Заявление об установлении факта смерти: Заявление об установлении факта смерти

Телефонный звонок (что нужно выяснить перед тем, как идти к постели)

Узнайте, присутствует ли семья.

Узнайте возраст пациента.

Выяснить обстоятельства смерти (ожидаемой или внезапной).

Спросите, нужно ли вам быть там немедленно.

Этаж пациента (что определить перед входом в палату)

Опросите медсестру: узнайте подробности об обстоятельствах смерти, особенно если смерть была неожиданной.

Узнайте, вызывался ли лечащий врач.

Спросите, требуется ли вскрытие.

Определите, обсуждалось ли донорство органов ранее с пациентом и его семьей.

Прочие медицинские и семейные проблемы см. в таблице.

В палате

Если коронер не участвует и семья еще не присутствует, удалите трубки и очистите тело до прибытия семьи.

Представьтесь семье.

Сочувственные высказывания уместны, но не делайте их чрезмерно персонализированными: например, скажите: «Я сожалею о вашей утрате. . ». или «Это должно быть очень тяжело для вас». Не говорите: «Я знаю, через что ты проходишь». или «Он сейчас с Богом».

Старайтесь не говорить слишком много; это время, чтобы быть тихим и утешительным.

Прикосновение или объятие члена семьи может быть уместным.

Объясните заявление семье; спросите, хотят ли они присутствовать.

Спросите, есть ли у них вопросы.

Заключение

Идентификация пациента (бирка идентификации больницы).

Обратите внимание на общий вид кузова.

Обратите внимание на отсутствие реакции на вербальную или тактильную стимуляцию.

Обратите внимание на отсутствие рефлекса зрачка на свет (зрачки будут фиксированными и расширенными).

Дыхание и другие легочные шумы будут отсутствовать.

Пульс сонной артерии или сердечный тон не слышны.

Документация

Призван произносить ___________.

Таблица результатов медицинского осмотра.

Запишите дату и время констатации смерти (время констатации врачом является официальным временем констатации смерти — не затягивайте без необходимости).

Обратите внимание, что семья и лечащий врач были уведомлены.

Документ, если коронер был уведомлен.

Таблица, если семья соглашается или отказывается от вскрытия

Когда звонить коронеру

Звоните, если смерть наступила при необычных обстоятельствах.

Звоните, если смерть была связана с травмой, независимо от причины смерти.

Телефонный звонок (что нужно выяснить перед тем, как идти к постели)

Определить местонахождение больного.

Узнайте, присутствует ли семья.

Узнайте возраст пациента.

Выяснить обстоятельства смерти (ожидаемой или внезапной).

Спросите, нужно ли вам быть там немедленно.

Этаж пациента (что определить перед входом в палату)

Опросите медсестру: узнайте подробности об обстоятельствах смерти, особенно если смерть была неожиданной.

Узнайте, вызывался ли лечащий врач.

Спросите, требуется ли вскрытие.

Определите, обсуждалось ли донорство органов ранее с пациентом и его семьей.

Прочие медицинские и семейные проблемы см. в таблице.

В палате

Если коронер не участвует и семья еще не присутствует, удалите трубки и очистите тело до прибытия семьи.

Представьтесь семье.

Сочувственные высказывания уместны, но не делайте их чрезмерно персонализированными: например, скажите: «Я сожалею о вашей утрате. . ». или «Это должно быть очень тяжело для вас». Не говорите: «Я знаю, через что ты проходишь». или «Он сейчас с Богом».

Старайтесь не говорить слишком много; это время, чтобы быть тихим и утешительным.

Прикосновение или объятие члена семьи может быть уместным.

Объясните заявление семье; спросите, хотят ли они присутствовать.

Спросите, есть ли у них вопросы.

Заключение

Идентификация пациента (бирка идентификации больницы).

Обратите внимание на общий вид кузова.

Обратите внимание на отсутствие реакции на вербальную или тактильную стимуляцию.

Обратите внимание на отсутствие рефлекса зрачка на свет (зрачки будут фиксированными и расширенными).

Дыхание и другие легочные шумы будут отсутствовать.

Пульс сонной артерии или сердечный тон не слышны.

Документация

Призван произносить ___________.

Таблица результатов медицинского осмотра.

Запишите дату и время констатации смерти (время констатации врачом является официальным временем констатации смерти — не затягивайте без необходимости).

Обратите внимание, что семья и лечащий врач были уведомлены.

Документ, если коронер был уведомлен.

Таблица, если семья соглашается или отказывается от вскрытия

Когда звонить коронеру

Звоните, если смерть наступила при необычных обстоятельствах.

Звоните, если смерть была связана с травмой, независимо от причины смерти.

Ожидаемая смерть без членов семьи Присутствует

Запрос медсестры сопровождает вас к первым немногим случаям смерти. После первых нескольких заявлений о смерти некоторые жители чувствуют себя некомфортно, оставшись наедине с мертвым телом.

Обследование и документация по протоколу.

Смерть ребенка в присутствии одного из родителей

Попросите медсестру сопровождать вас для поддержки и знакомства с семьей.

Будьте сострадательны, смиренны и утешительны в своем вербальном и невербальном поведении. Садитесь, если родители сидят. Используйте несколько слов и спокойно относитесь к тишине и просто «быть рядом» с родителями.Примером введения может быть: «Я доктор Смит. Я ужасно сожалею о смерти вашего ребенка. Я здесь, чтобы осмотреть его/ее».

Осмотрите ребенка на руках у родителей, если они держат ребенка.

Спросите родителей, есть ли у них вопросы. Родители утешения. Например, скажите: «Вы можете удерживать (имя ребенка) сколько хотите. Медсестры и я здесь, если мы вам понадобимся.

Тихо покиньте комнату.

Неожиданная смерть в присутствии семьи

Попросите медсестру сопровождать вас для поддержки и представления.

Узнайте у медсестры и наметьте детали случая, чтобы вы могли ответить на вопросы, которые могут возникнуть у семьи. Отложите посещение любых вопросов, на которые вы не можете ответить.

Будьте сострадательны и утешительны в своем вербальном и невербальном поведении. Старайтесь не защищаться, если вас спросят. Объясните свою цель.

Спросите членов семьи, хотят ли они присутствовать на осмотре.

Соберите семью и спросите, есть ли у них какие-либо дополнительные вопросы или опасения. Дайте им знать, что вы доступны, если какие-либо вопросы возникнут позже.

Сообщите семье, что коронер будет уведомлен, если того потребуют обстоятельства.

Ожидаемая смерть без присутствия членов семьи

Попросите медсестру сопровождать вас при первых нескольких констатациях смерти.После первых нескольких заявлений о смерти некоторые жители чувствуют себя некомфортно, оставшись наедине с мертвым телом.

Обследование и документация по протоколу.

Смерть ребенка в присутствии одного из родителей

Попросите медсестру сопровождать вас для поддержки и знакомства с семьей.

Будьте сострадательны, смиренны и утешительны в своем вербальном и невербальном поведении.Садитесь, если родители сидят. Используйте несколько слов и спокойно относитесь к тишине и просто «быть рядом» с родителями. Примером введения может быть: «Я доктор Смит. Я ужасно сожалею о смерти вашего ребенка. Я здесь, чтобы осмотреть его/ее».

Осмотрите ребенка на руках у родителей, если они держат ребенка.

Спросите родителей, есть ли у них вопросы. Родители утешения. Например, скажите: «Вы можете удерживать (имя ребенка) сколько хотите.Медсестры и я здесь, если мы вам понадобимся.

Тихо покиньте комнату.

Неожиданная смерть в присутствии семьи

Попросите медсестру сопровождать вас для поддержки и представления.

Узнайте у медсестры и наметьте детали случая, чтобы вы могли ответить на вопросы, которые могут возникнуть у семьи. Отложите посещение любых вопросов, на которые вы не можете ответить.

Будьте сострадательны и утешительны в своем вербальном и невербальном поведении. Старайтесь не защищаться, если вас спросят. Объясните свою цель.

Спросите членов семьи, хотят ли они присутствовать на осмотре.

Соберите семью и спросите, есть ли у них какие-либо дополнительные вопросы или опасения. Дайте им знать, что вы доступны, если какие-либо вопросы возникнут позже.

Сообщите семье, что коронер будет уведомлен, если того потребуют обстоятельства.

Споры в определении смерти

В конце двадцатого века в ответ на определенные достижения в области интенсивной терапии новый стандарт определения смерти был принят как медицинскими, так и юридическими сообществами в Соединенных Штатах и ​​во многих других частях мира.До этого преобладающим стандартом был традиционный сердечно-легочный стандарт: необратимая потеря функций сердца и легких сигнализирует о смерти человека. Новый стандарт, занявший место рядом с традиционным, основан на необратимой утрате всех мозгозависимых функций. В большинстве человеческих смертей потеря этих неврологических функций сопровождается традиционными, знакомыми маркерами смерти: у пациента перестает дышать, его или ее сердце перестает биться, и тело начинает разлагаться.Однако в относительно редких случаях происходит необратимая потеря мозгозависимых функций, в то время как тело при технологическом содействии продолжает циркулировать кровь и подавать другие признаки жизни. В таких случаях возникают разногласия и путаница в отношении того, действительно ли наступила смерть.

Существуют также разногласия по поводу использования традиционного сердечно-легочного стандарта в практике извлечения органов, известной как «контролируемое донорство после сердечной смерти» (контролируемое DCD).Здесь также ведутся споры о том, действительно ли донор на момент забора органов мертв. Но при контролируемом DCD существует также более острая опасность того, что качество ухода за пациентом-донором в конце жизни будет скомпрометировано.

Споры, окружающие как неврологический стандарт, так и контролируемый DCD, являются предметом этого отчета, хотя основное внимание в отчете уделяется возрождающимся спорам об этической обоснованности неврологического стандарта.Спустя сорок лет после его создания давние сомнения относительно биологической основы стандарта, подпитываемые недавними клиническими наблюдениями за пациентами с диагнозом «смерть мозга», вновь разожгли споры о достоверности стандарта.

I. История неврологического стандарта определения смерти

Именно ключевое достижение в медицинской технологии — аппарат искусственной вентиляции легких — изначально вызвало путаницу и споры о том, когда наступает смерть в условиях интенсивной терапии.Обзор истории неврологического стандарта смерти поможет объяснить, почему.

А. Аппарат ИВЛ и проблема определения смерти

Аппарат искусственной вентиляции легких поддерживает дыхание пациента извне, когда травма или недуг не позволяют организму самостоятельно выполнять эту жизненно важную работу. Травмы и заболевания, которые могут привести к необходимости такой поддержки, многочисленны и разнообразны. Неспособность дышать самостоятельно является общей конечной точкой различных заболеваний и, конечно, неизлечимой, если помощь не может быть оказана быстро.Хотя он не лечит основное заболевание, аппарат ИВЛ может предотвратить смерть, часто на месяцы или даже годы.

Вскоре после того, как аппарат ИВЛ начали использовать в больницах по всему миру, стал очевиден ряд этических и философских сложностей. Один из них касался вопроса о том, всегда ли поддержание пациента на аппарате ИВЛ отвечает интересам пациента. Во многих случаях, когда пациент получил серьезную травму, из-за которой он или она не может дышать спонтанно (то есть без посторонней помощи), маловероятно, что использование аппарата ИВЛ приведет к значительному улучшению состояния пациента.Причина этого в том, что неспособность дышать спонтанно часто является результатом очень серьезной травмы головного мозга. Спасение больного от смерти после такой травмы во многих случаях оказывается сомнительным успехом. Эта двусмысленность часто приводит врачей и близких пациентов к решению, что смерть должна наступить, даже если аппарат ИВЛ способен на время ее отсрочить. ¹

Б.«Кома Депассе» — Beyond Coma

Однако с появлением вентилятора возникла и другая проблема. Некоторые пациенты с черепно-мозговой травмой, которые нуждаются в аппарате ИВЛ для дыхания, оказываются значительно более недееспособными, чем другие, которые сначала кажутся в похожем состоянии. В 1959 году французские неврологи Пьер Молларе и Морис Гуллон охарактеризовали это состояние максимальной инвалидности. Они присвоили ему ярлык coma dépassé , или «вне комы». ²

В то же время другие врачи обнаруживали те же самые клинические факты о некоторых своих пациентах. В ответ многие медицинские эксперты пришли к выводу, что то, что делает аппарат ИВЛ в этих случаях, сильно отличается от того, что он делает в случаях, когда пациент менее недееспособен. По их мнению, пациент, находящийся «вне комы», не поддерживается машиной едва живым , а, скорее, уже мертв .Машина, по сути, вентилирует труп, пусть и во многом не похожий на труп. Сегодня вместо coma dépassé используются другие термины, в том числе вводящий в заблуждение термин «смерть мозга». Вопрос терминологии будет рассмотрен более полно во второй главе.

Те, кто понимал состояние coma dépassé таким образом, различали, таким образом, две группы людей с травмами головного мозга, зависимых от искусственной вентиляции легких.Члены одной группы пациентов уже мертвы и поэтому должны быть отключены от аппарата ИВЛ. Сохранившиеся видимые признаки жизни — бьющееся сердце, теплая кожа и минимальные, если таковые имеются, признаки телесного разложения — являются своего рода маской, скрывающей от посторонних глаз тот факт, что биологический организм перестал функционировать как таковой. Членов другой группы пациентов уже умерло , а не человек. Для них — но не для первой группы — возникает этическая дилемма: является ли дальнейшее лечение бесполезным и должно ли оно быть прекращено, что позволит им умереть.

C. Гарвардский комитет и Президентская комиссия

Точка зрения, которая принимает это различие, стала доминирующей в большинстве частей мира, включая Соединенные Штаты. В 1968 году возглавляемый врачами комитет Гарвардской медицинской школы в авторитетной статье под названием «Определение необратимой комы» пришел к выводу, что пациенты, соответствующие диагностическим критериям определенного типа серьезного повреждения головного мозга, могут быть констатированы мертвыми до остановки сердца. избиение. ³ В 1970-х годах законодательные собрания и суды различных штатов пытались превратить этот «медицинский консенсус» в юридически признанный стандарт определения смерти. ⁱ Не все штаты приняли такие меры; те, кто это сделал, сформулировали новый физиологический стандарт, основанный на мозге, и его связь с более традиционным сердечно-легочным стандартом, часто существенно отличающимися друг от друга. В 1981 году Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях (далее «Президентская комиссия») опубликовала документ «Определение смерти: медицинские, юридические и этические вопросы определения смерти» .В этом знаменательном отчете Президентская комиссия предложила единый закон для определения смерти путем применения двух альтернативных физиологических стандартов: (1) «необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания» и (2) «необратимое прекращение всех функций всего мозга». включая ствол мозга». ⁴

Текст, сопровождающий предложенный единый закон, разъясняет взаимосвязь между двумя альтернативными стандартами. В нем говорилось, что почти во всех случаях человеческой смерти следует использовать традиционный стандарт (то есть необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания), как это всегда было. Только в редких случаях, когда механическая вентиляция легких используется для поддержки дыхания человека с тяжелым повреждением головного мозга — человека, который соответствует критериям, аналогичным критериям, установленным Гарвардским комитетом, — следует использовать стандарт, основанный на мозге.

По мнению Президентской комиссии, эти последние случаи требуют нетрадиционного стандарта, поскольку функции кровообращения и дыхания не могут и не должны считаться признаками продолжения жизни, если они поддерживаются технологически .Комиссия предложила полезную метафору проблемы: распознать смерть — это все равно, что заглянуть в комнату, чтобы увидеть, есть ли там кто-то. Когда окно, в которое обычно смотришь, закрыто, когда задернута занавеска, нужно приложить все усилия, чтобы найти другое окно. В данном случае «занавес опускается» с помощью аппарата ИВЛ для поддержки дыхания и (косвенно) кровообращения. По мнению Президентской комиссии, неврологический стандарт необратимой потери функции всего мозга — диагноз coma dépassé или «смерть мозга» — является вторым окном в то же биологически реальное явление человеческой смерти.Такой стандарт нужен только тогда, когда нельзя использовать традиционный стандарт — только когда занавеска задернута на первом окне, нам нужно смотреть во второе.

Типовой устав Президентской комиссии был одобрен Американской медицинской ассоциацией (AMA), Американской ассоциацией юристов (ABA) и Национальной конференцией уполномоченных по единообразным законам штатов (NCCUSL). NCCUSL опубликовал этот закон под названием «Единый закон об определении смерти» (UDDA) и работал над его принятием во всех штатах и ​​юрисдикциях Соединенных Штатов.Ключевой раздел Закона, раздел первый, гласит:

§1. [Определение смерти]. Человек, у которого наблюдается либо (1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания, либо (2) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга, считается мертвым. Определение смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами. ⁵

Благодаря усилиям NCCUSL удалось добиться значительного повышения однородности.Не все юрисдикции США приняли точную формулировку UDDA, но все они без исключения имеют ту или иную форму юридического признания стандарта смерти, основанного на мозге. ⁱⁱ Это распознавание позволяет врачам объявить человека, который находится на аппарате ИВЛ, умершим до прекращения сердцебиения и дыхания , если результаты, указывающие на кома dépassé или состояние «смерти мозга», получены при неврологическом обследовании.

Общепринятая позиция в отношении использования неврологического стандарта для определения смерти в Соединенных Штатах может быть сформулирована следующим образом: «Смерть всего мозга» — но никакое другое повреждение, которое оставляет нетронутыми кровообращение и дыхание, — является подходящим стандартом для определения смерти. человека.

D. Современные споры

Однако сегодня позиция консенсуса вызывает ряд постоянных опасений и новых критических замечаний. В обществе сохраняется значительная путаница как в отношении значения термина «мертвый мозг», так и в отношении его отношения к смерти человека. Некоторые клиницисты, философы и другие критически настроенные наблюдатели, которые никогда не были убеждены в том, что «смерть мозга» на самом деле является смертью человека, постоянно не согласны с этим.Есть также давление против того, чтобы настаивать на том, что объявление смерти или, по крайней мере, «право на донорство органов» требует необратимой потери функции всего мозга. И, что, возможно, наиболее важно, есть критики, опубликовавшие данные о постоянной интегрированной телесной деятельности у некоторых людей, отвечающих критериям «полной смерти мозга», и заявившие, что эти данные опровергают обоснование сегодняшней консенсусной позиции. Эти вызовы побуждают — более того, требуют — пересмотра неврологического стандарта, закрепленного в законодательстве и медицинской практике.В этом отчете Президентский совет по биоэтике предлагает такое повторное рассмотрение.

II. Цели и обоснование этого отчета А. Просвещение общественности

A. Просвещение населения

Одной из целей этого отчета является осветить для американской общественности и ее политиков сложности, присущие нынешнему юридическому и медицинскому пониманию смерти.Сразу же возникают определенные вопросы: что такое «полная смерть мозга»? Как клиницисты определяют наличие такого состояния у данного пациента? Какие патофизиологические и прогностические факты об этом состоянии подтверждают суждение о том, что «полная смерть мозга» — это нечто большее, чем просто еще один случай травмы человека — что это, скорее, смерть человека? Как можно развеять путаницу, порожденную термином «смерть мозга»?

B. Решение проблем в соответствии с неврологическим стандартом

Еще одна цель этого доклада состоит в том, чтобы рассмотреть различные вызовы преобладающим взглядам, возникшие за эти годы.По правде говоря, клинические и патофизиологические факты о состоянии «полной смерти мозга» сегодня лучше изучены, чем в 1968 или 1981 году. Это более глубокое понимание фактов требует пересмотра стандарта, достоверность которого в решающей степени зависит от на тех фактах. Некоторые критики, предпринявшие эту работу по переоценке, пришли к выводу, что неврологический стандарт смерти неоправдан, что в свете того, что мы теперь знаем, только традиционные признаки смерти достаточны для уверенного определения того, что человек совершил преступление. переход от живого тела к трупу.Такой вывод разделяет и меньшинство, которое долгое время держалось в стороне от возникающего консенсуса, сомневаясь в том, что любой пациент, который продолжает дышать и чья кровь циркулирует — даже с технической помощью — может быть уверенно признан уже мертвым . Таким образом, в этом докладе Президентский совет также пересматривает философскую адекватность преобладающего взгляда на «смерть мозга».

C. Выяснение сложной взаимосвязи между констатацией смерти и получением органов

Следует упомянуть и изучить еще один важный импульс для этого исследования.Как отмечалось ранее, стандарт «смерти всего мозга» для определения смерти также подвергался сомнению со стороны критиков, заинтересованных в увеличении количества органов для трансплантации. Дополнительные сведения помогут понять природу этой проблемы. ⁱⁱⁱ

Человек, чья смерть была установлена ​​в соответствии с неврологическим стандартом, является идеальным источником органов для трансплантации. Причина этого проста: при искусственной поддержке дыхания и кровообращения кровь продолжает циркулировать по телу, тем самым поддерживая жизнеспособность органов, подлежащих хирургическому удалению, и, таким образом, оптимизируя их полезность для их возможных реципиентов. Если хирурги ждут более традиционных признаков смерти, органы переживают период «тепловой ишемии», во время которого они лишены питательной крови и кислорода. Хотя в этих условиях можно получить некоторые органы, опасения по поводу ишемического повреждения делают донора с бьющимся сердцем и «мертвым мозгом» предпочтительным источником органов. ^IV

Преимущество «трупа с бьющимся сердцем» для трансплантации не упустили, конечно, врачи-первопроходцы и политики, которые на раннем этапе выступали за общепринятый теперь неврологический стандарт.Гарвардский комитет, например, упомянул предотвращение «разногласий при получении органов для трансплантации» в качестве одного из двух основных практических благ, которые появятся благодаря новому пониманию смерти. ^v

После того, как Гарвардский комитет опубликовал свой отчет, группа видных врачей, философов и специалистов по биоэтике, известная как «Целевая группа по вопросам смерти и умирания Института общества, этики и наук о жизни» (далее «Целевая группа») опубликовала оценка нового стандарта определения смерти. В этом документе группа ясно дала понять, что, хотя выводы относительно неврологического стандарта, безусловно, будут иметь эффект создания «доступных источников органов», неврологический стандарт не был разработан исключительно для достижения этой цели. ⁶ Следует отметить, что были некоторые, кто не принял решение Целевой группы и подозревал, что движение за стандарт смерти на основе мозга было вызвано потребностью в трансплантируемых органах.

Тем не менее, уточнение Целевой группы во многом задало тон всем последующим дебатам: на вопрос о том, жив или мертв человек в сложном для оценки состоянии «смерти мозга», следует отвечать на его собственных условиях, а не с прицелом на практические последствия, которые может иметь новый стандарт определения смерти.Другими словами, общество должно сначала решить, как понимать состояние пациентов, зависимых от ИВЛ, которые перенесли наиболее изнурительную черепно-мозговую травму: эти люди мертвы? Можем ли мы, , знать , что они мертвы, с необходимой долей уверенности, чтобы действовать соответствующим образом? Только после того, как на эти вопросы будут даны ответы, можно будет решать вопрос о праве на трансплантацию органов.

Расследование Советом противоречий, связанных с определением смерти, прочно связано с этой традицией.Центральный вопрос, рассматриваемый Советом, звучит так: . Означает ли диагноз «полная смерть мозга» смерть человека? Другими словами, центральный вопрос не в том, Означает ли диагноз «полная смерть мозга», что человек может быть донором органа с бьющимся сердцем?

Тем не менее, было бы неразумно поднимать вопрос о неврологическом стандарте смерти «всего мозга» без признания ключевой роли, которую этот стандарт играет в трансплантационной медицине.В своем сопутствующем исследовании этики трансплантации органов Совет рассматривает различные политические предложения, предлагаемые в качестве решений растущего разрыва между потребностью в человеческих органах и их предложением. В нем также рассматриваются, в частности, продолжающиеся дебаты об этичности извлечения органов у лиц с различной степенью неврологического повреждения, включая пациентов в стойких вегетативных состояниях. По этой причине оправдано предварительное обсуждение того, как определение смерти вписывается в более широкую картину извлечения органов.

Органы могут быть получены как у живых, так и у мертвых, но живой донор может давать органы только с соблюдением этических норм, удаление которых не повлияет неблагоприятно на его или ее способность жить в относительно здоровом состоянии. Все органов и типов тканей, пригодных для трансплантации, могут быть взяты у умершего, но только при наличии действительного согласия. ^vi Чтобы считаться «умершим», человек должен соответствовать одному из двух стандартов, описанных в UDDA.В большинстве случаев стандартом, используемым для объявления смерти до извлечения органов, является неврологический стандарт; чтобы соответствовать этому стандарту, у пациента-донора должен быть окончательно диагностирован состояние, известное как «полная смерть мозга». ^vii

Некоторые сторонники трансплантации органов утверждают, что эти этические ограничения ограничивают доступ к благам, которые делает трансплантация возможной: улучшению здоровья реципиентов и возможности для щедрых поступков доноров и семей перед лицом потери и горя. Они утверждают, что для увеличения предложения органов отдельным лицам и семьям следует предоставить больше свободы действий в выборе донорства органов, когда человеческое существо, как теперь толкуется закон, находится на грани смерти, то есть до строгого неврологического ограничения. Стандарт смерти соблюдён.

Реформирование практики донорства и закупки органов для обеспечения большего количества органов может быть реализовано в двух формах: (1) ослабление стандарта определения смерти или (2) отказ от так называемого «правила мертвого донора» — требования, быть «по-настоящему мертвым», чтобы быть донором жизненно важных органов с бьющимся сердцем.

При первом варианте некоторые лица с травмами головного мозга менее серьезными, чем «полная смерть мозга», также будут считаться умершими. Некоторые сторонники этой меры утверждают, что человек мертв, когда уходят определенные высшие функции мозга (или умственные способности). Они поддержали бы изменение юридического/медицинского определения смерти, чтобы охватить эту группу и, по-прежнему следуя мандату «правила мертвого донора», позволить им служить донорами органов с бьющимся сердцем. ⁷

Второй вариант оставил бы юридическое/медицинское определение смерти в его нынешнем виде (или даже изменил бы его, требуя прекращения кровообращения), но позволил бы извлекать органы у пациентов с травмами головного мозга, которые очень близки к смерти (но еще не умерли). мертвых).В этой пересмотренной схеме потребуется четкое согласие на удаление органов, которое произойдет до смерти. Сторонники второго варианта стремятся избежать философских запутанностей при принятии решения о том, оправдан ли неврологический стандарт смерти, не теряя при этом преимуществ, которые дает изъятие органов у пациентов с бьющимся сердцем. ⁸

В этом отчете Совет утверждает, что аргументы в пользу обоих вариантов реформ неубедительны. Что касается первого варианта, Совет утверждает, что не существует «более слабого стандарта смерти», который мог бы выдержать биологическую и философскую проверку.Аргументы, приводившиеся в поддержку менее строгого стандарта, основаны на искажённом представлении о том, что значит быть человеком. Позиция Совета по этому вопросу подробно изложена в четвертой главе.

Что касается второго варианта реформы, т. е. отказа от «правила мертвого донора» как практического руководства, — Совет считает, что это не может быть оправдано с этической точки зрения. Если действительно так, что нет твердого научного или философского обоснования для нынешнего «стандарта всего мозга», тогда единственный этический курс — прекратить закупку органов у людей с бьющимся сердцем.Трансплантация органов может быть продолжена, но с опорой исключительно на доноров, чья смерть определяется сердечно-легочным стандартом в соответствии с контролируемым протоколом DCD (подробности см. в Главе 6). Однако, по мнению большинства членов Совета, в таком шаге нет необходимости, поскольку сегодняшний «стандарт всего мозга» на самом деле концептуально верен.

III. Организация этого отчета

До сих пор дискуссия описывала текущее состояние теории и практики определения смерти с использованием неврологического стандарта.Несколько важных моментов заслуживают повторного акцента: во-первых, центральный вопрос этого отчета: . Являются ли пациенты с диагнозом «полная смерть мозга» мертвыми как человеческие существа? Связанный с этим второстепенный вопрос: H Как следует интерпретировать новые эмпирические данные о «смерти всего мозга»?

Вторая глава этого отчета предлагает критический анализ термина «смерть мозга» как описания клинического состояния пациентов, чей статус живых или мертвых находится в центре дебатов.Термин проблематичный. Действительно ли пациенты в этом состоянии мертвы, является основной неопределенностью, рассматриваемой в этом отчете; следовательно, термин, использующий слово «смерть» — как и «смерть мозга» или «смерть всего мозга» — наносит ущерб целям открытого расследования. Имея это в виду, мы предлагаем термин «полная мозговая недостаточность» для клинического диагноза , который лежит в основе текущего неврологического стандарта.

Глава третья представляет собой подробное обсуждение клинических и патофизиологических деталей, которые необходимо понять, чтобы оценить обоснованность неврологического стандарта для определения смерти.Эта глава состоит из пяти основных частей. Часть I представляет собой отчет о «жизненно важных функциях» дыхания и кровообращения с акцентом на роль центральной нервной системы в их функционировании. Затем глава переходит к клиническому состоянию, «полной мозговой недостаточности», то есть состоянию, которое обычно называют «полной смертью мозга». В Части II это клиническое состояние рассматривается с точки зрения диагностики: как клиницисты могут распознать, что травмированному человеку действительно поставлен правильный диагноз этого состояния? В части III состояние анализируется с позиций патофизиологии: что происходит в головном мозге и теле больного с диагнозом, соответствующим критериям «полная мозговая недостаточность»? В части IV исследуются эмпирические данные об этом состоянии, появившиеся в последние годы. Это результаты, которые некоторые считают разрушительными для обоснования стандарта «полной смерти мозга». Пятая часть третьей главы представляет собой сравнение тотальной мозговой недостаточности с состоянием черепно-мозговой травмы, с которым ее часто путают, — стойким вегетативным состоянием или ПВС.

В четвертой главе подробно излагаются две противоположные позиции по центральному вопросу отчета: Действительно ли люди, у которых диагностирована полная мозговая недостаточность — , более известная как «полная смерть мозга» — , мертвы как человеческие существа? Первый из них занимает принципиальную, агностическую позицию: мы не можем с уверенностью знать, живы или мертвы пациенты с полной мозговой недостаточностью, и, следовательно, таких пациентов следует считать живыми, пока их сердце не остановится.Вторая позиция в четвертой главе подтверждает современный неврологический стандарт, но развивает его аргументацию, основанную на других философских предпосылках, отличных от тех, которые стали общепринятыми.

В пятой главе мы исследуем последствия для политики и практики каждой из позиций, описанных в четвертой главе. Мы делаем это с заботой как о нуждах трансплантации органов, так и о необходимости уважать достоинство пациентов в конце жизни.

В шестой главе исследуется практика контролируемого DCD.Эта все более распространенная практика в больницах США дает семье возможность пожертвовать жизненно важные органы неизлечимо раненого близкого человека после его или ее смерти. Если семья соглашается на донорство, то смерть близкого человека отслеживается в контролируемых условиях, что позволяет команде по трансплантации забрать органы у донора, как только сердце остановится. Смерть определяется сердечно-легочным стандартом, но сроки определения диктуются требованиями успешного забора органов.По этой причине при контролируемом DCD на грани между жизнью и смертью может возникнуть тревожная неясность, и, следовательно, этические проблемы заслуживают вдумчивого рассмотрения. В шестой главе мы кратко рассматриваем эти проблемы, которые Совет также подробно рассматривает в своем отчете об этике трансплантации органов.

В последней главе, главе седьмой, мы подводим итоги расследования Совета по текущим разногласиям в определении смерти, принимая во внимание его обсуждение этических проблем в контролируемых DCD, но сосредотачиваясь на его дебатах о биологическом и философском обосновании смерти. неврологический стандарт.

____________________________

КОНЕЦ ПРИМЕЧАНИЯ

1. Исследования того, как часто это происходит, см. в T. J. Prendergast and J. M. Luce, «Increasing Incidence of Wishold and Withdrawal of Life Support from the Critical Ill», Am J Respir Crit Care Med 155, no. 1 (1997): 15-20; и S.P.Keenan et al., «Ретроспективный обзор большой когорты пациентов, находящихся в процессе прекращения или отмены реанимационных мероприятий», Crit Care Med 25, no. 8 (1997): 1324-31.

2. P. Mollaret и M. Goulon, «Le Coma Dépassé», Rev Neurol (Paris) 101 (1959): 3-15. Обзор ранней неврологической литературы, касающейся этой подгруппы пациентов, зависимых от ИВЛ, см. в M. N. Diringer and E. F. Wijdicks, «Brain Death in Historical Perspective», in Brain Death , ed. EF Wijdicks (Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2001): 5-27; EF Wijdicks, «Невролог и Гарвардские критерии смерти мозга», Neurology 61, no.7 (2003): 970-6; К. Мачадо, «Первая трансплантация органов от донора с мертвым мозгом», Neurology 64, no. 11 (2005): 1938-42; и C. Machado et al., «Концепция смерти мозга не эволюционировала в пользу трансплантации органов», J Med Ethics 33, no. 4 (2007): 197-200.

3. Специальный комитет Гарвардской медицинской школы по изучению определения смерти мозга, «Определение необратимой комы», JAMA 205, №. 6 (1968): 337-40.

4. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях, Определение смерти: медицинские, правовые и этические вопросы определения смерти, (Вашингтон, округ Колумбия: Правительственная типография, 1981). Доступно на сайте http://www.bioethics.gov/reports/past_commissions/defining_death.pdf (по состоянию на 22 октября 2008 г.).

5. Полный текст закона доступен в Интернете по адресу: http://www.law.upenn.edu/bll/archives/ulc/fnact99/1980s/udda80.хтм. (по состоянию на 26 сентября 2008 г.).

6. Институт общества, этики и наук о жизни, Целевая группа по смерти и умиранию, «Уточнения в критериях определения смерти: оценка», JAMA 221, №. 1 (1972): 48-53.

7. См., например, K. G. Gervais, , новое определение смерти (New Haven: Yale University Press, 1986); Р. М. Витч, «Смерть всего мозга: чума дезагрегаторов, соматиков и менталистов», J Med Philos 30, вып. 4 (2005): 353-78; и JP Lizza, Persons, Humanity, and the Definition of Death (Балтимор, штат Мэриленд: Johns Hopkins University Press, 2006).

8. См., например, Р. М. Арнольд и С. Дж. Янгнер, «Правило мертвого донора: следует ли его растягивать, сгибать или отказаться от него?» Институт этики Кеннеди J 3, вып. 2 (1993): 263-78; Н. Фост, «Пересмотр правила мертвого донора: важно ли, чтобы доноры органов были мертвы?» Институт этики Кеннеди J 14, вып. 3 (2004): 249-60; и Р.Д. Труог, «Смерть мозга — слишком несовершенна, чтобы терпеть, слишком укоренилась, чтобы отказаться», J Law Med Ethics 35, вып. 2 (2007): 273-81. Концептуальный случай «право на донорство без знания смерти» был описан ранее в Р. С. Морисон, «Смерть: процесс или событие?» Наука 173, вып. 998 (1971): 694-8; Р. Б. Дворкин, «Смерть в контексте», Indiana Law J 48, вып. 4 (1973): 623-39; и А. Халеви и Б. Броуди, «Смерть мозга: согласование определений, критериев и тестов», Ann Intern Med 119, нет. 6 (1993): 519-25.

____________________________

Сноски

я. Был ли это действительно консенсус, является предметом исторических дебатов. Конечно, были некоторые выдающиеся врачи и другие лица, которые не разделяли уверенности Гарвардского комитета в том, что те, у кого был должным образом диагностирован «смерть мозга» (или «необратимая кома», как это называлось в отчете 1968 года), мертвы как человеческие существа. Некоторое обсуждение этого вопроса можно найти в книге М.С. Перник, «Возвращение из могилы: повторяющиеся споры об определении и диагностике смерти в истории», в Death: Beyond Whole Brain Criteria , изд. Р. Занер (Нидерланды: Kluwer Academic Publishers, 1988), 17–74; и М. С. Перник, «Смерть мозга в культурном контексте: реконструкция смерти, 1967–1981», в «Определение смерти: современные споры» , изд. С. Дж. Янгнер, Р. М. Арнольд и Р. Шапиро (Балтимор: Издательство Университета Джона Хопкинса, 1999): 3–33.

ii. Сорок пять юрисдикций США приняли закон об определении смерти, который либо идентичен UDDA, либо имеет общие с ним основные элементы. Подробнее см. H. R. Beresford, «Legal Aspects of Brain Death», in Brain Death , ed. EF Wijdicks (Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2001). В некоторых штатах нет определения закона о смерти, но вместо этого они полагаются на судебные дела, создающие прецеденты, некоторые из которых ссылаются на UDDA в своих решениях.

III. Полное рассмотрение истории, практики и этики трансплантации органов можно найти в отчете Совета по этому вопросу, опубликованном в качестве дополнения к настоящему отчету. Обсуждение здесь касается только тех фактов, которые имеют самое непосредственное отношение к теме «определения смерти».

ив. В шестой главе обсуждается получение органов (например, почек, легких, печени, сердца, поджелудочной железы и кишечника) у доноров, чья смерть была установлена ​​на основании прекращения функции кровообращения и дыхания. Кроме того, примечания здесь не относятся к получению того, что обычно называют «тканью» (в отличие от органов) у трупа. В этом контексте под тканью понимаются кожа, кости, сердечные клапаны, роговица, сухожилия и вены — все части тела, которые можно взять у трупа и использовать в медицинских целях для другого человека. Эти части можно принимать через несколько часов после того, как сердце перестало биться.

v. Другим упомянутым благом было облегчение инвазивного, дорогостоящего и, что особенно важно, бесполезного медицинского лечения на семьях и опекунах.Сегодня эта проблема стоит менее остро, поскольку пациенты и лица, принимающие решения, имеют большую степень контроля над решениями об отмене вмешательств. Это никоим образом не зависит от решения, что пациент уже мертв.

VI. Для получения дополнительной информации о политике согласия см. Д. Вендлер и Н. Дикерт, «Процесс получения согласия на закупку трупных органов: как это работает? Как это может быть улучшено?» JAMA 285, №. 3 (2001) ; и третья глава отчета Совета о пересадке органов.

VII. Случаи, когда изъятие органов происходит после констатации смерти по сердечно-легочному стандарту, подробно обсуждаются в шестой главе.

 

 

Следующая глава