Ук рф ст 382: Статья 382 ГК РФ. Основания и порядок перехода прав кредитора к другому лицу

Содержание

ГК РФ Статья 382. Основания и порядок перехода прав кредитора к другому лицу

(в ред. Федерального закона от 21.12.2013 N 367-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Позиции высших судов по ст. 382 ГК РФ >>>

 

1. Право (требование), принадлежащее на основании обязательства кредитору, может быть передано им другому лицу по сделке (уступка требования) или может перейти к другому лицу на основании закона.

2. Для перехода к другому лицу прав кредитора не требуется согласие должника, если иное не предусмотрено законом или договором.Абзац утратил силу с 1 июня 2018 года. - Федеральный закон от 26.07.2017 N 212-ФЗ.

(см. текст в предыдущей редакции)

Предусмотренный договором запрет перехода прав кредитора к другому лицу не препятствует продаже таких прав в порядке, установленном законодательством об исполнительном производстве и законодательством о несостоятельности (банкротстве).

3. Если должник не был уведомлен в письменной форме о состоявшемся переходе прав кредитора к другому лицу, новый кредитор несет риск вызванных этим неблагоприятных для него последствий. Обязательство должника прекращается его исполнением первоначальному кредитору, произведенным до получения уведомления о переходе права к другому лицу.

4. Первоначальный кредитор и новый кредитор солидарно обязаны возместить должнику - физическому лицу необходимые расходы, вызванные переходом права, в случае, если уступка, которая повлекла такие расходы, была совершена без согласия должника. Иные правила возмещения расходов могут быть предусмотрены в соответствии с законами о ценных бумагах.

Открыть полный текст документа

Ст. 382 ГК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

1. Право (требование), принадлежащее на основании обязательства кредитору, может быть передано им другому лицу по сделке (уступка требования) или может перейти к другому лицу на основании закона.

2. Для перехода к другому лицу прав кредитора не требуется согласие должника, если иное не предусмотрено законом или договором.

Абзац утратил силу с 1 июня 2018 года. — Федеральный закон от 26.07.2017 N 212-ФЗ.

Предусмотренный договором запрет перехода прав кредитора к другому лицу не препятствует продаже таких прав в порядке, установленном законодательством об исполнительном производстве и законодательством о несостоятельности (банкротстве).

3. Если должник не был уведомлен в письменной форме о состоявшемся переходе прав кредитора к другому лицу, новый кредитор несет риск вызванных этим неблагоприятных для него последствий. Обязательство должника прекращается его исполнением первоначальному кредитору, произведенным до получения уведомления о переходе права к другому лицу.

4. Первоначальный кредитор и новый кредитор солидарно обязаны возместить должнику — физическому лицу необходимые расходы, вызванные переходом права, в случае, если уступка, которая повлекла такие расходы, была совершена без согласия должника. Иные правила возмещения расходов могут быть предусмотрены в соответствии с законами о ценных бумагах.

Комментарий к Ст. 382 ГК РФ

1. Тема уступки прав требования и перевода долга как способов перемены лиц в обязательстве пришла на смену принципу неизменности личного состава обязательства, известному Древнему Риму, и приобрела известность практически во всех странах как романо-германской, так и англосаксонской системы. Ни один из известных российских цивилистов не обошел вниманием вопросы перемены лиц. Достаточно вспомнить работы Ю.С. Гамбарова , К.П. Победоносцева , Д.И. Мейера , Е.В. Васьковского , В.Л. Исаченко, В.В. Исаченко , П.П. Цитовича и многих других. В советский период к названным проблемам обращались М.М. Агарков , О.С. Иоффе , О.А. Красавчиков , Б.Б. Черепахин . Из современных авторов хотелось бы упомянуть работы М.И. Брагинского и В.В. Витрянского , Л.А. Новоселовой .

———————————
Гамбаров Ю.С. Курс гражданского права. СПб., 1911. Т. 1: Часть общая.

Победоносцев К.П. Курс гражданского права. СПб., 1890. Третья часть: Договоры и обязательства.

Мейер Д.И. Русское гражданское право: В 2 ч. (по 8-му изд., испр. и доп., 1902). М., 1997. Ч. 2.

Васьковский Е.В. Учебник гражданского права (вып. 1 по изд. 1894 г., вып. 2 по изд. 1896 г.). М., 2003.

Исаченко В.Л., Исаченко В.В. Обязательство по договорам. Опыт практического комментария русских гражданских законов. СПб., 1914. Т. 1: Общая часть.

Цитович П.П. Обязательства по русскому гражданскому праву: Конспект лекций. Киев, 1894.

Агарков М.М. Обязательство по советскому гражданскому праву. М.: Юриздат НКЮ СССР, 1940.

Иоффе О.С. Обязательственное право. М.: Юрид. лит., 1975.

Красавчиков О.А. Юридические факты в советском гражданском праве. М.: Юрид. лит., 1958.

Черепахин Б.Б. Правопреемство по советскому гражданскому праву / Труды по гражданскому праву. М.: Статут, 2001.

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского «Договорное право. Общие положения» (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации — Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).

Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. М., 2002. Книга первая: Общие положения.

Новоселова Л.А. Сделка уступки права (требования) в коммерческой практике. Факторинг. М.: Статут, 2003; Она же. Ограничения перехода прав кредитора к другим лицам // СПС «КонсультантПлюс».

Перемена лиц в обязательстве может рассматриваться в разных значениях — и в качестве сделок, и в качестве вида изменения обязательства, и как способ движения имущественных прав и обязанностей. Перемена лиц может быть результатом и универсального, и частичного правопреемства. Универсальное правопреемство имеет место в случаях, указанных в законе (например, при наследовании, реорганизации), частичное правопреемство — в отношении конкретного обязательства на основании договора.

История развития российского законодательства об уступке права требования и переводе долга восходит к дореволюционным временам. Как писал И.А. Покровский, «обязательство вступило на путь циркуляции и само сделалось объектом оборота» .

———————————
Покровский И.А. Основные проблемы гражданского права. М.: Статут, 1998. С. 240 — 241.

Статьи 124 — 128 ГК РСФСР 1922 г. предусматривали возможность уступки права и перевода долга. ГК РСФСР 1964 г. содержал отдельную гл. 18 об уступке требования и переводе долга, не разделенную на параграфы и ограниченную по числу норм. Так, например, в нем отсутствовали нормы о форме уступки права требования по сделкам, требующим нотариального удостоверения или государственной регистрации.

Нормы о перемене лиц в обязательстве содержатся не только в гл. 24 ГК РФ. Положения о переходе прав кредитора на основании договора финансирования под уступку денежного требования содержатся в гл. 43 ГК РФ. Нормы об универсальном правопреемстве — в ст. ст. 58 — 60 ГК РФ, претерпевших существенные изменения за последние годы в части защиты прав кредиторов , части третьей ГК РФ о наследовании и др.

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

———————————
Федеральный закон от 30 декабря 2008 г. N 315-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О банках и банковской деятельности» и некоторые другие законодательные акты Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2009. N 1. Ст. 23.

2. Уступка права (требования) возможна как на основании сделки, так и в силу закона. Сторонами сделки уступки права (требования) являются цедент (первоначальный кредитор) и цессионарий (новый кредитор). В том случае, если у цедента право требования возникло из договора, который может быть заключен лишь при наличии лицензии или иных специальных требований, это не является препятствием для уступки права цессионарию, который не отвечает указанным требованиям. Так, уступка банком прав кредитора по кредитному договору юридическому лицу, не являющемуся кредитной организацией, уступка страховщиком по договору имущественного страхования права (требования), полученного в порядке суброгации (ст. 965 ГК РФ), лицу, не имеющему лицензии на осуществление страховой деятельности, не противоречат законодательству. Как отмечается Высшим Арбитражным Судом РФ, уступка требований по кредитному договору не относится к числу банковских операций, указанных в ст. 5 Федерального закона от 2 декабря 1990 г. N 395-1 «О банках и банковской деятельности». Из названной нормы следует обязательность наличия лицензии только для осуществления деятельности по выдаче кредитов за счет привлеченных средств. По смыслу данного Закона с выдачей кредита лицензируемая деятельность банка считается реализованной. Ни Закон, ни ст. 819 ГК РФ не содержат предписания о возможности реализации прав кредитора по кредитному договору только кредитной организацией .

———————————
Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120 «Обзор практики применения арбитражными судами положений главы 24 Гражданского кодекса Российской Федерации» (пункты 2, 3).

Сделки, связанные с уступкой требований, переводом долга, с участием государственных и муниципальных предприятий, требуют согласия собственника имущества предприятия в соответствии с п. п. 2, 4 ст. 18 Закона об унитарных предприятиях.

3. Уступаемое право требования должно быть действительным, т.е. возникнуть из действительного и существующего обязательства. В том случае, если право (требования) в силу недействительности или прекращения договора отсутствует, такое право не переходит к цессионарию.

Передача недействительного требования рассматривается как нарушение цедентом своих обязательств перед цессионарием, вытекающих из соглашения об уступке права (требования). При этом под недействительным требованием понимается как право (требование), которое возникло бы из обязательства при условии действительности сделки, так и несуществующее (например, прекращенное надлежащим исполнением) право (см. комментарий к ст. 390).

4. В п. 1 говорится о праве требования, принадлежащем кредитору на основании обязательства. Это не означает, что замена кредитора возможна только по обязательству, существующему на момент заключения соглашения об уступке права (требования), и только в отношении прав (требований), возникших к моменту заключения этого соглашения. Как разъяснено в п. 4 информационного письма Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120 «Обзор практики применения арбитражными судами положений главы 24 Гражданского кодекса Российской Федерации», соглашение об уступке права (требования), предметом которого является не возникшее на момент заключения данного соглашения право, не противоречит законодательству.

Право требования может быть уступлено и по длящимся обязательствам. В том случае, если цедент одновременно является должником по данному обязательству, уступка права требования не влечет замены стороны в договоре. Перевод долга допустим лишь с согласия кредитора (см. комментарий к ст. 391 ГК).

5. По общему правилу в соответствии со ст. 384 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, право первоначального кредитора переходит к новому кредитору в том же объеме и на тех же условиях, которые существовали к моменту перехода права.

Право требования может быть предметом уступки в части при условии, что предмет исполнения по обязательству делим. Денежное требование является делимым, в связи с чем может быть уступлено частично, предметом уступки могут быть требования по выплате основного долга, неустойки, возмещению убытков и т.п. Однако уступка права на неустойку возможна лишь в том случае, когда подлежащая взысканию сумма неустойки окончательно определена. Если размер неустойки, убытков не может быть определен на момент совершения уступки (например, в силу статьи 333 ГК РФ только суд вправе установить основания привлечения лица к ответственности, оценить соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства), то соглашение об уступке права (требования) в отношении неустойки, возмещения убытков без уступки требования по основному долгу является ничтожным .

———————————
См.: п. 16 информационного письма Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120.

Высший Арбитражный Суд РФ признает правомерным уступку части права не только по денежным требованиям, но и по иным, например прав арендатора с согласия арендодателя на часть арендованных помещений, предусмотренных в договоре аренды .

———————————
Там же (п. 5).

6. В соответствии с абз. 2 п. 1 комментируемой статьи 382 ГК РФ правила о переходе прав кредитора к другому лицу не применяются к регрессным требованиям. Регресс (от лат. regressus — обратное движение) — обратное требование, представляющее собой требование лица, исполнившего обязательства перед потерпевшим, к лицу, виновному в имущественных потерях потерпевшего. Переход в порядке регресса и уступка права (требования) имеют существенные различия. В результате совершения сделки об уступке требования происходит перемена кредитора в обязательстве, само обязательство не прекращается, изменяется его субъектный состав. При регрессе возникает новое обязательство и не происходит перемены лиц в обязательстве. Согласно ст. 201 ГК РФ перемена лиц в обязательстве не влечет изменения срока исковой давности и порядка его исчисления. Поэтому положения гл. 24 Кодекса о переходе прав кредитора к другому лицу, регулирующие отношения в рамках одного обязательства, к регрессным требованиям не применяются.

В то же время ни п. 1 комментируемой статьи 382 ГК, ни иной закон или иные правовые акты не содержат запрета на уступку кредитором другому лицу прав по обязательству, первоначально возникшему в порядке регресса . От регрессного требования необходимо отличать суброгацию, права требования страховщика по которой также могут быть предметом уступки (п. 3 информационного письма Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120).

———————————
См.: Постановление Президиума ВАС РФ от 17 августа 2004 г. N 5106/04 по делу N А40-29334/03-51-252 // Вестник ВАС РФ. 2004. N 12.

7. Уступка права требования возможна на основании как закона, так и сделки. Договор об уступке права (требования) подчиняется общим правилам о гражданско-правовых договорах. Существенным условием является условие о предмете. В договоре должен быть конкретизирован вид требования, право на которое уступается, обязательство, право (требование) по которому возникло. В то же время практика Высшего Арбитражного Суда РФ не признает соглашение об уступке права (требования) незаключенным, несмотря на отсутствие в нем указания на обязательство, в состав которого входило уступаемое право (требование), если это не повлекло отсутствие согласования сторонами предмета указанного соглашения. Однако отсутствие в соглашении об уступке части права (требования), возникшего из длящегося обязательства, указания на основание возникновения уступаемого права (требования), а также на конкретный период, за который оно уступается, может свидетельствовать о незаключенности этого договора .

———————————
Пункты 12, 13 информационного письма Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120.

8. Уступка требования допускается как на возмездной, так и безвозмездной основе. Безвозмездный договор может быть квалифицирован как договор дарения, учитывая, что в его предмет могут входить не только вещь, но и имущественное право требования к третьим лицам (п. 1 ст. 572 ГК). В то же время соглашение об уступке права (требования), заключенное между коммерческими организациями, может быть определено как дарение только в том случае, если будет установлено намерение сторон на безвозмездную передачу права (требования). Отсутствие в сделке уступки права (требования) условия о цене передаваемого права (требования) само по себе не является основанием для признания ее ничтожной как сделки дарения между коммерческими организациями (п. 4 ст. 575 ГК) . В этом случае могут быть применены нормы п. 3 ст. 424 ГК РФ.

———————————
Там же (п. 9).

9. В п. 2 комментируемой статьи содержится отсылочная норма к тем случаям, при которых необходимо согласие должника для перехода к другому лицу прав кредитора. К ним относится, в частности, п. 2 ст. 388 ГК РФ, в соответствии с которым не допускается без согласия должника уступка требования по обязательству, в котором личность кредитора имеет существенное значение для должника. Так, например, по договору о совместной деятельности личность его участника имеет существенное значение, и уступка права (требования) возможна, только если это предусмотрено договором.

Личность кредитора не имеет значения для денежных обязательств, если иное не установлено договором. Так, Высший Арбитражный Суд РФ признал не связанными с личностью кредитора требования о возмещении убытков, причиненных в результате нарушения договора поставки. Обязательство по возмещению убытков является денежным обязательством, возникшим в связи с нарушением должником по этому обязательству прав потерпевшего и обладающим самостоятельной имущественной ценностью. Не запрещена и уступка права поручителя, исполнившего обязательство в соответствии со ст. 365 ГК РФ .

———————————
Пункты 16, 18 информационного письма Президиума ВАС РФ от 30 октября 2007 г. N 120.

Другими федеральными законами также могут быть предусмотрены ограничения по уступке права (требования). Согласно ст. 121 КТМ при перевозке груза по чартеру фрахтователь вправе лишь с согласия перевозчика уступать свои права по договору морской перевозки груза третьим лицам. В соответствии с п. 2 ст. 5 Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» перемена лиц по концессионному соглашению путем уступки требования или перевода долга допускается с согласия концедента с момента ввода в эксплуатацию объекта концессионного соглашения. Концессионер не вправе передавать в залог свои права по концессионному соглашению.

———————————
Собрание законодательства РФ. 2005. N 30 (ч. 2). Ст. 3126.

10. Пункт 3 комментируемой статьи 382 Гражданского кодекса РФ предусматривает письменное уведомление должника о переходе прав к новому кредитору. Не имеет принципиального значения, кто уведомит должника об уступке права. Это может быть оговорено в тексте договора об уступке требования. Поскольку в таком уведомлении заинтересован прежде всего новый кредитор, то при отсутствии указания в договоре новый кредитор должен позаботиться о том, чтобы исполнение было произведено ему.

До момента уведомления исполнение обязательства первоначальному кредитору признается надлежащим исполнением первоначальному кредитору. При этом суд должен установить факт, когда имело место уведомление . Если должник не был письменно уведомлен о состоявшемся переходе прав кредитора к другому лицу, новый кредитор вправе истребовать исполненное должником от прежнего кредитора как неосновательно полученное .

———————————
Постановление Президиума ВАС РФ от 16 мая 2006 г. N 15550/05 по делу N А32-3604/2005-50/60.

См.: п. 10 информационного письма Президиума ВАС РФ от 11 января 2000 г. N 49 «Обзор практики рассмотрения споров, связанных с применением норм о неосновательном обогащении».

Статья 382 ГК РФ с комментариями

Упущенная выгода - это один убытков в гражданском праве. Рассматриваются особенности взыскания, доказывания и методики расчета в арбитражной практике

Читать статью

Комментарий к проекту постановления пленума ВАС РФ о последствиях расторжения договора

Читать статью

Комментарий к постановлению пленума ВАС РФ о возмещении убытков лицами, входящими в состав органов юридического лица.

Читать статью

О способах защиты бизнеса и активов, прав и интересов собственников (бенефициаров) и менеджмента. Возможные варианты структуры бизнеса и компаний, участвующих в бизнесе

Читать статью

Дробление бизнеса – одна из частных проблем и постоянная тема в судебной практике. Уход от налогов привлекал и привлекает внимание налоговых органов. Какие ошибки совершаются налогоплательщиками и могут ли они быть устранены? Читайте материал на сайте

Читать статью

Привлечение к ответственности бывших директоров, учредителей, участников обществ с ограниченной ответственностью (ООО). Условия, арбитражная практика по привлечению к ответственности, взыскания убытков

Читать статью

АСК НДС-2 – объект пристального внимания. Есть желание узнать, как она работает, есть ли способы ее обхода, либо варианты минимизации последствий ее применения. Поэтому мы разобрали некоторые моменты с ней связанные

Читать статью

Срывание корпоративной вуали – вариант привлечения контролирующих лиц к ответственности. Без процедуры банкротства. Подходит для думающих и хорошо считающих кредиторов в ситуации взыскания задолженности

Читать статью

Общество с ограниченной ответственностью с двумя участниками: сложности принятия решений и ведения хозяйственной деятельности общества при корпоративном конфликте, исключение участника, ликвидация общества. Равное и неравное распределение долей.

Читать статью

Структурирование бизнеса является одним из необходимых инструментов для бизнеса и его бенефициаров с целью создания условий налоговой безопасности при ведении предпринимательской деятельности. Подробнее на сайте юрфирмы «Ветров и партнеры».

Читать статью

СПАРК — Проверка контрагента, узнать сведения об организации по ИНН, анализ рынка в системе СПАРК-Интерфакс

1 Москва 134,15 81 790 650,20 33,32 %
2 Санкт-Петербург 91,82 21 966 175,41 8,95 %
3 Московская область 91,34 17 507 467,77 7,13 %
4 Тюменская область 141,29 10 731 908,63 4,37 %
5 Краснодарский край 63,93 6 982 851,96 2,84 %
6 Свердловская область 55,70 6 544 378,94 2,67 %
7 Республика Татарстан 57,01 5 912 056,28 2,41 %
8 Нижегородская область 66,63 5 108 443,77 2,08 %
9 Красноярский край 75,79 4 602 145,74 1,87 %
10 Самарская область 51,39 4 555 909,94 1,86 %
11 Башкортостан (Республика) 54,74 4 143 430,64 1,69 %
12 Ростовская область 50,42 3 706 578,69 1,51 %
13 Кемеровская область 97,45 3 559 172,22 1,45 %
14 Челябинская область 47,14 3 516 332,30 1,43 %
15 Новосибирская область 35,84 3 401 496,76 1,39 %
16 Пермский край 50,19 2 862 888,77 1,17 %
17 Приморский край 48,74 2 578 156,83 1,05 %
18 Иркутская область 51,45 2 551 634,44 1,04 %
19 Воронежская область 52,35 2 345 212,33 0,96 %
20 Ленинградская область 70,54 2 302 998,03 0,94 %
21 Белгородская область 76,66 2 276 358,24 0,93 %
22 Калининградская область 54,25 1 942 842,15 0,79 %
23 Вологодская область 52,38 1 749 852,03 0,71 %
24 Хабаровский край 49,13 1 660 687,74 0,68 %
25 Калужская область 72,14 1 615 457,73 0,66 %
26 Волгоградская область 42,42 1 464 757,15 0,60 %
27 Ярославская область 43,31 1 439 430,46 0,59 %
28 Алтайский край 32,26 1 430 455,77 0,58 %
29 Ставропольский край 40,13 1 422 899,05 0,58 %
30 Оренбургская область 49,78 1 406 729,61 0,57 %
31 Саратовская область 34,80 1 400 069,26 0,57 %
32 Липецкая область 72,20 1 374 978,35 0,56 %
33 Удмуртская Республика 41,31 1 374 187,91 0,56 %
34 Тульская область 51,16 1 364 418,82 0,56 %
35 Томская область 50,40 1 293 777,11 0,53 %
36 Владимирская область 46,36 1 227 037,27 0,50 %
37 Мурманская область 88,47 1 212 648,17 0,49 %
38 Омская область 30,93 1 135 973,43 0,46 %
39 Саха (Республика) (Якутия) 50,29 1 072 922,52 0,44 %
40 Коми (Республика) 67,63 1 021 277,56 0,42 %
41 Рязанская область 40,83 976 300,88 0,40 %
42 Тверская область 33,99 962 786,05 0,39 %
43 Смоленская область 40,55 957 554,23 0,39 %
44 Курская область 52,17 924 692,72 0,38 %
45 Кабардино-Балкарская Республика 90,92 900 663,54 0,37 %
46 Пензенская область 36,16 770 981,00 0,31 %
47 Тамбовская область 52,61 744 194,46 0,30 %
48 Кировская область 26,73 740 951,77 0,30 %
49 Брянская область 44,82 723 485,40 0,29 %
50 Ульяновская область 31,12 720 926,67 0,29 %
51 Республика Крым 22,41 694 382,85 0,28 %
52 Сахалинская область 48,83 653 304,08 0,27 %
53 Архангельская область 33,54 649 333,35 0,26 %
54 Ивановская область 23,93 615 981,93 0,25 %
55 Чувашская Республика-Чувашия 29,30 584 117,98 0,24 %
56 Амурская область 42,41 571 451,56 0,23 %
57 Астраханская область 39,63 508 055,20 0,21 %
58 Дагестан (Республика) 16,79 491 514,98 0,20 %
59 Новгородская область 44,42 485 394,55 0,20 %
60 Орловская область 39,88 474 230,56 0,19 %
61 Мордовия (Республика) 41,12 473 335,20 0,19 %
62 Карелия (Республика) 24,90 457 107,43 0,19 %
63 Бурятия (Республика) 22,21 436 127,23 0,18 %
64 Магаданская область 113,14 433 443,68 0,18 %
65 Камчатский край 45,46 423 624,64 0,17 %
66 Марий Эл (Республика) 36,26 400 294,82 0,16 %
67 Псковская область 33,72 397 313,30 0,16 %
68 Забайкальский край 29,53 373 109,88 0,15 %
69 Костромская область 26,00 339 066,17 0,14 %
70 Курганская область 27,01 310 943,06 0,13 %
71 Хакасия (Республика) 39,49 303 267,57 0,12 %
72 Чеченская Республика 22,61 224 494,95 0,09 %
73 Севастополь 18,35 195 965,46 0,08 %
74 Карачаево-Черкесская Республика 32,06 184 881,47 0,08 %
75 Чукотский автономный округ 149,17 163 039,91 0,07 %
76 Северная Осетия-Алания (Республика) 17,94 157 057,85 0,06 %
77 Алтай (Республика) 31,24 151 552,92 0,06 %
78 Адыгея (Республика) (Адыгея) 23,69 144 104,55 0,06 %
79 Тыва (Республика) 14,27 50 890,17 0,02 %
80 Калмыкия (Республика) 14,55 50 805,52 0,02 %
81 Еврейская автономная область 18,69 43 913,11 0,02 %
82 Ингушетия (Республика) 8,60 43 447,69 0,02 %

F.382: Планирование радиочастотных каналов для фиксированных беспроводных систем, работающих в диапазонах 2 и 4 ГГц

Рекомендация F.382

Утверждено в 2006-04 гг.

Управляется R03-SG05

Основной
Номер
Название Статус Вопросы
F.382-8 (04/2006)
Планы размещения радиочастотных каналов для фиксированных беспроводных систем, работающих в диапазонах 2 и 4 ГГц Действующий (Основной)
136/9

Предыдущие версии
Номер
Название Статус Вопросы
F.382-7 (09/97)
Планы размещения радиостволов для радиорелейных систем, работающих в диапазонах 2 и 4 ГГц Заменено
Н / Д
Ф.382-6 (01/91)
Планы размещения радиостволов для радиорелейных систем, работающих в диапазонах 2 и 4 ГГц Заменено
НЕТ

Мощная кратковременная радиочастотная абляция для лечения AF

Аннотация

Высокомощная краткосрочная абляция (HPSD) для лечения ФП становится альтернативой абляции с использованием обычных настроек генератора абляции, характеризующихся меньшей мощностью и большей продолжительностью.Хотя заявленные потенциальные преимущества аблации HPSD включают меньший отек тканей и повреждение коллатеральных тканей, сокращение времени процедуры и формирование очагов поражения при абляции, клинические исследования абляции HPSD, подтверждающие эти наблюдения, ограничены. Одной из основных проблем при абляции HPSD была невозможность адекватно оценить температуру и образование повреждений в режиме реального времени. Новые конструкции катетеров могут повысить точность регистрации температуры во время абляции и, соответственно, могут улучшить профиль безопасности абляции HPSD.Клинические исследования аблации HPSD продолжаются, и потребуется интерпретация данных этих и других исследований, чтобы установить клиническую ценность аблации HPSD.

Раскрытие информации: MO получило исследовательскую поддержку и гонорары от Biosense Webster и гонорары за консультации от Medtronic, Biosense Webster, St Jude / Abbott и Siemens. SEW получил исследовательскую поддержку от Biosense Webster.IDK не заявляет о конфликте интересов.

Принято к печати:

Опубликовано онлайн:

Образец цитирования: Обзор аритмии и электрофизиологии, 2019; 8 (4): 265–72.

Для корреспонденции: Ирам Д. Котадиа, Отдел визуализации и биомедицинской инженерии, Королевский колледж Лондона, 4-й этаж северного крыла, больница Святого Томаса, 249 Westminster Bridge Rd, London SE1 7EH, Великобритания. Эл. Почта: [email protected]

Открытый доступ:

Работа находится в открытом доступе по лицензии CC-BY-NC 4.0 Лицензия, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинальной работы.

AF является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией, а радиочастота является доминирующим источником энергии, используемым для абляции предсердий. Из-за старения населения и увеличения бремени сердечно-сосудистых заболеваний распространенность ФП, особенно в развитых странах, увеличивается.1,2 С увеличением распространенности возникает дополнительное финансовое бремя. 3 Крайне важно, чтобы терапия ФП была эффективной в снижении заболеваемости и улучшении качества жизни. Доказательства того, что причиной ФП часто является эктопия, возникающая внутри легочных вен, привели к развитию изоляции легочной вены как широко практикуемой терапии, а изоляция периферической легочной вены в настоящее время является основополагающей для подавляющего большинства процедур аблации ФП (4–6

).

Успех аблации ФП требует создания непрерывного трансмурального и электрически изолирующего рубца абляции, который окружает легочные вены, избегая при этом повреждения коллатеральных тканей.2,7,8 Формирование очага радиочастотной абляции зависит от нескольких ключевых переменных, включая мощность и подачу тока, длительность приложения энергии, контакт катетера, ориентацию и стабильность. 7,9,10 Обычно при радиочастотной абляции изоляции легочной вены применяют низко- частотную абляцию. Мощные, долговечные (LPLD) настройки генератора с целью создания зрелых очагов абляции при минимизации осложнений, включая паровой удар, тампонаду сердца, стеноз легочной вены и повреждение коллатеральных тканей.3,11 Обычные настройки в большинстве центров абляции обычно находятся в диапазоне 25–35 Вт в течение 30–60 секунд на поражение. 12,13

В качестве альтернативы абляция с использованием мощных и кратковременных (HPSD) генераторов была первоначально предложена в 2006 году, однако сравнительно небольшое количество испытаний оценили ее эффективность и сопоставимость с традиционными настройками.14 Тем не менее, недавние исследования моделирования и небольшие клинические испытания продемонстрировали потенциальные преимущества кратковременной абляции высокой мощности как жизнеспособной альтернативной стратегии лечения.Определения того, что представляет собой высокая мощность, демонстрируют значительную вариативность в литературе, которая предполагает это в диапазоне от 50 до 90 Вт. Хотя был проведен ряд компьютерных симуляций и экспериментальных исследований, дающих мощность в верхнем диапазоне, было принято гораздо меньше клинических испытаний. этот подход из-за опасений относительно безопасности пациентов. В рамках данной статьи под высокой мощностью понимается использование выходной мощности генератора абляции 50 Вт или выше.

В этой статье рассматриваются данные об абляции HPSD как альтернативе традиционной радиочастотной абляции.После краткого описания фундаментальных принципов, лежащих в основе формирования очагов абляции, исследуются потенциальные преимущества абляции HPSD. Описывается функция нового катетера для абляции, направленного на повышение безопасности аблации HPSD, и выявляются пробелы в знаниях, а также предложения для будущих исследований в этой области.

Образование поражений при радиочастотной абляции

Во время радиочастотной абляции электромагнитная энергия преобразуется в тепловую, что приводит к нагреванию и разрушению тканей.15 Нагрев тканей происходит с помощью двух механизмов: резистивного (прямого) и кондуктивного (косвенного) нагрева (рис. 1). Резистивный нагрев - это активный процесс, который возникает, когда приложенная радиочастотная энергия встречает сопротивление на границе раздела катетер-электрод / миокард и внутри самого миокарда. Резистивный нагрев происходит быстро, начинается и заканчивается сразу же при включении и прекращении подачи радиочастотной энергии. Кондуктивный нагрев - это пассивный процесс, так как тепло передается от ядра абляции.Кондуктивный нагрев занимает от 30 секунд до 2 минут для достижения стабильного состояния теплового равновесия.7,16 Если радиочастотная доставка прекращена до этого, кондуктивный нагрев продолжится после прекращения радиочастотной доставки энергии.

Источники тепла и радиаторы при радиочастотной абляции сердца

Схема радиочастотной абляции

Радиочастотную цепь можно представить как два параллельных импеданса (крови и миокарда), подключенных через большой третий импеданс (тело) обратно к радиочастотному генератору (рис. 2).Большая часть энергии, доставляемой во время радиочастотного воздействия, не нагревает миокард, а рассеивается в крови, которая является лучшим проводником к ткани не только из-за своего более низкого импеданса, но и из-за увеличения контакта с катетером, учитывая его жидкое состояние16. степенью контакта катетера на границе раздела тканей. Было показано, что полное сопротивление цепи увеличивается in vitro по мере того, как катетер постепенно вдавливается в миокард; тогда меньшая часть электрода абляции контактирует с пулом крови с высокой проводимостью, увеличивая Rmyocardium и уменьшая Rblood (Рисунок 3A).Данные лаборатории авторов показали, что эти наблюдения воспроизводятся во время абляции предсердий in vivo (рисунок 3B, неопубликованные данные). По мере увеличения расстояния между катетером и целевым участком абляции доставка энергии снижается на 75% .15 Дальнейшая энергия поглощается крупными соседними структурами, такими как левое легкое, которое обернуто вокруг стенки левого предсердия и может объясняют некоторые противоречивые данные между результатами in vitro и in vivo14. Последующие исследования ex vivo и компьютерного моделирования пытались смоделировать среду, аналогичную той, что наблюдалась in vivo, чтобы воссоздать реалистичную модель рассеивания тепла бьющегося сердца.17 С учетом общих предположений, касающихся контакта катетера, типичного кровотока и импеданса окружающих структур, только 9% общей доставленной энергии будет способствовать созданию стандартного поражения 16

Ключом к пониманию того, как эта подача энергии приводит к нагреванию тканей, является различие между мощностью (измеряется в ваттах) и энергией (измеряется в джоулях). Хотя мощность описывает скорость, с которой энергия потребляется в единицу времени, это количественное свойство энергии, которое должно быть придано объекту для выполнения работы с этим объектом.Таким образом, мощность и энергия связаны следующей формулой:

Энергия (Дж) = мощность (Вт) × время (с)

Следовательно, для типичного очага абляции предсердий LPLD передаваемая энергия может составлять порядка 900 Дж (30 Вт × 30 с), при этом около 90 Дж поступает в миокард. Энергия, прикладываемая к мощному краткосрочному поражению, может быть значительно меньше, порядка 450 Дж (90 Вт × 5 с), при этом около 45 Дж поступает в миокард.

Теперь рассмотрим, как эта энергия преобразуется в тепло.Температуры выше 50 ° C приводят к необратимой гибели клеток, тогда как температуры в диапазоне 45-50 ° C, как было показано, вызывают повреждения с обратимым повреждением и, следовательно, способностью восстанавливать возбудимость.15,18,19 Удельная теплоемкость Вещество - это количество энергии, которое необходимо добавить к 1 г этого вещества, чтобы повысить его температуру на 1 ° C, и представляет собой физическую константу, которая изменяется в зависимости от физических свойств вещества, в данном случае миокарда предсердия. Таким образом, изменение температуры связано с приложенной энергией, массой и удельной теплоемкостью следующим уравнением:

ΔT = Q / MC

Q - добавленная энергия (измеряется в джоулях), m - масса нагреваемого вещества (измеряется в граммах), а c - удельная теплоемкость вещества (измеряется в Джг-1К-1).Удельная теплоемкость миокарда зависит от температуры, но значения около 3,111 Дж · г − 1 · K − 1 ранее использовались в имитационных исследованиях сердечной радиочастотной абляции.20,21 Принимая плотность миокарда как 1,053 г / см3, и моделируя типичное поражение как усеченная сфера глубиной 5 мм и шириной 8 мм (объем 0,18 см3; Рисунок 4), можно показать, что для повышения температуры миокарда внутри очага абляции с 37 ° C потребуется всего около 14 Дж. до 60 ° C, что находится в пределах энергии, обеспечиваемой как типовой LPLD, так и новыми мощными и продолжительными настройками.22 Другими словами, при выходной мощности генератора 60 Вт, когда около 6 Вт поступает на ткань, эффективное поражение размером 5 × 8 мм может быть сформировано всего за 2–3 секунды, что соответствует, например, затраченному времени. для устранения проводимости в дополнительном проводящем пути, который был точно локализован.

Следовательно, для достижения нагревания ткани и образования абляционных повреждений важно общее количество энергии, доставленной к ткани, а не продолжительность приложения энергии как таковая.Тем не менее, имитационные исследования показывают, что множество других факторов, включая электрическую проводимость, теплопроводность, плотность тока, напряженность электрического поля и потери тепла из-за перфузии крови в стенке миокарда, влияют на формирование абляционных повреждений.21 Хотя эффекты перфузии в стенке миокарда являются минимальные, эффекты охлаждения от кровотока миокарда и орошения катетера не являются незначительными, что приводит к охлаждению поверхности ткани в непосредственной близости от электрода и уменьшению размера поражения на поверхности ткани.23-25 ​​При абляции HPSD большая часть гибели тканей происходит из-за резистивного нагрева, и в результате были предложены теоретические преимущества, в том числе оптимизированная геометрия поражения, уменьшение повреждения коллатеральных тканей и повышенная долговечность электрической изоляции, в дополнение к очевидным преимуществам в процессуальная продолжительность8,14,17,26 Эти характеристики более подробно рассматриваются ниже. Однако, чтобы понять оптимальную продолжительность подачи энергии большой мощности, также необходимо спрогнозировать степень кондуктивного нагрева, который может возникнуть при изменении продолжительности подачи энергии.Несмотря на то, что существует множество отчетов, описывающих преимущества аблации HPSD, ни одна из доступных в настоящее время технологий не может обеспечить адекватную оценку образования поражения в реальном времени, а рекомендации по абляции HPSD основаны на опыте проб и ошибок, полученном в высококвалифицированных центрах 8,14,17,27

Характеристики мощной кратковременной абляции

Геометрия поражения

Исследования геометрии поражения при различных настройках мощности и продолжительности демонстрируют четкую корреляцию между общей доставкой энергии и глубиной поражения и предполагают, что общая доставленная энергия является ключевой переменной, а не скоростью, с которой она поступает.14,17,26,28 Существует также тенденция к более широким поражениям с увеличением мощности. В большинстве этих исследований диаметр поражения обычно измеряли гистологически при прямой визуализации. Только в одном исследовании измерялось расстояние от поверхности эндокарда до изотермы 53 ° C, которая, как было ранее показано, указывает на необратимое повреждение ткани, и поэтому может включать комментарий о влиянии кондуктивного и резистивного нагрева при абляции HPSD14

Еще одно исследование, проведенное in vitro на миокарде левого желудочка свиньи, сравнивало геометрию поражения при скорости орошения 2 мл / мин и 17 мл / мин.26 При меньшем расходе орошения применение более высоких мощностей приводило к появлению пара. Более высокий поливной поток позволял подавать более высокую мощность 40 Вт в течение 30 секунд по сравнению с 10 секундами при более низком поливном потоке. Хотя ширина поверхности была уменьшена с увеличением нормы орошения, разница в глубине поражения была незначительной.

В настоящее время нет единого определения того, что представляет собой аблация HPSD, что затрудняет описание клинических условий, необходимых для достижения повышенной эффективности и улучшенной безопасности.На рисунке 5 показана взаимосвязь между общей доставкой энергии (Дж), глубиной поражения (мм) и шириной поражения (мм) на основе опубликованных исследований in silico, ex vivo и in vivo. Точки данных окрашены в соответствии с произвольным определением категории абляции как более низкая мощность, большая продолжительность (средняя мощность 20–39 Вт, средняя продолжительность> 20 секунд), HPSD (средняя мощность> 50 Вт, средняя продолжительность 0–9 секунд) или другое (средняя мощность 40–49 Вт, средняя продолжительность 10–19 секунд). Как и было предсказано на основе основных принципов, описанных выше, существует линейная зависимость между общей энергией и глубиной поражения, независимо от классификации типа абляции.Однако взаимосвязь между общей энергией и шириной поражения более сложна: абляция HPSD приводит к большей ширине поражения, чем длительная абляция с меньшей мощностью при той же доставленной энергии. Эта разница, вероятно, является результатом сочетания повышенного вклада кондуктивного нагрева в формирование поражения при длительной абляции с меньшей мощностью в сочетании с увеличенной продолжительностью доставки, чтобы обеспечить охлаждающий эффект эндокардиального кровотока и / или орошения катетера для ограничения ширины поражения. .

Взаимосвязь между силой контакта катетер-миокард и импедансом контура

Модель объема поражения абляции

Частота осложнений и сопутствующий ущерб

Серьезные осложнения возникают примерно у 3.5% процедур аблации ФП из-за прямого и сопутствующего повреждения среди других факторов.29 Несмотря на то, что во всем мире существует обширный мировой опыт применения традиционных настроек абляции, профиль безопасности аблации HPSD установлен гораздо хуже. Одно ретроспективное исследование почти 14 000 абляций продемонстрировало низкую частоту осложнений, но методика процедуры варьировалась с продолжительностью применения в диапазоне 2–15 секунд. Есть опасения, что высокая мощность может увеличить осложнения, включая пар, обугливание и перфорацию сердца, что приведет к тампонаде.Пар, в частности, провоцирует образование тромба, который может эмболизировать, вызывая церебральные ишемические события. Слабая корреляция была проиллюстрирована в предыдущих исследованиях между продолжительностью процедуры и риском развития бессимптомной церебральной ишемии, определяемой на магнитно-резонансной томографии головного мозга, хотя в настоящее время нет надежных данных для изучения связи между HPSD и риском церебральных поражений.30,31

Геометрия поражения и взаимосвязь радиочастотной энергии

Аблация in vitro ранее выполнялась с использованием фантома миокарда, сравнивая стандартные настройки 40 Вт / 30 с с несколькими настройками HPSD в диапазоне 40–80 Вт / 5 с.Было показано, что при применениях 70 Вт / 5 с и 80 Вт / 5 с датчики температуры кончика катетера, измеряющие температуру выше 80 ° C, могут вызвать серьезные осложнения. 32 Это было подкреплено in vivo паровыми выбросами, происходящими в обоих режимах. Интересно, что сопутствующее термическое повреждение легких наблюдалось в обычных условиях, а также при 80 Вт / 5 с, и было обнаружено, что оптимальная настройка для минимизации побочного ущерба при создании прочных повреждений составляла 50–60 Вт / 5 с14.

Связь между термической задержкой и глубиной поражения с использованием идентичной радиочастотной энергии, но за более короткие периоды времени (1 секунда, 5 секунд или 30 секунд) была протестирована с использованием компьютерной модели.Ткань перегревается при температуре выше 100 ° C в течение 1 секунды и 5 секунд, что может привести к побочным повреждениям и осложнениям в клинических условиях.33 Эти результаты были коррелированы in vivo, при этом поражения, созданные без температурных ограничений, приводили к 1,7% случаев пара. всплески, все из которых происходили при температурах выше 85 ° C.17 По этой причине все исследования, поддерживающие абляцию HPSD, настоятельно рекомендуют использовать автоматическое отключение температуры. Точное пороговое значение варьируется между исследованиями от 50 ° C до 80 ° C.8,14,34–36 Исследования на мелких животных показали безопасность и эффективность при использовании высоких мощностей от 50 до 90 Вт с контактными силами 10–20 г и использовании орошаемых катетеров для поддержания температуры ткани кончика катетера ниже 55–3. 65 ° C при образовании поражения 8,14,17,37

Атрио-пищеводный свищ как следствие абляции левого предсердия - редкое, но опасное для жизни осложнение со смертностью не менее 50%. Пищевод может располагаться в пределах 2 мм от задней стенки левого предсердия, что создает опасность его повреждения с изменением глубины поражения.38 Совокупный опыт на сегодняшний день слишком ограничен, чтобы определить риск повреждения пищевода при аблации HPSD. Тем не менее, МРТ с поздним усилением гадолиния пищевода у 574 пациентов после аблации ФП с использованием определяемых пользователем настроек HPSD 50 Вт в течение 5 секунд сообщила о 14,3% случаев умеренного или тяжелого термического повышения гадолиния в пищеводе с поздним увеличением гадолиния, хотя о свищах не сообщалось35. модели тяжести были схожими между группами HPSD и LPLD, несмотря на незначительное увеличение сопутствующих заболеваний в исследуемой группе, больший объем левого предсердия на основе индекса объема и более центральное расположение пищевода по отношению к задней стенке левого предсердия.Эти результаты согласуются с предыдущим ретроспективным исследованием более 10 000 пациентов, в котором атрио-пищеводные свищи были зарегистрированы у четырех пациентов, перенесших аблацию HPSD. У трех из этих пациентов мощность на задней стенке была снижена с 45–50 Вт до 35 Вт, и абляция была выполнена в течение более длительного периода времени.9

С биофизической точки зрения, абляция HPSD может быть более безопасной для пациентов, поскольку вызывает меньший побочный ущерб. Первоначальные исследования с компьютерным моделированием вызвали опасения, что подача аналогичного количества энергии в течение более короткого периода времени может привести к поражениям большей глубины из-за тепловой задержки после остановки абляции.33 Эта стратегия привела к значительному повышению температуры кончика катетера до 100 ° C, когда общая энергия подавалась в течение 1 секунды и 5 секунд и оставалась выше 80 ° C в течение 7-10 секунд после прекращения доставки, глубоко внутри ткани. диапазон перегрева.

Дальнейшее моделирование продемонстрировало, что поражения HPSD требуют меньшей общей доставки энергии для достижения более широких, но более мелких повреждений, что может несколько снизить этот риск.28 В соответствии с теоретическими предсказаниями, описанными выше, экспериментальные данные подтверждают, что при абляции HPSD соотношение эндокардиального нагрева к охлаждению, опосредованному орошением, выше, уменьшая конвективное охлаждение, уменьшая субэндокардиальную сохранность и включая эндокард в максимальную зону нагрева.17 Кроме того, более короткая продолжительность ограничивает кондуктивный нагрев и, следовательно, тепловую латентность, создавая более мелкое поражение.28 Фактически, более ранние исследования показывают несоответствие в частоте осложнений, таких как образование паров и обугливание, с обычными настройками генератора между in vitro и in vitro. vivo с более высокой частотой осложнений in vivo. Считалось, что это является следствием плохого рассеивания тепла, что усугубляется более длительной аблацией in vivo14. Предположение о снижении побочного повреждения было дополнительно продемонстрировано в ходе исследования in vivo, где обычные условия показали повреждение легких и временный паралич диафрагмального нерва. что отсутствовало при абляции HPSD.Однако, учитывая нечастость таких осложнений, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, пока более крупные многоцентровые исследования не подтвердят или не опровергнут эти выводы.17

Обзор мощных краткосрочных исследований

Клинические исходы и характеристики поражения

Несколько исследований подтверждают, что клинические результаты аблации ФП остаются скромными.5,39–41 Сравнение катетерной аблации с антиаритмической лекарственной терапией для исследования фибрилляции предсердий (CABANA) продемонстрировало, что только 50% всех пациентов, перенесших аблацию ФП, остаются свободными от ФП через 3 года после процедуры, при этом до 17% требуют дальнейшего лечения. процедуры абляции.42 Одним из механизмов рецидива ФП после изоляции легочной вены является повторное соединение легочных вен с левым предсердием, что может быть связано с разрывом в окружении легочной вены или нетрансмуральными поражениями в окружении.43–45 Неполное образование поражения может привести к обратимой блокаде проводимости из-за преходящего отека, создавая временную электрическую изоляцию во время процедуры.46 Рецидив аритмии может сопровождать восстановление проводимости левого предсердия и легочной вены в течение нескольких недель после абляции после исчезновения воспаления. .47 Анатомические исследования показали, что максимальная толщина стенки рукавов, окружающих легочные вены, составляет менее 4 мм, при средней толщине 2 мм.48,49 Следовательно, для прочных линий требуется непрерывное термическое повреждение на этой глубине для создания постоянной изоляции легочной вены. .

Как описано ранее, обычная абляция при настройках LPLD основана на сочетании резистивного и проводящего нагрева для образования трансмуральных повреждений. Математическое моделирование показывает резистивный нагрев для достижения глубины поражения всего 1–1,5 мм во время аблации LPLD, требующий проводящего нагрева для создания более глубоких трансмуральных повреждений.16,18 Напротив, исследования абляции HPSD с использованием компьютерного моделирования, статической ткани и in vivo продемонстрировали поражения биофизического профиля поражения, который может привести к более предсказуемому формированию поражения в тонкостенном предсердии (, таблица 1, ).14,17,26,28,33,34 По сравнению с обычными настройками абляции, линейная абляция HPSD (90 Вт / 4 с) и изоляция легочной вены, таким образом, привели к более предсказуемому образованию очагов поражения, смежным линиям и трансмуральным поражениям в бьющихся сердцах свиней. 17 Для сравнения, обычные параметры абляции привели к видимым невооруженным глазом зазорам, разным размерам поражений и нетрансмуральным повреждениям на гистологии.17

Стабильность катетера также является важным фактором, определяющим образование поражения.10 Более длительные приложения энергии могут быть связаны с нарушением стабильности контакта катетера.Характеристики поражения, определенные в препаратах стационарной ткани ex vivo, не точно отражают диапазон движений, наблюдаемых в бьющемся сердце, где наблюдается повышенная вариабельность между поражениями и общий меньший размер поражения по сравнению с абляцией в стационарных препаратах мышечной ткани.17 Более длительное время применения в результате уменьшения контакта и стабильности катетера, вероятно, может привести к усилению местного отека тканей, обратимому повреждению предсердий и, следовательно, только к временной изоляции легочной вены.8 По этим причинам аблация HPSD может привести к улучшенной изоляции постоянной легочной вены, хотя это требует дальнейших клинических исследований.

Продолжительность процедуры

Продолжительность процедуры катетерной аблации AF варьируется между операторами и центрами, но обычно длится от 90 до 180 минут с использованием техники поэтапного применения радиочастотной энергии.9,14 В эпоху растущего бремени болезней потребность в абляции AF продолжает расти. большее количество пациентов возрастающей сложности направляется для вмешательства.1,2,47 Поскольку затраты на лечение ФП оцениваются уже в 1% бюджета Национальной службы здравоохранения Великобритании, необходимо рассмотреть методы сокращения затрат и улучшения распределения ресурсов. 2,3

На этом фоне одним из потенциальных преимуществ аблации HPSD может быть сокращение времени процедуры. В исследовании на свиньях радиочастотная доставка в течение 5 секунд при 50 Вт позволила достичь средней глубины поражения 3 мм, в то время как при 30 Вт потребовалось время в 2–4 раза больше (10–20 секунд) для достижения поражений такой же глубины.26 В ранних клинических исследованиях, датируемых 2006 годом, осторожная попытка аблации HPSD с настройками 45 Вт / 20 с сравнивалась с контрольной группой 30 Вт / 120 с, и опубликованные результаты показали, что время абляции сократилось на 80%. Это сопровождалось более скромным сокращением общего времени процедуры на 26 %8,37

Совсем недавно клиническое исследование для оценки безопасности и острой эффективности системы THERMOCOOL SMARTTOUCH SF-5D, используемой в режиме быстрой абляции при лечении пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (QDOT FAST), было первым проспективным клиническим многоцентровым испытанием абляции HPSD. выполнено как технико-экономическое обоснование.Общее время процедуры составило 105 ± 25 минут при среднем времени рентгеноскопии 6,6 ± 8,2 минуты и включало 20-минутный период ожидания после выделения легочной вены и провокации аденозином / изопротеренолом.36 Хотя в исследовании не было сравнительной контрольной группы, это выгодно отличается от предыдущих отчетов о продолжительности процедур с использованием радиочастотной технологии.

Определенным группам пациентов, например пациентам с сердечной недостаточностью, может быть полезно более короткое время процедуры и абляции.Поскольку при абляции как LPLD, так и HPSD, продолжительность воздействия радиочастотной энергии напрямую зависит от объема внутривенной жидкости, вводимой во время процедуры. В исследовании QDOT FAST средний объем перипроцедурной жидкости составил 382 ± 299 мл по сравнению с 898–1880 мл, ранее продемонстрированными в катетере NAVISTAR THERMOCOOL для радиочастотной абляции симптоматической пароксизмальной фибрилляции предсердий (THERMOCOOL AF), катетерах SMART-AF и THERMOUCHOOL SMARTTT. для лечения симптоматической пароксизмальной фибрилляции предсердий (SMART-SF) Исследования безопасности радиочастотной абляции.50–52 Однако, несмотря на это теоретическое преимущество, клиническая польза от снижения подачи ирригационной жидкости еще не продемонстрирована. Кроме того, размер исследования QDOT FAST Trial (n = 52) не позволял предоставить убедительные результаты, кроме демонстрации осуществимости и необходимости дальнейших исследований. Продолжается более крупное клиническое испытание с участием 185 пациентов, оценка катетера QDOT MICRO ™ для изоляции легочной вены (PVI) у субъектов с исследованием PAF (Q-FFECIENCY; NCT03775512).

Дальнейшие испытания

Одной из основных проблем при радиочастотной абляции является невозможность надежно оценить температуру ткани в режиме реального времени как маркер образования поражения. В подавляющем большинстве опубликованных исследований, описывающих абляцию HPSD, используются катетеры, содержащие одну термопару; однако катетерная ирригационная система не позволяет использовать эту термопару для оценки температуры ткани. Стабильность и ориентация катетера могут еще больше затруднить считывание показаний температуры, которые делаются из одной точки контакта.

Был разработан новый катетер с орошаемым наконечником, QDOT Micro Catheter (Biosense Webster). Он содержит шесть термопар, три из которых расположены дистально и внедрены более поверхностно, чем раньше, на 75 мкм ниже металлического наконечника, который действует как высококачественный проводник между границей раздела ткань-катетер и термопарами. Остальные три термопары расположены на 3 мм проксимальнее, что обеспечивает точную регистрацию температуры в реальном времени независимо от ориентации катетера.8,17,27,34 Кроме того, катетер сохраняет технологию SmartTouch (Biosense Webster) для измерения контактного усилия и имеет улучшенную охлаждающую ирригационную систему с обратным потоком к самой проксимальной термопаре. Это предназначено для уменьшения неточностей измерения температуры и повышения температурной чувствительности при параллельной ориентации катетера, что ранее было сложной задачей.17 Катетер можно использовать вместе с запатентованным радиочастотным генератором, который имеет короткое время разгона <0.5 секунд, что в сочетании с температурной обратной связью каждые 33 миллисекунды позволяет более точно контролировать доставку во время аппликаций.53 Необходима дальнейшая работа для определения оптимальных настроек абляции для абляции HPSD.

Была предложена математическая модель, включающая измерения температуры, измерения контактного усилия, импеданса и ориентации катетера, цель которой - обеспечить точное прогнозирование размера поражения с использованием микрокатетера QDOT. В исследовании на свиньях эта модель продемонстрировала сильную корреляцию с глубиной поражения с ошибкой прогноза, равной 1.5 мм между оценками глубины поражения и результатами, измеренными с помощью гистологии. 27 Учитывая теоретические прогнозы, обсужденные выше, неудивительно, что глубина поражения предсказуема, учитывая прямую корреляцию между доставкой энергии и глубиной поражения. Однако ожидается, что может быть другая взаимосвязь с шириной поражения с учетом других переменных, которые влияют на формирование абляционного поражения, включая кровоток и охлаждение поверхности ткани. Такие явления могут быть особенно важны для целостности очага поражения во время аблации HPSD и требуют дальнейшего изучения, как это было сделано для традиционной абляции.54

Микрокатетер QDOT был впоследствии испытан с использованием препарата мышечной ткани бедра для имитации сердечной абляции. Выходная мощность генератора 90 Вт, подаваемая в течение 4 секунд, была определена как оптимальная установка, которая обеспечит высокую мощность за короткое время и с низким риском образования пара или тромба. Эти настройки впоследствии были использованы для выполнения аблации сердца у 15 свиней для оценки безопасности и стойкости поражения, которые, соответственно, оказались лучше и равны обычным настройкам.17 Еще одно небольшое исследование, проведенное той же группой, показало, что все задние линии, созданные в правом предсердии с помощью аблации HPSD, были шире и остались нетронутыми через 30 дней, в то время как ни одна из линий, выполненных в обычных условиях, не осталась нетронутой.8 Несмотря на кажущиеся обнадеживающие результаты, это должно Следует признать, что эти исследования не могут быть напрямую перенесены на клиническое использование, особенно учитывая узкое окно между терапией и безопасностью при высокой мощности. Исследование QDOT FAST - единственное испытание, в котором была предпринята попытка использовать очень высокую мощность в клинической практике, и, несмотря на небольшую когорту, существенное нежелательное явление действительно произошло: у одного пациента было диагностировано кровотечение из язвы пищевода, которое произошло через день после процедуры, которая удалось справиться с медицинской точки зрения.

Пробелы в знаниях

На сегодняшний день большая часть литературы показывает многообещающие перспективы использования аблации HPSD, но нет единого мнения о точной мощности и продолжительности, которые обеспечивают максимальную потенциальную клиническую пользу при минимально возможном риске. Текущие определения абляции HPSD варьируются от 50 до 90 Вт в течение 2–20 секунд. На сегодняшний день в большинстве испытаний на людях использовалась максимальная мощность 50 Вт из соображений безопасности пациентов, но недавние результаты показывают, что у пациентов может быть возможность использовать более высокую выходную мощность генератора.Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных настроек генератора для ФП человека.

Клинические испытания аблации HPSD с использованием катетера QDOT Micro продолжаются в группе из 185 пациентов. Измерения результатов включают эффективность процедуры, измеренную во время процедуры, в течение 7 дней и до 12 месяцев после аблации, и ранние нежелательные явления в течение 7 дней после процедуры или значительные нежелательные явления в течение 30 дней. Результаты этого исследования будут информативными для выяснения профиля безопасности аблации HPSD у пациентов.

Лучшее понимание геометрии поражения, созданного с помощью абляции HPSD, также необходимо для понимания баланса между резистивным нагревом и кондуктивным нагревом при увеличении мощности. Это поможет в прогнозировании изменений в формировании поражения с переменной мощностью и длительностью отдельных повреждений. В то время, когда наблюдается растущий сдвиг в сторону индивидуализированного лечения пациентов, более глубокое знание геометрии поражения может позволить титровать параметры абляции до цели, например, на основе толщины стенки предсердия или областей с низким напряжением.55

Следует отметить, что количество выборок из данных испытаний пока невелико. В настоящее время проведено мало проспективных или многоцентровых исследований, а также нет рандомизированных исследований. Более крупные рандомизированные контролируемые испытания, оценивающие воздействие высокой и очень высокой мощности, будут иметь важное значение для определения эффективности и безопасности этих параметров. Учитывая нечастость серьезных осложнений, таких как инсульт, стеноз легочной вены и образование атрио-пищеводного свища, вероятно, что истинное понимание безопасности пациента будет трудно полностью определить с помощью небольших рандомизированных исследований.Явное преимущество в безопасности, эффективности и стоимости должно быть неоспоримым, чтобы отстаивать изменение аблации HPSD, учитывая огромное количество данных, собранных у сотен тысяч пациентов по всему миру, которые сформировали современные методы абляции.

Клиническая перспектива

  • Успешная терапия аблации ФП зависит от создания прочных смежных трансмуральных поражений, которые приводят к постоянной изоляции легочной вены.
  • Мощная кратковременная аблация (HPSD) является многообещающим альтернативным подходом к доставке радиочастотной энергии, потенциально способствуя формированию пораженных участков большей степени, невысокой частоте осложнений и сокращению времени процедуры.
  • Текущие клинические испытания с использованием нового микрокатетера QDOT собирают данные для оценки безопасности и эффективности аблации HPSD. В настоящее время QDOT-FAST - единственное проспективное многоцентровое исследование по оценке аблации HPSD.
  • Прежде чем можно будет рекомендовать широкое распространение, потребуется гораздо более обширная проверка использования абляции HPSD.

Башни сотового телефона

Широкое использование сотовых телефонов в последние десятилетия привело к значительному увеличению числа вышек сотовой связи (также известных как базовых станций ), размещаемых в сообществах.Эти башни имеют электронное оборудование и антенны, которые принимают и передают сигналы сотовых телефонов с использованием радиочастотных (RF) волн.

Вышки сотовой связи все еще относительно новые, и многие люди по понятным причинам обеспокоены тем, могут ли излучаемые ими радиочастотные волны иметь последствия для здоровья.

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что воздействие радиочастотных волн от вышек сотовой связи вызывает какие-либо заметные последствия для здоровья. Однако это не означает, что радиочастотные волны от вышек сотовой связи оказались абсолютно безопасными.Большинство экспертных организаций согласны с тем, что необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить это, особенно в отношении любых возможных долгосрочных эффектов.

Как вышки сотовой связи подвергают людей воздействию радиочастотных волн?

Базовые станции сотового телефона могут быть отдельно стоящими мачтами или монтироваться на существующих конструкциях, таких как деревья, резервуары для воды или высокие здания. Антенны должны быть достаточно высокими, чтобы надлежащим образом покрывать определенную область. Базовые станции обычно имеют высоту от 50 до 200 футов.

Сотовые телефоны связываются с близлежащими вышками сотовой связи в основном посредством радиочастотных волн, формы энергии в электромагнитном спектре между радиоволнами FM и микроволнами.Подобно FM-радиоволнам, микроволнам, видимому свету и теплу, они являются формами неионизирующего излучения . Это означает, что они не повреждают напрямую ДНК внутри клеток, поэтому считается, что более сильные ( ионизирующие ) типы излучения, такие как рентгеновские лучи, гамма-лучи и ультрафиолетовые (УФ) лучи, могут вызывать рак.

Изображение предоставлено: Национальный институт рака

На приведенном выше рисунке электромагнитного спектра показаны возможные частоты электромагнитной энергии в диапазоне от чрезвычайно низких частот (например, от линий электропередач) до чрезвычайно высоких частот (например, рентгеновских лучей и гамма-лучей), включая как неионизирующие, так и ионизирующие радиация.

На очень высоких уровнях радиочастотные волны могут нагревать ткани тела. Но уровень энергии, потребляемой сотовыми телефонами и вышками, намного ниже.

Когда человек звонит по мобильному телефону, сигнал передается с антенны телефона на ближайшую антенну базовой станции. Базовая станция реагирует на этот сигнал, назначая ей доступный радиочастотный канал. Радиочастотные волны передают голосовую информацию на базовую станцию. Затем голосовые сигналы отправляются в центр коммутации, который переводит вызов по назначению.Затем голосовые сигналы передаются вперед и назад во время разговора.

Когда радиочастотные сигналы передаются назад и вперед на базовую станцию ​​во время разговора, радиочастотные волны, создаваемые базовой станцией, излучаются в окружающую среду, где люди могут подвергаться воздействию.

На земле возле вышки сотовой связи

Радиочастотные волны от антенны вышки сотовой связи, как и волны от других телекоммуникационных антенн, направлены к горизонту (параллельно земле) с некоторым рассеянием вниз.Антенны базовых станций используют более высокие уровни мощности, чем другие типы антенн наземной подвижной связи, но гораздо более низкие уровни, чем у станций радио- и телевещания. Количество энергии радиочастотных волн быстро уменьшается по мере увеличения расстояния от антенны. В результате уровень воздействия радиочастотных волн на уровне земли намного ниже, чем уровень вблизи антенны.

На уровне земли рядом с типичными базовыми станциями сотовой связи количество энергии радиочастотных волн в сотни и тысячи раз меньше пределов для безопасного воздействия, установленных Федеральной комиссией по связи США (FCC) и другими регулирующими органами.Очень маловероятно, что человек может подвергнуться воздействию радиочастотного излучения, превышающего эти пределы, просто находясь рядом с вышкой сотовой связи.

На крыше с антенной сотовой связи

Когда антенна сотовой связи установлена ​​на крыше, человек, находящийся на крыше, может подвергнуться воздействию радиочастотного излучения, превышающего те, которые обычно встречаются на земле. Но даже в этом случае уровни воздействия, приближающиеся к нормативам безопасности FCC или превышающие их, скорее всего, будут обнаружены только очень близко к антеннам и непосредственно перед ними.В этом случае доступ к этим областям должен быть ограничен.

В помещении с базовой станцией, установленной снаружи здания

Уровень энергии радиочастотных волн внутри зданий, где установлена ​​базовая станция, обычно намного ниже, чем уровень снаружи, в зависимости от строительных материалов здания. Антенны направлены в сторону от здания, а уровень энергии за антенной в сотни или тысячи раз ниже, чем спереди.Вдобавок к этому деревянный или цементный блок снижает воздействие энергии радиочастотных волн примерно в 10 раз. Поэтому, если антенна устанавливается сбоку от здания, уровень воздействия в комнате непосредственно за стеной обычно составляет значительно ниже рекомендуемых пределов воздействия.

Рядом с базовой станцией 5G

Более новые, уменьшенные версии базовых станций (часто называемые малые соты ), которые являются частью сотовых сетей пятого поколения (5G), обсуждаются ниже.

Вызывают ли вышки сотовой связи рак?

Некоторые люди выражают обеспокоенность тем, что проживание, работа или посещение школы рядом с вышкой сотовой связи может увеличить риск рака или других проблем со здоровьем. В настоящее время не так много доказательств, подтверждающих эту идею. Тем не менее, чтобы убедиться в этом, необходимы дополнительные исследования.

Что говорят экспертные агентства

Американское онкологическое общество (ACS) не имеет официальной позиции или заявления о том, является ли радиочастотное (РЧ) излучение от сотовых телефонов, вышек сотовой связи или других источников причиной рака. ACS обычно обращается к другим экспертным организациям, чтобы определить, вызывает ли что-либо рак (то есть является ли это канцерогеном), в том числе:

  • Международное агентство по изучению рака (IARC) , которое является частью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
  • Национальная токсикологическая программа США (NTP) , которая сформирована из частей нескольких различных правительственных учреждений, включая Национальные институты здравоохранения (NIH), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Управление по контролю за продуктами и лекарствами. (FDA)

Другие крупные организации также могут прокомментировать способность определенных воздействий вызывать рак.

Что говорят о вышках сотовой связи

До сих пор ни IARC, ни NTP не классифицировали конкретно канцерогенный потенциал радиочастотных волн, исходящих от вышек сотовой связи. Однако некоторые другие агентства прокомментировали безопасность вышек сотовой связи.

Федеральная комиссия по связи США (FCC) сказала следующее о вышках сотовой связи возле домов или школ:

“[R] адиочастотные излучения от антенн, используемых для передачи сотовой связи и PCS [услуги персональной связи], приводят к уровням воздействия на земле, которые обычно в тысячи раз ниже безопасных пределов.Эти пределы безопасности были приняты FCC на основе рекомендаций экспертных организаций и одобрены ведомствами федерального правительства, ответственными за здоровье и безопасность. Следовательно, нет оснований полагать, что такие башни могут представлять потенциальную опасность для здоровья жителей или студентов поблизости ».

Что говорят о радиочастотном излучении в целом

На основании обзора исследований, опубликованных до 2011 г., Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицировало радиочастотное излучение как «возможно канцерогенное для человека» на основании ограниченных данных о возможном повышении риска опухолей мозга среди пользователи сотовых телефонов и неадекватные доказательства других типов рака.(Для получения дополнительной информации о системе классификации IARC см. Известные и вероятные канцерогены для человека.)

Совсем недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило технический отчет, основанный на результатах исследований, опубликованных в период с 2008 по 2018 год, а также национальных тенденциях в заболеваемости раком. В отчете сделан вывод: «На основании исследований, которые подробно описаны в этом отчете, недостаточно доказательств, подтверждающих причинную связь между воздействием радиочастотного излучения (RFR) и [образованием опухоли].”

До сих пор Национальная токсикологическая программа (NTP) не включала радиочастотное излучение в свой отчет о канцерогенных веществах , в котором перечислены воздействия, которые, как известно или обоснованно предполагаются, являются канцерогенами для человека.

Что показали исследования

Исследователи обычно используют два типа исследований, пытаясь определить, может ли что-то вызвать рак:

  • Исследования групп людей
  • Исследования, проведенные в лаборатории (с использованием лабораторных животных или культур клеток)

Ниже приводится краткое изложение основных исследований, посвященных этой проблеме на сегодняшний день.Однако это не полный обзор всех проведенных исследований.

Исследования на людях, живущих вблизи вышек сотовой связи

До сих пор не так много исследований на людях было сосредоточено конкретно на вышках сотовой связи и риске рака, и результаты этих исследований не дали четких ответов.

  • Крупное британское исследование, сравнивающее семьи маленьких детей с онкологическими заболеваниями с семьями детей без рака, не обнаружило связи между воздействием башни на мать во время беременности (на основе расстояния от дома до ближайшей башни и количества энергии от Радиочастотные волны, излучаемые близлежащими башнями) и риск рака в раннем детстве.
  • Тайваньские исследователи сравнили детей, больных раком, с группой таких же детей без рака. Они обнаружили немного более высокий общий риск рака у тех, кто жил в городах, где расчетное радиочастотное воздействие от вышек сотовой связи было выше среднего уровня в исследовании. Однако это открытие было менее очевидным, когда радиочастотное воздействие было классифицировано другими способами.

Оба этих исследования основывались на оценках радиочастотного воздействия. Ни один из них не измерил фактическое воздействие на людей радиочастотных волн от близлежащих вышек сотовой связи.Это ограничение затрудняет понимание того, что могут означать результаты этих исследований.

Исследования, посвященные использованию сотовых телефонов

Уровень облучения от людей, живущих рядом с вышкой сотовой связи, обычно во много раз ниже, чем от использования сотового телефона. Несколько десятков исследований изучали возможные связи между использованием сотового телефона и опухолями у людей. Большинство исследований на сегодняшний день не обнаружили связи между использованием сотового телефона и раком, хотя эти исследования имели некоторые важные ограничения.Это область активных исследований. Для получения дополнительной информации см. Сотовые (сотовые) телефоны.

Лабораторные исследования радиочастотных волн
Радиочастотные волны

, излучаемые вышками сотовой связи, не обладают достаточной энергией, чтобы напрямую повредить ДНК или нагреть ткани тела. Из-за этого неясно, как вышки сотовой связи могут вызывать рак. Некоторые исследования выявили возможное увеличение частоты определенных типов опухолей у лабораторных животных, подвергшихся воздействию радиочастотного излучения, но в целом результаты этих исследований пока не дали четких ответов.

Крупные исследования, опубликованные в 2018 году Национальной программой токсикологии США (NTP) и Институтом Рамаззини в Италии подвергали группы лабораторных крыс (а также мышей в случае исследования NTP) воздействию радиочастотных волн по всему телу в течение многих часов в день, начиная с момента рождения и продолжая большую часть или всю их естественную жизнь. Оба исследования обнаружили повышенный риск необычных опухолей сердца, называемых злокачественными шванномами, у самцов крыс, но не у самок крыс (ни у самцов, ни у самок мышей в исследовании NTP).В исследовании NTP также сообщалось о возможном повышенном риске некоторых типов опухолей головного мозга и надпочечников.

Хотя оба этих исследования имели сильные стороны, у них также были ограничения, из-за которых трудно понять, как они могут применяться к людям, подвергающимся воздействию радиочастотных волн от вышек сотовой связи. Обзор этих двух исследований, проведенный Международной комиссией по защите от неионизирующего излучения (ICNIRP) в 2019 году, показал, что ограничения исследований не позволяют сделать выводы о способности радиочастотной энергии вызывать рак.

Тем не менее, результаты этих исследований не исключают возможность того, что радиочастотные волны, используемые в сотовых телефонах, могут каким-то образом повлиять на здоровье человека.

А как насчет сетей 5G?

Сотовые сети пятого поколения (5G) сейчас развертываются во многих частях США и других странах. Сети 5G способны передавать гораздо большие объемы данных за более короткие периоды времени, чем сети предыдущих поколений (4G, 3G и т. Д.).

Сети более ранних поколений использовали радиочастоты с длинами волн ниже 6 гигагерц (ГГц).Сети 5G будут использовать некоторые длины волн в этом диапазоне, но также будут использовать некоторые более высокочастотные длины волн на нижнем конце спектра миллиметрового диапазона (который находится в диапазоне от 30 ГГц до 300 ГГц). Хотя эти радиочастотные волны имеют более высокую частоту (более высокую энергию), чем те, которые используются старшими поколениями, они все еще являются формами неионизирующего излучения , поэтому им все еще не хватает способности напрямую повреждать ДНК.

Волны более высокой частоты, используемые в 5G, распространяются на более короткие расстояния и не проходят сквозь объекты (например, здания или даже листья деревьев), а также волны более низкой частоты.Из-за этого сети 5G требуют намного больше, меньших версий базовых станций (часто называемых малыми сотами ) в некоторых местах, особенно в густонаселенных районах. Эти небольшие ячейки могут быть установлены на уличных фонарях, опорах, зданиях и других конструкциях. Это может привести к тому, что антенны будут ближе к людям, хотя небольшие соты обычно работают с гораздо более низкими уровнями мощности, чем более крупные (макро) базовые станции.

Добавление более длинных волн из сетей 5G также может подвергнуть людей большему количеству радиочастотных волн в целом.

В то же время, эти более высокочастотные радиочастотные волны менее способны проникать в организм, чем более низкочастотные волны, поэтому теоретически они могут иметь меньше шансов оказать какое-либо потенциальное воздействие на здоровье. Но пока этот вопрос изучен недостаточно.

В настоящее время проведено очень мало исследований, показывающих, что радиочастотные волны, используемые в сетях 5G, вызывают большее (или меньшее) беспокойство, чем другие длины радиочастотных волн, используемые в сотовой связи.

MFJ-382 - Улучшенный динамик ClearTone Deluxe

MFJ-382 - Регулируемый динамик Deluxe ClearTone с усилением