Ук рф ст 368: Статья 368. Преимущественное удовлетворение требований, обеспеченных морским залогом на судно / КонсультантПлюс

Содержание

Независимая банковская гарантия гк рф

]]>

Подборка наиболее важных документов по запросу Независимая банковская гарантия гк рф (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Независимая банковская гарантия гк рф

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Независимая банковская гарантия гк рф Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
«Частное банковское право: учебник»
(Рождественская Т.Э., Гузнов А.Г., Ефимова Л.Г.)
(«Проспект», 2020)Применительно к независимой (банковской) гарантии ГК РФ такой нормы не предусматривает. Скорее наоборот. В ст. 371 ГК РФ сформулирован принцип безотзывности банковской гарантии, если иное не предусмотрено в ней самой. Если бы банковская сделка представляла собой договор, то приведенная норма была бы бессмысленной, учитывая, что расторжение договора подчиняется общему правилу ст. 450 ГК РФ и возможно либо по соглашению сторон, либо по решению суда. Таким образом, вряд ли справедливо рассматривать молчание бенефициара как акцепт гаранта. Вероятно, следует сделать вывод, что его воля безразлична для возникновения обязательства гаранта. Таким образом, гарантию следует рассматривать как одностороннее обязательство гаранта, которое возникает в результате совершенной им односторонней сделки — выдачи гарантии. Аналогичная точка зрения имеется в литературе .
Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:

Статья: Договор залога по всем долгам
(Астапенко П.А.)
(«Вестник экономического правосудия Российской Федерации», 2020, N 3) Например, независимая банковская гарантия (ст. 368 ГК РФ). Также на стадии проекта находится такое неакцессорное обеспечение, как независимая ипотека (см.: О внесении изменений в части первую, вторую, третью и четвертую Гражданского кодекса Российской Федерации, а также отдельные законодательные акты Российской Федерации: проект федерального закона N 47538-6 (редакция, принятая Госдумой в первом чтении 27.
04.2012). URL: http://pravo-med.ru/legislation/other_docs/9159/).

Нормативные акты: Независимая банковская гарантия гк рф «Обзор судебной практики разрешения споров, связанных с применением законодательства о независимой гарантии»
(утв. Президиумом Верховного Суда РФ 05.06.2019)Суды, сославшись на независимый характер банковской гарантии от основного обязательства (п. 1 ст. 370 ГК РФ), подчеркнули, что банк, гарантировав надлежащее исполнение договора со стороны принципала, обязался уплатить по требованию бенефициара сумму, установленную банковской гарантией, в случае, если бенефициар заявит о нарушении условий основного договора поставщиком, что соответствует положениям п. п. 1 и 4 ст. 368 Кодекса.

Когда банк не может отказаться платить по гарантии / КонсультантПлюс

Возражения банка

Позиция ВС

Применимые нормы законов

Пункт обзора ВС

Гарантия не действует: бенефициар письменно не известил гаранта о том, что принял ее

Банк будет прав только в том случае, если такой порядок вступления гарантии в силу предусмотрен в ее тексте

ст. 373 ГК РФ

1

В тексте гарантии не указано наименование бенефициара

Нельзя ссылаться на это обстоятельство, если бенефициар достоверно установлен. Например, банк сам направил ему гарантию

п. 3 ст. 432 ГК РФ

2

Срок гарантии не определен: его начало поставлено под условие совершения бенефициаром действий по исполнению основного договора

Возражения банка неправомерны, никакой неопределенности в сроке действия гарантии нет

п. 1 ст. 157 ГК РФ

3

Банк получил требование, направленное по почте в пределах срока гарантии, после его истечения

Отказ платить будет законным только тогда, когда в тексте гарантии предусмотрена необходимость получения гарантом требования до истечения срока гарантии

п. 2 ст. 194 ГК РФ

4

Гарантия была предоставлена до начала торгов, в ней была указана начальная цена договора.

Окончательная цена договора изменилась по сравнению с начальной, гарантия не действует

Отказ платить незаконен.

Банк знал, что выдает гарантию в обеспечении сделки на торгах, а значит, понимал, что цена в итоге будет скорректирована.

п. 1 ст. 368 ГК РФ

5

Без согласия банка бенефициар и принципал изменили условия основного договора

Отказ незаконен, объем обязательств гаранта не изменяется

п. 1, 2 ст. 370 ГК РФ

6

Суд признал соглашение с принципалом о выдаче гарантии недействительным или незаключенным

Отказ платить по гарантии правомерен только в том случае, если будет доказано, что бенефициар знал о незаконности выдачи гарантии в момент ее получения

п. 2 ст. 370 ГК РФ

7

Бенефициар приложил к требованию незаверенную копию платежки

Отказ неправомерен, если в гарантии нет требования о том, что копия платежки должна быть заверена

п.

2 ст. 370, п. 3 ст. 375 ГК РФ

9

Банк посчитал, что бенефициар неправильно рассчитал сумму убытков по основному договору

Отказ неправомерен, если гарантия не содержит положений о порядке выполнения и оформления расчета суммы убытков. Банк не вправе исследовать отношения между принципалом и бенефициаром

К требованию о платеже по гарантии, обеспечивающей госконтракт, не приложен оригинал гарантии на бумаге

Отказ неправомерен, даже если такое условие содержится в тексте гарантии

п. 7 ч. 2 ст. 45 Закона N 44-ФЗ

10

По мнению банка бенефициар нарушил условия основного договора

Отказ платить по гарантии незаконен, ведь он независим от основного обязательства. Отход от этого принципа возможен только при наличии признаков злоупотребления со стороны бенефициара

п. 1 ст. 376 ГК РФ

11

Статья 368 ТК РФ.

Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор Статья 368 ТК РФ. Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор

Актуально на:

04 февраля 2022 г.

Трудовой кодекс, N 197-ФЗ | ст. 368 ТК РФ

Государственный надзор за соблюдением работодателями санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемиологических норм и правил осуществляется уполномоченными федеральными органами исполнительной власти при осуществлении ими федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Часть вторая утратила силу с 1 августа 2011 года. — Федеральный закон от 18.07.2011 N 242-ФЗ.

Постоянная ссылка на документ

  • URL
  • HTML
  • BB-код
  • Текст

URL документа [скопировать]

<a href=»»></a>

HTML-код ссылки для вставки на страницу сайта [скопировать]

[url=][/url]

BB-код ссылки для форумов и блогов [скопировать]

в виде обычного текста для соцсетей и пр. [скопировать]

Скачать документ в формате

Судебная практика по статье 368 ТК РФ:

Изменения документа

Постоянная ссылка на документ

  • URL
  • HTML
  • BB-код
  • Текст

URL документа [скопировать]

<a href=»»></a>

HTML-код ссылки для вставки на страницу сайта [скопировать]

[url=][/url]

BB-код ссылки для форумов и блогов [скопировать]

в виде обычного текста для соцсетей и пр.

[скопировать]

Скачать документ в формате

Составить подборку

Анализ текста

Идет загрузка…

В Украине принят закон о криминализации незаконного обогащения чиновников

Данный законопроект содержит ряд нововведений:

  • Во-первых, он возвращает уголовное наказание за незаконное обогащение чиновников в особо крупном размере — вводится новая статья 368-5 Уголовного кодекса “О незаконных доходах”, которая предусматривает наказание в виде лишения свободы на срок от 5 до 10 лет с утратой права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью до 3 лет. Следует отметить, что в начале 2019 года Конституционный суд Украины (КСУ) признал подобные нормы противоречащими Конституции страны.
  • Во-вторых, законопроектом вводится инструмент гражданской конфискации в отношении незаконных активов чиновников. Конфискация будет происходить в особом порядке по решению суда без обвинительного приговора. Таким образом, помимо уголовной ответственности за незаконное обогащение, новый законопроект предусматривает и гражданско-правовую.
  • В третьих, законопроект устанавливает новый механизм выявления и регистрации незаконных доходов чиновников: он будет осуществляться специальными антикоррупционными органами совместно с органами прокуратуры.

Разработка законопроекта была инициирован Президентом Украины Владимиром Зеленским и, по данным Администрации главы государства, происходила в сотрудничестве с иностранными экспертами.

Решение Конституционного суда Украины об отмене наказания за незаконное обогащение

Наказание за незаконное обогащение чиновников в Украине было впервые введено в 2015 году. Оно предусматривалось статьей 368-2 УК Украины “Незаконное обогащение”. Уголовная ответственность наступала за “приобретение лицом, уполномоченным на исполнение функций государства или местного самоуправления, в собственность активов в значительном размере, законность оснований приобретения которых не подтверждалась доказательствами, а также за передачу таких активов третьим лицам”. Статья была введена в рамках антикоррупционных реформ и просуществовала в Уголовном Кодексе Украины 4 года.

В феврале 2019 года Конституционный Суд Украины признал статью несоответствующей Основному закону Украины и вынес решение о ее исключении из уголовного законодательства. КСУ обосновал свое решение тем, что “незаконное обогащение” определяется в статье, как “средства, законность оснований приобретения которых не подтверждено доказательствами”, а такая формулировка позволяет привлечь к уголовной ответственности чиновников, которые приобрели в собственность активы легальным путем, но не имеют при этом возможности подтвердить законность их приобретения.

По мнению Суда, такой подход к криминализации незаконного обогащения обязывает сторону защиты доказывать законность происхождения своих активов, что нарушает принцип презумпции невиновности и принцип недопустимости привлечения лица к ответственности за отказ давать показания или объяснения в отношении себя, членов семьи или близких родственников, что не соответствует статьям 62 и 63 Конституции Украины. Помимо этого, КСУ пришел к выводу, что статья 368-2 УК “не соответствует требованиям четкости, точности и однозначности, а потому противоречит юридической определенности как составляющей принципа верховенства права, закрепленного в статье 8 Конституции Украины”.

Одновременно с оглашением решения КСУ о декриминализации незаконного обогащения было автоматически закрыто 65 уголовных дел по соответствующей статье, находившихся на этапе досудебного расследования.

Новый подход к незаконному обогащению

Статья 368-2 УК Украины криминализировала приобретение активов, законность которых не доказана, при этом их размер определялся через абстрактные величины (“в значительном размере”) без конкретных денежных показателей. В новой статье 368-5 УК Украины, предложенной в законопроекте, использован другой подход к определению незаконного обогащения, что полностью изменяет состав преступления.

Теперь незаконным обогащением является приобретение чиновником активов, стоимость которых превышает его законные доходы более чем на 6500 необлагаемых налогом прожиточных минимумов. В примечаниях к статье также разъясняются понятия “законные доходы” и “активы”. В понятие “активы”, помимо денежных средств и имущества, теперь включены криптовалюты и сокращения финансовых обязательств.

Как уже было отмечено, законопроект не ограничивается введением уголовной ответственности за незаконное обогащение, предусматривая также гражданско-правовую ответственность. Для изъятия незаконных доходов вводится институт гражданской конфискации. Так, согласно документу, иск о признании доходов незаконными может быть предъявлен чиновнику в случае приобретения им активов, стоимость которых более чем на 500 необлагаемых налогом прожиточных минимумов превышает его законные доходы, при этом не является обязательным условием наличие обвинительного приговора в отношении физического лица. Более того, законопроект устанавливает 4-летний срок исковой давности; это означает, что положения закона могут применяться в отношении любых активов чиновников, приобретенных в течение четырех лет до дня его принятия.

Механизм регистрации и изъятия незаконных активов

Законопроект вводит новый механизм выявления, регистрации и изъятия незаконно приобретенных активов. Выявление и регистрация незаконных средств будет проводиться в рамках предварительного расследования. Первичной проверкой электронных деклараций чиновников, как и раньше, будет заниматься Национальное агентство по вопросам предотвращения коррупции (НАПК). При обнаружении в декларациях информации о возможном отражении недостоверных сведений государственному служащему дается 10 дней, чтобы объяснить источник приобретения тех или иных активов.

Параллельно НАПК передает сведения о вызывающих подозрения декларациях в Национальное антикоррупционное бюро Украины (НАБУ) и Государственное бюро расследований (ГБР), которые занимаются сбором доказательств незаконного приобретения выявленных активов. НАПК также обязан оповещать Специализированную антикоррупционную прокуратуру (САП) или Офис Генерального прокурора Украины обо всех выявленных доказательствах наличия незаконного обогащения.

При этом НАПК и ГБР получают право запрашивать информацию у банков для ее использования в качестве доказательства в судебных разбирательствах. Подобные полномочия предполагают автоматический доступ указанных органов к сведениям, составляющим банковскую тайну. Помимо этого, НАБУ получит право запрашивать информацию для расследования у государственных органов, а также у широкого спектра предприятий, учреждений и организаций. После получения достаточного количества доказательств подается иск о признании таких активов незаконными.

Все дела о незаконном обогащении чиновников будут относиться к юрисдикции недавно созданного Высшего антикоррупционного суда Украины (ВАСУ). Информация обо всех конфискованных средствах будет вносится в Единый государственный реестр активов, а сами активы будут распределяться в пользу государственного бюджета Украины. В случае отсутствия возможности изъятия имущества, приобретенного на незаконные доходы, чиновник будет обязан выплатить государству сумму, аналогичную их стоимости в денежном выражении.

Перспективы криминализации незаконного обогащения

По мнению экспертов “Трансперанси Интернешнл — Украина”, институт гражданской конфискации незаконных активов может стать эффективным инструментом для пополнения бюджета страны. Предполагается, что данный процесс будет достаточно быстрым, так как гражданская конфискация не требует возбуждения уголовного судопроизводства. Отдельные преимущества дает также заложенный в законопроекте срок исковой давности, позволяющий возобновить 65 уголовных дел о незаконном обращении, которые были закрыты после того, как статья 368-2 УК Украины была признана неконституционной.

Тем не менее, в TI-Украина отмечают, что украинские власти обязаны сделать все возможное, чтобы не допустить нарушения прав собственности. Для этого они должны обеспечить эффективность работы судебной системы и ее независимость, так как, с принятием закона, судьи получат широкие полномочия при использовании инструмента гражданской конфискации.

Обязательства Украины перед западными партнерами

Криминализация незаконного обогащения чиновников в Украине являлась для страны важным условием по выполнению положений Соглашения об ассоциации между Украиной и Евросоюзом, а также одним из закрепленных меморандумом обязательств перед Международным валютным фондом (МВФ).

Зарубежные партнеры Украины выразили свою обеспокоенность после того, как КСУ признал статью 368-2 УК неконституционной. Представители Евросоюза не согласились с аргументацией необхоимости исключения статьи из УК и потребовали от украинских властей повторно криминализировать незаконное обогащение чиновников, так как эта мера является необходимой для логического продолжения антикоррупционных реформ и, как следствие, дальнейшего сотрудничества с Украиной. Поэтому принятие данного законопроекта играет особенно важную роль для Киева: до конца года украинские власти планируют договориться с Международным валютным фондом о новой программе поддержки на сумму 5-6 млрд. долларов США.


Криминализация незаконного обогащение предусмотрена в статье 20 Конвенции ООН против коррупции. В Конвенции оно определяется как “значительное увеличение активов публичного должностного лица, превышающее его законные доходы, которое оно не может разумным образом обосновать”. Криминализация незаконного обогащения позволяет привлекать коррупционеров к ответственности за неимением возможности зафиксировать конкретное коррупционное преступление, например, получение взятки или нецелевое расходование бюджетных средств.

Россия официально ратифицировала Конвенцию ООН против коррупции только частично. В соответствующем законе о ратификации прописан список статей, в отношении которых РФ обладает юрисдикцией. 20 статья КПК ООН в этом списке не значится. Она не была ратифицирована, так как в РФ отсутствуют правовые основания ее применения. 

В России принималось несколько попыток криминализировать незаконное обогащение, но все оказались безуспешными. В 2019 году Комитетом Государственной Думы по государственному строительству и законодательству совместно с Комитетом по безопасности и противодействию коррупции зарегистрирован новый законопроект, предусматривающий введение понятия незаконного обогащения в УК РФ и его криминализацию, однако его будущее пока не понятно.  

В 2012 году в РФ была введена гражданско-правовая ответственность за незаконное обогащение. Так, п.8 ч. 2 с. 235 ГК РФ предусматривает возможность конфискации имущества, в отношении которого не представлены доказательства его приобретения на законные доходы. Тем не менее, применение данной нормы вызывает сложности, так как до конца не определен механизм доказательства законности средств.

Уголовная ответственность за угрозу убийством. Разъясняет прокуратура г.Краснотурьинска

24.06.2020г.

Разъясняет помощник прокурора г. Краснотурьинска Е.А. Харламов.

Угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью является перступлением. Данные угрозы могут быть выражены в любой форме: устно, письменно, жестами, демонстрацией оружия и т.д. 

Обязательным условием наступления уголовной ответственности за угрозу убийством или причинением тяжкого вреда здоровью является ее реальность. Это означает, что потерпевший должен воспринимать угрозу как намерение виновного реализовать ее. О реальности угрозы могут свидетельствовать ее конкретная форма, характер и содержание, сопуствующая ей конкретная ситуация (место, время, обстановка), предшествующее поведение виновного и характеристика его личности.

Определением Конституционного суда Российской Федерации № 368-0-0 от 23.03.2010 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Калугина В.В. на нарушение его конституционных прав частью 1 статьи 119 УК РФ и частью 1 статьи 286 УК РФ» установлено, что ч.1 ст. 119 Уголовного кодекса Российской Федерации, позволяет признавать составообразующим только такое деяние, которое совершается с умыслом, направленным на восприятие потерпевшим реальности угрозы, когда имеются объективные основания опасаться ее осуществления. Следовательно, в каждом конкретном случае уголовного преследования необходимо доказать не только наличие самой угрозы, но и то, что она была намеренно высказана в целях устрашения потерпевшего и в форме, дающей основания опасаться ее воплощения.

Для решения вопроса о реальности угрозы необходимо исходить из того, что реальность угрозы связывается с наличием объективных оснований опасаться приведения ее в исполнение.

Данное преступление считается оконченным с момента высказывания угрозы или ее выражения в иной форме. 

Согласно ч. 1 ст. 119 УК РФ угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью, если имелись основания опасаться осуществления этой угрозы, наказывается обязательными работами на срок до 480 часов, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет. 

Частью 2 данной статьи предусмотрена уголовная ответственность за то же деяние, совершенное по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы. В качестве наиболее строгой меры наказания за такое преступление закон предусматривает лишение свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Анализ уголовных дел указанной категории показывает, что преступления, предусмотренные частью 1 статьи 119 УК РФ, зачастую совершаются на бытовой почве в отношении лиц, связанных с преступниками родственными связями.

Лица, привлекаемые к ответственности, как правило, характеризуются отрицательно, имеют склонность к употреблению алкоголя и совершению насильственных действий. Уголовная ответственность за угрозу убийством или причинением тяжкого вреда здоровью имеет большое значение в предупреждении тяжких и особо тяжких преступлений против личности. Своевременное сообщение в правоохранительные органы информации о фактах угроз в Ваш адрес или в адрес иных лиц может способствовать недопущению совершения более тяжких преступлений

        

 

 

 

 

 



В Госдуме готовят закон об ответственности за оскорбление президента | Статьи

В Госдуме готовится законопроект «О защите чести и достоинства президента РФ».  

Автор идеи депутат Роман Худяков ориентировался, по его собственному признанию, на знаменитый союзный закон 1990 года «О защите чести и достоинства президента СССР». Поводом, подтолкнувшим депутата к созданию законопроекта, послужило его знакомство с рядом видеороликов, содержащих прямые оскорбления в адрес президента России, которые он обнаружил в YouTube. Помимо подготовки закона, Худяков обратился к генпрокурору Юрию Чайке и главе СКР Александру Бастрыкину (текст обращения есть у «Известий») с просьбой возбудить уголовное дело по факту размещения возмутивших его роликов. По мнению законодателя, подобный контент напрямую подпадает под действие ст. 319 УК РФ «Оскорбление представителя власти». 

— Мои избиратели — жители Тамбовской области — прислали мне ссылку на оскорбительное видео с просьбой разобраться, почему такой ролик находится в свободном доступе. Когда я его посмотрел, я был возмущен до глубины души. На портале YouTube размещен ролик, оскорбляющий президента Владимира Путина, — рассказал Роман Худяков.

На сегодняшний день оскорбления любого чиновника, в том числе и президента страны, подпадают под общую ст. 319 УК РФ, которая предусматривает разные наказания вплоть до одного года исправительных работ. Законодатель же предлагает карать за оскорбления именно в адрес главы государства, то есть не гражданина, а именно института президента, для чего ввести отдельную статью с более жестким наказанием. 

Старый закон о защите чести и достоинства президента СССР, на который ссылается Худяков, предусматривал за «нанесение ущерба чести и достоинству президента СССР» лишение свободы до трех лет, с использованием СМИ — до шести лет.

Стоит отметить, что Роман Худяков не первый народный избранник на пространстве бывшего СССР, кому пришло в голову использовать советский опыт для защиты руководителя своего государства. Так, например, в Белоруссии и Казахстане уже сейчас предусмотрены статьи за оскорбление президента. В УК Белоруссии есть ст. 368 «Оскорбление президента РБ», которая предусматривает максимальное наказание до трех лет лишения свободы. В УК Казахстана — ст. 373, предусматривающая также срок до трех лет лишения свободы за публичное оскорбление президента.

За пределами Таможенного союза в уголовном праве разных стран также встречаются аналогичные статьи. Например, в Польше — члене ЕС — за оскорбление президента можно сесть в тюрьму на те же три года, в Азербайджане — на два, в Турции — на четыре, в Венесуэле за такое дадут два с половиной года, в Иране — максимум шесть месяцев тюрьмы, или телесные наказания.

Первый зампред комитета ГД по гражданскому, уголовному, арбитражному и процессуальному законодательству Сергей Фабричный («Единая Россия») считает, что законодатели могут рассмотреть вопрос о введении ответственности за оскорбление президента, как это было в СССР.

— У каждого человека должен быть внутренний цензор, который позволяет ему держать себя в определенных рамках. Так что, мне кажется, этот вопрос нужно обсуждать, — сказал Сергей Фабричный.

Председатель совета директоров Института анализа политической инфраструктуры Евгений Туник считает, что в России уже давно следовало бы принять статью об ответственности за оскорбление президента.

— И дело здесь не только во внутренней культуре отдельно взятого гражданина, ведь за всеми этими оскорбительными роликами стоят не люди, а целые организации — целенаправленно и планомерно внедряющее в народное сознание отрицательные чувства к институту президента, — считает эксперт.

Даже в западных странах, которые позиционируют себя как максимально свободные и демократические, не раз применялись санкции за оскорбление главы государства. Четыре года назад морпеха США просто уволили из рядов вооруженных сил за высказывания о Бараке Обаме, которые он сделал на своей странице в Facebook. В декабре прошлого года канал Fax News уволил двух журналистов за публичное оскорбление президента США. Летом прошлого года полиция Германии возбудила уголовное дело в отношении женщины, которая оскорбила Ангелу Меркель. В 2010 году суд в Польше приговорил оскорбившего президента Коморовского жителя страны к 10 месяцам тюрьмы.

Посольство раскрыло число россиян в тюрьмах и СИЗО Белоруссии — РБК

Политика , 19 янв, 07:00 

Посольство РФ в Минске: в белорусских тюрьмах и СИЗО содержатся около 450 россиян

Посольство России в Белоруссии сообщило данные о количестве задержанных и отбывающих наказание в стране россиян. Преследование как минимум одиннадцати связано с гражданским противостоянием, начавшимся в августе 2020 года

Акция в поддержку Романа Протасевича и Софии Сапега (Фото: Toms Kalnins / EPA / ТАСС)

В белорусских тюрьмах отбывают наказание 346 россиян, еще 109 находятся под арестом в СИЗО, заявили РБК в посольстве России в Белоруссии. Эти данные консульские сотрудники российской дипмиссии представили в ответ на запрос в январе этого года. При этом в ответе указано, что информация последний раз обновлялась 1 июля 2021 года.

Преследование как минимум 11 россиян связано с гражданским противостоянием, начавшимся в августе 2020 года, рассказали РБК в Московской Хельсинкской группе. Семеро из них уже получили приговоры и отбывают наказание в белорусских колониях:

  • Игорь Копанайко получил 1 год и 6 месяцев лишения свободы за оскорбление представителя власти (ст. 369 УК РБ) и хулиганство (ч. 1 ст. 339). Копанайко — 56-летний офицер запаса. Его осудили за то, что он залил монтажной пеной дверь сотрудницы милиции.
  • Александр Геджадзе — 3 года колонии за организацию и подготовку действий, грубо нарушающих общественный порядок, либо активное участие в них (ст. 342). 35-летнего Геджадзе осудили за то, что он перевозил на каршеринговой машине покрышки, из которых потом якобы протестующие сооружали баррикады.
  • Андрей Новиков — 2 года и 6 месяцев за организацию и подготовку действий, грубо нарушающих общественный порядок, либо активное участие в них (ст. 342) и незаконное пересечение государственной границы (ст. 371). 51-летний Новиков был волонтером в команде Светланы Тихановской.
  • Дмитрий Попов — 16 лет за организацию массовых беспорядков (ч. 1 ст. 293), подготовку действий, грубо нарушающих общественный порядок, либо активное участие в них (ст. 342), воспрепятствование осуществлению избирательных прав (ст. 191) и разжигание вражды или розни (ст. 130). Попову 29 лет, он работал в команде Сергея Тихановского, модерировал соцсети «Страны для жизни». Его задержали еще в июне 2020 года, то есть до начала протестов.
  • Евгений Петров — 1 год за оскорбление президента Белоруссии (ст. 368). 22-летнего Петрова осудили за текст рэп-песни собственного сочинения.
  • Ирина Викхольм — 1 год и 6 месяцев за клевету в отношении президента (ч. 2 ст. 367). 58-летнюю Вильхольм осудили за твит, в котором она назвала принудительную посадку лайнера Ryanair «преступлением Лукашенко» и «актом государственного авиапиратства».
  • Егор Дудников — 11 лет за разжигание вражды или розни (ч. 3 ст. 130) и призывы к действиям, направленным на причинение вреда национальной безопасности Белоруссии (ч. 3 ст. 361). По версии следствия, 21 летний Дудников администрировал Telegram-канал «Отряды гражданской самообороны Беларуси». Его белорусские власти признали террористическим.
Лукашенко пообещал белорусам «нормальных людей в управлении»

Еще трое россиян ждут приговора. Под домашним арестом остается 23-летняя Софья Сапега, девушка Романа Протасевича. Ей уже предъявлены обвинения по ст. 364 (угрозы в адрес сотрудников правоохранительных органов) и грозит до 6 лет лишения свободы.

Потеря лесов в ландшафтном масштабе как катализатор изменения населения и биоразнообразия

М. Дорнелас, Л. Х. Антао, Ф. Мойес, А. Э. Бейтс, А. Э. Магурран, Д. Адам, А. А. Ахметжанова, В. Аппельтанс, Дж. М. Аркос, Х. Арнольд , Н. Айяппан, Г. Бадихи, А.Х. Бэрд, М. Барбоза, Т.Е. Баррето, К. Бесслер, А. Беллгроув, Дж. Белмейкер, Л. Бенедетти-Чекки, Б.Дж. Бетт, А.Д. Бьоркман, М. Блажевич, С.А. Блоуз, CP Bloch, TC Bonebrake, S. Boyd, M. Bradford, AJ Brooks, JH Brown, H. Bruelheide, P.Буди, Ф. Карвальо, Э. Кастанеда-Мойя, К.А. Чен, Дж. Ф. Чамбли, Т. Дж. Чейз, Л. Сигварт Кольер, С. К. Коллиндж, Р. Кондит, Э. Дж. Купер, Дж. Х. К. Корнелиссен, У. Котано, С. Кайл Кроу, Г. Дамаскено, К. Х. Дэвис, Р. А. Дэвис, Ф. П. Дэй, С. Деграер, Т. С. Доэрти, Т. Э. Данн, Г. Дуриган, Дж. Э. Даффи, Д. Эделист, Г. Дж. Эдгар, Р. Элахи, С. К. Элмендорф, А. Энемар, СКМ Эрнест, Р. Эскрибано, М. Эстиарте, Б.С. Эванс, Т.-Ю. Фан, Ф. Турини Фарах, Л. Лоурейро Фернандес, Ф. З. Фарнеда, А. Фиделис, Р.Фитт, А. М. Фосаа, Г. А. Даэр Корреа Франко, Г. Э. Франк, В. Р. Фрейзер, Х. Гарсия, Р. Каццолла Гатти, О. Гиван, Э. Горгоне-Барбоза, В. А. Гулд, К. Грайс, Г. Д. Гроссман, Дж. Р. Гутьеррес, С. Хейл, М. Е. Хармон, Дж. Харт, Г. Хаскинс, Д. Л. Хеншоу, Л. Херманутц, П. Идальго, П. Хигучи, А. Хоуи, Г. Ван Хоуи, А. Хофгаард, К. Холек, Р. Д. Холлистер, Р. Холмс, М. Хугенбум, Ч. Хси, С. П. Хаббелл, Ф. Хюттманн, К. Л. Хаффард, А. Х. Херлберт, Н. Маседо Иванаускас, Д. Яник, У. Яндт, А. Яжджевская, Т.Йоханнессен, Дж. Джонстон, Дж. Джонс, Ф. А. М. Джонс, Дж. Канг, Т. Картавиджая, Э. С. Кили, Д. А. Келт, Р. Киннер, К. Кландеруд, Х. Кнутсен, К. С. Кениг, А. Р. Корц, К. Крал, Л. А. Кунц, С.-Ю. Куо, Д. Д. Кушнер, К. Лагиони-Марше, Л. Т. Ланкастер, К. Мин Ли, Дж. С. Лефчек, Э. Левеск, Д. Лайтфут, Ф. Ллорет, Дж. Д. Ллойд, А. Лопес-Боселлс, М. Лузао, Дж. С. Мадин, Б. Магнуссон, С. Маламуд, И. Мэтьюз, К. П. Макфарланд, Б. Макгилл, Д. Макнайт, У. О. Макларни, Дж. Мидор, П. Л. Месерв, Д.Дж. Меткалф, К. Ф. Дж. Мейер, А. Михельсен, Н. Мильчакова, Т. Моэнс, Э. Моланд, Дж. Мур, К. Матиас Морейра, Дж. Мюллер, Г. Мерфи, И. Х. Майерс-Смит, Р. В. Мистер, А. Наумов, Ф. Нит, Дж. А. Нельсон, М. Пол Нельсон, С. Ф. Ньютон, Н. Норден, Дж. К. Оливер, Э. М. Олсен, В. Г. Онипченко, К. Пабис, Р. Дж. Пабст, А. Пакетт, С. Пардеде, Д. М. Патерсон, Р. Пелисье, Х. Пеньюэлас, А. Перес-Матус, О. Писарро, Ф. Помати, Э. Пост, Х. Х. Т. Принс, Х. К. Приску, П. Провост, К. Л. Прудич, Э. Пуллиайнен, Б.Р.Рамеш, О. Мендивил Рамос, А. Рассвейлер, Дж. Э. Ребело, Д. С. Рид, П. Б. Райх, С. М. Ремиллард, А. Дж. Ричардсон, Дж. П. Ричардсон, И. ван Рейн, Р. Роча, В. Х. Ривера-Монрой, К. Риксен, К. П. Робинсон, Р. Рибейро Родригес, Д. де Серкейра Росса-Ферес, Л. Рудстам, Х. Рул, К.С. Рус, Э.М. Сампайо, Н. Рыбицки, А. Рипель, С. Сал, Б. Сальгадо, Ф. А. М. Сантос, А. П. Савасси-Коутиньо , С. Скэнга, Дж. Шмидт, Р. Шули, Ф. Сетиаван, К.-Т. Шао, Г. Р. Шейвер, С. Шерман, Т. В. Шерри, Дж. Сицински, К.Сиверс, А.С. да Силва, Ф. Родригеш да Силва, Ф.Л. Силвейра, Дж. Слингсби, Т. Смарт, С.Дж. Снелл, Н.А. Судзиловская, ГБГ Соуза, Ф. Малуф Соуза, В. Кастро Соуза, К.Д. Столлингс, Р. Стэнфорт, Э.Х. Стэнли, Дж. Мауро Стерза, М. Стивенс, Р. Стюарт-Смит, Ю. Рондон Суарес, С. Сапп, Дж. Йошио Тамасиро, С. Тариган, Г.П. Тиеде, С. Торн, А. Толванен, М. Тереза ​​Зульяни Тониато, Ø. Тотланд, Р. Р. Твилли, Г. Вайткус, Н. Вальдивия, М. И. Вальехо, Т. Дж. Валоне, К. Ван Колен, Дж. Ванавербеке, Ф.Вентуроли, Х. М. Верхей, М. Вианна, Р. П. Виейра, Т. Вршка, К. Куанг Ву, Л. Ван Ву, Р. Б. Вайде, К. Уолдок, Д. Уоттс, С. Уэбб, Т. Весоловский, Э. П. Уайт, К. Э. Виддикомб , Д. Уилгерс, Р. Уильямс, С. Б. Уильямс, М. Уильямсон, М. Р. Уиллиг, Т. Дж. Уиллис, С. Випф, К. Д. Вудс, Э. Дж. Велер, К. Завада, М. Л. Зеттлер, Т. Хиклер, BioTIME: база данных времени биоразнообразия серия для антропоцена. Глоб. Экол. Биогеогр. 27 , 760–786 (2018).

Стратегии трансфузии при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Мы обнаружили, что среди пациентов с тяжелым острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта исходы значительно улучшились при ограничительной стратегии переливания, при которой порог гемоглобина составлял 7 г/дл, по сравнению с либеральной трансфузионная стратегия, при которой порог гемоглобина составлял 9 г/дл.Наиболее значимым результатом было улучшение показателей выживаемости, наблюдаемое при ограничительной стратегии переливания крови. Это преимущество, вероятно, было связано с лучшим контролем факторов, способствующих смерти, таких как дальнейшее кровотечение, необходимость экстренной терапии и серьезные нежелательные явления. Все эти факторы были значительно снижены при ограничительной стратегии. Наши результаты согласуются с результатами предыдущих обсервационных исследований и рандомизированных исследований, проведенных в других условиях, которые показали, что рестриктивная трансфузионная стратегия не увеличивала 5,19 и даже снижала 4,20 смертность, наблюдаемую при либеральной трансфузионная стратегия.

Текущие международные руководства рекомендуют снижать пороговый уровень гемоглобина для трансфузии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями с 10 г на децилитр 15,16 до 7 г на децилитр. 3,21 Сокращением числа выполненных трансфузий, возможно, объясняется наблюдаемое в последние годы снижение смертности от желудочно-кишечных кровотечений. 22,23 Однако текущие рекомендации основаны на результатах испытаний триггеров переливания с участием критически больных пациентов с нормоволемической анемией — испытаний, из которых были исключены пациенты с острым кровотечением. 4,5 Потребности в переливании крови могут различаться у пациентов с острым кровотечением из-за таких факторов, как гемодинамическая нестабильность или быстрое развитие анемии до чрезвычайно низкого уровня гемоглобина. В текущем исследовании рассматривались эффекты переливания крови в этих условиях. Предыдущие обсервационные исследования и небольшие контролируемые испытания поддержали использование ограничительной трансфузионной стратегии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. 8-11 Наши результаты, которые согласуются с результатами этих исследований, показали, что рестриктивная стратегия значительно снижает частоту факторов, связанных с терапевтической неудачей, таких как дальнейшее кровотечение и необходимость экстренной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания в больнице.Эти вредные последствия трансфузии могут быть связаны с нарушением гемостаза. Переливание может противодействовать вазоконстриктивной реакции внутренних органов, вызванной гиповолемией, вызывая увеличение кровотока и давления во внутренних органах, что может препятствовать образованию тромбов. 24,25 Переливание также может вызывать нарушения коагуляционных свойств. 8,10

Опасения по поводу трансфузии прежде всего возникают у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.Экспериментальные исследования показали, что восстановление объема крови может вызвать резкое повышение портального давления, которое может спровоцировать кровотечение, связанное с портальной гипертензией. 12-14 Клинические исследования также показали, что переливание повышает портальное давление во время острого кровотечения из варикозно расширенных вен, повышение которого можно предотвратить с помощью соматостатина. 17 В соответствии с этими наблюдениями мы обнаружили, что благоприятный эффект ограничительной трансфузионной стратегии в отношении дальнейшего кровотечения наблюдался в основном у пациентов с портальной гипертензией.Мы также наблюдали, что, несмотря на лечение соматостатином, у пациентов в группе либеральной стратегии наблюдалось значительное повышение портального давления во время острого кровотечения из варикозно расширенных вен, чего не наблюдалось у пациентов в группе рестриктивной стратегии. Это, возможно, объясняет более высокую скорость дальнейшего кровотечения при либеральной стратегии.

Мы обнаружили снижение частоты осложнений при ограничительной стратегии переливания крови. Этот вывод согласуется с результатами предыдущего исследования с участием критически больных взрослых. 4 Однако при других настройках были показаны противоречивые результаты. 5,19 Это несоответствие может объясняться несколькими факторами, такими как сопутствующие заболевания или возраст. Сердечные осложнения, особенно отек легких, чаще возникали при либеральной стратегии переливания крови как в текущем исследовании, так и в испытании, в котором участвовали взрослые в критическом состоянии. 4 Более высокий уровень сердечных осложнений может указывать на более высокий риск циркуляторной перегрузки, связанный с либеральной стратегией переливания.Другие эффекты переливания крови, такие как связанная с переливанием иммуномодуляция, 26 , могут увеличить риск осложнений или смерти. Маловероятно, что это произошло в текущем исследовании, учитывая одинаковую частоту бактериальных инфекций в двух группах и универсальное использование эритроцитов с предварительно сниженным содержанием лейкоцитов. Неблагоприятные исходы также были связаны с длительным сроком хранения перелитой крови. 27 В нашем исследовании время хранения было одинаковым в двух группах. Однако средняя продолжительность хранения составляла 15 дней, а повреждения при хранении проявляются примерно через 14 дней. 28 Таким образом, тот факт, что в группе либеральной стратегии было больше переливаний крови с такими длительными сроками хранения, мог способствовать худшему исходу. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли использование новой крови повлиять на результаты в отношении стратегии переливания. Мы обнаружили, что ограничительная стратегия трансфузии значительно уменьшила количество переливаемых единиц и процент пациентов, которым не делали переливания, — результаты, которые также наблюдались в предыдущих исследованиях. 4,5,19

Целью переливания эритроцитов является улучшение доставки кислорода к тканям. Самая безопасная и эффективная стратегия трансфузии зависит не только от триггерного уровня гемоглобина, но и от таких факторов, как сопутствующие заболевания, возраст и гемодинамический статус. 1,3 Следовательно, мы разрешили проводить трансфузии по усмотрению лечащего врача при появлении симптомов, связанных с анемией, при массивном кровотечении или при необходимости хирургического вмешательства.Неоткорректированные по уровню гемоглобина трансфузии и нарушения протокола трансфузий чаще встречались в группе рестриктивной стратегии, чем в группе либеральной стратегии. Однако оба эти отклонения от протокола встречались менее чем в 10% случаев.

Наша пробная версия имеет несколько ограничений. Во-первых, результаты нельзя обобщать на всех пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Пациенты с низким риском повторного кровотечения не были включены в это исследование. Однако этим пациентам реже требуется переливание крови.Пациенты с массивным кровоизлиянием также были исключены из этого исследования, поскольку переливание эритроцитарной массы может спасти им жизнь. Однако по этой причине была исключена лишь небольшая часть подходящих пациентов. Во-вторых, поскольку мы сравнивали две стратегии переливания крови, исследование не было слепым, и это могло привести к систематической ошибке. Однако маловероятно, что систематическая ошибка была внесена из-за объективного определения первичного исхода и использования рандомизированного плана со скрытыми распределениями.

Таким образом, мы обнаружили, что рестриктивная трансфузионная стратегия по сравнению с либеральной трансфузионной стратегией улучшает исходы у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Риск дальнейшего кровотечения, потребность в неотложной терапии и частота осложнений были значительно снижены, а показатель выживаемости увеличился при использовании рестриктивной стратегии трансфузии. Наши результаты показывают, что у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением стратегия отказа от переливания крови до тех пор, пока концентрация гемоглобина не упадет ниже 7 г на децилитр, является безопасным и эффективным подходом.

Супрема | Безопасность и биометрия

Пожалуйста, заполните форму ниже, и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Если вам нужна техническая поддержка, нажмите кнопку ниже.

Техническая поддержкаchevron_right

Контроль доступа /
Решения для учета рабочего времени и посещаемости OEM-модули отпечатков пальцев

Ваш адрес электронной почты *

Полное имя *

Страна *
—Выберите страну — AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua и BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia и HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral африканских RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongoCongo, Демократическая Республика TheCook IslandsCosta RicaCote D’ivoireCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland (Мальвинские) острова Фарерские IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench ПолинезияФранцузские южные территорииГабонГамбияГрузияГерманияГанаГибралтарГрецияГренландияГваделупаГуамГватемалаГвинеяГвинея-бисауГайанаГаитиОстров Херд и острова МакдональдСвятой Престол (Ватикан C) ность государства) HondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran, Исламская Республика ofIraqIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Республика ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao Народная Демократическая RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyan арабских JamahiriyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia, Федеративные Штаты ofMoldova, Республика ofMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian край, OccupiedPanamaPapua Новый GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic Ирландии (ЕС) ReunionRomaniaRussian FederationRwandaSaint HelenaSaint Киттс и NevisSaint LuciaСен-Пьер и МикелонСент-Винсент и ГренадиныСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиSa UDI ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Джорджия и Южные Сандвичевы IslandsSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard и Ян MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, провинция ChinaTajikistanTanzania, Объединенная Республика ofThailandTimor-lesteTogoTokelauTongaTrinidad и TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks и Кайкос IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited арабского EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited Штаты Незначительные Отдаленные IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin остров, BritishVirgin остров, U. С.Уоллис и ФутунаЗападная СахараЙеменЗамбияЗимбабве

Компания *

Телефон *

Европейское согласованное руководство по ведению респираторного дистресс-синдрома — обновление 2019 г. — полный текст — неонатология 2019 г., том. 115, No. 4

По мере развития лечения респираторного дистресс-синдрома (RDS) клиницисты должны постоянно пересматривать свою текущую практику. Мы сообщаем о четвертом обновлении «Европейских рекомендаций по ведению РДС», подготовленном европейской группой опытных неонатологов и опытного перинатального акушера на основе доступной литературы до конца 2018 года.Оптимизация результатов для детей с РДС включает прогнозирование риска преждевременных родов, необходимость соответствующего перевода матери в перинатальный центр и своевременное введение антенатальных стероидов. Управление родильным отделением стало более основанным на фактических данных, и протоколы защиты легких, включая начало CPAP и титрование кислорода, должны быть реализованы сразу после рождения. Заместительная терапия сурфактантом является важной частью лечения РДС, и новые протоколы ее использования рекомендуют раннее назначение и отказ от искусственной вентиляции легких.Методы содержания детей на неинвазивной респираторной поддержке получили дальнейшее развитие и могут вызывать меньше дистресса и уменьшать хронические заболевания легких. По мере совершенствования технологии ИВЛ риск повреждения легких должен снижаться, хотя важно также минимизировать время, затрачиваемое на ИВЛ с использованием кофеина и, при необходимости, послеродовых стероидов. Протоколы для оптимизации общего ухода за младенцами с РДС также имеют важное значение при хорошем контроле температуры, тщательном управлении инфузией и питанием, поддержании перфузии и разумном использовании антибиотиков, которые являются важными факторами, определяющими наилучший результат.

Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Респираторный дистресс-синдром (РДС) остается серьезной проблемой для недоношенных детей, хотя лечение постепенно развивалось на протяжении многих лет, что привело к улучшению выживаемости для самых маленьких детей, но с неприемлемыми показателями бронхолегочной дисплазии (ПРЛ), по крайней мере частично, из-за снижения использования постнатальных стероидов [1]. С 2006 г. группа неонатологов из многих европейских стран каждые три года собиралась для обзора самой последней литературы и выработки согласованных рекомендаций по оптимальному ведению недоношенных детей с РДС или с риском РДС для достижения наилучших результатов для новорожденных в Европе.«Европейские согласованные рекомендации по лечению РДС» были впервые опубликованы в 2007 г., обновлены в 2010, 2013 и 2016 гг. и одобрены Европейским обществом педиатрических исследований [2–5]. Руководящие принципы были переведены на несколько языков, включая китайский [6], и, хотя в первую очередь предназначены для использования в Европе, они содержат рекомендации, которые потенциально могут быть использованы везде, если клиницисты будут иметь доступ ко всем ресурсам и опыту, необходимым для оказания современной неонатальной интенсивной терапии.

Хотя в первую очередь это расстройство дефицита сурфактанта, приводящее к легочной недостаточности вскоре после рождения, классическое клиническое описание РДС изменилось по мере развития методов лечения с годами. Рентгенологические проявления «матового стекла с воздушными бронхограммами» сегодня редко наблюдаются из-за ранней терапии сурфактантом и раннего постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Определения, основанные на анализе газов крови, также становятся все более избыточными, поскольку клиницисты перешли к более прагматическому подходу к назначению терапии сурфактантом на основе клинической оценки работы дыхания и потребности во вдыхаемом кислороде на самых ранних этапах клинического течения.Поэтому трудно узнать, сколько детей имеют настоящий РДС. Из 8 156 детей из Европы, данные по которым были представлены в Оксфордскую сеть Вермонта в 2017 г., РДС был закодирован примерно у 80% детей, рожденных на 28-й неделе беременности, и до 90% на 24-й неделе беременности [7]. Сурфактант вводили 55 % новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), 27 % — в родильном зале и 29 % — после 2-часового возраста, что свидетельствует о том, что профилактический сурфактант все еще используется. Хроническое заболевание легких (или БЛД) было закодировано у 18% новорожденных с ОНМТ в Европе.

Целью лечения РДС является обеспечение вмешательств для максимального увеличения выживаемости при минимизации потенциальных побочных эффектов, включая БЛД. Многие стратегии и методы лечения для профилактики и лечения РДС проходят клинические испытания, и многие новые исследования были включены в обновленные систематические обзоры. Эти рекомендации обновляют предыдущие четыре руководства после критического изучения самых последних данных, доступных в конце 2018 г. доказательств, поддерживающих каждую из рекомендаций [8].Качество доказательств и сила рекомендаций приведены в Таблице 1. Резюме рекомендаций показано в Приложении 1.

Таблица 1.

Представления о качестве доказательств и силе рекомендаций

Дородовая помощь

Отсутствие дородовой помощи увеличивает риск смерти или тяжелой болезни [9]. Как правило, эффективных средств для предотвращения спонтанных или плановых преждевременных родов не существует. Однако у беременных женщин с риском спонтанных преждевременных родов из-за предшествующих преждевременных родов или укороченной шейки матки применение прогестерона связано со снижением частоты преждевременных родов и снижением неонатальной смертности [10, 11].Рутинное измерение длины шейки матки может быть рекомендовано в популяциях с риском преждевременных родов, но не в популяциях с низким общим риском и/или очень низкой частотой укорочения шейки матки [12]. Серкляж шейки матки также может снизить частоту преждевременных родов при одноплодной беременности высокого риска [13]. В настоящее время задача состоит в том, чтобы выявить беременность с высоким риском на раннем этапе и стремиться к эффективной профилактике преждевременных родов.

Вмешательства, направленные на улучшение результатов и профилактику РДС, начинают до рождения. Часто появляется предупреждение о предстоящих преждевременных родах, и в этих случаях необходимо рассмотреть возможность вмешательства для продления срока беременности или снижения риска неблагоприятного исхода путем «подготовки» плода. Измерение длины шейки матки, возможно, в сочетании с биомаркером, может определить, какие женщины действительно подвержены риску родов в течение 7 дней, и позволит более разумно использовать антенатальное лечение [14]. Крайне недоношенных детей следует, если это возможно, транспортировать внутриутробно в специализированные центры, где имеются соответствующие навыки; наилучшие результаты достигаются у детей, рожденных в центрах с высокой пропускной способностью детей с ОНМТ [15]. В случаях пренатального разрыва плодных оболочек (ПРПО) антибиотики могут отсрочить преждевременные роды и снизить неонатальную заболеваемость, хотя следует избегать коамоксиклава из-за его связи с повышенным риском некротизирующего энтероколита (НЭК) [16].Сульфат магния (MgSO 4 ), назначаемый женщинам с неизбежными преждевременными родами, снижает частоту церебрального паралича в возрасте 2 лет примерно на 30% [17], хотя долгосрочные преимущества менее очевидны [18]. Токолитики можно использовать в краткосрочной перспективе, чтобы отсрочить роды, обеспечить безопасную транспортировку в перинатальный центр и дать время пренатальным кортикостероидам подействовать, хотя токолитики не оказывают прямого положительного действия на плод [19]. Учитывая их ограниченную ценность, следует рассматривать только препараты, безопасные для матери, то есть антагонисты окситоцина или блокаторы Са-каналов [20].

Однократный курс пренатального введения кортикостероидов матерям с ожидаемыми преждевременными родами улучшает выживаемость, уменьшает РДС, НЭК и внутрижелудочковое кровоизлияние и, по-видимому, не связан с какими-либо значительными побочными эффектами для матери или плода [21]. Пренатальная кортикостероидная терапия рекомендуется при всех беременностях с угрозой преждевременных родов до 34 недель гестации, когда предполагается активный уход за новорожденным. Хотя имеются ограниченные данные РКИ у детей со сроком гестации менее 25 недель, обсервационные исследования показывают, что антенатальное введение кортикостероидов вместе с другими методами активного ведения снижает смертность при сроке гестации до 22 недель [22].При беременности между 34 и 36 неделями гестации пренатальные стероиды также снижают риск краткосрочной респираторной заболеваемости, но не смертности, и существует повышенный риск неонатальной гипогликемии [23]. Данные долгосрочного наблюдения в целом обнадеживают, хотя и отрывочны [24], и, учитывая возможность долгосрочных побочных эффектов, стероиды в настоящее время не рекомендуются женщинам со спонтанными преждевременными родами после 34 недель [25]. При назначении перед плановым кесаревым сечением (КС) до 39 недель они снижают риск госпитализации в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии, хотя число пациентов, нуждающихся в лечении, превышает 20, а данные о последующем наблюдении за доношенными детьми, подвергавшимися антенатальному воздействию стероидов, отсутствуют [26].Оптимальный интервал между лечением и родами составляет более 24 часов и менее 7 дней после начала лечения стероидами; по прошествии 14 дней преимущества уменьшаются. Благоприятные эффекты первой дозы антенатального стероида проявляются в течение нескольких часов, поэтому прогрессирующая дилатация не должна быть причиной воздержания от терапии, и то же самое может быть справедливо для MgSO 4 [27]. До сих пор ведутся споры о том, следует ли повторять прием стероидов через 1 или 2 недели после первого курса у женщин с угрозой преждевременных родов. Повторный курс снижает риск респираторной поддержки. Однако он замедляет рост плода, а повторные дозы не снижают смертность или другие серьезные последствия для здоровья. Никакого влияния на нейросенсорную инвалидность при последующем наблюдении не наблюдалось, но данные о потенциальных долгосрочных побочных эффектах отсутствуют [28, 29]. ВОЗ рекомендует рассматривать однократный повторный курс стероидов, если преждевременные роды не происходят в течение 7 дней после первоначального курса и существует высокий риск преждевременных родов в следующие 7 дней [30].Маловероятно, что повторные курсы, проведенные после 32 недель беременности, улучшат исход [31].

Стероиды — сильнодействующие препараты со многими побочными эффектами, но при правильном применении они улучшают исход. Если нет, то могут преобладать побочные эффекты, такие как нарушение роста плода и плаценты, апоптоз в головном мозге и усиление инфекции. Использование стероидов должно быть уменьшено за счет адекватной оценки риска преждевременных родов и избегания ненужного раннего планового КС. В некоторых случаях, когда необходимо раннее КС, установление зрелости легких плода может быть лучше, чем назначение стероидов всем женщинам [32].Существует мало доказательств того, что родоразрешение недоношенных детей с помощью КС, а не вагинальное родоразрешение, улучшает исход.

Рекомендации

1 Матери с высоким риском преждевременных родов при сроке гестации менее 28–30 недель должны быть переведены в перинатальные центры, имеющие опыт ведения РДС ( C1 ).

2 Клиницисты должны предложить однократный курс пренатальных кортикостероидов всем женщинам с риском преждевременных родов с момента, когда беременность считается потенциально жизнеспособной, до 34 недель беременности, в идеале не менее чем за 24 часа до родов ( A1 ).

3 Однократный повторный курс стероидов может быть назначен при угрозе преждевременных родов до 32 недель беременности, если первый курс был проведен по крайней мере за 1–2 недели до этого ( A2 ).

4 MgSO 4 следует вводить женщинам в преддверии родов до 32 недель беременности ( A2 ).

5 У женщин с симптомами преждевременных родов следует рассмотреть возможность измерения длины шейки матки и фибронектина, чтобы предотвратить ненужное использование токолитиков и/или антенатальных стероидов ( B2 ).

6 Клиницистам следует рассмотреть возможность кратковременного применения токолитиков при очень недоношенных беременностях, чтобы обеспечить завершение курса кортикостероидов и/или внутриутробный перевод в перинатальный центр ( B1 ).

Стабилизация родильного зала

Европейское руководство по реанимации следует использовать для лечения детей с асфиксией и гипоксией, которым необходимы срочные маневры открытия дыхательных путей и раздувание легких для восстановления сердечного выброса [33]. Недоношенные дети с РДС обычно пытаются дышать во время перехода при рождении [34], хотя впоследствии им может быть трудно поддерживать адекватную альвеолярную аэрацию.Таким образом, «поддержка перехода», а не «реанимация», в большинстве случаев является предпочтительным термином в ведении РДС, и младенцам следует позволять плавно переходить при минимальном количестве вмешательств, которые могут причинить вред [35]. Рождение определяется, когда плод полностью изгнан из матки, и именно тогда должны начинаться все отсчеты времени.

Время пережатия пуповины является важным первым шагом. Пережатие пуповины до начала дыхания приводит к острому преходящему снижению наполнения левого предсердия, что приводит к резкому падению выброса левого желудочка.Отсроченное «физиологическое» пережатие после аэрации легких приводит к гораздо более плавному переходу и меньшей брадикардии на животных моделях [36]. В Австралийском исследовании плацентарного переливания рандомизировано 1600 детей со сроком гестации менее 30 недель для немедленного (в течение 10 с) или отсроченного пережатия (после 60 с и более) [37]. Тем не менее, даже такое крупное исследование было недостаточно мощным, чтобы определить разницу в первичном исходе смерти или серьезной заболеваемости. Объединение этих данных в метаанализе с другими исследованиями показывает значительное снижение внутрибольничной смертности недоношенных детей, у которых было отсрочено пережатие пуповины [38]. Специальное реанимационное оборудование, предназначенное для поддержания температуры тела, позволяет проводить расширенную реанимацию с неповрежденной пуповиной [39]. Доение пуповины может быть альтернативой отсроченному пережатию пуповины в экстренных ситуациях [40]. Два рандомизированных исследования, включавшие 255 детей со сроком гестации менее 33 недель, убедительно подтвердили, что краткосрочные результаты в целом эквивалентны [41], а одно последующее исследование показало лучшие когнитивные и языковые показатели у детей, рандомизированных для пуповинного доения [42].Однако исследования на животных показывают, что доение пуповины вызывает значительные гемодинамические нарушения, а недавнее клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний при доении пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у недоношенных детей, что ставит под сомнение безопасность этой процедуры [43]. . После рождения ребенка следует поместить в прозрачный полиэтиленовый пакет и поставить под источник лучистого тепла для поддержания температуры тела (см. ниже).

Стимуляция младенца во время стабилизации помогает установить регулярное дыхание [44].Спонтанно дышащих детей следует начинать с CPAP, а не интубировать в родильном зале, чтобы снизить риск БЛД [45]. Рутинная аспирация дыхательных путей перед началом СИПАП бесполезна [46]. Идеальный уровень CPAP неизвестен, но в большинстве исследований использовались уровни не менее 6 см H 2 O, а в некоторых — до 9 см H 2 O. Использование более высоких давлений до 20–25 см H 2 O в течение периода около 10–15 с при начале дыхания (устойчивая инфляция или SI) изучался как способ избежать интубации; однако клинические испытания были разочаровывающими, без очевидного значения SI [47].Исследование Sustained Inflation of Infants Lung (SAIL) было приостановлено досрочно из-за избыточного количества ранних смертей среди младенцев, получавших вмешательство [48], и до дальнейшего анализа имеющихся данных SI следует использовать только в клинических испытаниях. Для обеспечения измеримого CPAP с рождения Т-образное устройство является лучшим выбором, чем самонадувающийся мешок для анестезии [49], а начальным интерфейсом может быть лицевая маска или короткий носовой штифт [50]. Использование только CPAP является идеальным, и рутинное использование дыхания с положительным давлением не рекомендуется [51], хотя мягкая вентиляция с положительным давлением может потребоваться для детей, у которых сохраняется апноэ или брадикардия.Нагрев и увлажнение газов, используемых для стабилизации, идеальны с точки зрения предотвращения потерь тепла [52]. Немедленное обертывание в полиэтиленовый пакет под лучистым обогревателем также снижает потери тепла [53], а повышение температуры окружающей среды в родильном зале примерно до 26°C также рекомендуется для детей в возрасте до 28 недель [33]. Подогретый, увлажненный кислород, подаваемый через назальную канюлю с высоким потоком (HFNC), также изучался в качестве основного режима респираторной поддержки, но он уступал CPAP с точки зрения неудачи, при этом дети, рандомизированные для HFNC, часто нуждались в реанимации с помощью CPAP для предотвращения интубации [54]. ].

Оценка частоты сердечных сокращений важна для определения самочувствия младенцев в переходный период. Частота сердечных сокращений <100/мин в течение >2 мин в первые 5 мин после рождения связана с 4,5-кратным увеличением смертности [55]. Мониторинг частоты сердечных сокращений можно проводить с помощью стетоскопа, электрокардиографии, пульсоксиметрии или фотоплетизмографии. Сигналы пульсоксиметрии часто задерживаются до минуты. Аускультация с помощью стетоскопа может быть не такой точной, как ЭКГ, при определении частоты сердечных сокращений во время перехода; однако для большинства отделений в настоящее время ЭКГ доступна не всегда [56].При удовлетворительной частоте сердечных сокращений цель состоит в том, чтобы, по возможности, имитировать нормальную переходную сатурацию, измеренную на правом запястье с помощью пульсоксиметрии, с постепенным повышением сатурации примерно с 60–90% в течение первых 10 минут после рождения. Поэтому должна быть доступна смесь воздуха/кислорода. Для доношенных детей, нуждающихся в реанимации, смертность снижается при использовании фракции вдыхаемого кислорода (FiO 2 ) 0,21, а не 1,0 [57]. Имеются данные об усилении окислительного стресса при введении недоношенных детей в 100% кислород; тем не менее, все еще существует неопределенность в отношении долгосрочных последствий высокого или низкого воздействия кислорода при рождении у недоношенных детей [58].Обсервационные исследования вызвали обеспокоенность по поводу запуска крайне недоношенных детей на воздухе из-за более медленного восстановления после брадикардии и повышенной смертности у самых маленьких детей [59]. Более того, сочетание брадикардии (<100/мин) и снижения SpO 2 (<80%) в первые 5 мин связано со смертью или внутричерепным кровоизлиянием [60]. Проводятся дальнейшие испытания для решения этой проблемы. В настоящее время известно, что при титровании кислорода у большинства младенцев уровень кислорода составляет около 30–40% к 10 мин, поэтому мы считаем разумным начинать у недоношенных детей <28 недель примерно с 30% кислорода, пока не будут получены дополнительные доказательства [61]. ].Для беременных в период между 28 и 31 неделей беременности рекомендуется 21–30% кислорода [62].

Интубация для стабилизации требуется лишь небольшому числу детей. Если требуется интубация, правильное размещение эндотрахеальной трубки можно быстро проверить клинически с помощью аускультации и использования колориметрического детектора CO 2 перед введением сурфактанта, что в большинстве случаев можно сделать до рентгенологического подтверждения РДС.

Рекомендации

1 Задержка пережатия пуповины не менее чем на 60 с для обеспечения переливания плаценты и плода ( A1 ).

2 Детей, дышащих спонтанно, стабилизируйте с помощью CPAP на высоте не менее 6 см H 2 O с помощью маски или назальных канюлей ( B1 ). Не используйте SI, так как это не дает долгосрочной пользы ( B1 ). Мягкое раздувание легких с положительным давлением на уровне 20–25 см H 2 O пикового давления вдоха (PIP) следует использовать для младенцев со стойким апноэ или брадикардией.

3 Подача кислорода для реанимации должна контролироваться с помощью блендера. Используйте исходный FiO 2 , равный 0.30 для детей с гестацией <28 недель и 0,21–0,30 для детей в возрасте 28–31 недель, 0,21 для детей со сроком гестации 32 недели и выше. FiO 2 регулировка вверх или вниз должна осуществляться с помощью пульсоксиметрии ( B2 ).

4 У младенцев со сроком гестации менее 32 недель SpO 2 80% или более (и частота сердечных сокращений >100/мин) должна быть достигнута в течение 5 минут ( C2 ).

5 Интубацию следует зарезервировать для детей, не реагирующих на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску или назальные канюли ( A1 ).Младенцам, которым требуется интубация для стабилизации состояния, следует ввести сурфактант ( B1 ).

6 Пластиковые пакеты или окклюзионная упаковка под лучистыми обогревателями должны использоваться во время стабилизации в родильном отделении для детей в возрасте до 28 недель беременности, чтобы снизить риск гипотермии ( A1 ).

Терапия сурфактантом

Терапия сурфактантом играет важную роль в лечении РДС, поскольку она уменьшает пневмоторакс и улучшает выживаемость. Однако интратрахеальное введение требует навыков и может причинить вред, особенно если на легкое новорожденного оказывается неконтролируемое положительное давление.До 2013 года профилактический сурфактант рекомендовался для самых маленьких детей, поскольку он улучшал выживаемость в клинических испытаниях до СРАР-эры [63]. После 2013 г., с более частым использованием антенатальных стероидов и ранним началом СИПАП, результаты были лучшими, если сурфактант был зарезервирован для младенцев с клиническими признаками РДС, а для самых маленьких детей раннее начало СИПАП может избежать вредных последствий интубации и механической вентиляции. МВ) на переходном этапе. Общая цель состоит в том, чтобы по возможности избежать инвазивной МВ, при этом стараясь как можно раньше вводить сурфактант в ходе РДС, как только это будет сочтено необходимым.

Методы введения сурфактанта

Для введения сурфактанта требуется опытный практикующий врач, обладающий навыками интубации и способный при необходимости провести ИВЛ. В большинстве клинических испытаний сурфактанта на сегодняшний день использовалась интубация трахеи, болюсное введение сурфактанта с распределением с использованием прерывистой вентиляции с положительным давлением, либо вручную, либо с помощью аппарата ИВЛ, с последующим периодом отлучения от ИВЛ по мере улучшения податливости легких. Техника IN-SUR-E позволяет вводить сурфактант без продолжающейся ИВЛ и была одобрена ранее, поскольку может уменьшить БЛД [64].В последнее десятилетие описаны новые методы введения сурфактанта с помощью тонкого катетера, помещаемого в трахею под прямой или видеоларингоскопией, при спонтанном дыхании младенца на СРАР, что позволяет избежать воздействия вентиляции с положительным давлением. Специализированные катетеры, разработанные для этого метода, известного как менее инвазивное введение сурфактанта (LISA), имеются в продаже. После публикации Руководства 2016 г. были проведены дальнейшие рандомизированные испытания и метаанализы, сравнивающие эти методы.Это говорит о том, что LISA лучше с точки зрения снижения потребности в ИВЛ и комбинированного исхода смерти или БЛД [65]. Тем не менее, эти метаанализы включают некоторые исследования, которые открыты для предвзятости и могут не подходить для включения в более строгий систематический обзор. Тем не менее, исследования более высокого качества, такие как исследования Немецкой неонатальной сети, показывают тенденцию к улучшению в пользу LISA, и разумно рекомендовать его в качестве оптимального метода введения сурфактанта для спонтанно дышащих детей, стабильных на CPAP.В некоторых отделениях также используются стратегии профилактического LISA для самых маленьких детей, хотя это еще не проверено в рандомизированных контролируемых исследованиях [66]. Одно из преимуществ LISA заключается в том, что исключается соблазн продолжить МВ после введения сурфактанта. Это делает проблему седации для процедуры более сложной. Считается хорошей практикой избегать дискомфорта во время плановой интубации с помощью седативных средств или анальгетиков, таких как фентанил, пропофол или мидазолам (см. далее). Использование низких доз седативных средств перед ларингоскопией для процедуры LISA технически осуществимо, сделает ребенка менее дискомфортным, но повысит риск неудачи CPAP [67].В настоящее время нет четкого ответа на вопрос, следует ли рутинно применять седативные препараты для LISA, и отдельные неонатологи должны решать сами.

Сурфактант, доставляемый с помощью распылителя, будет действительно неинвазивным. С развитием небулайзеров с вибрирующей мембраной стало возможным распылять сурфактант, хотя только одно клиническое исследование показало, что распыление сурфактанта при СРАР снижает потребность в ИВЛ по сравнению с одним только СРАР, и это открытие было ограничено подгруппой более зрелых детей в возрасте 32 лет. –33 недели [68].Дальнейшие испытания распыления продолжаются. Сурфактант также вводили через дыхательные пути с помощью ларингеальной маски, и одно клиническое исследование показало, что это снижает потребность в интубации и ИВЛ [69]. Однако размер доступных в настоящее время ларингеальных масок ограничивает использование метода у относительно зрелых недоношенных детей, а рутинное использование у маловесных детей с наибольшим риском БЛД не рекомендуется [70]. Фарингеальное отложение сурфактанта при рождении в настоящее время также проходит клинические испытания.

Когда применять сурфактант?

Если в рамках стабилизации требуется интубация, то следует немедленно ввести сурфактант, так как основной целью отказа от профилактики сурфактантом является избежание интубации.Многие недоношенные дети успешно переходят на СИПАП. У лиц с РДС развивается прогрессивно ухудшающееся заболевание легких, клинически проявляющееся увеличением работы дыхания, рецессией грудины и увеличением потребности в кислороде для поддержания нормальной сатурации. Спонтанное выздоровление обычно начинается через 48–72 ч, и некоторые младенцы с более легким течением заболевания могут обходиться без сурфактанта, что позволяет избежать дискомфорта от ларингоскопии и потенциальных вредных последствий интубации. Ранние испытания показали, что сурфактант, введенный ранее в течение болезни, работает лучше, чем позже, с точки зрения уменьшения утечек воздуха [71] и предотвращения МВ, если используется метод IN-SUR-E [72].Это создает дилемму для неонатологов. В настоящее время тяжесть РДС можно определить только клинически, используя комбинацию FiO 2 для поддержания нормальной сатурации в сочетании с оценкой работы дыхания и степени аэрации легких на рентгенограмме грудной клетки, на все из которых можно влиять. по СИПАП. Ультразвуковое исследование легких может быть полезным дополнением к принятию клинических решений в опытных руках, поскольку легкие при РДС имеют специфический внешний вид, который можно отличить от других распространенных респираторных заболеваний новорожденных [73], и оно может уменьшить воздействие рентгеновского излучения [74].Экспресс-тесты у постели больного для точного определения наличия или отсутствия сурфактанта в желудочном аспирате в настоящее время проходят клинические испытания [75]. В Руководстве 2013 г. предлагалось вводить сурфактант, когда FiO 2 >0,30 для очень недоношенных детей и >0,40 для более зрелых детей на основе пороговых значений, использованных в ранних клинических испытаниях. Обсервационные исследования подтвердили, что FiO 2 , превышающее 0,30 в первые часы после рождения у детей, получающих СРАР, является достаточно хорошим тестом для прогнозирования последующей неудачи СРАР [76].Поэтому рекомендуется использовать пороговое значение FiO 2 >0,30 для всех детей с клиническим диагнозом РДС, особенно на ранней стадии ухудшения заболевания.

Может потребоваться более одной дозы сурфактанта. Клинические испытания, сравнивающие многократные дозы с однократной дозой, показали меньшее количество утечек воздуха, хотя они проводились в эпоху, когда младенцев поддерживали на ИВЛ. Сегодня многие младенцы находятся на неинвазивной вентиляции, даже когда требуется сурфактант.Необходимость повторного дозирования можно свести к минимуму, если использовать большую дозу 200 мг/кг альфа-порактанта [77]. Прогнозирование неудачи IN-SUR-E с использованием клинических критериев и газов крови может определить популяцию, которую целесообразно поддерживать на ИВЛ в течение некоторого времени после введения сурфактанта [78, 79].

Препараты поверхностно-активных веществ

Поверхностно-активные вещества, доступные в настоящее время в Европе, показаны в таблице 2. Синтетические поверхностно-активные вещества, содержащие аналоги SP-B и SP-C, в настоящее время также проходят клинические испытания [80].Поверхностно-активные вещества животного происхождения сравнивались в систематических обзорах [77]. Большинство непосредственных испытаний показывают, что поверхностно-активные вещества имеют одинаковую эффективность при использовании в аналогичных дозах; однако существует преимущество в выживаемости, когда 200 мг/кг порактанта альфа по сравнению со 100 мг/кг берактанта или 100 мг/кг порактанта альфа для лечения РДС [77]. Сурфактант в сочетании с будесонидом значительно снижает БЛД [81], хотя потребуются дальнейшие более крупные исследования с долгосрочным наблюдением, прежде чем это можно будет рекомендовать [82].

Таблица 2.

Препараты сурфактанта (животного происхождения), лицензированные в Европе в 2018 г.

2 Политика раннего экстренного введения сурфактанта должна быть стандартной ( A1 ), но бывают случаи, когда сурфактант следует вводить в родильном отделении, например, когда для стабилизации требуется интубация ( A1 ).

3 Детям с РДС следует вводить сурфактант для экстренной помощи на ранних стадиях заболевания.Предлагаемый протокол будет заключаться в лечении детей, состояние которых ухудшается, когда FiO 2 >0,30 при давлении CPAP не менее 6 см H 2 O ( B2 ).

4 Порактан альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/кг порактанта альфа или 100 мг/кг берактанта для экстренной терапии ( A1 ).

5 LISA является предпочтительным способом введения сурфактанта у детей со спонтанным дыханием, находящихся на СИПАП, при условии, что клиницисты имеют опыт работы с этим методом ( B2 ).

6 Вторую, а иногда и третью дозу сурфактанта следует вводить, если имеются продолжающиеся признаки РДС, такие как постоянная высокая потребность в кислороде и исключены другие проблемы ( A1 ).

Добавление кислорода после стабилизации

За последние 3 года мало что изменилось с точки зрения уточнения предыдущих рекомендаций по таргетингу насыщения кислородом на основе данных коллаборации NeOProm [83]. Ориентация на более низкую насыщенность (85–89 по сравнению с 91–95%) снижает риск тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), но за счет увеличения смертности (относительный риск [ОР] 1.17; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,04–1,31) и NEC. Таким образом, рекомендации остались прежними, ориентируясь на сатурацию от 90 до 94%, устанавливая пределы тревоги от 89 до 95%, хотя признано, что идеальные цели насыщения кислородом до сих пор неизвестны [84]. Эпизоды перемежающейся гипоксемии и брадикардии связаны с повышенным риском поздней смерти или инвалидности в возрасте 18 месяцев, и их следует по возможности избегать [85]. Недавнее нацеливание на более высокие насыщения связано с увеличением потребности в лечении РН [86], а в Швеции эффект повышенного риска РН свел на нет чувствительность плохого постнатального роста для прогнозирования РН [87].Сервоуправляемые кислородные алгоритмы в настоящее время достаточно развиты, чтобы поддерживать сатурацию в пределах целевого диапазона большую часть времени как у детей, находящихся на ИВЛ, так и у детей, получающих неинвазивную респираторную поддержку, хотя ни одно исследование не было достаточно мощным, чтобы определить, есть ли какое-либо положительное влияние на исход. 88, 89].

Рекомендации

1 У недоношенных детей, получающих кислород, целевое значение насыщения должно составлять от 90 до 94% ( B2 ).

2 Пределы тревоги должны быть установлены на 89 и 95% ( D2 ).

Неинвазивная респираторная поддержка

В последнее время было подчеркнуто, что недоношенных детей следует лечить без ИВЛ, где это возможно, и если требуется вентиляция легких, чтобы свести к минимуму время использования эндотрахеальной трубки. Использование неинвазивной респираторной поддержки увеличилось с расширением методов ее достижения, но часто не хватает доказательств, чтобы определить, какой метод является наиболее эффективным. CPAP используется более 40 лет, и ранние испытания показали, что он улучшает оксигенацию, регулирует дыхание и эффективен для уменьшения числа повторных интубаций после экстубации [90].В настоящее время CPAP рекомендуется в качестве оптимального первого режима респираторной поддержки, хотя другие способы неинвазивной поддержки с рождения проходят клинические испытания [91].

CPAP предполагает подачу газа, идеально подогретого и увлажненного, с измеримым и контролируемым давлением. Это давление передается с помощью таких средств, как короткие мягкие назальные канюли или маска, плотно прилегающая к лицу ребенка, создавая уплотнение. Давление, подаваемое в носоглотку, обычно поддерживается на уровне от 5 до 9 см H 2 O, обеспечивая несколько теоретических преимуществ, включая шинирование верхних дыхательных путей, поддержание расширения легких и предотвращение альвеолярного коллапса в конце выдоха [92].Более высокое давление улучшает оксигенацию, но потенциально увеличивает риск утечки воздуха. Использование подводного уплотнения для создания давления, или «пузырьковый CPAP», создает небольшие колебания вокруг установленного давления, что, по мнению некоторых, дает дополнительное преимущество [93]. Использование драйвера потока для создания СРАР имеет теоретическое преимущество в разгрузке экспираторной работы дыхания (эффект Коанда), хотя между устройствами, используемыми для доставки СРАР, не было продемонстрировано важных клинических различий, но простота систем пузырькового СРАР позволяет использовать их при низких -параметры дохода [94].Испытания, сравнивающие интерфейсы, не выявили различий между назальными канюлями и короткими глоточными трубками для начальной стабилизации в родильном зале [50], но при длительном использовании назальные маски могут быть наиболее эффективными [95]. Все интерфейсы CPAP сопряжены с риском искажения лица и травмы носа. При отлучении маленьких детей от СИПАП постепенное уменьшение, а не внезапное прекращение давления приводит к большей вероятности отлучения от груди с первой попытки [96].

Двухуровневый CPAP или BIPAP — это вариант CPAP, в котором используется небольшая разница давлений между фазами вдоха и выдоха.Они обычно доставляются через устройства управления потоком CPAP и генерируют низкое PIP около 9–11 см H 2 O, как правило, с использованием довольно низкой частоты около 20 и длительного времени вдоха около 0,8 с. Несмотря на популярность, нет никаких доказательств того, что BIPAP дает какое-либо преимущество перед CPAP, и любые клинические различия могут просто отражать более высокое общее среднее давление в дыхательных путях [97]. Современные аппараты ИВЛ с датчиками потока и давления также обеспечивают назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением, или NIPPV, с использованием давления, аналогичного тому, которое используется для инвазивной ИВЛ.Эти вдохи можно синхронизировать с дыхательными усилиями с помощью брюшной капсулы или путем обнаружения небольших изменений давления в контуре. Недавний мета-анализ исследований, в которых NIPPV использовался в качестве альтернативы CPAP после экстубации, показал, что он снижает потребность в повторной вентиляции и утечках воздуха, но без какого-либо снижения БЛД [98]. Синхронизация носовой вентиляции может привести к лучшим результатам. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать NIPPV в качестве основного метода респираторной поддержки в родильном зале.Назальные интерфейсы также использовались при высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV), но результаты были неубедительными [99, 100].

HFNC с подогревом и увлажнением все чаще используются в качестве альтернативы CPAP. При HFNC нагретый/увлажненный газ доставляется в ноздри с помощью назальных катетеров, специально разработанных для того, чтобы не закупоривать ноздри, обычно со скоростью от 2 до 8 л/мин, при этом скорость потока определяется клинически FiO 2 Остается низкая и оценка работы дыхания [101].В то время как в носоглотке постоянно создается некоторое давление, основной механизм действия, вероятно, связан с кондиционированием газа и вымыванием мертвого пространства носоглотки CO 2 . В клинических испытаниях HFNC в целом эквивалентен CPAP для детей старше 28 недель после ИВЛ с большей простотой использования и меньшим травмированием носа, хотя доказательств для более мелких детей меньше [102]. Центры, знакомые с использованием HFNC, утверждают, что при наличии опыта его можно использовать для начальной поддержки даже у некоторых из самых маленьких детей [103, 104].В исследовании HIPSTER HFNC сравнивали с CPAP в качестве основного режима поддержки в родильном зале для детей старше 28 недель, но исследование было остановлено досрочно, поскольку большее количество детей, начавших HFNC, нуждались в реанимации с помощью CPAP [54]. В настоящее время CPAP остается предпочтительным начальным методом неинвазивной поддержки.

Вероятно, в ближайшие несколько лет будут усовершенствованы методы неинвазивной поддержки. Лучшей синхронизации поддержки ИВЛ с собственными дыхательными усилиями ребенка можно добиться с помощью искусственно регулируемой поддержки ИВЛ, и срочно необходимы крупные клинические испытания этих новых способов поддержки [105].

Рекомендации

1 CPAP следует начинать с рождения у всех детей с риском развития РДС, например у детей с гестационным возрастом <30 недель, которым не требуется интубация для стабилизации ( A1 ).

2 Система, обеспечивающая CPAP, не имеет большого значения; однако интерфейс должен быть коротким биназальным штырем или маской с начальным давлением около 6–8 см H 2 O ( A2 ). Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) затем может быть индивидуализировано в зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии ( D2 ).

3 СИПАП с ранним введением сурфактанта считается оптимальным методом лечения детей с РДС ( A1 ).

4 Синхронизированная НИПДЛ, если она проводится через аппарат ИВЛ, а не через устройство BIPAP, может снизить частоту неудач при экстубации, но может не давать долгосрочных преимуществ, таких как снижение БЛД ( B2 ).

5 Во время отлучения от груди HFNC может использоваться в качестве альтернативы CPAP для некоторых детей с преимуществом меньшего травмирования носа ( B2 ).

Стратегии ИВЛ

Несмотря на самые лучшие намерения максимизировать неинвазивную поддержку, многим маловесным новорожденным первоначально потребуется ИВЛ, и около половины детей со сроком гестации менее 28 недель не смогут выполнить свою первую попытку экстубации, что связано с более высокой смертностью и заболеваемостью. 106].Цель ИВЛ состоит в том, чтобы обеспечить «приемлемые» газы крови, избегая при этом повреждения легких, которое обычно вызывается слишком высоким или слишком низким давлением. Принцип MV заключается в раздувании ателектатического легкого, оптимизации объема легких для равномерного распределения дыхательных объемов при давлении, установленном для предотвращения ателектаза и чрезмерного растяжения. Чрезмерное надувание увеличивает риск утечек воздуха, таких как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема легких. Вентиляция при слишком низком давлении может привести к повторному ателектазу участков легкого во время выдоха, что может привести к воспалению.

Современные аппараты ИВЛ с датчиками потока могут с достаточной точностью измерять объемы газа, поступающие и выходящие из эндотрахеальной трубки, и использовать эту информацию для применения ограничений к объему оказываемой поддержки для предотвращения чрезмерного растяжения легких. Вентиляция с целевым объемом (VTV) позволяет клиницистам проводить вентиляцию легких с менее изменчивым дыхательным объемом и снижением давления в режиме реального времени по мере улучшения податливости легких. ВТВ по сравнению с вентиляцией под давлением с временным циклом приводит к меньшему времени нахождения на аппарате ИВЛ, меньшему количеству утечек воздуха и меньшему количеству БЛД [107].Начальный установленный дыхательный объем около 5 мл/кг и расчетное максимальное значение PIP в соответствии с наблюдением за движением грудной клетки может потребоваться скорректировать в соответствии с собственными дыхательными усилиями ребенка и оценкой газообмена. Требуемый установленный дыхательный объем может потребоваться увеличить с увеличением постнатального возраста, если ребенок остается на ИВЛ [108]. Поддержание «открытого легкого» достигается путем корректировки ПДКВ с оптимальным уровнем для данного ребенка, определяемым как тот, при котором FiO 2 находится на самом низком уровне с приемлемыми газами крови и гемодинамической стабильностью [109].Поддержка собственных дыхательных усилий младенцев с помощью таких режимов, как поддержка давлением, а не синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких, также кажется разумной, хотя различий в клинических результатах не было продемонстрировано [110].

HFOV является альтернативной стратегией традиционной ИВЛ, позволяющей достичь газообмена с использованием очень малых дыхательных объемов, подаваемых с очень высокой скоростью, при этом легкое остается открытым при оптимальном надувании с использованием постоянного давления растяжения (CDP). Оптимальный CDP на HFOV определяется клинически путем определения давления, при котором ухудшается оксигенация во время ступенчатого сокращения от полного надувания, и стремясь к 1-2 см H 2 O выше этого [111].Исследования, сравнивающие HFOV с традиционной MV, показывают умеренное снижение БЛД в пользу HFOV, хотя существует относительно мало исследований, в которых таргетирование объема используется в традиционной руке MV [112]. Таргетирование объема в HFOV может уменьшить вариабельность CO 2 и позволить использовать еще более низкие дыхательные объемы [113]. Нейронно регулируемая вспомогательная вентиляция легких предлагает потенциал для лучшей синхронизации вспомогательной вентиляции с собственными респираторными потребностями младенцев в режиме реального времени, но необходимы дальнейшие исследования эффективности этого режима, прежде чем его можно будет рекомендовать [114].Современные аппараты ИВЛ теперь также имеют возможность подачи кислорода с сервоуправлением. Это увеличивает время, проводимое в желаемом диапазоне насыщения, и снижает гипероксию, но нет исследований, показывающих, что это улучшает результаты [115, 116]. Какой бы режим вентиляции ни использовался в отдельном блоке, важно, чтобы весь персонал был знаком с его использованием.

После стабилизации на ИВЛ и появления спонтанного дыхания клиницисты должны немедленно рассмотреть стратегии отлучения от груди. Нет доказательств в пользу какого-либо конкретного протокола отлучения от груди [117].Гипокарбия и тяжелая гиперкапния связаны с худшими исходами, и их следует избегать путем регулярной или непрерывной оценки CO 2 . Режим VTV позволяет автоматически отключать PIP в режиме реального времени по мере улучшения соответствия требованиям. Некоторым детям потребуется вентиляция легких только в течение очень короткого периода времени, особенно детям с РДС после терапии сурфактантом, которых можно быстро отучить от груди на низкие параметры ИВЛ. Рекомендуется ранняя экстубация даже самых маленьких детей, если она считается клинически безопасной [118].Размер ребенка, отсутствие ограничения роста, FiO 2 и газы крови — все это определяет успех экстубации [106]. Длительное пребывание маленьких детей на низкочастотной ИВЛ не повышает шансов на успешную экстубацию [119]. Экстубация может быть успешной от 7 до 8 см H 2 O MAP на обычных режимах и от 8 до 9 см H 2 O CDP на HFOV. Иногда используются тесты на спонтанное дыхание для прогнозирования готовности к экстубации, но доказательств их эффективности мало [120].Экстубация до относительно более высокого давления CPAP 7-9 см H 2 O или NIPPV повысит шансы на успех [121]. Несколько других стратегий были использованы специально для сокращения продолжительности MV, включая пермиссивную гиперкарбию, терапию кофеином, послеродовое лечение стероидами и предотвращение чрезмерного использования седативных средств.

Разрешительная гиперкапния

Нацеливание на артериальный СО 2 в пределах умеренно гиперкаплинового диапазона является общепринятой стратегией сокращения времени на ИВЛ [122]. В исследовании PHELBI изучалась переносимость даже более высокого PaCO 2 примерно до 10 кПа по сравнению с 8 кПа у недоношенных детей <29 недель в течение первых 14 дней.Анализ был выполнен на 359 из запланированных 1534 младенцев после того, как исследование было остановлено досрочно, и не было никакой разницы в первичном исходе смерти или ПРЛ, но были тенденции к худшим исходам в более высокой целевой группе [123]. Последующее наблюдение за этой и другими когортами предполагает отсутствие долгосрочных неблагоприятных последствий пермиссивной гиперкапнии, и поэтому разумно допустить умеренное повышение PaCO 2 во время отлучения от груди при условии, что рН является приемлемым [124].

Кофеиновая терапия

Оптимизация успеха неинвазивной поддержки включает использование кофеиновой терапии в качестве респираторного стимулятора.Большая часть информации о клинических эффектах кофеина получена из когорты исследования «Кофеин при апноэ недоношенных» (CAP), в которой 2006 детей весом менее 1251 г после вентиляции легких или с эпизодами апноэ были рандомизированы для приема кофеина или плацебо. Кофеин способствовал более ранней экстубации с уменьшением ПРЛ и лучшими исходами развития нервной системы через 18 месяцев [125, 126]. В этой когорте в возрасте 11 лет у детей, получавших кофеин, улучшилась дыхательная функция [127] и снизился риск двигательных нарушений [128].Профилактика кофеином вскоре после госпитализации стала стандартной на основании когортных исследований, показывающих, что более раннее начало приема кофеина связано с лучшими результатами [129]; однако клиническое испытание профилактического кофеина по сравнению с плацебо было прекращено на раннем этапе из-за предполагаемого худшего результата в группе, получавшей кофеин [130]. Стандартный режим дозирования цитрата кофеина включает дозу 20 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 5–10 мг/кг/день. Более высокие дозы до 20 мг/кг/день могут быть даже более эффективными [131], но это требует дальнейшего тестирования в рандомизированных исследованиях, поскольку более высокие дозы также связаны с повышенным риском кровоизлияния в мозжечок, гипертонусом и увеличением частоты приступов [132].

Послеродовые стероиды

Несмотря на все усилия по оптимизации использования неинвазивной поддержки, некоторые младенцы будут оставаться на ИВЛ с риском воспаления легких и повышенным риском БЛД. Разорвать этот цикл с помощью системных кортикостероидов возможно, и в настоящее время проводится более 50 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих риски и преимущества различных схем кортикостероидов [133, 134]. Дексаметазон увеличивает вероятность успешной экстубации и уменьшает БЛД, но за счет повышенного риска развития неврологических осложнений при использовании в первую неделю [133, 135].Ранее мы рекомендовали использовать наименьшую эффективную дозу и только для детей с самым высоким риском БЛД, например, для тех, кто остается зависимым от ИВЛ через 1–2 недели. Имеются неофициальные данные о том, что начальные дозы дексаметазона от 0,05 мг/кг/день могут быть эффективными [136, 137], но РКИ Minidex не смогло набрать достаточно участников, чтобы подтвердить это. Низкие дозы профилактического гидрокортизона также снижали БЛД [138] с улучшением неврологических исходов в подгруппе новорожденных со сроком гестации менее 25 недель [139].

Ингаляционный будесонид кажется очевидной логической альтернативой системным стероидам. Недавний Кокрановский обзор ранних ингаляций будесонида предполагает снижение БЛД [140]. Исследование NEUROSIS, специально разработанное и предназначенное для ответа на этот вопрос, подтвердило, что ингаляционный будесонид в профилактических целях уменьшает как персистирующий артериальный проток (ОАП), так и БЛД; однако наблюдалась тревожная тенденция к увеличению смертности перед выпиской [141]. Последующее наблюдение за когортой исследования NEUROSIS не выявило различий в исходах развития нервной системы, но вновь вызвало опасения по поводу повышенной смертности среди детей раннего возраста, рандомизированно получавших будесонид [142].Метаанализ 17 исследований раннего или позднего введения ингаляционных кортикостероидов, включавших 1807 детей, показал значительное снижение БЛД (ОР [95% ДИ] 0,79 [0,68–0,92]) без какого-либо увеличения смертности (ОР [95% ДИ] 1,04 [0,59–0,59–0,92]). 1.68]), подтверждая, что ингаляционные кортикостероиды могут быть добавлены к текущему лечению развивающегося БЛД у недоношенных детей [140, 143].

Боль и седация

Седация и обезболивание являются спорными вопросами при лечении РДС [144]. Количество болезненных процедур, перенесенных в первый месяц жизни, связано с более низким когнитивным развитием и окружностью головы в 1 год, хотя вряд ли это является прямой причиной и следствием [145].Хотя необходимо учитывать комфорт ребенка, существует противоречие между соответствующей анальгезией и эффектами седации, причиняющими вред, особенно когда делается упор на минимизацию продолжительности инвазивной респираторной поддержки. Ларингоскопия, несомненно, неудобна, но при попытке LISA больше шансов добиться успеха без седации [67]. Для плановых несрочных интубаций многие клиницисты предпочитают использовать комбинацию опиатов короткого действия, миорелаксантов и атропина для максимального комфорта [146] и повышения шансов на успешную интубацию [147].Миорелаксанты более длительного действия, такие как векуроний, могут увеличить потребность в вентиляции и не должны использоваться [148]. Рутинная седация новорожденных на ИВЛ опиатами или мидазоламом не подтверждается доказательствами [149, 150]. Анальгезия сахарозой и другие немедикаментозные методы могут быть использованы для уменьшения незначительной процедурной боли [151].

Рекомендации

1 После стабилизации у детей с РДС следует использовать ИВЛ, когда другие методы респираторной поддержки оказались неэффективными ( A1 ).Продолжительность MV должна быть минимизирована ( B2 ).

2 Основной выбор режима вентиляции остается на усмотрение клинической бригады; однако, если используется традиционная ИВЛ, следует применять вентиляцию с целевым дыхательным объемом ( A1 ).

3 При отлучении от МВ разумно допустить умеренную степень гиперкапнии при условии, что рН остается выше 7,22 ( B2 ).

4 Кофеин следует использовать для облегчения отлучения от МВ ( A1 ). Ранний прием кофеина следует рассматривать для детей с высоким риском потребности в ИВЛ, например, находящихся на неинвазивной респираторной поддержке ( C1 ).

5 Следует рассмотреть вопрос о проведении короткого постепенного курса низких доз или очень низких доз дексаметазона для облегчения экстубации у детей, которые остаются на ИВЛ через 1–2 недели ( A2 ).

6 Ингаляционный будесонид можно рассматривать для младенцев с очень высоким риском БЛД ( A2 ).

7 Опиоиды следует использовать избирательно, если это показано клиническим заключением и оценкой индикаторов боли ( D1 ). Рутинное использование инфузий морфина или мидазолама у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, не рекомендуется ( A1 ).

Мониторинг и поддерживающая терапия

Для достижения наилучших результатов у недоношенных детей с РДС важна оптимальная поддерживающая терапия с мониторингом физиологических параметров. Кислородные блендеры должны быть доступны в родильном зале и в отделении интенсивной терапии. Пульсоксиметрия с рождения дает информацию о реакции на стабилизацию. В ОРИТ должен быть доступ к непрерывной пульсоксиметрии, мониторингу ЭКГ и мониторингу уровней PaCO 2 . Обнаружение CO 2 в выдыхаемом воздухе может обеспечить правильное размещение эндотрахеальных трубок, а непрерывное измерение CO 2 в конце выдоха также дает полезную информацию, показывающую тенденции газообмена.Катетеризация пупочной артерии показана, если предполагается необходимость регулярного анализа газов крови. Чрескожный кислород и мониторинг CO 2 также можно использовать для доступа к непрерывной информации для отслеживания тенденций, но они могут вызвать повреждение кожи, особенно у самых недоношенных детей [152]. Также доступны методы мониторинга церебральной оксигенации с возможностью оценки церебральной сатурации, но явных клинических преимуществ не выявлено [153]. Необходим тщательный мониторинг электролитов сыворотки и гематологических показателей, в идеале с использованием методов микропроб.Артериальное давление следует регистрировать по постоянным артериальным линиям или периодически с использованием утвержденных осциллометрических устройств. Круглосуточный доступ к рентгенологическим службам и портативному ультразвуковому аппарату также важен, поскольку они часто используются для подтверждения диагноза РДС, исключения утечек воздуха и подтверждения правильного размещения эндотрахеальных трубок и центральных катетеров.

Температурный контроль

Рекомендуется постоянное поддержание температуры тела в пределах 36,5–37,5 °C [33], поскольку гипотермия связана с худшим исходом, хотя неясно, является ли это прямой причиной и следствием [154].После рождения немедленное заворачивание в полиэтиленовый пакет под лучистой грелкой уменьшает потери тепла [53]. Сервоуправляемые инкубаторы с температурой кожи 36,5°C снижают неонатальную смертность [155]. После стабилизации грудных детей следует кормить в инкубаторах с высокой относительной влажностью, чтобы уменьшить неощутимые потери воды. Для самых маленьких детей изначально следует использовать влажность 60–80%, которую следует снижать по мере улучшения целостности кожи. Уход за матерью по методу кенгуру (KMC) является эффективным средством поддержания температуры тела и улучшения исходов в условиях с низким доходом и все чаще используется в отделениях интенсивной терапии новорожденных, чтобы максимизировать связь между матерью и младенцем даже у младенцев, находящихся на искусственной вентиляции легких, с потенциальными преимуществами после выписки из больницы [156, 157]. .

Антибиотики

Антибиотики часто назначают младенцам с РДС до тех пор, пока не будет исключен сепсис, но должны быть приняты меры, чтобы сузить спектр и свести к минимуму ненужное воздействие. Рутинная антибиотикопрофилактика может принести больше вреда, чем пользы [158]. Руководства обычно предлагают рекомендации о том, когда проводить скрининг на сепсис на основе дополнительных факторов риска, таких как хориоамнионит у матери или ранние признаки септицемии, чтобы гарантировать, что антибиотики назначаются только тем, кто подвергается наибольшему риску [159].Разумно не использовать рутинные антибиотики у недоношенных детей с РДС с низким риском, например, после плановых родов с помощью планового КС. Если необходим скрининг, антибиотики начинают эмпирически в ожидании результатов анализов. Для тех, кто начал эмпирически антибиотики, следует использовать максимально короткий курс, а прекращение через 36 часов достижимо и считается хорошей практикой [160].

Раннее введение жидкости и нутритивная поддержка

Самые маленькие младенцы имеют очень высокие начальные чрескожные потери воды, а вода и натрий перемещаются из интерстициального во внутрисосудистые отделы, что затрудняет баланс жидкости.Как правило, введение жидкости начинают примерно с 70–80 мл/кг/день, а корректировку проводят индивидуально в соответствии с балансом жидкости, изменением веса и уровнем электролитов в сыворотке. Умеренная потеря веса в раннем послеродовом периоде является нормальным явлением. Схемы с более ограниченным потреблением жидкости имеют лучшие результаты с уменьшением ОАП, НЭК и БЛД [161]. Отсрочка введения добавок натрия до третьего дня или 5% потери веса также улучшит результат [162]. Парентеральное питание следует начинать немедленно, так как энтеральное питание изначально ограничено.Раннее введение более высоких уровней парентеральных аминокислот приводит к уменьшению постнатальной задержки роста и увеличению положительного белкового баланса [163]. По крайней мере, 1,5 г/кг внутривенного белка [164] и 1-2 г/кг липидов следует начинать с первого дня и увеличивать до максимум 3,5 г/кг аминокислот [165]. У стабильных младенцев можно рано начать давать небольшое количество (0,5–1 мл/кг/ч) грудного молока для начала энтерального питания [166]. Нет данных о повышении НЭК при достаточно быстром приближении кормления до 30 мл/кг/день у детей со стабильной ОНМТ [167].Материнское молоко является предпочтительным вариантом для начала кормления; однако, если оно недоступно, пастеризованное донорское грудное молоко лучше, чем смесь для снижения риска НЭК, но приведет к замедлению постнатального роста [168].

Рекомендации

1 Внутренняя температура должна постоянно поддерживаться в пределах 36,5–37,5°C ( C1 ).

2 Большинству детей следует начинать с внутривенного введения жидкости в дозе 70–80 мл/кг/день во влажном инкубаторе, хотя некоторым очень незрелым детям может потребоваться больше ( C2 ).Жидкости должны подбираться индивидуально в соответствии с уровнем натрия в сыворотке, диурезом и потерей веса ( D1 ).

3 Парентеральное питание следует начинать с рождения. Аминокислоты 1–2 г/кг/день следует начинать с первого дня и быстро увеличивать до 2,5–3,5 г/кг/день (C2) . Липиды следует начинать с первого дня и увеличивать до максимальной дозы 4,0 г/кг/день, если она хорошо переносится ( C2 ).

4 Энтеральное питание материнским молоком следует начинать с первого дня, если ребенок гемодинамически стабилен ( B2 ).

Контроль артериального давления и перфузии

Антенатальные стероиды, отсроченное пережатие пуповины и избегание ИВЛ связаны с более высоким средним артериальным давлением после рождения. Гипотензия и низкий системный кровоток связаны с неблагоприятным долгосрочным исходом, хотя пороги вмешательства и оптимального лечения неясны [169]. Артериальное давление снижается с уменьшением срока беременности и постепенно повышается в течение первых 24 часов жизни, но широко варьирует в каждом гестационном возрасте [170].Широко принято определение гипотензии как среднего артериального давления в неделях меньше гестационного возраста; однако многие дети с РДС превышают этот порог, и нет никаких доказательств того, что лечение «числово определяемой» гипотензии повлияет на исход [169, 171]. Функциональная эхокардиография, проводимая неонатологом, является полезным дополнением к оценке гипотензии, которая может быть связана с гиповолемией, большими протоковыми шунтами слева направо или дисфункцией миокарда, хотя в Европе необходимо официальное обучение этому навыку [172].Гиповолемия, вероятно, гипердиагностируется, а болюсное введение физиологического раствора связано с более неблагоприятными исходами [173]. Дофамин более эффективен, чем добутамин, при повышении артериального давления у детей с гипотензией, хотя добутамин или адреналин могут быть более рациональным выбором при сниженной функции желудочков [174]. Рандомизированные испытания, изучающие пороги для вмешательства с помощью инотропов, не увенчались успехом из-за плохого набора; однако недавнее обсервационное исследование показало, что недоношенные дети, которых лечили от изолированной гипотензии, определяемой как среднее артериальное давление ниже гестационного возраста, имели более высокую выживаемость, что вызывает осторожность в отношении «допустимой гипотензии» [175].Гидрокортизон также является разумным выбором для крайне недоношенных детей с гипотонией, особенно с задокументированным низким уровнем кортизола в сыворотке [176, 177].

ОАП может вызывать клинические проблемы у очень недоношенных детей с РДС. Все младенцы начинают жизнь с открытым артериальным протоком, и большинство из них закрывается спонтанно. Ингибиторы циклооксигеназы, такие как индометацин или ибупрофен, способствуют закрытию протоков, хотя у ибупрофена меньше побочных эффектов [178]. Парацетамол также может способствовать успешному закрытию протоков, возможно, с меньшими почечными побочными эффектами, чем ибупрофен [179].Мета-анализ всех доступных исследований показывает, что высокие дозы перорального ибупрофена обеспечивают лучшие показатели закрытия ОАП, чем внутривенное введение ибупрофена или индометацина, хотя ни один конкретный режим по сравнению с плацебо не повлиял на какой-либо важный долгосрочный результат [180]. Рутинное лечение всех младенцев индометацином или ибупрофеном для ускорения закрытия ОАП не считается хорошей практикой [181]. Разрешительная переносимость КПК — это стратегия, которая изучается в клинических испытаниях [182]. Хирургическую перевязку ОАП следует рассматривать только в том случае, если медикаментозная терапия оказалась неэффективной и ОАП вызывает серьезные клинические проблемы [183].

Поддержание приемлемой концентрации гемоглобина (Hb) также важно. Рандомизированные исследования, в которых сравнивались более строгие и более либеральные концентрации гемоглобина (примерно на 1-2 г/дл ниже), привели к снижению потребности в переливании крови без влияния на результаты госпитализации, и недавний Британский комитет по стандартам в гематологии основывал свои пороговые значения на этих более строгих пороговых значениях. 184]. Однако post hoc анализ долгосрочных данных одного исследования показал несколько лучшие когнитивные результаты у пациентов с более либеральными пороговыми значениями гемоглобина, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований в этой области [185, 186].Остается неясным, что предпочтительнее — либеральная или ограничительная политика переливания крови.

Рекомендации

1 Лечение гипотензии рекомендуется, когда она подтверждается признаками плохой перфузии тканей, такими как олигурия, ацидоз и плохой капиллярный возврат, а не чисто числовыми значениями ( C2 ).

2 Если принято решение попытаться терапевтически закрыть ОАП, можно использовать индометацин, ибупрофен или парацетамол ( A2 ).

3 Концентрацию гемоглобина (Hb) следует поддерживать в допустимых пределах.Пороговые значения Hb для младенцев с тяжелым сердечно-легочным заболеванием составляют 12 г/дл (HCT 36%), 11 г/дл (HCT 30%) для детей с кислородозависимой зависимостью и 7 г/дл (HCT 25%) для стабильных детей старше 2 недель. возраста ( C2 ).

Разное

Начиная с Руководства 2010 г., мы включили краткий раздел, посвященный редко возникающим аспектам управления RDS. Генетические мутации, влияющие на системы сурфактанта, такие как врожденный дефицит SP-B и ABCA3, обычно являются фатальными и выходят за рамки данного руководства.Терапия сурфактантом также может быть полезна в ситуациях, когда происходит вторичная инактивация сурфактанта, например, у детей на ИВЛ с тяжелой пневмонией [187], легочным кровотечением [188] или синдромом аспирации мекония [189]. Нет показаний для рутинного или неотложного использования ингаляционного оксида азота (iNO) у недоношенных детей [190]. Тем не менее, iNO продолжает использоваться, в частности, в условиях PPROM и документально подтвержденной легочной гипертензии, основываясь на наблюдении, что оксигенация может быть резко улучшена, хотя доказательства улучшения долгосрочных результатов слабые [191], и есть новые доказательства связи между iNO-терапия и детский рак [192].Пока клинические испытания не завершены, решения относительно использования этой дорогостоящей терапии должны приниматься в каждом конкретном случае, и лечение должно быть быстро прекращено, если нет очевидного ответа.

Рекомендации

1 Сурфактант можно использовать при РДС, осложненном врожденной пневмонией ( C2 ).

2 Терапия сурфактантом может использоваться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения ( C1 ).

3 Использование iNO у недоношенных детей следует использовать с осторожностью и ограничивать клиническими исследованиями или терапевтическими испытаниями при подтвержденной тяжелой легочной гипертензии ( D2 ).

Заявление о раскрытии информации

Европейская группа экспертов была созвана под эгидой Европейского общества педиатрических исследований (ESPR) для обновления научно обоснованных рекомендаций по лечению РДС. Руководство было подготовлено с использованием методов, основанных на фактических данных, как показано в таблице 1. Генри Холлидей и Кристиан Шпеер являются или были консультантами компании Chiesi Farmaceutici, Parma, производителя ведущего препарата поверхностно-активного вещества животного происхождения, используемого для лечения РДС, и продукта с кофеином для лечения РДС. лечение апноэ недоношенных.Вирджилио Карниелли является членом Консультативного совета Chiesi Farmaceutici. Генри Холлидей и Кристиан Спир являются совместными главными редакторами неонатологии.

Приложение

Сводка рекомендаций

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Профессор Дэвид Белл | Университет Стерлинга

Статья

Психологические корреляты использования бесплатного скрининга колоректального рака в шотландской выборке: поперечное обсервационное исследование

Fawns-Ritchie C, Miller CB, van der Pol M, Douglas E, Bell D, O’Carroll RE & Deary IJ (2022) Психологические корреляты бесплатного скрининга колоректального рака в выборке из Шотландии: поперечное обсервационное исследование. BMJ Открытый .

Артикул

Начать с нуля? Новый подход к субнациональным государственным финансам

Белл Д., Сас В. и Хьюстон Дж. (2021 г.) Начинать с нуля? Новый подход к субнациональным государственным финансам. Регионоведение , 55 (4), стр. 617-629. https://doi.org/10.1080/00343404.2020.1839640

Артикул

U-образное счастье в Шотландии

Bell DNF и Blanchflower DG (2021) U-образное счастье в Шотландии. Шотландский журнал политической экономии , 68 (4), стр. 407-433. https://doi.org/10.1111/sjpe.12283

Артикул

Неполная занятость в США и Европе

Bell DNF и Blanchflower DG (2021) Неполная занятость в США и Европе. ILR Review , 74 (1), стр. 56-94. https://doi.org/10.1177/0019793

6527

Отчет об исследовании

Смертность от COVID-19 и долгосрочный уход: сравнение в Великобритании

Bell D, Comas-Herrera A, Henderson D, Jones S, Lemmon E, Moro M, Murphy S, O’Reilly D & Patrignani P (2020) Смертность от COVID-19 и долгосрочный уход: сравнение в Великобритании .LTCcovid.org. Международная сеть политики долгосрочного ухода, CPEC-LSE. https://ltccovid.org/2020/08/28/covid-19-mortality-and-long-term-care-a-uk-comparison/

Артикул

Как субъективная ожидаемая продолжительность жизни соотносится с таблицами смертности? Сходства и различия в трех национальных выборках

Белл Д., Комерфорд Д. и Дуглас Э. (2020) Как субъективная продолжительность жизни сравнивается с таблицами смертности? Сходства и различия в трех национальных выборках. Журнал экономики старения , 16, ст. №: 100241. https://doi.org/10.1016/j.jeoa.2020.100241

Политический документ

Шотландские дома престарелых и COVID-19

Белл Д., Хендерсон Д. и Леммон Э. (2020) Шотландские дома престарелых и COVID-19 . Университет Стерлинга. Стерлинг. https://www.stir.ac.uk/research/public-policy-hub/policy-briefings/

Артикул

Рынки труда США и Великобритании до и во время краха Covid-19

Bell DNF и Blanchflower DG (2020) Рынки труда США и Великобритании до и во время краха Covid-19. Национальный институт экономического обзора , 252, стр. R52-R69. https://doi.org/10.1017/nie.2020.14

Отчет об исследовании

Смерти в шотландских домах престарелых и COVID-19

Bell D, Henderson D & Lemmon E (2020) Смерти в шотландских домах престарелых и COVID-19 . Международная сеть политики долгосрочного ухода. https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/Deaths-in-Scottish-care-homes-17-May.pdf

Контент веб-сайта

Коронавирус и экономика Великобритании

Bell D (2020) Коронавирус и экономика Великобритании. Блог государственной политики Университета Стерлинга [сообщение в блоге] 16.03.2020. https://policyblog.stir.ac.uk/2020/03/16/coronavirus-and-the-uk-economy/

Артикул

Благосостояние чрезмерно и частично занятых и рост депрессии в Великобритании

Bell DNF & Blanchflower DG (2019) Благосостояние чрезмерно и частично занятых и рост депрессии в Великобритании. Журнал экономического поведения и организации , 161, стр.180-196. https://doi.org/10.1016/j.jebo.2019.03.018

Политический документ

Пожилые люди, социальная изоляция и одиночество в Шотландии. Данные исследования «Здоровое старение в Шотландии» (HAGIS)

Douglas E & Bell D (2019) Пожилые люди, социальная изоляция и одиночество в Шотландии. Выводы из исследования «Здоровое старение в Шотландии» (HAGIS) . Университет Стерлинга. Стерлинг. https://www.stir.ac.uk/research/public-policy-hub/policy-briefings/

Артикул

Отсутствие роста заработной платы и падение НАИРУ

Bell DNF и Blanchflower DG (2018) Отсутствие роста заработной платы и падение NAIRU. Национальный институт экономического обзора , 245 (1), стр. R40-R55. https://doi.org/10.1177/002795011824500114

Рабочий документ

Неполная занятость в США и Европе

Bell DNF & Blanchflower DG (2018) Неполная занятость в США и Европе . Рабочие документы NBER, 24927. Национальное бюро экономических исследований. https://www.nber.org/papers/w24927

Артикул

Императив удара

Bell D (2018) Императив воздействия. Продольные и жизненные исследования , 9 (3), стр. 376-378. https://doi.org/10.14301/llcs.v9i3.530

Артикул

Неполная занятость и отсутствие давления на заработную плату в Великобритании

Bell D & Blanchflower D (2018) Неполная занятость и отсутствие давления на заработную плату в Великобритании. Национальный институт экономического обзора , 243 (1), стр. R53-R61. https://doi.org/10.1177/002795011824300114

Артикул

Протокол пилотного исследования для информирования будущих лонгитюдных исследований старения с использованием связанных административных данных: Здоровое старение в Шотландии (HAGIS)

Douglas E, Rutherford AC & Bell D (2018) Протокол пилотного исследования для информирования будущего лонгитюдного исследования старения с использованием связанных административных данных: Здоровое старение в Шотландии (HAGIS). BMJ Open , 8 (1), ст. №: e018802. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018802

Отчет об исследовании

Здоровое старение в Шотландии: отчет об экспериментальном исследовании

(2017) Здоровое старение в Шотландии: отчет об экспериментальном исследовании . Дуглас Э. (редактор), Уилсон Т. (редактор) и Белл Д. (редактор) Национальный институт старения, Фонд Наффилда. Стерлинг: Университет Стерлинга. https://www.hagis.scot/media/microsites/hagis/documents/HAGIS-Pilot-Report-Booklet.пдф

Артикул

Влияние телекампаний в средствах массовой информации на звонки в национальную службу помощи и использование назначенной никотиновой заместительной терапии: анализ структурной векторной авторегрессии

Haghpanahan H, Mackay DF, Pell JP, Bell D, Langley T & Haw S (2017)Влияние телевизионных кампаний в средствах массовой информации на звонки в национальную службу помощи и использование предписанной никотинзаместительной терапии: анализ структурной векторной авторегрессии. Addiction , 112 (7), с.1229-1237 гг. https://doi.org/10.1111/add.13793

Артикул

Региональная политика помощи после Brexit

Bell D (2017) Политика региональной помощи после Brexit. Oxford Review of Economic Policy , 33 (Приложение 1), стр. S91-S104. https://doi.org/10.1093/oxrep/grx019

Артикул

Несвязанные будущие затраты и несвязанные будущие выгоды: размышления о NICE Guide to the Methods of Technology Appraisal

Мортон А., Адлер А.И., Белл Д., Бриггс А., Брауэр В., Клэкстон К., Крейг Н., Фишер А., МакГрегор П.Г. и ван Баал П. (2016) Несвязанные будущие затраты и несвязанные будущие выгоды: размышления о NICE Руководство по методам Оценка технологий. Экономика здравоохранения , 25 (8), стр. 933-938. https://doi.org/10.1002/hec.3366

Газета Артикул

Независимой Шотландии может сойти с рук большой дефицит – если ей повезет

Bell D (2016) Независимой Шотландии может сойти с рук большой дефицит — если ей повезет. Разговор . 24.08.2016. https://theconversation.com/independent-scotland-might-get-away-with-a-high-deficit-if-its-feeling-lucky-64409

Газета Артикул

Коэффициенты ставок на Brexit: урок Шотландии не обещает выхода

Bell D (2016) Ставки на Brexit: уроки Шотландии не обещают выхода из ЕС. Разговор . 06.06.2016. https://theconversation.com/brexit-betting-odds-lesson-from-scotland-is-not-promising-for-leave-60494

Артикул

Миграционная и фискальная политика как факторы, объясняющие устойчивость рынка труда регионов Великобритании к Великой рецессии

Bell D & Eiser D (2016) Миграционная и фискальная политика как факторы, объясняющие устойчивость рынка труда регионов Великобритании к Великой рецессии. Кембриджский журнал регионов, экономики и общества , 9 (1), стр.197-215. https://doi.org/10.1093/cjres/rsv029

Отчет об исследовании

Корректировка блочного гранта Шотландии для новых налоговых и социальных полномочий: оценка вариантов

Белл Д., Эйзер Д. и Филлипс Д. (2015) Корректировка блочного гранта Шотландии для новых налоговых и социальных полномочий: оценка вариантов . Институт финансовых исследований. http://www.ifs.org.uk/publications/8060

Артикул

Экономическое обоснование дальнейшей фискальной децентрализации в Шотландии: теоретические и эмпирические перспективы

Bell D & Eiser D (2015) Экономическое обоснование дальнейшей бюджетной децентрализации в Шотландии: теоретические и эмпирические перспективы. Национальный институт экономического обзора , 233 (1), стр. R27-R36. http://ner.sagepub.com/content/233/1.toc; https://doi.org/10.1177/002795011523300104

Отчет об исследовании

Борьба с неравенством в Шотландии: что можно сделать?

Bell D & Eiser D (2015) Борьба с неравенством в Шотландии: что можно сделать? . Институт Дэвида Хьюма. http://www.davidhumeinstitute.com/wp-content/uploads/2015/07/Inequality-in-Scotland.pdf

Газета Артикул

Почему Шотландия вряд ли станет раем социального обеспечения

Bell D (2015) Почему Шотландия вряд ли станет раем социального обеспечения. Разговор . 18.02.2015. https://theconversation.com/why-scotland-is-unlikely-to-become-a-welfare-paradise-37738

Артикул

Компромисс счастья между безработицей и инфляцией

Бланчфлауэр Д., Белл Д., Монтаньоли А. и Моро М. (2014) Компромисс счастья между безработицей и инфляцией. Journal of Money, Credit and Banking , 46 (S2), стр. 117-141. https://doi.org/10.1111/jmcb.12154

Отчет об исследовании

Неравенство в Шотландии: новые перспективы

Белл Д., Эйзер Д. и МакГолдрик М. (2014) Неравенство в Шотландии: новые перспективы .Белл Д. (редактор), Эйзер Д. (редактор) и МакГолдрик М. (редактор). Институт Дэвида Хьюма. http://www.davidhumeinstitute.com/images/stories/Research/DHI_Paper_Inequality_in_Scotland.pdf

Технический отчет

Финансовое будущее Шотландии в Великобритании

Bell D & Eiser D (2014) Финансовое будущее Шотландии в Великобритании . http://esrcscotecon.files.wordpress.com/2014/09/scotlands-fiscal-future2.pdf

Документ конференции (неопубликованный)

Перераспределение и стимулирование труда в независимой Шотландии: возможности и ограничения

Эйзер Д., Белл Д. и Комерфорд Д. (2014) Перераспределение и стимулирование труда в независимой Шотландии: возможности и ограничения. Генеральная конференция Европейского консорциума политических исследований , Глазго, 03.09.2014-06.09.2014. http://ecpr.eu/Filestore/CustomContent/GeneralConference/2014/GlasgowConferenceProgamme2014.pdf

Отредактированная книга

Экономические последствия независимости Шотландии

Белл Д., Эйзер Д. и Бекманн К. (ред.) (2014) Экономические последствия независимости Шотландии . Гамбург, Германия: Helmut-Schmidt-Universitat/Universitat der Bundeswehr Hamburg.http://www.scotecon.org/pdf/SES-Indy-ebook.pdf

Газета Артикул

Осборн упустил свой последний шанс повлиять на голосование на референдуме в Шотландии

Bell D (2014) Осборн упустил свой последний шанс повлиять на голосование на референдуме в Шотландии. Разговор . 20.03.2014. https://theconversation.com/osborne-has-squaandered-his-last-chance-to-sway-referendum-voters-in-scotland-24508

Артикул

Финансирование пенсий в Шотландии: будет ли иметь значение независимость?

Белл Д., Комерфорд Д. и Эйзер Д. (2014) Финансирование пенсий в Шотландии: имеет ли значение независимость?. Национальный институт экономического обзора , 227 (1), стр. R21-R31. https://doi.org/10.1177/002795011422700104

Артикул

Индивидуальные и географические факторы в формировании сетей оказания медицинской помощи в Великобритании

Bell D & Rutherford AC (2013) Индивидуальные и географические факторы в формировании сетей медицинской помощи в Великобритании. Население, пространство и место , 19 (6), стр. 727-737. https://doi.org/10.1002/psp.1792

Артикул

Пожилые работники и рабочее время

Bell D & Rutherford AC (2013) Пожилые работники и рабочее время. Журнал экономики старения , 1-2, стр. 28-34. https://doi.org/10.1016/j.jeoa.2013.08.001

Рабочий документ

Неравенство в Шотландии: тенденции, движущие силы и последствия для дебатов о независимости

Bell D & Eiser D (2013) Неравенство в Шотландии: тенденции, движущие силы и последствия для дебатов о независимости . http://esrcscotecon.files.wordpress.com/2013/11/inequality-paper-15-nov-final.pdf

Газета Артикул

Молодые безработные страдают из-за того, что временные работники первыми в очереди на дополнительную работу

Bell D (2013) Молодые безработные страдают из-за того, что временные сотрудники первыми в очереди на дополнительную работу. Разговор . 23.05.2013. https://theconversation.com/young-unemployed-suffer-as-casual-staff-are-first-in-line-for-extra-work-14191

Артикул

Бесплатная личная гигиена для пожилых людей: более широкий взгляд на ее стоимость

Bell D, Rutherford AC & Wright RE (2013) Бесплатная личная гигиена для пожилых людей: более широкий взгляд на ее стоимость. Fraser of Allander Institute Economic Commentary , 36 (3), стр. 69-76. http://www.strath.ac.uk/media/departments/economics/fairse/backissues/Fraser_Economic_Commentary_Vol_36,_No_3.pdf

Отчет об исследовании

Подсчет стоимости выбора и контроля: данные о затратах на самостоятельную поддержку в Шотландии

Раммери К., Белл Д., Боуз А., Доусон А. и Робертс Дж. Э. (2012) Подсчет стоимости выбора и контроля: данные о затратах на самостоятельную поддержку в Шотландии . шотландское правительство. Серия социальных исследований шотландского правительства.Социальные исследования шотландского правительства. http://www.scotland.gov.uk/socialresearch

Артикул

Долгосрочный уход и рынок жилья

Bell D & Rutherford AC (2012) Долгосрочный уход и рынок жилья. Шотландский журнал политической экономии , 59 (5), стр. 543–563. https://doi.org/10.1111/j.1467-9485.2012.00594.x

Артикул

Ограничения рабочего времени и здоровье

Белл Д., Оттербах С. и Соуза-Поза А. (2012) Ограничения рабочего времени и здоровье. Annales d’Economie et de Statistique / Анналы экономики и статистики , (105/106), стр. 35-54. http://www.jstor.org/stable/23646455

Рабочий документ

Долгосрочный уход и рынок жилья

Bell D & Rutherford AC (2012) Долгосрочный уход и рынок жилья . Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2012–2013 гг.

Артикул

Этические последствия данных мониторинга образа жизни в исследованиях старения

Боуз А., Доусон А. и Белл Д. (2012) Этические последствия данных мониторинга образа жизни в исследованиях старения. Информационные коммуникации и общество , 15 (1), стр. 5-22. https://doi.org/10.1080/1369118X.2010.530673

Артикул

Молодежь и великая рецессия

Bell D & Blanchflower D (2011) Молодежь и великая рецессия. Оксфордский обзор экономической политики , 27 (2), стр. 241-267. https://doi.org/10.1093/oxrep/grr011

Рабочий документ

Предложения Совета по налогам на выборах 2011 года в Шотландии

Bell D (2011) Предложения Совета по налогообложению на выборах в Шотландии 2011 .Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2011–2010 гг.

Рабочий документ

Безработица среди молодежи в Европе и США

Bell D & Blanchflower D (2011) Безработица среди молодежи в Европе и США . Дискуссионный документ IZA, 5673. http://www.iza.org/en/webcontent/publications/papers/viewAbstract?dp_id=5673

Рабочий документ

Кризис, реакция политики и отношение к глобализации и занятости

Bell D & Blanchflower D (2011) Кризис, реакция политики и отношение к глобализации и занятости .Дискуссионный документ IZA, 5680. http://www.iza.org/en/webcontent/publications/papers/viewAbstract?dp_id=5680

Артикул

Неполная занятость в Великобритании во время Великой рецессии

Bell D & Blanchflower D (2011) Неполная занятость в Великобритании во время Великой рецессии. Национальный институт экономического обзора , 215 (1), стр. R23-R33. https://doi.org/10.1177/0027950111401141

Артикул

Инвалидность, социальное обеспечение и участие в рабочей силе пожилых работников в Европе

Bell D & McVicar D (2010) Инвалидность, социальное обеспечение и участие в рабочей силе пожилых работников в Европе. Общество двадцать первого века , 5 (3), стр. 261-277. http://www.scopus.com/inward/record.url?partnerID=yv4JPVwI&eid=2-s2.0-78149254354&md5=babe30dc90f604bfea24242d0e080873; https://doi.org/10.1080/17450144.2010.480830

Артикул

Безработица в Великобритании во время Великой рецессии

Bell D & Blanchflower D (2010) Безработица в Великобритании в период Великой рецессии. Национальный институт экономического обзора , 214 (1), стр. R3-R25. https://doi.org/10.1177/0027950110389755

Артикул

Инструмент объединения данных по социальным наукам и управление данными через инфраструктуру электронных социальных наук (DAMES)

Уорнер Г., Блюм Дж. М., Джонс С., Ламберт П., Тернер К. Дж., Тан КЛ. Л., Доусон А. и Белл Д. (2010) Инструмент объединения данных социальных наук и управление данными через инфраструктуру электронных социальных наук (DAMES). Философские труды Королевского общества. A: Mathematical and Physical Sciences , 368 (1925), стр.3859-3873. https://doi.org/10.1098/rsta.2010.0159

Артикул

Рецессия и безработица в ОЭСР

Bell D & Blanchflower D (2010) Рецессия и безработица в ОЭСР. CESifo Forum , 11 (1), стр. 14-22. http://www.scopus.com/inward/record.url?partnerID=yv4JPVwI&eid=2-s2.0-77955824831&md5=edafeabcf52855ffba15d9487579a9bd

Рабочий документ

Выйти на пенсию позже или работать усерднее?

Bell D & Hart RA (2010) Выйти на пенсию позже или работать усерднее? .Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2010-03.

Рабочий документ

Безработица среди молодежи: дежавю?

Bell D & Blanchflower D (2010) Безработица среди молодежи: дежавю? . Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2010-04.

Отчет об исследовании

Анализ затрат на домашний и личный уход в Уэльсе: некоторые прямые доказательства

Bell D & Dawson A (2009) Анализ затрат на домашний и личный уход в Уэльсе: некоторые прямые доказательства .Правительство Уэльса. Правительство Ассамблеи Уэльса.

Артикул

Закон о дискриминации инвалидов в Великобритании: помощь или препятствие трудоустройству инвалидов?

Bell D & Heitmueller A (2009) Закон о дискриминации по признаку инвалидности в Великобритании: помощь или препятствие трудоустройству среди инвалидов?. Журнал экономики здравоохранения , 28 (2), стр. 465-480. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2008.10.006

Рабочий документ

Что делать с ростом безработицы в Великобритании?

Bell D & Blanchflower D (2009) Что делать с ростом безработицы в Великобритании? .Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2009–2006 гг.

Артикул

Решения для длительного ухода

Bell D (2009) Решения для долгосрочного ухода. Community Care , (1753), стр. 6-6.

Рабочий документ

Фискальный федерализм в Великобритании

Bell D (2008) Финансовый федерализм в Великобритании . Документ для обсуждения экономики Стерлинга, 2008–2015 гг.

Отчет об исследовании

Бесплатная личная гигиена в Шотландии: последние разработки

Bell D, Bowes A & Dawson A (2007) Бесплатная личная гигиена в Шотландии: последние разработки .Фонд Джозефа Раунтри. Йорк: Фонд Джозефа Раунтри. http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/2075-scotland-care-older-people.pdf

Артикул

Структура и эволюция географических различий в заработной плате в государственном и частном секторах в Великобритании

Белл Д., Эллиотт Р.Ф., Ма А., Скотт А. и Робертс Дж.Е. (2007) Модель и эволюция географических различий в заработной плате в государственном и частном секторах в Великобритании. Manchester School , 75 (4), стр.386-421. https://doi.org/10.1111/j.1467-9957.2007.01023.x

Артикул

Бесплатная личная гигиена для пожилых людей в Шотландии: вопросы и последствия

Bowes A & Bell D (2007) Бесплатная личная гигиена для пожилых людей в Шотландии: проблемы и последствия. Социальная политика и общество , 6 (3), стр. 435-445. https://doi.org/10.1017/s1474746407003740

Артикул

Шотландцы могут быть храбрыми, но они не здоровы и не счастливы

Bell D & Blanchflower D (2007) Шотландцы могут быть храбрыми, но они не здоровы и не счастливы. Шотландский журнал политической экономии , 54 (2), стр. 166-194. https://doi.org/10.1111/j.1467-9485.2007.00410.x

Артикул

Географически дифференцированная оплата на рынке труда медицинских сестер

Эллиотт Р.Ф., Ма А., Скотт А., Белл Д. и Робертс Дж.Е. (2007) Географически дифференцированная оплата труда медсестер на рынке труда. Журнал экономики здравоохранения , 26 (1), стр. 190-212. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2006.05.002

Артикул

Годовые контракты часов: путь вперед в гибкости рынка труда?

Bell D & Hart RA (2003) Годовые контракты на отработанные часы: путь вперед к гибкости рынка труда?. Национальный институт экономического обзора , 185 (1), стр. 64-77. https://doi.org/10.1177/00279501031851008

Артикул

Заработная плата, часы и надбавки за сверхурочную работу: данные британского рынка труда

Bell D & Hart RA (2003) Заработная плата, часы и надбавки за сверхурочную работу: данные британского рынка труда. Обзор производственных и трудовых отношений , 56 (3), стр. 470-480. https://doi.org/10.2307/35

Отчет об исследовании

Неоплачиваемая работа на рабочем месте: сравнение Германии и Великобритании

Белл Д., Гай А., Харт Р.А., Хаблер О. и Швердт В. (2001) Неоплачиваемая работа на рабочем месте: сравнение Германии и Великобритании .Англо-германский фонд изучения индустриального общества. Англо-германский фонд изучения индустриального общества.

Книга Глава

Финансовые полномочия парламента

Dow S & Bell D (2000) Финансовые полномочия парламента. В: Hassan I & Warhurst C (eds.) Новая шотландская политика: первый год работы шотландского парламента и последующие годы . Эдинбург: Канцелярия, стр. 93-97. http://www.tsoshop.co.uk/bookstore.asp?FO=1160013&Action=Book&ProductID=9780114972806&From=Subject

Артикул

Неоплачиваемая работа

Bell D & Hart RA (1999) Неоплачиваемая работа. Economica , 66 (262), стр. 271-290. https://doi.org/10.1111/1468-0335.00169

Артикул

Рабочее время в Великобритании, 1975–1994 годы: данные новой панели обследования доходов

Bell D & Hart RA (1998) Рабочее время в Великобритании, 1975-1994 гг.: данные новой панели обследования доходов. Журнал Королевского статистического общества – Серия A , 161 (3), стр. 327–348. https://doi.org/10.1111/1467-985X.00112

Артикул

Варианты экономической политики шотландского парламента

Bell D & Dow S (1995) Варианты экономической политики для шотландского парламента. Дела Шотландии , (13), стр. 42-67.

Отчет об исследовании

Перемещение предприятий в Центральный регион: оценка

Hart RA & Bell D (1991) Перемещение предприятий в центральный регион: оценка .Центральный регион. Исследование местоположения Центрального региона.

Отчет об исследовании

Влияние либерализации торговли услугами на занятость

Харт Р.А., Белл Д., Браун К.В., Фостер Дж., Харриган Ф., МакГрегор П.Г. и Сайм П. (1988) Влияние либерализации торговли в сфере услуг на занятость . Европейская комиссия. Комиссия европейских сообществ.

Отчет об исследовании

Последние тенденции в не связанных с заработной платой затратах на оплату труда и их влияние на занятость: Япония, Великобритания, США и Западная Германия

Харт Р.А., Белл Д., Фрис Р., Кавасаки С. и Вудбери С.А. (1988) Последние тенденции в расходах, не связанных с заработной платой, и их влияние на занятость: Япония, Великобритания, США и Западная Германия .Европейская комиссия. Комиссия европейских сообществ.

Отчет об исследовании

Расходы на оплату труда, не связанные с заработной платой, их значение и последствия: сравнительное исследование Великобритании, Германии и Италии

Hart RA, Bell D & Kirwan FX (1980) Затраты на оплату труда, не связанные с заработной платой, их важность и влияние: сравнительное исследование Соединенного Королевства, Германии и Италии . Европейская комиссия. Программа исследований и действий по развитию рынков труда, 79/14.Комиссия европейских сообществ.

Артикул

Региональный спрос на трудовые услуги

Bell D & Hart RA (1980) Спрос на рабочую силу в регионе. Шотландский журнал политической экономии , 27 (2), стр. 140–151. https://doi.org/10.1111/j.1467-9485.1980.tb00563.x

Технологическая шкала заработной платы Теннесси Академические офисы Школа медсестер Уитсон-Хестер при Техническом университете Теннесси, Куквилл, Теннесси. 06 декабря 2021 г. · Сотрудники Tennessee Tech зарабатывают в среднем 30 000 долларов в год, или 14 долларов в час, что на 75% ниже средней зарплаты по стране, составляющей 66 000 долларов в год.«В Технологическом институте мы сосредоточены на успехах студентов, — сказал президент Технологического института Теннесси Фил Олдхэм. Примечание о данных о заработной плате. Данные о доходах за первый год агрегируются Министерством образования США и анализируют отчеты IRS о доходах выпускников Технологического университета Теннесси, получивших федеральную финансовую помощь в виде грантов или займов. С 1 по 30 июня 2021 года (эквивалент 1% poo) Средняя зарплата директора по разработке программного обеспечения / директора по развитию с навыками управления проектами в Нэшвилле, штат Теннесси, составляет 151 000 долларов.Общая компенсация. Посетите PayScale, чтобы узнать больше о разработке программного обеспечения. Делайте рентген и компьютерную томографию или вводите нерадиоактивные материалы в кровоток пациента в диагностических или исследовательских целях. Количество сотрудников в Техническом университете Теннесси в 2018 году составляло 646 человек. Система показателей колледжа Министерства образования. Средняя зарплата в Технологическом университете Теннесси составляет 63 308 долларов, медианная зарплата составляет 58 897 долларов, а зарплата варьируется от 38 771 до 88 500 долларов. Университет Теннесси относится к категории EEO / AA / Title VI / Title IX / … University of Tennessee. Уровень заработной платы › Проверено 6 дней назад Годовая компенсация UXO Tech I: 40 000–65 000 долларов в год.Опубликовано 10.12.21. Технологический университет Теннесси — Колледж делового администрирования Бизнес-маркетинг. 61 20 825 долл. США 23 615 долл. США Уровень 3 9 долл. США. ОБЗОР РАБОТЫ / ОСНОВНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ФУНКЦИИ: Старший техник-исследователь определяет новые допуски для При принятии решения о заработной плате менеджеры должны смотреть не только на заработную плату отдельного сотрудника, но и на заработную плату коллег сотрудника. Базовая оплата для Tech I устанавливается для каждого проекта, и есть несколько факторов, которые необходимо учитывать при установлении базовой оплаты (местоположение, оплата за работу в опасных условиях, местный индекс стоимости жизни).Должна быть корреляция между оплатой труда и опытом, образованием, производительностью и квалификацией работников. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения. Средняя годовая заработная плата лицензированных практических медсестер (LPN) и лицензированных профессиональных медсестер (LVN) составляет 50 090 долларов США в год (24 доллара США. Эквивалентная почасовая оплата составляет примерно 30 долларов США. За исключением «диагностических медицинских сонографов» (29-2032). и «Magnetic», 14 октября 2020 г. · Футбол в Теннесси: где зарплата Джереми Прюитта входит в число тренеров SEC на 2020 год. Он также тренировал Texas Tech в течение 10 сезонов.Технология заняла первое место в рейтинге лучших колледжей за счет низкой стоимости, высокого уровня удержания и высокой начальной заработной платы. с 1 по 30 июня 2021 г. (эквивалент 1% заработной платы ветеринарного техника в Теннесси. Средняя заработная плата технического специалиста почти вдвое превышает среднюю национальную заработную плату. Диапазоны заработной платы могут широко варьироваться в зависимости от города и многих других важных факторов, включая образование, сертификаты, дополнительные навыки, количество лет обучения в Технологическом университете Теннесси Технологический университет Теннесси Box 5026 Box 5016 Cookeville, TN 38505-0001 Cookeville, TN 38505-0001 (931) 372-3317 или 1-800-268-0242 (931) 372-3414 или 1-800-268-0240 Факс (931) 372-6111 Факс (931) 372-3772 [email protected] часов при 40-часовой рабочей неделе). Неравенства должны устраняться при их выявлении. Количество технологических предприятий в США. Имя генерального директора. Средняя годовая зарплата составляла 51 027 долларов, а средняя зарплата — 43 318 долларов. ВЫПУСКНИКИ ТЕХНИЧЕСКИХ ПРОФЕССИОНАЛОВ ИМЕЮТ САМЫЙ ВЫСОКИЙ НАЧАЛЬНЫЙ ЗАРПЛАТ ИЗ ВСЕХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УНИВЕРСИТЕТОВ ТЕННЕССИ PayScale MECHATRONICS Проектирование и производство механических систем и тепловых устройств и процессов Благодаря интеграции механических и электронных компонентов с программным обеспечением, центр мехатроники Технологического института Теннесси готовит инженеров, готовых к средней зарплате инженера-программиста / Директор по развитию с навыками управления проектами в Нэшвилле, Теннесси, $151 000.Ноксвилл, Теннесси. Представлены не все выпускники или области обучения, поскольку данные по некоторым программам на получение степени опущены. 06 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год. 25 18 740 долларов 9 долларов. 15 октября 2023 года Хойпелу будет причитаться 100% оставшейся по сделке зарплаты. Средняя зарплата в Техническом университете Теннесси колеблется примерно от 64 580 долларов в год для научного сотрудника с докторской степенью до 102 252 долларов в год для доцента. Ассистент.Следующая информация может пролить некоторый свет на потенциальные возможности карьерного роста для выпускников радиологических школ в Теннесси. С поправкой на инфляцию. 4/5 звезд. Ingram Building Murfreesboro, TN 37132-0001 (615)-898-2929. Средняя заработная плата оператора станка по резке в Браунсвилле, штат Теннесси, составляет 26 127 долларов США или эквивалентная почасовая ставка в размере 13 долларов США. tbr зарплаты 2 Зарплата радиологии в Теннесси. +31%. 13 мая 2015 г. · Согласно исследованию, проведенному в рамках Metropolitan Policy Program Брукингского института, выпускники Технического университета Теннесси являются одними из наиболее подготовленных к успешной карьере в штате.07 ноября 2021 г. · Онлайн-база данных колледжей назвала ТТУ одним из колледжей с самой высокой начальной зарплатой, с годовой стоимостью обучения менее 20 000 долларов США и средней начальной зарплатой новых выпускников более 30 000 долларов США. Вооружитесь знаниями, необходимыми для найма и удержания наиболее подходящих технических специалистов и сохранения конкурентоспособности на своем рынке. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения 07 декабря 2021 г. · Данные о зарплате технолога-рентгенолога. Лицензированные ветеринарные техники в Теннесси зарабатывают в среднем 27 000 долларов в год.«Мы предоставляем качественное образование по более низкой цене, чем большинство школ. По данным U. Display, у них также самый низкий средний долг среди всех университетов штата. Обратите внимание, что указанная заработная плата является средней заработной платой. . ОБЗОР РАБОТЫ/ОСНОВНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ФУНКЦИИ: Старший техник-исследователь определяет новые допуски для рейтинговых факторов Технического университета Теннесси. Узнайте больше о зарплатах учителей на Teach. полный отчет. Все данные о заработной плате предоставляются студентом и/или работодателем самостоятельно. Несмотря на то, что эта зарплата ниже средней по стране (36 260 долларов), ветеринары из Теннесси все еще могут хорошо зарабатывать благодаря низкой стоимости жизни в штате.Базовая оплата для техника по неразорвавшимся боеприпасам I обычно начинается с 17-28 долларов в час. от 0% до 1. Кеннеди Чандлер и Сантьяго Вескови набрали по 20 очков каждый 04 мая 2021 г. · Единовременные ассигнования на фонд заработной платы на 2020-21 финансовый год и план заработной платы фонды заработной платы. Кеннеди Чандлер и Сантьяго Вескови набрали по 20 баллов. Средняя зарплата директора по разработке программного обеспечения / директора по развитию с навыками управления проектами в Нэшвилле, штат Теннесси, составляет 151 000 долларов.25 19 790 долларов 21 540 долларов Уровень 2 9 долларов. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения 15 ноября 2021 г. · Tennessee Tech является образовательным партнером Tennessee Titans. Прогнозируемые темпы роста должностей в области кибербезопасности в течение следующего десятилетия; самый быстрый показатель среди технических профессий. Н/Д. Средняя зарплата директора по разработке программного обеспечения / директора по развитию с навыками управления проектами в Нэшвилле, штат Теннесси, составляет 151 000 долларов. Сотрудники Технического университета Теннесси оценивают общий пакет компенсаций и льгот на 3.2/5 звезд. В следующей таблице показано, сколько зарабатывали 1980 ветеринарных техников, работающих в Теннесси, по сравнению со средним показателем по стране при различных процентилях заработной платы: 29–2034 технолога и техника-радиолога. 25 19 785 долларов. Бакалавры # зарплаты (полная занятость) Ноксвилл, Теннесси 37996 865-974-1000. На всякий случай, если вам нужен простой калькулятор заработной платы, он составит примерно 19 долларов. 07 июня 2021 г. · Как мы определяли самые высокооплачиваемые рабочие места в Теннесси на 2021 год. Чтобы рассчитать наши оценки заработной платы, Zippia начинает с данных, опубликованных в общедоступных источниках, таких как последние опубликованные данные от 29 марта 2021 года из США.Лучшим городом в Теннесси по зарплате сердечно-сосудистых технологов является Нэшвилл со средней годовой зарплатой в 2900 долларов (3. Оплата генерального директора. Средняя годовая зарплата составляла 52 087 долларов, а средняя зарплата составляла 43 800 долларов. Бюро статистики труда (BLS), Центр данных сертификации иностранной рабочей силы (FLC) ), Заработная плата Управления по управлению персоналом Университета Теннесси. Теннесси, по данным Indeed. За 2020 финансовый год TENNESSEE VALLEY AUTHORITY перечислила следующие данные о коэффициенте оплаты труда генеральных директоров в своем годовом отчете по доверенности для SEC.Опубликовано 01.12.21. LPN из 10% лучших зарабатывают более 65 000 долларов в год (31 доллар США. Количество сотрудников в Университете Теннесси в 2018 году составляло 6836 человек. 12 апреля 2021 г. · Что вы можете сделать. Используйте панель «Показать / скрыть фильтры» для поиска и фильтрации записей. по имени и названию должности Уровень заработной платы Минимальная заработная плата Средняя заработная плата Максимальная заработная плата Статус класса Статус сверхурочной работы Код функции Альфа-план Comp 1 ноября 2021 г. ПОМОЩНИК АДМИНИСТРАТОРА 3 AA 3 073123 027 $ 2,907 TTU является ведущим государственным университетом в штате; среди всех четырехлетних учебных заведений Теннесси он уступает Мемфисскому колледжу Родса.Ожидается, что спрос на техников МРТ возрастет на 27% в период с 2010 по 2020 год (O*Net, 2012). Примечательно, что в Нэшвилле очень активный рынок труда специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, поскольку в настоящее время есть несколько компаний, нанимающих на эту должность. 5%. Изображение баннера. Эти сведения являются эксклюзивными для Mint Salary и основаны на 44 налоговых декларациях от клиентов TurboTax, которые сообщили об этом типе занятий. Средняя зарплата рентгенологов по стране составляет 63 710 долларов США (Источник: Бюро статистики труда, май 2020 г.).В Теннесси нет подоходного налога на заработную плату. Заработная плата Технического университета Теннесси собирается с государственных учреждений и компаний. 00 $ 3780 $ 4653. Согласно нашим данным, самая высокооплачиваемая работа в Технологическом институте Теннесси — ассистент-исследователь с зарплатой 30 000 долларов в год, а самая низкооплачиваемая работа в Технологическом институте Теннесси — зарплата ассистента преподавателя в Техническом университете Теннесси. 38. * Текущая зарплата Мэйсона не разглашается с 6 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год.Технический университет Теннесси занимает 277-е место среди национальных университетов. Найдите информацию о зарплате сотрудников в Технологическом университете Теннесси. Школы ранжируются в соответствии с их эффективностью в соответствии с набором общепринятых стандартов. Средняя оплата труда. com, в котором Технологический институт Теннесси назван одним из лучших государственных университетов страны и лучшим в Теннесси, когда речь идет о потенциальной заработной плате, которую наши выпускники могут получать, когда выходят на рынок труда.53/час. Этот набор данных включает всех активных сотрудников Университета Теннесси, на которых распространяется действие Закона о публичных записях в соответствии с определением штата Теннесси. Заработная плата может варьироваться в зависимости от таких факторов, как опыт, образование и местоположение. зарплата тренера по футболу в теннесси. Это разовые ассигнования для финансирования фонда заработной платы в размере 2% за период с января. Другое. Посетите PayScale, чтобы изучить базу данных о зарплатах разработчиков программного обеспечения — данные в UT — Горячие данные Университета Теннесси.Наш новейший национальный рейтинг исходит от Payscale. Количество сотрудников Попечительского совета Теннесси в 2020 году составляло 146 человек. Например, медицинские биллеры и кодировщики на Аляске зарабатывают 58 620 долларов в год, что намного выше среднего. Бюро статистики труда не публикует данные о заработной плате начального уровня. Диапазоны зарплат могут сильно различаться в зависимости от города и многих других важных факторов, включая образование, сертификаты, дополнительные навыки, количество лет, которые вы провели в своей базе данных о зарплатах. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения 29 июня 2021 г. · База данных о зарплатах сотрудников Имя: Фамилия: 2269 Middle Tennessee Boulevard 204 Sam H.Сотрудники Технического университета Теннесси оценивают общий пакет компенсаций и льгот 3. Заработная плата представителей по продажам автомобилей в Теннесси может варьироваться от 21 500 до 104 500 долларов США и зависит от различных факторов. 06 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год. Оценки заработной платы основаны на данных опроса о заработной плате, полученных непосредственно от работодателей и анонимных сотрудников в Браунсвилле, штат Теннесси. Заявление о недискриминации. Специалисты МРТ в Теннесси пользуются конкурентоспособным уровнем заработной платы и позитивными перспективами работы.Информация о заработной плате предоставлена ​​по состоянию на 12.04.2021 и обновляется раз в полгода. Коэффициент оплаты генерального директора. И, согласно AAPC, сертифицированным кодерам, 06 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год. Заработная плата Технического университета Теннесси. Технологический университет Теннесси. Исключая «Медицинских сонографов-диагностов» (29-2032) и «Magnetic 2x». 29 ноября 2021 г. · Средняя зарплата техника скорой медицинской помощи в Теннесси составляет 33 900 долларов США по состоянию на 29 ноября 2021 года, но обычно диапазон составляет от 30 379 до 38 270 долларов США.Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения. РЕЙТИНГ ROI PAYSCALE: [ Год: 2014, ранг: — ] Основываясь на общих затратах и ​​доходах выпускников, TTU предоставляет студентам самую высокую отдачу от инвестиций среди всех государственных университетов в штате и во всем Теннесси. edu [email protected] Университет Теннесси, Ноксвилл. Зарплата в Технологическом университете Теннесси. 368 4-я улица | Кроссвилл, Теннесси 38555 | Телефон: 931-484-6135 | Факс: 931-484-6491 Средняя годовая зарплата ветеринарного врача. Загрузите наш Справочник по заработной плате на 2021 год сегодня, чтобы получить доступ к последним данным о заработной плате, тенденциям найма, описаниям вакансий и многому другому.Техник отделения мелких животных может зарабатывать в среднем 37 000 долларов в год. 5% меньше, чем средняя фактическая заработная плата увеличивается. Технологический институт Теннесси — это университет с ярко выраженной индивидуальностью и прочными традициями передового опыта. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения. По данным Бюро статистики труда, средняя заработная плата ветеринарных техников в Теннесси в 2020 году составляла 27 760 долларов в год. Инструмент для изучения Загрузите. 00 Обе наличными 12 месяцев Система колледжей штата Теннесси является крупнейшей системой государственного высшего образования в штате, включающей более 140 общественных колледжей и колледжей прикладных технологий, где обучаются преподаватели, а также онлайн-кампус TN eCampus.Информация о школах: Заработная плата Совета регентов штата Теннесси. Спросите HR [email protected]теннесси. 29-2034 Радиологические технологи и техники. 85. «Наши выпускники покидают Технологический институт Теннесси хорошо подготовленными. 07 февраля 2017 г. · Учреждение Фамилия Имя Должность Зарплата; Государственный колледж связи Джексона: Блендинг: Брюс: Президент: $166 029: Государственный колледж связи Дайерсбурга: Бойер: Карен 24 июня 2020 г. · По данным Payscale.Теннесси. 4%) выше $85 820. Теннесси предлагает исключительный потенциал заработка и широкие перспективы трудоустройства для медицинских программистов, особенно в крупных центрах, таких как Нэшвилл, Ноксвилл, Мемфис и Чаттануга. {@::[email protected]} Сравните с 4-летним публичным исследованием штата Теннесси по гендерным вопросам для всех мужчин и женщин. 0%. ПЕРЕСМОТРЕННАЯ ВЕРСИЯ ОТ ЯНВАРЯ 2020 ГОДА Технический университет штата Теннесси УРОВЕНЬ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ Канцелярские работники и вспомогательные работники Диапазоны окладов Минимальный средний максимальный уровень 1 15 229 18 274 21 320 2 16 825 20 185 23 556 3 18 589 22 307 26 014 Технологический институт Теннесси не оправдывает и не потерпит дискриминации по признаку расы, религии или цвета кожи в отношении любого лица , вероисповедание, пол, возраст, национальность, генетическая информация, инвалидность, статус ветерана и любые другие основания, защищенные федеральным законодательством и законом штата о гражданских правах.08 в час), согласно данным Бюро статистики труда (BLS) за 2020 год. Средняя зарплата в Техническом университете Теннесси составляет 42 380 долларов, медианная зарплата составляет 42 380 долларов, а зарплата варьируется от 39 000 до 45 760 долларов. Посетите PayScale, чтобы изучить информацию о заработной плате ветеринарных техников в Теннесси. По данным BLS (май 2020 г.), 109 490 ветеринарных техников в Соединенных Штатах получали среднюю годовую зарплату в размере 37 860 долларов США. Включает технологов-радиологов и техников, специализирующихся на других методах сканирования.O*Net сообщает, что большинство техников МРТ в Теннесси зарабатывают от 40 400 до 75 300 долларов в год при средней зарплате 56 200 долларов. 00 — 15 долларов. По данным Бюро статистики труда, средняя зарплата ветеринарных техников в Теннесси в 2020 году составляла 27 760 долларов в год. 15 апреля 2021 г. и государственные университеты в Теннесси. S. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения, 27 января 2021 г. · Должен ли Теннесси расторгнуть сделку без причины до декабря?Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения Другое. Заработная плата ветеринарного техника в Теннесси. «Это прекрасная возможность для выпускников технических вузов, особенно в районе Нэшвилла, повеселиться и воссоединиться друг с другом», — сказал Брэндон Бойд, директор Центра выпускников технологического института в Кроуфорде. Средняя годовая зарплата составляла 72 360 долларов, а средняя зарплата — 63 970 долларов. Деятельность и сообщества: Университетская бейсбольная команда TTU, Торговая ассоциация TTU, Маркетинг TTU 29 ноября 2021 г. · Средняя зарплата зарегистрированного респираторного терапевта в Теннесси по состоянию на 29 ноября 2021 г. составляет 64 966 долларов США, но обычно диапазон составляет от 59 030 до 70 627 долларов США.07 сентября 2021 г. · Средняя зарплата в Техническом университете Теннесси колеблется примерно от 64 407 долларов в год для научного сотрудника с докторской степенью до 101 977 долларов в год для доцента. Приоритет. 40 в час. 16 октября 2020 г. · Второй раз подряд победа в 25 или более очков, «Нет». Тем не менее, как показано в таблице ниже, существуют большие различия от штата к штату. 63. В течение следующих двух лет после этого ему будет причитаться 75% . 0% вычитается, чтобы отразить историческую тенденцию, показывающую, что изменения в структуре оплаты обычно равны 1.Это эквивалентно 774 долларам в неделю или 3352 долларам в месяц. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения Специалисты по медицинскому кодированию и выставлению счетов в Теннесси зарабатывают в среднем 52 073 доллара в год, что выше, чем в среднем по региону Восточно-Юго-Центральный (49 677 долларов). 34 в час. На всякий случай, если вам нужен простой калькулятор заработной платы, он составит примерно 13 долларов. Согласно The U. Система управляется Попечительским советом штата Теннесси. 20 в час в 2021 году, согласно Бюро статистики труда (BLS), но многие факторы влияют на то, сколько вы можете заработать.Годовая зарплата техника-лаборанта в Теннесси… Здоровье (1 days ago) По состоянию на 3 ноября 2021 года средняя годовая зарплата техника-лаборанта в Теннесси составляет 40 229 долларов в год. Опубликовано 2 декабря 2021 автором . Пол. Бюро трудовой статистики (BLS), Центр данных сертификации иностранной рабочей силы (FLC), Управление по управлению персоналом Средняя зарплата директора по разработке программного обеспечения / директора по развитию с навыками управления проектами в Нэшвилле, штат Теннесси, составляет 151 000 долларов США. 585 000. Любые корректировки диапазона будут согласовываться с увеличением средней заработной платы по данным CUPA-HR, ежегодных обследований заработной платы и ежегодного исследования повышения заработной платы World at Work, минус 1.61. ОБЗОР РАБОТЫ/ОСНОВНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ФУНКЦИИ: Старший техник-исследователь определяет новые допуски на 06 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год. Рыночный диапазон: 03 Диапазон заработной платы: 15 долларов. образование Диагностическая визуализация и рентгенография. Добро пожаловать в официальную Школу медсестер Уитсон-Хестер Facebook Расписание зарплат ETSU Действует с 01.08.2019 Классифицированный график зарплаты — канцелярские и вспомогательные должности Уровень Минимум Минимум Почасово Правило 90% Правило 90% Почасово Середина Максимальный уровень 1 $9 .edu System Human Resources University of Tennessee 826B Andy Holt Tower Knoxville, TN 37996-0213 865-974-8170 . Принесено Вам Хроникой Высшего Образования. Посетите PayScale, чтобы изучить разработку программного обеспечения 30 ноября 2020 г. · Информация о заработной плате в Северной Каролине: оценка Министерства труда США 98 почасового заработка в среднем 50% для квалифицированного морского техника в Северной Каролине, опубликованная в мае 2021 г., составляет 18 долларов. Управление объектами. Заработная плата преподавателей по званиям. Эксклюзивное освещение серии Rivals Camp.1 726 784 долларов США. 02 декабря 2021 г. · Средняя зарплата в Техническом университете Теннесси колеблется примерно от 64 580 долларов в год для научного сотрудника с докторской степенью до 102 252 долларов в год для доцента. База данных о заработной плате сотрудников. Согласно данным Бюро статистики труда за 2019 год, учителя в Теннесси зарабатывают в среднем около 50 660 долларов в год. ком. Административный сотрудник — Маркетинг и коммуникации-Ext. 34 оплачиваемых выходных дня в году после одного календарного года (20 дней отпуска, 3 личных дня, 11 праздничных дней) 1 больничный день в месяц накапливается до 120 дней; 20 оплачиваемых военных дней в году; До 30 рабочих дней оплачиваемого отпуска по семейным обстоятельствам (после 6 месяцев работы в Metro) Факторы рейтинга Технического университета Теннесси.2005 — 2008. Поиск государственных служащих и узнать их годовой оклад с помощью этого приложения. Конкретные графики заработной платы в Теннесси зависят от округа. S Бюро статистики труда (BLS) 2020 Occupational Outlook Handbook, заработная плата может сильно различаться в зависимости от специализации в области, местоположения, многолетнего опыта и множества других факторов. Каждая зарплата связана с реальной должностью. 28 апреля 2020 г. · Заработная плата и поощрения учителей штата Теннесси. 6 декабря 2021 г. · По состоянию на 4 августа 2021 г. средняя годовая заработная плата ветеринарного техника в Теннесси составляет 27 882 доллара в год.01 июня 2021 г. Медицинские биллеры и кодировщики получают среднюю среднюю зарплату в размере 44 090 долларов США в год, или 21 доллар США. Колледж. Премиальные преимущества. Средняя зарплата представителя по продажам автомобилей в Теннесси составляет 45 500 долларов в год. 11/10 Женская баскетбольная команда Теннесси победила Tennessee Tech, 76-48, в среду вечером на Thompson-Boling Arena. Все Мужчины Женщины. Кроме того, по данным PayScale, студенты ТТУ имеют самый высокий средний потенциал заработной платы в середине карьеры среди выпускников государственных университетов в штате. 16 апреля 2021 г. · Технологический институт Теннесси был назван лучшим государственным университетом как в рейтинге лучших колледжей SmartAsset, так и в исследованиях по начальной заработной плате на 2021 год.159 794 долларов. com, у выпускников технических вузов самая высокая средняя начальная зарплата среди всех государственных университетов Теннесси и вторая по величине среди всех университетов штата. Лектор — Pre-Construction and Project Controls, август 2022 г. 1 621 отметка «Нравится» · 7 говорят об этом · 1 592 были здесь. 29 июня 2021 г. · База данных о зарплатах сотрудников Имя: Фамилия: 2269 Middle Tennessee Boulevard 204 Sam H. The 1. com Зарегистрированный ветеринарный техник может зарабатывать 46 000 долларов в год плюс специализированное непрерывное образование.Специалисты по медицинскому кодированию и выставлению счетов в Теннесси зарабатывают в среднем 52 073 доллара в год, что выше, чем в среднем по региону Восточно-Юго-Центральный (49 677 долларов). Средняя зарплата техника-химика-лаборанта II в Аламо, штат Теннесси, по состоянию на 29 ноября 2021 года составляет 58 200 долларов, но обычно диапазон заработной платы составляет от 49 800 до 67 700 долларов. Поиск по любой комбинации имени, должности или агентства. Заработная плата Технологического университета Теннесси собирается с государственных учреждений и компаний.Tennessee Tech Pay Scale

y5g rdh 894 xah mek fcw icx mck 31o ubq zay qmf t8q rfn qb2 84w plp poc kz1 ewg

Границы | Съеденные скукой: употребление пищи, чтобы избежать осознания скучающего себя

Введение

Недавние исследования показали, что общие показатели отрицательного аффекта могут быть не сильно связаны с пищевым поведением (Evers et al., 2010; Adriaanse et al., 2011; Haedt-Matt and Keel, 2011). Тем не менее, специфические типы отрицательного аффекта, по-видимому, играют более важную роль в понимании потребления некоторых продуктов питания (Goldenberg et al., 2005). Одним из вероятных, менее изученных аффективных предикторов пищевого поведения является скука (Koball et al., 2012). Скука была причастна к нынешней эпидемии ожирения и пищевому поведению (Всемирная организация здравоохранения-Европа, 2007). Прием пищи при скуке следует за психологическим процессом, который отличается от процессов, вызванных другими негативными состояниями, в том смысле, что было обнаружено, что скука предсказывает пищевое поведение независимо от других негативных эмоций. В частности, скука продолжает оставаться важным предиктором пищевого поведения после учета других аффективных состояний (Koball et al., 2012). Это говорит о том, что скука может помочь объяснить некоторые виды пищевого поведения (Cleobury and Tapper, 2014). Недавние теории предполагают, что прием пищи в ответ на скуку может быть реакцией регуляции смысла (Wisman, 2006), в отличие от того, что происходит в отношении некоторых других негативных эмоций (Van Tilburg and Igou, 2011). Однако в литературе о скуке и еде еще не установлена ​​причинно-следственная связь между состоянием скуки, относительно недавно изученным психологическим конструктом, и едой.

Скука — это дискретная эмоция, связанная с чувством неудовлетворенности, беспокойства и безразличия, когда кто-то интерпретирует действия и ситуации в настоящее время как бесцельные (т.г., Лири и др., 1986; Микулаш и Воданович, 1993; Барбалет, 1999; Фалман и др., 2009 г.; Ван Тилбург и Игу, 2011, 2012). Когда человеку скучно, ситуациям уделяется мало внимания из-за отсутствия интереса или стимуляции, исходящей от непосредственного окружения (Sansone et al., 1992). По сути, эмоциональное переживание скуки сигнализирует о том, что текущая ситуация лишена смысла (Barbalet, 1999; Van Tilburg and Igou, 2012). Следуя значимым угрозам, люди мотивированы восстановить чувство цели в своем взаимодействии или обратиться к поведению, которое они считают более значимым.Действительно, скука представляет собой серьезную угрозу (Barbalet, 1999; Van Tilburg and Igou, 2012) и вызывает реакции, направленные на восстановление целеустремленности. Например, Van Tilburg and Igou (2011) обнаружили, что скука повышает оценку людьми своих групп и обесценивает чужие группы, ключевые источники смысла (Heine et al., 2006). Точно так же люди иногда погружаются в ностальгические мечтания, чтобы противодействовать отсутствию смысла, сигнализируемому скукой (Van Tilburg et al., 2013). В частности, скука выполняет функцию саморегуляции, перенаправляя познание и поведение людей на смягчение отсутствия смысла (Van Tilburg and Igou, 2012).

В контексте скомпрометированного чувства осмысленности, о чем сигнализирует скука, участвуют различные типы реакций, имеющих отношение к здоровому поведению (Goldenberg and Arndt, 2008; Arndt and Goldenberg, 2010). Когда люди сталкиваются с вызовом воспринимаемому смыслу, они могут попытаться убежать от своего чувства самосознания и, следовательно, полностью отвлечься от таких угроз. Поэтому конфликт между желаемым чувством осмысленности и острой его нехваткой снимается потерей чувства самосознания.Это обычная, хотя и кратковременная реакция на отсутствие воспринимаемого смысла. Примеры способов избежать этого аверсивного самосознания включают нездоровое поведение, которое в конечном итоге вредно. Например, еда помогает избавиться от чувства отвращения к себе (Wisman, 2006) и, следовательно, может использоваться для борьбы со скукой. Возбуждение или стимуляция, которую предлагают определенные продукты, могут помочь отвлечь внимание людей от скучающего «я». Действительно, ожирение более распространено среди тех, кто регулярно испытывает скуку, по сравнению с другими негативными состояниями (Абрамсон и Стинсон, 1977).Соответственно, скука коррелирует с различными расстройствами пищевого поведения (Ganley, 1989).

Точно так же теория объективного самосознания (например, Duval and Wicklund, 1972; Gollwitzer and Wicklund, 1985) предполагает, что люди лучше осознают несоответствия между настоящим и идеальным «Я», когда «Я» находится в центре внимания. Это явление отличается от внимательности, которое включает в себя изменение того, как человек осознает свои мысли и переживания, которые рассматриваются как менее реальные, личные, яркие и убедительные, и воспринимает их как преходящие события (Papies et al., 2015). Скучающие люди отмечают отсутствие цели в их нынешнем состоянии и то, как это отличается от их идеала целенаправленной деятельности (Van Tilburg and Igou, 2012). Это несоответствие вызывает отвращение, побуждая к действиям по уменьшению несоответствия. Если люди не могут сделать это, делая что-то, что дает им ощущение смысла (например, поддерживая культурные мировоззрения и идеологии), они, вероятно, сосредоточатся на уменьшении или избегании самофокусировки. Опять же, одним из способов избежать негативных мыслей, связанных с собой, является «бегство от самоосознания», например, с помощью еды или других действий, связанных с потерей самосознания, таких как принадлежность (Heatherton and Baumeister, 1991; Wisman and Koole). , 2003; Висман, 2006).Такое поведение смещает фокус с задачи саморегуляции на острые ощущения.

Таким образом, мы предполагаем, что состояние аверсивного самосознания при скуке может побуждать людей избегать себя. Если скука приводит к еде, то этот эффект можно частично понимать как попытку уменьшить самосознание как средство избежать несоответствия саморегуляции. Кроме того, мы полагаем, что люди с высоким диспозиционным самосознанием, то есть люди, которые легко тяготеют к самоанализу, будут особенно уязвимы к аверсивным самонесоответствиям.Поскольку еда отвлекает людей от неприятного самосознания, связанного с отсутствием смысла (Gerrard et al., 2008), люди с особенно высоким самосознанием должны заниматься едой, когда им скучно.

Наше текущее исследование направлено на то, чтобы выйти за рамки предыдущих исследований, анализируя выбор продуктов, который люди делают в связи со скукой. Эти прогнозы были рассмотрены в серии из трех исследований. В исследовании 1 использовалась процедура ведения дневника, в которой оценивались состояние скуки и потребление пищи. Состояние скуки манипулировали в исследованиях 2 и 3, а потребительские намерения и поведение измерялись при изучении самосознания как критического модератора.Кроме того, в исследовании 3 мы исследовали, может ли скука способствовать употреблению более увлекательной и здоровой пищи как более адаптивного пищевого поведения, чем употребление менее здоровой пищи. Скука побуждает людей искать ощущения (например, Van Tilburg and Igou, 2012), поэтому мы утверждаем, что более «возбуждающая» еда служит мощным отвлечением от проблем саморегуляции, например, обеспечивая интенсивный внешний вид или вкус (McGregor et al. ., 2012). Следовательно, текущее исследование проверило, можно ли противодействовать негативному влиянию скуки на пищевое поведение, предлагая более интересные, но здоровые продукты.Мы ожидали, что скучающие люди будут есть определенные продукты, чтобы избежать аверсивного самосознания, связанного со значимой угрозой. Действительно, самосознание необходимо, чтобы понять, что человек испытывает смысловые угрозы (Wisman, 2006).

В трех наших исследованиях применялись разные методологические подходы (дневное исследование, экспериментальный), в которых питание оценивалось по-разному (самоотчеты, поведенческие). Изучая связь между скукой и едой с разных точек зрения, ограничения, связанные с одним конкретным подходом, были устранены с помощью другой методологии.Например, дневниковое исследование предлагало окно в реальную обстановку, которое дополнялось проверкой причинно-следственных связей, доступной в лабораторных экспериментах. Все исследования были одобрены комитетом по этике научных исследований в области образования и здравоохранения Университета Лимерика.

Исследование 1: Дневник поведения Исследование: скука увеличивает нездоровое питание

В этом исследовании мы использовали процедуру ведения дневника в течение 1 недели, чтобы изучить взаимосвязь между состоянием скуки и потреблением пищи. Мы предсказали, что скука положительно связана с увеличением потребления пищи, о чем свидетельствует увеличение количества энергии, жиров, углеводов и белков.

Метод

Участники и дизайн

Тридцать три человека из города Лимерик, Ирландия ( M возраст = 50,30, SD = 10,81; 30 женщин, 3 мужчины; M ИМТ = 24,96, SD = 5,37, диапазон: 17,407–43) участие в дневниковом исследовании в течение 7 дней. Участники были набраны из общего населения путем распространения рекламы в районе.

Материалы и процедура

Участники получили папку с бумажно-карандашными материалами дневникового исследования, отсортированными по дням.В первый день и после информированного согласия участники сообщали демографическую информацию, а также рост и вес. Кроме того, их проинструктировали, как и когда заполнять дневники каждый день. Затем участники заполняли сокращенную версию «шкалы склонности к скуке» (Gordon et al., 1997). Эта шкала оценивала индивидуальные различия в склонности испытывать скуку (12 пунктов, например, «Мне легко сосредоточиться на своей деятельности»; 1 = совсем не , 7 = очень сильно ; α = 0.66). Склонность к скуке психологически отличается от скуки состояния (Van Tilburg and Igou, 2012). Эта шкала была включена для проверки того, что состояние скуки побуждает к увеличению потребления определенных групп продуктов сверх любого влияния скуки.

За этим последовала краткая форма «Шкала позитивного и негативного аффекта» (PANAS; Watson et al., 1988), которая исследовала негативный и позитивный аффект с пятью пунктами для каждой конструкции (например, расстроен; 1 = очень слабо или совсем не , 5 = чрезвычайно ; α положительный = 0.70, α отрицательный = 0,71). Участников просили ответить по этой шкале, основываясь на том, как они себя чувствовали в целом.

Каждый вечер участники сначала отвечали на три отдельных вопроса, разработанных исследовательской группой и оценивающих состояние скуки, стресса и удовольствия, пережитых в течение дня (например, «Насколько скучным был ваш день?», «Был ли у вас напряженный день?», «Вы хорошо провели день?»; 1 = совсем не , 7 = очень ). Эти элементы были взяты из существующих надежных и действительных мер, чтобы соответствовать текущему контексту исследования дневника (Van Tilburg and Igou, 2011, 2012).Затем участники отслеживали потребление пищи и напитков с помощью 7-дневного дневника EPIC-Norfolk (Bingham et al., 2001). Этот дневник состоит из буклета с отдельными разделами на каждый день. Участников просили быть как можно более подробными в своих отчетах, а буклеты содержали цветные изображения различных типов продуктов и их количества, чтобы помочь оценить порции. Исследования, оценивающие количество и типы различных групп пищевых продуктов и потребляемых продуктов, подтверждают достоверность и надежность этой меры, основанной на корреляциях с калием, азотом и натрием в содержании секреции мочи и показателях взвешивания (Bingham et al., 1997; Маккеун и др., 2001). Перечисленное потребление было расшифровано в дневное количество энергии (килокалории), жира, углеводов, клетчатки и белка (граммы) с использованием вспомогательных средств для расчета состава пищи, предоставленных McGuire and Beerman (2007).

Результаты

Учитывая многоуровневую структуру данных (т. е. несколько дней, вложенных «внутри» участников), данные сначала были дезагрегированы. Проведение этой методики привело к 231 частично зависимому наблюдению (т. е. по семь наблюдений на каждого из 33 участников).За исключением переменных содержания пищи, все переменные были стандартизированы. При использовании регрессионного анализа (множественный регрессионный анализ, простой анализ наклона, некоторые многоуровневые анализы) важно стандартизировать переменные. Это предотвращает мультиколлинеарность при использовании условий взаимодействия (Tabachnick and Fidell, 2008). Кроме того, сила ковариатных корреляций друг с другом и со скукой варьировалась от небольшой до средней силы (максимум: 0,65, минимум: -0,60). Следовательно, не было проблемной мультиколлинеарности.Последующий анализ состоял из ограниченного многоуровневого анализа случайных перехватов с максимальной вероятностью, в котором участники были указаны в качестве группирующей переменной, что, таким образом, учитывало зависимость наблюдений. Чтобы изучить влияние состояния скуки на диетический выбор, ежедневный уровень скуки участников был указан как предиктор различного состава пищи, а ковариаты были добавлены к более сложным моделям.

Переменные были введены в модель на основе их релевантности или интереса к текущему исследованию.В частности, состояние скуки, центральная представляющая интерес переменная, была введена в качестве предиктора в первых моделях, а затем в последующих моделях были добавлены другие предикторы.

Энергия

Потребление энергии было выражено в килокалориях. Как показано в Таблице 1 (Модель 1), состояние скуки значимо положительно связано с потреблением энергии, λ = 98,69, S e = 35,90, t (215,55) = 2,76, p < 0,01.Это указывало на то, что, когда уровень скуки участников повысился на его стандартное отклонение, 1,585, было потреблено эквивалентное содержание энергии в одной дополнительной яичнице-болтунье или банане, примерно на 100 дополнительных калорий.

ТАБЛИЦА 1. Ежедневное потребление пищевых продуктов в зависимости от состояния скуки (исследование 1).

Связь с ежедневной скукой сохранялась после дополнительного контроля других переменных, диспозиционной скуки, позитивного аффекта, негативного аффекта, стресса и индекса массы тела, λ = 123.78, S e = 39,77, t (179,19) = 3,11, p < 0,01 (Модель 2).

Жиры

Из таблицы 1 (Модель 1) видно, что состояние скуки значимо положительно связано с потреблением жиров, λ = 5,25, S e = 1,69, t (215,50) = 3,11, p < 0,01. Этот результат показал, что в среднем при каждом увеличении стандартного отклонения скуки потреблялось примерно пять дополнительных граммов жира, что эквивалентно содержанию жира в одном печенье.Эта связь была также обнаружена после учета других переменных: λ = 6,15, S e = 1,88, t (177,19) = 3,28, p < 0,01 (Модель 2).

Углеводы

Как показано в Таблице 1 (Модель 1), состояние скуки было значимо положительно связано с потреблением углеводов, λ = 9,81, S e = 4,64, t (215,92) = 2,12, p = 0,04. Этот результат показал, что в среднем при каждом увеличении стандартного отклонения скуки потреблялось примерно десять дополнительных граммов углеводов, что эквивалентно содержанию углеводов в пачке конфет.Эта связь осталась после учета других переменных, λ = 11,10, S e = 5,20, t (180,28) = 2,13, p = 0,03 (Модель 2).

Белки

В табл. 1 (Модель 1) показано, что состояние скуки достоверно положительно связано с количеством потребляемого белка, λ = 3,52, S e = 1,78, t (215,96) = 2,00, p = 0,05. Этот результат показал, что в среднем с каждым увеличением стандартного отклонения скуки потреблялось примерно три с половиной дополнительных грамма белка, что эквивалентно содержанию белка в чашке грибов.Опять же, результаты остались почти такими же при учете других переменных: λ = 4,89, S e = 1,99, t (179,47) = 2,46, p = 0,02 (Модель 2).

Волокна

В отличие от других индексов содержания состояние скуки не было достоверно связано с потреблением клетчатки, λ = -0,23, S e = 0,59, t (214,04) = 0,39, p = 0,70, как показано в Таблице 1 (Модель 1), отношение, которое оставалось незначимым при контроле других переменных, λ = -0.09, S e = 0,66, t (176,84) = 0,13, p = 0,89 (Модель 2).

Обсуждение

В соответствии с нашими предсказаниями скука в состоянии была связана с большим потреблением энергии, а также с потреблением большего количества жиров, углеводов и белков. Каждая из этих ассоциаций оставалась значимой после учета стресса, удовольствия и индивидуальных различий в склонности к скуке, положительных и отрицательных эмоциях и индексе массы тела.Кроме того, влияние этих индивидуальных различий не было значительным.

Эти результаты показывают, что состояние скуки действительно связано с более высоким уровнем потребления, включая жиры и углеводы, группы продуктов с высокой энергетической плотностью, наиболее важные для эпидемии ожирения (Всемирная организация здравоохранения-Европа, 2007). Из нашего обзора литературы мы подозреваем, что это первое исследование, которое продемонстрировало чрезмерное потребление определенных групп продуктов в ответ на состояние скуки.

Исследование 2: роль самосознания в скуке и желании перекусить

Основное преимущество исследования 1 заключалось в том, что в нем изучалась связь скуки с пищевым поведением в условиях «реальной жизни».Однако дневниковый метод ограничивал проверку причинно-следственной структуры этой связи. Поэтому наше следующее исследование проверило причинно-следственную связь между скукой и пищевым поведением в более контролируемом контексте. Мы разработали Исследование 2, чтобы манипулировать скукой и проверить предполагаемое влияние скуки на пищевые предпочтения на разных уровнях объективного самосознания. Наша гипотеза заключалась в том, что нездоровое питание может действовать как бегство от вызывающего отвращение самосознания, связанного со скукой (Wisman, 2006). Более ранние исследования предполагали, что самосознание, необходимое для саморегуляции после того, как означают угрозы, может быть скомпрометировано, поскольку оно выявляет недостатки в себе (Twenge et al., 2003; Баумайстер и др., 2005). Кроме того, объективное самосознание — это индивидуальное отличие (Baumeister, 1991). Соответственно, мы ожидали, что, особенно среди участников с высоким уровнем объективного самосознания, высокий уровень скуки будет способствовать искушению перекусить менее здоровой пищей по сравнению с участниками с низким уровнем самосознания и с низким уровнем скуки.

Показатели самооценки использовались для оценки выбора продуктов питания. Используя краткие самоотчеты (вместо тщательно продуманных дневников или фактического пищевого поведения), гипотеза исследования 2 была проверена на большей выборке, не ограниченной более строгими методологическими требованиями, для контроля характеристик спроса и избыточности предметов.

Метод

Участники и дизайн

Семьдесят девять студентов ( M возраст = 19,68, SD = 2,32; 33 женщины, 46 мужчин) Университета Лимерика, Ирландия, приняли участие в исследовании 2 в обмен на частичные кредиты курса или 3 евро. одно из двух условий межсубъектного дизайна (скука: высокая или низкая). Популяция этого исследования была изменена по сравнению с исследованием 1. Мы сделали это, чтобы обобщить результаты для других групп населения (Larson and Richards, 1991).

Экспериментальное исследование

Важно отметить, что в то время как предыдущие исследования манипулировали скукой, изменяя продолжительность участия в скучной деятельности (например, Van Tilburg and Igou, 2011; Van Tilburg et al., 2013), мы попытались сохранить продолжительность задачи сопоставимой в двух исследованиях. . Для этой цели была использована новая задача индукции скуки, основанная на экспериментальном исследовании. Это задание состояло из простой головоломки, в которой участники должны были соединять различные объекты, соблюдая основные правила.В условиях низкой скуки несколько изображенных коров и кур нужно было соединить линией с корытом или курятником соответственно. Нарисованные «дорожки» не должны были пересекаться, было ограничение на количество животных, подключенных к каждому корыту или курятнику, и несколько пунктирных линий, называемых «каналами», нельзя было пересекать. В условиях высокой скуки головоломка была идентична, за исключением того, что коровы, куры, корыта и курятники были заменены кругами, прямоугольниками, треугольниками и квадратами соответственно.Основываясь на прошлых исследованиях, мы ожидали, что последний вариант будет менее привлекательным и, следовательно, вызовет скуку (Csikszentmihalyi, 1975/2000; Van Tilburg and Igou, 2012).

Пятнадцать студентов из Университета Лимерика решали обе головоломки и оценивали скучность задачи («Насколько скучно это задание?»; 1 = совсем не , 7 = очень сильно , Van Tilburg and Igou, 2012). Версия с высокой скученностью считалась более скучной ( M = 5,33, SD = 1,18), чем версия с низкой скученностью ( M = 3.80, SD = 1,97), t (14) = 3,44, p < 0,01, d = 0,94.

Материалы и процедура

Дав информированное согласие и предоставив демографические данные, участники прошли объективную оценку самосознания из восьми пунктов из шкалы самосознания (Fenigstein et al., 1975; например, «Я обычно обращаю внимание на свои внутренние чувства»; 1 = совсем нет , 7 = очень сильно ; α = 0,74). За этой мерой последовала задача индукции скуки.

Предыдущие исследования показывают, что перекусы связаны с менее питательной пищей (Adriaanse et al., 2011). Кроме того, люди обычно стараются соблюдать социальные нормы вести здоровый образ жизни, чему могут помешать перекусы (Goldenberg et al., 2005). Таким образом, в качестве измерения нездорового потребления участники указывали свое желание перекусить после головоломки («Тебе хочется перекусить прямо сейчас?»; 1 = совсем не , 7 = очень сильно ), а также желание питаться здоровой пищей («Вы хотите прямо сейчас съесть что-нибудь полезное?», 1 = совсем нет , 7 = очень сильно ).Эти два элемента были разработаны исследовательской группой. После этого участников поблагодарили и подвели итоги.

Результаты и обсуждение

После стандартизации агрегированных объективных оценок самосознания и эффекта, кодирующего индукцию скуки (-1 = низкий , 1 = высокий ), эти переменные и их взаимодействие были введены в качестве предикторов заявленного участниками желания перекусить в обычном минимуме. квадратный регрессионный анализ. Результаты этого анализа подтвердили предсказанное значительное взаимодействие между индукцией скуки и объективным самосознанием, B = 0.48, S e = 0,24, t (75) = 2,00, p = 0,05, а также значительный частичный эффект самосознания, B = 0,15,

5 S

6

5

= 0,24, t (75) = 2,59, p = 0,01 и незначительное частичное влияние индукции скуки, B = 0,22, S e = 0,26 ( 0,23, ) = 0,96, р = 0,34.

Как показано на рисунке 1, эти результаты показывают, что усиление желания перекусить в условиях сильной скуки более выражено среди людей с высоким уровнем объективного самосознания по сравнению с людьми с низким объективным самосознанием.При исследовании взаимодействия (Hayes, 2012, Модель 1) не было обнаружено значимой связи между объективным самосознанием и желанием перекусить среди тех, кто находился в состоянии низкой скуки, B = 0,14, S e = 0,29, t (75) = 0,49, p = 0,62. Однако между этими двумя конструкциями наблюдалась значительная положительная связь в условиях сильной скуки, B = 1,10, S и = 0,38, t (75) = 2.88, р < 0,01. Эти результаты показывают, что скука способствует желанию перекусить, особенно у людей с высоким объективным самосознанием.

РИСУНОК 1. Желание перекусить от скуки и объективного самосознания (исследование 2).

Результаты анализа здорового питания не показали значимого взаимодействия между индукцией скуки и объективным самосознанием, B = -0,12, S e = 0,20, t (75) = 0.61, р = 0,55, нет значимого частичного эффекта самосознания, Б = 0,07, С э = 0,20, t (75) = 0,34, р 90,176, а также нет значительный частичный эффект индукции скуки, B = 0,19, S e = 0,19, t (75) = 1,02, p = 0,31.

В целом, исследование 2 показало, что состояние скуки вызывает желание перекусить, как правило, менее здоровой пищей (Adriaanse et al., 2011). Склонность к неадаптивному питанию особенно характерна для участников с высоким объективным самосознанием. Этот вывод согласуется с гипотезой о том, что скука, которая эмоционально сигнализирует об отсутствии смысла (Van Tilburg and Igou, 2011, 2012; Van Tilburg et al., 2013), усиливает желание нездоровой пищи, особенно у людей с высокой объективной самооценкой. -осведомленность. Более того, не наблюдалось никакого влияния на желание есть более здоровую пищу, что позволяет предположить, что скука не просто увеличивает любое потребление, но, в частности, способствует более нездоровому потреблению.

Исследование 3: Специфика скуки и выбор здоровой пищи

В исследовании 3 мы расширили результаты предыдущих исследований, предложив участникам реальный выбор продуктов питания. Кроме того, предложение еды на выбор помогло выяснить, действительно ли самосознание влияет на желание перекусить, а не на простое осознание желания перекусить. Кроме того, специфичность скуки была проверена на фоне другого негативного опыта, грусти, чтобы исключить влияние на пищевое поведение общих негативных мотивов восстановления аффектов.Действительно, в предыдущих исследованиях было обнаружено, что скука и грусть имеют различную связь с едой (Koball et al., 2012).

Мы предоставили участникам выбор не только между здоровой и менее здоровой пищей, но и более «захватывающей» здоровой альтернативой. Это было сделано потому, что поиск стимуляции является отличительным признаком скуки (Van Tilburg and Igou, 2012). Причина, по которой нездоровое питание используется скучающими людьми для бегства от самосознания, может заключаться в том факте, что особенно нездоровая пища имеет тенденцию быть более захватывающей и стимулирующей.Напротив, более здоровая пища обычно более скучна (Craeynest et al., 2008). Важно отметить, что если этот фактор возбуждения действительно обеспечивает нездоровой еде ее полезность для избавления от эго, то и относительно интересные альтернативы, которые, тем не менее, являются здоровыми , должны понравиться тем, кому скучно.

Мы предсказали, что среди людей с высоким объективным самосознанием скука будет побуждать их отдавать предпочтение менее здоровым закускам. Кроме того, мы ожидали, что скучающие участники с высоким объективным самосознанием также предпочтут более захватывающую, здоровую альтернативу.

Метод

Участники и дизайн

Сорок четыре студента ( М возраст = 20,48, стандартное отклонение = 3,12; 31 женщина, 13 мужчин) Университета Лимерика, Ирландия, были назначены на одно из двух условий межпредметного исследования (скука или грусть). ) в обмен на € 4.

Экспериментальное исследование

В пилотном тесте четырнадцать студентов из Университета Лимерика указали на возбуждение от еды, используя один предмет (например, «Эти [крекеры] восхитительны»; 1 = совсем нет , 7 = очень сильно ).И нездоровые сладости ( M = 5,07, SD = 1,90), и относительно полезные помидоры черри ( M = 4,07, SD = 1,98) считались более возбуждающей пищей по сравнению с относительно полезными крекерами ( M = 2,36, SD = 1,34), t (13) = 5,59, p < 0,001, d = 1,65 и t(13) = 2,43, p = 0,03, d 91,101 соответственно Помидоры и сладости существенно не различались по восприятию уровней их возбуждения, t (13) = 1.36, р = 0,20, д = 0,52. Хотя величина этого последнего эффекта не была тривиальной, она была намного меньше, чем разница в суждениях о возбуждении между крекерами и конфетами или помидорами ( d = 1,65, d = 1,01 соответственно). Кроме того, предыдущая литература предполагает, что помидоры и сладости обладают более возбуждающими свойствами, чем крекеры (Craeynest et al., 2008). Предыдущие исследования также показывают, что помидоры и крекеры воспринимаются как более полезные для здоровья, чем сладости (Verhoeven et al., 2012). Таким образом, у участников основного исследования был выбор продуктов, которые различались по своей полезности, а также по тому, насколько они были интересны.

Материалы и процедура

После информированного согласия и предоставления демографических данных участники были помещены в исследовательскую лабораторию и работали над компьютерным исследованием. Сначала они заполнили шкалу объективного самосознания (Fenigstein et al., 1975), как и в исследовании 2 (α = 0,72). Затем участники просмотрели 15-минутный отрывок из фильма.В условиях сильной скуки этот фильм состоял из инструкций, как создать успешное «рыбоводческое» предприятие, охватывающих самые разные темы, от выбора подходящих видов и садков до качества воды и предпринимательских идей существующих аквакультурников. Состояние грусти также касалось водной жизни, но было сосредоточено конкретно на теме жестокого обращения с дельфинами. Перед просмотром видеоклипа участников проинструктировали, что они могут съесть столько еды, сколько захотят, в течение фильма.Каждый участник получил три миски с 10 помидорами черри, конфетами и крекерами соответственно. Ни один из участников не указал на аллергию на какой-либо из этих продуктов или их содержимое при появлении запроса. Все потребление пищи в исследовании 3 измерялось путем подсчета оставшихся закусок после эксперимента, чтобы оценить количество, потребленное для каждого типа пищи.

Когда видеоролик закончился, участники впоследствии оценили, насколько скучным и грустным был фильм (например, «Насколько скучным был этот фильм?»; 1 = совсем не , 7 = очень ), и насколько скучным и грустным был этот фильм. они чувствовали (т.г., «Насколько тебе скучно?» 1 = совсем не , 7 = очень сильно , Van Tilburg and Igou, 2012). После этого участники сообщали демографические данные, их благодарили, допрашивали и награждали.

Результаты и обсуждение

По сравнению с участниками, которые смотрели грустный фильм, те, кто смотрел скучный видеоклип, считали сам фильм более скучным ( M = 5,00, SD = 1,95, vs. M = 1,57, SD = 1,04), F (1,42) = 54,58, р < 0.001, η 2 = 0,57, а также чувствовал себя более скучно ( M = 5,10, SD = 1,84 vs. M = 1,65, SD = 0,94), F (1,42) = 62,80, p < 0,001, η 2 = 0,60.

Нездоровая пища: сладости

После стандартизации агрегированных объективных оценок самосознания и эффекта, кодирующего манипулирование фильмом (-1 = грустный, 1 = скучный), эти переменные и их взаимодействие были введены в качестве предикторов потребления участниками нездоровых сладостей в обычной регрессии наименьших квадратов. анализ.Результаты этого анализа свидетельствовали о прогнозируемом значимом взаимодействии между индукцией скуки и объективным самосознанием, B = 0,27, S e = 0,11, t (40) = 2,50, p = 0,02, а также значительный частичный эффект самосознания, B = 0,39, S e = 0,11, t (40) = 3,52, p < 0,01, и незначительное частичное влияние индукция скуки, B = 0.22, S e = 0,23, t (75) = 0,96, p = 0,34. Исследование взаимодействия (Hayes, 2012, Модель 1) показало, что объективное самосознание было связано с большим потреблением сладостей среди тех, кто смотрел скучный видеоролик, B = 0,66, S e = 0,18, t (40) = 3,67, p < 0,001. Среди тех, кто смотрел грустный фильм, значимой ассоциации не было, B = 0,11, S e = 0.13, т (40) = 0,89, р = 0,38, (рис. 2А). Таким образом, участие в очень скучной деятельности способствовало потреблению относительно вредных для здоровья сладостей среди участников с высоким самосознанием.

РИСУНОК 2. (A) Потребление сладостей от скуки и объективного самосознания (исследование 3). (B) Потребление помидоров от скуки и объективного самосознания (исследование 3).

Здоровое питание: крекеры

Аналогичный вышеприведенному анализ потребления крекеров, здоровой, но не возбуждающей пищи, не выявил существенной взаимосвязи между индукцией скуки и объективным самосознанием, B = 0.08, S e = 0,27, t (40) = 0,31, p = 0,76, нет значимого частичного эффекта самосознания, B

= 0,08, S , e t (40) = 0,29, p = 0,77, и незначительное частичное влияние индукции скуки, B = 0,02, S e = 0,25, 6 t 4086 = 0,25, 6 t 9116 , р = 0,94. Таким образом, скука не способствовала потреблению неинтересной здоровой пищи, как это было у тех, кто смотрел грустный фильм B = -0.00, Se = 0,31, t (40) = 0,02, p = 0,99.

Здоровое питание: помидоры черри

Аналогичный анализ был проведен для потребляемых помидоров черри, здоровой и сравнительно более «захватывающей» пищи. Любопытно, что между индукцией скуки и объективным самосознанием возникло значительное взаимодействие, B = 0,52, S e = 0,22, t (40) = 2,36, p = 0,02, а также значительный частичный эффект самосознания, B = 0.49, S e = 0,22, t (40) = 2,20, p = 0,03 и незначительное частичное влияние индукции скуки = 0,21, т (40) = 0,39, р = 0,70 (рис. 2Б). Исследование взаимодействия (Hayes, 2012, Модель 1) показало, что объективное самосознание было связано с повышенным потреблением помидоров черри среди тех, кто смотрел скучный видеоролик B = 1.01, Se = 0,36, t (40) = 2,78, p < 0,01. Среди тех, кто смотрел грустный фильм, значимой ассоциации не было, B = -0,03, S e = 0,25, t (40) = 0,13, p = 0,89.

Обсуждение

Исследование 3 показало, что скука способствует предпочтениям менее здоровой пищи, что согласуется с предыдущими исследованиями. Как и в исследовании 2, этот эффект был более выражен среди участников с высоким самосознанием.Однако важно отметить, что скука не просто вызывала нездоровое питание. Действительно, участники с высоким объективным самосознанием также потребляли больше здоровой, но более возбуждающей пищи. Насколько нам известно, эти результаты не были выявлены ни в одном из предыдущих исследований. Мы признаем, что просмотр фильма в лаборатории с сопровождающей едой, вероятно, дал участникам понять, что потребление пищи исследуется. Однако участники не знали, что мы связываем это со скукой (они не знали о существовании двух условий), и мы оценивали эмоциональные переживания после потребительского поведения, практически исключая любые характеристики спроса.Таким образом, можно утверждать, что, хотя некоторые участники могли осознавать, что в исследованиях изучалось потребительское поведение, они вряд ли связывали это конкретно со скукой. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что выбор продуктов питания, основанный на скуке, является функцией попыток людей избежать самосознания.

Общее обсуждение

Исследование 1 показало значительную положительную связь между состоянием скуки и потреблением калорий, жиров, углеводов и белков. Эти отношения остались после учета стресса, удовольствия и индивидуальных различий (т.г., склонность к скуке, положительный и отрицательный аффект, индекс массы тела).

В исследовании 2 мы использовали экспериментальный дизайн и объединили исследование 1, изучив выбор между желанием перекусить здоровой и менее здоровой пищей, когда ему скучно. Манипуляция скукой усилила желание перекусить, особенно у тех, кто обладает объективным самосознанием. Для здорового питания такая роль объективного самосознания не проявилась.

Исследование 3 расширило результаты, изучив влияние скуки на выбор здорового и более увлекательного питания.Кроме того, было исследовано одно из уникальных последствий скуки — стремление к поиску острых ощущений (Van Tilburg and Igou, 2012). Манипуляции со скукой увеличили количество перекусов сладостями и здоровой, более возбуждающей пищей (помидоры черри), особенно среди участников с высоким объективным самосознанием. При употреблении здоровой, но неинтересной пищи такого взаимодействия не возникло. Кроме того, анализ показал, что значительные эффекты были связаны со скукой, а грусть не давала никаких результатов (Van Tilburg and Igou, 2011, 2012).Таким образом, Исследование 3 показывает, что скука особенно стимулирует потребление сенсационной пищи (см. также Sommers and Vodanovich, 2000), здоровой или нездоровой.

В целом, эмпирические данные были получены с помощью различных методов и измерений, что обеспечивает конвергентную поддержку нашей гипотезы. Например, основное преимущество использования показателей самоотчета по одному пункту в исследовании 2 связано с ограничением кратких показателей самоотчета в качестве основной зависимой переменной. Однако это ограничение, в свою очередь, устраняется в исследованиях 1 и 3.В совокупности исследования показывают, что скука увеличивает потребление пищи, особенно нездоровой и возбуждающей пищи, которая может служить средством от скуки.

Наше исследование поддерживает и расширяет теорию Wisman (2006) о том, что прием пищи позволяет избежать отвращения к самосознанию в области скуки. Это особенно актуально для людей с высоким уровнем самосознания. Принимая пищу, скучающие люди могут регулировать свое самосознание, чтобы избежать угрозы экзистенциальным проблемам. Внимание сужается до текущей и непосредственной стимулирующей среды (Heatherton et al., 1991; О’Коннор и др., 2008). Это потребление уменьшает самоосознание, в котором находится смысловая угроза, исходящая от скуки.

Ключевая роль бегства от самосознания после скуки (значительная угроза) — это то, что, по нашему мнению, отличает этот процесс от исключительно неудач саморегуляции (Vohs and Faber, 2007) и стратегий бегства-контроля, сформулированных в более ранних исследованиях (часто характерных черт). подобные явления, относящиеся к исследованиям общего стресса; Folkman et al., 1986). Предыдущие исследования показали, что способность к самоконтролю остается в основном нетронутой после переживания смысловой угрозы (Baumeister et al., 2005). Однако попытка уйти от аверсивного самосознания и дальнейшей импульсивности, связанной со скукой (Dahlen et al., 2004), скорее всего, ослабит усилия по саморегуляции. Таким образом, процесс между скукой и пищевым поведением, по-видимому, в первую очередь не связан с нарушением саморегуляции, а является добровольным активным бегством от аверсивного самосознания.

Можно предположить, что бегство от самосознания с помощью нездорового питания на самом деле является попыткой восстановить гедонистическое настроение (Haedt-Matt and Keel, 2011; Loxton et al., 2011). Тем не менее, исследования убедительно показывают, что бегство от самосознания — это отдельный процесс. Например, стратегии регулирования значений, используемые после скуки, не зависят от негативного аффекта (Van Tilburg and Igou, 2011, 2012, 2013). Действительно, предсказанные эффекты были получены при контроле отрицательного аффекта (см. Исследования 1 и 3). Таким образом, маловероятно, что нездоровое питание как следствие скуки обусловлено исключительно регуляцией гедонических аффектов.

Кроме того, сообщалось, что люди, испытывающие экзистенциальные угрозы, временно перестают воспринимать эмоциональную боль (DeWall and Baumeister, 2006; Twenge et al., 2007), и их когнитивные процессы могут сужаться, чтобы сосредоточиться на неопасных проблемах, избегая сосредоточения внимания на себе (Baumeister et al., 2005). По-видимому, непосредственной реакцией на слишком много угрожающих смыслу переживаний является защитное эмоциональное отключение, поэтому эмоциональный дистресс не может опосредовать эти поведенческие последствия (Twenge et al., 2003). Кроме того, утверждалось, что отрицательный аффект может позже развиваться параллельно этим переживаниям, а не опосредовать их (De Wall et al., 2010). Таким образом, недавние результаты исследований последствий смысловых угроз согласуются с выводом о том, что негативный аффект не объясняет усиление бегства от самосознания.

Ограничением дизайна дневника Исследования 1 был его короткий период времени. Было бы полезно измерять скуку и пищевое поведение в течение более длительного периода, учитывая, как ежедневная ежедневная оценка может повлиять на нормальные пищевые привычки участников (O’Connor et al., 2008). Будущие репликации, возможно, пожелают получить физиологические данные для одновременной достоверности.Это также облегчило бы изучение некоторых возможных модераторов, таких как голод. Кроме того, методология исследования 1 для оценки потребления пищи выиграла бы от использования методов, которые не полностью полагаются на самооценку (например, обсервационные исследования). Это дало бы лучшее понимание того, сколько именно калорий потребляется в ответ на скуку. Наконец, выборка исследования 1 в основном состояла из женщин. Тем не менее, в следующих исследованиях гендерный баланс был лучше, предполагая, что это явление носит общий характер.Тем не менее, мы признаем, что ряд переменных, связанных со здоровьем, может смягчить эти результаты, как будет показано ниже (например, диетический статус; Goldenberg et al., 2005).

Можно предположить, что результаты исследования 1 можно интерпретировать альтернативно. То есть участники были проинформированы о цели исследования 1 и соответствующим образом скорректировали свое пищевое поведение. Точно так же у скучающих людей может быть лучшая память о том, что они ели, когда они были вовлечены в менее увлекательные занятия. Тем не менее, мы считаем, что в исследованиях 2 и 3 имеется достаточно эмпирических данных, указывающих на то, что причинно-следственная связь, вероятно, связана с ощущением скуки и потреблением продуктов с высоким содержанием углеводов, жиров и сахаров, а не наоборот.Кроме того, эти исследования не полагались на вспоминаемое поведение. Многочисленные экспериментальные исследования показывают, что смысловые угрозы связаны с неприятным самосознанием и гедонистическим поведением, которое избегает этого фокуса (например, Arndt et al., 1998). Физиологические данные, полученные в других исследованиях, подтверждают эти утверждения в целом (например, Newman et al., 2007). Кроме того, часто оказывается, что дневниковые исследования являются надежными и достоверными показателями пищевого поведения (Bingham et al., 1995, 1997; O’Connor et al., 2008).

Существует также несколько направлений исследований, подтверждающих связь между негативными аффективными состояниями и приемом пищи (Adriaanse et al., 2011). Кроме того, предвзятость припоминания обычно влияет на показатели пищевого поведения, а не на показатели состояния, как исследовано в этом исследовании. Готов и др. (2007) также отмечают, что было показано, что люди могут сообщать о недавнем воздействии с умеренной точностью. Обзор литературы также не выявил ни одного исследования, предполагающего возможный психологический или биологический механизм, указывающий на то, что воспоминание о потреблении пищи влияет на эмоциональное восприятие дня (O’Connor et al., 2008).

Результаты наших исследований обеспечивают интересную основу для будущих исследований в этой области. Бегство от себя через нездоровое питание может происходить только в определенных обстоятельствах, например, когда человек хорошо осознает себя. Будущие исследования могли бы дополнительно изучить, как люди с низким объективным самосознанием справляются с проблемами, связанными со скукой. Некоторые полезные для здоровья переживания могут также быть реакцией на избегание угроз (например, поток; Csikszentmihalyi, 1975/2000). Кроме того, переменные копинга, более распространенные среди представителей определенного пола, могут влиять на решения, касающиеся здоровья (Arndt et al., 2006). Действительно, лонгитюдные повторения помогут проверить, при каких обстоятельствах скучающие люди могут выбирать разные стратегии бегства от себя.

Кроме того, возможно, что разные стратегии выбираются, когда одновременно доступны разные средства смысловой регуляции. Wisman (2006) постулирует, что люди с более сильными, последовательными мировоззрениями или склонностями могут пытаться справиться со смысловыми угрозами с помощью мировоззренческой защиты (Dechesne et al., 2003; Van Tilburg and Igou, 2011).Те, у кого более слабое, менее последовательное мировоззрение или те, кто чувствует себя некомпетентным, чтобы соответствовать стандартам, установленным определенными культурными нормами, могут остаться без адекватных ресурсов для символического регулирования значения. Следовательно, последние группы (например, люди с низкой самооценкой) могут с большей вероятностью пытаться избежать самосознания с помощью еды. Таким образом, нездоровое питание или, в более общем плане, нездоровое поведение в ответ на скуку могут возникать, особенно когда люди чувствуют, что символические ресурсы недоступны или недостаточны (Wisman, 2006).

Заключение

Текущие результаты подтверждают нашу гипотезу о том, как и почему еда может возникать из обычных переживаний, таких как скука (Koball et al., 2012). Эта гипотеза может быть дополнительно изучена в ходе будущих исследований, посвященных некоторым вопросам, затронутым в нашем обсуждении. Нездоровое поведение может отвлечь внимание от угрожающего, сосредоточенного на себе, экзистенциального опыта, который влечет за собой скука. Наши результаты также продемонстрировали, что скука может способствовать употреблению здоровой и более увлекательной пищи, поддерживая потребность скучающих людей в поиске острых ощущений.Это интересное открытие имеет большой потенциал для разработки диетических вмешательств (Всемирная организация здравоохранения-Европа, 2007; Adriaanse et al., 2009).

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Адриансе, Массачусетс, де Риддер, Д.Т.Д., и де Вит, Дж.Б.Ф. (2009). Поиск критической подсказки: Реализация намерений изменить свою диету работает лучше всего, когда она адаптирована к лично значимым причинам нездорового питания. чел. соц. Психол. Бык. 35, 60–71. дои: 10.1177/0146167208325612

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Арндт, Дж., и Гольденберг, Дж. Л. (2010). «Когда самосовершенствование приводит к принятию решений о здоровье», в Handbook of Self-Enhancement and Self-Protection , eds MD Alicke and C. Sedikides (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Guilford Press), 380–398. дои: 10.1080/14768320500537662

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Арндт, Дж., Гринберг Дж., Саймон Л., Пищински Т. и Соломон С. (1998). Управление страхом и самосознание: свидетельство того, что значимость смертности провоцирует избегание состояния сосредоточенности на себе. чел. соц. Психол. Бык. 24, 1216–1227. дои: 10.1037/0022-3514.83.1.26

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Арндт, Дж., Рутледж, К., и Гольденберг, Дж. Л. (2006). Прогнозирование ближайших реакций здоровья на напоминания о смерти: влияние стиля преодоления и оптимизма в отношении здоровья. Психология. Здоровье 21, 593–614. дои: 10.1080/14768320500537662

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Баумайстер, РФ (1991). Переедание как бегство от самосознания. Психология. Бык. 110, 86–108. дои: 10.1037/0033-2909.110.1.86

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Бингем, С.А., Кэссиди, А., Коул, Т.Дж., Уэлч, А., Рансуик, С.А., Блэк, А.Е., и др. (1995). Валидация записей о взвешивании и других методов оценки рациона с использованием метода определения азота мочи за 24 часа и других биологических маркеров. Бр. Дж. Нутр. 73, 531–550. дои: 10.1079/BJN19950057

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бингем, С.А., Гилл, К., Уэлч, А., Кэссиди, А., Рансуик, С.А., Оукс, С., и др. (1997). Валидация методов оценки диеты в британском подразделении EPIC с использованием записей взвешивания, 24-часового содержания азота и калия в моче, а также витамина С и каротиноидов в сыворотке в качестве биомаркеров. Междунар. Дж. Эпидемиол. 26, С137. doi: 10.1093/ije/26.suppl_1.S137

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бингхэм, С.А., Уэлч, А.А., МакТаггарт, А., Маллиган, А.А., Рансуик, С.А., Лубен, Р., и соавт. (2001). Методы питания в европейском проспективном исследовании рака в Норфолке. Нутр общественного здравоохранения. 4, 847–858. дои: 10.1079/PHN2000102

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Craeynest, M., Crombez, G., Koster, H.W.E., Haerens, L., и De Bourdeaudhuij.(2008). Когнитивно-мотивационные детерминанты потребления жирной пищи у подростков с избыточным весом и ожирением: неявная связь между жирной пищей и возбуждением. Дж. Бехав. тер. Эксп. Психиатрия 39, 354–368. doi: 10.1016/j.jbtep.2007.09.002

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чиксентмихайи, М. (1975/2000). По ту сторону скуки и беспокойства: ощущение потока в работе и игре . Сан-Франциско: Джосси-Басс.

Академия Google

Дален, Э.Р., Мартин Р.К., Раган К. и Кульман М.М. (2004). Склонность к скуке в гневе и агрессии: последствия импульсивности и поиска ощущений. чел. Индивид. Диф. 37, 1615–1627. doi: 10.1016/j.paid.2004.02.016

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Дечесн, М., Пищинский, Т., Арндт, Дж., Рэнсом, С., Шелдон, К.М., ван Книппенберг, А., и соавт. (2003). Буквальное и символическое бессмертие: влияние свидетельства буквального бессмертия на стремление к самооценке в ответ на очевидность смертности. Дж. Перс. соц. Психол. 84, 722–737. дои: 10.1037/0022-3514.84.4.722

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

ДеУолл, К.Н., и Баумайстер, Р.Ф. (2006). Один, но не чувствует боли: влияние социальной изоляции на переносимость физической боли и болевой порог, аффективное прогнозирование и межличностное сопереживание. Дж. Перс. соц. Психол. 91, 1–15. дои: 10.1037/0022-3514.91.1.1

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Де Уолл, К.Н., Твенге, Дж. М., Бушман, К., Им, К., и Уильямс, К. (2010). Небольшое принятие имеет большое значение: применение теории социального воздействия к связи неприятие-агрессия. Соц. Психол. Личный. науч. 1, 168–174. дои: 10.1177/1948550610361387

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Дюваль С. и Виклунд Р. А. (1972). Теория объективного самосознания . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Academic Press.

Академия Google

Эверс, К., де Риддер, Д.Д. и Адриансе, Массачусетс (2010). Адекватное прогнозирование эмоционального переедания с помощью самоотчетов: не так просто. Психология здоровья. 29, 344–345. DOI: 10.1037/a0020228

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фалман, С. А., Мерсер, К. Б., Гасковски, П., Иствуд, А. Э., и Иствуд, Дж. Д. (2009). Отсутствие смысла жизни вызывает скуку? Результаты психометрического, лонгитюдного и экспериментального анализов. Дж. Соц. клин. Психол. 28, 307–340. дои: 10.1521/jscp.2009.28.3.307

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фенигштейн, А., Шайер, М.Ф., и Басс, А.Х. (1975). Общественное и частное самосознание: оценка и теория. Дж. Консалт. клин. Психол. 43, 522–527. дои: 10.1037/h0076760

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фолкман С., Лазарус Р. С., Дункель-Шеттер С., Де Лонгис А. и Груен Р. Дж. (1986). Динамика стрессового столкновения: когнитивная оценка, совладание и результаты столкновения. Дж. Перс. соц. Психол. 50, 992–1003. дои: 10.1037/0022-3514.50.5.992

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Гэнли, Р. М. (1989). Эмоции и питание при ожирении: обзор литературы. Междунар. Дж. Ешьте. Беспорядок. 8, 343–361. doi: 10.1002/1098-108X(198905)8:3<343::AID-EAT2260080310>3.0.CO;2-C

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Джеррард М., Гиббонс Ф. X., Хулихан А. Э., Сток М.Л. и Помери, Э.А. (2008). Двухпроцессный подход к принятию решений о риске для здоровья: прототип модели готовности. Дев. Ред. 28, 29–61. doi: 10.1016/j.dr.2007.10.001

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Гольденберг, Дж. Л., Арндт, Дж., Харт, Дж., и Браун, М. (2005). Умереть, чтобы быть худым: влияние значимости смертности и индекса массы тела на ограничение питания среди женщин. Психология. Здоровье 31, 14:00–14:12. дои: 10.1177/0146167205277207

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Гольвитцер, П.М. и Виклунд Р.А. (1985). Самосимволизирование и пренебрежение взглядами других. Дж. Перс. соц. Психол. 48, 702–715. дои: 10.1037/0022-3514.48.3.702

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Гордон А., Уилкинсон Р., Макгроун А. и Йованоска С. (1997). Психометрические свойства шкалы склонности к скуке: проверка ее достоверности. Психология. Эксп. 42, 85–97.

Академия Google

Хаэдт-Мэтт, А. А., и Кил, П.К. (2011). Пересмотр модели регуляции аффекта переедания: метаанализ исследований с использованием экологической мгновенной оценки. Психология. Бык. 137, 660–681. дои: 10.1037/a0023660

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хейс, А.Ф. (2012). ПРОЦЕСС : универсальный вычислительный инструмент для посредничества наблюдаемых переменных, модерации и моделирования условного процесса [ Технический документ ]. Доступно по адресу: http://www.afhayes.com

Академия Google

Хизертон, Т. Ф., и Баумайстер, Р. Ф. (1991). Переедание как бегство от самосознания. Психология. Бык. 110, 86–108. дои: 10.1037/0033-2909.110.1.86

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Кобалл А.М., Меерс М.Р., Сторфер-Иссер А., Домофф С.Е. и Мушер-Эйзенман Д.Р. (2012). Еда, когда скучно: пересмотр шкалы эмоционального питания с упором на скуку. Психология здоровья. 31, 521–524.дои: 10.1037/a0025893

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ларсон Р.В. и Ричардс М.Х. (1991). Скука в средние школьные годы: обвинение школ против обвинений учеников. утра. Дж. Образ. 99, 418–443. дои: 10.1086/443992

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Лири, М. Р., Роджерс, П. А., Кэнфилд, Р. В., и Коу, К. (1986). Скука и межличностные встречи: предпосылки и социальные последствия. Дж. Перс. соц. Психол. 51, 968–975. дои: 10.1037/0022-3514.51.5.968

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Локстон, Нью-Джерси, Доу, С., и Кэхилл, А. (2011). Вызывает ли негативное настроение желание есть? Вклад негативного настроения, воздействия пищевых сигналов и стиля питания. Аппетит 56, 368–374. doi: 10.1016/j.appet.2011.01.011

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

МакГрегор И., Нэш К.А., Прентис М., Хирш Дж. и Инзлихт М. (2012). Исходные данные . Торонто, Онтарио: Йоркский университет.

Академия Google

Макгуайр, М., и Бирман, К.А. (2007). Науки о питании: от основ к еде . Белмонт, Калифорния: Издательство Томпсона Уодсворта.

Академия Google

McKeown, N.M., Day, N.E., Welch, A.A., Runswick, S.A., Luben, R.N., Mulligan, A.A., et al. (2001). Использование биологических маркеров для подтверждения самоотчетов о потреблении пищи в случайной выборке когорты Европейского проспективного исследования рака, Соединенное Королевство, Норфолк. утра. Дж. Клин. Нутр. 74, 188–196.

Реферат PubMed | Полный текст | Академия Google

Микулаш В. и Воданович С. (1993). Суть скуки. Психология. Рек. 43, 3–12.

Академия Google

О’Коннор Д. Б., Джонс Ф., Коннер М., Макмиллан Б. и Фергюсон Э. (2008). Влияние ежедневных неприятностей и стиля питания на пищевое поведение. Психология здоровья. 27, С20–С31. дои: 10.1037/0278-6133.27.1.S20

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Папиес, Э.К., Пронк, Т.М., Кисман, М., и Барсалу, Л.В. (2015). Преимущества простого наблюдения: осознанное внимание модулирует связь между мотивацией и поведением. Дж. Перс. соц. Психол. 108, 148–170. дои: 10.1037/a0038032

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Готов, Р. Э., Вайнбергер, М. И., и Джонс, К. М. (2007). Насколько счастливым вы себя чувствовали в последнее время? Два дневниковых исследования воспоминаний эмоций у пожилых и молодых людей. Познан. Эмот. 21, 728–757. дои: 10.1080/02699930600948269

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Соммерс, Дж., и Воданович, С.Дж. (2000). Склонность к скуке: ее связь с симптомами психологического и физического здоровья. Дж. Клин. Психол. 56, 149–155. doi: 10.1002/(SICI)1097-4679(200001)56:1<149::AID-JCLP14>3.0.CO;2-Y

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Табачник, Б.Г., и Фиделл, Л.С. (2008). Использование многомерной статистики , 5-е изд. Бостон, Массачусетс: Аллин и Бэкон.

Академия Google

Twenge, J.M., Baumeister, R.F., De Wall, N.C., Ciarocco, N.J., and Bartels, J.M. (2007). Социальная изоляция снижает просоциальное поведение. Дж. Перс. соц. Психол. 92, 56–66. дои: 10.1037/0022-3514.92.1.56

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Twenge, J.M., Catanese, K.R., and Baumeister, RF (2003).Социальная изоляция и деконструированное состояние: восприятие времени, бессмысленность, вялость, отсутствие эмоций и самосознание. Дж. Перс. соц. Психол. 85, 409–423. дои: 10.1037/0022-3514.85.3.409

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ван Тилбург, В.А.П., и Игоу, Э.Р. (2012). О скуке: отсутствие вызова и смысла как отдельных переживаний скуки. Мотив. Эмот. 36, 181–194. doi: 10.1007/s11031-011-9234-9

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Ван Тилбург, В.А.П. и Игоу, Э.Р. (2013). О осмысленности поведения: подход «ожидание x ценность». Мотив. Эмот. 37, 373–388. doi: 10.1007/s11031-012-9316-3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Верховен, А.А.С., Адриансе, Массачусетс, Эверс, К., и Де Риддер, Д.Т.Д. (2012). Сила привычек: нездоровое перекусывание в первую очередь определяется силой привычки. Бр. Дж. Психология здоровья. 17, 758–770. doi: 10.1111/j.2044-8287.2012.02070.x

Реферат PubMed | Полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Вос, К.Д. и Фабер, Р. Дж. (2007). Затраченные ресурсы: саморегулируемая доступность ресурсов влияет на импульсивные покупки. Дж. Консум. Рез. 33, 537–547. дои: 10.1086/510228

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Уотсон, Д., Кларк, Л. А., и Теллеген, А. (1988). Разработка и валидация кратких показателей положительного и отрицательного аффекта: шкалы PANAS. Дж. Перс. соц. Психол. 54, 1063–1070. дои: 10.1037/0022-3514.54.6.1063

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Висман, А.(2006). Копание в теории управления терроризмом: «использовать» или «потерять» символическое «я»? Психология. Запрос . 17, 319–327. дои: 10.1080/10478400701369468

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Висман, А., и Куле, С.Л.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.