Ук рф 173 1: ГК РФ Статья 173.1. Недействительность сделки, совершенной без необходимого в силу закона согласия третьего лица, органа юридического лица или государственного органа либо органа местного самоуправления / КонсультантПлюс

Содержание

Уточнены статьи 173-1, 173-2 УК РФ

Опубликованы изменения в некоторые, законы, направленные на обеспечение достоверности сведений, представляемых при государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

31 апреля 2015 года опубликованы изменения в некоторые, законы, направленные на обеспечение достоверности сведений, представляемых при государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части обеспечения достоверности сведений, представляемых при государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей В части уголовной ответственности внесены изменения в УК РФ: Статья 2 Внести в Уголовный кодекс Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2011, N 50, ст. 7361) следующие изменения: 1) в статье 173-1: а) абзац первый части первой изложить в следующей редакции: «1.

Образование (создание, реорганизация) юридического лица через подставных лиц, а также представление в орган, осуществляющий государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, данных, повлекшее внесение в единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставных лицах, -«; б) примечание изложить в следующей редакции: «Примечание. Под подставными лицами в настоящей статье и статье 173-2 настоящего Кодекса понимаются лица, которые являются учредителями (участниками) юридического лица или органами управления юридического лица и путем введения в заблуждение либо без ведома которых были внесены данные о них в единый государственный реестр юридических лиц, а также лица, которые являются органами управления юридического лица, у которых отсутствует цель управления юридическим лицом.»; 2) в статье 173-2: а) в абзаце первом части первой слова «образования (создания, реорганизации) юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом» заменить словами «внесения в единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставном лице»; б) в абзаце первом части второй слова «образования (создания, реорганизации) юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом» заменить словами «внесения в единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставном лице».

← Вернуться 18 апреля 2016

Действия старшего следователя, получившего взятку за незаконные действия, обоснованно переквалифицированы с ч. 1 ст. 173 УК РСФСР на ч. 2 ст. 290 УК РФ (Извлечение) — Верховный Суд Российской Федерации

7. Действия старшего следователя, получившего
взятку за незаконные действия, обоснованно
переквалифицированы с ч. 1 ст. 173 УК РСФСР
на ч. 2 ст. 290 УК РФ
(И з в л е ч е н и е)
Ярославским областным судом 25 декабря 1995 г. Бирюков осужден
по ч. 1 ст. 173 и ст. 175 УК РСФСР.
Он признан виновным в том, что, работая старшим следователем
отделения по расследованию дорожно-транспортных происшествий
следственного управления УВД Ярославской области, получил взятку в
виде легкового автомобиля за прекращение в интересах взяткодателя
уголовного дела и внесение в корыстных целях в официальные
документы заведомо ложных сведений и составление заведомо ложных
документов.
3 июля 1993 г. около 10 часов Галкин, управляя личным
автомобилем "ВАЗ-2107" и двигаясь по Ленинградскому проспекту
г. Ярославля, совершил столкновение с автомобилем "Москвич-412",
управляемым Крюковым, в результате чего Галкин потерял управление
автомашиной и сбил пешехода, который от полученных повреждений
скончался в больнице. Бирюков в отношении Галкина возбудил
уголовное дело и приступил к его расследованию. После получения
взятки от Галкина он перепечатал протоколы допросов, внеся в них
заведомо ложные сведения о том, что Галкин пытался тормозить, но
педаль тормоза "провалилась" и торможения не последовало. Кроме
того, Бирюков составил заведомо ложный протокол осмотра автомобиля,
где указал на неисправность ножного тормоза в результате
повреждения тормозного шланга и на изъятие тормозного шланга в
качестве вещественного доказательства.
В действительности
автомобиль не осматривался и из него ничего не изымалось. После
этого Бирюков вынес постановление о назначении автотехнической
экспертизы, в котором заведомо ложно указал на причину
происшествия - неисправность в тормозной системе, и представил на
исследование тормозной шланг, якобы изъятый при осмотре автомобиля
Галкина. Используя подложные документы и основанное на них неверное
заключение эксперта, 8 сентября 1993 г. Бирюков вынес постановление
о прекращении в отношении Галкина уголовного дела за отсутствием в
его действиях состава преступления.
Судьей Фрунзенского районного суда г. Ярославля 25 февраля
1997 г. в порядке приведения приговора в соответствие с Уголовным
кодексом РФ действия Бирюкова в части получения взятки
переквалифицированы с ч. 1 ст. 173 УК РСФСР на ч. 2 ст. 290 УК РФ.
Президиум Ярославского областного суда 14 мая 1997 г.
постановление судьи и приговор изменил, действия Бирюкова,
связанные с получением взятки, переквалифицировал с ч. 1 ст. 173 УК
РСФСР на ч. 1 ст. 290 УК РФ.
Заместитель Генерального прокурора РФ в протесте в порядке
надзора поставил вопрос об отмене постановления президиума
Ярославского областного суда в части переквалификации действий
Бирюкова с ч. 1 ст. 173 УК РСФСР на ч. 1 ст. 290 УК РФ.
В обоснование протеста приведены доводы о том, что виновный за
взятку учинил должностной подлог и необоснованно прекратил
уголовное дело, т. е. совершил незаконные действия, а потому их
следовало квалифицировать по ч. 2 ст. 290 УК РФ.
Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ 17
декабря 1997 г. протест прокурора в той формулировке, в которой он
был представлен в надзорную инстанцию, оставила без удовлетворения
по следующим основаниям.
Постановление президиума Ярославского областного суда от 14
мая 1997 г. является не в части, как указал прокурор, а в целом
незаконным, поскольку в нарушение требований ст.ст. 371-374 УПК
РСФСР президиум областного суда по существу пересмотрел приговор
областного суда и фактически изменил его, чего не вправе был
делать: приговор уже был предметом рассмотрения кассационной
инстанции в Верховном Суде РФ и оставлен без изменения.
С учетом изложенного указанное постановление президиума
подлежит отмене в полном объеме.
Постановление судьи Фрунзенского районного суда г. Ярославля о
переквалификации действий Бирюкова в части получения взятки с ч. 1
ст. 173 УК РСФСР на ч. 2 от. 290 УК РФ оставлено без изменения.
_____________

Федеральный закон 126-ФЗ — О связи 510 2

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации 265 2

NDA — Non-disclosure agreement — Соглашение о неразглашении 35 2

SAP Best Practices 4 2

Страхование — Страховое дело 58 2

Федеральный закон 63-ФЗ — Об электронной подписи 127 2

MBA — Master of Business Administration — Магистр бизнес-администрирования — EMBA, Executive MBA 111 2

PMBoK — Project Management Body of Knowledge — Свод знаний по управлению проектами 28 2

ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение 35 2

Мертвые души 30 2

Цифровая экономика России — Федеральный проект — Цифровая промышленность 6 2

Федеральный закон 18-ФЗ Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации 2 2

УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации 1231 1

Trade-in 61 1

КИИ — Критическая информационная инфраструктура — Цифровой суверенитет 233 1

ЕГЭ — Единый государственный экзамен 303 1

Здравоохранение — Фарминдустрия 48 1

ВЭД — Внешнеэкономическая деятельность 63 1

ICO — Initial Coin Offering — Первичное размещение токенов 114 1

Безопасные и качественные автомобильные дороги — Национальный проект 32 1

НДФЛ — Налог на Доходы Физических Лиц — Подоходный налог 121 1

ЕНВД — Единый налог на вмененный доход 68 1

Здравоохранение — Охрана здоровья граждан 131 1

ЕСН — Единый социальный налог 97 1

Северный морской путь — Севморпуть — СМП — Северный морской коридор 72 1

ОКР — Опытно-конструкторские работы 85 1

Know how — Ноу-хау — Секрет производства 78 1

White Label — Формат партнерского сотрудничества 38 1

Инсорсинг — Инхаус 24 1

Автомагистраль М-11 Нева — Автомобильной трасса по маршруту Москва-Санкт-Петербург 33 1

Тарификация — Установление тарифа на основе классификации объектов обложения или оплаты 173 1

БАД — Биологически активные добавки к пище 17 1

Закон Мура — Moore’s law 167 1

ВОСА — Внеочередное общее собрание акционеров 20 1

LTV — Lifetime Value — CLV — Customer Lifetime Value — пожизненная ценность клиента 36 1

Пиратство — Авторское право 262 1

Трейд-ин — Trade-in 5 1

Мошенничество 75 1

Цифровой регион — Федеральный проект 42 1

Compliance — Комплаенс — Соответствие внутренним или внешним требованиям (нормам) 34 1

Незаконное образование (создание, реорганизация) юридического лица

Ларсаева Кесира Джалалдиевна
студентка 2 курса направление «Юриспруденция»
ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет»

Введение в УК РФ ст. 173.1 стало второй попыткой установления специального уголовно-правового запрета на создание так называемых фирм- однодневок. В уголовно-правовой литературе отмечается, что норма об ответственности за незаконное образование (создание, реорганизацию) юридического лица закреплена в законодательстве фактически по тем же основаниям, что и ее предшественник в виде запрета лжепредпринимательства. Однако перспективы возможной эффективности новеллы оцениваются в теории и на практике неодинаково.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что незаконно образованные юридические лица участвуют не только в схемах по уходу от налогообложения. Зачастую фирмы-однодневки исполняют роль сторон или посредников в различных финансовых и хозяйственных операциях, многие из которых имеют криминальный характер. В связи с этим законодатель не стал обусловливать уголовную ответственность за незаконное образование (создание, реорганизацию) юридического лица фактом причинения ущерба кому-либо, в отличие от ранее действовавшей ст. 173 УК РФ, где конструктивными признаками выступали цели получения кредитов, освобождения от налогов, извлечения иной имущественной выгоды или прикрытия запрещенной деятельности, причинение ущерба гражданами, организациями или государству. Именно поэтому многие разработанные применительно к составу лжепредпринимательства определения непосредственного объекта на сегодняшний день в большей степени утратили актуальность.

Вполне очевидно, что незаконное образование (создание, реорганизация) юридического лица является криминальной формой поведения в сфере экономической деятельности. Однако, обозначая таким образом непосредственный объект изучаемого преступления, он будет выглядеть не вполне индивидуализировано. Ведь многие преступления, предусмотренные главой 22 УК РФ, нарушают указанные общественные отношения.[1,с.657]

В современной юридической литературе предлагаются следующие трактовки содержания непосредственного объекта состава незаконного образования (создания, реорганизации) юридического лица. Так, Л.Д. Ермакова полагает, что преступление, предусмотренное ст. 173.1 УК РФ, посягает на «законный порядок осуществления предпринимательской деятельности». [2,с.409]

Изучение данной точки зрения позволяет утверждать, что ее слабой стороной является недостаточная конкретизация общественных отношений, нарушаемых преступлением, предусмотренным ст. 173.1 УК РФ. На наш взгляд, формулировка непосредственного объекта должна отличаться такой степенью детализации общественных отношений, которая выступала бы предпосылкой, в том числе для разграничения преступлений. В то же время, общественные отношения, складывающиеся в связи с обеспечением законного порядка осуществления предпринимательской деятельности, нарушаются многими преступлениями, включенными в главу 22 УК РФ.

Кроме того, под сомнение может быть поставлено еще и то, что авторы, характеризуя непосредственный объект рассматриваемого состава преступления, ссылаются на порядок осуществления предпринимательской деятельности. Вместе с тем, в диспозиции ч. 1 ст. 173.1 УК РФ предпринимательская деятельность не упоминается в принципе. Следовательно, деятельность образовываемого юридического лица не обязательно должна быть предпринимательской. При этом собственно деятельность даже не подразумевается, поскольку, в отличие от ранее действовавшей ст. 173 УК РФ, ее современный аналог указывает лишь на образование юридического лица.

Таким образом, непосредственным объектом состава незаконного образования (создания, реорганизации) юридического лица выступают общественные отношения, складывающиеся в связи с обеспечением установленного порядка образования юридических лиц.

Данное преступление не посягает на какой-либо дополнительный непосредственный объект. Причинение вреда иным общественным отношениям может влечь уголовную ответственность по самостоятельным нормам уголовного закона.

В науке уголовного права этот элемент состава преступления принято определять как «часть объекта посягательства, которая имеет материальное выражение, или информацию, воздействуя на которую субъект причиняет вред общественным отношениям, составляющим данный объект». Организация может не иметь материального выражения, также не является она и информацией. Поэтому организацию скорее уместно в данном преступлении отнести к числу признаков объективной стороны.

Стоит отметить, что в теории уголовного права предпринимаются и другие попытки выделения предмета в составе преступления, регламентированном ст. 173.1 УК РФ. Состав преступления, предусмотренный ст. 173.1 УК РФ, характеризуется предметом в виде единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) – федерального информационного ресурса, содержащего сведения о создании, реорганизации и ликвидации юридических лиц, иные сведения о юридических лицах и соответствующие документы. В то же время, на наш взгляд, изложенное видение предмета исследуемого состава преступления затруднительно признать удачным. Дело в том, что прямого воздействия на единый государственный реестр юридических лиц виновный в незаконном образовании юридического лица не осуществляет. И даже с учетом включения в текст диспозиции ч. 1 ст. 173.1 УК РФ прямого указания на единый государственный реестр юридических лиц этот тезис остается актуальным.

Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что состав преступления, установленный ст. 173.1 УК РФ, не включает в себя какой-либо предмет преступления. Данный вывод основывается, в первую очередь, на буквальном толковании уголовного закона.

Как известно, объект преступления, помимо общественных отношений, предмета состава преступления, может включать в себя потерпевшего. Этот признак состава преступления не является обязательной характеристикой всех без исключения составов преступлений. К числу таковых относится и общественно опасное деяние, предусмотренное ст. 173.1 УК РФ. В результате незаконного образования юридического лица вред может быть никому не причинен. Указание в ч. 1 ст. 173.1 УК РФ на подставных лиц не означает, что таковым причиняется какой-либо вред. Это для изучаемого состава преступления совсем не требуется.

Таким образом, состав незаконного образования юридического лица не включает в себя в числе обязательных признаков предмет и потерпевшего.

Объективная сторона состава преступления, предусмотренного ст. 173.1 УК РФ, представлена двумя альтернативными вариантами общественно опасного деяния:

образование (создание, реорганизация) юридического лица через подставных лиц;
представление в орган, осуществляющий государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, данных, повлекшее внесение в единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставных лицах.

Объективная сторона состава преступления, выражающегося в образовании юридического лица через подставных лиц, характеризуется формальной конструкцией, поскольку для признания преступления оконченным не требуется наступления каких-либо общественно опасных последствий. При этом новшеством является указание в тексте диспозиции ч. 1 ст. 173.1 УК РФ на использование при образовании (создании, реорганизации) юридического лица подставных лиц.

Итак, узловыми признаками объективной стороны исследуемого состава преступления выступает незаконное образование (создание, реорганизация) юридического лица. Необходимо заметить, что в уголовном законе незаконность образования (создания, реорганизации) юридического лица определяется через использование подставных лиц. Очевидно, что само по себе указание на незаконность отсылает к нормативно-правовым актам иной отраслевой принадлежности для уяснения содержания законного порядка образования юридического лица.

Таким образом, на основе исследования признаков состава незаконного образования юридического лица представляется необходимым сделать следующие основные выводы:

непосредственным объектом состава незаконного образования (создания, реорганизации) юридического лица выступают общественные отношения, складывающиеся в связи с обеспечением установленного порядка образования юридических лиц. Состав данного преступления не включает в себя в числе обязательных признаков предмет и потерпевшего;
объективная сторона незаконного образования (создания, реорганизации) юридического лица состоит в подготовке и представлении виновным лицом в уполномоченный государственный орган документов для осуществления процедуры государственной регистрации юридического лица, а равно документов, необходимых для государственной регистрации изменений, вносимых в учредительные документы юридического лица, либо внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц. При этом обязательным признаком является обман физического лица (его неосведомленность) для использования его в качестве учредителя (участника) юридического лица или органа управления юридического лица либо отсутствие цели управления юридическим лицом у физического лица, являющегося органом управления юридического лица. Преступление, предусмотренное ст. 173.1 УК РФ, считается оконченным с момента государственной регистрации созданного или реорганизованного юридического лица, изменений о нем;
согласно действующему законодательству, приобретение прав управления юридическим лицом, осуществленное с использованием подставных лиц, влечет уголовную ответственность по ст. 173.1 УК РФ по признакам представления в орган, осуществляющий государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, данных, повлекшего внесение в единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставных лицах;
субъект состава незаконного образования (создания, реорганизации) юридического лица общий. С субъективной стороны исследуемое преступление характеризуется виной в форме прямого умысла. Мотивы и цели незаконного образования юридического лица не включены законодателем в число конструктивных признаков этого состава преступления, поэтому они не влияют на квалификацию содеянного по ст. 173.1 УК РФ.

Литература:

Судебная практика к Уголовному кодексу Российской Федерации /Под ред. В. М. Лебедева. – М.: Юрайт, 2010. – 853с.
Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации /Под ред. А.И. Рарога. – М.: Проспект, 2013. – 753с.

Осужденным по «делу 27 июля» грозят новые сроки

Кириллу Жукову и Евгению Коваленко, осужденным за «применение насилия в отношении представителя власти» (ч. 1 ст. 318 УК РФ) в ходе несанкционированных акций в Москве, могут грозить новые суды. Об этом “Ъ” рассказали адвокаты господ Жукова и Коваленко, приговоренных ранее к трем и трем с половиной годам лишения свободы соответственно. По словам защитников, Следственный комитет России (СКР) продолжает расследование уголовного дела о массовых беспорядках (ст. 212 УК РФ) во время протестной акции в Москве 27 июля. В материалах дела Евгения Коваленко появился запрос следователя по особо важным делам Ивана Чибисова на допрос господина Коваленко «в рамках расследования уголовного дела №11902450046000029». Это номер дела о беспорядках, по которому в июле, августе и сентябре были задержаны 16 человек.

В ближайшее время СКР планирует допросить 48-летнего сотрудника Московской железной дороги Евгения Коваленко в рамках уголовного дела о массовых беспорядках в столице 27 июля. «Прошу разрешить проведение следственных действий в условиях СИЗО-1 с осужденным Евгением Коваленко»,— говорится в запросе старшего следователя по особо важным делам Ивана Чибисова на имя судьи Мещанского суда Олеси Менделеевой. Документ в понедельник опубликовал адвокат господина Коваленко Мансур Гильманов, по словам которого «СКР продолжает расследование дела о массовых беспорядках», а запрос господина Чибисова «почему-то появился в материалах уголовного дела, возбужденного по ст. 318 УК РФ».

Как судят за протесты в Москве.

Главное

Смотреть

Напомним, 4 сентября Мещанский суд приговорил Евгения Коваленко к трем с половиной годам колонии общего режима за преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 318 УК РФ. Господин Коваленко во время протестной акции 27 июля бросил урну в сторону полицейского и был задержан в тот же день.

«Исходя из запроса (следователя Чибисова.— “Ъ”) я предполагаю, что Коваленко подозревается в преступлении, предусмотренном ст. 212 УК РФ,— рассказал “Ъ” адвокат Мансур Гильманов.— Для Евгения это может означать угрозу второго обвинительного приговора, а значит, и увеличение срока лишения свободы. Тот факт, что СКР расследует дела, относящиеся к одному времени и к одним и тем же событиям отдельно, говорит, что в дальнейшем не будет никакого поглощения одного приговора другим».

Господин Гильманов также подчеркнул, что «отдельное расследование дел противоречит законодательству РФ», так как для объективного всестороннего исследования обстоятельств «требовалось единое расследование».

Светлана Байтурина, адвокат Кирилла Жукова, приговоренного к трем годам колонии за «удар по шлему росгвардейца», предполагает, что запрос следователя Чибисова попал в материалы дела Евгения Коваленко «по ошибке». «Дело №29 (разговорное обозначение уголовного дела о массовых беспорядках по последним цифрам номера.— “Ъ”) никуда не делось. Приговор Кириллу вынесен по ч. 1 ст. 318 УК РФ, несмотря на то что вещественные доказательства — диски с видеозаписями — приобщались к материалам из основного дела по ст. 212,— объяснила госпожа Байтурина.— Все изъятые у Кирилла вещи во время обыска тоже приобщены к основному делу. То есть формально расследование продолжается, уголовное преследование по ст. 212 УК РФ не прекращено, и это противоречит законодательству».

Ильнур Шарапов, адвокат Данила Беглеца, заключившего сделку со следствием и приговоренного к двум годам колонии по ч. 1 ст. 318 УК РФ, рассказал “Ъ”, что условия сделки предполагали отмену преследования по 212-й статье. «Изначально Беглец был задержан по подозрению в совершении этого преступления, но позже обвинение было переквалифицировано на ст. 318 УК РФ. Следователь клялся и божился, что принято решение о вменении в вину только одной статьи, по которой в итоге и был осужден Данил»,— сообщил господин Шарапов. Он подтвердил информацию о продолжающемся расследовании СКР и выразил надежду, что «Беглецу не будет предъявлено обвинение по второму уголовному делу».

Напомним, в июле, августе и сентябре по подозрению в массовых беспорядках (ст. 212 УК РФ) 27 июля в Москве были задержаны 16 человек. Шестерым из них в итоге были предъявлены только обвинения в преступлении, предусмотренном ст. 318 УК РФ: Данилу Беглецу, Евгению Коваленко, Кириллу Жукову, Айдару Губайдуллину, Никите Чирцову, Эдуарду Малышевскому. В отношении Сергея Абаничева, Даниила Конона, Валерия Костенка, Владислава Барабанова и Дмитрия Васильева СКР прекратил уголовное преследование. Еще двум фигурантам — Сергею Фомину и Егору Жукову — изменена мера пресечения с содержания в СИЗО на домашний арест. Позднее вменяемое в вину Егору Жукову преступление по ч. 2 ст. 212 переквалифицировали на ст. 280 УК РФ (призывы к экстремистской деятельности). В СИЗО остаются еще двое фигурантов — Самариддин Раджабов, обвиняемый в причинении вреда сотруднику Росгвардии в результате броска пластиковой бутылки, и Алексей Миняйло — ему вменяется в вину участие в массовых беспорядках, несмотря на то что господин Миняйло, согласно доводам адвокатов, в момент протестов 27 июля находился в Хамовническом суде Москвы. Иван Подкопаев осужден 3 сентября по ч. 2 ст. 212 УК РФ в особом порядке после заключения сделки со следствием на три года колонии.

23 сентября СКР подал в Басманный суд три ходатайства о продлении меры пресечения Самариддину Раджабову, Егору Жукову и Алексею Миняйло до 27 декабря.

Мария Старикова

СПЧ просит отмены приговоров Павлу Устинову и Константину Котову

Члены президентского Совета по развитию гражданского общества и правам человека (СПЧ) в понедельник направили прокурору Москвы Денису Попову письмо с просьбой добиться отмены приговоров актеру Павлу Устинову и активисту Константину Котову. Напомним, господин Устинов приговорен к трем с половиной годам колонии за вывих плеча росгвардейцу (ч. 2 ст. 318 УК РФ) на акции протеста 3 августа, господин Котов — к четырем годам колонии за многократное нарушение правил митинга (ст. 212.1 УК РФ). Оба приговора, согласно письму СПЧ в московскую прокуратуру, «подлежат отмене», и добиться этого должен руководитель столичного ведомства господин Попов.

В письме неоднократно подчеркивается, что при вынесении приговоров Константину Котову и Павлу Устинову Тверской суд Москвы нарушил Уголовно-процессуальный кодекс. Так, при вынесении решения по делу Константина Котова «суд обязан был руководствоваться правовыми позициями, содержащимися в постановлении Конституционного суда»: участие господина Котова в одиночных пикетах «не причинило кому-либо реальный ущерб и не привело к утрате данным мероприятием мирного характера». Отметим, постановление КС от 10 февраля 2017 года предусматривает уголовную ответственность по ст. 212.1 УК РФ только в случае, если протест не носил мирный характер, а обвиняемый причинил кому-либо реальный вред.

При вынесении приговора Павлу Устинову, по мнению членов СПЧ, Тверской суд проигнорировал веские доказательства защиты — видеозапись задержания господина Устинова, из которой следует, что насилия к сотруднику Росгвардии осужденный не применял. «В случае с задержанием Константина Котова и Павла Устинова реальность угрозы общественной безопасности вызывает серьезные сомнения»,— подчеркивается в письме СПЧ.

Мария Старикова

Подход машинного обучения к динамическому моделированию риска смертности при COVID-19: исследование UKB Biobank

В этом исследовании были разработаны и проверены модели машинного обучения для прогнозирования смертности у пациентов с COVID-19 с использованием всеобъемлющих данных от 11 245 пациентов с COVID-19 в UKB . Результаты показывают, что, используя легко доступные характеристики пациента, краткую историю болезни, симптомы и показатели жизнедеятельности, мы можем прогнозировать смертность у пациентов с COVID-19 с отличными показателями (AUC: 0,91). Характеристики, выбранные в представленной модели, во многом отражают текущее клиническое понимание факторов риска, связанных со смертностью от COVID-19, с выделением значимых факторов возраста ²³ и ожирения ²⁴.

Кроме того, мы выявили много новых особенностей, которые могут быть надежными предикторами смертности у пациентов с COVID-19. Наиболее интересные результаты касаются влияния предшествующей стационарной диагностики инфекции мочевыводящих путей (ИМП), дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, бактериальных и небактериальных пневмоний и других бактериальных инфекций.За исключением ИМП, разделение каждой функции на временные группы по их близости к диагнозу COVID-19 подчеркивает уменьшение риска по мере отдаления события. Для респираторных заболеваний и других инфекций риск возвращается примерно к исходному уровню, если> 12 месяцев до диагностики COVID-19. Исключительное значение острой почечной недостаточности за период> 12 месяцев до постановки диагноза COVID-19 предполагает, что влияние поражения почек может быть более важным для прогноза COVID-19, чем для респираторной системы. Это подтверждается данными, относящимися к ИМП, где они проявляются как менее серьезный, но стойкий фактор риска независимо от времени, прошедшего с момента постановки диагноза. Респираторные и почечные осложнения являются признаком тяжелой формы COVID-19 ²⁵. Поэтому неудивительно, что предыдущая патология этих органов эффективно предсказывает прогноз. Однако на сегодняшний день взаимосвязь между нетяжелой урогенитальной патологией и COVID-19 эффективно не оценена. Недавний систематический обзор урологических проявлений COVID-19 показал, что симптомы со стороны мочевыводящих путей отсутствовали во всех включенных исследованиях ²⁶.В тех случаях, когда данные были собраны, размеры выборки были слишком малы, чтобы делать убедительные выводы. Хотя возникновение симптомов мочевыделения de novo было задокументировано без заметного влияния на прогноз ^27,28, ранее предполагалось и недавно было доказано, что наличие ранее существовавших состояний мочевыделения может быть связано с более неблагоприятным прогнозом заболевания. по степени их серьезности ^29,30. Наше исследование предоставляет первое надежное свидетельство того, что наличие ИМП в анамнезе позволяет прогнозировать более высокий риск смерти от COVID-19, что примерно равно прогнозируемой ценности диабета 2 типа или перенесенного инсульта (рис.3). Мы предполагаем, что основная природа этой связи отражает влияние более плохого, возможно, субклинического, исходного состояния здоровья. Хотя это субклиническое ухудшение ранее не оказывало заметного воздействия, в контексте высокоинфекционного смертельного патогена, такого как SARS-CoV-2, даже небольшое ухудшение может иметь клиническое значение.

Уникальная ценность UKB может быть связана с его хорошо зарекомендовавшим себя продольным набором фоновых данных. Охват нетрадиционных данных о здоровье, включая антропометрические измерения и информацию об образе жизни, позволяет оценивать часто упускаемые из виду, но легко собираемые переменные в дополнение к уже известным клиническим факторам. Способность улавливать более глубокий фенотип человека до заражения оказалась неотъемлемой частью производительности модели в соответствии с другими моделями прогнозирования конкретных заболеваний, разработанными в UKB ^31,32,33. Примечательно, что мы определили базовую окружность талии, рост, вес и окружность бедер как важные независимо от ИМТ и ожирения, что составляет четыре из семи основных характеристик, ранжированных RF (дополнительный рисунок 3). Хотя патофизиологическая связь между ожирением и тяжелыми исходами COVID-19 до конца не изучена, наши результаты показывают, что комплексный состав тела может обеспечить более детальное профилирование риска, чем только ИМТ ^34,35.Более того, несмотря на то, что исходная продолжительность сна продемонстрировала высокую предсказуемость общей смертности ³⁶, сердечно-сосудистых заболеваний ³⁷ и диабета 2 типа ³⁸, наши результаты являются первым случаем ее значительного прогностического влияния на COVID- 19 прогноз. Хотя мы представляем новые особенности, связанные с тяжелыми исходами COVID-19, важно учитывать, что корреляции, выявленные в этом наборе данных наблюдений, часто не отражают прямую причинно-следственную связь.Мы призываем к дальнейшему исследованию этих новых особенностей, как ранее установленных за пределами COVID-19, так и обнаруженных de novo, в проспективных условиях, чтобы установить лежащую в основе патофизиологию, обеспечивающую их прогностическую связь со смертностью от COVID-19.

Критическим компонентом нашей модели является различие переменных по времени их возникновения. Классификация переменных в зависимости от времени позволяет различать уже существующие состояния, симптомы и осложнения.Это было особенно важно, поскольку некоторые из наших новых особенностей также являются установленными осложнениями COVID-19. Исследования подчеркнули необходимость отличать уже существующие состояния от осложнений инфекции COVID-19 и их соответствующее влияние на прогноз ^39,40, но, насколько нам известно, ни одна из прогностических моделей для этого заболевания не стратифицировала переменные таким образом. Примененные в контексте ведения пациентов и обогащенные объяснимостью переменной временной фильтрации, наши результаты могут помочь прояснить важные аспекты прошлой истории болезни пациентов и их связь с прогнозируемым прогнозом.Модели, которые прогнозируют риск заражения как компонент прогноза смертности, подвергались критике за обобщение человеческого поведения, что приводит к недооценке факторов риска и делает их калибровку чрезвычайно уязвимой к изменениям в динамике местного населения ⁴¹. Одна из сильных сторон нашей модели заключается в том, что риск смерти основан на предположении о положительном результате теста на COVID-19, что позволяет избежать связанной с этим неоднозначности прогнозирования нескольких событий и позволяет использовать его в клинической практике.

Подход, использованный при разработке этой модели, представляет собой симбиоз машинного обучения и традиционного статистического моделирования, повышая приемлемость производного алгоритма. С точки зрения оптимизации, цель модели — сократить весь массив признаков до минимальной подгруппы (рис. 1) при сохранении высокой точности прогноза смертности от COVID-19. Однако за счет значительного сокращения количества функций за счет подхода, основанного на данных и клинической доработки, модель также преодолевает проклятие размерности, когда заранее полный массив функций был намного больше по размеру, чем доступные образцы, что привело к повышению производительности (AUC : 0.91). Результаты показывают, что модели RF и CPH сопоставимы по точности. Однако RF был неотъемлемой частью конструкции CPH путем поиска в большом пространстве признаков и выбора наиболее важных из исходных ~ 12 000. Более того, модель RF более устойчива к переоснащению данных, и этим можно объяснить улучшение показателей F1. Из-за ее стабильности мы рекомендуем RF-модель в качестве предпочтительной реализации в клинической практике. Учитывая различные рабочие характеристики моделей RF и CPH, совокупность этих двух моделей может представлять интерес для исследования с целью дальнейшего повышения стабильности и производительности. Перед внедрением в клиническую практику потребуется калибровка окончательной результирующей модели наряду с внешней проверкой на новом наборе данных. Кроме того, было бы полезно продолжить исследование различных моделей машинного обучения, таких как SVM ⁴² или Deep Neural Networks ⁴³. Такие модели затем можно интерпретировать с использованием таких методологий, как SHAP ⁴⁴ или LIME ⁴⁵.

В нескольких исследованиях описаны модели риска смертности от COVID-19.В обзоре моделей прогнозирования COVID-19 Wynatts et al. сообщают, что все текущие модели прогнозирования демонстрируют высокий риск систематической ошибки и отсутствие доказательств независимой внешней проверки ⁴⁶. Хотя эта модель еще не прошла внешнюю валидацию, у нас значительно больший размер выборки, чем у сопоставимых моделей ⁴⁶, и, реализовав перекрестную проверку LOO, наши результаты снизили общую изменчивость и систематическую ошибку, чем традиционный метод проверки с тестированием. Недавнее исследование, в котором в качестве характеристик использовались только возраст, минимальная насыщенность кислородом во время контакта и медицинское обслуживание пациента, дало сопоставимые результаты (AUC: 0.91) ⁴⁷, однако предполагаемое использование этой модели отличается от представленного. Хотя представленная модель превосходит QCOVID (AUC: 0,91 против 0,84), и при сравнении были приложены все усилия, ее нельзя рассматривать как прямое сравнение. При воспроизведении алгоритмов QCOVID переменные были сопоставлены со связанными полями в UKB, однако мы не смогли подтвердить, что они были полностью спарены. Более того, поскольку UKB не связан таким же образом с базами данных терапевтов, были пропущены некоторые переменные (дополнительная таблица 2).Важно отметить, что в отличие от нашей цели поддержки ведения пациентов, QCOVID предназначен для стратификации риска населения, чтобы помочь в принятии решений в области общественного здравоохранения, и использовался для демонстрации необходимости разработки конкретной модели для конкретных целей.

Пандемия COVID-19 привела к необычайному распространению цифровых технологий в здравоохранении ⁴⁸. Инструменты оценки риска могут способствовать оптимизации клинического времени и расстановки приоритетов ресурсов, будь то на национальном, организационном уровне или на уровне пациента.Модели, подобные представленным, могут поддержать последнее, наблюдая за пациентами в масштабе и выявляя тех, кто подвержен риску тяжелого заболевания, в режиме реального времени и без специального оборудования или клинических данных. Производительность алгоритма может быть дополнительно улучшена за счет включения пассивных непрерывных переменных через смартфоны или носимые устройства. Внедрение нашей модели в перспективном медицинском учреждении может позволить это в сочетании с высококачественной непрерывной информацией о показателях жизнедеятельности и полными данными о течении симптоматики.Подобное цифровое фенотипирование также показало потенциал в прогнозировании инфекции COVID-19 при появлении ранних симптомов ^49,50. Мы считаем, что сочетание этих двух типов цифровых инструментов в сочетании со специализированными услугами в больнице на дому может стать стандартной практикой в управлении инфекционными заболеваниями, особенно в исторически ресурсоемкие периоды, такие как ежегодные вспышки гриппа.

Хотя использование UKB является ключевым преимуществом при разработке модели, существуют связанные ограничения, которые могут повлиять на обобщаемость модели.Когорта UKB имеет тенденцию к тому, чтобы быть здоровее и богаче, чем население в целом, что представляет собой заметное ограничение при моделировании неинфекционных заболеваний ⁵¹. Однако, поскольку заражение COVID-19 определяется воздействием, это ограничение сводится к минимуму в нашем исследовании. Отдельно подмножество данных UKB COVID-19 с меньшей вероятностью отразит бессимптомные или нетяжелые случаи, отчасти потому, что такие люди, возможно, не прошли тест или не обращались за медицинской помощью, но преимущественно из-за обогащения UKB для пожилого возраста, что приводит к меньшим показателям. такой презентации.Ограниченное возрастное распределение (51–85 лет) может еще больше ограничить обобщение наших результатов за пределами этого возрастного диапазона, однако данные Управления национальной статистики показывают, что на людей в возрасте ≥ 50 лет приходится 97,97% всех смертей, связанных с COVID-19, в Англия и Уэльс (до 19 февраля 2021 г.) ⁵².

Хотя возраст явно является важной характеристикой, наш анализ чувствительности (дополнительный рис. 2) продемонстрировал незначительное снижение производительности, вероятно, потому, что большая часть риска, связанного с пожилым возрастом, заключена в других включенных характеристиках.Одна из причин использования единого обучения по принципу исключения одного исключения (LOO) состоит в том, чтобы преодолеть такие проблемы, связанные с зависимостью от функций, и максимально обобщить модель. Оценка F на рис. 2B иллюстрирует эту надежность, однако для окончательного ответа это необходимо проверить на отдельном репрезентативном наборе данных. Наш надежный подход к развитию в сочетании с глубоким индивидуальным фенотипированием усиливает доказательства эффективного профилирования рисков COVID-19. Гранулярные симптомы и жизненно важные измерения важны для определения ухудшения.Однако из-за характера этого набора данных мы не могли моделировать траектории с таким разрешением, но призываем к дальнейшим исследованиям в соответствующем наборе данных. Помимо ограничений набора данных, вполне вероятно, что существуют региональные различия в результатах COVID-19. Таким образом, модель сильно выиграет от внешней проверки, особенно с продолжающимся появлением разрушительных вариантов SARS-CoV-2 ⁵³. Для моделей риска COVID-19 отсутствуют доказательства реальной полезности с соответствующими неполными и отсутствующими данными.Требуются дальнейшие исследования как для установления перспективных, реальных характеристик модели, так и для понимания максимального снижения качества данных в отношении передовых методов обработки недостающих данных, которые по-прежнему обеспечивают клинически приемлемые характеристики.

Консенсусное руководство Британского общества гастроэнтерологов по ведению воспалительных заболеваний кишечника у взрослых

¹ Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания,

² Больницы Ньюкасл-апон-Тайн Фонд NHS Foundation Trust, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания,

³ Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Эксетер, Великобритания,

⁴ Эксетерский университет, Эксетер, Великобритания,

⁵ Больницы Кембриджского университета NHS FoundationTrust, Кембридж, Великобритания,

⁶ Доверие фонда NHS больницы Челси и Вестминстера, Лондон, Великобритания,

⁷ Имперский колледж Лондона, Лондон, Великобритания,

⁸ Больницы Королевского Ливерпуля и Университета Бродгрина NHS Trust, Ливерпуль, Великобритания,

⁹ Больницы неотложной помощи Pennine NHS Trust, Манчестер, Великобритания,

¹⁰ Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания,

¹¹ Госпиталь Королевского колледжа NHS Foundation Trust, Лондон, Великобритания,

¹² Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания,

¹³ Фонд здравоохранения Гая и Св. Томаса, Лондон, Великобритания,

¹⁴ Barts Health NHS Trust, Лондон, Великобритания,

¹⁵ Бартса и Лондонской школы медицины и стоматологии, Лондон, Великобритания,

¹⁶ Учебные больницы Лидса NHS Trust, Лидс, Великобритания,

¹⁷ Университет Лидса, Лидс, Великобритания,

¹⁸ New Road Surgery, Рикмансворт, Великобритания,

¹⁹ Кембриджский университет, Кембридж, Великобритания,

²⁰ Systematic Research Ltd, Куорн, Великобритания,

²¹ Королевский колледж хирургов Ирландии (RCSI), Дублин, Ирландия,

²² ECD Solutions, Бриджтаун, Барбадос,

²³ Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания,

²⁴ Западная больница общего профиля, Эдинбург, Великобритания,

²⁵ Больница Святого Марка, Харроу, Великобритания,

²⁶ Университетские больницы Бристоля NHS Foundation Trust, Бристоль, Великобритания,

²⁷ Королевский детский госпиталь Глазго, Глазго, Великобритания,

²⁸ Crohn’s and Colitis UK, Хатфилд, Великобритания,

²⁹ Королевский лазарет Глазго, Глазго, Великобритания,

³⁰ Университет Глазго, Глазго, Великобритания,

³¹ Больница королевы Елизаветы Бирмингем NHSFoundation Trust, Бирмингем, Великобритания,

³² Бирмингемский университет, Бирмингем, Великобритания,

³³ Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания,

³⁴ Больницы Университетского колледжа Лондона Доверительный фонд NHS, Лондон, Великобритания,

³⁵ Больницы университетов Брайтона и Сассекса NHS Trust, Брайтон, Великобритания,

³⁶ Медицинская школа Брайтона и Сассекса, Брайтон, Великобритания,

³⁷ Royal Wolverhampton NHS Trust, Вулверхэмптон, Великобритания,

³⁸ Университет Вулверхэмптона, Вулверхэмптон, Великобритания,

³⁹ Университетская больница Уэльса, Кардифф, Великобритания,

2-дверный холодильник с прямым охлаждением, 128 литров, серебристый — RF / 173

Доставка

Мы в Ramtons обещаем сделать все возможное, чтобы обеспечить вам эффективный и беспроблемный процесс доставки. Мы принимали и будем принимать необходимые меры предосторожности для обеспечения безопасной доставки вашей продукции Ramtons нашими сторонними партнерами по доставке.

Найроби и окраины Найроби: 2-5 рабочих дней с момента подтверждения заказа

Up Country: 3-6 рабочих дней с момента подтверждения заказа

* Доставка будет осуществлена только после того, как наша сторонняя курьерская компания проверит заказ вместе с вами по телефону

Сборы (в KES) основаны на совокупном весе вашего заказа и месте доставки:

	0-5.9 кг	6-15,9 кг	16-59,9 кг	60-119,9 кг	120-199,9 кг	200-300 кг (максимальный вес заказа)
Найроби и окрестности	200	400	700	1 500	2,500	5 000
Up Country	300	500	1 500	2 000	3 500	6 500

Возврат

Ramtons заменит ваших заказанных товаров, если:

— Доказано, что товары мертвы по прибытии (не работают из-за заводской неисправности или по другой причине)

— Товар поврежден по причинам, не связанным с неправильным обращением со стороны конечного получателя

Чтобы запросить замену, позвоните по телефону +254725884197 и держите детали заказа под рукой.

В случае замены Ramtons несет расходы по доставке заменяемой части. Нам нужно будет забрать неисправный элемент (-ы), осмотреть элементы и сообщить вам соответствующие рекомендации.

Если Ramtons не сможет заменить товар в течение 7 рабочих дней с момента вашего заказа, мы вернем вам полную уплаченную стоимость, включая все сборы за доставку и налоги.

DescenderPro RF 173X300 Экран MWM 16: 9, PRO-10104556 | Продукция

PRO-10104556

DescenderPro — это встраиваемый в потолок проекционный экран, сочетающий в себе новые возможности установки.Одна из наиболее заметных новинок — это возможность просто защелкнуть весь ролик, включая двигатель и поверхность экрана, после установки корпуса. Новый дизайн корпуса обеспечивает чистую отделку без зазоров и видимых винтов после прикрепления нижней пластины к корпусу. Новые функции включают в себя: — Ролик с выступающей поверхностью со щелчком — Чистая поверхность без зазоров с новой закрывающей панелью — Новая возможность прямого монтажа в дополнение к двухэтапной установке — Различные монтажные позиции на литой детали для большей гибкости — Доступно до 400 см шириной в небольшом корпусе — гарантия 5 лет Простота обслуживания Доступ к проекционному экрану для выполнения настроек и полного обслуживания был упрощен для установщика Projecta. Двигатель и поверхность экрана остаются доступными, даже если проекционный экран установлен на потолке. Когда конструкция будет завершена, достаньте сборку поверхности экрана из коробки. Узел поверхности экрана включает в себя ролик, двигатель и поверхность экрана. Эту сборку можно установить прямо в корпус экрана на потолке, защелкнув ее с помощью новых разъемов easy с обеих сторон. Двухэтапная установка При уникальной двухэтапной установке Projecta вы можете заказать корпус экрана отдельно от поверхности экрана.Установите кожух экрана на этапах грубой обработки и сборку поверхности экрана на любом более позднем этапе, чтобы предотвратить повреждение. Сборка поверхности экрана включает нижнюю панель экрана, двигатель и поверхность экрана.

Варианты
153×200 MWM 4: 3168×220 MWM 4: 3183×240 MWM 4: 3198×260 MWM 4: 3213×280 MWM 4: 3228×300 MWM 4: 3243×320 MWM 4: 3258×340 MWM 4: 3273×360 MWM 400x340x340 MWM 4: 3273×360 MWM 400×3 400×3 400×3 MWM 4: 3288×360 MWM 400×3 400×3 400×3 MWM 4: 3288×360 MWM 400×3 400×3 MWM 4: 3288×360 MWM 400×3 400×3 : 3168×220 Всм 4: 3183×240 Всм 4: 3198×260 Всм 4: 3213×280 Всм 4: 3228×300 Всм 4: 3243×320 Всм 4: 3117×200 MWM 16: 9128×220 MWM 16: 9139×240 MWM 16: 9151×260 MWM420x316: 9151×260 918×316: 918×3 MWM 16: 9196×340 MWM 16: 9207×360 MWM 16: 9218×380 MWM 16: 9229×400 MWM 16: 9117×200 Всм 16: 9128×220 Всм 16: 9139×240 Всм 16: 9151×260 Всм 16: 9162×280 Всм : 9207×360 Всм 16: 9218×380 Всм 16: 9229×400 Всм 16: 9129×200 MWM 16: 10141×220 MWM 16: 10154×240 MWM 16: 10166×260 MWM 16: 10179×280 MWM 16: 10191×300 MWM 16: 1040×320 MWM 16: 102022×320 MWM 16: 102022×320 10260×320 MWM 16: 10254×400 MWM 16: 10153×200 MWM 4: 3 WB168x220 MWM 4: 3 WB183x240 MWM 4: 3 WB198x260 MWM 4: 3 WB213x280 MWM 4: 3 WB228x300 MWM 4: 3 WBM340x320 MWM 4: 3 MWM 440×320 MWM 4: 3 WBM340x320 : 3 WB288x38 0 MWM 4: 3 WB303x400 MWM 4: 3 WB117x200 MWM 16: 9 WB128x220 MWM 16: 9 WB139x240 MWM 16: 9 WB151x260 MWM 16: 9 WB162x280 MWM 16: 9 WB173x300 MW186x3 920 MWM 16: 9 WB173x300 MWBM 16: 9 WBM 16: 9 WB207x360 MWM 16: 9 WB218x380 MWM 16: 9 WB229x400 MWM 16: 9 WB129x200 MWM 16:10 WB141x220 MWM 16:10 WB154x240 MWM 16:10 WB166x260 MWM 16:10 WB179x280 MWBMWM 16:10 MWM 16:10 MWM 16:10 WB179x280 MWB 16:10 MWM 16:10 WB216x340 MWM 16:10 WB229x360 MWM 16:10 WB241x380 MWM 16:10 WB254x400 MWM 16:10 WB

Radiometrix — Радиомодули — Радиомодули — Беспроводные модули

Соответствие приемнику EN 300 220-1 и классу 1

Статья Тимоти Ласта, разработчика приложений, июль 2009 г.

Характеристики приемника

класса 1 продолжают оставаться горячей темой: несмотря на задержки и поправки к ожидаемой новой версии EN 300 220-1, модули Radiometrix по-прежнему хорошо уточняются, чтобы соответствовать будущим нормам использования беспроводных устройств ближнего действия в критических приложениях.

Что такое «Категория приемника 1»?

«Высоконадежные средства связи SRD; например служение системам, присущим человеческой жизни (может привести к физическому риску для человека) ». Другими словами (что касается радиомодулей), это применимо к любому модулю, содержащему приемник, который будет использоваться в приложении, где физический риск для людей возникнет из-за некачественной работы. Есть также две дополнительные категории, связанные с SRD, и дополнительная информация о категориях, производительности и тестировании доступна на нашем веб-сайте: http: // www.radiometrix.com/test-your-receiver.

Производитель (оборудования, в которое встраивается радиомодуль) несет ответственность за выбор и объявление категории, применимой к рассматриваемому оборудованию. Это должно напрямую влиять на тип модуля, который выбирает производитель оборудования. Информация также включена в литературу по продукту для оборудования.

Приемники класса 1

В общем, все очень интересно (кхм), «а как насчет приемников класса 1?» Я слышал, вы спросите. Нет, я не побуждал вас прочитать мою статью под надуманным предлогом; есть изменения, но хорошая новость заключается в том, что это не «ограничитель» для многочисленных модулей, которые Radiometrix может предложить разработчику системы, использующей беспроводные SRD, требующие соответствия Классу 1: тесты на отклонение ложного отклика, отсутствующие в версии 2.2.1, вернулись в последнюю предложенную версию.

Ложные ответы

Характеристики подавления ложного отклика приемника показывают, сколько усилий было приложено для подавления тех нежелательных сигналов, для которых конструкция изначально уязвима. Взаимосвязь между локальным генератором (ами) и промежуточными частотами в типичной конструкции приемника приводит к уязвимостям, когда сигнал на «частоте изображения» может вызывать отклик в приемнике, как если бы этот сигнал был на желаемой частоте
. Недорогие конструкции обычно содержат меньшее количество компонентов и более дешевые компоненты. Иногда грубый приемник SRD реагирует на сигнал изображения почти так же хорошо, как и на полезный сигнал. Таким образом, повторное введение важного аспекта характеристик приемника следует приветствовать при работе с критически важными для безопасности приложениями.

Q: Какие модули я могу использовать?

Вот несколько гиперссылок на узкополосные модули Radiometrix, которые могут быть встроены в оборудование, требующее приемника, предназначенного для удовлетворения будущих требований к приемнику категории 1.Для получения информации о конкретных функциях модуля и рекомендациях читателю рекомендуется изучить отдельные таблицы данных.

УКВ

LMR1-173-5 Недорогой многоканальный приемник: частоты 173 МГц (только для Великобритании)
TR1M-169-5 Многоканальный трансивер: 169 МГц (ЕС — социальная тревога) или 173 МГц (только Великобритания)

ДМВ

NRX2-434. 650-10 Одноканальный приемник: 434 МГц для ЕС или 458 МГц (только для Великобритании) частоты
NiM2-434.650-10 Одноканальный трансивер: 434 МГц, европейские частоты
NTR2-434.650-10 Одноканальный трансивер: 434 МГц для ЕС или 458 МГц (только для Великобритании) частоты
LMR2-433-5 Недорогой многоканальный приемник: 434 МГц для ЕС или 458 МГц (только для Великобритании)
RX2M-4xx-5 Многоканальный приемник: 434 МГц для ЕС или 458 МГц (только для Великобритании) частоты
USX2-433-5 Многоканальный приемопередатчик 434 МГц для ЕС или 458 МГц (только для Великобритании)
TR2M-4xx-5 Многоканальный трансивер 434 МГц ЕС или 458 МГц (только Великобритания) частоты
TR3M-869-5 Многоканальный приемопередатчик 868 МГц EU частоты

Также стоит упомянуть, что нет никаких причин для преднамеренного использования модуля с более низкой производительностью только потому, что использование не попадает в категорию класса 1. Просто может случиться так, что лучший модуль, подходящий для данного приложения, также соответствует требованиям к характеристикам приемников категории 1.

Q: Почему я должен беспокоиться об этом?

Если есть намерение продавать оборудование в Великобритании или в другом месте в пределах Европейского Союза, производитель оборудования несет ответственность за обеспечение соответствия оборудования стандартам, согласованным и принятым государствами-членами ЕС. Стандарты EN 300 220, предложенные и согласованные ETSI, являются стандартами, принятыми во всем Европейском Союзе и применимыми к беспроводным SRD.Нанося знак CE, производитель заявляет об ответственности: заявляя, что оборудование соответствует применимым стандартам ЕС. Это то, что следует учитывать при встраивании радиомодулей в оборудование, предназначенное для формирования части «системы, присущей человеческой жизни» для продажи в ЕС.

Дополнительную информацию можно найти здесь: http://www. radiometrix.com/files/additional/Letter-of-the-Law.pdf

Для получения дополнительной информации свяжитесь с нашим отделом продаж.

Уведомление об авторских правах
Этот информационный бюллетень является оригинальной работой и защищен авторским правом Radiometrix Ltd.Воспроизведение полностью или частично должно давать четкое подтверждение владельцу авторских прав.

Ограничение ответственности Информация, предоставленная Radiometrix Ltd, считается точной и надежной. Radiometrix Ltd оставляет за собой право вносить изменения или улучшения в конструкцию, спецификацию или производство своих узловых элементов без предварительного уведомления. Radiometrix Ltd не несет никакой ответственности, связанной с применением или использованием любых продуктов или схем, описанных в данном документе, а также за любые нарушения патентов или других прав третьих лиц, которые могут возникнуть в результате использования ее продуктов. В этом техническом паспорте не говорится и не подразумевается какая-либо гарантия, в том числе пригодность для какого-либо конкретного применения. Радиоустройства могут подвергаться радиопомехам и могут не работать должным образом при наличии помех. Мы НЕ рекомендуем их использовать для жизненно важных приложений. Товарный код Intrastat для всех наших модулей: 8542 6000

Директива R & TTE
После 7 апреля 2001 года производитель может размещать на рынке только готовое изделие в соответствии с положениями Директивы R & TTE.Оборудование, подпадающее под действие Директивы R & TTE, может демонстрировать соответствие основным требованиям, указанным в Статье 3 Директивы, в зависимости от конкретного оборудования.

Более подробная информация доступна на веб-сайте Управления связи (Ofcom):
http://www.ofcom.org.uk/radiocomms/ifi/

Запросы информации
Ofcom
Riverside House
2a Southwark Bridge Road
London SE1 9HA
Тел . : +44 (0) 845 456 3000 или 020 7981 3040
Факс: +44 (0) 20 7783 4033
информация[email protected]
Европейское бюро радиосвязи (ERO)
Peblingehus
Nansensgade 19
DK 1366 Copenhagen
Tel. +45 33896300
Факс +45 33896330
[email protected]
www.ero.dk

Radiometrix Ltd не несет ответственности за содержание внешних веб-сайтов.

Проверка фактов: в RFID-микрочипы не будет вводиться вакцина COVID-19, измененные видеофайлы Билл и Мелинда Гейтс и Джек Ма

Видео, опубликованное более 27 100 раз на Facebook, подразумевает, что вакцина COVID-19 будет содержать микрочип для отслеживания. будут вводиться людям, которые получат вакцину COVID-19, когда она будет готова.Это неправда.

Reuters Fact Check. REUTERS

Видео продолжительностью 3:49, которое можно увидеть здесь (заархивированная версия archive.vn/CNhct), представляет собой сборник вырванных из контекста или обработанных кадров, включая новостные репортажи и комментарии Билла и Мелинды Гейтс и Джека Ма, которые были выборочно отсняты. комбинированный.

Некоторые комментарии к видео включают «Скажи« нет »отслеживанию с помощью чипа», «Я отрежу себе руку, прежде чем позволю им микрочипировать меня или моих детей» и «Страшно! Я не хочу, чтобы в мое тело вживляли чей-то микрочип !! »

APIJECT

Примерно с отметкой времени 00:24 видео включает фрагменты интервью CBN с Джеем Уокером, исполнительным председателем компании Apiject по производству предварительно заполненных шприцев, получившей 590 миллионов долларов США.Кредит S. на производство инъекторов для вакцины от COVID-19 19 ноября (здесь).

В этом интервью от мая 2020 г. (youtu.be/WllUZVwQBZ8?t=209) Уокера спрашивают о том, как будет работать «дополнительный чип RFID» в отношении чипа радиочастотной идентификации, который может быть частью этикетки шприца: не само инъекционное вещество (как подробно объясняется здесь, на стр. 13).

В своем полном ответе Уокер сравнивает технологию со «штрих-кодом» и заверяет, что он не несет никакой личной информации. Он также объясняет, что микрочип «является исключительно необязательным, и правительство США даже не решило, собираются ли они его использовать».

Стив Хофман, представитель Apiject, подтвердил Reuters по телефону, что этот «дополнительный» микрочип не будет вводиться человеку, который получит вакцину.

Хофман заверил, что эта технология не является обязательной и пока не востребована. Он также добавил, что микрочип «не может собирать личную информацию».

Микрочип, пояснил он, предназначен для двух целей: «позволить поставщику медицинских услуг подтвердить, что срок годности фактического инъекционного препарата и вакцины в нем не истек и что он не является подделкой.Это также подтвердило бы, что «использовалась эта конкретная инъекция». Поставщик медицинских услуг, добавил Хофман, будет использовать приложение для мобильного телефона для сбора и проверки этой информации.

Примерно с отметкой времени 2:10, видео в этом заявлении само включает кадры из проверки фактов, проведенной Verify здесь, в которой они опровергают это ложное утверждение.

БИЛЛ ГЕЙТС

Видео начинается с комментария Билла Гейтса, который был отредактирован таким образом, чтобы ошибочно объединить две части его речи во время форума финансовой доступности 2013 года здесь.Видео в социальных сетях делает вид, будто Гейтс сказал, что «такие инновации, как вакцины, нам нужна система измерения, которая отслеживает вакцину». Это было четко отредактировано.

Исходные сегменты видны youtu.be/6xkwAL3jwJs и youtu.be/6xkwAL3jwJs?t=173.

Полностью отснятый материал показывает, что Гейтс назвал вакцины примером революционных инноваций, которые «изменили будущее миллиардов людей» (он также называет «выращивание сельскохозяйственных культур» в качестве другого примера).Позже Гейтс ссылается на «систему измерения», но он говорит о необходимости системы отслеживания прогресса финансовой интеграции, а не вакцин.

Рейтер ранее опроверг утверждение о том, что Билл Гейтс планировал запустить кожные имплантаты с микрочипом для борьбы с коронавирусом (здесь) и что имплантат микрочипа будет поставляться с вакцинами от COVID-19 (здесь). Другие проверки фактов по ложным утверждениям относительно Гейтса и COVID-19 можно увидеть здесь и здесь.

МЕЛИНДА ГЕЙТС И ДЖЕК MA

Примерно на отметке 1:32 видео включает кадры из презентации доклада Организации Объединенных Наций (ООН) о цифровом сотрудничестве youtu.be / UcB_aIq1OwA в 2019 году, который был разработан группой под сопредседательством Мелинды Гейтс и Джека Ма, исполнительного председателя китайского гиганта электронной коммерции Alibaba.

Видео включает подлинные комментарии Мелинды Гейтс и Джека Ма, исполнительного председателя китайского гиганта электронной коммерции Alibaba, которые были сопредседателями комиссии, которая разработала рассматриваемый здесь отчет. Однако в сочетании с новостями о микрочипах эти комментарии могут вводить в заблуждение.

Например, видео показывает, что Мелинда Гейтс говорит, что технологии дают невероятные возможности «создавать мир, который мы хотим.Некоторые пользователи, комментирующие видео, по-видимому, неверно истолковали его как ссылку на наблюдаемый мир. Комментарий к видео гласит: «Мир« они хотят », а не тот, который мы хотим, как свободные граждане, живущие в условиях демократии! Собираются ли они имплантировать ????? »

Полная запись ее ответа на youtu.be/UcB_aIq1OwA?t=205 показывает, что, говоря «мир, который мы хотим», Гейтс имел в виду «более справедливый и гуманный мир».

Комментарий Джека Ма (youtu.be/UcB_aIq1OwA?t=250) о «цифровой эре» также не имеет отношения к вакцинам, а скорее касается того, как технологические достижения будут определять будущее.Позже Ма говорит: «Никто не является экспертом в области будущего, мы должны учиться, мы должны принять его, и мы должны изменить свой менталитет, чтобы принять эту революцию».

ДРУГИЕ КАДРЫ

Видео также содержит вводящие в заблуждение отрывки из старых новостных сообщений о технологии микрочипов для человека, которые не имеют отношения к вакцине COVID-19.

Примерно с отметкой времени 3:00 он включает кадры из подлинного PBS NewsHour, однако комментарий ведущей Джуди Вудрафф был отредактирован, и поэтому в нем отсутствует контекст.

В отредактированном видео на Facebook слова Вудрафф были выборочно обрезаны, чтобы выглядело так, будто она сказала, что люди, поддерживающие имплантацию микрочипов, делают это, чтобы «вернуть себе контроль». Исходные кадры здесь показывают, что Вудрафф на самом деле имел в виду «вернуть контроль над своими личными данными».

Еще один сегмент, представленный около отметки времени 3:13 из PBS NewsHour, виден youtu.be/hLc_7CnWkxw?t=543

Здесь также представлены изображения из этого отчета за 2007 год с отметками времени 1:06 и 2:31.В отчете рассматривалась возможность имплантации детям микрочипов в целях безопасности и рассматривались опасения родителей по поводу использования этой технологии. Однако звук в паре с этими изображениями около 1:06, похоже, взят из другого видео. Рейтер не смог установить источник этого звука.

Здесь можно увидеть кадры, снятые в районе 3:20. В этом материале от 2017 года также рассказывается о дебатах о том, как микрочипы могут принести пользу в повседневных задачах, и о проблемах конфиденциальности, связанных с этой проблемой. В конкретном сегменте видео youtu.be/0Ixr4SzoVJA?t=97 упоминается компания Dangerous Things из Сиэтла (dangerousousthings.com/), которая продает различные чип-имплантаты.

ПРИГОВОР

Изменен. Шприцы для вакцины COVID-19 могут содержать микрочипы RFID на этикетках, но они не будут «вводиться» человеку, который получает вакцину. Видео, содержащее эту претензию, содержит измененные кадры, выходящие за рамки контекста.

Эта статья подготовлена командой Reuters Fact Check.Узнайте больше о нашей работе по проверке фактов здесь.

Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. дисфункция и лекарства.1

Плевральный выпот возникает в результате повышенного образования жидкости и / или снижения резорбции жидкости.Точная патофизиология накопления жидкости зависит от основной этиологии. Поскольку дифференциальный диагноз одностороннего плеврального выпота обширен, необходим систематический подход к исследованию. Цель состоит в том, чтобы быстро установить диагноз, сведя к минимуму ненужные инвазивные исследования и облегчая лечение, избегая необходимости повторных терапевтических попыток, когда это возможно.

Со времени публикации руководства 2003 г. было опубликовано несколько клинически значимых исследований, в которых были опубликованы новые рекомендации по визуализации плевральных процедур с очевидными преимуществами для комфорта и безопасности пациента, оптимальным отбором и обработкой плевральной жидкости и особой ценностью торакоскопической биопсии плевры.Это руководство также включает обзор последних данных об использовании новых биомаркеров, включая N-концевой натрийуретический пептид мозга (NT-proBNP), мезотелин и суррогатные маркеры туберкулезного плеврита.

Клиническая оценка и история болезни

Аспирацию не следует выполнять при двусторонних излияниях в клинических условиях, явно указывающих на наличие транссудата, за исключением случаев, когда имеются атипичные признаки или они не реагируют на терапию. (✓)
Во время клинической оценки необходимо собрать точный анамнез препарата.(✓)

Анамнез и физикальное обследование пациента с плевральным выпотом могут помочь клиницисту определить, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Это важное различие сужает дифференциальный диагноз и требует дальнейшего исследования.

Одно только клиническое обследование часто позволяет выявить транссудативный выпот. Следовательно, в соответствующих клинических условиях, таких как левожелудочковая недостаточность с подтверждающим рентгеновским снимком грудной клетки, такие выпоты не нужно отбирать, если нет атипичных признаков или они не поддаются лечению.

Примерно 75% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и плевральным выпотом в анамнезе страдали плевритной болью. Эти выпоты, как правило, занимают менее одной трети гемиторакса, а одышка часто непропорциональна размеру выпота.2 3 Поскольку тесты плевральной жидкости не помогают при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, требуется высокий индекс подозрения. чтобы не пропустить диагноз.

История лекарств пациента также важна. Некоторые лекарства, хотя и редко, могут вызывать экссудативный плевральный выпот (вставка 1).Полезные ресурсы для получения более подробной информации включают Британский национальный формуляр и веб-сайт http://www.pneumotox.com/.

Вставка 1 Обычно назначаемые препараты, которые, как известно, вызывают плевральный выпот (более 100 случаев зарегистрировано во всем мире)

Метотрексат
Амиодарон
Фенитоин
02
02 02 02 Нитрофурант-блокаторы 9447 Источник: http: //www.pneumotox.com (2009)
Должен быть задокументирован профессиональный анамнез, включая подробности известного или предполагаемого воздействия асбеста и потенциального вторичного воздействия через родителей или супругов. Алгоритм исследования одностороннего плеврального выпота показан на рисунке 1.
Рисунок 1
Диагностический алгоритм исследования одностороннего плеврального выпота.
Первичная диагностическая визуализация
Обычная рентгенография
Обычно характерны простые рентгенографические признаки плеврального выпота.Задне-передний (PA) рентген грудной клетки не соответствует норме при наличии около 200 мл плевральной жидкости. Однако только 50 мл плевральной жидкости может вызвать заметное притупление заднего реберно-диафрагмального угла на латеральном рентгеновском снимке грудной клетки.4
В условиях интенсивной терапии большинство рентгеновских снимков грудной клетки выполняется как переднеприводное исследование в положении лежа на спине, в результате чего остается свободная плевральная жидкость. кзади в зависимой части грудной клетки. Следовательно, выпоты видны как увеличение непрозрачности гемиторакса с сохранением сосудистых теней на рентгеновском снимке в положении лежа на спине.Другие признаки включают потерю резкого силуэта ипсилатеральной гемидиафрагмы и просачивание жидкости в косые или горизонтальные трещины, что приводит к явному утолщению трещин. Объем плевральной жидкости обычно недооценивается на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине, и «нормальный» внешний вид не исключает наличия выпота.5
Подлегочный выпот возникает, когда плевральная жидкость накапливается между диафрагмальной поверхностью легкого и диафрагмой. Они часто являются транссудатами, их трудно диагностировать на пленке PA и может потребоваться ультразвуковое сканирование.Пленка PA часто показывает латеральный выступ явно поднятой гемидиафрагмы, которая имеет крутой боковой наклон с постепенным медиальным наклоном (см. Рисунок 2). Боковой рентгеновский снимок может иметь плоский вид задней части гемидиафрагмы с крутым наклоном вниз у большой трещины.6
Рисунок 2
Рентген грудной клетки показывает умеренный плевральный выпот слева и сублегочный выпот справа (a ). Обратите внимание на боковой выступ правого полушария. Воспроизведено с разрешения профессора Дэвида Милна из Оклендского университета.
Ультразвук
- Прикроватный ультразвуковой контроль значительно увеличивает вероятность успешной аспирации плевральной жидкости и снижает риск прокола органа. (B)
- Ультразвук обнаруживает перегородки плевральной жидкости с большей чувствительностью, чем КТ. (C)
Ультразвуковой контроль повышает скорость успешной аспирации плевры. Несколько исследований показали, что жидкость может быть успешно получена с помощью ультразвука у 88% пациентов после неудачной клинической и простой попытки рентгенологического исследования грудной клетки.7–9
Ультразвуковой контроль снижает частоту ятрогенного пневмоторакса после плевроцентеза, и несколько исследований показали, что этот эффект не зависит от размера выпота. 10 предположительно из-за различий в расположении пациентов при УЗИ и процедуре.12
Клиническая оценка с обзором рентгеновского снимка грудной клетки сравнивалась с УЗИ при планировании места диагностической аспирации в проспективном исследовании, включающем 255 клинических оценок 67 пациентов. .4 Чувствительность и специфичность клинической оценки по сравнению с золотым стандартом ультразвука составила 76,6% и 60,3% соответственно. Ультразвук увеличил количество точных участков на 26%; 15% клинически определенных участков могли привести к пункции печени, селезенки или легкого, и, хотя возрастал риск с небольшими или локализованными излияниями, 60% возможных проколов органов происходили в радиологически больших или умеренных излияниях.
Ультразвук превосходит простую рентгенографию в диагностике и количественной оценке плеврального выпота и отличает плевральную жидкость от утолщения с высокой специфичностью, особенно при использовании цветного допплера.13–16 Это особенно полезно при диагностике небольших выпотов или у лежачих пациентов (например, находящихся на ИВЛ и находящихся в критическом состоянии) из-за низкой чувствительности простой рентгенографии в этих ситуациях.
Диагностическая роль ультразвукового исследования грудной клетки в раннем исследовании плеврального выпота выходит за рамки идентификации и безопасной аспирации жидкости.
Ультразвук обнаруживает перегородки в плевральной жидкости с большей чувствительностью, чем компьютерная томография. 17 Внешний вид перегородок может наблюдаться при злокачественных выпотах или плевральной инфекции и встречается с одинаковой частотой при обоих диагнозах.18
Ультразвук положительно идентифицирует экссудативный выпот, когда плевральная жидкость сложная, разделенная или эхогенная, хотя простые (анэхогенные) выпоты могут быть экссудатами или транссудатами. 19
Ультразвуковые признаки могут отличить злокачественные от доброкачественных выпотов. Qureshi и др. продемонстрировали 95% специфичность для злокачественного диагноза, 95% для париетального утолщения плевры> 1 см, 100% для висцерального утолщения плевры, 95% для утолщения диафрагмы> 7 мм и 100% для диафрагмальных узелков, как это было визуализировано при ультразвуковом исследовании. .20 Общая чувствительность ультразвука для дифференциации злокачественных опухолей от доброкачественных выпотов составила 79% (95% ДИ от 61% до 91%) и специфичность 100% (95% ДИ от 82% до 100%), при этом специфичность по сравнению с КТ-сканированием ( 89%).
Плевральная аспирация
- Диагностическая проба плевральной жидкости должна быть аспирирована тонкой иглой (21G) и шприцем на 50 мл. (✓)
- Прикроватный ультразвуковой контроль повышает вероятность успеха и снижает количество осложнений (включая пневмоторакс) и поэтому рекомендуется для диагностических целей.(B)
- Плевральную жидкость всегда следует отправлять на протеин, лактатдегидрогеназу, окраску по Граму, цитологию и микробиологический посев. (C)
Это основное средство оценки плевральной жидкости, результаты которого используются для дальнейшего исследования.
УЗИ плевры следует использовать у постели больного, чтобы безопасно выбрать место аспирации плевры. Ультразвук увеличивает шансы на успешную аспирацию и сводит к минимуму необходимость в повторных попытках.21 Прямая аспирация под контролем ультразвука или ультразвуковое исследование у постели больного непосредственно перед процедурой предпочтительнее метода «X отмечает точку». Боковой участок является предпочтительным при условии, что здесь показано адекватное количество жидкости на УЗИ, поскольку риск травмы межреберных сосудов возрастает при большем количестве задних или медиальных проколов (см. Рисунок 3).
Рисунок 3
Компьютерная томография (A) до и (B) через 2 дня после аспирации плевры с несоответствующим медиальным доступом и пункцией межреберной артерии с последующим гемотораксом, требующим хирургического вмешательства.Обратите внимание на активное кровотечение, указанное стрелкой.
Согласие пациента и другие технические детали плевральной аспирации описаны в руководстве по плевральным процедурам. В таблице 1 приведены инструкции по сбору образцов для конкретных тестов плевральной жидкости.
Зеленая игла (21G) и шприц на 50 мл подходят для диагностической аспирации плевры. Если есть диагностическое подозрение на плевральную инфекцию и необходимо измерить pH плевральной жидкости, аспирированную жидкость следует немедленно набрать в шприц с гепаринизированным газом крови, который затем следует закрыть в ожидании анализа, чтобы избежать контакта жидкости с воздухом. Оставшуюся пробу следует разделить между емкостями для проб для микробиологического (5 мл), биохимического (2–5 мл) и цитологического (оставшаяся проба, которая должна быть 20–40 мл) анализа. Для всех проб плевральной жидкости необходимо провести микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости, окрашенного по Граму. Если есть подозрение на инфекцию, часть плевральной жидкости следует отправить во флаконы для посева крови, что повысит точность диагностики, особенно для анаэробных организмов.22
Существуют противоречивые данные относительно оптимального объема плевральной жидкости для диагностики злокачественных новообразований; Чувствительность зависит от клеточности образца и технологии обработки, а также от представленного объема.23 24 Разумно послать как можно больший объем из образца 50–60 мл, полученного после диагностической аспирации, поскольку для других тестов требуются только небольшие объемы. При комнатной температуре образец для цитологического исследования следует отправить в лабораторию как можно быстрее, но, если ожидается задержка, образец можно хранить в холодильнике при 4 ° C на срок до 14 дней без ухудшения диагностической ценности злокачественных новообразований (таблица 1) . 25
Таблица 1
Анализы плевральной жидкости и руководство по сбору проб
Внешний вид
В таблице 2 кратко описаны проявления плеврального выпота, вызванные конкретными причинами.Жидкость может казаться серозной, с оттенком крови, откровенно кровянистой или гнойной. Центрифугирование мутной или молочной плевральной жидкости позволит различить эмпиему и липидный выпот. Если супернатант прозрачный, то мутная жидкость возникла из-за клеточного мусора и вероятна эмпиема, а если она все еще мутная, вероятен хилоторакс или псевдохилоторакс26. .
Таблица 2
Диагностически полезные характеристики плевральной жидкости
Обильно кровоточащая плевральная жидкость обычно возникает из-за злокачественной опухоли, эмболии легочной артерии с инфарктом, травмы, доброкачественных асбестовых плевральных выпотов или синдрома пост-сердечной травмы.27 28
Гемоторакс можно отличить от других кровянистых выделений, проверив гематокрит плевральной жидкости. Гематокрит плевральной жидкости> 50% гематокрита периферической крови пациента указывает на гемоторакс. 29
Дифференциация экссудата плевральной жидкости и транссудата
- Критерии Лайта должны использоваться для различения экссудата плевральной жидкости и транссудата ( вставка 2). (B)
- Чтобы применить критерии Лайта, необходимо измерить общий белок и лактатдегидрогеназу (ЛДГ) как в крови, так и в плевральной жидкости.(B)
Вставка 2 Критерии Лайта
- Плевральная жидкость является экссудатом при соблюдении одного или нескольких из следующих критериев:
- Белок плевральной жидкости, разделенный на белок сыворотки> 0,5
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) плевральной жидкости, деленная на ЛДГ сыворотки, составляет> 0,6
- ЛДГ плевральной жидкости> 2/3 верхних пределов лабораторных нормальных значений ЛДГ в сыворотке.
Разделение плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты — важный ранний шаг в сужении дифференциальной диагностики и направлении последующих исследований и лечения (см. Вставки 3 и 4).
Вставка 3 Причины плевральных транссудатов
Очень частые причины
- Левожелудочковая недостаточность
- Цирроз печени
Реже причины
- Туберкулез
Менее частые причины
- Легочная эмболия
- Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные плевриты
- ^{9044 Доброкачественный асбест 0002 Панкреатит}
- Пост-инфаркт миокарда
- Посткоронарный шунтирующий протез
Редкие причины
Классически белок плевральной жидкости> 30 г / л показал экссудат 30 г / л транссудат.Эта классификация не точна, если уровень сывороточного белка не соответствует норме или когда белок плевральной жидкости близок к 30 г / л, и, поскольку это очень распространено, всегда рекомендуется применение критериев Лайта. 30
Значительное количество других биохимических маркеров сравнивались с критериями Лайта, но последний, с диагностической точностью 93–96%, остается надежным методом.31 32 Эту дискриминационную точность вряд ли можно превзойти в качестве «золотого стандарта» для сравнения в клинической диагностике, которая сама по себе несет частота ошибок.
При застойной сердечной недостаточности терапия диуретиками увеличивает концентрацию протеина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и липидов в плевральной жидкости, и в этом контексте признано, что критерии Лайта ошибочно классифицируют значительную часть выпотов как экссудаты. 33 34
Хотя было предложено использование непрерывных отношений правдоподобия, а не дихотомического разделения транссудатов и экссудатов, в частности, для преодоления потери точности критериев Лайта, когда уровни плеврального протеина и ЛДГ близки к пороговым значениям, вероятно, мало пользы от этого громоздкого статистический метод, выходящий за рамки тщательной интерпретации результатов испытаний в свете клинической оценки. 35
N-концевой натрийуретический пептид мозга (NT-proBNP)
NT-proBNP является чувствительным маркером как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности. Уровни в крови и плевральной жидкости тесно коррелируют, и в нескольких сериях было показано, что их измерение эффективно в различении транссудатов, связанных с застойной сердечной недостаточностью, от других транссудативных или экссудативных причин.36–39 Однако пороговое значение этих исследований: варьировала в широких пределах от 600 до 4000 пг / мл (наиболее часто использовалось 1500 пг / мл), и из большинства исследований исключались пациенты с более чем одной возможной этиологией выпота.Было показано, что NT-proBNP правильно диагностирует застойную сердечную недостаточность как причину большинства излишеств, которые были ошибочно классифицированы как экссудаты по критериям Лайта. Таким образом, с помощью этого теста можно избежать повторных инвазивных исследований у пациентов с сильным клиническим подозрением на сердечную недостаточность. 40–42 Поскольку результаты с плевральной жидкостью и кровью сопоставимы, достаточно применить тест только к крови (см. Таблицу доказательств A). на сайте BTS www.brit-thoracic.org.uk).
Доказательства использования измерения BNP (также известного как C-концевой BNP, активный пептид, от которого отщепляется NT-proBNP) на сегодняшний день относительно немного.
Дифференциальное число клеток плевральной жидкости
- Пропорции клеток плевральной жидкости помогают сузить дифференциальный диагноз, но ни один из них не является специфическим для заболевания. (C)
- Любой длительный плевральный выпот имеет тенденцию заселяться лимфоцитами. Злокачественные новообразования плевры, сердечная недостаточность и туберкулез являются частыми специфическими причинами излияния с преобладанием лимфоцитов. (C)
Если дифференциальное количество клеток в плевральной жидкости показывает преобладающий лимфоцитоз (> 50% клеток составляют лимфоциты), наиболее вероятными диагнозами во всем мире являются злокачественные новообразования и туберкулез (ТБ). 43 Сердечная недостаточность также является частой причиной лимфоцитарного выпота. Очень высокая пропорция лимфоцитов (> 80%) чаще всего встречается при туберкулезе, лимфоме, хроническом ревматоидном плеврите, саркоидозе и поздних выпотах после коронарного шунтирования (АКШ) (см. Вставку 5) .44
Вставка 5 Причины лимфоцитарных плевральных выпотов (т.е. лимфоциты составляют> 50% ядерных клеток)
Плевральные выпоты с преобладанием нейтрофилов связаны с острыми процессами. Они возникают при парапневмонических выпотах, тромбоэмболии легочной артерии, остром туберкулезе и доброкачественных асбестовых плевральных выпотах.28 45
Плевральные выпоты, в которых ≥10% клеток являются эозинофилами, определяются как эозинофильные.46 Наиболее частой причиной эозинофилии плевральной жидкости является воздух или кровь в плевральном пространстве.47 Плевральная эозинофилия является относительно неспецифической находкой, поскольку она может возникать при парапневмонических выпотах, медикаментозном плеврите, доброкачественных асбестовых плевральных выпотах, синдроме Чарджа-Стросса, лимфоме, инфаркте легкого и паразитарных заболеваниях. 48 49 Злокачественные новообразования также являются частой причиной; злокачественный диагноз был поставлен в 37% из 60 эозинофильных выпотов в одной серии.46
pH
- При негнойных выпотах при подозрении на плевральную инфекцию следует измерять pH плевральной жидкости при условии соблюдения соответствующей техники сбора и наличия анализатора газов крови. (B)
- Включение воздуха или местного анестетика в образцы может значительно изменить результаты pH, и этого следует избегать. (B)
- При парапневмоническом выпоте pH <7,2 указывает на необходимость дренажа через трубку.(B)
Ацидоз плевральной жидкости (pH <7,30) возникает при злокачественных выпотах, осложненной плевральной инфекции, заболеваниях соединительной ткани (особенно ревматоидном артрите), туберкулезных плевральных выпотах и разрыве пищевода и, по отдельности, не делает различий между эти причины. 50
Ацидоз плевральной жидкости отражает увеличение выработки молочной кислоты и углекислого газа из-за локального повышения метаболической активности, а также снижение потока ионов водорода через аномальные плевральные мембраны.Повышенное потребление глюкозы без замены в тех же условиях означает, что плевральная жидкость часто имеет как низкий pH, так и низкую концентрацию глюкозы.51
При злокачественных плевральных выпотах низкий pH ассоциируется с более короткой выживаемостью, более обширным заболеванием и меньшими шансами на успех. плевродез.52 Метаанализ с участием 417 пациентов со злокачественными плевральными выпотами показал, что pH плевры <7,28 был связан со средней выживаемостью 2,5 месяца и 3-месячной выживаемостью 38.9% (95% ДИ от 31,1% до 46,8%) по сравнению со средней выживаемостью 4,3 месяца и 3-месячной выживаемостью 61,6% (95% ДИ от 55,7% до 67,4%), если pH был> 7,28,53
В клинических условиях На практике наиболее важным показателем pH плевральной жидкости является принятие решения о лечении плевральной инфекции с помощью дренажа через трубку. Метаанализ исследований, изучающих pH плевры и необходимость дренирования плевральной дренажной трубки или хирургического вмешательства у пациентов с парапневмоническим выпотом, показал, что pH <7,2 является наиболее специфическим дискриминатором осложненной плевральной инфекции.54 Это подробно описано в руководстве по инфекциям плевры.
Было показано, что при локализованных парапневмонических выпотах pH жидкости значительно различается между локулами, так что pH> 7,2 у пациента с другими клиническими показателями осложненной плевральной инфекции следует рассматривать с осторожностью.55
Техника сбора и анализа может иметь клинически значимое влияние на результаты pH плевральной жидкости. Проспективное исследование показало, что контакт жидкости с воздухом в шприце увеличивает измеренный pH плевральной жидкости на ≥0.05 в 71% проб и включение 0,2 мл местного анестетика привело к снижению pH в среднем на 0,15 (95% ДИ от 0,13 до 0,18) .56 Плевральную жидкость следует собирать и транспортировать без воздействия атмосферного воздуха, а местный анестетик следует избегать для диагностики стремления, когда pH будет использоваться для руководства. PH плевры существенно не меняется, если обработка откладывается до часа при комнатной температуре. Следует использовать газоанализатор артериальной крови.57 В повседневной клинической практике часто бывает трудно соблюдать эти требования к сбору, и, если они не могут быть выполнены, общая клиническая оценка может быть предпочтительнее, чем полагаться на субоптимальный результат pH плевральной жидкости.
Глюкоза
При отсутствии патологии плевры глюкоза свободно диффундирует через плевральную мембрану, и концентрация глюкозы в плевральной жидкости эквивалентна концентрации глюкозы в крови.1
Низкий уровень глюкозы в плевральной жидкости (<3,4 ммоль / л) может быть обнаружен в осложненный парапневмонический выпот, эмпиема, ревматоидный плеврит и плевральный выпот, связанный с туберкулезом, злокачественными новообразованиями и разрывом пищевода.1 Наиболее частыми причинами очень низкого уровня глюкозы в плевральной жидкости (<1,6 ммоль / л) являются ревматоидный артрит и эмпиема. 58 59
Хотя уровень глюкозы обычно низкий при плевральной инфекции и коррелирует со значениями pH плевральной жидкости, для дренажа плевральной жидкости это значительно менее точный индикатор, чем pH. 54
При измерении глюкозы в плевральной жидкости образец следует отправить в лабораторию. трубка с фторидоксалатом.
Амилаза
- Регулярные измерения амилазы плевральной жидкости или ее изоферментов не требуются. Однако он может быть полезен при подозрении на разрыв пищевода или излияния, связанные с заболеваниями поджелудочной железы.(C)
Уровни амилазы в плевральной жидкости повышаются, если они превышают верхний предел нормы для сыворотки или соотношение плевральная жидкость / сыворотка> 1,0.60 Это указывает на острый панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы, разрыв пищевода. , прерванная внематочная беременность или злокачественное новообразование плевры (особенно аденокарцинома) .61 62 Примерно в 10% злокачественных выпотов повышен уровень амилазы плевральной жидкости 63, хотя оценка амилазы плевры, вероятно, не играет никакой роли в рутинном исследовании злокачественных выпотов. 64
Анализ изоферментов может быть полезным, но во многих лабораториях он недоступен. Повышение уровня амилазы в слюне предполагает разрыв пищевода или злокачественное новообразование.61 62 Плевральный выпот, связанный с заболеванием поджелудочной железы, обычно содержит панкреатическую амилазу.61 Частота плеврального выпота при остром панкреатите превышает 50%. Пациенты с острым панкреатитом и плевральным выпотом, как правило, имеют более тяжелое заболевание и более высокую вероятность последующего развития псевдокисты, чем пациенты без выпота.65 Если разрыв пищевода рассматривается как дифференциальный диагноз, показано срочное более конкретное исследование с помощью контрастной рентгенографии или эндоскопии.
Данных относительно измерения липазы плевральной жидкости мало, хотя в отчетах о случаях плеврального выпота, вторичного по отношению к панкреатиту, описано его повышение наряду с амилазой.66
Цитология
- Злокачественные выпоты могут быть диагностированы с помощью цитологии плевральной жидкости примерно 60% случаев. (B)
- Выход более двух образцов (взятых в разных случаях) очень низок, и этого следует избегать.(B)
- Иммуноцитохимия должна использоваться для дифференциации типов злокачественных клеток и может иметь очень важное значение при проведении онкологической терапии. (C)
При подозрении на злокачественное новообразование цитологическое исследование плевральной жидкости является быстрым и малоинвазивным способом постановки диагноза. В сериях, посвященных диагностике злокачественных новообразований плевральной цитологии, сообщается о средней чувствительности около 60% (диапазон 40–87%) 67–70 Результаты отправки более двух образцов плевральной жидкости, взятых в разных случаях, являются низкими.Одно исследование показало, что выход составляет 65% от первого образца, еще 27% от второго и только 5% от третьего70. Диагностическая ценность злокачественных новообразований зависит от подготовки образца, опыта цитолога и типа опухоли. Уровень диагностики аденокарциномы выше, чем мезотелиомы, плоскоклеточного рака, лимфомы и саркомы.
Swiderek et al обнаружили, что отправка образца плевральной жидкости объемом 60 мл дает значительно лучшую чувствительность для диагностики злокачественных новообразований, чем 10 мл, но предыдущие исследования показали, что отправка объемов> 50 мл не улучшила диагностический результат.23 24 Доказательства отправки больших объемов плевральной жидкости недостаточно убедительны, чтобы оправдать повышенный риск осложнений, связанных с использованием венфлона и трехходового крана для начальной диагностической аспирации. На цитологию следует отправить как можно больше жидкости из доступного диагностического образца (вероятно, 20-40 мл), и, если первоначальный результат отрицательный, но есть подозрение на злокачественное новообразование, следует отправить образец большего объема после второй аспирации. обдуманный. Если первоначальная аспирация является одновременно лечебной и диагностической, необходимо отправить ≥60 мл на цитологическое исследование.
Плевральную жидкость следует отправлять в простом контейнере, который позволяет клеточной части отделяться, образуя фибринозный «сгусток», который может окутывать злокачественные клетки. Затем они могут пройти гистологическое исследование и будут зарегистрированы с помощью цитологического исследования жидкости. Некоторые департаменты, однако, предпочитают использовать флаконы, содержащие цитрат натрия, чтобы клетки оставались в свободной суспензии. Не следует использовать никакие другие антикоагулянты или консерванты, поскольку они могут нарушить клеточную приверженность предметным стеклам и иммуноцитохимический анализ.
Выявление злокачественных новообразований увеличивается, если из образцов плевральной жидкости готовят как клеточные блоки (которые формируются путем центрифугирования образца и извлечения твердой клеточной части), так и мазки.71
В таблице 3 представлена интерпретация обычных отчетов цитологического исследования плевральной жидкости. в клинической практике.
После морфологического подтверждения злокачественности следует использовать иммуноцитохимию для дифференциации различных типов злокачественных клеток. Это может быть выполнено на цитологическом образце, клеточном блоке или сгустке.72 Существует особенно обширное морфологическое совпадение между злокачественной мезотелиомой и метастатическими клетками аденокарциномы, и иммуноцитохимия может помочь в их дифференцировке. Однако по возможности следует получить плевральную ткань для подтверждения диагноза злокачественной мезотелиомы.
Если при морфологическом исследовании подозревается лимфома, в идеале образец следует отправить на проточную цитометрию для дальнейшего типирования, но можно использовать иммуноцитохимический анализ, если он недоступен (таблица 3).73
Таблица 3
Отчетность результатов цитологии плевральной жидкости
Онкомаркеры
На уровне отсечения, который обеспечивает 100% специфичность для диагностики злокачественных новообразований, панель маркеров опухолей плевральной жидкости, включая CEA, CA-125, CA 15 -3 и CYFRA достигают комбинированной чувствительности только 54%, так что отрицательный результат не может использоваться для поддержки консервативного подхода к мониторингу и исследованию. 74
Мезотелин, однако, показал более многообещающие диагностические возможности. характеристики (см. таблицу доказательств B, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk).
Мезотелин
Мезотелин — гликопротеиновый онкомаркер, который присутствует в более высоких средних концентрациях в крови и плевральной жидкости пациентов со злокачественной мезотелиомой, чем у пациентов с другими причинами плеврального выпота.75 76 Исследования, изучающие уровни мезотелина в сыворотке и / или плевральная жидкость продемонстрировала чувствительность 48–84% и специфичность 70–100% для диагностики мезотелиомы.75–80 Прогностическая ценность отрицательного теста ограничена ложноотрицательными результатами при саркоматоидной мезотелиоме.79 Положительные результаты были также получены при бронхогенной аденокарциноме, метастатической карциноме поджелудочной железы, лимфоме и карциноме яичников.76 78 81
Положительный уровень мезотелина в сыворотке или плевральной жидкости с большой вероятностью указывает на злокачественность плевры и может быть использован для ускорения тканевой диагностики, но отрицательный результат нельзя считать обнадеживающим. Было показано, что мезотелин плевральной жидкости имеет дополнительную ценность помимо цитологии плевральной жидкости в диагностике мезотелиомы и может использоваться из-за его положительной прогностической ценности для уточнения неопределенных результатов цитологии.80 Хотя мезотелин имеет более высокую диагностическую точность, чем другие опухолевые маркеры, его реальная клиническая полезность при исследовании недиагностированного плеврального выпота, особенно в сочетании с рутинной клинической и радиологической оценкой, требует дальнейшего изучения, прежде чем его использование может быть рекомендовано на регулярной основе.
Дальнейшая диагностическая визуализация
Компьютерная томография (КТ)
- КТ-сканирование плеврального выпота должно выполняться с контрастированием плевры и до полного дренирования плевральной жидкости.(C)
- Компьютерная томография должна выполняться при исследовании всех недиагностированных экссудативных плевральных выпотов и может быть полезна для отличия злокачественного от доброкачественного утолщения плевры. (C)
- Компьютерная томография должна быть запрошена при осложненной плевральной инфекции, когда первоначальный дренаж через трубку оказался неудачным и следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (C)
При исследовании плеврального выпота перед полным дренированием жидкости необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастным усилением, так как аномалии плевры будут лучше визуализированы.82 Свободно текущая плевральная жидкость выглядит как серповидное помутнение в наиболее зависимой части грудной клетки. Подвешенные пузырьки воздуха в жидкости предполагают наличие перегородок (рис. 4), но КТ не различает внутренние характеристики плевральной жидкости с такой же чувствительностью, как ультразвуковое исследование. 17
Рис. 4
КТ-сканирование левой эмпиемы с усилением плевры (а) и взвешенным воздухом пузыри (б).
КТ особенно полезна при диагностике эмпиемы, когда плевра сильно увеличивается вокруг жидкости, которая обычно образует линзовидное помутнение (рис. 4).83 84 КТ также отличает эмпиемы от абсцессов легких.
Есть функции КТ грудной клетки с контрастированием, которые помогают отличить доброкачественные заболевания от злокачественных (рис. 5). В исследовании 74 пациентов, 39 из которых имели злокачественное заболевание, Leung et al показали, что злокачественному заболеванию способствует узловое утолщение плевры, утолщение плевры средостения, пристеночное утолщение плевры> 1 см и периферическое утолщение плевры. Эти особенности имели специфичность 94%, 94%, 88% и 100% соответственно и чувствительность 51%, 36%, 56% и 41%.85 Точность критериев Leung et al для выявления злокачественного новообразования плевры была подтверждена в нескольких проспективных исследованиях. 82 86 Дифференцировать мезотелиому плевры от метастатической злокачественной опухоли плевры очень сложно, поскольку эти состояния имеют много общих черт КТ.
Рисунок 5
Злокачественный плевральный выпот справа с увеличивающимся узловым утолщением плевры (a), распространяющимся на средостение (b).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ точно различает доброкачественные и злокачественные плевральные выпоты по разнице в интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях.87 В некоторых исследованиях было показано, что различие морфологических признаков злокачественного новообразования плевры с помощью МРТ приравнивается к КТ, а оценка поражения диафрагмы и грудной стенки лучше. в это время, но может использоваться для точной оценки заболевания плевры у пациентов, которым противопоказан контраст. МРТ с динамическим контрастированием показала многообещающие результаты в мониторинге реакции мезотелиомы плевры на химиотерапию.89
ПЭТ-КТ
Хотя было показано, что поглощение 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) больше при злокачественных плевральных выпотах, ценность ПЭТ-КТ-изображений в различении доброкачественных и злокачественных заболеваний ограничивается ложноположительными результатами у пациентов. с воспалением плевры, включая плевральную инфекцию и последующий плевродез талька. 90–92 ПЭТ-КТ в настоящее время не играет роли в рутинном исследовании плеврального выпота, но, как и в случае с динамической МРТ с контрастированием, появляются новые данные, указывающие на потенциальную роль в мониторинге реакции на лечение мезотелиомы плевры.93–95
Инвазивные исследования
Чрескожная биопсия плевры
- При исследовании недиагностированного выпота, при котором подозревается злокачественное новообразование и на КТ с контрастным усилением показаны узловые участки плевры, для чрескожной биопсии плевры используется режущая игла под визуальным контролем. метод выбора. (A)
- Пункционная биопсия по Абрамсу полезна только с диагностической точки зрения в областях с высокой заболеваемостью туберкулезом, хотя было показано, что режущие иглы для торакоскопии и визуализации имеют более высокую диагностическую ценность.(C)
Обзор результатов биопсии плевры по Абрамсу на основании 2893 обследований показал, что частота диагностики злокачественных новообразований составляет только 57 %. 96 Выход по сравнению с одной только цитологией плевральной жидкости увеличивается только на 7–27% для злокачественных новообразований.68 69 Осложнения биопсии плевры по Abrams включают боль в месте (1-15%), пневмоторакс (3-15%), вазовагальную реакцию (1-5%), гемоторакс (<2%), локальную гематому (<1%), преходящую лихорадку ( <1%) и, очень редко, смерть в результате кровотечения.
КТ грудной клетки с контрастным усилением пациента с плевральным выпотом часто выявляет очаговую область аномальной плевры.Биопсия с помощью режущей иглы под контролем изображения позволяет провести биопсию этой очаговой области аномалии. Он имеет более высокую эффективность, чем слепая биопсия плевры при диагностике злокачественных новообразований. Этот метод особенно полезен для пациентов, которые не подходят для торакоскопии.
Злокачественные отложения плевры, как правило, преобладают вблизи средней линии и диафрагмы, которые лучше всего избегать при выполнении биопсии Абрамса. Однако эти анатомические области можно безопасно биопсировать под рентгенологическим исследованием. В недавнем проспективном исследовании 33 пациентам с плевральным выпотом и утолщением плевры, продемонстрированным на КТ с контрастным усилением, была проведена чрескожная биопсия плевры под визуальным контролем. Правильный гистологический диагноз был поставлен у 21 из 24 (чувствительность 88%, специфичность 100%), в том числе у 13 из 14 пациентов с мезотелиомой (чувствительность 93%) .97 В более крупном ретроспективном обзоре биопсии плевры под визуальным контролем в одном отделении одним радиологом , 18 из 21 случая мезотелиомы были правильно идентифицированы (чувствительность 86%, специфичность 100%).98
Было показано, что биопсия с помощью режущей иглы под визуальным контролем превосходит биопсию с иглой Абрамса по диагностической эффективности злокачественных заболеваний. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 50 последовательных пациентов с подозрением на злокачественный плевральный выпот с отрицательной цитологией, биопсия Абрамса правильно диагностировала злокачественное новообразование у 8/17 (чувствительность 47%, специфичность 100%, отрицательная прогностическая ценность 44%, положительная прогностическая ценность 100%) и КТ. — направленная биопсия правильно диагностировала злокачественное новообразование у 13/15 (чувствительность 87%, специфичность 100%, отрицательная прогностическая ценность 80%, положительная прогностическая ценность 100%).99
В проспективном исследовании, сравнивающем торакоскопию под местной анестезией с биопсией Абрамса в области с высокой распространенностью ТБ, было обнаружено, что торакоскопия 100 имеет комбинированную чувствительность посева / гистологии 100% по сравнению с 79% для биопсии плевры Абрамса. Таким образом, на основании опубликованных данных методика диагностики туберкулезного плеврита с наивысшей степенью диагностики — это торакоскопия под местной анестезией. Однако, поскольку слепая биопсия плевры имеет достаточно высокую чувствительность и, вероятно, будет более рентабельной в качестве первоначальной диагностической процедуры, она часто будет процедурой первого выбора в районах с ограниченными ресурсами с высокой заболеваемостью туберкулезом.Слепая биопсия плевры не может быть оправдана для диагностики туберкулеза, когда заболеваемость недостаточно высока для поддержания опыта оператора (см. Таблицу доказательств C, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk).
Торакоскопия
У пациентов с симптоматическим экссудативным плевральным выпотом, когда диагностическая аспирация плевры отрицательна или неубедительна, торакоскопия предлагается в качестве следующего исследования выбора, поскольку процедура будет относительно несложной и будет показан плевродез.
Торакоскопия с местной анестезией
Торакоскопия с местной анестезией может выполняться врачами или хирургами и является безопасной и хорошо переносимой процедурой. Серьезные осложнения (например, эмпиема, кровотечение и пневмония) встречаются только у 2,3% (95% ДИ от 1,9% до 2,8%), а смерть встречается редко и составляет 0,40% (95% ДИ от 0,2% до 0,7%). Он имеет диагностическую чувствительность при злокачественном заболевании плевры 92,6% (95% ДИ от 91,0% до 93,9%). 101–121 Он также имеет более высокую диагностическую ценность, чем слепая биопсия плевры при туберкулезном плеврите. В конце процедуры можно вводить тальк, который обеспечивает успешный плевродез в 80–90% случаев (более подробную информацию см. В руководстве BTS по торакоскопии.
Видео-торакоскопическая хирургия (VATS)
Выполняется торакальными хирургами и требует общей анестезии. Поэтому она не подходит для слабых людей и людей с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эта процедура сообщает о столь же высоких показателях диагностической чувствительности около 95% для злокачественных новообразований, а также относительно безопасна с низким уровнем осложнений.В одной серии из 566 обследований наиболее частым побочным эффектом была подкожная эмфизема с сердечной аритмией и воздушной эмболией, которые наблюдались у <1% и не приводили к летальному исходу.122
Одним из преимуществ VATS перед торакоскопией с местной анестезией является то, что хирург может продолжить лечение. к другим торакальным хирургическим вариантам, если это необходимо, во время процедуры. В частности, можно сделать вывод о том, заблокировано ли легкое или свободно расширяется. При синдроме защемленного легкого плевродез, вероятно, будет менее эффективным, поэтому во время VATS можно установить постоянный плевральный катетер (см. Руководство BTS по торакоскопии.
Бронхоскопия
- Обычная диагностическая бронхоскопия не должна выполняться при недиагностированном плевральном выпоте. (C)
- Бронхоскопию следует рассмотреть, если есть кровохарканье или клинические или рентгенологические признаки, указывающие на обструкцию бронхов. (C)
Бронхоскопия играет ограниченную роль в обследовании пациентов с недиагностированным плевральным выпотом, поскольку ее диагностическая ценность очень низкая.123–126 Его следует зарезервировать для пациентов, радиология которых предполагает наличие массы или потери объема, или когда в анамнезе есть кровохарканье, возможная аспирация инородного тела или застрявшее легкое с подозрением на проксимальное образование легкого.
Если бронхоскопия считается необходимой, ее следует выполнить после дренирования плевры, чтобы провести адекватное обследование без сдавления внешних дыхательных путей плевральной жидкостью.
Особые условия и тесты
Туберкулезный плеврит
- После взятия биопсии плевры ее следует отправить как на гистологическое исследование, так и на посев для повышения диагностической чувствительности на ТБ.(B)
- Торакоскопическая биопсия плевры — это тест, который с наибольшей вероятностью даст положительные результаты посева микобактерий (и, следовательно, чувствительность к лекарствам). (B)
- Суррогатные маркеры плеврального туберкулеза полезны в странах с низкой заболеваемостью. Аденозиндезаминаза на сегодняшний день наиболее тщательно проверена. (B)
Туберкулезный плеврит — это реакция гиперчувствительности IV типа на микобактериальный белок, и микобактериальная нагрузка в плевральной жидкости обычно невысока.Таким образом, микроскопия плевральной жидкости на кислотоустойчивые бациллы имеет чувствительность <5%, а посев плевральной жидкости - 10–20% . 127 Было показано, что торакоскопическая биопсия плевры имеет чувствительность> 70% для посева плевральной ткани и общей диагностической чувствительности приближается к 100%, когда доказательства казеозных гранулем на гистологическом исследовании плевральной биопсии сочетаются с посевом. 100
Суррогатные маркеры плеврального ТБ
Туберкулезный плеврит является излечимой причиной лимфоцитарного плеврального выпота.Желательно исключить диагноз у пациентов с лимфоцитарным выпотом, избегая несоответствующей и склонной к побочным эффектам эмпирической противотуберкулезной терапии. У пациентов, которые не подходят для инвазивных исследований, могут быть полезны биомаркеры инфекции в плевральной жидкости или крови. Аденозиндезаминаза (АДА) — это фермент, присутствующий в лимфоцитах, и его уровень в плевральной жидкости значительно повышается при большинстве туберкулезных плевральных выпотов. Метаанализ 63 исследований по диагностическому использованию ADA подтвердил чувствительность 92%, специфичность 90% и соотношение правдоподобия положительных и отрицательных результатов 9. 0 и 0,10 соответственно.128 Повышенные уровни ADA также можно увидеть при эмпиеме, ревматоидном плеврите и, иногда, при злокачественных новообразованиях. Ограничение использования ADA лимфоцитарными излияниями или измерение изофермента ADA-2 может значительно снизить количество ложноположительных результатов.129 ADA очень дешевый и быстрый в исполнении и остается стабильным при хранении при 4 ° C до 28 дней130. у пациентов с ВИЧ или пациентов с ослабленным иммунитетом (например, при трансплантации почки). В странах с низкой распространенностью туберкулеза ADA является полезным тестом для исключения.
Нестимулированные уровни интерферона γ в плевральной жидкости также показали диагностическую точность, аналогичную метаанализу ADA.131 Однако первый метод более дорогостоящий. Были изучены анализы высвобождения интерферона γ (IGRA). При применении к крови в областях с низкой заболеваемостью туберкулезом сообщалось о чувствительности до 90%, но специфичность ограничена неспособностью тестов отличить латентный туберкулез от активного. 132 В небольших исследованиях IGRA применяли к плевральной жидкости с демонстрацией превосходная чувствительность (96.4%), хотя коммерческие тесты еще не прошли валидацию для других жидкостей, кроме крови.133 Хотя ожидаются дальнейшие исследования, общие диагностические характеристики, простота использования и стоимость вряд ли будут соперничать с ADA.134
В хорошо обеспеченных ресурсами системах здравоохранения В таких условиях наибольшие шансы получить культуру микобактерий и чувствительность следует оценивать с помощью торакоскопической биопсии плевры. Тем не менее, обширный обзор 7549 случаев туберкулезного плеврита, проведенный Центром по контролю за заболеваниями, показал, что структура лекарственной устойчивости плеврального туберкулеза в США в целом отражает таковую легочного туберкулеза в том же регионе.135 Если микобактериальная культура и чувствительность не достигнуты, режим лечения должен отражать местные образцы резистентности.
Заболевания соединительной ткани
Ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ) являются наиболее частыми заболеваниями соединительной ткани, поражающими плевру. Плевральный выпот возникает при заболевании соединительной ткани из-за первичного аутоиммунного плеврита или вторичного почечной, сердечной, тромбоэмболической болезни или лекарственной терапии.
Плевральный выпот, связанный с ревматоидным артритом
Поражение плевры встречается у 5% пациентов с ревматоидным артритом.136 Плевральный выпот, связанный с ревматоидным артритом, чаще встречается у мужчин, хотя само заболевание чаще встречается у женщин.137 Хронические ревматоидные выпоты являются наиболее частой причиной псевдохилезных (холестериновых) выпотов в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом, но они могут также иметь серозный или геморрагический вид.138. 139 Измерение триглицеридов и холестерина в молочных выпотах подтвердит диагноз псевдохилезной картины, а при ревматоидном артрите другие причины выпота маловероятны.Ревматоидный артрит вряд ли станет причиной хронического выпота, если уровень глюкозы в жидкости> 1,6 ммоль / л, что служит полезным скрининговым тестом58. 80% ревматоидных плевральных выпотов имеют соотношение глюкозы в плевральной жидкости к сыворотке < 0,5 и pH <7,30. 140 Однако при остром ревматоидном плеврите уровень глюкозы и pH может быть нормальным.141 Дополнительную помощь может оказать измерение C4-комплемента в плевральной жидкости с уровнями <0,04 г / л во всех случаях ревматоидного плеврального болезни и только у 2 из 118 контрольных групп, о которых сообщалось в одном исследовании.141 Ревматоидный фактор может быть измерен в плевральной жидкости и часто имеет титр> 1: 320. 142 Однако он может присутствовать в выпотах другой этиологии и часто отражает значение в сыворотке крови, что незначительно влияет на диагностику. 141
Системная красная волчанка (СКВ) )
Плеврит является первым проявлением СКВ у 5–10% пациентов, но является ранним признаком у 25–30% и обычно сопровождается мультисистемным поражением. Плевральный выпот часто бывает небольшим и у 50% пациентов двусторонний.143
Ни один тест не позволяет однозначно отличить плеврит СКВ от других причин экссудативных выпотов. Биохимические особенности не являются различимыми или непротиворечивыми.144 145 Повышенное содержание антинуклеарных антител (ANA) в плевральной жидкости и повышенное соотношение ANA плевральной жидкости к сыворотке крови наводят на мысль о плеврите с СКВ, но иногда это повышение также наблюдается при злокачественных выпотах.146 Измерено Porcel et al Титры АНА плевральной жидкости у 266 пациентов с плевральными выпотами установленной причины, в том числе у 15 пациентов с СКВ.Они продемонстрировали чувствительность 100% (95% ДИ от 97% до 100%) и специфичность 94% (95% ДИ от 91% до 97%) для теста плевральной жидкости, но, в соответствии с предыдущими отчетами, результаты были идентичными, когда Тестирование сыворотки.147 Нет никакой дополнительной ценности в измерении ANA плевральной жидкости по сравнению с тестом сыворотки.
Плевральный выпот вследствие тромбоэмболии легочной артерии
Плевральный выпот, обнаруживаемый на рентгенограмме грудной клетки, встречается у 23–48% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. 148 Выпоты небольшие (менее одной трети гемиторакса) до 90% случаи, хотя также распознаются умеренные и массивные излияния.3 Они могут быть ипсилатеральными, контралатеральными или двусторонними относительно эмбола, обнаруженного рентгенологически.2 3
Недавние серии исследований с применением критериев Лайта показали, что плевральные выпоты, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, всегда являются экссудатами.3 149 Характеристики жидкости, однако, неспецифичны. и бесполезен при постановке диагноза, который следует проводить радиологически, учитывая высокий индекс клинического подозрения или в контексте излияния, которое остается недиагностированным после стандартных базовых исследований.
Хилоторакс и псевдохилоторакс
Если плевральная жидкость имеет молочный цвет, следует рассмотреть возможность хилоторакса и псевдохилоторакса. Иногда эмпиема бывает настолько мутной, что ее можно спутать с хилезом. Их можно отличить лабораторным центрифугированием, при котором в эмпиеме остается прозрачный супернатант, а хилезный выпот остается молочного цвета. Следует отметить, что у голодных пациентов хилус может не выглядеть молочным.
Истинный хилезный выпот (хилоторакс) возникает в результате разрушения грудного протока или его притоков, так что хилез присутствует в плевральной полости.
Травмы, особенно после торакальной хирургии, вероятно, вызывают около 50% медицинских причин, включая злокачественные новообразования (особенно лимфому), туберкулез и лимфатические мальформации, составляющие большую часть оставшейся половины (вставка 6) .150
Вставка 6 Общие причины хилоторакса и псевдохилоторакс
Хилоторакс
- Травма: торакальная хирургия (особенно при поражении заднего средостения, например, эзофагэктомия), травмы грудной клетки
- Новообразование: лимфоцитома
  07, лимфома 9447, метастатическое поражение лимфомы
  07, лимфома 9447 , цирроз, обструкция центральных вен, хилоацит
- Идиопатический (около 10%)
Псевдохилоторакс
- Туберкулез