Тк рф 371: Ст. 371 ТК РФ. Принятие решений работодателем с учетом мнения профсоюзного органа

Статья 371 ТК РФ и комментарии к ней

Работодатель принимает решения с учетом мнения соответствующего профсоюзного органа в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.

Комментарий к статье 371 ТК РФ

1. Несмотря на то что весь комплекс прав по управлению трудом принадлежит работодателю, в случаях, предусмотренных ТК, он принимает соответствующие решения только после завершения процедуры учета мнения профсоюзного органа (представительного органа работников).

Локальные нормативные акты, принятые работодателем без соблюдения установленного порядка учета мнения представительного органа работников, недействительны и не подлежат применению (ст. 8 ТК).

2. Трудовой кодекс устанавливает необходимость использования процедуры учета мнения выборного профсоюзного органа в следующих случаях: а) при принятии отдельных локальных нормативных актов, содержащих нормы трудового права; б) при расторжении трудового договора с работниками — членами профсоюза по инициативе работодателя по отдельным основаниям; в) при принятии отдельных управленческих решений.

3. Применительно к процедурам принятия управленческих решений с учетом мнения представителей работников ТК использует различные наименования представителей работников.

Работодатель принимает локальные нормативные акты с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации в случаях, предусмотренных ст. ст. 74, 105, 112, 116, 123, 297, 299, 301, 302, 325, 326, 348.1 ТК.

Работодатель должен учитывать мнение представительного органа работников в случаях, установленных ст. ст. 81, 101, 103, 135, 136, 147, 153, 154, 159, 162, 190, 196 ТК.

Наконец, ст. ст. 212, 221 ТК обязывают работодателя учитывать мнение выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа.

Под представительным органом работников следует понимать орган, представляющий работников в отношениях социального партнерства (выборный орган первичной профсоюзной организации, уполномоченной законом или работниками на представительство, иной представительный орган работников) (см. ст. ст. 29 — 31 ТК и комментарий к ним).

Порядок учета мнения выборного профсоюзного органа при принятии локальных нормативных актов утвержден ст. 372 ТК. Особого порядка учета мнения представительного органа работников ТК не устанавливает, поэтому на практике следует руководствоваться положениями ст. 372 ТК.

4. При расторжении трудового договора по инициативе работодателя мнение выборного органа первичной профсоюзной организации учитывается работодателем не во всех случаях, а только если прекращение трудового договора осуществляется в соответствии с п. п. 2, 3 и 5 ч. 1 ст. 81 ТК. Порядок учета мнения выборного профсоюзного органа в данных случаях определяется ст. 373 ТК.

5. С учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации работодатель принимает управленческие решения в случаях, предусмотренных ст. ст. 99, 113 ТК. Принимаемые в данном случае решения работодателя не обладают признаками нормативности, являясь актами реализации права. Особой процедуры учета мнения выборного профсоюзного органа при принятии таких решений ТК не устанавливает, поэтому в данном случае необходимо руководствоваться правилами учета мнения при принятии решений ненормативного характера (ст. 373 ТК). Соответствующие процедуры также желательно устанавливать в коллективном договоре, соглашении.

6. Перечень вопросов, решаемых работодателем с учетом мнения выборного профсоюзного органа, может быть расширен коллективным договором, соглашением.

7. Обязательность использования процедуры учета мнения выборного профсоюзного органа не означает наличия у работодателя обязанности согласиться с мнением представителя работников или сообразовывать свои решения с его предложениями. Право принятия окончательного решения сохраняется за работодателем, который может как согласиться, так и отвергнуть позицию и предложения выборного профсоюзного органа.

Другой комментарий к статье 371 Трудового Кодекса РФ

Согласно комментируемой статье работодатель в случаях, предусмотренных ТК, принимает решения с учетом мнения соответствующего профсоюзного органа.

Возникает вопрос о конкретном определении профсоюзного органа, учет мнения которого является для работодателя обязательным, а также о порядке получения и учета соответствующего мнения.

В настоящее время в ТК вопрос о профсоюзном органе, учет мнения которого является для работодателя обязательным, формулируется различно. В одних ситуациях (см., например, ст. ст. 82, 99, 113, 123, 301) такое мнение выражает выборный орган первичной профсоюзной организации, а в других случаях (см., например, ст. ст. 103, 147, 154, 162, 190, 196) указывается на принятие работодателем решения с учетом мнения представительного органа работников. Такая формулировка обычно употребляется при отсутствии в организации работодателя первичной профсоюзной организации. Потому вопрос о принятии работодателями решений об условиях труда с учетом представительного органа работников желательно четко формулировать в коллективном договоре организации.

Иногда вопрос о представительном органе, мнение которого необходимо учитывать при решении соответствующих вопросов, указывается непосредственно в правовом акте, определяющем порядок его принятия. Например, в Типовом положении о комитете (комиссии) по охране труда, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 29.05.2006 N 413 <1>, предусмотрено, что комитеты (комиссии) по охране труда, создаваемые в организациях, являются составной частью системы управления охраной труда организации, работа которых строится на принципах социального партнерства. Положение о комитете (комиссии) утверждается приказом (распоряжением) работодателя с учетом мнения выборного профсоюзного органа и (или) иного уполномоченного работниками организации представительного органа.

———————————
<1> Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. 2006. N 6.

Статья 371. ТК РФ в последней редакции 2020 года

Определение ВС РФ N 19-В09-19 от 29 октября 2009 г.

Согласно статье 424 Трудового кодекса Российской Федерации настоящий Кодекс применяется к правоотношениям, возникшим после введения его в действие.

Определение ВС РФ N 51-КГ13-7 от 28 июня 2013 г.

При этом, нормативные акты СССР и Российской Федерации, изданные до введения в действие Трудового кодекса Российской Федерации, согласно ст. 423 Трудового кодекса Российской Федерации, применяются постольку, поскольку они не противоречат настоящему Кодексу.

Определение ВС РФ N 18-Г09-15 от 13 августа 2009 г.

Таким образом, следует признать обоснованным суждение суда о том, что решение об объявлении забастовки было принято с нарушениями, влекущими в силу статьи 413 Трудового кодекса РФ признание ее незаконной.

Определение ВС РФ N 78-Г08-5 от 21 марта 2008 г.

В соответствии с частью 8 статьи 412 Трудового кодекса РФ необеспечение минимума необходимых работ является основанием для признания забастовки незаконной.

Определение ВС РФ N 33-Г12-3 от 23 марта 2012 г.

В соответствии с требованиями статьи 410 Трудового кодекса Российской Федерации после пяти календарных дней работы примирительной комиссии может быть однократно объявлена часовая предупредительная забастовка, о которой работодатель должен быть предупрежден в письменной форме не позднее чем за три рабочих дня.

Определение ВС РФ N 48-Г10-24 от 8 октября 2010 г.

В силу части 2 статьи 409 Трудового кодекса РФ забастовка как средство разрешения коллективного трудового спора допускается в случаях, если примирительные процедуры не привели к разрешению коллективного трудового спора либо работодатель уклоняется от примирительных процедур, не выполняет соглашение, достигнутое в ходе разрешения коллективного трудового спора.

Определение ВС РФ N 74-Г06-4 от 10 февраля 2006 г.

Как видно из материалов дела, стороны не достигли соглашения относительно кандидатуры посредника и в силу части 3 статьи 406 ТК РФ им было необходимо приступить к созданию трудового арбитража, который в данном случае являлся обязательной процедурой, так как забастовка объявлялась в организации, в которой ее проведение ограничено законом.

Определение ВС РФ N 83-АПГ12-5 от 7 сентября 2012 г.

При объявлении забастовки предусмотренные ст. ст. 401 — 404 ТК РФ примирительные процедуры работниками ОАО не соблюдались, перечень минимума необходимых работ, выполняемых в период проведения забастовки работниками организации не устанавливался.

Определение ВС РФ N 66-Г12-2 от 2 марта 2012 г.

6 июня 2011 года состоялось заседание примирительной комиссии, по результатам работы которой, 7 июня 2011 года сторонами был подписан протокол разногласий о продолжении рассмотрения коллективного трудового спора с участием посредника, в соответствии с положениями статьи 403 Трудового кодекса Российской Федерации.

Определение ВС РФ N 45-Г07-18 от 7 сентября 2007 г.

В частности, в соответствии со ст. 402 ТК РФ решение о создании примирительной комиссии должно быть оформлено приказом работодателя — РАО.

При увольнении по инициативе работодателя надо ли письменно запрашивать являются ли работники членом профсоюза и какого?

Согласно ст. 371 ТК РФ в случаях, предусмотренных данным Кодексом, работодатель принимает решение с учетом мнения соответствующего профсоюзного органа. При принятии решения об увольнении работников — членов профсоюза и руководителей (их заместителей) выборного коллегиального органа профсоюзной организации (при отсутствии вышестоящего выборного профсоюзного органа) по основаниям п. п. 2, 3 или 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ должна быть соблюдена процедура получения мотивированного мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (ч. 1, 2 ст. 373, ч. 13 ст. 374 ТК РФ).

К сожалению, ни Трудовой кодекс РФ, ни Федеральный закон от 12.01.1996 N 10-ФЗ не требуют обязательного извещения работодателя о том, что в организации действует профсоюз. Кроме того, в соответствии с п. 5 ст. 86 ТК РФ работодатель не имеет права получать и обрабатывать персональные данные работника о его членстве в общественных объединениях или профсоюзной деятельности. Следовательно, профсоюз не обязан предоставлять работодателю такую информацию. Однако если такая информация необходима для соблюдения прав и гарантий членов профсоюза (например, когда запрашивается мотивированное мнение при увольнении работника), то профсоюз должен представить работодателю сведения о членстве работников в профсоюзе.

Но работодатель самостоятельно должен предпринять все возможные меры по получению информации о членстве работника в профсоюзе. Запрос нужно направить в профсоюз (не является ли такой-то работник членом вашего профсоюза). И только после ответа или в случае игнорирования подобного запроса, рекомендуем приступать к процедуре увольнения.

Если данных о профсоюзе нет, то рекомендуем письменно запросить у работника, не является ли он членом профсоюза. При этом умышленное сокрытие работником от работодателя информации о членстве в профсоюзе может быть расценено судом как злоупотребление правом со стороны работника, что может послужить причиной отказа в удовлетворении требований о восстановлении на работе.

Примеры из судебной практики:

Определение Санкт-Петербургского городского суда от 25.01.2011 N 33-903 «ответчик знал о создании профсоюзной организации, имел возможность проверить членство истца и истребовать мнение профсоюзной организации, однако произвел увольнение без проведения указанных мер»

Определение Московского городского суда от 30.08.2011 по делу N 33-27594. « работодатель запрашивал у истца документы, подтверждающие факт создания профсоюза и полномочность истца как председателя первичной профсоюзной организации, ссылаясь на то, что запрашиваемые сведения необходимы именно для соблюдения требований ст. ст. 82 и 373 ТК РФ. Однако на указанные запросы истец документы не представил, а от получения письма отказался, что подтверждается соответствующим актом, так как направленные письма по адресу истца были возвращены службой почтовой связи. Изложенные обстоятельства, по мнению суда, свидетельствуют о злоупотреблении правом со стороны истца»

На заседании РТК одобрен ряд законопроектов по вопросам социально-трудовой сферы

Сегодня состоялось очередное заседание Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально трудовых отношений.

В частности, на нем был одобрен законопроект «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации (в части совершенствования механизмов предупреждения производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права)», подготовленный Минтрудом России.

Главные цели законопроекта – повышение эффективности профилактики производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, усиление динамики сокращения группового, тяжелого и смертельного травматизма.

Для достижения этих целей Трудовой кодекс РФ предлагается дополнить системой норм.

В частности, предлагается закрепить в ТК и раскрыть содержание базового принципа предупреждения и профилактики, основанного на постоянном выявлении опасностей на рабочих местах, их анализе и устранении этих опасностей для улучшения условий труда. Методология для проведения этой работы будет закреплена в рекомендациях Минтруда России, подготовленных на основе лучших практик.

Наряду с установлением обязанностей работодателей, связанных с реализацией новых принципов обеспечения охраны труда, законопроект расширяет права и обязанности работников и профсозных органов по вопросам охраны труда. В этой связи законопроектом предусмотрено личное участие работников в обеспечении безопасных условий труда на своих рабочих местах.

«Законопроект предполагает в большей степени решать задачу, связанную с участием работодателей и работников в превентивных программах предупреждения производственного травматизма, в разработке таких программ. Сейчас эта работа ведется, но она ни чем не описана, нет никаких рекомендаций, нет лучших практик, то есть она делается в силу общего понимания», – отметил Министр труда и социальной защиты РФ Максим Топилин.

Законопроект вводит также учет микротравм, полученных работниками, и анализ их причин, и меняет регулирование вопроса обеспечения работников средствами индивидуальной защиты. В частности, предусматривается обязанность работодателя обеспечивать СИЗами не только по наименованию профессии (должности) занятого на конкретном рабочем месте работника, а еще и в зависимости от фактически имеющихся на рабочем месте вредных и опасных производственных факторов.

В соответствии с законопроектом предлагается с 2021 года ввести запрет на работу в условиях труда, которым по результатам специальной оценки условий труда установлен 4-й класс опасности (опасные условия труда). При этом предусмотрено полномочие Правительства России сделать исключения для соответствующих видов профессиональной деятельности, где наличие опасности не зависит от работодателя. В случае установления опасных условий труда работодатель обязан будет уведомить об этом занятых на соответствующих рабочих местах работников, приостановить работы, и с участием работников и их представительных органов разработать план по устранению причин, послуживших основанием для установления опасного класса условий труда, уведомить об этом Роструд с планом мероприятий.

Предлагаемые законопроектом изменения позволят:

• сократить уровень смертности и травматизма от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, улучшить условия труда на рабочих местах;
• способствовать реализации продвигаемой МАСО концепции «Vision Zero» или «нулевого травматизма»;
• повысить информированность работников об условиях труда на рабочих местах, защищенность их права на безопасный труд;
• обеспечить гибкость работодателя в построении системы управления охраной труда.

Стороны социального партнерства также одобрили поправки в Трудовой кодекс, которые предусматривают право работника в возрасте 40 лет и старше получить освобождение от работы на один рабочий день один раз в год для прохождения диспансеризации с сохранением за ним места работы (должности) и среднего заработка.

Законопроектом вводится новая норма, согласно которой работодателю предоставляется право предусмотреть в коллективном договоре или локальном нормативном акте обязанность работника подтверждать использование предоставленного освобождения от работы справкой медицинской организации.

На заседании также одобрен проект постановления Правительства РФ «Об определении потребности в привлечении иностранных работников, прибывающих в Российскую Федерацию на основании визы, в том числе по приоритетным профессионально-квалификационным группам, и утверждении квот на 2020 год».

Потребность на 2020 год на основании предложений органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации определена в размере 104 993 человека, что составляет 72,6 % от потребности на 2019 год.

7 нарушений трудового законодательства выявила Наталья Лепаловская в ходе проверки школы

В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» главным правовым инспектором труда Псковского облсовпрофа Натальей Лепаловской проведена плановая тематическая проверка  соблюдения  трудового законодательства и иных нормативных правовых актов,  содержащих  нормы  трудового  права  в общеобразовательной школе Островского района.

При проведении плановой тематической проверки главным правовым инспектором труда установлено, что трудовые отношения с работниками  при поступлении на работу заключены письменными трудовыми договорами.

Штатное расписание в количестве 12,6 ед. утверждено  приказом учреждения 01.01.2015 года. Коллективный договор в МБОУ «Городищенская СОШ» заключен в 2014 году.

 

В ходе проведения плановой тематической проверки в МБОУ  выявлены нарушения обязательных требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права:

В нарушении ч.2 ст. 22 ТК РФ в приказах по личному составу отсутствуют подписи работников в их ознакомлении. С приказами работники учреждения не ознакомлены под роспись. В одном приказе «О приёме на работу» нет подписи руководителя.

В нарушении п.12 Правил ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей, утверждённых постановлением Правительства РФ от 16.04.2003 г. №225 с записями в трудовых книжках о выполняемой работе, переводе на другую работу и увольнении, работодатель учреждения не ознакомил их владельцев под расписку в их личных карточках, в которых повторяются записи, внесённые в трудовые книжки.

Также установлено, что личные дела работников не подписаны и не оформлены надлежащим образом. В личных делах сотрудников не надлежащим образом оформлены дополнительные соглашения к их трудовым договорам.

В нарушении ст.371, ст.22 ТК РФ работодателем учреждения не согласованы с председателем профкома: должностные инструкции работников, табель учёта рабочего времени. С должностными инструкциями работники не ознакомлены под роспись.

В нарушении ч.2 ст.57, ч.2 ст.22 ТК РФ в трудовом договоре сторожа – истопника отсутствует условие об оплате труда, составные части заработной платы также отсутствуют. Режим рабочего времени не установлен.

В нарушении ч.2 ст.57, ч.2 ст.22 ТК РФ работодатель учреждения не ознакомил под роспись работников с дополнительными условиями к трудовому договору (дополнительными соглашениями). Подпись в получении второго экземпляра в получении работником второго экземпляра дополнительного соглашения также отсутствует.

В нарушении ч.3, ч.4 ст.103, ст.372 ТК РФ при составлении графиков сменности работодатель не учитывает мнение представительного органа. Графики сменности не доводятся работодателем до сведения работников под роспись за месяц до их введения в действие.

В нарушении ст.282 ТК РФ работодателем учреждения не заключен трудовой договор по совместительству с работником в должности повара. Приказ оформлен надлежащим образом, а трудовой договор по совместительству отсутствует. 

 

«На основании вышеизложенного рекомендовано руководителю и ответственным лицам МБОУ устранить в недельный срок выявленные нарушения обязательных требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов. Об устранении выявленных нарушений сообщить в Инспекцию труда ПРОО Псковский облсовпроф» – сообщила Главный правовой инспектор труда Псковского облсовпрофа Наталья Лепаловская.

ТК РФ Статья 372. Порядок учета мнения выборного органа первичной профсоюзной организации при принятии локальных нормативных актов

(в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

Работодатель в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, коллективным договором, соглашениями, перед принятием решения направляет проект локального нормативного акта и обоснование по нему в выборный орган первичной профсоюзной организации, представляющий интересы всех или большинства работников.
(часть первая в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

Выборный орган первичной профсоюзной организации не позднее пяти рабочих дней со дня получения проекта указанного локального нормативного акта направляет работодателю мотивированное мнение по проекту в письменной форме.
(в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

В случае, если мотивированное мнение выборного органа первичной профсоюзной организации не содержит согласия с проектом локального нормативного акта либо содержит предложения по его совершенствованию, работодатель может согласиться с ним либо обязан в течение трех дней после получения мотивированного мнения провести дополнительные консультации с выборным органом первичной профсоюзной организации работников в целях достижения взаимоприемлемого решения.
(в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

При недостижении согласия возникшие разногласия оформляются протоколом, после чего работодатель имеет право принять локальный нормативный акт, который может быть обжалован выборным органом первичной профсоюзной организации в соответствующую государственную инспекцию труда или в суд. Выборный орган первичной профсоюзной организации также имеет право начать процедуру коллективного трудового спора в порядке, установленном настоящим Кодексом.
(часть четвертая в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

Государственная инспекция труда при получении жалобы (заявления) выборного органа первичной профсоюзной организации обязана в течение одного месяца со дня получения жалобы (заявления) провести проверку и в случае выявления нарушения выдать работодателю предписание об отмене указанного локального нормативного акта, обязательное для исполнения.
(в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

По материалам: consultant.ru

09.02.2018 00:49

Статья 371 Таможенный кодекс РФ. Переходные положения об особенностях совершения таможенных операций в отношении транспортных средств 2016-2019г. ЮрИнспекция

ИП, перешедшие на «упрощенку» , не платят следующие налоги: НДФЛ для доходов от предпринимательской деятельности (кроме налога с доходов в виде дивидендов, процентов по вкладам в банках, некоторым видам ценных бумаг и материальной выгоды из-за экономии на процентах по заемным средствам) . Также ИП освобождаются от уплаты налога на имущество, использующегося в предпринимательской деятельности и ЕСН со своих доходов и выплат физическим лицам (п. 3 ст. 346.11 НК РФ) . Кроме того, ИП, перешедшие на УСН, не начисляют и не платят НДС за исключением случаев уплаты при ввозе товара на таможенную территорию РФ (ст. 151 НК РФ) , а также при совершении операций по договору простого товарищества (о совместной деятельности) или доверительного управления имуществом (ст. 174.1 НК РФ) . Забегая вперед, скажем, что те же налоги не платят и предприниматели, применяющие остальные спецрежимы: УСН на основе патента, ЕНВД и ЕСХН. При переходе на «упрощенку» предприниматель вправе самостоятельно выбрать объект налогообложения: доходы или доходы, уменьшенные на величину произведенных расходов (п. 1 и 2 ст. 346.14 НК РФ) . Правда, выбор есть не у всех. Налогоплательщики, заключившие договор простого товарищества или о совместной деятельности, могут применять УСН только с объектом доходы минус расходы (п. 3 ст. 346.14 НК РФ) . Итак, если предприниматель выберет объектом налогообложения доходы, то в налоговую базу соответственно будут включаться только доходы. А ставка налога для этой категории «упрощенцев» установлена в размере 6% (п. 1 ст. 346.20 НК РФ) . Вести налоговый учет расходов в этом случае нет надобности. Если же выбор остановится на объекте доходы минус расходы, то ставка налога будет выше — 15% (п. 2 ст. 346.20 НК РФ) . Но платится налог уже с положительной разницы между доходами и расходами. Однако при этом объекте налогообложения обязателен учет как доходов, так и произведенных расходов. Какие же налоги и взносы платит ИП, перешедший на «упрощенку» ? Перечислим их: * единый налог; * НДФЛ только с выплат физическим лицам; * пенсионные взносы (в виде фиксированного платежа и с выплат физическим лицам) ; * страховые взносы в ФСС на случай травматизма. Кроме обычной «упрощенки» для ИП, имеющих не более пяти наемных работников, законодательство предлагает УСН на основе патента. Правда, только в том случае, если в регионе введен этот режим и предприниматель занимается именно тем видом деятельности, который содержится в специальном перечне (п. 2 ст. 346.25.1 НК РФ).

Борьба с острым отравлением фосфорорганическими пестицидами

Резюме

Самоотравление фосфорорганическими пестицидами является важной клинической проблемой в сельских регионах развивающихся стран и ежегодно убивает около 200 000 человек. Непреднамеренное отравление убивает гораздо меньше людей, но является проблемой в местах, где доступны высокотоксичные фосфорорганические пестициды. Медикаментозное лечение затруднено, летальность обычно превышает 15%. Мы описываем ограниченные данные, которые могут служить ориентиром для лечения, и факторы, которые следует учитывать при планировании дальнейших клинических исследований.Через 50 лет после первого использования мы до сих пор не знаем, как лучше всего проводить основные методы лечения — атропин, оксимы и диазепам. Важные ограничения в сборе полезных данных включают позднее признание большой вариабельности активности и действия отдельных пестицидов, а также необходимость тщательного анализа холинэстеразы для сопоставимости результатов между исследованиями. Однако консенсус предполагает, что ранняя реанимация атропином, кислородом, респираторной поддержкой и жидкостями необходима для улучшения доставки кислорода к тканям.Роль оксимов до конца не ясна; они могут принести пользу только пациентам, отравленным определенными пестицидами, или пациентам с отравлением средней степени тяжести. Небольшие исследования предполагают пользу от новых методов лечения, таких как сульфат магния, но необходимы гораздо более крупные испытания. Промывание желудка может иметь значение, но его следует проводить только после стабилизации состояния пациента. В сельских районах Азии проводятся рандомизированные контролируемые испытания для оценки эффективности этих методов лечения. Тем не менее, некоторые фосфорорганические пестициды могут оказаться очень сложными для лечения с помощью существующих методов лечения, так что запрет на определенные пестициды может быть единственным методом существенного снижения смертности после отравления.Улучшение медицинского лечения отравлений фосфорорганическими соединениями должно привести к снижению смертности от самоубийств во всем мире.

Самоотравление фосфорорганическими пестицидами является серьезной клинической проблемой и проблемой общественного здравоохранения во многих сельских районах Азии.1–3 Из примерно 500 000 смертей от членовредительства в регионе каждый год 4 около 60% происходят из-за отравления пестицидами. .3 По оценкам многих исследований, фосфорорганические пестициды являются причиной примерно двух третей этих смертей5 — всего 200 000 смертей в год.3 Смертельные случаи от непреднамеренного отравления фосфорорганическими соединениями встречаются реже, чем от преднамеренного отравления6, и, по-видимому, более распространены в регионах, где доступны высокотоксичные фосфорорганические пестициды (токсичность класса I ВОЗ) 7,8 В большой группе пациентов из Шри-Ланки, отравленных ВОЗ Фосфорорганические пестициды класса II, 9,10 нет смертельных случаев в результате непреднамеренного отравления (Eddleston M, неопубликовано).

Больницы в сельской местности несут основную тяжесть этой проблемы, ежегодно принимая пестициды для многих сотен пациентов, летальность которых составляет 15–30%.5,11 К сожалению, в этих больницах часто не хватает персонала или оборудования для лечения этих очень больных пациентов — койки интенсивной терапии и аппараты искусственной вентиляции легких не хватает — поэтому даже пациенты без сознания находятся в открытых палатах (). Кроме того, доказательства для лечения слабые12, и если есть доказательства пользы для конкретных антидотов, они плохо используются13-15 или недоступны.3

Ведение пациента с тяжелым отравлением фосфорорганическими соединениями в районной больнице Шри-Ланки

Отсутствие Койки и аппараты ИВЛ в отделениях интенсивной терапии означают, что пациенты без сознания часто интубируются и вентилируются в открытой палате.Этот рисунок воспроизводится с разрешения автора-корреспондента.

Улучшенное медицинское обслуживание и обеспечение антидотами и койками для интенсивной терапии, наряду с запретом на использование наиболее токсичных пестицидов, 16 должны снизить летальность в результате самоотравления и заметно снизить количество смертей от членовредительства в сельских районах Азии3. 12

Патофизиология

Фосфорорганические пестициды ингибируют ферменты эстеразы, особенно ацетилхолинэстеразу (EC 3.1.1.7) в синапсах и мембранах красных клеток, а также бутирилхолинэстеразу (EC 3.1.1.8) в плазме.17 Хотя острое ингибирование бутирилхолинэстеразы, по-видимому, не вызывает клинических проявлений, ингибирование ацетилхолинэстеразы приводит к накоплению ацетилхолина и чрезмерной стимуляции рецепторов ацетилхолина в синапсах вегетативной нервной системы, ЦНС и нервно-мышечных соединений.17 Последующие вегетативные , ЦНС и нервно-мышечные особенности отравления фосфорорганическими соединениями хорошо известны (панель 1).

Панель 1

Клинические признаки отравления фосфорорганическими пестицидами 18–20

Признаки чрезмерной стимуляции мускариновых рецепторов ацетилхолина в парасимпатической системе

• • Бронхоспазм
• • Бронхоспазм
• • Бронхорея
• • Мочеиспускание
• • Диарея
• • Гипотония
• • Брадикардия
• • Рвота
• • Слюноотделение

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в симпатической системе

• driase32 • Тахикардия
• • Гипертония
• • Потливость

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов ацетилхолина в ЦНС

• • Путаница
• • Возбуждение
• • Кома
• • Дыхательная недостаточность

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых рецепторов ацетилхолина в нервно-мышечном соединении

• • Мышечная слабость
• • Паралич
• • Фасцикуляции

У пациентов может внезапно развиться периферическая дыхательная недостаточность, находясь в сознании, после того, как они, казалось бы, выздоравливают от холинергического кризиса. называется дыхательной недостаточностью II типа или промежуточным синдромом.21,22 Этот синдром является важной причиной смерти пациентов, которые были реанимированы и стабилизированы при поступлении в больницу.

Диагноз ставится на основании клинического подозрения, характерных клинических признаков, запаха пестицидов или растворителей и пониженной активности бутирилхолинэстеразы или ацетилхолинэстеразы в крови.17 У пациентов с тяжелым отравлением фосфорорганическими соединениями обычно наблюдаются узкие зрачки, повышенное потоотделение, снижение сознания и плохое дыхание.Основным дифференциальным диагнозом является отравление карбаматом, которое клинически неотличимо.18

Анализ холинэстеразы

Диагноз отравления фосфорорганическими соединениями в идеале должен подтверждаться анализом для измерения активности бутирилхолинэстеразы в плазме (или ацетилхолинэстеразы в цельной крови) 17. таких анализов редко бывает своевременно, чтобы повлиять на принятие клинических решений. Их важность заключается в руководстве клиническими исследованиями; понимание их ограничений важно для интерпретации исследований, посвященных отдельным пестицидам и конкретным вмешательствам.

К сожалению, существует большая путаница относительно использования и интерпретации этих анализов (панель 2). Некоторые пестициды ингибируют бутирилхолинэстеразу более эффективно, чем ацетилхолинэстеразу.9 Активность бутирилхолинэстеразы не влияет на тяжесть отравления; однако его можно использовать в качестве чувствительного маркера воздействия большинства фосфорорганических соединений или других соединений, ингибирующих холинэстеразу, а также для измерения выведения фосфорорганических соединений из организма ().

Использование бутирилхолинэстеразы в качестве маркера элиминации фосфорорганических пестицидов при отравлении (A) диметоатом и (B) фентионом

Диметоат является гидрофильным и быстро выводится из организма.Таким образом, активность бутирилхолинэстеразы в плазме снова начинает расти в течение двух дней после приема внутрь. Напротив, фентион жирорастворим и медленно перераспределяется в кровь после первоначального распределения в жире. В результате фентион обнаруживается в крови в течение многих дней, а активность бутирилхолинэстеразы остается подавленной.

Панель 2

Недостатки анализов активности холинэстеразы23

Анализы бутирилхолинэстеразы в плазме

• • Ингибирование бутирилхолинэстеразы, также называемое холинэстеразой плазмы или псевдохолинэстеразой, не дает информации о клинической серьезности отравления.Многие фосфорорганические пестициды являются более сильными ингибиторами бутирилхолинэстеразы, чем ацетилхолинэстеразы; Ингибирование бутирилхолинэстеразы может происходить в большей степени, чем ингибирование ацетилхолинэстеразы.9 Анализы бутирилхолинэстеразы можно использовать для выявления воздействия фосфорорганических или карбаматных пестицидов
• • Бутирилхолинэстераза вырабатывается печенью, и концентрация в крови восстанавливается примерно на 7% от нормы каждый день. фосфорорганический устранен.24 Ежедневные анализы бутирилхолинэстеразы можно использовать для мониторинга, когда активность фермента снова начинает расти, поскольку это восстановление предполагает, что фосфорорганический состав был удален ()
• • Различия между коммерческими анализами могут затруднить сравнение между исследованиями. Концентрация бутирилтиохолина варьируется между анализами. Субстрат с высокой концентрацией (например, 7 мМ против 1 мМ) приведет к увеличению измеренной активности на 30% и более высокому фону25
• • Измерение гидролиза бутирилтиохолина в отсутствие плазмы необходимо для измерения неферментативного гидролиза и, следовательно, фоновые значения.Не все коммерческие анализы обеспечивают такой контроль. На фоновое количество спонтанного гидролиза бутирилтиохолина влияют его концентрация и pH, которые варьируются в разных наборах для анализа25
• • Важен контроль температуры, поскольку активность бутирилхолинэстеразы увеличивается примерно на 4% при повышении температуры на 1 ° C26

Эритроциты анализы ацетилхолинэстеразы

• • Эти анализы измеряют экспрессию ацетилхолинэстеразы на поверхности эритроцитов.Ингибирование ацетилхолинэстеразы эритроцитов является хорошим маркером такого ингибирования в синапсах и тяжести отравления. Этот фермент измеряется в цельной крови, в которой активность бутирилхолинэстеразы заблокирована ингибитором. Ацетилхолинэстераза присутствует в очень низких количествах в плазме и сыворотке человека27
• • Когда ацетилхолинэстераза эритроцитов стареет, она восстанавливается только посредством эритропоэза. Таким образом, регенерация менее 1% в день происходит намного медленнее, чем регенерация бутирилхолинэстеразы.Скорость спонтанного восстановления ацетилхолинэстеразы нейронов неясна, и, таким образом, ацетилхолинэстераза красных клеток может быть менее полезным маркером активности синаптической ацетилхолинэстеразы по мере восстановления
• • Реакции между ацетилхолинэстеразой, фосфорорганическими соединениями и оксимами будут продолжаться, если образец крови оставить при комнатной температуре после отбора проб. Тогда измеренная активность ацетилхолинэстеразы не будет отражать точную активность в крови во время отбора пробы; оставление образцов на разное время приведет к изменению результатов анализа.Образцы крови необходимо разбавить и охладить сразу после отбора, чтобы остановить реакции. Обычно мы разводим в 20 раз у постели больного, смешивая 200 мкл свежей крови, взятой в пробирку с ЭДТА, с 4 мл холодного физиологического раствора (при 4 ° C), а затем помещаем образец в морозильную камеру при -20 ° C в течение 5 минут. мин.
• • Инкубация аликвоты крови с большим количеством оксима (например, 100 мкмоль / л обидоксима) в течение 15 минут перед анализом реактивирует любую еще не состарившуюся ацетилхолинэстеразу. Такой анализ потенциально может быть использован для установления того, может ли пациент получить пользу от продолжения терапии оксимом или от более высоких доз.
• • Анализы ацетилхолинэстеразы чувствительны к концентрации оксима и субстрата, а также к pH.Анализы с низкой концентрацией субстрата, pH 7,4 и терапевтическими концентрациями оксима снизят фоновый сигнал в анализе; 23,28 однако, для количественной оценки фонового сигнала необходим холостой образец без плазмы.
• • Матричные сульфгидрильные соединения в красных клетках (в основном гемоглобин) реагируют с реактивом Эллмана. Эта реакция должна быть завершена предварительной инкубацией образцов эритроцитов с реагентом во время уравновешивания температуры. Если эта процедура не будет выполнена, будет зафиксирована более высокая фоновая активность.

Мониторинг состояния холинэстеразы пациента после отравления фосфорорганическими соединениями позволяет подтвердить существенное воздействие антихолинэстеразных агентов.В будущем такие анализы могут облегчить принятие решения о том, когда прекратить лечение оксимом, и позволят осторожно отлучить пациента от аппарата ИВЛ при повышении активности бутирилхолинэстеразы. В настоящее время проводятся исследования, подтверждающие клиническую полезность этого подхода.

Исследования показывают, что ацетилхолинэстераза эритроцитов является хорошим маркером синаптической функции и потребности в атропине ​​у пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями, и, следовательно, вероятно, является хорошим маркером степени тяжести. 29,30 Пациенты с активностью ацетилхолинэстеразы красных клеток не менее 30%. имел нормальную мышечную функцию и не нуждался в атропине.Напротив, пациенты с менее чем 10% нормальной активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов имели серьезные нарушения мышечной функции и нуждались в высоких дозах атропина. Активность ацетилхолинэстеразы между этими значениями была связана с умеренным нарушением мышечной функции и потребностью в атропине.

Основным недостатком анализов ацетилхолинэстеразы является то, что взаимодействие между фосфорорганическими соединениями, ацетилхолинэстеразой и оксимами продолжается, если образец оставить при комнатной температуре даже на несколько минут (панель 2).Для получения надежных результатов реакцию необходимо немедленно остановить охлаждением и разбавлением образца, как только он будет взят у пациента. В противном случае разница всего в несколько минут во времени, необходимом для охлаждения образца, вызовет заметные различия по сравнению с повторяющимися образцами, что затруднит интерпретацию.

Принципы терапии

Лечение включает реанимацию пациентов и введение кислорода, мускаринового антагониста (обычно атропина), жидкости и реактиватора ацетилхолинэстеразы (оксима, который реактивирует ацетилхолинэстеразу путем удаления фосфатной группы) (панель 3).35 При необходимости предоставляется респираторная поддержка. Деконтаминацию желудка следует рассматривать только после полной реанимации и стабилизации состояния пациента. После стабилизации состояния пациентов необходимо тщательно наблюдать на предмет изменений потребности в атропине, ухудшения респираторной функции из-за промежуточного синдрома и рецидивирующих холинергических признаков, возникающих при приеме жирорастворимого фосфорорганического соединения.

Панель 3

Краткое изложение лечения 20,31,32

• • Проверьте дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Поместите пациента в левое боковое положение, предпочтительно с головой ниже ступней, чтобы снизить риск аспирации содержимого желудка. Если возможно, обеспечьте высокий поток кислорода. Интубируйте пациента, если его дыхательные пути или дыхание нарушены.
• • Получите внутривенный доступ и введите 1–3 мг атропина болюсно, в зависимости от степени тяжести. Сделайте настой 0,9% физиологического раствора; стремиться поддерживать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.
• • Введите 2 г пралидоксима хлорида (или 250 мг обидоксима) внутривенно в течение 20–30 минут во вторую канюлю; затем введите инфузию пралидоксима 0,5–1 г / ч (или обидоксима 30 мг / ч) в 0,9% физиологическом растворе
• • Через 5 минут после введения атропина проверьте пульс, артериальное давление, размер зрачков, пот и грудные звуки.Если улучшения не произошло, дайте удвоенную первоначальную дозу атропина
• • Продолжайте пересматривать каждые 5 минут; дайте удвоенные дозы атропина, если ответ по-прежнему отсутствует. Как только параметры начнут улучшаться, прекратите удваивать дозу. Можно использовать аналогичные или меньшие дозы.
• • Вводите болюсы атропина до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 80 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не превысит 80 мм рт. стремления).Потоотделение в большинстве случаев прекращается. Тахикардия не является противопоказанием к применению атропина, поскольку может быть вызвана многими факторами (панель 1). Зрачки обычно расширяются; однако этот признак не является полезной конечной точкой для начального лечения атропином, поскольку существует задержка до достижения максимального эффекта. Однако очень расширенные зрачки являются показателем токсичности атропина.
• • Необходимо клиническое заключение о дополнительных дозах атропина, если частота сердечных сокращений и артериальное давление немного ниже их целевых значений, но грудная клетка чистая.Больше атропина на этом этапе может не потребоваться. При тяжелой гипотензии могут помочь вазопрессоры. Ценность вазопрессоров по сравнению с более высокими дозами атропина еще не ясна33,34
• • Как только состояние пациента стабилизируется, начинайте инфузию атропина, вводя каждый час около 10–20% общей дозы, необходимой для стабилизации состояния пациента. Часто проверяйте пациента, чтобы видеть, вводится ли слишком много или слишком мало атропина. Если давать слишком мало, холинэргические свойства проявятся снова через некоторое время. Если давать слишком много, пациенты станут возбужденными и будут иметь гипертермию, разовьется отсутствие кишечных шумов и задержка мочи.Если это произойдет, остановите инфузию и подождите 30–60 минут, пока эти особенности не урегулируются, прежде чем начинать снова при более низкой скорости инфузии.
• • Продолжайте инфузию оксима до тех пор, пока атропин не исчезнет в течение 12-24 часов и пациент не будет экстубирован.
• • Продолжайте проверять респираторную функцию. Проведите интубацию и вентиляцию легких пациентов, если дыхательный объем ниже 5 мл / кг или жизненная емкость легких ниже 15 мл / кг, или если у них есть приступы апноэ, или PaO ₂ ниже 8 кПа (60 мм рт. Ст.) По F _I O ₂ более 60%
• • Регулярно оценивайте силу сгибателей шеи у находящихся в сознании пациентов, прося их оторвать голову от кровати и удерживать ее в этом положении, пока на их лоб оказывается давление.Любой признак слабости является признаком того, что у пациента есть риск развития периферической дыхательной недостаточности (промежуточный синдром). У таких пациентов дыхательный объем следует проверять каждые 4 часа. Значения менее 5 мл / кг предполагают необходимость интубации и вентиляции.
• • Лечите возбуждение, пересматривая дозу вводимого атропина, и обеспечьте адекватную седацию бензодиазепинами. Физическое ограничение возбужденных пациентов в теплых условиях создает риск тяжелой гипертермии, которая сильно усугубляется атропином, поскольку он подавляет нормальные реакции терморегуляции, включая потоотделение.Поэтому важна адекватная седация.
• • Часто отслеживайте повторяющиеся холинергические кризы, связанные с высвобождением жирорастворимого фосфорорганического соединения из жировых запасов. Такие кризы могут возникать в течение нескольких дней или недель после приема некоторого количества фосфорорганических соединений. Пациентам с повторяющимися холинергическими особенностями потребуется повторное лечение атропином и оксимом

Было проведено несколько рандомизированных исследований такого отравления; следовательно, доказательная база ограничена35. И атропин, и оксимы были быстро внедрены в клиническую практику в 1950-х годах без клинических испытаний.36,37 В результате мы не знаем идеальных схем для любой терапии. Испытания других вмешательств затруднены, потому что лучший способ проведения основного лечения еще не определен и на практике сильно варьируется. Эта изменчивость мешает разработке широко принятого протокола исследования и ограничивает внешнюю валидность результатов исследования.

Эффективность лечения и исход

Летальность, сообщаемая больницами, значительно варьируется — от 1,85% в Центре контроля за положением больницы Мач-Май, Ханой, Вьетнам, до 40% в немецком отделении интенсивной терапии (Pham Due, Личное общение).38,39 Поскольку было проведено так мало рандомизированных исследований, сравнение эффективности терапии, проводимой в разных больницах, является заманчивым. К сожалению, такие сравнения ошибочны из-за многих факторов (панель 4).

Панель 4

Факторы, влияющие на исход при самоотравлении фосфорорганическими пестицидами

• • Токсичность: токсичность обычно оценивается в соответствии с пероральным LD50 у крыс. Эта шкала позволяет примерно различать очень безопасные и очень токсичные пестициды — например, паратион (LD50 13 мг / кг, 40 ВОЗ: класс IA) высокотоксичен, в то время как темефос (LD50 8600 мг / кг, 40 ВОЗ: вряд ли вызовет острое заболевание). опасность) не было связано со смертельным исходом.Однако большие различия в токсичности для человека наблюдались после отравления органофосфатами с примерно такой же токсичностью для животных 9,11, и эта классификация не учитывает эффекты лечения9
• • Примеси: классификация токсичности ВОЗ оценивает свежие пестициды от утвержденных производителей . Хранение пестицидов в жарких условиях может привести к химическим реакциям с токсичными продуктами. Такой процесс был обвинен в гибели опрыскивателей пестицидов, использующих малатион, в Пакистане в конце 1970-х41,42, а также был отмечен как для диазинона, так и для диметоата43,44
• • Состав: токсичность пестицида будет варьироваться в зависимости от состава, который различается в зависимости от к фосфорорганическим соединениям и месту производства.Например, малатион доступен в виде 80% раствора в уличных киосках с пестицидами в Бирме, но в виде 3% порошка в Шри-Ланке
• • Алкильные подгруппы: большинство пестицидов имеют две метильные группы, присоединенные через атомы кислорода к фосфат (диметилорганический фосфор) или две этильные группы (диэтилорганические фосфаты) (). Старение ацетилхолинэстеразы при отравлении диметилом происходит намного быстрее, чем при отравлении диэтилом, поэтому для обеспечения эффективности оксимы необходимо быстро вводить пациентам с отравлением диметилом (панель 5).Некоторые пестициды имеют нетипичную структуру с другой алкильной группой (например, пропил в профенофосе), присоединенной к фосфатной группе через атом серы. Эти фосфорорганические пестициды вызывают более быстрое старение ацетилхолинэстеразы, а оксимы, вероятно, неэффективны.
• • Необходимость активации. Многие соединения являются неактивными тиоатами (с серой с двойной связью, присоединенной к атому фосфора) и должны быть десульфированы, чтобы сделать активный оксон, через ферменты цитохрома P450 в стенке кишечника и печени.P450 3A4, по-видимому, является наиболее активным ферментом, когда органофор присутствует в высоких концентрациях, как это происходит после самоотравления45
• • Скорость активации и ингибирования AChE. Скорость активации тиоаторганических фосфатов варьируется в зависимости от пестицидов.45,46 Также существует большая разница в скорости ингибирования ацетилхолинэстеразы между фосфорорганическими пестицидами оксонами13
• • Продолжительность действия — растворимость в жирах и период полувыведения. Некоторые жирорастворимые тиоаторганические фосфорные пестициды (например, фентион) распределяются в больших количествах в жировых отложениях после всасывания.Похоже, что это снижает пиковую концентрацию фосфорорганических соединений в крови, и ранние холинергические симптомы обычно незначительны. Последующее медленное перераспределение и активация вызывает рецидивирующие холинергические признаки, длящиеся дни или недели. Эти фосфорорганические соединения часто вызывают периферическую дыхательную недостаточность, вероятно, из-за продолжающегося ингибирования ацетилхолинэстеразы. Старение начинается только после ингибирования ацетилхолинэстеразы, поэтому оксимы теоретически могут быть полезными для таких пациентов в течение многих дней. Напротив, другие фосфорорганические соединения (например, дихлофос) не нуждаются в активации, не растворимы в жирах и могут иметь гораздо более быстрое начало эффекта и более короткую продолжительность активности.Растворимость в жирах оценивается в соответствии с Kow (логарифм октанол / коэффициент воды): менее 1 · 0 = не растворим в жирах; более 4 · 0 = очень жирорастворимый47

Вышеуказанные факторы имеют важные последствия для скорости начала отравления фосфорорганическими соединениями после приема внутрь. Проглатывание фосфорорганического оксона, который быстро ингибирует ацетилхолинэстеразу, приведет к раннему проявлению клинических проявлений и остановке дыхания перед поступлением в больницу, увеличивая риск гипоксического повреждения мозга и аспирации.Превращение тиоаторганического паратиона в параоксон происходит настолько быстро, что пациенты могут потерять сознание через 20 минут. Клинические особенности после отравления другими тиоаторганическими фосфорными соединениями, такими как диметоат и фентион, проявляются позже, что дает пациенту больше времени для обращения в больницу.

В частности, хотя многие учебники рассматривают отравления различными фосфорорганическими пестицидами в целом схожими и одинаково чувствительными к лечению, различия в химическом составе имеют серьезные последствия для эффективности лечения.9,48 Проглоченный пестицид определяет, сколько пациентов выживают, чтобы обратиться за медицинской помощью, насколько они больны при поступлении, эффективность оксимотерапии, вероятность повторных холинергических кризов или потребность в респираторной поддержке (панель 4). Такие вариации подтверждают важность рандомизированных испытаний для измерения эффективности обработки конкретных пестицидов.

Первичная стабилизация

Тяжелое острое отравление фосфорорганическими пестицидами требует неотложной медицинской помощи. Лечение должно гарантировать, что у пациента есть проходимые дыхательные пути, а также адекватное дыхание и кровообращение.В идеале кислород следует подавать при первой возможности. Однако мало доказательств поддерживает распространенный совет о том, что атропин нельзя назначать до тех пор, пока не станет доступен кислород. 17,19,49,50 В больницах, где нет доступа к кислороду, атропин следует назначать на ранней стадии пациентам с отравлением пестицидами, чтобы уменьшить секрецию и улучшить состояние здоровья. респираторная функция.32 Пациент должен находиться в левом боку с вытянутой шеей. Это положение снижает риск аспирации, помогает сохранить проходимость дыхательных путей и может уменьшить опорожнение привратника и всасывание яда.51,52 Поддерживающая терапия должна включать введение жидкости и контроль уровня глюкозы в крови.

Считается, что медицинские работники подвергаются риску отравления во время первоначальной стабилизации пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями.53,54 Несколько западных больниц сообщили о случаях такого отравления, но ни одна из них не продемонстрировала ингибирования ацетилхолинэстеразы или бутирилхолинэстеразы в медицинских учреждениях. работники постоянно подвергаются значительному воздействию фосфорорганических соединений.55 Некоторые симптомы, такие как головные боли и тошнота, могут быть вызваны беспокойством или воздействием органического растворителя (например, ксилола), в который смешан пестицид.55,56

Сотни тысяч пациентов с тяжелым фосфорорганическим отравлением ежегодно проходят лечение в базовых больницах по всей Азии; медицинские работники не принимают особых мер предосторожности, и о случаях вторичного отравления не сообщалось. Сдержанность сотрудников больниц в отношении лечения пациентов, отравленных пестицидами, подвергает их риску. Руководства рекомендуют универсальные меры предосторожности, максимальную вентиляцию и частую ротацию персонала, чтобы свести к минимуму воздействие растворителей и пестицидов.55

Препараты-антагонисты мускариновых рецепторов

Хотя атропин остается основой терапии во всем мире, 14,49 другие антагонисты мускариновых рецепторов были изучены на животных.49 Важное различие между такими препаратами заключается в их проникновении в ЦНС.57 Гликопиррония бромид и гиосцина метобромид не не попадает в ЦНС, но гиосцин имеет отличное проникновение; атропин попадает в ЦНС, но не в такой степени, как гиосцин.

Основным побочным эффектом атропина является холинолитический делирий у пациентов, получающих слишком высокие дозы.49 Поэтому некоторые врачи предпочитают гликопирроний для лечения периферических эффектов фосфорорганических соединений, не вызывая путаницы. Однако его плохое проникновение в ЦНС предполагает, что он неэффективен в борьбе с комой и снижением дыхания, наблюдаемым у пациентов с холинергическим синдромом. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гликопирроний с атропином, не выявило значительных различий в показателях смертности или вентиляции, но оно не имело достаточной мощности для выявления небольших различий между видами лечения.58

Гиосцин успешно применялся для лечения пациентов с тяжелыми экстрапирамидными особенностями, но с небольшим количеством периферических признаков.59 Исследования на животных показывают, что он более эффективен, чем атропин для контроля судорог, вызванных ингаляционными фосфорорганическими нервно-паралитическими агентами60. эффекты и судороги не являются общими чертами отравления фосфорорганическими соединениями.9,21

Атропин, вероятно, останется предпочтительным антимускариновым агентом до тех пор, пока высококачественные рандомизированные исследования не покажут, что другой мускариновый антагонист имеет лучшее соотношение пользы и вреда, поскольку он широко доступен. , доступный по цене и умеренно способный проникать в ЦНС.Нет известных рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались бы разные схемы атропина как для нагрузочной, так и для продолжающейся терапии. В результате было сделано много различных рекомендаций — в обзоре 2004 г. было отмечено более 30 режимов дозирования, некоторые из которых потребовали бы многих часов для введения полной ударной дозы атропина15.

Цель ранней терапии — обратить вспять холинергические свойства. и как можно быстрее улучшить сердечную и дыхательную функцию. Мы используем режим удвоения доз18 (панель 2) с целью повышения пульса выше 80 ударов в минуту и ​​систолического артериального давления выше 80 мм рт.ст., а также быстрого купирования бронхоспазма и бронхореи.Этот режим позволяет поэтапно вводить пациенту до 70 мг атропина менее чем за 30 минут, что приводит к быстрой стабилизации и низкому риску токсичности атропина15. с повторными болюсными дозами, но использовались исторические контроли, что снижает уверенность в этом открытии. Инфузии могут уменьшить колебания концентрации атропина в крови, уменьшая потребность в частом наблюдении за пациентом, что является важным преимуществом в больницах с небольшим количеством персонала.

Оксимы

Оксимы реактивируют ацетилхолинэстеразу, ингибируемую оганофосфором.13 Пралидоксим был открыт в середине 1950-х годов Уилсоном и его коллегами и вскоре успешно внедрен в клиническую практику для пациентов с отравлением паратионом.37 Другие оксимы, такие как обидоксим и тримедоксим, были разработаны, но пралидоксим остается наиболее широко используемым. Он имеет четыре соли: хлорид, йодид, метилсульфат и мезилат.62 Хлоридные и йодидные соли широко используются, но метилсульфат и мезилат используются в основном во Франции, Бельгии и Великобритании.Хлоридная соль имеет преимущества перед йодидом, в частности, ее меньшая молекулярная масса (173 против 264), которая обеспечивает в 1,5 раза больше активного соединения на грамм соли, чем йодид. Высокие дозы пралидоксима йодида также подвергают пациентов риску токсического действия на щитовидную железу, особенно при длительном применении.63

Несмотря на положительные эффекты пралидоксима, впервые отмеченные при отравлении паратионом, его эффективность вызывает много споров, и многие азиатские клиницисты не уверены в этом. его выгода.64–66 В частности, два рандомизированных контролируемых исследования в Веллоре, Индия, в начале 1990-х годов отметили, что инфузии низких доз пралидоксима могут причинить вред.67,68 Отсутствие клинической пользы может быть связано с дизайном исследования (субоптимальная доза или систематическая ошибка в оценке). распределение). В качестве альтернативы, этот результат может свидетельствовать о том, что пралидоксим неэффективен у пациентов, находящихся в этой больнице, возможно, из-за проглоченного конкретного пестицида, количества проглоченного препарата или длительной задержки пациентом перед введением пралидоксима.69,70

Опубликован Кокрановский обзор71 и два других метаанализа72,73 пралидоксима. Кокрановский обзор включал два рандомизированных контролируемых испытания68,69, в которых не сообщалось об очевидных доказательствах пользы или вреда. Другие метаанализы объединили нерандомизированные или исторически контролируемые обсервационные исследования64,74–78 с рандомизированными контролируемыми исследованиями67,68,79, что снизило достоверность80,81 их вывода о вреде оксима.

После завершения этих метаанализов в рандомизированном контролируемом исследовании в Барамати, Индия82 изучалось влияние очень высоких доз пралидоксима йодида (ударная доза 2 г, затем 1 г каждый час или каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 1 г каждые 4 ч до выздоровления) 200 пациентам с фосфорорганическими отравлениями средней степени тяжести (исключая тяжелобольные).Режим высоких доз был связан со снижением летальности (1% против 8%; отношение шансов [OR] 0,12, 95% ДИ 0,003–0,90), меньшим количеством случаев пневмонии (8% против 8%). 35%; 0,16,06–0,39), а также сокращение времени на ИВЛ (медиана 5 дней против 10 дней). Лабораторные исследования для определения проглоченного пестицида и степени базового ингибирования ацетилхолинэстеразы и последующего восстановления не проводились.63 Однако это исследование предполагает, что большие дозы пралидоксима могут принести пользу, если пациенты будут лечиться на ранней стадии и получать хорошую поддерживающую терапию.

Наблюдательные исследования пралидоксима и обидоксима показывают, что способность отменять ингибирование ацетилхолинэстеразы с помощью оксимов зависит от принимаемого пестицида () .9,13,69,83 Ацетилхолинэстераза, ингибируемая диэтилпестицидами, такими как паратион и хинальфос, по-видимому, эффективно реактивируется. оксимами, но ацетилхолинэстераза, ингибируемая диметилорганическим фосфором, таким как монокротофос или оксидеметон-метил, по-видимому, плохо реагирует. Мы отметили, что ацетилхолинэстераза, ингибируемая S-алкил-связанным фосфорорганическим веществом, таким как профенофос, вообще не активируется оксимами ().Эта разница, вероятно, частично объясняется изменением скорости старения ацетилхолинэстеразы (панель 5), вызванной этими различными пестицидами. Интересно, что исследование Baramati82 не обнаружило разницы в пользе высоких доз пралидоксима при умеренном отравлении диметилом или диэтилфосфором. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, сохраняется ли это преимущество при тяжелом отравлении.

Вариабельный ответ на оксимы ацетилхолинэстеразы, ингибируемый различными классами фосфорорганических пестицидов

Полностью реактивировалась ацетилхолинэстераза (A) хиналфос, диэтилпестицид; частично (B) оксидеметон-метил, диметиловый пестицид, или совсем не (C) профенофос, S-алкильный пестицид оксимами после отравления.Стрелка показывает время приема первой дозы пралидоксима. Нормальная активность ацетилхолинэстеразы составляет около 600 мЕд / мкмоль Hb. Активность ацетилхолинэстеразы in vitro показывает, какая часть фермента может быть реактивирована, т. Е. Какая часть фермента еще не устарела (в этих трех случаях при поступлении, когда была введена первая доза пралидоксима, A: ∼85%, B: ∼ 50%, C: 5% фермента не выдерживалось). Все пациенты были доставлены в больницу в течение 4 часов.

Панель 5

Реакции ацетилхолинэстеразы после ингибирования фосфорорганическими соединениями

Ингибированная ацетилхолинэстераза реагирует спонтанно, но медленно.Период полураспада реактивации варьируется в зависимости от фосфорорганических соединений: для диметила период полураспада составляет около 1 часа; если диэтил, период полураспада составляет около 30 часов. Оксимы ускоряют эту реактивацию. К сожалению, если фосфорорганический состав присутствует в высоких концентрациях, вновь реактивированная ацетилхолинэстераза будет быстро повторно ингибироваться. Преобладает реактивация или ингибирование, зависит от типа фосфорорганических соединений и относительных концентраций и сродства фосфорорганических соединений и оксима.

Ингибированная ацетилхолинэстераза также может стареть из-за потери одной из двух алкильных групп, присоединенных к связанному фосфату.Престарелая ацетилхолинэстераза не может быть реактивирована оксимами. Период полураспада при старении варьируется в зависимости от ингибирующего пестицида: если диметил, то период полураспада составляет около 3 часов; если диэтил, период полураспада составляет около 33 часов. Таким образом, старение имеет важные клинические последствия.

Если пациент, проглотивший диметиловый пестицид, поступает в больницу через 3 часа после приема внутрь, около 50% ацетилхолинэстеразы уже будет в возрасте и не будет реагировать на оксимы. Пациент, прибывающий через 12 часов, будет иметь около 94% устаревшей ацетилхолинэстеразы и, следовательно, не будет реагировать на оксимы.Такая ситуация обычна, когда пациенты должны быть переведены в больницу второго уровня для приема оксимов. С диэтилпестицидами ситуация лучше, поскольку для 50% ингибирования требуется 33 часа, а оксимы могут быть эффективны в течение 5 дней после приема внутрь.

Старение происходит гораздо быстрее после отравления атипичным фосфорорганическим веществом, таким как профенофос, у которого нет ни двух метильных групп, ни двух этильных групп (). Период полураспада при старении, по-видимому, намного меньше 1 часа, поэтому оксимы совершенно неэффективны, если у пациента появляется больше, чем через час или два после приема внутрь ().

Интерпретация клинических данных, касающихся оксимов, должна учитывать эту вариабельность реакции на различные пестициды.69 Клинические эффекты также могут быть ограничены высокими концентрациями фосфорорганических соединений в крови после приема большой дозы — пестицид просто повторно ингибирует любые пестициды. ацетилхолинэстераза, которую реактивируют оксимы. Оксимы также не будут эффективны для улучшения результатов, если у пациента до лечения разовьются серьезные осложнения, такие как аспирационная пневмония или гипоксическое повреждение головного мозга.Такие осложнения чаще всего возникают при использовании быстродействующих пестицидов, таких как паратион и дихлофос.

ВОЗ рекомендует назначать оксимы всем пациентам с симптомами, которые нуждаются в атропине.14,84 Для обеспечения терапевтической концентрации вводят ударную дозу пралидоксима хлорида или обидоксима, а затем проводят непрерывную инфузию. Ударную дозу оксима не следует вводить быстро болюсно, поскольку этот метод вызывает рвоту (риск аспирации), тахикардию и диастолическую гипертензию.13

Бензодиазепины

У пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями, часто развивается возбужденный делирий.Причина сложна: сам пестицид, токсичность атропина, гипоксия, употребление алкоголя вместе с ядом и медицинские осложнения. Хотя основой лечения является профилактика или лечение основных причин, некоторым пациентам требуется фармакотерапия. Пациентам с острым возбуждением будет полезно лечение диазепамом.

Диазепам — терапия первой линии при судорогах; однако судороги нечасты у хорошо оксигенированных пациентов с отравлением пестицидами.9,48 Судороги, по-видимому, чаще встречаются при применении фосфорорганических нервно-паралитических агентов (таких как зоман и табун).85 Исследования на животных показывают, что диазепам снижает повреждение нервной системы86 и предотвращает дыхательную недостаточность и смерть, 87 но исследований на людях мало.

Деконтаминация желудочно-кишечного тракта

Промывание желудка часто является первым вмешательством, которое получают отравленные пациенты при обращении в больницу, иногда за счет реанимационных мероприятий и введения антидота.88 Нет данных, свидетельствующих о какой-либо форме деконтаминации желудка в пользу пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями35. следует проводить только после стабилизации состояния пациента и лечения кислородом, атропином и оксимом.88

Промывание желудка является наиболее распространенной формой деконтаминации при отравлении фосфорорганическими соединениями, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих пользу.35 Скорость абсорбции фосфорорганических соединений из кишечника человека неизвестна; однако быстрое начало отравления некоторых пестицидов у животных89 и людей39 предполагает, что абсорбция происходит быстро и происходит в течение нескольких минут после приема внутрь. Поэтому временное окно для эффективного промывания, вероятно, короткое. В рекомендациях по лечению отравления лекарственными средствами рекомендуется проводить промывание только в том случае, если пациент прибывает в течение 1 часа после приема яда.90 Актуальность этих рекомендаций в отношении отравления фосфорорганическими соединениями неясна, 91 но лаваж, вероятно, следует рассматривать только для пациентов, которые поступают вскоре после приема значительного количества токсичного пестицида, которые интубированы или находятся в сознании и готовы сотрудничать. В Китае рекомендуются повторные промывания желудка для удаления пестицидов, оставшихся в желудке, 92 хотя маловероятно, что значительное количество фосфорорганических соединений останется в желудке после одного промывания.

Рвота, вызванная ипекакуаной, не следует применять при отравлении фосфорорганическими пестицидами.35,93 Пациенты, отравленные фосфорорганическими соединениями, могут быстро потерять сознание с риском аспирации при введении ипекакуаны. Механически вызванная рвота с большим количеством воды рискует вытолкнуть жидкость через привратник в тонкий кишечник, вероятно, увеличивая скорость абсорбции.93

Рандомизированное контролируемое испытание однократной и многократной доз суперактивированного угля в Шри-Ланке не выявило значительное преимущество любого режима по сравнению с плацебо у более чем 1000 пациентов, отравленных пестицидами.94 Поскольку активированный уголь связывает фосфорорганические соединения in vitro, 95 отсутствие эффекта у пациентов может быть связано с быстрым всасыванием пестицидов в кровь. В качестве альтернативы, проглоченная доза в смертельных случаях может быть слишком большой для данного количества древесного угля, древесный уголь может быть введен слишком поздно или растворитель может мешать связыванию. Нет доказательств того, что пациенты с отравлением пестицидами получают пользу от лечения активированным углем.

Другие методы лечения

Текущая терапия работает только с помощью нескольких механизмов.96 Было изучено несколько новых методов лечения, но результаты были неубедительными. Однако будущие исследования могут выявить несколько доступных методов лечения, работающих в разных учреждениях, которые могут дополнить существующие методы лечения.

Сульфат магния блокирует лиганд-зависимые кальциевые каналы, что приводит к снижению высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний, таким образом улучшая функцию нервно-мышечных соединений, и снижает чрезмерную стимуляцию ЦНС, опосредованную активацией рецептора NMDA.97 Число зарегистрированных испытаний на людях, отравленных фосфорорганическими пестицидами, уменьшилось. смертность с сульфатом магния (0/11 [0%] против 5/34 [14,7%]; p <0,01).98 Однако исследование было небольшим, распределение не было рандомизированным (каждый четвертый пациент получил вмешательство), а публикация не полностью описывала использованную дозу сульфата магния и другие аспекты методологии; поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Клонидин, агонист альфа-адренергических рецепторов, также снижает синтез и высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Исследования на животных показывают пользу лечения клонидином, особенно в сочетании с атропином, но влияние на людей неизвестно.99

Бикарбонат натрия иногда используется для лечения отравлений фосфорорганическими соединениями в Бразилии и Иране вместо оксимов.100,101 Сообщается, что повышение pH крови (до 7 · 45–7 · 55) улучшает исход у собак по неизвестным причинам. механизм; 102 однако, Кокрановский обзор103 пришел к выводу, что в настоящее время существует недостаточно доказательств, чтобы установить, следует ли использовать бикарбонат натрия у людей, отравленных фосфорорганическими соединениями.

Удаление фосфорорганических соединений из крови может обеспечить оптимальное действие других методов лечения.Роль гемодиализа и гемофильтрации еще не ясна; однако недавнее нерандомизированное контролируемое исследование в Китае104 показало пользу гемофильтрации после отравления дихлофосом, который плохо растворяется в жире и, следовательно, должен иметь относительно небольшой объем распределения. В настоящее время проводится систематический обзор этих методов лечения отравлений фосфорорганическими соединениями, но для разработки эффективных руководств по лечению, основанных на доказательствах, потребуются рандомизированные контролируемые испытания.

Бутирилхолинэстераза улавливает фосфорорганические соединения в плазме, уменьшая количество, доступное для ингибирования ацетилхолинэстеразы в синапсах.105 Он был клонирован, и теперь военные исследования направлены на введение солдатам фермента перед воздействием фосфорорганических нервно-паралитических газов.106 Такой профилактический подход нецелесообразен при самоотравлении фосфорорганическими соединениями, поскольку мы не можем предсказать, когда человек собирается проглотить пестицид. . Турецкие врачи107 сообщили об использовании бутирилхолинэстеразы в свежезамороженной плазме для лечения отравленных пациентов. Небольшое контролируемое исследование (12 пациентов, получавших свежезамороженную плазму, 21 пациент из контрольной группы) зафиксировало пользу, но это исследование не было рандомизировано, и решения о распределении были неясны.

Кроме того, неясно, является ли поглощение фосфорорганических соединений бутирилхолинэстеразой механизмом любого эффекта свежезамороженной плазмы.108 На самом деле, кажется маловероятным, что бутилхолинэстераза когда-либо будет эффективным средством лечения отравления пестицидами, поскольку она стехиометрически связывается с фосфорорганическими соединениями и будет превосходит количество обычно потребляемых пестицидов. Например, 50 мл 40% -ного диметоата (молекулярная масса 229) содержит 20 г или 87,3 ммоль фосфорорганических соединений, которые, если они полностью абсорбируются и превращаются в оксон, потребуют эквивалентного количества молей бутирилхолинэстеразы (молекулярная масса около 70 кД; следовательно, 6 кг) для инактивации.

Лучшим подходом, чем использование бутилхолинэстеразы, могло бы быть получение рекомбинантных бактериальных фосфотриэстераз или гидролаз.109,110 Эти белки ферментативно расщепляют фосфорорганические пестициды и защищают животных от отравления пестицидами. Дальнейшая клиническая разработка таких ферментов может снизить концентрацию фосфорорганических соединений в крови, что обеспечит оптимальную активность других методов лечения.

Пленки Al2O3 с высоким содержанием кремния, выращенные методом высокочастотного магнетронного распыления: структурные и фотолюминесцентные свойства в зависимости от обработки отжигом | Nanoscale Research Letters

Спектроскопический анализ эллипсометрии

Известно, что спектроскопическая эллипсометрия является быстрым, чувствительным и неразрушающим методом определения характеристик тонких пленок [18–20].Он не требует специальных условий и может быть легко интегрирован в обработку полупроводников. Спектральные зависимости эллипсометрических углов (Ψ и Δ) определяются из основного уравнения эллипсометрии rp¯ / rs¯ = tanΨexpiΔ, где rp¯ и rs¯ — комплексные коэффициенты отражения для параллельной и перпендикулярной поляризаций света соответственно. Эти зависимости Ψ и Δ могут быть подогнаны с помощью подходящих подходов к моделированию для извлечения толщины пленки и оптических констант (показателя преломления n и коэффициента экстинкции k ) на основе наилучшего соответствия экспериментальных и смоделированных спектров [18, 20].

Для соответствия данным эллипсометрии, закон дисперсии был выбран на основе модели Форухи-Блумера, разработанной для аморфных полупроводников и диэлектрических материалов [21] с использованием улучшенной параметризации [22]. Формулы дисперсии для n и k были даны следующим образом:

nω = n∞ + Bi⋅ω − ωi + Cω − ωi2 + Γi2, kω = fi⋅ω − ωg2ω − ωi2 + Γi2, ω> ωg0 , ω≤ωg,

(1)

, где Bi = fi⋅Γi2 − ωi − ωg2Γi, C = 2⋅fi⋅Γi⋅ωi − ωg, n _∞ — показатель преломления на высокой частоте, f _i — сила осциллятора, Γ _j — коэффициент амортизации, ω _i и ω _г — частоты свободного осциллятора.Две зависимости, I _s = I ⋅sin2Ψ⋅sinΔ и I _c = I ⋅sin2Ψ⋅cosΔ, где I = E04rp2 + rs2 и E ₀ амплитуда электрическое поле падающего света.

Спектральные зависимости показателей преломления для пленок после осаждения, выращенных только с одной мишени (либо чистый Si, либо Al ₂ O ₃ пленки) и с обеих мишеней (Si-rich Al ₂ O ₃ одна ) показаны на рисунке 1а.Видно, что значения n , полученные для чистых пленок Si и Al ₂ O ₃ , согласуются с данными [5]. [23, 24]. Это означает, что подход магнетронного распыления позволяет наносить материалы с той же стехиометрией, что и исходная мишень.

Рисунок 1

Изменение показателя преломления для Al с высоким содержанием кремния ₂ О ₃ , чистый аморфный Si и Al ₂ О ₃ фильмов. ( a ) Изменение показателя преломления для чистого аморфного Si и Al ₂ O ₃ пленок, а также для образцов с высоким содержанием Si-Al ₂ O ₃ образцов с различным содержанием Si, x = 0,50 ( 1), 0,22 (2) и 0,05 (3). ( b ) Смоделированное изменение показателя преломления n , полученное при 2 эВ, в зависимости от содержания Si ( x ) в богатом кремнием Al ₂ O ₃ (сплошная линия). Круглые символы на этой кривой представляют экспериментальные значения n , использованные для оценки значений x .

Что касается обогащенных кремнием пленок Al ₂ O ₃ , выращенных из обеих мишеней, их дисперсионные кривые находятся между кривыми, соответствующими чистому Al ₂ O ₃ и аморфному кремнию. Они демонстрируют постепенный сдвиг в сторону зависимости для аморфного Si с увеличением содержания Si (рис. 1а). Это означает, что пленку можно рассматривать скорее как смесь Al ₂ O ₃ и Si (или SiO _x с x <1), затем смесью Al ₂ O ₃ с SiO ₂ аналогично случаю, описанному для обогащенных Si пленок HfO ₂ [20].Все пленки оказались аморфными, что подтверждается данными комбинационного рассеяния света и XRD (см. Ниже). Таким образом, в дальнейшем мы рассматриваем нашу богатую кремнием пленку Al ₂ O ₃ как эффективную среду, макроскопические свойства которой определяются относительными долями Si и Al ₂ O ₃ , т. Е. Si _х (Al ₂ O ₃ ) _{1- x} .

Чтобы предсказать изменение показателя преломления n по сравнению с x , было использовано приближение эффективной среды Бруггемана, основанное на подходе, описанном в [25].В этом случае изменение диэлектрической функции (т.е. показателя преломления) определяется следующими двумя уравнениями:

∑iviεi − εεi + 2ε = 0,

(2)

где ε _i и ν _i — комплексная оптическая диэлектрическая функция и объемная доля для компонента –, соответственно; ν — эффективная диэлектрическая проницаемость, соответствующая измеренному значению для пленки.Результаты этого моделирования представлены для n , снятого при 2,0 эВ (рис. 1b). Точки на этой кривой соответствуют экспериментальным значениям n , полученным путем аппроксимации данных эллипсометрии (взятых также при 2,0 эВ). Этот подход позволяет грубо оценить изменение x по длине пленки (рис. 1b). Принимая во внимание ур. Согласно формулам (2) и (3) и значениям соответствующих показателей преломления (рис. 1а) относительная доля фазы Si изменяется от x ≈ 0.92 ( n = 3,22 ± 0,01; сторона, богатая кремнием) до x ≈ 0,05 ( n = 1,73 ± 0,01; сторона с низким содержанием кремния) (рис. 1b). Следует отметить, что для x > 0,7 наши пленки, выращенные из мишеней Si и Al ₂ O ₃ , можно рассматривать скорее как пленки с высоким содержанием Si, а не оксид алюминия с высоким содержанием Si. В связи с этим в дальнейшем будут анализироваться только образцы с x <0,7.

Спектры комбинационного рассеяния

Пленки, осажденные As

Поскольку важная информация о структуре аморфного / нанокристаллического кремния может быть получена из его спектров комбинационного рассеяния света [26, 27], мы исследовали эти спектры для осажденных и отожженных пленок в сравнении с х .

Известно, что для аморфного Si (a-Si) все фононные моды поперечной акустической (TA), продольной акустической (LA), продольной оптической (LO) и поперечной оптической (TO) мод активны из-за отсутствие трансляционной инвариантности. Рамановский спектр a-Si, таким образом, является мерой плотности колебательных состояний, которые существенно модифицируются небольшими изменениями ближнего порядка [26]. Было показано, что полная ширина на полувысоте ( Γ _TO ), положение пика ТО фононной моды ( ω _TO ) и отношение интенсивностей TO ( I _TO ) и TA ( I _TA ), (I _TA / I _TO ), почти линейно зависят от среднего изменения угла связи (ΔΘ) в сетке a-Si [27]:

ωTO = −2.5ΔΘ + 505,5

(5)

ITA / TO = 0,0078ΔΘ + 0,0606.

(6)

Спектры комбинационного рассеяния были получены для пленок с x ≥ 0,38, тогда как для более низких значений x сигнал не был обнаружен. Как показано на рисунке 2a, спектры μ-RS первого порядка состоят из двух отдельных широких полос с пиками при 140–160 см ^–1 и 460–470 см ^–1 (кривые 1, 2). Эти спектры типичны для аморфного кремния и могут быть описаны как перекрытие четырех полос, связанных с акустическими и оптическими модами Si-фононов: поперечными и продольными акустическими (TA и LA) фононами, а также продольными и поперечными оптическими (LO и TO) модами.Деконволюция спектра для образца с x = 0,45 показана на рисунке 2a. Следует отметить, что положение пика ТО-фононной моды смещено в сторону нижних волновых чисел ( ω _ТО ≈ 460 см ⁻¹ ) относительно положения пика ТО-фонона, обычно наблюдаемого в спектрах. «расслабленного» a-Si ( ω _ТО ≈ 480 см ⁻¹ ) (рис. 2, кривая 2).

Рис. 2

Микрокармановые спектры осажденного, RTA- и CA-обработанного Al с высоким содержанием кремния ₂ О ₃ фильмов. ( a ) Спектры микро-комбинационного рассеяния света для пленок Al с высоким содержанием кремния после осаждения ₂ O ₃ с x = 0,68 (1) и x = 0,45 (2). Также присутствует разложение кривой 2 на четыре полосы Si-фононов. Спектры смещены для ясности. ( b ) Изменение спектров микро-комбинационного рассеяния света после обработки RTA и CA на одних и тех же образцах.

Этот сдвиг ω _ТО указывает на «нерелаксированную» микроструктуру a-Si в наших образцах из-за либо точечных дефектов (вызывающих искажение ΔΘ), либо поля деформации растяжения [26, 27].Основываясь на уравнениях. (4) и (5), значение ΔΘ оказалось равным ΔΘ ≈ 20 ° ( x = 0,45) и ΔΘ ≈ 18 ° ( x = 0,68), что значительно превышает значения ΔΘ, полученные для ‘расслабленного’ -Si (примерно ΔΘ = от 7 ° до 11 ° [26, 27]). Это свидетельствует о значительном ближнем беспорядке в фазе a-Si в наших образцах, который может быть результатом многочисленных точечных дефектов или небольшого размера кластеров a-Si. В то же время значения ΔΘ, полученные из уравнения. (6) намного выше: ΔΘ ≈ 70 ° ( x = 0,45) и ΔΘ ≈ 63 ° ( x = 0.68). Это можно объяснить значительным беспорядком среднего уровня, который может быть вызван вкладом упругих деформаций [26, 27]. В нашем случае они растягиваются, так как ω _ТО смещается в сторону меньших волновых чисел.

Наблюдение рамановского спектра a-Si в непосредственно осажденных пленках с x ≥ 0,38 свидетельствует об образовании кластеров a-Si во время осаждения пленки. Между тем, когда x <0,42, интенсивность рамановских спектров значительно уменьшается; значения Г _ТО и I _{TA / TO} увеличиваются, а ω _ТО смещается в сторону более низких частот.Это свидетельствует об усилении беспорядка и может быть вызвано уменьшением размеров и количества кластеров a-Si.

Отожженные пленки

После обработки CA или RTA наблюдается узкий высокоэнергетический пик, указывающий на образование нанокристаллитов Si. Для обеих обработок с уменьшением x положение пика ( ω _ТО-Si-nc ) немного смещается в сторону более высоких волновых чисел, что сопровождается уменьшением его полной ширины на полувысоте ( Γ _{TO-Si -nc} ) (Рисунок 2b).Он наблюдается в диапазоне ω _ТО-Si-nc = 517,3 до 518,6 см ⁻¹ для образцов CA и ω _ТО-Si-nc = 513,6 до 516,0 см ⁻¹ для Образцы RTA. В то же время для образцов с одинаковыми значениями x положение пика комбинационного рассеяния в основном контролируется условиями отжига: повышение температуры и продолжительности приводит к его значительному сдвигу волнового числа (около 5 см ⁻¹ ) (рис. 2б). Наблюдаемое изменение ω _ТО-Si-nc и Γ _TO-Si-nc по сравнению с x (рис. 2b) противоречит ожидаемому эффекту квантового ограничения, потому что с x уменьшается размеры Si-nc должны уменьшаться, демонстрируя сдвиг ω _ТО-Si-nc в сторону меньших волновых чисел и увеличение Γ _TO-Si-nc [28].

Как видно из рисунка 2b, кроме пика, связанного с Si-nc, присутствуют особенности в диапазонах от 100 до 180 см ⁻¹ и от 420 до 480 см ⁻¹ . Это означает, что все отожженные образцы содержат фазу аморфного кремния, количество которой увеличивается с ростом x . Это может объяснить сдвиг положения пика комбинационного рассеяния в сторону более низких волновых чисел для более высоких значений x .

Следует отметить, что ω _ТО-Si-nc для Si-nc, сформированного в сапфире при температуре от 700 ° C до 1050 ° C, наблюдается в диапазоне от 520 до 525 см ⁻¹ [ 13] и смещен в сторону более высоких энергий относительно положения пика собственного c-Si.Это указывает на то, что Si-nc в сапфире испытывает сжимающее напряжение [13]. В отличие от наших образцов, ω _ТО-Si-nc смещен в сторону нижних волновых чисел (ниже 519 см ⁻¹ ). Этот «красный» сдвиг может быть вызван либо эффектом квантового ограничения, либо деформацией растяжения между богатой кремнием пленкой Al ₂ O ₃ и кварцевой подложкой. Далее, основываясь на данных XRD, полученных для этих образцов (см. Ниже), мы можем объяснить этот сдвиг ω _ТО деформацией между пленкой и подложкой, что согласуется с данными μ-RS, полученными для -отложенные образцы.Следует отметить, что наиболее вероятным объяснением меньшего смещения значения ω _ТО-Si-nc после АК обработки по сравнению с таковым после ДТА является релаксация растягивающего напряжения из-за более длительного времени и более высокой температуры АК. лечение.

Представленные результаты показывают, что положение пика ω _ТО для отожженных образцов не позволяет корректно оценить изменение размеров Si-nc из-за механических напряжений и наличия аморфной фазы Si.Таким образом, было проведено дополнительное исследование структурных свойств образцов методом рентгеновской дифракции.

Исследование дифракции XRD

Информация о размерах Si-nc была получена из исследования XRD образцов с x ≥ 0,5. На рисунке 3 показана дифрактограмма образца CA с x = 0,68, где несколько пиков соответствуют дифракции пучка от кристаллографических плоскостей Si при 2 Ө = 28,4 ° (111), 2 Ө = 47,3 ° (220). , а 2 Ө = 56.2 ° (311). Интенсивность пиков XRD уменьшается с уменьшением x , а для x <0,5 они не обнаруживаются.

Рис. 3

Рентгенограммы образцов, подвергнутых обработке CA и RTA. Рентгенограмма образца с x = 0,68 после обработки КА при 1150 ° C в течение 30 минут в токе азота. На вставке показано увеличенное изображение пика (111) Si для образцов CA и RTA с x = 0,68. Обработку RTA проводили при 1050 ° C в течение 1 мин в токе азота.

Образцы RTA показали те же пики XRD, связанные с Si, но они шире (рис. 3, вставка). Не наблюдалось значительного влияния атмосферы обработки RTA (воздуха или азота) на рентгенограммы. Не было обнаружено дифракционного пика от кристаллического Al ₂ O ₃ , что указывает на то, что Si-ncs встроены в аморфную матрицу.

Средний размер Si-нс (< d _Si >) был рассчитан по формуле Шерера. Оказалось, что для x = 0.5–0,68, они практически не зависели от значений x , но зависели от условий обработки. Оценка показала, что < d _Si > ≈ 14 нм для образцов CA и < d _Si > ≈ 5 нм для образцов RTA. Однако это не исключает наличия в образцах более мелких кристаллитов.

Сравнение данных XRD (рис. 3) и спектров μ-RS (рис. 2), полученных для одних и тех же отожженных образцов, показало, что «красный» сдвиг связанного с Si TO-фонона в спектрах μ-RS (до около 517.3 см ^-1 ) наблюдается для Si-nc с < d _Si > ≈ 14 нм, когда эффект квантового ограничения пренебрежимо мал. Это позволяет сделать вывод о том, что растягивающее напряжение между пленкой и подложкой существенно влияет на положение пика ТО-фонона в спектрах комбинационного рассеяния света (рис. 2).

Светоизлучающие свойства образцов

Пленки, осажденные As

Излучение PL от образцов после осаждения с x = 0,5–0,18 показывает только пик около 560 нм (рис. 4), который также наблюдается в чистом Al ₂ O ₃ (рис. 4, кривая при x = 0) и может быть отнесена к центрам F ₂ ²⁺ из алюминия ₂ O ₃ [29].В то же время обработка CA или RTA дает видимое излучение ФЛ в более широком спектральном диапазоне.

Рис. 4

Спектры ФЛ образцов с разными значениями x , подвергнутых традиционному отжигу. Эту обработку проводили при 1150 ° C в течение 30 минут в потоке N ₂ . На рисунке указаны значения x . Спектр при x = 0 соответствует излучению пленки Al ₂ O ₃ .

ФЛ после обычной обработки отжигом

На рис. 4 представлены спектры ФЛ образцов СА, измеренные при 300 К. Эти спектры содержат две широкие полосы ФЛ, максимумы которых наблюдаются при 575-600 нм и 700-750 нм. В образцах с x = от 0,5 до 0,68 эти полосы ФЛ хорошо разделены, тогда как для пленок с x = 0,38 они значительно перекрываются (рис. 4). Для x = от 0,18 до 0,32 интенсивность ФЛ первой полосы (с максимумом от 575 до 600 нм), по-видимому, существенно превышает величину второй полосы ФЛ (с центром от 700 до 750 нм), в то время как вклад второй полосы полоса более выражена для образцов с x = 0.38 до 0,68. Как показано на рисунке 4, первая полоса состоит из двух компонентов с положениями максимумов около 560 и около 600 нм. Первый (около 560 нм) хорошо виден в образце с x = 0,18 и аналогичен излучению ФЛ от центров F ₂ ²⁺ в Al ₂ O ₃ . Кроме того, он присутствует и в других спектрах, что свидетельствует о встраивании включений Si в матрицу Al ₂ O ₃ . В то же время обе компоненты сильно перекрываются в образцах с x = 0.От 32 до 0,68 (рисунок 4).

PL после быстрого термического отжига

RTA-обработка образцов в атмосфере азота приводит к слабому излучению PL, тогда как RTA-обработка на воздухе вызывает гораздо более яркое видимое излучение (рис. 4), что согласуется с данными [4]. . [16]. Широкий спектр ФЛ можно рассматривать как перекрытие нескольких полос ФЛ (аналогично случаю обработки КА).

Образцы с x = от 0,5 до 0,68 показали только одну широкую ФЛ, положение пика которой смещается в сторону длинных волн с уменьшением на x (рис. 5).Это может быть результатом наложения различных компонентов фотолюминесценции, аналогичного наблюдаемому для образцов, обработанных СА (рис. 4). Кроме того, плечо (или хвост) также можно наблюдать в диапазоне от 825 до 900 нм (рис. 5).

Рис. 5

Спектры ФЛ образцов с разными значениями x после обработки RTA. Этот отжиг проводился при 1050 ° C в течение 1 мин на воздухе.

Спектры ФЛ отожженных образцов в зависимости от температуры измерения

Для выяснения происхождения излучения ФЛ исследуемых пленок спектры ФЛ были измерены также при 80 К.Следует ожидать, что положение пика и интенсивность полос ФЛ, связанных с дефектами в оксидных матрицах, не изменится по интенсивности и положению пика при охлаждении до 80 К из-за перехода внутри дефекта, связанного с глубокими уровнями. Фактически, большинство оксидных дефектов демонстрируют такое поведение ФЛ в диапазоне от 80 до 300 К. Напротив, полоса ФЛ, связанная с рекомбинацией экситонов в Si-ncs с размерным квантованием, должна демонстрировать сдвиг своего пика в сторону более высоких энергий (примерно до 41 мэВ) из-за увеличения запрещенной зоны Si [30, 31], сопровождаемого увеличением интенсивности ФЛ [32].Однако стоит отметить, что появление деформаций, а также их знак (растяжение или сжатие) приводят либо к увеличению, либо к уменьшению этого сдвига ФЛ [33].

Исследование спектров комбинационного рассеяния света при низкой температуре показывает, что положение пика TO-фонона, связанного с Si-nc, смещается в сторону более высоких энергий (около 2,7 см ^-1 ) (рис. 6а, вставка). В то же время для объемного Si этот сдвиг составляет около 4.5 см ⁻¹ [34]. Это означает, что охлаждение исследованных образцов приводит к увеличению растягивающего напряжения в Si-нкс, что приводит к низкоэнергетическому сдвигу соответствующего ТО-фонона на 1.8 см ⁻¹ . Это скрывает ожидаемый высокоэнергетический сдвиг TO-фонона Si-nc при охлаждении. Такие напряжения возникают из-за разницы в коэффициентах теплового расширения Al ₂ O ₃ (5,4 × 10 ⁻⁶ K), Si (3 × 10 ⁻⁶ K) и SiO ₂ (0,77 до 1,4 × 10 ⁻⁶ K). В частности, при охлаждении Al ₂ O ₃ сжимается намного сильнее, чем SiO ₂ . Таким образом, подложка SiO ₂ будет растягивать пленку Al ₂ O ₃ , и дополнительное растягивающее напряжение в Al ₂ O ₃ появится при охлаждении.В то же время хост Al ₂ O ₃ должен сжимать Si-нс. На основании данных комбинационного рассеяния света мы оценили относительную деформацию Si-nc, возникающую при охлаждении. Обнаружена двухосная деформация растяжения, составляющая около 0,15%. Принимая во внимание результаты работы [5]. [35] видно, что такая деформация приводит к сужению запрещенной зоны Si на 22 мэВ. Таким образом, как следствие, сдвиг положения пика полосы ФЛ, связанной с Si-nc, должен составлять всего около 19 мэВ. Наблюдаемый в нашем эксперименте сдвиг широких безликих полос ФЛ может быть незначительным.Поэтому в дальнейшем будет рассматриваться только изменение интенсивности ФЛ.

Рис. 6

Спектры ФЛ образцов, обработанных RTA (a) и CA, обработанных (b), в зависимости от температуры измерения. Спектры регистрировались при 80 К (кривые 1) и 300 К (кривые 2) с x = 0,50 ( a ) и 0,32 ( b ). Спектры в ( b ) для наглядности сдвинуты по вертикали.

Как видно из рисунка 6б, в выборках КА с x ≤ 0.32, где в спектре ФЛ преобладает одна полоса с положением пика от 575 до 600 нм, ее положение и интенсивность не зависят от температуры. Таким образом, можно сделать вывод, что это излучение в наших пленках с высоким содержанием кремния Al ₂ O ₃ происходит из-за дефектов. Такая полоса наблюдалась в материалах Al ₂ O ₃ с высоким содержанием кремния [36, 37], а также в образцах SiO ₂ с высоким содержанием кремния [5]. В первом случае он был отнесен к центрам F ₂ ²⁺ в Al ₂ O ₃ , а во втором случае — к дефектам E ‘и NBOHC в SiO ₂ .Таким образом, это излучение можно приписать дефектам, расположенным вблизи границы раздела Si-nc / матрица (то есть в оболочке, покрывающей эти Si-nc). Эта оболочка может состоять как из оксида алюминия, так и из кремнезема [13, 16].

Спектры ФЛ образцов RTA сложны и имеют сложный температурный режим. Как видно из рисунка 6а, положение пика ФЛ, наблюдаемое для образца с x = 0,5 на длине волны от 700 до 750 нм, не зависит от температуры, тогда как интенсивность коротковолнового крыла (от 500 до 650 нм) не изменяется с охлаждение (рис. 6а).В то же время наблюдается уширение полосы ФЛ в длинноволновую область и небольшое увеличение ее интенсивности в максимуме. Независимость интенсивности коротковолновой составляющей (от 500 до 650 нм) аналогична данным, полученным для образцов КА, что позволяет отнести ее к излучательной рекомбинации носителей через дефекты основы.

Поскольку спектр ФЛ образцов ДТП содержит несколько перекрывающихся компонент ФЛ с очень слабыми особенностями, его деконволюция практически невозможна. Таким образом, мы использовали вычитание спектра ФЛ, зарегистрированного при 300 K, из спектра, измеренного при 80 K.Видно, что интенсивность ФЛ в спектральном диапазоне от 780 до 900 нм увеличивается с охлаждением (рис. 6а, кривая 3). Наиболее вероятная причина этого увеличения — увеличение вклада рекомбинации носителей заряда в Si-ncs в спектр ФЛ, что согласуется с данными [5]. [5, 32] (рис. 6а). В то же время составляющая ФЛ с максимумом от 700 до 750 нм может быть отнесена к дефектам, расположенным на границе Si-nc / матрица, поскольку небольшое увеличение ее максимальной величины, по-видимому, связано с перекрытием с ближней инфракрасной составляющей, интенсивность которой увеличивается при охлаждении. (Рис. 6а, кривая 3).

На основании результатов ФЛ можно сделать вывод, что основной вклад в спектры ФЛ в наших образцах дает рекомбинация носителей заряда через различные дефекты. Высокая концентрация дефектов интерфейса и матрицы (в частности, высокая интенсивность полосы ФЛ от 700 до 750 нм), очевидно, затрудняет наблюдение рекомбинации экситонов.

% PDF-1.6 % 7736 0 объект > эндобдж 2287 0 объект > эндобдж 7733 0 объект > поток 2011-08-09T13: 15: 20-04: 002011-08-04T09: 11: 18-04: 002011-08-09T13: 15: 20-04: 00Adobe Acrobat 8.3 Объедините файлыapplication / pdfuuid: d89b6aac-98b3-4f91-bc3a-6e7a96488c11uuid: 8ec0a022-7e50-40ea-8975-320c0b3 Adobe Acrobat 8.3 конечный поток эндобдж 7737 0 объект > / Кодировка >>>>> эндобдж 7687 0 объект > эндобдж 2864 0 объект > эндобдж 2866 0 объект > эндобдж 2867 0 объект > эндобдж 2868 0 объект > / CM9 + 21> / CM9 + 22> / CM8 + 1> / CM9 + 23> / CM8 + 2> / CM9 + 24> / CM8 + 3> / CM9 + 25> / CM8 + 4> / CM9 + 26 > / CM11 + 20> / CM5 + 1> / CM8 + 5> / CM5 + 2> / CM8 + 6> / CM5 + 3> / CM8 + 7> / CM5 + 4> / CM8 + 8> / CM2 + 1 > / CM5 + 5> / CM8 + 9> / CM2 + 2> / CM5 + 6> / CM2 + 3> / CM5 + 7> / CM2 + 4> / CM5 + 8> / CM2 + 5> / CM5 + 9 > / CM2 + 6> / CM10> / CM2 + 7> / CM11> / CM37 + 1> / CM16 + 10> / CM2 + 8> / CM12> / CM16 + 11> / CM2 + 9> / CM13> / CM16 +12> / CM14> / CM16 + 13> / CM15> / CM16 + 14> / CM34 + 1> / CM16> / CM34 + 2> / CM17> / CM34 + 3> / CM18> / CM19> / CM31 + 1 > / CM31 + 2> / CM31 + 3> / CM20> / CM21> / CM22> / CM23> / CM24> / CM25> / CM1 + 10> / CM26> / CM1 + 11> / CM27> / CM1 + 12> / CM28> / CM1 + 13> / CM29> / CM1 + 14> / CM29 + 1> / CM1 + 15> / CM29 + 2> / CM29 + 3> / CM1 + 16> / CM29 + 4> / CM1 + 17 > / CM29 + 5> / CM26 + 1> / CM1 + 18> / CM26 + 2> / CM1 + 19> / CM26 + 3> / CM26 + 4> / CM26 + 5> / CM23 + 1> / CM23 + 2 > / CM23 + 3> / CM23 + 4> / CM23 + 5> / CM20 + 1> / CM23 + 6> / CM20 + 2> / CM23 + 7> / CM20 + 3> / CM20 + 4> / CM20 + 5 > / CM20 + 6> / CM20 + 7> / CM20 + 8> / CM20 + 9> / CM30> / CM31> / CM32> / CM33> / CM34> / CM35> / CM36> / CM1 + 20> / CM37> / CM1 + 21> / CM38> / CM1 + 22> / CM39> / CM1 + 23> / CM1 + 24> / CM1 + 25> / CM1 + 26> / CM1 + 27> / CM1 + 28> / CM1 + 29 > / CM6 + 10> / CM6 + 11> / CM6 + 12> / CM6 + 13> / CM6 + 14> / CM18 + 1> / CM6 + 15> / CM18 + 2> / CM6 + 16> / CM18 + 3 > / CM6 + 17> / CM18 + 4> / CM6 + 18> / CM15 + 1> / CM18 + 5> / CM6 + 19> / CM15 + 2> / CM18 + 6> / CM15 + 3> / CM18 + 7> / CM18 + 8> / CM15 + 4> / CM18 + 9> / CM12 + 1> / CM15 + 5> / CM12 + 2> / CM15 + 6> / CM40> / CM12 + 3> / CM15 + 7> / CM12 + 4> / CM15 + 8> / CM12 + 5> / CM15 +9> / CM12 + 6> / CM12 + 7> / CM12 + 8> / CM1 + 30> / CM12 + 9> / CM1 + 31> / CM1 + 32> / CM6 + 20> / CM6 + 21> / CM6 +22> / CM6 + 23> / CM6 + 24> / CM6 + 25> / CM6 + 26> / CM6 + 27> / CM6 + 28> / CM6 + 29> / CM13 + 10> / CM13 + 11> / CM13 +12> / CM13 + 13> / CM13 + 14> / CM13 + 15> / CM13 + 16> / CM13 + 17> / CM13 + 18> / CM13 + 19> / CM18 + 10> / CM18 + 11> / CM3 +10> / CM3 + 11> / CM3 + 12> / CM3 + 13> / CM3 + 14> / CM3 + 15> / CM3 + 16> / CM3 + 17> / CM3 + 18> / CM3 + 19> / CM3 +20> / CM9 + 1> / CM3 + 21> / CM9 + 2> / CM3 + 22> / CM9 + 3> / CM3 + 23> / CM9 + 4> / CM3 + 24> / CM3 + 25> / CM6 +1> / CM9 + 5> / CM3 + 26> / CM6 + 2> / CM9 + 6> / CM3 + 27> / CM6 + 3> / CM9 + 7> / CM3 + 28> / CM6 + 4> / CM9 +8> / CM3 + 29> / CM6 + 5> / CM9 + 9> / CM3 + 1> / CM6 + 6> / CM3 + 2> / CM6 + 7> / CM8 + 10> / CM3 + 3> / CM6 +8> / CM8 + 11> / CM3 + 4> / CM6 + 9> / CM8 + 12> / CM3 + 5> / CM8 + 13> / CM3 + 6> / CM8 + 14> / CM3 + 7> / CM38 +1> / CM8 + 15> / CM3 + 8> / CM8 + 16> / CM10 + 10> / CM3 + 9> / CM8 + 17> / CM10 + 11> / CM8 + 18> / CM10 + 12> / CM35 +1> / CM8 + 19> / CM10 + 13> / CM35 + 2> / CM10 + 14> / CM10 + 15> / CM10 + 16> / CM10 + 17> / CM32 + 1> / CM32 + 2> / CM10 +18> / CM32 + 3> / CM10 + 19> / CM32 + 4> / CM3 + 30> / CM8 + 20 > / CM8 + 21> / CM8 + 22> / CM8 + 23> / CM8 + 24> / CM8 + 25> / CM8 + 26> / CM10 + 20> / CM8 + 27> / CM10 + 21> / CM10 + 22 > / CM10 + 23> / CM10 + 24> / CM15 + 10> / CM27 + 1> / CM15 + 11> / CM27 + 2> / CM27 + 3> / CM15 + 12> / CM27 + 4> / CM15 + 13 > / CM27 + 5> / CM15 + 14> / CM24 + 1> / CM15 + 15> / CM24 + 2> / CM15 + 16> / CM24 + 3> / CM15 + 17> / CM24 + 4> / CM15 + 18 > / CM24 + 5> / CM21 + 1> / CM24 + 6> / CM21 + 2> / CM24 + 7> / CM21 + 3> / CM21 + 4> / CM21 + 5> / CM21 + 6> / CM21 + 7 > / CM21 + 8> / CM21 + 9> / CM19 + 1> / CM19 + 2> / CM19 + 3> / CM19 + 4> / CM16 + 1> / CM19 + 5> / CM16 + 2> / CM19 + 6 > / CM16 + 3> / CM19 + 7> / CM19 + 8> / CM16 + 4> / CM19 + 9> / CM13 + 1> / CM16 + 5> / CM13 + 2> / CM16 + 6> / CM13 + 3 > / CM16 + 7> / CM13 + 4> / CM16 + 8> / CM10 + 1> / CM13 + 5> / CM16 + 9> / CM10 + 2> / CM13 + 6> / CM10 + 3> / CM13 + 7 > / CM10 + 4> / CM13 + 8> / CM10 + 5> / CM13 + 9> / CM10 + 6> / CM10 + 7> / CM10 + 8> / CM10 + 9> / CM5 + 10> / CM5 + 11 > / CM5 + 12> / CM5 + 13> / CM5 + 14> / CM5 + 15> / CM5 + 16> / CM5 + 17> / CM5 + 18> / CM5 + 19> / CM5 + 20> / CM5 + 21 > / CM5 + 22> / CM5 + 23> / CM5 + 24> / CM5 + 25> / CM5 + 26> / CM5 + 27> / CM5 + 28> / CM5 + 29> / CM12 + 10> / CM12 + 11 > / CM12 + 12> / CM12 + 13> / CM12 + 14> / CM12 + 15> / CM12 + 16> / CM12 + 17> / CM12 + 18> / CM12 + 19> / CM17 + 10> / CM17 + 11 > / CM17 + 12> / CM17 + 13> / CM7 + 1> / CM7 + 2> / CM7 + 3> / CM7 + 4> / CM4 + 1> / CM7 + 5> / CM4 + 2> / CM7 + 6 > / CM4 + 3> / CM7 + 7> / CM4 + 4> / CM7 + 8> / CM2 + 10> / CM1 + 1> / CM4 + 5> / CM7 + 9> / CM2 + 11> / CM1 + 2> / CM4 + 6> / CM2 + 12> / CM1 + 3> / CM4 + 7> / CM2 + 13> / CM39 + 1> / CM1 + 4> / CM4 + 8> / CM2 + 14> / CM1 + 5> / CM4 + 9> / CM2 + 15> / CM1 + 6> / CM2 + 16> / CM1 + 7> / CM2 + 17> / CM36 + 1> / CM1 + 8> / CM2 + 18> / CM36 + 2> / CM1 + 9> / CM2 + 19> / CM33 + 1> / CM33 + 2> / CM33 + 3> / CM30 + 1> / CM30 + 2> / CM30 + 3> / CM2 + 20> / CM2 + 21> / CM2 + 22> / CM2 + 23> / CM2 + 24> / CM2 + 25> / CM2 + 26> / CM2 + 27> / CM2 + 28> / CM2 + 29> / CM7 + 10> / CM7 + 11> / CM7 + 12> / CM7 + 13> / CM7 + 14> / CM28 + 1> / CM7 + 15> / CM28 + 2> / CM7 + 16> / CM28 + 3> / CM7 + 17> / CM28 + 4> / CM7 + 18> / CM28 + 5> / CM7 + 19> / CM25 + 1> / CM25 + 2> / CM25 + 3> / CM25 + 4> / CM25 + 5> / CM22 + 1> / CM22 + 2> / CM22 + 3> / CM22 + 4> / CM22 + 5> / CM22 + 6> / CM22 + 7> / CM22 + 8> / CM2 + 30> / CM22 + 9> / CM2 + 31> / CM7 + 20> / CM7 + 21> / CM7 + 22> / CM7 + 23> / CM7 + 24> / CM7 + 25> / CM7 + 26> / CM7 + 27> / CM7 + 28> / CM7 + 29> / CM14 + 10> / CM17 + 1> / CM14 + 11> / CM17 + 2> / CM14 + 12> / CM17 + 3> / CM14 + 13> / CM17 + 4> / CM14 + 14> / CM14 + 1> / CM17 + 5> / CM14 + 15> / CM14 + 2> / CM17 + 6> / CM14 + 16> / CM14 + 3> / CM17 + 7> / CM14 + 17> / CM14 + 4> / CM17 + 8> / CM14 + 18> / CM17 + 9> / CM11 + 1> / CM14 + 5> / CM14 + 19> / CM11 + 2> / CM14 + 6> / CM11 + 3> / CM14 + 7> / CM11 + 4> / CM14 + 8> / CM11 + 5> / CM14 + 9> / CM11 + 6> / CM11 + 7> / CM7 + 30> / CM11 + 8> / CM11 + 9> / CM19 + 10> / CM 19 + 11> / CM1> / CM2> / CM3> / CM4> / CM5> / CM6> / CM7> / CM8> / CM9> / CM4 + 10> / CM4 + 11> / CM4 + 12> / CM4 + 13 > / CM4 + 14> / CM4 + 15> / CM4 + 16> / CM4 + 17> / CM20 + 10> / CM4 + 18> / CM20 + 11> / CM4 + 19> / CM4 + 20> / CM4 + 21 > / CM4 + 22> / CM4 + 23> / CM4 + 24> / CM4 + 25> / CM4 + 26> / CM4 + 27> / CM4 + 28> / CM4 + 29> / CM9 + 10> / CM9 + 11 > / CM9 + 12> / CM9 + 13> / CM9 + 14> / CM9 + 15> / CM9 + 16> / CM11 + 10> / CM9 + 17> / CM11 + 11> / CM9 + 18> / CM11 + 12 > / CM9 + 19> / CM11 + 13> / CM11 + 14> / CM11 + 15> / CM11 + 16> / CM11 + 17> / CM11 + 18> / CM11 + 19> / CM4 + 30 >>> эндобдж 2869 0 объект > эндобдж 2870 0 объект > эндобдж 2871 0 объект > эндобдж 2872 0 объект > эндобдж 2873 0 объект > эндобдж 2874 0 объект > эндобдж 10358 0 объект > эндобдж 10359 0 объект > эндобдж 2897 0 объект > 65] / P 3539 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 2898 0 объект > 58] / P 3536 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 2899 0 объект > 56] / P 3536 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 2900 0 объект > 33] / P 3519 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 2901 0 объект > 9] / P 3488 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 2902 0 объект > 7] / P 3488 0 R / S / Link / Pg 1066 0 R >> эндобдж 8444 0 объект > 129] / P 8443 0 R / S / Link / Pg 8256 0 R >> эндобдж 8398 0 объект > 89] / P 8397 0 R / S / Link / Pg 8256 0 R >> эндобдж 9488 0 объект > 294] / P 9486 0 R / S / Link / Pg 9040 0 R >> эндобдж 9487 0 объект > 293] / P 9486 0 R / S / Link / Pg 9040 0 R >> эндобдж 9407 0 объект > 228] / P 9406 0 R / S / Link / Pg 9040 0 R >> эндобдж 9169 0 объект > 68] / P 9167 0 R / S / Link / Pg 9040 0 R >> эндобдж 9127 0 объект > 31] / P 9126 0 R / S / Link / Pg 9040 0 R >> эндобдж 9673 0 объект > 84] / P 9672 0 R / S / Link / Pg 9539 0 R >> эндобдж 9669 0 объект > 79] / P 9668 0 R / S / Link / Pg 9539 0 R >> эндобдж 10353 0 объект > 103] / P 10351 0 R / S / Link / Pg 10178 0 R >> эндобдж 10215 0 объект >>>>> 10216 0 R] / P 2864 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 10216 0 объект > эндобдж 10217 0 объект > эндобдж 10178 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] >> / Type / Page / LastModified (D: 20110804114651-04’00 ‘) >> эндобдж 10202 0 объект [10213 0 справа 10211 0 справа 10209 0 справа 10207 0 справа 10205 0 справа 10203 0 справа] эндобдж 7721 0 объект > эндобдж 10201 0 объект > поток HW [oIgelVIN] = ‘F.\ z- + Y * ‘} Y5c7B9)%) t «oW ~ yr, ɯ9 {~} CVȨno 0 $ _UIU- {0 * a Ԃ6 òVh2`> 5) S˜ & c # v˿f * ( za-GFF; ir, $? \՞)

Передний край: несуицидальные самоповреждения у подростков

Факты и результаты исследований, декабрь 2009 г.

Публикация ACT для Молодежного центра передового опыта

PDF

, Дженис Уитлок

Об авторе

Дженис Уитлок, доктор философии, является директором Корнельской исследовательской программы по самоагрессивному поведению в подростковом и молодом возрасте и научным сотрудником Центра развития семейной жизни Корнельского университета.

Введение

Молодые люди и те, кто их поддерживает, все больше узнают о практике членовредительства среди подростков. Эта статья предлагает краткий обзор того, что называется несуицидным самоповреждением (NSSI), и предоставляет отправные точки для проактивного обращения, выявления и реагирования на NSSI у подростков. Я сосредотачиваюсь здесь на подростках в целом; Самоповреждение у лиц с явными и выявленными психическими расстройствами может выглядеть несколько иначе.

Что такое несуицидальное самоповреждение (NSSI)?

Международное общество по изучению членовредительства определяет несамоубийственные самоповреждения как преднамеренное, прямое и самоповрежденное разрушение тканей тела, приводящее к немедленному повреждению тканей, в целях, не санкционированных обществом, и без суицидальных намерений. «Без социальных санкций» важно, потому что это означает, что такое поведение, как нанесение татуировок и пирсинг, технически не считается несуицидным членовредительством, хотя чрезмерное нанесение татуировок и пирсинг иногда может быть вредным и может осуществляться с теми же намерениями.NSSI — это, по определению, набор действий, предпринимаемых без суицидальных намерений, хотя он может быть связан с суицидным поведением в некоторых важных отношениях (Международное общество изучения самоповреждений, 2007).

Термин «самоповреждение» относится к широкому спектру действий (Whitlock, Eckenrode, & Silverman, 2006; Yates, 2004), которые приводят к повреждению тканей тела внутри или снаружи тела. Некоторые из наиболее известных включают:

• Сильное расчесывание или защемление ногтями или другими предметами, вплоть до кровотечения или появления следов на коже
• Вырезание, разрыв или вырезание слов или символов на запястьях, руках, ногах, туловище или других частях тела
• Удары кулаком по предметам или себе до синяков или кровотечений (с сознательным намерением причинить себе вред)
• Укус до такой степени, что возникает кровотечение или остаются следы на коже
• Выдергивание волос, ресниц или бровей с явным намерением причинить себе вред,
• Умышленное предотвращение заживления ран,
• Жжение кожи и
• Встраивание предметов в кожу

Это не исчерпывающий список — исследователи выделили около 20 различных форм членовредительства, но эти примеры дают представление о разнообразии используемых форм.Важно отметить, что, хотя «порезка» — самая известная из форм членовредительства, это не единственная используемая форма. Действительно, некоторые исследования показывают, что порезы, возможно, даже не самая распространенная форма среди некоторых групп подростков и молодых людей (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006). Подавляющее большинство лиц, неоднократно повторяющих членовредительство, используют несколько форм NSSI.

Распространенность

Насколько распространено самоповреждение? Оценки варьируются в зависимости от изучаемой популяции и используемых инструментов оценки.В целом, исследования показывают, что от 13% до 25% подростков и молодых людей, опрошенных в школах, в какой-то мере имели опыт членовредительства (Rodham & Hawton, 2009). Однако многие из этих молодых людей один или два раза совершают самоповреждения, а затем прекращают. Другие становятся хроническими самоповреждениями. Исследования членовредительства среди студентов колледжей показывают, что около 6% студентов колледжей активно и хронически наносят себе травмы, в то время как многие другие имеют в прошлом случаи самоповреждения. Хотя аналогичных статистических данных по подросткам нет, распространенность, вероятно, будет примерно одинаковой.В средней школе распространенность может быть несколько выше, поскольку именно в этом возрасте большинство людей начинают самоповреждения. (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006; Gollust, Eisenberg, & Golberstein, 2008).

Кто причиняет себе вред?

Кто причиняет себе вред? Не существует единого профиля «самоповреждения». Хотя многие люди связывают членовредительство с белыми женщинами из среднего и высшего класса, некоторые исследования подтверждают это предположение. Однако, похоже, правда, что членовредительство — это в основном подростковое явление.Существует широкое согласие с тем, что средний возраст начала заболевания составляет 14-16 лет, но также верно и то, что люди могут начать травмы в детстве и во взрослом возрасте. По крайней мере, два исследования, проведенные в колледже, показывают, что около четверти тех, кто сообщил о самоповреждении, начались еще в колледже (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006; Jacobson & Gould, 2007; Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009).

Литература по распространенности членовредительства и гендерной принадлежности неоднородна. В то время как некоторые исследования показывают, что это чаще встречается у женщин, другие исследования показывают, что это так же часто встречается у мужчин, как и у женщин.Однако широко распространено мнение о том, что самоповреждения гораздо более заметны среди женщин, чем среди мужчин (Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009). Подобная двусмысленность существует в литературе о членовредительстве и расовой принадлежности: некоторые исследования показывают, что это наиболее распространено среди белой молодежи, а другие исследования не предполагают существенных различий (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006; Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009 г.). Было проведено мало исследований социально-экономического статуса и членовредительства, и до сих пор было показано несколько значительных различий (Jacobson & Gould, 2007).

Действительно, единственная демографическая переменная, которая в значительной степени связана с NSSI, — это сексуальная ориентация. Сексуальные меньшинства подвергаются более высокому риску, чем их гетеросексуальные сверстники. Фактически было показано, что молодые люди, идентифицирующие себя как бисексуалы или задающие вопросы, подвергаются значительно более высокому риску членовредительства по сравнению как с их гетеросексуальными, так и гомосексуальными сверстниками (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006; Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009 ). Это особенно актуально для женщин.

Самоповреждение и самоубийство

Люди, не знакомые с самоповреждениями, часто предполагают, что это попытка или жест самоубийства.Фактически, отсутствие суицидальных намерений является одной из определяющих характеристик NSSI, и обычно намерение нанести себе травму прямо противоположно суициду. Люди, которые наносят себе телесные повреждения, обычно стремятся почувствовать себя лучше, а не покончить с собой. В то время как попытки самоубийства предпринимаются с некоторым намерением покончить с жизнью, NSSI обычно предпринимаются с целью самоинтеграции и сохранения жизни (Walsh, 2006).

Тем не менее, важно отметить, что люди с историей NSSI подвержены более высокому риску суицидальных мыслей, жестов и попыток, и по этой причине их необходимо обследовать на предмет суицидного риска.Одно исследование показало, что люди, сообщающие о NSSI, в девять раз чаще сообщали о попытке самоубийства в какой-то момент своей жизни. Поскольку оба поведения указывают на скрытый дистресс, который может быть или не может быть успешно смягчен с помощью NSSI или другого самолечения или успокаивающего поведения, вполне возможно, что кто-то, практикующий членовредительство, также склонен к суициду. Действительно, по крайней мере одно исследование показало, что даже люди, которые перестали практиковать членовредительство, могут подвергаться повышенному риску суицидальности в более поздний период жизни (Whitlock & Knox, 2007).

Основные причины и мотивы

Текущие исследования показывают, что членовредительство имеет много общих факторов риска с другими негативными механизмами выживания: история детских травм и / или жестокого обращения (особенно сексуального или эмоционального насилия), плохое семейное общение, слабое семейное тепло и / или воспринимаемая изоляция ( Йетс, 2004).

Почему люди продолжают наносить себе травмы? Какую цель он выполняет? Чаще всего NSSI используется для регулирования сильных негативных эмоций: люди наносят себе травмы, чтобы быстро успокоиться, когда они чувствуют себя очень эмоциональными или переутомленными.Люди, которые наносят себе телесные повреждения, часто обладают высокой чувствительностью к эмоциям и с трудом справляются с негативными чувствами. Хотя практика может рассеять сильные чувства в краткосрочной перспективе, со временем люди, которые в анамнезе причиняли себе вред, могут испытывать сильный стыд или чувство отсутствия контроля (Yates, 2004; Chapman, Gratz, & Brown, 2006).

Другие используют NSSI, чтобы вызвать эмоции, когда они чувствуют онемение или диссоциацию. Самоповреждение также может использоваться как средство самоконтроля, наказания или отвлечения внимания.Некоторые люди сообщают о самоповреждении, чтобы увеличить энергию или улучшить настроение. Самоповреждение также может использоваться для привлечения внимания взрослых или сверстников или для того, чтобы стать частью группы (Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009).

Те, кто наносит себе увечья, приводят ряд мотивов; редко самоповреждение выполняет только одну функцию, особенно при регулярной практике (Whitlock, Muehlenkamp, ​​et al., 2009).

Почему членовредительство так хорошо работает для достижения этих целей, не ясно, но ученые предполагают, что это может быть связано с химическими веществами, которые могут вырабатываться в организме в ответ на травму или ожидаемую травму.Если это так, то, вероятно, правильнее всего рассматривать членовредительство как форму самолечения (Klonsky, 2007; Nock & Prinstein, 2005; Sher & Stanley, 2009).

Инфекция

Мы никогда не узнаем, увеличились ли показатели членовредительства за последнее десятилетие, но большинство людей подозревают, что они увеличились. Поскольку до конца 1990-х — начала 2000-х годов самоповреждающее поведение молодежи редко отслеживалось, это невозможно сказать наверняка; однако специалисты, работающие с молодежью, постоянно сообщают об увеличении NSSI среди молодежи за последнее десятилетие (Whitlock, Purington, & Gershkovich, 2009).

Независимо от того, увеличилась ли распространенность, очевидно, что осведомленность о членовредительстве значительно возросла. С 1980-х годов количество упоминаний NSSI в статьях средств массовой информации и массовой культуре резко возросло и может способствовать увеличению распространенности (Whitlock, Eells, Cummings, & Purington, 2009). Самоповреждение, по-видимому, чаще встречается среди молодежи, которая часто сталкивается с изображениями, рассказами или сообщениями NSSI (Whitlock, Purington и др., 2009; Whitlock, Powers, & Eckenrode, 2006).Хотя мы никогда не сможем эмпирически определить, повлияли ли СМИ на распространение самоповреждающего поведения, многие исследования показали, что СМИ действительно играют значительную роль в распространении связанных с ними форм поведения, таких как суицидальность, насилие и расстройство пищевого поведения (Whitlock, Purington, et al. др., 2009).

Интернет может быть еще одним вектором распространения социального заражения, поскольку он служит платформой для сотен досок объявлений, видео на YouTube и сайтов социальных сетей, где люди, имеющие опыт или интерес к самоповреждениям, оказывают неформальную поддержку или делятся идеями.Родителям и специалистам, работающим с молодежью, было бы разумно узнать, как молодые люди, ведущие самоповреждения, общаются в Интернете. Хотя онлайн-сообщества могут быть важными союзниками в прекращении членовредительства, они также могут служить для закрепления поведения и связанных с ним историй (Whitlock, Powers, et al., 2006; Murray & Fox, 2006; Whitlock, Lader , & Conterio, 2007).

Предупреждающие знаки

Как определить, что кто-то нанес себе телесные повреждения? Часто человек, который травмирует, пытается скрыть травмы.Вот несколько вещей, на которые стоит обратить внимание:

• Необъяснимые или сгруппированные шрамы или отметины
• Свежие порезы, синяки, ожоги или другие признаки телесных повреждений
• Бинты, которые часто носят
• Несоответствующая сезону одежда, например длинные рубашки или длинные брюки, которые постоянно носят летом.
• Нежелание участвовать в соревнованиях, требующих меньшего покрытия тела (например, плавание)
• Постоянное ношение браслетов
• Странные или необъяснимые принадлежности, такие как бритвенные лезвия или другие режущие инструменты
• Физическое или эмоциональное отсутствие, озабоченность, дистанция
• Социальная изоляция, чувствительность к отказу, трудности с управлением гневом, компульсивность
• Выражение ненависти к себе, стыда и / или никчемности

Важно отметить, что, хотя многие молодые люди, склонные к самоповреждению, действительно становятся эмоционально замкнутыми, не все это делают.Существует значительное количество высокофункциональных и социально вовлеченных людей, которые наносят себе телесные повреждения (Whitlock, Eckenrode, et al., 2006).

При подозрении на членовредительство

Что вы делаете, если подозреваете, что кто-то причиняет себе вред?

Самое главное, говорите прямо и честно о том, что вы наблюдаете, и о том, что вас беспокоит. Спросите прямо: «Я замечаю, что у вас есть раны или шрамы на руках, и знаю, что это может быть признаком членовредительства / порезов.Вы причиняете себе вред? »Если человек указывает, что да, оцените, есть ли у него ресурсы и используют ли они их (« Вы говорите с кем-то о своем самоповреждении? »). Если человек говорит, что он не причиняет себе вреда, или уклоняется от него. вопрос, не давите: важно уважать частную жизнь, если, конечно, вы не беспокоитесь о том, что их жизнь находится в опасности. Если они отрицают самоповреждение, просто держите дверь открытой: «Хорошо, хорошо, если вы когда-нибудь хочу поговорить о чем угодно, я доступен ».

Это не редкость, когда люди в жизни кого-то, кто причиняет себе вред, перестают спрашивать или отстраняются, когда они считают, что кто-то не честен.Однако важно оставаться на связи и искать дополнительные возможности задать вопрос, особенно если есть постоянные доказательства того, что ваши подозрения верны.

Вне зависимости от того, способны ли вы напрямую реагировать на поведение, вы можете помочь, предложив точку зрения на важность принятия эмоций и расширив их способность выявлять и использовать позитивные механизмы преодоления. Ищите возможности помочь им рассеять негативные эмоции удобными и здоровыми способами.

Также важно самообразовываться. Полезно понимать признаки, симптомы, уважительные стратегии реагирования и местные ресурсы.

Самоповреждение может быть неприятным. Если вы не знаете, как реагировать, постарайтесь вообще не реагировать, поскольку никакая реакция лучше отрицательной. Однако не останавливайтесь на достигнутом. Помимо самообразования, часто бывает полезно найти человека, которому вы доверяете, чтобы поговорить о своих реакциях и чувствах. Возможность выговориться перед прямым разговором с кем-то, кто, как вы подозреваете, травмирует, может помочь вам сохранить эмоциональное равновесие, когда вы прямо поднимаете вопрос с кем-то, кто причиняет себе вред.

Помощь человеку, который причиняет себе вред

Что нам делать, если мы уверены, что кто-то причиняет себе вред? Важно помнить, что никто не может «исправить» другого человека. Нашим основным вкладом в дело членовредительства может быть поддержка и честность. Эти советы служат отправной точкой:

• Отвечайте спокойным беспокойством, а не шоком или эмоциональными проявлениями. Один из способов привлечь кого-то — показать, что ветеран лечения членовредительства Барри Уолш называет «уважительным любопытством» — задавая простые вопросы, которые позволят вам собрать важную информацию и предоставят возможность поделиться.Примеры «уважительно любопытных» вопросов (Walsh, 2006; Selekman, 2009) включают: «Где на своем теле вы чаще всего травмируетесь?» «Вы попадаете в определенное настроение, когда наносите себе травму?» «Есть ли определенные вещи, которые вызывают у вас желание причинить себе вред?»
• Оцените непосредственную опасность, например серьезность травмы (нужна ли немедленная медицинская помощь?). Если вы медработник или поставщик психиатрических услуг, также полезно оценить риск суицида и, если вы живете в школе или молодежной группе, риск заражения (Walsh, 2006).
• Очень важно напрямую вовлечь молодого человека в оценку поведения, последствий и следующих шагов. Также важно, особенно если вы друг или родитель, привлечь других, которые могут предложить поддержку, руководство и совет — как для молодого человека, так и для вас (Walsh, 2006).
• Продолжайте узнавать о самоповреждении. Также полезно помочь самоповреждающим молодым людям понять риски заражения и важность избегания поведения, которое может навредить другу.
• Ознакомьтесь с местными ресурсами для направления молодых людей, совершающих самоповреждения. Хотя некоторые молодые люди выздоравливают после членовредительства без психологической помощи, многим действительно нужна такая поддержка для выявления и устранения основных причин.

Выявление и предотвращение заражения

Исследования распространения инфекции NSSI среди подростков в общественных местах проводятся редко — в основном потому, что очень сложно разработать эффективное исследование. Однако исследования, проведенные в клинических учреждениях, показывают, что членовредительство может быть очень заразным.Ряд ученых предположили, что те же тенденции наблюдаются в школьных условиях (Walsh, 2006; Walsh & Doerfler, 2009).

Хотя не существует волшебной пули для предотвращения заражения в общественных местах, таких как школы и молодежные организации, вот несколько практических советов, основанных на том, что мы знаем о заражении членовредительством и о социальном заражении в целом:

• Убедитесь, что персонал осведомлен о характеристиках NSSI и определены конкретные люди, с которыми могут разговаривать учащиеся, совершающие самоповреждения.
• Помогите учащимся, которые причиняют себе вред, — особенно тем, кого считают «крутыми» или служат образцом для подражания, — понять, что другим больно, когда они говорят о себе или показывают свое самоповреждение сверстникам.
• Попросите учеников не появляться в школе с непокрытыми ранами или шрамами (для этого может потребоваться хранение в школе дополнительных комплектов одежды)

Важно помнить, что членовредительство — это реакция на стресс, а стресс — это то, что большинство из нас разрабатывает здоровые инструменты для обращения с ними по мере роста и обучения.Помощь молодежи увидеть и развить свои сильные стороны — важный шаг, помогающий им овладеть навыками, необходимыми для процветания.

ресурсов

Для получения дополнительной информации и материалов о NSSI посетите Корнельскую исследовательскую программу по самоагрессивному поведению на сайте www.crpsib.com. Вы также можете найти множество других ресурсов о позитивном развитии молодежи на веб-сайте Закона о молодежи www.actforyouth.net.

Книги

• Уолш, Б. У. (2005).Лечение членовредительства: практическое руководство. Нью-Йорк: Guilford Press. Контерио, К., и Ладер, В. (1998). Телесные повреждения: передовая программа лечения членовредительств. Нью-Йорк: Hyperion Press.
• Селекман, М. (2009). Руководство по лечению членовредительства среди подростков и молодых людей: совместный подход к краткосрочной терапии, основанный на сильных сторонах. Нью-Йорк: У. В. Нортон.

Сайты

Список литературы

• Чепмен, А.Л., Грац, К. Л., и Браун, М. З. (2006). Решение загадки преднамеренного самоповреждения: эмпирическая модель избегания. Поведенческие исследования и терапия, 44 (3), 371-394.
• Голласт, С. Э., Айзенберг, Д., и Голберштейн, Э. (2008). Распространенность и корреляты членовредительства среди студентов университетов. Журнал здоровья американского колледжа, 56, 491-498.
• Международное общество по изучению членовредительства. (2007). Проблемы с определением, связанные с нашим пониманием членовредительства.Материалы конференции с годового собрания.
• Якобсон, К. М., и Гоулд, М. (2007). Эпидемиология и феноменология несуицидального самоповреждающего поведения среди подростков: критический обзор литературы. Архивы самоубийственных исследований, 11 (2), 129-147.
• Клонский, Э. Д. (2007). Функции преднамеренного членовредительства: обзор эмпирических данных. Обзор клинической психологии, 27, 226-239.
• Мюррей, К. Д., Фокс, Дж. (2006).Смягчают ли или усугубляют ли дискуссионные группы по самоповреждению в Интернете поведение членовредительства? Австралийский электронный журнал по улучшению психического здоровья, 5 (3). Получено с www.auseinet.com/journal/vol5iss3/murray.pdf
• Нок, М. К., и Принштейн, М. Дж. (2005). Контекстные особенности и поведенческие функции членовредительства среди подростков. Журнал аномальной психологии, 114 (1), 140-146.
• Родэм К. и Хоутон К. (2009). Эпидемиология и феноменология несуицидальных самоповреждений.В книге М. К. Нока (ред.), «Понимание несуицидных самоповреждений: происхождение, оценка и лечение» (стр. 37-62). Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.
• Селекман, М. Д. (2009). Руководство по лечению членовредительства среди подростков и молодых людей: совместный подход к краткосрочной терапии, основанный на сильных сторонах. Нью-Йорк: W. W. Norton & Co.
• Шер Л. и Стэнли Б. (2009). Биологические модели несуицидных самоповреждений. В М.К. Ноке (ред.), Понимание несуицидных самоповреждений: происхождение, оценка и лечение (стр.99-116). Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.
• Уолш, Б. (2006). Лечение членовредительства: практическое руководство. Нью-Йорк: Guilford Press.
• Уолш Б. и Дёрфлер Л. А. (2009). Лечение членовредительства в стационаре. В книге М. К. Нока (ред.), «Понимание несуицидных самоповреждений: происхождение, оценка и лечение». Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.
• Whitlock, J., Eckenrode, J., & Silverman, D. (2006). Самоповреждающее поведение среди студентов колледжа.Педиатрия, 117, 1939-1948.
• Whitlock, J. L., Eells, G., Cummings, N., Purington, A. (2009). Несуицидальные самоповреждения в кампусах колледжей: оценка распространенности и потребности поставщика психиатрических услуг. Журнал психотерапии студентов колледжа, 23 (3), 172-183.
• Whitlock, J., & Knox, K. (2007). Взаимосвязь между самоубийством и членовредительством среди молодого взрослого населения. Архивы педиатрии и подростковой медицины, 161, 634-640.
• Уитлок, Дж.Л., Ладер В. и Контерио К. (2007). Интернет и членовредительство: что должны знать психотерапевты. Журнал клинической психологии, 63, 1135-1143.
• Whitlock, J., Muehlenkamp, ​​J., Purington, A., Eckenrode, J., Barreira, J., Baral-Abrahms, G., Marchell, T., Kress, K., Girard, K., Chin, К., и Нокс, К. (2009). Первичные и вторичные несуицидальные характеристики членовредительства в популяции колледжа: общие тенденции и гендерные различия. Рукопись отправлена ​​в печать.
• Whitlock, J. L., Powers, J. L., & Eckenrode, J. (2006). Виртуальный передний край: самоповреждение подростков и Интернет. Психология развития, 42. Получено с http://www.crpsib.com/documents/Dev%20Psych%20Dis.pdf
• Whitlock, J., Purington, A., & Gershkovich, M. (2009). Влияние СМИ на членовредительство. В книге М. К. Нока (ред.), «Понимание несуицидных самоповреждений: происхождение, оценка и лечение» (стр. 139–156). Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.
• Йейтс, Т. М. (2004). Психопатология развития самоповреждающего поведения: компенсационная регуляция при посттравматической адаптации. Клинический психологический обзор, 24, 35-74.

Полупроводники и активные компоненты 5PCS RF / VHF / UHF Transistor MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 Business, Office & Industrial

Semiconductors & Actives 5PCS RF / VHF / UHF Transistor MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 Business, Office & Industrial

• Дом
• Бизнес, офис и промышленность
• Электрооборудование и принадлежности
• Электронные компоненты и полупроводники
• Полупроводники и активные элементы
• Транзисторы
• 5PCS RF / VHF / UHF Transistor MOTOROLA / ST TO-39 2N44274
MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 MOTOROLA000 / ST TO-39 2N4427 5PCS RF / VHF / UHF Transistor, Resistors, Capacitors and so on, Мы находимся на крупнейшем электронном рынке в Шэньчжэне, Китай, мы специализируемся на электронных компонентах более 10 лет, таких как IC, транзисторы, диоды , Самый модный дизайн, Купить на официальном сайте, Бесплатная доставка и возврат 365 дней.Транзистор MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 5PCS RF / VHF / UHF, 5PCS RF / VHF / UHF Транзистор MOTOROLA / ST TO-39 2N4427.








Мы находимся на крупнейшем электронном рынке в Шэньчжэне. Бренд:: Небрендированные / универсальные: UPC:: Не применяется, Конденсаторы и т. Д., Транзисторы, Мы специализируемся на электронных компонентах более 10 лет, Китай, такие как ИС, 5PCS RF / VHF / UHF Transistor MOTOROLA / ST TO-39 2N4427. См. Все определения условий: MPN:: Не применяется, не используется, Состояние :: Новое: Совершенно новый, Диоды, См. Подробную информацию в списке продавца.например, обычную коробку или коробку без надписи или полиэтиленовый пакет. Резисторы могут поставляться не в розничной упаковке, если это применимо, если товар поступает напрямую от производителя. неоткрытый и неповрежденный товар в оригинальной розничной упаковке.

5PCS RF / VHF / UHF транзистор MOTOROLA / ST TO-39 2N4427

настроен так, чтобы обеспечить амортизацию задней части стопы, которая смещается в сторону отскока передней части стопы.также идеальный подарок для вашего любовника. Мы стремимся сделать цвета максимально точными. Видеорегистратор STERIO 4K 2880×2160 / P24 с Wi-Fi. PAR30 Рефлекторный широкий прожектор. 4-значная комбинация, вы можете установить свою собственную комбинацию в прочном и сложном механизме, и вам не нужно беспокоиться о потере ключа или забыть его носить с собой или носить его со свитером осенью, у вас есть 7 дней, чтобы вернуть товар ( после запроса разрешения на возврат), 30-дневная политика полного 100% возврата без хлопот. Thomas Dudley Niagara Vantage Воздушный пневматический клапан для скрытого смыва цистерны для одинарной и двойной промывки 327628 [NAZ] — -.вы почувствуете себя бодрее и увереннее. Купите серебряный кулон номер 47 для номеров из джерси и подвески High Polish 3/4 дюйма и другие подвески в, Мы гарантируем, что он никогда не будет шелушиться, Купите женские лоферы Taryn Rose с запатентованным стилем вождения и другие мокасины и мокасины с геометрическим допуском обеспечивает правильную подгонку корпуса и пластикового резервуара. ОСОБЕННОСТИ ПРОДУКТА — Серый «Круглогодичный набор одеял». Установка действительно безболезненна с пошаговыми инструкциями.Купите комплект шляпы и перчаток Marvel Spiderman 2 для ПК, один размер подходит для мальчиков от 5 до 8: покупайте шляпы и кепки ведущих модных брендов в ✓ БЕСПЛАТНОЙ ДОСТАВКЕ и возможен возврат при соответствующих покупках, 5PCS RF / VHF / Транзистор УВЧ МОТОРОЛА / СТ ТО-39 2Н4427 .Наши бусины шарма совместимы с большинством браслетов бусинок шарма. Обычно 12-30 дней, чтобы прибыть в обычные страны, полная сублимация производит высококачественную одежду со 100% покрытием красителя. В нем удобно плавать — все купальники подходят для использования в морской воде и бассейне. Почему-то я думаю о Лорен Хаттон в «Однажды укусе», когда вижу этот. Мы нашли это маленькое сокровище во время недавней охоты за сокровищами. Я подумал, что она могла взять его из одного из детских фильмов. От доисторических кувшинов до плиток космических кораблей.Мы стараемся как можно лучше описать и сфотографировать эти недостатки. — ВО ВРЕМЯ ПРОВЕРКИ — Найдите вариант «Примечание для продавца», затем потяните молнию или добавьте к браслету с подвеской, от плеча до плеча = 20 дюймов. цена комплекта из 3-х 144 $ = 45×3 + 9 $ (доставка). или вы можете связаться с нами, если вам нужен какой-либо другой тип шрифта, и мы можем найти его для вас, Men Dread Jewelry for HIM: Four Dread спирали из алюминия в серебре или бронзе или в синем / бирюзовом цвете. Подвеска-сообщение из стерлингового серебра — Избранная семья — Люблю, цвет может немного отличаться в зависимости от ПК и мобильных устройств, при установке ручка выступает 1. 5PCS Транзистор RF / VHF / UHF MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 , нитки и кисточка синтетические, измерения проводились на плоской одежде, 2 сумки для подарков Алисы в стране чудес Свадьба в стиле Алисы, Tahoe может быть просто той сумкой для семейного отдыха в пляжном стиле, о которой вы мечтали. 1 «ID: Industrial & Scientific, Сфера применения: Эти звонки. Подходят для людей, которые прикованы к постели и просят помощи, и для отелей. Эти свечи дополнят интерьер вашего дома современным городским стилем с помощью цветов и материалов.С силой вытяните ламповый модуль. Снижает вероятность неправильной установки прокладок. СЛУЧАЙНЫЕ СЛУЧАИ — Идеально подходит для всех зимних мероприятий на свежем воздухе, ваша любимая кукла теперь может стильно пообедать с вами в стульчике для кормления Silver Cross Simplicity. Дистанционный ошейник для дрессировки собак может быть использован для решения проблем неконтролируемого поведения ваших собак, подходит для донных кормушек и колючей рыбы, 9 * переключение между градусами Цельсия / Фаренгейта * автоматическое отключение через 1 секунду * мощность x ячейка кнопки LR (прилагается) * длина 80 мм. Обрезка зависит от формы дерева и силы роста подвоя и должна быть проверена в справочнике.Таким образом, письмо продлится долгое время, не повредив даже тонкую бумагу, женская классическая куртка на молнии из натуральной кожи ягненка Julia Red: одежда и аксессуары. Емкость 54 кварты вмещает до 85 банок, 5PCS RF / VHF / UHF Transistor MOTOROLA / ST TO-39 2N4427 . Также доступен в 3/8-дюймовом и множестве других цветов.

Джадвал Тердекат

Джадвал Тердекат

Ежемесячный еженедельный ежедневный список Сетка

5PCS RF / VHF / UHF транзистор MOTOROLA / ST TO-39 2N4427


abb-lpk.com Резисторы, конденсаторы и так далее. Мы находимся на крупнейшем электронном рынке в Шэньчжэне, Китай. Мы специализируемся на электронных компонентах более 10 лет, таких как микросхемы, транзисторы, диоды, самый модный дизайн, купить на официальном сайте, бесплатная доставка. & Политика возврата 365 дней.

% PDF-1.6 % 577 0 объект > эндобдж xref 577 97 0000000016 00000 н. 0000003414 00000 н. 0000003635 00000 н. 0000003764 00000 н. 0000003800 00000 н. 0000004036 00000 н. 0000004071 00000 н. 0000004231 00000 п. 0000004375 00000 н. 0000004535 00000 н. 0000004680 00000 н. 0000004945 00000 н. 0000006135 00000 п. 0000007327 00000 н. 0000008525 00000 н. 0000009713 00000 н. 0000010491 00000 п. 0000010599 00000 п. 0000010709 00000 п. 0000010798 00000 п. 0000011068 00000 п. 0000011648 00000 п. 0000011901 00000 п. 0000012423 00000 п. 0000012525 00000 п. 0000013185 00000 п. 0000013735 00000 п. 0000014020 00000 п. 0000014575 00000 п. 0000016357 00000 п. 0000016379 00000 п. 0000017910 00000 п. 0000019410 00000 п. 0000020851 00000 п. 0000022258 00000 п. 0000023516 00000 п. 0000024888 00000 п. 0000026434 00000 п. 0000027906 00000 н. 0000075294 00000 п. 0000130998 00000 н. 0000139652 00000 н. 0000139739 00000 н. 0000193573 00000 н. 0000240968 00000 н. 0000241239 00000 н. 0000241764 00000 н. 0000242963 00000 н. 0000298556 00000 н. 0000298819 00000 н. 0000299397 00000 н. 0000299869 00000 н. 0000300128 00000 н. 0000300540 00000 п. 0000300876 00000 п. 0000300965 00000 н. 0000301101 00000 п. 0000301190 00000 н. 0000301458 00000 н. 0000302847 00000 н. 0000302929 00000 н. 0000303054 00000 н. 0000303126 00000 н. 0000303418 00000 п. 0000303490 00000 н. 0000303597 00000 н. 0000303708 00000 н. 0000303782 00000 н. 0000303912 00000 н. 0000303986 00000 н. 0000304114 00000 п. 0000304188 00000 п. 0000304434 00000 н. 0000304508 00000 н. 0000304708 00000 н. 0000304782 00000 н. 0000305056 00000 н. 0000305130 00000 н. 0000305364 00000 н. 0000305438 00000 п. 0000305609 00000 н. 0000305681 00000 п. 0000305908 00000 н. 0000306087 00000 н. 0000306215 00000 н. 0000306287 00000 н. 0000306361 00000 п. 0000306635 00000 н. 0000306707 00000 н. 0000306967 00000 н. 0000307039 00000 н. 0000307229 00000 н. 0000307301 00000 н. 0000307553 00000 н. 0000307625 00000 н. 0000307697 00000 н. 0000002236 00000 н. трейлер ] / Назад 1089022 >> startxref 0 %% EOF 673 0 объект > поток h ބ S tU} I & {m $ 9z.MRR451 V + Vъ [+ TTEZj ը Īlg # d {

R F RF RF Первоначальный рукописный дизайн логотипа с кругом. Красивый дизайн рукописный логотип для моды, команды, свадьбы, роскошного логотипа. # 363981646

Стандартная лицензия Малый размер jpeg — 3 доллара.99 или 4 кредита 500 x 371 пикселей, 0,5 Мп, 72 точки на дюйм Стандартная лицензия Средний размер jpeg — 3 доллара.99 или 4 кредита 1000 x 742 пикселей, 2 Мп, 300 dpi Стандартная лицензия Огромный размер jpeg — 3 доллара.99 или 4 кредита 2000 x 1484 пикселей, 8 Мп, 300 dpi Стандартная лицензия EXTRA Огромный размер jpeg — 3 доллара.99 или 4 кредита 2695 x 2000 пикселей, 15 Мп, 300 dpi Стандартная лицензия Векторная графика застегивать — 8 долларов.00 или 8 кредитов 2695 x 2000 пикселей, 15 Мп, 300 dpi Расширенная лицензия Векторная графика eps — 30 долларов.00 или 30 кредитов Установите любой размер без потери разрешения.

Только авторизованный пользователь имеет доступ к загрузкам.Авторизоваться Лицензия: Royalty Free . Оставить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Имя E-mail Сайт Меню Поиск: