Статья жк 30: Ст. 30 ЖК РФ. Права и обязанности собственника жилого помещения

веб-семинаров LC и LCMS — 30-я неделя

На неделе, начиная с 26 июля 2021 г., вас ждут следующие веб-семинары в области LC и LCMS.Более подробную информацию и регистрацию можно найти в разделе ВЕБИНАРЫ:

Поиск и фильтрация в более чем 1 000 вебинаров LC и GC .

Вебинар предоставит вам обзор распространенных типов колонок, выделит различия между полностью и частично пористыми частицами и рассмотрит способы устранения неисправностей в вторая часть.

Здесь мы описываем рабочие процессы для количественного определения и определения характеристик на неповрежденном уровне.

На этом веб-семинаре будет представлен обзор совместимого готового решения для анализа E&L с использованием прибора Waters Xevo G2 XS QTof в сочетании с новой системой Waters_connect informatics Платформа.

Вебинар, на котором докладчик предоставит решения для тестирования PFAS в соответствии с обновленным методом EPA 533 и объяснит, какие меры могут быть приняты. приняты для уменьшения внешних источников загрязнения.

Будучи надежным партнером вашей лаборатории, мы стремимся и дальше предоставлять вам НАДЕЖНЫЕ аналитические возможности для обеспечения ВЫСОКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ и повышения вашей ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ И ПРИБЫЛЬНОСТИ .

Присоединяйтесь к нам в этом интерактивном вебинаре, чтобы обсудить различные аспекты выбора столбцов GPC.

В этой презентации мы обсудим методы подготовки проб; какой и когда использовать, чтобы получить наилучшую хроматографию, продлить срок службы колонки и защитить ваш прибор.

Демонстрация охватывает этапы от первого входа химика в систему до написания экспериментов, их повторения и сохранения аналитических данных (ЯМР, ЖХ, УФ).

В этой второй серии вебинаров мы обсудим некоторые из последних аналитических подходов, которые были разработаны для устранения препятствий в липидомике.

Технический взгляд на данные УФ и МС в продуктах из натуральной конопли, сравнивающих результаты для обеих форм обнаружения.

Этот вебинар начнется с краткого обзора образования нитрозаминов. Затем мы сосредоточимся на разработке метода ЖХ-МС / МС для анализа восьми целевых нитрозаминов.

Присоединяйтесь к нашей виртуальной прямой трансляции из лаборатории.

Выбросы речного пластика в мировые океаны

Поступление речной пластической массы в океаны

По нашим оценкам, от 1,15 до 2,41 миллиона тонн пластика в настоящее время попадает из глобальной речной системы в океаны ежегодно (рис. 1). 20 крупнейших рек-загрязнителей расположены в основном в Азии (таблица 1) и на них приходится более двух третей (67%) глобального годового поступления, при этом покрывая 2 реки.2% площади континентальной поверхности и 21% мирового населения. Кроме того, на 122 основных реки-загрязнителя (4% общей площади суши и 36% мирового населения) приходилось> 90% поступлений пластика, причем 103 реки расположены в Азии, восемь — в Африке, восемь — в Южной и Центральной Америке и один в Европе.

Вклад рек рассчитывается на основе индивидуальных характеристик водосбора, таких как плотность населения (в жилом км ^-2 ), неумелое производство пластиковых отходов (MPW) на страну (в кг, в жилом районе ^-1 г ^-1 ) и среднемесячное значение сток (в мм d ⁻¹ ).Модель откалибрована по измерениям концентрации пластика в реках из Европы, Азии, Северной и Южной Америки.

Наша модель была откалибрована по данным о концентрациях микро- и макропластика в поверхностных водах рек Европы, Азии, Северной и Южной Америки (Таблица 2). Исследования, использованные для этой оценки, отражают только часть широкого спектра размеров пластикового мусора: от частиц больше, чем их чистый размер ячеек (обычно 0.3 мм) на объекты, размер которых меньше размера отверстия их устройств для отбора проб (обычно 0,5 м). Поэтому наша глобальная оценка поступления пластика в реки является консервативной, поскольку мы пренебрегаем вкладом мусора за пределами диапазона размеров выборки и ниже устройств для отбора проб на поверхности. Как плавучие, так и неплавучие речные пластмассы могут быть взвешены в толще воды и перенесены в море из-за турбулентных речных течений и крупных наводнений. ²⁵ .

Концентрации пластической массы в реках из литературы (таблица 3) продемонстрировали статистически значимую положительную корреляцию с произведением годовой производительности ПДВ внутри водосбора ниже искусственных барьеров и среднемесячного стока с водосбора (тест на момент произведения Пирсона, r = 0,4132, P <0,05, n = 29). Корреляционный тест был проведен после удаления данных измерений из реки Янцзы, считающейся выбросом.При включении данных по реке Янцзы мы логически получили гораздо более высокую, но смещенную корреляцию ( r = 0,99, P <0,05, n = 30).

Произведение годового производства ПДС внутри водосбора ниже искусственных барьеров и среднемесячного стока с водосбора за месяц, соответствующий периоду выборки, был использован для формулировки эмпирической модели.При оценке линейной регрессии учитывались неопределенности, связанные с оценкой суточных поступлений потока по измерениям концентрации. Мы определили три параметрических уравнения, соответствующих нижней, средней и верхней оценкам модели, чтобы наилучшим образом спрогнозировать диапазоны оценок на основе наблюдений и учесть эти неопределенности (дополнительная таблица 1). Наши расчеты средней точки продемонстрировали хорошую взаимосвязь с входными потоками массы, полученными из измерений по порядкам величины с коэффициентом детерминации r ² = 0.93 ( n = 30; рис.2).

Кружки показывают средние оценки суточного поступления пластмасс из реки в океаны в кг d ⁻¹ . Усы простираются от нижних до верхних оценок, основанных на диапазоне средней массы частиц и соотношении между численными концентрациями макропластика и микропластика. Регрессионный анализ был проведен с 30 записями из 13 рек, представленными в семи исследованиях. Расположение 13 рек указано на карте.

Расчетные выбросы пластика из азиатских рек составили 86% от общего глобального поступления. Значительно высокая плотность населения в сочетании с относительно высокими уровнями производства ПДВ и эпизодами сильных дождей привели к этому доминирующему вкладу со стороны азиатского континента с расчетным ежегодным поступлением 1,21 (диапазон 1,00–2,06) миллиона тонн в год. Наша модель предсказала, что река Янцзы в Китае является крупнейшим водосборным бассейном с годовым притоком 0,33 (диапазон 0.31–0,48) миллиона тонн пластика сбрасывается в Восточно-Китайское море, за которым следует водосбор реки Ганг, между Индией и Бангладеш, с расчетным поступлением 0,12 (диапазон 0,10–0,17) миллиона тонн в год. Совокупный приток рек Си, Донг и Чжуцзян в Китае, впадающих в Южно-Китайское море в дельте Жемчужной реки, оценивается в 0,106 (диапазон 0,091–0,169) миллиона тонн в год, что ставит больший водосбор на третье место.

Индонезия также была определена как один из основных вкладчиков на азиатском континенте, при этом особую озабоченность вызывают четыре яванские реки.Реки Брантас, Соло, Сераю и Прого, соответственно, выбрасывают примерно 38 900 (диапазон 32 300–63 700), 32 500 (диапазон 26 500–54 100), 17 100 (диапазон 13 300–29 900) и 12 800 (диапазон 9 800–22 900) тонн пластика в год. В целом, мы рассчитали среднюю годовую эмиссию в 200 000 тонн (14,2% от общемирового объема) из индонезийских рек и ручьев, в основном с островов Ява и Суматра. Этот результат отражает уровни плотности населения, а также неправильное обращение с отходами в регионе, учитывая, что площадь поверхности этих водосборов на два-три порядка меньше, чем у других крупных рек в списке.

Остальные страны мира разделяют оставшиеся 14% поступления пластической массы реки, при этом 7,8% приходится на Африку с 109 200 (диапазон 85 700–192 000) тонн в год, 4,8% — на Южную Америку с 67 400 (диапазон: 52 700–119 000). тонн в год, 0,95% из Центральной и Северной Америки с 13,400 (диапазон: 8,880–28,200) тонн в год, 0,28% из Европы с 3,900 (диапазон: 2,310–9,320) тонн в год, а оставшиеся 0,02% из Австралии — Тихоокеанский регион с 300 (диапазон: 193–707) тонн в год.В частности, в Западной Африке: Кросс-Ривер — 40 300 (диапазон: 33 800–65 100) тонн в год, река Имо — 21 500 (диапазон: 17 500–35 100) тонн в год и река Ква Ибо — 11 900 (диапазон: 9 300–20 800) тонн. в год все они попали в список двадцати наиболее загрязняющих водосборов рек. В Южной Америке, по нашим оценкам, ежегодный приток в 38 900 (диапазон 32 200–63 800) тонн в год поступает из реки Амазонки, самой большой реки на земле по расходу воды, с притоками в Перу, Колумбии, Эквадоре и Бразилии.Также в Южной Америке мы прогнозировали значительный вклад реки Магдалена в Колумбии: 16 700 (диапазон 12 900–29 500) тонн в год впадает в Мексиканский залив.

Сезонность поступления пластика из рек в океаны

Используя среднемесячный дневной сток за период 2005–2014 гг., Мы оценили сезонные колебания смоделированного поступления пластика из рек в океаны во всем мире. По нашим оценкам,> 74,5% общего поступления пластика в реку приходится на период с мая по октябрь. Наша модель показала пик глобальных поступлений в августе, оцениваемый в 228 800 (диапазон 193 000–375 000) тонн, и самый низкий уровень в январе месяце, когда он составил 46 200 (диапазон 34 200–87 500) тонн.Эти сезонные результаты были в основном обусловлены значительными поступлениями из Китая, которые регулируются восточноазиатскими муссонами. В азиатском регионе противоположные сезоны между северным и южным полушариями создают различные муссонные режимы, разделенные Южно-Китайским морем ²⁶ , с летними муссонами в Индии и Восточной Азии (с июня по сентябрь) в Северной и Юго-Восточной Азии Летний муссон ( С ноября по март) на юге ²⁷ (рис. 3а).

( a ) Места выхода реки обозначены трехместным периодом, когда происходит соответствующий пиковый вход. Пиковые сезоны для количества осадков из GLDAS ²¹ нанесены на карту континентальной суши, показывая четкую корреляцию с нашими предсказанными входными данными. ( b ) Относительная сезонность поступления пластика из рек в океан по континентам. Континентальные взносы выражаются в процентах от соответствующих годовых массовых поступлений.

Изменения в интенсивности осадков, связанные с муссонами, нашли отражение в прогнозируемых ежемесячных поступлениях пластика рек в океаны.Река Янцзы внесла среднюю оценку в 76 000 тонн в месяц в июле, но <2 500 тонн в месяц в январе. Аналогичным образом, наша модель показала средние оценки поступлений из реки Ганг, достигающие пика в августе и составившего 44 500 тонн в месяц, в то время как сток реки в период с декабря по март составляет <150 тонн в месяц. Однако в Юго-Восточной Азии максимальное попадание пластика в реки произошло в начале года, во время регионального сезона дождей. В Индонезии, например, смоделированные поступления архипелага достигли пика средней оценки в феврале и составили 35 000 тонн в месяц, по сравнению с 1800 тоннами в месяц в августе во время засушливого сезона.

Если посмотреть на сезонные поступления во всем мире, кажется, что относительные вариации в ежемесячных поступлениях с азиатского субконтинента не столь выражены, как для других континентов (рис. 3b). Это вызвано балансом между вкладом из Восточной Азии и Индийского субконтинента в течение лета в северном полушарии и вкладом из Юго-Восточной Азии в течение лета в южном полушарии. Для других частей света наша модель показала два различных пика поступления пластика в реки: один приходится на период с июня по октябрь для рек Африки, Северной и Центральной Америки, а другой — с ноября по май для рек Европы, Южной Америки и Австралии и Тихого океана.

Tesla заняла 30-е место в неофициальном дебюте по результатам исследования JD Power Dependability Study

Lexus LC 500 2018 года

Мак Хоган | CNBC

Согласно новому исследованию J.D. Power, тремя самыми надежными автомобильными брендами в США являются Lexus, Porsche и Kia. Три наименее надежных — это Jaguar, Alfa Romeo и Land Rover.

Tesla, впервые представленная в исследовании надежности автомобилей в этом году, заняла 30-е место из 33 автопроизводителей. Он приземлился на одно место позади Chrysler и на одно перед Jaguar.

Исследования J.D. Power служат отраслевым эталоном, а их результаты могут стимулировать продажи и влиять на страховые взносы владельцев. В исследовании надежности транспортных средств США в 2021 году были проанализированы ответы 33 251 подтвержденного владельца автомобилей 2018 модельного года, проданных в США. В исследовании оценивалось около 150 различных моделей, включая легковые автомобили, грузовики и внедорожники.

Рейтинг Tesla в 32-летнем ежегодном исследовании этого года считается неофициальным, сказал Дэйв Сарджент, вице-президент по автомобильному качеству J.D. Power.Это связано с тем, что предприятие Илона Маска по производству электромобилей не дает J.D. Power разрешения на проведение опроса своих владельцев в 15 штатах, в которых это требуется.

Одним из исключенных штатов является Калифорния, базовая станция Tesla и огромный рынок для компании. Тем не менее, в исследование J.D. Power было включено 756 респондентов Tesla из 35 различных штатов, включая крупные рынки со сравнительно теплой погодой, такие как Флорида и Техас.

В то время как Tesla получила неофициально низкую оценку надежности, она неофициально превзошла J.Опрос D. Power’s APEAL 2020 года, в котором марки автомобилей оцениваются по эмоциональной привязанности владельцев и уровню энтузиазма в отношении своих новых автомобилей.

Кто на высоте, кто проиграл

В ходе обследования надежности водителей спрашивают, сколько и каких проблем испытали их автомобили, грузовики или внедорожники за последний год, и присваивают баллы, основанные на проблемах, обнаруженных на 100 автомобилей. Чем ниже оценка, тем надежнее автопроизводитель.

Наибольшее количество проблем, о которых сообщили владельцы автомобилей всех марок и моделей, касалось аудио, коммуникационных, развлекательных и навигационных систем.

«Поскольку приложения для смартфонов все чаще предоставляют владельцам альтернативу, некоторые откажутся от встроенных систем автомобиля, которые вызвали это первоначальное разочарование. Это проблематично для автопроизводителей, поскольку большая часть стоимости автомобиля связана с этими системами, а они не «не хочу передавать этот бизнес третьим лицам», — сказал Сарджент.

Porsche 911 получил самую высокую оценку в исследовании 2021 года.

Lexus, принадлежащий Toyota, возглавил список среди всех брендов с 81 проблемой на 100 автомобилей.

Автомобили Kia заметно выросли из наименее надежных автомобильных брендов в США до самых надежных всего за десять лет, в среднем 97 проблем на 100 автомобилей. Лидирует Toyota с 98 проблемами на 100 автомобилей.

Volkswagen, представивший в 2018 году две новые модели, опустился в рейтинге надежности. Сарджент отметил: «На результаты может повлиять тот факт, что производитель только что выпустил кучу новых продуктов. Они, как правило, являются наиболее проблемными в первый год выпуска.«

Владельцы Tesla 3-летней давности сообщили о 176 проблемах на 100 автомобилей, по сравнению со средним показателем по отрасли в США, равным 121 проблеме на 100 автомобилей. Владельцы Tesla сообщили о большем количестве проблем с их внешним видом и интерьером, чем с другими системами, такими как силовая установка, аккумулятор или информационно-развлекательная система и навигация. Тем не менее, некоторые действительно жаловались на проблемы с распознаванием голоса в автомобиле Tesla.

В целом, по данным JD Power, надежность автомобиля улучшилась примерно на 10% в год. Частично это было связано с меньшим использованием и злоупотреблением транспортных средств на фоне пандемии Covid, которая ограничила поездки на работу и поездки в США в 2020 году.

«Мы знаем, что чем больше людей используют автомобиль, тем больше у них проблем», — сказал Сарджент. В прошлом году в среднем потребители проезжали около 32 000 миль за три года владения новым автомобилем. В этом году они проехали 29 000 миль, что представляет собой сокращение на 10% за трехлетний период и подразумеваемое сокращение на 30% за последний год.

— Майкл Вэйланд из CNBC внес свой вклад в этот отчет.

Влияние низкожировой и низкоуглеводной диеты на 12-месячную потерю веса у взрослых с избыточным весом и связь с генотипом или секрецией инсулина: рандомизированное клиническое испытание DIETFITS | Образ жизни | JAMA

Вопрос Какое влияние оказывает здоровая диета с низким содержанием жиров (HLF) по сравнению со здоровой диетой с низким содержанием углеводов (HLC) на изменение веса через 12 месяцев, и связаны ли эти эффекты с генотипом или секрецией инсулина?

Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании с участием 609 взрослых с избыточной массой тела изменение веса за 12 месяцев существенно не отличалось для участников группы, принимавшей HLF-диету (−5.3 кг) по сравнению с группой диеты HLC (-6,0 кг), и не было значительного взаимодействия диета-генотип или диета-инсулин с 12-месячной потерей веса.

Значение Не было существенной разницы в 12-месячной потере веса между диетами HLF и HLC, и ни генотип, ни исходная секреция инсулина не были связаны с диетическим влиянием на потерю веса.

Важность Модификация диеты остается ключом к успешной потере веса.Тем не менее, ни одна из диетических стратегий для населения в целом не превосходит другие. Предыдущие исследования показывают, что генотип или динамика инсулина и глюкозы могут влиять на влияние диеты.

Объектив Определить влияние здоровой диеты с низким содержанием жиров (HLF) по сравнению со здоровой диетой с низким содержанием углеводов (HLC) на изменение веса и связь генотипа или секреции инсулина с диетическим влиянием на потерю веса.

Дизайн, обстановка и участники В рандомизированное клиническое исследование диетических вмешательств, изучающих факторы, влияющие на успех лечения (DIETFITS), участвовали 609 взрослых в возрасте от 18 до 50 лет без диабета с индексом массы тела от 28 до 40.Набор в исследование проходил с 29 января 2013 г. по 14 апреля 2015 г .; Дата окончательного наблюдения — 16 мая 2016 г. Участники были рандомизированы на 12-месячную диету HLF или HLC. В исследовании также проверялось, связаны ли три мультилокусных генотипа реактивности с тремя однонуклеотидными полиморфизмами или секреция инсулина (INS-30; концентрация инсулина в крови через 30 минут после введения глюкозы) с потерей веса.

Вмешательства Инструкторы по санитарному просвещению провели вмешательство по модификации поведения участникам HLF (n = 305) и HLC (n = 304) с помощью 22 занятий в малых группах, посвященных диете, которые проводились в течение 12 месяцев.Сессии были сосредоточены на способах достижения минимального потребления жиров или углеводов, которое можно поддерживать в течение длительного времени, и на качестве диеты.

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом было 12-месячное изменение веса и определение наличия значительных взаимодействий между типом диеты и генотипом, диетой и секрецией инсулина, диетой и потерей веса.

Результаты Среди 609 рандомизированных участников (средний возраст 40 [SD, 7] лет; 57% женщин; средний индекс массы тела 33 [SD, 3]; 244 [40%] имели генотип с низким содержанием жиров; 180 [30%] имели низкоуглеводный генотип; средний исходный уровень INS-30, 93 мкМЕ / мл), 481 (79%) завершили исследование.В диетах HLF и HLC, соответственно, среднее распределение макронутриентов за 12 месяцев составило 48% против 30% для углеводов, 29% против 45% для жира и 21% против 23% для белка. Изменение веса через 12 месяцев составило -5,3 кг для диеты HLF по сравнению с -6,0 кг для диеты HLC (средняя разница между группами 0,7 кг [95% ДИ, от -0,2 до 1,6 кг]). Не было значимого взаимодействия диета-генотип ( P = 0,20) или взаимодействия диета-секреция инсулина (INS-30) ( P = 0,47) при 12-месячной потере веса. Было 18 нежелательных явлений или серьезных нежелательных явлений, которые были равномерно распределены между 2 группами диеты.

Выводы и значимость В этом 12-месячном исследовании диеты для похудания не было значительных различий в изменении веса между здоровой диетой с низким содержанием жиров и здоровой диетой с низким содержанием углеводов, и ни генотип, ни исходная секреция инсулина не были связаны с диетическим влиянием на потерю веса. . В контексте этих двух распространенных диетических подходов к снижению веса ни один из двух предполагаемых предрасполагающих факторов не помог определить, какая диета для кого была лучше.

Регистрация пробной версии Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT01826591

Quiz Ref IDObesity — серьезная проблема общественного здравоохранения 21 века. ^{1 , 2} Среди множества изученных стратегий похудания общим контрастом были диеты с низким содержанием жиров и диеты с низким содержанием углеводов. ^{3 -5} В большинстве исследований диет сообщалось о умеренной (т.е. <5%) средней потере веса через 12 месяцев и незначительной разнице в средней потере веса между группами диеты. ⁶ Напротив, в этих исследованиях индивидуальные потери веса широко варьировались в пределах диетических групп, в пределах от примерно 25 кг до примерно 5 кг. ^{3 -5}

Существенная вариабельность реакции на снижение веса предполагает, что некоторые стратегии могут работать для одних людей лучше, чем для других, и что ни одна диета не может быть рекомендована повсеместно. ⁷ Тем не менее, индивидуальные различия в реакции на диету плохо изучены.В некоторых исследованиях сообщается, что вариации генотипа могут предрасполагать людей к дифференциальной потере веса, которая зависит от типа диеты. ^{8 , 9}

В предварительном ретроспективном исследовании наблюдалась трехкратная разница в 12-месячной потере веса у первоначально полных женщин, у которых было определено, что они соответствовали друг другу (средняя потеря веса 6 кг) и не соответствовали друг другу (средняя потеря веса 2 кг). к диете с низким содержанием жиров или углеводов на основе мультилокусных генотипов с однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) из 3 генов ( PPARG , ADRB2 и FABP2 ), имеющих отношение к метаболизму жиров и углеводов (предполагаемый низкий -чувствительный к жирам генотип и генотип с низким уровнем углеводов).Было замечено, что участники с генотипом с низким содержанием жиров теряли больше веса при назначении диеты с низким содержанием жиров, чем участники с низким содержанием углеводов, и наоборот, с генотипом с низким содержанием углеводов. ^{9 , 10}

Quiz Ref ID Аналогичным образом, в нескольких исследованиях ^{11 -14} сообщалось, что исходная динамика инсулина может объяснить различный успех в потере веса, достигнутый с помощью диеты с низким содержанием жиров по сравнению с диетой с низким содержанием углеводов.Например, люди с более высокой инсулинорезистентностью могут иметь больший успех при использовании низкоуглеводных диет из-за снижения потребности в инсулине для очистки меньшего количества пищевых углеводов, поступающих в кровоток. Однако эти исследования были ограничены относительно небольшими размерами выборки или ретроспективным анализом результатов.

Основная цель исследования диетических вмешательств, посвященных изучению факторов, влияющих на успех лечения (DIETFITS), заключалась в том, чтобы проверить, есть ли (1) набор из 3 паттернов генотипа SNP или (2) базовые различия в секреции инсулина (концентрация инсулина в крови через 30 минут). после введения глюкозы; INS-30), ^{12 , 13} или оба, предрасположенные к различному успеху в изменении веса за 12 месяцев при соблюдении диеты с низким содержанием жиров по сравнению с диетой с низким содержанием углеводов.

Комитет Стэнфордского университета по гуманитарным предметам одобрил исследование. Все участники исследования предоставили письменное информированное согласие.

Это одноцентровое исследование диеты для снижения веса в параллельных группах рандомизировало людей на здоровую диету с низким содержанием жиров или здоровую диету с низким содержанием углеводов в течение 12 месяцев. Набор участников начался 29 января 2013 г. и продолжался до 14 апреля 2015 г. Дата окончательного наблюдения — 16 мая 2016 г.Вмешательства состояли в основном из обучения в классе. В период с марта 2013 г. по март 2015 г. даты начала пяти волн набора (когорт) были перенесены. Первичным результатом было изменение веса за 12 месяцев.

Первая основная гипотеза заключалась в том, что существует значимое взаимодействие диеты и модели генотипа для снижения веса. Вторая основная гипотеза заключалась в том, что существует значительное взаимодействие диеты и секреции инсулина для похудания. Вторичные результаты включали антропометрические измерения, уровни липидов в плазме, уровни инсулина и глюкозы, а также уровни артериального давления.План обновления протокола и статистического анализа включен в Приложение 1, а полный протокол исследования был опубликован ранее ¹⁰ (протокол включал подробности относительно отбора проб крови, хранения и конкретных лабораторных анализов).

Мы стремились набрать 600 взрослых из областей Калифорнии в Стэнфорде и Сан-Франциско, используя рекламу в средствах массовой информации и списки адресов электронной почты от предыдущего набора для исследований питания, проведенных нашей лабораторной группой.Мы рассматривали мужчин и женщин в пременопаузе в возрасте от 18 до 50 лет с индексом массы тела (рассчитанным как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате) от 28 до 40.

Основными критериями исключения были неконтролируемая гипертензия или нарушение обмена веществ; диабет; рак; болезнь сердца, почек или печени; и беременность или кормление грудью. Исключались лица, принимавшие гипогликемические, гиполипидемические, гипотензивные, психиатрические или другие лекарства, которые, как известно, влияют на массу тела или расход энергии.Допускался любой неуказанный тип лекарств, если пациент оставался стабильным при приеме таких лекарств не менее 3 месяцев до сбора исходных данных.

Рандомизация на здоровую диету с низким содержанием жиров или здоровую диету с низким содержанием углеводов была выполнена с использованием последовательности распределения, определенной с помощью компьютеризированной генерации случайных чисел (Blockrand в R версии 3.4.0; R Project for Statistical Computing) в блоках размером 8 ( с 4 людьми, соблюдающими каждую диету) статистиком, не участвующим в проведении вмешательства или сборе данных.Участники не узнали о назначении своей группы диеты, пока они не завершили все базовые измерения и не посетили свой первый класс вмешательства (Рисунок 1).

Первоначальный дизайн исследования представлял собой факторный план 2 × 2 (диета × соответствие генотипа и паттерну). Однако ближе к началу исследования первоначальное финансирование было увеличено более чем вдвое, что позволило увеличить размер выборки на 50%, добавить вторую основную гипотезу для оценки взаимодействия диеты и секреции инсулина и расширить набор критериев. измерения.Чтобы проверить обе основные гипотезы, исследование было изменено на простой параллельный групповой дизайн с тестированием на 2 взаимодействия (более подробно описано в eAppendix 1 в Приложении 2).

Протокол включал 1-месячный вводный период, в течение которого участников проинструктировали соблюдать их обычную диету, уровень физической активности и массу тела. Мероприятие включало 22 учебных занятия, проведенных в течение 12 месяцев в группах, ориентированных на определенную диету, примерно по 17 человек в классе.Сеансы проводились еженедельно в течение 8 недель, затем каждые 2 недели в течение 2 месяцев, затем каждые 3 недели до шестого месяца, а затем ежемесячно. Занятия возглавляли 5 зарегистрированных диетологов, занимающихся санитарным просвещением, каждый из которых преподавал 1 класс здорового питания с низким содержанием жиров и 1 класс здорового питания с низким содержанием углеводов на когорту. Диетологи не знали всех лабораторных показателей и генотипа.

Диетические вмешательства были описаны ранее. ¹⁰ Вкратце, основные цели заключались в достижении максимальной дифференциации потребления жиров и углеводов между двумя диетическими группами при сохранении в остальном одинаковой интенсивности лечения и упора на высококачественные продукты питания и напитки.Таким образом, участникам было рекомендовано снизить потребление общих жиров или усвояемых углеводов до 20 г / день в течение первых 8 недель. Более высокие приоритеты для сокращения были отданы конкретным продуктам питания и группам продуктов, которые получают свою энергетическую ценность в основном за счет жиров или углеводов. Например, сокращение потребления пищевых масел, жирного мяса, цельножирных молочных продуктов и орехов было приоритетным для группы здоровых продуктов с низким содержанием жиров, тогда как сокращение употребления злаков, зерна, риса, крахмалистых овощей и бобовых было приоритетным для здорового минимума. -углеводная группа.

Затем люди медленно добавляли жиры или углеводы в свой рацион с приращениями от 5 до 15 г / день в неделю, пока они не достигли самого низкого уровня потребления, который, по их мнению, можно было поддерживать бесконечно. Никаких четких инструкций по ограничению энергии (килокалорий) не было. Обе диетические группы были проинструктированы: (1) максимально увеличить потребление овощей; (2) минимизировать потребление добавленных сахаров, рафинированной муки и транс-жиров ; и (3) сосредоточьтесь на цельных продуктах, которые были минимально обработаны, насыщены питательными веществами и по возможности приготовлены дома.Другие компоненты акцента на высококачественную пищу для обеих диетических групп описаны в другом месте. ¹⁰

Участникам было рекомендовано следовать текущим рекомендациям по физической активности. ¹⁵ Педагоги по санитарному просвещению уделяли особое внимание эмоциональной осведомленности и модификации поведения, чтобы поддержать соблюдение диеты и потерю веса. Стратегии модификации поведения включали эмпирически подтвержденные принципы саморегулируемого изменения поведения (например, постановка целей, построение самоэффективности, поддерживающая среда и предотвращение рецидивов), основанные на социальной когнитивной теории и транстеоретической модели. ^{10 , 16 -18}

Все данные были собраны на исходном уровне и на 3, 6 и 12 месяцах для всех когорт, если не указано иное. Персонал, который измерял исходы, не имел информации о назначении диеты, структуре генотипа, INS-30 и назначении диеты. Потребление пищи в каждый момент времени оценивалось с помощью 3 необъявленных 24-часовых интервью с многократным повторением (2 в будние дни и 1 в выходные дни). ¹⁹

Общие энергетические затраты оценивались с помощью Стэнфордского опросника по воспоминаниям о семидневной физической активности. ²⁰ И диетическое потребление, и отзыв о физической активности были самооценками. Вес измерялся цифровой шкалой в Стэнфордском отделении клинических трансляционных исследований, и основным результатом было изменение веса за 12 месяцев.

Генотип и секреция инсулина оценивались для тестирования взаимодействия. Микроматрицу Affymetrix UK Biobank Axiom использовали для анализа 820967 SNP и вставок или делеций. В массив входили 2 SNP из первоначального дизайна исследования: PPARG (rs1801282) и ADRB2 (rs1042714). FABP2 (rs1799883) было вменено с помощью оценки качества вменения ( r ² = 0,99). Дополнительные сведения представлены в приложении 2 к Приложению 2. Ранее были исследованы 3 мультилокусных генотипа SNP. ⁹

Из 27 возможных 3-локусных генотипов, которые могли возникнуть в результате комбинации 3 SNP, 15 наблюдались с частотой генотипа 1% или выше в ранее изученных выборках взрослых. Мультилокусные генотипы были сгруппированы на те, которые, по прогнозам, более чувствительны к жирам (генотип с низким содержанием жира; образцы 1-5), более чувствительны к углеводам (генотип с низким содержанием углеводов; образцы 6-14) или чувствительны ни к одному из генотипов (образец 15 ).Дополнительные сведения доступны в Приложении 3 в Приложении 2.

Перед рандомизацией и через 6 и 12 месяцев каждый участник прошел пероральный тест на толерантность к глюкозе с дозой 75 г. Это включало измерение концентрации инсулина через 30 минут после потребления глюкозы (т.е. INS-30, который является косвенным показателем секреции инсулина). ^{10 , 21 , 22} Когда это исследование было впервые разработано, необходимо было измерить чувствительность к инсулину и использовать ее в качестве предиктора успеха дифференциальной потери веса.После начала исследования были опубликованы отчеты ^{12 , 13,23 , 24} , показывающие, что INS-30 был успешным средством прогнозирования потери веса в контексте низкоуглеводных диет или подобных диет. Также были доказательства ²⁵ , что ранняя фаза секреции инсулина заметно различалась между диетами, которые были аналогичны тем, которые были протестированы в исследовании DIETFITS. Перед изучением каких-либо данных мы изменили основную гипотезу нашего исследования и протестировали исходный INS-30, а не показатель чувствительности к инсулину в качестве предполагаемого модификатора эффекта.Никакие другие переменные глюкозы или инсулина на предмет модификации эффекта не тестировались.

Был оценен набор связанных вторичных исходов. Концентрации липидов, глюкозы и инсулина в плазме измеряли в образцах натощак, окружность талии измеряли с помощью измерительной ленты, артериальное давление измеряли с помощью автоматического устройства, и все это оценивалось с использованием стандартных методов оценки. ¹⁰

Состав тела оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и коэффициента дыхательного обмена (ограниченного 0.7 [использование только жира в качестве топлива] и 1,0 [использование только глюкозы в качестве топлива]) и расход энергии в состоянии покоя оценивались метаболической тележкой (т. Е. Измеряется дыхательный обмен кислорода и углекислого газа, когда участник лежит на спине и отдыхает) на исходном уровне и при 6 и 12 месяцев в когортах 2–5. Достаточное финансирование для двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, коэффициента респираторного обмена и расхода энергии в состоянии покоя стало доступным только после включения в группу 1. Метаболический синдром был определен с использованием рекомендаций группы III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. ²⁶

Исходя из первоначального дизайна исследования, предполагающего 100 участников в каждой из 4 релевантных групп (генотип и диетическое назначение) и нормально распределенные значения изменения веса через 12 месяцев, было 80% вероятности обнаружения клинически значимых различий в эффекте лечения путем генотип (например, повлияло ли назначение диеты на изменение веса через 12 месяцев, за исключением тех, кто был назначен на низкоуглеводную диету, у которых есть низкоуглеводный генотип, потому что такие люди теряют 3.В среднем 2 кг). Этот расчет был основан на моделировании и предполагал двусторонний тест Вальда, проведенный на уровне значимости 0,05.

При аналогичных предположениях относительно статистического тестирования и ошибки типа I, а также при условии, что размер выборки составляет всего 400 участников (200 в каждой группе лечения), была более 80% мощности для обнаружения различий в эффекте лечения с секрецией инсулина, в том числе для Например, если на каждую 1-ю единицу увеличения секреции инсулина потеря веса через 12 месяцев увеличивается на 0.8 фунтов (0,36 кг). Эти расчеты мощности были выполнены априори для первоначально запланированного размера выборки в 400. Как более подробно описано в электронном приложении 1 в Приложении 2, после первоначального финансирования Национальными институтами здравоохранения и Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек в США. В 2012 году было получено дополнительное финансирование для расширения исследования, которое включало, среди прочего, увеличение размера выборки с 400 до 600 и добавление INS-30 в качестве второй переменной для тестирования взаимодействия.При большем размере выборки исследование имело еще большую статистическую мощность, оцененную на уровне 90% на основе апостериорных расчетов.

Основные гипотезы касались 12-месячного изменения веса в зависимости от диеты, диеты и генотипа, а также диеты и исходного уровня INS-30. Все гипотезы были рассмотрены с использованием обобщенных линейных моделей со смешанными эффектами. ^{27 , 28} Мы применили модифицированные принципы лечения. Это означает, что все участники, которые были рандомизированы и имели исходную информацию, были включены в анализ и проанализированы в соответствии с первоначальным назначением лечения, независимо от приверженности лечению или отказа от последующего наблюдения (рис. 1).Для гипотезы о влиянии группы диеты на 12-месячное изменение веса использовалась линейная модель смешанных эффектов для веса, учитывающая недостающие данные при гибких предположениях относительно пропущенных данных, с фиксированными эффектами для диеты, времени (исходный уровень, 3, 6, и 12 месяцев), а также их взаимодействие со случайным эффектом для участника. Для гипотез, касающихся диеты и генотипа (или диеты и исходного уровня INS-30), был добавлен дополнительный фиксированный эффект для генотипа (или исходного уровня INS-30), наряду со всеми 2- и 3-сторонними взаимодействиями (модель представлена ​​в приложении 4 электронного приложения). Дополнение 2).

Достоверность такого анализа основывается на предположении, что отсутствующие данные о результатах, измеренные при последующем наблюдении, не связаны с ненаблюдаемыми значениями веса, обусловленными наблюдаемыми переменными, такими как назначение лечения, исходные и периодические значения веса. Гипотеза о диете была проверена с помощью теста Вальда на двустороннее взаимодействие между 12-месячной временной точкой и диетой. Гипотеза о генотипе (или исходном уровне INS-30) была проверена с использованием теста Вальда для трехстороннего взаимодействия между 12-месячной временной точкой, диетой и генотипом (или исходным уровнем INS-30).Генотип был определен как соответствующий для тех участников с комбинацией 3-SNP, свидетельствующих об успехе на низкоуглеводной диете, которые были рандомизированы на низкоуглеводную диету, или для тех участников с комбинацией 3-SNP, предполагающей успех на низкожировой диете. которые были рандомизированы на диету с низким содержанием жиров. В противном случае генотип был определен как несовпадающий и описан в eAppendices 2 и 3 в Приложении 2.

Было 185 человек, которые не были классифицированы как имеющие генотип с низким содержанием жиров или с низким содержанием углеводов (146 человек с другими паттернами 3-SNP и 39 с отсутствующими или скомпрометированными данными генотипирования), которые были исключены из анализа генотипа. для первой гипотезы, как планировалось изначально. ¹⁰ Был проведен дополнительный анализ генотипа диеты, ограничив исследуемую популяцию только белыми и сосредоточив внимание только на одной группе происхождения, как первоначально планировалось. ¹⁰ Вторая гипотеза была проверена с использованием теста Вальда на взаимодействие между диетой, 12-месячной временной точкой и исходным уровнем INS-30. Переменная INS-30 была проанализирована как непрерывная переменная, но представлена ​​в виде тертилей для простоты представления параллельно с представлением данных паттерна генотипа. Границы для тертилей были определены с использованием исходных концентраций инсулина для всех 609 участников.

Приближение Саттертуэйта для степеней свободы знаменателя использовалось во всех тестах Вальда. ²⁹ Все тесты были двусторонними и проводились с уровнем значимости 0,05. Формальная проверка гипотез проводилась только для двух основных гипотез. Все остальные значения P , которые были получены, носили чисто описательный характер и соответствуют вторичному и исследовательскому анализу. Статистический анализ был выполнен с использованием R версии 3.4.0 (R Project for Statistical Computing).В частности, пакет lme4 ³⁰ использовался для моделей со смешанными эффектами, а пакет lmerTest ²⁹ использовался для проверки гипотез в моделях со смешанными эффектами.

Среди 609 рандомизированных участников (средний возраст 40 [SD, 7] лет; 57% женщин; средний индекс массы тела 33 [SD, 3]; 244 [40%] имели генотип с низким содержанием жиров; 180 [30%] имели низкоуглеводный генотип; средний исходный уровень INS-30, 93 мкМЕ / мл), 481 (79%) завершили исследование. Схема участников испытания представлена ​​на Рисунке 1.Исходные характеристики по группам диеты представлены в таблице 1. Среди участников группы здоровой диеты с низким содержанием жиров 130 (42,6%) имели генотип с низким содержанием жиров, а 83 (27,2%) имели генотип с низким содержанием углеводов, тогда как в группе здоровых людей с низким содержанием жира. -углеводная группа, 114 (37,5%) имели генотип с низким содержанием жиров, а 97 (31,9%) имели генотип с низким содержанием углеводов.

Из 22 назначенных занятий с инструкциями по вмешательству для полной выборки исследования среднее количество посещенных занятий составило 14,4 (стандартное отклонение, 5,3) для группы здоровой диеты с низким содержанием жиров и 14.6 (SD, 5.1) для группы здоровой низкоуглеводной диеты, которая включает выбывшие. Удержание через 12 месяцев, которое было определено как участники, предоставившие какие-либо данные через 12 месяцев, составило 79% для обеих групп. Оценки участников за энтузиазм преподавателей здоровья и знание материала были высокими и одинаковыми в разных диетических группах. Средние оценки составляли от 4,6 до 5,0 по шкале от 1 до 5, при этом 5 — самая высокая оценка.

Общее потребление энергии не отличалось между группами диеты на исходном уровне или в любой последующий момент времени ( P ≥.10 для всех; Таблица 2). Несмотря на отсутствие указаний следовать определенному ограничению потребления энергии (килокалорий), среднее зарегистрированное снижение потребления энергии относительно исходного уровня составляло приблизительно от 500 до 600 ккал / день для обеих групп в каждый момент времени после рандомизации.

На исходном уровне не было значительных различий между группами по каким-либо исследуемым питательным веществам. Напротив, после рандомизации в каждой временной точке наблюдались значительные различия между группами (все P ≤.001) для процента энергии; потребление углеводов, жиров, белков, насыщенных жиров, клетчатки и добавленных сахаров; гликемический индекс и гликемическая нагрузка (Таблица 2). При здоровой диете с низким содержанием жиров и здоровой диете с низким содержанием углеводов, соответственно, среднее 12-месячное распределение макронутриентов составляло 48% против 30% для углеводов, 29% против 45% для жира и 21% против 23% для белка.

Среднее изменение веса за 12 месяцев составило -5,3 кг (95% ДИ, от -5,9 до -4,7 кг) для группы здоровой диеты с низким содержанием жиров и -6.0 кг (95% ДИ, от -6,6 до -5,4 кг) для группы со здоровой низкоуглеводной диетой, что не различается статистически (таблица 3). Был подобный диапазон изменения веса примерно на 40 кг в каждой группе (от -30 кг до 10 кг; см. Рисунок 1 в Приложении 2).

Тест на взаимодействие между диетой, генотипом и 12-месячной временной точкой не был статистически значимым. Интерпретация коэффициента бета для 3-стороннего взаимодействия (коэффициент бета, 1.38 [95% ДИ, от -0,72 до 3,49], P = 0,20) заключается в том, что изменение веса за 12 месяцев увеличивается (оценивается на 1,38 кг) при переходе от здоровой низкоуглеводной диеты и низкоуглеводного генотипа на здоровая диета с низким содержанием жиров и генотип с низким содержанием жиров, помимо основных эффектов перехода со здоровой диеты с низким содержанием углеводов на диету с низким содержанием жиров и с генотипа с низким содержанием углеводов на генотип с низким содержанием жиров (рис. 2A). Это указывает на то, что не было значительной разницы в изменении веса среди участников, которые соответствовали и не соответствовали назначенной диете на основе их 3-SNP генотипа.В анализах, ограниченных только участниками европейского происхождения, не наблюдалось значительного взаимодействия по структуре генотипа (трехстороннее взаимодействие для основной диеты, генотипа и времени дало коэффициент бета 2,58 [95% ДИ, от -0,18 до 5,34]; P = 0,07).

Аналогичным образом, тест на взаимодействие между диетой, исходной секрецией инсулина (INS-30) и 12-месячной временной точкой не был статистически значимым. Интерпретация коэффициента бета для 3-стороннего взаимодействия (коэффициент бета, 0.08 [95% ДИ, от -0,13 до 0,28], P = 0,47) заключается в том, что изменение веса за 12 месяцев увеличивается (оценивается как 0,08 кг) при переходе от здоровой низкоуглеводной диеты и x единиц базового INS -30 к здоровой диете с низким содержанием жиров и x + 10 единиц исходного INS-30 помимо эффектов перехода от здоровой низкоуглеводной диеты к здоровой низкожировой диете и увеличения исходного INS-30 на 10 мкМЕ / мл (рис. 2В). Траектории изменения веса для подгрупп диеты-генотипа представлены на электронном рисунке 2A, а для диеты и тертильных подгрупп INS-30 на электронном рисунке 2B в Приложении 2 .

Было отмечено улучшение вторичных результатов для обеих диетических групп. Однако значительных различий между группами по индексу массы тела, процентному содержанию телесного жира и окружности талии не наблюдалось (таблица 3). Через 12 месяцев относительно исходного уровня обе диеты улучшили липидный профиль и снизили артериальное давление, уровень инсулина и глюкозы, за исключением концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности, которая увеличилась у участников из здоровой низкоуглеводной группы (таблица 3).12-месячные изменения концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности в значительной степени способствовали здоровой диете с низким содержанием жиров. Концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности увеличились значительно больше, а концентрации триглицеридов снизились значительно больше в группе здоровой низкоуглеводной диеты, чем в группе здоровой диеты с низким содержанием жиров. Снижение распространенности метаболического синдрома существенно не различалось между группами, соблюдающими диету.

Коэффициент респираторного обмена существенно не отличался между группами на исходном уровне, но был ниже для группы со здоровой низкоуглеводной диетой, чем для группы со здоровой низкожировой диетой в каждый момент времени после рандомизации ( P <.001; eТаблица 1 в Приложении 2). Расход энергии в состоянии покоя существенно не отличался между группами на исходном уровне, через 6 или 12 месяцев, но значительно снизился по сравнению с исходным уровнем в обеих диетических группах. Общий расход энергии существенно не отличался между группами на исходном уровне или в любой другой момент времени. Относительно исходного уровня наблюдалось небольшое абсолютное среднее увеличение расхода энергии для обеих диетических групп, которое существенно не отличалось от исходного уровня.

В ходе исследования было зарегистрировано 7 серьезных нежелательных явлений, все из которых потребовали госпитализации; 2 из них могли быть связаны с исследованием (камни в почках и дивертикулит, требующие хирургического вмешательства).Было 11 нежелательных явлений; 9 из них были связаны с исследованием или, возможно, связаны (например, гипогликемия после перорального теста на толерантность к глюкозе). Комбинированные серьезные нежелательные явления и нежелательные явления были равномерно распределены между двумя диетическими группами.

Quiz Ref ID В этом клиническом испытании 609 в целом здоровых взрослых с избыточным весом или ожирением без диабета, которым случайным образом были назначены здоровая диета с низким содержанием жиров и здоровая диета с низким содержанием углеводов, не было значительных различий в потере веса через 12 месяцев.Кроме того, не было значительных взаимодействий между диетой и 3-мя мультилокусными генотипами SNP или диетой и исходной секрецией инсулина при 12-месячной потере веса. Эти результаты наблюдались в контексте аналогичной средней 12-месячной потери веса в обеих диетических группах, которая составляла более 5% от исходного веса тела, и аналогичного и значительного диапазона изменения веса, отражающего примерно 40 кг в каждой диетической группе (от потеря примерно 30 кг до набора примерно 10 кг).

Диетическое потребление жиров и углеводов было хорошо дифференцировано между двумя диетическими группами, что подтверждено оценкой диеты и подтверждено изменениями липидных параметров крови и соотношения респираторного обмена, что указывает на высокую приверженность лечению.Благодаря большому размеру выборки, хорошему удержанию, значительной потере веса и вариабельности похудания, а также хорошему соблюдению и дифференциации диет, исследование было хорошо позиционировано для выявления значительных взаимодействий между основными интересующими переменными, если они существовали. Однако таких эффектов не наблюдалось. Различия в потере веса между двумя группами были незначительными и клинически значимыми.

Среди вторичных исходов клиническими переменными, которые значительно различались между группами диеты, были результаты липидов крови, которые были более благоприятными в группе здоровой диеты с низким содержанием жиров в отношении изменений холестерина липопротеинов низкой плотности и были более благоприятными в группе здоровых людей. группа низкоуглеводной диеты для изменения холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов.Величина различий между группами составляла 5% для холестерина липопротеинов низкой плотности, 5% для холестерина липопротеинов высокой плотности и 15% для триглицеридов.

Существует значительный научный интерес к идентификации генетических вариантов, которые помогают объяснить межиндивидуальные различия в успешной потере веса в ответ на диетические вмешательства, ^{31 , 32} особенно диеты с различным составом макроэлементов. Множественные вторичные анализы испытаний низкожировых и низкоуглеводных диет для похудания, включая испытания «Предотвращение избыточного веса с помощью новых диетических стратегий (POUNDS LOST)» и «Взаимодействие питательных веществ и генов при ожирении человека (NUGENOB)», ^{8 , 32 -34} сообщили об изменении эффекта SNP на ассоциации пищевых жиров и углеводов с потерей веса.

Например, Qi et al. ⁸ сообщили, что люди с генотипом IRS1, rs2943641 CC были более успешными в снижении веса, чем люди без этого генотипа, когда их назначили на диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов, а не на низкоуглеводную и низкоуглеводную диету. жирная диета. Грау и др. ³² сообщили, что люди с генотипом FTO rs9939609 TT имели большее снижение в гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности при диете с низким содержанием жиров по сравнению с диетами с низким содержанием углеводов; однако взаимодействие диеты и генотипа для снижения веса не было статистически значимым.В большинстве предыдущих исследований изучались одиночные SNP с небольшим количеством попыток репликации. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы воспроизвести результаты апостериорного исследования потери веса от А до Я (Аткинс, традиционное, Орниш, зона). ³

Обнаружение отсутствия существенной разницы в потере веса в группах с совпадающими генотипами и несовпадающими в текущем исследовании подчеркивает важность проведения крупных испытаний с соответствующей мощностью, таких как DIETFITS, для подтверждения ранних исследовательских анализов.В настоящее время проводится анализ всех полученных геномных данных, чтобы оценить, могут ли другие генетические сигнатуры демонстрировать изменение эффекта.

Несколько исследовательских групп ранее сообщали о наблюдении различного эффекта диет с низким содержанием жиров и низким содержанием углеводов на потерю веса в зависимости от исходного инсулинового статуса. Как в 6-месячном исследовании кормления с 32 участниками, так и в 18-месячном исследовании с участием 56 участников сообщалось об изменении эффекта между назначением диеты (с низким содержанием жиров в сравнении с низкоуглеводной или низкой гликемической нагрузкой) и INS-30. ^{12 , 13} Используя пороговые значения инсулина натощак в 4-месячном исследовании кормления с участием 20 участников, Корниер и др. ¹¹ наблюдали значительное взаимодействие диеты и инсулина натощак для снижения веса. Апостериорный анализ исследования от А до Я выявил значительное взаимодействие диеты и инсулина натощак при 12-месячной потере веса среди 81 женщины с избыточным весом и ожирением. ¹⁴

Однако в недавнем пилотном исследовании, проведенном в рамках подготовки к исследованию DIETFITS, не было обнаружено значительного изменения эффекта для статуса INS-30. ³⁵ В каждом случае, в котором сообщалось о значительном взаимодействии, исследователи предложили механизм, включающий статус секреции инсулина, чувствительность к инсулину или резистентность к инсулину, взаимодействующий с гликемической нагрузкой, чтобы по-разному влиять на реакцию потери веса на низкожировую диету с высоким содержанием углеводов по сравнению с высоким содержанием углеводов. жирные диеты с низким содержанием углеводов. ^{12 , 36}

В этих исследованиях последовательный вывод результатов заключался в том, что диета с низким содержанием углеводов превосходила людей с более высокой секрецией инсулина или более высокой инсулинорезистентностью; предполагаемый механизм включает более низкую потребность или нагрузку на инсулино-опосредованную утилизацию глюкозы для людей с нарушенным метаболизмом инсулина при сохранении диеты с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров.Несмотря на механистическую правдоподобность, исследования на сегодняшний день включают относительно небольшие размеры выборки.

Заявления о модификации эффекта, наблюдаемые в единичных рандомизированных испытаниях, часто бывают ложными, и этот результат встречается еще чаще, когда речь идет о небольших размерах выборки и апостериорном анализе; подтверждение таких требований нечасто. ^{37 -39} Текущее исследование с большей выборкой, низкоуглеводной диетой, которая также была диетой с низкой гликемической нагрузкой, и с использованием INS-30 не могло воспроизвести результаты предыдущих исследований с использованием меньшего числа пациентов или исследований с более короткая продолжительность.Quiz Ref ID Мы рассматриваем различия между текущими результатами и цитируемыми исследованиями, чтобы потенциально затрагивать качество диеты, помимо простой дифференциации потребления жиров и углеводов. В связи с этим рафинированное зерно имеет низкое содержание жира, но считается низким питательным качеством из-за низкой плотности питательных веществ по сравнению с содержанием энергии. Напротив, овощи имеют высокую плотность питательных веществ и относительно высокое содержание углеводов, но мало калорий. Обе диетические группы в текущем исследовании были проинструктированы минимизировать или исключить очищенное зерно и добавленный сахар и максимально увеличить потребление овощей.Мы пришли к выводу, что, когда равное внимание уделяется высокому качеству диеты как для низкожировой, так и для низкоуглеводной диеты, нецелесообразно предпочтительно направлять человека с высоким статусом секреции инсулина, стремящегося к снижению веса, придерживаться низкоуглеводной диеты. план вместо диеты с низким содержанием жиров.

Это исследование имело несколько сильных сторон. Сильные стороны дизайна исследования включали одинаково интенсивные требования к обеим диетическим группам при внесении изменений в исходный рацион, одинаковое внимание к качеству питания, повторяющиеся основные моменты времени сбора данных и широкий диапазон типов собираемых данных.Сильные стороны проведения исследования включали достижение и превышение целевого размера выборки в 600 участников, почти равное соотношение женщин и мужчин, высокое и эквивалентное сохранение для обеих диетических групп, а также сопоставимость изменений между группами в потенциально важных результатах, связанных с потерей веса. например, физическая активность. Кроме того, общая потеря примерно 3000 кг среди участников исследования и широкая индивидуальная вариабельность потери веса предоставили возможность значимо протестировать изменение эффекта.

Исследование также имеет несколько ограничений. Во-первых, обобщение результатов может быть ограничено проведением исследования в географической зоне с участием лиц, которые достигли относительно высокого уровня образования, имеют личные ресурсы и высокую доступность к высококачественным вариантам питания. Чтобы решить эту проблему, исследование было широко разрекламировано, и в нем были успешно включены участники с относительно хорошим этническим и расовым разнообразием, а также с диапазоном, хотя и ограниченным, уровня образования.

Во-вторых, что касается возможной роли динамики инсулина и глюкозы в качестве модификатора эффекта в исследованиях с низким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, существует множество возможных показателей, которые следует учитывать, помимо INS-30, ³⁶ как косвенную меру секреции инсулина. выбран по причинам, описанным в другом месте. ^{12 , 13} Но другие сообщали об обнаружении значительного изменения эффекта в соответствии с предварительными концентрациями инсулина натощак. ^{11 , 14}

В-третьих, отсутствовали 3 вторичные антропометрические и метаболические переменные (процентное содержание жира в организме, расход энергии в состоянии покоя и коэффициент респираторного обмена) для первых 78 участников, включенных в исследование из-за недостаточного начального финансирования.Эта ситуация с финансированием впоследствии изменилась (описана в электронном приложении 1 в Приложении 2), что позволило добавить эти измерения для остальных участников.

В-четвертых, инструмент Стэнфордского семидневного отзыва о физической активности (который использовался для определения общих затрат энергии) дает только относительно грубую оценку общих затрат энергии. Другой метод измерения расхода энергии, такой как метод воды с двойной меткой, обеспечил бы большую точность; однако было установлено, что общая стоимость и дополнительная нагрузка на участников выходят за рамки исследования.Кроме того, известно, что все методы оценки диеты по самооценке имеют ограниченную точность; поэтому мы решили использовать Систему данных о питании для исследований, которая признана лучшим методом.

В-пятых, несмотря на то, что в этом исследовании была хорошо оценена чувствительность к инсулину, оценка генетических характеристик как факторов, влияющих на реакцию на диету, нуждается в улучшенных и расширенных исследованиях в будущем, поскольку с тех пор был достигнут значительный прогресс в понимании генетической архитектуры метаболических фенотипов, таких как ожирение. текущее испытание было спланировано.Другие объяснения неоднородности, помимо динамики инсулина и генетических характеристик, также нуждаются в оценке.

В-шестых, из-за отсутствия рандомизации или проведения стратификации в соответствии с генотипом или статусом секреции инсулина уровень причинно-следственных связей, который можно сделать из анализа взаимодействий, был ограничен; тем не менее, это позволило нам протестировать две основные взаимосвязи взаимодействия в одном исследовании.

Quiz Ref ID В этом 12-месячном исследовании диеты для похудения не было существенной разницы в изменении веса между здоровой диетой с низким содержанием жиров и здоровой диетой с низким содержанием углеводов, и ни генотип, ни исходная секреция инсулина не были связаны с диетическими эффектами. по похуданию.В контексте этих двух распространенных диетических подходов к снижению веса ни один из двух предполагаемых предрасполагающих факторов не помог определить, какая диета для кого была лучше.

Автор для переписки: Кристофер Д. Гарднер, доктор философии, Стэнфордский исследовательский центр по профилактике, медицинский факультет, Медицинская школа Стэнфордского университета, 1265 Welch Rd, Стэнфорд, Калифорния 94305 ([email protected]).

Принята к публикации: 17 января 2018 г.

Исправление: Эта статья была исправлена ​​3 апреля 2018 г., чтобы изменить единицы измерения для строк уровня липидов в Таблице 3 с ммоль / л на мг / дл и изменить соответствующие инструкции коэффициента преобразования СИ с деления на умножение. . Эта статья была исправлена ​​24 апреля 2018 г., чтобы изменить описание финансирования инициативы Nutrition Science Initiative.

Вклад авторов: Доктор Гарднер имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Гарднер, Ригдон, Иоаннидис, Десаи, Кинг.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Гарднер, Трепановски, Дель Гоббо, Хаузер, Ригдон, Десаи.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Гарднер, Дель Гоббо, Хаузер, Ригдон, Иоаннидис, Десаи.

Получено финансирование: Gardner.

Административная, техническая или материальная поддержка: Gardner, Hauser, King.

Наблюдение: Гарднер, Десаи, Кинг.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни о чем не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано грантом 1R01DK0

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Авторы несут исключительную ответственность за содержание и не обязательно отражают официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения или других спонсоров.

Дополнительные вклады: Это исследование было бы невозможно без работы следующих лиц, которые были связаны со Стэнфордским университетом на момент исследования и которые получили компенсацию за свою работу: Дженнифер Робинсон, доктор философии, и Антонелла Дьюэлл, MS, RD (служили координаторами исследования), Rise Cherin, MS, RD, Сьюзан Киркпатрик, RD, CDE, Jae Berman, MS, RD, CSSD, Далия Перельман, MS, RD, CDE, и Мэнди Мерфи Кэрролл, MPH, RD (преподаватели здоровья), Сара Фарзинкоу, магистр здравоохранения, Валери Алаймо, бакалавр медицины, Маргарет Шимер Лоутон, магистр здравоохранения, и Дайан Демис, бакалавр наук (группа оценки диеты), Жозефина Хау, магистр здравоохранения, доктор медицинских наук, Эрин Эйвери, магистр медицины, Александра Росси, бакалавр наук, Кэтрин Доттер, бакалавр наук, доктор медицинских наук, и Сара Мумма, доктор философии (участвует в наборе, скрининге, управлении образцами крови, инновациях и других задачах), Ариадна Гарсия, магистр медицины, Фейфей Цин, магистр здравоохранения, и Видхья Баласубраманян, магистр медицины (участвует в статистической поддержке) , Алана Келер, бакалавр наук (административная поддержка), и Люсия Ароника, доктор философии, Дженнифер Хартл e, DrPH, MHS, CIH, Лиза Оффринга, PhD, Кенджи Нагао, PhD, Мэрили Оппеццо, PhD, MS, RD, Бенджамин Крисинджер, MUEP, PhD, и Майкл Стэнтон, PhD (участвовал в различных этапах исследования).Мы также благодарим 609 участников исследования, без которых это исследование было бы невозможно.

Dopler Nelson М, Прабакар П, Кондрагунта V, Корнман К.С., Гарднер CD.Генетические фенотипы предсказывают успех в похудании: правильная диета имеет значение. Доклад представлен на совместной конференции 50-й конференции «Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, питание, физическая активность и обмен веществ»; 2-3 марта 2010 г .; Сан-Франциско, Калифорния.

Bandura А. Самоэффективность: осуществление контроля . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WH Freeman and Co; 1997.

Diggle С. Анализ продольных данных . Оксфорд, Англия: Издательство Оксфордского университета; 2002.

Газопроницаемость ЖК-пленок, наблюдаемая при расширении смектического пузырька

Диабетические технологии за последние 30 лет: много изменений и в основном к лучшему

Я закончил стажировку по педиатрической эндокринологии чуть более 30 лет назад. я могу действительно сказать, что я участвовал в революции в лечении диабета. В 1977 г., инсулин состоял из относительно нечистого обычного инсулина животного происхождения. и NPH (нейтральный протамин Hagedorn), Lente или PZI (протамин-цинковый инсулин), имена, которые многие молодые читатели даже не узнают.Лечение инсулином было считается продвинутым, если для типа 1 использовалось более одной инъекции.

Мониторинг уровня глюкозы проводился с мочой, в основном в кипяченых таблетках Clinitest. моча, а также некоторые ленты для мониторинга глюкозы. Кетоны измеряли с помощью таблетки, меняющие цвет. Измерительные щупы для мочи только что были введен.

Тем не менее, в самом конце моей стажировки в Университете Миннесота, доктор Дон Эцвилер отправил меня в Вайоминг с дюжиной подростков в поход. над линией деревьев.Тогда моей мантрой было: «Сохраните след глюкоза ». Я понятия не имею об истинных значениях глюкозы, но ожидаю, если измеренные значения гемоглобина A _1c (A1C) были бы> 9%. Мы все вернулись домой; Самую большую опасность представляла бушующая на юге гроза. Дакота на обратном пути.

Это были простые времена, хотя мы думали, что тренируемся. «Современное» лечение диабета. Технологии действительно были отсутствует по сравнению с 2008 годом. Фактически, по сравнению с прошлыми 30 годами, 30 лет с 1947 по 1977 год действительно не принесли серьезных изменений в управление.Мониторинг мочи и фиксированная доза инсулина обычно один или два раза. раз в день было нормой. Что же нам нужно было делать в 1977 году и как это? по-другому в 2008? Каковы истинные затраты и реальная выгода за 30 лет управления диабетом и произошедших изменений?

Возможно, лучший способ оценить истинную стоимость технологии — это жизни реальных пациентов. Их опыт может дать ключ к решению проблем, с которыми сталкиваются специалисты по диабету, поскольку мы пытаемся улучшить жизнь людей с диабетом.Когда это уместно, я проиллюстрирую точку управления диабетом с помощью график данных по глюкозе, взятых у пациента из моей практики. Спустя почти 30 годы лечения диабета у детей, примеры большинства вещей, которые могут пойти не так а некоторые из них легко найти. Примеры проиллюстрируют точка более полно основана на опубликованных доказательствах. Я бы ожидал много читателей имеют аналогичные примеры в своей собственной диабетической практике.

Диабет 1 типа остается заболеванием, охватывающим все жизнь. ^1–4 Диабет по-прежнему требует внимания несколько раз в день, независимо от того, проверяйте гликемию любыми способами или рассчитывайте каждый прием пищи и перекус. Пациенты должны всегда внимательно относиться к чувствам, которые могут указывать на гипогликемия. Немногие другие условия требуют такого уровня усердия. Этот факт не изменилась в истории современного лечения диабета. В данный момент в 2008 году нам не удалось существенно снизить объем необходимых проверок. к и неотъемлемое бремя управления диабетом.

Медицинские работники, не страдающие диабетом, скорее всего, никогда не смогут знать всю глубину этого бремени. Хотя летний лагерь предоставляет момент и, в эпидемиологические условия, более года пациенто-дней для меня, я знаю в конец лагеря, мое время с диабетом закончилось на год. Это не тот чехол для членов семьи детей, страдающих диабетом. Возможно, самый важным утверждением всего является то, что, несмотря на все, что изменилось и стало лучше за последние 30 лет, человеческие затраты на адекватный уход за диабет не изменился.И бремя могло действительно увеличиться.

В литературе по соответствию предполагается, что если пациенты действительно принимают лекарства 80% времени считается, что они соблюдают свои лечение. ⁵ В диабет, это даст вам A1C 9%, а если в 20% случаев что вы не принимаете лекарства несколько дней подряд, это принесет вам пребывание в больнице. Возможно, поскольку мы, профессионалы, сидим с пациентами, нам следует признать, что все, что мы предлагаем сегодня, ни на минуту не устраняет ожидается усердие в уходе за диабетом.Так было 60 лет назад и будет так будет и в обозримом будущем.

Как детский эндокринолог, я сосредоточусь в основном на диабете 1 типа. В этой дискуссии будут рассмотрены основные вехи в технологии лечения диабета: используемые нами инсулины, способ измерения гликемии и наши методы доставка инсулина.

Перед тем, как продолжить этот обзор воздействия технологий, немного обсудим диетотерапии. Можно даже сказать, что диетотерапия также пострадал от технологической революции в диабет. ⁶ Это тоже приходит с множеством противоречий. Я, конечно, здесь не специалист, но у меня есть участвовал в этих изменениях в руководстве. В основном есть два режима размышления о диетических советах и ​​их связи с инсулинотерапией. я буду не обсуждать другие вопросы, такие как типы жиров, гликемический индекс, Пищевая пирамида, средиземноморская диета или низкоуглеводные диеты. Реальный проблема, кажется, заключается в том, делаем ли мы инсулин подходящим для еды или с пищей инсулин.Мышление действительно фундаментально отличается от того, когда я начал заниматься диабетом. Я понимаю, что люди, возможно, обращались диетические советы по-другому, но я говорю в пользу основного детского диабета медицина, которую практикуют большинство моих сверстников.

На протяжении большей части своей карьеры я предписывал диеты (или моя группа диетологов моя подпись). Пациенты встречались с диетологом, который придерживался режима дня. предписано. Как правило, пациенты получали лечение Американской диабетической ассоциации (ADA). обменяться списками или книгами со списками продуктов питания и углеводными ценностями.Еда была прописали, и доза инсулина была фиксированной. Телефонные разговоры с пациентами включал измерение глюкозы, а затем корректировку инсулина на основе глюкозы ценность, считая, что потребление пищи было постоянным. Десятки рассказов родителей умолять детей есть или дети просят большего — во всех наших истории. Беспокойство о потенциальном событии гипо- или гипергликемии из-за несоответствие инсулина и пищи было постоянной частью лечения диабета. Сила борьба между родителями и детьми была частью повседневной помощи при диабете.Посещения клиник были полны вопросов о том, как заставить ребенка есть. В то время как это обсуждение все еще является частой частью лечения диабета, это уже не о том, чтобы «заставить» кого-то съесть.

Сегодня все изменилось, надеюсь, не слишком радикально, но фундаментально измененный. Одна ошибка, которую допускают врачи и другие медицинские работники, — это сказать: что сегодня с диабетом «вы можете есть все, что хотите, и принимать инсулин, соответствующий ему ». Это неправда, но сегодня подход состоит в том, чтобы попробовать чтобы инсулин соответствовал фактически съеденному.Я часто говорю пациентам что доза инсулина быстрого действия никогда не должна быть одинаковой от еды к еде или изо дня в день. Возможность вводить инсулин после еды делает этот подход намного привлекательнее и возможный. ^7,8

Но это ожидание связано с расходами, которые необходимо реализовать. Пациенты теперь просят потратить время на анализ блюд на предмет их содержания, типа и количества а затем вынесение суждения о том, сколько инсулина вводить. Ожидания набора навыков очевидны, и не все пациенты или их семьи способны такого анализа.Ожидается, что пациенты или их родители будут обладать абстрактные математические навыки, необходимые для расчета дозы инсулина. Подчеркивая этот факт очень важно, потому что каждый пациент не может выполнить сложную менеджмент ожидается сегодня. Тщательная оценка способностей имеет решающее значение для успех. Сегодня телефонные звонки говорят не о том, сколько нужно принимать инсулина, а о том, вместо этого об изменении углеводного соотношения для определенного приема пищи или закуски или изменение фактора чувствительности к инсулину на определенное время суток.

Так как я каждое лето хожу в диабетический лагерь, я видел это в действии.В десятилетия назад дети получали инсулин перед едой, приходили в кафетерий, подобрал подносы с прописанным количеством еды (не совсем, но мы попробовали), съели еду (опять же, не совсем) и пошли по событиям день. Сегодня дети сначала приходят в кафетерий и выбирают себе выбор еды. После еды консультант и ребенок складывают еду. съедено и с учетом уровня глюкозы перед едой рассчитать доза инсулина. Сделав это в обоих направлениях, я могу сказать, что сегодня это займет больше времени. есть и давать инсулин.

Однако сегодня акт сидения и побуждения ребенка закончить что-то он или она не любит (взрослые тоже так делают) — это история. Теперь мы пытаемся сопоставить инсулин к съеденной пище. Это фундаментальный сдвиг в нашем подходе к управление. Понимание этого имеет решающее значение для понимания ведения пациентов. в 2008 г.

Сегодня ожидается, что пациенты будут принимать инсулин пролонгированного действия в дополнение к инсулин быстрого действия во время еды. Оба препарата являются аналогами инсулина. Уровень глюкозы в крови проверяется не реже четырех раз в день, кроме того, есть другие возможности для тестирования и введения инсулина в связи с изменением активности и поедание закусок.Отличия от десятилетней давности включают тип инсулина, а также новая концепция инсулина для еды. Многое другое пациенты принимают несколько доз инсулина, чем в прошлом. Дозы инсулина на обед больше не избегают, «чтобы спасти пациента от другого инъекция. » Необходимость управлять диабетом не только ради краткосрочной выгоды но и во избежание длительных осложнений универсален.

Это мышление привело к увеличению объема работы для пациентов, а также для их вспомогательный персонал. Я использую этот термин, потому что теперь люди, кроме родителей или члены семьи должны взять на себя роль в управлении диабетом.Для детей, школы были вовлечены. Дети с диабетом рассчитывают на безопасность в школа. ⁹ ADA с помощью своих программ защиты внедрил «Безопасность в школе» инициатива, посредством которой школьный персонал обучается помогать с кровью тестирование глюкозы и введение инсулина в школе и во время мероприятия, спонсируемые школой.

Хотя эти усилия и считаются необходимыми, их семьи и общество. Родители должны участвовать в школьной системе и часто проводите время, обучая людей диабету и правильному уходу.Школьные системы должен назначить квалифицированных специалистов и обучить их лечению диабета. Сегодня я ожидайте, что большинство родителей будут в пределах досягаемости сотового телефона, чтобы обсудить управление со своим ребенком и школьным персоналом, когда это необходимо. Совместная лечение детей с диабетом, членов их семей и школы преподаватели и сотрудники помогают детям с диабетом получить успешный опыт. ежедневно. Прошли те времена, когда людей с диабетом исключали из многих событий жизни.

Типичным пациентам с диабетом 1 типа в конце 1970-х годов было предложено использовать два типа инсулина (обычный инсулин и инсулин длительного действия препарата), купить шприцы и сдать анализ мочи.Типичные пациенты протестированы они мочились один-четыре раза в день и давали инсулин один или два раза в день. Мышление в то время было таким: «Чем меньше вторжение в повседневную жизнь, лучше.» Врачи и пациенты старались не увеличивать нагрузку управления диабетом.

Типичные пациенты в конце 1980-х все еще использовали обычные и пролонгированные препараты. инсулин, но, скорее всего, это был человеческий инсулин, а не инсулин животного происхождения в Соединенные Штаты. Продолжаются споры об относительной ценности человека по сравнению с инсулин животного происхождения; однако рынок вытеснил инсулин животного происхождения из лечение диабета в США Состояния. ¹⁰

Основным изменением за это десятилетие стало введение самоконтроля уровень глюкозы в крови (SMBG). Правильное применение этой новой технологии было спорный. Я помню дискуссии в начале десятилетия с начальником медицинский сотрудник Голубого креста Флориды, во время которого мы спорили о необходимости проверить уровень глюкозы в крови в домашних условиях и при необходимости зачем каждый день давать в одиночестве несколько раз в день? В конце 1980-х отношение контроля к долгосрочные результаты все еще обсуждались и ожидали результатов Исследование по борьбе с диабетом и его осложнениям (DCCT) в 1993 г. ^11,12

Одним из очевидных сегодня результатов является то, что количество выполненных проверок SMBG в течение дня напрямую зависит от общего уровня глюкозы в крови контроль, как измеряется A1C. ^13–16 Действительно, в долгосрочных исследованиях исходов интенсивность SMBG может быть наиболее важной. переменная, предсказывающая успех. Эта потребность имеет явное увеличение в стоимости лечения диабета. Полоски глюкозы в крови продаются в розницу почти по 1 доллару за штуку. тестовое задание. Это явно одна из истинных затрат на технологии за последние 30 лет. что приносит пользу людям с диабетом 1 типа.я напишу рецепты для пациентов, которые могут проходить тесты так часто, как они хотят.

Аналогичным образом в 1980-е годы стали широко использоваться тесты A1C. Многие клиники проверяли каждое посещение, а некоторые предлагали тестирование A1C на месте, чтобы сэкономить посещения лаборатории и венепункция. ¹⁷

Одним из интересных результатов лечения детского диабета стал продолжающийся Hvidore полученные результаты. Исследование, проведенное в основном в европейских педиатрических диабетических клиниках, зачисленные клиники и пациенты в течение десяти лет. Исход диабета, измеряемый A1C, зависит от клиники и, похоже, не изменится время. ^18,19 Это несмотря на постоянное участие в изучении и знание результаты клиники. Продолжение исследования того, почему это так, может помочь нам понимать влияние индивидуальных стилей клинического ведения и результатов. Возможно, исследование Хвидора дает еще более интересные данные. Эти международные центры практиковали различные методы лечения диабета. Некоторые используют обычный и инсулин НПХ два раза в день. Другие используют несколько ежедневных инъекций и, конечно, некоторые используют инсулиновые помпы.Есть предположение, что контроль диабета включает в себя не только то, как вы управляете гликемией. Кажется, есть некоторые сочетание пациентов, профессионалов, руководства клиники, философии и другие факторы, которые вместе дают результат в лечении диабета. Я вставляю это здесь, потому что многие из достижений в технологии, описанные ниже, были доступны всем участникам исследования Hvidore; но результат как Свидетельство A1C настолько сильно различается среди центров, включенных в исследование.

Две инъекции НПХ при гипогликемии на пиках инсулин.

К концу 1990-х годов аналоги инсулина вышли на рынок США. Сегодня, быстродействующие аналоги играют важную роль в лечении диабета, особенно при Северная Америка и Европа. Компании рассматривают возможность вывода регулярных инсулин в некоторых западных странах. Аналогичным образом аналоги пролонгированного действия были введены на рубеже тысячелетий и получили широкое распространение использовать.

В отличие от теста на глюкозу, использование аналогов не улучшает результаты, измеряемые A1C. ^20,21 Это заставило некоторых предположить, что повышенная стоимость аналогов неоправданно. ^22,23 Это должно быть смягчено явным снижением гипогликемии при использовании аналогов. и выгода для образа жизни от своевременных инъекций либо непосредственно перед, либо сразу после еда. ^24–26 Вышеупомянутые преимущества были продемонстрированы как для краткосрочного, так и для краткосрочного использования. аналоги инсулина пролонгированного действия. Хотя общий контроль глюкозы, измеренный A1C — замечательный результат в лечении диабета и, несомненно, важен для долгосрочный успех, улучшения, которые помогают облегчить повседневную ношу не следует недооценивать лечение диабета.

Аналоговые инсулины изменили мою практику. Мой первый пример 5-летняя девочка, которая пришла ко мне в практику на смешанный рапид аналог и НПХ. У нее был посещения отделения неотложной помощи по поводу гипогликемических припадков трижды в последние 2 года. Образец глюкозы (Рисунок 1) демонстрирует классическая проблема с двумя ежедневными инъекциями НПХ. У нее были интервалы значительная гипергликемия и много ночей, когда она была почти, если не на самом деле гипогликемический. фигура 2 показывает тот же ребенок при переключении на аналог длительного действия.Технология имеет помогли этому ребенку и ее матери.

Ребенок в Рисунок 1 по аналогу инсулина длительного действия.

Гипергликемия из-за отказа помпы, исправленная инсулином инъекция.

Эволюция лечения диабета привела к внедрению сложные непрерывные подкожные инсулиновые насосы.Хотя технология почти 30 лет, широкое использование этих устройств является фактом мимо десятилетие. ^27–30 Использование инсулиновых помп действительно стало мейнстримом, со статьями об их использовании. использовать сейчас в журналах первичной медико-санитарной помощи. Помповая терапия больше не используется. ограничивается специализированными центрами с преданным персоналом, включая медсестер, диетологи и группы психологической поддержки.

Пациенты видят друзей и коллег, использующих насосы, и просят об этом. В литература понятна.Изделия из высокотехнологичных центров со специальным насосом Персонал добился выдающихся результатов даже у совсем маленьких детей. Там есть несомненно, что пациенты, у которых диабет хорошо контролируется с помощью инсулиновой помпы, имеют отличные результаты. Тем не менее, лучший долгосрочный контроль диабета, согласно измерениям на протяжении многих лет по A1C, не всегда возникает в результате использования инсулиновой помпы. Наверняка, как и все новое, новизна исчезает, и интенсивная работа диабета менеджмент должен продолжать добиваться хороших результатов полученные результаты. ³¹

Следует упомянуть два атрибута инсулиновой помпы, потому что они верны подводные камни в использовании технологии.Во-первых, риск диабета. кетоацидоз (ДКА) нельзя игнорировать. Слишком многие пользователи помп забывают об этом риске пока все идет хорошо. Помпа подает небольшое количество инсулина на постоянная основа (базальные ставки). Сбой помпы, например, смещенный катетер или другой механический сбой, приводит к остановке доставки инсулина. Отсутствие каких-либо инсулин, у пациента резко повышается уровень глюкозы. Я говорю своим пациентам, что они действительно всего в 6 часах езды от отделения неотложной помощи в любой момент. Просыпаться в ДКА каждое утро — настоящая угроза.

Важно знать, что помпа подает инсулин перед сном. Гипергликемия перед сном необходимо исправить и знать, что помпа работает и адекватность сайта — это важнейший навык, который нельзя переоценить. Изменение место помпы и сразу ложиться спать — ошибка, хотя это имеет смысл менять сразу после вечерней ванны. Пациенты должны быть уверены, что сайт будет доставить инсулин. Это пример, когда стоимость технологии — это время необходимо убедиться в доставке инсулина.Если инсулин не потерял свою силу, что случается, инъекция шприцем или ручкой — верный способ узнать инсулин доставлен. Это должно быть подчеркнуто и устранено в клинике. посещения. Я видел пациентов, которые годами успешно использовали помпу. противостоять этой ситуации и даже не иметь дома шприцев. В указания от всех производителей ясны, но их нужно учить заново регулярно.

На рисунке 3 показаны данные из 12 лет и демонстрирует очень высокий уровень глюкозы.Ребенок получил инъекции, место было изменено, и уровень глюкозы исправился очень быстро. А потенциального кризиса удалось избежать. Внимание к деталям с управлением насосом также включает управление сайтом.

Вторая ловушка — это то, что я называю «автопилотом» с насос. По сути, это забвение болюсного введения инсулина во время еды или «Живущие на базальном уровне». Это приведет к A1C ∼ 9% и плохому контроль, но без немедленных симптомов. К сожалению, это происходит слишком часто. Помпа требует больше, а не меньше внимания к лечению диабета.Программное обеспечение, включенное в современные помпы, помогает рассчитывать дозы инсулина на основе на съеденные углеводы способствует успеху и улучшает уровень глюкозы в крови. Мы должны Предположим, что задокументированные пропущенные болюсы с помпами не уникальны. Мы только не могли знать, что традиционный кадр был пропущен, потому что у нас не было реального пути чтобы задокументировать это. Некоторые врачи фактически увеличили базальную скорость до питание, чтобы помочь компенсировать пропущенные болюсы. Это просто менеджмент 1970-х с помпой. Отсроченный прием пищи будет иметь тот же эффект, что и тогда: гипогликемия.

Иногда бывает трудно выбрать пациентов, которые являются хорошими кандидатами для помпы. Есть рекомендации, но на практике знания людей и их медицинская и психосоциальная ситуация — важные переменные для успешной помпы использовать. Неспособность или нежелание выделить необходимое время и запланировать Необходимые посещения для обучения и последующего наблюдения являются признаком потенциальных трудностей. Часть стоимости насоса, помимо значительных капиталовложений инвестиции пациента или страховой компании — это время, необходимое правильно научиться пользоваться помпой и осознать возможные подводные камни использования насоса.Небрежное или бесцеремонное отношение не сулит ничего хорошего.

Некоторым врачам, в том числе и мне, требуется пробное использование помпы перед Актуальное решение о покупке помпы. Часто предыдущий опыт работы с помпой состоит не более чем в том, чтобы увидеть, как кто-то другой использует насос или читает газету или Интернет-описания насоса и его характеристик. Стоимость помпы и его необходимые запасы составляют несколько тысяч долларов в год в течение срока службы насос. Достаточно тщательный отбор кандидатов на помпу, а затем тщательный обучение действительно лучшее, что мы можем делать в настоящее время.К сожалению, без лечения работает для всех, и кажется большим позором, когда дорогая помпа прописали не тому пациенту. Даже с этой оговоркой, облегчение насоса терапия для пациентов, которые ее просят, оказалась полезной в большинстве случаи.

Хотя личные знания пациентов об уровне глюкозы в крови эволюционировали что весьма существенно, каждый день в этих знаниях возникают значительные пробелы. Даже тестирование 8–10 раз в день не предотвращает эпизоды гипер- или гипогликемия. Внедрение систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) позволил нам четко задокументировать значения глюкозы, чтобы увидеть, где гипер- или гипогликемия возникает в промежутках между тестами на глюкозу.

Гипергликемия после еды у пациента, тестировавшегося через 2 часа после еда.

Студент колледжа дома на День Благодарения и зимних каникул. боится гипергликемии в школе.

Компания CGM развивалась за последние 5 лет. Сегодня доступны три системы для использования пациентами. Не на все вопросы об этой новой технологии даны ответы. Достаточно ли он добавляет данных, чтобы их можно было передать другому сайту (для насос юзеров) на корпусе для его размещения? Должен ли он использоваться все время или просто для сбора тенденций? Насколько это улучшает общий контроль глюкозы? Делает предотвращает скачки и падения уровня глюкозы? Это точно?

Этим вопросам посвящены статьи о расследованиях устройств. ^32–34 Был отмечен один результат: в течение нескольких дней CGM позволила пациенты с очень высоким уровнем глюкозы, чтобы снизить уровень глюкозы и снизить гликемические экскурсии. Меньший эффект был замечен у пациентов, которые уже имеют низкие уровни A1C и, следовательно, меньше выигрывают от новой технологии. Было сокращено количество времени, проводимого при гипер- или гипогликемии. продемонстрировал. Некоторые сомневаются в точности систем CGM, однако, особенно когда уровень глюкозы падение. ³⁵

Предлагаются для рассмотрения два примера потенциального использования CGM. Один из основных проблем при использовании помпы было то, что глюкоза имеет тенденцию повышаться до неприемлемые уровни гипергликемии после еды даже при следующем приеме пищи уровень глюкозы в норме. Точно так же коррекция вызывает гипогликемию. В Пациент, изображенный на Рисунке 4 демонстрирует общую картину гипергликемии после еды и случайных гипогликемия. Возможно, более четкое указание на CGM можно увидеть в Рисунок 5, из колледжа студент, живущий один впервые.Она делит квартиру с тремя друзья, но они не «контролируют» ее диабет. Они знают о диабет и может помочь в экстренных случаях. Значения глюкозы прошлой осенью рассказывают. Находясь дома на День Благодарения и зимних праздников, значения упала, но еще в школе она не хотела «падать». Она была желающие, однако, рассмотреть систему CGM.

Перечисленные выше вопросы без ответа о системах CGM могли быть написано в начале 1980-х о SMBG. Подобно системам CGM сегодня, SMBG был технологии, пытающиеся вписаться в мир диабета, мало изменились с 1920-х годов.Я подозреваю, что это действительно потребовало DCCT — очень дорогого Национального института исследования Health — для подтверждения необходимости мониторинга и контроля диабета. В Сообществу диабетиков повезло, что участники DCCT пожелали продолжить свой вклад в исследования диабета в области эпидемиологии Последующие исследования по вмешательствам и осложнениям диабета, в которых расширил набор данных пациентов DCCT до> 20 лет. Долгосрочный контроль глюкоза в крови имеет решающее значение. По этому поводу нет никаких аргументов.Аргументы о том, как лучше всего туда добраться.

Я бы никогда не предвидел некоторые изменения в лечении диабета видели за последние 30 лет. Лечение диабета хоть и лучше, но еще далеко от идеала.