Статья ук 326: Верховный суд РФ разъяснил, какие автономера считаются поддельными — Общество

Было 207 субъектов, которым был поставлен диагноз DAT или начальный DAT. Наличие AD было подтверждено невропатологически у 192 из 207, клиническая диагностическая точность составила 93%. Двадцать один из 207 субъектов был исключен из этой серии.У 14 пациентов была обнаружена причина клинически диагностированной DAT, не относящаяся к AD (Таблица 1). В мозге 1 субъекта, у которого клинически диагностирована начальная стадия DAT, при невропатологическом исследовании отклонений не наблюдалось. У 6 человек с БА, подтвержденным вскрытием, когнитивный статус перед смертью не мог быть установлен или серьезная сопутствующая патология не позволила определить, какая часть деменции была связана с БА. Таким образом, исследованная здесь выборка (N = 199) включала 13 контрольных субъектов и 186 субъектов с DAT или начальным DAT с подтвержденным аутопсией AD.Демографическая информация представлена ​​в таблице 2.

При каждой клинической оценке испытуемым был присвоен клинический рейтинг деменции (CDR) Вашингтонского университета ^{23 , 24} , в котором 0 означает отсутствие деменции, а 0,5, 1, 2 и 3 означают сомнительную (или очень легкую), легкую , умеренная и тяжелая деменция соответственно. CDR был назначен опытным врачом (L.B., E.H.R. или J.C.M.) или медсестрой (M.C., или J.N.) с обзором врача после стандартизированного интервью ^{18 , 23} осведомленного информатора, а также обследования и интервью с субъектом исследования. Для получения CDR использовалась та же 5-балльная шкала (0–3) для оценки снижения каждой из 6 когнитивных категорий — памяти; ориентация; суждение и решение проблем; общественные дела; дом и хобби; и личная гигиена. Рейтеры оценивали отсутствие или степень нарушения в 6 когнитивных категориях в соответствии с дескрипторами, приведенными в таблице CDR ²⁴ , независимо от возраста субъекта.Эти усилия позволяют распознать очень легкое, но клинически значимое снижение когнитивных функций даже в пожилом возрасте. Дополнительной полезной количественной мерой является сумма этих 6 оценок («сумма квадратов»), ²⁵ , которая обеспечивает расширение шкалы CDR. Диапазон суммы квадратов составляет от 0 (отсутствие обесценения) до 18 (максимальное обесценение). Межэкспертная надежность CDR и суммы боксов среди обученных врачей и медсестер была хорошей. ^{26 , 27} (Результаты психометрического тестирования не были раскрыты врачам или медсестрам во время присвоения CDR.)

Опытные медсестры-специалисты (MC и JN) или врачи (LB, EHR и JCM) опросили знающего информатора после смерти субъекта, но до того, как стали известны результаты вскрытия, и получили CDR и сумму квадратов, соответствующих уровню субъекта когнитивные способности непосредственно перед конечными событиями, ведущими к смерти. Это интервью было частью нашего утвержденного протокола посмертного интервью. ²⁸ Кроме того, врач просмотрел записи всех клинических оценок (обычно многократных и записанных на видео для независимой оценки вторым врачом) и посмертного интервью, чтобы подготовить «сводку по истечению срока годности» с ее собственным CDR и суммой полей, также перед результаты вскрытия были известны.Этот метод был полезен для учета расхождений между оценками в течение жизни и оценками на посмертном собеседовании в отношении CDR 0,5 по сравнению с CDR 0. ¹⁰ Когда были разногласия относительно CDR 0 или CDR 0,5 между клиническими оценщиками или между последней клинической оценкой и патологоанатомическим исследованием. Сводка интервью / истечения срока, для настоящего исследования субъект был отнесен к классификации CDR 0 / 0,5. Сумма прямоугольников, связанных с CDR 0,5, затем использовалась для анализа данных. С помощью этой процедуры была сохранена классификация CDR 0, в которой не применялась никакая оценка, кроме CDR 0, в течение жизни или после смерти.Наш опыт ^{9 , 10} привел нас к выводу, что обозначение CDR 0,5 является показателем начала проявления DAT (и предиктором посмертного подтверждения AD), когда нет другого готового объяснения. В то время как некоторые субъекты с CDR 0,5 удовлетворяют критериям нашего исследования для DAT ¹⁸ (нарушение памяти плюс 3 других когнитивных домена CDR), другие нет, поскольку они считаются нарушенными в меньшем количестве областей. Точно так же субъекты с CDR 0.5, которые не соответствуют нашим критериям для DAT, не будут соответствовать другим стандартным диагностическим критериям ^{19 , 29} для DAT, часто потому, что когнитивное снижение не достигло порога вмешательства в социальную или профессиональную деятельность. В наших исследованиях они помечены как имеющие «зарождающийся» DAT, CDR 0,5 или CDR 0 / 0,5. Поскольку количественные данные по нейропатологическим маркерам в головном мозге субъектов с AD, у которых был CDR 0 / 0,5 (n = 6), были очень похожи на данные субъектов с AD, у которых был CDR 0.5 (n = 11) данные по этим 2 группам были объединены и обозначены как CDR 0,5 в последующих анализах.

Расчетный возраст в начале заболевания был основан на сообщениях из дополнительных источников, когда впервые было диагностировано снижение когнитивных функций. Продолжительность тяжелой стадии деменции (CDR 3) оценивалась для всех субъектов, достигших этой стадии перед смертью. Все процедуры и средства для получения информированного согласия были одобрены наблюдательным советом учреждения. Соответствующие клинико-патологические данные по небольшим группам этих субъектов были опубликованы ранее. ^{1 , 9 , 10,22 , 30 , 31}

В Вашингтонском университете ДНК экстрагировали из замороженных образцов головного мозга или прижизненной крови с помощью наборов QIamp (Qiagen, Chatsworth, Calif) в соответствии с протоколами производителя. Двести микролитров крови помещали в пробирку с 25 мкл протеиназы Qiagen K и 200 мкл буфера AL, затем встряхивали, инкубировали при 70 ° C в течение 10 минут и смешивали с 210 мкл этанола.Смесь пропускали через спин-колонку QIAamp при 6000 г в течение 1 минуты. Колонку дважды промывали 500 мкл буфера AL, а затем ДНК элюировали 200 мкл буфера AE. Генотипы определяли с помощью амплификации полимеразной цепной реакции, переваривания с помощью Cfo I (Boehringer Mannheim, Indianapolis, Ind) и электрофореза на 6% агарозе NuSieve 3: 1 (FMC Bioproducts, Rockland, Me). Условия электрофореза составляли 4,5 В / см в течение 90 минут. Продукты визуализировали в УФ-свете после инкубации геля в растворе бромистого этидия.Последовательности праймеров и условия полимеразной цепной реакции были такими, как описано ранее. ^{32 , 33} Когда образцы крови или замороженного мозга были недоступны, фиксированные образцы мозга, залитые парафином, отправляли на генотипирование в Университет Эмори, Атланта, штат Джорджия, и Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, в качестве меры контроля качества. В Эмори экстракты ДНК были приготовлены из срезов этих образцов, помещенных на предметные стекла; Как описано ранее, использовались 2 различных метода. ³⁴ Полимеразная цепная реакция, амплификация и расщепление рестрикционным ферментом ( Hha 1) ³² , затем были выполнены и полученные фрагменты ДНК визуализированы с помощью бромистого этидия.В Duke неочищенный экстракт ДНК готовили из срезов, установленных на предметных стеклах. ³⁵ Два микролитра экстракта использовали в протоколе изотипирования 15-мкл радиоактивного рестрикционного фрагмента апоЕ. ¹¹ Отчеты о генотипах, которые изначально расходились между двумя лабораториями, изучающими парафиновые срезы тканей, были повторены и разрешены. Для 7 из 150 субъектов, чья залитая парафином ткань изучалась, генотип не мог быть определен ни в одной, ни в другой лаборатории, но успешная лаборатория смогла подтвердить генотип, повторив процедуру.Генотипы апоЕ были успешно получены у 10 из 13 контролей и у 166 из 186 субъектов с БА, подтвержденной аутопсией.

Невропатологическая оценка

Для микроскопического морфометрического анализа были взяты образцы из следующих областей левого полушария головного мозга: средняя лобная извилина, передняя треть верхней височной извилины, нижняя теменная долька, часть СА1 гиппокампа и субикулума, а также энторинальная кора между уровнями мамиллярной и латеральной извилин. коленчатые тела.Срезы (6 мкм) вырезали из каждого блока, залитого парафином, перпендикулярно к пиальной поверхности. Процедуры окрашивания и подсчета для NFT и SP были подробно описаны ранее ¹ и суммированы здесь. Использованы две модификации метода аммиачного серебра Бельшовского. Один был оптимизирован для демонстрации нейрофибриллярных аномалий, включая внеклеточные и внутриклеточные NFT, а также нейритные бляшки с сердцевиной и без сердцевины. Другой, адаптированный из Hedreen et al., ³⁶ , обеспечил оптимальное обнаружение всех SP, включая диффузные и нейритные бляшки.

В микроскопических срезах из каждой области плотности NFT и SP (общие и подтипы), выраженные как среднее число на квадратный миллиметр, были определены стандартизированным методом, подробно описанным ранее. в отдельных случаях. Подсчет проводился в 10 последовательных кортикальных полях размером 1 × 1 мм на слайд, в 5 — вдоль пиальной поверхности и 5 — на стыке белого вещества и коры головного мозга. В подсчет NFT были включены как внутриклеточные, так и внеклеточные клубки.Суммарные СП включали все разновидности аргирофильных диффузных и нейритных бляшек. Диффузные бляшки представляют собой аморфные или мелкофибриллярные отложения, в которых отсутствуют аномальные аргирофильные нейриты или центральные ядра. Невритические бляшки содержат аномально набухшие аргирофильные нейриты. Покрытые оболочкой SP представляют собой подмножество нейритных бляшек и содержат центральные компактные ядра. Плотность невритных бляшек определяли с помощью одного серебряного метода на срезе лобной коры в пределах 50 мкм от среза, используемого для определения общей плотности SP с другим серебряным методом. ³⁶ Предыдущая публикация из этой лаборатории предоставила доказательства того, что общие плотности SP, полученные этим методом, сильно коррелируют с процентом площади коры, занятой SP, и, следовательно, с «амилоидной нагрузкой». ³⁷ Он также предоставил доказательства перекрестной проверки ручного метода, используемого здесь, с автоматическим подсчетом. Поскольку у пациентов с AD было в 8-10 раз более тяжелое слабоумие (CDR 3), чем у тех, кто находился на любой из менее тяжелых стадий CDR (таблица 2), полные морфометрические исследования NFT и SP были выполнены для всех субъектов с CDR менее 3. и на 78 из 144 субъектов CDR 3.(Соображения мощности при сравнении данных по субъектам CDR 3 с данными по любой из менее серьезно страдающих слабоумием групп показали, что выгода от предоставления данных NFT и SP по 144 субъектам вместо 78 CDR 3 будет минимальной.) 78 были выбраны для включения самые молодые и самые старые предметы для анализа на возрастной эффект. Никаких других критериев отбора не использовалось. Плотность невритных бляшек определяли у всех 144 субъектов CDR 3.

Из-за их количественной природы критерии консенсуса, описанные Хачатуряном ³⁸ , были использованы для диагностики БА с дополнительным требованием, чтобы средняя общая плотность SP 10 микроскопических полей превышала скорректированные по возрасту критерии по крайней мере в 1 неокортикальном слое. область.БА с преобладанием бляшек (PPAD) определяли как имеющую не более 1 NFT на квадратный миллиметр, усредненную по 10 полям в любой неокортикальной области.

Церебральная амилоидная ангиопатия оценивалась с помощью срезов тканей, окрашенных тиофлавином S. ¹ Исследователь (D.W.M.) просканировал весь срез (размером примерно 2,5 см. ² ), чтобы гарантировать обнаружение всех тиофлавин S-положительных менингеальных и паренхиматозных кровеносных сосудов. Максимальное количество положительных профилей кровеносных сосудов в любом одном поле размером 1 мм ² было измерено для данного среза следующим образом: оценка 0 (нет), степень 1 (1-2 положительных профиля), степень 2 (3-5 положительных результатов). ) и 3-й степени (> 5 положительных результатов).Эта стратегия выборки была принята из-за нашего опыта, что мозг AD с широко распространенным CAA также имеет высокие баллы CAA в отдельных областях.

Кортикальные тельца Леви (LB) были оценены с помощью окрашенного антиубиквитином участка энторинальной коры, выбранного как репрезентативный для лимбической системы, где кортикальные LBs имеют тенденцию преобладать. ³⁹ (В неопубликованной последовательной серии из 30 субъектов AD с корковыми LB, в которых по крайней мере 5 областей неокортекса были изучены двумя из нас [S.С.М. и М.Г.], у всех были энторинальные СП; 29 имели неокортикальные LB.) LB были отмечены как присутствующие или отсутствующие после поиска в последовательных 1-миллиметровых ² полях от медиального края энторинальной коры до глубины коллатеральной борозды. LBs отличались от NFT тем, что они были круглыми или овальными, нефибриллярными и обычно были связаны с эксцентрическим ядром. На препаратах гематоксилин-эозина черной субстанции LB были отмечены как присутствующие или отсутствующие. Кроме того, потеря черных нейронов, глиоз и свободный пигмент нейромеланина оценивались по шкале от 0 до 3+.Когда общая сумма баллов по этим шкалам составляла 2,5 или выше, диагностировалась дегенерация черного вещества. Все гистологические данные, представленные здесь, были получены одним из нас (D.W.M.) без знания клинических данных, генотипа или предшествующей нейропатологической диагностической оценки.

Распределение плотности налета и клубочков в 10 полях для каждой из 5 областей для каждого субъекта показало существенную внутрисубъектную изменчивость со смещением вправо.Путем логарифма каждой плотности (добавление 0,5 к каждой плотности, чтобы избежать логарифмов 0) и усреднения логарифмов, «типичная» плотность была вычислена для каждого поражения, для каждой области, для каждого субъекта. Это преобразование также уменьшило перекос в распределении подсчетов для конкретного поражения и области по субъектам. Для каждого субъекта также вычислялось среднее значение по 3 областям неокортекса. Средние значения были преобразованы обратно в плотности (число на квадратный миллиметр) для большей ясности в представлении.Другие методы обработки необработанных плотностей, в том числе взятие среднего из 3 полей с наивысшими плотностями, с использованием максимума из 10 плотностей и с использованием среднего арифметического из 10 плотностей, также были подвергнуты статистическому анализу с результатами, аналогичными представленным. здесь, за исключением того, что результаты анализа были более подозрительными из-за несоблюдения обычных предположений о распределении. Все расчеты проводились с помощью SAS. ⁴⁰

Ковариационный анализ с поправкой на возраст на момент смерти использовался для сравнения плотности нейропатологических поражений в 4 группах тяжести (CDR 0.5, 1, 2 и 3). Парные сравнения между средними значениями наименьших квадратов были скорректированы для множественных сравнений по методу Тьюки-Крамера. ⁴¹

Невропатологические диагнозы

У 13 контрольных субъектов (CDR 0) был мозг с очень небольшим количеством SP или NFT (если они вообще были) (примеры представлены на Рисунке 1, Рисунке 2 и Рисунке 3).Из 186 случаев AD 114 (61,3%) имели чистый AD. У значительного числа пациентов наблюдались изменения как AD, так и болезни Паркинсона (дегенерация черного вещества плюс черные LB [PD], 14,0%) или неспецифическая дегенерация черного вещества (SND, 8,1%). Только 8,6% субъектов имели AD плюс сосудистые поражения, определяемые как острые, подострые или отдаленные инфаркты (включая микроинфаркты) или кровоизлияния, но исключая CAA. Остальные 8,1% имели AD, сосудистые поражения и либо PD, либо SND. (Ни у кого не было признаков инсульта или паркинсонизма в начале деменции.) Из 13 контролей у 9 были сосудистые поражения, у 1 — PD, а у 4 других — SND (у 1 контрольного субъекта были сосудистые поражения и SND).

Пожилые пациенты имели менее тяжелую деменцию, на что указывает CDR на момент смерти ( r = -0,33). Точно так же корреляции между возрастом и плотностью поражения, показанные в последнем столбце Таблицы 3, также были отрицательными, за исключением незначительной положительной корреляции возраста с энторинальными ПП с сердцевиной. По этим причинам возраст смерти использовался в качестве ковариаты в следующих анализах.

Связь nft и sp с тяжестью деменции

Наблюдалась значительная межпредметная вариабельность плотности маркеров в пределах данной группы CDR, как показано на Рисунке 1, Рисунке 2 и Рисунке 3, не больше для более старших, чем более молодых субъектов. Тем не менее, существует значимая взаимосвязь между тяжестью деменции (как CDR, так и его сумма прямоугольников) и плотностью NFT во всех регионах (Таблица 3).NFT были менее плотными в неокортикальной области по сравнению с областями гиппокампа. Кроме того, связь NFT с тяжестью деменции варьировалась для неокортикальных областей по сравнению с областями гиппокампа. NFT в неокортексе в значительной степени коррелировали с тяжестью деменции (значения r с суммой квадратов в диапазоне от 0,44 до 0,49). Дисперсионный анализ, сравнивающий 4 группы CDR, и последующие апостериорные тесты показали, что это в первую очередь является результатом увеличения NFT при тяжелой деменции (CDR 3). Корреляция с тяжестью деменции была более скромной в гиппокампе и энторинальной области (0.30 и 0,21). В этих регионах тот же подход показал, что увеличение NFT происходило на более легких стадиях заболевания между CDR 0,5 и 1, оставаясь после этого относительно стабильным. Эти анализы были повторены только для субъектов с чистым AD, с аналогичными результатами.

Связь SP с тяжестью деменции осложняется аномальными результатами для группы CDR 1, в которой было меньше SP в большинстве областей, чем в группе CDR 0,5. Учитывая небольшой размер группы CDR 1 (n = 8), эти результаты могут быть ложными и будут рассматриваться в данном случае именно так.Как общие, так и сердцевинные СП были более распространены в неокортикальной, чем в гиппокампе или энторинальной области. Как показано в таблице 3, бляшки с сердечником продемонстрировали более сильную связь с тяжестью деменции ( r = 0,41 для 3 областей вместе взятых), чем общие или нейритные бляшки, особенно в неокортексе. SP с сердцевиной неокортекса существенно не увеличивалось до тяжелой стадии заболевания. Использование отношения количества бляшек с сердцевиной к общему количеству бляшек в каждой из областей не улучшило силу связи с тяжестью деменции.Оценка плотности диффузных бляшек была рассчитана путем вычитания количества нейритных бляшек из общей плотности бляшек в соседнем участке для каждой области. Эти анализы показали, что диффузные бляшки одинаково распространены на всех стадиях тяжести. Когда анализы были повторены только для субъектов с чистым AD, результаты были по существу такими же.

Для субъектов CDR 3 продолжительность заболевания в этой тяжелой стадии варьировала от 0,2 до 12,2 года (среднее ± стандартное отклонение, 3.5 ± 2,9 года). Плотность NFT в неокортикале достоверно коррелировала с продолжительностью на стадии CDR 3 ( r = 0,30-0,40), но плотности в гиппокампе и энторинальной области не коррелировали ( r = 0,12 и 0,20). Общие SP в височной и теменной коре коррелировали с продолжительностью в CDR 3 ( r = 0,29 и 0,33), но не во фронтальной коре ( r = -0,05), гиппокампе или энторинальных областях ( r = -0,03 и 0,08). ). Никаких корреляций продолжительности CDR 3 с плотностью сердцевинных или невритных бляшек или с оценками САА менингеальных или паренхиматозных не было.

Другие невропатологические особенности

Среднее значение ± стандартное отклонение веса мозга для мужчин с CDR 3 на момент смерти составляло 1174 ± 146 г, тогда как у женщин оно составляло 1040 ± 115 г. Масса мозга снижалась с увеличением продолжительности стадии CDR 3 ( r = -0,39 для каждого пола).

AD с преобладанием бляшек (PPAD) был идентифицирован у 37 субъектов (средний возраст ± стандартное отклонение, 83.7 ± 9,6 лет на момент смерти) из 120 с полным морфометрическим анализом, перечисленным в Таблице 3. БА с преобладанием бляшек присутствовала у большей доли субъектов с более легкой формой деменции, чем среди тех, кто пострадал более серьезно (71%, 63%, 29%, и 19% субъектов с CDR 0,5, 1, 2 и 3 соответственно) (Mantel-Haenszel χ ² [1] = 20,361, P <0,001). В PPAD общая и невритная плотность бляшек с сердцевиной и без сердцевины почти во всех исследованных регионах была значительно ниже, чем у остальных субъектов с AD, когда тяжесть деменции контролировалась.Связи между наличием PPAD и возрастом смерти не было. Из 36 случаев PPAD с препаратами антиубиквитина 22% имели корковые LBs. Из 82 случаев БА, в которых не было бляшек и которые оценивались на наличие корковых LB, 32% были положительными. Эта разница в процентах не была значительной. Возраст не влиял на наличие или отсутствие корковых LB.

После контроля продолжительности на стадии CDR 3, региональные плотности NFT и SP были выше в группе чистой AD CDR 3, чем в различных смешанных группах CDR 3 (AD + PD, AD + SND, AD + сосудистая, AD + сосудистая + PD или SND), как показано на рисунках 1, 2 и 3.Значимые сравнения были для NFT в каждой неокортикальной области, а также для областей гиппокампа и энторинала, для общих теменных SP, а также для лобных и средних неокортикальных SP с сердцевиной (все P <0,05). Не было различий в плотности маркеров среди различных смешанных групп БА.

Номера каждого генотипа апоЕ и частоты аллелей 4 у контрольных субъектов и субъектов с подтвержденной БА приведены в таблице 2. (Частота аллелей 4 представляет собой отношение количества аллелей 4 в группе лиц к общему количеству аллелей 4 в группе людей. аллели, 2 на человека в этой группе.) Увеличение частоты аллеля 4 в группе AD очевидно. Значение Mantel-Haenszel χ ² было значительным ( P = 0,04). Частота аллеля 4 в группе с подтвержденной БА была немного выше у мужчин, чем у женщин ( P = 0,06). Это также было связано с возрастом на момент смерти (F2,163 = 7,10, P = 0,001). Средний возраст смерти составил 84, 80 и 77 лет для людей с аллелями 0, 1 или 2 4 соответственно. Точно так же расчетный средний возраст начала AD составлял 75, 70 и 67 лет для людей с аллелями 0, 1 или 2 4 соответственно.Другими словами, 78% тех, у кого болезнь развилась до 70 лет, и только 28% из тех, у кого болезнь развилась после 80 лет, имели 1 или 2 4 аллеля. Непрерывные оценки взаимосвязи между частотой аллеля 4 и возрастом в начале показали, что частота аллеля составляет около 0,6 в возрасте 50 лет, снижаясь до примерно 0,2 в возрасте 85 лет и старше, с небольшой разницей между мужчинами и женщинами. Увеличение частоты аллеля 4 в группах CDR (CDR от 0,5 до 3) связано с уменьшением среднего возраста в группах (таблица 2).

После контроля тяжести деменции, плотности маркеров NFT и SP в гиппокампе были слабо связаны с частотой аллеля 4, иногда до степени, которая достигала статистической значимости. Никаких значимых корреляций ( P > 0,05) частоты аллеля 4 и плотностей NFT или SP не было получено ни в одном из других исследованных регионов. Даже среди группы только CDR 3 соотношение между частотой аллеля 4 и плотностями NFT или SP не было выше, чем для всей группы AD.Не было существенной разницы между более молодыми (возраст <80 лет) и старшими (возраст ≥80 лет) субъектами в соотношении между частотой аллеля 4 и плотностью маркеров. Сравнение субъектов без аллелей 4 и людей с 1 или 2 аллелями 4 привело к аналогичным результатам.

Показатели как для менингеального, так и для паренхиматозного САА в неокортексе умеренно коррелировали с частотой аллеля 4; после учета степени деменции корреляция Кендалла τ b составила 0,30 и 0,34 соответственно для объединенных областей неокортекса.Эта связь не была обнаружена в исследованных областях гиппокампа или энторинальной области (все P > 0,05). Такая же картина корреляций была получена, когда выборка была ограничена случаями с чистым AD.

Nft и sp в зависимости от тяжести и продолжительности деменции

Подтверждены несколько более сильная связь плотности NFT с тяжестью деменции при AD по сравнению с плотностью SP, а также более сильная связь в неокортикальной, чем в гиппокампе или энторинальной областях.Корреляции NFT были обусловлены в основном увеличением NFT при тяжелой деменции для неокортикальных NFT, но увеличением в легкой стадии для гиппокампа и энторинальных NFT. Плотность бляшек с сердцевиной неокортекса в значительной степени связана с тяжестью деменции, в большей степени, чем плотность общих бляшек или нейритных бляшек, подмножеством которых являются бляшки с сердцевиной. Плотность диффузных бляшек не была связана со степенью деменции. Этот вывод подкрепляется признанием того, что абсолютные гистопатологические критерии для различения подтипов SP (особенно диффузных и невритических) еще не доступны.Например, можно показать ⁴² , что большинство неокортикальных «диффузных» SPs при AD содержат иммунореактивные дистрофические нейриты PHF-1, критерий, используемый для распознавания нейритных SP.

В более раннем отчете, ^-1 была существенная взаимосвязь тяжести и продолжительности деменции с неокортикальной NFT и плотностью сердцевинных SP, но не с общей плотностью SP неокортекса. Различия в размере выборки между двумя исследованиями могли объяснить обнаружение связи между общей плотностью SP неокортекса и тяжестью деменции в настоящем отчете.В недавней литературе существует единое мнение о том, что степень тяжести деменции значительно больше связана с NFT, чем с плотностью SP. ^{43 -51} Хайман и его коллеги ⁴⁵ указали на свои доказательства того, что общая SP и амилоидная нагрузка, по-видимому, не накапливались на разных стадиях тяжести деменции при AD (подтипы бляшек не исследовались). Были опубликованы противоположные результаты, ^{47 , еще 52} в соответствии с новаторским отчетом Blessed et al. ⁵³ Различия в размере выборки, критериях отбора и гистологических методах вполне могут способствовать продолжающимся спорам. Действительно, межпредметная и внутрипредметная изменчивость снижает силу взаимосвязи между плотностью поражения и тяжестью деменции. Биологическая вариабельность, вероятно, будет играть важную роль, но все еще существует существенная проблема ошибки выборки при оценке плотности поражений, а также других соответствующих показателей, таких как количество нейронов. Мы сосредоточились на SP и NFT, отличительных признаках AD.Они подходят для диагностических критериев, но далеки от идеала в качестве маркеров тяжести дисфункции головного мозга. Дестабилизация цитоскелета ⁵⁴ или потеря синапсов ⁵⁵ или критических популяций нейронов ^{51 , 56} вполне могут быть более важными для механизмов деменции при БА, чем SP или NFT.

Неудивительно, что дополнительные невропатологические поражения, такие как болезнь Паркинсона и инфаркты, усугубляют деменцию БА, и, в среднем, плотности SP и NFT для данной степени деменции ниже при БА, смешанной с другими заболеваниями головного мозга, чем в чистом виде. ОБЪЯВЛЕНИЕ. ^{1 , 57 -59} Также неудивительно, что у пожилых людей с AD на момент смерти наблюдается несколько менее тяжелая деменция и более низкая плотность SP и NFT, учитывая вероятность более частой фатальной коморбидности, чем в более молодом возрасте. (В качестве показателей степени тяжести деменции, выбранных для этого отчета, были CDR и его сумма прямоугольников. Они сильно коррелировали с краткими клиническими шкалами или психометрическими показателями в DAT, а также их результаты были выполнены. ^{60 -62} )

Другие невропатологические особенности

Больший процент пациентов с более легкой, чем более тяжелой стадией деменции в этой серии имел PPAD. ⁶³ Другие отметили, что этот подтип AD может представлять стадию развития AD, предшествующую появлению более распространенных NFT. ¹⁷ Таким образом, можно утверждать, что амилоидсодержащая бляшка является более значимым поражением на ранней стадии БА. ¹⁰ Сообщалось, что присутствие PPAD в большинстве случаев сопровождается кортикальными LB («вариант AD с тельцами Леви»), ^{17 , 64 , 65} , но настоящее исследование не подтвердило этот вывод.

В соответствии со многими опубликованными отчетами, ^{11 , 34 , 66 -72} это исследование обнаружило связь апоЕ 4 с БА и связь между аллелями апоЕ 4 и возрастом в начале БА, причем 4 более распространено в те люди, у которых в начале заболевания был более молодой возраст. Было только слабое различие между мужчинами и женщинами. Ассоциация аллеля ϵ4 с повышенным отложением β-амилоида и количеством диффузных и нейритных SP была отмечена в отчетах нескольких лабораторий. ^{13 , 14,16 , 34 , 49 , 73 , 74} Однако, в соответствии с нашими результатами на неокортексе, другие не отметили влияния 4 на числа SP в препаратах серебра ^{75 -77} или с β-амилоидными иммуноокрашиваниями. ⁷⁸ В этом исследовании было отмечено смешение возраста на момент смерти с тяжестью деменции и взаимосвязь между возрастом начала болезни и генотипом апоЕ. Эти факторы определяют взаимосвязь между генотипом и комплексом плотности SP.Кроме того, различные методы могут способствовать получению противоречивых результатов, при этом иммунные окрашивания β-амилоида с большей вероятностью, чем методы с использованием серебра, покажут связь с 4. Напротив, с тиофлавином S мы обнаружили основной эффект аллеля ϵ4 на амилоидную ангиопатию, что согласуется с другими наблюдениями в литературе. ^{14 , 57 , 79}

В исследовании этого образца было мало возможностей для изучения возможного «защитного эффекта» апоЕ 2, ^{66 , 67,80 , 81} , но мы отметили тенденцию к снижению плотности NFT и SP с 2. , даже при контроле аллелей 4 и тяжести деменции.

Клинико-патологическая корреляция

В этой последовательной серии добровольцев те, кто был признан клинически когнитивно здоровым (CDR 0), имели мозг с очень небольшим количеством SP или NFT, за исключением 4 субъектов с достаточной плотностью SP в неокортикале, чтобы соответствовать невропатологическим критериям ³⁸ для AD, 2 из которых незадолго до смерти получили тяжелую черепно-мозговую травму.Эти 4 вполне могли представлять истинную доклиническую AD, которая, как ожидается, будет присутствовать, по крайней мере, у небольшой части когнитивно неповрежденных пожилых людей. Кто-то может предложить для них термин патологическое старение. ⁸ Консорциум по созданию реестра болезни Альцгеймера ⁸² Обозначение было бы «возможным БА» на основании оценки невритных бляшек с поправкой на возраст и отсутствия клинической истории деменции.

Субъекты, у которых клинически установлено небольшое снижение когнитивных функций (CDR 0.5 или 0 / 0,5), слишком мягкие для стандартных определений деменции, почти всегда обнаруживались обильные и широко распространенные аргирофильные неокортикальные СП. Неудивительно, что при попытках клинически выявить самые легкие и самые ранние проявления БА, пожилой человек может быть оценен одним клиницистом как когнитивно здоровый, а другой клиницист — с легким когнитивным снижением, как это было у 1 субъекта в этой серии. рейтинг CDR 0 / 0,5, мозг которого не имел невропатологических аномалий.Мы интерпретируем это как случай диагностики зарождающегося DAT, CDR 0 / 0,5, ошибочного. Учитывая, что 17 из 18 человек имели незначительное снижение когнитивных функций, показывающих большое количество неокортикальных СП, а 13 из 17 человек были признаны когнитивно здоровыми, показав мало или вообще каких-либо неокортикальных СП, мы утверждаем, что есть обоснованность двух выводов: (1) небольшое снижение когнитивных функций у испытуемых, которые встречаются. строгие критерии исключения предполагают наличие достаточного количества поражений AD в головном мозге для подтверждения диагноза AD, и (2) обильные SP неокортекса, вероятно, будут связаны, по крайней мере, с небольшим когнитивным снижением.Эти числа говорят о точности как клинических диагностических, так и невропатологических критериев DAT и AD, используемых в этом исследовании. 13 оставшихся пожилых людей с CDR0, мозг которых был в основном свободен от маркеров AD, предполагают, что по крайней мере некоторые люди в выборках, о которых другие ^{6 -8} сообщили, что у них было много SP в отсутствие деменции, были бы оценены как имеющие наименее зарождающаяся деменция методами, использованными в этом исследовании. В заявлении Кацмана и Терри 1983 года, что «не должно быть никаких сомнений, но обобщение очень сильное: множество бляшек и даже несколько клубков в неокортексе указывают на деменцию».» ⁸³

Субъекты с CDR 0 / 0,5 или 0,5, которые не соответствуют стандартным критериям для DAT, обсуждались многими другими группами и были обозначены различными терминами, как легкие когнитивные нарушения ²⁸ или когнитивные нарушения у недемментированных пожилых людей . ⁸⁴ Мы добавляем к свидетельству ¹⁰ , что минимальное снижение когнитивных функций означает, что AD с высокой вероятностью присутствует, когда никакая другая причина не очевидна.

Невропатологические критерии AD до сих пор периодически пересматриваются и обсуждаются. ^{8 , 64 , 82 , 85 , 86} Одной из актуальных проблем является потенциальная важность подтипов SP, например диффузного SP по сравнению с нейритным. В других отчетах, ^{9 , 30 , 31,86} мы комментировали преобладание диффузных бляшек над невритными бляшками при очень легкой степени БА, тогда как обратное верно при более тяжелом заболевании.Однако неопределенность в отношении дифференциации диффузных от нейритных бляшек ⁴² предполагает осторожность при оценке кажущейся плотности этих 2 подтипов бляшек. Тем не менее, наши данные подтверждают полезность (для клинико-патологической корреляции) критериев консенсуса, опубликованных Хачатуряном, ³⁸ , основанных на общей плотности SP неокортекса.

Субъекты из этой серии, которые соответствовали критериям клинических исследований для DAT («вероятная AD»), почти всегда имели AD при гистологическом исследовании их мозга; только в 7% случаев причиной деменции было заболевание головного мозга, отличное от AD.Как указано в другом месте, ^{87 -89} клинические исследования Диагностические критерии для DAT продолжают оставаться очень точными; редко причины, не связанные с AD, обнаруживаются у лиц, соответствующих клиническим критериям DAT. ^{90 -96} В данной серии не было примеров «только клубок» AD ⁹⁷ и только 2 случая диффузного заболевания LB (без SP). ^{64 , 95} Исключение лиц с признаками паркинсонизма, предшествующими когнитивному снижению ¹⁸ , может объяснить редкость второй категории в этой серии.

Результаты этого исследования подтверждают 5 основных выводов: (1) неокортикальные NFT и, в меньшей степени, неокортикальные общие и сердцевинные бляшки связаны с тяжестью деменции при БА, но важна биологическая и методологическая вариабельность, а также более точные гистологические или биохимические показатели. для этого следует искать маркеры; (2) PPAD гораздо более распространен на более легких, чем более тяжелых стадиях деменции; (3) пожилой возраст при AD связан с несколько меньшей тяжестью деменции на момент смерти и более низкой плотностью SP и NFT в большинстве изученных регионов; (4) сильное влияние аллелей apoE ϵ4 на плотности SP, о которых сообщали другие, не было обнаружено в этом исследовании, несмотря на подтверждение эффекта 4 как фактора риска для AD с началом в возрасте до 75 или 80 лет и для развития CAA. ; и (5) строгие клинические диагностические критерии для DAT, даже в очень легкой или «начальной» стадии, и невропатологические критерии для AD, основанные на общей плотности SP, являются очень точными.

Принята к публикации 20 августа 1997 г.

Эта работа была поддержана грантами AG03991, AG05681 и AG00634 (Вашингтонский университет) и AG10130 (Университет Эмори) Национального института старения, Бетесда, Мэриленд, а также грантом фонда Metropolitan Life Foundation, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

Мы благодарим других членов Клинического ядра Центра исследования болезни Альцгеймера Вашингтонского университета за подробные клинические оценки; Луизе Баррелл, Деборе Картер, Крису Талботу, Сан У Хан и Элизабет Лакин за прекрасную техническую помощь; и Корин Лендон, доктор философии, за управление данными о генотипах.Факультет отделения невропатологии Вашингтонского университета предлагал консультации и поддержку. Норма Урани мастерски подготовила рукопись.

Отпечатки: Леонард Берг, доктор медицины, Центр исследования болезни Альцгеймера Вашингтонского университета, 4488 Forest Park Ave, Suite 130, St Louis, MO 63108-2293 (электронная почта: [email protected]).