Статья тк 259: ТК РФ Статья 259. Гарантии беременным женщинам и лицам с семейными обязанностями при направлении в служебные командировки, привлечении к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни

Открыть полный текст документа

Ст. 259 ТК РФ. Гарантии беременным женщинам и лицам с семейными обязанностями при направлении в служебные командировки, привлечении к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни

последние изменения и поправки, судебная практика

СТ 259 ТК РФ.

Запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе,
работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.

Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в
ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до
трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им

Гарантии, предусмотренные частью второй настоящей статьи, предоставляются также
матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам,
имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в
соответствии с медицинским заключением.

Комментарий к Ст. 259 Трудового кодекса РФ

1. В комментируемой статье закреплены гарантии, предоставляемые в случаях нарушения нормального, обычного ритма работы — командировки, сверхурочные работы, работа в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни. Занятость на работе в это время лиц, воспитывающих детей, нарушает привычный ритм жизни не только самого работника, но и его детей, что может неблагоприятно сказаться на условиях их воспитания.

2. Гарантии, предоставляемые комментируемой статьей, касаются следующих лиц:

а) беременных женщин с момента медицинского удостоверения факта беременности до момента родов;

б) женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, с момента рождения ребенка до дня достижения им трехлетнего возраста;

в) работников — отцов и матерей, воспитывающих без супруга (супруги) ребенка в возрасте до пяти лет, с момента рождения до достижения им пятилетнего возраста;

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

г) работников, имеющих детей-инвалидов, со дня установления ребенку категории «ребенок-инвалид» до дня достижения им возраста 18 лет;

д) работников, осуществляющих уход за больными членами семьи, на период, указанный в медицинском заключении.

В соответствии со ст. 264 ТК РФ эти гарантии предоставляются также:

а) отцу, воспитывающему ребенка без матери;

б) опекунам (попечителям) ребенка.

Содержание ст. ст. 259 и 264 ТК РФ соответствует Конвенции N 156 МОТ «О равном обращении и равных возможностях для трудящихся мужчин и женщин: трудящиеся с семейными обязанностями» (принята в г. Женеве 23 июня 1981 г.).

3. Беременных женщин запрещено направлять в служебные командировки, привлекать к сверхурочным работам, к работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни. Этот запрет распространяется на все случаи указанных работ, независимо от того, содержится соответствующая рекомендация в медицинском заключении о беременности или нет. Более того, работодатель, извещенный о состоянии беременности работницы, не имеет права направить ее в командировку, привлечь к сверхурочным работам, к работе в ночное время, выходные и праздничные дни даже с ее согласия. Нарушение этого запрета является нарушением законодательства о труде и влечет ответственность в соответствии со ст. 419 ТК РФ.

4. Запрет направлять беременных женщин в служебные командировки распространяется на все виды командировок, как связанных с выездом за пределы населенного пункта (с возможностью или без возможности ежедневно возвращаться домой), так и местных.

5. Женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, матерей и отцов детей в возрасте до пяти лет, воспитывающих их без супруга (супруги), работников, имеющих детей-инвалидов, опекунов детей в возрасте до трех лет, опекунов и попечителей в тех же случаях, а также работников, осуществляющих уход за больными членами семьи, разрешено направлять в служебные командировки, привлекать к сверхурочным работам, работам в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни только с их письменного согласия. Письменное согласие работника следует получать при каждом направлении в командировку, привлечении к сверхурочным работам, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни. При этом как до начала, так и в период выполнения соответствующих работ работник вправе отозвать свое согласие. В этом случае соответствующая работа должна быть незамедлительно прекращена.

Если медицинские рекомендации содержат запрет, указанные работники не могут направляться в командировки, привлекаться к сверхурочным работам, работам в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни даже при наличии их согласия на это. При этом медицинские рекомендации могут касаться как здоровья матери, так и здоровья ребенка и условий ухода за ним.

6. Статья 99 ТК РФ устанавливает, что привлечение к сверхурочным работам во многих случаях возможно только с письменного согласия работника, а в ряде случаев — еще и с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (см. ст. 99 ТК РФ и комментарий к ней). Специальные правила в отношении указанных в комментируемой статье работников заключаются в том, что их следует письменно ознакомить с правом отказа от соответствующих работ.

Под письменным ознакомлением работника с его правом следует понимать документ, перечисляющий права работника, с подписью последнего в подтверждение ознакомления. Этот документ следует хранить в личном деле работника.

Нужно учитывать, что между ст. 99 ТК РФ и комментируемой статьей есть определенное противоречие: в ст. 99 говорится об особых правилах привлечения к сверхурочным работам только женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, а в комментируемой статье этот перечень гораздо шире. В данном случае следует руководствоваться нормой, содержащейся в ст. 259 ТК РФ, как специальной по отношению к общей норме ст. 99 ТК РФ.

7. Статья 96 ТК РФ, предусматривающая условия привлечения к работе в ночное время, также устанавливает специальные правила для лиц, имеющих детей. Эти правила аналогичны тем, которые установлены для привлечения к сверхурочным работам (привлечение только с письменного согласия и письменное ознакомление с правом отказа от такой работы).

Под воспитанием ребенка без матери или отца в данном случае следует понимать отсутствие второго родителя по любым причинам: смерть, лишение родительских прав, расторжение брака, раздельное проживание, отказ от участия в воспитании ребенка, длительная болезнь, командировка и проч. Отсутствие второго родителя должно быть подтверждено соответствующими документами.

Указанный выше порядок привлечения к работе в ночное время распространяется также на творческих работников организаций кинематографии, теле- и видеосъемочных коллективов, театров, театральных и концертных организаций, цирков, средств массовой информации.

8. Статья 113 ТК РФ, запрещающая работу в выходные и нерабочие праздничные дни, также указывает на специальные правила привлечения к такой работе только для женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет. Применять эти правила следует аналогично правилам привлечения к сверхурочным работам (см. п. 6 данного комментария).

9. Лица, осуществляющие уход за больными членами семьи, имеют право на предоставление указанных в комментируемой статье гарантий при наличии медицинского заключения. Заключение должно касаться необходимости постороннего ухода за больными, а не характера предоставляемых ухаживающему гарантий. Другими словами, сам факт осуществления ухода на основании медицинского заключения дает право на предоставление этих гарантий.

Под членами семьи в данном случае следует понимать любых лиц, состоящих в той или иной степени родства (свойства) и фактически осуществляющих уход.

Ст. 259 ТК РФ

Запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.
Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. При этом женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни.
Гарантии, предусмотренные частью второй настоящей статьи, предоставляются также матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам, имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением.

Судебная практика по статье 259 ТК РФ.
1.
Решение от 29 декабря 2020 г. по делу № А53-27504/2020
Арбитражный суд Ростовской области (АС Ростовской области)
 …таможенным органом документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в пункте 2 настоящей статьи и статье   259   ТК ЕАЭС.
Таким образом, до даты составления протокола об  административном правонарушении  товар законно хранился на складе временного хранения и не подлежал изъятию, следовательно,  действия таможенных органов законные …
 
2.
Постановление от 16 октября 2020 г. по делу № А51-19497/2019
Арбитражный суд Приморского края (АС Приморского края)
 …таможенным органом документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в пункте 2 настоящей статьи и статье   259   ТК ЕАЭС. 
Как установлено судом первой инстанции, подтверждается материалами дела и не опровергнуто истцом,  декларации на товары поданы истцом по истечении указанного срока.
В соответствии со статьёй …
3.
Решение от 2 сентября 2020 г. по делу № А27-13380/2020
Арбитражный суд Кемеровской области (АС Кемеровской области)
 …таможенным органом документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в пункте 2 настоящей статьи и статье   259   ТК ЕАЭС.
В соответствии со статьей 128 ТК ЕАЭС до истечения срока временного хранения товары должны быть выпущены в соответствии с определенной таможенной процедурой. Помещение товаров под …
4.
Решение от 11 августа 2020 г. по делу № А51-19497/2019
Арбитражный суд Приморского края (АС Приморского края)
 …таможенным органом документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в пункте 2 настоящей статьи и статье   259   ТК ЕАЭС.
В соответствии со статьей 128 ТК ЕАЭС до истечения срока временного хранения товары должны быть выпущены в соответствии с определенной таможенной процедурой. Помещение товаров под …
5.
Решение № 2-1248/2020 2-1248/2020~М-737/2020 М-737/2020 от 20 июля 2020 г. по делу № 2-1248/2020
Орджоникидзевский районный суд г. Магнитогорска (Челябинская область) — Гражданские и административные
 …номер обезличен> от , выданной » отражено, что Тангатарова Г.Х. является беременной, беременность 7 недель. Также в справке указано, что согласно ст.   259   Трудового кодекса Российский Федерации ее необходимо освободить от служебных командировок, сверхпрочных работ, работ, связанных с поднятием тяжести, работе в ночное время, в выходные и праздничные дни (л….
6.
Постановление № 5-562/2020 от 15 июля 2020 г. по делу № 5-562/2020
Черновский районный суд г. Читы (Забайкальский край) — Административное
 …средств для личного пользования, зарегистрированных в государстве, не являющемся членом Союза, на срок не более 1 года. 
— иностранными физическими лицами, указанными в пункте 2 статьи   259   ТК ЕАЭС, транспортных средств для личного пользования, не зарегистрированных в государствах-членах и в государстве, не являющемся членом Союза, на срок не более 1 года.
— физическими лицами …
7.
Решение № 2-1587/2020 2-1587/2020~М-1098/2020 М-1098/2020 от 2 июля 2020 г. по делу № 2-1587/2020
Домодедовский городской суд (Московская область) — Гражданские и административные
 …документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в п. 2 ст. 101 ТК ЕАЭС и ст.   259   ТК ЕАЭС.
Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ Домодедовской таможней начата камеральная проверка в отношении ООО «Гранд Комплекс». По результатам проверки установлено, что товары, а …
8.
Решение № 2-1588/2020 2-1588/2020~М-1100/2020 М-1100/2020 от 2 июля 2020 г. по делу № 2-1588/2020
Домодедовский городской суд (Московская область) — Гражданские и административные
 …документов, представленных для помещения товаров на временное хранение, и составляет 4 месяца, за исключением случаев, указанных в п. 2 ст. 101 ТК ЕАЭС и ст.   259   ТК ЕАЭС.
Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ ФИО3, прибывшая рейсом № сообщением Шарм-Эль-Шейх – Москва заявила об отсутствии у нее товаров, подлежащих обязательному письменному …

Ст. 259 ТК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

Запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.

Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. При этом женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни.

Гарантии, предусмотренные частью второй настоящей статьи, предоставляются также матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам, имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением.

Комментарий к Ст. 259 ТК РФ

1. Уровень гарантий в области рабочего времени и времени отдыха, предоставляемых по правилам настоящей статьи беременным женщинам, отличается от гарантий, предоставляемых женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, а также лицам с семейными обязанностями.

2. Положения настоящей статьи необходимо применять, учитывая соответствующие положения других статей ТК РФ. регулирующие порядок направления работников в служебные командировки (см. комментарий к ст. 167 ТК РФ), привлечения к сверхурочной работе (см. комментарий к ст. 99 ТК РФ), работе в ночное время (см. комментарий к ст. 96 ТК РФ), выходные и нерабочие праздничные дни (см. комментарий к ст. 113 ТК РФ).

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

Второй комментарий к Статье 259 Трудового кодекса

1. Статья 259 предусматривает возможность облегченного режима рабочего времени для женщин при их активном материнстве (беременности, наличии несовершеннолетних детей) и работников с семейными обязанностями. Она сохранила запрет КЗоТа для беременных женщин на ночные, сверхурочные работы, работы в выходные и нерабочие праздничные дни, а также направление их в командировки. Даже если беременная женщина просит привлечь ее к сверхурочным работам, разрешить работу в выходные дни или в нерабочий праздничный день либо направить в командировку, работодатель обязан отказать в удовлетворении ее просьбы.

2. Ночным считается время с 22 часов до 6 часов утра.

Еще КЗоТ 1922 г. ограничил для всех женщин ночной труд, допуская его как временную меру, если это вызывалось особой необходимостью. КЗоТ 1971 г. дословно повторил эту норму в ст. 161, она действовала с 1922 по 2002 г., т.е. 80 лет, без какого-либо изменения. В Трудовом кодексе данная норма об ограничении ночного женского труда отсутствует, хотя ученые, работающие над проблемами женского труда, высказывались за необходимость усовершенствовать эту норму с точки зрения «временной меры», но не отменять, как это сделано в ТК РФ. Использование женского труда в ночное время остается большой проблемой, которую надо решать не отменой отдельных норм, а радикально.

В 70-х годах составляли и выполняли специальные планы постепенного вывода женщин из ночных смен, и к концу 80-х годов ночной труд женщин был значительно сокращен.

Но и ныне коэффициент сменности в производствах с преимущественно женским трудом высок, и он выше, чем в производствах с преимущественно мужским трудом. Поэтому проблема ограничения ночного женского труда должна решаться более радикально. Конвенция МОТ N 89 и дополняющий ее Протокол 1990 г. запрещают привлекать женщин к ночному труду, за исключением семейных предприятий и случаев непреодолимой силы (стихийных бедствий) или угрозы порчи скоропортящихся материалов. Но эта Конвенция не применяется к женщинам, работающим в системе здравоохранения и социального обеспечения, а также занимающим должности руководителей. Следует привести ст. 259 ТК РФ в соответствие с этими международными стандартами.

Ночной женский труд может также ограничиваться коллективными договорами и социально-партнерскими соглашениями. Но в последние годы в коллективных договорах почти перестал предусматриваться вывод женщин из ночных смен. Ограничения в привлечении женщин к ночным работам, введенные в коллективные договоры и социально-партнерские соглашения, должны быть более жесткими, направленными на полную ликвидацию ночного женского труда на каждом конкретном производстве, в отрасли, регионе.

3. Часть 2 ст. 259 ТК РФ предусматривает гарантии более облегченного режима рабочего времени для женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет. Статья 162 КЗоТа 1971 г. запрещала привлекать их (как и беременных) к сверхурочным и ночным работам, работам в выходные и праздничные нерабочие дни и направлять их в командировки. Теперь эта гарантия снижена. Однако ныне помимо письменного согласия женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, во всех случаях, перечисленных в ч. 2 ст. 259 ТК РФ, необходимо также соответствующее медицинское заключение.

4. Часть 3 ст. 259 ТК РФ установила гарантию для работников с семейными обязанностями по режиму рабочего времени. Она предусмотрела, что гарантии, указанные в ч. 2, применяются к матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до 5 лет, работникам, имеющим детей-инвалидов или инвалидов с детства, а также к работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей по медицинскому заключению. Эти категории трудящихся с семейными обязанностями без их письменного на то согласия не могут быть привлечены к сверхурочным работам, работам в выходные и праздничные нерабочие дни и направлены в командировки. Предоставляя всем трудящимся женщинам и мужчинам с семейными обязанностями такую гарантию, Кодекс дает им право равно выполнять свою работу, сочетая профессиональные и семейные обязанности, что соответствует международной Конвенции МОТ N 156 «О трудящихся с семейными обязанностями» (1981 г.). Существенная новелла здесь — это предоставление гарантий, предусмотренных ч. 2 ст. 259 ТК РФ, матерям и отцам, воспитывающих без супруга (супруги) детей в возрасте до 5 лет.

5. Норма ст. 259 ТК РФ распространяется и на отцов, воспитывающих без матери детей до трехлетнего возраста, а также на опекунов (попечителей) таких детей. Предоставление им таких льгот является обязанностью администрации (п. 18 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 1990 г. N 6).

6. Статья 259 ТК РФ, как уже указывалось, предусматривает такую же трудовую льготу и для работников, осуществляющих уход за больными членами их семьи по медицинскому заключению. Именно на основе этого заключения и предоставляется трудовая льгота по привлечению к сверхурочной, ночной работе и направлению в командировку только с их согласия.

7. Отказ беременной женщины (с момента установления беременности), матери, имеющей детей до трехлетнего возраста, и указанных работников с семейными обязанностями по уходу за больными членами семьи от ночных и сверхурочных работ и работы в выходной и праздничный нерабочий день, а также от поездки в командировку не является дисциплинарным проступком и никаких правовых последствий для них не влечет.

Наоборот, работодатель, настаивая на такой работе данной женщины, совершает тем самым трудовое правонарушение и может нести дисциплинарную и административную ответственность даже в том случае, когда на ночное время приходится только часть рабочей смены.

Предусмотренные ст. 259 ТК РФ гарантии для беременных, женщин, имеющих детей до трехлетнего возраста, и работников с семейными обязанностями создают наряду с другими гарантиями повышенную охрану их труда.

Статья 259 Трудового Кодекса РФ с комментариями

Запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.

Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. При этом женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни .
Гарантии, предусмотренные частью второй настоящей статьи, предоставляются также матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам, имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением .

Комментарий к статье 259 ТК РФ

Комментируемая статья закрепляет гарантии, распространяющиеся на беременных женщин; женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет; матерей и отцов, воспитывающих без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет; работников, имеющих детей-инвалидов, и работников, осуществляющих уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением.

Безусловный запрет на привлечение к сверхурочным работам, к работе в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни, а также на направление в служебные командировки ТК предусмотрен только для беременных женщин. Такой запрет установлен с целью охраны здоровья беременных женщин, их потомства, обеспечения нормального хода беременности и рождения ими здоровых детей, поэтому даже при их согласии такие женщины не могут привлекаться к вышеперечисленным работам. Женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, могут направляться в служебные командировки, привлекаться к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ. При этом такие женщины должны быть ознакомлены под роспись со своим правом отказаться от служебной командировки, сверхурочной работы, работы в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни.

Гарантии, предусмотренные ч. 2 комментируемой статьи, также предоставлены матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет. Кроме того, из ТК исчезло упоминание о гарантиях, предоставляемых работникам, имеющим детей, являющихся инвалидами с детства, до достижения ими возраста 18 лет. Данная поправка связана с ошибкой, имеющей место в первоначальной редакции ТК. В соответствии с действующим законодательством инвалид, не достигший 18 лет, признается ребенком-инвалидом (ст. 1 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»). Инвалидность с детства рассматривается как причина инвалидности, которая устанавливается в 18 лет лицам, чья инвалидность наступила в возрасте до 18 лет (п. 7 Правил признания лица инвалидом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (в ред. от 30.12.2009) <1>). Следовательно, любой инвалид в возрасте до 18 лет является «ребенком-инвалидом», а понятия «инвалид с детства в возрасте до 18 лет», которое присутствовало в прежней редакции комментируемой нормы ТК, не существует.

———————————
<1> СЗ РФ. 2006. N 9. Ст. 1018; 2008. N 15. Ст. 1554; 2010. N 2. Ст. 184.

Согласно ст. 298 ТК беременные женщины и женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, не могут привлекаться к работам, выполняемым вахтовым методом.

Гарантии и льготы, предоставленные женщине в соответствии с комментируемой статьей, распространяются в силу ст. 264 ТК на отцов, воспитывающих детей без матери, а также на опекунов (попечителей) несовершеннолетних.

Другой комментарий к статье 259 ТК РФ

1. Часть 1 комментируемой статьи содержит запрет на направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин. Такая норма направлена на сохранение здоровья беременной женщины и обеспечение нормального течения беременности.

Часть 2 комментируемой статьи устанавливает возможность направления в служебные командировки, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, но только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением.

Безусловно, письменное согласие должно быть запрошено у женщины, имеющей детей, заблаговременно.

Необходимое медицинское заключение выдается согласно Порядку выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 года N 441н.

Часть 2 комментируемой статьи устанавливает также, что женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни.

Постановление Пленума ВС РФ от 28 января 2014 года N 1 уточняет, что такой отказ не считается дисциплинарным проступком, в связи с чем работники не могут быть привлечены к дисциплинарной ответственности. Отказ от работы в ночное время является правомерным и в том случае, когда на ее выполнение была затрачена лишь часть ночного времени.

Часть 3 комментируемой статьи предусматривает распространение гарантий, указанных в ч.2 комментируемой статьи, в отношении:
— матерей и отцов, воспитывающих без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет;
— работников, имеющих детей-инвалидов;
— работников, осуществляющих уход за больными членами их семей.

Такое распространение обусловлено участием указанных лиц в воспитании детей, необходимостью проводить с ними большое количество времени.

Статья 259 ТК РФ 2016-2019. Гарантии беременным женщинам и лицам с семейными обязанностями при направлении в служебные командировки, привлечении к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни. ЮрИнспекция

Статья 259 ТК РФ с комментариями

Полный текст ст. 259 ТК РФ с комментариями. Новая действующая редакция с дополнениями на 2021 год. Консультации юристов по статье 259 ТК РФ.

Запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.

Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. При этом женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни .
Гарантии, предусмотренные частью второй настоящей статьи, предоставляются также матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам, имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением .

Комментарий к статье 259 ТК РФ

1. Часть 1 комментируемой статьи содержит запрет на направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин. Такая норма направлена на сохранение здоровья беременной женщины и обеспечение нормального течения беременности.

Часть 2 комментируемой статьи устанавливает возможность направления в служебные командировки, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, но только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением.

Безусловно, письменное согласие должно быть запрошено у женщины, имеющей детей, заблаговременно.

Необходимое медицинское заключение выдается согласно Порядку выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 года N 441н.

Часть 2 комментируемой статьи устанавливает также, что женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни.

Постановление Пленума ВС РФ от 28 января 2014 года N 1 уточняет, что такой отказ не считается дисциплинарным проступком, в связи с чем работники не могут быть привлечены к дисциплинарной ответственности. Отказ от работы в ночное время является правомерным и в том случае, когда на ее выполнение была затрачена лишь часть ночного времени.

Часть 3 комментируемой статьи предусматривает распространение гарантий, указанных в ч.2 комментируемой статьи, в отношении:
— матерей и отцов, воспитывающих без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет;
— работников, имеющих детей-инвалидов;
— работников, осуществляющих уход за больными членами их семей.

Такое распространение обусловлено участием указанных лиц в воспитании детей, необходимостью проводить с ними большое количество времени.

Консультации и комментарии юристов по ст 259 ТК РФ

Если у вас остались вопросы по статье 259 ТК РФ и вы хотите быть уверены в актуальности представленной информации, вы можете проконсультироваться у юристов нашего сайта.

Задать вопрос можно по телефону или на сайте. Первичные консультации проводятся бесплатно с 9:00 до 21:00 ежедневно по Московскому времени. Вопросы, полученные с 21:00 до 9:00, будут обработаны на следующий день.

Реакция течения льда на океанские приливы и форма базального закона скольжения

Исследовательская статья 29 марта 2011 г.

Исследовательская статья | 29 марта 2011 г.

• Британская антарктическая служба, High Cross, Madingley Rd., Кембридж CB3 0ET, Великобритания

Исследуется реакция ледяных потоков на океанские приливы. Эксперименты по численному моделированию проводятся с использованием двумерной поточной модели связанного ледяного потока и потока шельфового ледника. Модель включает все компоненты уравнений равновесия и использует нелинейное вязкоупругое определяющее уравнение для льда.Базальное скольжение моделируется законом скольжения типа Вертмана, где базальное скольжение пропорционально некоторой мощности базального напряжения сдвига. Обнаружено, что реакция ледяных потоков на приливно-отливное воздействие в значительной степени зависит от механических условий на дне. Для нелинейного закона скольжения нелинейное взаимодействие между двумя основными полусуточными составляющими приливов (M2 и S2) может вызвать значительные возмущения в потоке ледяного потока в лунно-солнечный синодический двухнедельный (MSf) приливный период 14,76 дней.Напротив, для линейного закона скольжения такая модуляция потока на частоте MSf не обнаруживается. Для вертикальных океанских приливов, которые наблюдаются на шельфовом леднике Фильхнера-Ронне (FRIS), амплитуда горизонтальной модуляции течения ледяного потока на частоте MSf в результате нелинейного взаимодействия между приливными составляющими S2 и M2 может быть больше. чем прямой отклик на частотах S2 и M2. Для сравнения, нелинейное взаимодействие между приливными компонентами K1 и O1 является слабым. Как следствие, смоделированная реакция ледяного потока на смешанные океанические приливы того типа, который есть на FRIS, сильнее в период MSf, равный 14.На 76 дней, чем при полусуточной и суточной частотах, и в то же время практически отсутствует при аналогичном периоде Mf, равном 13,66 суток. Результаты моделирования выгодно отличаются от результатов измерений приливных изменений потока на ледяном потоке Рутфорд (RIS) в Западной Антарктиде. На RIS обнаруживается сильный приливный отклик на частоте MSf с меньшим откликом на полусуточной и суточной частотах и ​​почти без отклика на частоте Mf. Закон нелинейного вязкого скольжения может полностью объяснить эти наблюдения.

кодон транскобаламина (TC) 259 Генетический полиморфизм влияет на концентрацию Holo-TC в спинномозговой жидкости пациентов с болезнью Альцгеймера | Клиническая химия

Два белка связывают витамин B ₁₂ в плазме: гаптокоррин (транскобаламин I) и транскобаламин (транскобаламин II; TC). Последний является важнейшим транспортером, доставляющим витамин B ₁₂ к периферическим тканям.TC несет одну треть циркулирующего B ₁₂ (голо-TC), но большая часть TC является ненасыщенной (апо-TC) (1) (2). Электрофорез в полиакриламидном геле выявил два общих изотипа TC, M и X, и два редких варианта, S и F (3) (4), которые могут влиять на доступность витамина B в клетках ₁₂ (5) (6). Фенотипическая изменчивость — это многофакторный феномен, который, вероятно, включает специфичный для клеточного типа процессинг транслированного TC (5), но замена пролина (P) на аргинин (R) в кодоне 259 гена TC является основным детерминантом вариабельность ОС, по крайней мере, у кавказцев (5) (7), и влияет на концентрацию ОС в плазме (5) (8).Большинство индивидуумов 259PP имеют фенотип TC M, тогда как большинство индивидуумов 259RR имеют фенотип X.

Витамин B ₁₂ необходим для функции центральной нервной системы (ЦНС) (9). Мало что известно о транспорте витамина B ₁₂ в головном мозге человека, но ранние данные in vitro показывают, что TC играет центральную роль (10). Спинномозговая жидкость (CSF) содержит как гаптокоррин, так и TC, причем последний преобладает (11). Соотношение TC в ЦСЖ: плазме высокое по сравнению с другими белками плазмы (12), что свидетельствует об активном транспортном механизме или синтезе клетками в ЦНС.Было показано, что культивируемые астроциты продуцируют и секретируют TC in vitro (13), что указывает на то, что по крайней мере часть TC в CSF происходит из ЦНС. Однако, поскольку витамин B ₁₂ не синтезируется в клетках человека, он должен поступать в мозг и спинномозговую жидкость из крови через гематоэнцефалический барьер, предположительно посредством взаимодействия между holo-TC и рецептором TC. В настоящем исследовании мы выдвинули гипотезу о корреляции между полиморфизмом TC, P259R и концентрацией голо-TC в спинномозговой жидкости.

Мы изучили 78 амбулаторных пациентов (27 мужчин и 51 женщина), которых обследовали на предмет когнитивной дисфункции в психоневрологической клинике университетской больницы Мальмё. Все амбулаторные пациенты прошли тщательное клиническое обследование и соответствовали критериям DSM-IV для первичной дегенеративной деменции типа Альцгеймера (14) и критериям Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта для вероятной болезни Альцгеймера (15). Образцы крови и спинномозговой жидкости были взяты в рамках диагностической процедуры, что явилось основной причиной того, что эта группа пациентов была выбрана в качестве исследуемой популяции.Средний возраст пациентов (SD) составлял 74 (8) года, а средний возраст (SD) на момент начала заболевания — 73 (8) года. Пациенты, получавшие витаминные добавки, были исключены. Для анализа плазмы кровь с ЭДТА была собрана, немедленно помещена на лед и центрифугирована в течение 30 мин. Образцы плазмы, цельной крови и спинномозговой жидкости хранили при -80 ° C до дальнейшей обработки. Исследование было одобрено этическим комитетом университетской больницы Мальмё, и письменное информированное согласие было получено от всех пациентов или ближайших родственников, если пациент не мог дать действительное согласие.

Генотипирование полиморфизма кодона 259 TC и новая делеция нуклеотидов 45 и 46 (A и G) длиной 2 п.н. относительно первого нуклеотида в интроне 5 гена TC выполняли с помощью твердофазного минисеквенирования ( 16). Геномную ДНК амплифицировали с помощью ПЦР со смысловым праймером биотин-5′-GTGCGAGAGGAGATCTTGAA-3 ‘и антисмысловым праймером 5′-GTAGGTCTTGTGGTTCAGAA-3’. После амплификации биотинилированные продукты ПЦР связывали с микротитровальными планшетами, покрытыми стрептавидином (Wallac), и денатурировали с помощью NaOH.После промывки добавляли ДНК-полимеразу Thermo Sequenase (Amersham Biosciences), флуоресцентные дидезоксинуклеотидтрифосфаты (NEN) и антисмысловые праймеры для обнаружения. Праймерами для обнаружения были 5′-CTGTTCCCAGTTCTGCCCCA-3 ‘для полиморфизма кодона 259 и 5′-TTTTTTTTTTACCTGACCACTCCACCC-3’ для интронной делеции. Последовательность поли (Т) последнего была добавлена ​​для модификации электрофоретической подвижности праймера. После реакции мини-секвенирования планшеты промывали и праймеры с удлиненной последовательностью высвобождали из продуктов ПЦР путем инкубации с формамидом.Праймеры разделяли и анализировали в той же реакции с помощью капиллярного электрофореза и лазерно-индуцированной флуоресценции в генетическом анализаторе ABI 310 (PE Applied Biosystems).

Общий гомоцистеин в плазме (tHcy) измеряли с помощью ВЭЖХ с детектированием флуоресценции (17). Общий витамин B ₁₂ в плазме и фолиевая кислота в цельной крови определяли с помощью коммерческих иммуноанализов (Bayer Corporation) на приборе Beckman-Coulter. Холо- и общий ОХ в плазме и спинномозговой жидкости измеряли с помощью ELISA, как подробно описано ранее (18) (19).Ежедневная неточность (CV) для всех биохимических анализов составляла <10%.

Поскольку распределения большинства биохимических переменных были искажены, непараметрический тест Краскела – Уоллиса использовался повсюду для сравнения результатов для разных генотипов. Статистическая значимость была определена как P <0,05. Коэффициенты ранговой корреляции рассчитывались по методу Спирмена. Все анализы были выполнены с помощью SYSTAT (SPSS Inc.).

Распределение генотипов TC P259R среди пациентов было 30.8% PP, 43,6% PR и 25,6% RR, аналогично распределению в других кавказских популяциях (6) (7). Не было никакой связи между полиморфизмом TC P259R и возрастом, полом, минимальным баллом, возрастом начала болезни Альцгеймера или продолжительностью заболевания (данные не показаны). Диапазон концентраций витамина B ₁₂ составлял 142-1013 пмоль / л с тремя значениями> 600 пмоль / л и двумя значениями <150 пмоль / л. tHcy, витамин B ₁₂ и фолиевая кислота не были значительно связаны с генотипом P259R (таблица 1).

Биохимические переменные по отношению к полиморфизму TC P259R ¹

Биохимические переменные относительно полиморфизма TC P259R ¹

Потому что TC P259R генотип может влиять на концентрацию holo-TC в спинномозговой жидкости, мы проанализировали образцы плазмы и спинномозговой жидкости пациентов с различными генотипами TC P259R. Аллель 259R был связан со значительно более низким общим TC в плазме и спинномозговой жидкости ( P = 0,002 и P <0.001 соответственно) и CSF holo-TC ( P = 0,010) в зависимости от дозы гена по сравнению с аллелем 259P (Таблица 1), но не оказали значительного влияния на концентрацию голо-TC в плазме. Плазма и CSF holo-TC сильно коррелировали независимо от генотипа P259R, но корреляция между плазменными и CSF концентрациями общего TC была нарушена аллелем 259R (рис. 1).

Рис. 1.

Корреляция между общим TC плазмы и CSF ( A ) и голо-TC ( B ).

R _s , коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Диагональные линии , значимые корреляции ( P <0,05). NS , незначительно. Различные генотипы TC, P259R обозначаются PP, PR и RR.

Рис. 1.

Корреляция между общим TC плазмы и CSF ( A ) и голо-TC ( B ).

R _s , коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Диагональные линии , значимые корреляции ( P <0.05). NS , незначительно. Различные генотипы TC, P259R обозначаются PP, PR и RR.

При секвенировании гена TC для подтверждения специфичности метода мини-секвенирования для полиморфизма TC P259R мы обнаружили новую интронную делецию, которая была явно полиморфной в исследуемой популяции. Полиморфизм состоял из интронной делеции нуклеотидов 45 и 46 (A и G) относительно первого нуклеотида в интроне 5 гена TC по сравнению с опубликованной последовательностью (20), но это не оказало значительного влияния ни на один из биохимических показателей. переменные, определенные в этом исследовании (данные не показаны).Мы пришли к выводу, что интронная делеция не влияет ни на экспрессию, ни на функцию гена TC .

Витамин B ₁₂ необходим для многих функций ЦНС, но не может достичь головного мозга напрямую, минуя гематоэнцефалический барьер. Молекулярный механизм этого перехода неизвестен, но, по-видимому, решающую роль играет TC (10). Поскольку витамин B ₁₂ доставляется в клетки периферических тканей, связанных с TC (holo-TC), который связан с рецептором TC, аналогичный механизм может быть важен для транспорта голо-TC через гематоэнцефалический барьер. .

В соответствии с ранее опубликованными исследованиями, мы не обнаружили связи между полиморфизмом TC P259R и концентрациями tHcy, витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты (5) (21), но мы действительно обнаружили значительную взаимосвязь полиморфизма с полным TC в плазме (5) (7) (8). Более низкие концентрации общего TC в плазме и CSF у 259PR и 259RR индивидуумов предполагают, что аллель 259R ухудшает экспрессию, стабильность и / или метаболизм TC. Однако нам не удалось подтвердить ранее сообщенную связь между аллелем 259R и более низкими концентрациями голо-ТС в плазме (8) (21).Тем не менее, holo-TC в CSF был снижен у пациентов с генотипами 259PR и 259RR, показывая, что полиморфизм действительно влияет на концентрацию holo-TC в ЦНС. Концентрации Holo-TC в плазме и CSF сильно коррелировали, что согласуется с представлением о том, что все holo-TC в CSF происходят из плазмы и должны пройти через гематоэнцефалический барьер, чтобы попасть в ЦНС. Сравнение наклонов уравнений линейной корреляции для гомозиготных генотипов 259RR и 259PP предполагает, что holo-TC, кодируемый аллелем 259R, пересекает гематоэнцефалический барьер менее эффективно или менее стабилен в CSF, чем кодируемый 259P голо-TC.Бегли и др. (13) показали, что астроциты человека синтезируют и секретируют TC. Таким образом, определенная доля общего ОХ в спинномозговой жидкости, скорее всего, происходит из ЦНС. Можно предположить, что нарушенная корреляция между концентрациями общего ОХ в плазме и СМЖ у лиц с генотипами 259PR и 259RR может отражать повышенную регуляцию синтеза ОХ в ЦНС в ответ на снижение импорта B ₁₂ через кровь-мозг. барьер. Подобная взаимосвязь между витамином B ₁₂ и общим TC наблюдалась ранее в плазме, в которой концентрации B ₁₂ были обратно коррелированы с общим TC, возможно, отражая B ₁₂ -опосредованную регуляцию экспрессии или клиренса белка (22). .

В заключение, аллель TC 259R связан с более низкими концентрациями ОХ, особенно в спинномозговой жидкости у пациентов с болезнью Альцгеймера. Мы планируем повторить исследование на других популяциях и изучить возможную связь между полиморфизмом и психоневрологическими симптомами, связанными с дефицитом витамина B ₁₂ .

Эта работа была поддержана грантами Шведского совета медицинских исследований (проект 12103), университетской больницей Сальгренска, EUREKA и биомедицинским грантом QLK3-2002-01775.Мы искренне благодарим Анну-Лизу Кристенсен и Джетт Фискер за техническую помощь.

Список литературы

Nexo E, Olesen H. Внутренний фактор, транскобаламин и гаптокоррин. Dolphin D eds.

Биохимия и медицина, B12

1982

Т. 2

57

Gimsing P, Nexo E. Кобаламин-связывающая способность гаптокоррина и транскобаламина: коррелированные с возрастом референсные интервалы и значения, полученные от пациентов.

Clin Chem

1989

35

1447

Daiger SP, Labowe ML, Parsons M, Wang L, Cavalli-Sforza LL. Обнаружение генетической изменчивости с радиоактивными лигандами. III. Генетический полиморфизм транскобаламина II в плазме крови человека.

Am J Hum Genet

1978

30

202

Frater-Schroder M, Hitzig WH, Butler R. Исследования транскобаламина (TC). 1. Обнаружение изопротеинов TC II в сыворотке крови человека.

Кровь

1979

53

193

Намур Ф., Оливье Дж. Л., Абдельмутталеб И., Аджалла С., Дебард Р., Сальват С. и др. Полиморфизм кодона 259 транскобаламина в клетках HT-29 и Caco-2 и у европеоидов: связь с концентрацией транскобаламина и гомоцистеина в крови.

Кровь

2001

97

1092

Namour F, Guéant JL. Ответ: полиморфизм транскобаламина, гомоцистеин и старение [Письмо].

Кровь

2001

98

3499

МакКэддон А., Бленноу К., Хадсон П., Регланд Б., Хилл Д. Полиморфизм транскобаламина и гомоцистеин [Письмо].

Кровь

2001

98

3497

Афман Л.А., Ван Дер Пут Н.М., Томас С.М., Трайбельс Дж. М., Блом Х. Дж. Снижение связывания витамина B12 транскобаламином II увеличивает риск дефектов нервной трубки.

QJM

2001

94

159

Green R, Jacobsen DW. Роль кобаламинов в нервной системе. Linnel JC Bhatt HR под ред.

Биомедицина и физиология витамина B ₁₂

1990

107

Лазар Г.С., Кармель Р. Связывание и поглощение кобаламина in vitro центральной нервной системой человека.

J Lab Clin Med

1981

97

123

Хансен М., Брынсков Дж., Кристенсен П.А., Кринтел Дж. Дж., Гимсинг П.Кобаламин-связывающие белки (гаптокоррин и транскобаламин) в спинномозговой жидкости человека.

Scand J Haematol

1985

34

209

Хансен М., Нексо Э. Взаимодействие человеческих изопептидов транскобаламина в спинномозговой жидкости и плазме с кобаламином и клеточным акцептором.

Biochim Biophys Acta

1987

926

359

Begley JA, Colligan PD, Chu RC. Синтез и секреция транскобаламина II культивируемыми астроцитами, полученными из ткани мозга человека.

J Neurol Sci

1994

122

57

. Американская психиатрическая ассоциация.

Диагностико-статистическое руководство психических расстройств

1994

980

Маккханн Г., Драхман Д., Фолштейн М., Кацман Р., Прайс Д., Стадлан Э. Клинический диагноз болезни Альцгеймера: отчет рабочей группы NINCDS / ADRDA под эгидой целевой группы Министерства здравоохранения и социальных служб по болезни Альцгеймера.

Неврология

1984

34

939

Syvänen AC, Sajantila A, Lukka M. Идентификация людей путем анализа маркеров двуаллельной ДНК, с использованием ПЦР и твердофазного мини-секвенирования.

Am J Hum Genet

1993

52

46

Fiskestrand T, Refsum H, Kvalheim G, Ueland PM. Гомоцистеин и другие тиолы в плазме и моче: автоматическое определение и стабильность образцов.

Clin Chem

1993

39

263

Nexo E, Christensen AL, Hvas AM, Petersen TE, Fedosov SN. Количественная оценка голотранскобаламина, маркера дефицита витамина B ₁₂ [Письмо].

Clin Chem

2002

48

561

Nexo E, Кристенсен А.Л., Петерсен Т.Э., Федосов С.Н. Измерение транскобаламина с помощью ELISA.

Clin Chem

2000

46

1643

Regec A, Quadros EV, Platica O, Rothenberg SP. Клонирование и характеристика гена транскобаламина II человека.

Кровь

1995

85

2711

Миллер Дж. У., Рамос М. И., Гаррод М. А., Флинн М. А., Грин Р. Полиморфизм транскобаламина II 775G> C и показатели статуса витамина B ₁₂ у здоровых пожилых людей.

Кровь

2002

100

718

Nexo E, Hvas AM, Bleie O, Refsum H, Fedosov SN, Vollset SE и др. Холо-транскобаламин является ранним маркером изменений гомеостаза кобаламина. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Clin Chem

2002

48

1768

© 2003 Американская ассоциация клинической химии

метод быстрого скрининга мутантов для выявления мутантов Shewanella oneidensis MR-1 с дефицитом технеция [Tc (VII)] | Письма о микробиологии FEMS

306″ data-legacy-id=»ss0″> Введение

Технеций-99 (Tc) был внесен в окружающую среду из различных антропогенных источников, включая процессы обогащения урана, испытания ядерного оружия, переработку ядерного топлива и утилизацию фармацевтических отходов (Lloyd et al., 2000). Опасения по поводу загрязнения окружающей среды технецием-99 основаны на нескольких факторах, включая длительный период полураспада (2,1 × 10 ⁵ лет) и высокую растворимость в воде (и, следовательно, подвижность) окисленных форм технеция-99 в загрязненных подземных грунтовых водах (Wildung и др. , 2000). Хотя технеций-99 может существовать в степенях окисления от + III до + VII при значениях pH и E _h , типичных для большинства подземных подземных вод, доминирующим состоянием окисления технеция-99 в кислородных грунтовых водах является высокомобильный анион пертехнетата [Tc ( VII) O ₄ ^— ].Подвижность пертехнетат-аниона объясняется его неспособностью образовывать стабильные водные комплексы или твердые фазы в условиях рН, близком к нейтральному (Um & Serne, 2005). Эффективного метода удаления Tc (VII) из загрязненной окружающей среды в настоящее время нет. Традиционные химические процессы (например, адсорбция, ионный обмен) ингибируются множеством конкурирующих ионов, обнаруженных в подземных грунтовых водах. Снижение микробного Tc (VII), однако, представляет собой привлекательную альтернативную стратегию восстановления, поскольку восстановленный конечный продукт Tc (IV) осаждается в виде TcO ₂ · n H ₂ O, сильно нерастворимого водного оксида (Wildung et al. ., 2000).

Способность ферментативно снижать Tc (VII) обнаруживается у нескольких групп протеобактерий, включая представителей родов Shewanella, Geobacter, Deinococcus, Escherichia и Desulfovibrio (Lloyd, 2003). Tc (VII) также восстанавливается в кислых условиях Thiobacillus thiooxidans (Ляликова, Хижняк, 1996), в щелочных условиях — Halomonas штамма Mono (Хижняк и др. , 2003) и при высокой температуре Pyrobaculum islandicum. (Kashefi & Lovley, 2000).Несколько недавних результатов показали, что гидрогеназы участвуют в восстановлении Tc (VII) с помощью Escherichia coli и Desulfovibrio . Мутанты Escherichia coli hycE , дефицитные по Ni-Fe гидрогеназному компоненту (гидрогеназа-3) формиат-гидрогенлиазы E. coli (FHL-1), неспособны восстанавливать Tc (VII) (Lloyd, 1997). Мутации в опероне гидрогеназы Ni-Fe D. fructosovorans также приводят к появлению мутантов, неспособных восстанавливать Tc (VII) (De Luca et al., 2001). Кроме того, очищенная гидрогеназа Ni-Fe D. fructosovorans проявляет активность восстановления Tc (VII) in vitro (De Luca et al. , 2001). Фермент, восстанавливающий Tc (VII), еще не идентифицирован у металл-восстанавливающих представителей рода Shewanella .

Shewanella oneidensis MR-1 демонстрирует замечательную респираторную универсальность: она способна вдыхать широкий спектр соединений в качестве альтернативных акцепторов электронов, включая кислород (O ₂ ), нитрат (NO ₃ ^— ), нитрит ( NO ₂ ^— ), Mn (III, IV), Fe (III), триметиламин- N -оксид (TMAO), сульфит (SO ₃ ^2- ), тиосульфат (S ₂ O ₃ ²⁻), элементарная сера [S (0)], фумарат, уранил [U (VI)], хромат [Cr (IV)], Tc (VII) и, возможно, некоторые другие (DiChristina & DeLong, 1993; Майерс и Нилсон, 1988; Венкатесваран и др., 1999). Хотя было обнаружено, что микроорганизмы, восстанавливающие Tc (VII), снижают Tc (VII) в суспензиях анаэробных клеток, способность к анаэробному росту на агаризованной среде с добавкой Tc (VII) не наблюдалась [возможно, из-за токсичности Tc (VII) или производство нерастворимых конечных продуктов Tc (IV)]. Это анаэробное ограничение роста препятствовало разработке генетической системы для изучения молекулярных основ микробного восстановления Tc (VII): мутанты с дефицитом восстановления Tc (VII) (Tcr) не могут быть быстро идентифицированы простым тестированием мутагенизированных штаммов на анаэробный рост на Tc ( VII) — агаровая среда с поправками.Двумя основными целями настоящего исследования были (1) разработка альтернативного метода быстрого скрининга на основе агара для идентификации мутантов Tcr S. oneidensis и (2) тестирование полученных мутантов Tcr на анаэробное дыхание на массиве три донора электронов и 13 альтернативных акцепторов электронов.

311″ data-legacy-id=»ss2″> Штаммы бактерий и условия культивирования

Shewanella oneidensis штамм MR-1 (ATCC No.700550) был первоначально выделен из озера Онейда, штат Нью-Йорк (Myers & Nealson, 1988). Shewanella oneidensis штамм MR-1R является производным MR-1 со спонтанной устойчивостью к рифамицину. Анаэробный респираторный мутантный штамм T121 (способный только к аэробному росту) был выделен с помощью транспозонного мутагенеза Shewanella putrefaciens 200R (Saffarini et al. , 1994) и использовался в качестве отрицательного контрольного штамма во множестве предыдущих исследований (Taratus и др., , 2000; Burnes и др., 1998; Уэйд и ДиКристина, 2000; DiChristina et al. , 2002). Shewanella oneidensis Культуры выращивали при 30 ° C в присутствии 100 мкг / мл ^-1 рифамицина. Среда для выращивания (pH 7,0) состояла либо из среды Лурия-Бертани (LB), либо из среды определенных солей (SM) (DiChristina & DeLong, 1994; Myers & Nealson, 1988). Для агаровых сред LB и SM добавляли агар Bacto в количестве 1,5% (мас. / Об.). Лактат (18 мМ), формиат (30 мМ) или 10% H ₂ (в свободном газе) подавали в качестве донора электронов.Для анаэробного роста на альтернативных концевых акцепторах электронов Tc (VII) был заменен следующими соединениями (конечная концентрация в скобках): NO ₃ ^— (15 мМ), коллоидный MnO ₂ (5 мМ), Mn ( III) (10 мМ, в комплексе с пирофосфатом), U (VI) (0,5 мМ, в комплексе с карбонатом), водный оксид Fe (III) (40 мМ), цитрат Fe (III) (50 мМ), ТМАО (50 мМ) , диметилсульфоксид (ДМСО) (50 мМ), SO ₃ ^— (8 мМ), S ₂ O ₃ ^— (10 мМ) и фумарат (50 мМ).Протоколы приготовления исходных растворов акцепторов электронов следовали ранее описанным процедурам (Burnes et al. , 1998; DiChristina & DeLong, 1994; Kostka et al. , 1995; Wade & DiChristina, 2000; DiChristina et al. , 2002).

315″ data-legacy-id=»ss4″> Восстановление Tc (VII) анаэробными клеточными суспензиями

Жидкие культуры мутантных клеток Tcr выращивали в аэробных условиях на роторном шейкере в жидкой среде SM до A ₆₀₀ = 1,0. Клетки собирали центрифугированием, дважды промывали и ресуспендировали в буфере PM-2. Эксперименты по анаэробному восстановлению Tc (VII) с H ₂ в качестве донора электронов проводили в пробирках Hungate объемом 13 мл (Bellco Glass, Кембридж, Массачусетс) в атмосфере 10% H ₂ , 5% CO ₂ , баланс № ₂ .Пробирки заполняли 10 мл карбонатно-бикарбонатного буфера (0,5 М) и закрывали черными пробками из бутилкаучука перед инокуляцией клеток, чтобы получить конечную концентрацию белка 2,0 мг / мл ^-1 . Анаэробный исходный раствор Tc (VII) (пертехнетат аммония) добавляли до конечной концентрации 250 мкМ. Эксперименты по восстановлению Tc (VII) с лактатом (18 мМ) или формиатом (30 мМ) в качестве донора электронов проводили в идентичных условиях при 30 ° C с газом в свободном пространстве 100% N ₂ .Образцы удаляли в анаэробных условиях и центрифугировали при 10 000 g для удаления клеток перед спектрофотометрическими измерениями. Активность анаэробных клеточных суспензий по восстановлению Tc (VII) контролировали в течение 12–50 ч в зависимости от введенного донора электронов.

319″ data-legacy-id=»ss6″> Результаты и обсуждение

324″ data-legacy-id=»ss8″> Выделение предполагаемых мутантов Tcr и подтверждение фенотипа мутанта Tcr

Приблизительно 12000 колоний, возникших из EMS-мутагенизированных клеток S. oneidensis MR-1R, были проверены на Tcr-отрицательные фенотипы на Tc (VII) -примененном агаре, содержащем лактат, формиат или H ₂ в качестве донора электронов (4000 колоний экранирован каждым донором электронов; рис.1). Шесть предполагаемых мутантов Tcr были идентифицированы либо с H ₂ , либо с лактатом в качестве донора электронов. Интересно, что мутанты Tcr не были обнаружены с формиатом в качестве донора электронов. Чтобы подтвердить фенотип мутанта Tcr, шесть предполагаемых мутантов Tcr были впоследствии протестированы на активность восстановления Tc (VII) в анаэробных клеточных суспензиях, снабженных либо H ₂ , лактатом, либо формиатом в качестве донора электронов и Tc (VII) в качестве акцептора электронов. Три предполагаемых мутанта Tcr (Tcr-13, Tcr-14 и Tcr-16) были неспособны восстанавливать Tc (VII) лактатом, формиатом или H ₂ в качестве донора электронов (данные не показаны).Три дополнительных мутанта Tcr (Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18) проявляли электронодонорзависимую активность восстановления Tc (VII). Tcr-17 и Tcr-18 выделяли с помощью скрининга мутантов Tcr с H ₂ и лактатом в качестве донора электронов, соответственно. Tcr-17 был неспособен восстанавливать Tc (VII) с H ₂ , лактатом или формиатом в качестве донора электронов (Фиг.2 ³ 4). Tcr-18 также не обладал способностью восстанавливать Tc (VII) с помощью H ₂ или лактата в качестве донора электронов (рис.2 и 3), но был только частично нарушен (50% активности дикого типа) в зависимости от формиата Tc (VII ) редукционная активность (рис.4). Tcr-9 выделяли с помощью скрининга мутантов Tcr с H ₂ в качестве донора электронов. Подобно Tcr-17 и Tcr-18, Tcr-9 был серьезно нарушен (24% активности дикого типа) в восстановительной активности Tc (VII) с H ₂ или лактатом в качестве донора электронов (рис. 2 и 3). Однако, в отличие от Tcr-17 и Tcr-18, Tcr-9 сохранял способность снижать Tc (VII) со скоростью дикого типа с формиатом в качестве донора электронов (рис. 4). Эти находки предполагают, что формиат-зависимое восстановление Tc (VII) происходит по пути, по крайней мере, с одним компонентом, отличным от H ₂ — и лактат-зависимых путей восстановления Tc (VII).В качестве первоначальной проверки возможности того, что мутанты Tcr могут пройти через скрининг мутантов Tcr необнаруженными, 25 случайно выбранных мутагенизированных колоний, которые визуально оценили Tcr-позитивные в скрининге мутантов Tcr, были протестированы на способность снижать Tc (VII). Все 25 штаммов продемонстрировали способность снижать Tc (VII) со скоростью дикого типа, что указывает на то, что мутанты Tcr с ложноположительными фенотипами, скорее всего, не прошли незамеченными мутантный скрининг Tcr (данные не показаны).

2

Восстановление Tc (VII) Shewanella oneidensis MR-1R и мутанты Tcr Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с H ₂ в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). ★ и • не различимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

2

Восстановление Tc (VII) с помощью Shewanella oneidensis MR-1R и мутантов Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с H ₂ в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). ★ и • не различимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

3

Восстановление Tc (VII) с помощью Shewanella oneidensis MR-1 и мутантов Tcr Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с добавлением лактата в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). Знаки ★, ▴ и • неразличимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

3

Восстановление Tc (VII) с помощью Shewanella oneidensis MR-1 и мутантов Tcr Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с добавлением лактата в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). Знаки ★, ▴ и • неразличимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

4

Восстановление Tc (VII) Shewanella oneidensis MR-1R и мутанты Tcr Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с добавлением формиата в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). ★ и • не различимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

4

Восстановление Tc (VII) с помощью Shewanella oneidensis MR-1R и мутантов Tcr Tcr-9, Tcr-17 и Tcr-18 в карбонатно-бикарбонатной среде с добавлением формиата в качестве донора электронов.Обозначения: MR-1R (♦), Tcr-9 (▪), Tcr-17 (▴), Tcr-18 (▪). ★ и • не различимы, поскольку концентрации Tc (IV) были идентичными (нулевое значение) в каждый момент времени. Контрольные инкубации включали убитый нагреванием MR-1R (★) и абиотический (•). Планки погрешностей представляют собой стандартное отклонение для двух параллельных, но независимых инкубаций.

Tc (VII) O ₂ Fum DMSO TMAO SO — S ₂ O ₃ ^— U (VI) NO ₂ ^— NO ₃ ^— Fe (III) Fe (III) -Cit Mn (IV) Mn (III) H L F L F L F L F L F L F H L F H H L F H L F H L F 90 099 H L F H L F H L F MR-1R + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + T121 — — — + + — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Tc-9 — — + + + + + + + + + + + + + + — + + + — + + + + + + + + +/− + + — + + Tc-13 — — 901 00 — + + — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Tc-14 — — — + + — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 90 099 — — — — — — — — Tc-16 — — — + + — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Tc-17 — — — + + — — — — + + + + + — — + + + + + + — + — — + + + + — + + + + Tc-18 — — +/- + + + + + + + + + + + + + — + + + — + + + + + — + + +/− + + — + + 91 247 O ₂ 90 099 —

Штаммы	Tc (VII)			Fum		DMSO		TMAO		SO 3 —		S 2 O 3 —			U (VI)	NO 2 —			NO 3 —			Fe (III)			Fe (III) -Cit			Mn (IV)			Mn (III)
H	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	H	L	F	H	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F
MR-1R	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
T121	—	—	—	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-9	—	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+/-	+	+	—	+	+
Tc-13	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-14	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-16	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-17	—	—	—	+	+	—	—	—	—	+	+	+	+	+	—	—	+	+	+	+	+	+	—	+	—	—	+	+	+	+	—	+	+	+	+
Tc-18	—	—	+/−	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	—	+	+	+/-	+	+	—	+	+

1

Респираторные возможности мутантов Shewanella oneidensis MR-1R и Tcr

91 247 TMAO 900 99 —

Штаммы	Tc (VII)			O 2		Fum		DMSO		SO 3 —		S 2 O 3 —			U (VI)	NO 2 —			NO 3 —			Fe (III)			Fe (III) -Cit			Mn (IV)			Mn (III)
H	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	H	L	F	H	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F
MR-1R	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
T121	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-9	—	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+/-	+	+	—	+	+
Tc-13	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-14	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-16	—	—	—	+	+ 9010 0	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-17	—	—	—	+	+	—	—	—	—	+	+	+	+	+	—	—	+	+	+	+	+	+	—	+	—	—	+	+	+	+	+	+	+	+
Tc-18	—	—	+/-	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	—	+	+	+/-	+	+	—	+	+

90 099 —

Штаммы	Tc (VII)			O 2		Fum		DMSO		TMAO		SO 3 —		S 2 O 3 —			U (VI)	NO 2 —			NO 3 —			Fe (III)			Fe (III) -Cit			Mn (IV)			Mn (III)
H	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	L	F	H	L	F	H	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F	H	L	F
MR-1R	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
T121	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-9	—	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	+	+	+	+/-	+	+	—	+	+
Tc-13	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-14	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-16	—	—	—	+	+	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Tc-17	—	—	—	+	—	—	—	—	+	+	+	+	+	—	—	+	+	+	+	+	+	—	+	—	—	+	+	+	+	—	+	+	+	+
Tc-18	—	—	+/-	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+	+	—	+	+	+/−	+	+	—	+	+

Tcr-13, Tcr-14 и Tcr-16 проявляли респираторную недостаточность, идентичную другим ранее выделенным S.oneidensis и S. putrefaciens анаэробные респираторные мутанты (например, S. putrefaciens штамм T121, S. oneidensis штамм MRN36): они неспособны дышать анаэробным акцептором электронов (Таблица 1) (Saffarini et al. ). , 1994; DiChristina & Delong, 1994). Неудивительно обнаружить, что мутанты Tcr проявляют сложный плейотропный фенотип, отраженный неспособностью восстанавливать множество акцепторов электронов. T121- и MRN36-подобные мутанты были ранее идентифицированы посредством применения мутантных скринингов для идентификации мутантов Shewanella с дефицитом Fe (III), Mn (IV), U (VI) и Se (IV), и постулируется, что они содержат мутации в регуляторных компонентах, необходимых для экспрессии анаэробных генов (DiChristina & DeLong, 1994; Saffarini et al., 1994; Burnes et al. , 1998; Аппарат и др. , 2000; Уэйд и ДиКристина, 2000; DiChristina et al. , 2002). Tcr-13, Tcr-14 и Tcr-16 могут содержать мутации в аналогичных компонентах. Tcr-17 сохранил способность дышать всеми акцепторами электронов с H ₂ в качестве донора электронов, но обнаружил множественные респираторные дефициты с лактатом или формиатом в качестве донора электронов (Таблица 1). Способность Tcr-17 вдыхать NO ₃ ^—, U (VI) и Mn (III) с H ₂ в качестве донора электронов указывает на восстановление Tc (VII) на S.oneidensis требует структурных компонентов, отличных от тех, которые отсутствуют в Tcr-9 или Tcr-18.

Другое возможное объяснение множественной респираторной недостаточности, проявляемой мутантами Tcr, основано на роли, которую гидрогеназы играют в анаэробном транспорте электронов к Tc (VII). Предыдущие исследования показали, что гидрогеназы Escherichia coli и Desulfovibrio fructosovorans являются двунаправленными и могут снижать Tc (VII). Это также может относиться к S.oneidensis гидрогеназы: геномный анализ показывает, что S. oneidensis MR-1 содержит две гидрогеназы, HydA и HyaB (локусы TIGR: SO3920 и SO2098, соответственно; http://www.tigr.org), но их физиологическая роль в S Дыхание А. oneidensis остается неясным (Heidelberg, 2002). Если гидрогеназы S. oneidensis расположены в головном конце цепи переноса электронов и окисляют H ₂ , то электроны, происходящие от окисления H ₂ , могут быть направлены в сильно разветвленную цепь переноса электронов, которая заканчивается восстановление множества акцепторов электронов.Предполагается, что мутации в таких генах гидрогеназы S. oneidensis демонстрируют множественные респираторные нарушения. Анализ генетической комплементации банка мутантов Tcr в настоящее время проводится для идентификации генов, необходимых для снижения Tc (VII) с помощью S. oneidensis .

«> Список литературы

(

1998

)

Разработка и применение двух методов быстрого скрининга для выделения дефицитных по Mn (IV) мутантов Shewanella putrefaciens

.

Appl Environ Microbiol

64

:

2716

—

2720

.

(

1969

)

Спектрофотометрическое определение сероводорода в природных водах

.

Лимнол Океаногр

14

:

454

—

458

.

(

2001

)

Восстановление технеция (VII) с помощью Desulfovibrio fructosovorans опосредуется никель-железной гидрогеназой

.

Appl Environ Microbiol

67

:

4583

—

4587

.

(

1993

)

Разработка и применение олигонуклеотидных зондов, нацеленных на рРНК, для диссимиляционной бактерии, восстанавливающей железо и марганец, Shewanella putrefaciens

.

Appl Environ Microbiol

59

:

4152

—

4160

.

(

1994

)

Выделение анаэробных респираторных мутантов Shewanella putrefaciens и генетический анализ мутантов, лишенных анаэробного роста по Fe (III)

.

Дж Бактериол

176

:

1468

—

1474

.

(

2002

)

Диссимиляционное восстановление Fe (III) и Mn (IV) с помощью Shewanella putrefaciens требует ferE , гомолог гена секреции белка pulE ( gspE ) типа II

.

Дж Бактериол

184

:

142

—

151

.

, и другие. . (

2002

)

Последовательность генома диссимиляционной бактерии, восстанавливающей ионы металлов, Shewanella oneidensis

.

Nat Biotechnol

20

:

1118

—

1123

.

(

2000

)

Восстановление Fe (III), Mn (IV) и токсичных металлов при 100 ° C под действием Pyrobaculum islandicum

.

Appl Environ Microbiol

66

:

1050

—

1056

.

(

2003

)

Восстановление пертехнетата галогеналкафильными штаммами Halomonas

.

FEMS Microbiol Ecol

1493

:

1

—

7

.

(

1995

)

Химическое и биологическое восстановление комплексов Mn (III) -пирофосфат: потенциальное значение растворенного Mn (III) как окислителя окружающей среды

.

Геохим Космохим Акта

59

:

885

—

894

.

(

2003

)

Микробное восстановление металлов и радионуклидов

.

FEMS Microbiol Ред.

27

:

411

—

425

.

(

1997

)

Восстановление и удаление семивалентного технеция из раствора с помощью Escherichia coli

.

J Бактериол

179

:

2014

—

2021

.

(

2000

)

Прямое и косвенное Fe (II) -опосредованное восстановление технеция Fe (III) -редуцирующими бактериями

.

Appl Environ Microbiol

66

:

3743

—

3749

.

(

1988

)

Новый способ микробного энергетического метаболизма: окисление органического углерода в сочетании с диссимиляционным восстановлением железа или марганца

.

Appl Environ Microbiol

54

:

1472

—

1480

.

(

1996

)

Восстановление семивалентного технеция ацидофильными бактериями рода Thiobacillus

.

Микробиология

65

:

468

—

473

.

(

1960

)

Спектрофотометрическое определение урана с бензогидоксамовой кислотой в 1-гексаноле

.

Anal Chem

32

:

791

—

793

.

(

1961

)

Определение нитритов в воде

.

Аналитик (Лондон)

86

:

414

—

416

.

(

1988

)

Бактериальное восстановление и рост марганца с оксидом марганца в качестве единственного акцептора электронов

.

Наука

240

:

1319

—

1321

.

(

1985

)

Спектроэлектрохимическое исследование пары технеций (IV) / технеций (III) в растворах бикарбонатов

.

Can J Chem

63

:

2396

—

2373

.

(

1994

)

Анаэробное дыхание Shewanella putrefaciens требует как хромосомных, так и плазмидных генов

.

FEMS Microbiol Lett

119

:

271

—

277

.

(

1970

)

Феррозин: новый спектрофотометрический реагент на железо

.

Anal Chem

42

:

779

—

782

.

(

2000

)

Разработка и применение метода быстрого скрининга для выделения дефицитных по селениту мутантов Shewanella putrefaciens

.

Microbiol Res

155

:

79

—

85

.

(

2005

)

Сорбционное и переносное поведение радионуклидов в предлагаемой установке для захоронения низкоактивных радиоактивных отходов на площадке Хэнфорд, Вашингтон

.

Radiochim Acta

93

:

57

—

63

.

, и другие. . (

1999

)

Полифазная таксономия рода Shewanella и описание Shewanella oneidensis sp. ноя

.

Int J Syst Bacteriol

49

:

705

—

724

.

(

2000

)

Выделение мутантов с дефицитом U (VI) Shewanella putrefaciens

.

FEMS Microbiol Lett

184

:

143

—

148

.

(

2000

)

Влияние электронодонора и химии раствора на продукты диссимиляционного восстановления технеция Shewanella putrefaciens

.

Appl Environ Microbiol

66

:

2451

—

2460

.

© 2006 Федерация европейских микробиологических обществ

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Рациональное и этическое использование местных кортикостероидов, основанное на безопасности и эффективности

Abstract

Местные кортикостероиды (ТК) в значительной степени способствовали способности дерматолога эффективно лечить несколько сложных дерматозов. Доступный диапазон составов и активности дает гибкость для лечения всех групп пациентов, различных фаз заболевания и различных анатомических участков. Однако быстрый рост числа случаев неправильного использования этих препаратов дерматологами, терапевтами и пациентами грозит подорвать репутацию всей группы этих удивительных препаратов.Ответственность за распространение надлежащих знаний о том, когда, где и как применять ТК, как терапевтам, так и пациентам, лежит в первую очередь на дерматологе. Преимущества рационального и этичного использования, а также вред чрезмерного и неправильного использования в немедицинских целях, особенно в косметических целях, должны быть четко изложены до того, как выписать рецепт, включающий ТС. Одновременные усилия по использованию политических, юридических и других институтов для предотвращения злоупотребления этими препаратами путем нормирования их доступности только по надлежащим рецептам очень помогут делу.Мы надеемся, что это снизит как крайности постоянно растущего числа случаев дерматозов, вызванных стероидами, с одной стороны, так и иррациональные опасения использования ТК по вполне обоснованным показаниям, с другой.

Ключевые слова: Злоупотребление , побочные эффекты , этическое использование , показания , неправильное использование , рациональное использование , дерматозы, чувствительные к стероидам , местные кортикостероиды

Введение

кортикостероиды (ТК) являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств в амбулаторных дерматологических условиях с момента их появления в начале 1950-х годов.[1–3] Наверное, никакая другая группа препаратов не оказала такого сильного влияния на специальность, как ТК. С их помощью стало намного проще лечить несколько дерматозов, которые в противном случае были бы причиной значительной заболеваемости среди людей.

Однако с годами становится все более очевидным, что ТК злоупотребляют как врачи, так и пациенты. Помимо хорошо известных показаний, таких как псориаз, атопический дерматит, витилиго, красный плоский лишай, простой хронический лишай, дискоидная красная волчанка и т. Д., они используются дерматологами и терапевтами при таких состояниях, как меланодермия, крапивница и даже недиагностированная кожная сыпь. [4] Это происходит из-за быстрого облегчения признаков и симптомов многих кожных заболеваний в первую очередь за счет применения ТХ. Это может выиграть время и продержать пациента на некоторое время дольше, чем с неспециалистом. Исследования пациентов с вызванными стероидами высыпаниями показали, что есть несколько немедицинских консультантов, таких как друзья, соседи, косметологи, парикмахеры и т. Д.говоря им использовать его в качестве косметических кремов, [5] против угрей, противогрибковой терапии и, если уж на то пошло, при любых кожных высыпаниях. [6] Существует тенденция к повторному использованию старых рецептов при повторной или новой сыпи. Обмен рецептами с родственниками и друзьями на основании предположения, что похожие проблемы с кожей можно вылечить самостоятельно, простым копированием рецепта, является повсеместным явлением. Эта проблема усугубляется тем, что эти лекарства легко доступны почти по запросу без действующего рецепта в каждой аптеке.Более того, фармацевты в магазинах также выступают в роли врачей, разнося советы о том, какой ТК использовать. Эти случаи, хотя и сообщаются из многих мест по всему миру [7–9], оказывают значительное влияние на нашу страну с более чем миллиардом людей с неблагоприятным соотношением количества специалистов и пациентов.

Осознание этой важной проблемы привело к бурной активности, о чем свидетельствуют дискуссии о неправильном использовании ТК дерматологами на различных форумах в стране и за рубежом. [5,10–12] В настоящее время надежда сдержать, если не полностью, обратное неправильное использование TC из-за преобладающей ситуации в нашей стране.Как дерматолог, бремя ответственности лежит на нас, для которых эти препараты являются сильным оружием в борьбе со многими кожными заболеваниями, за правильное просвещение общества, включая наше медицинское сообщество, не являющееся дерматологами, об этичном и рациональном использовании ТХ. Полезно вспомнить биолога Ван Ренсселера Поттера, который предложил термин «биоэтика» в 1970 году [13], чтобы охватить область, лежащую на пересечении этики и биологических наук в целом. Основная цель, лежащая в основе всех этических вопросов в здравоохранении, в нашем случае использования ТУ, — это убедиться, что знания, полученные в результате исследований, должны приносить пользу, а не причинять вред обществу, и что знания должны распространяться правильно.

Выбор кортикостероидов для местного применения

Для лечения дерматозов существует множество ТК. Их базовое понимание, безусловно, помогает клиницистам выбирать подходящие препараты, которые максимизируют терапевтическую эффективность и сводят к минимуму возможность побочных эффектов. Для успешного лечения ТС ключевыми факторами, которые следует учитывать, являются точный диагноз, выбор правильного лекарства, с учетом активности, средства доставки, частоты применения, продолжительности лечения и побочных эффектов, а также надлежащего профиля пациента.[4]

Знать болезнь

ТС эффективны при кожных заболеваниях, которые характеризуются гиперпролиферацией, воспалением и иммунологическим поражением. [14] Они также широко используются при лечении везикуло-эрозивных заболеваний слизистой оболочки полости рта для уменьшения боли и воспаления. [15] Они могут облегчить симптомы жжения и зуда [16]. Многие дерматозы лечат с помощью ТК [], но доказательства эффективности были установлены только для небольшого числа состояний.Важно назначать ТК только после постановки правильного диагноза у пациента и для тех дерматозов, эффективность которых обоснована. Мы должны сильно сопротивляться искушению использовать TC для всего, что мы не понимаем или где ничего не работает. Это может дать временные преимущества, но делает диагностику еще более сложной в следующий раз, не считая того, что пациент подвергается риску побочных эффектов. Зная правильное показание, можно использовать стероиды для местного применения с разной силой для лечения разных фаз заболевания.

Таблица 1

Дерматозы, чувствительные к стероидам

Знайте лекарство

Эффективность

Эффективность — это количество лекарства, необходимое для получения желаемого терапевтического эффекта. Эффективность ОК обычно оценивается путем измерения сосудосуживающих свойств. [17] Это помогает классифицировать ОК на основе степени, в которой агент вызывает кожную вазоконстрикцию («эффект побледнения») у нормального здорового человека. Это полезный, но не идеальный метод прогнозирования клинической эффективности стероидов.[18] Фактически, противовоспалительная активность некоторых ТС может варьироваться у разных пациентов, в зависимости не только от силы препарата, но также от частоты приема, продолжительности лечения и мест нанесения. [19,20 ] Иногда сила действия может также различаться между дженериками и их эквивалентами под торговой маркой. [16]

С тех пор, как в 1952 году была впервые показана клиническая эффективность гидрокортизона в качестве препарата для местного применения, молекула была структурно модифицирована галогенированием, метилированием, ацетилированием, этерификацией и т. Д.с целью повышения потенции и уменьшения побочных эффектов. [16] Идеальный ТК еще предстоит разработать. Модификации, такие как галогенирование, увеличивают эффективность, но также увеличивают побочные эффекты. [21] Сообщалось, что этерификация улучшает профиль безопасности при одновременном повышении эффективности ТХ. [22]

ТС делятся на четыре группы в соответствии с их эффективностью в соответствии с Британским национальным формуляром (BNF), в то время как американская система классифицирует их на семь классов [23], причем класс I является сверхмощным или сверхмощным, а класс VII представляет собой наименее мощный [].Хотя доскональное знание лекарств каждого класса может быть идеальным, на практике врач должен ознакомиться с одним или двумя агентами в каждой категории потенции для безопасного и эффективного лечения чувствительных к стероидам состояний кожи.

Таблица 2

Относительная эффективность местных кортикостероидов ^*

Как правило, стероиды с низкой активностью являются наиболее безопасными агентами для длительного использования на больших участках поверхности, на лице или на участках с более тонкой кожей. для детей.Более сильные ТС полезны при тяжелых заболеваниях и для более толстой кожи ладоней и подошв. Стероиды высокой и сверхвысокой активности не следует использовать на лице, паху, подмышечных впадинах и при окклюзии; за исключением редких ситуаций и на короткий срок. [24]

Транспортное средство

ТС доступны в нескольких составах и с разной силой, которые могут различаться по эффективности в зависимости от их носителя, в котором они созданы. Выбор транспортного средства зависит от типа поражения и анатомической области.Они доступны в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов, растворов и т. Д. [25]

Мази обеспечивают большую смазку и окклюзию, чем другие препараты, и являются наиболее полезными для лечения сухих и толстых, гиперкератотических поражений. Их окклюзионная природа способствует улучшению абсорбции стероидов. Тем не менее, их нельзя использовать на волосистой части, они могут вызвать мацерацию и фолликулит, если они используются в интертригинозных областях, а их жирный характер может привести к неудовлетворению пациентом и его соблюдению.[4]

Кремы обладают хорошими смазывающими свойствами, а их способность растворяться в коже делает их привлекательными с косметической точки зрения. При остром экссудативном воспалении и в интертригинозных областях лучше использовать кремы из-за их неокключающего и подсушивающего действия. Кремы обычно менее эффективны, чем мази того же лекарства, но они часто содержат консерванты, которые могут вызвать раздражение, жжение и аллергическую реакцию. [4]

Лосьон и гели являются наименее жирными и окклюзионными из всех актуальных стероидных носителей.Лосьоны полезны для волосатых областей, потому что они легко проникают и не оставляют следов. Гель быстро сохнет и может быть нанесен на кожу головы или другие покрытые волосами участки, поскольку они не вызывают матирования. [26,27] Пены, муссы и шампуни являются эффективным средством доставки стероидов в кожу головы, но стоят дорого.

Окклюзия увеличивает проникновение стероидов и может использоваться в сочетании со всеми носителями. Простая пластиковая повязка увеличивает проникновение стероидов в семь раз по сравнению с сухой кожей.[16] Однако раздражение, фолликулит и инфекция могут быстро развиться из-за окклюзионных повязок, и пациентам следует посоветовать внимательно следить за местом лечения. Применение местного стероида после душа или ванны улучшает его эффективность за счет гидратации. [28] Области изгиба, такие как пах, подмышечные впадины, подмышечная впадина, являются самоокклюзионными, поэтому следует избегать использования средств, таких как мази.

Доза, частота применения и продолжительность

Иногда наиболее благожелательные дерматологи и другие медицинские работники не проводят с пациентом достаточно времени.Все мы сталкиваемся со случаями, когда наблюдаются сильно различающиеся профиль клинической эффективности и / или побочных эффектов для одного и того же ТС, назначенного по аналогичным показаниям у двух разных пациентов. Это связано с тем, что без надлежащего руководства пациенты сильно различаются в способах использования ТС с точки зрения количества, частоты и продолжительности использования, что вызывает различия в эффективности и профиле вреда, который они испытывают. Рациональное использование предполагает выработку надлежащих рекомендаций в этой области.

Что касается количества ТС, стандартизированная методика, разработанная Лонгом и Финли [29], в которой используется «блок на кончике пальца» (FTU), рекомендуется для измерения количества мази, необходимого для конкретной анатомической области.FTU определяется как количество, которое можно выдавить от кончика пальца до первой складки пальца с помощью насадки диаметром 5 мм. При использовании стандартной трубки с соплом один FTU равен 0,5 г крема / мази. [30]

Использование FTU широко пропагандируется во всем мире, чтобы уменьшить различия в использовании TC и стимулировать приверженность к терапии. Рекомендуемые дозы с точки зрения FTU будут зависеть от того, какая часть тела подвергается лечению. Это связано с тем, что кожа на определенных участках тела тоньше и более чувствительна к воздействию ТХ.Таблицы и показывают рекомендации относительно количества мази, необходимого для взрослых и детей, соответственно, в зависимости от конкретных анатомических областей.

Таблица 3

Рекомендации FTU для взрослых ^*

Таблица 4

Рекомендации FTU для детей ^*

На практике для большинства традиционных препаратов TC рекомендуется применять один или два раза в день. [16] Некоторые новые составы были приготовлены для ежедневного применения [31]. Даже в первом случае более частое введение не дает лучших результатов.[32] В отношении атопического дерматита, хорошо задокументированного дерматоза, чувствительного к стероидам, было рассмотрено 10 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали один раз в день с более частым применением десяти в пределах той же группы эффективности. Результаты резюмируются в отчете об оценке технологий здравоохранения Великобритании и рекомендациях Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) [33]. Ни в одном из исследований не было обнаружено четких доказательств того, что применение ТК более одного раза в день дает лучшие общие клинические результаты при экземе.С другой стороны, частое употребление ТС приводит к ряду местных и системных побочных эффектов. Несколько лет назад было предложено перейти на применение один раз в день. Возможно, самым большим препятствием на пути к этому была наша привычка. [34]

Также хорошо известно, что роговой слой действует как резервуар для TC. Было обнаружено, что сверхмощный ТХ, такой как 0,05% крем клобетазола пропионата, сохраняется в роговом слое до четвертого дня [35]. Из-за этого кумулятивного депо-эффекта можно рекомендовать альтернативное или даже два раза в неделю применение ТС.Когда состояние находится в стадии ремиссии или под желаемым контролем, ТС в выходные дни, разделенные рабочими днями смягчающих средств или стероидсберегающих агентов, также является весьма полезным. Таким образом, преимущества терапии могут быть максимизированы, стоимость может быть снижена, а местные и системные побочные эффекты ТХ могут быть уменьшены. [14,36] Все эти факторы улучшат комплаентность пациента. Для отдельного пациента оптимальный график дозирования может быть определен методом проб и ошибок, титруясь до минимальной частоты применения, которая все еще обеспечивает облегчение.

Как правило, большую часть ТС, независимо от силы действия, не следует использовать более 2–4 недель подряд. Если наблюдается обострение поражений или никаких изменений не наблюдается, продукт необходимо прекратить и пересмотреть диагноз. Сверхмощные и сильнодействующие препараты особенно рекомендуются в течение максимальной продолжительности всего 2 недели с последующим постепенным снижением дозы для поддержания, чтобы избежать побочных эффектов. [4,16]

Побочные эффекты TC

TC используются в основном для их противовоспалительного действия. характеристики.Парадоксально, но те же механизмы, которые опосредуют их противовоспалительные свойства и лежат в основе их полезности, также ответственны за их побочные эффекты. [37] Помимо кожных и системных побочных эффектов [], следует также учитывать феномен стероидной зависимости, тахифилаксии и контактного дерматита (CD), вызванных TC.

Таблица 5

Общие побочные эффекты местных кортикостероидов ^*

Местные эффекты

Они встречаются чаще и стали более распространенными с введением высоких потенций ТС.[30] Эти побочные эффекты зависят от эффективности стероида, продолжительности использования (т.е. продолжительного периода), объема нанесенного продукта (т.е. чрезмерного количества), места применения, возраста пациента и окклюзии (если имеется).

К ним относятся атрофия, стрии, телеангиэктазия, пурпура, гипопигментация, угревые высыпания, розацеа-подобный периоральный и периорбитальный дерматит и гипертрихоз. [38–53] Нормальное проявление поверхностных инфекций может измениться при неправильном применении ТК. для лечения бактериальных или грибковых инфекций.Типичный пример этого — когда кто-то применяет ТС к зудящей сыпи в паху. Если это грибковая инфекция, сыпь становится более красной, зудящей и распространяется более широко, чем при типичной грибковой инфекции. Возникающая в результате сыпь представляет собой причудливую форму широко распространенного воспаления с пустулами, называемого tinea incognito [].

Причудливый характер tinea cruris (tinea incognito)

Из-за ненадлежащего и неконтролируемого использования TC, возникло субъект с недостаточным уровнем отчетности и стрессом, а именно зависимость от TC.Были представлены убедительные аргументы в пользу рассмотрения нескольких синдромов эритемы, таких как синдром покраснения лица, постпилинговая эритема, синдром красной мошонки, вульводиния, перианальная атрофодермия, хронический актинический дерматит и хронические упорные экземы под эгидой стероидной зависимости [54,55]. Продолжительное и постоянное использование ТС на лице приводит к развитию дерматозов, которые разные исследователи называли по-разному. В нашем сценарии это называется «местным кортикостероидным розацеа-подобным дерматитом» (TCIRD) [10] или «местным стероидозависимым лицом» (TSDF).[11] Это имеет отчетливую клиническую картину. Пациенты — это в основном женщины, которые продолжают использовать стероидный крем до тех пор, пока не получат магический ответ, и продолжают его позже, чтобы предотвратить повторное обострение, пока, наконец, поражения не станут стойкими [].

Эритема с папуло-пустулами на лице (TCIRD)

Системные эффекты

ТС высокой и сверхвысокой активности при местном применении могут достаточно хорошо абсорбироваться, вызывая системные побочные эффекты. Сообщалось о подавлении гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, глаукоме, гипергликемии, гипертензии и других системных побочных эффектах, хотя и редко.[54–58]

Большинство побочных реакций могут быть в некоторой степени обратимыми после прекращения лечения, за исключением атрофических стрий [], которые необратимы. [4,16] Сообщалось также о рецидиве ранее существовавших дерматозов. возникать при резком прекращении приема, особенно сильнодействующих препаратов. TCIRD / TSDF очень трудно контролировать из-за нарушения эпидермального барьера, а также из-за повторного обострения кожных поражений. [10,11]

Было высказано предположение, что эффекты кортикостероидов обусловлены их действием на экспрессию генов двумя разные механизмы; трансрепрессия ответственна за большинство терапевтических эффектов и трансактивацию, которая опосредует большую часть побочных эффектов.Разрабатываются новые селективные агонисты рецепторов глюкокортикоидов, которые демонстрируют относительную диссоциацию между трансрепрессией и трансактивацией. В будущем это может привести к разработке нового класса ТС, лишенного значительных побочных эффектов. [59]

Тахифилаксия

Кожа развивает толерантность к сосудосуживающему действию ТХ. После многократного использования местных стероидов капилляры кожи не сужаются, что требует более высоких доз или более частого применения стероида.Способность кровеносных сосудов сужаться возвращается через четыре дня после прекращения терапии. [60,61]

В настоящее время предполагается, что основной причиной может быть либо плохое соблюдение пациентом режима лечения, либо естественное течение болезни (не связанное с терапией). тахифилаксия.

По этой причине введение «терапии выходного дня» или «пульс-терапии» может, по крайней мере, решить проблему соблюдения режима лечения. Если ТК теряет свою эффективность, его следует прекратить на 4–7 дней, а затем возобновить [16].

Перекрестная сенсибилизация и перекрестная реактивность

Контактный дерматит, вызванный TC, не редкость.В предыдущих исследованиях предполагаемая распространенность находилась в диапазоне 0,2–6% [62–67]. Нефторированные кортикостероиды с большей вероятностью вызывают БК. Это следует учитывать при отсутствии удовлетворительного разрешения или обострения поражений после исключения обострения недиагностированной инфекции. Иногда обострение длительной хронической расширяющейся экзематозной сыпи, несмотря на использование ТК, может быть связано с феноменом зависимости от кортикостероидов, четко определенного явления, которое может быть опосредовано лежащим в основе повышением уровня оксида азота в сыворотке.[68] Стоит знать, существует ли истинная чувствительность к самому TC или к одному из компонентов или консервантов, присутствующих в транспортном средстве. Для выявления и подтверждения чувствительности к кортикостероидам можно использовать кожный пластырь.

Знайте пациентов

Это помогает помнить о возрасте, поле, основных физиологических состояниях, таких как беременность, лактация, а также ожиданиях пациента, помимо места и степени поражения, при назначении ТХ. [1,4, 30]

TC следует применять с осторожностью у детей и пожилых людей из-за большего соотношения площади поверхности к массе тела и плохой барьерной функции кожи в первом случае и хрупкости кожи во втором, соответственно.[69] Пациенты женского пола более предрасположены к побочным эффектам стероидов из-за их склонности использовать ТК без разбора. Поскольку не существует хорошо контролируемых исследований тератогенного потенциала большей части ТС при беременности, они относятся к категории беременных C и поэтому их рекомендуется использовать только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода [38]. В период лактации применять их следует с осторожностью. Известно, что давление со стороны сверстников, быстрое улучшение самочувствия и незнание вредных последствий ТХ также приводят к продолжению лечения сверх установленного времени.[9] Время, потраченное на разъяснение этих вопросов, предотвратит неудачи. Он также позаботится о другой крайности — чрезмерном страхе перед использованием ТС, который приводит к неадекватному использованию и плохим клиническим результатам.

В нормальной здоровой коже абсорбция TC варьируется от региона к региону. Проникновение варьируется между веками и подошвой почти в 300 раз [70]. В болезненных состояниях из-за дефекта эпидермального барьера проникновение TC может быть в два-десять раз выше. Области с толстым роговым слоем, такие как ладони и подошвы, необходимо обрабатывать сильнодействующими препаратами.[4,30] И наоборот, области с тонким роговым слоем, такие как веко, или области окклюзии, такие как пах, подмышечная впадина и другие межтригенные области, необходимо обрабатывать препаратами средней или низкой активности. [1,4,30] В областях изгиба. , как упоминалось ранее, будет дополнительный физический эффект окклюзии кожными складками, который также усилит абсорбцию. Когда задействованы большие площади поверхности, лечение препаратами с низкой или средней активностью необходимо из-за повышенного риска системной абсорбции.Для того, чтобы лечение ТК было безопасным и эффективным, постоянно требуется мониторинг всех этих переменных.

Выводы

Мы быстро поймем, что, несмотря на все усилия, предпринятые на нашем уровне, многие из этих проблем будут по-прежнему сохраняться, потому что они были созданы не только нами. Для их решения вмешательства должны быть многомерными и включать политические, образовательные и правовые подходы [9]. Возможно, руководство Индийской ассоциации дерматологов, венерологов и лепрологов должно воспользоваться возможностью на всех доступных форумах.Политических лидеров и правительственных чиновников следует постоянно информировать о сложившейся ситуации и необходимости сдерживать эту угрозу. Использование средств массовой информации для просвещения общественности о злоупотреблении актуальными стероидами является оправданным, а также участие врачей общей практики и медсестер. и фармацевты нужны. Правовой подход должен включать обеспечение соблюдения существующего законодательства, связанного с контролем над этими лекарствами, чтобы ТС не продавались без соответствующих рецептов. Фармацевтические компании должны обеспечивать надлежащую маркировку продуктов ТС, которая должна включать вкладыши с четкими инструкциями по «кончикам пальцев», желательно с изображениями и диаграммой, показывающими количество единиц, необходимых для конкретных участков тела.[71] Это очень поможет в оптимальном и безопасном использовании TC. Правовой аспект также должен включать меры, направленные на усиление этической ответственности фармацевтов при правильном информировании пациентов о безопасности лекарств, приобретаемых без рецепта. Как только меры будут приняты и заработают, мы надеемся увидеть начало обращения вспять неправильного использования / злоупотребления ТК и консолидации хорошо известных преимуществ этой замечательной группы лекарств.

Сцинтиграфия желудочно-кишечных кровотечений в начале 21 века

Резюме

Сцинтиграфия желудочно-кишечных кровотечений, выполненная с использованием ^99m Tc-меченных аутологичных эритроцитов или исторически с ^99m коллоид Tc-серы был клинически полезным инструментом с 1970-х годов.В этой статье рассматривается история техники, различные методы радиоактивной метки эритроцитов, процедура, полезные показания, диагностическая точность, использование ОФЭКТ / КТ и КТ-ангиографии для оценки желудочно-кишечного кровотечения и визуализация дивертикула Меккеля. Причины кровотечений у детей обсуждаются по возрасту.

В 1977 году Алави и др. Из Пенсильванского университета впервые описали оценку желудочно-кишечного кровотечения сцинтиграфическими методами с использованием коллоида ^99m Tc-серы (1).Также в 1977 году в Копенгагенском университете Miskowiak et al. описали использование сывороточного альбумина человека ^99m Tc при желудочно-кишечном кровотечении (2). Впоследствии, в 1979 году в Массачусетской больнице общего профиля, Winzelberg et al. описали диагностику и локализацию желудочно-кишечного кровотечения с помощью ^99m Tc-эритроцитов (3). Позже были разработаны другие методы более эффективной маркировки эритроцитов, но практика оценки желудочно-кишечного кровотечения с помощью сцинтиграфических методов уже вошла в клиническую практику.

Желудочно-кишечное кровотечение — одна из основных причин смерти в Соединенных Штатах, смертность составляет от 10% до 30% (4). Ввиду высокой смертности своевременная диагностика и оценка имеют решающее значение, поскольку может потребоваться экстренное вмешательство. Кровотечение может происходить из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — кровотечение, возникающее в любой части тракта до связки Трейца в дуоденальном изгибе — ежегодно поражает 50–150 из каждых 100 000 взрослых (4) и вызывает 20 000 смертей в США (5).Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникает дистальнее связки Трейца и является довольно частым явлением, составляя примерно 21% желудочно-кишечных кровотечений в целом (6), но обычно самоограничивается. Распространенность кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается более чем в 200 раз в возрасте от 30 до 90 лет (7). Примерно 21 из каждых 100 000 взрослых в Соединенных Штатах ежегодно нуждаются в госпитализации по поводу кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (4). Кровотечение из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта требует разных клинических подходов, но, хотя каждое из них имеет свои обычные признаки, источник кровотечения бывает трудно отличить клинически.Верхнее кровотечение обычно проявляется гематемезисом (красной или кофейной рвотой) или меленой. Однако некоторая мелена может быть связана с восходящей ободочной кишкой. Гематохезия чаще всего возникает из-за нижнего кровотечения, но быстрое верхнее кровотечение может иметь аналогичный вид. Неинвазивная визуализация и другие тесты помогают клиницисту выбрать подходящее лечение.

Сцинтиграфия показана для оценки явного желудочно-кишечного кровотечения. Согласно рекомендациям SNMMI по сцинтиграфии желудочно-кишечных кровотечений (GIBS), цель исследования — определить, активно ли у пациента кровотечение, локализовать кровоточащий сегмент кишечника и оценить скорость кровопотери (7).Все это позволяет планировать лечение и стратифицировать риск (8). GIBS лучше всего действует в среднем и нижнем отделах желудочно-кишечного тракта. Скрытое кровотечение, выявленное с помощью гваякового фекального анализа, не является подходящим показанием: микроскопическая кровь; медленное, прерывистое кровотечение; или малый объем крови, обнаруженный в кале, ниже сцинтиграфического предела обнаружения (7).

ТЕХНИКА

Перед началом сканирования важно больше узнать о пациенте и его симптомах. Понимание клинических описаний желудочно-кишечного кровотечения, таких как явное или скрытое, помогает выяснить анамнез пациента у наших коллег-клиник (таблица 1) (8).Области для изучения включают клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения; цвет крови; результаты физикального обследования, включая ректальное исследование или назогастральный лаваж, если он был проведен; результаты предшествующей визуализации, эндоскопии или колоноскопии; достаточно ли стабилен пациент, чтобы обратиться в отделение визуализации; и доступен ли портативный сканер. Ключевым моментом является хороший внутривенный доступ; у пациента должны быть 1 или 2 внутривенных шланга большого диаметра и жидкости для реанимации, доступные по запросу при входе в зону ядерной медицины.Важно отметить, перенесла ли пациент ранее операцию на кишечнике или брюшной полости и была ли операция недавно; Пациенты, которые недавно прошли оценку на барий, должны быть исключены из GIBS, поскольку результаты могут быть неясными (7). Полезно знать, какие лекарства принимает пациент, особенно при устранении причины плохой маркировки эритроцитов. Список лекарств и других веществ, способствующих плохой маркировке, представлен в Таблице 2 (9–15).

ТАБЛИЦА 1

Определения различных типов желудочно-кишечных кровотечений (8)

ТАБЛИЦА 2

Причины нарушения радиомечения эритроцитов, ведущие к освобождению ^99m Tc-пертехнетат (9-15)

^99m Коллоид Tc-серы короткий период полувыведения из кровотока, составляющий 3 минуты, и столь же быстрое извлечение ретикулоэндотелиальной системой (печень, селезенка и костный мозг) (11).Визуализация обычно выполняется в течение 20–30 минут с использованием коллоида ^99m Tc-сера, что снижает возможность визуализации классического прерывистого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Высокий уровень фоновой активности в печени и селезенке может скрыть источники кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По этим причинам многочисленные исследования показали, что ^99m Tc-эритроцитов лучше (16–18). В других странах для диагностики желудочно-кишечного кровотечения используется ^99m Tc-человеческий сывороточный альбумин диэтилентриаминпентауксусная кислота (19).Все эти радиофармпрепараты способствуют компартментальной локализации. Каждый из них отображает сосудистый отсек, хотя некоторые индикаторы остаются в сосудистом отсеке дольше, чем другие.

Есть 3 способа маркировать эритроциты: in vivo, модифицированный in vivo и in vitro. В методе in vivo кровь у пациента не берется. Пациенту внутривенно вводят пирофосфат олова, которому дают возможность циркулировать в течение нескольких минут, а затем внутривенно вводят ^99m Tc-пертехнетат.Этот метод обычно не является предпочтительным, поскольку он имеет наименьшую эффективность маркировки, но он предназначен для пациентов, которые не будут получать продукты крови по религиозным причинам (11,20). Модифицированный метод in vivo, также известный как метод «in vivtro», начинается аналогично методу in vivo с внутривенной инъекции пирофосфата олова; Затем кровь отбирают у пациента и смешивают с ^99m Tc-пертехнетатом. Этот метод имеет несколько более высокую эффективность маркировки (11,20).В методе in vitro у пациента берут кровь и используют холодильный набор, содержащий пирофосфат олова и несколько других компонентов; ^99m Добавлен Tc-пертехнетат. Этот метод имеет наивысшую эффективность маркировки, что улучшает соотношение мишени к фону и снижает вероятность того, что свободный пертехнетат будет мешать интерпретации результатов. Необходимо позаботиться о том, чтобы каждый пациент получил обратно свой собственный продукт крови с радиоактивной меткой.

Методы мечения эритроцитов приведены в таблице 3.У всех есть одна общая черта: использование окислительно-восстановительной реакции (рис. 1), которая приводит к маркировке эритроцитов в β-цепи гемоглобина (3). В этой окислительно-восстановительной реакции Tc ⁷⁺ O ₄ ^— является окислителем, а ион двухвалентного олова (Sn ²⁺ ) является восстановителем (11,20,21).

ТАБЛИЦА 3

Методы маркировки эритроцитов с помощью ^99m Tc и эффективность маркировки (3,11,20,21)

РИСУНОК 1. Метод восстановления

олова (3).

После того, как эритроциты пациента были помечены и повторно введены, выполняется динамическое сканирование брюшной полости и таза с матрицей 128 ² .Динамические изображения получают в течение 10–20 с / кадр, с дополнительной начальной ангиографической фазой, полученной в течение 1–3 с / кадр (7). При необходимости динамические изображения можно переформатировать или суммировать для увеличения плотности информации на кадр. Получение статических изображений, кроме как для устранения неполадок, не рекомендуется, поскольку киновизуализация является ключом к интерпретации (22). Если для оценки используется гамма-камера с двумя головками, получение изображений с помощью обеих головок камеры может улучшить визуализацию ректального кровотечения ( 7 ).Продолжительность сканирования не стандартизована, но должна быть достаточно большой, чтобы учесть прерывистое кровотечение, которое является особенно вероятным в толстой кишке. Интервал съемки 1–4 часа, в зависимости от наличия камеры, является разумным (7), хотя некоторые исследования показывают, что 1–2 часа были бы оптимальными (23,24).

НОРМАЛЬНОЕ БИОРАСПРЕДЕЛЕНИЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальное биораспределение ^99m Tc-радиоактивно меченных эритроцитов включает пул сердечной крови, сосудистую сеть, печень, селезенку, кровообращение полового члена и, как правило, умеренно в почках и мочевом пузыре (рис.2).

РИСУНОК 2.

Нормальное биораспределение ^99m Tc-меченных эритроцитов. Обозначены сердце (H), сосудистые структуры (V), печень (L), селезенка (S) и половой член (P). Мы не наблюдаем внутрипросветной активности, что свидетельствует о наличии активного желудочно-кишечного кровотечения.

Результаты сцинтиграфии будут положительными только в том случае, если у пациента активно кровотечение во время визуализации. Чтобы диагностировать желудочно-кишечное кровотечение, необходимо выполнить 4 критерия: очаг внесосудистой активности должен начинаться в области, где раньше не было аномальной активности, должен возрастать со временем, должен двигаться антероградным или ретроградным образом и должен соответствовать кишечнику (11).При определении места кровотечения важно знать главный питающий сосуд. Основные питающие сосуды определяются эмбриологически: перфузия передней, средней и задней кишки. Часть передней кишки, которая визуализируется на GIBS, представляет собой желудок через вторую часть двенадцатиперстной кишки и перфузируется чревным стволом; ветви чревного ствола включают левую желудочную артерию, общую печеночную артерию и селезеночную артерию. Средняя кишка перфузируется верхней брыжеечной артерией от дуоденального сосочка через большую часть поперечной ободочной кишки; ветви верхней брыжеечной артерии включают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишечные артерии, подвздошно-ободочную артерию, правую колическую артерию и среднюю колическую артерию.Задняя кишка перфузируется нижней брыжеечной артерией от оставшейся поперечной ободочной кишки через верхнюю часть анального канала; ветви нижней брыжеечной артерии включают левую колическую артерию, сигмовидные ветви и верхнюю ректальную артерию (11,25). Примеры кровотечений из этих трех основных участков показаны на рисунках 3–5. Локализация основного артериального распределения полезна при планировании ангиографического вмешательства. Варикозное кровотечение также является важным признаком, но оно не имеет артериального источника.

РИСУНОК 3.

Пример кровотечения из ветви чревной артерии. Фокус нарастающей интенсивности определяется в верхней части живота, движется антероградным образом и соответствует кишечнику. Распределение фокуса указывает на желудочное кровотечение (стрелки).

РИСУНОК 4.

Пример кровотечения из ветви верхней брыжеечной артерии. Фокус возрастающей интенсивности определяется в нижней части живота по средней линии (стрелки) и показывает антероградное и ретроградное движение, соответствующее просвету кишечника.Фокус пересекает среднюю линию несколько раз и, таким образом, наиболее совместим с кровотечением из тонкой кишки.

РИСУНОК 5.

Пример кровотечения из ветви нижней брыжеечной артерии. Фокус увеличения интенсивности определяется в левом верхнем квадранте и показывает антероградное движение. Учитывая его распределение по периферии живота (стрелки), очаг типичен для толстокишечного кровотечения, берущего начало в нисходящей ободочной кишке.

В некоторых учреждениях выполняется отложенная динамическая визуализация, которая может неточно определить источник кровотечения, если не соблюдаются 4 критерия.Тесты на азот мочевины крови и креатинин могут быть полезны, поскольку соотношение азота мочевины крови к креатинину 25 или выше указывает на большую вероятность положительного результата при отсроченной визуализации (26). Некоторые работы предполагают прогностическую пользу отсроченного GIBS (27). Цифровое вычитание оказалось полезным в этой настройке (7).

PITFALLS AND PEARLS

В GIBS может быть несколько потенциальных ложноположительных результатов. Эритроциты могут локализоваться в месте, отличном от места вызывающего беспокойство желудочно-кишечного кровотечения, например, в случае спленоза, псевдокист поджелудочной железы или неэнтерического кровотечения / гематомы (7,8,28).Другая физиологическая активность может иногда сбивать с толку переводчика; эта деятельность обычно фиксируется. Ранее сообщаемые источники ошибок включают почечную активность морфологически нормальной почки, трансплантированную или подковообразную почку, мочу в мочевом пузыре или загрязнение мочи, отведение мочи, расширение брюшной аорты, ишемию кишечника, гемангиому печени, сосудистые коллатерали, такие как caput medusa или расширенные брыжеечные вены, ангиодисплазия, левая яичниковая артерия и желчный пузырь у пациентов с почечной недостаточностью, половой член, матка и лейомиома матки (7,20).Если у пациента недавно была операция на кишечнике или другая операция на брюшной полости, заметная активность может быть связана с нормальной послеоперационной гиперемией. Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, дивертикулярный абсцесс и гиперваскулярные новообразования, также могут затруднять интерпретацию (7,20).

Использование всех 4 критериев для положительного диагноза желудочно-кишечного кровотечения часто позволяет прояснить, есть ли у пациента активное желудочно-кишечное кровотечение или другой процесс, маскирующийся под кровотечение. Истинная этиология некоторых результатов может быть выяснена путем выполнения статической визуализации в боковой или косой проекции, ОФЭКТ или ОФЭКТ / КТ или путем сопоставления изображений с предыдущим компьютерным сканированием.В частности, часто получают статические изображения шеи с уделением внимания щитовидной и слюнной железам, чтобы исключить присутствие свободного Tc-пертехнетата ^99m , если это подозревается на основании брюшной или тазовой GIBS. У пациентов, получающих лечение экзогенным гормоном щитовидной железы или ранее получавших лечение ¹³¹ I-йодидом натрия или подавление функции щитовидной железы, щитовидная железа может не визуализироваться, несмотря на присутствие свободного пертехнетата. Точно так же активность слюны может быть снижена множеством заболеваний, лекарств или предшествующих терапий (например,g., синдром Шегрена, болезнь Паркинсона, антигистаминные препараты, диуретики, нейролептики, химиотерапия, предшествующее хирургическое вмешательство, лучевая терапия с использованием внешнего луча и терапия йодидом натрия ¹³¹ ). Области свободного пертехнетата, видимые на сцинтиграфических изображениях, включают желудок, слюнные железы, щитовидную железу и сосудистое сплетение (29). Боковое изображение таза может быть полезно для исключения наличия ректального кровотечения и прояснения того, что может быть только физиологической активностью полового члена.

ОФЭКТ и ОФЭКТ / КТ

В дополнение к выяснению нечетких участков радиоактивно меченных эритроцитов, ОФЭКТ или ОФЭКТ / КТ применялись для дальнейшего определения места кровотечения, что полезно при терапевтическом планировании, особенно при ангиографии или хирургии.При регулярном использовании этого метода динамические изображения обычно выполняются с интервалами от 10 до 15 минут и проверяются. Когда идентифицируется предполагаемый очаг меченых эритроцитов, можно выполнить ОФЭКТ или ОФЭКТ / КТ (30). Сканирование ОФЭКТ / КТ может быть сокращено до 15 минут для более быстрой диагностики (7). ОФЭКТ / КТ также помогает при кровотечениях, которые трудно локализовать (31–35). В частности, исследователи обнаружили, что ОФЭКТ или ОФЭКТ / КТ могут повысить чувствительность и специфичность локализации места кровотечения (30).Точная локализация может помочь упростить терапию и добиться более раннего терапевтического ответа. В случае быстрого внутрипросветного желудочно-кишечного кровотечения во время ОФЭКТ / КТ-исследования локализация может быть нарушена. Рекомендуется использовать инструкции SNMMI для получения изображений ОФЭКТ / КТ (36).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ GIBS

GIBS обнаруживает скорость кровотечения 0,05–0,2 мл / мин (3,37). Сообщается, что чувствительность GIBS составляет 93%, а специфичность — 95% (16,17), хотя некоторые исследователи указывают более низкие показатели (38,39).Различия в чувствительности, вероятно, связаны с отсутствием золотого стандарта, но уровень выявления явно возрастает, когда исследование проводится по назначению — когда у пациента идет активное кровотечение.

Существует исследование, показывающее, какие характеристики положительного GIBS могут служить предиктором положительного результата при последующем ангиографическом исследовании. Mehta et al. обнаружили, что положительный результат GIBS в течение 12 минут сканирования коррелирует с положительной ангиограммой (40). Chamarthy et al. обнаружили, что визуализация кровотечения на ранней стадии, в пределах первого кадра изображения, лучше всего коррелировала с положительной ангиограммой (41).Было обнаружено, что быстрое выполнение GIBS, раннее время до положительного результата на GIBS, относительная интенсивность активности и быстрое выполнение ангиографии после GIBS приводили к положительной ангиограмме Lee et al. (42). Ng et al. обнаружили, что «немедленная» визуализация кровотечения на GIBS, определяемая как 2 минуты или меньше, была связана с положительной ангиограммой (43). Кроме того, Gupta et al. обнаружили, что оценка интенсивности кровотечения может быть полезной для прогнозирования положительных результатов ангиографии (44). Чтобы обеспечить пациенту наилучший уход, важна своевременная ангиография после получения положительных результатов GIBS на желудочно-кишечное кровотечение.

GIBS ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

В нескольких статьях была проведена оценка GIBS в контексте хирургического планирования. Мнения неоднозначны: одни сообщили, что GIBS эффективен как единственное средство хирургического планирования (45,46), другие предположили, что он полезен только в качестве инструмента скрининга перед ангиографией (47), а третьи назвали его «бесполезным» для хирургическое планирование (48). Учитывая это разногласие, неясно, насколько хорошо GIBS выполняет хирургическое планирование во всех центрах. Ни в одной из этих статей не оценивалось хирургическое планирование с использованием GIBS SPECT / CT, которая улучшает локализацию, чувствительность и специфичность.Это может быть темой для дальнейшего исследования.

CT АНГИОГРАФИЯ (CTA) VERSUS GIBS

Некоторые центры начинают переходить от GIBS к CTA для оценки активного желудочно-кишечного кровотечения. В КТА обычно выполняются 3 дискретных КТ брюшной полости и таза: неусиленная фаза (некоторые учреждения не получают эту фазу), артериальная фаза с контрастным усилением и отсроченная фаза. Следует избегать использования воды и чрезмерного перорального контрастного вещества. КТ-срезы довольно тонкие, порядка 1-2 мм (49).При оценке критериев соответствия для кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и GIBS, и CTA оцениваются одинаково в соответствии с Американским колледжем радиологии (50).

Хотя есть разногласия по поводу того, что лучше всего — GIBS или CTA, многие связывают быстрое внедрение CTA с несколькими факторами, включая более быструю диагностику у пациентов с клиническим ухудшением (51), способность определять врожденные и другие сосудистые аномалии, которые могут повлиять на ангиографический подход (52), более высокая диагностическая точность (53) и относительно аналогичная зарегистрированная чувствительность 0.3–1 мл экстравазированной крови (54). Некоторые недостатки включают более высокую стоимость и ограниченное время оценки (55). Хотя критерии соответствия Американского колледжа радиологии оценивают относительный уровень излучения, поглощенной дозы для пациента, как такой же для GIBS и CTA, доза облучения пациента выше при CTA (таблица 4) (56). Нагрузка с йодированным контрастом также выше (нет нефротоксического аспекта для GIBS), хотя с большей локализацией можно использовать меньшее количество контрастного вещества при более селективной ангиографической оценке или вмешательстве.Как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты можно увидеть в настройках GIBS и CTA (7,57).

ТАБЛИЦА 4

Сравнение доз облучения всего тела, оцененных GIBS и CTA (56,72)

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ GIBS

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет несколько различных этиологий, которые различаются в зависимости от места кровотечения и возраста пациента: от новорожденных до В возрасте 1 месяца это может быть связано с чувствительностью к молочному белку, коагулопатией, стрессовым гастритом или язвой, дефицитом витамина К, проглатыванием материнской крови или сосудистой аномалией; в возрасте от 1 до 2 месяцев при стрессовом гастрите или язве, кислотно-пептическом заболевании, дупликации желудочно-кишечного тракта, варикозном расширении вен желудка или пищевода, двенадцатиперстной или желудочной перепонке, непроходимости кишечника или сосудистой аномалии; а у детей старше 2 мес. и подростков — кислотно-пептической болезни, проглатывания едких веществ, непроходимости кишечника, болезни Крона, поражений Дьелафоя или слезы Мэллори-Вейсса (58).

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта также имеют разную этиологию в зависимости от возраста. У новорожденных до 1 месяца это может быть связано с некротическим энтероколитом, аллергическим проктоколитом, болезнью Гиршпрунга, геморрагической болезнью или мальротацией заворота; в возрасте от 1 до 2 месяцев — анальная трещина, инфекционный колит, аллергический проктоколит, дивертикул Меккеля, болезнь Гиршпрунга, дупликация кишечника, лимфоузловая гиперплазия и инвагинация; у детей от 2 до 5 лет — трещины заднего прохода, инфекционный колит, полипы, дивертикул Меккеля, пурпура Геноха-Шенлейна, гемолитико-уремический синдром или лимфоузловая гиперплазия; а у детей старше 5 лет — трещинами заднего прохода, инфекционным колитом, полипами, воспалительными заболеваниями кишечника и пурпурой Шенлейна-Геноха (58).

Рекомендуемая вводимая активность основана на детской дозовой карте Европейской ассоциации ядерной медицины, в которой используется базовая активность 56 МБк, умноженная на весовой коэффициент, и минимальная вводимая активность 80 МБк (7,59). В остальном методика визуализации обычно совпадает с техникой для взрослых.

GIBS предпочтительнее для педиатрической популяции из-за более низкой поглощенной дозы радиации, и следует избегать КТА (60). Если используется ОФЭКТ / КТ, настройки миллиампер-секунд должны соответствовать размеру и возрасту пациента (34).

MECKEL DIVERTICULUM IMAGING

В 1809 году Йохан Фридрик Меккель впервые всесторонне описал дивертикул, который впоследствии был назван в его честь (26). Кровотечение из дивертикула Меккеля потенциально может возникнуть в любом возрасте, но гораздо чаще встречается у детей. Мы напоминаем «правило двух» для дивертикула Меккеля: 2 фута от конца тонкой кишки, 2 дюйма в длину, 2% населения, в 2 раза чаще встречается у мужчин, проявляется в первые 2 десятилетия жизни и часто в течение первых 2 лет.Наиболее частой врожденной причиной дивертикула Меккеля является неудачное закрытие омфаломезентериального протока, чаще всего в дистальном отделе подвздошной кишки. Примерно 10–60% этих дивертикулов содержат эктопическую слизистую оболочку: чаще всего желудка, но также поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (61). Раздражение желудочной кислотой и пепсином, образующимся в эктопическом месте, приведет к кровотечению (62). Другие поражения эктопической слизистой оболочки могут включать кишечные дупликации, гастрогенные кисты и дупликационные кисты (63).

При подготовке к обследованию пациент должен голодать в течение 3–4 часов для лучшей чувствительности, хотя это и не требуется (64). ^99m Tc-пертехнетат является предпочтительным радиофармацевтическим препаратом, поскольку он локализуется на слизистой оболочке желудка. Механизм локализации этого агента осуществляется как через париетальные клетки, так и через секретирующие муцин клетки слизистой оболочки желудка (11). Сканирование Меккеля помогает локализовать патологическую ткань при подготовке к хирургическому удалению. Согласно Североамериканскому консенсусному руководству по дозам, вводимым педиатрическими радиофармацевтическими препаратами, рекомендуется доза ^99m Tc-пертехнетата на уровне 1,85 МБк / кг, минимум 9.25 МБк (65). Есть несколько лекарств от простуды, которые можно использовать для улучшения визуализации дивертикула Меккеля (таблица 5) (11,61).

ТАБЛИЦА 5

Фармацевтические препараты, улучшающие визуализацию дивертикула Меккеля (11,58)

Изображения получают динамически с частотой кадров 30–60 с с матрицей 128 ² , продолжительностью не менее 30 мин. Визуализацию в течение 60 минут можно проводить при высоком клиническом подозрении и при отрицательных исходных 30-минутных изображениях (61). Пост-мочевые изображения или мочевой катетер могут быть полезны, если дивертикул не виден из-за активности выделений в мочевом пузыре.Доза фуросемида (1 мг / кг внутривенно) может помочь очистить выступающую собирательную систему почек или мочеточник (61).

При визуализации дивертикул Меккеля идентифицируется как очаг активности в нижней части живота или верхней части таза, который обычно появляется во время визуализации желудка и увеличивается по мере увеличения активности желудка (рис. 6) (11,20). Ложноположительные результаты могут быть получены при инвагинации кишечника, завороте, абсцессе, аппендиците, новообразовании, ангиодисплазии, болезни Крона, язвенном колите или других формах колита (66–70).В таблице 6 представлена ​​дополнительная информация о желудочно-кишечных и негастроинтестинальных причинах ложноположительных результатов сканирования Меккеля.

РИСУНОК 6.

Типичный визуализирующий вид дивертикула Меккеля. Интенсивность фокуса (стрелки) увеличивается с течением времени, аналогично уровню желудочного поглощения.

ТАБЛИЦА 6

Ложноположительные результаты сканирования Меккеля (11,58)

ОФЭКТ / КТ описана как метод устранения неполадок дивертикула Меккеля, исключающий артефакты и помогающий в планировании хирургического вмешательства (71).Еще раз, ОФЭКТ / КТ следует выполнять с силой тока КТ, соответствующей размеру и возрасту пациента (34,61).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сцинтиграфическое изображение желудочно-кишечного кровотечения остается важным в ядерной медицине. В этом обзоре описаны современные методы и вмешательства. Поскольку желудочно-кишечное кровотечение в некоторых случаях может быть смертельным, важна своевременная оценка и направление лечения. Ядерная медицина может внести значительный вклад в ведение пациентов.

Сноски

• Опубликованы в Интернете 17 декабря 2015 г.

• Цели обучения: После успешного завершения этого упражнения участники должны быть в состоянии описать (1) диагностическое использование сцинтиграфии желудочно-кишечных кровотечений; (2) надлежащая методология выполнения процедуры; (3) важность корреляционной и гибридной визуализации; (4) критерии интерпретации для постановки клинического диагноза; (5) особые заботы о детях; и (6) визуализация дивертикулов Меккеля.

• Раскрытие финансовой информации: Автор этой статьи не указал никаких соответствующих отношений, которые могли бы быть восприняты как реальный или очевидный конфликт интересов.

• CME Кредит: SNMMI аккредитован Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) для спонсирования непрерывного образования врачей. SNMMI присваивает каждой статье непрерывного образования JNM не более 2,0 зачетных единиц AMA PRA категории 1.Врачи должны заявлять только о заслугах, соизмеримых со степенью их участия в этой деятельности. Для получения кредитов CE, SAM и других типов кредитов участники могут получить доступ к этому мероприятию через веб-сайт SNMMI (http://www.snmmilearningcenter.org) до февраля 2019 года.

• © Общество ядерной медицины и молекулярной медицины, 2016 г. Imaging, Inc.

• Принята к публикации 2 ноября 2015 г.
• Принята к публикации 10 декабря 2015 г.

Картирование генов поведения у чернобурки

Одомашнивание — это состояние и / или процесс генетической и экологической адаптации, связанной с развитием человека и плен (Цена 1984). У домашних животных обычно наблюдается несколько тенденций. Наиболее заметны изменения морфологии, включая пигментацию, размер и относительные пропорции скелета (Беляев 1969; Прайс 1984).Они могут сильно отличаться у домашних животных и их предков (Беляев 1969, 1979; Прайс 1984; Трут 1999, 2001). Одомашнивание также связано с заметными изменениями репродуктивной физиологии, ускорением половой зрелости, увеличением плодовитость, потеря репродуктивной сезонности и более длительные периоды репродуктивной восприимчивости. Однако это поведенческий адаптации, связанные с одомашниванием, которые наиболее драматичны и больше всего привлекли наше внимание.Домашние животные считаются «ручными», реагируя на людей менее агрессивно, часто даже приветливо. Люди образуют связи и часто развиваются на протяжении всей жизни отношения с домашними животными, часто становясь ценными членами семейного сообщества. Использование ресурсов представленный Kukekova et al. В этом выпуске журнала Genome Research мы делаем гигантский шаг вперед в нашей способности локализовать гены, контролирующие процесс одомашнивания у собак. система (Кукекова и др.2007).

Кукекова и др. (2007) опубликовали первую карту мейотического сцепления чернобурки ( Vulpes vulpes ), которая является цветным вариантом рыжей лисицы. Последний раз у него был общий предок с домашней собакой ( Canis knownis ) ~ 10–12 миллионов лет назад (Vila et al. 1999a). Колония чернобурых лисиц создана в Институте цитологии и генетики (ИЦГ) Российской академии наук.