Статья 364: КАС РФ Статья 364. Ответственность за утрату исполнительного документа / КонсультантПлюс

Содержание

Статья 364 ГК РФ. Право поручителя на возражения против требования кредитора

1. Поручитель вправе выдвигать против требования кредитора возражения, которые мог бы представить должник, если иное не вытекает из договора поручительства. Поручитель не теряет право на эти возражения даже в том случае, если должник от них отказался или признал свой долг.

Ч.2 статьи 364 ГК РФ

2. Поручитель вправе не исполнять свое обязательство, пока кредитор имеет возможность получить удовлетворение своего требования путем его зачета против требования должника.

Ч.3 статьи 364 ГК РФ

3. В случае смерти должника поручитель по этому обязательству не может ссылаться на ограниченную ответственность наследников должника по долгам наследодателя (пункт 1 статьи 1175).

Ч.4 статьи 364 ГК РФ

4. Поручитель, который приобрел права созалогодержателя или права по иному обеспечению основного обязательства, не вправе осуществлять их во вред кредитору, в том числе не имеет права на удовлетворение своего требования к должнику из стоимости заложенного имущества до полного удовлетворения требований кредитора по основному обязательству.

Ч.5 статьи 364 ГК РФ

5. Ограничение права поручителя на выдвижение возражений, которые мог бы представить должник, не допускается. Соглашение об ином ничтожно.

Комментарии к статье

Постатейный комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации. Часть первая (Гришаев С.П., Богачева Т.В., Свит Ю.П.) (Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2019)

Сделки, представительство, исковая давность: Постатейный комментарий к статьям 153 — 208 Гражданского кодекса Российской Федерации (отв. ред. А.Г. Карапетов) («М-Логос», 2018)

Общие положения об обязательствах: Учебное пособие (Хохлов В.А.) («Статут», 2015)

Гражданский кодекс Российской Федерации. Постатейный комментарий к разделу III «Общая часть обязательного права (под ред. Л.В. Санниковой) («Статут», 2016)

Путеводитель. Что нужно знать об обязательствах (КонсультантПлюс, 2020)

Путеводитель. Договоры и сделки (КонсультантПлюс, 2020)

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»

Статья 364 ГК РФ. Право поручителя на возражения против требования кредитора

Гражданский кодекс Российской Федерации:

Статья 364 ГК РФ. Право поручителя на возражения против требования кредитора

Вернуться к оглавлению документа: Гражданский кодекс РФ Часть 1 в действующей редакции

Комментарии к статье 364 ГК РФ, судебная практика применения:

Некоторые комментарии к положениям статей о поручительстве, в том числе, о праве поручителя на возражения против требования кредитора, см. в статье «Поручительство — это .. Понятие, суть, форма договора. Ответственность поручителя».

В п. п. 16 — 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.12.2020 N 45 «О некоторых вопросах разрешения споров о поручительстве» содержатся следующие разъяснения:

Возражения поручителя против требований кредитора относительно основного обязательства

Поручитель вправе выдвигать против требования кредитора возражения, которые мог бы заявить против требования кредитора должник, в том числе после вынесения судом решения по спору между кредитором и должником, если поручитель не был привлечен к участию в таком деле (статья 364 ГК РФ). Например, поручитель вправе ссылаться на ничтожность сделки, из которой возникло основное обязательство, либо на недействительность этой оспоримой сделки, признанной таковой судом, на неисполнение либо ненадлежащее исполнение кредитором по основному обязательству обязанностей, установленных законом или договором, на истечение срока исковой давности, на возможность удовлетворения требований путем зачета либо бесспорного взыскания средств с основного должника (пункт 2 статьи 364, пункт 2 статьи 399 ГК РФ), на прекращение обязательства (статья 407 ГК РФ), на снижение суммы неустойки, подлежащей уплате должником на основании статьи 333 ГК РФ.

Ограничение права поручителя на выдвижение возражений, которые мог бы представить должник, не допускается. Соглашение об ином ничтожно (пункт 5 статьи 364 ГК РФ).

Возражения поручителя против требований кредитора относительно договора поручительства

Поручитель наряду с возражениями, которые возникают в отношениях кредитора и должника, вправе заявлять возражения, которые возникают из отношений кредитора и поручителя. Например, поручитель вправе ссылаться на прекращение поручительства как по основаниям, предусмотренным статьей 367 ГК РФ, так и по иным основаниям, а также на ничтожность договора поручительства или на его недействительность как оспоримой сделки, признанной таковой судом. Поручитель вправе предъявить встречный иск о недействительности договора поручительства как оспоримой сделки.

Условия договора поручительства, ограничивающие возражения поручителя, связанные с отношениями кредитора и поручителя, ничтожны (пункт 1 статьи 361 и пункт 2 статьи 168 ГК РФ).

Разъяснения ВАС РФ

Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 20.01.1998 N 28 «Обзор практики разрешения споров, связанных с применением арбитражными судами норм Гражданского кодекса Российской Федерации о поручительстве»

Ст. 364 ГК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

Комментарий к Ст. 364 ГК РФ

1. Поручительство представляет собой акцессорное обязательство (см. ст. 329 ГК и комментарий к ней). Поэтому естественно, что поручитель, рассматривая требование кредитора, вправе указать на недействительность основного обязательства, — в этом случае недействительно и поручительство (п. 3 ст. 329 ГК). Возражая против требования кредитора, поручитель может ссылаться на прекращение основного обязательства надлежащим исполнением (ст. 408 ГК), предоставлением отступного (ст. 409 ГК), невозможностью исполнения (ст. 416 ГК) и т.д.; прекращение основного обязательства влечет прекращение поручительства (см. п. 1 ст. 367 ГК и соответствующий комментарий). Поручитель может указывать на то, что должник не нарушил свое обязательство перед кредитором: обязанность поручителя платить кредитору не возникла. Могут быть и иные возражения (в том числе и об отсутствии вины должника, о вине кредитора (ст. 404 ГК), просрочке кредитора (ст. 406 ГК) и т.д.).

Хотя в комментируемой статье говорится о представлении поручителем возражений, которые мог бы представить должник, несомненно, что поручитель вправе выдвигать и иные возражения. К числу последних следует отнести те, которые вытекают из правового отношения, существующего между кредитором и поручителем. Так, поручитель может при наличии на то оснований ссылаться на недействительность названного правоотношения, на прекращение поручительства, на то, что он (поручитель) исполнил свое обязательство, и т.д.

2. Норма, сформулированная в комментируемой статье, выглядит как диспозитивная: поручитель выдвигает те же возражения, которые мог бы представить должник, «если иное не вытекает из договора поручительства». Как представляется, последнее указание не следует переоценивать. Возможности установить иное договором поручительства весьма ограниченны, поскольку соответствующие указания могут войти в противоречие с существом поручительства как акцессорного обязательства, нормами процессуального права и т.д.

3. По общему правилу поручитель и должник «выступают на одной стороне». Во всяком случае, до заявления требования кредитора. Однако у поручителя есть свой интерес. Ведь, удовлетворяя требования кредитора, он уплачивает свои деньги (которые он, может быть, потом получит с должника (см. ст. 365 ГК)). К тому же в некоторых случаях должник заинтересован в том, чтобы поручитель уплатил кредитору. С целью защитить интересы поручителя во втором предложении комментируемой статьи указывается на сохранение права поручителя на возражения кредитору независимо от поведения должника. Думается, именно так (широко) должно толковаться это правило. Должник может не только отказаться от возражений или признать долг, как говорится в комментируемой статье. Он может вести себя пассивно или, хуже того, «играть» на стороне кредитора, хотя есть основания возражать против заявленного требования. Во всех случаях (активного или пассивного отказа от возражений, признания долга и т.п.) кредитор может выдвигать возражения, которые мог бы представить должник.

последние изменения и поправки, судебная практика

СТ 364 НК РФ.

Для целей настоящей главы используются следующие понятия:

игорный бизнес — предпринимательская деятельность по организации и проведению

азартных игр, связанная с извлечением организациями доходов в виде выигрыша и (или) платы за
проведение азартных игр;

абзацы третий — восьмой утратили силу с 1 января 2012 г.;

игровое поле — специальное место на игровом столе, оборудованное в соответствии с
правилами азартной игры, где проводится азартная игра с любым количеством участников азартной
игры и только с одним работником организатора азартной игры, участвующим в указанной игре;
абзацы десятый — одиннадцатый утратили силу с 1 января 2012 г.

Комментарий к Ст. 364 Налогового кодекса

Статья 364 НК РФ закрепляет определения, используемые в главе 29 НК РФ.

Но необходимо отметить, что Федеральным законом от 16.11.2011 N 319-ФЗ «О внесении изменений в главу 29 части второй Налогового кодекса Российской Федерации» (далее — Закон N 319-ФЗ) были внесены изменения в главу 29 НК РФ, которые вступили в силу с 1 января 2012 года.

Внимание!

Согласно Закону N 319-ФЗ были внесены изменения в статью 364 НК РФ. Так, утратили силу понятия, указанные в данной статье, а именно определения организатора игорного заведения, в том числе букмекерской конторы, организатора тотализатора, участника, азартной игры, пари, игрового стола, игрового автомата, кассы тотализатора или букмекерской конторы.

Определения исключенных понятий из НК РФ содержатся в статье 4 Федерального закона от 29.12.2006 N 244-ФЗ «О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации» (далее — Закон N 244-ФЗ), при этом дефиниции игорного бизнеса и игорного поля не поименованы в Законе N 244-ФЗ.

Но Закон N 319-ФЗ также вносит изменения в понятие игорного бизнеса. Так, согласно изменениям был удален из определения один из субъектов — индивидуальный предприниматель, соответственно, деятельность вправе осуществлять только организации, зарегистрированные в установленном законодательством порядке.

Внимание!

Федеральным законом от 23.07.2013 N 198-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях предотвращения противоправного влияния на результаты официальных спортивных соревнований» (далее — Закон N 198-ФЗ), который вступит в законную силу с 1 января 2014 года, внесены изменения в абзац 2 комментируемой статьи, а именно в определение игорный бизнес, согласно данным изменениям, «игорный бизнес — предпринимательская деятельность по организации и проведению азартных игр, связанная с извлечением организациями доходов в виде выигрыша и (или) платы за проведение азартных игр». В связи с принятыми в Законе N 198-ФЗ изменениями исключена диспозиция о том, что данная предпринимательская деятельность не должна представлять собой реализацию товаров (имущественных прав), работ или услуг.

Судебная практика.

КС РФ в Определении от 02.04.2009 N 502-О-О, признавая позицию заявителя, который придерживался мнения, что применение определения понятия «игорный бизнес», содержащегося в статье 364 НК РФ, только в целях главы 29 «Налог на игорный бизнес» нарушает конституционные принципы правового государства, а именно принцип стабильности условий хозяйствования и принцип правовой определенности налоговых обязательств, в том числе связанных с хозяйственной деятельностью налогоплательщика, указал, что статья 364 НК РФ содержит определения понятий, используемых в главе 29 НК РФ, включает лишь нормы-дефиниции и сама по себе права и свободы граждан не затрагивает.

Статья 364. Понятия, используемые в настоящей главе

Для целей настоящей главы используются следующие понятия:

игорный бизнес — предпринимательская деятельность по организации и проведению азартных игр, связанная с извлечением организациями доходов в виде выигрыша и (или) платы за проведение азартных игр;

абзацы третий — восьмой утратили силу с 1 января 2012 года. — Федеральный закон от 16.11.2011 N 319-ФЗ;

игровое поле — специальное место на игровом столе, оборудованное в соответствии с правилами азартной игры, где проводится азартная игра с любым количеством участников азартной игры и только с одним работником организатора азартной игры, участвующим в указанной игре;

абзацы десятый — одиннадцатый утратили силу с 1 января 2012 года. — Федеральный закон от 16.11.2011 N 319-ФЗ.

Комментарий к ст. 364 НК РФ

Главой 29 Налогового кодекса РФ введены определения понятий, которые применяются в целях исчисления и уплаты налога на игорный бизнес.

Знание данных понятий должно позволить налогоплательщикам правильно исчислять налог на игорный бизнес и в случае необходимости защититься от необоснованных действий налоговых органов.

Например, возьмем Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 мая 2005 г. по делу N А29-7291/2004а. Суд отметил, что в соответствии со статьей 364 Налогового кодекса РФ под игровым автоматом для целей главы 29 Налогового кодекса РФ понимается специальное оборудование (механическое, электрическое, электронное или иное техническое оборудование), установленное организатором игорного заведения и используемое для проведения азартных игр с любым видом выигрыша без участия в указанных играх представителей организатора игорного заведения. Из содержащегося в приведенной норме определения не следует, что на игровом автомате может играть только один человек. Таким образом, самостоятельным объектом обложения налогом на игорный бизнес является игровой автомат независимо от количества игровых мест.

То есть правильная трактовка понятия, закрепленного в статье 364 Налогового кодекса РФ, позволила организации избежать налоговых санкций.

последние изменения и поправки, судебная практика

СТ 364 ГК РФ

Комментарий к Ст. 364 Гражданского кодекса РФ

1. По общему правилу, предусмотренному п. 1 комментируемой статьи, поручитель вправе выдвигать против требования кредитора возражения, которые мог бы представить сам должник. Однако договором поручительства может быть предусмотрено иное правило.

Следует учесть, что поручитель не теряет право на эти возражения даже в том случае, если должник от них отказался или признал свой долг, а ограничение права поручителя на выдвижение возражений, которые мог бы представить должник, не допускается. В силу п. 5 комментируемой статьи соглашение об ином ничтожно.

К возражениям, которые имеет право выдвигать поручитель, относятся, в частности:

— возражение о ничтожности сделки, из которой возникло обеспеченное поручительством обязательство;

— возражение о недействительности оспоримой сделки, признанной таковой судом;

— возражение о неисполнении либо ненадлежащем исполнении кредитором по обеспеченному обязательству обязанностей, установленных законом или договором;

— возражение об истечении исковой давности по требованию кредитора;

— возражение о прекращении обеспеченного обязательства по основаниям, установленным законом или договором в силу ст. 407 ГК РФ;

— возражение о снижении суммы неустойки, подлежащей уплате должником на основании статьи 333 Гражданского кодекса РФ и т.п.

2. По общему правилу, закрепленному п. 2 комментируемой статьи, поручитель не приступает к исполнению своего обязательства до тех пор, пока кредитор имеет возможность получить удовлетворение своего требования путем его зачета против требования должника.

Обратим внимание, что в этом случае принятие поручителем соответствующего решения находится в полной его компетенции.

3. В соответствии с п. 4 ст. 367 ГК РФ смерть должника не прекращает поручительство. Вместе с тем наследники, принявшие наследство, отвечают перед поручителем, исполнившим обеспеченное поручительством обязательство, солидарно в пределах стоимости перешедшего к ним наследственного имущества (п. 1 ст. 1175 ГК РФ). При этом в отношениях с кредитором поручитель в силу п. 3 комментируемой статьи не вправе ссылаться на ограниченную ответственность наследников и требовать уменьшения размера своей обязанности по договору поручительства пропорционально стоимости наследственного имущества (см. также п. 20 Постановления Пленума ВАС РФ от 12.07.2012 N 42 «О некоторых вопросах разрешения споров, связанных с поручительством»).

4. Согласно п. 1 ст. 365 ГК РФ к поручителю, исполнившему обязательство, переходят права кредитора по этому обязательству и права, принадлежавшие кредитору как залогодержателю, в том числе если поручитель произвел исполнение обязательства за должника лишь в части. В последнем случае кредитор и поручитель становятся созалогодержателями, имеющими равные права на удовлетворение своих требований из стоимости заложенного имущества.

Вместе с тем необходимо принимать во внимание обеспечительный характер обязательства поручителя. Поэтому поручитель, что прямо закреплено положениями п. 4 комментируемой статьи, не может осуществить перешедшее к нему право во вред кредитору, получившему лишь частичное исполнение (например, препятствовать обращению взыскания на предмет залога и т.п.).

Поручитель, который приобрел права созалогодержателя или права по иному обеспечению основного обязательства, в том числе не имеет права на удовлетворение своего требования к должнику из стоимости заложенного имущества до полного удовлетворения требований кредитора по основному обязательству.

Статья 364 ГК РФ с комментариями — Право поручителя на возражения против требования кредитора

Комментарий к статье 364 Гражданского Кодекса РФ

1. Согласно комментируемой статье акцессорность поручительства проявляется и в возможности использования таких средств защиты, как возражения должника. Под возражением в техническом смысле понимается право лица отказать в исполнении своей обязанности. Примерами возражений выступают, в частности, право приостановить исполнение обязательства (абз. 1 п. 2 ст. 328 ГК) и право удержания (п. 1 ст. 359 ГК). Подобно тому, как должник осуществлением этих прав исключает свою ответственность за нарушение обязательства, так и поручитель с их помощью предотвращает возникновение своей обязанности перед кредитором.

Возражения, как известно (см.: Larenz K., Wolf M. Allgemeiner Teil des Burgerlichen Rechts. 8 Aufl. Munchen, 1997. S. 361), являются особой разновидностью субъективных гражданских прав. Поэтому следует признать неточным содержащееся в названии и тексте комментируемой статьи словосочетание «право на возражения».

2. Возможность защиты с помощью причитающихся должнику возражений сохраняется за поручителем и в том случае, если должник не заявляет их кредитору или отказался от них. Эта возможность не затрагивается признанием должником своего долга. Например, если должник признал перед кредитором долг и тем самым прервал течение давности (ст. 203 ГК), то возражение о давности причитается поручителю, как если бы перерыва не произошло.

3. Комментируемая статья допускает отказ поручителя от возражений, которые мог бы выдвинуть должник. Такой отказ должен даваться в форме, установленной для договора поручительства.

4. От возражений, причитающихся должнику, нужно отличать права должника, осуществление которых влечет прекращение обеспечиваемого обязательства полностью или в части (например, его право на зачет, право на оспаривание или расторжение договора, обязательство из которого обеспечено поручительством, и т.п.). Такие права поручитель осуществить не может. Осуществление этих прав должником действует в пользу поручителя в соответствии с п. 1 ст. 367 ГК. В этом отношении защита поручителя оказывается поставленной в зависимость от усмотрения должника. De lege ferenda эта зависимость могла бы быть устранена предоставлением поручителю возражения против притязания кредитора на время, в течение которого должником может быть осуществлено соответствующее право с преобразовательным характером действия. Такое возражение поручителю предоставляет, например, абз. 1 § 770 ГГУ при наличии у должника права на оспаривание.

5. Помимо возражений, которые мог бы выдвинуть должник, поручитель может использовать способы защиты, вытекающие из его отношений с кредитором. Например, он вправе оспаривать договор поручительства или ссылаться на его ничтожность, зачесть против притязания кредитора собственное требование к нему и т.д.

Статья 364 Конституции: Гадкари хочет, чтобы президент применил специальное положение для очистки заблокированных портов | Новости Индии

НЬЮ-ДЕЛИ: Министерство судоходства хочет применить редко используемое конституционное положение, позволяющее ему добиваться исключений из различных законов, чтобы сдвинуть с мертвой точки портовые проекты, вовлеченные в сложные процессы.
Министерство передало положение статьи 364 Конституции в министерство юстиции с просьбой разъяснить, как правительство может выдавать уведомление, которое поможет проектам не подпадать под действие «любого закона», сообщили TOI источники.
Статья 364 Конституции уполномочивает президента издавать публичное уведомление, в котором уточняется: «Любой закон, принятый парламентом или законодательным собранием штата штата, не применяется к какому-либо крупному порту или аэродрому или должен применяться к ним с учетом таких исключений или изменений, которые могут быть указано в уведомлении ».
Во время встречи с государственным министром юстиции П. П. Чаудхури в четверг министр судоходства и транспорта Нитин Гадкари указал, что несколько портовых проектов были задержаны за бюрократизмом, особенно те, которые связаны с министерством окружающей среды.По всей стране есть 12 крупных портов, которые находятся в ведении министерства судоходства, и около 10 проектов с инвестициями в 10 000 крор рупий задерживаются за бюрократизмом. Официальные лица
заявили, что уведомление в соответствии с этим конституционным положением может изменить способ расширения и ведения бизнеса крупных портов. «Правительство может изучить, какой закон может применяться, а какой — нет, и это тоже до какой степени для портовых проектов. Это принесет огромное облегчение портовому сектору. В большинстве случаев предложения хранятся в файлах, и департаментам требуется много времени, чтобы утвердить или отклонить их, ссылаясь на различные правовые положения, которые управляют этими конкретными министерствами », — сказал чиновник, пожелавший не называть его имени.
Положение Конституции, которое может ускорить оформление портовых проектов, было недавно доведено до сведения Гадкари. Он попросил чиновников своего министерства изучить положения статьи и подготовить веское дело, которое оно могло бы обсудить с министерством юстиции.

Машинный перевод «Почему регулируется статья 364 Конституции и другие положения о долге» (Колумбия)

358 OF 1997

(30 января)

Официальный журнал No.42 973, 4 февраля 1997 г.

В соответствии со статьей 364 Конституции и другими положениями о задолженности.

КОНГРЕСС КОЛУМБИИ,

ДЕКРЕТА:

СТАТЬЯ 1o. В соответствии с положениями статьи 364 Политической конституции задолженность территориальных образований не может превышать их платежеспособности.

В целях настоящего Закона под минимальным потоком операционных сбережений, который позволяет выполнять обслуживание долга в течение всех лет, оставляя остаток для финансирования инвестиций, понимается как платежеспособность.

СТАТЬЯ 2o. Предполагается, что существует платежеспособность, когда проценты по долгу во время новой кредитной операции не превышают 40 процентов (40%) операционных сбережений.

Территориальная единица, которая регистрирует уровни долга ниже или равные лимиту, указанному в этой статье, не будет требовать разрешения на долги, кроме тех, которые предусмотрены действующим законодательством.

PARAGRAFO. Операционная экономия будет получена за счет вычета текущих доходов, операционных расходов и трансфертов, выплачиваемых территориальными образованиями.Текущий доход — это налоговые, неналоговые, фактически полученные роялти и денежная компенсация, национальные трансферты, проценты в доходе страны, ресурсы баланса и финансовые отчеты. Для этих целей заработная плата, сборы, социальные пособия и отчисления на социальное страхование считаются операционными расходами, даже если они предусмотрены в бюджете как инвестиционные расходы.

Для целей данной статьи проценты, уплаченные в течение срока, плюс проценты, возникшие в течение периода, включая проценты по новому кредиту, понимаются как проценты по долгу.

Государственные кредитные операции, предусмотренные настоящим Законом, должны использоваться только для финансирования инвестиционных расходов. Это исключение из краткосрочных займов, рефинансирования текущего долга или займов, полученных для компенсации персонала в процессе сокращения производства.

Для целей этого параграфа под инвестициями понимается то, что определено в Основном статуте бюджета.

СТАТЬЯ 3o. Для расчета текущего дохода будут вычтены активы, инвестиции и доходы территориальных единиц, что поддержит существующие процессы секьюритизации.

Эти процессы должны быть санкционированы Министерством финансов и государственного кредита, которое будет применять положения, касающиеся выпуска государственных долговых ценных бумаг территориальных образований.

СТАТЬЯ 4o. 114 Закона № 795 2003 г.>

СТАТЬЯ 5o. 114 Закона № 795 от 2003 г.>

СТАТЬЯ 6o. Ни одна территориальная единица не может без разрешения Министерства финансов и государственного кредита заключать новые государственные кредитные операции, если соотношение ее процентов к операционным сбережениям превышает 60% или ее баланс текущего долга / дохода превышает 80%.Для этих целей условные обязательства, возникающие в результате государственных кредитных операций, рассчитываются как процент от их стоимости в соответствии с процедурами, изложенными в действующих законах и нормативных актах.

СТАТЬЯ 7o. Расчет операционных сбережений и текущих доходов в соответствии с настоящим Законом должен производиться на основе исполнения бюджета, подтвержденного в государственной отчетности, за год, который наступает непосредственно перед Банком Республики Корея (Banco de la República). соответствует целевому показателю инфляции, установленному Банком Республики

СТАТЬЯ 8.Без ущерба для положений специальных правил, национальное правительство установит правила для определения платежеспособности децентрализованных единиц территориальных образований. С этой целью Правительство должно принимать во внимание, среди прочего, характеристики каждого типа предприятий, деятельность его объекта и общий состав его доходов и расходов.

Выполнение правил, установленных Правительством, и принятие необходимых решений и корректирующих действий является обязанностью советов децентрализованных субъектов и других компетентных органов в территориальных образованиях.

СТАТЬЯ 9o. Планы деятельности — это программы налогово-бюджетной, финансовой и административной корректировки, направленные на восстановление экономической и финансовой мощи предприятия. И они должны будут гарантировать сохранение платежеспособности и улучшение долговых показателей соответствующих территориальных образований.

Эти планы деятельности должны включать меры по рационализации расходов и увеличению собственных доходов.

Территориальные образования должны будут ежеквартально отправлять информацию, соответствующую эволюции планов деятельности, в Главное управление фискальной поддержки Министерства финансов и государственного кредита (DAF), которое будет оценивать выполнение таких планов.Лица, не соблюдающие эту меру, будут подвергнуты соответствующим санкциям.

Государственные корпорации и контроли территориальных образований должны будут контролировать выполнение планов. Генеральный контролер Республики может координировать и контролировать выполнение этой функции с контрольными органами территориального порядка.

PARAGRAFO. Планы показателей остаются в силе до тех пор, пока территориальная единица не зарегистрирует операционный процент / уровень сбережений менее или равный 40%.

СТАТЬЯ 10. Несоблюдение планов деятельности приведет к приостановлению всей новой задолженности территориальной единицы.

В этом случае, когда новая администрация требует проведения государственных кредитных операций, она должна получить разрешение от Министерства финансов и государственного кредита. Для этой цели территориальный субъект может потребовать пересмотра договора об исполнении, в любом случае обязавшись исполнить договор об исполнении.

Банковское управление может налагать санкции на финансовые учреждения, которые предоставляют ссуды территориальным единицам без соблюдения положений настоящей статьи.

СТАТЬЯ 11. Территориальные образования могут иметь возможность платить только за доход или доход, который должен быть назначен на определенные услуги, виды деятельности или секторы, указанные в законе, когда кредит, который он гарантирован посредством залога для финансирования инвестиций в предоставление тех же услуг, видов деятельности или секторов, на которые должен быть распределен соответствующий доход или доход. Пигнование не может превышать суммы, выделенные каждому инвестиционному сектору в течение срока действия кредита.

СТАТЬЯ 12. Для поддержки достижения целей настоящего Закона и в соответствии с духом и потребностями фискальной децентрализации Национальное правительство создаст систему регистрации. кредит территориальных единиц, а также гарантии, предоставленные этими субъектами. В целях администрирования системы регистрации, включая получение и обобщение информации, национальное правительство может установить обязанности руководителей финансовых учреждений, территориальных или других субъектов.государственные органы.

СТАТЬЯ 13. Государственные организации, которые при исполнении своих функций запрашивают у территориальных образований информацию о состоянии их задолженности, должны привести эти требования в соответствие с методологией, изложенной в настоящем законе.

СТАТЬЯ 14. Проведение государственных кредитных операций с нарушением лимитов долга, установленных настоящим Законом, и упущение предоставления информации, закрепленной в статьях девятая, десятая, вторая и десятая третья, будут считаться дисциплинарным нарушением и привести к применению штрафы, предусмотренные действующими положениями.

СТАТЬЯ 15. Национальное правительство установит в качестве переходного периода два года для тех субъектов, которые в силу действия настоящего Закона превышают процентные / текущие сбережения в размере 60% и остаток в размере 80% текущего долга / дохода.

В течение первого года, с момента вступления в силу настоящего Закона, чистый долг этих лиц не будет увеличиваться более чем на 60% от изменения индекса потребительских цен (ИПЦ), прогнозируемого Банком Республики для вступления в силу. .

На второй год ваш чистый долг не может увеличиться более чем на 40% вариации того же ИПЦ. Если они должны превысить это увеличение, организации должны подать заявление о разрешении долга в Национальное правительство.

СТАТЬЯ 16. Национальное правительство во время подачи законопроектов о бюджете и долге должно продемонстрировать свою платежеспособность перед уважаемым Конгрессом Республики. Правительство продемонстрирует вышеуказанные возможности посредством анализа и прогнозов, среди прочего, государственных бюджетных счетов и баланса и обслуживания долга / ВВП для внутренней и внешней задолженности, а также баланса и обслуживания внешней / экспортной долг.

СТАТЬЯ 17. Упомянутые в настоящем Законе полномочия не освобождают территориальные образования от выполнения требований действующих правил заключения операций внутреннего и внешнего государственного кредита.

СТАТЬЯ 18. Настоящий Закон вступает в силу с даты его опубликования и отменяет все противоречащие ему положения.

Председатель Достопочтенного Сената Республики,

LUIS FERNANDO LONDONO CAPURRO.

Генеральный секретарь Достопочтенного Сената Республики,

PEDRO PUMAREJO VEGA.

Председатель Почетной палаты представителей,

GIOVANNI LAMBOGLIA MAZILLI.

Генеральный секретарь Достопочтенной Палаты представителей,

DIEGO VIVAS TAFUR.

Опубликовать и выполнить

Дада в Сантафе де Богота, округ Колумбия, 30 января 1997 года

ЭРНЕСТО САМПЕР ПИЗАНО

Министр внутренних дел,

HORACIO SERPA URIBE

Министр финансов и государственного кредита,

ХОСЕ АНТОНИО ОКАМПО ГАВИРИЯ

Связь между приемом подсластителей, не содержащих сахара, и результатами для здоровья: систематический обзор и метаанализ рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований и наблюдательных исследований

Подробная информация о выбранных исследованиях представлена на рисунке 2.Ключевые характеристики всех включенных исследований доступны в дополнительном файле 3.

Риск систематической ошибки во включенных рандомизированных контролируемых испытаниях с данными для анализа

Обобщены подробные результаты оценки риска систематической ошибки во включенных рандомизированных контролируемых исследованиях (n = 21). в дополнительном файле 1. Нечеткие сообщения о генерации случайных последовательностей и сокрытие распределения были основными причинами неясного риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых испытаниях, в то время как отсутствие ослепления участников и персонала было основной причиной высокого риска систематической ошибки.Другие потенциальные источники предвзятости подозревались редко. Общий риск оценки систематической ошибки в контролируемых клинических испытаниях и обсервационных исследованиях (n = 35) был серьезным в основном из-за предполагаемой систематической ошибки, вызванной искажением данных, и систематической ошибки, вызванной классификацией вмешательства. Риск оценки систематической ошибки для отдельных нерандомизированных исследований можно найти в дополнительном файле 2.

Потребление NSS и исходы для здоровья у взрослых

Мы включили 17 рандомизированных контролируемых испытаний, 1829303132333435363738394041424344 шесть контролируемых клинических испытаний, 4546474849 пять проспективных или ретроспективных когортных исследований , 5051525354 15 исследований случай-контроль, 555657585960616263646566676869 и пять перекрестных исследований 7071727374 в нашей оценке связи между результатами для здоровья и потреблением NSS у взрослых.Мы выявили семь текущих исследований с участием взрослых 75767778798081 и одно исследование, ожидающее классификации. 82

Масса тела

В рандомизированных контролируемых исследованиях мы не обнаружили значительных различий в изменении массы тела между взрослыми, получавшими NSS, по сравнению с теми, кто получал разные сахара или плацебо (средняя разница 1,29 кг, 95% доверительный интервал от -2,80 до 0,21; пять исследований, n = 229, очень низкая достоверность доказательств; рис. 3). Только одно исследование использовало плацебо в качестве средства сравнения38, в то время как другие исследования использовали подсластители калорий в качестве средства сравнения.34373940 По-видимому, не было устойчивой разницы в эффективности между исследованиями, в которых использовались аспартам, 343740 стевия 38 или комбинация подсластителей39 в качестве вмешательства.

Рис. 3

Влияние потребления подсластителей, не содержащих сахар, на изменение веса (кг) у взрослых

Анализ подгрупп по статусу массы тела показал, что использование NSS людьми с избыточным весом или ожирением (то есть теми, кто не пытается похудеть, означает среднюю массу тела 86,87 кг) привело к снижению массы тела на 1,99 кг (95% доверительный интервал -2.От 84 до -1,14; три исследования, n = 146, продолжительность исследований, от четырех недель до шести месяцев), но без изменений у лиц с нормальным весом (0,03 кг, -0,03 до 0,09; два, n = 110; рис. 3). По оценке рандомизированных контролируемых исследований, изменение индекса массы тела было на 0,6 единицы ниже у взрослых, получавших NSS, чем у тех, кто получал сахарозу (95% доверительный интервал от -1,19 до -0,01; два исследования, n = 174, низкая достоверность доказательств). В противном случае рандомизированные контролируемые испытания, нерандомизированные контролируемые испытания и обсервационные исследования, сравнивающие использование NSS с отсутствием использования и с недостаточными данными для метаанализа, показали отсутствие стойких различий между группой вмешательства и контрольной группой в отношении разницы в массе тела и других показателях. избыточного веса и ожирения (файл дополнительных материалов 1, таблица 1).

В одном когортном исследовании 50 исследователей оценили различные уровни потребления NSS и сообщили, что прибавка в весе была на 0,09 кг ниже у женщин, потребляющих до 5,8 г сахарина в день, по сравнению с женщинами, потребляющими более 5,8 г сахарина в день (95% доверительный интервал). От -0,13 до -0,05; одно исследование, исход оценивался в n = 17 934, очень низкая достоверность доказательств). Два рандомизированных контролируемых исследования3132 изучали влияние приема NSS на группы населения с избыточным весом, пытающиеся похудеть, хотя они не предоставили достаточно данных для проведения метаанализа (стандартная ошибка или стандартное отклонение не сообщаются).Одно исследование31 не показало разницы в массе тела между исследуемыми группами (средняя разница 0,10 кг, 95% доверительный интервал от –0,31 до 0,11; n = 163, низкая достоверность доказательств). Другое исследование32 не показало значительных различий между исследуемыми группами в отношении снижения массы тела, индекса массы тела или жировых отложений.

Диабет или контроль гликемии

В двух рандомизированных контролируемых испытаниях уровни глюкозы в крови натощак были на 0,16 ммоль / л ниже в группах, получавших аспартам или комбинацию NSS, чем в группах, получавших сахар (95% доверительный интервал -0.От 26 до -0,06; два исследования, n = 52, очень низкая достоверность доказательств) .3739 Однако никаких различий в уровнях инсулина в плазме не наблюдалось (средняя разница -1,60 пмоль / л, 95% доверительный интервал от -8,39 до 5,19; два, n = 52) или инсулинорезистентности и функции β-клеток, измеренной с помощью гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности (HOMA-IR; −0,14, от −0,38 до 0,10; два, n = 66, очень низкая достоверность доказательств) .3739 Сообщалось о дополнительных маркерах диабета. только по отдельным исследованиям (файл дополнительных материалов 1, таблица 2).

Пищевое поведение

Потребление энергии и аппетит — Объединенные данные четырех рандомизированных контролируемых испытаний 18394041 (n = 318 на исходном уровне) показали, что среднее ежедневное потребление энергии было на 1064,73 кДж ниже у людей, получавших NSS, чем у тех, кто получал сахар (95% достоверность интервал от -1867,03 до -262,44; четыре исследования, n = 278, очень низкая достоверность доказательств; рис. 4). Анализ подгрупп по продолжительности исследования и типу подсластителя, использованного в качестве вмешательства, показал, что этот результат был в значительной степени обусловлен одним исследованием, которое длилось 10 недель и использовало комбинацию аспартама, цикламата, ацесульфама К и сахарина (средняя разница -2597.00, 95% доверительный интервал от -3125,35 до -2068,65; n = 42). Краткосрочные исследования (продолжительностью четыре недели) с использованием аспартама в качестве вмешательства не показали значительного снижения (-598,94, 95% доверительный интервал от -1445,24 до 247,36; три исследования, n = 276). В одном рандомизированном контролируемом исследовании 38 исследователей описательно (то есть без числовых данных) сообщили, что не было значительных различий в потреблении энергии между группами стевии и плацебо. Данные двух нерандомизированных контролируемых исследований4546 (n = 22) показали отсутствие разницы между экспериментальной и контрольной группами по потреблению энергии.

Рис. 4

Влияние потребления подсластителей, не содержащих сахара, на дневное потребление энергии (кДж) в зависимости от продолжительности исследования (4 или 10 недель)

В одном рандомизированном контролируемом исследовании29 изучалось влияние NSS на потребление энергии в группах населения с избыточным весом, пытающихся похудеть. В этом исследовании сообщалось, что среднее ежедневное потребление энергии было на 548 кДж ниже в группе, получавшей NSS, чем в группе, избегающей NSS (95% доверительный интервал от -692,73 до -403,27; n = 128). Кроме того, не наблюдалось значительных различий для самоконтроля в отношении приема пищи (средняя разница -0.20, 95% доверительный интервал от -1,03 до 0,63; n = 186, низкая достоверность доказательств) или чувство голода (-0,20, -1,03 до 0,63; n = 186, низкая достоверность доказательств). В другом рандомизированном контролируемом исследовании 30 исследователей описательно сообщили, что аппетит, о котором они сообщают, оставался неизменным в группах, получавших NSS, а также в группах без вмешательства в течение 12-недельного периода исследования.

Потребление сахара и предпочтение сладкого — Объединенный эффект трех рандомизированных контролируемых испытаний 183940 показал, что ежедневное потребление сахара составляло 89.На 71 г меньше у взрослых, получавших NSS, чем у тех, кто получал сахар (95% доверительный интервал от –127,63 до –51,80; три исследования, n = 135, очень низкая достоверность доказательств; рис. 5). Все три исследования включали участников с избыточным весом или ожирением. В обоих исследованиях Reid1840 измерялось потребление сахара путем включения сахарозы из контрольного вмешательства в их оценку результатов. Данные двух нерандомизированных контролируемых исследований4649 и одного перекрестного исследования72 не показали различий в потреблении сахара между экспериментальной и контрольной группами.

Рис. 5

Влияние потребления несахарного подсластителя на суточное потребление сахара (г) у взрослых

В двух рандомизированных контролируемых испытаниях3132 изучалось влияние NSS на предпочтение сладкого вкуса или потребления сахара у людей с избыточным весом, пытающихся похудеть. Предпочтение сладкого вкуса, оцениваемое по желанию сладкого (измеренное по шкале от 0 до 10 с более высокими значениями, указывающими на повышенное желание), было немного ниже в группе, получавшей NSS, чем в группе, не получавшей NSS (средняя разница -0.2, 95% доверительный интервал от –0,34 до –0,06; одно исследование, n = 186, достоверность доказательств умеренная). Потребление сахара было одинаковым между группами после трех лет наблюдения (-0,00 г, -0,18 до 0,18; один, n = 186) .31

Рак

Риск рака мочевого пузыря или нижних мочевых путей по оценке мета -анализ исследований случай-контроль был похож на тех, кто подвергался воздействию подсластителей, и тех, кто не подвергался воздействию подсластителей (отношение шансов 1,03, 95% доверительный интервал от 0,84 до 1,25; восемь исследований, n = 4509, очень низкая достоверность доказательств; рис. 6).Отношения шансов для других типов рака, как сообщалось в различных обсервационных исследованиях, не свидетельствовали об отсутствии разницы в риске для разных видов рака, за исключением рака яичников (0,61, 0,38 до 0,98; одно исследование случай-контроль, n = 459) и рака поджелудочной железы (0,19, 0,08). до 0,46, одно исследование случай-контроль, n = 978). Достоверность доказательств риска различных типов рака была очень низкой.

Рис. 6

Влияние потребления подсластителей, не содержащих сахара, на риск (отношение шансов) рака мочевого пузыря. Отношение шансов менее 1 = повышенный риск рака при применении подсластителей, не содержащих сахара.69), или нелимфоидный лейкоз, в двух проспективных когортных исследованиях с периодом наблюдения до 10 лет (n = 473 984) .5253 Аналогичным образом не было замечено никакой связи между потреблением более высоких доз NSS и раком нижних мочевых путей (n = 473 984). = 149, очень низкая достоверность доказательств) в одном исследовании случай-контроль.66

Артериальное давление

Данные трех рандомизированных контролируемых исследований показали, что систолическое и диастолическое артериальное давление было ниже у людей, получавших NSS, чем у тех, кто получал сахар или плацебо ( систолическое, средняя разница −4.90 мм рт. Ст., 95% доверительный интервал от –9,78 до –0,03; диастолическое, -3,27 мм рт. ст., от -7,21 до 0,67; в трех исследованиях, n = 202 на исходном уровне, очень низкая достоверность доказательств) .373839 Эффект казался более сильным в исследованиях с использованием калорийных подсластителей в качестве компараторов3739, чем в тех, которые использовали некалорийный компаратор38. В другом рандомизированном контролируемом исследовании исследователи описательно сообщили, что в исследуемых группах не было изменений артериального давления.29

В одном рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающем влияние аспартама на группы населения с избыточным весом, пытающиеся похудеть, не было зарегистрировано значительных различий в систолическом и диастолическом артериальном давлении.32 Через 12 недель групповые различия в диастолическом артериальном давлении были на 6 мм рт. Ст. Меньше у мужчин и на 1 мм рт. Ст. У женщин при сравнении группы аспартама с контролем (недостаточно данных для формального статистического сравнения, очень низкая достоверность доказательств).

Другие исходы

В исследованиях, сравнивающих потребление NSS с отсутствием потребления, мы обнаружили повышенный риск депрессии в одном когортном исследовании (отношение шансов 1,14, 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,27; n = 263923) 51. влияние на частоту заболевания почек (очень низкая достоверность доказательств), 44 настроение (умеренная достоверность доказательств), 18294042 поведение (очень низкая достоверность доказательств), 83 нейрокогнития (низкая достоверность доказательств), 42 или риск нежелательных явлений ( например, кожные реакции, потеря аппетита и головные боли; коэффициент риска 0.65, 95% доверительный интервал от 0,16 до 2,59; три исследования, n = 167, низкая степень достоверности доказательств) .294244 Мы не обнаружили исследований, посвященных изучению случаев астмы или аллергии.

В исследованиях, сравнивающих различные дозы приема NSS, данные одного перекрестного рандомизированного контролируемого исследования36 показали значительное увеличение депрессии у людей, потребляющих более высокую дозу аспартама, по сравнению с теми, кто потреблял более низкую дозу (низкая достоверность доказательств). В исследовании сообщалось о значительно лучших результатах у участников, получавших более низкие дозы аспартама, в отношении нейрокогнитивных функций (низкая достоверность доказательств), но отсутствие разницы в побочных эффектах при более высоком и более низком потреблении аспартама (низкая достоверность доказательств).36 Аналогичным образом, в двух рандомизированных контролируемых испытаниях 3132 не наблюдалось значительных различий в риске нежелательных явлений между людьми, получающими NSS, и теми, кто не получал NSS, в группах с избыточным весом, пытающихся похудеть (отношение рисков 1,38, 95% доверительный интервал от 0,58 до 3,28; n = 204, низкая достоверность доказательств). Подробные результаты по всем исходам представлены в дополнительном файле 1.

Прием NSS и исходы для здоровья у детей

В целом мы выявили четыре рандомизированных контролируемых испытания, 84858687 два нерандомизированных контролируемых исследования, 8388 одно исследование случай-контроль, 89 и одно перекрестное исследование70, которое предоставило данные для нашего обзора относительно связи между приемом NSS и результатами для здоровья детей.Мы определили одно продолжающееся исследование с участием детей.90

Масса тела

Два рандомизированных контролируемых исследования8591 обнаружили аналогичную прибавку в весе у детей, получавших сукралозу и ацесульфам K91 или аспартам85, и детей, получавших сахарозу (средняя разница -0,60 кг, 95% доверительный интервал -1,33). до 0,14; два исследования, n = 467, низкая достоверность доказательств; рис. 7). После исключения самой старшей возрастной группы (13-21 год) из одного исследования85 в анализе чувствительности мы не увидели никакой разницы в эффекте (-0.50 кг, от -1,43 до 0,42; два, n = 722). Два рандомизированных контролируемых исследования 8792 сообщили о значительно меньшем увеличении индекса массы тела z-балла у детей, получавших сукралозу и ацесульфам K91 или только сукралозу, 87 по сравнению с детьми, получавшими сахарозу (-0,15, -0,17 до -0,12; n = 528, умеренная достоверность доказательств. ).

Рис.7.83% жира, 95% доверительный интервал от -2,12% до 0,46%), окружность талии (-0,50 см, от -1,73 до 0,73), толщина кожной складки (-1,5 мм, от -4,71 до 1,71) и отношение талии к росту (-0,50%, от -1,73 до 0,73). В одном рандомизированном контролируемом исследовании с участием детей с избыточным весом или ожирением, участвовавших в программе по снижению веса, 86 исследователей сообщили о более низкой прибавке в весе у детей, получавших аспартам, чем у детей, получавших плацебо (-0,75 кг, -1,08 до -0,43; одно исследование, n = 57 , низкая достоверность доказательств).

Стоматологическое здоровье

В одном нерандомизированном контролируемом исследовании 88 полосканий рта с хлоргексидином были более эффективными, чем стевиозид, в уменьшении объема зубного налета.Объем бляшек был одинаковым в группах, получавших воду или стевиозид (низкая достоверность доказательств).

Пищевое поведение

Сытость, аппетит и потребление энергии — В одном рандомизированном контролируемом исследовании (n = 141) дети, получавшие NSS, по сравнению с детьми, получавшими сахарозу, имели аналогичные собственные сообщения о сытости через одну минуту после приема (отношение шансов 0,77, 95% доверительный интервал от 0,46 до 1,29) и через 15 минут после приема (1,44, 0,86 до 2,40) .84 Повышение аппетита по самооценке (отношение рисков 0.84, 95% доверительный интервал от 0,22 до 3,29) или снижение аппетита (1,08, 0,44 до 2,63) были одинаковыми между исследуемыми группами в другом рандомизированном контролируемом исследовании (n = 126) .85 Согласно данным третьего рандомизированного контролируемого исследования, потребление энергии был ниже в группе сукралозы, чем в группе сахарозы (средняя разница 197,60 кДж, 95% доверительный интервал от -327,18 до 722,38; n = 190, низкая достоверность доказательств) 87. В одном нерандомизированном контролируемом исследовании среднее ежедневное потребление энергии было сообщили, что они были одинаковыми между группами, получавшими аспартам или сахарин, и значительно увеличились в группе, получавшей сахарозу.83 Потребление энергии составляло 6711, 6640 или 7728 кДж в день с аспартамом, сахарином или сахарозой в дошкольной группе, соответственно, и 8100, 8284 и 9293 кДж для детей школьного возраста, соответственно. В одном рандомизированном контролируемом исследовании с участием детей с избыточной массой тела, участвовавших в процессе активного похудания, исследователи оценили изменение аппетита как нежелательные явления, о которых сообщалось самостоятельно, которые, как сообщалось, не различались между исследуемыми группами (коэффициент заболеваемости 0,94, 95% доверительный интервал от 0,35 до 2,49; одно исследование, n = 55, очень низкая достоверность доказательств).86

Предпочтение сладкого вкуса — Одно перекрестное нерандомизированное контролируемое исследование83 (n = 47) сообщило о значительно более низком потреблении сахара у детей, получавших аспартам или сахарин, чем у детей, получавших сахарозу (недостаточно данных для формального статистического сравнения, очень низкая достоверность доказательств). Эффект, по-видимому, сильно зависел от содержания сахара в экспериментальных диетах.

Диабет

В одном перекрестном нерандомизированном контролируемом исследовании 83 исследователя обнаружили значительно более высокое повышение уровня глюкозы в крови у детей дошкольного возраста, получавших аспартам, по сравнению с сахарозой (средняя разница 0.24 ммоль / л, 95% доверительный интервал от 0,09 до 0,39; n = 25), значительно более высокое повышение уровня глюкозы в крови у детей школьного возраста, получавших сахарин, по сравнению с сахарозой (0,65 ммоль / л, 0,44–0,86; n = 23), и значительно меньшее повышение уровня глюкозы в крови у детей дошкольного возраста. прием аспартама по сравнению с сахарином (-0,75 ммоль / л, от -0,95 до -0,64; n = 23, очень низкая достоверность доказательств). У детей с избыточным весом, вовлеченных в активную потерю веса, уровень глюкозы в крови снижался менее сильно у тех, кто получал NSS, по сравнению с теми, кто не получал NSS (0.3 ммоль / л, от 0,2 до 0,4; n = 49, очень низкая достоверность доказательств) .86

Рак

В одном исследовании случай-контроль89 (n = 150) исследователи сообщили об отсутствии разницы в риске первичных опухолей головного мозга при рассмотрении потребления аспартама из всех источников (соотношение рисков 1.1, 95% доверительный интервал от 0,5 до 2,6) или потребление аспартама только с диетическими напитками (0,9, от 0,3 до 2,4; очень низкая достоверность доказательств). Кроме того, не было обнаружено различий в риске первичных опухолей головного мозга при различной продолжительности или частоте приема аспартама (очень низкая достоверность доказательств; см. Файл дополнительных материалов 1, таблица 4).

Сердечно-сосудистые заболевания

В одном рандомизированном контролируемом исследовании 85 концентрация общего холестерина сильно снизилась в группах сахарозы, но увеличилась в группе аспартама (средняя разница 0,44 ммоль / л, 95% доверительный интервал от 0,33 до 0,56; n = 45). Изменение концентрации триглицеридов (4,00, от -0,50 до 8,50; n = 45, единицы измерения не указаны) и артериального давления (числовые данные не представлены, очень низкая достоверность доказательств) были одинаковыми между исследуемыми группами. В другом рандомизированном контролируемом исследовании86 сообщается, что у детей с избыточной массой тела, участвовавших в активной потере веса, систолическое и диастолическое артериальное давление было таким же, как у детей, получавших NSS или плацебо (систолическое, среднее различие 1.00 мм рт. Ст., 95% доверительный интервал от –0,95 до 2,95; диастолическое, 1,00 мм рт. ст., от -0,53 до 2,53; n = 55, очень низкая достоверность доказательств).

Болезнь почек

В рандомизированных контролируемых испытаниях не наблюдалось различий в концентрациях креатинина (промежуточный маркер заболевания почек) между приемом NSS и отсутствием приема у детей с избыточным весом, участвовавших в исследованиях по снижению веса (средняя разница 0,002 ммоль / л, 95 % доверительный интервал от –0,001 до 0,005; один, n = 49, очень низкая достоверность доказательств).86 Точно так же не было обнаружено соответствующей разницы у детей со здоровым весом (0,003, -0,012 до 0,018; один, n = 126 на исходном уровне, очень низкая достоверность доказательств) .8586 Однако после исключения старшей возрастной группы (13-21 год) лет) в анализе чувствительности креатинин снизился сильнее в группе сахарозы (0,011, 0,004–0,018; n = 80).

Другие исходы

В одном нерандомизированном контролируемом исследовании мы не обнаружили различий в влиянии детей, получавших NSS, и детей, не получавших NSS, на самооценку состояний настроения (очень низкая достоверность доказательств) 83, поведение (очень низкая достоверность доказательств) ), 83 и когнитивные способности (низкая достоверность доказательств).83 Одно рандомизированное контролируемое исследование87 описало значительно худшие нейрокогнитивные показатели при тестировании когнитивных способностей у детей, получавших NSS, по сравнению с детьми, получавшими сахар (n = 386). В другом рандомизированном контролируемом исследовании не сообщалось об отсутствии различий в частоте нежелательных явлений между детьми, получавшими NSS, и детьми, не получавшими NSS (отношение риска 1,28, 95% доверительный интервал 0,86–1,91; n = 126, низкая достоверность доказательств) 85. Однако в одном исследовании В рандомизированном контролируемом исследовании наблюдался более высокий риск побочных эффектов у детей с избыточной массой тела, вовлеченных в активную потерю веса, не получавших NSS, по сравнению с детьми, получавшими NSS (коэффициент заболеваемости 1.37, 95% доверительный интервал от 1,05 до 1,79; n = 55, низкая достоверность доказательств) .86 В целом, 103 побочных эффекта было отмечено в группе вмешательства и 113 — в контрольной группе. Мы не обнаружили исследований, посвященных влиянию приема NSS на частоту астмы или аллергии.

Как начать работу по повышению качества

Брайан Джонс, научный сотрудник1,
Эмма Во, консультант нефролог2,
Анна Олссон-Браун, научный сотрудник3

¹ The Health Foundation, Лондон, Великобритания
² Royal Berkshire NHS Foundation Trust.Рединг, Великобритания
³ Департамент молекулярной и клинической фармакологии, Институт трансляционной медицины, Ливерпульский университет, Ливерпуль, Великобритания

Переписка с Б. Джонсом bryan.jones {at} health.org.uk

Что вам нужно знать

Участие в повышении качества может помочь клиницистам и стажерам вместе улучшить медицинское обслуживание и развить важные профессиональные навыки
Эффективное повышение качества зависит от совместной работы с коллегами и пациентами и использования структурированных метод
Энтузиазм, настойчивость, хорошие навыки управления проектами и готовность объяснять ваш проект другим и искать их поддержки являются ключевыми навыками

Улучшение качества (вставка 1) является основным компонентом многих программ бакалавриата и последипломного образования .12345 Многочисленные медицинские организации, 6 профессиональных регулирующих органов7 и политики8 признают преимущества обучения врачей повышению качества.

Вставка 1

Определение повышения качества1

Повышение качества направлено на то, чтобы изменить ситуацию для пациентов за счет повышения безопасности, эффективности и опыта оказания помощи:
Использование понимания нашей сложной среды здравоохранения
Применение систематического подход
Проектирование, тестирование и внедрение изменений с использованием измерения в реальном времени для улучшения

ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

Участие в повышении качества позволяет клиницистам приобретать, усваивать и применять важные профессиональные способности7, такие как управление сложностью и обучение человеческому фактору .1 Для стажеров клинической практики это шанс улучшить уход9; развивать навыки лидерства, презентации и управления временем, чтобы способствовать развитию своей карьеры10; и налаживать отношения с коллегами в организациях, к которым они недавно присоединились.11 Для более опытных врачей это возможность снять давние опасения по поводу того, как предоставляются процессы и системы помощи, и укрепить их лидерские качества для улучшения навыков12.

Преимущества для пациентов, врачей и медицинских работников от участия в повышении качества значительны, но есть много проблем, связанных с разработкой, проведением и поддержанием мероприятий по улучшению.Они варьируются от убеждения коллег в том, что существует проблема, которую необходимо решить, до удержания их вовлеченности после того, как вмешательство будет запущено и запущено, поскольку другие клинические приоритеты конкурируют за их внимание.13 У вас также могут быть конкурирующие приоритеты и вам потребуется поддержка. найти время для улучшения качества. Организационная культура, такая как степень, в которой врачи могут подвергать сомнению существующую практику и пробовать новые идеи, 141516 также имеет важное значение для успеха вмешательства.

В этой статье описываются навыки, знания и поддержка, необходимые для начала работы по повышению качества и реализации эффективных вмешательств.

Какие навыки вам нужны?

Энтузиазм, оптимизм, любопытство и настойчивость имеют решающее значение для начала, а затем и для того, чтобы помочь вам справиться с проблемами, с которыми вы неизбежно столкнетесь на пути к совершенствованию.

Реляционные навыки также жизненно важны. В лучшем случае улучшение качества — это командная деятельность. Умение сотрудничать с разными людьми, в том числе с пациентами, жизненно важно для успеха проекта.1718 Вы должны быть готовы обратиться к группам людей, с которыми вы, возможно, раньше не работали, и ценить их идеи19. Ни у одного человека нет навыков или знаний, чтобы найти решение проблемы самостоятельно.

Изучение того, как работают системы и как управлять сложностью, — еще один ключевой навык.20 Способность применять подходы и методы повышения качества на практике (вставка 2) в сочетании с хорошими навыками управления проектами и временем поможет вам разработать и внедрить надежную план проэкта.27

Вставка 2

Подходы к повышению качества

Медицинские организации используют ряд методов улучшения, 2122 таких как Модель улучшения, где изменения тестируются в небольших циклах, которые включают планирование, выполнение, изучение и действия (PDSA), 23 и Lean, который фокусируется на постоянном улучшении процессов путем устранения ненужных затрат, дублирования и шагов, не приносящих добавленной стоимости.24 Чтобы быть эффективными, такие методы должны применяться последовательно и неукоснительно, с должным учетом контекста.25 При использовании циклов PDSA для Например, очень важно, чтобы команды выделяли достаточно времени для планирования и размышлений и не сосредотачивались в первую очередь на «делании».26

ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

Не менее важно понимание модели измерения для улучшения, которая включает постепенное уточнение вашего вмешательства на основе повторных тестов изменений. Цель состоит в том, чтобы узнать, как заставить ваше вмешательство работать в ваших условиях, а не доказать, что оно работает, поэтому необходимы полезные данные, а не идеальные. как графики прогона и статистический контроль процесса), но они будут развиваться по мере накопления опыта.3031

Самое главное, вам нужно получить удовольствие. Редко, когда клиницист может добиться реальных, ощутимых изменений, но с улучшением качества это реальная возможность, которая одновременно воодушевляет и удовлетворяет. Наконец, не беспокойтесь о том, чего вы не знаете. Вы научитесь на практике. Многие навыки, необходимые для успешного повышения качества, будут развиваться по мере вашего продвижения; это фундаментальная особенность улучшения качества.

Как начать?

Первый шаг — набрать команду по улучшению.Начните с коллег и пациентов 32, но также попытайтесь привлечь людей из других профессий, в том числе неклинический персонал. В вашей команде необходимо сочетание навыков и взглядов. Найдите коллегу, имеющего опыт в области повышения качества, который готов наставлять вас или руководить вами.

Затем вместе со своей командой определите проблему. Используйте данные, чтобы помочь в этом (например, клинические аудиты, реестры данных об опыте и результатах пациентов, а также извлеченные из инцидентов и жалоб) (вставка 3).Найдите время, чтобы понять, что может вызвать проблему. Существуют различные методы, которые могут вам помочь (отображение процесса, пять причин, благодарный запрос) .353637 Подумайте о контекстуальных факторах, которые способствуют возникновению проблемы (например, структура, культура, политика, возможности и ресурсы вашей организации).

Вставка 3

Клинический аудит и улучшение качества

Улучшение качества — это общий термин, под которым подпадают многие подходы, в том числе клинический аудит.33 Клинический аудит обычно используется слушателями для оценки клинической эффективности.Путаница в отношении аудита как термина для подтверждения и улучшения, возможно, ограничила его потенциал, поскольку многие аудиты заканчиваются на этапе сбора данных и не приводят к вмешательствам по улучшению. Изучение больших наборов данных, таких как Национальный клинический аудит в Великобритании, начинает смещать акцент на подход к повышению качества, который фокусируется на выявлении и понимании нежелательных вариаций в местных условиях; разработка и тестирование возможных решений и переход от разового изменения к многократным циклам изменений.34

ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

Затем разработайте свою цель, используя структуру SMART: конкретная (S), измеримая (M), достижимая (A), реалистичная (R) и своевременная (T). 38 Это позволяет вам оценить масштаб вмешательства и сократить его, если ваша первоначальная идея слишком амбициозна. Согласование вашей цели улучшения с приоритетами организации, в которой вы работаете, поможет вам получить поддержку со стороны руководства и руководства39.

Сделав это, нанесите на карту тех заинтересованных сторон, на которых может повлиять ваше вмешательство, и определите, к каким из них вам нужно обратиться. и как им это продать.40 Найдите время поговорить с ними. Это будет оценено по достоинству и увеличит вероятность покупки, без которой ваш проект по повышению качества, скорее всего, потерпит неудачу, независимо от того, насколько хороша ваша идея. Вы должны четко представлять себе причины, по которым вы считаете это важным. Разработка «речи в лифте», основанной на ваших целях, — это полезный прием для убеждения других 38, помня, что разные люди попадают на крючок по разным причинам.

Вмешательство не будет идеальным с первого раза.Ожидайте серию повторяющихся изменений в ответ на фальстарты и препятствия. Измерение воздействия вашего вмешательства позволит вам его уточнить.28 Время, потраченное на все эти аспекты, повысит ваши шансы на успех.

С самого начала подумайте о том, как будут внедрены улучшения. Внимание к устойчивости будет означать, что, когда вы перейдете на следующую работу, ваши усилия по улучшению и усилия других, а также влияние, которого вы коллективно достигли, не будут потеряны. 4142

Какая поддержка необходима?

Чтобы применить свои навыки на практике, вам потребуется поддержка как вашей организации, так и опытных коллег.Вот несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы максимально использовать свои навыки:

Найдите наставника или руководителя, который поможет определить и поддержать возможности для вас. Неоценимы указания и знакомство с теми в организации, кто поможет повлиять на ваш проект повышения качества (и может помешать)
Используйте инструменты планирования и отчетности, чтобы помочь управлять своим проектом, например, те, которые входят в структуру управления проектами NHS Improvement27
Определите, может ли ваша местная группа по улучшению качества или клинического аудита быть для вас источником поддержки и полезным ресурсом для развития, а не просто местом для регистрации проекта.Большинство хотят поддержать вас.
Определите, как вы можете получить доступ (или разработать свои собственные) локальные одноранговые сети поддержки, коучинг и более широкие сети улучшения (например, сети NHS; Q network4344)
Используйте платформы электронного обучения для повышения качества, такие как те, которые предоставлены Health Education England или NHS Education for Scotland для расширения ваших знаний4546
Учитесь посредством обратной связи и оценки вашего проекта (например, с помощью инструмента QIPAT47 или инструмента обратной связи из нескольких источников.4849

Подходы к повышению качества все еще относительно новы в образовании медицинских работников. Повышение качества может дать врачам более продуктивный, расширенный и образовательный опыт. Проекты повышения качества позволяют врачам, работающим в команде, выявлять проблему и внедрять меры, которые могут привести к истинному повышению качества. Проекты могут быть реализованы в областях, которые интересуют врачей и дают им передаваемые навыки в области коммуникации, лидерства, управления проектами, работы в команде и клинического руководства.При правильном выполнении улучшение качества — это очень полезный, позитивный процесс, который позволяет клиницистам добиваться реальных изменений на благо себя, своих организаций и своих пациентов.

Повышение качества в действии: три врача и студент-медик говорят о проблемах и практических аспектах повышения качества

В этой вставке содержатся четыре интервью Лауры Нуньес-Малдер с людьми, имеющими опыт повышения качества.

Алекс Томпсон, студент-медик Кембриджского университета, находится на ранней стадии своего первого проекта по повышению качества.

Мы стремимся улучшить выявление и раннюю диагностику расслоения аорты в нашей больнице.Наш контролирующий консультант подозревает, что порог для проведения компьютерной томографической ангиографии при подозрении на расслоение аорты слишком высок, поэтому для начала мы с моим коллегой-студентом выясняем, какая доля КТ-ангиограмм приводит к диагнозу расслоения аорты.

Я подгоняю проект под свои исследования, работая над ним небольшими порциями то тут, то там. Вы должны быть очень мотивированы, чтобы довести проект до конца.

Анна Олссон-Браун, научный сотрудник Ливерпульского университета, занималась улучшением качества на своем курсе F1 и с тех пор поддерживает молодых врачей в том же.Этот отрывок адаптирован из ее статьи

BMJ Opinion (https://blogs.bmj.com/bmj/)

Работая в отделении неотложной помощи после моей работы в F1 в онкологии, я заметил, что рекомендации по антибиотикам при нейтропеническом сепсисе были относительно неизвестно и еще реже внедряется. Мы с коллегой разработали путь нейтропенического сепсиса для онкологических пациентов в отделении неотложной помощи, включая этикетку с предупреждением для анализов крови. Путь длился шесть месяцев, и вначале наблюдалось некоторое улучшение, но после того, как мы покинули отделение, этого не произошло.

В качестве ST3 я был наставником младшего врача, чей проект по улучшению качества привел к появлению наклейки с рецептом на шприц-драйвер, которая используется по сей день.

Мои главные советы тем, кто поддерживает стажеров в улучшении качества:

Убедитесь, что проект достаточно узкий, чтобы обеспечить своевременное выполнение
Обеспечьте регулярную оценку для оценки воздействия
Поддержите стажеров в реализации устойчивых путей, которые не требуют их постоянного ввода.

Амар Путтанна, консультант по диабету и эндокринологии в больнице Доброй Надежды, описывает проект, который он выполнял в качестве главного регистратора Королевского колледжа врачей

Проект, которым я горжусь больше всего, — это справочная служба, которую мы запустили для проверки лекарства для больных сахарным диабетом и деменцией. Мы работали с практикующими врачами в отделении для престарелых, отделении неотложной медицинской помощи, отделении неотложной помощи и ИТ-командах, а также рекламировали проект в информационных бюллетенях фонда и Королевского колледжа врачей.

Успех проекта зависел от постоянного продвижения, направленного на повышение осведомленности об услуге, поскольку молодые врачи часто уходят. Активность в нашем проекте снизилась после того, как я оставил траст, хотя он все еще продолжается и выиграл премию Quality in Care Award в ноябре 2018 года.

Хотя этот проект был успешным, не все работает. Но даже неудачные проекты содержат ценные уроки.

Марк Тауберт, консультант по паллиативной медицине и почетный старший преподаватель Медицинской школы Кардиффского университета, запустил проект TalkCPR.

Общение с людьми, имеющими опыт повышения качества, помогло мне сузить мой фокус до одного вопроса: «Можно ли использовать видео для информировать персонал и пациентов / лиц, осуществляющих уход, о сердечно-легочной реанимации и ее рисках при паллиативном заболевании? » Вместе со своей командой я создал и оценил TalkCPR, онлайн-ресурс, который получил награды (talkcpr.Уэльс).

Самым сложным аспектом было выяснить, какие инструменты могут получить правильную информацию из любых собранных мной данных. Я записался на курс Silver Improving Quality Together и присоединился к Комиссии Уэльса Бевана, где я изучил полезные методы, такие как несколько циклов PDSA (планирование, действие, учеба, действие), диаграммы драйверов и диаграммы рыбьей кости.

Обучение на практике

При разработке вашего следующего проекта повышения качества:

Что вы будете делать, чтобы понять проблему, которую вы пытаетесь решить?
Как вы будете вовлекать своих коллег и пациентов в свой проект и заручиться поддержкой менеджеров и старшего персонала?
Какие шаги вы предпримете с самого начала, чтобы гарантировать, что любые сделанные улучшения будут устойчивыми?

Как пациенты участвовали в создании этой статьи

Авторы опирались на свой опыт как партнерства с пациентами в разработке и проведении различных мероприятий по повышению качества, так и участия в тренинге Академии медицинских королевских колледжей для Задача по улучшению результатов и группа завершения1, в которую пациенты участвовали на каждом этапе.Пациенты не принимали непосредственного участия в написании этой статьи.

Источники и выборочный материал

Доказательства для этой статьи были основаны на ссылках, взятых из академического опыта авторов в этой области, рекомендациях организаций, участвующих в поддержке работы по повышению качества на практике, таких как NHS Improvement, The Health Foundation и Institute for Healthcare Improvement и опыт авторов по поддержке клинических стажеров в улучшении качества.

Сноски

Конкурирующие интересы: BMJ вынес решение об отсутствии дисквалифицирующих финансовых связей с коммерческими компаниями.
Авторы заявляют следующие иные интересы: нет.
Дополнительная информация о Политика BMJ в отношении финансовых интересов находится здесь: https://www.bmj.com/about-bmj/resources-authors/forms-policies-and-checklists/declaration-competing-interests
Соавторы: BJ подготовил первоначальный план после обсуждения с EV и AOB.AO-B выпустила первый полный черновик, который EV переработал и расширил. Затем BJ отредактировал и доработал текст, который был одобрен EV и AO-B. Изменения в повторно представленной версии были составлены BJ, отредактированы и одобрены EV и AO-B. Би Джей несет ответственность за весь контент как гарант.
Происхождение и экспертная оценка: Эта статья является частью серии, заказанной BMJ, основанной на идеях, выработанных совместной редакционной группой с членами Health Foundation и BMJ, включая пациента / опекуна.BMJ сохранил полный редакторский контроль над внешним рецензированием, редактированием и публикацией. Плата за открытый доступ и должность редактора BMJ по повышению качества финансируются Фондом здравоохранения.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY 4.0), которая позволяет другим распространять, редактировать, адаптировать и строить эту работу для коммерческого использования при условии, что оригинал работа правильно процитирована. См. Http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /.

Функциональная анатомия, патомеханика и патофизиология боковой нестабильности голеностопного сустава

Резюме

Цель: Описать функциональную анатомию комплекса голеностопного сустава в связи с латеральной нестабильностью голеностопного сустава и описать патомеханику и патофизиологию острой латеральной болезни. растяжение связок голеностопного сустава и хроническая нестабильность голеностопного сустава.

Источники данных: Я искал в MEDLINE (1985–2001) и CINAHL (1982–2001), используя ключевые слова растяжение связок голеностопного сустава, и нестабильность голеностопного сустава.

Синтез данных: Боковое растяжение связок голеностопного сустава — одна из самых распространенных травм, полученных во время занятий спортом. Голеностопный сустав функционирует как комплекс с участием голеностопных, подтаранных и нижних большеберцовых суставов. Каждый из этих суставов необходимо учитывать при патомеханике и патофизиологии бокового растяжения связок голеностопного сустава и хронической нестабильности голеностопного сустава. Боковое растяжение связок голеностопного сустава обычно возникает, когда задняя часть стопы подвергается чрезмерной супинации на повернутой наружу голени.Рецидивирующее растяжение связок голеностопного сустава очень распространено; Фактически, наиболее распространенной предрасположенностью к растяжению связок является перенесенное ранее растяжение связок голеностопного сустава. Хроническая нестабильность голеностопного сустава может быть вызвана механической нестабильностью, функциональной нестабильностью или, что наиболее вероятно, комбинацией этих двух явлений. Механическая нестабильность может быть вызвана определенными недостатками, такими как патологическая слабость, артрокинематические изменения, синовиальное раздражение или дегенеративные изменения. Функциональная нестабильность вызвана недостаточностью проприоцепции и нервно-мышечного контроля.

Выводы / рекомендации: Боковое растяжение связок голеностопного сустава часто не лечится надлежащим образом, что приводит к частым рецидивам растяжения связок голеностопного сустава. Понимание сложной анатомии и механики голеностопного сустава, а также патомеханики и патофизиологии, связанных с острой и хронической нестабильностью голеностопного сустава, является неотъемлемой частью процесса эффективной оценки и лечения травм голеностопного сустава.

Ключевые слова: растяжение связок голеностопного сустава, голеностопный сустав, подтаранный сустав, механическая нестабильность, функциональная нестабильность

Травмы боковых связок голеностопного комплекса являются одними из самых распространенных травм спортсменов.¹ Считается, что от бокового растяжения связок голеностопного сустава мужчины и женщины страдают примерно одинаково; однако в одном недавнем отчете ² говорится, что женщины-баскетболистки межшкольного и межвузовского уровней на 25% больше подвержены риску растяжения связок голеностопного сустава I степени, чем их коллеги-мужчины. По оценкам, в США ежедневно происходит более 23 000 растяжений связок голеностопного сустава, что соответствует одному растяжению на 10 000 человек в день. ³ Наиболее распространенной предрасположенностью к боковому растяжению связок голеностопного сустава является наличие в анамнезе по меньшей мере одного предыдущего растяжения связок голеностопного сустава.⁴ ^— ⁸ Сообщается, что в таких видах спорта, как баскетбол, частота рецидивов превышает 70%. ⁴ ^, ⁹ Повторяющиеся растяжения связок также связаны с повышенным риском остеоартрита и дегенерации суставов в голеностопном суставе. ¹⁰ ^, ¹¹

Остаточные симптомы после растяжения связок латерального голеностопного сустава поражают от 55% до 72% пациентов в возрасте от 6 недель до 18 месяцев. ¹² ^, ¹³ Частота осложнений и широта давних симптомов после растяжения связок голеностопного сустава привели к предположению диагноза «синдром растяжения голеностопного сустава» ¹⁴ и к заключению, «что такого не существует. как простое растяжение связок голеностопного сустава.”¹⁵ Также было подсчитано, что 55% людей, страдающих растяжением связок голеностопного сустава, не обращаются за лечением травм к медицинскому работнику. ⁴ ^, ⁸ Таким образом, спортсмены часто недооценивают тяжесть растяжения связок голеностопного сустава, а современные стратегии лечения бокового растяжения связок голеностопного сустава могут оказаться неэффективными для предотвращения повторных травм или остаточных симптомов.

Боковое растяжение связок голеностопного сустава также называют инверсионным растяжением голеностопного сустава или иногда супинационным растяжением голеностопного сустава.Сообщается, что у лиц, страдающих многочисленными повторяющимися растяжения связок голеностопного сустава, имеется функциональная нестабильность, ¹⁶ ^— ¹⁸ хроническая нестабильность, ¹⁹ и остаточная нестабильность. ²⁰ Множество терминов, используемых для описания феномена повторяющихся растяжений связок голеностопного сустава, привело к путанице в терминологии. Для целей этой статьи будут применяться следующие определения: боковая нестабильность голеностопного сустава относится к существованию нестабильности голеностопного сустава из-за повреждения боковых связок, вызванного чрезмерной супинацией или инверсией заднего отдела стопы.Этот термин не определяет, является ли нестабильность острой или хронической. Хроническая нестабильность голеностопного сустава (CAI) обозначает возникновение повторяющихся приступов латеральной нестабильности голеностопного сустава, приводящих к многочисленным растяжения связок голеностопного сустава.

Традиционно CAI объясняют двумя потенциальными причинами: механической нестабильностью и функциональной нестабильностью. Tropp et al., ^{, 21,} обсуждали понятие механической нестабильности как причины CAI из-за патологической слабости после травмы связок голеностопного сустава.Freeman et al. ¹⁶ ^, ¹⁷ впервые описали функциональную нестабильность в 1965 году, когда они приписали CAI проприоцептивному дефициту после повреждения связки. Более недавнее определение функциональной нестабильности — это возникновение рецидивирующей нестабильности голеностопного сустава и ощущение нестабильности сустава из-за влияния проприоцептивного и нервно-мышечного дефицита. ²² Хотя дихотомия функциональной и механической нестабильности помогает объяснить 2 общие потенциальные причины CAI, она не адекватно отражает полный спектр патологических состояний, ведущих к CAI.Специфические недостатки взаимодействуют, создавая либо механическую нестабильность, либо функциональную нестабильность. Функциональная нестабильность может быть вызвана определенными недостатками проприоцепции, нервно-мышечного контроля, контроля позы или силы. Механическая нестабильность может быть вызвана факторами, которые изменяют механику одного или нескольких суставов голеностопного комплекса. Возможные механические недостатки включают патологическую слабость, нарушение артрокинематики, синовиальное воспаление и ущемление, а также дегенеративные изменения.Хроническая нестабильность голеностопного сустава может быть вызвана механической нестабильностью, функциональной нестабильностью или сочетанием этих факторов. ²¹ ^, ²³

Цели этой обзорной статьи — описать функциональную анатомию голеностопного комплекса в связи с латеральной нестабильностью голеностопного сустава, а также обсудить патомеханику и патофизиологию острого бокового растяжения связок голеностопного сустава и CAI.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Голеностопный комплекс состоит из 3 суставов: голеностопного сустава, подтаранного сустава и дистального большеберцового синдесмоза.Эти 3 сустава работают согласованно, обеспечивая скоординированное движение задней части стопы. Движение заднего отдела стопы часто определяется как происходящее в основных плоскостях следующим образом: движение в сагиттальной плоскости (подошвенное сгибание-тыльное сгибание), движение во фронтальной плоскости (инверсия-выворот) и движение в поперечной плоскости (внутреннее вращение-внешнее вращение). ²⁴ Движение задней части стопы, однако, не происходит изолированно в отдельных плоскостях; скорее, скоординированное движение трех суставов позволяет задней части стопы двигаться как единое целое вокруг оси вращения, наклонной к длинной оси голени.Движение заднего отдела стопы не происходит строго в кардинальных плоскостях, потому что голеностопный и подтаранный суставы имеют наклонные оси вращения. Совместное движение задней части стопы лучше всего описать как пронацию и супинацию. В открытой кинетической цепи пронация состоит из тыльного сгибания, эверсии и внешнего вращения, а супинация — из подошвенного сгибания, инверсии и внутреннего вращения. ²⁵ В замкнутой кинетической цепи пронация состоит из подошвенного сгибания, эверсии и внешнего вращения, а супинация состоит из тыльного сгибания, инверсии и внутреннего вращения.²⁵

Три основных фактора, влияющих на стабильность голеностопных суставов: (1) конгруэнтность суставных поверхностей при нагрузке на суставы, (2) статические связочные ограничения и (3) мышечно-сухожильные единицы, которые позволяют динамическая стабилизация суставов. Функциональный аспект каждого из них, связанный с латеральной нестабильностью голеностопного сустава, будет обсуждаться позже.

Анатомия голеностопного сустава

Голеностопный, или большеберцовый, сустав образован сочленением купола таранной кости, медиальной лодыжки, большеберцовой кости и латеральной лодыжки.Форма голеностопного сустава позволяет передавать крутящий момент от голени (внутреннее и внешнее вращение) к стопе (пронация и супинация) во время нагрузки. Этот сустав иногда называют «врезным» суставом и, по отдельности, можно рассматривать как шарнирный сустав, который позволяет движениям подошвенного сгибания и тыльного сгибания. Ось вращения голеностопного сустава проходит через медиальную и латеральную лодыжки. Он располагается немного впереди фронтальной плоскости, поскольку проходит через большеберцовую кость, но немного позади фронтальной плоскости, поскольку проходит через малоберцовую кость.Изолированное движение голеностопного сустава происходит в основном в сагиттальной плоскости, но небольшие движения в поперечной и фронтальной плоскостях также происходят вокруг наклонной оси вращения. ²⁶

В исследовании in vivo нагруженных голеностопных суставов в замкнутой кинетической цепи физиологическое подошвенное сгибание (фактическое движение) на 30 ° из нейтрального положения составлено из движения в сагиттальной плоскости на 28 ° (подошвенное сгибание), поперечного сгибания на 1 °. — движение в плоскости (внутреннее вращение) и движение во фронтальной плоскости на 4 ° (инверсия).²⁶ Для сравнения, 30 ° физиологического тыльного сгибания (фактическое движение) в замкнутой кинетической цепи состояло из движения в сагиттальной плоскости 23 ° (тыльное сгибание), движения в поперечной плоскости 9 ° (внешнее вращение) и движения во фронтальной плоскости 2 °. (выворот). ²⁶ Тыльное сгибание с замкнутой кинетической цепью происходит, когда большеберцовая кость перемещается вперед по неподвижной таранной кости во время нагрузки. Концепция трехплоскостного движения голеностопного сустава важна для понимания стабильности голеностопного сустава (рисунок).

Голеностопная ось вращения.

Когда голеностопный комплекс полностью нагружен, суставные поверхности являются основными стабилизаторами против чрезмерного вращения и перемещения таранной кости ²⁷; однако вклад связок в стабильность голеностопного сустава имеет решающее значение. Голеностопный сустав получает связочную поддержку из суставной капсулы и нескольких связок, включая переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL), пяточно-малоберцовую связку (CFL) и дельтовидную связку.ATFL, PTFL и CFL поддерживают латеральную сторону голеностопного сустава, а дельтовидная связка обеспечивает медиальную поддержку.

ATFL лежит на дорсолатеральной стороне стопы и проходит от латеральной лодыжки кпереди и медиально к таранной кости под углом примерно 45 ° от фронтальной плоскости. ²⁸ ATFL в среднем имеет ширину 7,2 мм и длину 24,8 мм. ²⁸ Кинематические исследования in vitro показали, что ATFL предотвращает переднее смещение таранной кости из паза и чрезмерную инверсию и внутреннее вращение таранной кости на большеберцовой кости.²⁷ ^, ²⁹ ^— ³² Напряжение в ATFL увеличивается по мере того, как голеностопный сустав переходит от тыльного сгибания к подошвенному сгибанию. ²⁹ ATFL демонстрирует более низкие значения максимальной нагрузки и энергии разрушения при растягивающем напряжении по сравнению с PTFL, CFL, передней нижней тибиофибулярной связкой и дельтовидной связкой. ³³ Это может объяснить, почему ATFL наиболее часто повреждается из боковых связок. ³⁴

КЛЛ проходит от латеральной лодыжки кзади и ниже к латеральному аспекту пяточной кости под средним углом 133 ° от длинной оси малоберцовой кости.²⁸ CFL ограничивает чрезмерную супинацию голеностопных и подтаранных суставов. Эксперименты in vitro показали, что CFL ограничивает чрезмерную инверсию и внутреннее вращение задней части стопы и наиболее туго натягивается, когда голеностопный сустав сгибается назад. ²⁷ ^, ³² ^, ³⁵ КЛЛ — вторая по частоте травма латеральных голеностопных связок. ¹⁹

PTFL проходит от латеральной лодыжки кзади к заднебоковой части таранной кости.PTFL имеет широкие вставки как на таранной кости, так и на малоберцовой кости ²⁸ и обеспечивает ограничение как инверсии, так и внутреннего вращения нагруженного голеностопного сустава. ²⁷ Это наименее часто растяжение боковых связок голеностопного сустава. ¹⁹

Анатомия подтаранного сустава

Подтаранный сустав образован сочленениями между таранной костью и пяточной костью и, как таранно-грудной сустав, преобразует крутящий момент между голенью (внутреннее и внешнее вращение) и стопой ( пронация и супинация).Подтаранный сустав позволяет выполнять пронацию и супинацию и представляет собой сложную структуру с двумя отдельными суставными полостями. Задний подтаранный сустав образуется между нижней задней фасеткой таранной кости и верхней задней фасеткой пяточной кости. ²⁵ Передний подтаранный сустав, или таранно-пяточно-ладьевидный сустав, образован головкой таранной кости, передне-верхней фасеткой, опорной частью пяточной кости и вогнутой проксимальной поверхностью ладьевидной кости предплюсны.Это сочленение похоже на шарнирно-гнездное соединение, при этом головка таранной кости является шаром, а передняя пяточная и проксимальная ладьевидная поверхности образуют гнездо вместе с пружинной связкой. ³⁶ Viladot et al. ³⁷ сообщили о больших индивидуальных вариациях в архитектуре переднего подтаранного сустава.

Передний и задний подтаранный суставы имеют отдельные связочные суставные капсулы и отделены друг от друга sinus tarsi и canalis tarsi.³⁷ Передний сустав расположен дальше медиально и имеет более высокий центр вращения, чем задний сустав, но у двух суставов общая ось вращения. ³⁶ ^, ³⁷ Это несоответствие приводит к наклонной оси вращения подтаранного сустава, которая в среднем составляет 42 ° вверх и 23 ° медиальный угол от перпендикулярных осей стопы (рисунок). ³⁸ Были выявлены большие различия в положении оси вращения у разных людей.³⁸

Подтаранная ось вращения позволяет выполнять трехплоскостные движения пронации и супинации. Этот рисунок иллюстрирует эти движения в открытой кинетической цепочке.

Связочная опора подтаранного сустава обширна и недостаточно изучена. В литературе существуют заметные расхождения в терминологии для отдельных связок и функций, которые эти связки выполняют. ³⁷ ^, ³⁹ По существу, боковые связки можно разделить на 3 группы: (1) глубокие связки, (2) периферические связки и (3) ретинакулы (рисунок).³⁷ ^, ⁴⁰

Внутренние подтаранные связки: (1) межкостная связка, (2) шейная связка и (3) глубокие волокна ретинакула разгибателя. Перепечатано с разрешения Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Нестабильность голеностопного и подтаранного суставов после бокового растяжения связок голеностопного сустава. Медико-спортивные упражнения. 1999; 31: 1501–1508; Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ⁴¹

Глубокие связки состоят из шейных и межкостных связок.Вместе эти связки стабилизируют подтаранный сустав и образуют барьер между передней и задней капсулами сустава. Эти связки, которые пересекаются наискось через canalis tarsi, были описаны как «крестообразные связки подтаранного сустава». ³⁷ Шейная связка лежит кпереди и латеральнее межкостной связки и проходит от шейного бугорка пяточной кости кпереди и медиально к шейке таранной кости. Шейная связка лежит внутри пазухи предплюсны и обеспечивает поддержку как передних, так и задних суставов.⁴² Это самая прочная из подтаранных связок, и во время кинематических экспериментов in vitro было показано, что она сопротивляется супинации. ³⁰ ^, ³⁷ ^, ³⁹

Межкостная связка лежит сразу позади шейной связки и проходит медиальнее шейной связки. Межкостная связка берет начало на пяточной кости прямо перед задней капсулой подтаранного сустава и проходит выше и медиальнее ее прикрепления к шейке таранной кости.Из-за диагональной ориентации и косого расположения волокон в суставе части межкостной связки натянуты на протяжении пронации и супинации. ³⁰ ^, ³⁷ ^, ³⁹ Эту связку иногда называют связкой предплюсневого канала. ³⁰

Волокна ретинакулы нижнего разгибателя (IER) также были предложены для обеспечения поддержки латеральной части подтаранного сустава. ⁴⁰ Внутри пазухи предплюсны были идентифицированы три корня IER: латеральный, промежуточный и медиальный.Было показано, что только боковой корень IER значительно влияет на стабильность подтаранного сустава ³⁷; однако предполагается, что причиной синдрома синусовой лапки является повреждение любого из корней. ⁴³

Периферические связки подтаранного сустава включают CFL и боковые таранно-пяточные (LTCL) и фибулотально-пяточные (FTCL) связки. CFL является неотъемлемой частью предотвращения чрезмерной инверсии и внутреннего вращения пяточной кости по отношению к таранной кости. ³⁰ ^, ³¹ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Хотя CFL обычно не соединяет пяточную кость с таранной костью, сообщалось о различных прикреплениях передней части CFL к таранной кости.⁴⁰

Боковые связки голеностопного сустава

LTCL проходит параллельно и кпереди от CFL, но пересекает только задний подтаранный сустав (рисунок). Хотя LTCL меньше и слабее, чем CFL, он помогает предотвратить чрезмерную супинацию подтаранного сустава. ²⁸ ^, ³⁰ ^, ³⁷ Сообщалось о различных формах LTCL, и иногда его волокна являются непрерывными с волокнами CFL. ²⁸ ^, ⁴⁰ FTCL, или связка Рувьера, проходит от задней поверхности боковой лодыжки к заднебоковой поверхности таранной кости, а затем к заднебоковой пяточной кости.Он расположен отчетливо кзади от CFL и помогает противостоять чрезмерной супинации. ³⁷

Боковые связки голеностопного сустава: (1) передняя таранно-малоберцовая связка, (2) пяточно-малоберцовая связка, (3) задняя таранно-малоберцовая связка, (4) шейная связка и (5) латеральная таранно-пяточная связка. Перепечатано с разрешения Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Нестабильность голеностопного и подтаранного суставов после бокового растяжения связок голеностопного сустава. Медико-спортивные упражнения. 1999; 31: 1501–1508; Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.⁴¹

Раздвоенная связка также заслуживает упоминания как статический опорный элемент латерального комплекса голеностопного сустава. Он состоит из 2 ветвей: (1) дорсальной пяточно-кубовидной и (2) дорсальной пяточно-ладьевидной кости. Эта связка сопротивляется супинации средней части стопы и часто травмируется в сочетании с механизмами гиперсупинации, связанными с боковым растяжением связок голеностопного сустава. ³⁴

Анатомия дистального тибиофибулярного сустава

Третий сустав голеностопного комплекса — это дистальное сочленение между большеберцовой и малоберцовой костью.Этот сустав представляет собой синдесмоз, который позволяет ограничить движение между двумя костями; однако вспомогательное скольжение в этом суставе имеет решающее значение для нормальной механики всего комплекса голеностопного сустава. ⁴⁴ Сустав стабилизирован толстой межкостной перепонкой и передними и задними нижними большеберцовыми связками. Структурная целостность сидесмоза необходима для создания устойчивой крыши для прорези голеностопного сустава. Передняя нижняя большеберцовая связка часто травмируется в сочетании с травмами выворота, и это повреждение приводит к так называемому растяжению связок голеностопного сустава, а не к более распространенному боковому растяжению голеностопного сустава.⁴⁵

Мышцы и сухожилия

При сокращении мышечно-сухожильные единицы создают жесткость, что приводит к динамической защите суставов. Мышцы, пересекающие комплекс голеностопного сустава, часто описываются на основе их концентрических действий; однако, рассматривая их роль в обеспечении динамической устойчивости суставов, может быть полезно подумать об эксцентрических функциях. Длинная малоберцовая и короткая мышцы являются неотъемлемой частью контроля супинации заднего отдела стопы и защиты от бокового растяжения связок голеностопного сустава.⁴⁶

Помимо малоберцовых мышц, мышцы переднего отдела голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, короткий разгибатель пальцев и третичная малоберцовая мышца) также могут способствовать динамической стабильности латерального комплекса голеностопного сустава. эксцентрическое сокращение во время принудительной супинации задней части стопы. В частности, эти мышцы могут замедлять подошвенно-сгибательный компонент супинации и, таким образом, предотвращать повреждение боковых связок. ⁴⁷

Иннервация

Моторное и сенсорное питание голеностопного комплекса происходит от поясничного и крестцового сплетений.Моторное питание мышц происходит от большеберцового, глубоких малоберцовых и поверхностных малоберцовых нервов. Сенсорный источник поступает от этих трех смешанных нервов и двух чувствительных нервов: икроножного и подкожного нервов. Было показано, что боковые связки и суставная капсула голеностопных и подтаранных суставов интенсивно иннервируются механорецепторами, которые способствуют проприоцепции. ³⁷ ^, ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Описано важное значение мышечных веретен, особенно в малоберцовых мышцах, для проприоцепции голеностопного комплекса.⁵⁰

ПАТОМЕХАНИКА ОСТРОГО БОКОВОГО РАСТЯНИЯ ЛОДОСТИ

Боковое растяжение связок голеностопного сустава чаще всего возникает из-за чрезмерной супинации задней части стопы вокруг повернутой наружу голени вскоре после первоначального контакта стопы во время ходьбы или приземления при прыжке. ⁵ ^, ⁷ Чрезмерная инверсия и внутреннее вращение задней части стопы в сочетании с внешним вращением голени приводит к растяжению боковых связок голеностопного сустава.Если напряжение в любой из связок превышает предел прочности тканей, происходит повреждение связок. Повышенное подошвенное сгибание при первоначальном контакте, по-видимому, увеличивает вероятность получения бокового растяжения связок голеностопного сустава. ⁵¹

ATFL — это первая связка, которая повреждается во время бокового растяжения связок голеностопного сустава, за которым чаще всего следует CFL. ⁵² ^, ⁵³ Исследования трупных срезов продемонстрировали, что после разрыва ATFL величина движения в поперечной плоскости (внутреннее вращение) задней части стопы существенно увеличивается, таким образом дополнительно нагружая оставшиеся неповрежденные связки.³⁹ Это явление было описано как «ротационная нестабильность» голеностопного сустава, и его часто упускают из виду при рассмотрении дряблости растянутой лодыжки. ⁵⁴ Одновременное повреждение капсулы голеностопного сустава и связочных стабилизаторов подтаранного сустава также часто встречается при боковом растяжении связок голеностопного сустава. Martin et al. ^{, 55,} продемонстрировали значительно большее напряжение шейной связки после полного разрыва CFL. Сообщается, что частота травм подтаранного сустава достигает 80% среди пациентов, страдающих острым боковым растяжением связок голеностопного сустава.⁵⁶ Травма PTFL типична только при тяжелом растяжении связок голеностопного сустава и часто сопровождается переломами или вывихами, либо и тем, и другим. ⁵⁷

Патомеханическая модель, описанная Фуллером ⁵⁸, предполагает, что причиной бокового растяжения связок голеностопного сустава является повышенный супинационный момент в подтаранном суставе. Повышенный супинационный момент вызван положением и величиной вертикально проецируемой силы реакции земли при начальном контакте стопы. Фуллер предположил, что стопа с центром давления (COP) медиальнее оси подтаранного сустава имеет больший супинационный момент от вертикальной силы реакции опоры, чем стопа с более латеральным соотношением между COP и осью сустава.⁵⁸ Этот увеличенный супинационный момент может, таким образом, вызвать чрезмерную инверсию и внутреннее вращение задней части стопы в замкнутой кинетической цепи и потенциально привести к повреждению боковых связок. Ожидается, что у людей с жесткой супинированной стопой будет более отклоненная в сторону подтаранная ось вращения и неправильное положение пяточной варуса (перевернутая задняя часть стопы), что может предрасполагать людей с жесткой супинированной стопой к боковому растяжению связок голеностопного сустава.

Inman ³⁸ описал большие различия в выравнивании оси подтаранного сустава у разных людей, и возможно, что люди с более смещенной в сторону осью подтаранного сустава могут быть предрасположены к рецидивирующим растяжениям связок голеностопного сустава.Стопа с отклоненной в сторону осью подтаранного сустава будет иметь большую площадь на медиальной стороне оси сустава. Таким образом, во время начального контакта стопы больше вероятность того, что COP будет медиальнее оси подтаранного сустава, а сила реакции опоры вызовет супинационный момент в подтаранном суставе. Кроме того, чем дальше медиальнее COP по отношению к оси подтаранного сустава, тем длиннее плечо супинационного момента. Если величина этого момента супинации превышает величину компенсаторного момента пронации (создаваемого малоберцовыми мышцами и боковыми связками), происходит чрезмерная инверсия и внутреннее вращение заднего отдела стопы, что, вероятно, вызывает повреждение боковых связок.⁵⁸

Некоторые задаются вопросом, способны ли малоберцовые мышцы реагировать достаточно быстро, чтобы защитить боковые связки от травм, когда голеностопный сустав начинает быструю инверсию. ⁵⁹ ^, ⁶⁰ Эштон-Миллер и др. ⁴⁶ подсчитали, что продолжительность инверсионного движения при приземлении может составлять всего 40 миллисекунд. Конрадсен и др. ⁶⁰ сообщили, что динамическая защитная реакция со стороны малоберцовых мышц может произойти не менее 126 миллисекунд после внезапного, неожиданного инверсионного возмущения голеностопного сустава.Это включает 54 миллисекунды для времени реакции начальной электромиографической активности после начала инверсионного возмущения и 72 миллисекунды электромеханической задержки, необходимой для создания силы в мышце после начала электромиографической активности. ⁶⁰ Это значение предполагает отсутствие подготовительной электромиографической активности в малоберцовых мышцах перед первым контактом пятки с землей. Фактически, малоберцовые мышцы активны до первого контакта со стопой во время спуска с лестницы ⁶¹ и приземления после прыжка.⁶² Эта подготовительная деятельность, наряду с аналогичной активностью в других группах мышц, пересекающих лодыжку, может вызвать жесткость в сухожилиях перед первым контактом стопы с землей. ⁴⁷ ^, ⁶³ Если малоберцовые мышцы должны защищать от неожиданного выворачивания заднего отдела стопы, необходима подготовительная активация мышц перед контактом стопы с землей. ⁴⁷ ^, ⁶⁰

Относительно немного исследований в литературе описывают предрасположенность к первичному растяжению связок голеностопного сустава.Структурная предрасположенность включала увеличенную большеберцовую варум ⁶⁴ и непатологический наклон таранной кости ⁶⁴, в то время как функциональная предрасположенность включала плохое выполнение постурального контроля, ⁶⁵ ^, ⁶⁶ нарушение проприоцепции, ⁶⁷ и выше, эверсия-к-инверсия соотношения силы подошвенного сгибания и тыльного сгибания. ⁶⁸ Совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие исследования программ профилактики, основанных на этих предрасполагающих факторах.

После острой травмы лодыжка обычно опухает, становится болезненной и болезненной при движении и полной нагрузке.В зависимости от тяжести травмы функция обычно возвращается в течение от нескольких дней до нескольких месяцев. Что остается неуловимым для клиницистов и исследователей, так это то, почему большинство людей, страдающих первоначальным растяжением связок голеностопного сустава, склонны к повторным растяжениям.

ПАТОМЕХАНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТИ

Считается, что механизм повторного повреждения голеностопного сустава не отличается от механизма первоначального острого растяжения связок голеностопного сустава; однако считается, что неблагоприятные изменения, возникающие после первичной травмы, предрасполагают людей к повторным растяжениям.⁵⁴ Традиционно постулируются две теории причины CAI: механическая нестабильность и функциональная нестабильность. Однако эти два термина неадекватно описывают весь спектр аномальных состояний, связанных с CAI. Путем дальнейшего уточнения потенциальных недостатков, ведущих к каждому типу нестабильности, мы можем лучше описать полный набор потенциальных причин CAI. Механическая нестабильность и функциональная нестабильность, вероятно, не являются взаимоисключающими сущностями, но, скорее, образуют континуум патологических вкладов в CAI (рисунок).

Парадигма механических и функциональных недостатков, способствующих хронической нестабильности голеностопного сустава.

Механическая нестабильность

Механическая нестабильность голеностопного комплекса возникает в результате анатомических изменений после первоначального растяжения связок голеностопного сустава, что приводит к недостаточности, которая предрасполагает голеностопный сустав к дальнейшим эпизодам нестабильности. Эти изменения включают патологическую слабость, нарушение артрокинематики, синовиальные изменения и развитие дегенеративного заболевания суставов, которые могут возникать в комбинации или изолированно.

Патологическая слабость. Повреждение связок часто приводит к патологической слабости поврежденных суставов, что приводит к их механической нестабильности. Степень патологической слабости голеностопного сустава зависит от степени повреждения боковых связок. Патологическая слабость может привести к нестабильности сустава, когда лодыжка находится в уязвимом положении во время функциональной активности, что приводит к последующему повреждению структур сустава. Патологическая слабость может быть оценена клинически с помощью физикального обследования, рентгенографии под напряжением, ⁶⁹ ^, ⁷⁰ или инструментальной артрометрии.⁷¹ ^, ⁷² После бокового растяжения связок голеностопного сустава патологическая слабость чаще всего возникает в голеностопных и подтаранных суставах. ⁶⁹

Нестабильность голеностопного сустава вызывается в первую очередь повреждением ATFL и CFL. ⁷³ Травму ATFL часто оценивают путем определения величины смещения таранной кости кпереди из тибиофибулярной пазы с помощью теста с передним выдвижным ящиком. Целостность ATFL также можно оценить, перевернув таранную кость с голеностопным суставом в согнутом подошве и определив величину имеющегося наклона таранной кости.Целостность пяточно-малоберцовой связки лучше всего оценивать, определяя величину наклона таранной кости, имеющуюся при выворачивании заднего отдела стопы с голеностопным суставом в тыльно согнутом положении. Величина инверсионного наклона таранной кости, оцененная с помощью стресс-рентгенографии, резко возрастает при комбинированном поражении ATFL и CFL. ³² В то время как патологическая слабость часто присутствует у пациентов с CAI, 11% здоровых людей также имеют асимметричную слабость в голеностопном суставе, что оценивается с помощью тестов с передним выдвижным ящиком и наклоном таранной кости.⁷⁴

Механическая нестабильность голеностопного сустава традиционно объясняется в одинарных плоскостях, хотя при этом игнорируется нормальное трехплоскостное движение, допустимое в этом суставе. Чрезмерный передний выдвижной ящик указывает на слабость в поперечной плоскости, в то время как увеличенный наклон таранной кости указывает на слабость во фронтальной плоскости. Эти упрощения игнорируют тот факт, что голеностопный сустав обычно движется вокруг трехплоскостной оси, и игнорируют проблему ротационной нестабильности голеностопного сустава.В частности, при отсутствии неповрежденной ATFL таранная кость способна чрезмерно супинировать с большим компонентом внутреннего вращения по отношению к большеберцовой кости. ⁷⁵ При всесторонней оценке нестабильного голеностопного сустава следует сосредоточить внимание на одноплоскостных и трехплоскостных моделях нестабильности.

Повреждение CFL также вызывает патологическую слабость подтаранного сустава и голеностопного сустава. На артрографии многие повреждения КЛЛ сопровождаются повреждением капсулы подтаранного сустава, шейной связки и других боковых связок.⁵⁶ ^, ⁷⁶ Разрыв LTCL также был связан с хронической нестабильностью латерального подтаранного сустава. ⁴² Стресс-рентгенография использовалась для количественной оценки величины подтаранного наклона ⁷⁷ ^, ⁷⁸ и переднего смещения пяточной кости от таранной кости, ⁷⁹, хотя достоверность наиболее распространенного метода, используемого для этих оценок, измененное представление Broden было оспорено. ⁸⁰ Hertel et al. ⁴¹ описали тест медиального подтаранного скольжения, который оценивает степень медиального перемещения пяточной кости на таранную кость в поперечной плоскости (рисунок).Результаты теста медиального подтаранного скольжения выгодно сравнивали с результатами стресс-рентгенографии. ⁴¹

Тест медиального подтаранного скольжения выполняется путем перемещения пяточной кости медиально в поперечной плоскости. Перепечатано с разрешения Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Нестабильность голеностопного и подтаранного суставов после бокового растяжения связок голеностопного сустава. Медико-спортивные упражнения. 1999; 31: 1501–1508; Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ⁴¹

Артрокинематические поражения. Другой потенциальной недостаточностью, способствующей механической нестабильности голеностопного сустава, является нарушение артрокинематики в любом из 3 суставов голеностопного комплекса. Одно артрокинематическое ограничение, связанное с повторяющимися растяжениями связок голеностопного сустава, включает позиционный дефект в нижнем тибиофибулярном суставе. Mulligan ⁴⁴ предположил, что люди с CAI могут иметь смещение дистального отдела малоберцовой кости кпереди и снизу. Если латеральная лодыжка действительно застряла в этом смещенном положении, ATFL может быть более слабым в своем положении покоя.Таким образом, когда задняя часть стопы начинает супинировать, таранная кость может совершать больший диапазон движений, прежде чем ATFL станет натянутым. Этот позиционный дефект малоберцовой кости может привести к эпизодам периодической нестабильности, приводящей к повторяющимся растяжениям связок голеностопного сустава. Результаты 2 тематических исследований ⁸¹ ^, ⁸² и одного пилотного исследования ⁸³ представляют предварительные доказательства ограничения заднего скольжения малоберцовой кости после бокового растяжения связок голеностопного сустава, предполагая, что боковая лодыжка может быть подвывихом в передне смещенном положении.

Гипомобильность или ограниченный диапазон движений также можно рассматривать как механическую недостаточность. Ограниченный диапазон движений тыльного сгибания считается предрасположенностью к боковому растяжению связок голеностопного сустава. ⁸⁴ Если голеностопный сустав не способен полностью тыльно сгибать, сустав не достигнет своего закрытого положения во время стойки и, следовательно, сможет более легко инвертироваться и внутренне вращаться. Ограниченное тыльное сгибание в замкнутой кинетической цепи также обычно компенсируется повышенной подтаранной пронацией.Некоторые данные демонстрируют ограничения тыльного сгибания у спортсменов с повторяющимся растяжением связок голеностопного сустава. ⁸⁵ ^, ⁸⁶ Грин и др. ⁸⁷ недавно продемонстрировали, что измененная артрокинематика может ограничивать тыльное сгибание после острого растяжения связок голеностопного сустава. Пациенты с острым растяжением связок голеностопного сустава, которым проводилась задняя мобилизация таранной кости на большеберцовой кости, восстановили диапазон движений тыльного сгибания быстрее, чем пациенты, не получавшие лечение с помощью мобилизации суставов. Denegar et al. ⁸⁸ обнаружили ограниченное скольжение задней таранной кости у спортсменов через 12 недель после острого растяжения связок голеностопного сустава.Интересно, что у этих спортсменов не было значительного уменьшения диапазона движений тыльного сгибания, как оценивалось с помощью стандартных клинических измерений. Это говорит о том, что тыльное сгибание может быть возвращено к нормальному диапазону при отсутствии нормальных артрокинематических изменений из-за значительного растяжения трехглавой мышцы бедра. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения клинических последствий изменения артрокинематики после растяжения связок голеностопного сустава.

Синовиальные и дегенеративные изменения. Механическая нестабильность голеностопного комплекса также может возникать из-за недостаточности, вызванной синовиальной гипертрофией и импинджментом, или развитием дегенеративных поражений суставов.Выявлено синовиальное воспаление в голеностопных и задних подтаранных суставных капсулах. Пациенты с синовиальным воспалением часто сообщают о частых эпизодах боли и повторяющейся нестабильности голеностопного сустава, которые возникают из-за соударения гипертрофированной синовиальной ткани между соответствующими костями голеностопного комплекса. DiGiovanni et al., ^{, 89,} идентифицировали синдром переднебокового соударения голеностопного сустава у 67% и голеностопный синовит у 49% пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство по поводу боковой нестабильности.Синдром синуса предплюсны, или синовит боковой поверхности заднего подтаранного сустава, часто возникает как следствие повторяющихся приступов нестабильности голеностопного сустава. ⁴³ ^, ⁹⁰

Повторяющиеся приступы нестабильности голеностопного сустава также были связаны с дегенеративными изменениями в комплексе голеностопного сустава. ¹⁰ Люди, перенесшие операцию по восстановлению связок лодыжки, имели в 3,37 раза больше шансов иметь остеофиты или дряблые тела, чем пациенты с бессимптомными лодыжками.⁷⁴ Точно так же Гросс и Марти ¹¹ продемонстрировали больше остеофитов и субхондрального склероза у волейболистов с историей повторяющихся растяжений связок голеностопного сустава по сравнению с контрольной группой здоровых людей. Больший варусный угол наклона большеберцового плафона также был выявлен у пациентов с CAI по сравнению с теми, кто страдает первоначальным острым растяжением. ⁹¹ Неясно, является ли это изменением в развитии в ответ на многочисленные приступы нестабильности голеностопного сустава или структурной предрасположенностью к рецидивирующим растяжениям голеностопного сустава.

Функциональная нестабильность

Травма боковых связок голеностопного сустава приводит к неблагоприятным изменениям нервно-мышечной системы, которая обеспечивает динамическую поддержку голеностопного сустава. Freeman et al. ¹⁶ ^, ¹⁷ впервые описали концепцию функциональной нестабильности в 1965 году. Они приписали нарушение баланса у людей с боковым растяжением голеностопного сустава повреждением суставных механорецепторов в боковых связках голеностопного сустава, что привело к проприоцептивному дефициту.Вклад нарушения проприоцепции, хотя и важен, не полностью объясняет, почему травма связок голеностопного сустава предрасполагает спортсменов к функциональной нестабильности голеностопного сустава. Патоэтиологическая модель не является полной без включения нарушения нервно-мышечного контроля, что приводит к неадекватности динамического защитного механизма, защищающего от гиперсупинации заднего отдела стопы. ⁹² Рисунок иллюстрирует связи между проприоцепцией и нервно-мышечным контролем стабильности суставов. За последние два десятилетия функциональная недостаточность среди людей с острым растяжением голеностопного сустава или CAI была продемонстрирована путем количественной оценки дефицита проприоцепции голеностопного сустава, кожной чувствительности, скорости нервной проводимости, времени нервно-мышечной реакции, постурального контроля и силы.

Парадигма проприоцепции и нервно-мышечного контроля. ЦНС указывает на центральную нервную систему.

Нарушение проприоцепции и ощущения. Проприоцепция голеностопного сустава нарушена у людей, склонных к повторяющимся растяжениям лодыжек, по показателям кинестезии ⁹³ ^— ⁹⁵ и активной репликации углов суставов. ⁹⁶ ^— ⁹⁸ В то время как Гросс ⁹⁹ не обнаружил значительных различий в активном и пассивном воспроизведении углов суставов у субъектов с односторонним CAI, большинство исследований, оценивающих проприоцепцию у субъектов с CAI, демонстрируют нарушения.Недавние данные свидетельствуют о том, что изменение активности веретена в малоберцовых мышцах может быть более важным, чем изменение активности суставных механорецепторов при проявлении проприоцептивного дефицита в голеностопном суставе. ⁵⁰ Клиническая значимость проприоцептивной недостаточности в настоящее время полностью не понята, и вопрос о том, улучшается ли проприоцепция с помощью реабилитационных упражнений, еще не было окончательно продемонстрировано. ¹⁰⁰

Нарушение кожной чувствительности ¹⁰¹ ^— ¹⁰⁴ и снижение скорости нервной проводимости ¹⁰² ^, ¹⁰⁵ были зарегистрированы как индикаторы паралича общего малоберцового нерва после острого бокового растяжения связок голеностопного сустава, но нет Существуют доказательства того, что такие нарушения присутствуют у пациентов с ХАИ.Необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Нарушение паттернов нервно-мышечной активности. Нарушение нейромышечной активности было продемонстрировано у людей с историей повторяющихся растяжений боковых связок голеностопного сустава. ¹⁰⁴ ^, ¹⁰⁶ ^— ¹¹¹ Это чаще всего проявлялось при оценке времени рефлексивной реакции малоберцовых мышц на инверсию или супинацию. Противоречивые результаты в литературе могут быть связаны с методологическими различиями между исследователями.⁵⁹ ^, ¹¹² ^— ¹¹⁶ Если перонеальный ответ нарушен у людей с CAI, это может быть связано с нарушением проприоцепции, замедлением скорости нервной проводимости или центральными нарушениями в стратегиях нервно-мышечной активности. Доказательства последнего были представлены Bullock-Saxton et al, ¹¹¹, которые обнаружили двусторонний дефицит рекрутирования средней ягодичной мышцы у субъектов с тяжелым односторонним растяжением связок голеностопного сустава в анамнезе. Это открытие предполагает, что нервно-мышечные нарушения присутствуют не только в структурах, которые пересекают пораженную лодыжку, но также существуют вдоль других нервно-мышечных путей в обеих конечностях, что указывает на центральную нервную адаптацию к состояниям периферических суставов.

Нарушение постурального контроля. Нарушение контроля осанки во время позы на одной ноге часто демонстрировалось у людей после острого растяжения связок голеностопного сустава ¹⁶ ^— ¹⁷ ^, ¹⁰⁴ ^, ¹¹⁷ ^— ¹²⁶ и у тех, у кого повторяющиеся растяжения связок голеностопного сустава в анамнезе. ²¹ ^, ⁹³ ^, ¹²⁷ ^— ¹³² Неинструментальная оценка модифицированного теста Ромберга проводилась, когда испытуемые стояли как можно неподвижно на одной ноге в течение периода, обычно от 10 до 30 секунд.Это задание выполняется, стоя на пораженной конечности, а затем на не задействованной конечности, сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. И субъект, и экзаменующий делают субъективное суждение о том, какая конечность ощущается или, по-видимому, вызывает большую постуральную нестабильность. Субъективная оценка контроля позы неизменно выявляла функциональную недостаточность у пациентов с хронически нестабильными лодыжками. ¹⁶ ^, ¹⁷ ^, ⁹³ ^, ¹²⁹ ^, ¹³²

Инструментальная оценка контроля осанки также использовалась для различения функционально стабильных и нестабильных лодыжек.Пьезоэлектрические силовые пластины позволяют оценить КПД при стоянии на одной ноге. Два очень распространенных зависимых показателя постурального контроля включают общую длину пути COP и скорость отклонений COP в течение всего испытания стоя на одной ноге. Меньшая длина смещения КС и более низкая скорость экскурсий КС связаны с лучшим контролем позы. Сообщалось о десятках зависимых мер контроля позы, связанных с нарушением баланса и нестабильностью голеностопного сустава.Несмотря на различные методы, при использовании инструментальной оценки постоянно наблюдались нарушения постурального контроля между стабильными и нестабильными лодыжками, хотя существуют противоречивые результаты. ⁶⁵ ^, ¹³³ ^— ¹³⁶

Дефицит постурального контроля, вероятно, вызван сочетанием нарушенной проприоцепции и нервно-мышечного контроля. При балансировании в стойке на одной ноге ступня пронизывает и супинирует, стремясь удержать центр тяжести тела над основанием опоры.Это называется «голеностопной стратегией» контроля осанки. Было показано, что люди с CAI больше используют «стратегию бедра» для сохранения односторонней позиции, чем здоровые люди. ¹³⁷ Стратегия бедра менее эффективна, чем стратегия голеностопного сустава, в поддержании односторонней стойки. Это изменение в стратегии постурального контроля, вероятно, связано с изменениями в центральном нервном контроле, которые происходят при дисфункции голеностопного сустава. Дополнительные доказательства центральных изменений нервно-мышечного контроля были представлены Friden et al, ¹¹⁷, которые обнаружили двустороннее нарушение постурального контроля у пациентов с острым растяжением связок голеностопного сустава.

Интересно, что поперечные различия в контроле позы часто возвращаются к незначительному уровню в течение недель и месяцев после первоначальной травмы, независимо от того, соблюдаются ли структурированные программы реабилитации или нет. ¹¹⁸ ^, ¹²⁶ ^, ¹³⁸ Holme et al ¹²⁶ сообщили, что через 4 месяца после острого растяжения связок голеностопного сустава как испытуемые, так и те, кто не выполнял комплексную программу реабилитации с упором на упражнения на равновесие и координацию, показали отсутствие значительных нарушений постурального контроля.Тем не менее, пациенты, которые не прошли реабилитацию, имели более чем в два раза больше шансов получить повторные растяжения связок, чем те, кто реабилитировал свои лодыжки. Таким образом, хотя количественная оценка постурального контроля может не во всех случаях позволить предсказать тех, кто подвержен риску повторного растяжения связок, повторное обучение постуральному контролю после растяжения связок голеностопного сустава, тем не менее, является преимуществом.

Дефицит силы. Сообщалось о дефиците силы среди людей с CAI. ²⁰ ^, ¹³⁹ ^— ¹⁴² Сообщалось об уменьшении прочности как для выворотов ^20,, ^, ^{, 139,}, ^,, ^{, 141,}, ^,, ^{, 141,}, ^,, ^{и 140242,} ^, ¹⁴², хотя сообщения об отсутствии дефицита силы также существуют.⁹⁵ ^, ¹³² ^, ¹³⁴ ^, ¹⁴³ Предполагая, что у некоторых пациентов с ХАИ дефицит силы действительно существует, причина таких нарушений неясна. Это слабость из-за повреждения мышц или атрофии? Или дефицит может быть вызван нарушением нейромышечной активности при наличии аномалии голеностопного сустава и, следовательно, вызывать функциональную недостаточность в механизме динамической защиты? Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить роль дефицита силы в CAI.

Взаимосвязь между функциональной недостаточностью

Отдельные симптомы функциональной нестабильности голеностопного сустава не возникают изолированно, но, вероятно, являются компонентами сложной патоэтиологической парадигмы. Травма сустава приводит к проприоцептивному снижению, что также приводит к нарушению нервно-мышечного контроля. Эти изменения ограничивают динамическую защитную систему голеностопного сустава и предрасполагают голеностопный сустав к повторяющимся эпизодам нестабильности. Измененная активность мышечного веретена, опосредованная системой γ-мотонейронов, может быть краеугольным камнем этих взаимосвязанных симптомов.⁵⁰ На рисунке показана петля обратной связи между соматосенсорной системой, центральной нервной системой и системами α- и γ-мотонейронов. Ключом к лечению функциональной недостаточности может быть восстановление нормальной активности γ-мотонейронов.

Взаимосвязь между механической и функциональной недостаточностью

Взаимодействие между механической недостаточностью и функциональной недостаточностью, а также отношения между конкретными недостатками четко не выяснены.Необходимы исследования, чтобы изучить взаимосвязь между механической и функциональной недостаточностью и влияние общих стратегий лечения на оба типа недостаточности. Хотя эта новая модель функциональной и механической недостаточности помогает объяснить спектр причин, связанных с CAI, необходимы дальнейшие разработки для улучшения клинических результатов спортсменов, страдающих латеральной нестабильностью голеностопного сустава.

Примером метода оценки, который оценивает множественные недостатки, являются тесты баланса Star Excursion.Эти тесты представляют собой серию динамических задач по контролю осанки, которые требуют стабилизации одной нижней конечности и функционального охвата контралатеральной нижней конечностью в разных направлениях. Для оптимального выполнения этих задач необходимо наличие адекватного контроля позы, силы и диапазона движений. Олмстед и др. ¹⁴⁴ продемонстрировали ухудшение результатов в тестах на равновесие Star Excursion в группе спортсменов с CAI. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие конкретные механические и функциональные недостатки связаны с такими нарушениями в этих тестах динамического равновесия.Разработка большего количества инструментов оценки позволит одновременно оценивать множественные недостатки во время функциональной деятельности.

Профилактика хронической нестабильности

При естественном прогрессировании острого растяжения связок голеностопного сустава субъекты сообщают о постепенном улучшении, поскольку первые симптомы боли, отека и потери функции исчезают в течение нескольких недель после травмы. ¹³⁶ Перед клиницистами стоит задача убедить пациентов с улучшающимся растяжением связок голеностопного сустава, что им необходимо продолжить реабилитацию в течение нескольких недель или месяцев после исчезновения их первоначальных симптомов.Комплексные программы реабилитации, в которых особое внимание уделяется проприоцептивному, нервно-мышечному контролю и тренировке равновесия, значительно снижают риск повторного растяжения связок голеностопного сустава. ¹²⁶ ^, ¹⁴⁵ ^, ¹⁴⁶ В то время как тесьма и фиксация голеностопного сустава также эффективны для предотвращения повторяющихся растяжений лодыжек, ¹⁴⁵ ^, ¹⁴⁷ ^, 143 это маловероятно Только тейпирование или фиксация голеностопного сустава так же эффективно, как завершение комплексной программы реабилитации в сочетании с тейпированием или фиксацией.Профилактические меры по снижению частоты повторных растяжений должны быть направлены на устранение патологической слабости, артрокинематических изменений и других механических недостатков, связанных с механической нестабильностью, а также проприоцептивным и нервно-мышечным дефицитом, наблюдаемым при функциональной нестабильности.

2017 Консультации по Статье IV — Пресс-релиз; Отчет персонала; и Заявление исполнительного директора по Судану

Судан: Консультации по статье IV — пресс-релиз 2017 года; Отчет персонала; Заявление исполнительного директора от Судана

Автор / Редактор:

Международный Валютный Фонд.Департамент Ближнего Востока и Центральной Азии

Дата публикации:

11 декабря 2017 г.

Электронный доступ:

Скачать бесплатно.Используйте бесплатную программу Adobe Acrobat Reader для просмотра этого файла PDF.

Резюме:

Спустя 20 лет давние санкции США в отношении торговых и финансовых потоков были отменены. отменено в октябре 2017 г., учитывая прогресс Судана в прекращении боевых действий в внутренние конфликты, улучшение сотрудничества в области региональной стабильности и борьбы с терроризмом, а также улучшенный гуманитарный доступ.Однако Судан остается в списке государств США. Спонсоры терроризма (SSTL), препятствующие продвижению к крайне необходимому облегчению долгового бремени. Задолженность перед Фондом велика (966,3 млн СДР). Экономические условия были после отделения Южного Судана в 2011 году и связанной с этим потери основная часть экспорта нефти. Слабая налогово-бюджетная и денежно-кредитная политика способствует высокой инфляции и может увеличить внешние дисбалансы в среднесрочной перспективе. Запасы остаются очень низкими и внешнее финансирование зависит от поддержки стран Персидского залива.

Статья 364 Конституции Индии — Особые положения в отношении основных портов и аэродромов

Заголовок: Особые положения в отношении крупных портов и аэродромов

Описание: (1) Независимо от положений настоящей Конституции, Президент может путем публичного уведомления указать, что с даты, которая может быть указана в уведомлении: (a) любой закон, принятый Парламентом или Законодательным собранием штата, не применяется к любому крупному порту или аэродрому или применяется к ним с учетом таких исключений или изменений, которые могут быть указаны в уведомлении, или (b) любой существующий закон теряет силу в любом крупном порту или аэродроме, за исключением случаев, когда что-то сделано или не было сделано до указанной даты, или в его применении к такому порту или аэродрому имеет силу с учетом таких исключений или изменений. как может быть указано в уведомлении.(2) В этой статье — (a) «крупный порт» означает порт, объявленный крупным портом в соответствии с любым законом, принятым Парламентом, или любым существующим законом, и включает все районы, на данный момент входящие в пределы такого порта; (b) «аэродром» означает аэродром, как он определен для целей законодательных актов, касающихся воздушных трасс, воздушных судов и аэронавигации.

Название: Последствия несоблюдения или выполнения указаний Союза

Описание: Если какой-либо штат не выполнил или не выполнил какие-либо указания, данные в порядке осуществления исполнительной власти Союза в соответствии с каким-либо из положений настоящей Конституции, Президент вправе считать, что ситуация имеет возникла, когда Правительство государства не может осуществляться в соответствии с положениями настоящей Конституции.

Название: Определения

Описание: В настоящей Конституции, если контекст не требует иного, следующие выражения имеют значения, соответственно присвоенные им, то есть: (1) «сельскохозяйственный доход» означает сельскохозяйственный доход, как он определен для целей законодательных актов, касающихся индийского подоходного налога; (2) «англо-индиец» означает лицо, чей отец или любой из других предков мужского пола по мужской линии имеет или имел европейское происхождение, но который проживает на территории Индии и родился или родился на такой территории родителей. постоянно проживающие в нем и не проживающие здесь только для временных целей; (3) «статья» означает статью настоящей Конституции; (4) «заем» включает в себя привлечение денег путем предоставления аннуитетов, и «заем» следует толковать соответственно; ¹ * * * * * (5) «пункт» означает пункт статьи, в которой встречается данное выражение; (6) «Корпоративный налог» означает любой налог на прибыль, если этот налог уплачивается компаниями, и является налогом, в случае которого выполняются следующие условия: (а) что он не облагается сельскохозяйственным доходом; (b) что никакие вычеты в отношении налога, уплаченного компаниями, никакими законодательными актами, которые могут применяться к налогу, не разрешено производить из дивидендов, выплачиваемых компаниями физическим лицам; (c) что не существует положения для учета уплаченного таким образом налога при расчете для целей индийского подоходного налога общего дохода физических лиц, получающих такие дивиденды, или при расчете индийского подоходного налога, подлежащего уплате или возмещению им. частные лица; (7) «соответствующая провинция», «соответствующий штат Индии» или «соответствующий штат» означает в случае сомнений такую провинцию, штат или штат Индии, которые могут быть определены Президентом как соответствующая провинция, соответствующий штат Индии или соответствующий штат. Государство, в зависимости от обстоятельств, для конкретной рассматриваемой цели; (8) «долг» включает любое обязательство в отношении любого обязательства по выплате капитальных сумм посредством аннуитетов и любое обязательство по любой гарантии, и «долговые сборы» должны толковаться соответственно; (9) «налог на наследство» означает налог, начисляемый на основе или со ссылкой на основную стоимость, установленную в соответствии с такими правилами, которые могут быть предписаны или согласно законам, принятым Парламентом или Законодательным собранием штата, касающимся налога, всего имущества, переходящего в случае смерти или считающегося в соответствии с положениями указанных законов передаваемым; (10) «действующий закон» означает любой закон, постановление, постановление, подзаконный акт, правило или постановление, принятые или принятые до вступления в силу настоящей Конституции любым законодательным собранием, органом власти или лицом, имеющим право издавать такой закон, постановление, постановление, официальные нормативные акты, правила или постановления; (11) «Федеральный суд» означает Федеральный суд, учрежденный в соответствии с Законом о правительстве Индии 1935 года; (12) «товары» включают все материалы, товары и предметы; ² [(12A) «налог на товары и услуги» означает любой налог на поставку товаров или услуг или на то и другое, за исключением налогов на поставку алкогольных напитков для потребления человеком;] (13) «гарантия» включает любое обязательство, принятое до вступления в силу настоящей Конституции, по осуществлению платежей в случае, если прибыль предприятия не достигнет установленной суммы; (14) «Высокий суд» означает любой суд, который для целей настоящей Конституции считается Высоким судом любого штата и включает: (а) любой суд на территории Индии, учрежденный или воссозданный в соответствии с настоящей Конституцией в качестве Высокого суда, и (b) любой другой суд на территории Индии, который может быть объявлен Парламентом законом в качестве Высокого суда для всех или любых целей настоящей Конституции; (15) «Индийский штат» означает любую территорию, которую Правительство Доминиона Индии признало таким государством; (16) «Часть» означает Часть настоящей Конституции; (17) «пенсия» означает пенсию любого вида, независимо от того, является ли она накопительной или нет, любого вида, подлежащая выплате любому лицу или в отношении любого лица, и включает пенсионную заработную плату, подлежащую выплате; денежное вознаграждение, подлежащее выплате, и любую сумму или суммы, подлежащие уплате в виде возврата, с процентами или без таковых или любым другим дополнением к ним, подписок в резервный фонд; (18) «Объявление чрезвычайного положения» означает объявление, изданное в соответствии с пунктом (1) статьи 352; (19) «публичное уведомление» означает уведомление в официальной газете Индии или, в зависимости от обстоятельств, в официальной газете государства; (20) «железная дорога» не включает — (а) трамвай полностью в пределах муниципального района, или (b) любая другая линия сообщения, полностью расположенная в одном государстве и объявленная Парламентом законом не в качестве железной дороги; ³ * * * * * ⁴ [(22) «Правитель» означает принца, вождя или другое лицо, которое в любое время до вступления в силу Закона о Конституции (Двадцать шестая поправка) 1971 года было признано Президентом Правителем Индии. Государство или любое лицо, которое в любое время до такого начала было признано Президентом правопреемником такого Правителя;] (23) «Приложение» означает Приложение к настоящей Конституции; (24) «Зарегистрированные касты» означают такие касты, расы или племена, или части или группы внутри таких каст, рас или племен, которые в соответствии со статьей 341 считаются зарегистрированными кастами для целей настоящей Конституции; (25) «Зарегистрированные племена» означают такие племена или племенные сообщества или части или группы внутри таких племен или племенных сообществ, которые в соответствии со статьей 342 считаются зарегистрированными племенами для целей настоящей Конституции; (26) «ценные бумаги» включают акции; ⁵ * * * * * ⁶ [(26A) «Услуги» означают все, кроме товаров; (26B) «Штат» со ссылкой на статьи 246A, 268, 269, 269A и статью 279A включает территорию Союза с законодательной властью;] ⁷ [(26C) «отсталые в социальном и образовательном отношении классы» означают такие отсталые классы, которые считаются таковыми согласно статье 342A для целей настоящей Конституции;] (27) «подпункт» означает подпункт пункта, в котором встречается данное выражение; (28) «налогообложение» включает введение любых налогов или сборов, общих, местных или специальных, и «налог» должен толковаться соответственно; (29) «налог на прибыль» включает налог по характеру налога на сверхприбыль; ⁸ [(29A) «налог на продажу или покупку товаров» включает: (a) налог на передачу собственности в любых товарах за наличные, отсрочку платежа или иное ценное вознаграждение, кроме как во исполнение контракта; (b) налог на передачу собственности в товарах (будь то товары или в какой-либо другой форме), участвующих в исполнении контракта на выполнение работ; (c) налог на доставку товаров в рассрочку или при любой системе рассрочки платежа; (d) налог на передачу права использовать любые товары для любых целей (независимо от того, в течение определенного периода или нет) за наличные, отсрочку платежа или другое ценное вознаграждение; (e) налог на поставку товаров какой-либо некорпоративной ассоциацией или объединением лиц ее члену за наличные, отсрочку платежа или другое ценное вознаграждение; (f) налог на поставку, в виде или в качестве части любой услуги или любым другим способом, товаров, являющихся продуктами питания или любыми другими предметами для потребления человеком или любыми напитками (опьяняющими или нет), если такая поставка или услуги за наличные, отсрочку платежа или другое ценное вознаграждение, и такая передача, доставка или поставка любых товаров будет считаться продажей этих товаров лицом, осуществляющим передачу, доставку или поставку, и покупкой этих товаров лицом, которому осуществляется такая передача, доставка или поставка; ] ⁹ [(30) «Территория Союза» означает любую территорию Союза, указанную в Первом Приложении, и включает любую другую территорию, входящую в состав территории Индии, но не указанную в этом Приложении.] 1. Cl. (4A) был инс. Законом о Конституции (сорок вторая поправка) 1976 г., с. 54 (w.e.f. 1-2-1977) и опущен Законом о Конституции (сорок третья поправка) 1977 г., с. 11 (w.e.f. 13-4-1978). 2. Ins. Законом о Конституции (Сто первая поправка) 2016 г., ст. 14 (i) (w.e.f. 16-9-2016). 3. Cl. (21) опущено Законом о Конституции (седьмая поправка) 1956 г., с. 29 и Sch. (w.e.f. 1-11-1956). 4. Подп. Законом о Конституции (двадцать шестая поправка) 1971 г., с. 4, по п. (22) (w.e.f.28-12-1971). 5.Cl. (26А) был инс. Законом о Конституции (сорок вторая поправка) 1976 г., с. 54 (w.e.f. 1-2-1977) и опущен Законом о Конституции (сорок третья поправка) 1977 г., с. 11 (w.e.f. 13-4-1978). 6. Ins. Законом о Конституции (Сто первая поправка) 2016 г., ст. 14 (ii) (w.e.f. 16-9-2016). 7. Ins. Законом о Конституции (Сто вторая поправка) 2018 г., ст. 5 (w.e.f 11-8-2018). 8. Ins. Законом о Конституции (Сорок шестая поправка) 1982 г., с. 4 (ср. 2-2-1983). 9.Subs. Законом о Конституции (седьмая поправка) 1956 г., ст. 29 и Sch., По п. (30) (w.e.f.1-11-1956).

Заголовок: Толкование

Описание: (1) Если контекст не требует иного, Закон об общих положениях 1897 г., с учетом любых изменений и дополнений, которые могут быть внесены в него в соответствии со статьей 372, должен применяться для толкования настоящей Конституции, как это применяется для толкования Закона о Конституции. Законодательное собрание Доминиона Индии.(2) Любая ссылка в настоящей Конституции на акты или законы Парламента или принятые им, или на акты или законы, принятые или принятые Законодательным собранием штата ¹ ***, должна толковаться как включающая ссылку к Постановлению Президента или Постановлению Губернатора ² ***, в зависимости от обстоятельств. (3) Для целей настоящей Конституции «иностранное государство» означает любой штат, кроме Индии: При условии, что в соответствии с положениями любого закона, принятого парламентом, президент может приказом ³ объявить любое государство не иностранным государством для таких целей, которые могут быть указаны в указе.1. Слова и буквы «указанные в Части А или Части В Первого Приложения» опущены там же. 2. Слова «или Раджпрамух» опущены там же. 3. См. Указ о Конституции (Декларация об иностранных государствах) 1950 года (C.O. 2).

Заголовок: Право Парламента вносить поправки в Конституцию и порядок их внесения

Описание: ¹ [² [(1) Независимо от положений настоящей Конституции, Парламент может при осуществлении своих конституционных полномочий вносить поправки путем добавления, изменения или отмены любого положения настоящей Конституции в соответствии с процедурой, изложенной в этой статье.] ³ [(2)] Поправка к настоящей Конституции может быть инициирована только путем внесения соответствующего законопроекта в любую палату парламента, и когда законопроект будет принят в каждой палате большинством от общего числа членов этой Палата и большинством не менее двух третей присутствующих и участвующих в голосовании членов этой Палаты, ⁴ [он должен быть представлен Президенту, который дает свое согласие на законопроект, и после этого] Конституция остается в силе с поправками в соответствии с условиями законопроекта: При условии, что если такая поправка направлена на внесение каких-либо изменений в — (a) статья 54, статья 55, статья 73, ⁵ [статья 162, статья 241 или статья 279A] или (b) Главы IV Части V, Главы V Части VI или Главы I Части XI, или (c) любой из Списков Седьмого Приложения, или (d) представительство штатов в парламенте, или (e) положения данной статьи, поправка также должна быть ратифицирована законодательными собраниями не менее половины штатов ⁶ *** резолюциями по этому поводу, принятыми этими законодательными собраниями до того, как законопроект, предусматривающий такую поправку, будет представлен президенту для согласие.⁷ [(3) Ничто в статье 13 не применяется к любой поправке, внесенной в соответствии с этой статьей.] * [(4) Никакие поправки к настоящей Конституции (включая положения Части III) не вносились или якобы были внесены в соответствии с этой статьей до или после вступления в силу раздела 55 Закона о Конституции (Сорок вторая поправка) 1976 года] могут быть оспорены в любом суде по любому основанию. (5) Во избежание сомнений настоящим заявляется, что не должно быть никаких ограничений на конституционные полномочия Парламента вносить поправки путем добавления, изменения или отмены положений настоящей Конституции в соответствии с данной статьей.] 1. Подп. Законом о Конституции (двадцать четвертая поправка) 1971 г., с. 3 «Порядок внесения поправок в Конституцию». (w.e.f. 5-11-1971). 2. Ins. там же 3. Ст. 368 перенумерован в п. (2) там же. 4. Подп. там же, поскольку «он должен быть представлен Президенту для его согласия и после получения такого согласия на законопроект». 5. Подп. Законом о Конституции (Сто первая поправка) 2016 г., ст. 15, вместо слов и цифр «статья 162 или статья 241» (w.e.f. 16-9-2016). 6.Слова и буквы «указанные в частях A и B Первого приложения» опущены Законом о Конституции (седьмая поправка) 1956 года, с. 29 и Sch. (w.e.f. 1-11-1956). 7. Ins. Законом о Конституции (двадцать четвертая поправка) 1971 г., с. 3 (w.e.f. 5-11-1971). * Cls. (4) и (5) входы. Законом о Конституции (сорок вторая поправка) 1976 г., с. 55 (ср. 3-1-1977). Этот раздел был признан недействительным Верховным судом в деле Minerva Mills Ltd. and Others Vs. Союз Индии и других стран AIR 1980 SC 1789.

Статья 364 ГК РФ. Право поручителя на возражения против требования кредитора

Оглавление

Ч.2 статьи 364 ГК РФ

Ч.3 статьи 364 ГК РФ

Ч.4 статьи 364 ГК РФ

Ч.5 статьи 364 ГК РФ

Комментарии к статье

Статья 364 ГК РФ. Право поручителя на возражения против требования кредитора

Комментарии к статье 364 ГК РФ, судебная практика применения:

Ст. 364 ГК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

Комментарий к Ст. 364 ГК РФ

последние изменения и поправки, судебная практика

Комментарий к Ст. 364 Налогового кодекса

Статья 364. Понятия, используемые в настоящей главе

Комментарий к ст. 364 НК РФ

последние изменения и поправки, судебная практика

Комментарий к Ст. 364 Гражданского кодекса РФ

Статья 364 ГК РФ с комментариями — Право поручителя на возражения против требования кредитора

Комментарий к статье 364 Гражданского Кодекса РФ

Статья 364 Конституции: Гадкари хочет, чтобы президент применил специальное положение для очистки заблокированных портов | Новости Индии

Машинный перевод «Почему регулируется статья 364 Конституции и другие положения о долге» (Колумбия)

Риск систематической ошибки во включенных рандомизированных контролируемых испытаниях с данными для анализа

Потребление NSS и исходы для здоровья у взрослых

Масса тела

Диабет или контроль гликемии

Пищевое поведение

Рак

Артериальное давление

Другие исходы

Прием NSS и исходы для здоровья у детей

Масса тела

Стоматологическое здоровье

Пищевое поведение

Диабет

Рак

Сердечно-сосудистые заболевания

Болезнь почек

Другие исходы

Как начать работу по повышению качества

Что вам нужно знать

Определение повышения качества1

Какие навыки вам нужны?

Подходы к повышению качества

Как начать?

Клинический аудит и улучшение качества

Какая поддержка необходима?

Повышение качества в действии: три врача и студент-медик говорят о проблемах и практических аспектах повышения качества

Алекс Томпсон, студент-медик Кембриджского университета, находится на ранней стадии своего первого проекта по повышению качества.

Марк Тауберт, консультант по паллиативной медицине и почетный старший преподаватель Медицинской школы Кардиффского университета, запустил проект TalkCPR.

Обучение на практике

Как пациенты участвовали в создании этой статьи

Источники и выборочный материал

Сноски

Функциональная анатомия, патомеханика и патофизиология боковой нестабильности голеностопного сустава

Резюме

2017 Консультации по Статье IV — Пресс-релиз; Отчет персонала; и Заявление исполнительного директора по Судану

Судан: Консультации по статье IV — пресс-релиз 2017 года; Отчет персонала; Заявление исполнительного директора от Судана

Статья 364 Конституции Индии — Особые положения в отношении основных портов и аэродромов

Оставить комментарий Отменить ответ