Статья 237 тк: ТК РФ Статья 237. Возмещение морального вреда, причиненного работнику / КонсультантПлюс

Для образования голотоксина ABC требуется, чтобы размер груза превышал определенный порог. a Сравнение профилей аналитической эксклюзионной хроматографии для голотоксина ABC, образованного путем смешивания TcA (600 нМ) с TcB-TcC (1,2 мкМ), отдельного TcA (600 нМ) и отдельного TcB-TcC(WT) (600 нМ).Фракции, обозначенные серой полосой, объединяли и анализировали с помощью ЭМ. b Электронные микрофотографии с отрицательным окрашиванием голотоксинов, образованных TcA и TcB-TcC с указанными грузами (конструкции WT и ICP47). Врезки: 2D-средние классы репрезентативных пентамеров TcA и голотоксинов, с процентным содержанием частиц в средних классах, показанным ниже. c Отрицательные микрофотографии окрашивания голотоксинов, образованных TcA и TcB-TcC с грузами RBD, со средними значениями класса 2D, подобными описанным в b .В то время как грузовой HVR45-RBD не вызывает образования голотоксина, более крупный HVR128-RBD приводит к образованию голотоксинов. Шкала баров в b и c : 100 нм

Размер груза определяет образование голотоксина

Для дальнейшего изучения влияния размера груза на образование голотоксина мы создали усеченную версию нативного TccC3HVR (остатки 1– 132) и увеличили размер более коротких грузов, добавив части TccC3HVR разного размера к N- или C-концам (подробности см. в разделе «Методы»).Для этого мы ввели сайт рестрикции EcoRI в рамку после первых 138 или 384 пар оснований (п.н.) последовательности, кодирующей HVR, что привело к двум возможным N-концевым удлинениям грузовых белков с 45 или 128 остатками от оригинальный HVR соответственно. Кроме того, мы ввели сайт рестрикции NotI на 150  п. н. выше стоп-кодона, что привело к С-концевому удлинению груза с С-концевыми 50 остатками HVR. Всего было возможно пять различных комбинаций удлинения грузов: HVR45-грузовой, HVR128-грузовой, HVR45-грузовой-HVR50, HVR128-грузовой-HVR50 и грузовой-HVR50.

Поскольку ICP47 почти не имеет вторичной структуры, которая могла бы повлиять на зависимость от размера (дополнительный рисунок 1a), это был особенно убедительный тестовый пример. Подобно кокону только с ICP47 (11,3 кДа), коконы, содержащие химеры ICP47-HVR50 (17,1 кДа) или HVR45-ICP47-HVR50 (21,6 кДа), не обладали высоким сродством к TcA. То же самое верно и для HVR45-RBD (14,2 кДа). Однако более длинные конструкции, а именно HVR128-RBD (22,4 кДа), HVR128-ICP47 (24,5 кДа) и HVR128-ICP47-HVR50 (30,3 кДа), приводили к образованию высокоаффинного голотоксина (рис.2а–в). Увеличение размера iLOV (HVR128-iLOV (26,4 кДа)) и DHFR (HVR128-DHFR (31,6 кДа)) имело тот же эффект (дополнительный рисунок 2a).

Во всех химерах, которые привели к сборке высокоаффинного голотоксина, груз был слит с HVR128. Следовательно, можно задаться вопросом, содержат ли эти первые 128 остатков TccC3HVR мотив, важный для активации TcB-TcC, которым по совпадению обладают голотоксин-образующие конструкции Cdc42 и TEV. Однако, поскольку HVR(1–128) сам по себе не активирует кокон, как это видно на примере укороченной конструкции HVR (1–132) (13.8  кДа) TccC3HVR (дополнительный рисунок 2b), мы считаем, что присутствие HVR128 не является обязательным условием для механизма активации. В совокупности эти результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что груз должен иметь определенный размер (не менее ~ 20 кДа), чтобы активировать кокон и привести его в состояние, пригодное для сборки. В то же время разнообразие сборочно-компетентных конструкций предполагает, что природа груза не важна для этого механизма активации, подтверждая идею о том, что достаточно общего высокого стерического «давления».

Транслокация грузовых белков с помощью TcA

Продемонстрировав, что голотоксины, содержащие гетерологичные грузы, могут быть собраны, нашим следующим шагом к использованию каркаса Tc в качестве индивидуальной системы инъекции белка было показать, что груз может быть успешно перемещен. Чтобы оценить транслокацию различных грузовых белков, не полагаясь на показатели ферментативной активности, специфичной для белка, мы разработали бесклеточный анализ транслокации in vitro. Во-первых, переход ABC от препоры к поре запускается сдвигом pH до 11.Если груз может быть перемещен, он будет выброшен через транслокационный канал TcA и диссоциировать от голотоксина, как описано для ABC дикого типа (ABC(WT)) ¹⁵ . Успешно перемещенные грузы 20–30 кДа затем могут быть легко отделены от инъекционного оборудования ABC 1,7 МДа с помощью SEC (дополнительный рис. 3a), тогда как неперемещенные грузы по-прежнему будут связаны с голотоксином и, следовательно, мигрируют вместе с пиком 1,7 МДа ( Дополнительный рис. 3b). В качестве доказательства мы сначала оценили высвобождение TccC3HVR в ABC(WT), прежде чем перейти к тестированию гетерологичных грузов.Действительно, после 48  часов инкубации при pH 11 значительная часть TccC3HVR мигрирует намного позже, чем пик ABC (рис. 3a), что указывает на то, что она успешно высвобождается и перемещается через TcA.

Транслокация различных неприродных грузов in vitro и активация TccC3HVR. a Успешная транслокация ICP47, RBD и iLOV, слитых с N- или C-концом TccC3HVR. После инкубации при рН 11, что вызывает переход токсина от препоры к поре, вестерн-блоты показывают, что эти конструкции мигрируют при более высоких объемах удерживания во время эксклюзионной хроматографии по сравнению с контрольными образцами, инкубированными при рН 8.Это соответствует транслокации и высвобождению грузовых белков из голотоксина, как схематически показано на дополнительном рисунке 3. b АДФ-рибозилирование F-актина транслоцированным TccC3HVR по сравнению с рекомбинантно очищенным TccC3HVR. Вестерн-блоты показывают увеличение появления АДФ-рибозилированного актина в зависимости от концентрации TccC3HVR для обоих препаратов. −: нет TcCC3HVR, +: 100 нм рекомбинантно очищенный TccC3HVR. c Транслокации не наблюдалось только для Cdc42 и протеазного груза TEV или для DHFR и Cdc42, слитых с N- или C-концом TccC3HVR. Вестерн-блоты показывают присутствие конструкций при более низких удерживаемых объемах во время эксклюзионной хроматографии как при pH 8, так и при pH 11, что означает, что они совместно локализуются с остальной частью голотоксина даже после перехода от препоры к поре и не перемещаются. Необрезанные изображения вестерн-блотов на панелях a – c представлены в виде файла исходных данных

. Чтобы проверить, складывается ли TccC3HVR и принимает ли активную конформацию после транслокации in vitro, мы сравнили активность транслоцированной АДФ-рибозилтрансферазы. с рекомбинантно очищенным TccC3HVR с использованием анализа актин-рибозилирования ^35,36 (Методы).Хотя активность транслоцированной АДФ-рибозилтрансферазы была примерно вдвое меньше активности рекомбинантно очищенного фермента, она явно АДФ-рибозилировала F-актин (рис. 3b). Это показывает, что большая часть транслоцированной АДФ-рибозилтрансферазы после транслокации была свернута в свою активную форму. Важно отметить, что этот анализ in vitro показывает, что фолдинг и активность АДФ-рибозилтрансферазы не требуют дополнительных кофакторов, таких как шапероны, и мы полагаем, что это также относится и к другим транспортируемым грузам.

Затем мы проверили, могут ли транспортироваться различные грузовые белки. Сначала мы оценили Cdc42 и TEV, которым не нужно сливаться с фрагментами TccC3HVR для образования голотоксина. Однако белки не были перемещены TcA (рис. 3c). Чтобы определить, могут ли слитые последовательности из TccC3HVR восстановить способность к транслокации, мы расширили Cdc42 либо с С-концом TccC3HVR, либо с обоими его концами. Однако эти грузы также не могли быть перемещены TcA (рис.3c), указывая на то, что ни С-конец, ни оба конца HVR недостаточны для осуществления транслокации.

Однако четыре других груза, которые способствовали образованию голотоксина только при слиянии с фрагментами TccC3HVR, были успешно перемещены, а именно HVR128-ICP47-HVR50, HVR128-ICP47, HVR128-iLOV и HVR128-RBD (рис. 3a). Поскольку С-концевая область, которая перемещается первой в ABC(WT) ¹⁶ , значительно различается между этими грузами, мы заключаем, что не существует специфической последовательности на С-конце, которая определяет, перемещается ли груз или нет.В случае HVR128-iLOV iLOV не вызывал флуоресценции в коконе, тогда как TcB-TcC-iLOV вызывал (дополнительный рисунок 3d), что указывает на то, что HVR128-iLOV хранится в развернутой форме. Мы пришли к выводу, что удлинение N-конца на 128 дополнительных остатков препятствует сворачиванию HVR128-iLOV внутри кокона, тогда как флуоресценция TcB-TcC-iLOV показывает, что iLOV без удлинения способен сворачиваться внутри кокона и имеет доступ к кофактор ФМН.

В отличие от трех других грузов, содержащих HVR128, DHFR не транслоцируется при слиянии с одним и тем же N-концом HVR128 (рис.3с). Вместе с нетранслоцированным грузом HVR45-Cdc42-HVR50 это показывает, что последовательность N-конца также не является детерминантой транспорта груза через TcA. Следовательно, должен существовать еще один фактор, определяющий транслокационную компетенцию.

Сравнение четырех транслоцированных слитых белков (HVR128-ICP47, HVR128-ICP47-HVR50, HVR128-RBD и HVR128-iLOV) и нативных грузов Tcc3HVR и Tcc5HVR показывает, что их общей чертой является положительный суммарный заряд при нейтральном pH. , с изоэлектрическими точками не менее 7.9 (рис. 3а). В случае слитых конструкций это в основном связано с высоко положительно заряженным HVR128 (pI 9,75), который во всех случаях больше, чем грузовой белок (максимальный размер 13,2 кДа). Таким образом, мы заключаем, что груз должен быть не только достаточно большим, но и иметь положительный заряд (pI ≥ ~ 8), чтобы его можно было перемещать.

В соответствии с этим шесть конструкций, которые образовывали комплексы голотоксина, но не демонстрировали транслокацию, имели в основном отрицательно заряженные грузы (рис. 4). Только два неперемещенных груза, а именно HVR45-Cdc42-HVR50 и TEV, были заряжены положительно. Используемая нами конструкция TEV имеет сильно положительно заряженный пентааргининовый хвост, что позволяет проводить очистку с помощью катионообменной хроматографии без изменения ее активности ³⁷ , модификация, которая повышает pI TEV с 8,67 до 9,62. Хотя такое изменение pI должно благоприятствовать перемещению, возможно, столь неравномерное распределение положительных зарядов скорее препятствует ему.

Список грузов, протестированных в этом исследовании. Номенклатура химер, например, HVR128-ICP47-HVR50, указывает, сколько N- или C-концевых остатков TccC3HVR было предварительно или присоединено к белку-карго.Цветные полосы указывают на состав конструкций и последовательно используются на всех рисунках. н.д.: не применимо. * Значение pI TccC5HVR изменено с 8,65 до 7,90 за счет добавления четырех остатков (MPEF) к N-концу в результате клонирования. ** Токсичность по отношению к клеткам HEK293T (см. рис. 1c)

Протеаза TEV не является исключительно стабильным белком, поскольку она разворачивается при ~ 52 °C ³⁸ . Однако он содержит две небольшие β-бочки (дополнительный рис. 1a), которые, как известно, представляют собой заведомо стабильную складку ³⁴ .Следовательно, мы считаем, что эти домены более жесткие, чем нативный Tcc3HVR или другие транслоцированные грузы, такие как HVR128-iLOV, что может предотвратить транслокацию белка. Чтобы доказать это, мы определили структуру TcB-TcC-TEV с разрешением 3,7 Å с помощью рентгеновской кристаллографии (дополнительная таблица 1). Кокон TcB-TcC-TEV имеет такой же размер и форму, что и кокон TcB-TcC(WT) ¹⁰ , с C _α RMSD 0,552 Å ² . Однако электронная плотность внутри появляется уже на более высоком сигма-уровне, что указывает на то, что инкапсулированный TEV действительно более жесткий и упорядоченный, чем нативный TccC3HVR (дополнительный рис.3с). Это вероятная причина того, что TEV не перемещается. Поскольку свернутые белки не проходят через узкое место сужения транслокационного канала ¹⁶ , образование определенных структурных элементов, таких как β-стволы в коконе, вероятно, приводит к остановке транслокации.

Взаимодействие с коконом ингибирует транслокацию Cdc42

Хотя Cdc42 не имеет каких-либо складок, которые можно было бы сразу классифицировать как очень стабильные, мы более подробно изучили конструкции Cdc42 и решили кристаллическую структуру TcB-TcC-Cdc42 до 2.0 Å, чтобы выяснить, является ли складывание Cdc42 внутри кокона, тем не менее, правдоподобным объяснением его транслокационной некомпетентности (рис. 5a, дополнительная таблица 1).

Структура TcB-TcC-Cdc42 отдельно и в комплексе с TcA. a Кристаллическая структура комплекса TcB-TcC-Cdc42. С-концевая область Cdc42 (N167–P179, зеленый) образует спираль внутри кокона. b Вид сверху на TcB-TcC-Cdc42, модель TcC удалена для наглядности. С-концевая α-спираль Cdc42 (зеленая) видна прикрепленной к одной стороне кокона, тогда как оставшаяся плотность Cdc42 слишком неупорядочена для разрешения. c Поверхностное представление связывающего кармана гидрофобной С-концевой спирали Cdc42 в секции TcB кокона. Молекулярная поверхность TcB окрашена в соответствии с его гидрофобностью ⁵² , при этом гидрофобные области показаны охрой, а полярные области — белым. d Модель С-концевой α-спирали Cdc42 в кармане связывания TcB. Показаны две ориентации. Боковые цепи, обращенные к α-спирали Cdc42, указаны. e Подгонка твердого тела кристаллической структуры TcB-TcC-Cdc42 к крио-ЭМ карте плотности ABC-Cdc42.Плотность, соответствующая α-спирали Cdc42, также присутствует в крио-ЭМ структуре голотоксина в том же месте. f Сравнение крио-ЭМ реконструкций плотности ABC(WT) (PDB 6H6F) и ABC-Cdc42 (эта работа). Поверхности субъединиц TcA, TcB и TcC прозрачны, а плотность, соответствующая АДФ-рибозилтрансферазе TccC3HVR (WT, слева) и Cdc42 (справа), имеет темно-серый цвет. Последний показан при более низком пороге и отфильтрован до разрешения 15 Å

Общая форма кокона TcB-TcC-Cdc42 идентична кокону дикого типа (TcB-TcC(WT)) и пустому TcB-TcC ^10,16 , со значениями C _α -RMSD, равными 0. 424 A ² и 0,414 Å ² между TcB-TcC-Cdc42/TcB-TcC(WT) и TcB-TcC-Cdc42/пустой TcB-TcC соответственно, указывая на то, что другой груз не влияет на структуру повторов RHS кокона. Подобно TccC3HVR в коконе TcB-TcC(WT), Cdc42 не структурирован внутри кокона. Однако мы обнаружили упорядоченную электронную плотность в непосредственной близости к домену β-пропеллера, что соответствует α-спирали, отсутствующей в других структурах TcB-TcC, полученных до сих пор.Высокое разрешение карты и доступность структуры Cdc42 ²⁷ позволили нам идентифицировать α-спираль внутри кокона как C-конец Cdc42 (N167—P179) (дополнительный рис. 4a, b). Важно отметить, что спираль прикреплена к белку TcB в ориентации, перпендикулярной ориентации, ожидаемой от естественной транслокации (рис. 5а, б), а ее амфипатическая природа облегчает взаимодействие с гидрофобным карманом на внутренней поверхности кокона (рис. 5в). . Боковые цепи F169, I173, L177 и P179 жестко ориентированы в сторону гидрофобной щели, где они находятся в тесном контакте с L39, L41, P42, L366, L368, M702, N704, V708, H710, L1203 и F1349 кокон (рис. 5г). Напротив, D170, E171 и E178 обращены к просвету TcB-TcC с большим количеством степеней свободы. Это отражается на качестве кристаллографической плотности: хорошо разрешаются только остатки, указывающие на поверхность кокона (дополнительный рисунок 4c).

Интересно, что сродство α-спирали Cdc42 к этой части кокона достаточно сильно, чтобы сместить N-конец TcB, который находится в этом положении в TcB-TcC(WT) (дополнительный рисунок 4d). N-конец TcB-TcC-Cdc42, соответственно, не разрешен, что указывает на то, что он выступает в просвет кокона.Плотное прикрепление Cdc42 через его С-конец в непосредственной пространственной близости к привратному домену TcB ¹⁶ может помочь этой конструкции сформировать голотоксин с высокой аффинностью, сравнимой с конструкциями с более крупными грузами, несмотря на то, что Cdc42 находится на нижнем пределе обязательное условие размера груза (рис. 2, дополнительный рис. 2).

Стабильный характер взаимодействия α-спирали Cdc42 с коконом ставит вопрос о том, остается ли она связанной даже после образования голотоксина, в таком случае она не сможет проникнуть в транслокационный канал. Мы решили эту проблему, определив структуру 5 Å голотоксина ABC-Cdc42 с помощью крио-ЭМ (дополнительный рисунок 5). Действительно, в месте взаимодействия появляется небольшая спиральная плотность даже при сравнительно высоком пороге бинаризации карты, несмотря на ограниченное разрешение 3D-реконструкции. Включение всей кристаллической структуры TcB-TcC-Cdc42 в карту крио-ЭМ приводит к очень хорошему совпадению α-спирали Cdc42 с дополнительной плотностью карты ABC-Cdc42 (рис. 5e). Напротив, сопоставимая плотность крио-ЭМ не присутствует в одном и том же положении в ABC (WT) и варианте с дефицитом аспартилпротеазы ¹⁶ (дополнительная рис.6), что свидетельствует о том, что в функциональных голотоксинах груз не образует никаких структурных элементов в этом месте.

Плотная ассоциация С-концевой α-спирали с коконом приводит к остановке транслокации Cdc42 уже на ранней стадии. Если С-конец, который обычно перемещается сначала через TcA ¹⁶ , связан в другом месте, то почему Cdc42 образует голотоксин? Анализ данных крио-ЭМ показывает, что в транслокационном канале TcA нет дополнительной плотности, в отличие от ABC(WT) (рис. 5е). Однако существует участок плотности Cdc42, который выступает в домен β-пропеллера TcA, но не продолжается дальше в канал. Это указывает на то, что, хотя Cdc42 не может быть перемещен, он оказывает стерическое давление на привратный домен TcB, что приводит к высокоаффинному связыванию TcB с TcA.

Эти результаты показывают, что если инкапсулированный груз образует стабильные структурные элементы, сильно взаимодействующие с внутренним просветом кокона, груз не может быть перемещен TcA, даже если он положительно заряжен и достаточно велик.

Tc, необычный промоторный элемент, необходимый для конститутивной транскрипции дрожжевого гена HIS3.

Mol Cell Biol. 1990 сен; 10(9): 4447–4455.

Кафедра биологической химии и молекулярной фармакологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс 02115.

Abstract

Tc является проксимальным промоторным элементом, необходимым для конститутивной транскрипции his3, которая происходит в отсутствие канонического элемента TATA (TR) и инициируется с сайта +1. Элемент TC, в отличие от TR, не отвечает на стимуляцию транскрипции белком-активатором GCN4 или GAL4. Анализ делеций, замен и точечных мутаций указывает на то, что Tc картирован между нуклеотидами -54 и -83 и является элементом, зависящим от последовательности, поскольку он не может быть функционально заменен другими последовательностями ДНК. Однако, в отличие от поведения типичных промоторных элементов, было неожиданно трудно устранить функцию Tc путем замены пары оснований. Из 15 производных, имеющих в среднем четыре замены в Tc-области и представляющих 40% всех возможных одиночных замен, только 1 инактивировал Tc-элемент.Более того, фенотипы мутантных и гибридных элементов указывали на то, что инактивация Tc требует множественных изменений. Расстояние между Tc и областью инициации может варьироваться в диапазоне 30 пар оснований без существенного влияния на уровень транскрипции с сайта +1. Исходя из этих результатов, мы считаем возможным, что Tc может не взаимодействовать с TFIID или каким-либо другим типичным фактором транскрипции, специфичным для последовательности, но вместо этого может влиять на транскрипцию, прямо или косвенно, своей структурой ДНК.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (2.0M) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для Selected References .

Изображения в этой статье

Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Возможно, это не полный список литературы из этой статьи.

• Арндт К., Финк Г.Р. Белок GCN4, положительный фактор транскрипции у дрожжей, связывает промоторы общего контроля на всех 5′-последовательностях TGACTC 3′. Proc Natl Acad Sci U S A. 1986 Nov; 83 (22): 8516–8520. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Arndt KT, Styles C, Fink GR. Несколько глобальных регуляторов контролируют транскрипцию HIS4 у дрожжей. Наука. 1987 г., 21 августа; 237 (4817): 874–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Чен В., Струль К. Сайты инициации мРНК дрожжей определяются в первую очередь специфическими последовательностями, а не расстоянием от элемента ТАТА.EMBO J. 1985, декабрь 1; 4 (12): 3273–3280. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Чен В., Струль К. Мутагенез насыщения дрожжевого his3 «элемента ТАТА»: генетические доказательства наличия специфического ТАТА-связывающего белка. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988 Apr; 85 (8): 2691–2695. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Chen W, Tabor S, Struhl K. Различение механизмов активации транскрипции эукариот с помощью РНК-полимеразы бактериофага T7. Клетка. 1987 г., 25 сентября; 50 (7): 1047–1055.[PubMed] [Google Scholar]
• Gaudet A, Fitzgerald-Hayes M. Изменения в области CEN3, богатой аденином и тимином, влияют на функцию центромер у Saccharomyces cerevisiae. Мол Селл Биол. 1987 г., январь; 7 (1): 68–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Harbury PA, Struhl K. Функциональные различия между дрожжевыми элементами TATA. Мол Селл Биол. 1989 г., декабрь; 9 (12): 5298–5304. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Hill DE, Hope IA, Macke JP, Struhl K. Мутагенез насыщения регуляторного сайта his3 дрожжей: требования для индукции транскрипции и для связывания белком-активатором GCN4.Наука. 1986 г., 24 октября; 234 (4775): 451–457. [PubMed] [Google Scholar]
• Hinnebusch AG. Общий контроль генов биосинтеза аминокислот у дрожжей Saccharomyces cerevisiae. CRC Crit Rev Biochem. 1986;21(3):277–317. [PubMed] [Google Scholar]
• Хоуп И.А., Струл К. Белок GCN4, синтезированный in vitro, связывает регуляторные последовательности HIS3: значение для общего контроля генов биосинтеза аминокислот у дрожжей. Клетка. 1985 г., ноябрь; 43 (1): 177–188. [PubMed] [Google Scholar]
• Kunkel GR, Martinson HG.Нуклеосомы не будут образовываться на двухцепочечной РНК или на участках поли(dA).poly(dT) в рекомбинантной ДНК. Нуклеиновые Кислоты Res. 1981 г., 21 декабря; 9 (24): 6869–6888. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Эттингер М.А., Струль К. Супрессоры мутаций промотора his3 Saccharomyces cerevisiae, в которых отсутствует восходящий элемент. Мол Селл Биол. 1985 авг; 5 (8): 1901–1909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Олифант А.Р., Нуссбаум А.Л., Струль К. Клонирование олигодезоксинуклеотидов случайной последовательности.Ген. 1986;44(2-3):177–183. [PubMed] [Google Scholar]
• Понтичелли А.С., Струль К. Анализ транскрипции his3 Saccharomyces cerevisiae in vitro: биохимическая поддержка множественных механизмов транскрипции. Мол Селл Биол. 1990 июнь; 10 (6): 2832–2839. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Prunell A. Реконструкция нуклеосом на поли(dA) со вставленной плазмидой. поли(дТ). EMBO J. 1982; 1 (2): 173–179. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Singer VL, Wobbe CR, Struhl K.Большое разнообразие последовательностей ДНК может функционально заменить дрожжевой элемент ТАТА для активации транскрипции. Гены Дев. 1990 г., апрель; 4 (4): 636–645. [PubMed] [Google Scholar]
• Струль К. Дрожжевой промотор his3 содержит как минимум два различных элемента. Proc Natl Acad Sci U S A. 1982 Dec; 79 (23): 7385–7389. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Струль К. Генетические свойства и структура хроматина регуляторного элемента дрожжевой гал: последовательность, подобная энхансеру. Proc Natl Acad Sci U S A.1984 г., декабрь; 81 (24): 7865–7869. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Struhl K. Встречающиеся в природе поли(dA-dT) последовательности являются вышестоящими промоторными элементами для конститутивной транскрипции в дрожжах. Proc Natl Acad Sci U S A. 1985 Dec; 82 (24): 8419–8423. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Struhl K. Нуклеотидная последовательность и картирование транскрипции области гена дрожжей pet56-his3-ded1. Нуклеиновые Кислоты Res. 1985 г., 9 декабря; 13 (23): 8587–8601. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Sruhl K. Конститутивные и индуцибельные промоторы Saccharomyces cerevisiae: свидетельство существования двух различных молекулярных механизмов. Мол Селл Биол. 1986 ноябрь; 6 (11): 3847–3853. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Struhl K. ДНК-связывающие домены онкопротеина jun и дрожжевого белка-активатора транскрипции GCN4 функционально гомологичны. Клетка. 1987 г., 11 сентября; 50 (6): 841–846. [PubMed] [Google Scholar]
• Струль К. Промоторы, белки-активаторы и механизм инициации транскрипции у дрожжей.Клетка. 1987 г., 8 мая; 49 (3): 295–297. [PubMed] [Google Scholar]
• Струль К., Чен В., Хилл Д.Э., Хоуп И.А., Эттингер М.А. Конститутивная и согласованно регулируемая транскрипция генов дрожжей: промоторные элементы, позитивные и негативные регуляторные сайты и ДНК-связывающие белки. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 1985; 50: 489–503. [PubMed] [Google Scholar]
• Струл К., Дэвис Р.В. Транскрипция участка гена his3 у Saccharomyces cerevisiae. Дж Мол Биол. 1981 г., 5 ноября; 152 (3): 535–552. [PubMed] [Google Scholar]
• Умек Р.М., Ковальский Д.Легкость раскручивания ДНК как детерминанта инициации репликации дрожжей. Клетка. 1988 г., 26 февраля; 52 (4): 559–567. [PubMed] [Google Scholar]
• Wobbe CR, Struhl K. Дрожжевые и человеческие ТАТА-связывающие белки имеют почти идентичные требования к последовательности ДНК для транскрипции in vitro. Мол Селл Биол. 1990 авг.; 10 (8): 3859–3867. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Статьи по молекулярной и клеточной биологии предоставлены здесь с разрешения Американского общества микробиологии (ASM)

TC Energy: 5 Ways This 6% Yielding Global Aristocrat Может помочь вам выйти на пенсию богатым (NYSE:TRP)

dmbaker/iStock via Getty Images

Сегодня почти 60% американцев беспокоятся о выходе на пенсию, а 41% считают, что не работать до самой смерти будет чудом.

(Источник: CNBC)

Жестокая правда этого вопроса была резюмирована Уорреном Баффетом таким образом.

Если вы не найдете способ зарабатывать деньги во сне, вы будете работать, пока не умрете», — Уоррен Баффет

Сегодня пенсионеры сталкиваются со многими проблемами. самая высокая инфляция за 39 лет

По данным Bloomberg, в зависимости от того, на какие показатели оценки вы посмотрите, мы можем оказаться на самом переоцененном фондовом рынке в истории.

И Moody’s, и Goldman считают, что рынок подвержен высокому риску потерянного десятилетия, и Vanguard в основном с этим согласен.

К счастью, это всегда и навсегда рынок акций, а не фондовый рынок.

(Источник: Daily Shot, 14 декабря 2021 г.)

Рынок близок к рекордным максимумам. А средние акции США упали на 39% по сравнению с рекордными максимумами.

Другими словами, самые качественные в мире голубые фишки всегда доступны, чтобы помочь вам достичь пенсионных целей.

Итак, позвольте мне показать вам пять способов, с помощью которых 6-процентный глобальный аристократ TC Energy (TRP) может превратиться в машину мечты о богатой пенсии.

Тот, который потенциально может превратить 100 000 долларов в почти 600 000 долларов пенсионного дохода с поправкой на инфляцию по сравнению со стандартным 30-летним выходом на пенсию.

Тот, который поможет вам хорошо спать по ночам, независимо от того, что произойдет с процентными ставками, экономикой или рынком в следующем десятилетии и далее.

Безопасность и качественные пенсионеры могут доверять

Общие оценки качества для дивидендов основаны на модели качества 222, которая включает в себя:

• Безопасность дивидендов

• Балансировка прочность

• Кредитные рейтинги

• кредит Swap по умолчанию данные о банкротстве данных

• Доходность и бизнес-модель

• По оценкам роста

• долгосрочные оценки управления рисками от MSCI, Morningstar, FactSet, S&P, Reuters/Refinitiv и Just Capital общая доходность термина (знак Бена Грэма качества)

• консенсус аналитиков долгосрочный потенциал доходности

На самом деле он включает более 1000 метрик, если учесть все факторы, учитываемые 12 рейтинговыми агентствами, которые мы используем для оценки фундаментального риска.

Откуда мы знаем, что наша модель безопасности и качества работает хорошо?

Во время двух худших рецессий за 75 лет наша модель безопасности предсказывала 87% сокращения дивидендов голубых фишек во время окончательного боевого крещения любой модели безопасности дивидендов.

Как оценивается TRP по одной из самых полных и точных моделей безопасности в мире?

Безопасность дивидендов

	Оценка безопасности дивидендов (модель безопасности 135 пунктов)		Приближенные дивиденды вырезают риск (средняя рецессия)	Приближенные дивиденды Риск в рецессии пандемического уровня
1 — небезопасны	0% до 20%	0% до 20%	более 4%	16 +%	16 +%
2- ниже среднего	21% до 40%	более 2 %	8% до 16%
3 — Средние	41% до 60%	2%	4% до 8%
4 — Сейф	61% до 80%	1 %	от 2% до 4%
5- очень безопасно	от 81% до 100%	0. 5%	1% до 2%
99%				1,0%	22%

Долговременная надежность

Общее качество

TRP: 316-й главный список высочайшего качества Компания (из 508) = 38-й процентиль (Источник: DK Safety & Quality Tool) обновлено Ежедневно, отсортирован по общему качеству

Главный список DK 500, включает в себя самые качественные компании DK 500 в том числе:

• Все чемпионы дивидендов

• Все дивидендные аристократы

• Все дивиденды Kings

• Все глобальные аристократы (такие как BTI, ENB и NVS)

• Все 13/13 Ultra Swans (настолько близкое к идеальному качеству, какое существует на Уолл-Стрит)

• 42 лучших в мире акций роста (на пути к 50)

Показатель качества TRP 74% означает, что он аналогичен по качеству таким «голубым фишкам», как

• Brookfield Infrastructure Corp (BIPC)
• W. П. Кэри (WPC)
• Х.Б. Fuller (FUL) — дивидендный король
• Qualcomm (QCOM)
• Sonoco Products (SON) — дивидендный чемпион
• Becton, Dickinson & Company (BDX) — дивидендный аристократ
• Brookfield Renewable Corp (BEPC)
• Apple (AAPL)

TRP является вторым по величине перевалочным пунктом в Северной Америке, основанным в 1951 году, и вторым по старшинству после Энбриджа.

TC Energy управляет активами по добыче природного газа, нефти и электроэнергии в Канаде и США.Фирма эксплуатирует более 60 000 миль нефте- и газопроводов, более 650 миллиардов кубических футов хранилищ природного газа и около 4 200 мегаватт электроэнергии». TRP — это не только энергетическая компания, поставляющая 25% газа в Северную Америку, но и одна из крупнейших компаний по производству электроэнергии в Канаде

(Источник: исследовательский терминал FactSet)

Большая часть бизнеса TRP находится в США и 73% из них ориентированы на транспортировку природного газа. 9% — коммунальный бизнес.

(Источник: Инвесторные отношения)

TRP кредитные рейтинги

Рейтинговые агентства	Кредитный рейтинг	30-летний риск дефолта / банкротства	Вероятность потери 100% ваших инвестиций 1 In
S&P	BBB+ стабильный	5,00%	20.0
Fitch	A- стабильного	2,50%	40,0
Moody ‘s	Ваа2 (В эквивалента) стабильных	7,50%	13,3
DBRS	А — стабильные	2,50%	40.0549	40.0
		9039			4,38%		22. 9

(Источники: S & P, Fitch, Moody’s, DBRS)

TRP самые высокие кредитные рейтинги в отрасли, А- стабильный от двух из четырех рейтинговых агентств.

TRP Meening Consensus прогноз

				Чистый долг / EBITDA (5,0 или менее безопасны в соответствии с кредитными агентствами)	Охват (2+ Safe)
2020
2020	5.32	5.32	5.14	5,86	3,86
2021	569	5.45	3,47
2022	5,54	5,47	3,21
2023	5,40	5,26	3,12
годовом Изменение	0,46%	0,78 %	-6,87%

(Источник: исследовательский терминал FactSet)

TRP исторически имеет немного высокое кредитное плечо, поэтому его дивидендная безопасность чуть ниже 5/5 очень безопасна. Однако рейтинговые агентства не особенно беспокоятся о коэффициентах заемных средств из-за того, насколько стабильны и диверсифицированы его денежные потоки.

(Источник: презентация для инвесторов)

Это связано с тем, что на основе скорректированного показателя EBITDA левередж TRP составляет чуть менее 5, и со временем компания планирует увеличить его в среднем до 4,75.

• наша модель безопасности использует стандартное отношение долг/EBITDA, чтобы быть консервативной .

  TRP Баланс баланса консенсус прогноз

  00

  			Общая задолженность (миллионы)	Cash	Чистый долг (миллионы)	Должность (миллионы)	EBITDA ( Миллионы)	Операционный доход (миллионы)	процентные расходы
  2020	$ 39130	$ 39130	$ 1,203	$ 37,759	$ 3776	$ 7,351	$ 5,315	г. 52%
  2021	$ 41486	$ 571	$ 39728	$ 1557	$ 7294	$ 5396	3,75%
  2022	$ 42492	$ 433	$ 41934	$ 1694	$ 7665	$ 5 446	3,99%
  2023	2023	$ 43,336	$ 411	$ 411	$ 42213	$ 1 856	$ 8 029	$ 5 791	428%
  Рост годовом	3,46%	-30,09%	3,79%	10,49%	2,98%	2,90%	6,79%

  (Источник: Исследовательский терминал FactSet)

  Как и у большинства REIT и средних компаний, у TRP не так много денег. Ожидается, что, как и в случае с большинством REIT и среднего бизнеса, стоимость заимствований со временем останется стабильной на уровне 4%.

  Профиль облигаций TRP

  (Источник: исследовательский терминал FactSet)

  • Ликвидность в размере 12,2 миллиарда долларов

  планирует предоставить TRP кредит под 5% годовых на 59 лет.

  Прибыльность: любимый показатель качества на Уолл-стрит

  (Источник: Gurufocus Premium)

  Прибыльность TRP исторически выше среднего для энергетического сектора.Тем не менее, рвус этой отрасли определяется тем, насколько незаменимы ее активы и насколько велико ее преимущество в стоимости капитала по сравнению с аналогами.

  • TRP имеет самые высокие кредитные рейтинги в отрасли
  • самый низкий коэффициент выплат (наибольший нераспределенный денежный поток)
  • и 2-е место по величине базы активов в Северной Америке
  • недавние судебные процессы и отмены проектов показывают, что невозможно воспроизвести их актив База

  TRP Training 12-месячная рентабельность против Peers

  		Промышленный процентиль	крупные энергетические компании более прибыльные, чем TRP (из 1 096)
  Операционная маржа	91. 18	97
  Чистая маржа	78,39	237
  Рентабельность собственного капитала	58,92	450
  Рентабельность активов	57,28	468
  Средний	71,44	313

  (Источник: Gurufocus Premium)

  ГТО Profit Margin Консенсус прогноз

  год	DCF маржа	EBITDA маржа	EBIT (операционная) маржа	Чистая маржа
  20545	2020	54,9%	71,9%	52,0%	34,6%
  2021	49,8%	68.0%	50,3%	30,2%
  2022	51,0%	68,2%	48,4%	29,9%
  2023	52,0%	68,3%	49,2%	30,0%
  годовой рост	-1,8546 -1,8546 99	-1,	99	99	-1,82%	-49	-40564

  (История: Исследовательский терминал)

  Рентабельность TRP невероятно высока, и ожидается, что она останется относительно стабильной с течением времени.

  • • 2020 полей были усилены затратными во время пандемии

    TRP Среднесрочный рост Консенсус

    		Продажа 9	Распространенный денежный поток (Мидстрим FCF эквивалент)	EBITDA	EBIT (операционная прибыль)	Чистая прибыль
    2020	$ 10219	$ 5615	$ 7351	$ 5315	$ 3538
    2021	$ 10725	$ 5338	$ 7294	$ 5396	$ 3239
    2022	$ 11241	$ 5729	$ 7665	$ 5446	$ 3358
    2023	$ 11764	$ 6112	$ 8029	$ 5791	$ 3525
    2024	NA	$ 6443	NA	NA	$ 3919
    2025	NA	$ 6835	NA	NA	NA
    2026	НП	7 522	НП	НП	НП
    Годовой рост	9 90,081%						223%	2,17%

    (Источник: Исследовательский терминал фактов)

    DCF — это бесплатный денежный поток, эквивалент этой отрасли и REIT эквивалент AFFO. Ожидается, что он будет расти каждый год до 2026 года со скоростью 5%.

    9

    Метрика	2020 Рост	2021 Рост Консенсус	2022 Рост Консенсус	2023 Рост Консенсус	2024 Рост Консенсус	2025 Рост Консенсус	2026 Рост консенсус
    Продажи
    -3%	-3%	7%	8%	4%	Na	Na	Na
    Дивиденс	8%	7%	4%	4%	1%	1%	10%	10%	5% (25-летняя полоса)
    операционные денежные потоки	-5%	-1%	7%	3%		15%	5%	4%	NA	NA	NA
    EBIT (операционный доход)	0%	22%	5%	5%	Na	Na	Na

    (Источник: Быстрые графики, FactSet Research)

    Ожидается, что TRP станет чемпионом по дивидендам в 2026 году, когда достигнет 25-летней полосы роста дивидендов. Это уже глобальный аристократ по определению S&P с 20-летней полосой.

    TRP Divendend рост консенсус прогноз

    9

    							DCF / Chare Consensus	Соотношение выплат	Дивиденды) Денежные потоки	Потенциал обратного выкупа	Потенциал погашения долга
    2021	$2.71	$ 4.99	54,3%	$ 2232	4,93%	5,4%
    2022	$ 2.81	$ 5.46	51,5%	$ 2594	5,73%	6,3%
    2023	$ 2.92	$ 5.46	53,5%	$ 2487	5,50%	5,9%
    2024	$ 2. 95	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.
    2025	$3.24	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.
    2026	$ 3.41	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.	Н.А.
    Итого 2021 Через 2023	$ 8,44	$ 15,91	53,0%	$ 7,313.13	16,16%	17,63%
    Оценить годовом	4.70%		4,60546 4,60546 -0,77%	-0,77%	5,55%	5,55%	5,55%	4,29%	4,29%

    (Источник: Фактический исследовательский терминал)

    83% — это безопасное соотношение выплат для этого промышленности по данным рейтинговых агентств.

    Самый низкий коэффициент выплат у TRP среди голубых фишек среднего сектора означает, что аналитики ожидают, что она сохранит 7,3 миллиарда долларов денежных потоков после выплаты дивидендов до 2023 года. текущие оценки.

    • и достичь нижней планки руководства по росту только за счет выкупа
    • фактически не ожидается значительных выкупов, поскольку руководство сосредоточено на росте

    % прогноз роста дивидендов.

    И хотя это может показаться не впечатляющим, рост доходов, опережающий инфляцию, может растянуться на десятилетия.

    Взлетно-посадочная полоса роста, растянувшаяся на десятилетия

    TRP — это компания среднего размера, наиболее ориентированная на рост в Северной Америке.

    Результаты TC Energy за третий квартал позволили компании оправдать наши ожидания на весь год, поэтому мы планируем сохранить нашу оценку справедливой стоимости и рейтинг узкого рва. В настоящее время компания планирует снизить рост дивидендов на 3-5% в год по сравнению с 5-7% ранее, но мы считаем, что на это есть очень веская причина. Американские коллеги изо всех сил пытаются найти хорошие проекты для вложения значительного капитала, но у TC Energy нет такой проблемы. В борьбе за поиск хороших проектов У.Перед коллегами из S. стоят вопросы о том, как эффективно вернуть капитал акционерам, при этом в некоторых случаях решая проблемы с балансом. Напротив, подход TC Energy к распределению капитала был разумным и последовательным на протяжении десятилетий , и мы не рассматриваем этот сдвиг как нарушение этой модели. В целом фирма видит такие сильные инвестиционные возможности в своем портфеле активов, включая возобновляемые источники энергии и усилия по снижению выбросов углерода, что ей необходимо высвободить денежные средства, чтобы использовать эти привлекательные возможности.

    Этот сдвиг является компромиссом, который, по нашему мнению, должен приветствоваться инвесторами. В 2021 году компания рассчитывает добавить новые проекты на сумму 7 млрд канадских долларов с ожидаемой доходностью около 8%. Задолженность TC по защищенным проектам увеличилась до 22 млрд канадских долларов в третьем квартале, по сравнению с 20 млрд канадских долларов на конец 2020 года, и теперь компания видит возможность ежегодно реализовывать проектов на сумму более 5 млрд канадских долларов в течение следующие несколько лет. Хотя долгосрочный прогноз роста прибыли на уровне 5-7% не изменился, на данный момент изменение дивидендов позволит TC уменьшить свою зависимость от рынков капитала в отношении части своих капитальных расходов и, вероятно, предполагает рост в сторону более высоких конец этого диапазона, на наш взгляд.» — Morningstar (выделено мной)

    TRP считает, что в ближайшие годы сможет реализовать новые проекты роста на сумму 22,9 млрд долларов, что на сегодняшний день является самым большим отставанием в области роста в отрасли.

    (Источник: презентация для инвесторов) Таким образом компания планирует достичь 6% роста с течением времени, обеспечив инвесторам около 12% долгосрочной прибыли

    (Источник: презентация для инвесторов)

    (Источник: презентация для инвесторов)

    7 Он использует самофинансируемую бизнес-модель, золотой стандарт в отрасли, не полагаясь на выпуск акций.

    

    (Источник: презентация для инвесторов)

    По оценкам IHS, к 2050 году нефть и газ по-прежнему будут обеспечивать немногим более 50% мировой энергии.

    (Источник: Инвестор презентация)

    к 2030 году TRP и правительства ESTimate

    • на 60% больше спрос на газ в Канаде
    • 20% больше в США
    • на 50% больше в Мексике

    (Источник: презентация для инвесторов)

    А как насчет необходимости для Америки снизить свои выбросы?

    (Источник: презентация EPD для инвесторов)

    Природный газ выделяет на 54 % меньше CO2, чем уголь, а это означает, что чем больше газа мы используем для замены угля, тем меньше наши выбросы.

    (Источник: презентация КМИ для инвесторов)

    А возобновляемый природный газ (со свалок) на 43% чище природного газа и выделяет на 75% меньше CO2, чем уголь.

    • 90% потребности Америки в газе в конечном итоге можно будет удовлетворить с помощью RNG

    С 1992 (Киото) по 2018 год США сократили свои выбросы на 12%, что немного больше, чем в Германии и Японии.

    • в первую очередь из-за революции гидроразрыва пласта, которая заменила уголь гораздо более чистым газом
    • изменение климата не заботится о намерениях или сигналах добродетели, только математика
    • устранение всего ископаемого топлива за одну ночь требует до 5.На 5 миллиардов человек меньше, согласно Джоэлу Коэну из Рокфеллеровского университета в его метко названной книге «Сколько людей может прокормить Земля?».
    • По оценкам исследования Колумбийского университета, к 2100 году изменение климата, если его не остановить, может убить до 83 миллионов человек, что равно населению Германии
    • немедленный отказ от ископаемого топлива может убить в 66 раз больше людей
    • и почти все они в развивающийся мир
    • уничтожение 5,5 миллиардов африканцев, латиноамериканцев и азиатов ради спасения планеты вряд ли можно назвать этичной или разумной стратегией (и не очень «проснувшейся»;)

    (Источник: презентация для инвесторов)

    TRP занимается природным газом и возобновляемыми источниками энергии с небольшими инвестициями в транспортировку нефти.

    (Источник: презентация для инвесторов)

    TRP считает, что сможет увеличить денежный поток на 5%, а потенциальные выкупы могут увеличить его до 7%.

    Чувствительность денежного потока к товарам на уровне 5 % благодаря долгосрочным контрактам и регулируемому бизнесу.

    (Источник: презентация для инвесторов)

    TRP владеет половиной компании Bruce Power, которая управляет 30% Онтарио (включая Торонто) Это самая быстрорастущая часть бизнеса, руководство ожидает 10% годового роста доходов .

    (Источник: презентация для инвесторов)

    TRP работает над дешевым хранилищем для возобновляемых источников энергии, чтобы перевести Канаду в будущее зеленой энергии.

    (Источник: презентация для инвесторов)

    TRP считает, что возможности роста Брюса Пауэра могут привести к увеличению годового денежного потока на 14%. И вот что все это означает для долгосрочных перспектив роста TRP.

    TRP Долгосрочный прогноз роста

    (Источник: Исследовательский терминал FactSet)

    • 1.Прогноз роста среднегодового темпа роста от 6% до 5,5%
    • Прогноз руководства по росту дивидендов от 5% до 7%
    • Прогноз роста дивидендов от 3% до 5%

    15% вверх.

    • Консенсусный диапазон роста с поправкой на допустимую погрешность CAGR от 1% до 7%

    (Источник: FAST Graphs, FactSet Research) годы.На самом деле, аналитики и руководство ожидают, что самое большое отставание в росте в отрасли будет способствовать несколько более быстрому росту, чем в прошлом.

    Но то, что делает акции TRP потенциально богатыми пенсионными мечтами, это не только их качество и безопасный доход в 6%, но и их оценка.

    Прекрасная компания по справедливой цене

    Историческая справедливая стоимость TRP во время худшего медвежьего рынка в отрасли была такой же, как и за последние 7–20 лет.

    (Источник: FAST Graphs, FactSet Research)

    В частности, от 8 до 8.5-кратный денежный поток.

    14,90% 90.38%

    0

    метрических	Историческая Оценка справедливой стоимости Множественные (10-лет)	2020	2021	2022	2023	12-месячная прямая справедливая стоимость
    10-летний P / S	372	$ 37.91	NA	NA	$ 45.39
    5-Year Средняя доходность	4,99%	$ 51,10	$ 54,78	$ 54,78	$ 58,52
    Операционный денежный поток	8,31	$ 46,52	$ 46,28	$ 49,56	$ 50. 99
    EBITDA	7.12	$ 46.46	$ $ 53.64	$ 53.64	$ 56.58	$ 59.07
    EBIT (операционный доход)	10.46	$ 46,76	NA	NA	$ 63,44
    Средний		$ 45,31	$ 51,28	$ 53,47	$ 54,69	$ 53,39
    Текущая цена	$ 45,43
    Дисконт к текущей стоимости		-0.27%	11.40%	15.04%	16,93%	14,90%
    		-0,27%	— 0,27%	17,70%	20.38%		17,51% (23,5%, включая дивиденды)
    4
    2021 OCF	2022 EPS	2022 EPS	2021 EPS	2022 EPS	2022 EPS EPS	12-месячный EPS EPS	12 месяцев Справедливая стоимость Форвардный P/OCF	Текущий форвардный P/OCF
    $5. 57	$ 5.96	$ 0.96	$ 0.21	$ 5.73	$ 5.73	$ 5.95	$ 5.95	9.0		706340

    TRP — это торговля акциями против пузырьков всего в 7,6 раза. Возврат к справедливой стоимости через 12 месяцев принесет 23,5% общей прибыли.

    Median 12-месячная целевая целевая цена			Smorestar Value Secime Secmate
    $ 52.28 (8,8x денежный поток)	$ 54 (9.1x денежный поток)
    Скидка на цену цен (не справедливая стоимость)	скидка на справедливую стоимость
    13.10 %	15. 87%
    Увеличение цены до ценовой цене (не включая дивиденды)
    15.08%	18.86%
    12-месячный средний доходной цену (включая дивиденды)			4	$ 56.73	$ 56.73
    Дисконт к общей целевой цене (не оценка справедливой стоимости)	Дисконт к справедливой стоимости + 12-месячный дивиденд
    17,42%	9,544992%
    Повыхая целевая цена (включая дивиденды)
    21.10%	21.10%	24,88%

    Аналитики ожидают 21% Общая прибыль Из TRP, о двойном, что они ожидают от S & P 500.

    900.

    9054
    12-месячный переадресационный S & P Under-Und-Und Undup Consensus	5203.39	0	Forward PE прогноз (12 месяцев)	Форвардный прогноз переоценки (через 12 месяцев)
    Консенсус-потенциал рыночной доходности за 12 месяцев	12.3%	21,58	28,4%

    (Источник: инструмент оценки и совокупного дохода DK S&P 500) .

    Это почти в 4 раза больше общего дохода, который они ожидают от S&P 500.

    На самом деле нас не волнуют 12-месячные ценовые ориентиры, которые никогда не основываются на наших рекомендациях.

    Период времени (лет)	Общая доходность, объясненная фундаментальными данными/оценками
    1 день	9 0.02%
    1 месяц	0,4%	0,4%
    3 месяца	1,25%
    6 месяцев	2,5%
    1	5%
    2	16%
    3	25%
    4	33%
    5	41%
    6	49%
    7	57%
    8
    8	66%	9
    9	74%	74%
    10	82%	82%
    11+	90% до 91%

    (Источники: DK S & P 500 Инструмент оценки и потенциальной совокупной доходности, JPMorgan, Bank of America, Princeton, RIA)

    • в течение 12 месяцев удача в 20 раз сильнее фундаментальных факторов
    • в течение 11+ лет фундаментальные ставки в 11 раз сильнее, чем удача

    Нас волнует, какую прибыль может принести TRP в долгосрочной перспективе, когда фундаментальные факторы помогают нам добиться успеха.

    Потенциал совокупной доходности, превосходящий ожидания рынка Research)

    Аналитики ожидают, что S&P 500 принесет около -13% общей доходности в течение следующих трех лет.

    	9	Потенциал восхищения к концу этого года	Консенсус Cagr Обратный потенциал К концу этого года	9999999	Инфляция и ожидаемая доходность с поправкой на риск
    2021	-31.91%	-99,78%	-74,84%	-77,54%
    2022	-22,40%	-21,24%	-15,93%	-18,63%
    2023	— 14.00%	-7,06%	-5,30%	-8,00%
    2026	22. 60%	4,16%	3,12%	0,42%

    (Источник: Инструмент оценки и совокупной доходности DK S&P 500) обновляется еженедельно

    С поправкой на инфляцию ожидаемая доходность S&P 500 с учетом риска будет близка к нулю в течение следующих пяти лет.

    А вот на что сегодня разумно рассчитывать инвесторам, покупающим TRP.

    • 5-летний консенсус возврат потенциал: 7% до 12% CAGR

    TRP 2023 CONSENSUS Общий возвратный потенциал

    (Источник: быстрые графики, исследования фактов)

    TRP 2026 Консенсус Общий возвратный потенциал

    (Источник: FAST Graphs, FactSet Research)

    Как звучит потенциал достижения 120% общей прибыли в течение следующих пяти лет? Для меня это звучит как один из самых разумных и предусмотрительных высокодоходных мировых аристократов, которых вы можете купить.

    (Источник: DK Automated Investment Decision Tool)

    Если вас устраивает его профиль риска, TRP — один из лучших глобальных аристократов, которые вы можете купить сегодня.

    Но что самое приятное? Если вы объедините TRP с быстрорастущими голубыми фишками, вы можете получить долгосрочный пенсионный доход, который вы никогда не считали возможным.

    TRP + «голубые фишки» гиперроста: совпадение, заключенное в раю для богатых пенсионеров

    TRP планирует увеличить свои дивиденды примерно на 4% с течением времени.Вот как увеличить этот показатель роста до 11.

    TRP Общий доход с 2019 года (Ежегодная ребалансировка)

    (Источник: Portfolio Visualizer Premium)

    90 несмотря на худший медвежий рынок в истории отрасли. Но если вы соедините это с определенной «голубой фишкой» со сверхвысокой стоимостью, которая растет на 50%? Тогда вы добились доходности, которая посрамила бы даже рыночный маниакальный бычий бег.

    Вы можете прочитать полную версию этой статьи, чтобы узнать, какие быстрорастущие голубые фишки я объединяю с TRP (в которые я вложил 1,5% своих сбережений) в Dividend Kings.

    Но, конечно, при достижении 2-кратного увеличения доходности рынка с поправкой на инфляцию в один из самых эйфорических периодов за всю историю рынка приятно, что нас волнует доход.

    (Источник: Портфолио Visualizer Premium)

    6 $ 32 $ 32

    $ 32

    2019 Доход за $ 1000 Инвестиции	2021 Доходы за $ 1000 Инвестиции	Рост доходов	Начальная доходность	Доходность на себестоимость в 2021 г.
    TC Energy	65	6,4 6,4046 $51%	60549	6.5%	6.6%	6.6%
    	$ 0	$ 0	$ 0	Na	0,0%	0,0%	0,0%
    TC Energy + Гипер-рост Чип		$ 84	37,95%					4

    (Источник: Портфолио Визуализатор Premium)

    Теперь, конечно, последний пять лет были экстремальным примером, когда рынок приносил доход в размере 25%, как у Баффета, а технологии быстрого роста, такие как DOCU, почти удваивались каждый год.

    Нет, не стоит ожидать в будущем 38% годового роста дохода от этой богатой пенсионной комбинации.

    	Прогноз роста доходов аналитика	Риск-скорректированный Ожидаемый доход рост доходов	Риск и скорректированный налогом Ожидаемый рост дохода	Риск, инфляция и налог Консенсус роста доходов
    18.38%	12,86%	10,93%	8,53%

    (Источник: DK Research Terminal)

    , налоги и инфляция приводят к годовому росту доходов на 8,5%.

    Это гораздо менее впечатляюще, чем 38%, но все же достаточно, чтобы потенциально помочь вам выйти на пенсию богатым и оставаться богатым на пенсии.

    Рама времени (лет)	Годовой доход дивидендов на инфляциях (за 1000 долларов)		Объем увеличения доходов	На инфляционную доходность на расходу
    5	45 долларов. 17	1,51	4,52%
    10	$ 68,02	2,27	6,80%
    15	$ 102.42	3,41	10,24%
    20	$ 154.21	5,14	15.42%
    25	$ 232.20549	$ 232.20	70549	23,22%	23,22%
    30	$ 349.64	11.65	34.96%
    35	$ 526,46	17,55	52.65%
    40	$ 792,71	26,42	79.27% ​​
    45	$ 1,193.61	39,79	119,36%
    50	1 797,26	59,91	179,73%

    (Источник: Исследовательский терминал DK)

    Реальный доход, который вы можете видеть.

    $ 102.42 $ 349.64 $ 34 963.544 $ 18 291 $

    Сроки сроки (годы)	Годовой доход дивидендов	годовой доход дивидендов на инфляциях (за 1000 долларов)	Размер увеличения дохода	. Скорректированный доход от инвестиций в размере 100 000 долларов США	Среднее годовое социальное обеспечение пенсионеров	Общий годовой доход с поправкой на инфляцию	Общий годовой доход с поправкой на месяц
    5	45 долларов.17	1,51	4,52%	$ 4,517.21	$ 39768	$ 44285	$ 3690
    10	$ 68,02	2,27	6,80%	$ 6,801.73	$ 39768	$ 46570	$ 3881
    15	$ 10249	$ 102.42	3.41	3,41	10,24%	$ 10,241,61	$ 39 768	$ 39 768	$ 50 010	$ 4 1767
    20	$ 154.21	5,14	15,42%	$ 15,421.17	$ 39768	$ 55189	$ 4599
    25	$ 232.20	7,74	23,22%	$ 23,220. 22	$ 39768	$ 62988	$ 5249
    30	$ 349.64	11.65	11.65	34,96%	$ 34 963549	$ 39 768	$ 39 768	$ 74 732	$ 6228
    35	$ 526.46	17,55	52.65%	$ 52,645.88	$ 39768	$		$ 7701
    40	$ 792,71	26,42	79.27% ​​	$ 79,270.82	$ 39768	$ 119039	$ 9920
    45	$ 1,193.61	$ 1,193.61	39.79	1199	119.36%	$ 119 360.98	$ 39 768	$ 39 768	$ 159 129	$ 13 261
    50	$ 1 797.26	5949	59.91	179.73%	$ 179 726,21	$ 179 726,21	$ 39 768	$ 219 494	$ 219 494	$ 18 291

    (Источник: DK Научно-исследовательский терминал)

    Сколько вам нужно уйти в отставку или даже великолепиться? Конечно, это зависит от вашего образа жизни.

    (Источник: Motley Fool)

    Среднестатистической паре на пенсии требуется 65 000 долларов в год, и для достижения этого требуется около 30 лет доходности + роста.

    Но хорошие новости?

    (Источник: Smart Asset)

    Средняя пенсионная пара накопила более 500 000 долларов США, а это означает, что этот пример со 100 000 долларов США, инвестированный в TRP, и эта конкретная быстрорастущая голубая фишка представляет менее 20% их общих сбережений. .

    91 363

    Рама времени (лет) 0	Общее количество инфляционных дивидендных доходов (100 000 долларов начальных инвестиций)	Среднегодовой годовой инфляционный доход дивидендов (100 000 долларов США)
    5	$ 18793	$ 3759
    10	$ 49009	$ 4901
    15	$ 99312	$ 6621
    20	$ 184212	$ 9211
    25	$ 327753	$ 13110
    30	$ 569453	$ 18982
    35	$ 973803	$ 27823
    40	$ 1645416	$ +41135
    45	$ 2753, 1 22	$ 61 1899	$ 61 180549
    4
    50	$ 4 568,155	$ 4 568,155	$ 91 363

    Как потенциально превращает 100 000 долларов, превращаясь в почти $ 600 000, скорректированных на инфляционные доходы?

    Или, другими словами,

    • TRP, и эта быстрорастущая голубая фишка может помочь менее чем 20% ваших сбережений потенциально оплатить всю вашу пенсию в один прекрасный день

    Знаете, как я это называю? Превращение TRP из мирового аристократа с доходностью 6% в машину мечты о богатой пенсии.

    Но прежде чем вы начнете измерять шторы для своего пентхауса в Майами, не забывайте, что все компании имеют риски, в том числе и такие мировые аристократы, как TRP.

    Профиль риска: почему TC Energy подходит не всем

    Не бывает безрисковых компаний и ни одна компания не подходит всем. Вам должно быть комфортно с фундаментальным профилем риска.

    Профиль рисков TRP включает

    • политический риск/риск со стороны регулирующих органов (Keystone обошлась компании в 15 миллиардов долларов, которые она подала в суд на правительство США, чтобы возместить ущерб)
    • судебный риск (бесконечные судебные иски от экологов) до $1 млрд на ликвидацию разлива)
    • риск контрагента (у него много клиентов, и не все из них имеют инвестиционный уровень)
    • риск нарушения работы (переход на возобновляемые источники энергии)
    • риск совершения слияний и поглощений (консолидация отрасли ожидается в балл)
    • риск удержания талантов (самый жесткий рынок труда за более чем 50 лет)
    • валютный риск (небольшой, но почти 60% дохода не в канадских долларах)
    • дивидендный валютный риск (возврат к среднему значению со временем, но вызывает некоторые колебания дивидендов в краткосрочной перспективе)

    С 2015 года курс доллара к канадскому доллару стабилен в пределах 1. 2 и 1.4. Теперь в своем современном историческом среднем диапазоне.

    Как мы определяем, контролируем и отслеживаем такой сложный профиль риска? Делая то, что делают большие учреждения.

    Существенный анализ финансовых рисков ESG: как крупные организации измеряют общий риск

    В этом специальном отчете изложены наиболее важные аспекты понимания долгосрочных финансовых рисков ESG для ваших инвестиций.

    • ESG НЕ является «инвестированием, основанным на политической или личной этике»
    • это общий долгосрочный анализ управления рисками

    ESG это просто обычный риск под другим названием.«Саймон МакМахон, руководитель отдела исследований ESG и корпоративного управления, Sustainalytics» — Morningstar

    Факторы ESG учитываются наряду со всеми другими факторами кредитоспособности, когда мы считаем, что они имеют отношение к кредитоспособности и оказывают или могут оказать существенное влияние на нее. .» — S&P

    ESG является мерой риска, а не этики, политкорректности или личного мнения.

    S&P, Fitch, Moody’s, DBRS (канадское рейтинговое агентство), AMBest (страховое рейтинговое агентство), R&I Credit Rating (японское рейтинговое агентство) и Японское кредитное рейтинговое агентство десятилетиями используют модели ESG в своих кредитных рейтингах.

    • кредитные рейтинги и рейтинги управления рисками составляют 38% модели безопасности и качества DK
    • рейтинги дивидендов/баланса/риска составляют 79% модели безопасности и качества DK

    Дивидендные аристократы: 67-й отраслевой процентиль Управление рисками (выше среднего, средний риск)

    TRP Долгосрочное управление рисками Консенсус

    45

    Рейтинговое агентство	Промышленность процентиль	Классификация рейтингового агентства
    MSCI 37 Метрическая модель	51. 0%	BBB, средний
    MorningStar / Sustainalytics 20 Metric Model	93,1%		22.9 / 100 среднего риска
    Reuters / Refinitiv 500+ Metric Model	77,6%
    S & P 1 000+ Metric Model	53,0%
    		68.7%		9054
    Функция Качественная оценка	Ниже среднего	Положительный тренд

    (Источники: MSCI, Morningstar, Reuters, S&P, FactSet Research)

    (Источник: Основной список DK) — 8 компаний без рейтинга означают, что TRP находится на 197-м месте

    Управление рисками TRP По общему мнению, компания входит в число 41% лучших компаний мира с самым высоким качеством и аналогично другим компаниям, таким как

    • Pembina Pipeline Corp (PBA)
    • Illinois Tool Works (ITW) — король дивидендов
    • Cardinal Health (CAH) — дивидендный аристократ
    • Royal Bank of Canada (RY)
    • Qualcomm
    • Consolidated Edison (ED) — дивидендный аристократ

    Суть в том, что все компании имеют риски, и TRP выше среднего в управлении ими.

    Как мы отслеживаем профиль рисков TRP

    • 23 аналитика
    • 4 рейтинговых агентства
    • 8 рейтинговых агентств общего риска
    • 31 эксперт, которые в совокупности знают этот бизнес лучше, чем кто-либо, кроме руководства
    • и рынка облигаций, » умные деньги» на Уолл-стрит

    В iREIT или Dividend Kings нет священных коров. Куда бы ни вели основы, мы всегда следуем. В этом суть дисциплинированной финансовой науки, математика: выйти на пенсию богатым и остаться богатым на пенсии.

    Итог: TC Energy может быть тем, что вам нужно, чтобы ваши золотые годы были действительно золотыми

    Сегодня пенсионерам приходится нелегко из-за низких процентных ставок, высокой инфляции и рынка, который, кажется, только растет.

    Но помните, что время для отчаяния и паники никогда не наступает, а время для взвешенных решений под руководством дисциплинированной финансовой науки всегда.

    Сегодня TC Energy представляет собой глобальную аристократку с доходностью 6%, которая может помочь вам создать диверсифицированный пенсионный портфель с разумным управлением рисками. Тот, который может помочь вам не просто жить в комфорте в ваши золотые годы, но потенциально в великолепии.

    Это потому, что когда вы сочетаете мощность лучших в мире безопасных высокодоходных акций с лучшими быстрорастущими голубыми фишками по разумной цене? Тогда происходит волшебство.

    Вот только это вовсе не магия, а просто математика. В частности, математика, стоящая за тем, чтобы выйти на пенсию богатым и остаться богатым на пенсии, а также помочь своим детям и внукам выйти на пенсию еще богаче.

    Международные отношения США, 1948 г., Ближний Восток, Южная Азия и Африка, Том V, Часть 2

    501.BB Палестина/5–948: Телеграмма

    Представитель Соединенных Штатов в Соединенных Наций ( Остин ) государственному секретарю

    секрет

    Нью-Йорк , 9 мая, 1948 — 14:26. м.

    614. Ниже приводится текст договоренности о возможном предварительном режим, основанный на главе XII Устава, выработанный неофициально с англичане и канадцы. Комментарии следуют. Текст начинается:

    Проект резолюции Генеральной Ассамблеи о будущем правительстве Палестины

    преамбула

    Принимая во внимание, что Соединенное Королевство как императивная власть перестанет осуществлять власть над Палестиной 15 мая 1948 г.; и

    Принимая во внимание, что поддержание и укрепление международного мира и безопасности требуют, чтобы ООН в порядке экстренного временная власть в (городе Иерусалиме и на всей территории) Палестине; и

    Принимая во внимание, что Глава XII Устава уполномочивает ООН осуществлять такие временный орган:

    я

    Таким образом, теперь ГА ООН, без в ущерб окончательному политическому урегулированию, решает, что временное власть в Палестине с 15 мая 1948 года будет осуществляться в в соответствии со следующими статьями:

    Статья 1

    ООН назначается управляющим органом для Палестины. То ТС, действующий под эгидой ГА, оказывает помощь в проведении функции управляющего органа.

    [Страница 943]

    статья 2

    Управляющий орган осуществляет такие административные полномочия, законодательством и юрисдикцией над Палестиной, изложенными в настоящих статей и в том, что впоследствии может быть признано необходимым ТС.

    статья 3

    Верховный комиссар Палестины назначается ТК и подчиняется ему в осуществление своих обязанностей.

    статья 4

    Верховный комиссар поощряет местные или общественные власти в таким образом, чтобы обеспечить их максимальное сотрудничество. Он должен использовать свое добро офисы для организации работы таких общих служб, которые могут быть согласован основными общинами.

    статья 5

    Верховный комиссар уполномочен осуществлять право административный орган для организации и использования набранных на месте полиции и добровольческих сил.

    статья 6

    Верховный комиссар сотрудничает с Комиссией по установлению Палестина назначена ВС 23 апреля 1948 г. и окажет ему всяческое содействие в проведении резолюция о перемирии, принятая СБ 17 Апрель 1948 г. и любые дальнейшие договоренности о перемирии, заключенные перемирием. комиссии или иным образом под эгидой ООН.В связи со своими обязанностями по этой статье верховный комиссар может сообщать с SC через SYG.

    статья 7

    Верховный комиссар приложит все усилия, чтобы посредничать между основные общины в Палестине с целью достижения согласия о будущем правительстве Палестины.

    статья 8

    Расходы правительства Палестины покрываются за счет доходы Палестины, дополненные, когда ТС сочтет это необходимым, за счет средств, предоставленных ООН либо за счет субсидий или займов, подлежащих погашению за счет будущих доходов Палестина.

    статья 9

    Специальный муниципальный уполномоченный города Иерусалима, назначенный в в соответствии с рекомендацией ГА от 6 мая [Стр. 944] 1948 г. продолжает выполнять свои функции под эгидой ООН Верховный комиссар.

    статья 10

    Верховный комиссар приложит все усилия в сотрудничестве с заинтересованные общины и органы власти, чтобы обеспечить защиту святые места, религиозные сооружения и места в Палестине.

    статья 11

    Верховный комиссар может с целью повышения благосостояния жителей Палестины, призываем к помощи и сотрудничеству соответствующие специализированные учреждения ООН, такие как ВОЗ, Международный Красный Крест и другие правительственные или неправительственные организации гуманитарного и неполитический характер.

    статья 12

    Временный орган ООН, указанный в настоящих статьях, прекращается 1 января 1950 г. или в более раннюю дату, которая может быть определяется ГА или после уведомления в ТК верховным комиссаром, который соглашение было заключено основными общинами Палестины для будущего правительства Палестины.

    II

    Во время действия этой резолюции Генеральная Ассамблея приостанавливает выполнение своей резолюции 29 ноября 1947 г. о будущем правительстве Палестины 181 (II).

    III

    ГА призывает всех лиц, организациям и правительствам сотрудничать в осуществлении этого решение и воздерживаться от любых действий, которые противоречили бы с этим разрешением.

    Сцинтиграфия с меченым 99mTc аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (99mTc-GLP1) при лечении пациентов со скрытой инсулиномой

    Аннотация

    Введение

    Целью данного исследования было оценить полезность сцинтиграфии [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендина-4 при лечении пациентов с гипогликемией, особенно в выявление скрытой инсулиномы.

    Материалы и методы

    В исследование были включены 40 пациентов с гипогликемией и повышенными/нечеткими результатами сывороточного инсулина и концентрации С-пептида и отрицательными/неубедительными результатами других визуализирующих исследований. Всем пациентам выполняли визуализацию рецепторов GLP-1 для локализации возможных поражений поджелудочной железы.

    Результаты

    Положительные результаты сцинтиграфии с ГПП-1 отмечены у 28 пациентов. У 18 больных послеоперационное гистопатологическое исследование подтвердило диагноз инсулиномы. У двух пациентов были противопоказания к операции, один больной не хотел оперироваться. Один пациент с постпрандиальной гипогликемией с положительным результатом визуализации GLP-1 не был квалифицирован для операции и находится в группе наблюдения. Восемь пациентов выбыли из наблюдения, среди них 6 пациентов с положительным результатом сцинтиграфии с ГПП-1. У одного пациента с отрицательной сцинтиграфией была диагностирована злокачественная инсулинома. У двух пациентов с отрицательной сцинтиграфией диагностирован синдром Мюнхгаузена (больные принимали инсулин).Еще семь пациентов с отрицательными результатами сцинтиграфии ^99m TcGLP-1 и постпрандиальной гипогликемией с уровнями С-пептида и инсулина в пределах нормы находятся в группе наблюдения. Отметим, что ^99m Tc-GLP1-ОФЭКТ/КТ была проведена также 3 пациентам с незидиобластозом (выявлено диффузное накопление метки у 2 и очаговое поражение в 1 случае) и 2 пациентам со злокачественной инсулиномой (с a очаговое поглощение в месте удаленной головки поджелудочной железы в одном случае и отрицательный результат сцинтиграфии с ГПП-11 в другом случае).

    Выводы

    ^99m Tc-GLP1-ОФЭКТ/КТ может быть полезным исследованием при лечении пациентов с гипогликемией, позволяющим правильно определить локализацию поражения поджелудочной железы и провести эффективное хирургическое лечение. Этот метод визуализации может устранить необходимость выполнения инвазивных процедур в случае скрытой инсулиномы.

    Образец цитирования: Сова-Стащак А., Трофимиук-Мюльднер М., Стефаньска А., Томашук М., Бузяк-Береза ​​М., Гилис-Янушевская А. и др. (2016) ^99m Меченый Tc аналог глюкагоноподобного пептида-1 ( ^99m Tc-GLP1) Сцинтиграфия при лечении пациентов со скрытой инсулиномой.ПЛОС ОДИН 11(8): е0160714. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160714

    Редактор: Адриан Велла, Медицинский колледж Mayo Clinic, США

    Получено: 27 марта 2016 г.; Принято: 22 июля 2016 г.; Опубликовано: 15 августа 2016 г.

    Copyright: © 2016 Sowa-Staszczak et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

    Финансирование: Это исследование было поддержано Министерством науки Польши в рамках исследовательского проекта № N402 445039. Расходы на публикацию рукописи покрываются KNOW 2012-2017 Ведущий национальный исследовательский центр, Министерство науки и высшего образования Польши .

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Гипогликемия — это снижение концентрации глюкозы в крови (менее 70 мг/дл (3.9 ммоль/л)) и связано обычно со специфическими симптомами, такими как тремор, тревога, потливость, раздражительность, нарушение зрения, слабость и утомляемость. Длительная или рецидивирующая тяжелая гипогликемия может привести к нарушению функции головного мозга и даже смерти [1–3]. За исключением больных сахарным диабетом гипогликемия не является общей проблемой. Однако поиск причины гипогликемии и последующая терапия диагностированного основного заболевания часто затруднены.

    Если ранее не было данных о приеме препаратов, влияющих на секрецию инсулина, или каких-либо критических заболеваний (т.е. печеночная, почечная или сердечная недостаточность или тяжелая инфекция), ведение таких пациентов по-прежнему является сложной задачей для клиницистов, поскольку гипогликемия может быть вызвана многими причинами. Эндогенная гиперинсулинемия может быть связана с инсулиномой — возникновением очагов новообразования, происходящих из клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин [1]. Тяжелая неинсулиномная гиперинсулинемическая гипогликемия также может быть связана с другими нарушениями β-клеток (например, неинсулиномной панкреатогенной гипогликемией, гипогликемией после шунтирования желудка) [4,5].Незидиобластоз (гиперплазия островковых клеток) обычно характеризуется гиперплазией островковых клеток, гипертрофией β-клеток и увеличением массы β-клеток. Различают две формы незидиобластоза: очаговую форму и диффузную форму; и многие случаи имеют определенную генетическую основу [6]. Хотя ведение пациентов с инсулиномой и незидиобластозом отличается, важно поставить правильный диагноз.

    Инсулинома — наиболее частая функционирующая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы [7–9]. Лабораторными тестами, используемыми при подозрении на инсулиному, являются 72-часовой тест натощак с измерением концентрации глюкозы в сыворотке крови, инсулина и С-пептида [7–9].Инсулиномы обычно представляют собой небольшие образования. Несмотря на возрастающую эффективность стандартных визуализирующих исследований (компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)) при локализации инсулиномы, все еще есть пациенты, у которых результаты всех доступных методик (в том числе и инвазивных, таких как эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)) неэффективны. или тест селективной артериальной стимуляции кальцием) отрицательны [7–11]. Опыт применения меченых аналогов соматостатина для визуализации нейроэндокринных новообразований показывает полезность методов ядерной медицины в предоперационной локализации скрытых опухолей.Однако сцинтиграфия рецепторов соматостатина положительна только примерно в 50–60% доброкачественных инсулином [12]. Поэтому существует необходимость в разработке неинвазивной диагностической процедуры, которая улучшит ведение пациентов со скрытой инсулиномой.

    Меченые радиоактивным изотопом пептиды полезны для специфического нацеливания на различные новообразования и в настоящее время интенсивно исследуются в качестве многообещающей стратегии в онкологии и эндокринологии [12–15]. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) представляет собой короткоживущий гормон, продуцируемый специфическим протеолитическим процессингом молекулы препроглюкагона в L-клетках кишечника.Основной путь его действия – связывание со специфическим рецептором на поверхности β-клеток островков поджелудочной железы, стимулирующим индуцируемую глюкозой секрецию инсулина [16]. Этот рецептор принадлежит к подсемейству рецепторов, связанных с G-белком, и было исследовано, что он в большом количестве сверхэкспрессируется в доброкачественных инсулиномах [17]. Насколько известно авторам, первые исследования йодированного ГПП-1 и его антагониста эксендина-(9–39), посвященные интернализации рецептора ГПП-1, были проведены в начале 90-х годов [18].Метаболически более стабильные составляющие ГПП-1, прежде всего агонисты рецепторов ГПП-1 — экзендин-3 и экзендин-4, изучались не только на мышиных моделях, но и на людях. [Lys ⁴⁰ (Ahx-DTPA)-NH ₂ ]-эксендин-4, меченный индием-111, был первым соединением на основе аналога GLP-1, разработанным и проверенным в клинических условиях. ¹¹¹ In в сочетании с эксендином-4 через комплексообразование DOTA исследовали у отдельных лиц. Оба радиофармпрепарата были способны локализовать доброкачественные инсулиномы человека, которые не выявлялись другими методами диагностики.Кроме того, визуализация рецептора GLP-1 дала благоприятные результаты с полным выздоровлением пациентов после хирургического удаления опухоли [19–21] в отдаленном периоде. Точная предоперационная локализация инсулиномы ограничивала оперативное вмешательство только определенным местом в поджелудочной железе и позволяла сохранить здоровую ткань поджелудочной железы. Пациенты могли вернуться к нормальной жизни без необходимости приема лекарств в виде заменителей инсулина. Wild и его коллеги показали, однако, что сцинтиграфия с GLP-1 имеет ограниченный потенциал в случае злокачественной инсулиномы, которая гиперэкспрессирует в основном рецепторы соматостатина [22], в отличие от ее доброкачественной формы.Однако успешная локализация рецептор-позитивных очагов ГПП-1 в печени и лимфатических узлах у пациентов со злокачественной формой инсулиномы с помощью [ ⁶⁸ Ga]Ga-DO3A-VS-Cys ⁴⁰ -экзендин-4 для ПЭТ также сообщалось о визуализации [23].

    Визуализация рецептора GLP-1 с помощью ^99m Tc-меченого эксендина-4 представляет собой альтернативную стратегию по сравнению с ¹¹¹ In и ⁶⁸ Ga. Благодаря физическим свойствам изотопа и значительно более низкому поглощению опухолью и органами [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендин-4 по сравнению с [Lys ⁴⁰ (Ahx-DOTA- ¹¹¹ In)1NH 2 9027] эксендина-4, расчетная эффективная доза [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 была рассчитана и оценена как более чем в 40 раз меньшая, чем доза его ¹¹¹ Родственное соединение, отмеченное на этикетке.Несмотря на более низкое поглощение опухолью, связанное со значительно менее эффективной интернализацией, сцинтиграфия с [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендином-4 также позволила обнаружить поражения в поджелудочной железе с высокая чувствительность in vivo на животной модели [24]. В 2013 году наша группа представила многообещающие результаты нашего пилотного исследования с использованием нового соединения ([Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендин-4) [25] . Был сделан вывод, что трассер рецептора ГПП-1, меченный ^99m Tc, имеет, вероятно, такой же высокий потенциал для обнаружения очагов доброкачественной инсулиномы, однако, в отличие от меченых ¹¹¹ In и ⁶⁸ Ga, он все же дешевле. и проще в получении, создает меньшую лучевую нагрузку на пациентов и персонал и, кроме того, потенциально может быть полезен для выявления с помощью γ-зонда при интраоперационной локализации инсулиномы [25].

    Как уже упоминалось выше, первоначальные результаты нашего пилотного исследования (с участием одиннадцати пациентов) были представлены ранее в Европейском журнале ядерной медицины и молекулярной визуализации в 2013 году. В настоящее время мы хотели бы представить результаты использования сцинтиграфии с меченым аналогом ГПП-1. в группе из сорока больных с гипогликемией. Целью данного исследования было оценить полезность сцинтиграфии [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 при лечении пациентов с гипогликемией, особенно при выявлении скрытых инсулином.

    Материал

    пациентов

    Сорок пациентов (25 женщин и 15 мужчин; средний возраст 65,5 ± 12,0 лет, мин. 16,0 лет, макс. 87,0 лет) с симптомами гипогликемии и подтвержденными уровнями глюкозы в сыворотке ниже 45 мг/дл (2,5 ммоль/л) с повышенным или сбивающие с толку результаты концентрации инсулина и С-пептида в сыворотке, а также отрицательные или неубедительные результаты ранее проведенного визуализирующего обследования (компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ, сцинтиграфия рецепторов соматостатина — SRS и эндоскопическая ультрасонография — EUS) были включены в исследование .Ни один из пациентов не лечился пероральными противодиабетическими средствами. Большинство пациентов были отобраны из пациентов, диагностированных и пролеченных в отделении эндокринологии Университетской клиники в Кракове. Однако в исследование были также включены пациенты из четырех других медицинских центров в Польше.

    Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Ягеллонского университета в Кракове, Польша. Все пациенты предоставили письменное согласие в соответствии с принятой документацией после получения подробной информации о методике исследования.

    Метод

    Техника визуализации

    В период с октября 2010 г. по апрель 2014 г. исследования с [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендином-4 проводились в отделении ядерной медицины Эндокринологической университетской больницы в Кракове, Польша. у всех пациентов, включенных в исследование. Обследование проводилось для локализации потенциальных очагов инсулиномы в поджелудочной железе.

    Методика мечения разработана и лиофилизированные наборы, содержащие [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендин-4, подготовлены Радиоизотопным центром ПОЛАТОМ, Национальный центр ядерных исследований, Отвоцк, Польша.Получение [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 было описано ранее [22,23]. Средняя активность [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4, введенного пациентам внутривенно, составила 740 МБк. Первоначально исследования проводились с помощью двухголовой гамма-камеры E.CAM с большим полем зрения и коллиматорами с низким энергопотреблением и высоким разрешением (LEHR), а изображения оценивались с помощью КТ-исследования, наложенного с помощью программного слияния.После установки в отделении гибридного аппарата Symbia TruePoint T16 (Siemens Healthcare) все последующие исследования рецепторов GLP-1 проводились на этой системе. Базовый протокол получения для [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 был разработан, с одной стороны, для нахождения оптимального времени сбора данных с самой высокой опухолью и неопухолевым отношение (отношение T/nT) и самое низкое отношение почек к неопухолевым (отношение K/nT) одновременно, а с другой стороны, для выполнения дозиметрических расчетов (подробно описанных Sowa-Staszczak и соавт., [ 25]).Наконец, сканирование всего тела и ОФЭКТ/КТ с протоколом КТ с низкой дозой выполняли в двух временных точках, между 3–4 часами и 5–6 часами после инъекции аналога GLP-1, меченного ^99m Tc. Объемный анализ был выполнен для оценки отношения T/nT.

    Каждый пациент был тщательно проверен на наличие каких-либо побочных реакций после инъекции индикатора. Артериальное давление и гликемию контролировали в несколько моментов времени до и после инъекции соединения у всех пациентов. Некоторым пациентам (включая всех пациентов с подозрением на доброкачественную инсулиному) потребовалась инфузия глюкозы во время процедуры визуализации рецептора GLP-1 из-за низкого уровня глюкозы в крови (ниже 40 мг/дл).

    Полученные изображения были оценены опытными специалистами в области ядерной медицины.

    Пациенты с положительными результатами визуализации рецептора GLP-1 были квалифицированы для хирургического иссечения визуализированных поражений. После операции проводили гистопатологическое подтверждение наличия опухоли и оценку ее типа.

    Результаты

    Качество полученных изображений [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 было оценено как хорошее.Положительные результаты сцинтиграфии с ГПП-1 отмечены у 28 больных (табл. 1). Из них у 18 пациентов послеоперационное гистопатологическое исследование подтвердило диагноз инсулиномы (нейроэндокринные опухоли типа G1, размер мин. 2 мм, макс. 22 мм — рис. 1). Послеоперационное разрешение симптомов наблюдалось у всех больных.

    Рис. 1. Женщина 77 лет — ^99m Tc-GLP1-SPECT/CT.

    ^99m Tc-GLP1-SPECT/CT (однофотоэмиссионная компьютерная томография/компьютерная томография) выявлена ​​бифокальная инсулинома (хорошо виден один очаг на границе тела и хвоста поджелудочной железы, T/nT (Target/non-target ) коэффициент 3.4; второй меньше, менее заметен в хвосте поджелудочной железы, отношение Т/нТ 1,7). Повреждения не были обнаружены другими методами диагностики. Гистопатология подтвердила два очага инсулиномы: диаметром 9 мм и 2 мм. A. Визуализация рецептора GLP-1 — MIP ( Максимальная интенсивность, проекция ), B. Объединение визуализации рецептора GLP-1 и КТ — аксиальный срез, C. КТ — аксиальный срез.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160714.g001

    Стоит отметить, что одна из прооперированных пациенток (женщина 38 лет) была направлена ​​на сцинтиграфию ГПП-1 в связи с выраженной гипогликемией после дистальной резекции поджелудочной железы (выполненной из-за выраженной симптоматики, несмотря на отрицательные результаты традиционной визуализации).Основываясь на очаговом поглощении меченого GLP-1, пациенту была выполнена частичная селективная резекция тела поджелудочной железы — гистопатологическое исследование выявило сосуществующие инсулиному и незидиобластоз.

    Три пациента были отстранены от операции. Однако положительные результаты сцинтиграфии с ГПП-1, клинической и биохимической оценки свидетельствовали о диагнозе инсулиномы. Первый пациент был отстранен от операции из-за тяжелой сердечной недостаточности (рис. 2). Гипогликемию купировали диазоксидом.Второму пациенту не удалось выполнить хирургическое иссечение образования поджелудочной железы из-за диссеминации рака почки. Пациента лечат ингибитором протеинкиназы. Третий пациент не хотел оперироваться.

    Рис. 2. Мужчина 75 лет с подозрением на инсулиному — ^99m Tc-GLP1 сцинтиграфия.

    ^99m Сцинтиграфия с Tc-GLP1 выявила очаг инсулиномы в поджелудочной железе – больной был отстранен от хирургического иссечения опухоли в связи с выраженной сердечной недостаточностью.Исследование проводилось с помощью двухголовой гамма-камеры E.CAM с большим полем зрения и коллиматорами с низким энергопотреблением и высоким разрешением (LEHR), а изображения оценивались с помощью компьютерной томографии, наложенной с помощью программного слияния. A. Слияние изображений рецептора GLP-1 и КТ — аксиальный срез, B. КТ — аксиальный срез.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160714.g002

    В случае одного пациента с положительным результатом изучаемого метода описание исследования рецептора GLP-1 показало диффузное поглощение соединения всей поджелудочной железой при небольшом очаге несколько повышено поглощение в теле поджелудочной железы.Пациент не был квалифицирован для операции из-за неоднозначных результатов лабораторных исследований (в основном наблюдалась постпрандиальная гипогликемия с нормальными концентрациями инсулина и С-пептида в сыворотке). Больной находится в группе наблюдения.

    У одного пациента наблюдалась тяжелая гипогликемия, повышенная концентрация инсулина и С-пептида в сыворотке крови и отрицательный результат сцинтиграфии с ГПП-1. Больной квалифицирован для операции (на КТ визуализировалось поражение головки поджелудочной железы). Гистопатологическое исследование подтвердило опухоль NET G2 поджелудочной железы.Однако тяжелая гипогликемия все еще наблюдалась после операции. Наконец, на основании последующих рентгенологических исследований была диагностирована злокачественная форма инсулиномы (обнаружены метастазы в печени).

    Восемь пациентов, в том числе шесть с положительными результатами сцинтиграфии с GLP-1, были потеряны для последующего наблюдения.

    У двух пациентов с отрицательной сцинтиграфией диагностирован синдром Мюнхгаузена (больные принимали инсулин). Еще семь пациентов с отрицательными результатами сцинтиграфии ^99m TcGLP-1 и постпрандиальной гипогликемией с уровнями С-пептида и инсулина в пределах нормы находятся в группе наблюдения.

    Отметим, что ^99m Tc-GLP1-ОФЭКТ/КТ также была проведена трем пациентам с незидиобластозом (выявлено диффузное накопление метки у двух и очаговое поражение в одном случае). Двое из этих пациентов, которых в настоящее время лечат диазоксидом, остаются под наблюдением отделения эндокринологии университетской больницы в Кракове. В третьем случае исследование GLP-1 выявило очаговое поглощение РФП в поджелудочной железе, что требовало дополнительной проверки.Больной был квалифицирован для частичной панкреатэктомии. К сожалению, больной умер из-за осложнений операции. В анализируемом гистопатологическом исследовании было описано сосуществование незидиобластоза и инсулиномы.

    Обследование с меченым GLP-1 было также проведено у двух пациентов со злокачественной инсулиномой. У больного с подозрением на локальный рецидив злокачественной инсулиномы выявлено очаговое скопление РФП в месте удаленной головки поджелудочной железы (для дифференциации рецидива или метастазов в лимфатические узлы).При метастазах в печень поглощение не наблюдалось. Больной не хотел оперироваться. Исследование GLP-1 было отрицательным у другого пациента со злокачественной инсулиномой. На момент обследования ни у одного из пациентов не было зарегистрировано серьезных побочных реакций. Из-за естественного течения инсулиномы было трудно проследить связь между введением трассера и обострением гипогликемии. Поэтому для оценки ненарушенного влияния аналогов ГПП-1 на уровень глюкозы в крови пациентов было решено провести измерения в группе пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы (МРЩЖ), также диагностированной [Lys ⁴⁰ (Ahx -HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендин-4.На рис. 3 представлена ​​зависимость между уровнем глюкозы в крови и временем после введения Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 у этих больных, у которых аномально снижен концентрация глюкозы в крови не наблюдалась до исследования меченым GLP-1. Разница между уровнем глюкозы в крови до введения Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 и последующими измеренными значениями в целом не превышала 10%.

    Обсуждение

    Предоперационная локализация инсулинсекретирующих опухолей поджелудочной железы важна для дальнейшего эффективного хирургического иссечения, которое должно быть ограничено пораженной частью поджелудочной железы. Для оценки нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) следует использовать многофазные, постконтрастные серии [26]. КТ более доступна для пациентов, но МРТ, по-видимому, обладает более высокой чувствительностью и специфичностью [26].Однако из-за небольшого размера опухолей инсулиномы стандартные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, не всегда эффективны для выявления опухолей. Для таких пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией могут быть предложены инвазивные методы, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) и тест селективной артериальной кальциевой стимуляции (САКСТ) [10,11]. Однако это инвазивные методы, и они также не всегда эффективны при выявлении скрытой инсулиномы [10,11].

    В нашей статье мы представляем результаты клинического исследования [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 при выявлении доброкачественной инсулиномы. В то время как выявление инсулиномы (одиночной или редко мультифокальной формы) в ряде случаев все еще остается клинической проблемой в течение четырех лет меченный технецием-99m аналог глюкагоноподобного пептида длительного действия; ^99m Tc-GLP) сцинтиграфия была разработана в нашем центре как потенциальный и решающий метод визуализации в таких случаях.

    Поскольку хирургическое иссечение является единственным эффективным методом лечения пациентов с инсулиномой, существует необходимость разработки альтернативных диагностических стратегий для случаев с неубедительными результатами всех доступных методов визуализации, возможно, за счет использования новых биомаркеров. В 2008 году Уайлд и соавт. [19] опубликовали новаторское письмо, в котором описывается обнаружение двух скрытых инсулином с использованием меченого индием аналога GLP-1. Затем последовала успешная операция и полное выздоровление пациентов.В нашем исследовании сцинтиграфия с ГПП-1, меченная технецием-99м, также оказалась существенно полезной для пациентов с аналогичной клинической ситуацией.

    В представленном исследовании визуализация рецептора GLP-1 с использованием Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 была положительной у 28 пациентов с гипогликемией. Подчеркнем, что у 18 пациентов этой группы результаты стандартных методов визуализации (КТ и/или МРТ) были отрицательными, а у остальных 10 пациентов результаты КТ и/или МРТ были неубедительны.У 18 пациентов послеоперационное гистопатологическое исследование подтвердило диагноз инсулиномы. Три пациента с положительными результатами визуализации рецептора GLP-1 и высокой вероятностью того, что визуализированные поражения будут подтверждены, поскольку инсулиномы не оперировались. Один больной с незначительно повышенным поглощением трассера телом поджелудочной железы в итоге не квалифицирован к операции и находится в группе наблюдения. Шесть пациентов с положительными результатами изучаемого метода, к сожалению, выбыли из-под наблюдения.Однако у 18 пациентов, у которых другие неинвазивные визуализирующие исследования были отрицательными или сомнительными, удалось точно локализовать опухоли поджелудочной железы.

    Christ and Wild и соавт. [21] сообщили, что визуализация рецептора GLP-1 с [Lys ⁴⁰ (Ahx-DTPA- ¹¹¹ In)Nh3]-экзендином 4 правильно выявила инсулиному у 19 из 20 пациентов, что приводит к 95% чувствительности (95% ДИ 75–100) и 25% специфичности (95% ДИ 3–71). Эти значения также сравнивали с результатами структурной визуализации (КТ/МРТ): чувствительность 47% (05% ДИ 27–68) и 100% специфичность (95% ДИ 45–100).Авторы пришли к выводу, что визуализация рецептора GLP-1 с меченым ¹¹¹ In эксендином-4 является более чувствительным методом выявления инсулиномы, чем КТ/МРТ, и оказывает существенное влияние на клиническое ведение пациентов с эндогенной гиперинсулинемической гипогликемией. Они также сообщили о случаях гипогликемии после инъекции меченого аналога GLP-1. Двадцати (67%) из 30 пациентов с подозрением на доброкачественную инсулиному потребовалась экзогенная инфузия глюкозы для выравнивания уровня глюкозы в крови, однако серьезных эпизодов гипогликемии не наблюдалось.Аналогичную информацию можно было найти в их предыдущем исследовании, посвященном пациентам со злокачественной инсулиномой [18].

    Возник вопрос, важный для безопасности пациентов, которым проводится сцинтиграфия с меченым аналогом ГПП-1, может ли пептид ГПП-1, подобно нативному ГПП-1, нарушать контррегуляцию гипогликемии путем подавления секреции глюкагона . В исследовании, опубликованном в 2002 г. [27], было показано, что GLP-1 не нарушает общую контррегуляцию гипогликемии, за исключением снижения ответов GH, что согласуется с другими данными, демонстрирующими действие GLP-1 на гипофиз.Инсулинотропное действие ГПП-1 оценивали как незначительное, если концентрация глюкозы в плазме падала ниже 4,3 ммоль/л. Автор процитировал также другие публикации, подтверждающие утверждение о том, что гипогликемия в ответ на экзогенный ГПП-1 наблюдалась только в искусственных условиях, то есть при одновременном введении ГПП-1 и в/в глюкозы. У субъектов натощак или в сочетании с пероральным приемом питательных веществ ГПП-1 не может вызвать гипогликемию [28–32]. Lerche и соавт. [33] в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании с участием восьми здоровых мужчин оценили безопасность с точки зрения гипогликемии непрерывно вводимой фармакологической дозы нативного ГПП-1 во время длительного голодания. .Они пришли к выводу, что контррегуляторный ответ в течение 48 ч подкожной инфузии ГПП-1 сохранялся, несмотря на длительное голодание, без явного повышения риска эпизодов гипогликемии. Реактивной гипогликемии не наблюдалось, когда голодание сопровождалось пероральным тестом на толерантность к глюкозе. Таким образом, использование аналогов ГПП-1 длительного действия может не повышать риск гипогликемии. Однако следует помнить, что эти эксперименты проводились на здоровых добровольцах с нормальными реакциями, предотвращающими гипогликемию.

    Мы пытались проверить это наблюдение в группе пациентов, не отягощенных гипогликемическими эпизодами, связанными с естественным течением их заболевания, и не наблюдали такого явления у пациентов с МРЩЖ без предшествующих проблем с уровнем глюкозы в крови (см. рис. 3). ).

    Несмотря на то, что наше исследование было посвящено в основном локализации скрытой инсулиномы, мы также пытались оценить полезность визуализации рецептора GLP-1 в случае других заболеваний, которые могут вызывать тяжелую или рецидивирующую гипогликемию.Поэтому мы хотели бы отметить, что исследование с радиоактивно меченым GLP-1 также может быть полезным для дифференциации незидиобластоза и инсулиномы. Более того, в клинической практике следует ожидать сосуществования инсулиномы с незидиобластозом [25]. ^99m Tc Сцинтиграфия с ГПП-1 может быть полезна в диагностике различных форм незидиобластоза (с учетом различных генетических паттернов), позволяя определить объем хирургического лечения при его очаговом и диффузном типе, если это целесообразно.Больных с диагностированной очаговой формой незидиобластоза можно полностью вылечить с помощью ограниченной панкреатэктомии и по морфологическим критериям различить две формы этого синдрома. Более того, специфический генетический фон этого различия был подтвержден молекулярными данными, но генетические тесты до сих пор не доступны [34]. Кажется, что визуализация рецептора GLP-1 может быть альтернативным подходом к этой проблеме. Однако представленная выше группа пациентов, конечно, слишком мала, чтобы делать какие-либо выводы.

    Злокачественная форма инсулиномы встречается редко (до 15% всех инсулином) и часто может не иметь рецепторов GLP-1 [22]. Но это утверждение не полностью исключает полезность визуализации рецепторов GLP-1 в случае злокачественной инсулиномы, как это было показано Eriksson и соавт. [23]. В нашем Центре визуализация рецепторов GLP-1 с использованием Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-эксендина-4 была проведена у 3 пациентов со злокачественной инсулиномой. У двух других пациентов была диагностирована злокачественная инсулинома до обследования меченым аналогом ГПП-1.Один из таких пациентов был включен в исследование — метастатическое поражение печени возникло после удаления опухоли поджелудочной железы. Результаты сканирования [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 были очень интересными: у двух пациентов сканирование было отрицательным как для первичной опухоли, так и для метастазов в печень, в следующем случае выявлено очаговое скопление трассера в месте удаленной головки поджелудочной железы (рецидив заболевания), но метастазы отрицательны.Это явление указывает на различную биологию первичных поражений и метастазов, уже хорошо известную при нейроэндокринных новообразованиях.

    В заключение стоит подчеркнуть высокое соотношение опухолевых и неопухолевых (T/nT) для Lys ⁴⁰ (Ahx-DTPA- ¹¹¹ In)Nh3]-экзендин-4, которое мы наблюдали в нашем исследовании. . Для оптимизации протокола сбора следует использовать аминокислоты, гелофузин, фрагментированный альбумин или другие вещества для блокирования захвата индикатора проксимальными почечными канальцами из-за очень высокого соотношения почки и неопухоли.Вероятно, это улучшит диагностическую эффективность сцинтиграфии с GLP-1, особенно когда небольшие патологические очаги расположены вблизи почек или в головке и хвосте поджелудочной железы [18,25]. Следует подчеркнуть, что только использование гибридной технологии ОФЭКТ/КТ позволяет правильно оценить поражения при сцинтиграфии. Изображения наилучшего качества и наиболее подходящее отношение отношения T/nT к K/nT были получены через 5–6 часов после [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ^99m Tc/EDDA)NH ₂ ]-экзендин- 4 (740 МБк) инъекции.Дополнительные отсроченные изображения могут быть необходимы пациентам с отрицательными ранними сканами. В предыдущей работе [25] на основании исследований биокинетики и оценки дозы сообщалось, что средняя эффективная доза для пациентов после применения аналогов ГПП-1, меченных ^99m Tc, сравнима с дозой облучения пациентов после СРС, выполненной с ^99m Tc-EDDA/HYNIC-Tyr ³ -октреотид. Несмотря на некоторые технические трудности, которые необходимо преодолеть (очень высокое поглощение почками), новое соединение представляется эффективным новым индикатором для клинической практики и представляется безопасным для пациента и персонала.

    Из-за очень высокой плотности рецепторов ГПП-1 в доброкачественных инсулиномах возможно, что исследования со всеми индикаторами ГПП-1 (различные аналоги ГПП-1, помеченные ^99m Tc, ¹¹¹ In, ⁶⁸ Ga, ¹⁸ F или ⁶⁴ Cu) будут характеризоваться аналогичной, очень высокой диагностической точностью. Поскольку ¹⁸ F-DOPA PET также был представлен в качестве предпочтительного соединения для обнаружения инсулиномы [35], необходимы сравнительные исследования, чтобы доказать диагностическую полезность обоих методов.

    Выводы

    В нашем исследовании ^99m Tc-GLP1-SPECT/CT оказался полезным методом визуализации при лечении пациентов с тяжелой гипогликемией. ^99m Tc-GLP1-ОФЭКТ/КТ можно рассматривать на первых этапах диагностических схем для оптимизации процедур и обеспечения возможности, за счет правильной локализации поражения поджелудочной железы, эффективного сохранения здоровых тканей поджелудочной железы, хирургического лечения. В случае скрытых инсулином этот метод визуализации может также устранить необходимость выполнения инвазивных процедур, которые также в некоторых случаях имеют ограниченную эффективность.

    Вклад авторов

    1. Концептуализация: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD RM BJ.
    2. Контроль данных: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD.
    3. Формальный анализ: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD.
    4. Расследование: АСС МТМ АСС МТ МББ АГЖ АЖХ БГ АХД ММ ТБ ГК АК РМ БЖ.
    5. Методология: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD RM BJ.
    6. Администрация проекта: ASS AS AHD.
    7. Ресурсы: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD MM TB GK AK RM BJ.
    8. Надзор: ASS AS AHD.
    9. Валидация: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD MM TB GK AK RM BJ.
    10. Визуализация: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD.
    11. Письмо — первоначальный проект: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD.
    12. Написание — обзор и редактирование: ASS MTM AS MT MBB AGJ AJH BG AHD MM TB GK AK RM BJ.

    Каталожные номера

    1. 1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Оценка и лечение гипогликемических расстройств у взрослых: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:709–728 пмид:155
    2. 2. Whipple AO 1938 Хирургическое лечение гиперинсулинизма. J Int Chir 3:237–276
    3. 3. Cryer P 2008 Гомеостаз глюкозы и гипогликемия. В: Кроненберг Х., Мелмед С., Полонски К., Ларсен П., ред.Учебник Уильямса по эндокринологии, 11-е изд. Филадельфия: Saunders, издательство Elsevier, Inc.; 1503–1533
    4. 4. Christesen HB, Brusgaard K, Beck Nielsen H, Brock Jacobsen B. Неинсулиномная стойкая гиперинсулинемическая гипогликемия, вызванная активирующей мутацией глюкокиназы: неосознанность гипогликемии и приступы. Clin Endocrinol 2008;68:747–755
    5. 5. Shantavasinkul PC, Torquati A, Corsino L. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. Clin Endocrinol 2016;85:3–9
    6. 6.Раффель А., Крауш М.М., Анлауф М., Вибен Д., Браунштейн С., Клёппель Г. и др. Диффузный незидиобластоз как причина гиперинсулинемической гипогликемии у взрослых: диагностическая и терапевтическая задача. Операция. 2007 г.; 141:179–184 пмид:17263973
    7. 7. де Гердер В.В., Рефельд Дж.Ф., Кидд М., Модлин ИМ. Краткая история нейроэндокринных опухолей и их пептидных гормонов. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30:3–17:26971840
    8. 8. Сервис FJ, McMahon MM, O’Brien PC, Ballard DJ.Функционирующая инсулинома — заболеваемость, рецидив и долгосрочная выживаемость пациентов: 60-летнее исследование. Mayo Clin Proc 1991;66:711–719 pmid:1677058
    9. 9. Placzkowski KA, Vella A, Thompson GB, Grant CS, Reading CC, Charboneau JW, et al. Многолетние тенденции в представлении и лечении функционирующей инсулиномы в клинике Майо, 1987–2007 гг. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1069–1073 пмид:187
    10. 10. Канн ПХ. Эндоскопическое УЗИ в эндокринологии: визуализация надпочечников и эндокринной поджелудочной железы.Передний горм. рез. 2016;45:46–54 pm:27003412
    11. 11. Морера Дж., Гийом А., Куртеу П., Палаццо Л., Род А., Жубер М. и др. Предоперационная локализация инсулиномы: проведение теста селективной кальциевой стимуляции артерий. Дж Эндокринол Инвест. 2016;39:455–463 пмид:26577133
    12. 12. Руби Дж. К., Мэке Х.Р. Зонды на основе пептидов для визуализации рака. Дж Нукл Мед. 2008;49:1735–1738 пмид:181
    13. 13. Пач Д., Сова-Стащак А., Куниковска Дж., Кролицкий Л., Трофимиук М., Стефаньска А. и соавт.Повторные циклы пептидно-рецепторной радиобуклидной терапии (PRRT) – результаты и побочные эффекты терапии радиоизотопом ⁹⁰ Y-DOTA TATE, 177Lu-DOTA TATE или 90Y/177Lu-DOTA-TATE у пациентов с диссеминированными НЭО. Радиотер Онкол. 2011;102:45–50. пмид:21885142
    14. 14. Хаубнер Р. Радиофармацевтические препараты ПЭТ в планировании лучевой терапии — синтез и биологические характеристики. Радиотер Онкол. 2010; 96: 280–287. пмид:20724013
    15. 15. Тумпанакис С., Ким М.К., Ринке А., Бергестуен Д.С., Терлуэлл С., Хан М.С. и др.Комбинация исследований поперечного сечения и молекулярной визуализации в локализации гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей. Нейроэндокринология. 2014;99:63–74 pm:24458014
    16. 16. Зигель Э.Г., Галлвитц Б., Шарф Г., Ментлейн Р., Морис-Вортманн С., Фёльш У.Р. и др. Биологическая активность аналогов ГПП-1 с N-концевыми модификациями. Регуляторные пептиды. 1999; 79:93–102 вечера:10100921
    17. 17. Reubi JC, Waser B. Сопутствующая экспрессия нескольких пептидных рецепторов в нейроэндокринных опухолях: молекулярная основа для нацеливания на мультирецепторные опухоли in vivo.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:781–793 пмид:12707737
    18. 18. Widmann Ch, Dolci W, Thorens B. Индуцированная агонистами интернализация и рециркуляция рецептора глюкагоноподобного пептида-1 в трансфицированных фибробластах и ​​инсулиномах. Biochem J. 1995; 310:203–214 pmid:7646446
    19. 19. Wild D, Mäcke H, Christ E, Gloor B, Reubi JC. Глюкагоноподобный пептид 1 — сканирование рецепторов для локализации скрытых инсулином. N Engl J Med. 2008; 359: 766–768. пмид:18703486
    20. 20.Крист Э., Уайлд Д., Форрер Ф., Брендл М., Сахли Р., Клеричи Т. и др. Визуализация рецептора глюкагоноподобного пептида 1 для локализации инсулином. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:4398–4405. пмид:19820010
    21. 21. Christ E, Wild D, Ederer S, Behé M, Nicolas G, Caplin ME и др. Визуализация рецептора глюкагоноподобного пептида-1 для локализации инсулином: проспективное многоцентровое исследование визуализации. Ланцет Диабет Эндокринол. 2013;1:115–122 вечера:24622317
    22. 22. Wild D, Christ E, Caplin ME, Kurzawinski TR, Forrer F, Brändle M, et al.Глюкагоноподобный пептид-1 по сравнению с нацеливанием на рецептор соматостатина выявляет 2 различные формы злокачественных инсулином. J Nucl Med 2011;52:1073–1078 pmid:21680696
    23. 23. Эрикссон О., Великян И., Селвараджу Р.К., Кандил Ф., Йоханссон Л., Антони Г. и др. Выявление метастатической инсулиномы с помощью позитронно-эмиссионной томографии с [(68)Ga]эксендином-4 — клинический случай. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1519–1524 пмид:24512490
    24. 24. Уайлд Д., Вики А., Манси Р., Бехе М., Кейл Б., Бернхардт П. и др.Радиофармпрепараты на основе эксендина-4 для рецептора глюкагоноподобного пептида-1 ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ. J Nucl Med 2010;51:1059–1067 pmid:20595511
    25. 25. Сова-Стащак А., Пах Д., Миколайчак Р., Маке Х., Яброцка-Хибель А., Стефаньска А. и соавт. Визуализация рецептора глюкагоноподобного пептида-1 с помощью [Lys ⁴⁰ (Ahx-HYNIC- ⁹⁹ mTc/EDDA)NH ₂ ]-экзендина-4 для обнаружения инсулиномы. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40:524–531
    26. 26. Noone TC, Hosey J, Firat Z, Semelka RC.Визуализация и локализация островково-клеточных опухолей поджелудочной железы на КТ и МРТ. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19:195–211. пмид:15763695
    27. 27. Уайлд Д., Бехе М., Вики А., Сторч Д., Васер Б., Готтхардт М. и др. [Lys ⁴⁰ (Ahx-DTPA- ¹¹¹ In)Nh3]экзендин-4, очень многообещающий лиганд для нацеливания на рецептор глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Дж Нукл Мед. 2006;47:2025–2033
    28. 28. Наук М.А., Хеймесаат М.М., Беле К., Холст Дж.Дж., Наук М.С., Ритцель Р. и др.Влияние глюкагоноподобного пептида 1 на контррегуляторные реакции гормонов, когнитивные функции и секрецию инсулина во время гиперинсулинемических экспериментов с ступенчатым гипогликемическим зажимом у здоровых добровольцев. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1239–1246 пмид:11889194
    29. 29. Наук М.А., Кляйне Н., Орсков С., Холст Дж.Дж., Виллмс Б., Кройтцфельдт В. Нормализация гипергликемии натощак экзогенным глюкагоноподобным пептидом 1 (амид 7–36) у пациентов с диабетом 2 типа (инсулинозависимых). Diabetologia, 1993; 36:741–744 pmid:8405741
    30. 30.Наук М.А., Холст Дж.Дж., Уиллмс Б. Глюкагоноподобный пептид 1 и его потенциал в лечении инсулиннезависимого сахарного диабета. Горм Метаб Рез. 1997;29:411–416 пмид:

        06

    31. 31. Наук М.А., Нидерейххольц У., Эттлер Р., Холст Дж.Дж., Орсков С., Ритцель Р. и соавт. Ингибирование опорожнения желудка глюкагоноподобным пептидом 1 перевешивает его инсулинотропные эффекты у здоровых людей. Am J Physiol. 1997;273:E981–E988 pmid:
        85
    32. 32. Виллмс Б., Вернер Дж., Холст Дж. Дж., Орсков С., Кройтцфельдт В., Наук М. А.Опорожнение желудка, реакции глюкозы и секреция инсулина после жидкой тестовой пищи: эффекты экзогенного амида глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)-(7–36) у пациентов с диабетом 2 типа (инсулинозависимых). J Clin Endocrinol Metab 1996;81:327–332 pmid:8550773
    33. 33. Lerche S, Soendergaard L, Rungby J, Moeller N, Holst JJ, Schmitz OE, et al. Отсутствие повышенного риска эпизодов гипогликемии в течение 48 ч подкожного введения глюкагоноподобного пептида-1 у здоровых добровольцев натощак.Клин Эндокрин. 2009;71:500–506
    34. 34. Sempoux C, Guiot Y, Jaubert F, Rahier J. Очаговые и диффузные формы врожденного гиперинсулинизма: ключи для дифференциальной диагностики. Эндокр Патол. 2004; 15:241–246 вечера:15640550
    35. 35. Кауханен С., Сеппанен М., Минн Х., Гуллихсен Р., Салонен А., Аланен К. и др. Фтор-18-L-дигидроксифенилаланин (18FDOPA) позитронно-эмиссионная томография как инструмент для локализации инсулиномы или гиперплазии бета-клеток у взрослых пациентов. J Clin Endocrinol Metab.2007;92:1237–1244 пмид:17227804

    Корреляция между магнитно-резонансной томографией с замедленным усилением и сцинтиграфией нитратного миокарда с Tc-99m-тетрофосмином при инфаркте миокарда: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

  • 1.

    Slomka PJ, Fieno D, Thomson L, Friedman JD, Hayes SW, Germano G, Berman DS: Автоматическое обнаружение и количественная оценка инфарктов с помощью перфузии миокарда ОФЭКТ: клиническая валидация с помощью МРТ с отсроченным усилением . Дж Нукл Мед.2005, 46: 728-735.

    ПабМед Google Scholar

  • 2.

    Бондаренко О., Бик А.М., Хофман М.Б., Куль Х.П., Твиск Дж.В., ван Докум В.Г., Виссер К.А., ван Россум А.С.: Стандартизация определения гиперконтрастирования при количественной оценке размера инфаркта и жизнеспособности миокарда с использованием отсроченного контрастирования -расширенный CMR. J Cardiovasc Magn Reson. 2005, 7: 481-485. 10.1081/JCMR-200053623.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 3.

    Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simoneti D, Klocke FJ, Bonow RO, Judd RM: использование магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением для выявления обратимой дисфункции миокарда. N Engl J Med. 2000, 343: 1445-1453. 10.1056/NEJM200011163432003.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 4.

    Varvarigos N, Koletis E, Zafiropoulos A, Papaioannou H, Migdalis I: случай псевдоаневризмы левого желудочка с длительной выживаемостью и застойной сердечной недостаточностью в качестве первого проявления.Клинический случай и обзор литературы. Медицинский научный монит. 2005, 11: CS69-CS73.

    ПабМед Google Scholar

  • 5.

    Chareonthaitawee P, Gersh BJ, Araoz PA, Gibbons RJ: Реваскуляризация при тяжелой дисфункции левого желудочка. Роль теста на жизнеспособность. J Am Coll Кардиол. 2005, 46: 567-574. 10.1016/j.jacc.2005.03.072.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 6.

    Arnese M, Cornel JH, Salustri A, Haat A, Elhendy A, Reijs AE, Tenkate FJ, Keane D, Balk AH, Rollandt JR, Fioretti PM: Прогноз улучшения региональной функции левого желудочка после хирургической реваскуляризации: сравнение низких -дозовая эхокардиография с добутамином с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией ²⁰¹ Tl. Тираж. 1995, 91: 2748-2752.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 7.

    Perrone-Filardi P, Pace L, Prastaro M, Squame F, Betocchi S, Soricelli A, Piscione F, Indolfi C, Crisci t, Salvatore M, Chiariello M: Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с хронической болезнью коронарных артерий. Томография с 201Tl в покое 4-24 часа по сравнению с эхокардиографией с добутамином. Тираж. 1996, 94: 2712-2719.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 8.

    Giorgetti A, Pingitore A, Favilli B, Kusch A, Lombardi M, Marzullo P: ОФЭКТ на исходном уровне/пост-нитратный тетрофосмин для оценки жизнеспособности миокарда у пациентов с тяжелой постишемической дисфункцией левого желудочка: новые данные МРТ.Дж Нукл Мед. 2005, 46: 1285-1293.

    ПабМед Google Scholar

  • 9.

    Лунд Г.К., Сторк А., Саид М., Бансманн М.П., ​​Геркен Дж.Х., Мюллер В., Местер Дж., Хиггинс С.Б.: Острый инфаркт миокарда: оценка с МРТ-изображением с усилением первого прохода и отсроченным усилением по сравнению с ОФЭКТ с 201Tl . Радиология. 2004, 232: 49-57. 10.1148/радиол.2321031127.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 10.

    Germano G, Kiat H, Kavanagh PB, Moriel m, Mazzanti M, Su HT, Vantrain KF, Berman DS: Автоматический количественный анализ фракции выброса при перфузии миокарда с синхронизацией ОФЭКТ. Дж Нукл Мед. 1995, 36: 2138-2147.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 11.

    Maurea S, Cuocolo A, Soricelli A, castelli L, Nappi A, Squame F, Imbriaco M, Trimarco B, Salvatore M: Улучшенное обнаружение жизнеспособного миокарда с помощью визуализации технеция-99m-MIBI после введения нитратов при хроническом ишемическая болезнь сердца.Дж Нукл Мед. 1995, 36: 1945-1952.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 12.