Статья 17 жк рф: ЖК РФ Статья 17. Назначение жилого помещения и пределы его использования. Пользование жилым помещением КонсультантПлюс

Содержание

ст. 17 Жилищного Кодекса РФ в текущей редакции и комментарии к ней

1. Жилое помещение предназначено для проживания граждан.

2. Допускается использование жилого помещения для осуществления профессиональной деятельности или индивидуальной предпринимательской деятельности проживающими в нем на законных основаниях гражданами, если это не нарушает права и законные интересы других граждан, а также требования, которым должно отвечать жилое помещение.
3. Не допускается размещение в жилых помещениях промышленных производств.

4. Пользование жилым помещением осуществляется с учетом соблюдения прав и законных интересов проживающих в этом жилом помещении граждан, соседей, требований пожарной безопасности, санитарно-гигиенических, экологических и иных требований законодательства, а также в соответствии с правилами пользования жилыми помещениями, утвержденными уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Комментарий к статье 17 ЖК РФ

1. Комментируемая статья (как и иные положения ЖК РФ, а также ГК РФ) однозначно определяет, что жилые помещения должны использоваться в соответствии с их назначением. Так, ст. 67 ЖК РФ обязывает нанимателя использовать жилое помещение по назначению и в установленных пределах; ст. 678 ГК РФ устанавливает, что наниматель обязан использовать жилое помещение только для проживания; ст. 30 ЖК РФ требует, чтобы собственник использовал принадлежащее ему жилье по назначению; согласно ст. 288 ГК РФ жилые помещения предназначены для проживания граждан.

Наниматель жилого помещения может передать его гражданину по договору поднайма (ст. 76 ЖК РФ, ст. 685 ГК РФ), собственник — по договору найма (ст. 30 ЖК РФ, гл. 35 ГК РФ). Но при этом должны быть соблюдены требования ст. 17 ЖК РФ — использование жилья для проживания граждан.

Если жилое помещение используется не по назначению, это влечет расторжение договора жилищного найма и выселение (ст. 83 и 91 ЖК РФ; ст. 687 и 688 ГК РФ). Согласно ст. 293 ГК РФ использование собственником своего жилья не по назначению может повлечь его принудительное изъятие.

2. Недопустимо размещать в жилых помещениях промышленные производства. Статья 288 ГК РФ предусматривает: размещение собственником в принадлежащем ему жилом помещении предприятий, учреждений, организаций допускается только после перевода такого помещения в нежилое.

Пленум Верховного Суда РФ и Пленум Высшего Арбитражного Суда РФ постановили, что сделки, связанные с арендой (имущественным наймом), безвозмездным пользованием, а также иным, не связанным с проживанием граждан, использованием организациями жилых помещений, которые не были переведены в нежилые, являются ничтожными по основаниям, предусмотренным ст. 168 ГК РФ, как сделки, не соответствующие требованиям закона (Постановление Пленумов ВС РФ и ВАС РФ N 6/8).

3. Требование о соблюдении прав и законных интересов граждан, проживающих в жилом помещении, а также соседей содержится, в частности, в ст. 29 (ч. 4), ст. 30 (ч. 4) ЖК РФ (заслуживает внимания в этом плане и ст. 40, см. комментарий к ней).

Статьями 83 и 91 ЖК РФ (ст. 687 и 688 ГК РФ) предусматривается расторжение договоров жилищного найма и выселение граждан, которые систематически нарушают права и интересы соседей.

Статьей 79 ЖК РФ предусматривается расторжение договора поднайма жилого помещения (с соблюдением определенных условий и порядка), если проживающие на условиях такого договора граждане нарушают права и интересы соседей. Примечательно, что для передачи в поднаем жилого помещения, находящегося в коммунальной квартире, необходимо согласие всех лиц, занимающих иные жилые помещения в качестве нанимателей или собственников, а также членов их семей (ст. 76 ЖК РФ).

Согласно ст. 209 ГК РФ собственник вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые действия, не противоречащие закону и иным правовым актам и не нарушающие права и охраняемые законом интересы других лиц. Требование о соблюдении прав и законных интересов других лиц основано на норме ч. 3 ст. 17 Конституции РФ.

4. Требования пожарной безопасности определены Приказом МЧС России от 18. 06.2003 N 313 «Об утверждении Правил пожарной безопасности в Российской Федерации (ППБ01-03)» <1>, принятым в соответствии с Федеральным законом от 21.12.94 N 69-ФЗ «О пожарной безопасности». Санитарно-эпидемиологические требования к жилым зданиям и помещениям утверждены Минздравом России 15.12.2000 (СанПиН 2.1.2.1002-00).

———————————
<1> РГ. N 129. 2003.

5. Правительством РФ принято Постановление от 21.01.2006 N 25 <1>, которым утверждены Правила пользования жилыми помещениями. Они устанавливают права и обязанности сторон договора жилищного найма. Так, наниматель жилого помещения обязан обеспечивать его сохранность, бережно относиться к жилому дому, жилому помещению, санитарно-техническому и иному оборудованию, соблюдать правила пользования жильем, правила пожарной безопасности, содержать в чистоте и порядке жилые помещения, места общего пользования дома, своевременно производить ремонт жилого помещения, не допускать действий, приводящих к порче помещений либо нарушающих нормальные условия проживания граждан.

———————————
<1> СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 546.

6. Часть 2 комментируемой статьи разрешает использовать жилье — наряду с проживанием — для индивидуальной предпринимательской деятельности. Достаточно большие группы граждан занимаются профессиональной деятельностью в домашних условиях: научные работники, писатели, программисты и т.п. Критериями пределов такой деятельности являются: соблюдение прав и интересов соседей; выполнение требований по пользованию коммунальными инженерными сетями и оборудованием в соответствии с техническими параметрами здания, по уровню шума, излучения и др.

Другой комментарий к статье 17 ЖК РФ

1. В комментируемой статье указывается на предназначенность жилого помещения для проживания граждан, в то время как ч. 2 ст. 15 ЖК РФ закрепляет признак его пригодности для постоянного проживания граждан. Комментируемая статья содержит специальную норму, конкретизирующую пределы осуществления права пользования жилым помещением. Установленные ею положения не содержат исключений из общего правила, поэтому здесь законодатель имеет в виду возможность именно постоянного проживания как основного назначения объекта жилищных прав (см. п. 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 2 июля 2009 г. N 14 «О некоторых вопросах, возникших в судебной практике при применении Жилищного кодекса РФ» // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2009. N 9).

2. Значение коммент. правила состоит в том, что жилое помещение может иметь дополнительное назначение, связанное с индивидуальной предпринимательской или профессиональной деятельностью проживающих в нем законных пользователей. Например, гражданин — наниматель жилого помещения или члены его семьи, являющиеся музыкантами, могут репетировать в своей квартире, или адвокат может разместить адвокатский кабинет, сапожник выполнять заказы по ремонту обуви в своем жилом доме. Пределы осуществления права пользования жилым помещением в таких случаях определяются прежде всего согласно общему правилу о недопустимости злоупотребления правом, в том числе не допускаются действия граждан и юридических лиц, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу (ст. 10 ГК РФ). В случае несоблюдения предусмотренных законом требований суд может отказать лицу в защите принадлежащего ему права.

3. Специальные пределы использования жилого помещения предопределены целевым назначением данного вида имущества. В комментируемой статье установлен общий запрет размещать в жилых помещениях промышленное производство. Если собственник жилого помещения использует его не по назначению, систематически нарушает права и интересы соседей либо бесхозяйственно обращается с жильем, допуская его разрушение, право собственности на жилое помещение может быть прекращено в судебном порядке. На основании решения суда жилое помещение может быть продано с публичных торгов, вырученные от продажи средства за вычетом расходов на исполнение судебного решения подлежат выплате собственнику (ст. 293 ГК РФ).

Использование нанимателем жилого помещения по договору социального найма не по назначению, разрушение или повреждение жилья, систематическое нарушение прав и законных интересов соседей, делающее невозможным совместное проживание в одном жилом помещении, являются основаниями для расторжения договора по требованию наймодателя в судебном порядке и выселения нарушителя без предоставления другого жилого помещения (ч. 4 ст. 83, 91 ЖК РФ).

4. Правила пользования жилыми помещениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 21 января 2006 г., конкретизируют обязанность пользователя соблюдать права и законные интересы других лиц (СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 546). Кроме того, соблюдение требований безопасности при реализации права пользования жилыми помещениями определяется также Правилами и нормами технической эксплуатации жилищного фонда. Так, переустройство жилых помещений, предполагающее установку бытовых электроплит взамен газовых, устройство вновь и переоборудование существующих туалетов, ванных комнат, прокладка новых или замена существующих электрических сетей и устройств для установки душевых кабин, джакузи, стиральных машин повышенной мощности и т.п. допускается производить только после получения соответствующих разрешений в установленном порядке (см.: ст. 26 ЖК РФ; Правила и нормы технической эксплуатации жилищного фонда, утвержденные Постановлением Госстроя РФ от 27 сентября 2003 г. // РГ. 2003. 23 окт. N 214.).

Статья 17 Жилищного кодекса РФ

Главная
Статья 17 Жилищного кодекса РФ

Статья 17 Жилищного кодекса РФ

Статья 17 ЖК РФ. Назначение жилого помещения и пределы его использования. Пользование жилым помещением

1. Жилое помещение предназначено для проживания граждан.

3. Не допускается размещение в жилых помещениях промышленных производств, гостиниц, а также осуществление в жилых помещениях миссионерской деятельности, за исключением случаев, предусмотренных статьей 16 Федерального закона от 26 сентября 1997 года N 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях». Жилое помещение в многоквартирном доме не может использоваться для предоставления гостиничных услуг.

Вернуться к оглавлению документа: Жилищный кодекс РФ (с комментариями)

В в п.п. 10, 39 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 02.07.2009 N 14 «О некоторых вопросах, возникших в судебной практике при применении Жилищного кодекса Российской Федерации» содержатся следующие разъяснения:

Меры ответственности за нарушение пределов осуществления права собственности на жилое помещение

«Нарушение установленных законом пределов осуществления права собственности на жилое помещение влечет применение к собственнику различного рода мер ответственности, предусмотренных законодательством, например административной в виде предупреждения или штрафа (статьи 7. 21, 7.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях), гражданско-правовой в виде лишения права собственности на жилое помещение (статья 293 ГК РФ)».

Что понимать под использованием жилого помещения не по назначению?

Под использованием жилого помещения не по назначению исходя из положений частей 1 — 3 статьи 17 ЖК РФ следует понимать использование жилого помещения не для проживания граждан, а для иных целей (например, использование его для офисов, складов, размещения промышленных производств, содержания и разведения животных), то есть фактическое превращение жилого помещения в нежилое. В то же время необходимо учитывать, что законом (часть 2 статьи 17 ЖК РФ) допускается использование жилого помещения для осуществления профессиональной деятельности (например, научной, творческой, адвокатской и др.) или индивидуальной предпринимательской деятельности без перевода его в нежилое гражданами, проживающими в нем на законных основаниях (в том числе по договору социального найма), но при условии, что это не нарушает права и законные интересы других граждан, а также требования, которым должно отвечать жилое помещение (пожарной безопасности, санитарно-гигиенические и др. ).

Комбинированный комплект TRIGGER 6 SHOOTER для Jeep JK

Навигация

459,92 $

Для 2007-17 Jeep JK

Включает бесплатную доставку!

Нет в наличии

Электронная почта, когда появится в наличии

Артикул: 3001JK Категории: Jeep, Trigger, Wrangler JK Теги: 3001jk, 6 стрелок, контроллер, JK, курок

Описание
Отзывы (0)

Комбинированный комплект TRIGGER 6 SHOOTER для Jeep JK

Комбинированный комплект TRIGGER 6 SHOOTER для Jeep JK сочетает в себе признанный критиками беспроводной контроллер Trigger 6 Shooter с двумя необходимыми установочными аксессуарами: монтажным кронштейном для контроллера Wheel-Well и дистанционным радиочастотным креплением на потолке!

Беспроводной контроллер аксессуаров Trigger 6 SHOOTER

Экономьте время на установке электронных аксессуаров! Избавьтесь от необходимости прокладывать провода под приборной панелью или через брандмауэр автомобиля при подключении аксессуаров. Добавьте такие функции, как радиочастотный пульт дистанционного управления для активации установленных аксессуаров снаружи автомобиля. Кроме того, цепи с предохранителями со светодиодными индикаторами уведомляют вас о состоянии цепи или перегоревших предохранителях.

Прилагаемый радиочастотный пульт дистанционного управления с батарейным питанием использует универсальную систему крепления, которая подходит как для круглых, так и для плоских поверхностей. Его кнопки подсвечиваются, и его можно запрограммировать для обеспечения безопасности или использования с дополнительными пультами дистанционного управления. Несколько блоков управления Trigger и пультов дистанционного управления можно использовать вместе для управления до 24 аксессуарами. При установке на дугу UTV кнопки на пульте более доступны, чем переключатели на приборной панели. Не нужно натягивать ремни безопасности, чтобы дотянуться до приборной панели, достаточно быстро потянуться вверх, чтобы щелкнуть выключателем.

Приложение Bluetooth будет управлять функциями включения/выключения и затемнения, а также миганием при использовании со светодиодным или обычным освещением.

Он прост в настройке и позволяет настраивать пользователя. Используйте приложение, чтобы «включать» свет снаружи автомобиля всякий раз, когда вам может понадобиться активировать аксессуар по запросу.
Несколько примечательных особенностей:
Принимает входное напряжение 12–24 В
Две цепи с предохранителями на 30 А с выходом 12–24 В
Две цепи с предохранителями на 10 А с выходом 12–24 В
Две цепи с предохранителями на 5 А с выходом 12–24 В
Включает 6 жгутов проводов с водонепроницаемыми разъемами
Беспроводной радиочастотный дистанционный клавишный переключатель с подсветкой
Переключатели с подсветкой при дополнительном подключении к источнику питания 12 В через тонкий жгут проводов 28 калибра длиной 8 футов

Вы можете управлять им со своего мобильного устройства с помощью нашего бесплатного приложения TRIGGER ACS PLUS для iOS/Android!
Также поставляется с наклейками для переключателей!
Теперь в журнале THE SHOP!
Нажмите, чтобы прочитать статью!
Нужен более длинный кабель? Также доступны дополнительные жгуты проводов TRIGGER, , нажмите здесь, чтобы купить.
Щелкните для просмотра 6 SHOOTER Краткое руководство
TRIGGER 6 SHOOTER Дистанционное крепление RF для Jeep JK Overhead
Система потолочного крепления Trigger JK предназначена для быстрой и простой установки над лобовым стеклом автомобиля 2007-2017 гг. без использования инструментов. Джип Вранглер. Фактически, это позволяет быстро и легко установить удаленный узел Trigger 6 Shooter RF в одном из наиболее легкодоступных мест салона Jeep. Кроме того, он не требует сверления или винтов и легко снимается, не повреждая автомобиль. Пластиковый корпус включает в себя стальную подконструкцию с системой зажимов для крепления к транспортному средству. Включает в себя оборудование для установки удаленной радиочастотной базы. После установки кронштейн позволяет регулировать угол наклона пульта дистанционного управления на несколько градусов вверх и вниз для улучшения доступа к переключателю.
Кронштейн контроллера подкапотного пространства TRIGGER Jeep JK
Система крепления под капотом Trigger JK предназначена для быстрой и простой установки в пространство между аккумуляторной батареей и внутренним металлическим листом ниши колеса Jeep Wrangler 2011–2017 годов. Фактически, установите модуль контроллера триггера в неиспользуемом месте под капотом, рядом с аккумулятором. Кроме того, он не требует сверления и легко снимается, не повреждая автомобиль. Лазерная резка алюминиевого листа для долговечности и долговечности. Предназначен только для использования с системой управления аксессуарами Trigger (не входит в комплект).
Щелкните здесь, чтобы получить комбинированный комплект беспроводного контроллера TRIGGER 6 SHOOTER для Jeep JL.

Обратите внимание: в соответствии с федеральными нормами, касающимися элементов литиевых батарей, из любых продуктов Trigger Controller, доставляемых по воздуху (служба FedEx 2nd Day или FedEx Overnight), извлекаются батареи перед отправкой. Для замены элементов питания приобретите CR2025 для контроллера 4 Plus, CR2032 для контроллера 6 Shooter… они легко доступны в большинстве обычных и интернет-магазинов.
Только зарегистрированные клиенты, которые приобрели этот продукт, могут оставить отзыв.
Интернет-магазин Trigger Controller использует PayPal, чтобы вы могли оплачивать покупки с помощью кредитной или дебетовой карты. Принимаются самые распространенные банковские карты, и вам не нужно иметь учетную запись PayPal или регистрировать ее, чтобы использовать платежные услуги PayPal.
Предупреждение: Закон штата Калифорния 65
Некоторые товары, приобретенные на этом веб-сайте, могут содержать химические вещества, которые, как известно, вызывают рак и наносят вред репродуктивной системе
www.P65Warnings.ca.gov
Copyright© Advanced Accessory Concepts Ilc. Все права защищены.
Введите и нажмите «Ввод» для поиска
Радиочастотная абляция — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Использование радиочастотной абляции при непреодолимой боли основано на предположении, что передача радиочастотных токов вблизи ноцицептивных путей прерывает болевые импульсы. Тепловая энергия, связанная с радиочастотной абляцией, приводит к разрушению тканей, направленному на нервы, ответственные за передачу и/или модуляцию ощущения боли. Сегодня существует несколько типов процедур радиочастотной абляции. К ним относятся импульсная радиочастотная абляция, радиочастотная абляция с водяным охлаждением и крионейролиз. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и методы проведения радиочастотной абляции, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:
Укажите показания к радиочастотной абляции.
Опишите методику проведения радиочастотной абляции.
Обзор осложнений радиочастотной абляции.
Объясните структурированный подход межпрофессиональной команды для обеспечения эффективного ухода и надлежащего наблюдения за пациентами, которым проводится радиочастотная абляция.
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение
С 1950-х годов электрические токи использовались для создания предсказуемых термических поражений; однако использование радиочастоты при непреодолимой боли не упоминалось в литературе до 1970-х годов. Основная предпосылка заключается в прохождении радиочастотных токов через электрод, помещенный рядом с ноцицептивным путем, для прерывания болевых импульсов. Тепловая энергия создает предсказуемую область разрушения ткани, предназначенную для содержания нервов, ответственных за передачу и/или модуляцию болевых ощущений. Сегодня существуют вариации термальных абляционных процедур, вытекающие из обсуждаемой основной предпосылки. К ним относятся импульсная радиочастотная абляция (PRF), радиочастотная абляция с водяным охлаждением (WCRF) и крионейролиз (CN).
Анатомия и физиология
Тепловая энергия обычно применяется вблизи или на местах отхождения периферических нервов вдоль уровней спинного мозга и чаще всего применяется при синдромах хронических болей в спине и шее. Он использовался для лечения боли в фасеточных суставах, нацеливаясь на медиальную ветвь основной дорсальной ветви. Кроме того, его применяли при дискогенных болях в спине, воздействуя на соединительную ветвь. Другими мишенями являются ганглии дорсальных корешков при корешковых болях в спине и латеральные ветви невуса при крестцово-подвздошных заболеваниях. Реже литература демонстрирует успех при лицевых болевых синдромах, торакальной боли, а также при синдромах передней/задней тазовой боли.[4][5][6][7]
Показания
В рандомизированном исследовании поражения задних корешков, проведенном Slappendel et al., повреждения, полученные при 40 и 67 градусах Цельсия, не показали клинической значимости. Авторы предположили, что, возможно, электрические токи, в отличие от температуры, привели к клиническим преимуществам. Это побудило к развитию импульсной радиочастоты (PRF). Они предположили, что нейродеструктивных температур можно избежать, используя пульсирующие радиочастотные токи более высокого напряжения — это дает время для рассеивания тепла, сводя к минимуму риск термического повреждения тканей. Лабораторные исследования показали признаки нервного стресса и повреждения клеточной субструктуры после применения PRF. Однако более поздние исследования установили, что медленное время отклика устройств для измерения температуры не может надежно исключить возможность кратковременных скачков температуры, снижающих роль электрических токов, вызывающих повреждение тканей.
В настоящее время не существует четких доказательств нарушения пути прохождения боли в ответ на исключительно высокочастотный электрический ток. Считается, что существует комбинированная роль электрического и термического разрушения, которая приводит к наблюдаемым клиническим преимуществам. Из-за предполагаемой безопасности и клинической эффективности PRF она стала более популярной и полезной по сравнению с обычной радиочастотной абляцией. PRF использовался для лечения ганглия дорсального корешка на всех уровнях позвоночника при множественных болевых синдромах, включая корешковую боль, дискогенную боль, фасетогенную боль, постгерпетическую невралгию, боль после ампутации и боль после паховой грыжи. Он также может применяться в различных местах наряду с более периферическим нервом, включая медиальную ветвь нерва, надлопаточный нерв, межреберный нерв и половой нерв. Это позволяет лечить синдромы, которые варьируются от боли в плече до парестетической мералгии. Другие неинтуитивные применения включают внутренностные нервы при болях поджелудочной железы и дорсальные нервы полового члена при преждевременной эякуляции. Его полезность также распространяется на центральную нервную систему и вегетативные ганглии при невралгии тройничного нерва, клиновидно-небный ганглий при боли в голове и шее и поясничную симпатическую цепь при комплексном региональном болевом синдроме.]
Еще одним вариантом радиочастотной абляции является радиочастотная абляция с водяным охлаждением (WCRF). Этот метод был заимствован из предыдущих методов электрофизиологии сердца и абляции опухолей. Хотя предпосылка остается в основном той же, в WCRF многоканальный электрод охлаждается непрерывным потоком воды. Эта активная мера охлаждения предотвращает нагревание тканей электродом до высоких температур. Следовательно, это позволяет непрерывному потоку РЧ-тока создавать большее термическое поражение. Кроме того, поражение WCRF создает характерное поражение с относительно более холодной непосредственной сферической областью, называемой изотермой, вокруг зонда. Впоследствии появляется более горячая изотерма, окружающая изотермы с последовательно более низкой температурой, изотермы следуют по мере увеличения расстояния от зонда. Как и при обычной радиочастотной абляции, размер поражения также зависит от размера зонда, температуры электрода и продолжительности тока. Другие факторы, которые могут влиять на размер и форму поражения, включают активные и пассивные теплоотводы. Активные теплоотводы включают кровоток в эпидуральном венозном сплетении и ток спинномозговой жидкости в дуральном мешке. Пассивные теплоотводы включают мышечные и костные структуры. В настоящее время использование WCRF ограничено клиническими проявлениями, при которых считается, что генератор боли имеет многочисленные и разнообразные источники иннервации. Существуют две различные формы методов WCRF. Монополярный метод используется при дисфункции крестцово-подвздошного сустава, а биполярный – при дискогенной боли. Благодаря своей способности распределять тепловую энергию на большие площади, WCRF может быть эффективна там, где более традиционные формы нейроаблации оказались неэффективными.[10]
В области термической нейролитической терапии существует альтернативный метод, известный как крионевролиз. Преимущества этого метода заключаются в том, что он не связан с образованием невромы или гипералгезией, которые могут быть аспектами хирургического рассечения, радиочастотной абляции или химического нейролиза. Механизм крионевролиза, по-видимому, связан с повреждением vasa nervorum и последующим эндоневральным отеком, давлением и последующей деструкцией аксонов. Нервы регенерируют со скоростью от 1 до 1,5 миллиметров в неделю из сохранившихся элементов соединительной ткани и базальной пластинки шванновских клеток. Продолжительность обезболивания зависит от времени, необходимого проксимальным аксонам для реиннервации тканей-мишеней, и обычно составляет от недель до месяцев. Описанное применение крионевролиза в литературе наиболее распространено для лечения постторакотомной боли. Этот опыт привел к его использованию при других хронических болевых синдромах, включая невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль, боли в позвоночнике и конечностях, абдоминальные болевые синдромы и атипичную боль в промежности. Широкий спектр полезности криоаблации, по-видимому, ограничивается только опытом процедурного специалиста.[11]
Противопоказания
Противопоказаний для радиочастотной абляции относительно немного. Абсолютные противопоказания включают отказ пациента, повышенное внутричерепное давление и местную инфекцию. Из-за близости к позвоночнику для многих процедур необходимо принимать обоснованные клинические решения и стандартные меры предосторожности при столкновении с антикоагулянтами и геморрагическим диатезом. Как правило, соблюдаются рекомендации ASRA (Американского общества регионарной анестезии и медицины боли). Краткий обзор того, когда следует прекратить распространенную антикоагулянтную терапию, включает аспирин для первичной профилактики (6 дней), клопидогрел (7 дней), апиксабан (3–5 дней), ривароксабан (3 дня), варфарин (5 дней) и внутривенное введение гепарина ( 4 часа). Исследования коагуляции также должны быть рассмотрены соответствующим образом. Относительные противопоказания включают бактериемию и аномалии врожденной или хирургической анатомии. Поскольку это выборочные процедуры, необходимо взвесить риски и преимущества и задокументировать согласие и понимание пациента.[12]
Оборудование
Как и во многих других процедурах, необходимое оборудование начинается с достаточного пространства для поддержки необходимых материалов и персонала. К крупным предметам относятся процедурный стол/кровать, которые будут удобно поддерживать пациента, сводя к минимуму травмы при позиционировании, оборудование для рентгеноскопической визуализации и стол для стерильного размещения хирургических инструментов. Следует использовать мониторы для оценки оксигенации пациента, вентиляции, кровообращения и температуры, особенно если предполагается седация. Кроме того, если требуется глубокая седация или общая анестезия, должен присутствовать сертифицированный анестезиолог. Для самой процедуры используются интродьюсерные иглы, катетеры с электродами и интерфейс оборудования. Аварийное оборудование, такое как дополнительный кислород, отсос и кодовая тележка, должно находиться поблизости и быть доступным.
Персонал
Методы термической абляции нервов должны выполняться высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт проведения операций на позвоночнике под рентгеноскопией. Как правило, это сертифицированные, прошедшие стажировку врачи по обезболиванию, имеющие опыт работы в области анестезиологии, физиотерапии и реабилитации (PM&R), семейной медицины, неврологии, неотложной медицины и психиатрии. Как и во многих других процедурах, вспомогательный персонал часто включает дежурную медсестру, которая помогает с оборудованием и поддерживает пациентов. Кроме того, техник-радиолог помогает с рентгенографическими изображениями.
Техника
Базовая техника включает проведение радиочастотных токов под катетерным контролем через электрод, расположенный рядом с ноцицептивным путем, для прерывания болевых импульсов. Это делается под рентгеноскопическим контролем. Интересно, что ткани вокруг электрода нагреваются токами, тогда как сам электрод пассивно нагревается окружающей тканью. При использовании обычного радиочастотного метода, как только достигается желаемая температура, ток отключается. Затем включается ток для поддержания температуры ткани на заданном уровне. Циклическое переключение токов включения и выключения поддерживает выбранную температуру ткани. При температуре выше 45 градусов Цельсия начинают разрушаться нервные ткани; однако следует соблюдать осторожность, чтобы не поднять температуру выше точки образования газов в тканях (от 80 до 9°С).0 градусов Цельсия). В то время как ранние исследования предполагали избирательное разрушение немиелинизированных С- и А-дельта-волокон при определенных температурах, дальнейшие данные выявили недифференцированное разрушение всех нервных волокон при воздействии радиочастоты. Чтобы избежать термического повреждения сенсорных и двигательных волокон, применение высокотемпературной радиочастотной абляции обычно ограничивается денервацией фасеточных суставов; тем не менее, произвольный диапазон от 55 до 70 градусов Цельсия используется для поражения дорсальных корешковых ганглиев. Во время PRF радиочастотные токи циклически повторяются в течение 20 миллисекунд с частотой 2 Гц в течение 120 секунд. Напряжение регулируется таким образом, чтобы максимальная температура оставалась ниже 42 градусов Цельсия.
В настоящее время использование WCRF ограничено клиническими проявлениями, при которых считается, что генератор боли имеет несколько источников иннервации. Существует два основных метода WCRF. Монополярный метод используется при дисфункции крестцово-подвздошного сустава, а биполярный метод используется при дискогенной боли. При дисфункции крестцово-подвздошного сустава использовали электрод 17-го калибра с 4-миллиметровым активным наконечником для подачи тока в течение 150 секунд с целевой температурой 60 градусов Цельсия. Из-за большего предполагаемого размера поражения иглу интродьюсера располагают на расстоянии 8–10 миллиметров от латерального края заднего крестцового отверстия. Чтобы избежать повреждения сегментарных спинномозговых нервов, WCFR обычно не используется на спинных ветвях поясничного отдела, вместо этого используется обычная радиочастота. При дискогенной боли биполярная WCRF применяется к заднебоковому кольцу диска. В этом случае две интродьюсерные иглы 17-го калибра вводятся с повышением температуры электрода до 55 градусов Цельсия в течение 11 минут и поддержанием температуры в течение дополнительных 4 минут.[13]
С древних времен известно, что методы охлаждения вызывают обезболивание; однако, чтобы получить стойкий нейролитический эффект, необходимо достичь критической температуры -20 градусов по Цельсию. Кроме того, эффективность зависит не только от температуры, но и от продолжительности криосрезов, размера зонда, близости зонда к целевому нерву и количества применяемых циклов замораживания. Современный криозонд представляет собой двухпросветную алюминиевую трубку, которая соединяется с источником газа двуокиси углерода или закиси азота. Целевая температура зонда обычно составляет от -50 до -70 градусов Цельсия.
Газ подается под давлением 600 фунтов на квадратный дюйм через внутренний просвет и возвращается в аппарат через внешний просвет. Резкое падение давления, примерно с 600 фунтов на квадратный дюйм до 10 фунтов на квадратный дюйм, приводит к расширению газа и последующему образованию ледяных шариков вокруг наконечника зонда. Размер криозонда коррелирует с размером образовавшегося ледяного шара. Зонд 14-го калибра (2 мм) формирует ледяной шар диаметром 5,5 мм, а зонд 18-го калибра (1,4 мм) формирует ледяной шар диаметром 3,5 мм. Для облегчения размещения зонда и обеспечения защиты кожи от зонда обычно используется интродьюсер. Обычно для введения зонда диаметром 2 мм (14 калибра) используется игла ангиокатетера калибра 12, а для введения зонда калибра 1,4 мм (18 калибра) используется игла ангиокатетера калибра 14–16. Поскольку расположение целевого нерва имеет первостепенное значение для повреждения нерва, большинство криозондов снабжено встроенным нейростимулятором, который позволяет проводить как сенсорное (100 Гц), так и моторное (2 Гц) тестирование. Кроме того, потоки газа должны точно регулироваться. Недостаточные потоки газа неэффективны, а чрезмерные потоки могут привести к нежелательному замораживанию по длине зонда. Наконец, перед удалением зонда необходимо разморозить ледяной шар. Неоттаявший ледяной шар может вызвать местную травму и отрыв нерва, если его преждевременно извлечь.[14]
Осложнения
Побочные эффекты термического поражения могут включать кровотечение, инфекцию, повреждение нерва, вызванное введением иглы, размещение и ожоги, вызванные неправильным размещением заземляющей пластины. Наиболее частым осложнением является постпроцедурный дискомфорт, и, к счастью, он преходящий. Хотя риск образования невромы и регенерации нервов после крионевролиза снижается, наиболее частым осложнением, о котором сообщалось, является невропатическая боль. Сообщалось также об алопеции и изменениях пигментации, что особенно важно, когда термические воздействия выполняются вблизи лица. К счастью, побочные эффекты и осложнения термальной нейролитической терапии крайне редки. Риск и заболеваемость можно снизить с помощью надлежащей техники, рентгенологического контроля, стерильной техники, соответствующих предпроцедурных контрольных списков и повышенных процедурных навыков.
Клиническое значение
Изучение клинической эффективности различных методов лечения может помочь определить эффективную методику. Импульсная радиочастота чаще всего использовалась для лечения шейных или поясничных корешковых болей. Исследование Танаки и соавт. рассмотрел эту утилиту и сообщил о ее эффективности. PRF также показала свою ценность при лечении фасеточного синдрома. В одном рандомизированном контролируемом исследовании Simopoulos et al. продемонстрировали клиническую эффективность PRF при лечении невралгии тройничного нерва, тогда как во многих отчетах о случаях обсуждалось использование при боли в плече. Другие применения PRF были основаны на отчетах об отдельных случаях или сериях случаев. Несмотря на то, что обсервационные исследования в совокупности подтверждают его эффективность, необходимы более крупные контролируемые исследования, поскольку текущие данные показывают переменную эффективность для различных зарегистрированных состояний. Кроме того, заявленная эффективность была в основном краткосрочной. Применение радиочастотной абляции с водяным охлаждением имеет меньше данных: в одном рандомизированном контролируемом исследовании Hacker et al. показывает значительно более низкие показатели боли и инвалидности у пациентов с заболеванием крестцово-подвздошного сустава. Райт и др. предоставили второй ретроспективный взгляд и сообщили об успешном применении у 27 пациентов.
Для WCRF у пациентов, страдающих от дискогенной боли, в одной серии случаев из 15 пациентов сообщалось о клинической эффективности. Другие отчеты о клинических случаях поддерживают его использование и иллюстрируют, что клиническая эффективность все еще находится на начальной стадии. Как указано в отношении криоаблации, большая часть ее задокументированного использования связана с болью после торакотомии, причем многие данные получены с 1980-х годов; однако в 2008 г. Ju et al. опубликовали двойное слепое исследование 107 пациентов, которые сообщили о сопоставимом контроле боли с торакальной эпидуральной анестезией. Однако авторы не могли рекомендовать применение методики в связи с увеличением частоты невропатической боли в исследуемой группе. Было опубликовано несколько отчетов о криоаблации боли в голове, лице и шее, и только одно контролируемое исследование, проведенное Закржевской, показало адекватную эффективность без дополнительных осложнений. Из трех рассмотренных исследований по применению криоабляции при послеоперационной боли после герниорафии только одно исследование Birkenmaier et al. сообщили о снижении послеоперационного использования анальгетиков в исследуемой группе. Два других исследования не показали статистической значимости использования анальгетиков или оценки боли, а одно из двух исследований, проведенное Hodor et al. и Wang продемонстрировали повышенную частоту сенсорных нарушений в группе лечения.
Хроническая боль по-прежнему остается одной из самых сложных для лечения болезней. Из-за своей многофакторной природы лечение, следовательно, является мультимодальным, включая медикаментозную, физическую и интервенционную терапию. Поскольку медицинское сообщество борется за сокращение использования наркотиков при лечении хронической боли, применение интервенционных методов будет по-прежнему важным методом лечения в борьбе с непреодолимой болью. Среди них радиочастотная абляция, используемая по правильным показаниям, клинически помогла в облегчении симптомов и уменьшила лекарственную зависимость при этом сложном диагнозе.[15]
Улучшение результатов медицинского персонала
Радиочастотная абляция широко используется для лечения боли и ряда других расстройств. Следует понимать, что этот метод является лишь одним из методов контроля боли, и он имеет свою долю осложнений. Это не замена другим средствам контроля боли, а дополнительная терапия. Межпрофессиональный подход с участием медсестер и фармацевтов может помочь выбрать пациентов, которым эта терапия может принести наибольшую пользу. После того, как процедура выбрана, для ее успеха требуется межпрофессиональное сотрудничество. Обычно в этом участвуют хирург, техник УЗИ и медсестра. Ультразвуковой техник поможет в размещении и подтверждении размещения. Медсестра будет помогать следить за жизненно важными показателями и уменьшать тревогу пациента, поскольку он обычно бодрствует во время процедуры. Медсестра должна быть подготовлена с любыми широко используемыми лекарствами. Межпрофессиональная команда должна знать об ожидаемых осложнениях и быть готовой к их устранению. Кроме того, члены бригады должны немедленно сообщать о своих подозрениях оперирующему хирургу, проводящему процедуру. После лечения будет продолжаться сестринское наблюдение. Кроме того, обучение пациента часто необходимо, когда медсестра не может обратиться к хирургу для дальнейшего обсуждения. Наилучшие результаты радиочастотной абляции достигаются при межпрофессиональном командном подходе. [Уровень 5]
Контрольные вопросы
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
1.
Back SH, Kowey PR. Стратегии снижения повторных шоков, вызванных желудочковыми аритмиями у пациентов с имплантированным кардиовертер-дефибриллятором. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2019 May;8(2):99-104. [Бесплатная статья PMC: PMC6528055] [PubMed: 31114683]
2.
McCarty TR, Garg R, Rustagi T. Эффективность и безопасность радиочастотной абляции при лечении хронического радиационного проктита: систематический обзор и метаанализ. J Гастроэнтерол Гепатол. 2019 сен;34(9):1479-1485. [PubMed: 31111527]
3.
Steele D, Baig KKK, Peter S. Развитие методов скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта. Мир J Гастроэнтерол. 2019 07 мая; 25 (17): 2045-2057. [Бесплатная статья PMC: PMC6506582] [PubMed: 31114132]
4.
Ноордзий И.С., Курверс В.Л., Шун Э.Дж. Эндоскопическая резекция при раннем раке пищевода. Дж. Торак Дис. 11 апреля 2019 г. (дополнение 5): S713-S722. [Бесплатная статья PMC: PMC6503291] [PubMed: 31080649]

5.
Эндрюс Дж. Р., Этвелл Т., Шмит Г., Лозе С. М., Куруп А. Н., Вайсброд А., Каллстрем М. Р., Чевилл Дж. К., Бурджян С. А., Лейбович Б. С., Томпсон Р.Х. Онкологические исходы после частичной нефрэктомии и чрескожной абляции почечных образований cT1. Евр Урол. 2019Авг; 76 (2): 244-251. [PubMed: 31060824]
6.
Kumar P, Hoydonckx Y, Bhatia A. Обзор современных методов денервации при хронической боли в бедре: анатомические и технические аспекты. Curr Pain Headache Rep. 2019 May 01;23(6):38. [PubMed: 31044316]
7.
Kim R, Jeong WK, Kang TW, Song KD, Lee MW, Ahn SH, Rhim H. Внутрипеченочный отдаленный рецидив после радиочастотной абляции гепатоцеллюлярной карциномы: связь с портальной гипертензией. Акта Радиол. 2019Дек; 60 (12): 1609-1618. [PubMed: 31042068]

8.
Orduña Valls JM, Soto E, Ferrandis Martínez M, Nebreda C, Tornero Tornero C. Шейное сплетение как анатомическая цель для лечения послеоперационной шейной невропатической боли. Джей Боль Рез. 2019;12:1217-1221. [Бесплатная статья PMC: PMC6489597] [PubMed: 31114303]
9.
Xie E, Garzon-Muvdi T, Bender M, Doshi T, Carson B, Lim M, Bettegowda C. Связь между параметрами радиочастотной ризотомии и продолжительностью облегчения боли у пациентов с невралгией тройничного нерва с рецидивирующей болью. Мировой нейрохирург. 2019Сен;129:e128-e133. [PubMed: 31102773]
10.
. Оценка абляции базивертебрального нерва для облегчения хронической боли в пояснице. Нейрохирургия. 2020 01 марта; 86 (3): 343-347. [PubMed: 31034561]

11.
Bang JY, Sutton B, Hawes RH, Varadarajulu S. Радиочастотная абляция чревного ганглия под контролем ЭУЗИ по сравнению с нейролизом чревного сплетения для облегчения боли при раке поджелудочной железы: рандомизированное контролируемое исследование (с видео). Гастроинтест Эндоск. 2019Январь;89(1):58-66.e3. [PubMed: 30120957]
12.
Парк БК.