Статья 1226: КоАП РФ Статья 12.26. Невыполнение водителем транспортного средства требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения

Содержание

Федеральный закон от 29.12.2020 г. № 464-ФЗ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения

Принят Государственной Думой 22 декабря 2020 года

Одобрен Советом Федерации 25 декабря 2020 года

Статья 1

Пункт 2 статьи 263 Федерального закона от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 42, ст. 5005; 2003, № 27, ст. 2709; 2005, № 1, ст. 17, 25; 2006, № 1, ст. 10; № 23, ст. 2380; № 30, ст. 3287; № 31, ст. 3452; № 44, ст. 4537; № 50, ст. 5279; 2007, № 1, ст. 21; № 13, ст. 1464; № 21, ст. 2455; № 30, ст. 3747, 3805, 3808; № 43, ст. 5084; № 46, ст. 5553, 5556; 2008, № 29, ст. 3418; № 30, ст. 3613, 3616; № 48, ст. 5516; № 52, ст. 6236; 2009, № 48, ст. 5711; № 51, ст. 6163; 2010, № 15, ст. 1736; № 31, ст. 4160; № 41, ст. 5190; № 46, ст. 5918; № 47, ст. 6030, 6031; № 49, ст. 6409; № 52, ст. 6984; 2011, № 17, ст. 2310; № 27, ст. 3881; № 29, ст. 4283; № 30, ст. 4572, 4590, 4594; № 48, ст. 6727, 6732; № 49, ст. 7039, 7042; № 50, ст. 7359; 2012, № 10, ст. 1158, 1163; № 18, ст. 2126; № 31, ст. 4326; № 50, ст. 6957, 6967; № 53, ст. 7596; 2013, № 14, ст. 1663; № 19, ст. 2331; № 23, ст. 2875, 2876, 2878; № 27, ст. 3470, 3477; № 40, ст. 5034; № 43, ст. 5454; № 48, ст. 6165; № 51, ст. 6679, 6691; № 52, ст. 6981, 7010; 2014, № 11, ст. 1093; № 14, ст. 1562; № 22, ст. 2770; № 26, ст. 3371; № 30, ст. 4256, 4257; № 42, ст. 5615; № 43, ст. 5799; № 45, ст. 6138; 2015, № 1, ст. 11; № 13, ст. 1807, 1808; № 27, ст. 3947; № 29, ст. 4359; № 41, ст. 5628; 2016, № 23, ст. 3283; № 26, ст. 3866; № 27, ст. 4222; 2017, № 1, ст. 6; № 31, ст. 4828; № 45, ст. 6573; № 50, ст. 7563; 2018, № 1, ст. 26, 27, 87; № 7, ст. 972, 975; № 17, ст. 2425; № 24, ст. 3414; № 31, ст. 4834, 4856; № 32, ст. 5113, 5133; № 53, ст. 8424, 8454; 2019, № 6, ст. 461; № 12, ст. 1226; № 42, ст. 5801; № 52, ст. 7765) дополнить подпунктом 214 следующего содержания:

"214) организации и осуществления мероприятий по оказанию помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, включая создание в порядке, установленном законом субъекта Российской Федерации, специализированных организаций для оказания помощи указанным лицам. Правила организации деятельности таких специализированных организаций, включая виды помощи, которая оказывается в таких специализированных организациях, утверждаются совместно федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения, и федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел;".

Статья 2

Внести в Федеральный закон от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 40, ст. 3822; 2007, № 1, ст. 21; № 43, ст. 5084; 2008, № 48, ст. 5517; № 52, ст. 6236; 2009, № 48, ст. 5733; № 52, ст. 6441; 2010, № 49, ст. 6409; 2011, № 50, ст. 7353; 2012, № 29, ст. 3990; № 31, ст. 4326; № 53, ст. 7596; 2013, № 27, ст. 3477; 2014, № 22, ст. 2770; № 26, ст. 3371; № 30, ст. 4218, 4257; 2015, № 13, ст. 1808; 2016, № 26, ст. 3866; 2017, № 31, ст. 4751; № 50, ст. 7563; 2018, № 31, ст. 4833; № 53, ст. 8424; 2019, № 18, ст. 2211; № 30, ст. 4128; 2020, № 30, ст. 4767) следующие изменения:

1) часть 1 статьи 141 дополнить пунктом 19 следующего содержания:

"19) осуществление мероприятий по оказанию помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.";

2) часть 1 статьи 151 дополнить пунктом 18 следующего содержания:

"18) осуществление мероприятий по оказанию помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.";

3) часть 1 статьи 161 дополнить пунктом 22 следующего содержания:

"22) осуществление мероприятий по оказанию помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.".

Статья 3

Часть 1 статьи 7 Федерального закона от 13 июля 2015 года № 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 29, ст. 4350; 2016, № 1, ст. 11; № 27, ст. 4293; 2018, № 27, ст. 3948, 3956; № 31, ст. 4850) дополнить пунктом 21 следующего содержания:

"21) объекты специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.".

Статья 4

Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2021 года.

Президент Российской Федерации В.Путин

Москва, Кремль

29 декабря 2020 года

№ 464-ФЗ

Статья 1226 ГК РФ ➔ текст и комментарии. Интеллектуальные права.

На результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации) признаются интеллектуальные права, которые включают исключительное право, являющееся имущественным правом, а в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, также личные неимущественные права и иные права (право следования, право доступа и другие).

Комментарий к статье 1226 Гражданского Кодекса РФ

Комментируемая статья вводит понятие интеллектуальных прав, признаваемых на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (при этом в юридико-технических целях введено сокращенное обозначение «результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации»).

В данной статье также определены виды интеллектуальных прав, т.е. права, составляющие содержание интеллектуальных прав: 1) исключительное право, являющееся имущественным правом; 2) личные неимущественные права, которые возникают лишь в случаях, прямо предусмотренных ГК РФ; 3) иные права, нежели интеллектуальные или личные неимущественные права, которые также возникают лишь в случаях, предусмотренных данным Кодексом; среди таких возможных иных прав непосредственно названы право следования и право доступа.

Согласно разъяснению, данному в п. 9.2 Постановления Пленума ВС России и Пленума ВАС России 2009 г. N 5/29, личные неимущественные и иные права, указанные в комментируемой статье, охраняются только в том случае, если соответствующими положениями комментируемой части о конкретном результате интеллектуальной деятельности или приравненных к результатам интеллектуальной деятельности средствах индивидуализации установлена охрана специально поименованных личных неимущественных и иных прав.

Как говорилось выше (см. комментарий к ст. 1225), до принятия комментируемой части в ст. 128 части первой ГК РФ речь шла о таком виде объектов гражданских прав, как результаты интеллектуальной деятельности, в том числе исключительные права на них (интеллектуальная собственность). Соответственно, введенное понятие «интеллектуальные права» охватывает не только исключительное право, но и личные неимущественные права, иные права.

В обоснование рассматриваемого нововведения в пояснительной записке к проекту комментируемой части отмечалось следующее (см. вводный комментарий к главе): в целях возможности использования обобщающего названия права, возникающие в отношении интеллектуальной собственности, именуются в проекте интеллектуальными правами и включают как личные неимущественные права, присущие авторам творческих достижений (право авторства, право на имя и другие), так и исключительное право, являющееся правом имущественным и, следовательно, объектом гражданского оборота, а также ряд иных прав, которые нельзя однозначно отнести ни к содержанию исключительного права, ни к личным неимущественным правам (например, право следования в авторском праве).

Другой комментарий к статье 1226 ГК РФ

1. Комментируемая статья вводит в российское законодательство новый термин «интеллектуальные права», который, очевидно, призван заменить прежний термин «право интеллектуальной собственности». Этот термин периодически подвергался критике, так как в нем содержится слово «собственность», в связи с чем — если исходить из смысла терминов — право интеллектуальной собственности следовало бы считать разновидностью права собственности, что, конечно, ошибочно.

На самом деле право собственности имеет своим объектом предметы материального мира, а право интеллектуальной собственности — нематериальные объекты, в основном являющиеся интеллектуальными (творческими) результатами. К ним примыкают и приравниваются некоторые иные — тоже нематериальные — результаты.

2. Комментируемая статья устанавливает, что в отношении этой группы объектов возникают субъективные права трех видов:

1) исключительное право;

2) личные неимущественные права;

3) иные права.

При этом исключительное право возникает всегда, в отношении любого объекта этой группы, а два остальных вида прав возникают только в случаях, предусмотренных ГК РФ. Это означает, что ни подзаконные акты, ни даже другие федеральные законы не могут расширять перечень личных неимущественных прав или иных субъективных прав, относящихся к этой группе объектов.

3. В комментируемой статье термин «исключительное право» дан в единственном числе. Это означает, что в отношении каждого охраняемого объекта действует только одно исключительное право.

4. В комментируемой статье указывается, что исключительное право относится к категории имущественных прав.

Известно, что имущественные права могут существовать либо в абсолютных правоотношениях, либо в обязательствах. Исключительные права в обязательственных правоотношениях не существуют; они всегда выражаются в абсолютных имущественных отношениях.

5. Несмотря на то, что комментируемая статья устанавливает, что исключительное право признается на все виды объектов, указанных в п. 1 ст. 1225 ГК РФ, фактически на секреты производства (ноу-хау) никакого исключительного права не возникает; имущественные права на этот объект существуют лишь в относительных, обязательственных отношениях.

6. Из комментируемой статьи следует, что личные неимущественные права не являются исключительными. Таким образом, законодатель решил научный спор о правовой природе личных неимущественных прав, возникший между В.А. Дозорцевым и А.П. Сергеевым, в пользу первого.

7. «Иные права», упоминаемые в комментируемой статье, очевидно, не являются исключительными. Однако из ее текста нельзя сделать вывод о том, являются ли эти «иные права» имущественными или личными неимущественными правами.

8. Следует считать, что право на вознаграждение за свободное, но возмездное использование некоторых объектов, а также право на вознаграждение за использование некоторых объектов, имеющих служебный характер, входят в состав исключительного права на использование.

Статья 1226 ГК РФ 2016-2019. Интеллектуальные права . ЮрИнспекция

Я думаю эта статья всё объяснит. Статья 1226. Интеллектуальные права На результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации) признаются интеллектуальные права, которые включают исключительное право, являющееся имущественным правом, а в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, также личные неимущественные права и иные права (право следования, право доступа и другие) . А эта добавит к пониманию. Статья 1227. Интеллектуальные права и право собственности 1. Интеллектуальные права не зависят от права собственности на материальный носитель (вещь) , в котором выражены соответствующие результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации. 2. Переход права собственности на вещь не влечет переход или предоставление интеллектуальных прав на результат интеллектуальной деятельности или на средство индивидуализации, выраженные в этой вещи, за исключением случая, предусмотренного пунктом 2 статьи 1291 настоящего Кодекса. А чтоб совсем уж было понятно. Статья 128. Объекты гражданских прав К объектам гражданских прав относятся вещи, включая деньги и ценные бумаги, иное имущество, в том числе имущественные права; работы и услуги; охраняемые результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (интеллектуальная собственность) ; нематериальные блага. Статья 129. Оборотоспособность объектов гражданских прав 4. Результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (статья 1225) не могут отчуждаться или иными способами переходить от одного лица к другому. Однако права на такие результаты и средства, а также материальные носители, в которых выражены соответствующие результаты или средства, могут отчуждаться или иными способами переходить от одного лица к другому в случаях и в порядке, которые установлены настоящим Кодексом. Статья 130. Недвижимые и движимые вещи 1. К недвижимым вещам (недвижимое имущество, недвижимость) относятся земельные участки, участки недр и все, что прочно связано с землей, то есть объекты, перемещение которых без несоразмерного ущерба их назначению невозможно, в том числе здания, сооружения, объекты незавершенного строительства. К недвижимым вещам относятся также подлежащие государственной регистрации воздушные и морские суда, суда внутреннего плавания, космические объекты. Законом к недвижимым вещам может быть отнесено и иное имущество. 2. Вещи, не относящиеся к недвижимости, включая деньги и ценные бумаги, признаются движимым имуществом. Регистрация прав на движимые вещи не требуется, кроме случаев, указанных в законе.

Статья 1226. Гражданский кодекс РФ, образцы документов, онлайн консультация / Юридическая группа МИП

Исковое заявление на управляющую компанию

Исковое заявление о разделе лицевого счета

Исковое заявление о сохранении перепланировки квартиры

Исковое заявление о взыскании платы за коммунальные услуги

Исковое заявление об оспаривании решения общего собрания собственников

Исковое заявление о приватизации квартиры

Исковое заявление о порядке пользования жилым помещением

Исковое заявление о предоставлении жилья взамен аварийного

Исковое заявление о признании членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения

Исковое заявление о признании не приобретшим права пользования

Исковое заявление о признании права пользования жилым помещением

Исковое заявление о признании утратившим право пользования жилым помещением

Исковое заявление о расторжении договора найма жилого помещения

Исковое заявление о вселении в жилое помещение

Исковое заявление о выселении бывшего члена семьи

Исковое заявление о выселении временных жильцов

Исковое заявление о признании недействительным отказа в государственной регистрации объекта незавершенного строительства

Исковое заявление о расторжении договора участия в долевом строительстве

Исковое заявление о признании собственности в незавершенном строительном объекте

Исковое заявление о взыскании неустойки за просрочку передачи объекта долевого строительства

Исковое заявление по преддоговорному спору (подряд на капстроительство)

Претензия на нарушение обязательство по договору долевого строительства

Претензия с требованиями устранить недостатки работ

Исковое заявление о возмещении ущерба от залива квартиры

Договор дарения квартиры

Договор купли-продажи доли в квартире

Исковое заявление о взыскании долга по договору аренды

Закон Пензенской области от 22.02.2007 № 1226-ЗПО

О некоторых вопросах, связанных с реализацией в Пензенской области отдельных положений Лесного кодекса Российской Федерации

Принят Законодательным Собранием Пензенской области 21 февраля 2007 года

Внесены изменения Законами Пензенской области

(текст закона на данной странице приведен в его первой редакции)

Настоящий Закон разработан в целях реализации отдельных полномочий субъекта Российской Федерации, предоставленных ему статьями 30, 33, 35, 36, 75 Лесного кодекса Российской Федерации.

Статья 1

     Утвердить:
     1) Порядок и нормативы заготовки гражданами древесины для собственных нужд;
     2) Порядок заготовки и сбора гражданами недревесных лесных ресурсов для собственных нужд;
     3) Порядок заготовки гражданами пищевых лесных ресурсов и сбора лекарственных растений для собственных нужд;
     4) Правила использования лесов для ведения охотничьего хозяйства;
     5) Исключительные случаи заготовки древесины на основании договора купли-продажи лесных насаждений.

Статья 2

Настоящий Закон вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.

Губернатор Пензенской области

В.К. Бочкарев

г. Пенза
22 февраля 2007 года
№ 1226-ЗПО

Скачать документ полностью

Назад в раздел

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19, 11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объема вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

Для полной экспрессии гена iNOS мыши в ответ на интерферон-γ и липополисахарид необходим сайт, активируемый интерфероном-γ.

Макрофаги мыши можно стимулировать интерфероном (IFN) -γ и бактериальным липополисахаридом (LPS), чтобы продуцировать оксид азота (NO) в результате экспрессии гена индуцибельной NO-синтазы ( iNOS ; EC 1.14.13.39). Промотор гена iNOS содержит сайт-кандидат, активируемый γ-интерфероном (GAS). В описанных здесь исследованиях трансфекции было продемонстрировано, что конструкция люциферазного репортерного гена, содержащая четыре синтетические копии iNOS GAS, была индуцируемой, когда трансфицированные макрофаги стимулировались IFN-γ, LPS или их комбинацией.В соответствии с этим открытием были другие анализы трансфекции, которые показали, что чувствительность интактного промотора iNOS к этим же агентам была значительно снижена, когда два консервативных положения нуклеотидов в GAS были мутированы. Олигонуклеотидные зонды, имитирующие iNOS GAS, образовывали комплекс с белками, которые появлялись в ядрах макрофагов, обработанных IFN-γ или IFN-γ + LPS, в течение 30 минут после стимуляции, как показал анализ сдвига электрофоретической подвижности.Один только LPS также вызывал появление ядерного белка, способного связывать iNOS GAS-содержащий олигонуклеотид; однако, в отличие от связывания, индуцированного IFN-γ, требовалось приблизительно 2 часа стимуляции LPS. Белок, связанный с олигонуклеотидом, содержащим iNOS GAS, специфически реагировал с антителом против Stat1α, независимо от используемого стимула. Эти данные в совокупности подтверждают вывод о том, что связывание Stat1α с GAS промотора iNOS необходимо для оптимальной индукции гена iNOS IFN-γ и LPS.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Ссылки на статьи

Дискриминация по инвалидности и реадмиссия AC »Линн М. Даггетт

Название

Делаем правильно: дискриминация по инвалидности и реадмиссия студентов-юристов, не закончивших академическую школу

Абстрактные

В статье исследуется проблема, с которой борются многие юридические вузы, студенты юридических факультетов и суды.Он начинается с обзора соответствующих федеральных законодательных актов о дискриминации по инвалидности, с особым вниманием к недавним решениям Верховного суда США, которые строго толкуют «инвалидность», защищаемую этими законами, а также с недавних дел, в которых суды низшей инстанции, соответственно, постановили, что инвалидность учащегося не является инвалидностью, охраняемой законом. Оказывается, многие отчисленные студенты-юристы, подавшие документы об инвалидности, не являются инвалидами в первую очередь.В нормативном обзоре также сравнивается заметно иной подход федерального закона о специальном образовании preK-12 (Закон об образовании для лиц с ограниченными возможностями (IDEA)), в соответствии с которым многие такие учащиеся получали услуги ранее в своей образовательной карьере, и который создает ожидания в отношении часть студентов об их праве на участие и защите в соответствии с законом об инвалидах высшего образования.

В статье также рассматривается и изучается традиция Верховного суда уважать решения академических органов высшего образования, недавно подтвержденная в делах о позитивных действиях Мичиганского университета, в которых решения о приеме в высшие учебные заведения были оспорены как дискриминационные по расовому признаку.Затем в статье рассматривается свод законов (как фактические дела судов низшей инстанции, так и административные заключения OCR), в которых отчисленные из вуза студенты, которым было отказано в реадмиссии, подали иски о дискриминации по инвалидности. В подавляющем большинстве этих дел и заключений, включая все судебные дела с участием юридических школ, школы преобладали без судебного разбирательства, как правило, путем вынесения решения в порядке упрощенного судопроизводства. Более того, суды по этим делам регулярно объявляли о политике подчинения академическим решениям школы об отчислении и реадмиссии.Рассмотрение нескольких судебных дел, по которым (не юридическим) школам не было вынесено упрощенное судебное решение, является полезным руководством для юридических школ, столкнувшихся с такими исками.

Статья считает, что подход судов в этих делах уместен, хотя, несомненно, разочаровывает студентов, чья запланированная карьера вполне могла закончиться. Статья завершается предложением руководящих принципов для юридических вузов, пытающихся поступать правильно (т.е. принимать решение, которое является одновременно принципиальным и недискриминационным), когда они сталкиваются с ходатайствами о реадмиссии со стороны Студента или других уволенных студентов, заявляющих об инвалидности.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

История чумы — Часть 1. Три великие пандемии

Чума — это острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Yersinia pestis и все еще эндемичное для коренных популяций грызунов Южной и Северной Америки, Африки и Центральной Азии. Во время эпидемий чума передается человеку при укусе восточной или индийской крысиной блохи и человеческой блохи. Основными хозяевами блох являются черная городская крыса и коричневая канализационная крыса. Чума также передается от человека к человеку в легочной форме. Yersinia pestis — очень патогенный организм как для людей, так и для животных, и до того, как антибиотики имели очень высокий уровень смертности. Бубонная чума также имеет военное значение и внесена в список Центров по контролю и профилактике заболеваний как агент биотерроризма категории А.

Были зарегистрированы три великие мировые пандемии чумы в 541, 1347 и 1894 гг. Неоднократно чума безвозвратно меняла социальную и экономическую структуру общества.

В большинстве эпидемий человеческой чумы инфекция первоначально принимала форму больших гнойных абсцессов лимфатических узлов, бубона (L. bubo = «пах», греч. Boubon = «опухоль в паху»), это была бубонная чума. Затем последовала бактериемия, которая вызвала кровотечение и некроз кожи, за которыми быстро последовали септический шок и смерть, септическая чума . Если болезнь распространяется через кровь в легкие, это вызывает неизменно смертельную пневмонию, легочную чуму, и в этой форме чума напрямую передается от человека к человеку.

Три великие пандемии чумы имели разное географическое происхождение и пути распространения. Юстинианская чума 541 года началась в Центральной Африке и распространилась на Египет и Средиземноморье. Черная смерть 1347 года зародилась в Азии и распространилась на Крым, затем в Европу и Россию. Третья пандемия, пандемия 1894 года, возникла в провинции Юньнань, Китай, и распространилась на Гонконг и Индию, а затем на весь остальной мир2

Возбудитель, Yersinia pestis , не был обнаружен до пандемии 1894 года и был обнаружен в Гонконге французским бактериологом Pastorien Александром Йерсеном.Четыре года спустя, в 1898 году, его преемник, Поль-Луи Симонд, соотечественник из Азии, мигрировал на запад по морским путям из Китая и Индии. Коричневая крыса процветала в Европе, где были открытые сточные трубы, обширные нерестилища и пища, и в 18 и 19 веках заменила черную крысу в качестве основного переносчика болезни 4, 9

Основными переносчиками болезни от крыс к человеку были восточные или индийские крысиные блохи Xenopsylla cheopis и северные или европейские крысиные блохи Nosopsyllus fasciatus .Вторичными переносчиками были блохи человека, Pulex Irans , и блохи собак и кошек, Ctenocephalides canis и felis, . Во время пандемий инфицированные блохи могли распространять чуму на большие расстояния, поскольку их переносили крысы и люди, путешествующие по торговым маршрутам в море и по суше, а также заражая рис и пшеничное зерно, одежду и торговые товары. При заражении преджелудок блохи блокируется массой бактерий.Блоха продолжает кормиться, кусая ее с нарастающей частотой и возбуждением, и, пытаясь устранить препятствие, блоха срыгивает скопившуюся кровь вместе с массой бацилл Yersinia pestis непосредственно в кровоток хозяина. Блохи обильно размножаются на своем хозяине, и когда хозяин умирает, они немедленно покидают его, заражая новых хозяев и тем самым создавая основу для эпидемии.10, 11

Юстинианова чума 541-544 годов

Первой крупной пандемией бубонной чумы, когда люди были зарегистрированы как страдающие от характерных бубонов и сепсиса, была чума Юстиниана 541 г. н.э., названная в честь Юстиниана I, римского императора Византийской империи в то время.Эпидемия зародилась в Эфиопии в Африке и распространилась на Пелусий в Египте в 540 году. Затем она распространилась на запад в Александрию и на восток в Газу, Иерусалим и Антиохию, затем была перенесена на кораблях по морским торговым путям в обе стороны Средиземного моря, прибывая в Константинополь (ныне Стамбул) осенью 541.12, 13

Византийский придворный историк Прокопий Кесарийский в своей работе «История войн» описал людей с лихорадкой, бредом и бубонами. Он писал, что эпидемия была той, «от которой весь человеческий род был близок к уничтожению».Прокопий писал о симптомах болезни:

«… в большинстве случаев это происходило так, что они были охвачены болезнью, не осознавая, что происходило либо через видение наяву, либо через сон. … У них внезапно поднялась температура: одни только что проснулись, другие во время прогулки, а третьи были заняты другими делами, не обращая внимания на то, что они делали. И тело не изменилось по сравнению с прежним цветом, и оно не было горячим, как можно было бы ожидать при приступе лихорадки, и даже не началось воспаление, но лихорадка была такой вялой с самого начала и до вечера, что ни самим больным, ни прикоснувшемуся к ним врачу это не внушало бы никаких подозрений об опасности.Поэтому было естественно, что ни один из заболевших не ожидал, что умрет от нее. Но в одних случаях в тот же день, в других — на следующий день, а в остальных — через несколько дней, образовалась бубонная опухоль; и это имело место не только в той части тела, которая называется бубон, то есть «ниже живота», но также внутри подмышки, а в некоторых случаях также возле ушей и в различных точках на бедрах. ”14

Центром пандемии Юстиниана был Константинополь, пик которого пришелся на весну 542 г., когда в городе погибало 5000 человек в день, хотя по некоторым оценкам, до 10 000 человек в день, а затем погибло более трети населения города.Жертв было слишком много, чтобы их можно было похоронить, и они были сложены высоко в городских церквях и башнях городских стен, а их христианская доктрина препятствовала их уничтожению путем кремации. В течение следующих трех лет чума охватила Италию, юг Франции, долину Рейна и Иберию. Заболевание распространилось на север в Данию и на запад в Ирландию, затем в Африку, Ближний Восток и Малую Азию. Между 542 и 546 годами эпидемии в Азии, Африке и Европе унесли жизни почти 100 миллионов человек15, 16

Пандемия оказала серьезное воздействие и навсегда изменила социальную ткань западного мира.Это способствовало падению правления Юстиниана. Производство продуктов питания было серьезно нарушено, и последовал восьмилетний голод. Аграрная система империи была реструктурирована и в конечном итоге стала трехполевой феодальной системой. Социальные и экономические потрясения, вызванные пандемией, ознаменовали конец римского правления и привели к рождению культурно самобытных социальных групп, которые позже сформировали нации средневековой Европы12.

Дальнейшие крупные вспышки произошли по всей Европе и на Ближнем Востоке в течение следующих 200 лет — в Константинополе в 573, 600, 698 и 747 годах, в Ираке, Египте и Сирии в 669, 683, 698, 713, 732 и 750 годах. и Месопотамия в 686 и 704 годах.В 664 году чума опустошила Ирландию, а в Англии она стала известна как чума времен Кадваладыра, после того, как валлийский король заразился чумой, но пережил ее в 682 году. Чума продолжалась прерывистыми циклами в Европе до середины 8 века. и не возникла повторно как крупная эпидемия до 14 века.

«Черная смерть» Европы в 1347–1352 годах

Черная смерть 1347 года была первой крупной вспышкой в Европе второй пандемии чумы, которая произошла в XIV – XVIII веках.В 1346 году в европейских портах стало известно, что на Востоке эпидемия чумы. В 1347 году чума была занесена в Крым из Малой Азии татарскими войсками хана Джанибега, осадившего город Каффа (ныне Феодосия на Украине), генуэзский торговый город на берегу Черного моря. Осада татар не увенчалась успехом, и перед их отъездом, судя по описанию Габриэля де Муссиса из Пьяченцы, они в отместку катапультировались через стены Каффских трупов людей, погибших от Черной смерти.В панике генуэзские торговцы бежали на галерах с «болезнью, цепляющейся за их кости» в Константинополь и через Средиземное море в Мессину, Сицилию, где началась великая пандемия в Европе. К 1348 году она достигла Марселя, Парижа и Германии, затем Испании, Англии и Норвегии в 1349 году и Восточной Европы в 1350 году. Татары покинули Каффу и унесли чуму с собой, распространив ее дальше в Россию и Индию.17

Описание симптомов чумы было дано Джованни Боккаччо в 1348 году в его книге «Декамерон», своде рассказов о группе флорентийцев, которые уединились в деревне, чтобы избежать чумы:

“.. как у мужчин, так и у женщин он сначала проявляется в появлении определенных опухолей в паху или подмышечных впадинах. Некоторые из них вырастали до размеров обычного яблока, другие — как яйцо, третьи — больше, некоторые меньше, что в народе называлось гавоччоло. Из этих двух частей тела это смертоносное гавоччоло вскоре начало безразлично распространяться во всех направлениях; после чего форма болезни начала меняться, во многих случаях на руке, бедре или где-либо еще появлялись черные или багровые пятна.. «17

Термин «Черная смерть» использовался намного позже в истории и в 1347 году был просто известен как « эпидемия » или « pestilentia », и существуют различные объяснения происхождения этого термина. Батлер [11] утверждает, что этот термин относится к геморрагической пурпуре и ишемической гангрене конечностей, которые иногда возникают в результате сепсиса. Зиглер17 утверждает, что это происходит от перевода латинского pestis atra или atra mors , «атра» означает «ужасный» или «ужасный», значение которого было «черный», а «mors» — «смерть». и поэтому «атра морс» было переведено как «черная смерть».

Социальные последствия Черной смерти в Европе в XIV веке

Общий уровень смертности варьировался от города к городу, но в таких местах, как Флоренция, по наблюдениям Боккаччо, до половины населения умерло, итальянцы называют эпидемию mortalega grande, а — «величайшей смертностью». [18] Люди умирали с такой скоростью, что надлежащее захоронение или кремация не могли произойти, трупы бросали в большие ямы, а разлагающиеся тела лежали в их домах и на улицах.Люди боялись не только физической смерти, но и духовной смерти, поскольку не было духовенства для совершения погребальных обрядов:

«Расправы не было; церкви и часовни были открыты, но ни священники, ни кающиеся не входили — все шли в склеп. Пономарь и врач были брошены в одну и ту же глубокую и широкую могилу; завещателя, его наследников и исполнителей вместе бросили из одной телеги в одну яму ». 18

Считалось, что болезнь передается через миазмы, болезни, переносящие пары, исходящие от трупов и гнилостного вещества или от дыхания инфицированного или больного человека.Другие думали, что Черная смерть была наказанием от Бога за их грехи и аморальное поведение или была вызвана астрологическими и природными явлениями, такими как землетрясения, кометы и соединения планет. Люди обращались к святым-покровителям, таким как святой Рох и святой Себастьян или к Деве Марии, или присоединялись к процессиям флагеллянтов, которые хлестали себя бичами с гвоздями и произносили гимны и молитвы, переходя из города в город.17, 19, 20

«Когда флагелланты — их также называли крестоносцами и крестоносцами — входили в процессии в город, местечко или деревню, их вход сопровождался звоном колоколов, пением и огромной толпой людей.Поскольку они всегда шли по двое в ряд, процессия многочисленных кающихся достигала большего, чем мог видеть глаз ». [20]

Единственными лекарствами были вдыхание ароматических паров цветов и трав, таких как роза, териака, алоэ, тимьян и камфора. Вскоре возникла нехватка врачей, что привело к увеличению числа шарлатанов, торгующих бесполезными лекарствами, амулетами и другими украшениями, которые утверждали, что предлагают магическую защиту.

Во время этой второй пандемии чума снова вызвала серьезные социальные и экономические потрясения.Часто были уничтожены целые семьи и брошены деревни. Невозможно было собирать урожай, поездки и торговля сократились, а еды и промышленных товаров стало не хватать. Из-за нехватки рабочей силы уцелевшие сельские рабочие, «виллэны», вымогали непомерную заработную плату у оставшихся аристократических землевладельцев. Деревни процветали и приобретали землю и собственность. Чума разрушила нормальное разделение между высшими и низшими классами и привела к появлению нового среднего класса.17, 9 Чума привела к озабоченности смертью, о чем свидетельствуют жуткие произведения искусства, такие как « Триумф смерти » Питера Брейгеля Старшего в 1562 году, на котором на панорамном пейзаже изображены армии скелетов, убивающих людей всех социальных слоев. крестьяне королям и кардиналам самыми жуткими и жестокими способами.

В период с 1347 по 1350 год «Черная смерть» убила четверть населения в Европе, более 25 миллионов человек и еще 25 миллионов в Азии и Африке.[15] Смертность была еще выше в таких городах, как Флоренция, Венеция и Париж, где более половины умерли от чумы. Вторая крупная эпидемия произошла в 1361 году, pestis secunda , от которой умерло от 10 до 20% населения Европы.13 В это время произошли эпидемии других вирулентных инфекционных заболеваний с высокой смертностью, таких как оспа, детская диарея и дизентерия. К 1430 году численность населения Европы была ниже, чем в 1290 году, и она не восстановится до уровня, предшествующего пандемии, до 16 века.13, 21

Карантин

В 1374 году, когда в Европе вновь возникла новая эпидемия «черной смерти», Венеция ввела различные меры общественного здравоохранения, такие как изоляция жертв от здоровых людей и предотвращение посадки в порту судов с заболеваниями. В 1377 году республика Рагуза на Адриатическом море (ныне Дубровник в Югославии) создала причал для кораблей вдали от города и гавани, в которой путешественники, подозреваемые в чуме, должны были провести тридцать дней, trentena , чтобы проверить, действительно ли они заболели и умерли или остались здоровыми и могли уехать. trentena оказался слишком коротким, и в 1403 году в Венеции путешественники из Леванта в восточном Средиземноморье были изолированы в больнице на сорок дней, quarantena или quaranta giorni , из которого мы получили термин карантин .8,18 Это изменение на сорок дней могло быть также связано с другими библейскими и историческими ссылками, такими как соблюдение христианами Великого поста, период, в течение которого Христос постился в пустыне, или древнегреческое учение о «критических днях», которое соблюдалось. это заразное заболевание разовьется в течение 40 дней после заражения.22 В последующем 14-15 веках в большинстве стран Европы был введен карантин, а в 18 веке Габсбург установил санитарный кордон , линию между зараженными и чистыми частями континента, которая пролегала от Дуная до Балкан. Он был укомплектован местными крестьянами с контрольно-пропускными пунктами и карантинными станциями для предотвращения перехода инфицированных людей из восточной в западную Европу.8

Кожаный костюм чумных врачей в Неймегене

В 15 и 16 веках врачи носили особый костюм, чтобы защитить себя от чумы, когда они посещали инфицированных пациентов, впервые проиллюстрированный на рисунке Паулюса Фёрста в 1656 году, а позже Жан-Жак описал похожий костюм, который носили чумные врачи в Неймегене. , старый голландский город в Гелдерланде, в его труде 1721 года «Трактат о чуме».Они носили защитную одежду с головы до ног с кожаными или клеенчатыми халатами, леггинсы, перчатки и капюшон, шляпу с широкими полями, обозначающую их медицинскую профессию, и маску, похожую на клюв, со стеклянными глазами и двумя дыхательными ноздрями, наполненными ароматическими травами и цветы, чтобы отогнать миазмы. Они избегали контакта с пациентами, измеряя их пульс палкой, или выписывали рецепты на ингаляции ароматических трав, пропуская их через дверь, а бубоны протыкали ножами длиной в несколько футов.19

Великая лондонская чума 1665–1666 годов

Чума продолжала возникать небольшими эпидемиями по всему миру, но крупная вспышка легочной чумы произошла в Европе и Англии в 1665–1666 годах. Эпидемия была описана Сэмюэлем Пеписом в своих дневниках в 1665 году и Даниэлем Дефо в 1722 году в его книге «А». Журнал года чумы. Людей запирали в своих домах, двери расписывались крестом. Эпидемия достигла пика в сентябре 1665 года, когда только в Лондоне умирали 7000 человек в неделю.Между 1665 и 1666 годами умерла пятая часть населения Лондона, около 100 000 человек [17]. Великий пожар в Лондоне в 1666 году и последующая перестройка деревянных и соломенных домов из кирпича и плитки нарушили нормальную среду обитания крыс, привели к сокращению их численности и, возможно, стали одним из факторов, способствовавших прекращению эпидемии9.

Старый английский детский стишок, опубликованный в книге Кейт Гринуэй «Мать гусь 1881», напоминает нам о симптомах чумы:

‘Ring, a-ring, o’rosies, (красная пузырчатая сыпь)

Карман, полный букетов (ароматные травы и цветы для защиты от «миазмов»)

Atishoo, atishoo (чихание и кашель, предвещающие пневмонию)

Мы все падаем.'(Все мертвы)

Чума усиливалась и утихала в Европе до конца 18 века, но не с такой опасностью и смертностью, как Черная смерть в Европе 14 века.

Третья пандемия 1894 года

Чума вновь вышла из резервуара диких грызунов в отдаленной китайской провинции Юньнань в 1855 году. Оттуда болезнь распространилась по оловянным и опиумным путям и достигла столицы провинции Куньмин в 1866 году, Тонкинского залива в 1867 году. , и порт провинции Гуандун Пахой (ныне Пей-Хай) в 1882 году.В 1894 году он достиг Кантона, а затем распространился на Гонконг. К 1896 году он распространился на Бомбей, а к 1900 году достиг портов на всех континентах, переносимый зараженными крысами, путешествующими по международным торговым маршрутам на новых пароходах.3,23. Именно в Гонконге в 1894 году Александр Йерсен обнаружил бациллу, теперь известную как Yersinia pestis , а в Карачи в 1898 году Пол-Луи Симонд обнаружил, что коричневая крыса была основным хозяином, а крысиная блоха — переносчиком болезни 3, 4, 24, 25

В 1900 году чума пришла в Австралию, где первая крупная вспышка болезни произошла в Сиднее, ее эпицентр был у пристаней Дарлинг-Харбор, распространившись на город, Серри-Хиллз, Глеб, Лейххардт, Редферн и Скалы, и унесло жизни 100 человек.Джон Эшбертон-Томпсон, главный врач, зарегистрировал эпидемию и подтвердил, что крысы были источником, а их блохи — переносчиками эпидемии. С 1900 по 1925 год в Австралии произошло 12 крупных вспышек чумы, в результате которых был зарегистрирован 1371 случай заболевания и 535 летальных исходов, большинство из которых произошло в Сиднее26.

Третья пандемия усиливалась и угасала во всем мире в течение следующих пяти десятилетий и не прекратилась до 1959 года, когда чума унесла жизни более 15 миллионов человек, большинство из которых пришлись на Индию.С тех пор были вспышки чумы, например, в Китае и Танзании в 1983 году, в Заире в 1992 году и в Индии, Мозамбике и Зимбабве в 1994 году15, 27. На Мадагаскаре в середине 1990-х годов был отмечен штамм бациллы с множественной лекарственной устойчивостью. выявлено15, 28. В настоящее время ежегодно регистрируется около 2000 случаев заболевания, в основном в Африке, Азии и Южной Америке, а уровень летальности в мире составляет от 5% до 15% .28

Бубонная чума — это опасное заболевание со значительным уровнем смертности, которое передается в основном через укус крысиной блохи или от человека к человеку в легочной форме.На протяжении всей истории было бесчисленное количество эпидемий чумы, но именно пандемии VI, XIV и XX веков оказали наибольшее влияние на человеческое общество не только с точки зрения огромной смертности, но и с точки зрения социальной, экономической и культурной жизни. последствия, которые возникли. Курс развития сообществ и народов менялся несколько раз. Многое изменилось, чтобы предотвратить повторение пандемической чумы, например, развитие теории микробов и науки о бактериологии, меры общественного здравоохранения, такие как карантин, и антибиотики, такие как стрептомицин, но сегодня чума по-прежнему является важной и потенциально серьезной угрозой для здоровье людей и животных.

г. № 160026

Республика Филиппины
ВЕРХОВНЫЙ СУД
Манила

ПЕРВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

G.R. № 160026 10 декабря 2007 г.

ЭДМЕРИТО АНГ ГОБОНСЕНГ и ЭДУАРДО АНГ ГОБОНСЕНГ, старший, петиционеры,
vs.
UNIBANCARD CORPORATION, Респондент.

РЕШЕНИЕ

AZCUNA, J.:

Это ходатайство о пересмотре certiorari ¹ о признании недействительным Решения, вынесенного Апелляционным судом (CA) 27 февраля 2003 г., и его Постановления от 2 сентября 2003 г., в CA-G.R. SP № 67510, озаглавленный «Эдмерито Анг Гобонсенг и др. Против Unibancard Corporation».

Факты таковы:

Респондент Unibancard Corporation (Unicard) занимается бизнесом кредитных карт. Истец Эдмерито Анг Гобонсенг обратился в Unicard с просьбой о выдаче кредитной карты Unicard на свое имя, а сообязатель — Эдуардо Анг Гобонсенг.Заявителям была выдана кредитная карта Unicard ² с ежемесячным кредитным лимитом 10 000 фунтов стерлингов.

По состоянию на 16 мая 1995 г. сумма покупок по кредитным картам истца Edmeritos составила 179 638,74 фунта стерлингов. Заявитель не выплачивал свои ежемесячные платежи, поэтому адвокат ответчика направил петиционерам письмо с требованием уплаты следующих сумм:

Основная сумма	₱ 179 638,74
Проценты	73 112,97
Штраф	148 447.17
ИТОГО	₱ 401 198,88

Несмотря на неоднократные требования, Unicard не смогла вернуть заявленные суммы. Таким образом, Unicard подала жалобу о взыскании денежной суммы против петиционеров в Столичный суд первой инстанции (MeTC) города Макати.

Заявители вместо ответа подали ходатайство об отклонении по причине ненадлежащего места проведения. Ходатайство было отклонено МТК, как и ходатайство о пересмотре.Ходатайство о certiorari было впоследствии подано в Региональный суд первой инстанции (RTC) города Макати. В этом же было отказано, а также в ходатайстве заявителя о пересмотре. После этого ходатайство о c ertiorari было подано в CA ³, но оно также было отклонено. ⁴

Разбирательство в МТК продолжалось, несмотря на то, что петиция находилась на рассмотрении в СА. Ответчик ходатайствовал о признании заявителей неисполненными из-за непредставления ответа в течение установленного срока, и после одобрения этого решения судом первому было разрешено представить доказательства ex parte .

22 января 1998 года НК РФ вынесла постановление, в распорядительной части которого говорится:

ПОЭТОМУ вынесено решение, обязывающее ответчиков [заявителей] солидарно выплатить истцу сумму в размере 179 638,74 фунта стерлингов по состоянию на 10 октября 1997 г., представляющую собой основную сумму кредитных сборов плюс проценты по ставке 3% в месяц; штрафы в размере 5% в месяц, начисляемые с момента подачи жалобы до полной оплаты суммы, и 25% от причитающейся суммы, а также гонорары адвокатам, а также для оплаты расходов.

ТАК ЗАКАЗАНО. ⁵

Ходатайство истцов о пересмотре было отклонено, и они подали ходатайство на certiorari в CA. ⁶

27 февраля 2003 г. CA ⁷ вынес решение, соответствующие части которого гласили:

Здесь подчеркивается, что петиционеры были объявлены неисполненными за непредставление ответа; таким образом, факты, на которые ссылался суд первой инстанции, [на которых] было основано его решение, были установлены в представлении доказательств частными ответчиками ex-parte .Тем не менее, исходя из состязательных бумаг, заявители не отрицали существования основного обязательства, а просто оспаривали заоблачные процентные ставки и штрафы, включая гонорары адвокатам.

В данном случае штраф в размере 5% в месяц сверх ежемесячной процентной ставки в размере 3% является довольно высоким, и если его прибавить, это приведет к почти 100% годовых. Более того, снижение штрафа оправдано несвоевременной халатностью частного ответчика, поскольку он не проявил осмотрительности в мониторинге использования заявителями кредитной карты, накопившей 179 638 фунтов стерлингов.74 или более чем в десять раз превышающий его лимит кредитной карты всего 10 000,00 вон в месяц. Хотя четко определено правило, согласно которому договор имеет силу закона между сторонами, и каждая из сторон обязана выполнять то, что прямо в нем оговорено, это не всегда так, поскольку любой договор, который, как представляется, имеет такую большую значимость в пользу одной из сторон, ведущей к недобросовестному результату, ничтожно. Потенциальный владелец кредитной карты не может возражать против любого обременительного положения в контракте, содержащего стандартные положения, налагаемые на тех, кто хочет воспользоваться кредитными услугами, поскольку они предлагаются на основе принципа «бери или не соглашайся» в качестве контракта. между ними идет одно сцепление (Polotan, Sr.v. Апелляционный суд, 296 SCRA 247).

Наконец, гонорары адвокатам в размере 25% от причитающейся суммы с процентами и штрафами по состоянию на 16 мая 1995 г. в размере 221 560,14 фунта стерлингов, которые даже превышают основной долг в размере 179 638,74 фунта стерлингов, считаются непомерными. Хотя стороны могли договориться об оплате гонораров адвокатам, суд обладает юрисдикцией определять разумность оговоренной суммы. Для того, чтобы суд проигнорировал явно выраженный договор об оплате услуг адвокатов, достаточно, чтобы он был необоснованным или недобросовестным (Гражданский кодекс, том 4, 1996 г., Артуро М.Толентино, с. 269).

ПОЭТОМУ, помещения, рассмотренные и не обнаружившие серьезного злоупотребления дискреционными полномочиями, равносильного отсутствию или превышению юрисдикции, были совершены ответчиком, председательствующим судьей отделения 57 Регионального суда первой инстанции города Макати в издании оскорбленных постановлений от 5 декабря 2000 г., 28 мая 2001 г. и 10 августа 2001 г. указанные Приказы ПОДТВЕРЖДЕНЫ с ИЗМЕНЕНИЕМ , в котором штрафы снижены до 1% в месяц, а гонорары адвокатам — до 10%.

ТАК ЗАКАЗАНО. ⁸

Ходатайство истцов о пересмотре было отклонено, поэтому в ходатайстве приводятся следующие аргументы: ⁹

Во-первых, необоснованная и непомерная процентная ставка в размере 3% в месяц, которая шокирует совесть человека и суда, противоречит 12% годовых, установленным Верховным судом в деле Medel v. Апелляционный суд ¹⁰ и Eastern Assurance and Surety, Corporation (EASCO) v.Апелляционный суд; ¹¹

Во-вторых, штраф в размере 5% в месяц нарушает статью 1226 Гражданского кодекса, которая гласит, что в обязательствах с штрафной оговоркой штраф заменяет возмещение убытков и выплату процентов в случае несоблюдения; и

Наконец, гонорары адвокатов должны быть установлены ниже 10%.

Вопрос в том, допустил ли CA ошибку, если: 1) не применил процентную ставку в размере 12% к основной сумме задолженности; 2) игнорировать штраф в размере 5%; и 3) снизить гонорары адвокатам до менее 10%.

Договором сторон предусмотрено следующее:

9. Все сборы, произведенные с использованием [карты], должны быть оплачены держателем UNICARD и / или сообязателем в течение двадцати (20) дней с даты указанной выписки со счета без необходимости требования. Эти сборы или их остаток, остающийся неоплаченным по истечении этого 20-дневного периода, подлежат выплате процентов по ставке 3% в месяц и штрафа, эквивалентного 5% от суммы, причитающейся за каждый месяц или часть месячной задержки. для взыскания счета через адвоката или коллекторского агентства держатель UNICARD и сообязатель должен уплатить 25% причитающейся суммы, которая ни в коем случае не может быть меньше 1 000 песо.00, в качестве сборов или гонораров адвокатам, в дополнение к судебным издержкам и другим судебным расходам. ¹²

CA правильно применил 3% -ную процентную ставку на основную сумму долга заявителей перед ответчиком Unicard, а также штраф, причитающийся с нее, по следующим причинам:

One, статья 1226 Гражданского кодекса предусматривает, что в обязательствах с уголовной оговоркой штраф заменяет возмещение убытков и выплату процентов в случае несоблюдения, если не предусмотрено иное.

Другими словами, если в контракте оговаривается процентная ставка и сумма штрафа, подлежащего уплате в случае неуплаты обязательства в течение определенного периода, как штраф, так и проценты могут быть взысканы кредитором.

Два, заявители полагаются на это решение суда в деле Медель против Апелляционного суда ¹³ и Eastern Assurance and Surety, Corporation (EASCO) против Апелляционного суда ¹⁴ неверно.

Вопреки утверждению заявителей, только в том случае, если стороны контракта не смогли установить процентную ставку или когда такая сумма неоправдана, Суд применит 12% годовых по ссуде или воздержанию от денег.

В деле Медель против Апелляционного суда , ¹⁵ была применена процентная ставка 12% годовых, поскольку этот суд счел установленную процентную ставку в размере 5,5% в месяц чрезмерной и несправедливой.

Более того, дело Eastern Assurance and Surety, Corporation (EASCO) v.Апелляционный суд ¹⁶ повторил правила установления процентной ставки, таким образом:

Что касается, в частности, начисления процентов в концепции фактического и компенсационного ущерба, процентная ставка, а также ее начисление устанавливаются следующим образом:

1. Если обязательство нарушено, и оно заключается в выплате денежной суммы, то есть ссуде или отказе от денег, причитающиеся проценты должны быть такими, которые могли быть оговорены в письменной форме.

Следовательно, если оговоренные суммы не являются чрезмерными, суд будет поддерживать суммы, согласованные сторонами, поскольку, как указано в деле Pryce Corporation против Philippine Amusement and Gaming Corporation, ¹⁷ обязательства, вытекающие из контрактов, имеют силу закона. между договаривающимися сторонами и должны добросовестно выполняться. Если условия контракта четко выражают намерение договаривающихся сторон, буквальное значение условий будет иметь решающее значение.Суд должен обеспечивать выполнение договорных условий таким образом, как они были согласованы, до тех пор, пока они не являются недобросовестными или противоречат морали и государственной политике. 1wphi1

Что касается выплаты гонораров адвокатам, то они подлежат возмещению, поскольку заявители продемонстрировали свою приверженность такой договоренности, воспользовавшись кредитной картой Unicard. Однако гонорары адвокатов в размере 25% были чрезмерными, поэтому уменьшение суммы было уместным.

ПОЭТОМУ, ходатайство ОТКАЗАНО. Решение и Постановление Апелляционного суда от 27 февраля 2003 г. и 2 сентября 2003 г., соответственно, ПОДТВЕРЖДАЮТСЯ.

Издержки против петиционеров.

ТАК ЗАКАЗАНО.

ADOLFO S. AZCUNA
Помощник судьи

КОНКУРСИРУЕМ:

REYNATO S. PUNO
Главный судья
Председатель

CONSUELO YNARES-SANTIAGO *
Помощник юстиции

АНДЖЕЛИНА САНДОВАЛ-ГУТЬЕРРЕС
Помощник юстиции

RENATO C.КОРОНА
Помощник судьи

К Е Р Т И Ф И К А Т И Я

В соответствии с разделом 13 статьи VIII Конституции настоящим удостоверяется, что выводы, содержащиеся в вышеупомянутом Решении, были сделаны на основе консультаций до передачи дела составителю заключения Судебной палаты.

РЕЙНАТО С. ПУНО
Главный судья

Сноски

* Назначен дополнительным членом Первого дивизиона в соответствии со специальным приказом №474 от 19 октября 2007 г., выданного на основании Административного циркуляра № 84-2007.

¹ В соответствии с правилом 45 Регламента Суда.

² Кредитная карта № 5-1010-02261-3.

³ CA-G.R. СП № 43687.

⁴ Ходатайство заявителя о пересмотре в CA-G.R. SP № 43687 оставался нерассмотренным на момент вынесения решения по основному делу (CA-G.R. SP № 67510).

⁵ Записи, стр.25-26.

⁶ CA-G.R. СП № 67510.

⁷ ид.

⁸ ид. , 20-21.

⁹ Id . в 7-10.

¹⁰ G.R. № 131622, 27 ноября 1998 г., 299 SCRA 481.

¹¹ G.R. № 127135, 18 января 2000 г., 322 ГКДР 73.

¹² Записи, стр. 24.

¹³ Примечание 10 выше.

¹⁴ Примечание 11 выше.

¹⁵ Примечание 10 выше.

¹⁶ Eastern Shipping Lines, Inc. против Апелляционного суда , G.R. № 97412, 12 июля 1994 г., 234 ГКДР 78, 95.

¹⁷ G.R. № 157480, 6 мая 2005 г., 458 ГКДР 164.

Проект Lawphil — Законный фонд Арельяно

Распространенность и влияние дисменореи на латиноамериканских девушек-подростков | Подростковая медицина | JAMA Педиатрия

Фон Дисменорея — основная причина непродолжительных пропусков занятий в школе.Это связано с негативным влиянием на социальную, академическую и спортивную деятельность многих девушек-подростков. Дисменорея ранее не описывалась среди латиноамериканских подростков, самого быстрорастущего меньшинства в Соединенных Штатах.

Объектив Определить распространенность дисменореи среди девочек-подростков латиноамериканского происхождения; его влияние на успеваемость, посещаемость школы, спортивную и общественную деятельность; и его управление.

Участники и методы В общей сложности 706 девочек-подростков латиноамериканского происхождения в 9–12 классах заполнили анкету из 31 пункта о наличии, продолжительности, тяжести, лечении и ограничениях дисменореи в местной городской средней школе.

Результаты Среди участников, у которых были месячные в предыдущие 3 месяца, 85% сообщили о дисменорее. Из них 38% заявили, что пропускали занятия в школе из-за дисменореи в течение 3 месяцев, предшествовавших опросу, а 33% заявили, что пропускали отдельные занятия. Действия, на которые влияет дисменорея, включали концентрацию внимания в классе (59%), спорт (51%), участие в классе (50%), социализацию (46%), домашние задания (35%), навыки сдачи экзаменов (36%) и оценки (29%). %). Лечение дисменореи включало покой (58%), лекарства (52%), грелку (26%), чай (20%), упражнения (15%) и травы (7%).Четырнадцать процентов обращались к врачу, а 49% обращались к школьной медсестре за помощью в устранении симптомов. Менструальная боль была в значительной степени связана с пропуском занятий в школе и снижением успеваемости, занятиями спортом и общением со сверстниками ( P <0,01).

Выводы Дисменорея широко распространена среди латиноамериканских подростков и связана с пропуском занятий в школе и ограничениями в социальной, академической и спортивной деятельности. Учитывая, что большинство подростков не обращаются за медицинской помощью по поводу дисменореи, медицинские работники должны регулярно проверять наличие дисменореи и предлагать лечение.Поскольку, как сообщается, дисменорея влияет на школьную успеваемость и посещаемость, школьная администрация может быть заинтересована в предоставлении своим ученикам санитарного просвещения по этой теме.

ДИСМЕНОРЕЯ — наиболее частое гинекологическое заболевание среди девочек-подростков с распространенностью от 60% до 93%. ¹ ^-6 Первичная дисменорея, болезненная менструация без патологий тазовых органов, может быть связана с рвотой, усталостью, болями в спине, головными болями, головокружением и диареей.⁴ Вторичная дисменорея относится к болезненным менструациям с аномалиями тазовых органов.

В Соединенных Штатах дисменорея является основной причиной непродолжительных пропусков занятий в школе. ⁴ ^{, 6} Несколько исследований показали, что подростки с дисменореей сообщают, что она влияет на их академическую успеваемость, социальную и спортивную деятельность, что вызывает тревогу с учетом доступности эффективных лекарств. ² ^-5 Многочисленные исследования показали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые подавляют синтез простагландинов, очень эффективны в облегчении симптомов дисменореи.⁷ ^-10 Однако, согласно Джонсону, ³ только 54% американских белых подростков знали об этом терапевтическом эффекте, в то время как Хиллен и Грбавак ² обнаружили, что 11% австралийских подростков знали о профилактической роли НПВП при дисменорее. Несмотря на негативное влияние дисменореи, только от 14% до 18% подростков обращаются за медицинской помощью, и около половины из них принимают лекарства для облегчения своих симптомов. ¹ ^-5 Согласно крупному национальному исследованию белых и афроамериканских подростков, распространенность дисменореи была схожей, но процент пропусков занятий среди афроамериканцев был в 2 раза выше, чем среди белых подростков.⁴ Это открытие предполагает, что культура может влиять на значение симптомов, таких как боль, и способы их лечения. Исследователи показали, что этническое происхождение человека является основным фактором, определяющим то, как человек выражает или передает боль. ¹¹ ^-13

Дисменорея была описана среди белых и афроамериканских подростков, но не среди латиноамериканских подростков, самого быстрорастущего меньшинства в Соединенных Штатах. Это исследование было проведено с целью определить распространенность, лечение и влияние дисменореи на посещаемость школы, успеваемость, социальную и спортивную активность у латиноамериканских девушек-подростков.

В ноябре 1998 года 1000 студенток, посещающих среднюю школу в Хьюстоне, штат Техас, с 9 по 12 классы были приглашены для участия в перекрестном исследовании, которое было частью трехдневной программы по репродуктивному здоровью. В общей сложности 740 студентов заполнили самостоятельно заполненную анкету из 31 пункта, написанную на английском и испанском языках; 260 учеников не посещали школу все 3 дня. Школа получила пассивное родительское согласие и согласие всех участников.Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом Школы общественного здравоохранения Техасского университета. Участники были разделены поровну на 3 группы; каждая группа участвовала в 1 из 3 дней этой программы во время школьных занятий в аудитории. Анкета заполнялась в начале программы, перед лекциями по репродуктивному здоровью. У участников было 20 минут, чтобы добровольно заполнить анкету; им посоветовали не указывать свои имена в анкете и сказали, что их ответы останутся конфиденциальными.

Анкета из 31 пункта, разработанная специально для этого исследования, включала информацию о тяжести дисменореи и ее влиянии на посещаемость школы, успеваемость (самооценка влияния на концентрацию в классе, участие в классе, навыки сдачи тестов, домашние задания и оценок), занятия спортом, общение со сверстниками и выполнение повседневных дел. Дисменорея определялась как болезненная менструация в течение предыдущих 3 месяцев, а степень боли классифицировалась как легкая, умеренная или сильная. Отсутствие в школе было определено как пропущенные полдня для завершения учебного дня, а пропусков в классе было определено как пропуск отдельных уроков из-за дисменореи в течение предыдущих 3 месяцев. Кроме того, в анкету были включены вопросы о методах лечения дисменореи, используемых участниками и их матерями, и о консультациях (школьная медсестра, врач и курандера, также известная как народный целитель), направленных на облегчение симптомов. Визуальная аналоговая шкала, разделяющая боль на легкую, умеренную и сильную, использовалась для измерения менструальной боли; эта шкала имеет хорошо зарекомендовавшие себя достоверность и надежность (α Кронбаха =.94). ¹⁴

студенток неиспаноязычного происхождения (n = 34) и студенток испаноязычного происхождения, у которых не было месячных в предыдущие 3 месяца (n = 50), были исключены из анализа данных. Описательная статистика (частота, средние значения и SE) использовалась для определения среднего возраста участников, возраста начала менархе, распространенности и лечения дисменореи, а также активности, на которую влияет это состояние. Связь между уровнем менструальной боли и деятельностью, на которую влияет менструальная боль (школа, домашнее задание, участие в классе, концентрация в классе, сдача тестов, участие в спорте и прогулки с друзьями), была проанализирована с использованием отношения шансов (OR) с доверительными интервалами 99% ( КИ).Был выбран более консервативный уровень P 0,01, чтобы помочь контролировать ошибку типа I. Связь между уровнем менструальной боли и терапевтическими вариантами была исследована с использованием OR с 99% доверительным интервалом. Связь между лечением, проведенным участниками, и их матерями была определена с использованием анализа χ ² в качестве критерия значимости на уровне 0,01. Эти анализы были выполнены с использованием пакета статистического программного обеспечения для социальных наук (SPSS), версия 8.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Семьсот шесть латиноамериканских девушек-подростков заполнили анкету. Восемьдесят четыре процента из них сообщили, что живут в Соединенных Штатах более 5 лет, а 16% — менее 5 лет. Средний возраст участников составил 16,0 ± 1,4 года.

Менархе и распространенность дисменореи

Средний возраст менархе был 12 лет.0 + 1,3 года. Распространенность дисменореи составила 85%; из них 42% описали свою менструальную боль как сильную, 33% — как умеренную и 25% — как легкую. Среди участников, сообщивших о судорогах во время менструации, 67% указали на усталость; 59%, головные боли; 56%, боли в спине; 28%, головокружение; 12%, рвота; и 5% — диарея. Девяносто процентов участниц сообщили, что продолжительность их менструальных спазмов составляла 48 часов или меньше.

Влияние дисменореи на академическую, социальную и спортивную деятельность

Среди участников 59% указали, что дисменорея ограничивает их классовую концентрацию; 56%, ежедневные хлопоты; 51%, занятия спортом; 50%, участие в классе; 46%, гуляют с друзьями; 36%, сдают тесты; 35%, домашнее задание; и 29%, марки.Тридцать восемь процентов заявили о пропуске школьных дней, а 33% заявили о пропуске индивидуальных занятий из-за менструальных спазмов в течение предыдущих 3 месяцев. Среди участников, сообщивших об отсутствии в школе, 46% пропустили половину или 1 день в школе, 36% пропустили 2-3 дня и 18% пропустили более 4 дней. Уровень пропусков занятий в школе составил 52% среди участников, сообщивших о сильной менструальной боли, по сравнению с 20% среди участников с умеренной менструальной болью. Уровень пропусков занятий в школе составил 67% среди участников, сообщивших о рвоте, и 60% среди тех, кто сообщил о диарее во время менструации.

Академические, социальные и спортивные ограничения, связанные с менструальной болью

Значительно большая часть участников с сильной менструальной болью сообщила об отсутствии в школе, снижении навыков сдачи тестов и ограниченном общении с друзьями и занятиях спортом, чем участники с умеренной менструальной болью ( P <.01) (таблица 1).

Связи между менструальной болью и ограниченной деятельностью

Восприятие вариантов лечения

Многие участники (88%) указали, что их матери знали об их симптомах. По сообщениям, лечение дисменореи участниками и их матерями с дисменореей было одинаковым ( P <.001). Семьдесят три процента участников указали, что они знали о лекарствах для облегчения симптомов дисменореи. Шестьдесят семь процентов участниц сообщили, что они либо не думали, либо не знали, может ли им помочь врач, а 33% думали, что врач может помочь им с их менструальными симптомами.

Средства для облегчения симптомов дисменореи

Участники с дисменореей сообщили об использовании нескольких методов лечения для облегчения своих симптомов: покой (58%), лекарства (52%), грелка (26%), чай (20%), упражнения (15%) и травы (7%). ).Пятьдесят процентов тех, кто пил чай, выбрали чай Мансанилья или ромашковый чай. Большая часть участников, сообщивших о сильной менструальной боли, употребляли травы (ОШ, 5,9; 99% ДИ, 1,2-28,8), отдых (ОШ, 3,3; 99% ДИ, 1,9-5,9), лекарства (ОШ, 3,2; 99% ДИ, 1,8-5,7), грелка (OR, 3,2; 99% CI, 1,6-6,4), чай (OR, 3,2; CI, 1,4-7,0) или консультация врача (OR, 2,6; 99% ДИ, 1,1-6,0) чем те, кто сообщает о легкой менструальной боли. Среди участников с дисменореей, которые сообщили о приеме лекарств, 44% указали, что они пропускали школу, 68% указали на ограниченную концентрацию внимания в классе, 42% сообщили о снижении навыков сдачи тестов и 53% сообщили о меньшем общении с друзьями.

В целом, 49% участников с дисменореей консультировались со школьной медсестрой в течение предыдущих 3 месяцев, но 77% из тех, кто посещал школьную медсестру, не сообщили об отсутствии облегчения от этого посещения. В отличие от 49% консультаций школьных медсестер, 14% обращались за помощью к врачу; этот показатель увеличился до 23% среди участниц, сообщивших о сильной менструальной боли. Два процента сообщили, что обращались за помощью к курандеру с дисменореей.

Основным результатом этого исследования была высокая распространенность дисменореи (85%) среди девочек-подростков латиноамериканского происхождения, что находится в пределах диапазона, указанного Klein and Litt ⁴ (59.7%) и Кэмпбелл и МакГрат ¹ (93%). Распространенность тяжелой дисменореи (42%) была заметно выше, чем сообщалось ранее, среди белых (23%) и афроамериканских (14%) подростков. ⁴ ^{, 5} Это открытие подтверждает ранее сообщенную корреляцию между этнической принадлежностью и восприятием боли. ¹¹ ^-13 Следует отметить, что участники оценили свою менструальную боль в течение предыдущих 3 месяцев; частота и интенсивность боли во время каждого цикла могла изменяться и не была определена.Кроме того, многие латиноамериканские подростки сообщали о головных болях, усталости, болях в спине, рвоте, диарее и головокружении во время менструации с частотой, аналогичной той, о которой ранее сообщалось в литературе. ² ^{, 3} Учитывая частоту этих симптомов, медработники должны рассмотреть вопрос о них в сочетании с менструальной болью, поскольку эти симптомы могут быть более изнурительными.

Показатель пропусков занятий в школе в этом исследовании был выше, чем ранее сообщалось Кляйном и Литтом ⁴ (23.6% среди афроамериканцев и 14% среди белых) и ниже, чем у Johnson ³ (45,6% среди белых). Различия в показателях пропусков занятий в школе среди этих исследований могут быть связаны с существованием различных культурных представлений и реакций на различные степени боли. ¹⁵ Однако эту взаимосвязь трудно оценить без одновременного изучения различных этнических групп. Кроме того, сравнение показателей пропусков занятий в школах в этих исследованиях затруднительно, поскольку при определении первых использовались разные временные рамки.Неудивительно, что процент пропусков занятий в школе был выше среди латиноамериканских подростков с сильной менструальной болью (52%), чем умеренной менструальной болью (20%), что согласуется с предыдущими данными. ⁴ Подростки латиноамериканского происхождения с сильной менструальной болью почти в 4 раза чаще пропускали школу и имели ограниченную успеваемость, чем подростки с умеренной менструальной болью. Учитывая эти результаты, школьные чиновники и координаторы школьных программ здравоохранения могут извлечь выгоду из рассмотрения дисменореи в контексте повышения посещаемости школы и академической успеваемости своих учеников.

В целом, лечение дисменореи среди этой группы девочек-подростков латиноамериканского происхождения было аналогично предыдущим исследованиям среди белых и афроамериканских подростков. ² ^-4 Уровень обращения к врачу, равный 14%, и коэффициент использования лекарств, равный 52%, аналогичны результатам предыдущего исследования. ² ^-4 Альтернативными источниками медицинских консультаций были школьные медсестры и курандеры. Большее количество участников с дисменореей обращалось за помощью к школьным медсестрам, а не к врачам, что позволяет предположить, что эти участники чувствовали себя более комфортно, обращаясь за помощью к медсестрам.К сожалению, школьные медсестры могут рекомендовать только отдых и грелки, что может объяснить самооценку неэффективности ухода, полученного в кабинете медсестры. Следует отметить, что все студенты имели доступ к школьной клинике, в которой работают врачи и практикующие медсестры. Тем не менее, это исследование не определило, сколько студентов знали об этой клинике, что, возможно, способствовало низкому количеству консультаций с врачом. Очень немногие латиноамериканские подростки консультировались с курандерой, что согласуется с литературой.¹⁶

Интересно, что уровень знаний о лекарствах от дисменореи (73%) был выше, чем ранее сообщал Джонсон. ³ К сожалению, отсутствие знаний о роли врачей в лечении этого состояния составляло 67%, что, возможно, способствовало низкому проценту обращений к врачам. Согласно литературным источникам, в латиноамериканской культуре медицинская информация передается от матери к дочери, и перед обращением за медицинской помощью часто пробуют домашние средства.¹⁷ Учитывая сходство методов лечения, используемых матерями и дочерьми, и то, что 88% сообщили о своих симптомах своим матерям, последние, по-видимому, были их источником медицинской информации. Как латиноамериканские девушки-подростки и их матери относятся к болезненным менструациям, неизвестно.

Подросткам, ограничивающим повседневную активность из-за дисменореи, следует предлагать профилактическое лечение НПВП. Профилактическое лечение НПВП следует начинать за 2–3 дня до начала менструации и продолжать во время менструальных спазмов.Клинические исследования подтверждают роль НПВП в лечении дисменореи. ¹⁸ ^-21 В этом исследовании около 50% тех, кто принимал лекарства от дисменореи, по-прежнему указали на социальные и академические ограничения, что говорит о том, что эти лекарства были неправильным выбором или дозой. Мы не определяли дозировку и тип лекарств, принимаемых от дисменореи, или самооценку эффективности их использования. Чтобы получить максимальную пользу от НПВП, медицинские работники могут рассмотреть вопрос о типе и дозе лекарств, которые их пациенты-подростки принимают от менструальной боли.Принимая во внимание аналогичные лечебные меры для матерей и дочерей, медицинские работники могут воспользоваться возможностью, чтобы рассказать как матерям, так и дочерям об эффективном использовании НПВП для облегчения симптомов дисменореи.

У этого исследования есть несколько ограничений. Вторичная дисменорея редко встречается среди подростков, но эту причину менструальной боли нельзя было исключить, поскольку медицинские работники не обследовали участников.Кроме того, участников попросили вспомнить информацию о менструальных и школьных прогулах, полученную 3 месяца назад, что могло привести к предвзятости воспоминаний. То, как участники отличали чаи от трав, не было определено и, возможно, привело к ошибочной классификации. Поскольку это анонимное исследование, информация о дисменорее была получена путем самоотчета и не может быть подтверждена. Учитывая, что это было первое исследование дисменореи среди латиноамериканских подростков, эти результаты не могут быть распространены на латиноамериканское население с внутренними региональными культурными различиями.

Дисменорея распространена среди латиноамериканского подросткового населения, и ограничения ее активности не являются уникальными для этой этнической группы. В свете важности для общественного здравоохранения социальных и академических ограничений, связанных с дисменореей, школьная администрация могла бы сыграть жизненно важную роль в сокращении распространенности информации о дисменорее и связанных с ней ограничениях, включив дисменорею и ее лечение в учебные программы санитарного просвещения.Более эффективная школьная медсестра также может помочь облегчить дискомфорт, который многие ученики испытывают от дисменореи во время учебы в школе. Кроме того, школьные медсестры могут вмешаться посредством вторичной профилактики, обучая учащихся правильному использованию лекарств и обращаясь к поставщикам медицинских услуг в общине или в школьные клиники, если это необходимо.

Принята к публикации 24 июля 2000 г.

Это исследование было поддержано проектом MCJ-489501 Бюро охраны здоровья матери и ребенка (Раздел V, Закон о социальном обеспечении), Управления ресурсов и служб здравоохранения, Департамент здравоохранения и социальных служб, Хьюстон, Техас.

Частично представлено на ежегодном собрании Североамериканского общества детской и подростковой гинекологии, Новый Орлеан, штат Луизиана, 5 июня 1999 г.

Перепечатки: Chantay Banikarim, MD, MPH, 113 Savannah Dr, Trincity, Trinidad, West Indies.

1. Кэмпбелл MMcGrath P Использование подростками лекарств для устранения дискомфорта во время менструации. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151905-912Google ScholarCrossref 2.Хиллен JGrbavac S Первичная дисменорея у молодых женщин из Западной Австралии: распространенность, влияние и знания о лечении. J Здоровье подростков. 1999; 2540-45Google ScholarCrossref 3.Johnson J Уровень знаний девочек-подростков об эффективном лечении дисменореи. J. Здравоохранение подростков. 1988; 9398-402Google ScholarCrossref 4.Klein JLitt I Эпидемиология подростковой дисменореи. Педиатрия. 1981; 68661-664Google Scholar5.Уилсон CKeye W Обследование подростковой дисменореи и частоты предменструальных симптомов. J. Здравоохранение подростков. 1989; 10317-322Google ScholarCrossref 6. Элвин Плитт I Текущее состояние этиологии и лечения дисменореи в подростковом возрасте. Педиатрия. 1982; 70516-525Google Scholar7.Chan WDawood M Нестероидные противовоспалительные препараты и изменение отношения к дисменорее. Am J Med. 1988; 8423-29.Шапиро S Лечение дисменореи и предменструального синдрома нестероидными противовоспалительными препаратами. Наркотики. 1988; 36475-490Google ScholarCrossref 9. Ларкин Рван Арден Д.Пулсон Дисменорея: лечение антипростагландинами. Obstet Gynecol. 1979; 54456-459Google Scholar 10.Owen P Ингибиторы простагландинсинтетазы в лечении первичной дисменореи. Am J Obstet Gynecol. 1984; 14896-101Google ScholarCrossref 11.

Штернбах R Боль — Психологический анализ . Нью-Йорк, NY Academic Press, 1968;

12.

Штернбах R Пациенты с болью — особенности и методы лечения . Нью-Йорк, NY Academic Press, 1974;

13.

Штернбах R Психофизиология боли — психосоматическая медицина . Нью-Йорк, издательство Оксфордского университета штата Нью-Йорк, 1977;

14.

Макдауэлл INewell C Измерение здоровья — Руководство по рейтинговым шкалам и анкетам .2-е изд. Нью-Йорк, NY Oxford University Press, 1996;

16, Хиггинботэм JTreveno Пт L Использование курандеро американцами мексиканского происхождения. Am J Public Health. 1990; 8032-35Google ScholarCrossref 17.Reinert B Убеждения и ценности американцев мексиканского происхождения в области здравоохранения. Медсестра по уходу на дому. 1986; 426-31Google ScholarCrossref 18.Fraser I Простагландины, ингибиторы простагландинов и их роль при гинекологических заболеваниях. Baillieres Clin Obst Gynecol. 1992; 6829-857Google ScholarCrossref 19. Смит R Первичная дисменорея и пациент подросткового возраста. Adolesc Pediatr Gynecol. 1988; 123-30Google ScholarCrossref 20.Henzel MRButtram VSegre EJ и другие. Лечение дисменореи напроксеном натрия. Obstet Gynecol. 1977; 54818-823Google Scholar21.Budoff ЧП Напроксен натрия в лечении синдрома первичной дисменореи. N Engl J Med. 1982; 307714-719Google ScholarCrossref .

Статья 1226: КоАП РФ Статья 12.26. Невыполнение водителем транспортного средства требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения

Федеральный закон от 29.12.2020 г. № 464-ФЗ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

Статья 1226 ГК РФ ➔ текст и комментарии. Интеллектуальные права.

Комментарий к статье 1226 Гражданского Кодекса РФ

Другой комментарий к статье 1226 ГК РФ

Статья 1226 ГК РФ 2016-2019. Интеллектуальные права . ЮрИнспекция

Статья 1226. Гражданский кодекс РФ, образцы документов, онлайн консультация / Юридическая группа МИП

Закон Пензенской области от 22.02.2007 № 1226-ЗПО

Закон Пензенской области от 22.02.2007 № 1226-ЗПО

Статья 1

Статья 2

Для полной экспрессии гена iNOS мыши в ответ на интерферон-γ и липополисахарид необходим сайт, активируемый интерфероном-γ.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Дискриминация по инвалидности и реадмиссия AC »Линн М. Даггетт

Название

Абстрактные

Рекомендуемое цитирование

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файлах cookie?

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

История чумы — Часть 1. Три великие пандемии

г. № 160026

Распространенность и влияние дисменореи на латиноамериканских девушек-подростков | Подростковая медицина | JAMA Педиатрия

Оставить комментарий Отменить ответ