Ст зпп 17: Статья 17. Судебная защита прав потребителей \ КонсультантПлюс

Проблемы классификации пересмотренных Международных стандартов неврологической классификации травм спинного мозга 2019 г. (ISNCSCI)

Скачать PDF

Ваша статья скачана

Карусель с тремя слайдами одновременно. Используйте кнопки «Назад» и «Далее» для перехода по трем слайдам за раз или кнопки с точками в конце для перехода по трем слайдам за раз.

• Артикул
• Открытый доступ
• Опубликовано: 04 июня 2021

Неврологическая классификация ТСМ

• Стивен Киршблюм ^1,2 ,
• Мэри Шмидт Рид ³ и
• Рюдигер Рупп ORCID: orcid. org/0000-0002-3873-1023 ⁴  

Спинной мозг

• 4644 Доступ

• 3 Цитаты

• 4 Альтметрика

• Сведения о показателях

Субъекты

• Неврология
• Исследование результатов

Abstract

Дизайн исследования

Ретроспективный обзор наборов данных ISNCSCI.

Цели

Обсудить правильную классификацию наборов данных ISNCSCI, которые считаются сложными.

Настройка

Международное экспертное сотрудничество.

Методы

Комитет по международным стандартам Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA) получает сложные случаи, связанные с Международными стандартами неврологической классификации травм спинного мозга (ISNCSCI). Среди этих полученных случаев члены комитета по международным стандартам определили образцы случаев, представляющих различные категории типичных трудностей классификации.

Результаты

Из полученных случаев пять примеров были определены как репрезентативные для публикации. Эти случаи связаны с правильной классификацией при наличии состояний, не связанных с ТСМ, определением двигательных зон частичного сохранения в областях, где нет миотомов для тестирования, классификацией шкалы нарушений ASIA у пациентов со значительной двигательной функцией ниже двигательной. уровне, но без сохранения крестца, включение неключевых мышечных функций в классификацию сенсорно неполных лиц и правильную классификацию лиц с ампутацией.

Заключение

Представление случаев со сложной классификацией, а также ответы и объяснения помогут специалистам по травмам спинного мозга лучше понять и использовать классификацию ISNCSCI. Поскольку ISNCSCI, одобренный ASIA и Международным обществом спинного мозга (ISCoS), со временем развивается, такие ресурсы важны для уточнения запросов от сообщества травм спинного мозга и для понимания обоснования пересмотров.

Введение

С момента введения Американской ассоциацией спинномозговых травм (ASIA) в 1982 г. [1] первоначальных Стандартов классификации травм спинного мозга [1] Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга (ISNCSCI) претерпели изменения. количество редакций [2,3,4,5], в том числе последняя в 2019 году, как подробно описано в других статьях этого выпуска. ISNCSCI, одобренный ASIA и Международным обществом спинного мозга (ISCoS), является наиболее широко используемой классификацией в области медицины травм спинного мозга (SCI), и описывает обследование и определения, которые будут использоваться в клинических и исследовательских целях во всем мире.

Комитет по международным стандартам ASIA часто получает запросы относительно ISNCSCI. В январе 2019 года всем членам ASIA по электронной почте был направлен призыв о подаче сложных дел в комитет. Эти вопросы обычно рассматриваются председателем комитета вместе с другими членами комитета, чтобы обеспечить консенсусный ответ, а затем направляются непосредственно лицу (лицам), задавшему вопрос. Предыдущие случаи, а также другие сложные вопросы, касающиеся ISNCSCI, были опубликованы в качестве ресурса для консультаций других специалистов по ТСМ [6, 7].

В этой статье мы описываем пять сценариев, которые представляют собой сложные вопросы с их объяснениями; пояснения включают некоторые изменения Стандарта, внесенные в 2019 году. Вопросы включают (1) как оценивать сложный случай, когда помеченная оценка будет иметь значение между C и D по шкале нарушений ASIA (AIS); (2) как оценить моторную зону частичного сохранения (ZPP) в грудном отделе с различными сенсорными баллами; (3) можно ли использовать сакральное щадящее определение для классификации травмы как полной, даже если человек может передвигаться; (4) как классифицировать случай с задокументированными неключевыми мышцами; и (5) как классифицировать случай с ампутацией выше предполагаемого уровня травмы.

Методы

Пятнадцать дел были представлены комитету в ответ на призыв. Эти случаи были связаны с проблемами классификации двух травм позвоночника, сопутствующими состояниями, не связанными с ТСМ, ампутациями, неопределяемым ПИС/неврологическим уровнем травмы (НЛИ) из-за документирования нетестируемых (НТ) в решающих сегментах, автономными реакциями на глубокое анальное давление (DAP), амбулаторные пациенты с AIS A и другие общие сложные случаи. Среди тех дел, которые были получены Комитетом по международным стандартам и на которые были даны ответы, были выявлены и включены сюда примеры случаев, представляющих различные категории типичных трудностей классификации. По каждому из полученных случаев некоторые члены комитета (включая авторов) рассмотрели вопросы. Один участник подготавливал ответ, который оценивался другими участниками обзора. Любые разногласия будут обсуждаться до тех пор, пока не будет достигнут консенсус. Во всех случаях было единодушное согласие в ответе.

Результаты

Сложный случай 1

С принятием поправок к Международным стандартам 2019 г., как лучше всего классифицировать случай, когда миотом не оценивается как нормальный из-за старой травмы, не связанной с ТСМ ( старый перелом большеберцовой кости и малоберцовой кости с повреждением периферического нерва), с моторной оценкой этого конкретного миотома, влияющей на определение AIS (рис. 1)? В этом случае нужно ли записывать AIS как «ND»?

Рис. 1: Случай 1 с состоянием без ТСМ, наложенным на ТСМ.

 У этого человека сенсорная функция на левой стороне не нарушена, а двигательные нарушения длинного разгибателя пальца левой ноги из-за старого перелома большеберцовой кости, задокументированного как 1* в левом сегменте L5. Основываясь на клиническом предположении, этот показатель, отмеченный звездочкой (*), следует считать нормальным во время классификации, что отмечено в поле для комментариев.

Полноразмерное изображение

Ответ

С клинической точки зрения левый миотом L5 можно считать «нормальным для целей классификации». Это задокументировано в рабочем листе путем добавления звездочки (*) к левой оценке моторики L5 и указания причины звездочки (*) и того, как обращаться с ней для классификации в качестве дополнительной информации в поле для комментариев. Таким образом, несмотря на то, что в левом L5 имеется аномальная двигательная оценка (1 *), эта мышца считается «нормальной» степенью (= 5) для классификации. Поскольку в этом отдельном примере NLI находится на уровне C5, моторная оценка ≥3/5 в ≥9из оставшихся миотомов ниже NLI (18 из них) приведет к классификации AIS как AIS D, а менее 9 приведет к классификации AIS как AIS C. В этом случае есть девять ключевых мышц ниже NLI, которые иметь силу не менее 3/5, включая этот миотом L5. Таким образом, классификация будет обозначена как AIS D. Важно отметить, что, поскольку эта классификация была сделана на основе клинического предположения (помеченная оценка для левой ключевой группы мышц L5), обозначение AIS D должно быть помечено (AIS D * ). В то время как для целей классификации двигательная оценка со знаком «*» заменяется нормальной оценкой, это неверно для расчета суммарной двигательной оценки левой стороны. Сумма баллов всегда основывается на экзаменационном балле. Это приводит к тому, что общая двигательная оценка левой стороны составляет 43 балла.0005

Проблема в этом случае может возникнуть, если исследователь задокументирует в поле для комментариев, что 1* для левого миотома L5 — «не считается нормальным». Хотя это определяет, что оценка не считается 5, 1 * может представлять оценку любой степени от 1 до 4. В этом случае степень миотома будет иметь значение в классификации AIS. В частности, если 1 * будет считаться оценкой 1 или 2, то классификация будет AIS C (поскольку считается, что менее 50% ключевых мышц ниже NLI имеют силу ≥3/5). ), а если 3 или 4, то AIS D, как описано выше. Поскольку любой из этих двух сценариев возможен, если он помечен как «не считается нормальным», соответствующее обозначение для AIS будет документировано как «ND*» (не поддается определению), а отмеченная оценка означает, что эта оценка основана на отмеченной оценке. в ключевой мышце.

Сложный случай 2

Что такое правильный двигательный ЗПП в случае, когда сенсорный уровень находится в грудном отделе, а чувствительность на уровне ниже сенсорного уровня не нарушена, как показано в примере в рабочей таблице (рис. 2) ? Поскольку моторный уровень, как правило, зависит от сенсорного уровня в грудной области, будет ли правильным моторным ZPP быть T8 или T6?

Рис. 2: Случай 2 с полной ТСМ и сохраненными функциями ниже уровня поражения.

У этого человека полное (AIS A) поражение грудной клетки с сохранением некоторых сенсорных функций ниже NLI.

Полноразмерное изображение

Ответ

В представленном случае (рис. 2) сенсорный уровень — Т6, а моторный уровень (как и НЛИ) — тоже Т6. Двигательный уровень уступает сенсорному уровню, поскольку все ключевые мышечные функции на уровне Т1 и выше не повреждены. Сенсорная ЗПП справа — Т9, однако моторная ЗПП справа остается на Т6. Несмотря на то, что чувствительность на Т8 справа не нарушена, нельзя сделать вывод, что двигательная функция на Т8 также нормальная. В 2011 г. было уточнено правило для моторной ЗПП, согласно которому «двигательная функция НЕ следует за сенсорной функцией при регистрации ЗПП» [8]. В 2019 году этот показатель не изменился.редакция [4]. «Каудальная протяженность моторной ZPP должна основываться на наличии произвольных мышечных сокращений ниже моторного уровня». В то время как моторный уровень зависит от сенсорного уровня в областях, где нет ключевых мышечных функций для тестирования (C1–C4, T2–L1, S2–S4/5), моторный ZPP не зависит от сенсорного ZPP. В этом случае определяемый двигательный уровень — Т6, при этом отсутствуют явные произвольные мышечные действия в ключевых мышцах ниже правого моторного уровня Т6, следовательно, правый моторный ZPP — это Т6.

Сложный случай 3

Как бы вы классифицировали случай с неврологическим уровнем Т12, когда имеется значительная двигательная щадящая способность более чем на три уровня ниже моторного уровня с каждой стороны, но у человека нет сакральной щадящей сенсорной и двигательные функции (см. рис. 3)? Используется ли все еще определение сакрального щажения, и этот человек классифицируется как полный (AIS A), даже если он или она может ходить?

У этого человека существенные двигательные функции сохранены ниже двигательного уровня, но нет сакрального сохранения сенсорных или двигательных функций.

Полноразмерное изображение

Ответ

Поскольку в этом случае не происходит сохранения крестца, включая легкое прикосновение и ощущение булавки на S4-5, DAP или произвольное анальное сокращение (VAC), этот человек будет классифицирован как неврологически полная травма (AIS A). Хотя может показаться нелогичным, что человек с полной неврологической травмой может передвигаться, целью ISNCSCI является определение неврологического уровня и тяжести ТСМ, и он не предназначен для функциональной оценки. Таким образом, может иметь место совокупность возможностей «AIS D-подобных» с точки зрения ходьбы с классификацией AIS A, хотя эти случаи нечасты. В одном отчете было обнаружено, что это произошло у 3,2% от общей популяции AIS A в течение первого года после травмы [9].]. В этом конкретном случае, исходя из уровня травмы, можно предположить, что это может быть повреждение конского хвоста с некоторыми признаками повреждения нижних двигательных нейронов, особенно анального сфинктера, хотя это определение не влияет на то, классифицируется ли повреждение как неврологически полное или неполный. Из-за отсутствия сенсорной и моторной функции в нижних крестцовых сегментах даются сенсорные (правый Т12, левый S2) и моторные ЗТП (правый S1, левый S1), которые позволяют охарактеризовать степень сохраненных функций ниже NLI Т12.

Сложный случай 4

Как классифицировать человека с сенсорным и моторным уровнем T2, с сохранением ощущения легкого прикосновения и укола булавкой с левой стороны только в дерматоме S4-5 и DAP, без сохранения ключевых мышечных функций в двусторонние нижние конечности, ни VAC, но отмечается наличие силы произвольной правой приводящей мышцы (см. рис. 4)?

У этого человека поражение верхней части грудной клетки с сохраненной сенсорной функцией в S4-5 слева и двигательной функцией в неключевой мышце (приводящей мышце бедра) справа.

Полноразмерное изображение

Ответ

Моторный и сенсорный уровень, а также NLI — T2. Наличие DAP, а также ощущения левой LT и PP на уровне S4–5 позволяет классифицировать как минимум степень B по AIS. Хотя VAC отсутствует, наличие правой приводящей мышцы, иннервация которой (L2) превышает на три сегмента ниже двигательного уровня T2, позволяет этому сценарию сенсорной неполной ТСМ соответствовать критериям классификации по шкале AIS C.

В этом случае, в то время как сенсорные ЗТП с обеих сторон неприменимы из-за наличия ДАП, моторные ЗТП определяются из-за отсутствия ВАК. Поскольку сохраненная неключевая мышечная функция привела к классификации AIS C, L2 как самый дистальный сегмент позвоночника с сохраненной двигательной функцией записывается как двигательная ZPP (L2) с правой стороны. Следует подчеркнуть, что самая дистальная неключевая мышечная функция регистрируется как моторная ZPP только в тех исключительных ситуациях, когда неключевая мышечная функция (функции) используется для определения классификации AIS C. С левой стороны Т2 записан как двигатель ЗПП.

Сложный случай 5

В случае, когда правая верхняя конечность пациента подверглась трансрадиальной ампутации ниже уровня локтя, ключевые мышцы и ключевые сенсорные точки дистальнее локтя не могут быть протестированы и будут оценены как NT. Как бы вы классифицировали человека с этой ампутацией, у которого в противном случае наблюдается уровень Т6 (см. рис. 5)?

У этого человека среднегрудное поражение и трансрадиальная ампутация правой верхней конечности. Основываясь на клиническом предположении, эти показатели NT, отмеченные звездочкой (*) на правой руке, следует рассматривать как нормальные во время классификации, что отмечено в поле для комментариев.

Полноразмерное изображение

Ответ

Моторные и сенсорные оценки тех сегментов позвоночника, которые поражены правой верхней конечностью вследствие ампутации предплечья, должны быть задокументированы как NT*. Причина помеченных баллов связана с тем, что нарушение (ампутация) не связано с ТСМ. В поле для комментариев задокументированы причины NT и помеченные (*) оценки, а также следует ли документировать оценки для миотомов и дерматомов как нормальные для классификации. Поскольку остальные аспекты неврологической картины показывают повреждение на уровне Т6, принято клиническое решение о том, что эти миотомы и дерматомы можно классифицировать как нормальные. Таким образом, правый двигательный и сенсорный уровень оценивается как T6 *, чтобы следовать правилу, согласно которому уровни, измененные из-за отмеченных оценок, должны получить тег. В то время как левый моторный и сенсорный уровни будут документироваться как T6 и не требуют метки, NLI документируется как T6*, поскольку правый моторный и сенсорный уровни T6* основаны на клинических предположениях, как и одиночный NLI.

Полные результаты классификации пяти сложных случаев можно найти на дополнительных рисунках. 1–5.

Обсуждение

Эти сложные случаи подкрепляют ряд важных концепций классификации ТСМ. Это включает в себя некоторые из самых последних изменений в ISNCSCI в 2019 году, в которых используются тегированные баллы, усиливаются сложные концепции с помощью ZPP, усиливаются правила определения полной травмы сакральным щажением, как использовать неключевые мышцы при классификации неполных травм и как классифицировать человека с ампутацией выше повреждения SCI.

На протяжении многих лет ISNCSCI претерпевал изменения и обновления, направленные на улучшение классификации на основе отзывов профессионалов в сообществе SCI. Мы считаем, что усиление некоторых старых рекомендаций, а также недавнее введение таксономии, не связанной с ТСМ, способствует лучшему документированию сложных случаев, обнаруживаемых клинически. Обзор InSTep (https://asia-spinalinjury.org/instep/) и дальнейшее обучение имеют первостепенное значение для последовательного использования этих Стандартов. Комитет по международным стандартам ASIA предлагает сообществу SCI делиться более сложными случаями, чтобы постоянно улучшать ISNCSCI и документировать неврологические данные.

Заключение

Представление случаев со сложными классификациями вместе с ответами и пояснениями поможет специалистам, работающим с ТСМ, лучше понять и использовать систему классификации ISNCSCI. По мере того, как ISNCSCI развивается с течением времени, такие ресурсы важны для уточнения запросов от сообщества SCI и для понимания обоснования изменений.

Ссылки

1. Американская ассоциация травм позвоночника. Стандарты неврологической классификации больных с травмой позвоночника. Чикаго, Иллинойс: АЗИЯ; 1982.

2. Киршблюм С., Уоринг В. Обновления международных стандартов неврологической классификации травм спинного мозга. Phys Med Rehabil Clin N. 2014;25:505–17.

   Артикул Google ученый

3. Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, et al. Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга: пересмотренные в 2019 г. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2021; 27:1–22. https://doi.org/10.46292/sci2702-1.

4. Американская ассоциация травм позвоночника. Международные стандарты неврологической классификации повреждений спинного мозга. Ричмонд: АЗИЯ: 2019.

5. Комитет по международным стандартам АЗИИ и ISCoS. Пересмотренные в 2019 г. Международные стандарты неврологической классификации повреждений спинного мозга (ISNCSCI) – что нового? Спинной мозг. 2019. https://doi.org/10.1038/s41393-019-0350-9.

6. Kirshblum SC, Biering-Sorensen F, Betz R, Burns S, Donovan W, Graves DE, et al. Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга: случаи с проблемами классификации. J Спинной мозг Мед. 2014;37:120–7.

   Артикул КАС Google ученый

7. Солинский р., Киршблюм СК. Сложные вопросы по международным стандартам. J Спи Корд Мед. 2018;41:684–90.

   Артикул Google ученый

8. Kirshblum SC, Waring W, Biering-Sorensen F, Burns SP, Johansen M, Schmidt-Read M, et al. Ссылка на пересмотренные в 2011 г. Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга. J Спинной мозг Мед. 2011; 34: 547–54.

   Артикул Google ученый

9. Зариффа Дж., Курт А., Исследовательская группа EMSCI, Стивс Д.Д. Сохранение функциональной моторики ниже уровня травмы у субъектов с травмами спинного мозга по шкале нарушений Американской ассоциации травм позвоночника. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:905–7.

   Артикул Google ученый

Ссылки на скачивание

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех членов Комитета по международным стандартам AISA за поддержку и обсуждения.

Финансирование

Финансирование открытого доступа организовано и организовано Projekt DEAL.

Author information

Authors and Affiliations

1. Kessler Institute for Rehabilitation, West Orange, NJ, USA

   Steven Kirshblum

2. Rutgers New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA

   Steven Kirshblum

3. Magee Rehabilitation/Jefferson Health, Philadelphia, PA, USA

   Mary Schmidt Read

4. Spinal Cord Injury Center, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany

   Rüdiger Rupp

Authors

1. Steven Kirshblum

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Mary Schmidt Read

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Rüdiger Rupp

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Contributions

SK составил первый вариант рукописи. Все авторы внесли свой вклад в его содержание и участвовали в процессе рецензирования и окончательного утверждения.

Автор, ответственный за переписку

Соответствие Рюдигер Рупп.

Заявление об этике

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Дополнительная информация

Дополнительные рисунки 1-5

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала. и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения.