Ст 81 пп а п 6 ч 1: ТК РФ Статья 81. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

Содержание

Комментарии к ст 81 ТК РФ от 2018 года

В ч. 1 ст. 81 ТК приводится перечень оснований расторжения трудового договора по инициативе работодателя. В этом перечне:

1. Объединены основные и дополнительные основания расторжения трудового договора по инициативе работодателя, которые содержались в ст. 33 и ст. 254 КЗоТ.

При этом некоторые из этих оснований претерпели изменения (_ 2).

2. Даны новые основания, ранее не известные законодательству (п. 4, подп. «в» и «д» п. 6, пп. 9, 11, 12).

3. Исключено такое основание, как длительная неявка на работу вследствие временной нетрудоспособности (п. 5 ст. 33 КЗоТ), так как Конвенция МОТ N 158 «Прекращение трудовых отношений по инициативе предпринимателя» (1982 г.) в числе причин, которые не являются законными основаниями для прекращения трудовых отношений, называет временное отсутствие на работе в связи с болезнью.

4. Предусмотренные в ст. 81 ТК основания расторжения трудового договора в зависимости от вины работника подразделяются на две группы.

В первую группу входят основания расторжения трудового договора при отсутствии вины работника. Таковы прежде всего основания, предусмотренные в пп. 1, 2, 3, 4 ст. 81 ТК.

Вторую группу образуют основания расторжения трудового договора при наличии вины работника: пп. 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 ст. 81 ТК.

Вместе с тем расторжение трудового договора по основаниям, предусмотренным пп. 9 и 13 ст. 18 ТК, возможно, по нашему мнению, как при наличии, так и при отсутствии вины работника.

Среди изменений, которые произошли в основаниях расторжения трудового договора по инициативе работодателя, необходимо указать прежде всего на ликвидацию организации и сокращение численности (штата) работников (_ 3-7). В КЗоТ они были даны в п. 1 ст. 33

Речь идет о двух близких, но не тождественных основаниях. В современных условиях расчленение указанных оснований представляется правомерным, так как ликвидация организации, практически отсутствовавшая ранее, стала нормальным явлением в условиях перехода к рыночной экономике.

При прекращении трудового договора в связи с ликвидацией предприятия и в связи с сокращением численности или штата законом установлен разный уровень гарантий для работников (необходимость согласования увольнения работника — члена профсоюза с выборным профсоюзным органом, преимущественное право на оставление на работе и др.).

Среди других изменений следует назвать конкретизацию таких оснований, как несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе (_ 9-13), неоднократное неисполнение работником трудовых обязанностей (_ 17-18), прогул (_ 20).

Ликвидация организации либо прекращение деятельности работодателя — физического лица (п. 1 ст. 81 ТК)

Согласно ст. 61 ГК ликвидация организации — юридического лица влечет его прекращение без перехода прав и обязанностей в порядке правопреемства к другим лицам.

Юридическое лицо может быть ликвидировано:

по решению его учредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами, в том числе в связи с истечением срока, на который создано юридическое лицо, с достижением цели, ради которой оно создано, или с признанием судом недействительной регистрации юридического лица в связи с допущенными при его создании нарушениями закона или иных правовых актов, если эти нарушения носят неустранимый характер;

по решению суда в случае осуществления деятельности без надлежащего разрешения (лицензии) либо деятельности, запрещенной законом, либо с иными неоднократными или грубыми нарушениями закона или иных правовых актов, либо при систематическом осуществлении общественной или религиозной организацией (объединением), благотворительным или иным фондом деятельности, противоречащей его уставным целям, а также в иных случаях, предусмотренных Гражданским кодексом.

Требование о ликвидации юридического лица может быть предъявлено в суд государственным органом или органом местного самоуправления, которому такое право предоставлено законом.

Юридическое лицо, являющееся коммерческой организацией либо действующее в форме потребительского кооператива, благотворительного или иного фонда, ликвидируется также вследствие признания несостоятельным (банкротом). См. ст. 65 ГК, а также Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 6-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)».

К ликвидации предприятий приравнивается вывод воинских частей с территорий государств — бывших союзных республик СССР и других государств на территорию РФ, а также передислокация воинских частей на территории РФ в другую местность (см. Указ Президента РФ от 7 сентября 1992 г. N 1056 с изменениями, внесенными Указом Президента РФ от 5 августа 1995 г. N 819 — Ведомости РФ. 1992. N 37. Ст. 2130; СЗ РФ. 1995. N 32. Ст. 3292).

В соответствии со ст. 64 ГК при ликвидации юридического лица требования его кредиторов, по общему правилу, удовлетворяются в следующей очередности:

в первую очередь удовлетворяются требования граждан, перед которыми ликвидируемое юридическое лицо несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью путем капитализации соответствующих повременных платежей;

во вторую очередь производятся расчеты по выплате выходных пособий и оплате труда с лицами, работающими по трудовому договору, и по выплате вознаграждений по авторским договорам;

в третью очередь удовлетворяются требования кредиторов по обязательствам, обеспеченным залогом имущества ликвидируемого юридического лица;

в четвертую очередь погашается задолженность по обязательным платежам в бюджет и во внебюджетные фонды;

в пятую очередь производятся расчеты с другими кредиторами в соответствии с законом.

В соответствии с Указом Президента РФ от 22 декабря 1993 г. N 2264 «О мерах по реализации законодательных актов о несостоятельности (банкротстве) предприятий» Правительство РФ постановлением от 20 мая 1994 г. N 498 утвердило Положение о порядке принятия решения о добровольной ликвидации предприятий-должников (с изменениями и дополнениями) (СЗ РФ. 1994. N 5. Ст. 490).

В целях обеспечения управления государственным сектором экономики, эффективного использования и сохранности государственного имущества признано необходимым создание на базе ограниченного круга ликвидируемых федеральных государственных предприятий хозяйствующих учреждений — казенных заводов, казенных фабрик и казенных хозяйств с закреплением за ними на праве оперативного управления всего имущества ликвидируемых государственных предприятий.

При создании казенного завода (казенной фабрики, казенного хозяйства) на базе ликвидированного федерального государственного предприятия запрещаются:

сокращение количества рабочих мест по сравнению с количеством работавших на ликвидированном федеральном государственном предприятии на момент принятия решения о ликвидации;

отказ в приеме на работу работников ликвидированного федерального государственного предприятия;

передача имущества (части имущества) ликвидированного предприятия другим юридическим или физическим лицам (пп. 1, 6 Указа Президента РФ от 23 мая 1994 г. N 1003 «О реформе государственных предприятий» с изменениями, внесенными Указом Президента РФ от 7 августа 1995 г. N 822 — СЗ РФ. 1994. N 5. Ст. 393; 1995. N 32. Ст. 3293).

Верховный Суд РФ ориентирует суды на необходимость тщательной проверки приказов о ликвидации организаций. Так, С. работал участковым врачом-терапевтом в больнице, входившей в состав территориально-медицинского объединения. Приказом главного врача, изданным во исполнение постановления главы администрации района «О ликвидации структуры территориально-медицинского объединения района и придании статуса юридического лица всем лечебно-профилактическим учреждениям района» названная структура ликвидирована, С. уволен.

Рассматривая дело, суд пришел к выводу о том, что территориально-медицинское объединение ликвидировано, на местах созданы самостоятельные медицинские учреждения, процедура увольнения С. администрацией соблюдена. Довод же истца о том, что в действительности была произведена реорганизация, суд оставил без внимания, считая, что в компетенцию суда не входит проверка законности акта о ликвидации.

Однако согласно ст. 56 ГПК РСФСР приказ о ликвидации объединения подлежит проверке и оценке судом в совокупности с другими доказательствами по делу, на основе которых можно определить, была ли произведена ликвидация учреждения или имела место его реорганизация в форме разделения. Доказательствами о ликвидации больницы, в которой работал истец, или о сокращении занимаемой им должности суд не располагал. В связи с этим вывод о правомерности увольнения С. по п. 1 ст. 33 КЗоТ не может быть признан законным (БВС РФ. 1999. N 3. С. 22).

Ликвидацию организации не следует смешивать с изменением собственника имущества или изменением подведомственности организации, а также ее реорганизацией. В указанных случаях происходит не прекращение, а лишь изменение трудового договора (ст. 75 ТК), которое влечет за собой право работника отказаться от продолжения работы (п. 6 и п. 7 ст. 77 ТК).

О гарантиях и компенсациях работникам при ликвидации организации см. ст. 128 и 180 ТК.

Сокращение численности или штата работников организации (п. 2 ст. 81 ТК)

Увольнение работника по сокращению численности допустимо, если уменьшается количество единиц по соответствующей специальности (см. также БВС РФ. 1997. N 10. С. 17).

Доказательством сокращения численности может служить уменьшение объема работ и фонда заработной платы.

При сокращении численности вначале сокращаются вакантные единицы и лишь затем занятые.

Увольнение служащего по сокращению штата возможно лишь при ликвидации занимаемой им должности. При этом общая численность работников может не уменьшиться, так как в штатное расписание могут быть введены новые штатные единицы.

Увольнение по данному основанию допускается, если невозможно перевести работника с его согласия на другую работу (ч. 2 ст. 81 ТК).

О выходном пособии см. ст. 178 ТК.

О преимущественном праве на оставление на работе при сокращении численности или штата работников организации см. ст. 179 ТК.

О гарантиях и компенсациях работникам при сокращении численности или штата работников организации см. ст. 180 ТК.

Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе (п. 3 ст. 81 ТК)

В подп. «а» п. 3 ст. 81 ТК (в отличие от п. 2 ст. 33 КЗоТ): вопервых, несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие состояния здоровья выделено в качестве самостоятельного основания расторжения трудового договора; во-вторых, предусмотрено, что состояние здоровья работника должно быть подтверждено медицинским заключением.

Судебная практика исходит из того, что медицинское заключение должно фиксировать наличие у работника стойкого снижения утраты трудоспособности, которое препятствует надлежащему исполнению трудовых обязанностей, или исполнение этих обязанностей противопоказано работнику по его состоянию здоровья, либо, наконец, исполнение работником трудовых обязанностей может создавать опасность для других работников, обслуживаемых граждан.

Следовательно, временная утрата трудоспособности (подтвержденная больничным листком) не дает работодателю права уволить работника (см. _ 1).

О выходном пособии в размере двухнедельного среднего месячного заработка, которое выплачивается работнику при расторжении трудового договора по данному основанию, см. ст. 178 ТК.

В подп. «б» п. 3 ст. 81 ТК выделено в качестве самостоятельного основания расторжения трудового договора несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации. При этом впервые на уровне Кодекса зафиксировано, что указанное несоответствие должно быть подтверждено результатами аттестации. До 1 февраля 2002 г. результаты аттестации рассматривались лишь в качестве одного из доказательств несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе, которое могло быть оспорено другими доказательствами.

В состав аттестационной комиссии включается в обязательном порядке и член комиссии от соответствующего выборного профсоюзного органа (ст. 82 ТК).

Увольнение работника по данному основанию (подп. «б» п. 3 ст. 81 ТК) возможно лишь при отсутствии его вины в ненадлежащем исполнении трудовых обязанностей.

В связи с этим судебная практика считала недопустимым расторжение трудового договора по мотивам недостаточной квалификации с работниками, не имеющими необходимого производственного опыта из-за непродолжительности трудового стажа.

Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации может быть подтверждено только результатами аттестации.

В связи с этим, по нашему мнению, работодатель вправе проводить аттестацию любых категорий работников, в том числе работников, которые до 1 февраля 2002 г. не подлежали аттестации.

Что же касается порядка проведения аттестации, то впредь, до принятия по этому вопросу унифицированного акта, надлежит руководствоваться специальными актами, предусматривающими аттестацию отдельных категорий работников. Таково, например, Положение о порядке аттестации лиц, занимающих должности исполнительных руководителей и специалистов организаций и их подразделений, осуществляющих перевозку пассажиров и грузов, утв. приказом Минтранса России от 11 марта 1994 г. — БНА. 1994. N 7.

При отсутствии специального акта аттестация проводится в соответствии с Положением о порядке проведения аттестации руководящих, инженерно-технических работников и других специалистов предприятий и организаций промышленности, строительства, сельского хозяйства, транспорта и связи, утв. постановлением ГКНТ СССР и Госкомтруда СССР от 5 октября 1973 г. — БНА СССР. 1974. N 1. См. также комментарий к ст. 82 ТК, _ 3.

Смена собственника имущества организации (п. 4 ст. 81 ТК)

По данному основанию может быть расторгнут трудовой договор с руководителем организации, его заместителями и главным бухгалтером. Новый собственник вправе прекратить трудовые отношения с такими работниками не позднее трех месяцев со дня возникновения у него права собственности (ст. 75 ТК) после 1 февраля 2002 г.

При расторжении трудового договора по данному основанию с названными работниками каждому из них выплачивается компенсация в размере не менее трех средних месячных заработков (ст. 181 ТК), а денежные суммы за неотработанные дни отпуска не удерживаются (ст. 137 ТК).

Согласно ст. 75 ТК смена собственника имущества организации не является основанием для расторжения трудовых договоров с другими работниками организации. В случае отказа работника от продолжения работы в связи со сменой собственника имущества организации трудовой договор прекращается в соответствии с п. 6 ст. 77 настоящего Кодекса.

Неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание (п. 5 ст. 81 ТК)

Пункт 5 ст. 81 ТК, равно как и п. 3 ст. 33 КЗоТ, исключает, по общему правилу, возможность увольнения работника за первое неисполнение им без уважительных причин трудовых обязанностей. Вместе с тем п. 5 ст. 81 ТК существенно отличается от п. 3 ст. 33 КЗоТ.

В соответствии со сложившейся практикой п. 5 ст. 81 ТК говорит о возможности увольнения работника не за систематическое, а за неоднократное, т.е. за повторное, неисполнение трудовых обязанностей. При этом работник должен иметь дисциплинарное, а не какое-либо иное взыскание.

Расторжение трудового договора по п. 5 ст. 81 ТК является дисциплинарным взысканием. Поэтому при расторжении трудового договора по указанному основанию необходимо соблюдать порядок применения дисциплинарных взысканий, предусмотренный ст. 193 ТК.

Согласно ст. 82 ТК увольнение работников, являющихся членами профсоюза, по п. 5 ст. 81 ТК производится с учетом мотивированного мнения выборного профсоюзного органа организации.

О порядке учета мнения этого органа см. ст. 373 ТК.

Однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей (п. 6 ст. 81 ТК)

Согласно п. 6 ст. 81 ТК работодатель вправе уволить работника за следующие однократные нарушения трудовой дисциплины: а) прогул; б) появление на работе в состоянии опьянения; в) разглашение охраняемой законом тайны; г) совершение по месту работы хищения; д) нарушение требований по охране труда.

Основания, предусмотренные в подп. «а», «б» и «г» п. 6 ст. 81 ТК были соответственно в пп. 4, 7 и 8 ст. 33 КЗоТ. Однако при принципиальном сходстве этих оснований между двумя из них (см. _ 20 и _ 23) имеются и существенные различия.

Основания, закрепленные в подп. «в» и «г» п. 6 ст. 81 ТК, ранее отсутствовали. Поэтому уволить работника по этим основаниям возможно лишь за проступки, совершенные после 1 февраля 2002 г. (ст. 12 ТК).

Увольнение работника по любому основанию, предусмотренному в п. 6 ст. 81 ТК, является дисциплинарным взысканием. В связи с этим такое увольнение возможно лишь с соблюдением порядка применения дисциплинарных взысканий (см. ст. 193 ТК).

Прогул (подп. «а» п. 6 ст. 81 ТК). Трудовой кодекс признает прогулом отсутствие на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня. КЗоТ (п. 4 ст. 33) приравнивал к прогулу отсутствие на работе более трех часов в течение рабочего дня. После 1 февраля 2002 г. нельзя уволить за прогул работника, отсутствовавшего (в том числе до наступления этой даты) на рабочем месте менее четырех часов подряд. Трудовой кодекс гласит об отсутствии на рабочем месте, а КЗоТ говорил об отсутствии на работе. Рабочее место — закрепленное за работником место выполнения трудовой функции. Это его рабочий стол, станок и т.п. Под местом работы понимается сама организация, ее структурные подразделения или иной объект, где работник должен выполнять свои обязанности. Следовательно, работник может отсутствовать на рабочем месте, но находиться на работе.

Работник, отсутствовавший после 1 февраля 2002 г. на рабочем месте, может быть уволен за прогул, если отсутствие: а) не вызывалось уважительной причиной; б) продолжалось более четырех часов подряд.

Статья 142 ТК гласит, что в случае задержки выплаты заработной платы на срок более 15 дней работник имеет право, известив работодателя в письменной форме, приостановить работу на весь период до выплаты задержанной суммы.

Согласно ст. 60 ТК запрещается требовать от работника выполнения работы, не обусловленной трудовым договором, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом и иными федеральными законами.

В силу ст. 74 ТК даже при наличии производственной необходимости работник не может быть переведен на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья.

Работника, отсутствующего в указанных и аналогичных случаях на своем рабочем месте (в том числе вновь определенном ему работодателем), нельзя уволить за прогул.

Появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (подп. «б» п. 6 ст. 81 ТК). Аналогичное правило содержалось в п. 7 ст. 33 КЗоТ. Поэтому по данному основанию работник может быть уволен после 1 февраля 2002 г. и за появление на работе в состоянии опьянения до названной даты.

Факт появления на работе в состоянии опьянения должен быть доказан работодателем. Таким доказательством является прежде всего медицинское заключение.

Вместе с тем появление на работе в состоянии алкогольного опьянения может быть подтверждено и другими доказательствами.

Работника, появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, работодатель обязан отстранить от работы (ст. 76 ТК).

Если работодатель не отстранил такого работника от работы, то он несет ответственность за могущие возникнуть в связи с этим последствия. Например, несчастные случаи с людьми или повреждение оборудования. Однако это не лишает работодателя права расторгнуть с указанным работником трудовой договор по подп. «б» п. 6 ст. 81 ТК.

Разглашение охраняемой законом тайны (государственной, коммерческой, служебной и иной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей (подп. «в» п. 6 ст. 81 ТК).

Аналогичное правило в КЗоТ отсутствовало.

Увольнение работника по данному основанию возможно, если в заключенном с ним письменном договоре содержится условие о неразглашении охраняемой законом тайны (см. ст. 59 ТК) и до работника доведены принятые в установленном порядке перечни указанных сведений. При этом разглашение государственной тайны является основанием для расторжения трудового договора независимо от прекращения допуска к государственной тайне (п. 12 ст. 81 ТК).

Совершение по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного его уничтожения или повреждения, установленных вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного на применение административных взысканий (подп. «г» п. 6 ст. 81 ТК).

Пункт 8 ст. 33 КЗоТ предусматривал возможность увольнения работника за совершение по месту работы хищения (в том числе мелкого) государственного или общественного имущества.

Между тем, согласно ст. 8 Конституции РФ, в Российской Федерации признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности.

В связи с этим Конституционный Суд указал, что п. 8 ст. 33 КЗоТ подлежал применению с учетом указанных положений Конституции РФ, т.е. являлся основанием для расторжения трудового договора с работником, совершившим по месту работы хищение имущества работодателя, независимо от того, к какой форме собственности оно относится (см. определение Конституционного Суда РФ по жалобе ОАО «Дятьковский Хрусталь», ОАО «Курский холодильник» и ОАО «Черепетская ГРЭС» на нарушение конституционных прав и свобод пунктом 8 части первой статьи 33 КЗоТ Российской Федерации от 8 февраля 2001 г. N 33-О (ВКС. 2001. N 3).

Трудовой кодекс (подп. «г» п. 6 ст. 81) допускает возможность увольнения работника за совершение им по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества. Более того, в Кодексе говорится об увольнении также за умышленное уничтожение или повреждение имущества, что КЗоТ ранее не предусматривалось. Вместе с тем Трудовой кодекс допускает возможность увольнения работника, если указанные деяния установлены вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного на применение административных взысканий.

Работодатель мог быть собственником похищенного имущества или владеть им на законном основании (например, на основании права оперативного управления или договора аренды).

Вступивший в законную силу приговор суда в отношении работника, совершившего хищение имущества, является основанием для его увольнения по подп. «г» п. 6 ст. 81 ТК в том случае, когда работник осужден к наказанию, не исключающему возможность продолжения данной работы. Если работник осужден к наказанию, исключающему возможность продолжения данной работы, трудовой договор прекращается на основании п. 4 ст. 83 ТК.

Статья 158 УК предусматривает, что тайное хищение (кража) чужого имущества может наказываться как штрафом в размере от 200 до 700 минимальных размером оплаты труда в зависимости от размера похищенного и иных конкретных обстоятельств, так и лишением свободы до 10 лет с конфискацией имущества. Увольнение по подп. «г» п. 6 ст. 81 ТК может последовать и за однократный случай совершения по месту работы хищения имущества.

Таким образом, по подп. «г» п. 6 ст. 81 ТК возможно увольнение работника за совершение им по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества как до, так и после 1 февраля 2002 г., если факт хищения установлен вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного на применение административных взысканий. При этом под хищением Уголовный кодекс (примечание 1 к ст. 158) понимает совершенное с корыстной целью противоправное безвозмездное изъятие и (или) обращение чужого имущества в пользу виновного или других лиц, причинившие ущерб собственнику или иному владельцу этого имущества.

Что же касается умышленного уничтожения или повреждения указанного имущества, то по подп. «г» п. 6 ст. 81 ТК работник может быть уволен за совершение названных деяний лишь после 1 февраля 2002 г.

Нарушение работником требований по охране труда, если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия (несчастный случай на производстве, авария, катастрофа) либо заведомо создавало реальную угрозу наступления таких последствий (подп. «д» п. 6 ст. 81 ТК).

КЗоТ такое основание расторжения трудового договора не предусматривал. В связи с этим работник может быть уволен по подп. «д» п. 6 ст. 81 ТК, если он допустил нарушение требований по охране труда лишь после 1 февраля 2002 г.

Расторжение трудового договора по данному основанию возможно при наличии следующих условий: 1) работник в установленном порядке ознакомлен с указанными требованиями; 2) работодатель обеспечил работнику безопасность труда и условия, отвечающие требованиям охраны и гигиены труда; 3) нарушение работником указанных требований повлекло за собой тяжкие последствия либо создавало реальную угрозу для их наступления.

Наличие указанных условий обязан доказать работодатель.

Совершение виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, если эти действия дают основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя (п. 7 ст. 81 ТК)

Аналогичное правило содержалось в п. 2 ст. 254 КЗоТ.

В связи с этим работник, непосредственно обслуживающий денежные или товарные ценности, может быть уволен после 18 февраля 2002 г. по п. 7 ст. 81 ТК за совершение указанных действий до наступления этой даты.

Такие работники обычно несут полную материальную ответственность за вверенные ценности (п. 1 и 2 ст. 243 ТК). Однако в отдельных случаях работники, непосредственно обслуживающие денежные или товарные ценности, могут и не относиться к категории материально ответственных лиц. Например, продавцы магазинов, с которыми не заключен договор о полной материальной ответственности. В связи с этим для расторжения трудового договора по мотивам утраты доверия не имеет значения, в каких пределах на этих работников могла быть возложена материальная ответственность за ущерб, причиненный работодателю.

Могут быть уволены в связи с утратой доверия и те работники, в трудовую функцию которых обслуживание денежных или товарных ценностей входит дополнительно (в порядке совмещения профессий), но лишь за нарушения, связанные с обслуживанием этих ценностей.

Не могут быть уволены в связи с утратой доверия счетоводы, бухгалтеры, товароведы, контролеры, маркировщики и другие работники, которым материальные ценности непосредственно не вверяются.

Утрата доверия должна быть основана на конкретных фактах совершения работником виновных действий.

К виновным действиям, дающим основание для утраты доверия к работнику, могут быть, в частности, отнесены: получение оплаты за услуги без соответствующих документов, обмеривание, обвешивание, обсчет, нарушение правил продажи спиртных напитков или выдачи наркотических лекарственных средств.

Утрата доверия возможна не только за допущенные работником злоупотребления, но и за халатное отношение его к своим трудовым обязанностям, например, выдача денежных сумм без соответствующего оформления, хранение ключей от помещений с материальными ценностями в ненадлежащем месте. Основанием для увольнения в связи с утратой доверия является и использование работником вверенного ему для непосредственного обслуживания имущества в личных целях.

Виновное нарушение работником трудовых обязанностей может служить основанием для утраты доверия как в случаях, когда оно носило систематический характер, так и тогда, когда оно было однократным, но грубым нарушением.

Если вина работника в совершении конкретных действий не установлена, то работник не может быть уволен по мотивам утраты доверия несмотря на возникновение недостачи, порчи вверенных ценностей и т.д.

При выявлении недостачи ценностей, вверенных не конкретному работнику, а бригаде материально ответственных лиц, выражать недоверие всем членам бригады без установления конкретной вины каждого из них недопустимо.

На практике возникал вопрос о возможности увольнения работника по мотивам утраты к нему доверия в случае, если соответствующие виновные действия были совершены в период временного перевода на другую работу, связанную с обслуживанием материальных ценностей. Решение этого вопроса зависит от того, была ли связана с обслуживанием материальных ценностей постоянная работа истца. В первом случае (когда обе работы были связаны с обслуживанием материальных ценностей) увольнение по мотивам утраты доверия возможно, во втором — нет (см. БВС РСФСР. 1982. N 8. С. 10-11).

Данное основание расторжения трудового договора является самостоятельным, и наличия вступившего в силу приговора суда не требуется. Достаточно конкретного факта совершения работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, виновных действий, дающих основание для утраты к нему доверия со стороны администрации (БВС РФ. 2000. N 10. С. 13).

При установлении в предусмотренном законом порядке факта совершения хищения, взяточничества и иных корыстных правонарушений работники могут быть уволены по основанию утраты к ним доверия и в том случае, когда указанные действия не связаны с их работой.

Совершение работником, выполняющим воспитательные функции, аморального проступка, несовместимого с продолжением данной работы (п. 8 ст. 81 ТК)

Ранее аналогичное основание содержалось в п. 3 ст. 254 КЗоТ. В связи с этим работник за совершение указанного проступка до 1 февраля 2002 г. может быть уволен после наступления указанной даты по п. 8 ст. 81 ТК.

За совершение аморального проступка могут быть уволены лишь работники, выполняющие воспитательные функции. К их числу относятся, например, учителя, преподаватели учебных заведений, мастера производственного обучения, воспитатели детских учреждений. Лица, хотя и работающие в школах, интернатах, детских садах и т.д., но выполняющие лишь технические обязанности (уборщицы, кладовщики и др.), уволены по данному основанию быть не могут.

Несмотря на то, что руководители предприятий, а также руководители структурных подразделений выполняют функции по воспитанию подчиненных, они не могут быть уволены по данному основанию, поскольку основная их производственная функция значительно шире.

Аморальные проступки, несовместимые с продолжением работы, могут быть совершены лицами, осуществляющими воспитательные функции как в коллективе, так и в быту. Однако при всех условиях совершение аморальных проступков должно быть доказано. Недопустимо увольнение на основании общей оценки поведения того или иного лица на основании неконкретных или недостаточно проверенных фактов, слухов и т.д.

Расторжение трудового договора за аморальный проступок может последовать, в частности, за появление в общественных местах в нетрезвом состоянии, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, за вовлечение несовершеннолетних в пьянство (см. также ст. 331 и 336 ТК).

Принятие необоснованного решения руководителем организации (филиала, представительства), его заместителями и главным бухгалтером, повлекшее за собой нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу организации (п. 9 ст. 81 ТК)

Такое основание увольнения включено в Кодекс впервые. Оно касается лишь руководителя организации (филиала, представительства), его заместителей и главного бухгалтера и вытекает из характера их труда (см. гл. 43 и ст. 75 ТК).

В соответствии со ст. 55 ГК представительство — обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения, которое представляет интересы юридического лица и осуществляет их защиту. Филиал — обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства.

Представительства и филиалы не являются юридическими лицами. Они наделяются имуществом создавшим их юридическим лицом и действуют на основании утвержденных им положений.

Руководители представительств и филиалов назначаются юридическим лицом и действуют на основании его доверенности.

Представительства и филиалы должны быть указаны в учредительных документах создавшего их юридического лица.

По данному основанию возможно увольнение названных работников при принятии ими необоснованного решения, повлекшего за собой ущерб имуществу организации, после 1 февраля 2002 г.

Спасибо! Ваша заявка принята, в ближайшее время с вами свяжется наш специалист.

Публикации по теме

увольнение по пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ

Автор Трудовой Инспектор На чтение 2 мин. Просмотров 25

Сотрудник систематически нарушал трудовую дисциплину (опаздание на работу, уход с работы раньше времени ). Это было выявлено случайно т.к. Руководитель находится территориально в другом регионе, соответственно документального подтверждения на это нет. С сотрудником была проведена беседа по данному факту и было предложено расторгуть трудовой договор по соглашению сторон, на что, было подготовлено соответствующее соглашение со всеми достигнутыми сторонами условиями. Сотрудник передумал и решил не подписывать данное соглашение. После чего мы решили данного сотрудника контролировать. Данный факт сотрудника не смутил и он продолжал систематически опаздывать на работу, что подтверждено Актами об опоздании, от ознакомления и дачи объяснений отказалась, было зачитано вслух и зафиксировано комиссией. После чего без уважительной причины 30.12.2014 и 31.12.2014г. на работу не вышла, 31.12.2014г. ей было отправлено уведомление о даче объяснений, 12.01.2015г. ей для ознакомления был предъявлен Акт об отсутствии 30.12.2014 и 31.12.2014г. с просьбой дать объяснения, она от подписи Акта в присутствии комиссии отказалась. 13.01.2015г. (по истечении 2-х дней) сотрудник так и не представил в отдел кадров оправдательных документов об отсутствии за 30.12.2014г.. Правомерно ли при наличии данных документов, наложить на сотрудника крайнюю меру дисциплинарного взыскания и уволить сотрудника за прогул 14.01.2015г.?

Ответ
Да, работодатель вправе уволить данного работника за прогул.
Правовое обоснование
В соответствии с пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ прогул – это отсутствие работника на рабочем месте без уважительных причин в течение всего рабочего дня (смены), независимо от его (ее) продолжительности, а также отсутствие на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня (смены).
Увольнение работника за прогул является видом дисциплинарного взыскания при наложении которого должна быть соблюдена процедура применения дисциплинарного взыскания.
В соответствии с ч. 1 ст. 193 ТК РФ до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.
Согласно ч. 2 ст. 193 ТК РФ непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

Расторжение трудового договора в связи с прогулом работника

Основания для увольнения в связи с прогулом есть также в случае:

При этом не является прогулом использование работником дней отдыха в случае, если работодатель по каким-либо причинам ему таковых не предоставил, при условии, что время использования работником таких дней установлено непосредственно законом, в силу чего от усмотрения работодателя не зависит (например, отказ работнику, являющемуся донором, в предоставлении в соответствии с ч. 4 ст. 186 ТК РФ дня отдыха непосредственно после каждого дня сдачи крови и ее компонентов). В этом случае использование работником дней отдыха без приказа работодателя не является самовольным.

Увольнение за прогул является мерой дисциплинарного взыскания, поэтому работодатель обязан соблюсти установленные законодательством срок и порядок привлечения к дисциплинарной ответственности.

Отсутствие работника на работе должно быть зафиксировано письменно.

В составленном документе (например, акте об отсутствии на рабочем месте) должны быть указаны Ф.И.О. работника, дата и время отсутствия работника на работе, дата и время составления акта, Ф.И.О. работников, подписывающих акт. Работник должен быть ознакомлен с актом под расписку.

При отказе работника от ознакомления об этом должен быть составлен акт (с указанием даты, времени и места составления акта).

С составленным актом об отказе от ознакомления работник также должен быть ознакомлен под расписку. В случае отказа в акте необходимо сделать об этом отметку.

Отсутствие работника на работе может вытекать из акта правоохранительных или иных уполномоченных органов, зафиксировавших факт нахождения работника в любой точке пространства, которое не является его рабочим местом.

Время отсутствия работника на работе необходимо отметить в табеле учета рабочего времени, при этом до момента выяснения причин отсутствия работника в табеле отмечается неявка по невыясненным причинам.

Непосредственно прогул отмечается в табеле учета рабочего времени, когда факт его совершения работником установлен.

Работодателю необходимо выяснить причины отсутствия работника, поскольку прогулом является отсутствие работника на рабочем месте без уважительных причин. На работодателя возлагается обязанность доказывать отсутствие уважительных причин отсутствия на работе как основания для увольнения работника.

До применения дисциплинарного взыскания работодателю необходимо запросить у работника письменные объяснения о причинах его отсутствия на работе (ст.193 ТК РФ).

Законодательством не установлена форма, в которой должно быть затребовано объяснение работника, но работодателю следует иметь письменные доказательства того, что объяснения у работника запрашивались.

На подготовку письменного объяснения работнику предоставляется срок не менее 2 рабочих дней.

С учетом всех обстоятельств и причин отсутствия работника, указанных им в объяснении, работодатель может принять решение о сохранении трудовых отношений с работником. Применение дисциплинарного взыскания в виде увольнения в данном случае является правом работодателя.

Если работник отказался или уклонился от дачи объяснений по истечении 2 рабочих дней необходимо составить акт об отказе/уклонении работника от предоставления письменных объяснений.

При наличии у работодателя такого акта и документа, свидетельствующего о том, что объяснение у работника запрашивалось, увольнение возможно и без объяснений работника.

В случае, если работник не появляется на работе, не отвечает на телефонные звонки, работодатель для выяснения причин отсутствия работника может направить требование о предоставлении объяснений письмом с уведомлением и описью вложения на адрес работника.

В этом случае соблюдение работодателем процедуры получения объяснений можно подтвердить почтовыми документами о вручении письма работнику.

Если причины отсутствия работника работодателем не выяснены и установленный порядок увольнения не соблюден, увольнение работника будет являться незаконным. При обращении работника в суд работодатель должен будет восстановить работника на работе и выплатить ему средний заработок за все время вынужденного прогула, а также возместить моральный вред.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников позднее 6 месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки-позднее 2 лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу (ч.4, 5 ст.193 ТК РФ).

Согласно ст.84.1 ТК РФ днем прекращения трудовых отношений является последний день работы работника.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение 3 рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе.

Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под расписку, то составляется соответствующий акт.

Оформление расторжения трудового договора на основании пп.»а» п.6 ч.1 ст.81 ТК РФ производится в общем порядке.

Окончательный расчет с работником при увольнении производится с учетом того, что время прогула оплате не подлежит. Также время прогула исключается из стажа работы при расчете компенсации за неиспользованный отпуск.

Работник вправе обжаловать в суд приказ и действия работодателя.

Образец записи в трудовой книжке об увольнении за прогул 2021

Как вносить информацию в книжку

В ТК РФ нет разъяснений, как правильно сделать запись в трудовой об увольнении за прогулы, но в Правилах ведения и хранения книжек, утв. Постановлением Правительства от 16.04.2003 №225, заявлено, что указывать причины расторжения договора следует в строгом соответствии с формулировками ТК РФ. Основание для расторжения договора содержится в пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ, и записать в книжку следует примерно такой текст: «Уволен в связи с прогулом, подпункт „а“ пункта 6 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации».

Информация заверяется подписью работодателя и печатью организации. Факт получения документа подтверждается подписью работника (в книге учета). Он еще обязан расписаться в личной карточке.

Образец записи в трудовой книжке об увольнении за прогул 2020 г.

Запись делается на основании приказа о расторжении договора с сотрудником.

Как оформляется приказ

Решение руководителя оформляется приказом (форма № Т-8). После указания Ф.И.О. увольняемого работника и данных о нем, вписываем причину расторжения договора. Формулировка в распоряжении выглядит так же, как последующая запись в трудовой книжке об увольнении по статье 81 пункт 6 подпункт «а» ТК РФ: «Договор расторгнут в связи с однократным грубым нарушением работником обязанностей – прогулом, подпункт „а“ пункта 6 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации».

Основанием для издания приказа служат следующие документы:

Все эти бумаги подтверждают факт отсутствия и законность увольнения подчиненного, и их реквизиты необходимо указать в приказе в строке «основание».

Что считать пропуском работы без веских причин

Освобождение от должности – самое строгое наказание за отсутствие на рабочем месте без предупреждения, которое разрешено применить к сотруднику (п. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ). Но не всегда неявка работника считается поводом для расторжения договора. По ТК РФ, прекратить рабочие отношения допустимо, если человек:

отсутствовал на месте работы более четырех часов подряд без веского основания;
пропустил рабочий день без уважительных причин.

Пропуск четырех часов или менее проступком не считается. Если работника не было на рабочем месте, но он находился на предприятии, это тоже нельзя расценивать как нарушение. Наличие уважительных причин, подтвержденных официальными документами, тоже исключают факт проступка.

Если же факт неявки без уважительной причины доказан, работодатель вправе уволить сотрудника. Но если человека уволили за прогул, написали в трудовой, потом передумали, запись следует отменить.

Образец записи в трудовой об увольнении за прогулы по статье 81 ТК РФ и ее отмена

Увольнение за прогул — Внутригородское муниципальное образование города федерального значения Санкт-Петербурга МО Правобережный

Заявленная тема очень обширна, поэтому сегодня мы обсудим вопрос – определение продолжительности времени отсутствия работника на рабочем месте за прогул.

Согласно пп. а п.6 ч.1 ст. 81 Трудового Кодекса Российской Федерации, далее ТК РФ, прогул – это отсутствие на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня (смены) или в течение всего рабочего дня (смены) независимо от его (ее) продолжительности.

Факт совершения работником прогула должен доказать работодатель.

Например, работодатель установил, что работник отсутствовал на работе четыре часа пятнадцать минут и увольняет работника за прогул на основании пп. а п.6 ч.1 ст. 81 ТК РФ.

Работник, не согласившись с данным увольнением, обращается с иском в суд о восстановлении его на работе.

В ходе судебного разбирательства установлено, что работник действительно отсутствовал на работе четыре часа пятнадцать минут, но на время его отсутствия пришелся обеденный перерыв продолжительностью 45 минут.

То есть работник отсутствовал на работе 3 часа 30 мин.

Таким образом, увольнение работника за прогул в этом случае неправомерно, так как время перерыва для отдыха и питания не включается в рабочее время, поэтому оно не должно учитываться при подсчете часов отсутствия для установления факта прогула. Так как работник на работе отсутствовал менее четырех часов, то к нему не могло быть применено

дисциплинарное взыскание в виде увольнения за прогул в соответствии пп. а п.6 ч.1 ст. 81 ТК РФ.

Также разъясняю, что каждая сторона по делу должна добросовестно пользоваться своими правами и обязанностями.

Хочется отметить, что в соответствии с ч.3 ст. 45 ГПК РФ дела о восстановлении на работе слушаются с обязательным участием прокурора, который после всестороннего и полного изучения материалов дела дает свое заключение.

Обращаю ваше внимание, что любая ситуация требует индивидуального подхода и оценки. Тем не менее, надеюсь, что данные рекомендации помогут вам грамотно отстаивать свои права в суде.

Увольнение за прогул. Правовое просвещение.

Факт совершения работником прогула должен доказать работодатель.

Работник, не согласившись с данным увольнением, обращается с иском в суд о восстановлении его на работе.

То есть работник отсутствовал на работе 3 часа 30 мин.

Прокуратура Невского района Санкт‑Петербурга.

Заполнение трудовой книжки при увольнении по собственному желанию 2016

Трудовая книжка — важный документ. В этой статье вы сможете скачать бланк в формате word и прочесть другие важные сведения об этом документе.

Трудовая книжка работника и зачем она нужна

Согласно российскому трудовому законодательству, работодатель, компания или индивидуальный предприниматель обязан вести трудовую книжку. На каждого работника, трудившегося более 5 дней, в том случае, если работа у этого работодателя является главной для работника (статья 66 и 309 ТКРФ). Все основные записи в трудовую книгу должны вносится чернилами фиолетового, черного или синего цвета. Сокращения не допускаются. Сотрудник должен предъявить свою трудовую книжку в момент подписания трудового договора. Существует два случая, когда трудовая книжка не предъявляется:

В момент поступления на работу в компанию по совместительству ( согласно статье 283 ТК ).

В момент поступления на работу в первый раз (ст. 65 ТК ). Как нужно оформлять первый титульный лист трудовой книги.

В трудовой книжке:

ФИО сотрудника должно указываться полностью. Необходимые сведения можно взять из личного паспорта, или иного документа, который удостоверяет личность. Допустим водительские права, заграничный паспорт или военный билет. Не следует заменять свое Имя и отчество сокращенными инициалами.
Дата рождения обязательно должна быть написана арабскими цифрами. Месяц и число рождения обозначаются двухзначными кодами. Год рождения – четырехзначным кодом. Не нужно писать месяц словами.
Должны присутствовать сведения об образовании. Все сведения в данную строчку необходимо вносить, основываясь на аттестат, диплом или удостоверение. В этой строке можно указать среднее, высшее профессиональное, среднее профессиональное образование и т.п. Здесь также разрешается указывать не полностью законченное образование.
Указывается профессия. Сведения нужно вносить, основываясь на документах о полученном образовании.
Обязательно вносится дата. Необходимо написать текущую дату, на которую вы будете оформлять трудовую книжку. Месяц допускается указывать как словами, так и цифрами. Это не будет считаться допущенной ошибкой.
Должна обязательно находится подпись владельца трудовой книги. В данной строке должен поставить свою роспись сам сотрудник.
Должна быть подпись того лица, который несет ответственность за ведение трудовых книг. Ее должен поставить тот человек, который занимается составлением этого документа. Как правило, им является начальник кадрового отела. Но, поскольку всей кадровой работой занимается бухгалтер, то тогда, в трудовой книжке может стоять его собственная подпись.
Должно быть место для печати. Здесь должна быть проставлена печать организации. Допускается проставление печати отделом кадров, если таковая есть.

Всем работникам, проработавшим в организации более 5 дней, необходимо внести запись в личную трудовую книгу. Данное требование касается лишь основного места работы.

Трудовая книжка увольнение по собственному желанию: Образец 2016.

Прием на работу

В этой статье мы поговорим о том, как должно производиться заполнение трудовой книжки при увольнении по собственному желанию в 2016-2017 году. Но прежде всего стоит сказать о том, как заполняется данный документ при устройстве на работу.

Итак, необходимо вписать:

Сведения о компании в графу третьего раздела.
Сведения о работе. Здесь необходимо указать наименования компании. Допускается также указывать сокращенное, если таковое есть.
В графе — Номер записи следует поставить порядковый номер. В том случае, если данная запись является первой- то в графе нужно проставить цифру- 1. 3. дата. Следует указать дату трудоустройства только арабскими цифрами. 4. В графе под номером – 3 на одном уровне с датой приема на работу необходимо внести запись о трудоустройстве.
В том случае, если вы принимаете на работу сотрудника в какое-либо структурное подразделение, то следует обязательно указывать полное его наименование. Здесь также нужно указать наименование должности сотрудника, опираясь на штатное расписание.
В графе под номером 4 нужно указать номер и дату документа, основываясь на котором работника приняли в компанию. В основном, этим документом, является приказ о трудоустройстве.

Трудоустройство по совместительству

Запись о совместительстве необходимо вносить в трудовую книгу по личному желанию сотрудника. В том случае, если сотрудник не будет лично просить вас об этом, то и запись нет необходимости вносить в трудовую книгу. Никакого нарушения в этом не будет. Но если же сотрудник просит вас об этом, то необходимо вносить сведения аналогично месту работы под следующим по счету, номером. Запись вносит только сам работодатель по основному рабочему месту, основываясь на заверенной копии приказа о трудоустройстве, или справки с места работы по совместительству.

Перевод работника в другой отдел или на новую должность

В случае, если вы трудоустроили работника и желаете перевести его в другое подразделение, или присвоит ему другую должность, то данное действие обязательно нужно отражать в его трудовой книжке. Для этого необходимо внести запись о переводе.

В графе- Номер записи- следует написать ее порядковый номер.
Дата. Здесь необходимо указать дату перевода ( арабскими цифрами).
В графу под номером — 3 — нужно внести запись о переводе. Здесь следует указать должность сотрудника и отдел, где он будет трудиться.
В графе номер-4 обязательно нужно указать дату и номер документа, на основании которого произвели перевод работника на новую должность, либо в другой отдел.

Заполнение трудовой книжки при увольнении по собственному желанию 2016:

Увольнение

Если производится увольнение сотрудника по собственному желанию, то трудовая книжка тоже заполняется правильно. Вам стоит взглянуть на ее образец заполнения 2016-2017 года.
Увольняя работника, вам нужно обязательно поставить в трудовой книге запись о увольнении. Это следует сделать своевременно. Поскольку в последний рабочий день сотрудника трудовую книжку нужно ему возвратить. В ином случае, организацию могут ждать большие штрафные санкции от трудовой инспекции. А бывшему сотруднику придется возместить компенсацию. Одним из самых распространенных оснований для увольнение, является увольнение по личному желанию.

В графе- номер записи следует поставить порядковый номер записи.
Дата. Дата увольнения проставляется арабскими цифрами. Этой датой будет являться последний рабочий день сотрудника.
В графу под номером 3 необходимо проставить запись о увольнении и указать причину. Кроме этого следует указать ссылку на статью ТК РФ, на сновании которой был уволен работник.
Допустим, в момент увольнения по личному желанию необходимо ссылаться на Пункт .3 стат. .77 ТК .
В случае, соглашения обеих сторон, ссылка будет указана на п.1.ст77 ТК РФ. 4. В графе номер 4 нужно указать дату и номер того документа, по которому сотрудник был уволен. Как правило, этим документом является приказ о расторжении труд. договора.
В момент увольнения сотрудника все те записи, которые были внесены за время его рабочей деятельности в этой компании, обязательно должны быть заверены ее печатью и личной подписью работодателя, или иного лица, имеющий на это право. Необходимо обратиться с просьбой к сотруднику, проставить личную подпись под всеми занесенными в трудовую книгу записями. К примеру, в трудовой книжке была обнаружена неправильная запись, и теперь требуется исправить ее. Не нужно спешить ее зачеркнуть, либо замазать ошибочно внесенные сведения. По правилу заполнения трудовых книжек это действие запрещено. Есть только один возможный способ — признать данную запись недействительной. После внесения исправлений, нужно будет внести новую запись.
В графе номер записи следует проставить ее порядковый номер.
Дата. Нужно указать ту дату, на основании которой вы признали неверную запись недействительной. – Т.е. ту дату, когда вы будете вносить исправления.
В графе №3. Напишите следующее — Запись под номером____ является недействительной.
В графе № 2 напишите дату новой правильной записи.
Верную запись необходимо внести в графу 3. 1.
В графе — 4 необходимо написать дату и номер документа, на основании которого вы записали верные данные.

Инструкция по оформлению трудовых книжек. Примеры формулировок записей в момент увольнения сотрудников:

Ну вот и настало время поговорить о том, как заполнить трудовую книжку при увольнении по собственному желанию. Здесь мы приведем вам наглядные письменные примеры.

Пункт и ст. ТК Запись в трудовую книгу

П 1 стат. . 77 Трудовое оглашение прекратило действовать по согласию обеих сторон.

Пункт 1 ,1часть, стат. .77 . П ун.2 статья. 77 Трудовое соглашение прекратило действовать по причине истечения срока данного договора.

П-т .2. статья77. . П 3 стат. . 77 (по своему желанию) Расторжение договора произошло по личному желанию сотрудника.

П 3. Часть .1. стат. . 77. П 5 статья . 77 расторжение трудового договора произошло по причине перевода сотрудника по его личной просьбе на работу в ООО Форайтер.

Пункт. 5. . ст.77. П 6 ст. 77 Действие труд. договора произошло по причине отказа сотрудника продолжать работу в связи со сменой владельца имущества компании.

Пункт 6. Первая часть статья 77. Прекращение трудового договора случилось по причине отказа сотрудника продолжать работать в связи с изменением подведомственности копании.

Пункт 6. первая часть. Статья77. Трудовой договор расторгнут по причине отказа сотрудником продолжать трудиться в связи с реорганизации фирмы.

П. №6. част. №1. с .77 Пун7 статья . 77 Трудовой договора расторгнут в связи с отказом сотрудника работать по причине изменения некоторыми сторонами основных условий трудового соглашения.

П-т 7. Первая часть. Ст.77. Пункт 8 статья. 77 Трудовое соглашение прекратило свое действие по причине отказа сотрудников переводится на другую работу, на основании медицинского заключения.

Пункт №8. 1часть. Ст.77.

Пункт 9 статья 77 расторжение труд. договора произошло в связи с отказом сотрудника переводится на работу в другой регион вместе с работодателем.

Пункт9. ч.1. с 77. Пункт 11 стат. 77 Трудовой договор был полностью расторгнут по причине нарушения установленных ТК правил подписания договора.

П.11. 1ч. Статья 77. Ст71 расторжение трудового соглашение произошло по собственному желанию работодателя по причине неудовлетворительных результатов испытания.

Ст.71 и Ст. 81 Прекращение трудового договора произошло по желанию работодателя по причине ликвидации компании. пункт.1. часть1.ст81. Трудовой договора был прекращен по личной инициативе работодателя по причине прекращения деятельности ИП. П-т 1. ч. 2. с.81.

Ст. 81 Прекращение действия трудового договора произошло по желанию самого работодателя. По причине сокращения числа сотрудников компании.

Пункт 2. ч.1. с.81.. стат. 81 Расторжение трудового соглашения по желанию работодателя по причине несоответствия сотрудника занимаемой должности. В связи с его недостаточной квалификацией, которая была подтверждена результатами проведенной аттестации.

Пункт 3. 1ч.ст81. Трудовой договора был прекращен по собственной инициативе работодателя по причине невозможности сотрудником выполнять необходимые должностные обязанности, вследствие недостаточной его квалификации.

Как заполнить трудовую книжку при увольнении по собственному желанию:

П.3.ч1.ст.81. П.4 стат. 81 Трудовое соглашение было расторгнуто по желанию работодателю по причине смены владельца имущества компании.

Пункт 4. стат. 81. П 5 ст. 81 Трудовое соглашение прекращено по инициативе работодателя. По причине постоянного неисполнения сотрудником трудовых обязанностей без уважительной причины.

Пункт5. ст.81. п.п. — А — п. 6 с. 81 Трудовое соглашение прекратило действовать по личной инициативе руководителя в связи с постоянными прогулами сотрудника.

П-П А. п.6. 1часть. Статья 81. Под-пкт — Б — п . 6 ч. Трудовое соглашение было расторгнуто по личной инициативе руководителя в связи с появлением сотрудника на работе в нетрезвом виде.

П-П Б. п.6. часть1. с.81. пп- В п. 6 ст. 81 Трудовой договор прекратил действовать по личному желанию работодателя в связи с разглашением сотрудником государственной тайны, которая стала известна ему, ввиду исполнения трудовых обязанностей.

Подпункт В. Пунтк6. часть1.сатья 81 Трудовое соглашение было расторгнуто по инициативе самого работодателя по причине разглашения сотрудником коммерческой тайны организации, которая стала известна последнему, ввиду исполнения должностных обязанностей.

ПП В. Пункт .6. ч. №1. стат. 81. Трудовое соглашение было прекращено по личному желанию работодателя вследствие разглашения служебной тайны, которую стала известна работнику, ввиду исполнения им служебных обязанностей.

ПП В. Пункт .6. ч1. стат81 П-П Г п. 6 ст. 81 Трудовое соглашение было полностью расторгнуто по личному желанию работодателя по причине совершения работником хищения чужого имущества по основному месту работы. согласно вступившему в свою силу приговора суда.

ПП -Г- Пункт. 6. ч1.с81 расторжение труд. договора произошло по личной инициативе работодателя. По причине совершения повреждения сотрудником чужого имущества, согласно вступившему в силу приговора суда.

П.П Г. П.6. Ч1. статья 81 Подпункт — Д. пункт. 6 с 81 Трудовое прекратило действовать по инициативе работодателя , вследствие нарушения сотрудником установленных требования по охране труда, повлекшие тяжелые последствия.

П П-Д. п.6. Ст. 81. Трудовое соглашение полностью расторгнуто по личному желанию работодателя по причине нарушения сотрудником основных требований охраны труда, которые создали угрозу наступления тяжелых последствий.

П-П.Д. П.6. 1часть. Ст.81. П. . 1 ст. 81 Трудовое соглашение был полностью прекращен по собственной инициативе руководителя по причине совершения виновных действия сотрудником, который занимается обслуживанием финансовых ценностей, что повлекло за собой полную утрату доверия к нему работодателем.

П-т 7. . сатья81. П8 ч. 1 с. 81 Расторжение трудового договора произошло по желанию работодателя, по причине совершения сотрудником, проводящим воспитательные функции, аморального поступка, который несовместим с дальнейшим ведением трудовой деятельности.

П.8. Ч.1. ст81. П-т 9 ст. 81 Действие трудового соглашения было прекратилось по собственной инициативе работодателя .Причиной послужило необоснованное принятие решения, которое смогло повлечь нарушение сохранности имущества компании, п. 9 ч. первая с 81 П 10 с81 Трудовое соглашение было расторгнуто по личному желанию работодателя по причине допущения работником грубых нарушений должностных обязанностей.

Пункт №10. . ст. 81. П11 ч. 1 Действие трудового договора было прекращено по личной инициативе работодателя по причине представления сотрудником работодателю не верных документов при оформлении трудового соглашения.

П. 11. 1часть. С. 81. П- т 1 с. 8 1 Трудовое соглашение было прекращено по причине призыва сотрудника на воинскую службу.

П1. Ч.1. Ста 83. Трудовое соглашение было расторгнуто по причинам, не зависящим от воли обеих сторон, ввиду направления сотрудника на прохождение альтернативной службы.

П 1 . статья 83. Пун2 ст. 83 Трудовое соглашение расторгнуто по причине восстановления на работе сотрудника, который раньше выполнял данную работу, согласно решению инспекции труда.

П 2. 1часть. Действие трудового договора произошло, ввиду восстановления на работе сотрудника , который выполнял эту работу раньше, согласно решению суда.

П.2. 1часть. Ст.83. П3 ст. 83 Трудовое соглашение перестало действовать , в связи с неизбранием работника на должность.

П 3. Ст.83. П-т 4 с. 83 Трудовое соглашение расторгнуто по причине осуждения сотрудника к наказанию, которое исключает продолжение работы, согласно вынесенному приговору суда, который вступил в свою силу.

Пункт 4. 1часть. Ст.83 П 5 ст. 83 Расторжение трудового соглашения произошло по той причине, что сотрудник неспособен выполнять трудовую деятельность, согласно медицинскому заключению.

П-т 5. . С. 83. П -т 6 ст. 83 Трудовое соглашение расторгнуто по причинам, которые не зависят от воли сторон, в связи с наступившей смертью сотрудника.

Пункт 6. Ч 4. Ст.83. Пт 8 ч. 83 Трудовой договор прекратил действовать по причинам дисквалификации, которая в свою очередь исключает возможность выполнения сотрудником должностных обязанностей , согласно трудовому соглашению.

П8. 1часть. Статья 83. П -т 9 ст. 83Трудовое соглашение прекратило действовать по причине лишения сотрудника определенного права на управление автотранспортом , что смогло повлечь за собой невозможность выполнения должностных обязанностей согласно труд. договору.

П 9. Ст.83. П 10 ч. с. 83 Трудовое соглашение расторгнуто по причине прекращения допуска к государственной службы ст. 83.

П 11 ст. 83 Трудовое соглашение было прекращено по причинам , ввиду отмены судебного решения о восстановлении сотрудника на рабочем месте.

П 11.. Ст. 83 Трудовое соглашение было полностью прекращено, по причинам признания незаконным вынесенного решения трудовой инспекции о восстановлении работника на рабочем месте.

П 11. Часть1. Ст.83. П 12 ст. 83 Трудовое соглашение было полностью прекращено по тем обстоятельствам, которые не могут зависеть от воли сторон, по причинам приведения общего числа сотрудников, которые являются иностранными гражданами, согласно с допустимой долей данных работников, в соответствии с установленным постановлением правительства России. от 31 декабря 2008 года. Номер 1099. П-т 8. . Ст. 83. 79.

Познакомьтесь с видео на тему: Как правильно оформлять трудовую книжку.

СТАТЬЯ 81 ПРОЦЕДУРА ОПЕКЦИИ: Обзор и предыстория; Процедурные вопросы до слушания

СТАТЬЯ 81 ПРОЦЕДУРА ОПЕКЦИИ: Обзор и история вопроса; Процедурные вопросы до слушания

апреля 2017 г.

опубликовано Натали Джексон на Без рубрики

СТАТЬЯ 81 ПРОЦЕДУРА ОПЕКЦИИ:
Обзор и предыстория; Процедурные вопросы до слушания
Винсент Л.Чайхан, эсквайр

ОБЗОР И ПРЕДЫСТОРИЯ

§ 81.01 Предыдущее право; Законодательные выводы и цель

Прежде чем мы углубимся в статутный анализ статьи 81, мы должны сначала остановиться на некоторых деталях правовой основы, которая привела к принятию статьи 81 в 1993 году. Закон стал понятен нам — конечным пользователям закона — от имени наших клиентов и как офисов Суда в разбирательствах по статье 81.

До статьи 81 единственным средством правовой защиты, которое можно было использовать для решения дел некомпетентного лица, была статья 78 Закона о психической гигиене. Это потребовало признания полной некомпетентности. Как таковое, это наложило клеймо на совершенного человека, поскольку это равносильно полному лишению его или ее гражданских прав. Суды стали неохотно назначать комитеты.

Закон о консерваторе принят в 1972 году в форме статьи 77 Закона о психической гигиене. Он был разработан, чтобы предоставить «менее ограничительную альтернативу процедуре комитета».Но это было решением только имущественных и финансовых вопросов недееспособного человека.

Возник разрыв между помощью, предоставляемой в соответствии со статьями 77 и 78. Что можно сделать, чтобы помочь человеку, который не был полностью некомпетентным, но все еще нуждался в помощи как для финансовых, так и для личных нужд? Были предприняты законодательные попытки восполнить этот пробел, но в 1991 году Апелляционный суд Нью-Йорка в деле Grinker (Rose), 77 NY2d 703 (1991) постановил, что попытка Департамента социальных служб Нью-Йорка использовать Статья 77 о помещении Предполагаемого недееспособного лица («AIP») в дом престарелых вышла за рамки «центральной собственности и случайных личных границ» статьи 77 Закона о психической гигиене.19. Фактически, Апелляционный суд положил конец попыткам распространить положения статьи 77 о сохранении за пределы своих ограничений на управление имуществом. В отличие от некоторых решений нашего Конституционного суда США, здесь не допускались эманации и полутени.

Вскоре после этого Комиссия по пересмотру законодательства штата Нью-Йорк приступила к разработке закона со стандартом для назначения опекуна, ориентированного на потребности человека и позволяющего назначать опекуна, который может принимать решения относительно личности или собственности лицо или оба, если необходимо.Новая статья 81 была введена в действие в 1992 году и вступила в силу в 1993 году, прежние статьи 77 и 78 были отменены.

Стандарт, установленный статьей 81 для назначения опекуна, сосредоточен на правоспособности и функциональных ограничениях AIP — лица, для которого запрошено назначение. Вместо того, чтобы определять состояние этого человека (т. Е. Некоторую основную психическую и физическую инвалидность, доказательство которой послужило бы основанием для вывода о том, что опекун необходим — — как бинарное определение «включено / выключено» или «черный / белый» ), который вынудил бы человека стать опекуном (статья 77) или комитетом (статья 78), новая статья 81 имела в качестве центральной концепции назначение опекуна, чьи полномочия специально адаптированы к конкретным потребностям человека в отношении личной заботы. , управление имуществом или и то, и другое.

Управление по делам детей и семьи штата Нью-Йорк произносит:

«Законодательный орган заявляет, что целью этого закона является содействие общественному благосостоянию путем создания системы опеки, которая подходит для удовлетворения личных потребностей или потребностей в управлении имуществом недееспособного лица с учетом их индивидуальных потребностей этого лица, что учитывает личные пожелания, предпочтения и желания человека, что дает ему наибольшую независимость, самоопределение и участие во всех решениях, влияющих на его жизнь.” ¤

§ 81.02 Право назначать опекуна лица и / или собственности; стандарт для назначения

В соответствии с разделом 81.02 (a) (1) — (2) «Суд имеет право назначить Опекуна, если он определит:

«1. что назначение необходимо для удовлетворения личных потребностей этого человека, включая еду, одежду, жилье, медицинское обслуживание или безопасность и / или для управления имуществом и финансовыми делами этого человека; и
2.что лицо соглашается с назначением или что это лицо недееспособно, как определено в подразделе (b) данного раздела ».

ПРИМЕЧАНИЕ: Стандарт «четких и убедительных доказательств» является промежуточным между обычным гражданским стандартом «преобладание стандарта доказательств» и стандартом уголовного законодательства «вне разумного сомнения». Назначение опекуна обязательно влечет за собой ограничение свободы и прав человека, что требует более высокого стандарта доказывания. Однако суды установили, что критерий «вне разумного сомнения» не является таковым.

Обращаясь к определению «недееспособного» в соответствии с разделом 81.02 (b), Суд должен установить, что это лицо «не может обеспечить личные нужды и / или управление имуществом; и; человек не может адекватно понять или оценить природу или последствия такой неспособности. Раздел 81.02 (b) (1) — (2).

Стандарт Раздела 81.02 (b) избавляет от прежних ярлыков «существенного нарушения здоровья» или «некомпетентности» в соответствии с бывшими статьями 77 и 78 и их требования о том, что недееспособное лицо страдает каким-либо основным заболеванием или состоянием.Вместо этого Раздел 81.02 (c) требует, чтобы Суд предоставил:

«1. управление повседневной деятельностью, как это определено в подразделе (h) раздела 81.03 настоящей статьи;
2. понимание и понимание природы и последствий любой неспособности управлять повседневной деятельностью;
3. предпочтения, желания и ценности в отношении управления повседневной деятельностью; и
4. характер и размер собственности и финансовых дел лица и его или ее способность управлять ими.”

ПРИМЕЧАНИЕ. В целом, статья 81 поставила Суд в положение, когда он вынужден проводить всестороннюю оценку способности человека действовать до того, как Суд сможет осуществить свои полномочия по назначению опекуна. Все это имеет замечательный конституционный смысл. Он уважает достоинство личности, особенно в той мере, в какой закон призван как можно меньше вмешиваться в жизнь AIP путем назначения опекуна. В то же время мой опыт работы со статьей 81 показывает, что она обязательно требует огромного использования судебных и юридических ресурсов в ускоренном порядке.Хотя комментаторы отметили, что законодатели разработали назначение судебного оценщика, чтобы облегчить бремя, лежащее на Суде, как способ облегчить нагрузку на суды, сама система судебных оценщиков превратилась (по крайней мере, на мой взгляд) в нечто вроде нефинансируемый мандат налагается на членов коллегии адвокатов. Можно спросить, действительно ли принуждение судов к проведению стольких оценок, ведущих к индивидуальному назначению опекуна в соответствии со статьей 81, должно осуществляться в судебном порядке, или может существовать какой-то административный способ достижения тех же целей и при этом удовлетворять конституционные требования надлежащей правовой процедуры. .

Опекун будет назначен, если суд определит, что AIP не может позаботиться о себе.

Оценка также будет учитывать физическое заболевание AIP, психическую инвалидность (включая злоупотребление психоактивными веществами) и любые медицинские процедуры, которые могут повлиять на когнитивное поведение AIP.

AIP также может согласиться на назначение опекуна от его или ее имени.

§ 81.03 Определения (включая «Наименее ограничительную форму вмешательства»)

Пересмотр определения терминов в соответствии со статьей 81 Опека:

«(а)« опекун »означает лицо в возрасте восемнадцати лет или старше, корпорацию или государственное учреждение, включая местный отдел социальных служб, назначенное в соответствии с положениями настоящей статьи верховным судом; суд суррогатной матери или окружной суд, действующий от имени недееспособного лица при обеспечении личных нужд и / или управлении имуществом.
(b) «функциональный уровень» означает способность обеспечивать личные потребности и / или способность в отношении управления имуществом.
(c) «функциональные ограничения» означают поведение или условия лица, которые ограничивают способность обеспечивать личные нужды и / или управление имуществом.
(d) «наименее ограничительная форма вмешательства» означает, что полномочия, предоставленные судом опекуну в отношении недееспособного лица, представляют собой только те полномочия, которые необходимы для удовлетворения личных потребностей этого лица и / или управления имуществом и которые являются в соответствии с предоставлением этому человеку максимальной независимости и самоопределения в свете понимания и оценки этим человеком характера и последствий его или ее функциональных ограничений.
(e) «доступные ресурсы» означают ресурсы, такие как, помимо прочего, посещающие медсестры, домашние хозяйки, помощники по уходу на дому, дневной уход для взрослых и многоцелевые центры для пожилых людей, доверенности, доверенные лица здравоохранения, трасты, представительные и защитные получатели , и в интернатах.
(f) «личные потребности» означают потребности, такие как, помимо прочего, еда, одежда, жилье, медицинское обслуживание и безопасность.
(g) «управление имуществом» означает принятие мер по получению, управлению, защите и распоряжению недвижимым и личным имуществом, нематериальным имуществом, коммерческой собственностью, льготами и доходами, а также решение финансовых вопросов.
(h) «повседневная деятельность» означает такие виды деятельности, как, помимо прочего, мобильность, прием пищи, пользование туалетом, одевание, уход за телом, ведение домашнего хозяйства, приготовление пищи, покупки, управление деньгами, банковское дело, вождение или использование общественного транспорта, а также другие виды деятельности. связанные с личными потребностями и управлением имуществом.
(i) «серьезное медицинское или стоматологическое лечение» означает медицинское, хирургическое или диагностическое вмешательство или процедуру, при которых используется общий анестетик или которые связаны с любым значительным риском или любым значительным нарушением целостности тела, требующим разреза или вызывающим значительную боль, дискомфорт, истощение, или значительный период восстановления, или который включает прием психотропных препаратов или электросудорожную терапию; оно не включает какой-либо рутинный диагноз или лечение, такое как введение лекарств, отличных от химиотерапии, для непсихиатрических состояний или питания или извлечения биологических жидкостей для анализа; стоматологическая помощь под местной анестезией; и любые процедуры, которые предусмотрены в чрезвычайных обстоятельствах в соответствии с разделом две тысячи пятьсот четыре закона о здравоохранении.
(j) «поддерживающее жизнь лечение» означает лечение, которое поддерживает жизненные функции и без которого, согласно разумному медицинскому заключению, пациент умрет в течение относительно короткого периода времени.
(k) «учреждение» означает учреждение, больницу или школу, или учреждение по лечению алкоголизма в этом штате, как эти термины определены в разделе 1.03 данной главы, программа по злоупотреблению психоактивными веществами, как такой термин определен в статье девятнадцатой данной главы. , учреждение по уходу за взрослыми как такой термин определяется в разделе 2 закона о социальных услугах, или учреждение по уходу за престарелыми или больница общего профиля, как такие термины определены в разделе две тысячи восемьсот один Закона о общественном здравоохранении.
(l) «психиатрическое учреждение» означает лечебное учреждение, больницу, школу или учреждение по лечению алкоголизма в данном штате, как эти термины определены в разделе 1.03 настоящей главы ».

• Наименее ограничительная форма вмешательства

Положения раздела 81.03 (d) «наименее ограничительная форма вмешательства» лежат в основе закона. Суд предоставит Опекуну только те полномочия, которые действительно необходимы AIP, исходя из оценки Суда посредством проверки функциональных потребностей того, какие полномочия должны быть предоставлены.Это противоречит предыдущему закону (статьи 77 и 78), который предписывал полномочия консерваторам или комитетам. Все полномочия, не предоставленные судом AIP, сохраняются за AIP.

Важно отметить, что юристы должны понимать, что «наименее ограничительная форма вмешательства» на самом деле может означать, что никакой помощи по статье 81 не требуется вообще. Если, например, AIP ранее оформлял широкую установленную законом доверенность для целей финансового управления (имеется в виду, например, не ограниченную только банковскими делами или вопросами недвижимости) в сочетании с установленным законом всадником подарков, а также выполнил медицинскую доверенное лицо по уходу / завещание о проживании с разрешением HIPAA, возможно, нет необходимости в процедуре опекунства по статье 81, потому что «наименее ограничивающая форма вмешательства» — это отсутствие вмешательства.

Отсюда следует, что, когда это возможно, вы, как поверенный, должны, если возможно, заставить своих клиентов подписывать доверенность в самой широкой форме с установленными законом подарками. / living завещания, разрешение HIPAA, а также указание агента, резервного агента и, при необходимости, альтернативного агента-преемника. (Запрос о том, может ли юрист не посоветовать клиентам использовать эти инструменты и хранить их несколько копий) может оставить юриста открытым для критики, учитывая расходы и проблемы, вызванные процедурой статьи 81, согласно которой исполнение вашим клиентом этих относительно простых инструментов можно было бы избежать.

ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО СЛУШАНИЯ

§ 81.04 Юрисдикция и § 81.05 Место проведения

Ходатайство об опеке по статье 81 следует подавать в Верховный суд (или окружной суд). За помощью испрашивается:

1. для резидента государства;

2. для нерезидента государства, находящегося в государстве;

Что делать, если AIP находится в учреждении за пределами Нью-Йорка? Тогда юрисдикция основана на местонахождении AIP.Штат Нью-Йорк граничит с Коннектикутом (в нашей части округа это часто касается AIP, проживающих в учреждениях в Шароне или Ханаане, Коннектикут), Массачусетсе, Нью-Джерси и Пенсильвании. Лицо, проживающее в Нью-Йорке, может быть помещено в медицинское учреждение в любом из этих соседних штатов. Производство по делу об опеке по статье 81 будет возбуждено в округе, в котором AIP проживает по месту жительства. (Возможно, вам придется возбудить дело в штате, в котором находится учреждение.)

Производство может быть возбуждено:

• округ, в котором проживает человек.
• округ, в котором физически расположен AIP.
• в суррогатном суде, когда дело о наследстве, в котором AIP имеет интерес.
• если AIP проживает в медицинском учреждении, в штате или округе, где расположено учреждение

§ 81.06 Кто может начать производство

Семь человек могут инициировать производство по делу об опеке по статье 81:

«1. лицо, предположительно недееспособное;
2.предполагаемый распределитель лица, предположительно недееспособного, как этот термин определен в подразделе сорок два статьи сто три акта судебного разбирательства суррогатной матери;
3. исполнитель или управляющий имуществом, когда предполагаемое недееспособное лицо является или может быть бенефициаром этого имущества;
4. Доверительный управляющий траста, когда предполагаемое недееспособное лицо является или может быть доверителем или бенефициаром этого траста;
5. лицо, с которым проживает лицо, предположительно недееспособное;
6.лицо, иным образом озабоченное благополучием лица, предположительно недееспособного. Для целей данного раздела лицо, иным образом заинтересованное в благополучии лица, предположительно недееспособного, может включать корпорацию или государственное учреждение, включая департамент социальных служб в округе, где проживает лицо, предположительно недееспособное, независимо от того, лицо, признанное недееспособным, является получателем государственной помощи;
7. Главный исполнительный директор или назначенное им исполнительное лицо учреждения, в котором лицо, предположительно недееспособное, является пациентом или резидентом.”

§ 81.07 Уведомление

После того, как будет определено, кто будет инициировать опекунство по статье 81, следующим шагом будет определение того, что будет обслуживаться, кто будет обслуживаться и метод обслуживания.
Необходимо предоставить следующие документы:

• Уведомление о разбирательстве по делу об опеке по статье 81
• Приказ об обосновании причины
• Ходатайство об опеке

Следующие лица должны быть обслужены ВСЕ документы, поданные в ходе этого разбирательства:

• AIP
• Адвокат AIP
• Судебный эксперт

Все другие заинтересованные стороны в этом разбирательстве ограничены в документах, которые они должны получить.Они получат копию Уведомления о разбирательстве по статье 81. Они не получат копию Приказа об обосновании или ходатайства об опеке, поскольку они могут содержать личную и конфиденциальную информацию. Помните, что право AIP на конфиденциальность необходимо защищать. Достоинство AIP должно оставаться неизменным.

• Уведомление о процедуре опеки и попечительства по статье 81

Уведомление должно содержать основную информацию о AIP, заявителе, а также о времени и месте проведения судебного разбирательства:

«1.Имя и адрес предполагаемого недееспособного лица, в отношении которого осуществляется процедура опеки;
2. Имя и адрес заявителя;
3. Имена всех лиц, которым должно быть сообщено о разбирательстве;
4. Время и место заслушивания приказа об обосновании;
5. Объект разбирательства и средство правовой защиты, испрашиваемое в ходатайстве;
6. Имя, адрес и номер телефона поверенного заявителя.”

• Чтобы показать причину

Приказ об обосновании должен сопровождать Уведомление о производстве по делу об опеке по статье 81. Приказ должен содержать:

«1. дата, время и место рассмотрения заявления;
2. четкое и легко читаемое изложение прав предполагаемого недееспособного лица, изложенных в разделе 81.11 настоящей статьи;
3. имя, адрес и номер телефона лица, назначенного судебным оценщиком в соответствии с разделом 81.09 этой статьи;
4. имя, адрес и номер телефона поверенного, если он был назначен для лица, предположительно недееспособного в соответствии с разделом 81.10 настоящей статьи; и
5. Перечень полномочий, которые опекун будет иметь право осуществлять от имени лица, предположительно недееспособного, если будет предоставлено средство правовой защиты, запрошенное в петиции ».

Начертание для указания причины должно быть шрифтом двенадцатого или большего размера.Кроме того, порядок указания причины должен быть удвоен с интервалом . Экспонаты содержат их примеры, а веб-сайт позволяет скачивать материалы в формате MS Word (.docx).

Суд должен указать имя Секретаря Суда, назначенного Оценщика, дату возвращения судебного разбирательства, дату офиса Предварительного Суда (для назначения временного опекуна) в Приказе об обосновании.

Если нет уважительной причины, слушание состоится в течение 28 дней с момента подписания приказа об обосновании.Конечно, эта дата должна быть перенесена, если есть проблемы со своевременностью вручения соответствующих бумаг. Суд должен иметь юрисдикцию над лицом AIP.

После выдачи Уведомление о производстве опекунства по статье 81 и приказ об обосновании должны быть поданы в AIP, адвокатам и судебному эксперту, следующие лица имеют право на уведомление в соответствии с разделом 81.07 (g):

• супруг (а) AIP, если есть
• взрослые дети AIP, если есть
• родители AIP, если они проживают
• братья и сестры AIP, если есть
• любые лица, с которыми AIP проживает
• доверенность агента AIP или доверенный агент здравоохранения;
• если AIP получает государственную помощь или услуги защиты, местный Департамент общественной и семейной службы;
• Главный исполнитель ЛПУ, в котором проживает АИП; и
• Юридическая служба психогигиены судебного департамента, если AIP проживает в психиатрическом учреждении.

Если у AIP нет супруга, взрослых детей, родителей или братьев и сестер, уведомление должно быть направлено ближайшим родственникам, которые известны заявителю. Кроме того:

«(iii) любое лицо или лица, назначенные предполагаемым недееспособным лицом с полномочиями в соответствии с разделами 5-1501, 5-1505 и 5-1506 Закона об общих обязательствах или разделами две тысячи девятьсот пять и две тысячи девятьсот восемьдесят один закон о здравоохранении, если он известен петиционеру; и
(iv) если оно известно заявителю, любое лицо, независимо от того, является ли оно родственником лица, предположительно недееспособного, или организация, которая продемонстрировала подлинный интерес в обеспечении наилучших интересов лица, предположительно недееспособного, например, личные отношения с человеком, регулярное посещение человека или регулярное общение с ним; и
(v) если заявителю известно, что лицо, предположительно недееспособное, получает государственную помощь или услуги защиты в соответствии со статьей 9-B закона о социальных услугах, местный отдел социальных услуг; и
(vi) если лицо, предположительно недееспособное, проживает в учреждении, главный исполнительный директор, отвечающий за учреждение; и
(vii) если лицо, предположительно недееспособное, проживает в психиатрическом учреждении, юридическая служба по психической гигиене судебного отдела, в котором находится это место жительства; и
(viii) такие другие лица, которые суд может направить на основании рекомендации судебного оценщика в соответствии с подпунктом (xvii) параграфа пять подраздела (c) статьи 81.09 этой статьи ».

Образец извещения о производстве по опеке по статье 81 и приказ об обосновании прилагается как Приложение «А».

§ 81.08 Ходатайство

Ходатайство об опеке должно быть максимально подробным. (См. Образец ходатайства об опеке, приложенный в Приложении B.) Заявитель должен четко указать запрашиваемую помощь и полномочия. Устав предусматривает, что проверенное ходатайство содержит:

«1. имя, возраст, адрес и номер телефона лица, предположительно недееспособного;
2.имя, адрес и номер телефона лица или лиц, с которыми проживает предполагаемое недееспособное лицо, если таковые имеются, а также имя, адрес и номер телефона любых лиц, которым заявитель намеревается вручить приказ об обосновании причин и характер их отношений с предполагаемым недееспособным лицом;
3. Описание функционального уровня предполагаемого недееспособного человека, включая способность этого человека управлять повседневной деятельностью, поведение, а также понимание и понимание природы и последствий любой неспособности управлять повседневной деятельностью;
4.если запрашиваются полномочия в отношении личных потребностей предполагаемого недееспособного лица, конкретные фактические утверждения относительно личных действий или других фактических событий с участием лица, предположительно недееспособного, которые, как утверждается, демонстрируют, что это лицо может понести вред, потому что он или она не может адекватно понять и оценить природу и последствия своей неспособности удовлетворить личные потребности;
5. если испрашиваются полномочия в отношении управления имуществом предполагаемого недееспособного лица, конкретные фактические утверждения относительно финансовых операций или других фактических событий с участием лица, предположительно недееспособного, которые, как утверждается, демонстрируют, что это лицо может понести вред потому что он или она не может адекватно понять и оценить характер и последствия своей неспособности обеспечить управление имуществом; если требуются полномочия по передаче части имущества или активов предполагаемого недееспособного лица другому лицу или в пользу другого лица, включая заявителя или опекуна, петиция должна включать информацию, требуемую подразделом (b) статьи 81.21 этой статьи;
6. конкретные требуемые полномочия и их связь с функциональным уровнем и потребностями лица, предположительно недееспособного;
7. срок действия запрашиваемых полномочий;
8. приблизительная стоимость и описание финансовых ресурсов лица, предположительно недееспособного, и является ли, насколько известно заявителю, получателем государственной помощи;
9. характер и сумма любых требований, долгов или обязательств лица, предположительно недееспособного, насколько известно заявителю;
10.имена, адреса и номера телефонов предполагаемых распространителей лица, предположительно недееспособного, как этот термин определен в подразделе сорок два раздела сто три акта о судебной процедуре суррогатного матери, за исключением случаев, когда они неизвестны и не могут быть обоснованно установлены;
11. имя, адрес и номер телефона заявителя;
12. имя, адрес и номер телефона лица или лиц, если таковые имеются, предложенных в качестве опекуна и резервного опекуна, родство предлагаемого опекуна или резервного опекуна с лицом, предположительно недееспособным, и причины, по которым предложенный опекун или резервный опекун подходит для осуществления полномочий, необходимых для оказания помощи лицу, предположительно недееспособному;
13.любое возмещение, испрашиваемое в соответствии с разделом 81.23 этой статьи;
14. имеющиеся ресурсы, если таковые имеются, которые были рассмотрены заявителем, и мнение заявителя относительно их достаточности и надежности;
15. любая другая информация, которая, по мнению заявителя, поможет оценщику суда завершить расследование и составить отчет в соответствии с разделом 81.09 настоящей статьи ».

Подтверждающая документация, такая как медицинские записи, не требуется включать в качестве подтверждающих документов, если только AIP не обратил внимание на его или ее состояние здоровья или отказался от своего права на включение этой информации в протокол судебного заседания.Несмотря на это, я отмечаю, что медицинская информация проникает в судебные документы и утекает, что является предметом споров среди защитников опеки и защиты конфиденциальности пациентов.

Как указывалось ранее, петиционер должен четко указать требуемые средства правовой защиты и полномочия. Это включает, но не ограничивается: описание функциональности AIP, запрашиваемых полномочий, продолжительности запрашиваемой мощности и доступных ресурсов AIP.

• Вручение уведомления о производстве по опеке по статье 81, указание причины и ходатайство об опеке на AIP

Обслуживание AIP осуществляется через персональное обслуживание не менее чем за 14 дней до даты слушания приказа о представлении причины.Если AIP отказывается принять обслуживание или уклоняется от обслуживания, суд может направить вручение Уведомления, Приказа о представлении причины и Ходатайства, используя альтернативные средства.

• Вручение уведомления о производстве по делу об опеке по статье 81, приказа об обосновании и ходатайства об опеке адвокату AIP и судебному эксперту

Услуги адвоката AIP и судебного оценщика могут быть доставлены лично, ночной почтой или факсом в течение трех рабочих дней после назначения судебного оценщика и поверенного, назначенного для AIP.

• Вручение извещения о возбуждении дела и приказа о объяснении причин другим заинтересованным сторонам

Уведомление о судебном разбирательстве и приказ об обосновании будут отправлены по почте в течение 14 дней супругу AIP, взрослым детям AIP, родителям AIP, братьям и сестрам AIP и любым лицам, с которыми проживает AIP.

Уведомление о разбирательстве будет отправлено другим сторонам в срок, установленный судом.

• Аффидевит обслуживания

Судебному оценщику потребуются копии аффидевита о вручении уведомления и приказа об обосновании.Аффидевит о предоставлении услуг необходим для подтверждения юрисдикции и будет указан в отчете оценщика суда.

§ 81.23 Временные средства правовой защиты

• Временный опекун

Если AIP причиняет неминуемый вред самому себе или здоровью AIP, благополучию AIP угрожает опасность или есть опасения незаконного присвоения финансов или имущества AIP, заявитель может потребовать назначения временного опекуна, указав так что о Приказе обоснования и прошение об опеке.

Суд проведет слушание и может потребовать залог.

Кроме того, в соответствии с разделом 81.10 (c) 5 Закона штата Нью-Йорк о психической гигиене, если требуется временный опекун, суд назначает поверенного для AIP, если у AIP его еще нет.

§ 81.24 Уведомление о рассмотрении дела

Если AIP владеет недвижимостью, которая нуждается в защите, заявитель должен подать Уведомление о рассмотрении дела. Уведомление о рассмотрении дела должно быть подано до вынесения решения или когда будет подана Комиссия опекунам.

СПИСОК УЧАСТНИКОВ

Приложение A

Приложение B

Чтобы загрузить полную копию СТАТЬИ 81 ПРОЦЕДУРА ОПЕКУНСТВА:
Обзор и предыстория; Краткое описание процедурных вопросов до слушания и выставки, пожалуйста, нажмите здесь.

границ | Роль гистамина и рецепторов гистамина в аллергии и воспалении, опосредованных тучными клетками: охота за новыми терапевтическими мишенями

Введение

Аллергические заболевания, например, аллергическая астма, зуд, атопический дерматит и аллергический ринит, возникают из-за сложного взаимодействия между несколькими воспалительными клетками, включая базофилы, тучные клетки, лимфоциты, дендритные клетки, нейтрофилы и эозинофилы, в ответ на различные условия окружающей среды / аллергические раздражители (1, 2).Эти клетки производят множество медиаторов воспаления, таких как гистамин, эйкозаноиды, хемокины, цитокины и активные формы кислорода (3, 4). Среди них гистамин тучных клеток является осевым игроком в стимулировании развития воспалительных заболеваний, связанных с аллергией, регулируя созревание и активацию лейкоцитов и направляя их миграцию к участкам-мишеням, где они вызывают хроническое воспаление (5-8). Гистамин также выполняет различные другие иммунорегулирующие функции, модулируя функции моноцитов (9), Т-клеток (10, 11), макрофагов (12), нейтрофилов (13), эозинофилов (14), В-клеток и дендритных клеток (15). ).Биологическое воздействие гистамина определяется их взаимодействием с четырьмя типами гистаминовых рецепторов, h2R, h3R, h4R и h5R, все из которых принадлежат к семейству рецепторов, связанных с G-белком (8, 16–20).

В этом обзоре мы фокусируемся на важности и представляем знания о гистаминовой и опосредованной гистаминовыми рецепторами активации при аллергических расстройствах, опосредованных тучными клетками.

Тучные клетки: источник гистамина

Тучные клетки являются основным продуцентом гистамина и экспрессируют широкий спектр рецепторов на своей поверхности, таких как FcεR1, FcγRI, и рецепторы компонентов комплемента (C3aR и C5aR), фактора роста нервов (NGF) (Trk A), вещества P, вазоактивный кишечный пептид (MrgX2), аденозинфосфат и др.(21–24). Активация через эти рецепторы соответствующими стимуляторами, такими как аллергены, пептиды комплемента C3a, C5a (25, 26), NGF (27), нейропептиды, аденозинмонофосфат, активируют тучные клетки, полученные из пуповинной крови, для высвобождения различных медиаторов воспаления, включая гистамин. . Гистамин также может вырабатываться базофилами и другими иммунными клетками (28), но гораздо более высокие концентрации гистамина могут быть обнаружены в слизистой оболочке кишечника, коже и тканях бронхов. Гистамин регулирует множество патофизиологических и физиологических процессов, таких как секреция желудочной кислоты, воспаление, а также регуляция расширения сосудов и сужения бронхов (29, 30).Кроме того, он также может служить нейромедиатором (31).

Роль гистамина в аллергических заболеваниях

Гистамин играет центральную роль в патогенезе нескольких аллергических заболеваний, таких как атопический дерматит, аллергический ринит и аллергическая астма, посредством дифференциальной регуляции Т-хелперных лимфоцитов. Повышение секреции цитокинов Th3 [таких как интерлейкин (IL) -5, IL-4, IL-10 и IL-13] и ингибирование продукции цитокинов Th2 [интерферон-γ (IFN-γ), монокин IL-12 и IL-2] опосредуются гистамином.Таким образом, гистамин регулирует эффективный баланс между клетками Th2 и Th3, способствуя сдвигу в сторону Th3 (32). Активация тучных клеток, опосредованная гистамином, играет решающую роль при различных аллергических заболеваниях. Гистамин может индуцировать высвобождение лейкотриенов, цитокинов и хемокинов через h5R в тучных клетках человека, полученных из пуповинной крови CD34 ⁺ (33). В тучных клетках мыши и гистамин, и 4-метилгистамин могут индивидуально индуцировать выработку ИЛ-6, эффект, который усиливается стимуляцией ЛПС.Этот эффект может быть заблокирован антагонистами h5R и не наблюдается у мышей с аллергией, дефицитных по h5R (34). Недавние открытия показали, что активация рецепторов h5 гистамином стимулирует синтез ИЛ-4 и ИЛ-5 в тучных клетках пуповинной крови человека и фактора некроза опухоли (TNF) -α в тучных клетках мышей (BMMC), полученных из костного мозга. из которых потенциально могут вызывать аллергическое воспаление (33, 35).

Рецепторы гистамина и их роль в аллергическом воспалении

Гистаминовые рецепторы (h2R – h5R) характеризуются своей функцией, структурой, распределением и сродством к гистамину (36, 37).Гистамин имеет различные эффекты, как провоспалительные, так и противовоспалительные, которые определяются как подтипом гистаминовых рецепторов, так и типами, стимулируемыми клетками (38). Н2-рецептор управляет миграцией клеток, ноцицепцией, расширением сосудов и бронхоспазмом (39), тогда как Н3-рецептор изменяет секрецию желудочного сока, выработку слизи в дыхательных путях и проницаемость сосудов (40). Рецептор h4 играет важную роль в нейровоспалительных заболеваниях (37). Также было показано, что h5-рецептор участвует в аллергии и воспалении (38, 41).h5R-опосредованная активация тучных клеток может регулировать мощный воспалительный каскад путем высвобождения нескольких медиаторов воспаления; эти медиаторы могут стимулировать миграцию различных воспалительных клеток в очаг воспаления (33). Точно так же активация h2R также регулирует аллергические реакции, усиливая миграцию Th3-клеток к аллергену во время воспаления легких (42). Более подробная информация об экспрессии гистаминовых рецепторов представлена в таблице 1.

Таблица 1 .Экспрессия разных гистаминовых рецепторов на разных клетках.

H2-рецептор

h2R экспрессируется повсеместно и участвует в аллергии и воспалении. h2R экспрессируется во многих тканях и клетках, включая нервы, респираторный эпителий, эндотелиальные клетки, клетки печени, гладкомышечные клетки сосудов, дендритные клетки и лимфоциты (8, 19). Гистамин активирует h2R через Gαq / 11, который затем активирует фосфолипазу C и увеличивает внутриклеточные уровни Ca ⁺⁺.Как следствие, гистамин вызывает сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей, увеличивает проницаемость сосудов и индуцирует выработку простациклина и фактора активации тромбоцитов путем активации h2R (рис. 1) (58). Таким образом, почти все реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая симптомы, наблюдаемые на коже, такие как эритема, зуд и отек, могут быть вызваны активацией h2R (59).

Рисунок 1 . Схематическое изображение экспрессии гистаминовых рецепторов на тучных клетках и их потенциального ответа на гистамин: связывание гистамина с h2R вызывает расширение сосудов, бронхоспазм, агрегацию тромбоцитов и гиперсекрецию слизи.Стимуляция h3R гистамином вызывает секрецию желудочного сока, увеличивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Активация h4R участвует в цикле сна-бодрствования, познании, гомеостатической регуляции уровней энергии и нейротрансмиссии. Активация h5R приводит к высвобождению Ca ⁺⁺ из эндоплазматического ретикулума, дегрануляции, хемотаксису и иммуномодуляции, тогда как ингибиторы гистаминовых рецепторов (h2R – h5R) подавляют специфические ответы.

Активация через h2R может также усиливать иммунные ответы как Th2-, так и Th3-типа (11).У мышей делеция h2R приводит к высвобождению цитокинов Th3 (IL-4 и IL-13) и ингибированию IFN-γ (60). Точно так же Bryce et al. (42) продемонстрировали, что у мышей с дефицитом h2R, вызванных аллергеном, наблюдались ослабленные аллергические реакции легких. Они также продемонстрировали, что гистамин может действовать как хемотаксический фактор для клеток Th3, стимулируя их миграцию в ткани легких (42).

Кроме того, активация IL-3 может увеличивать экспрессию h2R на клетках Th2 (61, 62), а гистамин может усиливать пролиферацию B-клеток, что отсутствует у мышей с дефицитом h2R (63).Роль активации h2R при астме может быть дополнительно подтверждена наблюдениями, показывающими, что использование h2R-антагонистов может значительно уменьшить симптомы астмы и улучшить легочную функцию при персистирующей астме (58, 64, 65).

Гистаминовый рецептор h2 также экспрессируется в дермальных дендритных клетках и кератиноцитах в ткани кожи, а гистамин увеличивает продукцию NGF через h2R в кератиноцитах человека (66). Секреция NGF вызывается фосфорилированием протеинкиназы C, киназ, регулируемых внеклеточными сигналами (ERK), и активацией AP-1 в результате стимуляции h2R.Аналогичным образом, гистамин, действующий на через h2R, также, как было показано, усиливает продукцию хемокинов, таких как фактор, стимулирующий колонии макрофагов гранулоцитов, регулируемый активацией экспрессируемых и секретируемых Т-клеток (RANTES), и хемотаксического белка-1 моноцитов (MCP- 1) в кератиноцитах, стимулированных IFN-γ. Он также усиливает антиген-презентирующую способность дендритных клеток и приводит к поляризации Th2 через h2R (67).

Гистамин индуцирует выработку IL-31, который играет важную и решающую роль в возникновении кожного зуда и барьерной функции кожи при аллергическом дерматите (54).Введение антагониста h2R снижает уровень IL-31 в сыворотке пациентов с атопическим дерматитом (68). Таким образом, эти данные предполагают, что активация h2R гистамином обладает способностью вызывать различные симптомы, связанные с аллергическими кожными заболеваниями, такими как зуд и атопический дерматит.

h3-рецептор

Gαs-связанный h3R высоко экспрессируется в различных клетках и тканях, таких как В-клетки, Т-клетки, дендритные клетки, париетальные клетки желудка, клетки гладкой мускулатуры, а также в тканях мозга и сердца (таблица 1).Активация рецептора может вызывать выработку слизи в дыхательных путях, проницаемость сосудов и секрецию желудочного сока (69). Роль h3R хорошо изучена на моделях мышей с нокаутом гистидиндекарбоксилазы (HDC ^{— / —}), которые предполагают, что недостаток гистамина может усиливать подавление экспрессии h3R тканеспецифическим образом (70). Кроме того, h3R играет важную роль в расслаблении дыхательных путей, матки и гладкомышечных клеток в кровеносных сосудах. Более того, h3R участвует в активации иммунной системы, такой как выработка цитокинов Th2, снижение дегрануляции базофилов, пролиферация Т-клеток и синтез антител (71, 72).Нокдаун мышей h3R ^{— / —} демонстрирует нарушение иммунных функций, секреции желудочного сока и когнитивных функций, связанных с нарушениями потенцирования гиппокампа (73, 74) и аномалиями ноцицепции (75).

H4-рецептор

h4R связан с Gαi / o и экспрессируется исключительно в нейронах. Это важно для гомеостатической регуляции уровней энергии, цикла сна-бодрствования, когнитивных функций и воспаления (76) (рис. 1). Мыши с дефицитом h4R демонстрируют измененное поведение и передвижение (77) и демонстрируют метаболический синдром, характеризующийся ожирением, гиперфагией и повышенным уровнем лептина и инсулина (78, 79).Аналогичным образом, несколько исследований показывают, что нокаут h4R также может приводить к увеличению тяжести нейровоспалительных заболеваний и может повышать экспрессию IFN-индуцируемого белка 10, MIP 2 и CXCR3 в Т-клетках (80). Эти исследователи также показали, что h4R может участвовать в функции гематоэнцефалического барьера.

h4R также был связан с ринитом (81). Вероятно, это связано с тем, что он экспрессируется на пресинаптических нервах в периферической симпатической адренергической системе, а также на подслизистых железах носа.Стимуляция h4R подавляла высвобождение норэпинефрина в пресинаптических нервных окончаниях и стимулировала секрецию носовых подслизистых желез (82).

В настоящее время доступно несколько лигандов h4R, но они не используются в клинической практике. Антагонисты h4R, такие как клобенпропит и тиоперамид, широко использовались в качестве инструментов исследования, и для антагонистов h4R также имеется несколько отчетов о ранних стадиях клинических испытаний (83). Однако эти антагонисты используются для лечения ожирения, ишемической аритмии миокарда, нарушений когнитивных функций и бессонницы (84).

H5-рецептор

Гистамин h5R связан с белками Gα / io (85) и экспрессируется на множестве иммунных клеток, а также на других клетках, таких как селезенка, эпителий кишечника, легкие, синовиальная ткань, центральная нервная система, сенсорные нейроны и рак. клетки (86–94). Стимуляция h5R снижает индуцированное форсколином образование циклического АМФ, что приводит к активации MAPK и усилению высвобождения Ca ⁺⁺ (6, 95). h5R опосредует провоспалительные реакции гистамина как аутокринным, так и паракринным образом.Гистамин усиливает экспрессию молекул адгезии, изменение формы клеток и перестройку цитоскелета через h5R, что приводит к повышенной миграции эозинофилов (5).

При различных аллергических заболеваниях перекрестная связь FcεRI с аллергеном является основным фактором активации тучных клеток. Однако h5R конститутивно экспрессируется на тучных клетках человека, таких как LAD-2 и HMC-1 (33, 43). h5R-опосредованная активация тучных клеток приводит к экспрессии различных провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как IL-6, TNF-α, TGF-β1, RANTES, IL-8, MIP-1α и MCP-1 (33 ).Стимуляция тучных клеток гистамином h5R может иметь три положительных эффекта. Во-первых, он увеличивает хемотаксис тучных клеток, способствуя их накоплению в месте аллергической реакции (6). Во-вторых, он усиливает экспрессию FcεRI на тучных клетках, тем самым настраивая их на активацию, индуцированную аллергеном (96). В-третьих, он мобилизует внутриклеточный кальций либо для активации тучных клеток, либо для индукции дегрануляции. Эти эффекты были изучены с использованием гистамина, агониста h5R 4-метилгистамина, антагонистов h5R тиоперамида или JNJ 7777120 и тучных клеток мышей с дефицитом h5R.

Базофилы также экспрессируют h5R на своей поверхности и высвобождают гистамин после стимуляции антигеном (55). Однако базофилы и тучные клетки различаются по нескольким важным аспектам, таким как анатомическая локализация, продукция цитокинов и антигенпрезентирующая активность. Гистамин, действуя на через h5R, индуцирует хемотаксис базофилов костного мозга. h5R может играть важную роль в регуляции базофилов при аллергическом дерматите (97).

Среди подмножеств Th мРНК и белок h5R предпочтительно экспрессируются в клетках Th3, а не в наивных Т-клетках и клетках Th2.h5R может участвовать в патогенезе аллергии и воспаления, активируя Th3, а также клетки Th27 (68, 98). В клетках Th27 человека антагонисты h5R подавляют продукцию IL-17, индуцированную агонистом h5R (68).

Стимуляция h5R также может усиливать миграцию эозинофилов и рекрутирование тучных клеток, что приводит к усилению иммунных ответов и хроническому воспалению. Точно так же h5R участвуют в дифференцировке Т-клеток и активации дендритных клеток, а также в их иммуномодулирующей функции (6).Было показано, что гистамин и селективные агонисты h5R вызывают изменение формы эозинофилов, эффект, который может блокироваться селективными антагонистами h5R (5). Обработка JNJ 39758979 (антагонист h5R) приводила к статистически значимому ингибированию изменения формы эозинофилов. Эти результаты показали, что введение антагонистов h5R может влиять на функцию эозинофилов (38).

Наконец, активация h5R включает несколько сигнальных каскадов для высвобождения различных медиаторов аллергического воспаления.ERK является членом семейства MAPK и опосредует пролиферацию, дифференцировку, антиапоптоз, регуляцию и экспрессию цитокинов на уровне гена. Имеются сообщения, показывающие, что гистамин может индуцировать фосфорилирование ERK через h5R в тучных клетках человека CD34 ⁺, полученных из периферической крови, а также в BMMC мыши (34) и клетках HEK-293 (99). Было показано, что h5R-вовлеченные пути киназ ERK и PI3 участвуют в высвобождении IL-6 в BMMC мыши (34) и пути передачи сигналов JAK / STAT для высвобождения TNF-α на модели крыс (100).Недавние исследования (101) продемонстрировали, что активация NFκB через h5R происходит по сигнальному пути JAK / STAT.

h5R: новая лекарственная цель для лечения аллергических заболеваний

Помимо h2R, h5R считается новой лекарственной мишенью для лечения аллергии и воспалений. В последнее время антагонисты h5R, такие как JNJ 7777120 и JNJ 39758979, широко использовались в качестве инструментов для понимания патофизиологического участия h5R и были тщательно изучены как на культуре клеток, так и на in vivo моделях животных (102, 103).Кроме того, антагонисты h5R использовались для изучения роли h5R при аллергических воспалительных заболеваниях, таких как аллергическая астма, аллергический ринит и хронический зуд (31).

Роль антигистаминных препаратов в заболеваниях, связанных с тучными клетками

Тучные клетки играют активную роль в различных аллергических заболеваниях, таких как острый зуд, атопический дерматит, аллергическая астма, аллергический ринит и фиброз легких (104, 105). H ₁-Антигистаминные препараты, такие как азатадин, цетиризин и мизоластин, используются для лечения заболеваний, вызванных активацией тучных клеток (106).Циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин являются селективными антигистаминными препаратами h3R, которые снижают секрецию кислоты желудочного сока (107). Антигистаминные препараты h4R включают тиоперамид, клобенпропит, BF2. 649, PF-03654746, JNJ-17216498 и MK 0249.

JNJ 7777120 — селективный антигистаминный препарат h5R, широко используемый при воспалении и зуде (108). Некоторые антигистаминные препараты h5R проходят клинические испытания, такие как JNJ 39758979, NCT 01068223, UK-63325, PF-3893787 и JNJ 38518168 (рисунок 1) (108, 109).H ₁ -Антигистаминные препараты являются стандартным средством лечения аллергических заболеваний, опосредованных тучными клетками. Появляется все больше доказательств того, что связывание гистамина с рецепторами h5 усугубляет аллергию и воспаление. Действительно, сами тучные клетки имеют рецепторы h5, которые при стимуляции увеличивают дегрануляцию и продукцию цитокинов. Следовательно, антигистаминные препараты, нацеленные как на рецепторы h2, так и на h5, могут быть эффективным средством лечения аллергических заболеваний, опосредованных тучными клетками (110).

Клинические испытания, направленные на гистаминовые рецепторы

Фармакологические свойства h5R продемонстрировали различные клетки, трансфицированные h5R (87, 89, 99, 111, 112).Было обнаружено, что специфические агонисты / антагонисты h2R и h3R не могут связываться с h5R. Однако некоторые лиганды h4R, такие как иметит, клобенпропит, тиоперамид и R -метилгистамин, также способны связываться с h5R с различным сродством. В настоящее время разработан ряд антагонистов h5R, но лишь некоторые из них проходят клинические испытания. JNJ 39758979, мощный и селективный антагонист h5R, показал впечатляющие результаты при различных аллергических воспалительных заболеваниях, таких как дерматит, астма, зуд и артрит (102, 103).

Недавние клинические испытания (NCT01068223) антагониста h5R JNJ 39758979 помогают продемонстрировать значительную роль рецептора h5 в зуде у людей. Интересно, что комбинированная терапия этим антагонистом h5R и антигистаминным препаратом h2R, цетиризином, показала более благоприятный эффект при лечении зуда по сравнению с одним h2R (113–116). Кроме того, было проведено исследование с использованием JNJ 39758979 для лечения стойкой астмы (NCT00946569), но о результатах пока не сообщалось.В клинических испытаниях проходят несколько антагонистов h5R, включая торефорант (JNJ 38518168), PF-3893787 и UR-63325. Торфорант (JNJ 38518168) использовался для лечения ревматоидного артрита (номера клинических испытаний: NCT01679951, NCT00941707 и NCT01862224). Однако исследование ревматоидного артрита (NCT01679951) было прекращено из-за проблем, связанных с эффективностью. Несмотря на то, что исследования торефоранта-антагониста h5R (JNJ 38518168) все еще продолжаются, у пациентов с астмой и псориазом (номера клинических испытаний NCT01823016 и NCT02295865, соответственно) (38).

Заключение и перспективы на будущее

Последние достижения в исследованиях пути гистамина подчеркивают важность гистамина при аллергическом воспалении благодаря его влиянию на h2R и h5R. Хотя препараты, нацеленные на h2R, изучаются для лечения различных аллергических заболеваний, связанных с тучными клетками, они не всегда клинически эффективны. Несколько антагонистов h5R вступили в более поздние стадии клинических испытаний для различных аллергических и воспалительных заболеваний.Однако отчеты об их клинической эффективности еще не опубликованы. Кроме того, похоже, что существует некоторое перекрытие функций между h2R и h5R, что открывает возможность использования синергетических стратегий для терапевтических подходов. Таким образом, мы предполагаем, что комбинированная терапия с использованием как h5R вместе с антагонистами h2R, может обеспечить потенциальную пользу при лечении различных аллергических и воспалительных заболеваний.

Авторские взносы

ET, EJ, HS, MB, MK, CM, MC и RS разработали рукопись; участвовали в составлении / редактировании рукописи; прочитал и утвердил окончательную рукопись.ET, EJ и RS написали первый черновик.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

Эта работа была поддержана главным образом DBT, Правительство Индии, Ref. №: BT / PR3230 / BRB / 10/965/2011. ET и EJ благодарят Институт науки и технологий SRM за постоянную поддержку и институциональные возможности на протяжении всего исследования.RS (BT / RLF / Re-entry / 53/2013) и MB (BT / RLF / Re-entry / 26/2013) выражают признательность Департаменту биотехнологии Индии за поддержку стипендии для возвращения Рамалингасвами.

Сокращения

BMMC, тучные клетки мышей, полученные из костного мозга; ERK, киназы, регулируемые внеклеточными сигналами; GM-CSF, фактор, стимулирующий колонию гранулоцитов-макрофагов; h2R, гистаминовый рецептор h2; h3R, гистаминовый рецептор h3; h4R, гистаминовый рецептор h4; h5R, гистаминовый рецептор h5; IFN-γ, интерферон-γ; ИЛ, интерлейкин; МСР-1, хемотаксический белок моноцитов-1; NGF, фактор роста нервов; PKC, протеинкиназа C; TNF, фактор некроза опухоли; RANTES, регулируется активацией экспрессии и секретирования Т-клеток; PBMC, мононуклеарные клетки периферической крови; THP-1, белок Тамма – Хорсфалла 1.

Список литературы

2. Kay AB. Аллергия и аллергические заболевания. Первая из двух частей. N Engl J Med (2001) 344: 30–7. DOI: 10.1056 / NEJM200101043440106

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Янг Д.Д., Лю С.К., Батлер Г., Кон З.А., Галли С.Дж. Идентификация, очистка и характеристика цитолитического фактора, ассоциированного с тучными клетками, связанного с фактором некроза опухоли. Proc Natl Acad Sci U S. A (1987) 84: 9175–9. DOI: 10,1073 / pnas.84.24,9175

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Бакленд К.Ф., Уильямс Т.Дж., Конрой Д.М. Гистамин вызывает изменения цитоскелета в эозинофилах человека через рецептор H (4). Br J Pharmacol (2003) 140: 1117–27. DOI: 10.1038 / sj.bjp.0705530

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Hofstra CL, Desai PJ, Thurmond RL, Fung-Leung WP. Рецептор гистамина h5 опосредует хемотаксис и мобилизацию кальция тучных клеток. J Pharmacol Exp Ther (2003) 305: 1212–21. DOI: 10.1124 / jpet.102.046581

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. О’Рейли М., Альперт Р., Дженкинсон С., Глэду Р.П., Фу С., Трим С. и др. Идентификация гистаминового рецептора h5 на эозинофилах человека — роль в хемотаксисе эозинофилов. J Recept Signal Transduct Res (2002) 22: 431–48. DOI: 10.1081 / RRS-120014612

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Thurmond RL, Desai PJ, Dunford PJ, Fung-Leung WP, Hofstra CL, Jiang W. и др.Мощный и селективный антагонист гистаминовых рецепторов h5 с противовоспалительными свойствами. J Pharmacol Exp Ther (2004) 309: 404–13. DOI: 10.1124 / jpet.103.061754

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Laszlo V, Rothe G, Hegyesi H, Szeberenyi JB, Orso E, Schmitz G, et al. Повышенная экспрессия гистидиндекарбоксилазы во время созревания моноцитов in vitro; возможная роль эндогенно синтезированного гистамина в дифференцировке моноцитов / макрофагов. Inflamm Res (2001) 50: 428–34. DOI: 10.1007 / PL00000266

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Джутель М., Ватанабе Т., Клункер С., Акдис М., Томет О.А., Малолепси Дж. И др. Гистамин регулирует ответы Т-клеток и антител за счет дифференциальной экспрессии рецепторов h2 и h3. Nature (2001) 413: 420–5. DOI: 10.1038 / 35096564

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Ютель М., Клункер С., Акдис М., Малолепши Дж., Томет О.А., Зак-Неймарк Т. и др.Гистамин усиливает Th2 и подавляет ответы Th3 из-за различных паттернов экспрессии поверхностных рецепторов гистамина 1 и 2. Int Arch Allergy Immunol (2001) 124: 190–2. DOI: 10.1159 / 000053707

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Тригиани М., Джентиле М., Секондо А., Граната Ф., Ориенте А., Тальялатела М. и др. Гистамин вызывает экзоцитоз и продукцию IL-6 макрофагами легких человека посредством взаимодействия с рецепторами h2. J Immunol (2001) 166: 4083–91.DOI: 10.4049 / jimmunol.166.6.4083

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Хирасава Н., Оцу Х., Ватанабе Т., Охучи К. Усиление инфильтрации нейтрофилов у мышей с дефицитом гистидин-декарбоксилазы. Иммунология (2002) 107: 217–21. DOI: 10.1046 / j.1365-2567.2002.01482.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Линг П., Нго К., Нгуен С., Турмонд Р.Л., Эдвардс Дж. П., Карлссон Л. и др. Рецептор гистамина h5 опосредует хемотаксис эозинофилов с изменением формы клеток и активацией молекулы адгезии. Br J Pharmacol (2004) 142: 161–71. DOI: 10.1038 / sj.bjp.0705899

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Дамай Б. Б., Бесерра С. Б., Эсбер Х. Дж., Вен Й., Магхазачи А. А.. Функциональная экспрессия гистаминового рецептора h5 в человеческих естественных киллерных клетках, моноцитах и дендритных клетках. J Immunol (2007) 179: 7907-15. DOI: 10.4049 / jimmunol.179.11.7907

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. О’Салливан М.П., Тайнер Дж. У., Хольцман М. Дж.Апоптоз в дыхательных путях: еще одно уравновешивающее действие в эпителиальной программе. Am J Respir Cell Mol Biol (2003) 29: 3–7. DOI: 10.1165 / rcmb.F273

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Татемото К., Нозаки Ю., Цуда Р., Конно С., Томура К., Фуруно М. и др. Независимая от иммуноглобулина Е активация тучных клеток опосредуется рецепторами Mrg. Biochem Biophys Res Commun (2006) 349: 1322–8. DOI: 10.1016 / j.bbrc.2006.08.177

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Theoharides TC, Cochrane DE. Критическая роль тучных клеток в воспалительных заболеваниях и действии острого стресса. J Neuroimmunol (2004) 146: 1–12. DOI: 10.1016 / j.jneuroim.2003.10.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Тал М., Либерман Р. Локальная инъекция фактора роста нервов (ФРН) запускает дегрануляцию тучных клеток в лапе крысы. Neurosci Lett (1997) 221: 129–32. DOI: 10.1016 / S0304-3940 (96) 13318-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Салуджа Р., Кетелаар МЭ, Хавро Т., Церковный МК, Маурер М., Навийн МЦ. Роль оси IL-33 / IL-1RL1 в активации тучных клеток и базофилов при аллергических расстройствах. Mol Immunol (2015) 63: 80–5. DOI: 10.1016 / j.molimm.2014.06.018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Barnes PJ. Рецепторы гистамина в легких. Agents Actions Suppl (1991) 33: 103–22.

Google Scholar

32. Jutel M, Akdis CA. Гистамин как иммуномодулятор при хронических воспалительных реакциях. Clin Exp Allergy (2007) 37: 308–10. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2007.02666.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Desai P, Thurmond RL. Активация гистаминового рецептора H (4) увеличивает индуцированную ЛПС продукцию IL-6 в тучных клетках посредством активации ERK и PI3K. Eur J Immunol (2011) 41: 1764–73. DOI: 10.1002 / eji.201040932

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Чжан Б., Алисандратос К.Д., Ангелиду А., Асади С., Сисманопулос Н., Деливанис Д.А. и др.Дегрануляция тучных клеток человека и преформированная секреция TNF требуют транслокации митохондрий к участкам экзоцитоза: актуальность для атопического дерматита. J Allergy Clin Immunol (2011) 127: 1522–31.e8. DOI: 10.1016 / j.jaci.2011.02.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Леерс Р., Шазо П.Л., Шентон ФК, Лим HD, Де Эш И.Дж. Молекулярная и биохимическая фармакология рецептора гистамина h5. Br J Pharmacol (2009) 157: 14–23. DOI: 10.1111 / j.1476-5381.2009.00250.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Баккер Р.А., Шунус С.Б., Смит М.Дж., Тиммерман Х., Лерс Р. Активация гистаминовых H (1) -рецепторов ядерного фактора-каппа B: роли G-бета-гамма- и G-альфа (q / 11) -субъединиц в конститутивная и опосредованная агонистами передача сигналов. Mol Pharmacol (2001) 60: 1133–42. DOI: 10.1124 / mol.60.5.1133

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Зайферт Р., Штрассер А., Шнайдер Э. Х., Нойман Д., Голубь С., Бушауэр А.Молекулярный и клеточный анализ подтипов гистаминовых рецепторов человека. Trends Pharmacol Sci (2013) 34: 33–58. DOI: 10.1016 / j.tips.2012.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Тилигада Э. От редакции: является ли гистамин недостающим звеном в хроническом воспалении? J Leukoc Biol (2012) 92: 4–6. DOI: 10.1189 / jlb.0212093

CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Брайс П.Дж., Матиас К.Б., Харрисон К.Л., Ватанабе Т., Геха Р.С., Этген ХК.Рецептор гистамина h2 регулирует аллергические реакции легких. Дж. Клин Инвест (2006) 116: 1624–32. DOI: 10.1172 / JCI26150

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Липперт Ю., Артук М., Груцкау А., Бабина М., Гуль С., Хаазе И. и др. Тучные клетки кожи человека экспрессируют рецепторы h3 и h5, но не рецепторы h4. J Invest Dermatol (2004) 123: 116–23. DOI: 10.1111 / j.0022-202X.2004.22721.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Рудольф М.И., Боза Й., Йефи Р., Луза С., Эндрюс Э., Пенисси А. и др. Влияние медиаторов тучных клеток на миграцию клеток карциномы шейки матки SW756. J Pharmacol Sci (2008) 106: 208–18. DOI: 10.1254 / jphs.FP0070736

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Сандер Л.Е., Лоренц А., Селльге Г., Коффье М., Нейпп М., Верес Т. и др. Селективная экспрессия гистаминовых рецепторов h2R, h3R и h5R, но не h4R, в кишечном тракте человека. Кишечник (2006) 55: 498–504.DOI: 10.1136 / gut.2004.061762

CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Нагаи Ю., Танака Ю., Куроиси Т., Сато Р., Эндо Ю., Сугавара С. Гистамин снижает восприимчивость к естественным клеткам-киллерам посредством подавления лигандов NKG2D на человеческих клетках моноцитарной лейкемии THP-1. Иммунология (2012) 136: 103–14. DOI: 10.1111 / j.1365-2567.2012.03565.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Кавабата М., Охори Дж., Куроно Ю. Эффекты бензалкония хлорида на экспрессию мРНК гистаминового рецептора h2 в назальных эпителиальных клетках. Auris Nasus Larynx (2016) 43: 685–8. DOI: 10.1016 / j.anl.2016.02.003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Леонарди А., Ди Стефано А., Моттерле Л., Заван Б., Абатанджело Г., Брун П. Трансформирующий фактор роста-бета / Smad — сигнальный путь и ремоделирование конъюнктивы при весеннем кератоконъюнктивите. Clin Exp Allergy (2011) 41: 52–60. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2010.03626.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Гантнер Ф., Сакаи К., Туше М.В., Крукшанк В.В., Центр DM, Бэкон КБ.Гистаминовые рецепторы h (4) и h (2) контролируют индуцированное гистамином высвобождение интерлейкина-16 из CD8 (+) Т-клеток человека. J Pharmacol Exp Ther (2002) 303: 300–7. DOI: 10.1124 / jpet.102.036939

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Reher TM, Brunskole I., Neumann D, Seifert R. Доказательства лиганд-специфических конформаций гистаминового H (2) -рецептора в человеческих эозинофилах и нейтрофилах. Biochem Pharmacol (2012) 84: 1174–85. DOI: 10.1016 / j.bcp.2012.08.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Vannier E, Dinarello CA. Гистамин усиливает индуцированную интерлейкином (ИЛ) -1 экспрессию гена ИЛ-1 и синтез белка через рецепторы h3 в мононуклеарных клетках периферической крови. Сравнение с антагонистом рецептора ИЛ-1. J Clin Invest (1993) 92: 281–7. DOI: 10.1172 / JCI116562

CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Vannier E, Dinarello CA. Гистамин усиливает индуцированную интерлейкином (ИЛ) -1 экспрессию гена ИЛ-6 и синтез белка через рецепторы h3 в мононуклеарных клетках периферической крови. J Biol Chem (1994) 269: 9952-6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

53. Burde R, Seifert R. Стимуляция гистаминовых h3- (и h2) -рецепторов активирует приток Ca2 + в клетки HL-60, дифференцированные полностью транс-ретиноевой кислотой, независимо от фосфолипазы C или аденилилциклазы. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol (1996) 353: 123–9. DOI: 10.1007 / BF00168748

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Гутцмер Р., Моммерт С., Гшвандтнер М., Цвингманн К., Старк Х., Верфель Т.Рецептор гистамина h5 функционально экспрессируется на клетках T (H) 2. J Allergy Clin Immunol (2009) 123: 619–25. DOI: 10.1016 / j.jaci.2008.12.1110

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Моммерт С., Кляйнер С., Геринг М., Эйз-Веспер Б., Старк Н., Гутцмер Р. и др. Хемотаксис и активация базофилов человека регулируются гистаминовым рецептором h5. Аллергия (2016) 71: 1264–73. DOI: 10.1111 / all.12875

CrossRef Полный текст | Google Scholar

56.Gutzmer R, Diestel C, Mommert S, Kother B, Stark H, Wittmann M и др. Стимуляция гистаминового рецептора h5 подавляет продукцию Il-12p70 и опосредует хемотаксис в дендритных клетках человека, происходящих из моноцитов. J Immunol (2005) 174: 5224–32. DOI: 10.4049 / jimmunol.174.9.5224

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Капело Р., Леманн К., Ахмад К., Снодграсс Р., Диль О., Ринглеб Дж. И др. Клеточный анализ гистаминового рецептора h5 в миелоидных клетках человека. Biochem Pharmacol (2016) 103: 74–84. DOI: 10.1016 / j.bcp.2016.01.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Шефер У., Шмитц В., Шнайдер А., Нойгебауэр Э. Гистамин индуцировал гомологичную и гетерологичную регуляцию экспрессии мРНК подтипа гистаминового рецептора в культивируемых эндотелиальных клетках. Shock (1999) 12: 309–15. DOI: 10.1097 / 00024382-199

0-00010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60.Ма Р.З., Гао Дж., Микер Н.Д., Филмор П.Д., Тунг К.С., Ватанабе Т. и др. Идентификация Bphs, локуса аутоиммунного заболевания, в качестве гистаминового рецептора h2. Science (2002) 297: 620–3. DOI: 10.1126 / science.1072810

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Horio S, Fujimoto K, Mizuguchi H, Fukui H. Интерлейкин-4 активизирует гистаминовые рецепторы h2 путем активации транскрипции гена рецептора h2. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol (2010) 381: 305–13.DOI: 10.1007 / s00210-010-0491-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Osna N, Elliott K, Khan MM. Регулирование секреции интерлейкина-10 гистамином в клетках Th3 и спленоцитах. Int Immunopharmacol (2001) 1: 85–96. DOI: 10.1016 / S0162-3109 (00) 00268-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Baena-Cagnani CE, Berger WE, Dubuske LM, Gurne SE, Stryszak P, Lorber R, et al. Сравнительные эффекты дезлоратадина и монтелукаста на симптомы астмы и использование бета 2-агонистов у пациентов с сезонным аллергическим ринитом и астмой. Int Arch Allergy Immunol (2003) 130: 307–13. DOI: 10.1159 / 000070218

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Giustizieri ML, Albanesi C, Fluhr J, Gisondi P, Norgauer J, Girolomoni G. Гистаминовый рецептор h2 опосредует воспалительные реакции в кератиноцитах человека. J Allergy Clin Immunol (2004) 114: 1176–82. DOI: 10.1016 / j.jaci.2004.07.054

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Моммерт С., Гшвандтнер М., Кётер Б., Гутцмер Р., Верфель Т.Клетки Th27 памяти человека экспрессируют функциональный гистаминовый рецептор h5. Am J Pathol (2012) 180: 177–85. DOI: 10.1016 / j.ajpath.2011.09.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Смит М.Дж., Леурс Р., Алевийнсе А.Э., Блау Дж., Ван Ньив Амеронген Г.П., Ван Де Вреде Y и др. Обратный агонизм антагониста гистамина h3 объясняет активацию спонтанно активных рецепторов гистамина h3. Proc Natl Acad Sci U S. A (1996) 93: 6802–7. DOI: 10.1073 / пнас.93.13.6802

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Fitzsimons CP, Lazar-Molnar E, Tomoskozi Z, Buzas E, Rivera ES, Falus A. Дефицит гистамина вызывает тканеспецифическое подавление экспрессии гистаминового рецептора h3 у мышей с нокаутом гистидин-декарбоксилазы. FEBS Lett (2001) 508: 245–8. DOI: 10.1016 / S0014-5793 (01) 03070-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Meiler F, Zumkehr J, Klunker S, Ruckert B, Akdis CA, Akdis M.In vivo переключение на IL-10-секретирующие Т-регуляторные клетки при воздействии высоких доз аллергена. J Exp Med (2008) 205: 2887–98. DOI: 10.1084 / jem.20080193

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Лихтенштейн Л.М., Гиллеспи Э. Действие антигистаминных препаратов h2 и h3 на «аллергическое» высвобождение гистамина и его ингибирование гистамином. J. Pharmacol Exp Ther (1975) 192: 441-50.

Google Scholar

73. Тойшер К., Пойнтер М.Э., Оффнер Х., Замора А., Ватанабе Т., Филмор П.Д. и др.Ослабление ответов эффекторных клеток Th2 и предрасположенность к экспериментальному аллергическому энцефаломиелиту у мышей с нокаутом гистаминового рецептора h3 происходит из-за нарушения регуляции продукции цитокинов антигенпрезентирующими клетками. Am J Pathol (2004) 164: 883–92. DOI: 10.1016 / S0002-9440 (10) 63176-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Дай Х, Канеко К., Като Х, Фуджи С., Цзин И, Сюй А. и др. Избирательная когнитивная дисфункция у мышей, лишенных гистаминовых рецепторов h2 и h3. Neurosci Res (2007) 57: 306–13. DOI: 10.1016 / j.neures.2006.10.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Мобараке Дж. И., Такахаши К., Сакурада С., Курамасу А., Янаи К. Усиленные антиноцицептивные эффекты морфина у мышей с нокаутом гена гистаминового рецептора h3. Нейрофармакология (2006) 51: 612–22. DOI: 10.1016 / j.neuropharm.2006.05.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

76. Димитриаду В., Руло А., Дам Трунг Туонг М., Ньюлендс Г.Дж., Миллер Х.Р., Луффау Г. и др.Функциональная взаимосвязь между тучными клетками и С-чувствительными нервными волокнами подтверждается модуляцией гистаминового рецептора h4 в легком и селезенке крысы. Clin Sci (Лондон) (1994) 87: 151–63. DOI: 10.1042 / cs0870151

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Toyota H, Dugovic C, Koehl M, Laposky AD, Weber C, Ngo K, et al. Поведенческая характеристика мышей, лишенных гистаминовых H (3) рецепторов. Mol Pharmacol (2002) 62: 389–97. DOI: 10,1124 / моль 62,2.389

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Токита С., Такахаши К., Котани Х. Последние достижения в молекулярной фармакологии гистаминовых систем: физиология и фармакология рецептора гистамина h4: роль в регуляции питания и терапевтический потенциал для метаболических нарушений. J Pharmacol Sci (2006) 101: 12–8. DOI: 10.1254 / jphs.FMJ06001X4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79. Ёсимото Р., Миямото Ю., Шимамура К., Исихара А., Такахаши К., Котани Х. и др.Терапевтический потенциал агониста гистаминовых рецепторов h4 для лечения ожирения и сахарного диабета. Proc Natl Acad Sci U S A (2006) 103: 13866–71. DOI: 10.1073 / pnas.0506104103

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80. Тушер К., Субраманиан М., Нубад Р., Гао Дж. Ф., Оффнер Х., Захари Дж. Ф. и др. Передача сигналов центрального гистаминового рецептора h4 отрицательно регулирует восприимчивость к аутоиммунным воспалительным заболеваниям ЦНС. Proc Natl Acad Sci U S A (2007) 104: 10146–51.DOI: 10.1073 / pnas.07022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Suzuki S, Takeuchi K, Majima Y. Локализация и функция гистаминового рецептора h4 в слизистой оболочке носа. Clin Exp Allergy (2008) 38: 1476–82. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2008.03041.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Wijtmans M, Leurs R, De Esch I. Лиганды гистаминовых рецепторов h4 открывают широкие возможности для применения в замечательном множестве терапевтических областей. Заключение эксперта по исследованию наркотиков (2007) 16: 967–85. DOI: 10.1517 / 13543784.16.7.967

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

85. de Esch IJ, Thurmond RL, Jongejan A, Leurs R. Гистаминовый рецептор h5 как новая терапевтическая мишень для воспаления. Trends Pharmacol Sci (2005) 26: 462–9. DOI: 10.1016 / j.tips.2005.07.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Накамура Т., Итадани Х., Хидака И., Охта М., Танака К.Молекулярное клонирование и характеристика нового гистаминового рецептора человека, Hh5R. Biochem Biophys Res Commun (2000) 279: 615–20. DOI: 10.1006 / bbrc.2000.4008

CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Лю Ц., Ма Х, Цзян Х, Уилсон С.Дж., Хофстра С.Л., Блевитт Дж. И др. Клонирование и фармакологическая характеристика четвертого гистаминового рецептора (H (4)), экспрессируемого в костном мозге. Mol Pharmacol (2001) 59: 420–6. DOI: 10.1124 / моль 59.3.420

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89.Ода Т., Морикава Н., Сайто Ю., Масухо Ю., Мацумото С. Молекулярное клонирование и характеристика нового типа рецептора гистамина, преимущественно экспрессируемого в лейкоцитах. J Biol Chem (2000) 275: 36781-6. DOI: 10.1074 / jbc.M006480200

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90. Horr B, Borck H, Thurmond R, Grosch S, Diel F. Фосфорилирование и расщепление STAT1 регулируется рецептором гистамина (h5) в атопических и неатопических лимфоцитах человека. Int Immunopharmacol (2006) 6: 1577–85.DOI: 10.1016 / j.intimp.2006.06.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

91. Коннелли В.М., Шентон ФК, Летбридж Н., Лерс Р., Вальдфогель Г.Дж., Фаулл Р.Л. и др. Рецептор гистамина h5 функционально экспрессируется на нейронах ЦНС млекопитающих. Br J Pharmacol (2009) 157: 55–63. DOI: 10.1111 / j.1476-5381.2009.00227.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

92. Медина В.А., Ривера Е.С. Рецепторы гистамина и фармакология рака. Br J Pharmacol (2010) 161: 755–67. DOI: 10.1111 / j.1476-5381.2010.00961.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

93. Бреуниг Э., Мишель К., Целлер Ф., Зейдл С., Вейхерн К.В., Шеманн М. Гистамин возбуждает нейроны в подслизистом сплетении человека посредством активации рецепторов h2, h3, h4 и h5. J. Physiol (2007) 583: 731–42. DOI: 10.1113 / jphysiol.2007.139352

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

94. Морган Р.К., Макаллистер Б., Кросс Л., Грин Д.С., Корнфельд Н., Центр DM и др.Активация рецептора гистамина 4 вызывает рекрутирование FoxP3 + Т-клеток и подавляет аллергическую астму на мышиной модели. J Immunol (2007) 178: 8081–9. DOI: 10.4049 / jimmunol.178.12.8081

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Lim HD, Van Rijn RM, Ling P, Bakker RA, Thurmond RL, Leurs R. Оценка лигандов гистаминовых h2-, h3- и h4-рецепторов в человеческом гистаминовом рецепторе h5: идентификация 4-метилгистамина как первый мощный и селективный агонист рецептора h5. J Pharmacol Exp Ther (2005) 314: 1310–21. DOI: 10.1124 / jpet.105.087965

CrossRef Полный текст | Google Scholar

96. Mirzahosseini A, Dalmadi B, Csutora P. Гистаминовый рецептор h5 регулирует дегрануляцию тучных клеток и индуцированную IgE активацию FcepsilonRI в тучных клетках, полученных из костного мозга мыши. Cell Immunol. (2013) 283: 38–44. DOI: 10.1016 / j.cellimm.2013.05.006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

97. Осава Ю., Хирасава Н. Роль гистаминовых рецепторов h2 и h5 при атопическом дерматите: от фундаментальных исследований к клиническим исследованиям. Allergol Int (2014) 63: 533–42. DOI: 10.2332 / аллерголинт.13-RA-0675

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

98. Cowden JM, Yu F, Banie H, Farahani M, Ling P, Nguyen S, et al. Рецептор гистамина h5 опосредует воспаление и ответы Th27 в доклинических моделях артрита. Ann Rheum Dis (2014) 73: 600–8. DOI: 10.1136 / annrheumdis-2013-203832

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

99.Морс К.Л., Бехан Дж., Лаз Т.М., Вест Р.Э. мл., Гринфедер С.А., Антез Дж. С. и др. Клонирование и характеристика нового рецептора гистамина человека. J Pharmacol Exp Ther (2001) 296: 1058–66.

PubMed Аннотация | Google Scholar

100. Hinz M, Arslan SC, Scheidereit C. Чтобы танцевать танго, нужны двое: IkappaBs, многофункциональные партнеры NF-kappaB. Immunol Rev (2012) 246: 59–76. DOI: 10.1111 / j.1600-065X.2012.01102.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

101.Ахмад С.Ф., Ансари М.А., Зохейр К.М., Бакхит С.А., Кораши Н.М., Надим А. и др. Регулирование активации TNF-альфа и NF-kappaB через сигнальный путь Jak / Stat ниже рецептора гистамина 4 на крысиной модели индуцированного LPS воспаления суставов. Иммунобиология (2015) 220: 889–98. DOI: 10.1016 / j.imbio.2015.01.008

CrossRef Полный текст | Google Scholar

102. Термонд Р.Л., Чен Б., Данфорд П.Дж., Гринспен А.Дж., Карлссон Л., Ла Д. и др. Клиническая и доклиническая характеристика антагониста гистаминовых рецепторов H (4) JNJ-39758979. J Pharmacol Exp Ther (2014) 349: 176–84. DOI: 10.1124 / jpet.113.211714

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

103. Савалл Б.М., Чавес Ф., Тайс К., Данфорд П.Дж., Кауден Дж.М., Хак М.Д. и др. Открытие и Sar 6-алкил-2,4-диаминопиримидинов в качестве антагонистов гистаминовых H (4) рецепторов. J Med Chem (2014) 57: 2429–39. DOI: 10.1021 / jm401727m

CrossRef Полный текст | Google Scholar

108. Thurmond RL, Venable J, Savall B, La D, Snook S, Dunford PJ, et al.Клиническая разработка антагонистов гистаминовых рецепторов h5. Handb Exp Pharmacol (2017) 241: 301–20. DOI: 10.1007 / 164_2016_130

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

110. Mishra GP, Tamboli V, Jwala J, Mitra AK. Последние патенты и новые терапевтические средства для лечения аллергического конъюнктивита. Недавний патент на лекарство от аллергии на воспаление Discov (2011) 5: 26–36. DOI: 10.2174 / 187221311794474883

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

111.Нгуен Т., Шапиро Д.А., Джордж С.Р., Сетола В., Ли Д.К., Ченг Р. и др. Открытие нового члена семейства рецепторов гистамина. Mol Pharmacol (2001) 59: 427–33. DOI: 10.1124 / моль 59.3.427

CrossRef Полный текст | Google Scholar

112. Zhu Y, Michalovich D, Wu H, Tan KB, Dytko GM, Mannan IJ, et al. Клонирование, экспрессия и фармакологическая характеристика нового рецептора гистамина человека. Mol Pharmacol (2001) 59: 434–41. DOI: 10.1124 / моль 59.3.434

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

113.Данфорд П.Дж., Уильямс К.Н., Десаи П.Дж., Карлссон Л., Маккуин Д., Турмонд Р.Л. Антагонисты гистаминовых рецепторов h5 превосходят традиционные антигистаминные препараты в ослаблении экспериментального зуда. J Allergy Clin Immunol (2007) 119: 176–83. DOI: 10.1016 / j.jaci.2006.12.606

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

114. Накано Ю., Такахаши Ю., Оно Р., Курата Ю., Кагава Ю., Камеи С. Роль гистаминового рецептора H (4) в аллергическом конъюнктивите у мышей. Eur J Pharmacol (2009) 608: 71–5.DOI: 10.1016 / j.ejphar.2009.02.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

115. Россбах К., Вендорф С., Сандер К., Старк Х., Гутцмер Р., Верфель Т. и др. Антагонизм к гистаминовым рецепторам h5 снижает вызванное гаптеном расчесывание, но не воспаление. Exp Dermatol (2009) 18: 57–63. DOI: 10.1111 / j.1600-0625.2008.00762.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

116. Cowden JM, Zhang M, Dunford PJ, Thurmond RL.Рецептор гистамина h5 опосредует воспаление и зуд при Th3-зависимом кожном воспалении. J Invest Dermatol (2010) 130: 1023–33. DOI: 10.1038 / jid.2009.358

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях и того, и другого.Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке их частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее неутешительное) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода.Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения.Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — это другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, рожала путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичных и тотальных кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась. к 2011 г. Рисунок 1.Хотя в некоторых случаях кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или того и другого, быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения без свидетельств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Уравновешивание рисков и выгод

Роды по самой своей природе несут потенциальные риски для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. За последние годы Национальные институты здравоохранения заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1. При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным. маршрут доставки. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, хотя в обеих группах лечения наблюдалось перекрестное соединение 5. В этом исследовании через 3 месяца. При последующем наблюдении женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов.Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличивающееся количество предшествующих операций кесарева сечения связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено срастанием плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно варьируется в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов с одноплодным кесаревым сечением у нерожавших детей указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты родов с помощью кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых есть оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти результаты показывают, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может возникнуть необходимость пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды развиваются значительно медленнее, чем исторически учили. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково правильное определение аномально прогрессирующих родов на первом этапе?

Определение аномального первого периода родов

Первый период родов исторически разделен на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порогового значения 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у первородящих женщин и 14 часов у первородящих женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родов в активной фазе могут быть классифицированы как продолжительные (более медленное, чем обычно), или как купирующие расстройства (полное прекращение прогресса).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, у первородящих и повторнородящих женщин расширение от 4 до 6 см происходило практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует управлять аномально прогрессирующими родами на первом этапе?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо замедление, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, у которых не было значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, роды естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не было прогресса, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, продемонстрировало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительная первая стадия. родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующего:

4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Установки Монтевидео)
Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Паритет, отсроченное продвижение, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и состояние плода при полном расширении — все это влияет на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, чтобы учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второго этапа непросто, поскольку оно включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучили взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных обычно не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в исследовании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными исходами для новорожденных, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 нерожавших женщин даже в группе женщин, у которых второй период прогрессировал более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и его связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап пороговой среды труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это повышение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательством поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при рождении повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого всем женщинам следует перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

С учетом доступной литературы, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить по крайней мере 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у нерожавших женщин. 3.Более длительные сроки могут быть уместными на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода), если документально подтвержден прогресс. Таблица 3. Например, недавний отчет Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более продолжительному ведению второй стадии, две другие практики могут потенциально снизить количество кесарева сечения на второй стадии: 1) оперативные роды через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от частоты, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с помощью щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых оперативное вмешательство проводилось через влагалище. была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумные в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плода, не считающегося макросомным, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходивших обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылка плода от заднего или поперечного затылка была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативным подходом является ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому была предложена пробная ротация вручную, частота кесарева сечения была ниже (0%) по сравнению с теми, кто проводился без ручной ротации (23%, P = 0,001). 46. Крупное ретроспективное когортное исследование показало аналогичное значительное сокращение числа кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручной ротации 43. Из 731 женщины в этом исследовании, которая подверглась ручной ротации , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было разницы ни в родовой травме, ни в ацидемии новорожденных между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точного диагноза положения плода, когда результаты цифрового обследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при аномальном опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является ненормальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и управлении записями сердечного ритма плода, стандартизованный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Запись сердечного ритма плода категории III ненормальна и требует вмешательства 48. Элементы структуры категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным уровнем pH артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, когда такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовиться к предстоящим родам в том случае, если внутриматочные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, трассировка сердца плода I категории нормальна и не требует другого вмешательства, кроме продолжающегося. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального рН артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «ненормальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить кесарево сечение, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это легко применяемый инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сдавливание пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия с физиологическим раствором также продемонстрировала устранение вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижение частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59, 60, 61.Аналогичным образом, к другим элементам записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, необходимо проводить внутриутробную реанимацию 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления роста также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительное или позднее замедление . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или изменчивость только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, забор образцов кожи черепа плода во время родов в США не пользуется популярностью. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности прикроватного тестирования.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «комплект» для забора крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода можно объяснить ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, болюс 73 для внутривенного введения жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее не обнадеживающих) паттернах сердца плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, с женщинами, у которых спонтанные роды 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с их реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у женщин, получавших выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов, как правило, следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке 41 0/7 недели беременности и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

После того, как было принято решение продолжить индукцию родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂, луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным положением шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергшихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12-18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодную беременность и инфекцию матери (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позднее, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть свидетельства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества планового, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность веса при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки веса плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было неточным. связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств пользы для новорожденных 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерное прибавление в весе матери

Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Несмотря на то, что меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщинам следует консультировать по рекомендациям МОМ по весу матери, чтобы избежать чрезмерного набора веса Таблица 3 .

Двойная беременность

Частота кесарева сечения у женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным предлежанием следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно научить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с анамнезом вируса простого герпеса назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения генитальных герпетических вспышек, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска При введении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка при родах

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Для снижения частоты первичного кесарева сечения необходим ряд подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Также будет непросто изменить местную культуру и отношение поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому нельзя дать конкретных рекомендаций.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтного правонарушения, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над обеспечением того, чтобы исследования проводились, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и поощрять изменения политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Система оценок Общества материнско-фетальной медицины: классификация рекомендаций по оценке, разработке и оценке (GRADE)

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%2

4-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Степень рекомендации	Ясность риска и выгоды	Качество подтверждающих доказательств	Последствия
1A. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Согласованные доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Сильные рекомендации, которые можно безоговорочно применять к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут выполнены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1С. Сильная рекомендация, доказательства низкого качества	Преимущества перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Однако некоторые доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, имеют низкое качество.
2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств	Преимущества тесно сбалансированы с рисками и трудностями.	Согласованные доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Слабая рекомендация, наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.

2B. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества тесно сбалансированы с рисками и трудностями; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени.	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они проводятся) могут повлиять на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.
2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества	Неопределенность в оценках преимуществ, рисков и трудностей; преимущества могут быть тесно связаны с рисками и трудностями.	Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными
Лучшая практика	Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые однозначно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства будут сложными, а неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать вместе и тщательно резюмировать), или (ii) рекомендация об обратном будет неэтичной.

Изменено из Руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Уровни растворимых рецепторов урокиназы в моче повышены и патогенны у пациентов с первичным фокально-сегментарным гломерулосклерозом | BMC Medicine

Rich AR: До сих пор не описанная уязвимость юкстамедуллярных клубочков при липоидном нефрозе. Bull Johns Hopkins Hosp. 1957, 100: 173-186.

CAS PubMed Google Scholar

Д’Агати В.Д., Каскель Ф.Дж., Фальк Р.Дж.: Фокальный сегментарный гломерулосклероз. N Engl J Med. 2011, 365: 2398-2411. 10.1056 / NEJMra1106556.

Артикул PubMed Google Scholar

D’Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC: Патологическая классификация фокального сегментарного гломерулосклероза: рабочее предложение. Am J Kidney Dis. 2004, 43: 368-382. 10.1053 / j.ajkd.2003.10.024.

Артикул PubMed Google Scholar

Д’Агати В.Д .: Повреждение подоцитов при фокальном сегментарном гломерулосклерозе: уроки на животных моделях (пьеса в пяти действиях). Kidney Int. 2008, 73: 399-406. 10.1038 / sj.ki.5002655.

Артикул PubMed Google Scholar

Kriz W: Патогенез «классического» фокального сегментарного гломерулосклероза — уроки на моделях крыс. Пересадка нефрола Dial. 2003, 18: vi39-vi44.

Артикул PubMed Google Scholar

Asanuma K, Mundel P: Роль подоцитов в патобиологии клубочков. Clin Exp Nephrol. 2003, 7: 255-259. 10.1007 / s10157-003-0259-6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Hickson LJ, Gera M, Amer H, Iqbal CW, Moore TB, Milliner DS, Cosio FG, Larson TS, Stegall MD, Ishitani MB, Gloor JM, Griffin MD: Трансплантация почки при первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе: результаты и ответ на терапию на повторение. Трансплантация. 2009, 87: 1232-1239. 10.1097 / TP.0b013e31819f12be.

Артикул PubMed Google Scholar

Artero ML, Sharma R, Savin VJ, Vincenti F: Плазмаферез снижает протеинурию и способность сыворотки повреждать клубочки у пациентов с рецидивирующим фокальным гломерулосклерозом.Am J Kidney Dis. 1994, 23: 574-581. 10.1016 / S0272-6386 (12) 80381-7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Хаас М., Годфрин Ю., Обербауэр Р., Йилмаз Н., Борчхардт К., Регеле Н., Драмл В., Дерфлер К., Майер Г.: Иммуноадсорбционное лечение плазмой у пациентов с первичным фокальным и сегментарным гломерулосклерозом. Пересадка нефрола Dial. 1998, 13: 2013-2016. 10.1093 / ndt / 13.8.2013.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Savin VJ, Sharma R, Sharma M, McCarthy ET, Swan SK, Ellis E, Lovell H, Warady B, Gunwar S, Chonko AM, Artero M, Vincenti F: Фактор циркуляции, связанный с повышенной проницаемостью клубочков для альбумина в рецидивирующих очаговых сегментах гломерулосклероз. N Engl J Med. 1996, 334: 878-883. 10.1056 / NEJM199604043341402.

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

McCarthy ET, Sharma M, Savin VJ: Факторы циркулирующей проницаемости при идиопатическом нефротическом синдроме и фокально-сегментарном гломерулосклерозе.Clin J Am Soc Nephrol. 2010, 5: 2115-2121. 10.2215 / CJN.03800609.

Артикул PubMed Google Scholar

12.

Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, Maiguel D, Karumanchi SA, Yap HK, Saleem M, Zhang Q, Nikolic B, Chaudhuri A, Daftarian P, Salido E, Torres A, Salifu M, Sarwal MM, Schaefer F, Morath C, Schwenger V, Zeier M, Gupta V, Roth D, Rastaldi MP, Burke G, Ruiz P, Reiser J: Циркулирующий рецептор урокиназы как причина фокально-сегментарного гломерулосклероз.Nat Med. 2011, 17: 952-960. 10.1038 / нм.2411.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

13.

Huang J, Liu G, Zhang YM, Cui Z, Wang F, Liu XJ, Chu R, Chen Y, Zhao MH: уровни растворимых в плазме рецепторов урокиназы повышены, но не позволяют отличить первичный сегментарный гломерулосклероз от вторичного . Kidney Int. 2013, 84: 366-372. 10.1038 / ки.2013.55.

CAS Статья PubMed Google Scholar

14.

Maas RJ, Wetzels JF, Deegens JK: Концентрация растворимых в сыворотке рецепторов урокиназы в первичном ФСГС. Kidney Int. 2012, 81: 1043-1044.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Bock ME, Price HE, Gallon L, Langman CB: Уровни рецепторов активатора плазминогена растворимого урокиназного типа в сыворотке и идиопатический ФСГС у детей: одноцентровое сообщение. Clin J Am Soc Nephrol. 2013, 8: 1304-1311. 10.2215 / CJN.07680712.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

16.

Franco Palacios CR, Lieske JC, Wadei HM, Rule AD, Fervenza FC, Voskoboev N, Garovic VD, Zand L, Stegall MD, Cosio FG, Amer H: Моча, но не растворимый в сыворотке рецептор урокиназы (suPAR) может выявить случаи рецидива ФСГС у кандидатов на трансплантацию почки. Трансплантация. 2013, 96: 394-399. 10.1097 / TP.0b013e3182977ab1.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Schwartz MM: Фокальный сегментарный гломерулосклероз.Патология почек Хепинстолла, Том 2. Под редакцией: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. 2007, Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 156-204. 6

Google Scholar

18.

Saleem MA, O’Hare MJ, Reiser J, Coward RJ, Inward CD, Farren T, Xing CY, Ni L, Mathieson PW, Mundel P: условно иммортализованная клеточная линия подоцитов человека, демонстрирующая экспрессию нефрина и подоцина . J Am Soc Nephrol. 2002, 13: 630-638.

CAS PubMed Google Scholar

19.

Wei C, Trachtman H, Li J, Dong C, Friedman AL, Gassman JJ, McMahan JL, Radeva M, Heil KM, Trautmann A, Anarat A, Emre S, Ghiggeri GM, Ozaltin F, Haffner D , Gipson DS, Kaskel F, Fischer DC, Schaefer F, Reiser J, PodoNet и FSGS CT Study Consortia: циркулирующий suPAR в двух когортах первичного FSGS. J Am Soc Nephrol. 2012, 23: 2051-2059. 10.1681 / ASN.2012030302.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

20.

Кемпер MJ, Wei C, Reiser J: Передача рецептора активатора плазминогена урокиназы растворимого фактора проницаемости клубочков (suPAR) от матери к ребенку. Am J Kidney Dis. 2013, 61: 352-10.1053 / j.ajkd.2012.10.011.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Wei C, Möller CC, Altintas MM, Li J, Schwarz K, Zacchigna S, Xie L, Henger A, Schmid H, Rastaldi MP, Cowan P, Kretzler M, Parrilla R, Bendayan M, Gupta V , Николич Б., Каллури Р., Кармелиет П., Мундель П., Райзер Дж .: Модификация барьерной функции почек с помощью рецептора урокиназы.Nat Med. 2008, 14: 55-63. 10,1038 / нм1696.

CAS Статья PubMed Google Scholar

22.

Zhang B, Xie S, Shi W., Yang Y: Нецелевой эффект амилорида подавляет экспрессию рецептора урокиназы подоцитов и снижает протеинурию. Пересадка нефрола Dial. 2012, 27: 1746-1755. 10.1093 / ndt / gfr612.

CAS Статья PubMed Google Scholar

23.

Стокс М.Б., Валери А.М., Марковиц Г.С., Д’Агати В.Д.: Клеточный фокальный сегментарный гломерулосклероз: клинические и патологические особенности.Kidney Int. 2006, 70: 1783-1792. 10.1038 / sj.ki.5001903.

CAS Статья PubMed Google Scholar

24.

Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, Ten Holder S, Jennette CE, Falk RJ, Jennette JC: Клинические и патологические характеристики патологических вариантов фокального сегментарного гломерулосклероза. Kidney Int. 2006, 69: 920-926. 10.1038 / sj.ki.5000160.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Д’Агати В.Д., Альстер Дж. М., Дженнетт Дж. К., Томас ДБ, Пуллман Дж., Савино Д. А., Коэн А. Х., Гипсон Д. С., Гассман Дж. Дж., Радева М.К., Мокси-Мимс М.М., Фридман А.Л., Каскель Ф.Дж., Трахтман Х., Альперс К.Э., Fogo AB, Greene TH, Nast CC: Ассоциация гистологических вариантов в клиническом испытании FSGS с представленными особенностями и результатами. Clin J Am Soc Nephrol. 2013, 8: 399-406. 10.2215 / CJN.06100612.

Артикул PubMed Google Scholar

26.

Enocsson H, Wetterö J, Skogh T., Sjöwall C: Уровни рецептора активатора плазминогена растворимой урокиназы отражают повреждение органа при системной красной волчанке.Перевод Рез. 2013, 162: 287-296. 10.1016 / j.trsl.2013.07.003.

CAS Статья PubMed Google Scholar

27.

Koch A, Voigt S, Kruschinski C, Sanson E, Dückers H, Horn A, Yagmur E, Zimmermann H, Trautwein C, Tacke F. Циркулирующий рецептор активатора плазминогена урокиназы стабильно повышается в течение первой недели лечение в отделении интенсивной терапии и прогнозирует летальность у тяжелобольных. Crit Care.2011, 15: R63-10.1186 / cc10037.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

28.

Slot O, Brünner N, Locht H, Oxholm P, Stephens RW: Растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназы в плазме пациентов с воспалительными ревматическими расстройствами: повышенные концентрации при ревматоидном артрите. Ann Rheum Dis. 1999, 58: 488-492. 10.1136 / ard.58.8.488.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

29.

Yilmaz G, Köksal I., Karahan SC, Mentese A: Диагностическое и прогностическое значение рецептора активатора плазминогена растворимой урокиназы при синдроме системной воспалительной реакции. Clin Biochem. 2011, 44: 1227-1230. 10.1016 / j.clinbiochem.2011.07.006.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Thunø M, Macho B, Eugen-Olsen J: suPAR: молекулярный хрустальный шар. Маркеры Дис. 2009, 27: 157-172. 10.1155 / 2009/504294.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

31.

Blasi F: протеолиз, клеточная адгезия, хемотаксис и инвазивность регулируются системой u-PA-u-PAR-PAI-1. Thromb Haemost. 1999, 82: 298-304.

CAS PubMed Google Scholar

32.

Mazar AP, Henkin J, Goldfarb RH: Система активатора плазминогена урокиназы при раке: последствия для ангиогенеза и метастазирования опухоли.Ангиогенез. 1999, 3: 15-32. 10.1023 / А: 100

25561.

CAS Статья PubMed Google Scholar

33.

Høyer-Hansen G, Rønne E, Solberg H, Behrendt N, Ploug M, Lund LR, Ellis V, Danø K: активатор плазминогена урокиназы расщепляет свой рецептор на поверхности клетки, высвобождая лиганд-связывающий домен. J Biol Chem. 1992, 267: 18224-18229.

PubMed Google Scholar

34.

Плиев Б.К .: Активированные нейтрофилы человека быстро высвобождают хемотаксически активную форму D2D3 рецептора активатора плазминогена урокиназного типа (uPAR / CD87). Mol Cell Biochem. 2009, 321: 111-122. 10.1007 / s11010-008-9925-z.

CAS Статья PubMed Google Scholar

35.

Smith HW, Marshall CJ: Регулирование клеточной передачи сигналов с помощью uPAR. Nat Rev Mol Cell Biol. 2010, 11: 23-36. 10.1038 / nrm2821.

CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Madsen CD, Sidenius N: Взаимодействие между рецептором урокиназы и витронектином в клеточной адгезии и передаче сигналов. Eur J Cell Biol. 2008, 87: 617-629. 10.1016 / j.ejcb.2008.02.003.

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Madsen CD, Ferraris GM, Andolfo A, Cunningham O, Sidenius N: индуцированная uPAR адгезия и миграция клеток: витронектин обеспечивает ключ. J Cell Biol. 2007, 177: 927-939. 10.1083 / jcb.200612058.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Дюрант набрал 29 очков, США достигли полуфинала Олимпиады, превзошли Испанию 95-81

САЙТАМА, Япония (AP) — Они ходили туда-сюда, трехкратные защищавшие олимпийские чемпионы из США с одной стороны, правящий мир баскетбола С другой — кубок чемпионов Испании.

Отличие: у американцев был Кевин Дюрант.

Он никогда не бывал на Олимпийских играх и не выигрывал золото — и, очевидно, он не планирует этого изменения.Дюрант набрал 29 очков, чтобы поддержать его стремление к третьему олимпийскому титулу, и американцы направляются к медальному раунду после вытеснения Испании 95-81 во вторник в четвертьфинальном матче на Играх в Токио.

«Нам просто нужно закончить это. Надо закончить, — сказал Дюрант. — Мы должны быть здесь. Для нас это получение золота.

Джейсон Татум набрал 13 очков, а Джру Холидей добавил 12 за сборную США, которые в четверг сыграют с Австралией или Аргентиной в полуфинале.Американцы также дали себе шанс продлить серию матчей, как никто другой в истории олимпийского баскетбола — во всех 18 своих предыдущих матчах по баскетболу олимпийцы уходили домой с медалью.

«Это была замечательная игра в том смысле, что мы абсолютно довольны победой, прекрасно понимая, что впереди еще много работы, — сказал американский тренер Грегг Попович. — Мы играли за потрясающую баскетбольную команду».

Рики Рубио блестяще сыграл за Испанию, набрав 38 очков — олимпийский рекорд Испании среди мужчин и самый высокий результат, когда-либо забитый U.Мужские олимпийские соперники из Юго-Восточной Азии, превзошедшие в 1976 году Буч Ли из Пуэрто-Рико, набравший 35 очков. Серхио Родригес прибавил 16, а Вилли Эрнангомес забил 10 очков за сборную Испании.

Дамиан Лиллард набрал 11, а Зак ЛаВин добавил 10 для США

«Сейчас нет времени для разочарований и никаких других чувств», — сказал тренер сборной Испании Серхио Скариоло. «Мы соперники, и мы проиграли четвертьфинал, но мы знаем, что играли против невероятной команды.«

Это было нелегко, и редко против Испании. Это был пятый раз с 2004 года, когда команды — две лучшие мужские программы в последнем мировом рейтинге ФИБА, США — №1 и Испания — №2 — встречались в четвертьфинале Олимпийских игр или позже. 0 в этих играх, но запас победы в них близок к американским олимпийским стандартам: 9,2 балла.

И этот ничем не отличался. Испания фактически лидировала с 10 во втором квартале, перед сборной США.С. продолжил то, что превратилось в пробег 36-10 в течение следующих девяти минут, чтобы навсегда взять под свой контроль.

«Это был огромный импульс, — сказал Дюрант. — Мы не хотели вдаваться в двузначные цифры … Мы знали, что не хотим сильно проигрывать этой команде».

Испания выиграла три олимпийских медали подряд, взяв серебро после проигрыша США в играх за золотые медали в 2008 и 2012 годах, а затем бронзу в 2016 году после падения в США.С. в полуфинале. И это может быть последний раз, когда у испанского состава есть некоторые из своих давних опор; Пау Газолю 41 год, другие ведущие игроки, такие как Марк Газоль и Руди Фернандес, гораздо ближе к концу, чем к началу, и это, возможно, было лучшим шансом Испании обыграть США на Олимпийских играх.

«Думаю, пришло время кому-то еще насладиться поездкой», — сказал Марк Газоль, указав, что он играет за Испанию в последний раз после игры, в которой он и его брат оба проиграли по счету — немыслимая концепция в испанском баскетболе на протяжении двух десятилетий. .«Думаю, мне пора сойти с дистанции, а некоторым молодым парням наступить и насладиться этим».

Испания рано проиграла семь, а затем просто сделала все, что хотела, против США на 10-минутном отрезке первого тайма. К тому времени, когда он закончился, результат был 29-12, и этот рывок превратил ранний дефицит 17-10 в преимущество 39-29 с 3:25 до перерыва.

Испания забила 13 из 22 за этот отрезок, США всего 5 из 22 — пропустив 12 из последних 13 бросков в серии.Но когда стало казаться, что у американцев большие проблемы, настала их очередь сплотиться.

«Нам просто нужно было ответить, — сказал Татум. — Это было время, чтобы не волноваться, а усилить чувство безотлагательности».

И вот что они сделали. Игра 14: 4 США, завершившая половину, привела к игре со счетом 43: 43 в антракте, причем за последние 70 секунд эта серия ограничилась семью последовательными очками. При этом у нас была 20-минутная игра, чтобы решить, кто будет играть за медали, а кто поедет домой раньше, чем планировалось.

Американцы снова не отставали.

«Команда с такой большой огневой мощью, вы учитесь, — сказал Марк Газоль. — Вы учитесь».

США открыли вторую половину счетом 15: 4 — 22: 4, начиная с конца второй четверти — и продолжили лидировать на целых 16, прежде чем с перевесом 69-63 перешли в четвертую. . Удерживается лидерство, и ожидается розыгрыш медалей.

«Сейчас мы находимся в хорошем положении, — сказал Дюрант.

___

Больше AP Olympics: https://apnews.com/hub/2020-tokyo-olympics и https://twitter.com/AP_Sports

COVID-19: текущее понимание патофизиологии, клинической картины и лечения

ВВЕДЕНИЕ

В декабре 2019 года в городе Ухань провинции Хубэй в Китае произошла серия острых атипичных респираторных инфекций. Вскоре был обнаружен патоген, ответственный за эти атипичные инфекции быть новым коронавирусом, принадлежащим к семейству Coronaviridae, и был назван коронавирусом-2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2).Было установлено, что он очень гомологичен коронавирусу SARS (SARS-CoV), который был ответственен за респираторную пандемию в период 2002–2003 годов. ^{1 2} Респираторное заболевание, вызванное этим вирусом, было названо ВОЗ как коронавирусное заболевание 2019 или просто COVID-19, и вспышка началась с зоонозного распространения с рынков морепродуктов в Ухане, Китай. Впоследствии было признано, что передача от человека к человеку является причиной распространения болезни среди населения, о чем сообщалось примерно в 200 странах мира.^3–6

После того, как 30 января 2020 года было объявлено о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, COVID-19 был впоследствии объявлен ВОЗ пандемией 11 марта 2020 года. SARS-CoV-2, который первоначально привел к серьезной вспышке пневмонии в Китае, теперь быстро распространился по всему миру. По состоянию на 6 июля 2020 года во всем мире было зарегистрировано почти 11,5 миллиона случаев заболевания, из которых было зарегистрировано около 536 893 случаев смерти. ^{7 8}

ВИРУСНЫЙ ЦИКЛ ЖИЗНИ И ИНВАЗИЯ ХОЗЯЙСТВЕННЫХ КЛЕТОК

Вирус передается от человека к человеку воздушно-капельным путем и аэрозолями.Попадая в организм, вирус связывается с рецепторами хозяина и проникает в клетки хозяина посредством эндоцитоза или слияния мембран. Коронавирусы состоят из четырех структурных белков, а именно белков шипа (S), мембраны (M), оболочки (E) и нуклеокапсида (N). ^{6 9} Видно, что S-белок выступает из вирусной поверхности и является наиболее важным для прикрепления к хозяину и проникновения. Этот белок состоит из двух функциональных субъединиц (S ₁ и S ₂), среди которых S ₁ отвечает за связывание с рецептором клетки-хозяина, а субъединица S ₂ играет роль в слиянии вирусных и клеточные мембраны хозяина.⁶

ACE-2 был идентифицирован как функциональный рецептор для SARS-CoV и высоко экспрессируется на легочных эпителиальных клетках. ¹⁰ Именно через этот рецептор-хозяин белок S первоначально связывается, чтобы начать инвазию вируса в клетку-хозяин. ^11–13 После связывания SARS-CoV-2 с ACE-2, белок S подвергается активации посредством двухэтапного протеазного расщепления: первое для праймирования в сайте расщепления S1 / S2 и второе расщепление для активации в положении, примыкающем к гибридному пептиду в субъединице S ₂.^14–17 Начальное расщепление стабилизирует субъединицу S2 в месте прикрепления, а последующее расщепление предположительно активирует S-белок, вызывая конформационные изменения, приводящие к слиянию мембран вируса и клетки-хозяина. ¹⁸

Постмембранное слияние, вирус проникает в легочные альвеолярные эпителиальные клетки, и вирусное содержимое высвобождается внутрь. Теперь внутри клетки-хозяина вирус подвергается репликации и образованию РНК с отрицательной цепью с помощью ранее существовавшей одноцепочечной положительной РНК за счет активности РНК-полимеразы (транскрипции).Эта вновь образованная отрицательная цепь РНК служит для производства новых цепей положительной РНК, которые затем продолжают синтезировать новые белки в цитоплазме клетки (трансляция). ^19–21 Вирусный белок N связывает новую геномную РНК, а белок М способствует интеграции в эндоплазматический ретикулум клетки. Эти вновь образованные нуклеокапсиды затем заключаются в мембрану ER и транспортируются в просвет, откуда они транспортируются через везикулы Гольджи к клеточной мембране, а затем через экзоцитоз во внеклеточное пространство.Новые вирусные частицы теперь готовы проникать в соседние эпителиальные клетки, а также предоставлять свежий инфекционный материал для передачи в обществе через респираторные капли. ⁶ Обзор жизненного цикла вируса показан на рисунке 1.

Рисунок 1

Жизненный цикл коронавируса-2 при тяжелом остром респираторном синдроме.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хотя многое было обнаружено в отношении передачи и проявления, о патофизиологии COVID-19 известно меньше.Обзор патофизиологии заболевания показан на рисунке 2. ^{6 22 23}

Рисунок 2

Патофизиология COVID-19. CXCL-10, хемокиновый лиганд 10 мотива C-X-C; ИФН, интерферон; ИЛ, интерлейкин; МСР-1, хемоаттрактантный белок-1 моноцитов; MIP-1α, воспалительный белок макрофага-1α; SARS-CoV-2, тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус-2; TNF-α, фактор некроза опухоли-α; G-CSF, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; GM-CSF, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

SARS-CoV-2, который поступает через респираторные аэрозоли, связывается с эпителиальными клетками носа в верхних дыхательных путях. Основным рецептором для проникновения вируса в клетки является ACE-2, который, как видно, сильно экспрессируется в эпителиальных клетках носа у взрослых. ^{24 25} Вирус подвергается локальной репликации и размножению вместе с инфекцией реснитчатых клеток в проводящих дыхательных путях. ²⁶ Эта стадия длится несколько дней, и иммунный ответ, возникающий во время этой фазы, является ограниченным.Несмотря на низкую вирусную нагрузку в это время, люди очень заразны, и вирус можно обнаружить с помощью мазков из носа.

ИНВАЗИЯ И ИНФЕКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

На этой стадии происходит миграция вируса из носового эпителия в верхние дыхательные пути через проводящие дыхательные пути. Из-за поражения верхних дыхательных путей заболевание проявляется симптомами лихорадки, недомогания и сухого кашля. Во время этой фазы наблюдается более сильный иммунный ответ, связанный с высвобождением хемокинового лиганда 10 (CXCL-10) и интерферонов (IFN-β и IFN-λ) из инфицированных вирусом клеток.²⁷ Большинство пациентов не продвигаются дальше этой фазы, поскольку установленный иммунный ответ достаточен для сдерживания распространения инфекции.

УЧАСТИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ОСТРОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ДИСТРЕССА (ОРДС)

Около одной пятой всех инфицированных пациентов прогрессируют до этой стадии заболевания и развиваются тяжелые симптомы. Вирус вторгается и проникает в альвеолярные эпителиальные клетки 2 типа через рецептор хозяина ACE-2 и начинает реплицироваться с образованием большего количества вирусных нуклеокапсидов.Пневмоциты, нагруженные вирусом, теперь выделяют множество различных цитокинов и маркеров воспаления, таких как интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-120 и IL-12), фактор некроза опухоли-α (TNF-α), IFN. -λ и IFN-β, CXCL-10, хемоаттрактантный белок моноцитов-1 (MCP-1) и воспалительный белок макрофагов-1α (MIP-1α). Этот «цитокиновый шторм» действует как хемоаттрактант для нейтрофилов, Т-хелперов CD4 и цитотоксических Т-лимфоцитов CD8, которые затем начинают секвестрироваться в ткани легких. Эти клетки отвечают за борьбу с вирусом, но при этом несут ответственность за последующее воспаление и повреждение легких.Клетка-хозяин подвергается апоптозу с высвобождением новых вирусных частиц, которые затем таким же образом инфицируют соседние альвеолярные эпителиальные клетки 2 типа. Из-за стойкого повреждения, вызванного секвестрированными воспалительными клетками и вирусной репликацией, приводящей к потере пневмоцитов как 1-го, так и 2-го типа, возникает диффузное альвеолярное повреждение, которое в конечном итоге приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. ^{6 28}

ВИРУСНАЯ ПЕРЕДАЧА И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Вирус COVID-19 в основном передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, который происходит, когда человек находится в тесном контакте с кем-то, кто активно кашляет или чихает.Это происходит в результате воздействия на слизистую оболочку хозяина, то есть глаз, носа и рта, поступающих инфекционных респираторных капель. ^{3 29–33} Передача вируса также может происходить через фомиты, используемые инфицированным человеком или используемые на нем, такие как простыни, одеяла, кухонная утварь, термометры и стетоскопы. Передача COVID-19 воздушным путем не сообщалась, за исключением особых обстоятельств, при которых выполняются процедуры, вызывающие образование аэрозолей, то есть эндотрахеальная интубация, бронхоскопия, открытое отсасывание, распыление кислородом, бронходилататорами или стероидами, вентиляция мешком и маской перед интубацией, трахеостомия и сердечно-легочная реанимация.^{29 33 34}

Инкубационный период COVID-19, то есть период времени от контакта с вирусом до появления симптомов, составляет 5–6 дней, но может достигать 14 дней. В течение этого периода, также известного как «предсимптоматический» период, инфицированные люди могут быть заразными и передавать вирус здоровым людям в популяции. ³⁵ Пациенты с COVID-19 в основном относятся к возрастной группе 40–70 лет и чаще всего проявляют лихорадку, ломоту в теле, одышку, недомогание и сухой кашель, хотя пациенты могут иметь бессимптомное, легкое, умеренное или тяжелое заболевание. (Таблица 1).^{1 36–39} У некоторых пациентов могут также проявляться желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, рвота и жидкий стул. ^{40 41} Осложнения, наблюдаемые у пациентов с инфекцией COVID-19, в основном вызваны «цитокиновым штормом» и суммированы в таблице 2. ⁴²

Таблица 1

Клинический спектр заболевания COVID-19 ^{1 36–41}

Таблица 2

Осложнения, наблюдаемые у пациентов с COVID-19 ⁴²

ДИАГНОСТИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Молекулярные тесты (ОТ-ПЦР)

Образцы берутся из верхних дыхательных путей через носоглотку и ротоглотку, а также из мазков из нижней части глотки. тракт через откашливаемую мокроту и бронхоальвеолярный лаваж (только для пациентов на ИВЛ).После хранения при 4 ° C образцы отправляются в лабораторию, где производится амплификация вирусного генетического материала посредством процесса обратной транскрипции. ⁶ Это включает синтез двухцепочечной молекулы ДНК из существующей вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или ОТ-ПЦР в реальном времени. ^{43 44} Наконец, консервативные части генетического кода SARS-CoV-2 идентифицируются на амплифицированном генетическом материале. ⁶

Тест рекомендуется повторить для проверки в случае положительного результата теста и еще раз для подтверждения клиренса вируса в случае положительного результата COVID-19.Чувствительность этих тестов не очень высока, то есть примерно у 53,3% пациентов с подтвержденным COVID-19 мазки из ротоглотки были положительными, и около 71% пациентов оказались положительными при ОТ-ПЦР с образцами мокроты. ^{45 46} Результаты ОТ-ПЦР обычно положительные через 2–8 дней. ⁴⁷

Серология

До настоящего времени не было разработано эффективных тестов на антитела. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) продолжают исследования по тесту, разработанному Центром исследования вакцин США при Национальном институте здравоохранения, который, по-видимому, имеет специфичность выше 99% с чувствительностью 96%.⁶

Анализы крови

Во многих случаях может наблюдаться нормальное или пониженное количество лейкоцитов (и лимфопения), что также считается признаком худшего прогноза.
Наблюдаются повышенные уровни лактатдегидрогеназы, C-реактивного белка, креатинкиназы (CK MB и CK MM), аспартатаминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы. ⁶
Повышенные уровни D-димера и повышенное отношение нейтрофилов к лимфоцитам наблюдаются у некоторых пациентов.⁴⁸
В тяжелых случаях могут наблюдаться нарушения свертываемости, о чем свидетельствует увеличение протромбинового времени и международное нормализованное отношение.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки обычно не дает результатов на ранних стадиях заболевания и может не показать каких-либо значительных изменений. По мере прогрессирования инфекции наблюдаются двусторонние мультифокальные альвеолярные помутнения, которые также могут быть связаны с плевральным выпотом. ⁶

CT

КТ высокого разрешения (HRCT) чрезвычайно чувствительна и является методом выбора для диагностики пневмонии COVID-19 даже на начальных стадиях болезни.Наиболее часто наблюдаемыми особенностями являются мультифокальные двусторонние области «матового стекла», связанные с консолидацией и неоднородным периферическим распределением с большим вовлечением нижних долей. «Знак перевернутого ореола» также наблюдается у некоторых пациентов, который определяется как очаговая область пятнистых помутнений, окруженная периферическим кольцом с консолидацией. Другие находки включают плевральный выпот, кавитацию, кальциноз и лимфаденопатию. ⁶

Краткое описание всех расследований, предназначенных для COVID-19, приведено в таблице 3.

Таблица 3

Исследования COVID-19

СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ

Поскольку вакцины против COVID-19 в настоящее время нет, лечение в большинстве случаев носит симптоматический и поддерживающий характер. Первоначально пациенты, обращающиеся в службу экстренной помощи, делятся на легкие, средние и тяжелые в зависимости от симптомов при обращении. У большинства пациентов наблюдаются симптомы от легкой до умеренной, такие как лихорадка, постоянный сухой кашель, ломота в теле и периодическая одышка. Небольшая часть пациентов может также иметь острую дыхательную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром с сопутствующим сепсисом или полиорганной недостаточностью.Полный протокол лечения пациентов с COVID-19 показан на рисунке 3.

Рисунок 3

Протокол лечения пациентов с COVID-19. ЧД — частота дыхания; SpO2, сатурация кислорода; HCQS, гидроксихлорохин; ЭКГ, электрокардиограмма; HFNO, назальный кислород с высокой скоростью потока; NIV, неинвазивная вентиляция; В / в, внутривенно; НМГ, низкомолекулярный гепарин; Общий анализ крови, общий анализ крови; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; CRP, c-реактивный белок; ICU, отделение интенсивной терапии; ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром.

Легкие случаи (SpO

₂ уровни 94–97% в воздухе помещения)

Кислородная терапия через носовую канюлю / простую лицевую маску / маску Вентури / маску без ребризера

Для лечения пациентов с респираторным дистресс-синдромом из-за В связи с COVID-19 отделение неотложной помощи должно быть хорошо укомплектовано функционирующими кислородными системами, пульсоксиметрами и одноразовыми интерфейсами для доставки кислорода, такими как носовые канюли, простые маски для лица, маски Вентури, маски без ребризера (NRB) и маски с резервуаром.⁴⁹

Кислородная терапия начинается по прибытии пациента, находящегося в экстренной ситуации, и назначается в зависимости от степени тяжести проявления. Для пациентов с легкой одышкой и уровнем SpO ₂ от 94% до 97% можно использовать простую лицевую маску или назальную канюлю для доставки кислорода. Пациентам с SpO ₂ <94%, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), частотой дыхания> 30 / мин или стойкой одышкой кислород следует вводить через 40% маску Вентури, чтобы обеспечить более высокий уровень фиксированная подача кислорода.Повторная оценка должна быть проведена через 10 минут, а если стабилизируется снова через 6 часов. ⁶ Если через 6 часов после применения маски Вентури улучшение не наблюдается или наблюдается незначительное улучшение, следует рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции легких (НИВ). ⁶ Маски NRB ограничивают рассеивание аэрозоля, тем самым предлагая более безопасную альтернативу дополнительной доставке кислорода. ⁵⁰

В дополнение к кислородной терапии в легких случаях можно лечить на симптоматической основе жаропонижающими средствами (ацетаминофен) от лихорадки и боли, приемом пероральной жидкости и адекватным питанием.Гидроксихлорохин (HCQS) может рассматриваться в случаях, когда имеются признаки высокого риска, такие как возраст старше 60 лет, и сопутствующие заболевания, такие как патологическое ожирение, гипертония, ХОБЛ, диабет, хронические заболевания почек / печени и цереброваскулярные заболевания. ⁴⁹

Умеренные случаи (уровни SpO

₂ 90–94% в воздухе помещения)

Пациенты со средней степенью заболевания (SpO ₂ в воздухе помещения 90–94%) должны быть изолированы для содержания передача вируса. Необходимо собрать подробный клинический анамнез, включая анамнез ранее существовавших коморбидных состояний.Необходимо контролировать жизненно важные функции и сатурацию кислорода (уровни SpO ₂), а также проводить такие исследования, как общий анализ крови, ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки. ^{49 51}

Высокопоточная назальная кислородная терапия (HFNO) и NIV

HFNO-терапия используется в тех случаях, когда невозможно поддерживать SpO ₂> 92% и / или нет улучшения одышки через стандартная кислородная терапия через лицевую маску. Скорость потока кислорода при терапии HFNO составляет примерно 30-40 л / мин, и она должна постоянно регулироваться в соответствии с клинической реакцией пациента.Также обнаружено, что он полезен для непрерывных перерывов с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) между циклами, а также у пациентов в критическом состоянии, которым требуется вспомогательная оптоволоконная интубация трахеи. ⁵² Эту терапию нельзя использовать у пациентов с гиперкапнией, а из-за более высокого риска образования аэрозолей ее следует использовать только в комнатах с отрицательным давлением. Пациентам, у которых через час не наступает улучшение при потоке> 50 л / мин и FiO2> 70%, рекомендуется перейти на НИВЛ.

NIV с помощью CPAP играет важную роль в лечении дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19.НИВ обычно вводят через полнолицевую маску или носовую маску, но также можно вводить через шлем, чтобы уменьшить аэрозолизацию. CPAP начинается с высоты 8–10 см H ₂ O и FiO ₂ 60% и корректируется в соответствии с комплаентностью пациента. ⁶

Другие методы лечения COVID-19 средней степени тяжести включают в себя HCQS 400 мг два раза в день по статистике, затем 200 мг два раза в день в течение следующих 4 дней (в случаях без признаков сердечного заболевания), внутривенное введение метилпреднизолона 0.5–1 мг / кг в течение 3 дней (желательно в течение 48 часов после поступления) и антикоагулянтная терапия с помощью профилактической дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) (эноксапарин 40 мг в день подкожно (п / к)). ^{6 49 53} Антибиотики рекомендуются для лечения вторичных бактериальных инфекций. Пациента следует контролировать на предмет признаков гемодинамической нестабильности и повышенной потребности в кислороде, на что указывает использование вспомогательных дыхательных мышц.

Хотя существуют опасения относительно образования аэрозолей при использовании HFNO-терапии и NIV, комнаты с отрицательным давлением и введение кислорода через хорошо подогнанный шлем, соответственно, в значительной степени решают эту проблему.Пациенты, получающие терапию HFNO, должны находиться под наблюдением персонала, имеющего опыт эндотрахеальной интубации, на случай, если состояние пациента не улучшится через короткое время или резко декомпенсируется.

Тяжелые случаи (уровни SpO

₂ ≤90% в воздухе помещения или пациенты с ОРДС)

Для пациентов с тяжелым заболеванием / ОРДС необходимо начать немедленную кислородную терапию со скоростью 5 л / мин и титровать скорость потока в течение целевой показатель SpO ₂ ≥90% у небеременных взрослых и SpO ₂ ≥92–96% у беременных пациенток.⁴⁹ По сравнению со стандартной кислородной терапией, проводимой через лицевую маску, HFNO-терапия намного более эффективна в снижении потребности в интубации в этих случаях. В случаях гиперкапнии (обострение обструктивного заболевания легких и кардиогенного отека легких), гемодинамической нестабильности, полиорганной недостаточности, аномального психического статуса или ухудшения сатурации кислорода ниже 90% необходимо незамедлительно рассмотреть возможность инвазивной вентиляции через интубацию трахеи. ^{49 51}

Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция

Эндотрахеальная интубация обычно выполняется специализированным персоналом после надевания всех средств индивидуальной защиты, таких как халат, маска N95 и защитные очки.Преоксигенация 100% кислородом в течение 5 минут проводится методом CPAP, и, если возможно, предпочтительнее интубация с быстрой последовательностью. Механическая вентиляция начинается с более низких дыхательных объемов (4–8 мл / кг массы тела) и более низкого давления на вдохе (давление плато <30 см H ₂ O). Пациентам с тяжелым ОРДС рекомендуется вентиляция на животе в течение 16–18 часов в день, но для ее безопасного выполнения требуются достаточные человеческие ресурсы и опыт. У пациентов с умеренным или тяжелым ОРДС предлагается более высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое имеет преимущества в виде уменьшения травмы из-за ателектаза и увеличения рекрутирования альвеол, но может вызвать осложнения из-за чрезмерного растяжения легких и увеличения легочного сосудистое сопротивление.^{49 51}

Следует рассмотреть возможность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с рефрактерной гипоксемией, несмотря на эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию легких. У пациентов с COVID-19 ЭКМО может представлять собой эффективную поддержку в случае рефрактерной гипоксемии и / или кардиогенного / септического шока, не поддающегося максимальной терапии. ⁵⁴

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок у взрослых может быть подтвержден, когда наряду с фоном определенной инфекции имеется тахикардия, тахипноэ, гипертермия, повышенный уровень лактата и потребность в вазопрессорной терапии. для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст. при отсутствии гиповолемии.⁴⁹ Лечение включает антибиотики широкого спектра действия, жидкостную реанимацию и вазопрессоры для профилактики / лечения шока и периферической гипоперфузии. Предпочтительными жидкостями при септическом шоке обычно являются изотонические кристаллоиды (физиологический раствор и лактат Рингера), вводимые из расчета не менее 30 мл / кг в течение первых 3 часов. Реанимация избыточной жидкостью может привести к появлению признаков перегрузки объемом (повышение давления в яремной вене, крепитация грудной клетки и гепатомегалия) и требует прекращения или уменьшения внутривенного введения жидкости.Добутамин следует начать, если у пациента наблюдаются признаки плохой перфузии и кардиогенного шока, несмотря на продолжающуюся поддержку антибиотиками и вазопрессорами. ^{49 51}

ДРУГИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ COVID-19

Антибиотики

Оптимальная и эффективная антибиотикотерапия не всегда рекомендуется при вирусной пневмонии, но помогает предотвратить вторичные бактериальные инфекции и сепсис или управлять ими. Макролиды, такие как азитромицин, довольно эффективны для предотвращения легочных инфекций у пациентов с вирусными пневмониями, а также обладают значительным противовоспалительным действием на дыхательные пути.⁵⁵

Кортикостероиды

Стероиды можно использовать в течение короткого периода времени, то есть 3-5 дней у пациентов, у которых наблюдается прогрессирующее ухудшение сатурации кислорода, повышенная активация провоспалительного ответа и быстрое ухудшение характеристик визуализация грудной клетки. Метилпреднизолон был первым и единственным стероидом, показанным на начальном этапе, в дозе, не превышающей 0,5–1 мг / кг / день для умеренных случаев и 1-2 мг / кг / день для тяжелых случаев. Более высокие дозы не рекомендуются ввиду задержки вирусного клиренса из-за стероидно-опосредованной иммуносупрессии.^{32 49 56 57}

Недавно было обнаружено, что дексаметазон эффективен для снижения смертности в тяжелых и критических случаях. ⁵⁸

Противовирусные препараты

Следующие противовирусные препараты уже используются для лечения пациентов с COVID-19.

Ремдесивир (CIPREMI / COVIFOR)

Первоначально некоторые доклинические исследования предполагали, что ремдесивир обладает активностью in vitro против нескольких РНК-вирусов (включая Эбола) и может быть полезен как для профилактики, так и для лечения коронавирусных инфекций.^{6 49 59} Ремдесивир представляет собой противовирусное средство широкого спектра действия, которое действует, блокируя действие вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Это вызывает уклонение от проверки вирусной экзорибонуклеазой, что приводит к значительному снижению выработки вирусной РНК. ⁶⁰ В модели SARS-CoV на мышах ремдесивир снижает вирусную нагрузку в легких и улучшает функцию легких. ⁶¹ Он был использован для лечения первого случая инфекции COVID-19 в США, который показал быстрое улучшение после 1 дня лечения ремдесивиром.⁶²

В двух отдельных исследованиях, хотя было показано, что ремдесивир превосходит плацебо в снижении частоты инфекций нижних дыхательных путей и сокращении срока пребывания в больнице, не было обнаружено значительных различий между 5-дневным курсом и 10-дневным курсом. ремдесивира. ^{63 64} Для сравнения, терапевтические дозы лопинавира (LPV) / ритонавира (RTV) хотя и улучшали легочную функцию, но не были способны снизить репликацию вируса или предотвратить серьезное повреждение легких.Таким образом, показано, что ремдесивир показал больший потенциал, чем LPV / RTV в лечении COVID-19. ^{65 66} Его можно назначать пациентам с умеренным заболеванием при нагрузочной дозе 200 мг внутривенно в течение 1-2 часов в день 1, а затем 100 мг внутривенно ежедневно в течение 5-10 дней. Противопоказания к применению ремдесивира включают применение у детей, беременных или кормящих женщин, а также пациентов с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью. ⁴⁹

Таким образом, подразумевается, что ремдесивир лучше всего подходит для госпитализированных пациентов с COVID-19, имеющих заболевание средней и тяжелой степени и нуждающихся в дополнительной кислородной терапии.1 мая 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (USFDA) дало разрешение на экстренное применение ремдесивира у пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19; окончательное одобрение дается в свете предварительных доказательств эффективности ремдесивира у таких пациентов. Однако следует отметить, что лечения одним ремдесивиром вряд ли будет достаточно, учитывая высокую смертность, несмотря на его применение.

Лопинавир / ритонавир (KALETRA)

LPV, как было показано в когортном исследовании, ингибирует активность протеазы коронавируса in vitro и на животных, а также снижает уровень смертности.⁶⁷ Эффективная доза LPV составляет 400 мг перорально каждые 12 часов, и, исходя из эффективности этого препарата во время предыдущих вспышек SARS и вируса респираторного синдрома на Ближнем Востоке, он изначально рассматривался как потенциальный вариант лечения COVID-19. ⁶⁸ Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование не продемонстрировало окончательного преимущества терапии LPV / RTV по сравнению с обычным протоколом ведения. ⁶⁹

Осельтамивир (TAMIFLU)

Несмотря на то, что осельтамивир (75 мг два раза в день в течение 5 дней) был разработан и использовался против вспышек вируса гриппа, он был протестирован на пациентах с COVID-19 вместе со стандартной поддерживающей терапией в двух сериях случаев из Ухань, Китай.Таким образом, у этих пациентов не наблюдалось явной дополнительной пользы от терапии осельтамивиром. ^{70 71}

Фавипиравир (FABIFLU)

Фавипиравир проявляет активность против РНК-вирусов за счет превращения ферментами хозяина в производное рибофуранозилтрифосфата и последующего селективного ингибирования вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Первоначально он был обнаружен компанией Toyama Chemical Company в Японии для терапевтического использования при устойчивых случаях гриппа. Препарат также показал эффективность при лечении птичьего гриппа и может быть альтернативным вариантом лечения заболеваний, вызванных патогенами, такими как вирус Эбола и COVID-19.⁷²

Фавипиравир был недавно выпущен на рынок под торговым названием FabiFlu компанией Glenmark Pharmaceuticals в июне 2020 года для пациентов с COVID-19 легкой и средней степени тяжести, тем самым став первым одобренным пероральным препаратом фавипиравир для лечения COVID-19. в Индии. Рекомендуемая доза составляет 1800 мг два раза в день в первый день, а затем по 800 мг два раза в день до 14 дня. Фавипиравир доказал in vitro активность против вируса SARS CoV-2 и показывает значительное улучшение в легкой и средней степени. случаи с COVID-19.Это связано с быстрым снижением вирусной нагрузки и ранним улучшением симптомов. ^{72 73}

Хотя отдельные противовирусные препараты доказали свою эффективность в случаях легкой и средней степени тяжести, будущие стратегии должны оценивать комбинацию противовирусных средств или противовирусных препаратов с другими терапевтическими подходами для улучшения результатов лечения пациентов с тяжелым заболеванием COVID- 19 кейсов.

Иммуномодулирующие препараты (тоцилизумаб, хлорохин и гидроксихлорохин)

Тоцилизумаб

Тоцилизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, направленное против рецептора IL-6 и обычно используемое при лечении гигантского артрита и юношеского артрита.Это может быть рассмотрено у пациентов с умеренным заболеванием, имеющим повышенные маркеры воспаления (IL-6) с прогрессирующим увеличением потребности в кислороде, и у пациентов с механической вентиляцией легких, не отвечающих на терапию. Дозировка составляет 8 мг / кг (максимум 800 мг за один прием), вводимая медленно в 100 мл физиологического раствора (NS) в течение 1 часа, при необходимости ее можно повторить один раз через 12–24 часа. Активный туберкулез и нейтропения являются противопоказаниями к применению тоцилизумаба. ^{49 74} Лечение тоцилизумабом, вводимое внутривенно или подкожно, может снизить риск инвазивной искусственной вентиляции легких или смерти у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19.⁷⁵

Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин — широко используемое противомалярийное лекарство, которое, как было показано, обладает противовирусным действием широкого спектра действия. ⁷⁶ Хлорохин (500 мг каждые 12 часов) блокирует вирусную инфекцию за счет увеличения эндосомального pH, необходимого для слияния вируса и клетки, а также путем предотвращения гликозилирования рецептора SARS-CoV. ⁷⁷ Он показал эффективность в уменьшении обострения пневмонии COVID-19, а также в ускорении вирусного и симптоматического исчезновения.⁷⁸

HCQS (200 мг каждые 12 часов) — аналог хлорохина с лучшим профилем безопасности и активностью против SARS-CoV in vitro. ⁷⁹ Было обнаружено, что HCQS более эффективен, чем хлорохин, в клетках Vero, инфицированных SARS-CoV-2, а также в значительной степени связан со снижением вирусной нагрузки. ^{80 81} Хотя этот противовирусный эффект усиливается макролидным азитромицином, совместное использование обоих препаратов может привести к увеличению частоты удлинения интервала QT и сердечных аритмий.⁸²

Было обнаружено, что как хлорохин, так и HCQS обладают иммуномодулирующим действием и обладают способностью подавлять массивный иммунный ответ при COVID-19 (цитокиновый шторм), вызванный такими медиаторами, как IL-1, IL-6 и IL-10. . ^{83 84}

Плазмаферез через плазму выздоравливающих

Было замечено, что вирус COVID-19, выделенный из жидкости бронхоальвеолярного лаважа тяжелобольного пациента, может быть нейтрализован плазмой нескольких выздоравливающих пациентов.⁸⁵ Эту терапию можно рассмотреть у пациентов с тяжелым заболеванием, у которых не наблюдается улучшения (потребность в кислороде постепенно увеличивается), несмотря на прием стероидов. Некоторые важные требования для этой процедуры включают адекватный титр антител в плазме выздоравливающих, совместимость по системе АВО и перекрестное сопоставление донорской плазмы. За реципиентом следует внимательно наблюдать в течение нескольких часов после переливания на предмет каких-либо побочных эффектов, связанных с переливанием, и его следует избегать у пациентов с дефицитом IgA или аллергией на Ig.Доза составляет от 4 до 13 мл / кг, и обычно однократная доза 200 мл вводится медленно в течение 2 часов. ⁴⁹ Чтобы обеспечить высокую эффективность за счет высокого титра антител, выздоравливающую плазму необходимо собирать в течение 2 недель после выздоровления пациента от COVID-19. ⁸⁶

Дополнительная терапия

Профилактическая антикоагуляция с помощью низкомолекулярного гепарина (НМГ) (например, эноксапарин 40 мг подкожно) должна применяться для антикоагуляции умеренным (один раз в день) и тяжелым пациентам (два раза в день) в мнение о высоком риске тромбоэмболии.Соответствующим образом следует лечить сопутствующие заболевания, такие как ассоциированная гипертензия, гипотиреоз или диабет. В случае тяжелого заболевания беременных женщин необходимо проконсультироваться у акушеров, неонатологов и реаниматологов. Психологическое консультирование должно быть обеспечено пациентам, страдающим от страха и беспокойства в связи с диагностированием COVID-19. ⁴⁹

Различные стратегии лечения COVID-19 приведены в таблице 4.

Таблица 4

Стратегии лечения COVID-19

ПОИСК ВАКЦИНЫ

S-гликопротеин SARS-CoV-2 является целью для большинства вакцин, разрабатываемых в настоящее время.⁸⁷ Некоторые фармацевтические компании, разрабатывающие вакцины, описаны ниже. ⁸⁸

Moderna

Moderna Therapeutics анонсировала свою первую экспериментальную вакцину с мРНК COVID-19 (мРНК-1273) в феврале 2020 года, готовую для тестирования на людях. В мае компания объявила, что вакцина вызвала выработку антител у всех 45 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 55 лет на этой начальной клинической стадии. В начале мая компания получила разрешение от USFDA начать исследование фазы II своей вакцины и планирует начать клинические испытания фазы III в июле.

INOVIO

В конце апреля 2020 года компания привлекла 40 здоровых добровольцев к участию в клиническом испытании фазы I и готовится вскоре начать клиническое испытание фазы II / III.

Оксфордский университет (Англия)

Клинические испытания с более чем 500 участниками показали, что потенциальная вакцина имеет 80% шанс на успех при использовании модифицированного вируса для запуска иммунной системы. Университет установил партнерские отношения с фармацевтической компанией AstraZeneca, и к середине этого года планируется начать клинические испытания на поздней стадии.

Университет Квинсленда (Австралия)

Доклинические испытания были начаты в апреле с выращивания вирусных белков в культурах клеток.

CanSino Biologics и Sinovac Biotech (Китай)

CanSino Biologics была направлена на оценку безопасности и иммуногенности рекомбинантной вакцины против COVID-19 с вектором аденовируса типа 5 (Ad5), экспрессирующей гликопротеин S штамма SARS-CoV-2. Видно, что вакцина является переносимой: гуморальные ответы против SARS-CoV-2 достигают пика на 28-й день после вакцинации у здоровых взрослых, а быстрые специфические Т-клеточные ответы отмечаются с 14-го дня после вакцинации.Полученные данные определенно требуют дальнейшего расследования. ⁸⁹

Вакцина-кандидат Sinovac Biotech против COVID-19, получившая название Corona Vac, индуцировала нейтрализующие антитела через 14 дней после вакцинации. Более 90% из 600 здоровых добровольцев, участвовавших во второй фазе исследования 1/2, показали иммунный ответ. ⁹⁰

Другие фармацевтические компании

Johnson & Johnson объявили о начале ранних стадий клинических испытаний на людях в конце июля. Pfizer также объединился с немецкой компанией для разработки вакцины; их первоначальное клиническое испытание с участием 200 человек уже началось в апреле.Тестирование на людях уже началось в США в начале мая.

ICMR, NIV И Zydus Cadila (Индия)

Недавно были представлены две вакцины-кандидаты от COVID-19 — Covaxin , разработанные Bharat Biotech в сотрудничестве с Индийским советом медицинских исследований (ICMR) и Национальным институтом вирусологии (NIV). ) и вакцина ZyCov-D от Zydus Cadila — были одобрены для фаз II и фазы III клинических испытаний на людях Генеральным контролером по лекарственным средствам Индии. ⁹¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пандемия COVID-19 стала международной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения.Передача через тесный контакт от человека к человеку быстро усилила распространение болезни, что еще больше затруднило сдерживание ее распространения в обществе. Пациент может быть полностью бессимптомным с положительным мазком, может иметь легкое заболевание, похожее на грипп, или может иметь серьезные симптомы, требующие госпитализации. В настоящее время не существует эффективных тестов на антитела для быстрой диагностики, но сканирование грудной клетки с помощью HRCT оказалось довольно чувствительным и специфичным.В отсутствие эффективной вакцины лечение в основном является поддерживающим с кислородной терапией, противовирусными препаратами, стероидами, HCQS и антибиотиками. Осложненные случаи и случаи, резистентные к стандартной терапии, могут потребовать иммуномодулирующих препаратов и плазмообменной терапии с использованием сыворотки выздоравливающих пациентов. Достижения в области вирусного генетического секвенирования и технологий, безусловно, проложили путь к разработке вакцины от COVID-19, и многие фармацевтические корпорации уже начали испытания на людях.

Основные сообщения

Пандемия COVID-19 распространилась по всему миру, вызвав значительную заболеваемость и смертность.
На сегодняшний день все еще существует острая потребность в эффективном, быстром и чувствительном серологическом тесте на COVID-19.
В настоящее время доступно несколько новых эффективных вариантов лечения, включая противовирусные препараты, иммуномодуляторы, кортикостероиды и плазмообменную терапию.
Поиск сильнодействующей вакцины был инициирован многими фармацевтическими учреждениями по всему миру, причем многие страны начали клинические испытания на людях.

Ключевые ссылки

Юки К., Фуджиоги М., Куцогианнаки С. Патофизиология COVID-19: обзор [опубликовано в Интернете перед печатью, 20 апреля 2020 г.]. Clin Immunol 2020; 215: 108427. DOI: 10.1016 / j.clim.2020.108427.
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Особенности, оценка и лечение коронавируса (COVID-19). Стат Жемчуг [Интернет] . Остров сокровищ (Флорида): Stat Pearls Publishing, январь 2020 г. (последнее обновление — 18 мая 2020 г.).
Доступно https://www.mohfw.gov.in/pdf/Clinical/Management/Protocol/for/COVID-19.pdf. (по состоянию на 20 июня 2020 г.).
Доступно https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf. (по состоянию на 20 июня 2020 г.).

Текущие вопросы исследования

Каковы препятствия на пути разработки быстрого, эффективного и чувствительного серологического теста на COVID-19?
Может ли раннее внедрение HFNO и NIV улучшить прогноз пациентов в умеренных и тяжелых случаях?
Возможны ли повторные инфекции у людей, уже однажды пострадавших от болезни?
Может ли коллективный иммунитет повысить эффективность борьбы с COVID-19?