Ст 72 п 1 тк рф: ТК РФ Статья 72.1. Перевод на другую работу. Перемещение / КонсультантПлюс

Содержание

Ст. 72.1 ТК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

Перевод на другую работу — постоянное или временное изменение трудовой функции работника и (или) структурного подразделения, в котором работает работник (если структурное подразделение было указано в трудовом договоре), при продолжении работы у того же работодателя, а также перевод на работу в другую местность вместе с работодателем. Перевод на другую работу допускается только с письменного согласия работника, за исключением случаев, предусмотренных частями второй и третьей статьи 72.2 настоящего Кодекса.

По письменной просьбе работника или с его письменного согласия может быть осуществлен перевод работника на постоянную работу к другому работодателю. При этом трудовой договор по прежнему месту работы прекращается (пункт 5 части первой статьи 77 настоящего Кодекса).

Не требует согласия работника перемещение его у того же работодателя на другое рабочее место, в другое структурное подразделение, расположенное в той же местности, поручение ему работы на другом механизме или агрегате, если это не влечет за собой изменения определенных сторонами условий трудового договора.

Запрещается переводить и перемещать работника на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья.

Комментарий к Ст. 72.1 ТК РФ

1. В ч. 1 настоящей статьи указаны три вида переводов на другую работу, производимые с письменного согласия работников (за исключением случаев, предусмотренных в ч. ч. 2 и 3 ст. 72.2 ТК РФ):

1) постоянное или временное изменение трудовой функции работника и (или)

2) структурного подразделения, где работает работник (если это подразделение было определено при приеме на работу), при продолжении работы у того же работодателя;

3) перевод на работу в другую местность вместе с работодателем.

2. Постоянный перевод работника по его письменной просьбе или с его письменного согласия к другому работодателю оформляется как увольнение по п. 5 ч. 1 ст. 77 ТК (см. комментарий к данной статье).

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

3. В отличие от перевода при перемещении, производимом без согласия работника, не меняются определенные сторонами условия трудового договора.

4. Как при переводе, так и при перемещении необходимо учитывать состояние здоровья работника.

Второй комментарий к Статье 72.1 Трудового кодекса

1. Одной из форм изменения трудового договора является перевод на другую работу.

ТК РФ в отличие от КЗоТа РФ закрепил легально в ст. 72.1 понятие перевода, выработанное наукой, и его отличие от перемещения, не требующего согласия работника.

В прежней редакции Трудового кодекса перевод на другую работу определялся как изменение трудовой функции или изменение существенных условий трудового договора.

Комментируемая статья (ч. 1) под переводом на другую работу понимает постоянное или временное изменение трудовой функции и (или) структурного подразделения, в котором работник работает, если в трудовом договоре было указано структурное подразделение, где он должен работать, при продолжении работы у того же работодателя, а также перевод работника на работу в другую местность вместе с работодателем.

Следует помнить, что без учета перечисленных категорий невозможно отграничить одну работу от другой и, соответственно, решать вопрос о наличии перевода на другую работу или отсутствии его.

2. Трудовая функция включает в себя должность в соответствии со штатным расписанием, профессию, специальность с указанием квалификации, вид поручаемой работнику работы.

Профессия — это постоянный вид трудовой деятельности работника, требующий специальных навыков и соответствующих знаний, приобретаемых в процессе производственно-технического обучения.

Специальность — это разновидность профессии, которая устанавливается в результате разделения труда (например, врач-окулист, инженер-механик и т.д.).

Квалификация — это степень и вид профессиональной обученности, т.е. уровень подготовки, опыта, знаний по данной специальности, определенный для рабочих разрядами работ, которые они выполняют.

Должность предопределяет границы компетенции работника, его права, обязанности и степень ответственности.

Следовательно, перевод на другую работу — это другая работа по сравнению с оговоренной в трудовом договоре, если структурное подразделение не было указано в тексте договора.

3. Законодатель не определяет понятия другой местности. Таковое дается в п. 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17 марта 2004 г. N 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» (БВС РФ. 2004. N 6). Под другой местностью следует понимать местность за пределами административно-территориальных границ соответствующего населенного пункта. И далее оно разъясняет, что если в трудовом договоре работника было указано конкретное структурное подразделение как место его работы, то изменение этого структурного подразделения возможно лишь с письменного согласия работника, т.е. это будет перевод, а не перемещение, как если бы трудовой договор не оговаривал конкретное подразделение. Под структурным подразделением организации следует понимать как филиалы, представительства, так и отделы, цеха, участки и т.п.

Повышение и понижение в должности также является переводом, требующим согласия работника.

4. Перевод на другую работу по действующему трудовому законодательству допускается только с письменного согласия работника. Это общее правило, из которого, однако, законодатель устанавливает исключения для случаев, предусмотренных ч. 2 и 3 ст. 72.2 ТК РФ (см. комментарий к ней).

Если письменного согласия работника на перевод получено не было, но он добровольно приступил к выполнению другой работы, такой перевод может считаться законным.

5. На основании ч. 2 ст. 72.1 ТК РФ по письменной просьбе работника или с его письменного согласия может быть осуществлен перевод на другую постоянную работу к другому работодателю.

В этом случае трудовой договор по прежнему месту работы прекращается по п. 5 ст. 77 ТК РФ (см. комментарий к ней).

6. Законодатель дает понятие перемещения, которое следует отличать от перевода на другую работу. Так, ч. 3 ст. 72.1 ТК РФ предусматривает, что не требуется согласия работника на его перемещение у того же работодателя на другое рабочее место, в другое структурное подразделение, но расположенное в той же местности, поручение ему работы на другом механизме или агрегате, если это не влечет за собой изменения определенных сторонами условий трудового договора.

7. Рассматриваемая статья запрещает переводить и перемещать работника на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья. Во избежание таких случаев работник должен иметь соответствующие документы, что является для него одной из юридических гарантий.

последние изменения и поправки, судебная практика

СТ 72 ТК РФ.

Изменение определенных сторонами условий трудового договора, в том числе перевод на другую работу, допускается только по соглашению сторон трудового договора, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом. Соглашение об изменении определенных сторонами условий трудового договора заключается в письменной форме.

Комментарий к Ст. 72 Трудового кодекса РФ

1. Как следует из содержания гл. 12 ТК РФ, под изменением трудового договора следует понимать прежде всего различного рода новации содержания и субъектного состава трудового договора, включая переводы на другую работу (ст. ст. 72 — 74 ТК РФ), а также изменение трудового правоотношения вследствие смены собственника имущества организации, изменения ее подведомственности или реорганизации (ст. 75 ТК РФ) и, наконец, отстранение от работы (ст. 76 ТК РФ).

2. В силу комментируемой статьи перевод на другую работу связывается законодателем с изменением определенных сторонами условий трудового договора (т.е. изменением содержания трудового договора). Вместе с тем не всякое изменение содержания трудового договора является переводом на другую работу, равно как и перевод на другую работу не всегда связывается с изменением содержания трудового договора (см. ст. 72.1 ТК РФ и комментарий к ней).

3. По своему смыслу комментируемая статья связана со ст. 60 ТК РФ. Обе статьи направлены на обеспечение стабильности условий заключенного сторонами договора, т.е. действия принципа договорного права «договоры должны исполняться». Таким образом, изменение содержания трудового договора согласно указанным статьям не допускается в одностороннем порядке, но как исключение из общего правила возможно по инициативе одной стороны либо третьего лица. Все эти случаи предусматриваются ТК РФ.

4. В соответствии с комментируемой статьей условия трудового договора могут быть изменены только по соглашению сторон и только в письменной форме. Однако способ оформления изменения условий трудового договора зависит от того, временным или постоянным является такое изменение.

Бытующая практика заключения нового трудового договора в связи с изменением одного или нескольких условий труда (например, вследствие перевода на другую должность) не может считаться правильной, поскольку остается неясной судьба прежнего трудового договора. Следовательно, для заключения нового договора стороны должны предварительно прекратить действие старого договора, что вряд ли оправданно.

Оформление изменения одного или нескольких условий, составляющих содержание трудового договора при прежнем его субъектном составе, должно различаться в зависимости от того, является такое изменение временным либо постоянным (см. ст. ст. 72 — 74 ТК РФ и комментарий к ним).

Если изменение содержания трудового договора носит постоянный характер, целесообразно оформить дополнительное соглашение к договору, трактующее согласование сторонами изменения одного или нескольких условий, составляющих его содержание.

В случае временного изменения содержания трудового договора, например в связи с наступлением обстоятельств экстраординарного характера или необходимостью замещения временно отсутствующего работника, достижение согласия на такой перевод возможно путем издания приказа о переводе, на котором работник делает отметку о согласии на временный перевод и скрепляет его своей подписью. Вместе с тем при временном переводе, особенно осуществляемом на длительный срок, не исключается и иной порядок оформления такого перевода, в том числе посредством заключения дополнительного соглашения к трудовому договору.

Статья 72.1 ТК РФ. Перевод на другую работу. Перемещение

Трудовой кодекс Российской Федерации:

Статья 72.1 ТК РФ. Перевод на другую работу. Перемещение

Запрещается переводить и перемещать работника на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья.

Вернуться к оглавлению документа: Трудовой кодекс РФ в действующей редакции

Комментарии к статье 72.1 ТК РФ, судебная практика применения

Разъяснения Верховного Суда РФ о переводе на другую работу

В пп. 16, 18, 19 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» содержатся следующие разъяснения:

Что понимать под переводом на другую работу?

В соответствии со статьями 60 и 72.1 ТК РФ работодатель не вправе требовать от работника выполнения работы, не обусловленной трудовым договором, кроме случаев, предусмотренных ТК РФ и иными федеральными законами, а также переводить работника на другую работу (постоянную или временную) без его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 3 статьи 72.2 Кодекса.

Переводом на другую работу следует считать постоянное или временное изменение трудовой функции работника и (или) структурного подразделения, в котором работает работник (если структурное подразделение было указано в трудовом договоре), при продолжении работы у того же работодателя, а также перевод на работу в другую местность вместе с работодателем (часть 1 статьи 72.1 ТК РФ).

Под структурными подразделениями следует понимать как филиалы, представительства, так и отделы, цеха, участки и т.д., а под другой местностью — местность за пределами административно-территориальных границ соответствующего населенного пункта.

Условия, при которых работник может быть временно переведен на другую работу

Судам необходимо учитывать, что в соответствии с частями 1 и 4 статьи 72.1, частью 1 статьи 72.2 Кодекса работник может быть временно переведен на другую работу лишь у того же работодателя, с которым он состоит в трудовых отношениях, и работа не должна быть противопоказана ему по состоянию здоровья.

В каком случае возможен перевод работника на другую работу с его согласия?

Если при переводе на другую работу в случае простоя, необходимости предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения временно отсутствующего работника работник должен будет выполнять работу более низкой квалификации, то такой перевод в силу части третьей статьи 72.2 ТК РФ возможен лишь с письменного согласия работника.

В каком случае отказ работника от временного перевода на другую работу будет являться обоснованным?

При разрешении дел, связанных с переводом на другую работу, необходимо иметь в виду, что отказ от выполнения работы при переводе, совершенном с соблюдением закона, признается нарушением трудовой дисциплины, а невыход на работу — прогулом.

При этом следует учитывать, что в силу абзаца 5 части 1 статьи 219, части седьмой статьи 220 ТК РФ работник не может быть подвергнут дисциплинарному взысканию за отказ от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности либо от выполнения тяжелых работ и работ с вредными и (или) опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором. Поскольку ТК РФ не содержит норм, запрещающих работнику воспользоваться названным правом и тогда, когда выполнение таких работ вызвано переводом по основаниям, указанным в статье 72.2 ТК РФ, отказ работника от временного перевода на другую работу в порядке статьи 72.2 ТК РФ по указанным выше причинам является обоснованным.

Позиция Конституционного Суда РФ

Часть 3 ст. 72.1 ТК РФ о перемещении работника без его согласия на другое рабочее место не противоречит Конституции

Как следует из содержания части третьей статьи 72.1 Трудового кодекса РФ в системной связи с другими положениями данного Кодекса, указанная норма допускает перемещение работника без его согласия на другое рабочее место лишь постольку, поскольку работник продолжает выполнять обусловленную трудовым договором работу (трудовую функцию) и никакие установленные по соглашению сторон условия трудового договора не изменяются.

Таким образом, оспариваемая норма не может рассматриваться как нарушающая какие-либо конституционные права и свободы работников (определение Конституционного Суда РФ от 23.10.2014 N 2300-О)

Статья 72 ТК РФ. Изменение определенных сторонами условий трудового договора

Требование работодателя о большем объеме работы, чем предполагалось договором

Статья 72 с комментариями 2016 г. устанавливает общее правило для всех работодателей и сотрудников, имеющих трудовые отношения, подкрепленные договором. Условия труда, обозначенные в договоре, могут изменяться только по обоюдному соглашению сторон и в письменном виде. Получается, что без изменения самого договора с согласия работника, работодатель не может требовать от него большего, чем предписывает уже заключенное соглашение. Возложение новых, более широких обязанностей без согласия сотрудника недопустимо. Но из общего правила есть исключения, то есть случаи, на которые не распространяется норма ст 72 НК РФ. Такие исключения указаны в ст 72.2 НК РФ. Работодатель может перевести сотрудника на срок до месяца на иные трудовые условия, не предусмотренные договором, в том числе без согласия сотрудника, только при возникновении чрезвычайных обстоятельств. При катастрофах, несчастных случаях, авариях, эпидемиях и прочих непредсказуемых событиях работодатель наделяется правом требовать от сотрудника выполнения совершенно других функций, чем те, что указаны в договоре. Подобные исключительные правила есть не только в кодексе — они содержатся и в некоторых Федеральных законах (ФЗ № 79 о гражданской службе, ФЗ № 31 о мобилизации). Эти законы позволяют привлекать граждан для неотложных работ, не связанных с их основными трудовыми функциями. Таким образом, статья 72 НК РФ с комментариями 2016 несмотря на категоричность нормы, применяется не всегда. Чрезвычайные ситуации, мобилизация или война могут дать право на расширение трудовых функций и обязанностей без согласия граждан.

Оформление совмещения должностей

Работодатель может поручить работнику осуществление дополнительных функций и обязанностей помимо тех, что уже предписаны его трудовым договором, но в те же самые рабочие часы. Это может быть дополнительная работа по той же профессии или должности, либо дополнительное замещение другой должности. В любом случае это называется совмещением должностей или совмещением профессий. Не стоит путать такое совмещение с работой по совместительству. Совместительство подразумевает работу на разных работодателей. А совмещение должностей предусматривает выполнение на основной работе новых, более широких обязанностей (ст 60.2 ТК РФ). Это происходит с письменного согласия работника. И оплачивается дополнительно (ст 151 ТК РФ). Так каковы же правила оформления такого совмещения? Где устанавливается новый объем работы сотрудника, согласившегося занять сразу две должности, а также условия оплаты такого труда? Трудовой кодекс не закрепляет конкретной формы документа, которым должно оформляться совмещение должностей, по тому-то этот вопрос и вызывает у работников и работодателей сомнения. По норме ст 57 ТК РФ трудовой договор должен включать в себя описание трудовой функции сотрудника (перечень его обязанностей) и условия оплаты работы. Обратимся к ст 72 ТК РФ с комментариями 2016 г. В силу этой статьи условия трудового договора могут быть изменены сторонами только в письменной форме. Когда происходит совмещение должностей, то один работник начинает выполнять больше функций. Соответственно, изменяется перечень его обязанностей. Изменяются также и условия оплаты его труда, так как занятие дополнительной должности должно принести прибавку к заработной плате на основании закона. Такие изменения необходимо закреплять письменно. Оформление совмещения должностей происходит посредством изменения условий трудового договора. Такое совмещение может быть временным, а не постоянным. Несмотря на то, что ТК РФ прямо не указывает на то, в какой форме должно оформляться совмещение, из положений ст 72 ТК РФ можно сделать следующий вывод. Совмещение должностей или профессий оформляется дополнительным письменным соглашением к трудовому договору, в котором закрепляются все дополнительные функции работника и правила оплаты его труда. Работник может досрочно (если совмещение временное) отказаться от выполнения дополнительных функций. Для этого не позже, чем за 3 дня он письменно уведомляет об этом работодателя. Работодатель в отношении работника имеет такое же право — известив минимум за 3 дня работника, он может отменить своё поручение о занятии работником сразу двух должностей.

Смена фамилии в трудовом договоре

В трудовом договоре, который заключают работодатель и работник, прописываются права и обязанности сторон, условия труда, правила его оплаты и т.д. В числе прочих данных в такой договор обязательно вносятся фамилия, имя, отчество работника, а также данные из документа удостоверяющего личность. Как правило, граждане предоставляют паспорт в качестве такого документа. Эти сведения обязательно указываются при оформлении трудовых отношений. Смена фамилии сотрудником подразумевает смену паспорта. Обычно это происходит, когда женщина выходит замуж. Ст 72 ТК РФ с комментариями 2016 г. допускает смену условий трудового договора только по обоюдному согласию сторон и письменно. Но при этом в ТК РФ нет указаний на то, что фамилия сотрудника считается условием договора. Это всего лишь информация, которая непременно должна быть в нём указана, а не его условие. Смена фамилии никак не повлияет на исполнение именно этой сотрудницей её трудовых обязанностей, функции или размер её зарплаты. Однако мнения экспертов, относительно того нужно ли вносить изменения в сам договор или заключать дополнительное соглашение при смене персональных данных работника (работницы) разнятся. Официальная позиция по этому вопросу не озвучивалась, поэтому работники и работодатели до сих пор не знают чёткого ответа на вопрос. По одному из мнений, нет резона изменять сам трудовой договор или заключать какие-либо письменные дополнительные соглашения. Приверженцы этой позиции считают её обоснованной, потому что в законе нет прямых указаний на на необходимость заключать доп. соглашение при изменении сведений о работнике. Изменения фамилии и других паспортных данных обязательно фиксируется в трудовой книжке, в личной карточке сотрудника, а также во всех внутренних документах фирмы. Высказывается точка зрения, что этого достаточно, и трудовой договор не переоформляется. Но есть и другое мнение. Это позиция юристов, которые советуют сотрудникам кадровых служб и самим работникам всё же заключать дополнительное соглашение к труд. договору при смене фамилии или при смене паспорта. Это целесообразно с юридической точки зрения, хотя и не обязательно согласно законодательству. Ведь всегда есть вероятность возникновения споров, касающихся труд. договора. Будет невозможно доказать формальную связь гражданина, чьи данные указаны в первоначальном договоре, и со всеми последующими подписанными соглашениями. Так как в других документах будет указана новая фамилия. Таким образом, чтобы обезопасить себя в будущем, некоторые юристы и эксперты рекомендуют подписывать доп. соглашение к договору при смене фамилии.

Статья 72 1 тк рф перевод на другую работу, Санкт-Петербург | вопрос №7453843 от 29.07.2021

Интересует следующий вопрос: работаю в должности водителя, нас в этой должности девять сотрудников и работодатель решил шесть человек перевести с оклада на сдельную систему оплаты труда а троих оставить на окладе правомерны ли его действия?

Работодатель вправе в одностороннем порядке изменить установленные в трудовом договоре условия (в т.ч. систему оплаты труда) в том случае, если данные изменения вызваны изменением организационных или технологических условий труда. При этом работодатель обязан соблюсти процедуру изменения условий трудового договора в соответствии с ТК РФ (см. в правовом обосновании).

Если изменение условий трудового договора вызвано другими причинами, то изменение данных условий возможно только по соглашению сторон трудового договора.

Правовое обоснование

Согласно ст. 72 ТК РФ изменение определенных сторонами условий трудового договора, в том числе перевод на другую работу, допускается только по соглашению сторон трудового договора, за исключением случаев, предусмотренных ТК РФ. Соглашение об изменении определенных сторонами условий трудового договора заключается в письменной форме.

В соответствии со ст. 74 ТК РФ в случае, когда по причинам, связанным с изменением организационных или технологических условий труда (изменения в технике и технологии производства, структурная реорганизация производства, другие причины), определенные сторонами условия трудового договора не могут быть сохранены, допускается их изменение по инициативе работодателя, за исключением изменения трудовой функции работника.

О предстоящих изменениях определенных сторонами условий трудового договора, а также о причинах, вызвавших необходимость таких изменений, работодатель обязан уведомить работника в письменной форме не позднее чем за два месяца, если иное не предусмотрено ТК РФ.

Если работник не согласен работать в новых условиях, то работодатель обязан в письменной форме предложить ему другую имеющуюся у работодателя работу (как вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работника, так и вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу), которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья. При этом работодатель обязан предлагать работнику все отвечающие указанным требованиям вакансии, имеющиеся у него в данной местности. Предлагать вакансии в других местностях работодатель обязан, если это предусмотрено коллективным договором, соглашениями, трудовым договором.

При отсутствии указанной работы или отказе работника от предложенной работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 7 ч. 1 ст. 77 ТК РФ.

Изменения определенных сторонами условий трудового договора, вводимые в соответствии с настоящей статьей, не должны ухудшать положение работника по сравнению с установленным коллективным договором, соглашениями.

Статья 72 2 ТК РФ с комментариями: трудовой кодекс ст 72

Статья 72.2 ТК РФ. Временный перевод на другую работу

1. Статья 72.2 ТК РФ специально посвящена временному переводу на другую работу. Она предусматривает возможность временного перевода на другую работу по соглашению сторон (ч. 1) и по инициативе работодателя без согласия работника в случаях, предусмотренных законом (ч. ч. 2, 3).

2. В соответствии с ч. 1 комментируемой статьи по соглашению сторон, заключенному в письменной форме, работник может быть временно переведен на другую работу у того же работодателя. Закон не называет конкретных оснований, по которым допускается такой перевод, а поэтому он возможен по любому основанию, в т.ч. как на вакантную должность (место работы) у данного работодателя, так и для замещения временно отсутствующего работника в пределах срока, установленного законом. Как общее правило, этот срок не должен превышать одного года. Исключение установлено для случаев перевода на другую работу для замещения временно отсутствующего работника, за которым в соответствии с законом сохраняется место работы. В этом случае срок перевода может быть и более одного года. Он зависит от времени выхода на работу замещаемого работника.

В пределах установленных законом сроков стороны определяют конкретный срок, в течение которого работник будет выполнять работу, не обусловленную при заключении трудового договора.

По окончании определенного сторонами срока временного перевода на другую работу работодатель может, а по требованию работника обязан предоставить ему прежнюю работу. Однако если срок временного перевода истек, а работник не настаивает на предоставлении прежней работы и продолжает работать, то условие о временном характере перевода утрачивает силу. В этом случае работа по должности (профессии, специальности), на которую работник был временно переведен, считается для него постоянной и работодатель не вправе без согласия работника перевести его на прежнюю или другую работу.

3. Временный перевод на другую работу следует отличать от исполнения работником по поручению работодателя обязанностей временно отсутствующего работника наряду с работой, обусловленной трудовым договором. В отличие от временного перевода на другую работу, который допускается как на вакантную должность (место работы), так и для замещения временно отсутствующего работника, за которым сохраняется должность (место работы), исполнение работником обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от своих основных обязанностей допускается только для замещения работника, за которым сохраняется должность (место работы) (например, на время командировки, отпуска, временной нетрудоспособности). Исполнение работником по поручению работодателя обязанностей временно отсутствующего работника наряду с работой, обусловленной трудовым договором, в отличие от временного перевода на другую работу не ограничено каким-либо сроком. Этот срок определяется по соглашению сторон. Соглашение сторон о временном переводе на другую работу не может быть расторгнуто досрочно в одностороннем порядке работником или работодателем, как это имеет место при исполнении работником наряду со своей работой обязанностей временно отсутствующего работника (см. коммент. к ст. 60.2).

4. Часть 2 комментируемой статьи предусматривает основания, по которым работодатель вправе перевести работника временно на другую работу, не обусловленную трудовым договором, без его согласия. Закон не устанавливает исчерпывающего перечня таких оснований, однако четко определяет их характер — это исключительные случаи, ставящие под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части. К ним, в частности, относятся катастрофы природного или техногенного характера, производственные аварии, несчастные случаи, наводнения, землетрясения и т.п.

Только при наличии указанных чрезвычайных обстоятельств возможен временный перевод работника без его согласия на другую работу и в случае простоя, под которым понимается временная приостановка работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера, а также в случае необходимости предотвращения уничтожения или порчи имущества либо для замещения отсутствующего работника (ч. 3 ст. 72.2 ТК РФ). Иными словами, временный перевод работника без его согласия на работу, не обусловленную трудовым договором, может быть признан обоснованным только при условии, что это необходимо в связи с чрезвычайными обстоятельствами, ставящими под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части. Если же потребность во временном переводе работника на другую работу вызвана, например, такими причинами, как поломка оборудования, несвоевременная доставка сырья или материалов и проч., и это не связано с чрезвычайными обстоятельствами, предусмотренными ч. 2 комментируемой статьи, то такой перевод допускается только по соглашению сторон. Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении от 17 марта 2004 г. N 2, при применении ч. 2 и ч. 3 комментируемой статьи, допускающих временный перевод работника на другую работу без его согласия, судам следует иметь в виду, что обязанность доказать наличие обстоятельств, с которыми закон связывает возможность такого перевода, возлагается на работодателя (п. 17).

5. Продолжительность одного (каждого) перевода на другую работу без согласия работника в случаях, когда такой перевод необходим в связи с чрезвычайными обстоятельствами, ставящими под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия населения, не должен превышать одного месяца. Однако такой перевод может носить неоднократный характер. Это правило относится и к случаям временного перевода на другую работу для замещения отсутствующего работника, т.е. перевод на другую работу для замещения отсутствующего работника в связи с чрезвычайными обстоятельствами не ограничен одним месяцем в течение календарного года.

Работа, на которую работник переведен в связи с названными обстоятельствами (в т.ч. для замещения временно отсутствующего работника), должна соответствовать его квалификации. Если же в данной ситуации необходим перевод на другую работу, требующую более низкой квалификации, то такой перевод допускается только с письменного согласия работника.

6. Временный перевод работника на другую работу во всех случаях, предусмотренных статьей 72.2 ТК РФ, допускается только у того же работодателя, с которым он состоит в трудовых отношениях. При этом при переводе работника на другую работу без его согласия, т.е. в случаях, предусмотренных ч. 2 и ч. 3 настоящей статьи, оплата труда должна производиться по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе.

Во всех случаях недопустим перевод на другую работу, противопоказанную работнику по состоянию здоровья.

7. Настоящая статья предоставляет работодателю безусловное право переводить работников без их согласия на не обусловленную трудовым договором работу в исключительных случаях, ставящих под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия населения. В связи с этим работник не может отказаться от такого перевода, если он осуществлен в соответствии с установленными требованиями и у работника нет для отказа от перевода уважительных причин.

Отказ от выполнения работы при переводе, совершенном с соблюдением закона, признается нарушением трудовой дисциплины, а невыход на работу — прогулом.

При этом следует учитывать, что в силу абз. 5 ст. 219, ч. 7 ст. 220 ТК работник не может быть подвергнут дисциплинарному взысканию за отказ от выполнения работы в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности либо от выполнения тяжелых работ и работ с вредными и (или) опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором. Поскольку Трудовой кодекс не содержит норм, запрещающих работнику воспользоваться названным правом и тогда, когда выполнение таких работ вызвано переводом вследствие чрезвычайных обстоятельств, отказ работника от временного перевода на другую работу в порядке ст 72.2 ТК РФ по указанным выше причинам является обоснованным (см. п. 19 Постановления Пленума ВС РФ от 17 марта 2004 г. N 2).

Статья 72.2. Временный перевод на другую работу

По соглашению сторон, заключаемому в письменной форме, работник может быть временно переведен на другую работу у того же работодателя на срок до одного года, а в случае, когда такой перевод осуществляется для замещения временно отсутствующего работника, за которым в соответствии с законом сохраняется место работы, — до выхода этого работника на работу. Если по окончании срока перевода прежняя работа работнику не предоставлена, а он не потребовал ее предоставления и продолжает работать, то условие соглашения о временном характере перевода утрачивает силу и перевод считается постоянным.

В случае катастрофы природного или техногенного характера, производственной аварии, несчастного случая на производстве, пожара, наводнения, голода, землетрясения, эпидемии или эпизоотии и в любых исключительных случаях, ставящих под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части, работник может быть переведен без его согласия на срок до одного месяца на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя для предотвращения указанных случаев или устранения их последствий.

Перевод работника без его согласия на срок до одного месяца на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя допускается также в случаях простоя (временной приостановки работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера), необходимости предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения временно отсутствующего работника, если простой или необходимость предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения временно отсутствующего работника вызваны чрезвычайными обстоятельствами, указанными в части второй настоящей статьи. При этом перевод на работу, требующую более низкой квалификации, допускается только с письменного согласия работника.
При переводах, осуществляемых в случаях, предусмотренных частями второй и третьей настоящей статьи, оплата труда работника производится по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе.

Комментарий к статье 72.2 ТК РФ

Впервые законодательно урегулирован такой вид перевода, как временный перевод по соглашению сторон. Соглашение заключается в письменной форме. Такой перевод заключается на срок до одного года, а в случае если перевод осуществляется для замещения временно отсутствующего работника, за которым в соответствии с законом сохраняется место работы, — на срок не более периода отсутствия указанного работника. По окончании установленного соглашением срока работнику должна быть предоставлена прежняя работа. Однако если такая работа работнику не предоставлена (а работник не потребовал ее предоставления и продолжает работать), условие о временном характере перевода утрачивает силу и перевод считается постоянным.

Без согласия работника допускается только его временный перевод на срок до одного месяца при наличии обстоятельств, ставящих под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части, т.е. в случаях, когда поручение другой, не обусловленной трудовым договором работы, не может рассматриваться в качестве принудительного труда (см. ст. 4 ТК и коммент. к ней).

Перечисленные в комментируемой статье случаи можно отнести к категориям чрезвычайных, а перевод — в связи с производственной необходимостью (в случае катастрофы природного или техногенного характера, производственной аварии, несчастного случая на производстве, пожара, наводнения, голода, землетрясения и в любых исключительных случаях, ставящих под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия для всего населения или его части). Временный перевод осуществляется на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя, либо для предотвращения указанных случаев, либо устранения их последствий.

В случае простоя, т.е. временной приостановки работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера, а также в случае необходимости предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения временно отсутствующего работника возможен перевод без согласия работника на срок до одного месяца на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя, однако при условии, что простой или необходимость предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения отсутствующего работника вызваны чрезвычайными обстоятельствами (см. ч. 2 ст. 72.2 ТК). При этом следует иметь в виду, что при переводе на работу, требующую более низкой квалификации (например, снижение разряда, классности, категории и т.п.), необходимо письменное согласие работника. Это требование, надо полагать, относится только к случаям, указанным в ч. 3 ст. 72.2.

Временные переводы, указанные в ч. ч. 2 и 3 комментируемой статьи, относятся к категории обязательных для работника, а заработок его определяется по выполняемой работе, но не менее среднего заработка на прежней работе.

Другой комментарий к статье 72.2 ТК РФ

1. В комментируемой статье идет речь о временном переводе. Ее следует рассматривать в системной связи со ст.72 ТК РФ, которая устанавливает возможность заключения соглашения об изменении условий трудового договора.

При отсутствии условия о постоянном переводе для временных переводов устанавливается ограничение срока в один год. В соответствии с требованиями ст.14 ТК РФ, сроки, исчисляемые годами, истекают в соответствующее число последнего года. Если последний день срока приходится на нерабочий день, то днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день.

Одновременно комментируемая статья устанавливает, что в случае, когда такой перевод осуществляется для замещения временно отсутствующего работника, за которым в соответствии с законом сохраняется место работы, срок перевода устанавливается до выхода этого работника на работу. В этом случае срок временного перевода может оказаться большим по длительности (например, при отсутствии основного работника в связи с отпуском по уходу за ребенком). При этом срок перевода, который считается временным, не конкретизируется. Прекращение его фактически будет зависеть от желания и возможности основного работника выйти на работу.

Если срок перевода окончился, прежняя работа работнику не была предоставлена, а сам он не потребовал ее предоставления и продолжает работать, то условие соглашения о временном характере перевода утрачивает силу и перевод считается постоянным.

Таким образом, законодатель, устанавливая срок перевода в один год, подчеркнул право работника, несмотря на то, что перевод производился по его собственному согласию, по истечении года вернуться на прежнее место работы. Этому праву корреспондирует обязанность работодателя обеспечить такую возможность.

В случае ограничения периода временного перевода сроком отсутствия основного работника охраняются права последнего, поскольку предполагается его возвращение к исполнению своей трудовой функции.

Если же по истечении года стороны трудового договора не сочли нужным воспользоваться указанным выше правом, как и в случае, если основной работник не вышел на работу (например, при расторжении с ним трудового договора или переводе), то временный перевод трансформируется в постоянный.

2. Перевод на другую работу без письменного согласия работника возможен только в случаях, предусмотренных ч.ч.2, 3 комментируемой статьи.

При возникновении чрезвычайных обстоятельств, при которых нормальное течение хозяйственной деятельности становится невозможным, работник может быть переведен без его согласия на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя, но только для предотвращения указанных случаев или устранения их последствий, причем на срок до одного месяца.

Равным образом, в случаях простоя, а также при необходимости предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещения временно отсутствующего работника, но только в тех случаях, если это вызвано чрезвычайными обстоятельствами, перевод работника без его согласия на не обусловленную трудовым договором работу у того же работодателя также допускается, на срок до одного месяца.

Согласно позиции КС РФ подобные временные переводы без письменного согласия работника не являются принудительным трудом. В соответствии с Конвенцией МОТ N 29 «Относительно принудительного или обязательного труда» (1930 год) принудительным или обязательным трудом не может считаться, в частности, всякая работа или служба, требуемая в условиях чрезвычайных обстоятельств, т.е. в случаях войны или бедствия или угрозы бедствия, как то: пожары; наводнения; голод; землетрясения; сильные эпидемии или эпизоотии; нашествия вредных животных, насекомых или паразитов растений и иные обстоятельства, ставящие под угрозу или могущие поставить под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего или часть населения. Подобные нормы содержатся и в ст.74 ТК РФ (определение КС РФ от 19 февраля 2004 года N 55-О).

Вместе с тем, как подчеркивает ВС РФ, работодатель вправе переводить работника на не обусловленную трудовым договором работу только в экстраординарных случаях, указанных в ч.ч.2 и 3 ст.72.2 ТК РФ, либо для устранения их последствий. Работодателем должны быть предоставлены доказательства наличия чрезвычайных обстоятельств, обусловивших необходимость временного перевода работника без его согласия на не обусловленную трудовым договором работу (определение ВС РФ от 8 апреля 2010 года N 53-В11-1).

Показательным является следующий случай из судебной практики. Приказом главного врача Т. был временно переведен на должность врача сердечно-сосудистого хирурга поликлиники-работодателя без его согласия. По мнению работодателя, перевод Т. не противоречил положениям ч.2 ст.72.2 ТК РФ, поскольку отсутствие врача сердечно-сосудистого хирурга в поликлинике областной больницы ставит под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части, что является чрезвычайным обстоятельством. Однако суд не согласился с этими доводами. Рассматриваемый случай, по мнению суда, не относится к экстраординарным.

Пунктом 17 постановления Пленума ВС РФ о применении судами ТК РФ предусмотрено, что при применении ч.ч.2 и 3 ст.72.2 ТК РФ, допускающих временный перевод работника на другую работу без его согласия, судам следует иметь в виду, что обязанность доказать наличие обстоятельств, с которыми закон связывает возможность такого перевода, возлагается на работодателя. Работодателем при рассмотрении данного дела не были приведены доказательства наличия чрезвычайных обстоятельств, обусловивших необходимость временного перевода работника без его согласия на не обусловленную трудовым договором работу. Соответственно, был осуществлен перевод работника под предлогом производственной необходимости при отсутствии исключительных случаев, свидетельствующих о реальной необходимости такого перевода, в связи с чем указанный перевод признан незаконным.

Таким образом, работодатель не должен относить к чрезвычайным обстоятельствам свою, пусть даже высокую потребность в переводе работника на другую работу.

3. К числу гарантий, предусмотренных для работника при наличии чрезвычайных ситуаций и его временном переводе, согласно ч.ч.2 и 3 комментируемой статьи относится следующее:
— даже в таких случаях перевод на работу, требующую более низкой квалификации, может быть осуществлен только с письменного согласия работника;
— при таких переводах оплата труда работника производится по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе (о порядке исчисления средней заработной платы см. ст.139 ТК РФ и комментарий к ней).

>
Ст. 72 ТК РФ: вопросы и ответы

Ст. 72 ТК РФ: официальный текст

Скачать ст. 72 ТК РФ

Ст. 72 ТК РФ: вопросы и ответы

Ст. 72 ТК РФ обеспечивает охрану и поддержку трудовых отношений путем нормирования изменений, допускаемых к внесению в трудовые договоры. О том, как и когда разрешается корректировать договор между работником и работодателем, расскажем в нашей статье.

Статья 72 Трудового кодекса РФ с комментариями 2019 года

На каких условиях разрешается внесение изменений в трудовой договор?

Как могут оформляться изменения?

Когда изменение трудового договора необходимо по ТК РФ?

Какими нюансами отличается перевод на другую работу по ТК РФ?

Какие еще изменения могут включаться в договоры?

Как могут быть связаны отстранение от работы и изменения в договоре с работником?

Статья 72 Трудового кодекса РФ с комментариями 2019 года

Статья 72 ТК РФ с комментариями 2019 года содержит обязательные условия для изменения трудового договора с работником.

Договор может быть скорректирован в 2 основных ситуациях:

при переводе работника на другую работу;
в случае изменения существенных условий договора (при этом работник остается на прежней должности с прежними трудовыми функциями).

Если изменение 1 условия (например, территориальной расположенности места работы) привело к другим изменениям (например, назначению работнику ежемесячной компенсации за проезд к новому месту работы), то эти последствия при оформлении основного новшества можно не учитывать. Для их утверждения достаточно отдельного внутреннего НПА (например, приказа о выплате компенсации).

На каких условиях разрешается внесение изменений в трудовой договор?

Все изменения допускаются только по согласию сторон. То есть решение должно быть:

обоюдным;
добровольным.

Отдельному рассмотрению подлежат ситуации, когда рамки сотрудничества с работником нужно корректировать по другим статьям ТК РФ (то есть изменения обязательны).

О том, когда при изменении условий трудового соглашения потребуется оформить уведомление об этом, читайте в материале «Уведомление об изменении условий трудового договора».

Как могут оформляться изменения?

Строго в письменной форме. Обычно корректировки представляют собой заверенное работником и работодателем соглашение относительно их сути. Корректирующее соглашение является неотъемлемым приложением к исходному и составляется в 2 экземплярах — по 1 для работодателя и работника.

Когда изменение трудового договора необходимо по ТК РФ?

В ТК РФ выделены группы случаев, когда условия трудового договора следует скорректировать:

Перевод на другую работу по состоянию здоровья в соответствии с медицинским заключением. Если другой работы у работодателя нет либо работник не захотел трудиться на другой предложенной ему должности, действие трудового договора может быть прекращено (ст. 77 ТК РФ).
Перевод на другую работу в случае, если работник не соответствует занимаемой должности (ст. 81 ТК РФ). В ситуации, когда работник не прошел в установленном ТК РФ порядке аттестацию, следует попробовать перевести его на другую, более простую работу с соответствующим изменением договора. Если же работник отказывается, трудовой договор тоже можно расторгнуть.
Перевод на другую работу беременных работниц оговаривается отдельно для того, чтобы снизить влияние на их организм вредных и опасных производственных факторов. По сути, это обособленный вариант перевода на основе медзаключения. Основное отличие в том, что работодатель не имеет права увольнять беременную работницу и обязан подобрать ей работу с нагрузкой, допускаемой врачами.

Какими нюансами отличается перевод на другую работу по ТК РФ?

Перевод может быть временным и постоянным. Более полно он описан в ст. 72.1 и 72.2, дополняющих и уточняющих базовые нормативы исходной ст. 72 ТК РФ.

Временными следует считать:

Переводы в связи с замещением временно отсутствующего работника длительностью до 1 года. Если 1 год истек, а работник продолжает трудиться на новом месте и не просит перевести его на прежнее, перевод начинает считаться постоянным.
Переводы на срок до 1 месяца в результате чрезвычайных обстоятельств. Соответственно, оговаривается, что работник переводится для выполнения работ по предотвращению или устранению последствий чрезвычайного происшествия (например, промышленной аварии или природного катаклизма). Особенность в том, что согласие работника на такой перевод не требуется, не считая случаев, когда эта работа не соответствует уровню знаний и умений работника.

К постоянным относятся все прочие виды переводов, в том числе в другую местность вместе с организацией и к другому работодателю. Не следует забывать, что все они возможны при наличии согласия работника и работодателя.

Какие еще изменения могут включаться в договоры?

Помимо переводов, может возникнуть необходимость в изменении иных существенных аспектов договора. Их круг и критерии значимости как таковые не установлены, однако, изучив ст. 57 ТК РФ, можно определить несколько ключевых моментов, которые обязательно должны быть отражены в трудовом договоре. Логично предположить, что их изменения также должны быть оформлены согласно ст. 72 ТК РФ.

Это в том числе:

Корректировка сведений о сторонах договора. Работник может сменить Ф. И. О., организация — реквизиты (включая наименование).
Изменение местоположения. Действующая практика допускает довольно много вариантов. Например:

переезд в другое помещение, где расположены рабочие места, в пределах одной местности;
выход сотрудника, работавшего дистанционно, на рабочее место у работодателя.

Изменение срока договора. Например:

пролонгация срочного;
перевод срочного в бессрочный.

Дополнение трудовых функций. Например, назначение совмещения.

Подробнее о совмещении читайте в статье «Приказ о совмещении должностей — образец на 2019 год».

Изменение размера и порядка выплаты зарплаты. Например, индексация ставок или назначение дополнительных льгот и компенсаций.

О порядке индексации зарплаты читайте .

Корректировка графика работы и отдыха. Например:

в случае изменения режима работы самого предприятия;
по просьбе сотрудника в связи с личными обстоятельствами.

Больше о таких изменениях узнайте из статьи «Кому и когда устанавливается неполное рабочее время?».

Изменение общих условий выполнения трудовых обязанностей. Например, в связи с применением новых технологий или механизацией производства (ст. 74 ТК РФ). В этом и аналогичных случаях разрешается обязательно изменять договоры с работниками в соответствии с новыми обстоятельствами. При этом действует порядок, похожий на порядок перевода работников на другую работу по не зависящим от них причинам. Работник может либо согласиться, либо не согласиться трудиться в новых условиях. Если согласие не достигнуто, он может быть уволен.

ВАЖНО! Если в результате факторов, указанных в ст. 74 ТК РФ, увольнения могут стать массовыми или положение работников ухудшится, работодателю следует принять меры, нивелирующие последствия. Причем эти меры придется согласовать с профсоюзом.

Комментарий к Ст. 72.2 Трудового кодекса РФ

1. Общий принцип стабильности трудового правоотношения (см. ст. ст. 60, 72 и комментарий к ним) распространяет свое действие и на случаи временных переводов на другую работу. Это означает, что, как правило, изменение содержания трудовой функции и (или) обусловленного договором места применения труда осуществляется исключительно по соглашению сторон, заключаемому в письменной форме (см. ст. 72 ТК РФ и комментарий к ней).

Вместе с тем законодатель устанавливает некоторые дополнительные правила императивного характера, связанные с обеспечением принципа стабильности трудового правоотношения. В силу ч. 1 комментируемой статьи если по окончании срока перевода прежняя работа работнику не предоставлена, а он не потребовал ее предоставления и продолжает работать, то условие о временном характере перевода утрачивает силу и перевод считается постоянным. Таким образом, сам факт допуска работника к работе после наступления даты, обозначенной в соглашении о переводе в качестве момента окончания срока перевода, означает достижение сторонами нового соглашения о том, что новая работа является для работника постоянной. Применительно к переводу для замещения временно отсутствующего работника такое соглашение презюмируется для случая, когда этот работник вышел на работу и в то же время переведенный работник также не освобожден от исполнения работы по переводу.

Данное правило применяется и к тем случаям, когда изменение трудовой функции выразилось в возложении на работника выполнения работ по иной должности, специальности или профессии без освобождения от прежней работы, т.е. в случаях совмещения профессий, должностей или расширения зоны обслуживания (см. ст. 60.2 ТК РФ и комментарий к ней).

Поскольку в ч. 1 комментируемой статьи устанавливаются правила временного перевода на другую работу у того же работодателя, эти правила не распространяются на случаи временного перевода работника к другому работодателю. В последнем случае не требуется в силу закона обязательного письменного оформления соглашения о переводе (хотя письменная форма является целесообразной), исключительно соглашением сторон определяются условия перевода, включая и условие о его продолжительности; соответственно, правило, установленное указанной статьей относительно трансформации временного перевода в постоянный, не действует. Поэтому в случае, если возникнет потребность перехода работника на работу к работодателю по месту перевода, такой переход должен осуществляться по правилам увольнения в порядке перевода к другому работодателю либо путем увольнения работника по собственному желанию с последующим заключением трудового договора с новым работодателем.

2. Об особенностях временного перевода на другую работу беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, см. ст. 254 ТК РФ и комментарий к ней.

Об особенностях временного перевода к другому работодателю профессиональных спортсменов см. ст. 348.4 ТК РФ и комментарий к ней.

3. Работодатель вправе переводить работника на не обусловленную трудовым договором работу для предотвращения экстраординарных случаев, указанных в ч. ч. 2 и 3 комментируемой статьи, либо устранения их последствий. В связи с этим ВС РФ указывает: при применении ч. ч. 2 и 3 комментируемой статьи, допускающих временный перевод работника на другую работу без его согласия, судам следует иметь в виду, что обязанность доказать наличие обстоятельств, с которыми закон связывает возможность такого перевода, возлагается на работодателя (п. 17 Постановления Пленума ВС РФ от 17 марта 2004 г. N 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации»).

Перевод на другую работу в указанных случаях регламентируется федеральным законом, поэтому право работодателя осуществить такой перевод, как и обязанность работника выполнять новую работу, вытекают непосредственно из закона, вне зависимости от того, предусмотрено ли это в качестве условия трудового договора. Под работой, не обусловленной трудовым договором, понимается работа, которая может находиться за рамками трудовой функции, обусловленной трудовым договором.

Рассматриваемый перевод относится к категории переводов, осуществляемых по инициативе работодателя. Отказ работника от перевода является дисциплинарным проступком, влекущим дисциплинарную ответственность.

Перевод в порядке комментируемой статьи обладает следующими признаками: а) возможен при наличии фактических обстоятельств экстраординарного характера; б) является временным; в) может быть осуществлен только у того же работодателя; г) допускается при сохранении за работником права на труд определенного качества.

4. Перечень случаев экстраординарного характера, являющихся основанием для перевода работника, приводится в ч. ч. 2 и 3 комментируемой статьи. Если работодатель осуществил перевод работника под предлогом производственной необходимости при отсутствии исключительных случаев, свидетельствующих о реальной необходимости такого перевода, он признается незаконным.

Судебная практика исходит из того, что рассматриваемый перевод возможен, если у работодателя отсутствовала возможность иным путем предотвратить или ликвидировать указанные в комментируемой статье обстоятельства. Недостатки в организации труда не могут служить основанием для такого перевода.

5. Перевод в порядке комментируемой статьи допускается на срок не более одного месяца. Поскольку законом ограничивается лишь предельный срок, но не число переводов, такой перевод может иметь место неоднократно, однако всякий раз при наличии соответствующей причины исключительного характера.

Если действие причины, обусловившей рассматриваемый перевод, продолжается более месяца, работнику может быть поручено выполнение работы за пределами обусловленной трудовой функции или места работы (структурного подразделения) при условии получения на это его согласия.

6. В соответствии с ТК РФ рассматриваемый перевод допускается исключительно у данного работодателя. Не имеет значения, что обстоятельство, обусловившее такой перевод, может возникнуть у другого хозяйствующего субъекта. Временный перевод к другому работодателю для устранения указанных обстоятельств возможен только с согласия переводимого работника.

В то же время законодатель никак не ограничивает возможность перевода в связи с обстоятельствами, указанными в комментируемой статье, в подразделение организации работодателя, находящееся в другой местности.

7. При переводе в порядке комментируемой статьи работнику не может быть поручена работа, противопоказанная ему по состоянию здоровья.

Поручение переводимому работнику работы более низкой квалификации по сравнению с обусловленной трудовым договором возможно только с письменного согласия работника.

8. Перевод для замещения временно отсутствующего работника является частным случаем временных переводов рассматриваемого вида и осуществляется на основании общих правил, установленных для временных переводов комментируемой статьей.

9. Перевод на другую работу в случаях, указанных в комментируемой статье, оформляется приказом (распоряжением) работодателя, в котором должны быть указаны основание и срок перевода, поручаемая работнику работа и условия оплаты труда (по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе).

10. Приказ работодателя о переводе обязателен для работника, и необоснованный отказ от него является дисциплинарным проступком, влекущим дисциплинарную ответственность.

Если работник не выходит на работу либо выходит на прежнее рабочее место, его действия должны рассматриваться как прогул. Если же работник выходит на новое рабочее место, отказываясь при этом выполнять соответствующую работу, его действия следует трактовать как длящееся дисциплинарное правонарушение, за которое может быть объявлено несколько дисциплинарных взысканий, включая увольнение за неоднократное неисполнение трудовых обязанностей (п. 5 ст. 81 ТК РФ).

Вместе с тем в силу абз. 5 ст. 219, ч. 7 ст. 220 ТК РФ работник не может быть подвергнут дисциплинарному взысканию за отказ от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности либо от выполнения работ с вредными и (или) опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором. Поскольку ТК РФ не содержит норм, запрещающих работнику воспользоваться названным правом и тогда, когда выполнение таких работ вызвано переводом по основаниям, указанным в комментируемой статье, отказ работника от временного перевода на другую работу в порядке ст. 72.2 ТК РФ по указанным выше причинам является обоснованным (п. 19 Постановления Пленума ВС РФ от 17 марта 2004 г. N 2).

Какие документы нужны для перевода

Вид перевода	Статья ТК РФ	Документы, которые оформляются / могут оформляться при различных видах переводов
Перевод постоянный по инициативе работника с согласия работодателя	Ст. 72, ст.72.1 ТК РФ	Заявление работника Письменное соглашение между работником и работодателем о постоянном переводе (к трудовому договору) Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод временный по инициативе работника с согласия работодателя	Ст. 72, ст. 72.2, ст. 72.1 ТК РФ	Заявление работника Письменное соглашение между работником и работодателем о временном переводе (к трудовому договору) Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод временный по инициативе работодателя в случаях, когда согласие работника необходимо	Ст. 72, ст.72.2 ТК РФ	Предложение (уведомление) о временном переводе Заявление о согласии на временный перевод Письменное соглашение между работником и работодателем о временном переводе (к трудовому договору) Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод временный по инициативе работодателя в случаях, когда согласие работника не нужно	Ст. 72, ст.72.2 ТК РФ	Акт о производственной аварии (ином чрезвычайном событии) Служебная записка о необходимости временного перевода Уведомление о временном переводе без согласия работника, о его условиях и сроке Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод в соответствии с медицинским заключением	Ст. 73 ТК РФ	Медицинское заключение Предложение работодателя о постоянном/временном переводе на другую работу Заявление работника о согласии на перевод Заявление работника о постоянном/временном переводе в случае, когда не было предложения о переводе со стороны работодателя. Письменное соглашение между работником и работодателем о временном/постоянном переводе в соответствии с медицинским заключением (к трудовому договору). Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод постоянный в связи с изменением организационных или технологических условий труда в случае, когда работник не согласился на продолжение работы в новых условиях в связи с изменением организационных или технологических условий труда, но принял предложение работодателя о переводе на другую должность	Ст. 74 ТК РФ	Распорядительный акт об изменении организационных или технологических условий труда, об их причинах, об изменении условий трудовых договоров Уведомление работнику об изменении организационных или технологических условий труда, об их причинах, об изменении условий трудовых договоров (с которым работника знакомят под роспись) Отказ работника от продолжения работы на новых условиях (может быть в виде заявления или записи на уведомлении работодателя) Письменное предложение о переводе на другую работу Заявление работника о согласии на перевод, предложенный работодателем Письменное соглашение между работником и работодателем о постоянном переводе (к трудовому договору) Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу
Перевод постоянный в связи с сокращением численности или штата работников в случае, когда занимаемая работником должность подлежит «сокращению», но работник принял предложение работодателя о переводе на другую должность	П.2 ч.1 ст. 81, ч.3 ст. 81, ст. 179, ст. 180 ТК РФ	Приказ о проведении мероприятий по сокращению численности и (или) штата работников Утвержденное приказом новое штатное расписание, в котором отсутствует «сокращаемая» должность работника Уведомление о планируемом увольнении в связи с сокращением численности или штата (с которым работника знакомят под роспись) Сличительная таблица о преимущественном праве на оставление на работе при сокращении Письменное предложение о переводе работника на имеющиеся у работодателя вакантные должности (с которым работника знакомят под роспись) Заявление работника о согласии на перевод Письменное соглашение между работником и работодателем о постоянном переводе (к трудовому договору) Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Комбинированное лечение холангиокарциномы с интервенционной радиочастотной гипертермией и генной терапией, опосредованной промотором белка теплового шока

Am J Cancer Res. 2018; 8 (8): 1595–1603.

Опубликовано в Интернете 1 августа 2018 г.

, ¹, ³, ⁴, ¹, ¹, ¹, ¹, ¹, ¹, ¹, ², ¹ и ^1, ⁵

Jingfeng Luo

¹ Отделение радиологии, Больница сэра Ран Ран Шоу, Медицинский факультет, Университет Чжэцзян, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

Цзяли Чжоу

³ Нет.1 Клиническая медицинская школа, Чжэцзянский университет китайской медицины, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

Фэннань Се

⁴ Школа медицинской визуализации, Медицинский колледж Ханчжоу, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

Яли Чжу

Фэй Чжоу

Шуанлинь Чжан

Шаоцзе Цзян

Джи Хэ

Цзясинь Лю

Ся У

Яньхуа Чжан

² Отделение патологии, Госпиталь сэра Ран Ран Шоу, Медицинский факультет, Университет Чжэцзян, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

Джихонг Сун

Сяомин Ян

⁵ Биомолекулярные интервенционные исследования под визуальным контролем, отделение радиологии, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США,

³ Нет.1 Клиническая медицинская школа, Чжэцзянский университет китайской медицины, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

⁴ Школа медицинской визуализации, Медицинский колледж Ханчжоу, Ханчжоу, Чжэцзян, Китай,

Адрес для корреспонденции: Д-р Сяомин Ян, биомолекулярные интервенционные исследования под визуальным контролем, отделение радиологии, Медицинская школа Вашингтонского университета, 815 Mercer Street, Room S470, Seattle, WA 98109, USA.Тел: 206-685-6967; Электронная почта: nc.ude.ujz@gnaymx; ude.wu@gnaymx; Д-р Джихонг Сунь, отделение радиологии, больница сэра Ран Ран Шоу, Медицинская школа Чжэцзянского университета, 3 East Qingchun Road, Ханчжоу 310016, Чжэцзян, Китай. Тел: (0571) 86006764; E-mail: nc.ude.ujz@gnohijnus

Поступило 20 июля 2018 г .; Принята к печати 30 июля 2018 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Холангиокарцинома — наиболее смертельное злокачественное новообразование, часто резистентное к химиотерапии. Самоубийственная генная терапия тимидинкиназы / ганцикловира вируса простого герпеса (HSV-TK / GCV) является многообещающим подходом к лечению различных видов рака, включая холангиокарциному.Однако недостатки, включая низкую экспрессию терапевтических генов и отсутствие точной адресной доставки генов, ограничивают широкое клиническое использование суицидальной генной терапии. Мы попытались преодолеть эти препятствия. Мы установили «доказательство принципа» этой концепции с помощью серийных экспериментов in vitro с использованием клеток холангиокарциномы человека, а затем утвердили новый метод интервенционной онкологии in vivo на мышах, несущих холангиокарциномы, полученные от того же пациента. Лечебные эффекты оценивались с помощью магнитно-резонансной томографии и подтверждались патологией и лабораторными исследованиями.Внутриопухолевая радиочастотная гипертермия (RFH) значительно повысила целевую экспрессию гена HSV-TK и дополнительно усилила терапевтические эффекты прямой внутриопухолевой генной терапии HSV-TK / GCV, что проявлялось в наименьшем количестве выживших опухолевых клеток, наименьшем размере опухоли и наибольшем индекс апоптоза при комбинированном лечении HSV-TK плюс RFH по сравнению с другими контрольными видами лечения. Новое сочетание интервенционной онкологии под визуальным контролем, технологии RFH и прямой генной терапии может оказаться ценным для эффективного лечения холангиокарциномы.

Ключевые слова: Радиочастотная гипертермия, HSV-TK, генная терапия, холангиокарцинома

Введение

Холангиокарцинома — одно из самых смертоносных заболеваний во всем мире с плохими исходами и растущим уровнем смертности [1,2]. Хирургия и прямая лечебная трансплантация печени — лучшие варианты для пациентов с этим трудноизлечимым злокачественным новообразованием. Однако эти методы лечения не подходят пациентам, страдающим метастатической холангиокарциномой [3]. Хотя химиотерапия является полезным подспорьем для неоперабельных пациентов, ее использование во многих случаях холангиокарциномы все еще ограничено из-за низкой химиотерапевтической дозы, достигаемой в мишени с помощью системной доставки, и быстрого развития лекарственной устойчивости холангиокарциномы [4].Следовательно, важно изучить альтернативные варианты лечения.

Ферментная пролекарственная терапия — это альтернативный подход для пациентов с различными неопластическими заболеваниями, при котором фермент может превращать нетоксичное пролекарство в токсичное противоопухолевое лекарство в трансфицированных опухолях. Кроме того, при «эффекте свидетеля» токсичные противоопухолевые препараты могут проникать в окружающие опухолевые клетки и убивать их. Активация системного иммунного ответа после лечения ферментами и пролекарствами может еще больше усилить терапевтические эффекты [5].

Самоубийственная генная система тимидинкиназа / ганцикловир (HSV-TK / GCV) вируса простого герпеса представляет собой многообещающую систему фермент / пролекарство для лечения различных злокачественных новообразований [6-8]. Основным барьером, препятствующим широкому клиническому применению системы HSV-TK / GCV, является низкая эффективность трансфекции и экспрессии системно вводимых генов HSV-TK [5]. Управляемые изображениями интервенционные процедуры для прямой доставки высоких доз противоопухолевых препаратов к опухолям-мишеням могут решить эту проблему.

Использование тканевых или клеточно-специфичных промоторов — идеальный вариант для усиления терапевтического эффекта генов HSV-TK.Белки теплового шока (HSP) представляют собой набор белков-шаперонов, которые функционируют для цитопротекции от денатурации или неправильного свертывания клеточных белков, соответствующих тепловому стрессу или температурным стимулам. HSP обычно классифицируются как небольшие HSP (такие как HSP60, HSP70 и HSP90) и большие HSP в соответствии с их молекулярной массой [9]. HSPA6 (также известный как HSP70B ’) принадлежит к семейству HSP70. HSPA6 — это белок, индуцируемый тепловым шоком и стрессом. Экспрессия HSPA6 низкая в нормальных физиологических условиях с повышенной индукцией синтеза белка в присутствии экстремальных температур [9,10].Промотор HSPA6 играет решающую роль в этом процессе. Таким образом, перенос этого промотора выше гена HSV-TK является полезным, поскольку он может повышать уровень экспрессии гена HSV-TK, когда обработанные клетки испытывают тепловой шок.

Недавние исследования подтвердили, что интервенционная радиочастотная гипертермия под визуальным контролем (RFH примерно при 42-45 ° C) может усиливать эффекты различных противоопухолевых методов лечения различных карцином [11-14]. Однако терапия рака с усилением гипертермии все еще имеет много недостатков, в том числе неадекватные системы доставки для местного введения тепла и отсутствие эффективного мониторинга температуры.

В этом исследовании мы исследовали возможности комбинированного лечения путем создания системы генной терапии HSV-TK, опосредованной промотором HSP. Мы использовали интервенционную процедуру под контролем изображения для доставки высокой дозы опосредованных промотором HSP генов HSV-TK к опухолям. Одновременно внутриопухолевый RFH дополнительно усиливает терапевтическое действие гена HSV-TK на холангиокарциномы.

Материалы и методы

Настоящее исследование состояло из двух частей: (1) in vitro установление «доказательства принципа» повышенной RFH-повышенной летальности гена HSV-TK для клеток холангиокарциномы человека и ( 2) in vivo осуществимость интервенционной RFH-усиленной прямой внутриопухолевой генной терапии холангиокарциномы у мышей под визуальным контролем.

Эксперименты in vitro

Конструирование P

_HSP -TK / GFP-лентивирус

Мы успешно сконструировали коэкспрессируемые лентивирусные векторы генов HSP-TK и зеленого флуоресцентного белка (GFP), как опубликовано ранее [15]. Поскольку один и тот же промотор HSPA6 одновременно регулировал коэкспрессию генов P _{, HSP} -TK и GFP, эффективность экспрессии P _HSP -TK в трансфицированных клетках холангиокарциномы определялась путем измерения сигналов GFP с помощью флуоресцентной микроскопии.

Культура клеток

Человеческие субъекты дали информированное согласие на сбор клеток для экспериментов. Эксперимент был одобрен институциональным комитетом по этике человека. Ткани холангиокарциномы получали от пациентов, страдающих холангиокарциномой. Первичная клеточная линия холангиокарциномы человека, ZJU-1125, была создана с использованием культуры единственного клона. Клетки холангиокарциномы, полученные от пациента, культивировали в среде Игла, модифицированной Дульбекко (DMEM), с добавлением 10% фетальной бычьей сыворотки и 1 × раствора пенициллина-стрептомицина (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA).Клетки культивировали при 37 ° C в термостате-инкубаторе в атмосфере, содержащей 5% CO ₂. ATCC предоставил STR-идентификацию для нашей линии клеток холангиокарциномы ZJU-1125.

Обнаружение трансфекции и экспрессии гена P

_HSP -TK

После того, как клетки холангиокарциномы высевали в 30-сантиметровый культуральный сосуд в течение 24 часов, клетки инкубировали с P _HSP -TK / лентивирус [множественность инфекции ( MOI) = 20] в течение 12 часов. Затем добавляли культуральную среду.Экспрессию гена HSV-TK через 72 часа после трансфекции оценивали с помощью анализа проточной цитометрии (BD Biosciences, Франклин Лейкс, Нью-Джерси, США).

RFH

Клетки холангиокарциномы культивировали в каждой камере четырехкамерного предметного стекла для культивирования клеток (Nalge Nunc International, Рочестер, штат Нью-Йорк, США) при плотности 5 × 10 ⁴ клеток на лунку и инкубировали при 37 ° С. C водяная баня. Эти клетки были разделены на четыре группы: генная трансдукция лентивируса P _HSP -TK / GFP плюс RFH; Только RFH; P _HSP — только трансдукция гена TK / GFP; и необработанный контроль.Для генной трансдукции P _HSP -TK / лентивирус (MOI = 20 на камеру) добавляли в камеры, содержащие клетки, на 48 часов с последующим нагреванием при 45 ° C в течение 20 минут с использованием системы RFH. Для RFH 0,032-дюймовый радиочастотный нагревательный провод был помещен под дно камеры номер один на предметном стекле с четырьмя камерами для культивирования клеток, а затем подключен к RF-генератору 2450 МГц (GMP150; OPTHOS, Rockville, MD, USA) для нагрева. слайд при 45 ° C в течение 20 мин. Температуру камер постоянно контролировали с помощью цифрового термометра (Photon Control, Burnaby, Британская Колумбия, Канада).Спустя 48 часов GCV добавляли в каждую камеру для культивирования клеток (10 мкг / мл) на 48 часов.

Анализы цитотоксичности и апоптоза клеток

Анализы цитотоксичности и апоптоза клеток проводили для оценки действия P _HSP -TK / GCV по уничтожению клеток на клетки холангиокарциномы. Набор для подсчета клеток-8 (CCK-8, Dojindo, Kumamoto, Japan) использовали для оценки жизнеспособности клеток. Вкратце, раствор CCK-8 (100 мкл) распределяли в каждую камеру и инкубировали при 37 ° C в течение 2 часов с последующим измерением оптической плотности каждой камеры при 450 нм с использованием универсального считывающего устройства для микропланшетов (BIO-TEK Instruments, Миннеаполис, Миннесота). , СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ).Апоптоз выявляли окрашиванием аннексином V и раствором APC (Thermo Fisher Scientific) с последующим анализом проточной цитометрии (BD Biosciences).

Эксперименты in vivo

RFH-опосредованная генная терапия

Эксперименты на животных были одобрены Комитетом по уходу за животными и их использованию. Двадцать четыре 8-недельных голых самки мышей BALB / c (Центр лабораторных животных Slac, Шанхай, Китай) были разделены на четыре группы лечения (n = 6 в каждой группе): RFH + P _HSP -TK / GFP; P _HSP -TK / GFP-only; Только RFH; и фосфатно-солевой буфер (PBS) в качестве контроля.После трансфекции клеток холангиокарциномы человека лентивирусом P _HSP -TK / GFP (MOI = 20) в течение 12 часов оставшуюся среду заменяли свежей культуральной средой с последующим анализом HSV-TK-положительной экспрессии. HSV-TK-положительные клетки (5 × 10 ⁶) подкожно трансплантировали в одностороннюю спину каждой мыши для создания модели животного, несущего холангиокарциному человека. Через два дня после трансплантации HSV-TK-положительных клеток, что было достаточным временем для обеспечения экспрессии HSV-TK, 0.032-дюймовую проволоку для радиочастотного нагрева вставляли в целевые опухоли для местного нагрева при 45 ° C в течение 20 минут. Волокно для микротермометрии диаметром 2,7 мм было вставлено в опухоль параллельно нагревательному проводу RF, чтобы мгновенно измерить изменения температуры, вызванные RFH. Внутрибрюшинно GCV (25 мг / кг) вводили каждые 2 дня в течение 14 дней.

Последующее наблюдение с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) in vivo

Обработанных животных искусственно вентилировали 3% изофлураном, смешанным с 0,5 л / мин кислородом во время наблюдения за МРТ.МРТ выполняли с использованием МР-сканера 3,0 Тесла (GE Healthcare Corporation, Чикаго, Иллинойс, США), помещая мышь в катушку для микро-визуализации диаметром 100 мм. Т2-взвешенные изображения (T2WI) были получены путем быстрого получения со следующей последовательностью спинового эхо-сигнала OAx T2 FSE: TR / TE = 2660/80 мс, поле зрения = 8 см, матрица = 256 × 256, толщина сечения = 1,5 мм, зазор пересечения = 0,5 мм, NEX = 2, и общее время сканирования = 1 мин, 51 сек. МРТ выполняли на 0, 7 и 14 сутки после генной терапии.

Измерение объема опухоли с помощью МРТ

Объем опухоли измеряли с помощью программного обеспечения Volume Rendering на рабочей станции GE.Измерения проводились независимо двумя радиологами с 5-летним опытом МРТ-диагностики холангиокарциномы. Область интереса (ROI) была нарисована вручную вокруг всей видимой опухоли. После определения ROI объем опухоли рассчитывался автоматически.

Подтверждение гистологии

После получения удовлетворительных МР-изображений всех животных с опухолями умерщвляли под анестезией. Подкожные опухоли собирали. Объем (V) каждой опухоли рассчитывали по формуле: V = A × B ²/2 (где A — более длинный диаметр, а B — более короткий).Из-за различий в размере опухоли мы использовали относительный объем опухоли (RTV) для сравнения изменений размера опухоли, который был рассчитан как RTV = V _n / V ₀ (где V _n = объем опухоли в день 7 или 14 после лечения и V ₀ = предварительная обработка объема опухоли). Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) проводили для подтверждения образования холангиокарциномы. Мечение ника-конца терминального dUTP (TUNEL) использовали для исследования апоптоза клеток. Количество апоптотических клеток подсчитывали с использованием программного обеспечения Image J (Media Cybernetics, Rockville, MD, США).

Статистический анализ

Достоверность различий оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа для сравнения уровней экспрессии гена in vitro, , эффективности цитотоксичности и индексов апоптоза. Был проведен двухфакторный дисперсионный анализ для сравнения размеров опухолей in vivo и среди различных групп субъектов в трех временных точках. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Радиочастотное нагревание in vitro усиливает экспрессию гена P

_HSP -TK

После трансфекции клеток холангиокарциномы человека лентивирусом P _HSP -TK / GFP процент клеток GFP + соответствовал проценту HSP- ТК-положительные клетки ().По сравнению с 94% ложных клеток GFP +, только 55% клеток были GFP + после того, как клетки были трансфицированы лентивирусом, содержащим ген P _HSP -TK (). Однако процент клеток GFP + быстро увеличивался с 47% до 89% после того, как клетки нагревали с RFH в течение 20 минут при 45 ° C (). Это указывает на то, что промотор HSP был значительно активирован из-за теплового шока RFH, была достигнута более эффективная экспрессия гена P _HSP -TK.

Радиочастотная гипертермия (RFH) значительно усиливает экспрессию гена P _HSP -TK in vitro (A) Анализ флуоресцентной микроскопии трансфицированных клеток холангиокарциномы человека вектором P _HSP -TK / GFP или ложным вектором демонстрирует успешную экспрессию GFP (зеленый цвет ), что подтверждается количественной проточной цитометрией (B).(C) RFH значительно повышает уровень экспрессии гена P _HSP -TK в трансфицированных клетках (89,08% против 47,98), подтвержденный проточной цитометрией.

In vitro RFH значительно усиливает цитотоксические эффекты генной терапии P

_HSP -TK

RFH приводит к значительному увеличению коэффициента апоптоза в сочетании с генной терапией P _HSP -TK после добавления GCV (10 мкг / мл) (). Индекс апоптоза увеличился с 10 ± 0,14% в группе, получавшей HSP-TK, до 21,62 ± 0.17% в группе P _HSP -TK плюс RFH в день 1 (). Со временем индекс апоптоза опухолевых клеток увеличился. На 5 день после лечения GCV тенденция к гибели клеток была более выраженной при комбинированном лечении по сравнению с другими контрольными обработками (54,42 ± 0,65% против 8,39 ± 0,23% для контроля, 32,34 ± 0,61% для P _HSP -TK, и 31,98 ± 0,77% для RFH;,). Анализ CCK8 также показал более сильные цитотоксические эффекты обработки P _HSP -TK плюс RFH по сравнению с обработкой P _HSP -TK-only.После лечения GCV в течение 3 дней подряд рост холангиокарциномы в группе P _HSP -TK плюс RFH подавлялся более заметно по сравнению с холангиокарциномой в группе лечения P _HSP -TK (). Было высказано предположение, что RFH значительно усиливает эффект уничтожения клеток системы P _HSP -TK / GCV на холангиокарциному.

Комбинированное лечение с использованием системы P _HSP -TK / GCV плюс RFH вызывает значительный апоптоз в клетках холангиокарциномы человека in vitro (A) Исследования под световым микроскопом в четырех разных группах клеток на 5-й день после лечения показывают снижение выживаемости клеток комбинированной обработкой по сравнению с другими контрольными группами клеток, что подтверждается последующим количественным анализом проточной цитометрии (B).(C) Индекс апоптоза групп комбинированного лечения был значительно выше, чем у других контрольных групп. (** <0,01, *** <0,0001, **** <0,0001).

Цитотоксичность in vitro. Анализ CCK8 на 3 день после обработок демонстрирует, что комбинированное лечение с использованием системы P _HSP -TK / GCV плюс RFH значительно подавляет рост клеток холангиокарциномы человека. ** <0,01, **** <0,0001.

Обработка in vivo P

_HSP -TK плюс RFH приводит к значительному уменьшению объема холангиокарциномы

Через неделю после лечения мы обнаружили, что комбинированная терапия P _HSP -TK плюс RFH значительно ингибировала рост опухоли. при холангиокарциноме по сравнению с другими контролируемыми методами лечения только RFH, P _HSP -TK-only или лечением PBS с использованием оценки МРТ.По мере продолжения терапии разница между группой P _HSP -TK плюс RFH и другими группами еще больше увеличивалась. Через две недели после лечения комбинированное лечение привело к значительному уменьшению объема опухоли, однако объем опухоли увеличился в других группах. Он показал, что только лечение P _HSP -TK плюс RFH имело более сильный ингибирующий эффект на рост холангиокарциномы in vivo (). Эти результаты показали, что комбинированное лечение P _HSP -TK плюс RFH может быть лучшим вариантом по сравнению с лечением только RFH или лечением только P _HSP -TK при холангиокарциноме.

In vivo МРТ для наблюдения за размером опухоли. Интервенционное лечение RFH значительно усиливает ингибирующие эффекты терапии P _HSP -TK / GCV у мышей с холангиокарциномой. A. Комбинированное лечение генной терапией P _HSP -TK плюс RFH снижает объем опухоли по сравнению с таковыми с другими контрольными видами лечения в течение 2 недель подряд (w). B. Статистический анализ оценки МРТ для четырех различных групп мышей, показывающий значительное уменьшение размера при комбинированной терапии с использованием P _HSP -TK плюс RFH на 2 неделе после лечения по сравнению с другими контрольными обработками.* <0,05, *** <0,001.

Комбинационный подход in vivo с использованием P

_HSP -TK плюс RFH предложил эффективное лечение за счет стимулирования апоптоза холангиокарциномы

Исследование с помощью обратной флуоресцентной микроскопии () подтвердило, что количество апоптозных клеток в группе P _HSP -TK плюс RFH (61,6 ± 7,3) на поле высокого увеличения было значительно выше, чем у других групп лечения — контроля, только RFH или P _{, только HSP} -TK (8 ± 0,9, 36,2 ± 3.9, 28,6 ± 3,0 соответственно; P <0,0001, P <0,01 и P <0,0001, соответственно; ).

In vivo обнаружение апоптоза холангиокарцином с использованием анализа TUNEL в четырех различных группах лечения. (A) Обратная флуоресцентная микроскопия показывает значительное увеличение количества клеток апоптоза в группе P _HSP -TK + RFH по сравнению с тремя другими контрольными группами (красные точки), что дополнительно подтверждается анализом TUNEL, **** < 0.0001 (В).

Обсуждение

Система HSV-TK / GCV является наиболее широко используемым ферментом / пролекарством в исследованиях генной терапии суицида [6,16,17]. Несмотря на широкое использование HSV-TK / GCV, низкая экспрессия генов остается основным препятствием, ограничивающим лечебные эффекты суицидальной генной терапии [5]. Для решения этой проблемы использовались тканеспецифические промоторы для повышения уровня экспрессии суицидных генов [7,18,19]. HSP70B ’представляет собой белок, индуцируемый тепловым шоком. Элемент теплового шока (HSE) в промоторе HSP70B ’играет важную роль в ответе на тепловой шок [9,20].Мы клонировали промотор HSP70B ’выше гена HSV-TK, чтобы сконструировать новую систему доставки гена самоубийства. Конструкция была активирована тепловым шоком, что привело к значительному повышению уровней экспрессии гена HSV-TK, который продуцировал достаточно токсичного трифосфата GCV в опухолях-мишенях.

Для дальнейшего повышения эффективности HSV-TK / GCV мы также специально разработали метод с использованием интервенционного RFH под визуальным контролем для создания локального и точного нагревания только нацеленных опухолей [12,21], что позволило направить тепловой шок в клетки холангиокарциномы.Инновационная интеграция интервенционного RFH под визуальным контролем с опосредованной промотором HSP генной терапевтической системой HSV-TK позволила подтвердить, что RFH при приблизительно 45 ° C значительно усиливает экспрессию гена HSV-TK и цитотоксическое действие на клетки холангиокарциномы.

Одновременно с результатами эксперимента in vitro объем опухоли в группе комбинированной терапии уменьшился более значительно по сравнению с таковыми в группе только RFH, P _HSP -TK-группе или группе in vivo in холангиокарциномы мышей.Синергетические эффекты генной терапии HSV-TK и RFH указывают на то, что суицидная генная терапия, опосредованная промотором HSP, в сочетании с RFH является многообещающим подходом к лечению холангиокарциномы.

Противоопухолевая терапия под визуальным контролем позволяет избежать различных недостатков системного терапевтического применения, включая летальные эффекты для нормальных клеток, низкие терапевтические дозы для мишеней и токсические повреждения других жизненно важных органов из-за системного введения [22]. Интервенционная процедура обеспечивает точную транспортировку терапевтических генов к мишеням, в то время как интервенционная RFH дополнительно способствует целевому нагреву выбранных областей.Эти мощные синергические эффекты улучшили терапевтическую эффективность холангиокарциномы в текущем исследовании.

Измерение объема опухоли является важным показателем клинической стадии и исходов рака [23,24]. Мы оценили объемы опухоли с помощью МРТ и продемонстрировали, что внутриопухолевый RFH значительно усиливает прямые терапевтические эффекты генной терапии HSV-TK на протяжении всего терапевтического процесса.

В заключение, интервенционный RFH под визуальным контролем значительно повысил терапевтическую эффективность опосредованного промотором HSP гена HSV-TK при холангиокарциноме.Новое комбинированное лечение может устранить многочисленные препятствия системной генной терапии HSV-TK, которые включают низкую трансфекцию и экспрессию генов, а также уничтожение нормальных клеток из-за менее точного введения генов. Новый метод может открыть новые возможности для комбинированной терапии холангиокарциномы с визуальным контролем за счет инновационной интеграции управляемой с помощью изображения доставки терапевтических генов в высоких дозах с одновременной генерацией локального RFH в мишени, что дополнительно усиливает прямой HSV, опосредованный промотором HSP. -ТК генная терапия.

Благодарности

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (№ 81430040 и 81571738), NIH RO1 грантом EBO12467, медицинским научно-исследовательским фондом провинции Чжэцзян Китая (грант № 2017KY394), Фондом естественных наук провинции Чжэцзян Китая (№ Y18h280007) и Фонды фундаментальных исследований для центральных университетов.

Раскрытие информации о конфликте интересов

Нет.

Список литературы

1.Ризви С., Хан С.А., Халлемайер С.Л., Келли Р.К., Горс Г.Дж. Концепции развития холангиокарциномы и терапевтические стратегии. Нат Рев Клин Онкол. 2018; 15: 95–111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемаль А. Статистика рака, 2018. CA Cancer J Clin. 2018; 68: 7–30. [PubMed] [Google Scholar] 4. Смит Э.С., Бабина И.С., Тернер NC. Мутации привратника и внутриопухолевая гетерогенность холангиокарциномы, транслоцированной FGFR2. Рак Discov. 2017; 7: 248–249. [PubMed] [Google Scholar] 5.Karjoo Z, Chen X, Hatefi A. Прогресс и проблемы с использованием суицидных генов для таргетной терапии рака. Adv Drug Deliv Rev. 2016; 99: 113–128. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Муни Р., Абдул Маджид А., Баталла Дж., Аннала А. Дж., Абуди К. С.. Клеточно-опосредованная ферментная пролекарственная терапия рака. Adv Drug Deliv Rev. 2017; 118: 35–51. [PubMed] [Google Scholar] 7. Куо Вайоминг, Хву Л., Ву Си, Ли Дж.С., Чанг Ч.В., Лю РС. STAT3 / NF-kappaB-регулируемая лентивирусная генная терапия суицида TK / GCV для цисплатин-резистентного тройного отрицательного рака молочной железы.Тераностика. 2017; 7: 647–663. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Leinonen HM, Ruotsalainen AK, Maatta AM, Laitinen HM, Kuosmanen SM, Kansanen E, Pikkarainen JT, Lappalainen JP, Samaranayake H, Lesch HP, Kaikkonen MU, Yla-Herttuala S, Levonen AL. Регулируемая окислительным стрессом лентивирусная генная терапия TK / GCV для лечения рака легких. Cancer Res. 2012. 72: 6227–6235. [PubMed] [Google Scholar] 9. Wu J, Liu T, Rios Z, Mei Q, Lin X, Cao S. Белки теплового шока и рак. Trends Pharmacol Sci. 2017; 38: 226–256.[PubMed] [Google Scholar] 10. Гомес-Пастор Р., Бурчфил и др., Тиле DJ. Регулирование факторов транскрипции теплового шока и их роль в физиологии и болезнях. Nat Rev Mol Cell Biol. 2018; 19: 4–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Devun F, Biau J, Huerre M, Croset A, Sun JS, Denys A, Dutreix M. Метастазы колоректального рака: ингибитор репарации ДНК Dbait увеличивает чувствительность к гипертермии и улучшает эффективность радиочастотной абляции. Радиология. 2014; 270: 736–746. [PubMed] [Google Scholar] 12.Shi Y, Zhang F, Bai Z, Wang J, Qiu L, Li Y, Meng Y, Valji K, Yang X. Ортотопический рак пищевода: прямая химиотерапия с усилением внутрипищеводной гипертермии у крыс. Радиология. 2017; 282: 103–112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Zhou Y, Han G, Wang Y, Hu X, Li Z, Chen L, Bai W, Luo J, Zhang Y, Sun J, Yang X. Радиочастотная химиотерапия с усилением тепла при раке груди: к интервенционной химиотерапии под контролем молекулярных изображений. Тераностика. 2014; 4: 1145–1152. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14.Zhang F, Le T, Wu X, Wang H, Zhang T, Meng Y, Wei B, Soriano SS, Willis P, Kolokythas O, Yang X. Интрабилиарная радиочастотная локальная химиотерапия линии холангиокарциномы с усиленным нагревом: мониторинг с двойным- модальность визуализации — доклиническое исследование. Радиология. 2014; 270: 400–408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Ло Дж, Ву Х, Чжоу Ф, Чжоу Й, Хуанг Т, Лю Ф, Хань Г, Чен Л, Бай В, Ву Х, Сунь Дж, Ян Х. Радиочастотная гипертермия в сочетании способствует терапевтическому воздействию на химиотерапевтический устойчивый рак груди. с генной терапией HSV-TK, контролируемой промотором белка теплового шока: к интервенционной генной терапии под контролем визуализации.Oncotarget. 2016; 7: 65042–65051. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Chen ZH, Yu YP, Zuo ZH, Nelson JB, Michalopoulos GK, Monga S, Liu S, Tseng G, Luo JH. Ориентация на геномные перестройки в опухолевых клетках посредством Cas9-опосредованной вставки суицидного гена. Nat Biotechnol. 2017; 35: 543–550. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Mircetic J, Dietrich A, Paszkowski-Rogacz M, Krause M, Buchholz F. Разработка генетического сенсора, который устраняет клетки с дефицитом p53. Nat Commun. 2017; 8: 1463.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Ide K, Mitsui K, Irie R, Matsushita Y, Ijichi N, Toyodome S, Kosai KI. Новая конструкция лентивирусных векторов для удаления онкогенных клеток из плюрипотентных стволовых клеток. Стволовые клетки. 2018; 36: 230–239. [PubMed] [Google Scholar] 19. Kim YH, Kim KT, Lee SJ, Hong SH, Moon JY, Yoon EK, Kim S, Kim EO, Kang SH, Kim SK, Choi SI, Goh SH, Kim D, Lee SW, Ju MH, Jeong JS, Kim IH . Самоубийственная генная терапия с использованием изображений с использованием многофункционального аденовируса, нацеленного на hTERT, для клинической трансляции при гепатоцеллюлярной карциноме.Тераностика. 2016; 6: 357–368. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Машаги А., Безрукавников С., Минде Д.П., Вентинк А.С., Китик Р., Захманн-Бранд Б., Майер М.П., Крамер Г., Букау Б., Танс С.Дж. Альтернативные способы привязки клиента обеспечивают функциональную пластичность Hsp70. Природа. 2016; 539: 448–451. [PubMed] [Google Scholar] 21. Велес Э., Голдберг С.Н., Кумар Г., Ван Й., Гуревич С., Сосна Дж., Мун Т., Брейс К.Л., Ахмед М. Термическая абляция печени: влияние устройства и параметров нагрева на местные тканевые реакции и отдаленный рост опухоли.Радиология. 2016; 281: 782–792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Адам А., Кенни Л. М.. Интервенционная онкология в мультидисциплинарном лечении рака в 21 веке. Нат Рев Клин Онкол. 2015; 12: 105–113. [PubMed] [Google Scholar] 23. Паркер В.П., Чевилл Дж. К., Фрэнк И., Зайд Х. Б., Лозе С. М., Бурджиан С. А., Лейбович Б. К., Томпсон Р. Х. Применение шкалы стадии, размера, степени и некроза (SSIGN) для светлоклеточной почечно-клеточной карциномы у современных пациентов. Eur Urol. 2017; 71: 665–673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Рами-Порта Р., Асамура Х, Трэвис В.Д., Руш VW. Рак легкого — основные изменения в восьмом издании руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку. CA Cancer J Clin. 2017; 67: 138–155. [PubMed] [Google Scholar]

Доктор Эжени Кларк | Сотрудники

Публикации

Кларк, Э. 1941. Письмо в редакцию. Естественная история 50: 311-312.

Breder, C.M. И Э. Кларк. 1947. Вклад в висцеральную анатомию, развитие и взаимоотношения плектогнатий.Бык. Амер. Mus. Nat. Hist. 88: 287-319 + 4 пл.

Кларк, Э. 1947. Заметки о надувной способности волнистой акулы, Cephaloscyllium uter. Copeia 1947: 278-280.

Clark, E., L.R. Аронсон и М. Гордон. 1948. Анализ полового поведения двух симпатрических видов рыб поецилид и их лабораторно индуцированных гибридов. Анат. Рек.101 (4): 42. (аннотация)

Clark, E., L.R. Аронсон и М. Гордон. 1949. Роль дистального конца гоноподия во время копулятивного акта живородящей костистости Platypoecilus maculatus.Анат. Рек. 105 (3): 26-27. (аннотация)

Кларк, E. 1949. Заметки о некоторых гавайских рыбах-плектогнатах, включая определитель видов. Амер. Mus. Novitates 1397: 1-22.

Кларк, Э. и Дж. М. Моултон. 1949. Эмбриологические заметки в Menidia. Копея 1949: 152-154.

Сперри, Р. В. и Э. Кларк. 1949. Межглазная передача навыков визуального различения костистых рыб. Physiol. Zool. 22: 372-378.

Кларк, Э. 1950. Заметки о поведении и морфологии некоторых западно-индийских рыб-плектогнат.Zoologica 35: 159-168.

Кларк, Э. 1950. Метод искусственного осеменения живородящих рыб. Наука 112 (2920): 722-723.

Кларк, E. 1950. Берегись, рыбак! Ловля ядовитых плектогнатов в западных Каролинских островах. ONR Research Reviews, Вашингтон, округ Колумбия, 6 стр.

Clark, E. & L.R. Аронсон. 1950. Сексуальное поведение гуппи. Анат. Рек. 108: 534. (аннотация)

Clark, E. & L.R. Аронсон. 1951. Половое поведение гуппи, Lebistes reticulatus (Peters).Zoologica 36: 49-66 + 7 пл.

Кларк, Э. и Р. П. Камрин. 1951. Роль брюшных плавников в копулятивном акте у некоторых рыб. Амер. Mus. Ноябрь 1509: 1-14.

Кларк, E. 1951. Экскурсия к южным морям. Естественная история 60: 8-15.

Кларк, Э. 1951. Чудеса бездны. Каир по телефону 847 (2): 12-13.

Аронсон, Л. И Э. Кларк. 1952. Доказательства амбидекстричности и латеральности в половом поведении некоторых поецилиидных рыб. Амер.Natur. 86: 161-171.

Кларк, Э. 1952. Подводная охота в Красном море. The Skin Diver 1 (6): 2-3.

Кларк, Э. 1952. Рецензия на книгу «Ныряние в приключения» Х. Хааса. Естественная история 61: 5.

Кларк, Э. 1952. Затерянный карьер. Естественная история 61: 258-263.

Кларк, Э. 1952. Научное путешествие к Красному морю, часть 1. Естественная история 61: 344-349.

Кларк, Э. 1952. Научное путешествие к Красному морю, часть 2. Естественная история 61: 414-419.

Кларк, Э.И H.A.F. Гохар. 1953. Рыбы Красного моря: отряд Plectognathi. Cairo University Press, Publ. Mar. Biol. Sta. Аль-Гардака (Красное море) 8. 80 стр. + 4 пл.

Clark, E. 1953. Рецензия на книгу «Тихий мир» Ж.-Й. Кусто и Ф. Дюма. Естественная история 62: 149.

Кларк, Э. 1953. Дама с копьем. Издательство Harper & Brothers, Нью-Йорк. 243 стр. (Подборка Клуба «Книга месяца»; переведено на семь языков, более 23 зарубежных изданий, шрифт Брайля и записи для слепых — см. Отдельный список).

Кларк, E. 1953. Сиаконг, выдающийся рыбак-копейщик. Естественная история 62: 227-234.

Clark, E., L.R. Аронсон и М. Гордон. 1954. Паттерны брачного поведения у двух симпатрических видов ксифофориновых рыб: их наследование и значение в половой изоляции. Бык. Амер. Mus. Nat. Hist. 103: 135-225.

Кларк, E. 1954. Палаус и лучший подводный рыбак. С. 302-303. В: A.C. Spectorsky (ed.) The Book of the Sea, Appleton-Century-Crofts, Нью-Йорк. (из ‘Дама с копьем’)

Кларк, Э.1955. Из «Дамы с копьем». Компактный, Дайджест молодежи 4 (5): 120-130.

Кларк, E. 1956. Под рассолом. Рецензия на книгу Дж. Дугана «Человек под морем». Субботний обзор (Нью-Йорк) 39: 17-19.

Вудберн, К.Д., Б. Элдред, Э. Кларк, Р.Ф. Хаттон и Р. Ingle. 1957. Производство креветок на живца на западном побережье Флориды (Сидар-Ки в Неаполь). Fl. Госсовет Консв., Санкт-Петербургский техн. Сер. 21. 33 с.

Heller, J.H., M.S. Хеллер, С. Спрингер и Э.Кларк. 1957. Содержание сквалена в печени различных акул. Nature 179: 919-920.

Clark, E. 1958. Заливное состояние у Paralichthys squamilentus из Мексиканского залива. Кварта. J. Fl. Акад. Sci. 21: 187-189.

Clark, E. 1958. Рецензия на книгу «Рыбы Красного моря и южной Аравии; Vol. 1, от Brachiostomida до Polynemida »Х.В. Фаулер. Копея 1958: 156-157. (в конце рецензии имя автора опущено)

Кларк, Э. 1959. Функциональный гермафродитизм и самооплодотворение у серранид.Science 129 (3343): 215-216.

Кларк, Э. 1959. Инструментальное кондиционирование у лимонных акул. Наука 130 (3369): 217-218.

Кларк, Э. 1959. Инструментальное кондиционирование акул. Анат. Рек. 134: 545. (аннотация)

Кларк, Э. 1959. Репродуктивное поведение у рыб-гермафродитов. Анат. Рек. 134: 545-546. (аннотация)

Кларк, Э. 1959. Лучший подводный рыболов в мире. С. 350-357. В: Ж.-Й. Кусто и Дж. Дуган (редактор) Подводное казначейство капитана Кусто, издательство Harper & Brothers, Нью-Йорк.(из ‘Дама с копьем’)

Кларк, E. 1960. Четыре нападения акул на западное побережье Флориды, лето 1958 г. Copeia 1960: 63-67.

Роял, У. и Э. Кларк. 1960. Естественное сохранение человеческого мозга, Теплые Минеральные источники, Флорида. Амер. Antiquity 26: 285-287.

Кларк, E. 1960. Ихтиолог в Эйлате. Fishermen’s Bull., Хайфа 3 (6): 34-35. (На иврите)

Кларк, E. 1960. Дама с копьем. Отредактировано с примечаниями Киёси Икедзима. Издательство Университета Хосэй, Токио.72 с. (Сокращенная версия)

Кларк, E. 1961. Текущие исследования в морской лаборатории Cape Haze и отчеты за 1955-1961 годы. Брошюра, Морская лаборатория Mote. 16 с.

Кларк, E. 1962. Визуальная дискриминация у лимонных акул. Десятый Тихоокеанский научный конгресс, Гонолулу: 175-176. (аннотация)

Кларк, E. 1962. Ихтиолост в Эйлате. Журнал Skin Diver 11: 22-23, 51.

Saunders, G.B. И Э. Кларк. 1962. Желтоклювая кукушка в животе тигровой акулы.Аук 79: 118.

Кларк, Э. 1962. Содержание акул в неволе. Часть 1. Общие. Бык. Inst. Oceanogr. Монако, специальный номер 1A: 7-13.

Кларк, E. 1962. Экспедиция возвращается из Красного моря. Копея 1962: 678.

Кларк, Э. 1963. Массивные скопления крупных скатов и акул в Сарасоте, Флорида и его окрестностях. Zoologica 48: 61-66 + 2 пл.

Кларк, E. 1963. Морская лаборатория Cape Haze. Амер. Zool. 3: 1-3.

Мур, Дж. К. и Э. Кларк. 1963 г. Открытие китов в Мексиканском заливе.Наука 141 (3577): 269.

Кларк, Э. 1963. Содержание акул в неволе с отчетом об их инструментальной подготовке. С. 115-149. В: P.W. Гилберт (редактор) Акулы и выживание, Хит и Ко, Бостон.

Дэвис, Д.Х., Э. Кларк, A.L. Tester & P.W. Гилберт. 1963. Оборудование для экспериментального исследования акул. С. 151-162. В: P.W. Гилберт (редактор) Акулы и выживание, Хит и Ко, Бостон.

Кларк, Э. 1963. Содержание акул в неволе.Часть. 2. Экспериментальная работа по поведению акул. Бык. Inst. Oceanogr. Монако, специальный номер 1D: 1-10.

Clark, E. 1964. У акулы-быка отмечена деформация позвоночника. Подводный натуралист 2: 26-28.

Кларк, Э. 1965. Последние исследования акул. С. 243-245. В: Н.П. Райт (ред.) Пятая ежегодная конвенция, Подводное общество Америки, Мехико.

Кларк, Э. и К. фон Шмидт. 1965. Акулы центрального побережья Мексиканского залива Флориды. Бык. Mar. Sci. 15: 13-83.

Кларк, Э.1965. Каменный краб-паразит? Морские границы 74: 52-53.

Кларк, Э. 1965. Спаривание групперов. Новые исследования обнаруживают разворот полос у гермафродозных рыб. Естественная история 74 (6): 22-25.

Кларк, E. 1965. Массированные акулы и скаты у побережья Флориды. Животные 6 (20): 572.

Аронсон, Л. И Э. Кларк. 1966. Инструментальная подготовка молодых акул-медсестер. С. 34-35. В: Одиннадцатый Тихоокеанский научный конгресс, Токио. (аннотация)

Кларк, Э. 1966. Рыбки из рода Siokunichthys Herald в Красном море с описанием нового вида.Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 41: 3-6.

Кларк, Э. и К. фон Шмидт. 1966 г. Новый вид Trichonotus (Pisces, Trichonotidae) из Красного моря. Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 42: 29-36.

Аронсон, Л. Р., Ф. Р. Аронсон и Э. Кларк. 1967. Инструментальное кондиционирование и различение света и темноты у молодых акул-нянек. Бык. Mar. Sci. 17: 249-256.

Кларк, Э. 1967. Необходимость сохранения в море. Орикс 9: 151-153.

Кларк, E. 1968. Бычки элеотрид, собранные во время израильской южной экспедиции в Красном море (1962), с определителем видов в Красном море.Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 49: 3-7.

Кларк, Э., А. Бен-Тувиа и Х. Стейниц. 1968 г. Наблюдения за прибрежным сообществом рыб, архипелаг Дахлак, Красное море. Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 49: 15-31.

Кларк, Э. 1969. Женщина и акулы. Издательство Harper & Row, Нью-Йорк. 269 стр. (Японское издание 1972 года под названием «Море, солнце и акулы» и издание в мягкой обложке 1990 года, изданное Mote Marine Laboratory, Сарасота).

Clark, E. 1971. Наблюдения за колонией садовых угрей в Эйлате.Научный бюллетень морской биологической лаборатории Еврейского университета Иерусалима 1: 5.

Кларк, Э. 1971. Садовый угорь Красного моря. Подводный натуралист 7: 4-10.

Кларк, Э. 1971. Полезные животные. Рецензия на книгу П. Будкера «Жизнь акул» (англ. Издание). Наука 174: 136.

Clark, E. 1971. Экология и стайное поведение эвригалинного ската Rhinoptera bonasus. Вторая Национальная конференция по исследованию прибрежных и мелководных районов (ONR): 41. (аннотация)

Кларк, Э.1971. Памяти: Хайнц Стейниц. Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 58: 2-4.

Кларк, Э. и С. Чао. 1972. Токсичный секрет камбалы Красного моря, Pardachirus marmoratus (Lacepede). Еврейский университет в Иерусалиме, Научный бюллетень морской биологической лаборатории Хайнца Штейница 2: 14.

Кларк, Э. 1972. Сады угрей Красного моря. Nat. Географический 142: 724-735.

Кларк, Э. и У. Арон. 1972. Хайнц Стейниц: осуществить мечту. Исраэль Дж. Зоол.21: 131-134.

Кларк, Э. 1973. «Спящие» акулы в Мексике. Подводный натуралист, Бык. Амер. Littoral Soc. 8: 4-7.

Кларк, Э. и С. Чао. 1973. Токсичный секрет красноморской камбалы Pardachirus marmoratus (Lacepede). Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 60: 53-56.

Кларк, Э. и А. Бен-Тувиа. 1973. Красноморские рыбы семейства Branchiostegidae с описанием нового рода и вида Asymmetrurus oreni. Морская рыба. Res. Sta. Хайфа Бык. 60: 63-74.

Кларк, Э. 1974. Рыба Красного моря, защищенная от акул. Nat. Географический 146: 718-727.

Кларк Э. 1974. Гудини Красного моря. Междунар. Дикая природа 4 (6): 13-17.

Кларк, Э. 1975. Самое странное море. Nat. Географический 148: 338-343.

Кларк, Э. 1975. Принятие золотой медали. Бык. Soc. Женщина-геогр., Выпуск 50-летия, Часть 2: 76-78.

Кларк, Э. 1975. В логовища «спящих» акул. Nat. Географический 147: 570-584.

Кларк, Э.И Х. Кабасава. 1976. Факторы, влияющие на частоту дыхания двух японских акул, дочизаме (Triakis scyllia) и некозаме (Heterodontus japonicus). Аня. Республиканский аквариум морского парка Кейкю Абуратсубо 7-8: 14-26. (также опубликовано в Sci. Bull. Dept. Navy Off. Naval Research 1 (1): 1-9.

Кабасава, Х. и Э. Кларк. 1976. Частота дыхания и характер активности акулы dochizame (Triakis scyllia) в большом круглом резервуаре. Аня. Республиканский аквариум морского парка Кейкю Абуратсубо 7-8: 27-38.

Кларк, Э. 1976. Ужасы бездны. С. 13-14. В: H.W. Менар (акад. Координатор) «Океаны, наша непрерывная граница» (курсы, проводимые в газетах), издательство Publisher’s Inc., Сан-Диего.

Кларк, E. 1976. Защита от акул! С. 63-66. В: H.W. Menard & J.L. Scheiber (ed.) Oceans: Our Continuing Frontier, Publisher’s Inc., Del Mar

Кларк, Э. и А. Джордж. 1976. Сравнение токсичных подошв Pardachirus marmoratus Красного моря и P. pavoninus из южной Японии. С. 545-546.В: J.-C. Hureau & K.-E. Банистер (ред.) Actes du 2e Congres Europeen Des Ichthyologistes, Париж, преподобный Trav. Inst. P┴ches marit. 40. (аннотация)

Clark, E. 1976. Предисловие (стр. 1-3) к книге С. Абэ «Масло акульей печени для здоровья». Йомиури Симбун, Токио. (На японском языке)

Кларк, Э. 1976. Морфология и токсическое действие камбалы Pardachirus pavoninus. Progress Rep. Oceanic Biology, США Off. Naval Res. ACR-217: 49-50. (аннотация)

Кларк, E. 1976. Экспедиция на острова Бонин.Мир дайвинга 13: 84-85. (На японском языке)

Кларк, Э. 1977. Синагоги и морские фанаты. Национальные парки и заповедники Израиля. Nat. Парки Консерв. Mag. 51 (4): 13-20.

Clark, E. 1978. Предисловие (стр. Ix-xii) к книге W.R. Royal с R.F. Берджесс. Додд, Мид и компания, Нью-Йорк.

Кларк, E. 1978. Акулы, звенящие в колокола. С. 109-124. В: V. & R. Taylor & P. Goadby (ed.) Great Shark Stories, Harper & Row Publishers, Нью-Йорк.

Кларк, Э. 1978. Рыба-фонарик Красного моря. Nat. Географический 154: 718-728.

Кларк, E. 1978. Письмо от Юджини Кларк. С. 92-93. В: A. McGovern, Shark Lady, True Adventures of Eugenie Clark, Scholastic Inc., Нью-Йорк. (Французское издание, 1981 г.)

Кларк, Э. и А. Джордж. 1979. Токсичные подошвы, Pardachirus marmoratus из Красного моря и P. pavoninus из Японии, с примечаниями по другим видам. Env. Биол. Рыбы. 4: 103-123.

Кларк, Э. 1979. На дне моря.С. 48-55. В: З. Сазерленд (ред.) Дух ветра, Открытый суд, Ла Саль.

Кларк, Э. 1979. Рыбы Красного моря из семейства Tripterygiidae с описаниями восьми новых видов. Исраэль Дж. Зоол. 28: 65-113.

Кларк, Э. 1979. Приключение на последнем рубеже. С. 274-290. В: T. Clymer, K.R. Грин, Д. Гейтс и К. Маккалоу (ред.) Измерьте меня, небо, Джинн и компания, Лексингтон. (отрывок из «Дамы с копьем»)

Кларк, Э. 1979. Приключения на последнем рубеже.С. 26-42. В: Сеть жизни, Джинн и компания, Эйлбери. (отрывок из «Дамы с копьем»)

Кларк, Э. 1979. Наблюдение за морской жизнью. С. 57-64. В: D.W. Беннетт (ред.) Fish Stories, Spec. Publ. 8, амер. Littoral Soc., Сэнди-Хук.

Кларк, Э. 1980. Распространение, подвижность и поведение садового угря Красного моря. Nat. Geographic Soc. Res. Реп.12: 91-102.

Кларк, Э. 1980. Синагоги и морские фанаты — национальные парки и заповедники Израиля. С. 143-149. В: Материалы по защите и управлению морскими и подводными ресурсами национальных парков, Комитет по энергетике и природным ресурсам, У.S. Senate, Publ. № 96-113.

Clark, E. 1981. Отталкивающий от акул эффект подошвы Red Sea Moses, Pardachirus marmoratus. Тезисы докладов 147-го национального собрания AAAS, Торонто: 49.

Clark, E. 1981. Отталкивающий от акул эффект подошвы Red Sea Moses, Pardachirus marmoratus. Nat. Geographic Soc. Res. Реп.13: 177-186.

Кларк, E. 1981. Почему акулы спят. Anima (журнал естественной истории) 6: 6-12. (На японском языке)

Clark, E. 1981. Японский отпугиватель акул для женщины-акулы.С. 82-84. В: Б. Мур (ред.) Отправные точки в чтении, уровень D, Джинн и компания, Эйлсбери.

Кларк, E. 1981. Акулы: великолепные и непонятые. Nat. Географический 160: 138-187. (перепечатано в J.A. Quatrini. 1985. Скорочтение. Arco Publishing, New York, стр. 172-180).

Кларк, Э. 1982. Тайны Красного моря. Sci. Дайджест 90 (4): 46-53.

Кларк, Э. 1983. Ныряющее в песке поведение и территориальность морской бритвы, Xyrichtys pentadactylus. Бык. Inst.Oceanogr. Рыбы. (Каир) 9: 225-242.

Vanderbilt, H.C. И Э. Кларк. 1983. Научная и экономическая концепция развития прибрежных морских парков и марикультуры. Бык. Inst. Oceanogr. Рыбы. (Каир) 9: 477-478.

Clark, E. 1983. Отталкивающий от акул эффект подошвы из Красного моря. С. 135-150. В: B.J. Zahuranec (ред.) «Репелленты от акул с моря», выбранный AAAS симпозиум 83, Westview Press, Boulder.

Кларк, E. 1983. Скрытая жизнь подводной пустыни.Nat. Географический 164: 128-144.

Кларк, E. 1984. Океанический парк Идзу в Японии. Nat. Географический 165: 462-491.

Кларк, E. 1985. Предисловие к книге Дж. Дингеркуса «Путеводитель по наблюдению за акулами». Джулиан Месснер, Нью-Йорк.

Кларк, Э., П. Пембертон и Р. Лин. 1985. Плотность населения колонии челюстей с голубыми пятнами у побережья Нижней Калифорнии. Подводный натуралист 15 (2): 3-7.

Кларк, Э. и Д. Шен. 1986. Территориальность обитающих в Красном море песчаных рыб родов Xyrichtys и Trichonotus.п. 937. В: Т. Уэно, Р. Араи, Т. Таниучи и К. Мацуура (ред.) Индо-Тихоокеанская биология рыб, Ихтиологическое общество Японии, Токио. (аннотация)

Рабин, Дж. И Э. Кларк. 1986. Фильмы по морской биологии и смежным наукам. J. College Sci. Обучение 15 (4): 264-266.

Кларк, Э., Э. Кристоф и Д. Ли. 1986. Новые глаза на темноту открывают мир акул на высоте 2000 футов. Nat. Географический 170: 680-691.

Кларк, Э. 1987. Промысел и использование глубоководных акул.С. 221-225. В: С. Кук (ред.) Акулы, Исследование биологии, поведения, рыболовства и использования, Proc. Конференция. NOAA, Служба распространения знаний Университета штата Орегон, Портленд.

Кларк, Э. и Э. Кристоф. 1987 г. Наблюдения за шестужаберными акулами, Hexanchus griseus и H. vitulus с подводных лодок. Бумаги амер. Elasmobranch Soc. 3-е ежегодное собрание, Олбани: 39. (аннотация)

Кларк, Э. 1987. Предисловие (стр. 11) к книге Р. Девлетиана «Руководство по рыбам Красного моря». Типография Нубар, Каир.

Кларк, Э. 1987. Женщины-дайверы-ученые. С. 134-143. В: W. Fife (ed.) Women in Diving, Proc. 35-е Подводное и гипербарическое медицинское общество. Мастерская, Bethesda.

Clark, E., J.S. Рабин и С. Холдерман. 1988. Репродуктивное поведение и социальная организация песчаной черепицы, Malacanthus plumieri. Environ. Биол. Рыбы. 22: 273-286.

Рабин, Дж. С., Л. М. Бенвенист и Э. Кларк. 1988. Гибкость строительства нор песчаной черепицей, Malacanthus plumieri: адаптация для выживания в меняющихся средах обитания.Proc. Abstr. 59-я Энн. Встретиться. Eastern Psychol. Assoc .: 9.

Кларк, E. 1988. Вниз по стене Каймановых островов. Nat. Географический 174: 712-731.

Кларк, E. 1989. Рас Мохаммед, национальный парк Египта, все еще в опасности. Конгресс CMAS (Всемирная подводная федерация), Нагоя: 57. (аннотация на японском языке)

Кларк, Э., Дж. С. Рабин, Э. Буньян, младший, И. Мердок, Д. Шен и Р. Петцольд. 1989. Социальное поведение карибской черепашки. Подводный натуралист 18 (2): 20-23.

Рабин, Дж.С. и Э. Кларк. 1989. Стратегии строительства нор в песчаной черепице. 21-й Междунар. Ethol. Conf., Utrecht: 139. (аннотация)

Кларк, Э. 1989. На дне моря. С. 48-55. В: Z. Sutherrland & M.F. Каннингем (ред.) Шум моря, Открытый суд, Ла Саль. (отрывок из «Дамы с копьем»)

Кларк, Э. и Э. Кристоф. 1990. Глубоководные эластожаберы, обнаруженные с подводных аппаратов у берегов Бермудских островов, Большого Каймана и Фрипорта, Багамы. С. 269-284. В: H.L. Pratt, Jr., S.Х. Грубер и Т. Таниучи (ред.) Элазмобранхи как живые ресурсы, достижения в области биологии, экологии, систематики и состояния рыболовства, Технический отчет NOAA NMFS 90.

Clark, E., J.F. Pohle, D.C. Shen. 1990. Экология и динамика популяций садовых угрей в Рас-Мохаммеде, Красное море. Nat. Geographic Res. 6: 306-318.

Кларк, E. 1990. Предисловие (стр. Ix-xiii) ко 2-му изданию «Леди и акулы». Морская лаборатория Моут, Сарасота.

Кларк, Э.1990. Посылки из далекого мира. Nat. Географический 178 (4): 12-19.

Кларк, Э., М. Поул и Дж. Рабин. 1991. Пятнистая динамика. Nat. Geographic Res. Исследование 7: 138-155.

Макговерн, А. и Э. Кларк. 1991. Пустыня под морем. Scholastic Inc., Нью-Йорк. 48 стр. (Издание в мягкой обложке)

Кларк, Э. и Э. Кристоф. 1991. Насколько глубоко уходят акулы? Размышления о глубоководных акулах. С. 79-84. В: S.H. Грубер (ред.) Открытие акул, подводный естествоиспытатель 19 (4), 20 (1), спец.Publ. 14 амер. Littoral Soc., Highlands.

Кларк, Э. 1991. Предисловие к «Наблюдению за рыбами» Р. Уилсона и Дж. К. Уилсон. Харпер и Роу, Нью-Йорк.

Clark, E. & J.F. Pohle. 1992. Моногамия у кафельника. Nat. Geographic Res. Исследование 8: 276-295.

Кларк, Э. 1992. Даровал ориентиры чудесным рифам Египта. Морские границы 38 (5): 20-27.

Кларк, Э. 1992. Нежные монстры глубин: китовые акулы. Nat. Географический 182 (6): 120-139.

Герольд, Д.И Э. Кларк. 1993. Моногамия, нерест и снятие шкуры морской бабочки Eurypegasus draconis (Рыбы: Pegasidae). Environ. Биол. Рыбы. 37: 219-236.

Кларк, Э. 1993. Самая большая рыба в мире. Ридерз Дайджест 142 (854): 100-105. (сокращено из Nat. Geographic)

Рэндалл, Дж. Э. и Э. Кларк. 1993. Helcogramma vulcana, новая тройная рыба (Blennioidei: Tripterygiidae) из моря Банда, Индонезия. Revue fr. Водолей. 20: 27-32.

Кларк, Э. 1994. Нападающий (стр.iii, iv) в книгу «Ископаемые акулы региона Чесапикского залива». Иган, Рис и Байер. Колумбия, Мэриленд, 146 стр.

Nemtzov, S.C. & E. Clark. 1994. Внутривидовое поедание яиц самцами бритвы (Labridae) во время широковещательного нереста: сыновний каннибализм или внутрипарный паризитизм? Бык. Морские науки. 55 (1): 133-141.

Кларк, E. 1994. Предисловие (стр. 5) к книге Джеффа Тейлора «Китовые акулы: гиганты рифа Нингалу». Ангус и Робертсон, Сидней.

Кларк, E. 1994. Образы рыб в искусстве XX: латимерия Аниты в раковинах.Environ. Биол. Рыбы. (Августовский выпуск)

Кларк, E. 1994. Предисловие к «Руководству по дайвингу в Красном море II» Шломо Коэна. Морское перо. Рамат ха-Шарон, Израиль.

Пирс, С.К., Г.Н. Смит, Т. Моугель и Э. Кларк. 1995. О гигантском осьминоге (Octopus giganteus) и Бермудской капле: дань уважения А.Э. Верриллу. Биол. Бык. 188: 219-230.

Кэри, Ф. И Э. Кларк. 1995. Глубинная телеметрия шестежаберной акулы Hexanchus griseus на Бермудских островах. Environ. Биол. Рыбы.

Кларк, Э.И Дж. Кастро. 1995. «Мегамама» — девственница: вскрытие первого экземпляра самки Megachasma pelagios. (приглашенная редакция) Environ. Биол. Рыбы. 43: 329-332.

Коззи, Дж. И Э. Кларк. 1995. Стремительное поведение рыбы-песчанки Limnichthys nitidus (Creediiae) в Красном море. Environ. Биол. Рыбы. 44: 327-336.

Clark, E. & M. Pohle. 1996. Trichonotus halstead, новая ныряющая в песке рыба из Папуа-Новой Гвинеи. Environ. Биол. Рыбы. 45: 1-11.

Кларк, Э.1996. Образы рыб в ст. 81: рыба на входной двери. Environ. Биол. Рыбы. 45:12.

Joung, S.-J., C.-T. Чен, Э. Кларк, С. Учида и W.Y.P. Хуанг. 1996. Китовая акула Rhincodon typus — живородок: 300 эмбрионов найдены в одной высшей мегамаме. Environ. Биол. Рыбы. 46: 219-223.

Кларк, E. 1996. Введение. С. 8-9. В: Д. Мэтьюз, акулы! Таинственные убийцы. Книги Discovery Channel, Park Lane Press, Avenel, NJ.

Кастро, Дж., Э. Кларк, К. Яно и К.Накая. 1997. Общая анатомия женского репродуктивного тракта и связанных с ним органов фукуокской мегалайской акулы (Megachasma pelagios). С. 115-119. В: К. Яно, Дж. Ф. Моррисси, Ю. Ябумото и К. Накая (ред.) Биология мегамутной акулы. Tokai University Press, Токио, Япония.

Нельсон Д.Р., Э. Кларк и Дж. Поул. 1997. Поведение Malacanthus plumieri (песчаная черепица) на Барьерном рифе Белиза. J. Tenn. Acad. Sci. 72 (1-2): 33. (аннотация)

Кларк, Э. и Д.Нельсон. 1997. Молодые китовые акулы, Rhincodon typus, питаются цветением веслоногих рачков недалеко от Ла-Паса, Мексика. Environ. Биол. Рыбы. 50 (1): 63-73.

Кларк, Э., Дж. Поул и Б. Холстед. 1998. Экология и поведение плиточных рыб, Hoplolatilus starcki, H. fronticinctus и родственных видов (Malacanthidae): не строители курганов и курганов. Environ. Биол. Рыбы. 52 (4): 395-417.

Кларк Э. и Р. Петцольд. 1998. Поведение во время нереста ошейниковой рыбы-ножа, Cymolutes torquatus (Labridae) в Папуа-Новой Гвинее.Environ. Биол. Рыбы. 53 (2): 459-464.

Публикации о докторе Кларке

1953 Кларк, Евгения. Дама с копьем. Harper Bros., Нью-Йорк. (Распечатано. Выбор из Клуба «Книга месяца»; переведено на восемь языков, 23 иностранных издания, шрифт Брайля и записи для слепых; издание в мягкой обложке 1974, Ballentine.)

1969 Кларк, Евгения. Леди и акулы, Харпер и Роу, Нью-Йорк. Перепечатано в мягкой обложке 1990 г. лабораторией Mote Marine, Сарасота, Флорида [телефон 941-388-4441].(Японское издание, 1972 г.)

1978 McGovern, Ann. Леди-акула, Настоящие приключения Юджини Кларк, Scholastic, Inc., Нью-Йорк. (мягкая обложка) ISBN 0-590-44771-8.

1979 McGovern, Ann. Леди-акула, Настоящие приключения Юджини Кларк, Four Winds Press, Нью-Йорк. (переплет) ISBN 0-02-767060-0.

1998 McGovern, Ann. Приключения Акулы: Эжени Кларк вокруг света, Scholastic, Inc., Нью-Йорк. (мягкая обложка) ISBN 0-590-45712-8.

2000 Росс, Майкл. Наблюдение за рыбой с Эжени Кларк, Carolrhoda Books, Inc., Миннеаполис. (Твердая обложка) ISBN 1-57505-384-5

2000 Баттс, Эллен и Шварц, Джойс. Евгения Кларк: Приключения ученого-акулы, Linnet Books, Коннектикут. (Твердая обложка) ISBN 0-208-02440-9

Женщина-акула и осужденная рыба. Журнал Mote (осень 2003 г.), 14-15.

Макговерн, Энн. 2004. Американская женщина-акула: полное приключение Юджини Кларк, Scholastic Inc., Нью-Йорк. (мягкая обложка) ISBN 0-439-63188-2

Рейс, Рон. 2005. Эжени Кларк: морской биолог, биографии карьеры Ferguson / Facts On File, Inc., Нью-Йорк. (твердая обложка) ISBN 0-8160-5883-0

Рао, Лиза. 2005. Д-р Юджени Кларк: Плавание с акулами, InStep Readers / Harcourt Achieve Inc., Техас. (мягкая обложка) ISBN 0-7578-9846-7

публикаций о морских млекопитающих | FWC

Clark, L., Cowan, D.F., Worthy, G.A.J., Haubold, E.M. (2002) Анатомическое и патологическое исследование первого зарегистрированного выброса на берег дельфина Фрейзера ( Lagenodelphis Hosei ) в северо-западной части Мексиканского залива. Наука Мексиканского залива 20 (1): 38-43.

Комиссия по охране рыб и дикой природы Флориды. 2002. Окончательный обзор биологического статуса флоридского ламантина ( Trichechus manatus latirostris ). Заключительный отчет. Комиссия по охране рыб и дикой природы Флориды, Институт морских исследований Флориды, Санкт-Петербург, Флорида. 148 с.

Haubold, Elsa M., McGinnis, Michael R., Cooper, Chester R., Jr., Cowan, Daniel F. (2002) Молекулярная идентификация возбудителя болезни Лобо у дельфинов в молекулярной и клеточной биологии морских млекопитающих, Карл Пфайффер, редактор издательства Krieger Publishers.

Киппс, E.K., W.A. McLellan, S.A. Rommel, D.A. Пабст. 2002. Плотность кожи и ее влияние на плавучесть у ламантина ( Trichechus manatus latirostris), морской свиньи ( Phocoena phocoena ) и афалины ( Tursiops truncatus ). Наука о морских млекопитающих 18: 765-778.

McLellan, W.A., H.N. Koopman, S.A. Rommel, A.J. Рид, К.В. Поттер, Дж. Р. Николас, А.Дж. Вестгейт, Д.А. Пабст.2002. Онтогенетическая аллометрия и состав тела морской свиньи ( Phocoena phocoena ) из западной части Северной Атлантики.Журнал зоологии. 257: 457-471.

Рейнольдс, Дж. Э., III и Дж. А. Пауэлл-младший, 2002 г. Ламантины — семейство Trichechidae ( Trichechus manatus , T. senegalensis и T. inunguis ) В: W.F. Перрин, Б. Вурсиг и Х. Тевиссен, редакторы. Энциклопедия морских млекопитающих, Academic Press, Сан-Диего, Калифорния.

Рейнольдс, Дж. Э., III, С. А. Роммель, М. Е. Болен. 2002. Посткраниальная анатомия: ориентация и организация мягких тканей. В: W.F. Перрин, Б.Вурсиг и Х. Тевиссен, редакторы. Энциклопедия морских млекопитающих, Academic Press, Сан-Диего, Калифорния.

Роммель С., Д. Пабст и В. Маклеллан. 2002. Морфология черепа морских млекопитающих. В: W.F. Перрин, Б. Вурсиг и Х. Тевиссен, редакторы. Энциклопедия морских млекопитающих, Academic Press, Сан-Диего, Калифорния.

Rommel, S.A. и J.E. Reynolds, III. 2002. Посткраниальная морфология скелета морских млекопитающих. В: W.F. Перрин, Б. Вурсиг и Х. Тевиссен, редакторы, Энциклопедия морских млекопитающих, Academic Press, Сан-Диего, Калифорния.

Райт, И. Э., Дж. Э. Рейнольдс, Б. Б. Акерман, Л. И. Уорд, Б. Л. Вейгл и В. А. Шелистовски. 2002. Тенденции в подсчете и использовании среды обитания ламантинов ( Trichechus manatus latirostris ) в заливе Тампа, 1987–1994 годы: значение для сохранения. Наука о морских млекопитающих.

Лечение злокачественного плеврального выпота

Этиология и патогенез

Сообщается, что почти все новообразования поражают плевру. Однако в большинстве исследований карцинома легких была наиболее частым новообразованием, составляющим примерно одну треть всех злокачественных выпотов.Карцинома груди — вторая по распространенности. Лимфомы, включая болезнь Ходжкина и неходжкинскую лимфому, также являются важной причиной злокачественных плевральных выпотов. Опухоли, реже связанные со злокачественными плевральными выпотами, включают карциномы яичников и желудочно-кишечного тракта. В 5–10% злокачественных выпотов первичная опухоль не определяется 12, 13. Заболеваемость мезотелиомой варьируется в зависимости от географического положения.

Post mortem исследования показывают, что большинство плевральных метастазов возникает из опухолевых эмболов на висцеральную плевральную поверхность с вторичным посевом в париетальную плевру 1, 20.Другие возможные механизмы включают прямую инвазию опухоли (при раке легких, новообразованиях грудной стенки и карциноме груди), гематогенное распространение на париетальную плевру и поражение лимфатических узлов. Злокачественная опухоль может вызвать плевральный выпот как прямо, так и косвенно. Нарушение целостности лимфатической системы в любом месте между париетальной плеврой и средостенными лимфатическими узлами может привести к образованию плевральной жидкости 12, 20. Прямое поражение плевры опухолью также может способствовать образованию плеврального выпота.Местные воспалительные изменения в ответ на инвазию опухоли могут вызвать повышенную проницаемость капилляров, что приводит к излияниям 21.

Термин «паразлокачественные выпоты» зарезервирован для тех излишеств, которые не являются прямым результатом неопластического поражения плевры, но все еще связаны с первичной опухолью (таблица 2⇓) 22. Важные примеры включают: постобструктивная пневмония с последующей парапневмонией. излияние; непроходимость грудного протока, с развитием хилоторакса; легочная эмболия; и транссудативный выпот, вторичный по отношению к ателектазу после обструкции, и / или низкое онкотическое давление плазмы, вторичное по отношению к кахексии.Лечение первичной опухоли также может привести к плевральным выпотам. К важным причинам в этой категории относятся лучевая терапия и такие препараты, как метотрексат, прокарбазин, циклофосфамид и блеомицин. Наконец, сопутствующее незлокачественное заболевание, такое как застойная сердечная недостаточность, может быть причиной выпота, наблюдаемого у больного раком.

Таблица 2—

Причины паразлокачественного плеврального выпота

Диагностические подходы

Клинические проявления

Одышка — наиболее частый симптом у пациентов со злокачественными выпотами, встречающийся более чем в половине случаев 12.Из-за продвинутой стадии основного заболевания у многих пациентов также наблюдаются общие симптомы, такие как потеря веса, анорексия и недомогание. Патогенез одышки, вызванной обильным плевральным выпотом, четко не выяснен, но могут быть задействованы несколько факторов, в том числе снижение эластичности грудной стенки, контралатеральное смещение средостения, уменьшение ипсилатерального объема легких и рефлекс стимуляция от легких и грудной стенки 23.

Дополнительные симптомы могут быть связаны с определенными состояниями.Боль в груди, обычно наблюдаемая при мезотелиоме, обычно локализуется сбоку от выпота и описывается как тупая и ноющая, а не плевритная 24. Кровохарканье в анамнезе при наличии плеврального выпота с большой вероятностью указывает на бронхогенную карциному. Несомненно, важна предшествующая история злокачественных новообразований, равно как и любые соответствующие профессиональные воздействия, особенно асбеста или других канцерогенов. У большинства пациентов со злокачественными излияниями излияния достаточно большие, чтобы результаты обследования грудной клетки были ненормальными.Другие клинически значимые результаты могут включать кахексию и аденопатию 12.

Методы визуализации

Большинство пациентов со злокачественными плевральными выпотами имеют некоторую степень одышки при физической нагрузке, а рентгенограммы их грудной клетки показывают плевральный выпот от умеренного до большого в диапазоне от ~ 500 до 2000 мл в объеме 12. В то время как только 10% пациентов имеют массивные плевральные выпоты при поступлении. , злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной массивного плеврального выпота 25.Массивные плевральные выпоты определяются как те, которые занимают весь гемиторакс. Однако около 15% пациентов имеют плевральный выпот объемом <500 мл и протекают относительно бессимптомно. Отсутствие контралатерального сдвига средостения в этих больших выпотах подразумевает фиксацию средостения, окклюзию главного бронха опухолью (обычно плоскоклеточный рак легкого) или обширное поражение плевры (как при злокачественной мезотелиоме).

Компьютерная томография (КТ) пациентов со злокачественными новообразованиями может выявить ранее нераспознанные небольшие выпоты.Они также могут помочь в оценке пациентов со злокачественными выпотами на предмет поражения средостенных лимфатических узлов и основного паренхиматозного заболевания, а также для выявления плевральных, легочных или отдаленных метастазов 26; идентификация плевральных бляшек предполагает воздействие асбеста. Ультрасонография может помочь в выявлении плевральных поражений у пациентов со злокачественными выпотами и может быть полезной при проведении торакоцентеза у пациентов с небольшими выпотами и во избежание осложнений торакоцентеза 27. Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) при злокачественных выпотах кажется ограниченной, но МРТ может быть полезной. при оценке степени поражения грудной стенки опухолью 28–30.Имеется мало информации об использовании фтордезоксиглюкозной позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) при злокачественных плевральных выпотах, хотя сообщается, что она полезна для оценки степени заболевания при злокачественной мезотелиоме 31.

Диагностический торакоцентез

Следует рассмотреть злокачественное новообразование и провести диагностический торакоцентез у любого человека с односторонним или двусторонним выпотом и нормальным размером сердца на рентгенограмме грудной клетки.При рассмотрении злокачественных новообразований целесообразно заказать следующие анализы плевральной жидкости: количество и дифференциал ядросодержащих клеток, общий белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза, pH, амилаза и цитология. Абсолютных противопоказаний к проведению плевроцентеза нет. Относительные противопоказания включают минимальный выпот (<1 см в толщину от уровня жидкости до грудной стенки при боковой проекции пролежня), кровоточащий диатез, антикоагулянтную терапию и искусственную вентиляцию легких. У пациентов с легкой или умеренной коагулопатией или тромбоцитопенией не наблюдается повышенного кровотечения (протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время в два раза выше среднего диапазона нормы и количество тромбоцитов> 50 000 мкл ^-1).Однако пациенты с уровнем креатинина сыворотки> 6,0 мг · дл ^-1 подвержены значительному риску кровотечения 32. Важные осложнения плевроцентеза включают пневмоторакс, кровотечение, инфекцию и разрыв селезенки или печени. Почти все злокачественные плевральные выпоты представляют собой экссудаты 33, 34; однако некоторые из них являются транссудатами. Паразлокачественные выпоты вызываются поражением средостенных узлов, эндобронхиальной обструкцией с ателектазом или сопутствующими незлокачественными заболеваниями, в первую очередь застойной сердечной недостаточностью 12, 35, 36.Это не означает, что каждому пациенту с транссудативным плевральным выпотом следует проходить цитологическое исследование плевральной жидкости. Однако в соответствующих клинических условиях и при отсутствии застойной сердечной недостаточности или уровня ЛДГ в плевральной жидкости, близком к экссудативному диапазону, предлагается определение цитологического исследования плевральной жидкости.

Хотя злокачественные новообразования являются частой причиной кровянистых излишеств, по крайней мере половина из них не являются сильно геморрагическими 31. Количество ядросодержащих клеток плевральной жидкости обычно показывает преобладание либо лимфоцитов, либо других мононуклеарных клеток 37, 38.Присутствие> 25% лимфоцитов необычно; Эозинофилия плевральной жидкости не исключает злокачественного выпота 37, 39, 40.

Приблизительно одна треть злокачественных выпотов имеет pH плевральной жидкости <7,30 при поступлении 41, 42; этот низкий pH связан со значениями глюкозы <60 мг · дл ^-1 43. Причиной этих злокачественных выпотов с низким содержанием глюкозы и низким pH, по-видимому, является увеличенная масса опухоли в плевральном пространстве по сравнению с опухолями с более высоким pH-излияние, приводящее к снижению переноса глюкозы в плевральное пространство и уменьшенному оттоку кислых побочных продуктов метаболизма глюкозы, диоксида углерода (CO ₂) и молочной кислоты из-за аномальной плевральной мембраны 44, 45.Было показано, что злокачественные выпоты с низким pH и концентрацией глюкозы имеют более высокий исходный диагностический результат при цитологическом исследовании, худшую выживаемость и худшую реакцию на плевродез, чем те, которые имеют нормальный pH и уровень глюкозы 41–45. Однако другие исследователи не обнаружили связи между pH плевральной жидкости при злокачественных выпотах и выживаемостью или успехом плевродеза 46–50. Мета-анализ данных на уровне пациентов из девяти источников, охватывающих более 400 пациентов, показал, что pH плевральной жидкости является независимым предиктором выживаемости.Порог pH плевральной жидкости ≥7,28 имел самую высокую точность для определения плохой выживаемости через 1, 2 и 3 месяца. Однако только 55% пациентов, у которых установлено значение pH плевральной жидкости ≥7,28, умирают в течение 3 месяцев. Авторы пришли к выводу, что pH плевральной жидкости имеет недостаточную прогностическую точность для отбора пациентов для плевродеза на основе предполагаемой выживаемости 51. Те же исследователи также обнаружили, что pH плевральной жидкости имеет лишь умеренную прогностическую ценность для прогнозирования симптоматической неудачи плевродеза 52.PH плевральной жидкости следует использовать только в сочетании с общим состоянием здоровья пациента, состоянием здоровья, типом первичной опухоли и реакцией на терапевтический плевроцентез при принятии решения о целесообразности плевродеза 51, 53.

Повышенный уровень амилазы плевральной жидкости (изотип слюны) при отсутствии разрыва пищевода значительно увеличивает вероятность злокачественного плеврального выпота, чаще всего аденокарциномы легкого 54, 55. Хотя когда-то считалось полезным при диагностике мезотелиомы, гиалурон уровни имеют ограниченное диагностическое значение, потому что они могут быть повышены при других злокачественных выпотах, а также при доброкачественных плевральных процессах 56.

Цитология плевральной жидкости — это простейший окончательный метод диагностики злокачественного плеврального выпота. Эффективность диагностики зависит от таких факторов, как степень заболевания и природа первичного злокачественного новообразования. Таким образом, исследования показали большой разброс в диагностической эффективности: от 62 до 90% 13, 14, 16, 57, 58. Диагностическая ценность цитологии для мезотелиомы составляет 58%.

Другие процедуры, такие как иммуногистохимическое окрашивание моноклональными антителами к опухолевым маркерам и хромосомный анализ, были предложены для помощи в дальнейшей диагностике.Из-за их относительно низкой чувствительности и специфичности нельзя полагаться на них для окончательного диагноза; тем не менее они могут принести некоторую пользу при определенных обстоятельствах. Выявление анеуплоидии дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) с помощью проточной цитометрии может быть добавлено к рутинной цитологии за счет выявления ложноотрицательных результатов при первоначальном цитологическом скрининге, что требует дальнейшего рассмотрения цитопатологами 59. Хромосомный анализ может быть полезен в случаях лимфомы и лейкемии 60. В некоторых случаях дифференциация реактивных мезотелиальных клеток, мезотелиомы и аденокарциномы может быть проблематичной.Опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA), Leu-1 и муцин, могут быть полезны при постановке диагноза, поскольку они часто положительны при аденокарциномах (50–90%), но редко наблюдаются при мезотелиальных клетках или мезотелиоме (0–10 %) 61–71.

Биопсия плевры закрытая

При злокачественных выпотах закрытая биопсия плевры менее чувствительна, чем цитология плевральной жидкости. Эти слепые чрескожные биопсии реберной (париетальной) плевры показывают диагностическую ценность 40–75% 15, 57, 58, 72, 73.Если аномалии плевры выявляются с помощью КТ, как при мезотелиоме, выполняется биопсия под контролем КТ 74. Относительно низкий результат слепой биопсии плевры обусловлен несколькими факторами, включая раннюю стадию заболевания с минимальным поражением плевры, распространение опухоли. в областях, где образцы не были взяты во время слепой биопсии, и неопытность оператора 75. Однако исследования показали, что 7–12% пациентов со злокачественными выпотами могут быть диагностированы с помощью биопсии плевры, если цитологический анализ жидкости отрицательный 15, 58.

Противопоказания к биопсии плевры включают кровоточащий диатез, антикоагулянтную терапию, инфекцию грудной стенки и отсутствие сотрудничества с пациентом.Важные осложнения включают пневмоторакс, гемоторакс и вазовагальные реакции. Постбиопсийный пневмоторакс часто возникает из-за попадания воздуха из иглы во время процедуры и не требует вмешательства. Быстрое клиническое ухудшение или усиление изотопа после процедуры должно предупредить врача о возможном гемотораксе 76.

Медицинская торакоскопия

Медицинская торакоскопия по сравнению с хирургической торакоскопией (которая более точно известна как торакальная хирургия с видеосъемкой (VATS; см. Также хирургическая биопсия) имеет то преимущество, что ее можно проводить под местной анестезией или седативным эффектом в сознании, в кабинете эндоскопии с использованием одноразовых жесткие инструменты.Таким образом, он значительно менее инвазивен и дешевле, чем VATS. Техника аналогична установке дренажной трубки с помощью троакара, с той разницей, что, кроме того, можно визуализировать плевральную полость и взять биопсию из всех областей плевральной полости, включая грудную стенку, диафрагму, средостение и др. легкое. Медицинская торакоскопия может выполняться либо под прямым визуальным контролем через оптический стержень торакоскопа, либо косвенно с помощью видеопередачи, что позволяет проводить демонстрацию ассистентам и другим лицам, а также предоставлять соответствующую документацию.Медицинская торакоскопия — это в первую очередь диагностическая процедура. Показатели для его использования включают оценку экссудативных выпотов неизвестной причины, стадию злокачественной мезотелиомы или рака легких и лечение злокачественных или других рецидивирующих выпотов тальковым плевродезом. Другой целью может быть биопсия диафрагмы, легкого, средостения или перикарда 77–79.

В случаях недиагностированного экссудативного выпота с высоким клиническим подозрением на злокачественное новообразование, некоторые врачи могут приступить непосредственно к торакоскопии, если имеется оборудование для медицинской торакоскопии.Процедуру следует проводить для диагностики и возможного нанесения талька. Диагностические возможности нехирургических методов биопсии злокачественных плевральных выпотов были изучены у 208 пациентов, каждому из которых были выполнены все изученные процедуры. 79. Диагнозы включали 58 злокачественных мезотелиом, 29 бронхогенных карцином и 116 метастатических плевральных выпотов (28 видов рака молочной железы, 30 различных других видов рака. органов и 58 неустановленного происхождения) и пять лимфом. Диагностическая ценность составила 62% по данным цитологического исследования плевральной жидкости, 44% по данным закрытой биопсии плевры и 95% по данным медицинской торакоскопии (рис.1⇑). Чувствительность медицинской торакоскопии была выше, чем у комбинированной цитологии и закрытой биопсии плевры (96 против 74%, p <0,001). Комбинированные методы позволили диагностировать 97% злокачественных плевральных выпотов. В 6 из 208 случаев (2,8%) основное новообразование было заподозрено при торакоскопии, но подтверждено только торакотомией или вскрытием. Подобные результаты были получены другими исследователями 80–83.

Причины ложноотрицательной торакоскопии включают недостаточные и нерепрезентативные биопсии, которые во многом зависят от опыта торакоскописта 80, 84 и наличия спаек, которые препятствуют доступу к опухолевой ткани 77, 80.Спайки часто являются следствием повторных терапевтических торакоцентезов 77, 85.

Диагностическая чувствительность медицинской торакоскопии одинакова для всех типов злокачественных выпотов (рис. 2⇑). Диагностическая чувствительность в 287 случаях составила 62% для цитологии и 95% для медицинской торакоскопии; Чувствительность цитологии и торакоскопии не различалась среди карцином легких (67 против 96%), первичных внегрудных поражений (62 против 96%) и диффузных злокачественных мезотелиом (58 против 92%) 79.

Медицинская торакоскопия может быть более полезной, чем торакотомия, для определения стадии рака легких и диффузной злокачественной мезотелиомы. У пациентов с раком легких торакоскопия может помочь определить, является ли выпот злокачественным или паразлокачественным. В результате можно избежать исследовательской торакотомии для определения стадии опухоли. Weissberg et al. 86 выполнили медицинскую торакоскопию у 45 пациентов с раком легкого и плевральным выпотом и обнаружили инвазию плевры у 37, заболевание средостения у трех и отсутствие метастазов у пяти (11%) и, следовательно, отсутствие противопоказаний к резекции 86.Cantó et al. 87 не обнаружили торакоскопических доказательств поражения плевры у восьми из 44 пациентов; у шести пациентов была произведена резекция без поражения плевры. Более недавнее исследование Cantó et al. 88 продемонстрировали, что диагностическая чувствительность злокачественного новообразования была связана с размером выпота.

При диффузной злокачественной мезотелиоме медицинская торакоскопия может обеспечить более ранний диагноз, лучшую гистологическую классификацию, чем закрытая биопсия плевры, из-за более крупных и репрезентативных биопсий и более точного определения стадии 89–91.Кроме того, могут быть обнаружены фиброгиалиновые или кальцифицированные, толстые, жемчужно-белые плевральные бляшки, что позволяет диагностировать доброкачественный асбестовый плевральный выпот (БАПЭ) и исключить мезотелиому или злокачественные новообразования 92. Торакоскопическая биопсия легкого, а также биопсия из очагов поражения париетальной плевры 93 может продемонстрировать высокая концентрация волокон асбеста, обеспечивающая дополнительную поддержку для диагностики заболеваний, вызванных асбестом.

Еще одним преимуществом медицинской торакоскопии при метастатическом поражении плевры является то, что биопсия висцеральной и диафрагмальной плевры возможна под прямым наблюдением.Тораскопическая биопсия может облегчить идентификацию первичной опухоли 80, включая рецепторы гормонов при раке груди 94, и улучшить морфологическую классификацию лимфом 95.

Медицинская торакоскопия имеет дополнительное значение для исключения злокачественных новообразований и туберкулеза при недиагностированных выпотах 79. После торакоскопии <10% выпотов остаются недиагностированными 80, 83, 96, 97; тогда как при анализе плевральной жидкости и закрытой игольной биопсии более 20% оставались недиагностированными 98–100.В тех немногих случаях, когда торакоскопия невозможна (или диагноз остается неуловимым даже после торакоскопии), может быть показана ВАТС или исследовательская торакотомия 101.

Бронхоскопия

Диагностическая ценность бронхоскопии низкая у пациентов с невыявленным плевральным выпотом, и ее не следует проводить в плановом порядке 102–104. Однако он показан при подозрении на эндобронхиальное поражение из-за кровохарканья, ателектаза или большого выпота без контралатерального сдвига средостения.Бронхоскопия также должна быть выполнена для исключения эндобронхиальной обструкции перед попыткой плевродеза, если после терапевтического плевроцентеза нет расширения легких.

Хирургическая биопсия

Процедуры

VATS обычно требуют общей анестезии и вентиляции легких. Хирург может провести более обширную процедуру, чем медицинская торакоскопия, используя несколько портов и часто сочетая диагностику с лечением. ВАТС противопоказан, и открытая биопсия предпочтительна, если пациент не переносит вентиляцию одного легкого ( e.г. пациента, перенесшего искусственную вентиляцию легких, предшествующую контралатеральную пневмонэктомию или аномальную анатомию дыхательных путей, исключающую установку двухпросветной эндотрахеальной трубки), если плевральная полость содержит спайки, которые препятствуют безопасному введению исследуемого торакоскопа, и если нет достаточной экспертизы для решения этой проблемы Осложнения процедуры 105. Спайки могут быть очевидны до операции на рентгенограммах грудной клетки или на УЗИ плевры и могут привести к решению о проведении открытой биопсии.Однако часто эта ситуация впервые оценивается при обследовании VATS, и поэтому хирург должен быть готов перейти на открытую процедуру. Спайки часто возникают в результате предыдущих попыток плевродеза, но могут также возникать после повторного плевроцентеза для диагностики или лечения.

Лечение

Показания и противопоказания

При диагностике злокачественного плеврального выпота следует рассмотреть возможность паллиативной терапии, требующей оценки симптомов пациента, общего состояния здоровья и функционального статуса, а также ожидаемой выживаемости.Основным показанием к лечению является облегчение одышки. Степень одышки зависит как от объема выпота, так и от основного состояния легких и плевры.

Лечебный плевроцентез следует выполнять практически всем пациентам с одышкой и злокачественными плевральными выпотами, чтобы определить его влияние на одышку, частоту и степень рецидивов. У некоторых пациентов с одышкой с большим выпотом и контралатеральным сдвигом средостения некоторые врачи могут предпочесть прямое дренирование грудной клетки и химический плевродез или торакоскопию с тальком.Быстрое возобновление излияния диктует необходимость немедленного лечения; стабильность и отсутствие симптомов могут потребовать наблюдения. Если одышка не купируется плевроцентезом, необходимо исследовать другие причины, такие как лимфангитный карциноматоз, ателектаз, тромбоэмболия и эмболия опухоли.

Перед тем, как приступить к плевродезу, необходимо продемонстрировать полное расширение легких. Отсутствие полного расширения легкого происходит из-за окклюзии главного бронха опухолью или защемленного легкого из-за обширной инфильтрации плевры опухолью.Если контралатеральный сдвиг средостения не наблюдается на рентгенограмме грудной клетки с большим плевральным выпотом или легкое не расширяется полностью после дренирования плевральной полости, следует подозревать эндобронхиальную обструкцию или защемленное легкое, что может быть диагностировано с помощью бронхоскопии или торакоскопии соответственно. Начальное давление плевральной жидкости −10 см вод. Ст. ₂ O при плевроцентезе делает вероятным застревание легкого 43, 106, 107. Пороговые значения ⪕ −19 см вод. Ст. ₂ O с удалением 500 мл 107 жидкости и −20 см вод. Ст. ₂ O с удалением 1 л жидкости 106 предсказывают застойное легкое при отсутствии эндобронхиальной обструкции.

Торакоцентез лечебный

Терапевтический торакоцентез может служить основным терапевтическим методом у некоторых пациентов. У пациентов с далеко зашедшим заболеванием, плохим статусом работоспособности и низким pH плевральной жидкости (pH ≥7,2) облегчение может быть обеспечено периодическими амбулаторными терапевтическими торакоцентезами вместо госпитализации для более инвазивных и болезненных процедур. Исследования на животных показывают, что плевральный выпот увеличивает объем гемиторакса больше, чем сжимает ткань легких 108.Поэтому неудивительно, что после торакоцентеза общая емкость легких (TLC) увеличивается примерно на одну треть объема удаленной жидкости, а форсированная жизненная емкость легких (FVC) увеличивается вдвое по сравнению с увеличением TLC 109. Улучшение FVC ТСХ после плевроцентеза варьирует и наиболее высока у пациентов с высокой комплаентностью легких.

Внутрилегочный шунт является основным механизмом, лежащим в основе артериальной гипоксемии, связанной с большим плевральным выпотом. Торакоцентез оказывает кратковременное влияние на газообмен в легких 110.Влияние на давление кислорода в артериальной крови ( P _{a, O ₂}) непостоянно и может увеличиваться, оставаться неизменным или уменьшаться 109–112. После терапевтического плевроцентеза наблюдается замедленное повторное увеличение объема легких с минимальным отеком легких или без него 113.

Объем жидкости, который можно безопасно удалить из плевральной полости во время терапевтического плевроцентеза, неизвестен. В идеале, мониторинг давления плевральной жидкости во время процедуры должен определять этот объем.Если давление плевральной жидкости не снижается ниже -20 см вод. Ст. ₂ O, удаление жидкости обычно можно безопасно продолжить 106. Поскольку большинство клиницистов не измеряют плевральное давление во время терапевтического плевроцентеза, рекомендуется удалить только 1–1,5 л жидкости. за один присест, пока у пациента не появится одышка, боль в груди или сильный кашель. Когда пациент с контралатеральным смещением средостения на рентгенограмме грудной клетки переносит торакоцентез без стеснения в груди, кашля или одышки, удаление нескольких литров плевральной жидкости, вероятно, безопасно.Однако ни пациент, ни оператор могут не знать о резком снижении плеврального давления. У пациентов без контралатерального или с ипсилатеральным смещением средостения вероятность резкого падения плеврального давления повышается, и во время плевроцентеза следует контролировать плевральное давление или удалять только небольшой объем жидкости (<300 см ³). У пациентов с ипсилатеральным смещением средостения маловероятно, что удаление плевральной жидкости приведет к значительному облегчению одышки, потому что имеется либо окклюзия основного бронха, либо застойное легкое.Повторное расширение отека легких может возникнуть после быстрого удаления воздуха или плевральной жидкости из плевральной полости и не обязательно связано с абсолютным уровнем отрицательного плеврального давления. Считается, что механизм отека заключается в повышенной проницаемости капилляров; повреждение может быть связано с механическими силами, вызывающими растяжение сосудов во время повторного расширения 114, или с ишемией-реперфузией.

Плевродез химический

Химический плевродез является принятой паллиативной терапией для пациентов с рецидивирующими симптоматическими злокачественными плевральными выпотами.В попытке произвести плевродез использовались различные химические вещества. Адекватная оценка эффективности конкретных химических агентов была проблематичной, поскольку в опубликованных испытаниях оценивали небольшое количество пациентов, применяли различные методы, использовали противоречивые критерии успеха и / или наблюдали субъектов в течение различных периодов времени. Заболевание прогрессирует по-разному, иногда смерть наступает в течение первого месяца после плевродеза. Не все химические агенты подвергались прямому сравнению в одинаковых условиях у одной и той же популяции пациентов.В некоторых исследованиях побочные эффекты рассматривались случайно, что затрудняло сравнение.

Walker-Renard et al. 115 проанализировал все опубликованные на английском языке статьи за 1966–1992 гг., Описывающие пациентов с рецидивирующими симптоматическими злокачественными плевральными выпотами, лечившихся с помощью химического плевродеза. В общей сложности 1168 таких пациентов были проанализированы на предмет полного успеха плевродеза (определяемого как отсутствие рецидива выпота, определяемого клиническим обследованием или рентгенограммой грудной клетки), а 1140 пациентов — на предмет токсичности препарата.Химический плевродез дал полный ответ у 752 (64%) из 1168 пациентов.

Показатель полного успеха с фиброзирующими агентами (неантинеопластическими препаратами) составил 75% (557 из 770), по сравнению с полным успехом только 44% (175 из 398) для противоопухолевых агентов. Тальк (2,5–10 г) был наиболее эффективным агентом с показателем полного успеха 93% (153 из 165 пациентов) (таблица 3⇓) 115. Эффективность талька в борьбе со злокачественными плевральными выпотами оказалась ниже. превосходит блеомицин и тетрациклин 116–118.Наиболее частыми побочными эффектами были боль и жар. Побочные реакции различались для разных агентов (таблица 4⇓) 115. Если пациент, подвергающийся плевродезу, получает терапию кортикостероидами, следует прекратить прием препарата или уменьшить дозу, если это возможно, из-за опасений по поводу снижения эффективности плевродеза 119.

Таблица 3—

Полные показатели успеха широко используемых средств плевродеза

Таблица 4—

Побочные эффекты широко используемых средств плевродеза

Пациенты, отобранные для плевродеза, должны иметь значительные симптомы, которые облегчаются при удалении плевральной жидкости.Должны быть доказательства полного повторного расширения легкого без признаков бронхиальной обструкции или фиброзной ловушки легкого. Чаще всего плевродез выполняется через торакостомию со стандартной трубкой . Однако в некоторых исследованиях сообщается об аналогичных показателях успеха при использовании катетеров малого диаметра (3–5 мм) 120–125. В идеале грудная трубка направлена кзади к диафрагме. Затем получают рентгенологическое подтверждение, чтобы продемонстрировать полное повторное расширение легкого при эвакуации жидкости.На этом этапе часто рекомендуются внутривенные наркотические анальгетики и / или седативные препараты из-за боли, связанной со многими склерозирующими агентами. Выбранный склерозирующий агент затем добавляется в плевральную дренажную трубку, обычно в растворе 50–100 см ³ стерильного физиологического раствора. Затем плевральную дренажную трубку зажимают на 1 час без необходимости вращения пациента. Затем плевральная дренажная трубка снова подсоединяется к отсасывающему устройству 20 см вод. Ст. ₂ O. Затем рекомендуется проводить аспирацию через плевральную дренажную трубку до тех пор, пока 24-часовой выход из плевральной дренажной трубки не станет <150 см ³.

Доксициклин

На протяжении многих лет предпочтительным склерозирующим агентом был тетрациклин. Однако, когда он стал коммерчески недоступен, были исследованы альтернативные агенты. Доксициклин, аналог тетрациклина, был рекомендован в качестве замены тетрациклина. Хотя прямых исследований, сравнивающих доксициклин с тетрациклином, нет, исследования плевродеза продемонстрировали клинический успех с доксициклином, аналогичный таковым с тетрациклином (исторические данные), с показателем успеха до 80–85% у тщательно отобранных пациентов 120, 126 , 127.В большинстве исследований рекомендовалось использование 500 мг доксициклина, смешанного с 50–100 см. ³ стерильного физиологического раствора 120, 127. Поскольку боль является наиболее частым осложнением, связанным с плевродезом доксициклина, часто рекомендуются наркотические анальгетики и / или седация с сознанием 126

Блеомицин

Другой агент, часто рекомендуемый для плевродеза, — это блеомицин. В большинстве исследований использовалась доза 60 МЕ блеомицина, смешанная с 50–100 см ³ стерильного физиологического раствора.В отличие от доксициклина, блеомицин напрямую сравнивают с тетрациклином. Большинство этих исследований продемонстрировали аналогичные или более высокие показатели успеха при использовании блеомицина в качестве склерозирующего агента по сравнению с тетрациклином 117, 128, 129. Прямое исследование, сравнивающее доксициклин с плевродезом блеомицина с использованием катетера малого диаметра, продемонстрировало аналогичные показатели успеха (72% с блеомицин, 79% с доксициклином) 120. Как указывалось ранее, прямые исследования, сравнивающие тальк и блеомицин, продемонстрировали более высокую степень успешности плевродеза с тальком 115, 116, 130.Важная критика блеомицина как склерозирующего агента связана с его относительной дороговизной по сравнению с другими склерозирующими агентами, такими как тальк или доксициклин 129, 131. Однако исследования с использованием катетеров малого диаметра и блеомицина продемонстрировали успешный плевродез 120, 121 и, следовательно, общий потенциал экономия средств с учетом таких факторов, как госпитализация, продолжительность и стоимость процедуры.

Тальк плевродез

Тальк из предприятий химического снабжения не содержит асбеста 132, с переменным размером частиц, как правило, <50 мкм.Хотя производитель не упаковывает тальк в асептических условиях, ограничение количества микроорганизмов является частью технических требований, и общее количество бактерий не может превышать 500 организмов · г ^-1 талька. В одном исследовании бациллы культивировали из шести разных запасов нестерилизованного талька; сухой жар, γ-облучение и газ этиленоксид — все они оказались эффективными методами стерилизации 133. Стоимость стерилизации 5-граммового пакета талька (около 10 см. ³) составляет ∼ 3 фунта стерлингов, 5 фунтов стерлингов или 10 фунтов стерлингов для сухого тепла. , оксид этилена и γ-облучение соответственно 114.Стерилизованный тальк остается на аптечной полке с отрицательным посевом более 1 года 134.

Обзор опубликованных серий показал 93% успеха (153 из 165 пациентов) талькового плевродеза при лечении плевральных выпотов, большинство из которых злокачественные 115. В этих исследованиях успех определялся по-разному, но в основном основывался на 16 клинических критериях. или рентгенографические данные. В некоторых исследованиях определяющим фактором было полное и стойкое отсутствие жидкости, тогда как, как и в других, единственным критерием было отсутствие необходимости в дальнейшем дренировании плевры.Время наблюдения также было различным, и в этих исследованиях дозы варьировались от 1 до 14 г. При анализе по способу введения, методы poudrage и плевродез суспензии привели к аналогичным показателям успешности 91%: 418 из 461 для талька и 168 из 185 для суспензии 116–118, 135–137. В небольшой серии из 57 пациентов, рандомизированных для получения суспензии талька через дренажную трубку или обливания тальком с VATS, с использованием 5 г талька, не было обнаружено существенной разницы в частоте рецидивов: один из 28 пациентов с обильным дозированием и три из 29 с суспензией 138.Крупное рандомизированное многоцентровое исследование эффективности талька по сравнению с суспензией талька близится к завершению в Североамериканских совместных онкологических группах.

Определенная частота клинически значимых осложнений наблюдалась при торакоскопическом введении талька, и у 360 пациентов с этой процедурой не было летальных исходов 139. Столь же низкий уровень осложнений наблюдался Viallat et al. 140, которые использовали либо местную анестезию плюс седацию в сознании, либо общую анестезию в двухцентровом исследовании, в котором участвовали 360 пациентов.Сообщается, что лихорадка до 102,4 ° F после талькового плевродеза возникает у 16–69% пациентов 141. Обычно лихорадка возникает через 4–12 часов после закапывания талька и может длиться 72 часа. Сообщалось об эмпиеме с суспензией талька в 0–11% процедур, тогда как обливание тальком связано с частотой возникновения у 0–3% пациентов 141. Инфекция локальных участков встречается редко, а степень боли, связанной с тальком, по сообщениям, варьировалась. от несуществующего до тяжелого.

Были отмечены сердечно-сосудистые осложнения, такие как аритмия, остановка сердца, боль в груди, инфаркт миокарда или гипотония; Являются ли эти осложнения результатом процедур или связаны с тальком как таковым , не определено.Сообщалось также, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острый пневмонит и дыхательная недостаточность возникают как после обливания тальком, так и после нанесения суспензии 141. Сомнительно, что способ введения (раствор против суспензии ) играет важную роль в развитии. респираторной недостаточности, хотя доза и размер частиц талька могут иметь значение. В экспериментальном исследовании с использованием суспензии талька Kennedy et al. 142 обнаружил заметные периваскулярные инфильтраты с мононуклеарным воспалением в нижележащем легком, и было высказано предположение, что медиаторы могут распространяться по легкому кровообращению после применения склерозирующего агента 142.Другие возможные причины острой дыхательной недостаточности с тальковым плевродезом включают сепсис из-за нестерильного или эндотоксинсодержащего талька, чрезмерное дозирование талька, активную утечку воздуха, чрезмерное количество лекарств, принимаемых при перипроцедурах, тяжелое основное заболевание легких и повторный отек легких.

Через двадцать два-35 лет после обильного талька при пневмотораксе, TLC в среднем составила 89% от прогнозируемого у 46 пациентов, тогда как TLC составляла 97% от прогнозируемого у 29 пациентов, получавших только трубочную торакостомию 143. Ни у одного из пациентов из группы poudrage мезотелиома не развилась больше 22. — до 35 лет наблюдения.Хотя объем талька может привести к минимальному снижению общей емкости, а также к утолщению плевры при рентгенографии грудной клетки, эти изменения, по-видимому, не имеют клинического значения. Кратковременное наблюдение после применения талька по поводу пневмоторакса не выявило разницы в функции легких по сравнению с другими пациентами, которым была проведена торакотомия без применения талька 144, 145. Связь между тальком и раком была обнаружена у тех, кто добывает и обрабатывает тальк 146, но эту ассоциацию связывают с асбестом, который обычно встречается с тальком, а не с самим тальком.Не было обнаружено увеличения заболеваемости раком легких в группе пациентов, перенесших тальковый плевродез по поводу пневмоторакса и находившихся под долгосрочным наблюдением 147.

Тальк — недорогое и высокоэффективное средство для плевродезирования, которое вводится пациентами со злокачественными плевральными выпотами в виде пудры или суспензии. Наиболее частые краткосрочные побочные эффекты включают жар и боль. Сообщается о развитии дыхательной недостаточности, которое может быть связано с дозой и размером частиц или другими факторами, связанными с его инстилляцией 148, 149.Изучение этой проблемы продолжается, и врачи и пациенты должны знать о возможности респираторной недостаточности, которая не была описана с другими агентами. Долгосрочная безопасность не является проблемой для безасбестового продукта, особенно у пациентов со злокачественными плевральными выпотами. Поскольку реакция на тальк не изучалась в широком диапазоне доз и серьезные побочные эффекты, как правило, возникают при более высоких дозах 150, рекомендуется использовать не более 5 г талька и не предпринимать попыток двустороннего одновременного плевродеза.

Пудра талька

Наиболее широко известным методом закапывания талька в плевральную полость при злокачественном выпоте является тальк, который обычно выполняется под торакоскопическим контролем. Обливание тальком может быть выполнено с помощью медицинской торакоскопии под местной анестезией с седативным эффектом или с помощью VATS.

Необходимо учитывать несколько технических деталей, чтобы добиться хорошего плевродеза и избежать осложнений.Перед распылением талька необходимо удалить всю плевральную жидкость. Удаление может быть легко выполнено во время торакоскопии, так как воздух пассивно поступает в плевральную полость, создавая таким образом желаемое равновесие давления. Полный коллапс легкого важен, так как он дает хороший обзор плевральной полости и возможность биопсии подозрительных очагов, а также позволяет широко распределить тальк.

Хотя оптимальная доза талька при глотании не установлена, при злокачественных излияниях обычно рекомендуется ∼5 г (8–12 мл).После инсуффляции талька необходимо повторить осмотр плевральной полости, чтобы убедиться, что порошок равномерно распределен по плевральной поверхности.

Пневматическая трубка 8–11 мм должна использоваться всегда. Следует применять постепенное и прогрессивное отсасывание и поддерживать его до тех пор, пока количество жидкости, отсасываемой за день, не станет <100 мл. Утечка воздуха может возникнуть у пациентов с некротическими опухолевыми узлами в висцеральной плевре, особенно у пациентов, прошедших химиотерапию, даже если биопсия этой области не проводилась.

В среднем успешность применения талька в пудре составляет> 90%, но, как отмечалось ранее, надежное руководство по дозам остается неуловимым, а определения успеха не стандартизированы 151, 152.

Тальковая суспензия

Тальковая суспензия также является эффективным средством плевродеза при злокачественных выпотах 136, 138. Потенциальные недостатки суспензии включают отсутствие равномерного распределения, накопление в зависимых областях плевральной полости, что может приводить к неполному плевродезу и локализации, а также сокращение времени прямого контакта с плевральной полостью. поверхность за счет жидкой суспензии с последующим снижением эффективности.

Суспензию получают путем смешивания талька с физиологическим раствором и осторожного перемешивания. Используются различные объемы физиологического раствора, от 10 до 250 мл 136, 138. Техника плевродеза такая же, как и для растворимых химических веществ 153. Рекомендуется введение небольших доз внутривенного наркотического средства и анксиолитико-амнестического средства перед этим. процедура. С помощью торакостомии следует максимально полностью опорожнить грудную клетку. Стандартные грудные дренажные трубки (6–8 мм) или катетеры с малым диаметром (3–4 мм) успешно используются для плевродеза тальковой суспензии 123, 124.Дозу 4–5 г талька в 50 мл физиологического раствора следует закапывать через грудную трубку, когда рентгенограмма демонстрирует отсутствие или минимальное количество плевральной жидкости и полное расширение легких. Пневматическую трубку следует зажать на 1 час после закапывания суспензии талька. Неясно, распространяется ли суспензия талька так же быстро по плевральной полости по сравнению с тетрациклином 154, 155. Поэтому рекомендуется ротация пациентов до тех пор, пока не будут доступны окончательные исследования. После разжатия плевральной дренажной трубки пациенту следует поддерживать всасывание -20 см вод. Ст. ₂ O; дренажную трубку следует удалить, если объем дренажа через 24-часовую трубку составляет <100–150 мл.Если через 48–72 ч дренаж через дренаж через дренажную трубку остается чрезмерным (> 250 мл · 24 ч ^–1), следует повторить закапывание талька в той же дозе, которая использовалась изначально.

Лечение недостаточности плевродеза

Первоначальная неудача плевродеза может произойти в результате неоптимальных методов или неправильного отбора пациентов ( например, пациент с защемленным легким или окклюзией основного бронха). Рецидив после плевродеза необычен при использовании талька, но иногда случается, обычно вскоре после попытки плевродеза.

Когда первоначальный плевродез по поводу злокачественного плеврального выпота не удается, можно рассмотреть несколько альтернатив. Повторный плевродез может выполняться либо с закапыванием склерозантов через дренажную трубку, либо с помощью торакоскопии и талька. Повторный плевроцентез будет выбором для неизлечимого пациента с короткой ожидаемой выживаемостью. Плевроперитонеальное шунтирование или плевроэктомия могут быть подходящими для пациентов, у которых клиническое состояние достаточно хорошее и которые перенесли неудачный плевродез.Другие альтернативы неудачному плевродезу включают дренаж через трубку в мешок.

Другие виды лечения

Системная терапия

У пациентов с симптоматическими злокачественными плевральными выпотами из-за опухолей, которые могут реагировать на химиотерапию, таких как мелкоклеточный рак легкого, следует начинать системное лечение, если нет противопоказаний, и его можно комбинировать с терапевтическим торакоцентезом или плевродезом. Новообразования, которые, как правило, чувствительны к химиотерапии, включают рак груди (также может потребоваться гормональное лечение), мелкоклеточный рак легкого и лимфому.Вытоки, связанные с новообразованиями предстательной железы, яичников, щитовидной железы и зародышевых клеток, также могут реагировать на химиотерапию. Когда варианты системного лечения недоступны или противопоказаны, или системное лечение является или стало неэффективным, может применяться местная терапия, такая как плевродез.

Хирургия

Крупные хирургические процедуры, такие как париетальная плеврэктомия, декортикация или плевропневмонэктомия, выполняемые отдельно, не обеспечивают ни улучшенного паллиативного лечения, ни перспектив излечения по сравнению с одним плевродезом.Однако паллиативное хирургическое вмешательство может быть достигнуто с помощью талькового плевродеза и / или введения плевроперитонеального шунта 156; такие подходы могут быть предприняты с помощью VATS или ограниченной торакотомии. Плевродез может потерпеть неудачу, если есть кора злокачественной ткани, покрывающая плевральные поверхности. Кора головного мозга может быть удалена путем преобразования в открытую торакотомию, и тогда может оказаться возможным плевродез. По данным этой процедуры периоперационная летальность составляет 12%, поэтому отбор пациентов важен 157.

Если после удаления выпота расширение легкого недостаточное из-за коры злокачественной ткани или фиброза, следует установить плевроперитонеальный шунт.О такой ситуации может свидетельствовать отсутствие смещения средостения на периоперационных рентгенограммах или ее можно увидеть только во время операции. При проведении такого лечения должен быть легко доступен шунт 156. Осложнения шунта, в основном окклюзия, будут возникать у 12% пациентов, и такая окклюзия лечится заменой шунта 158, если инфекция не подтверждена. В этом случае показано длительное дренирование с помощью плевральной дренажной трубки. Возможность вызвать посев в брюшину с помощью плевроперитонеального шунта представляет собой потенциальный риск, но не был убедительно задокументирован, и в этой группе пациентов нет установленного альтернативного лечения.

Внутриплевральная терапия

Когда злокачественное новообразование локализовано в плевральной полости, внутриплевральная химиотерапия может лечить лежащее в основе новообразование в дополнение к контролю за выпотом 159, 160. Однако для достижения максимальной противоопухолевой активности с минимальными системными побочными эффектами требуется высокая внутриплевральная концентрация с минимальным системным распространением требуется противоопухолевый препарат. Чтобы удовлетворить эти требования, несколько авторов предложили включать цитостатические препараты в микросферы поли-l-молочной кислоты 161.

Активные цитокины можно вводить непосредственно в плевральную полость. Интерлейкин-2 (IL-2), интерферон-β и интерферон-γ (IFN-γ) с переменным успехом были опробованы при лечении злокачественного плеврального выпота и мезотелиомы 162–167. Неясно, связаны ли наблюдаемые ответы с внутренней склерозирующей активностью или, наоборот, с иммунологическим эффектом, таким как увеличение популяции естественных клеток-киллеров. Таким образом, результаты исследований внутриплевральной терапии фазы II на сегодняшний день неубедительны, поскольку большинство этих оценок основано на рентгенологических данных или цитологическом исследовании плевральной жидкости.Есть несколько исследований, в которых использовалось эндоскопическое определение стадии злокачественного новообразования с вовлечением плевры 164.

Другие потенциальные кандидаты на внутриплевральную терапию включают пациентов со злокачественным выпотом и неизвестной первичной опухолью. Многие из этих опухолей, вероятно, происходят из небольших субплевральных карцином 168, состояние, которое иногда называют «псевдомезотелиоматозной карциномой легкого». Такие карциномы демонстрируют характерный характер роста периферической аденокарциномы легких с обширным ростом плевры и небольшим вовлечением периферической паренхимы и, следовательно, могут быть идеальными мишенями для попыток местной терапии.

Злокачественные плевральные выпоты при определенных заболеваниях

Рак легкого

Карцинома легкого — основная причина злокачественных плевральных выпотов. Злокачественные выпоты наблюдаются в 7-15% всех бронхогенных карцином в какой-то момент в течение болезни 2, 3, 13, 169. Выпоты наблюдаются при всех гистологических типах, чаще всего при аденокарциноме 12, 87. Опубликованные случаи были получены при оценке стандартных рентгенограмм грудной клетки и, несомненно, были бы более многочисленными, если бы УЗИ и КТ использовались для определения наличия излияний.

Наличие плеврального выпота обычно свидетельствует о поздней стадии заболевания и, следовательно, связано с плохим прогнозом. Однако в некоторых случаях сама плевра не участвует в росте опухоли. Эти сопутствующие паразлокачественные излияния возникают из-за постобструктивной пневмонии или ателектаза, венозной обструкции из-за сдавления опухолью или лимфатической обструкции лимфатическими узлами средостения и не связаны с прямым поражением плевры. Таких пациентов немного, но если цитологический анализ плевры отрицательный, клиницист должен изучить дополнительные диагностические возможности, включая КТ, биопсию плевры, медицинскую торакоскопию или хирургические процедуры (VATS / открытая биопсия) 170.

Прогноз для пациентов с немелкоклеточным раком легкого и паразлокачественным выпотом сопоставим с прогнозом для пациентов на той же стадии без плеврального выпота 87, 169. Это также верно для мелкоклеточного рака легкого с ограниченным заболеванием, с плевральным выпотом или без него. излияние. Плевральный выпот с положительной цитологией для мелкоклеточной карциномы легкого представляет собой худший прогноз для пациентов с ограниченным заболеванием без злокачественного выпота 171. При немелкоклеточном раке легкого на поздней, неоперабельной стадии следует рассмотреть возможность талькового плевродеза 172, 173.При большом плевральном выпоте и подозрении на обструкцию центральных бронхов опухолью, предполагаемом отсутствием контралатерального сдвига средостения и подтвержденным результатами КТ, сначала следует выполнить бронхоскопию и удалить обструкцию (, например, с помощью лазера), что позволит повторно расширить легкие. после удаления жидкости.

Системная химиотерапия является методом выбора при мелкоклеточном раке легкого, при котором плевральный выпот часто проходит без необходимости местного лечения 171.Плевродез показан только тогда, когда химиотерапия противопоказана или неэффективна.

Мезотелиома

Средняя выживаемость пациентов с мезотелиомой составляет 6–18 месяцев. К сожалению, текущие терапевтические приемы существенно не влияют на клиническое течение. Чаще всего причиной смерти является местное распространение и / или дыхательная недостаточность. Также может присутствовать отдаленное метастатическое заболевание в результате гематогенного распространения, обычно на конечной стадии 174–176.

На плохой прогноз указывает гистологический тип (, т.е. саркоматозная или смешанная гистология), тромбоцитоз, лихорадка неизвестного происхождения, возраст> 65 лет и плохой индекс Карновского. Более благоприятный прогноз связан с гистологией эпителия, стадией I заболевания (особенно если заболевание локализовано в париетальной плевре), отсутствием боли в груди и наличием симптомов в течение <6 месяцев до постановки диагноза 90, 177.

Одномодальная терапия мезотелиомы не оправдала надежд.Внешнее лучевое облучение в высоких дозах, внутриплевральное введение радиоактивных изотопов и различные химиотерапевтические схемы не показали значительного влияния на общую выживаемость. Нет и доказательств того, что только хирургический подход улучшает выживаемость пациентов. Чтобы быть излечивающим, резекция должна включать плевру (на стадии Ia), легкое (на стадии Ib, II, III) и, часто, диафрагму, перикард и часть грудной стенки (экстраплевральная пневмонэктомия). Несмотря на тщательный отбор (возраст <60 лет, ранняя стадия заболевания, благоприятный тип эпителия), 5-летняя выживаемость составляет всего 11% 175, 178, 179.

В свете этого прогноза, постоянное внимание уделяется мультимодальной терапии 180, 181. Комбинация париетальной плеврэктомии с послеоперационной внутриплевральной терапией и / или дистанционным лучевым облучением привела к медиане выживаемости 22,5 месяца и 2-летней выживаемости 41 % в выбранной группе из 27 пациентов, преимущественно с эпителиальным подтипом 181.

Ранняя стадия заболевания является ключевым фактором успеха лечения. На стадии I и особенно на стадии Ia (без вовлечения висцеральной плевры) заболевание все еще носит внутриплевральный характер, и поэтому его можно лечить с помощью внутриплевральной терапии.Хотя они все еще недоступны на рынке, были получены многообещающие результаты с интраплевральными инъекциями интерферона и ИЛ-2, сделанными через имплантируемый порт 165, 166, 182. Лучшим показанием для интраплеврального лечения является стадия Ia (или Ib). мезотелиома эпителиального типа с узелками или утолщением ≥5 мм у пациентов с хорошим общим статусом.

У пациентов с мезотелиомой II и III стадии не проводилось рандомизированного исследования, показывающего превосходство какого-либо одного лечения по сравнению с другим; у практикующего есть выбор между двумя альтернативами.Один из них — это комплексное лечение, включающее радикальное хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Результат этого подхода в значительной степени связан с экспертными знаниями и опытом вовлеченных хирургов, так что уровень хирургической смертности сохраняется на максимально низком уровне (диапазон 4-8%). Второй — медикаментозное лечение: тальковый плевродез, если необходимо, профилактическая лучевая терапия и комбинированная химиотерапия 183. Пациентам с болезнью IV стадии показано только консервативное паллиативное лечение для купирования боли.

Рак молочной железы

Карцинома груди — вторая по значимости причина злокачественного плеврального выпота. Приблизительно у 7–11% пациентов с карциномой молочной железы в течение болезни развивается злокачественный плевральный выпот 4–6. У 43% этих пациентов выпот — первый симптом метастатического заболевания 6; время от первоначального диагноза до развития плеврального выпота составляет в среднем 41,5 месяца (диапазон от 0 до 246 месяцев) 137. В обзоре семи серий аутопсий плевра была поражена примерно в половине из 2050 случаев (диапазон от 36 до 65 месяцев). %) 10.Более высокие стадии опухоли на момент первоначального диагноза 136, а также рецидивы грудной стенки 6 чаще были связаны с плевральным выпотом.

Помимо редкого прямого проникновения через грудную стенку, патогенез поражения плевры при карциноме груди происходит через лимфатическое или гематогенное распространение. Fentiman et al. 137 обнаружил у 99 пациентов с односторонними опухолями молочной железы и плевральными выпотами, что 50% выпотов были ипсилатеральными, 40% — контралатеральными и 10% — двусторонними; Raju и Kardinal 184, однако, наблюдали ипсилатеральные выпоты у 85 из 122 пациентов.

Результат цитологического исследования выпота обычно выше, чем при других опухолях 185, поэтому биопсия плевры или медицинская торакоскопия показаны редко. Определение статуса рецепторов гормонов в плевральной ткани может быть полезным при выборе гормональной терапии 94.

При дифференциальной диагностике важно исключить плевральный выпот, вызванный послеоперационной лучевой терапией, который обычно возникает в течение первых 6 месяцев и обычно сопровождается лучевым пневмонитом; они обычно проходят спонтанно в течение нескольких месяцев 186.

Рекомендуемое лечение метастатического плеврального выпота при карциноме молочной железы отличается от лечения других типов опухолей. Химиотерапия цитотоксическими агентами и / или гормонами может быть эффективной 137, 187, 188. Если эти подходы не облегчают симптомы, необходимо рассмотреть варианты местного лечения.

Средняя выживаемость после появления метастатических плевральных выпотов в одной серии из 105 пациентов составила 13 месяцев (диапазон от 0 до 72 месяцев), без учета различных методов лечения и других факторов 137.Раджу и Кардинал 184 в своем исследовании 122 пациентов наблюдали среднюю выживаемость только через 6 месяцев после начала плеврального выпота. Время выживания, несомненно, сильно зависит от наличия дополнительных метастатических проявлений; в другом исследовании медиана выживаемости пациентов, у которых плевральный выпот был единственным доказательством рецидива злокачественного новообразования (n = 10), составляла 48 месяцев, тогда как медиана выживаемости пациентов с другими очевидными очагами диссеминированного заболевания (n = 35) составляла всего 12 месяцев 188.

Лимфома, лейкемия и множественная миелома

Примерно 10% злокачественных плевральных выпотов вызваны лимфомой.Согласно сообщениям начала 1940-х годов, при болезни Ходжкина плевральный выпот развивается у 16% пациентов, а утолщение плевры — у 7%; цифры составляли 15% и 11% при неходжкинской лимфоме и 2% и 4% при лейкемии соответственно 11. Более поздние наблюдения различались. Из 4500 пациентов клиники Майо с лимфомой только 7% имели плевральный выпот 7. В других исследованиях частота выпота при болезни Ходжкина, по разным данным, составляла 5% 189, 28% или 33% 190.

Плевральный выпот обычно развивается на более поздних стадиях заболевания, при этом одышка является главным симптомом у 63% 9, а иногда она может быть единственным симптомом 191.Основной причиной выпота, который может быть односторонним или двусторонним, является обструкция лимфатического дренажа из-за увеличения средостенных лимфатических узлов при болезни Ходжкина и прямой инфильтрации опухолью париетальной или висцеральной плевры при неходжкинской лимфоме 11, 192–194. Выпот обычно представляет собой экссудат, но иногда может иметь транссудативный характер. Выпот может быть серозным, геморрагическим или хилезным 194, 195; неходжкинская лимфома является наиболее частой причиной хилоторакса 195, 196.

Цитологический выход составляет от 31 до 55% 197, самый низкий выход зарегистрирован при болезни Ходжкина 193, 194.Хромосомный анализ имеет высокую чувствительность, около 85% 198; результаты, полученные с помощью медицинской торакоскопии, превосходят 58, 191. Клональность также может быть продемонстрирована с помощью проточной цитометрии . Выпот также может быть результатом облучения средостения или обструкции лимфатического дренажа плевральной полости из-за фиброза средостения, констриктивного перикардита или обструкции верхней полой вены. Это может произойти через год или два после лучевой терапии 199, а также может привести к хилезному выпоту 200.Среднее время выживания после первого плевроцентеза невелико, 6 или 7 месяцев, но может быть в широком диапазоне 7, 41. Наличие злокачественных клеток в выпоте связано с плохим прогнозом.

Лечение выбора — системная химиотерапия. Плевродез тальком в сочетании с парентеральным питанием, чтобы уменьшить продукцию хилуса, может быть необходимо при неудаче химиотерапии 201. Облучение средостения может быть полезным при вовлечении средостенных узлов и может быть эффективным при хилотораксе 195.У пациентов с хилотораксом плевроперитонеальный шунт может быть хорошим методом при неудачной терапии, поскольку он может рециркулировать хилус 202.

Множественная миелома — нечастая причина злокачественного плеврального выпота, которая встречается примерно в 6% случаев 189 203. Высокие значения плеврального белка в диапазоне 8–9 г / л ^–1 указывают на этот диагноз. Электрофорез и иммуноэлектрофорез плевральной жидкости могут быть диагностическими характеристиками 204. Обычно присутствует инфильтрация грудной стенки из-за инвазии соседних скелетных поражений (ребер, грудина и позвонки), но плевролегочная инфильтрация также может происходить из-за плазмоцитомы мягких тканей грудной клетки. стена или от прямого участия.При иммуноцитоме плевры, вызванной макроглобулинемией Вальденстрема, плевральный выпот является редким проявлением 205.

Будущие направления исследований

Определения успеха или неудачи плевродеза

Крайне необходимы единые критерии оценки результатов плевродеза в будущих исследованиях. Предлагаются следующие определения:

Полностью успешный плевродез

Долгосрочное облегчение симптомов, связанных с выпотом, с отсутствием повторного накопления жидкости на рентгенограммах грудной клетки до самой смерти.

Частично успешный плевродез

Уменьшение одышки, связанной с выпотом, только с частичным повторным накоплением жидкости (<50% первоначального рентгенологического свидетельства жидкости), без каких-либо дополнительных терапевтических торакоцентезов на оставшуюся часть жизни пациента.

Неудачный плевродез: отсутствие успеха (как определено ранее)

Сравнительные исследования различных техник плевродеза должны оценивать исходы с использованием анализа времени до события с цензурой пациентов, потерянных для последующего наблюдения.Данные следует сообщать с включением и без включения пациентов, умерших в течение 1 месяца после плевродеза.

Перспективы клинических исследований

Есть немного данных, на которые врач может с уверенностью положиться, принимая важные терапевтические решения при лечении злокачественных плевральных выпотов. Наиболее срочно необходимы хорошо спланированные проспективные исследования, которые: 1) Определят течение небольших бессимптомных злокачественных плевральных выпотов с лечением и без него.Поскольку попытки позднего плевродеза с большей вероятностью потерпят неудачу, чем более ранние вмешательства, можно предположить, что плевродез просто выполнялся на ранней стадии, как только станет известна злокачественная природа выпота. Однако у многих из этих пациентов мало симптомов, связанных с самим выпотом, и они вряд ли обратятся за помощью или лечением. Поэтому необходимы проспективные исследования, чтобы предоставить надежные рекомендации по ведению. 2) Оцените плевродез талька по сравнению с тальком с помощью торакоскопии , уделяя особое внимание оптимальной дозировке, использованию внутриплевральных анальгетиков, таких как лидокаин, и позиционированию пациента во время процедур с тальком.3) Объясните системные осложнения и побочные эффекты талькового плевродеза, особенно возможное провоцирование коагуляции в большом круге кровообращения. Поскольку вполне вероятно, что это нежелательное явление происходит и с другими склерозирующими агентами, такая информация будет полезна при разработке профилактических мер. 4) Изучить и уточнить потенциальную роль интраплевральных терапевтических вмешательств, включая не только химиотерапевтические агенты, но также такие иммуномодуляторы, как цитокины и интерферон. Как отмечалось ранее при обсуждении этой темы, использование этого метода было в значительной степени случайным; Рандомизированные исследования необходимы для определения оптимального применения агентов, как по отдельности, так и в комбинации, а также влияния различных подходов на выживаемость.5) Определите надежные опухолевые маркеры злокачественного плеврального выпота. Особенно ценными будут маркеры, которые помогут клиницисту различать, например, реактивные мезотелиальные клетки, мезотелиомы и метастатические аденокарциномы.

Генная терапия

В отсутствие других эффективных, нетоксичных методов лечения злокачественной мезотелиомы несколько групп исследователей обратились к недавно развивающейся технологии генной терапии для новых методов лечения 206, 207.

Одним из подходов является внутриплевральное введение рекомбинантного аденовируса с дефицитом репликации (rAd), который был генетически сконструирован, чтобы содержать ген тимидинкиназы вируса простого герпеса (HSV tk ) 206. Есть надежда, что доставка rAdHSV tk непосредственно в плевральная полость пациентов с мезотелиомой будет трансдуцировать опухолевые клетки, позволяя им экспрессировать вирусную тимидинкиназу и передавая чувствительность к обычно нетоксичному противовирусному препарату ганцикловиру.Клиническое испытание фазы I повышения дозы внутриплевральной генной терапии HSV tk -гланцикловир, опосредованной аденовирусом, продемонстрировало, что ген tk HSV хорошо переносится и приводит к детектируемому переносу гена при доставке в высоких дозах. Требуется дальнейшее развитие терапевтических исследований для лечения локализованных злокачественных новообразований 206, 207.

Клеточная основа злокачественных выпотов и плевродеза

Плевральные метастазы со злокачественными выпотами характерны для многих новообразований, но механизмы их локализации в плевре остаются плохо изученными.Важные процессы образования плевральных метастазов (, например, адгезия, миграция, распространение и ангиогенез), вероятно, опосредуются через взаимодействия мезотелиальных клеток и неопластических клеток. Хотя механизмы, с помощью которых неопластическая инвазивность и метастазы были широко изучены, конкретные внутриклеточные события, которые приводят к метастазам в плевре, недостаточно изучены. Многие системы могут влиять на ремоделирование неопластической стромы и опухолевый рост в плевральном компартменте.В частности, прокоагулянтная и фибринолитическая системы были связаны с распространением злокачественной мезотелиомы 208, 209. Было показано, что рецепторная система урокиназа-урокиназа связана с инвазивностью клеток злокачественной мезотелиомы 210, 211, обобщая результаты в нескольких других типах. рака. Другие системы, несомненно, имеют решающее значение для развития и распространения злокачественных новообразований плевры, и их еще предстоит выяснить. Понимание механизмов, вызывающих метастазы в плевру и их рост, имеет важное значение для разработки эффективной терапии.

Инстилляция склеротического агента в плевральную полость пациента со злокачественным заболеванием плевры включает тесный и непосредственный контакт склерозирующего агента как с нормальными мезотелиальными клетками, выстилающими поверхность плевральной полости, так и с поражающимися злокачественными клетками. В результате происходят быстрые изменения клеточной и цитокиновой среды плевральной жидкости, ведущие либо к успеху, либо к неудаче плевродеза. Необходимо четко определить баланс факторов, которые предрасполагают пациента к успеху или неудаче плевродеза.

Некоторые склеротические агенты, включая некоторые нехимиотерапевтические агенты, могут оказывать прямое действие на злокачественные опухолевые клетки, например инициировать события, приводящие к запрограммированной гибели (апоптозу) опухолевой клетки.