Снижение уровня: Снижение уровня бедности и поддержка доходов населения / КонсультантПлюс

Содержание

снижение уровня загрязнения

  • Arabic

    تقليص التلوث

  • Armenian

    աղտոտման մակարդակի նվազեցում

  • Azerbaijani

    çirklənmə səviyyəsinin azaldılması

  • Basque

    poluzioaren arintze

  • Bulgarian

    Намаляване на замърсяването

  • Catalan

    mitigació de la contaminació

  • Chinese

    减轻污染

  • Croatian

    smanjenje onečišćenja

  • Czech

    omezování znečištění

  • Danish

    forureningsbekæmpelse

  • Dutch

    bestrijding van (milieu)verontreiniging

  • English

    pollution abatement

  • English (US)

    pollution abatement

  • Estonian

    reostustõrje, saastetõrje

  • Finnish

    saasteen vähentäminen

  • French

    réduction de la pollution

  • Georgian

    დაბინძურების შემცირება

  • German

    Bekämpfung der Verschmutzung

  • Greek

    αντιρρυπαντική προστασία

  • Hungarian

    szennyezés elhárítás

  • Icelandic

    dregið úr mengun

  • Irish

    truailliú a laghdú

  • Italian

    abbattimento dell’inquinamento

  • Latvian

    piesārņojuma slāpēšana

  • Lithuanian

    taršos mažinimas

  • Maltese

    tnaqqis tat-tniġġis

  • Norwegian

    forurensningsbekjemping

  • Polish

    redukcja zanieczyszczeń

  • Portuguese

    diminuição progressiva da poluição

  • Romanian

    diminuare a poluării

  • Russian

    снижение уровня загрязнения

  • Slovak

    redukcia znečistenia

  • Slovenian

    zmanjševanje onesnaženja

  • Spanish

    mitigación de la contaminación

  • Swedish

    föroreningsbekämpning

  • Turkish

    kirliliğin azaltılması

  • Ukrainian

    зниження рівня забруднення

  • Снижение холестерина: 17 советов как избежать заболеваний сердца

    Простые шаги для снижения холестерина
    Ваш доктор говорит что у вас высокий холестерин? Тогда вы знаете, что вам необходимо поменять свое питание и образ жизни, чтобы уменьшить холестерин и риск сердечных заболеваний. Даже если ваш врач пропишет лекарства для снижения уровня холестерина, все-равно необходимы изменения в питании и быть более активным для здоровья сердечно-сосудистой системы. Наши простые советы помогут держать уровень холестерина в порядке.

    Холестерин, плохой и хороший
    Наше тело нуждается в небольшом количестве холестерина для нормального функционирования. Но мы можем получать большое количество насыщенных жиров и холестерина  из еды. И то и другое увеличивает количество ЛНП (плохого) холестерина. ЛНП холестерин может вызывать образование бляшек в артериях, приводящих к сердечным заболеваниям. ЛВП (хороший) холестерин, с другой стороны, помогает очищать вашу кровь от плохого. Нам нужно снизить ЛНП холестерин и увеличить ЛВП холестерин, начнем с питания.
    Контроль количества пищи. Не более ладони за раз.
    Большинство людей употребляют в двое большее количество пищи за раз, чем это рекомендовано для здоровья. Это может привести к увеличению веса и высокому холестерину в крови. Вот легкий способ контролировать количество пищи: Используйте свою ладонь. Одна порция мяса или рыбы, это приблизительно столько, сколько помещается на вашей ладони. Одна порция свежих фруктов размером, примерно, с ваш кулак. И одна порция приготовленных овощей, риса, или макаронных изделий должна помещаться на обоих ладонях рук сложенных вместе.
    Больше полезной пищи
    Положите на свою тарелку больше фруктов и овощей, от пяти до девяти порций в день (см. предыдущий совет), чтобы снизить “плохой” ЛНП холестерин. Пользу окажут также антиоксиданты содержащиеся в этих продуктах. Употребляя больше фруктов и овощей, меньше остается “места” для жирной пищи. Также, это поможет снизить кровяное давление и поддерживать здоровый вес. Продукты обогащенные растительными стероидами, некоторые распространенные маргарины, йогурты и другие, также помогают снизить уровень “плохого” ЛНП холестерина.
    Для здоровья сердца полезны морские продукты
    Меню для здоровья сердца должно включать рыбу, как минимум, два раза в неделю.
    Почему? В рыбе содержится малое количество насыщенных жиров. И большое количество полезных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты помогают снижать уровень триглицеридов, определенный вид жиров в крови. Омега-3 также помогают снижать уровень холестерина, замедляют рост бляшек в артериях. Выбирайте жирную рыбу, такую как лосось, тунец, форель и сардины.
    Начните свой день с цельных зерен
    Миска овсянки или каша из цельного зерна послужат вам весь день. Клетчатка и комплекс углеводов в цельном зерне поможет чувствовать себя сытым дольше, т.е. у вас будет меньше искушения переесть в обед. Они также помогают уменьшить количество “плохого” ЛНП холестерина и могут быть важной частью вашей стратегии по снижению веса. Другие примеры цельных зерен включают в себя коричневый рис, попкорн, ячмень, хлеб из муки грубого помола.
    Орехи для здоровья сердечно-сосудистой системы
    Желаете перекусить? Горстка орехов будет вкусной альтернативой другим продуктам, которое способствует снижению количества холестерина в крови. Орехи содержат большое количество мононенасыщенных жиров, что снижает уровень “плохого” холестерина, оставляя “хороший” халестерин в норме. удаление зубного камня стоимость Несколько исследований показывают, что люди, которые съедают около 30 граммов орехов в день, имеют пониженный уровень риска сердечных заболеваний. Орехи содержат большое количество жира и калорий, поэтому старайтесь не съедать более 30 граммов орехов в день.
    Ненасыщенные жиры полезны для сердца
    Нам нужно немного жира в рационе — около 25 — 35 процентов из употребляемых калорий в день. Но вот тип жира имеет ключевое значение. Ненасыщенные жиры — содержащиеся в рапсовом, оливковом и подсолнечном маслах, помогают снизить уровень “плохого” холестерина и увеличить уровень “хорошего” холестерина. Насыщенные жиры, содержащиеся в пальмовом масле, и транс-жиры, содержащиеся в продуктах животноводства, повышают уровень “плохого” холестерина. Даже хорошие жиры содержат много калорий, поэтому не стоит злоупотреблять ими.

    Больше бобов, меньше картофеля
    Для нашего тела необходимы углеводы, но некоторые более полезны для организма чем другие. Цельные зерна, такие как коричневый рис, макаронные изделия из цельных зерен и бобовые содержат большее количество клетчатки и меньше поднимают уровень сахара в крови. Они помогают снизить холестерин и чувствовать себя сытым более длительное время. Другие углеводы, содержащиеся в белом хлебе, картофеле, белом рисе и пирожных, повышают уровень сахара намного быстрее. Это приводит к более быстрому чувству голода, и может увеличить риск переедания.
    Двигайтесь
    Даже 30 минут физической активности в день (для энергичных занятий, таких как бег, достаточно 20 минут три раза в неделю), поможет снизить уровень “плохого” и увеличить уровень “хорошего” холестерина. Чем больше упражнений, тем лучше. Физическая активность также помогает поддерживать здоровый вес, снижая вероятность развития закупорки артерий. Нет необходимости заниматься 30 минут подряд в день, можно разделить на занятия по 10 минут в течение дня.
    Прогулка
    Если вы не привыкли заниматься физическими упражнениями, и не любите посещать тренажерный зал — просто сходите на прогулку. Это легко, полезно, и все что нужно, это хорошая пара обуви. Такие занятия как ходьба, снижают риск инсульта и заболеваний сердца, помогают похудеть и укрепить кости. Если вы решили заниматься прогулками, начните с 10 минут в день, постепенно увеличивая длительность.
    Поработать без похода в спортзал
    Вы можете укрепить здоровье вашего сердца без упражнений или занятий в спортзале. Подходит любая активная деятельность, такая как садоводство, танцы или подъем по ступенькам вместо лифта. Даже работа по дому может классифицироваться как упражнение, если вы затеяли серьезную уборку, которая заставляет ваше сердце биться чаще.
    Ответственно относитесь к своему здоровью
    Если у вас высокий уровень холестерина, вы и ваш доктор можете использовать несколько стратегий для снижения этого уровня. Вы можете улучшать свою диету, снизить вес, заниматься физическими упражнениями, и даже принимать таблетки. Есть также другие советы, которые вы можете взять себе на вооружение, чтобы быть уверенным что находитесь на правильном пути.
    Что делать, если приходиться питаться не дома
    Довольно легко держать уровень холестерина под контролем, если вы готовите дома. Но как быть если приходиться питаться вне дома? Ресторанная пища может быть наполнена насыщенными жирами, калориями и натрием. Даже здоровую пищу могут принести в большой порции. Воспользуйтесь этими советами:
    Выбирайте продукты запеченные, приготовленные на пару или гриле, но не жаренные на масле.
    Если знаете что порция большая, заказывайте пол порции, вместо целой.
    Ищите скрытые ловушки
    Внимательное изучение этикеток приобретаемых продуктов имеет важное значение для диеты направленной на здоровье сердечно-сосудистой системы. Вот несколько советов:
    Если на упаковке написано “цельные зерна”. Прочтите этикетку, она должна содержать пшеницу из цельно зерна или муку из цельно зерна.
    Продукты, на которых указано, что они не содержат холестерин, все-равно могут повышать его уровень. Насыщенные жиры могут быть виновником этого повышения.
    Избегайте стресса
    Хронический стресс может повышать кровяное давление. Повышенное давление добавляет риск атеросклероза, когда бляшки с холестерина накапливаются на артериях. Исследователи также доказали, что для некоторых людей, стресс напрямую увеличивает уровень холестерина в крови. Снимайте стресс расслабляющими упражнениями или медитацией. Сосредоточьтесь на своем дыхании и сделайте глубокие вдохи. Эти простые действия можно делать в любом месте.
    Когда потеря означает победу
    Снижение веса — это лучшее что вы можете сделать для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ожирение увеличивает риск высокого холестерина, высокого кровяного давления, и диабета 2-го типа. Это все влияет на стенки ваших артерий, делая их более склонным к накоплению бляшек с холестерина. Снижение веса, особенно брюшного жира, который приводит к отвердеванию стенок артерий, помогает повышать “хороший” холестерин и снижать уровень “плохого”.
    Следуйте советам своего врача
    Управление уровнем холестерина — это пожизненный процесс. A2news.ru советует регулярно посещать врача, чтобы следить за своим здоровьем. Соблюдайте рекомендации врача по режиму питания, физических упражнений и лекарств. Работая вместе, вы и ваш доктор сможете снизить уровень холестерина и сохранить ваше сердце здоровым.

    Видео наглядно объясняющее вред холестерина:

    http://www.a2news.ru/

    Попова оценила снижение уровня заболеваемости COVID-19 за неделю

    https://ria.ru/20211221/koronavirus-1764757378.html

    Попова оценила снижение уровня заболеваемости COVID-19 за неделю

    Попова оценила снижение уровня заболеваемости COVID-19 за неделю — РИА Новости, 21. 12.2021

    Попова оценила снижение уровня заболеваемости COVID-19 за неделю

    Руководитель Роспотребнадзора Анна Попова заявила, что в РФ в течение последних шести недель наблюдается снижение заболеваемости коронавирусом, по сравнению с… РИА Новости, 21.12.2021

    2021-12-21T16:05

    2021-12-21T16:05

    2021-12-21T16:39

    россия

    распространение коронавируса

    общество

    ставропольский край

    мурманская область

    нижегородская область

    курская область

    смоленская область

    /html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

    /html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

    https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/0b/15/1760031498_0:0:3098:1743_1920x0_80_0_0_ce216071c7b9523ef39dd3365bc1f735.jpg

    МОСКВА, 21 дек — РИА Новости. Руководитель Роспотребнадзора Анна Попова заявила, что в РФ в течение последних шести недель наблюдается снижение заболеваемости коронавирусом, по сравнению с предыдущей неделей оно составило 8,2%.»В Российской Федерации благодаря реализуемому комплексу противоэпидемиологических мероприятий в течение последних шести недель мы наблюдаем снижение заболеваемости. Показатель на прошедшей 50 неделе составил 133,12 на 100 тысяч населения, это снижение (по сравнению) с неделей предыдущей – на 8,2%», — сказала Попова на президиуме координационного совета по борьбе с коронавирусом.»Продолжается рост заболеваемости в шести субъектах — это Курская область, Смоленская, Мурманская, Ставропольский край, Республика Дагестан, Нижегородская область. Хотя прирост не более 9%, но вместе с тем это рост», — сказала Попова на президиуме координационного совета по борьбе с COVID-19.»И снижение заболеваемости мы наблюдаем в 65 субъектах РФ», — добавила Попова.»Снижение заболеваемости регистрируется во всех возрастных группах, но по-прежнему лидером остается возрастная группа 65 и старше. Заболеваемость здесь составила 181,9 на 100 тысяч населения», — добавила она.

    https://ria.ru/20211221/koronavirus-1764748514.html

    https://ria.ru/20211221/koronavirus-1764767027.html

    россия

    ставропольский край

    мурманская область

    нижегородская область

    курская область

    смоленская область

    РИА Новости

    [email protected] ru

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    2021

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    Новости

    ru-RU

    https://ria.ru/docs/about/copyright.html

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/0b/15/1760031498_81:0:2812:2048_1920x0_80_0_0_6281dfd923db95e4731b3b8db69fc920.jpg

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og. xn--p1ai/awards/

    россия, общество, ставропольский край, мурманская область, нижегородская область, курская область, смоленская область, федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (роспотребнадзор), здоровье — общество, республика дагестан, анна попова, коронавирусы, коронавирус covid-19, коронавирус в россии

    16:05 21.12.2021 (обновлено: 16:39 21.12.2021)

    Попова оценила снижение уровня заболеваемости COVID-19 за неделю

    ТГ (тиреоглобулин) в медицинском центре «Академия здоровья»

    Стоимость услуги

    340р

    Тиреоглобулин является предшественником тиреоидных гормонов и широко используется в клинической практике в качестве маркера новообразований. Определить егопозволит анализ на гормоны. Высокий уровень тиреоглобулина в сыворотке крови наблюдается у подавляющего большинства больных со злокачественными поражениями щитовидной железы, что позволяет применять данный показатель для раннего выявления этой патологии. Кроме того, по динамике уровня тиреоглобулина в крови можно оценивать эффективность проводимой терапии: при радикальном удалении опухоли происходит нормализация показателя, рецидив болезни сопровождается четким ростом концентрации тиреоглобулина в крови. Данное лабораторное исследование может быть полезно для пациентов с тиреоидитами, в первую очередь, с подострым аутоиммунным тиреоидитом, содержание тиреоглобулина при котором чаще всего бывает повышенным. Возможно увеличение концентрации тиреоглобулина при лечении радиоактивным йодом. Снижение уровня тиреоглобулина наблюдается при передозировке тиреоидных гормонов. Тест поглощения тиреоидных гормонов щитовидной железы чаще назначается в сочетании с определением концентрации общего Т4. Тест используется для оценки изменения концентрации белков связывающих Т4 и Т3. Только свободные (несвязанные) тиреоидные гормоны обладают биологической активностью. Процент поглощения тиреоидных гормонов (%TU) зависит в основном от тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и степени насыщения этих белков тиреоидными гормонами, преимущественно Т4. Увеличение продукции гормонов щитовидной железой будет приводить к увеличению насыщения ТСГ тироксином, при этом %TU будет снижаться. С другой стороны, снижение выработки гормонов будет отражаться увеличением %TU. Состояния гипертиреоза, гипотиреоза или эутиреоза подтверждаются, если %TU, соответственно, увеличен, снижен или находится в пределах референсных значений. Высокий уровень Т4 и низкий %TU наблюдаются при повышенной концентрации белков-переносчиков. Эта ситуация типична для беременных или принимающих оральные контрацептивы женщин, когда увеличение концентрации ТСГ обусловлено возрастанием уровня эстрагенов, а также при эстраген-зависимых опухолях, гиперпротеинемии. Низкий уровень Т4 и высокий %TU свидетельствуют о снижении концентрации связывающих белков в крови ниже нормы. Подобные изменения бывают вызваны стрессовыми состояниями (хирургическое вмешательство, острая инфекция), гипопротеинемией (заболевания печени и почек, истощении), повышенным уровнем андрогенов.

    Мочевина в сыворотке

    Мочевина – основной продукт распада белков. Она является той химической формой, в которой ненужный организму азот удаляется с мочой.

    Накопление мочевины и других азотсодержащих соединений в крови вследствие почечной недостаточности приводит к уремии.

    Синонимы русские

    Диамид угольной кислоты, карбамид, мочевина в крови.

    Синонимы английские

    Urea nitrogen, Urea, Blood Urea Nitrogen (BUN), Urea, Plasma Urea.

    Метод исследования

    УФ кинетический тест.

    Единицы измерения

    Ммоль/л (миллимоль на литр).

    Какой биоматериал можно использовать для исследования?

    Венозную, капиллярную кровь.

    Как правильно подготовиться к исследованию?

    • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
    • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить 30 минут до исследования.

    Общая информация об исследовании

    Мочевина – один из конечных продуктов белкового метаболизма, содержащий азот. Она продуцируется в печени, переносится кровью в почки, там фильтруется через сосудистый клубочек, а затем выделяется. Результат теста на мочевину в крови является показателем клубочковой продукции и экскреции мочи.

    Метаболизированный азот находится в организме в виде аммиака, производимого из остатков распада и переработки белков. Аммиак в печени, соединяясь с углекислым газом, образует мочевину. Быстрое разрушение белков и повреждение почек стремительно поднимают уровень мочевины в крови (так же как и практически любая массивная гибель клеток).

    Количество выделяемой мочевины находится в прямой зависимости от уровня потребляемого человеком белка, причинами повышения мочевины в крови являются лихорадочные состояния, осложнения диабета, усиленная гормональная функция надпочечников. Повышенный уровень мочевины – маркер снижения клубочковой фильтрации.

    Мочевина – один из основных метаболитов крови, организм никак ее не использует, а только избавляется от нее. Так как этот процесс выделения непрерывный, определенное количество мочевины в норме всегда находится в крови.

    Уровень мочевины следует трактовать неотрывно от показателей креатинина. Термин «уремия» применяется, когда уровень мочевины в крови поднимается выше 20 ммоль/л.

    Азотемия, показателем которой также служит повышение концентрации мочевины, чаще всего является следствием неадекватной экскреции из-за заболеваний почек.

    Уровень мочевины в крови снижается при многих заболеваниях печени. Это происходит из-за неспособности поврежденных клеток печени синтезировать мочевину, что, в свою очередь, ведет к повышению концентрации аммиака в крови и развитию печеночной энцефалопатии.

    Почечная недостаточность проявляется при утрате клубочка способности фильтровать через себя метаболиты крови. Это может произойти внезапно (острая почечная недостаточность) в ответ на заболевание, введение лекарств, ядов, повреждение. Иногда это следствие хронических заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита, амилоидоза, опухоли почек и др.) и других органов (диабета, гипертонической болезни и др.).

    Анализ на мочевину обычно назначают в комбинации с тестом на уровень креатинина в крови.

    Для чего используется исследование?

    • Для оценки функции почек при целом ряде состояний (вместе с тестом на креатинин).
    • Для диагностики заболевания почек и для проверки состояния пациентов с хронической или острой почечной недостаточностью.

    Когда назначается исследование?

    • Мочевина проверяется во время биохимического исследования:
      • при неспецифических жалобах,
      • при оценке функции почек перед назначением лекарственной терапии,
      • перед госпитализацией пациента из-за острого заболевания,
      • при нахождении человека в стационаре.
    • При симптомах нарушения функции почек:
      • слабость, утомляемость, снижение внимания, плохой аппетит, проблемы со сном,
      • отеки на лице, запястьях, лодыжках, асцит,
      • пенистая, красного или кофейного цвета моча,
      • снижение диуреза,
      • проблемы с актом мочеиспускания (жжение, прерывистость, преобладание ночного диуреза,
      • боль в поясничной области (особенно по бокам от позвоночника), под ребрами,
      • высокое давление.
    • К тому же данный анализ может проводиться периодически:
      • для проверки состояния больных хроническими заболеваниями почек или при таких непочечных хронических заболеваниях, как диабет, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и др.,
      • перед лекарственной терапией и во время нее, чтобы определить состояние функции почек,
      • после сеансов диализа для оценки их эффективности.

    Что означают результаты?

    Референсные значения:

    Возраст, пол

    Референсные значения

    1,8 — 6 ммоль/л

    4 — 14 лет

    2,5 — 6 ммоль/л

    14-20 лет

    2,9 — 7,5 ммоль/л

     20 — 50 лет

    мужской

    3,2 — 7,3 ммоль/л

    женский

    2,6 — 6,7 ммоль/л

    > 50 лет

    мужской

    3 — 9,2 ммоль/л

    женский

    3,5 — 7,2 ммоль/л

    Причины повышения уровня мочевины в крови:

    • снижение функции почек, вызванное застойной сердечной недостаточностью, потерей солей и жидкости, шоком в сочетании с чрезмерным катаболизмом белка (желудочно-кишечное кровотечение, острый инфаркт миокарда, стресс, ожоги),
    • хроническое заболевание почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз, туберкулез почек и др. ),
    • обструкция мочевыводящих путей (опухоль мочевого пузыря, аденома простаты, мочекаменная болезнь и др.),
    • кровотечение из верхних отделов ЖКТ (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, рак желудка, двенадцатиперстной кишки и др.),
    • сахарный диабет с кетоацидозом,
    • повышенный катаболизм белка при онкологических заболеваниях,
    • прием кортикостероидов, нефротоксичных лекарственных препаратов, тетрациклинов, избыток тироксина,
    • применение анаболических стероидов,
    • питание с высоким содержанием белков (мяса, рыбы, яиц, сыра, творога).

    Причины понижения уровня мочевины в крови:

    • печеночная недостаточность, некоторые заболевания печени: гепатит, цирроз, острая гепатодистрофия, опухоли печени, печеночная кома, отравления гепатотоксичными ядами, передозировки лекарственных средств (при этом нарушается синтез мочевины),
    • акромегалия (гормональное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой соматотропного гормона),
    • голодание, низкобелковая диета,
    • нарушение кишечного всасывания (мальабсорбция), например, при целиакии,
    • нефротический синдром (повышенное выделение белка с мочой, гиперлипидемия, снижение уровня белка в крови),
    • повышенная выработка антидиуретического гормона (АДГ) и, как следствие, патологическая гиперволемия,
    • беременность (повышен­ный синтез белка и увеличение почечной фильтрации вызывают сни­жение количества мочевины у беременных женщин).

    Что может влиять на результат?

    • У детей и женщин норма мочевины в крови несколько ниже из-за меньшей мышечной массы, чем у мужчин.
    • Снижение уровня данного показателя происходит при беременности из-за увеличения объема крови.
    • У пожилых людей уровень мочевины в крови повышен из-за неспособности почек адекватно поддерживать плотность мочи.
    • Большое количество принимаемых лекарств также влияет на уровень мочевины в крови (особенно его повышают цефалоспорины, цисплатин, аспирин, тетрациклины, тиазидные диуретики).
    • На уровень мочевины в крови иногда влияет количество белков, потребляемых человеком.
    • У детей раннего возраста в связи с повышенным синтезом белка уровень мочевины в норме несколько снижен.

    Счетная палата разработала подходы для снижения уровня бедности в России

    Счетная палата (СП) России проанализировала принятые правительством меры по борьбе с бедностью и подготовила ряд предложений для снижения ее уровня, сообщил глава СП Алексей Кудрин на встрече с президентом Владимиром Путиным. Он не рассказал подробностей, что это за предложения. В Кремле ранее признали, что в России есть проблемы с преодолением бедности, но власти «руки опускать не собираются».

    Как рассказал господин Кудрин, за первое полугодие 2020-го СП проанализировала все правительственные программы и меры, которые «могли и могут влиять на снижение бедности», и «замерила это влияние». «Определили, что влияет, а какие деньги вроде тратятся, но результатов не получается. Во втором полугодии мы разработали подходы, включая математическое моделирование, учитывая все социальные группы, сколько выплат, дефицит доходов в разных семьях, социальных группах, и разработали модель, которая позволяет нам сегодня определить возможный путь и параметры — как достичь тех целей, о которых вы сказали»,— заявил глава СП президенту России (цитата по сайту Кремля).

    Алексей Кудрин уточнил, что СП представила свой проект с мерами по снижению бедности вице-премьеру Татьяне Голиковой и министерству труда. «Часть наших подходов анализируются. Не буду говорить пока, что принимаются, но анализируются»,— добавил он. Подробностей господин Кудрин не привел, но сказал, что «эта очень острая социальная проблема будет яснее просто для всех».

    Ранее СП сообщила, что государственные меры по снижению бедности недостаточно нацелены на малоимущих. По данным ведомства, с 2014 по 2018 год около 20% из них не получали выплат.

    Цель снизить бедность в два раза, с 13,3% до 6,6%, была сформулирована Владимиром Путиным еще в 2014 году. Предполагалось, что бедность будет снижена до этого уровня к 2024 году. В 2020 году срок достижения этой цели перенесли на 2030 год.

    Почему Минтруд предлагает проанализировать выплаты на детей подозрительно бедным, читайте в материале “Ъ” «Господдержку ограничат в лошадиных силах».

    ООН: увеличение продолжительности жизни и снижение уровня рождаемости ведет к старению мирового населения

    50 процентов прироста населения в следующие три десятилетия произойдут за счет девяти стран – Индии, Нигерии, Пакистана, ДР Конго, Эфиопии, Танзании, Индонезии, Египта и США. В 2027 году, предсказывают аналитики, Индия обгонит Китай и займет первое место в мире по численности населения. Количество жителей тропической Африки к 2050 году удвоится.

    «Самыми стремительными темпами население растет в беднейших странах мира, что приводит к дополнительным трудностям в борьбе с бедностью, неравенством и голодом, а также подрывает усилия по укреплению систем образования и здравоохранения», – сказал Лю Чжэньмин, заместитель Генерального секретаря ООН по экономическим и социальным вопросам.

    Авторы доклада подтверждают, что население планеты стареет, этот процесс особенно заметен в странах Европы и Северной Америки. В 2018 году число пожилых людей в возрасте от 65 лет и старше впервые превысило число детей до 5 лет.

    Фото ЮНИСЕФ/Ф.Дежонг

    Население тропической Африки к 2050 году удвоится

    Главные причины старения мирового населения – увеличение продолжительности жизни и снижение уровня рождаемости. По данным доклада, сегодня в мире на одну женщину в среднем приходится 2,5 новорожденных ребенка, а к 2050 году этот показатель составит 2,2 ребенка на одну женщину.

    Эксперты подчеркивают, что уменьшение доли работоспособного населения ведет к серьезным проблемам, в частности связанных с социальным обеспечением пожилых людей, выплатой пенсий, изменением динамики на рынке труда.

    В докладе также отмечается рост числа стран, в которых наблюдается сокращение наcеления. Это связано, в первую очередь, с падением уровня рождаемости. К 2050 году в 55 странах численность населения сократится как минимум на 1 процент. Среди них – Россия, Украина, Беларусь, Армения, Латвия и Литва. Население России, которое на сегодняшний день составляет порядка 144 миллионов человек, к 2050 году сократится на 11 миллионов.

    Экономическая эффективность интенсивного контроля гликемии, интенсивного контроля гипертензии и снижения уровня холестерина в сыворотке при диабете 2 типа | Кардиология | ДЖАМА

    Контекст  Несколько лечебных вмешательств могут уменьшить осложнения диабета 2 типа, но их относительная рентабельность неизвестна.

    Цель  Оценить дополнительную экономическую эффективность интенсивной контроль (относительно обычного контроля), усиленный контроль артериальной гипертензии, и снижение уровня холестерина в сыворотке крови у пациентов с диабетом 2 типа.

    Дизайн, обстановка и пациенты  Анализ экономической эффективности гипотетической группы лиц проживающие в Соединенных Штатах, в возрасте 25 лет и старше, у которых недавно был диагностирован как диабет 2 типа. Результаты проспективного диабета в Соединенном Королевстве Исследование (UKPDS) и другие исследования использовались для создания модели прогрессирования заболевания. и схемы лечения. Затраты были основаны на тех, которые используются в общественной практике. В Соединенных Штатах.

    Вмешательства Терапия инсулином или сульфонилмочевиной для интенсивного контроля гликемии; ангиотензинпревращающий ингибитор ферментов или β-блокатор для усиленного контроля артериальной гипертензии; а также правастатин для снижения уровня холестерина в сыворотке крови.

    Показатели основных результатов  Затраты на год жизни с поправкой на качество (QALY). Затраты (в 1997 г. США долларов), а QALY были дисконтированы по годовой ставке 3%.

    Результаты  Дополнительный коэффициент экономической эффективности для интенсивного контроля гликемии составляет 41 384 доллара США за QALY; это соотношение увеличивалось с возрастом при постановке диагноза от 9614 долларов США за QALY для пациентов в возрасте от 25 до 34 лет до 2,1 миллиона долларов США для пациентов в возрасте от 85 до 94 лет. При обострении артериальной гипертензии контролировать экономическую эффективность соотношение составляет -1959 долларов за QALY.Соотношение затрат и эффективности для сокращения уровень холестерина в сыворотке составляет 51 889 долларов за QALY; это соотношение менялось на возраст на момент постановки диагноза и является самым низким для пациентов с диагнозом в возрасте от 45 и 84 года.

    Выводы  Усиленный контроль гипертонии снижает затраты и улучшает результаты для здоровья относительно умеренного контроля артериальной гипертензии. Интенсивный гликемический контроль и снижение уровня холестерина в сыворотке увеличивает затраты и улучшает результаты лечения. Коэффициенты эффективности затрат для этих двух вмешательств сопоставимы с те из нескольких других часто принимаемых медицинских вмешательств.

    Диабет 2 типа является серьезной проблемой общественного здравоохранения. 1 -5 Хотя лечение сахарного диабета 2 типа традиционно сосредоточено на гликемическом контроль за уменьшением микрососудистых осложнений, в последнее время также уделяется внимание направлена ​​на снижение риска макрососудистых осложнений. Лица с типом 2 у диабетиков в два раза выше риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта как лица без диабета. 6 -8 Доступные вмешательства для снижения частоты ИБС и инсульта в этой популяции включают агрессивный контроль артериального давления и снижение уровня холестерина в сыворотке уровень.

    Оценка того, являются ли вмешательства экономически эффективными и приемлемыми выгоды важны. 9 В этом исследовании мы оценили польза (измеряемая в годах жизни с поправкой на качество [QALY]) для сахарный диабет 2 типа интенсивного гликемического контроля, усиленный контроль артериальной гипертензии, или снижение уровня холестерина в сыворотке оправдывало затраты. Мы также оценили относительную экономическую эффективность каждого вмешательства и варьировалась ли она с возрастом.

    Марковская модель прогрессирования диабета 2 типа использовалась для расчета дополнительные коэффициенты эффективности затрат для вмешательств. Затраты были измерены с точки зрения системы здравоохранения, и результаты были измерены в QALY.

    Наша модель основана на предыдущих моделях диабета, 10 -13 но отличается по нескольким параметрам. Мы использовали структуру марковской модели, которая размещала больший акцент на макрососудистых осложнениях и введение взаимозависимостей среди путей прогрессирования сахарного диабета. В более ранних моделях использовались данные о пациентах с сахарный диабет 1 типа, в то время как в нашей модели использовались данные о ключевых вероятностях перехода и эффекты вмешательства у пациентов с диабетом 2 типа в Соединенных Штатах Проспективное исследование диабета в Королевстве (UKPDS). (Технический отчет по модели можно получить у авторов.)

    В марковской модели ряд когорт пациентов с недавно диагностированным по мере того, как диабет прогрессировал в модели.Когорты определялись по 10-летним возрастные группы (от 25 до 94 лет), пол, раса или этническая принадлежность, артериальная гипертензия, статус гиперхолестеринемии и текущий статус курения. Когорты отслеживались по путям болезни до смерти или возраста 95 лет. В целом, 55% новых диагностированные пациенты были женщинами, а 8% были в возрасте от 25 до 34 лет; 8%, от 35 до 44 годы; 26%, от 45 до 54 лет; 18%, от 55 до 64 лет; 23%, от 65 до 74 лет; 13%, от 75 до 84 лет; и 4%, от 85 до 94 лет. 14 -16

    пациентов одновременно прогрессировали по 5 различным путям заболевания: нефропатия, невропатия, ретинопатия, ИБС и инсульт (рис. 1).Вероятность перехода зависела от времени, прошедшего с момента постановки диагноза диабета, время между началом и диагнозом диабета, возраст, пол, раса или этническая принадлежность, уровень гликемии, курение, уровень холестерина в сыворотке крови и артериальная гипертензия. Пациенты могут умереть от ампутации нижних конечностей, терминальной стадии почечной недостаточности, ИБС, инсульт или другие причины, не связанные с диабетом. 12 ,17

    Параметры прогрессирования, стоимость осложнений и коммунальные услуги

    Начальное распределение пациентов при постановке диагноза (когда начинается модель) а вероятности перехода между состояниями основывались на данных UKPDS, предыдущие модели прогрессирования диабета 2 типа 10 -12 и ИБС, 17 -19 и другие исследования (см. технический отчет).

    Стоимость осложнений диабета была получена из литературы, 12 ,20 -24 и описаны в техническом отчете. Значения полезности для здоровья от 0 (умерший) и 1 (отличное здоровье) использовались для оценки QALY для каждого заболевания. состояние. Уровни полезности составили 0,690 для слепоты; 0,610 — терминальная стадия почечной недостаточности; 0,800, ампутация нижних конечностей 25 ; 0,500, ход 26 ,27 ; 0.880, остановка сердца/миокард инфаркт (ИМ) 28 ; и 0,947 для стенокардии. 29 Уровни полезности для всех остальных состояний здоровья были установлены до 1.

    Вмешательства повлияли на вероятность перехода, тем самым изменив совокупная частота осложнений и затраты. Все больные предполагались получать традиционное лечение для контроля уровня глюкозы в крови. в модели традиционное лечение основывалось на ресурсах и результатах, связанных с с обычным подразделением контроля уровня глюкозы в крови UKPDS, 30 что дало средний уровень гликозилированного гемоглобина 7. 9% выше среднего продолжительность 10 лет.

    Интенсивный гликемический контроль

    В UKPDS обычное лечение в первую очередь включало получение максимально возможная концентрация глюкозы в плазме натощак только при соблюдении диеты; медикаментозное лечение добавлялась при гипергликемических симптомах или избыточном уровне глюкозы в плазме натощак. концентрация присутствовала.Пациенты с интенсивным гликемическим контролем были рандомизированы. назначен прием сульфонилмочевины или инсулина с целью снижения их концентрация глюкозы в плазме натощак менее 108 мг/дл (6 ммоль/л). В В нашей модели пациенты с интенсивным гликемическим контролем изначально получали хлорпропамид, глипизид и инсулин соответственно в испытательных пропорциях.

    Мы внедрили интенсивный гликемический контроль, скорректировав базовый уровень риска. показатели с использованием отношения гликемического уровня под интенсивным контролем к гликемическому уровень при обычном лечении повышается до степени, которая варьируется в зависимости от пути и этапы развития.Используя аналогичное уравнение, исследователи показали что уровень риска диабета 1 типа зависит от уровня гликемии. 31 Мы предположили, что эта функциональная форма также работает при диабете 2 типа. гликемический уровни при обычном и интенсивном гликемическом контроле и показатели были по данным UKPDS (табл. 1).

    Затраты на гликемический контроль включали 4 ресурсных компонента: использование лекарств на основании данных UKPDS и амбулаторных посещений, самотестирования и ведения пациентов которые отражают клиническую практику в Соединенных Штатах. 12 ,30 -37 Общие годовые затраты с момента постановки диагноза показаны в таблице 2.

    Усиленный контроль артериальной гипертензии

    Мы сравнили экономическую эффективность усиленного контроля артериальной гипертензии (лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или β-блокатором) с более умеренным контролем артериальной гипертензии (лечение диетой и лекарствами, но без ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов). В нашей модели обострение артериальной гипертензии контроль влиял на вероятность инсульта и снижал вероятность перехода при нефропатии и ретинопатии (табл. 2). Модель применяла усиленный контроль гипертонии только у людей. у которых была гипертония (определяемая как систолическое артериальное давление ≥160 мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление ≥95 мм рт.ст.; или антигипертензивными препаратами использовать). 14 Средние уровни артериального давления по возрасту группы лиц с сахарным диабетом рассчитывали по данным третьего Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES III). 38

    Эффективность усиленного контроля артериальной гипертензии по сравнению с умеренным контроль исходил от УКПДС. 39 Гипертоническая болезнь пациенты с сахарным диабетом 2 типа были рандомизированы в группы с выраженной артериальной гипертензией контроль и умеренный контроль артериальной гипертензии. Средняя систолическая/диастолическая кровь достигнутое давление составило 144/82 мм рт. ст. для лиц, находящихся на усиленном контроле и 154/86 мм рт. ст. для лиц, получающих умеренный контроль. Ангиотензинпревращающий Ингибиторы ферментов и бета-блокаторы были одинаково эффективны в снижении вероятность инсульта, поэтому мы представляем результаты для одиночной усиленной гипертензии вмешательство.Предполагалось, что усиленный контроль гипертонии снижает вероятность инсульта. риск на 44% по сравнению с умеренным контролем артериальной гипертензии. 39

    Поскольку интенсивный контроль артериальной гипертензии не имел статистически существенное влияние на ИБС, наш анализ базового случая предполагал, что вмешательство не влияет на вероятность перехода в ИБС. Наша модель предполагала, что все пациенты с ИБС или инсультом в анамнезе получали лечение артериальной гипертензии, что является принятой практикой в ​​Соединенных Штатах.

    На основании исследования артериальной гипертензии UKPDS, 39 предполагалось, что у людей с диабетом 2 типа и гипертонией скорость прогрессирования до микроальбуминурии, клинической нефропатии и фотокоагуляции чем их нормотензивные аналоги.

    Оценены затраты на умеренный и интенсивный контроль артериальной гипертензии с использованием данных UKPDS о дозировке лекарств 40 и стоимости лекарств данные из Красной книги 1997 г. 35 (Таблица 2).Стоимость лечения включена 2 визита к врачу и 3 биохимические панели ежегодно.

    Снижение уровня холестерина в сыворотке

    Для определения экономической эффективности снижения уровня холестерина в сыворотке мы сравнили правастатин с отсутствием медикаментозного лечения у лиц с высоким уровень холестерина в сыворотке, но без ИБС в анамнезе (табл. 3).В модели вмешательство по снижению уровня холестерина в сыворотке крови уровень снижал вероятность ИБС и не влиял на вероятность перехода для других осложнений. Вмешательство применялось только к лицам с высокий уровень холестерина в сыворотке, определяемый как общий уровень холестерина в сыворотке 200 мг/дл (5,18 ммоль/л) или выше. 41 Использованы данные NHANES III об уровне холестерина в сыворотке крови у лиц с сахарным диабетом. в расчетах Framingham для определения риска ИБС и инсульта. 18

    Наши оценки снижения риска (31%), достигнутого для сывороточного холестерина уровень получен из Исследования по предотвращению коронарных заболеваний в Западной Шотландии, 42 рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее правастатин с плацебо у отдельных лиц без истории ИБС. Снижение риска, достигнутое правастатином, было независимым диабета. 43 Смоделировано снижение риска как влияющие на вероятность развития ИБС. После лиц, перенесших ИБС, снижение риска снижения уровня холестерина в сыворотке для правастатина исходило от подгруппы анализ пациентов с диабетом на холестерин и рецидивирующие события (CARE) испытание, 44 , в котором правастатин снижал ИБС на 25%.Мы предположили, что пациенты, подвергающиеся вмешательству, будут получать правастатин для лечения. оставшийся срок службы.

    Стоимость первого года лечения правастатином (1398 долларов США) составила на основе суточной дозы 40 мг и 4 посещений врача с образцами крови, липидный профиль и биохимический профиль. Последующие ежегодные расходы ($1288) включал правастатин и 2 визита к врачу с анализами.

    Мы сообщаем о 3 компонентах затрат.Стандартная стоимость лечения – это стоимость обычный гликемический контроль для всех пациентов и умеренный контроль артериальной гипертензии для больных гипертонией. Стоимость осложнений – это цена нефропатии, невропатия, ретинопатия, ИБС, инсульт или смерть. Стоимость вмешательства – это приращение стоимость вмешательства сверх стандартной стоимости лечения. Общая Стоимость представляет собой сумму 3-х компонентов.

    Мы сообщаем о 2 последствиях для здоровья: оставшиеся годы жизни (средний недисконтированный ожидаемая продолжительность жизни для впервые выявленных пациентов) и количество льготных QALY.

    Дополнительный коэффициент экономической эффективности был рассчитан как разница общая стоимость между вмешательством и стандартным лечением, разделенная на разница в QALY между вмешательством и стандартным лечением. Все меры рассчитывались на человека. Затраты (в долларах США 1997 г.) и QALY были дисконтированы. по ставке 3% годовых. 9

    Односторонний анализ чувствительности

    Для интенсивного гликемического контроля мы отказались от допущений базового анализа что пациенты становятся гипертоническими, как только они достигают микроальбуминурии и что у пациентов с артериальной гипертензией прогрессирование происходило быстрее, чем у пациентов без гипертонии. на пути развития нефропатии и ретинопатии.Мы исходили из того, что интенсивный гликемический контроль снижал вероятность ИБС на 16% по данным UKPDS в MI, которые приблизились к обычным уровням значимости ( P = 0,05). 30 Показатели экономической эффективности часто чувствительны к предположениям о затратах. Мы переоценили рентабельность отношение при допущении отсутствия затрат на ведение дела. УКПДС не сообщать о затратах на ведение дела. Затем мы применили сценарий затрат, который включал только ресурсы, специально указанные в исследовании затрат UKPDS. 45 Мы использовали удельные затраты в США для преобразования использования ресурсов в общие затраты. УКПДС Сценарий затрат не содержал затрат на ведение случая, тем более на самотестирование, и немного меньше посещений врача, что дает обычную контрольную стоимость примерно на 150 долларов, а затраты на интенсивный контроль примерно на 900 долларов меньше в год, чем сценарий затрат США.

    Для усиленного контроля артериальной гипертензии мы сначала применили контроль к пациентам у которых развилась артериальная гипертензия после постановки диагноза и кто получил вмешательство только после развития артериальной гипертензии. Мы отказались от предположения, что пациенты при АГ быстрее развиваются нефропатия и ретинопатия, чем у негипертоников пациенты. В UKPDS контроль артериальной гипертензии снижал частоту ИМ на 21%, но снижение не было статистически значимым ( P = 0,13). 39 При анализе чувствительности мы предположили снижение риска ИБС на 21%. Для снижения уровня холестерина в сыворотке мы предположили, что вмешательство не требует дополнительных посещений офиса.Для всех вмешательств мы варьировали ставку дисконтирования от 0% до 5%. 9

    Интенсивный гликемический контроль

    Интенсивный гликемический контроль применяется ко всем лицам в Соединенных Штатах впервые диагностирован диабет 2 типа и привел к недисконтированному 0.3173-год увеличение ожидаемой продолжительности жизни и дисконтированное увеличение QALY на 0,1915 года (таблица 4). Поскольку пациенты жили дольше, стоимость стандартного лечения несколько увеличилась; тем не менее, осложнения стоимость снизилась примерно на 12%. Стоимость вмешательства составила 12 213 долларов США. эти затраты, дополнительные общие затраты составили 7927 долларов. Экономическая эффективность соотношение составило 41 384 доллара США за QALY. Коэффициенты рентабельности быстро росли с возрастом на момент постановки диагноза, начиная с 9614 долларов США за QALY для пациентов в возрасте от 25 до 34 года и достигает 2 долларов.1 млн пациентов в возрасте от 85 до 94 лет (табл. 5).

    Усиленный контроль артериальной гипертензии

    Усиленный контроль артериальной гипертензии увеличил недисконтированную ожидаемую продолжительность жизни на 0,4744 года, а дисконтированные QALY увеличились на 0,3962 по сравнению с умеренным контроль артериальной гипертензии (результаты усреднялись для всех пациентов с впервые выявленным как диабет 2 типа и гипертония). В среднем выраженная артериальная гипертензия контроль снизил стоимость осложнений на 4836 долларов США в течение жизни пациента. Стоимость вмешательства составила 3708 долларов США, а стоимость стандартного лечения увеличилась на 351 доллар США. потому что ожидаемая продолжительность жизни увеличилась, тем самым увеличив стоимость обычных гликемический контроль. Дополнительные общие затраты были на 776 долларов ниже. Экономическая эффективность отношение было отрицательным (-$1959/QALY), что указывает на то, что вмешательство спасло затраты по сравнению с умеренным контролем артериальной гипертензии (т. е. увеличение QALY и общее затраты уменьшились).Возраст относительно мало повлиял на экономическую эффективность соотношение (табл. 5).

    Снижение уровня холестерина в сыворотке

    Первичное снижение уровня холестерина в сыворотке с помощью правастатина увеличилось недисконтированная ожидаемая продолжительность жизни на 0,6722 года, а дисконтированный QALY увеличился на 0,3475. Стандартные затраты на лечение несколько увеличились, поскольку ожидаемая продолжительность жизни повысился.Увеличение продолжительности жизни также привело к увеличению осложнений. стоимость, как стоимость продления жизни при невропатии, нефропатии и ретинопатии осложнения перевешивают снижение затрат в связи с ИБС и инсультом. Инкрементный общая стоимость составила 18 033 доллара США, а коэффициент рентабельности – 51 889 долларов США. за QALY. Коэффициенты эффективности затрат на снижение уровня холестерина в сыворотке крови варьируются в зависимости от возраста, с самыми низкими показателями эффективности затрат для пациентов в возрасте от 45 до 84 лет (табл. 5).

    Частота осложнений

    Как показано на рис. 2, вмешательства непосредственно влияет на совокупную частоту осложнений за счет сокращения перехода вероятность осложнений. Прямой эффект интенсивного гликемического контроля снижение кумулятивной заболеваемости нефропатией, невропатией и ретинопатией осложнений на 11-27%.Усиленный контроль гипертонии напрямую снижает кумулятивная заболеваемость нефропатией, ретинопатией и осложнениями инсульта, тогда как снижение уровня холестерина в сыворотке напрямую снижало кумулятивный частота осложнений ИБС.

    Вмешательства также имели косвенные последствия. Например, если сокращения при непосредственно пораженных осложнениях удлиняли жизнь больных, у них больше времени для развития других осложнений, вызывающих кумулятивную заболеваемость тех осложнений, котор нужно увеличить немного.Все 3 вмешательства привели к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, так что произошло небольшое увеличение кумулятивной заболеваемости осложнений, не перечисленных выше.

    Для интенсивного гликемического контроля, исключение предположений о микроальбуминурии и прогрессирование гипертонии привело к умеренному повышению эффективности затрат. соотношение (рис. 3). При интенсивном гликемическом контроль снижал риск ИБС, QALY значительно увеличивался (дополнительные QALY = 0.3325), а коэффициент рентабельности снизился до менее 27 000 долларов США. за QALY. Устранение затрат на ведение пациентов снизило затраты на вмешательство на 300 долларов США в год, в результате чего коэффициент рентабельности снизится до 22 299 долларов США. за QALY. В соответствии со сценарием затрат UKPDS стоимость вмешательства составила всего 3004 доллара США. что было меньше снижения затрат на осложнения; таким образом, инкрементальный общая стоимость была на 1309 долларов ниже, а коэффициент рентабельности был отрицательным, что свидетельствует о том, что вмешательство сэкономило затраты.При ставке дисконтирования 0% коэффициент рентабельности снизился. И наоборот, при ставке дисконтирования 5% коэффициент эффективности затрат увеличился.

    Для усиленного контроля артериальной гипертензии, применение вмешательства к лицам у которых развилась гипертония после того, как был поставлен диагноз диабета при дополнительном коэффициенте эффективности затрат 2091 доллар США за QALY (рис. 3). Отказ от предположения, что пациенты с артериальной гипертензией быстрее прогрессировали на пути развития нефропатии и ретинопатии коэффициент эффективности затрат.Если вмешательство уменьшило переход ИБС вероятность на 21%, дополнительные QALY, связанные с вмешательством увеличился с 0,3962 до 0,6020. Общая стоимость вмешательства увеличилась примерно на 1000 долларов, поскольку пациенты жили дольше, а дополнительная экономическая эффективность коэффициент стал $287 за QALY. Изменение учетной ставки мало повлияло на коэффициент эффективности затрат.

    Для снижения уровня холестерина в сыворотке крови, исключая дополнительные визиты к врачу за вмешательство снизило коэффициент экономической эффективности до 47 716 долларов США. за QALY.Коэффициент рентабельности уменьшился при ставке дисконтирования 0% и увеличивается при ставке дисконтирования 5% (рис. 3).

    Группа экспертов США по эффективности затрат в здравоохранении и медицине 9 отмечает, что не существует абсолютного стандарта для принятия решения о целесообразности вмешательства. коэффициент эффективности затрат является «экономически эффективным» или «нерентабельным». Вместо, комиссия рекомендовала описывать вмешательства как более или менее рентабельные чем другие вмешательства.Исключение составляет вмешательство, направленное на снижение затраты и улучшают результаты в отношении здоровья, тем самым создавая отрицательную экономическую эффективность отношения. Такие вмешательства экономят затраты и должны быть приняты. Наши результаты показывают что интенсивный контроль артериальной гипертензии относится к категории экономии средств, относительно умеренного контроля артериальной гипертензии.

    Интенсивный контроль гликемии и снижение уровня холестерина в сыворотке крови улучшают результаты в отношении здоровья, но они также увеличивают затраты на здравоохранение.На основе панели рекомендации, эти вмешательства нельзя охарактеризовать как рентабельные или не рентабельно. Тем не менее, коэффициенты экономической эффективности в размере 40 881 долл. США за QALY для интенсивного контроля гликемии и 51 889 долларов США за QALY для снижения уровня холестерина в сыворотке сопоставимы с опубликованной экономической эффективностью коэффициенты для обычно финансируемых вмешательств, таких как трансплантация сердца по сравнению с оптимальное стандартное лечение пациентов, нуждающихся в трансплантации (46 000 долл. США). per QALY), скрининг и терапия артериальной гипертензии по сравнению с отсутствием скрининга среди бессимптомных 20-летние мужчины ($40 000 за QALY), неонатальная интенсивная терапия по сравнению со стандартной неонатальной помощи недоношенным детям с массой тела 0.от 5 до 1 кг (47 000 долл. США за QALY) и двойные подушки безопасности по сравнению только с подушкой безопасности со стороны водителя (69 000 долларов США за QALY). 46

    С точки зрения политики можно сравнить 3 вмешательства в таблице 4. Интенсивная артериальная гипертензия контроль является наиболее экономически эффективным, за ним следует снижение уровня холестерина в сыворотке уровень и интенсивный гликемический контроль. Стол 5 видно, что относительное ранжирование несколько менялось с возрастом. интенсивный гликемический контроль лучше работает в более молодом, чем в старшем возрасте.Следует отметить, что вмешательства затрагивают разные подгруппы населения. популяция пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа (все пациенты получают интенсивный гликемический контроль, лица с гипертонией получают усиленный контроль артериальной гипертензии и те, у кого высокий уровень холестерина в сыворотке крови снижение). Каждая подвыборка имеет различный возраст и профиль риска, что влияет на возможные выгоды от вмешательства.

    Сравнение соотношения затрат и эффективности для вмешательств в Таблице 4 и Таблице 5 не следует интерпретировать как сведение к минимуму потребности в гликемическом контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.Стандартное лечение для всех вмешательств включал обычный гликемический контроль, который давал средний уровень гликозилирования уровень гемоглобина 7,9%. Анализ экономической эффективности интенсивного гликемического в контрольной группе изучались дополнительные затраты и результаты, связанные с более интенсивным контроль, чем обычный контроль. Кроме того, анализ чувствительности показывает что, если дополнительные затраты на вмешательство по интенсивному гликемическому контролю можно уменьшить, вмешательство будет более рентабельным.Чувствительность анализ также показывает, что соотношение затрат и эффективности снизится, если гликемический контроль снижает риск развития ИБС у пациентов. UKPDS обнаружил снижение риска на 16%. для интенсивного гликемического контроля, что было почти статистически значимым. 30

    Наши оценки эффективности затрат на интенсивный гликемический контроль и Снижение уровня холестерина в сыворотке широко варьируется в зависимости от возрастных групп. Интенсивный гликемический контроль является наиболее экономически эффективным для молодых пациентов.Отчасти это управляется предположением модели о том, что вероятности перехода для нефропатия, нейропатия и ретинопатия зависят от продолжительности сахарный диабет, а не от возраста пациента. Поскольку молодые пациенты менее склонны умирают от других причин, у них есть больше времени, чтобы прогрессировать до этих осложнений. Учитывая это предположение, интенсивный гликемический контроль имеет больший потенциал. для уменьшения осложнений у молодых пациентов. Для снижения уровня холестерина в сыворотке уровень, соотношение «затраты-эффективность» изначально снижается с возрастом, так как риск ИБС увеличивается.

    Моделирование хронических заболеваний обычно требует экстраполяции результатов вмешательства на промежуточные результаты, которые происходят в течение продолжительности рандомизированного контролируемого исследования, к долгосрочным или конечным последствиям для здоровья которые, скорее всего, произойдут после завершения судебного разбирательства. Часто вмешательство оказывает существенное влияние на промежуточные результаты, но испытание заканчивается раньше, чем можно наблюдать значительное влияние на долгосрочные результаты. УКПДС была необычно долгое рандомизированное контролируемое исследование со средним периодом наблюдения 10 лет и интенсивный гликемический контроль, который привел к снижению на 12% ( P = 0,03) совокупной конечной точки любого связанного с диабетом мероприятие. 30 Тем не менее, интенсивный гликемический контроль не привело к значительному снижению таких долгосрочных исходов, как общее смертность, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность и ампутация. Было мало случаев почечной недостаточности, слепоты или ампутации под обычным гликемическим контролем, практически исключает значительное влияние вмешательства на эти исходы.Интенсивный гликемический контроль значительно снижал прогрессирование до микроальбуминурии. фотокоагуляция и нейропатия. Когда мы включили в нашу модель эффекты интенсивного гликемического контроля на этих промежуточных стадиях заболевания, модель показала, что такой контроль приведет к долгосрочному сокращению почечная недостаточность, слепота и ампутация.

    Наши результаты также основаны на показателях приверженности лечению, достигнутых во время УКПДС. Если показатели соблюдения ниже за рамками испытания, вмешательства окажет меньшее влияние на исходы для здоровья, QALY и стоимость осложнений.Однако, более низкая комплаентность также снизит стоимость вмешательства, потому что пациенты, не соблюдающие режим будет реже принимать прописанные лекарства, посещать врачей и выполнять самотестирование. Чистое влияние на соотношение затрат и эффективности неясно.

    В идеале модель должна сочетать данные об использовании ресурсов и результатах для здоровья. получено из того же исследования. Хотя мы провели анализ чувствительности который объединил сценарий затрат UKPDS с результатами UKPDS для интенсивного гликемический контроль, схемы лечения могут различаться в США и Объединенное королевство.Поскольку в центре внимания нашего исследования были пациенты в Соединенных США, наш основной анализ рассматривал использование ресурсов, связанное с лечением. узоры в США. Такой подход мог привести к более консервативному (более высокие) коэффициенты экономической эффективности, чем если бы более высокие ресурсы использование для интенсивного гликемического контроля привело к более значительному снижению заболеваемости диабетом осложнений, чем те, которые наблюдались в UKPDS.

    В нашем исследовании затраты рассматриваются с точки зрения системы здравоохранения.Из-за ограниченности данных модель не включала немедицинские расходы, такие как как потерянная продуктивность и время, предоставленное семьей и друзьями для заботы о для больных сахарным диабетом. Таким образом, наша модель может недооценивать социальные издержки диабета. В свою очередь, это может повлиять на предполагаемые коэффициенты экономической эффективности.

    Используя общие метрики, экономические оценки могут оценить относительную стоимость различных вмешательств.Потребность в информации обычно зависит в долгосрочных, дорогостоящих испытаниях можно частично решить с помощью моделирования подход, который обеспечивает осуществимые средства для оценки экономической эффективности вмешательств при диабете 2 типа, которые приносят пользу годами или даже десятилетиями после начала интервенций. Результаты оценки предоставляют информацию для политиков, когда они решают, принимать ли меры вмешательства.

    1.

    Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный информационный бюллетень по диабету, 1997 г. . Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний, отдел перевода диабета; 1997.

    2. Харрис М.И., Флегал К.М., Коуи К.С. и другие. Распространенность диабета, нарушение уровня глюкозы натощак и нарушение уровня глюкозы толерантность у взрослых в США: третья национальная экспертиза здоровья и питания Обследование, 1988–1994 годы.  Уход за диабетом. 1998;21:518-524.Google Scholar3.

    Alberti KGM, DeFronzo RA, Zimmet P. Международный учебник по сахарному диабету .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: John Wiley & Sons; 1995.

    4.Рубин Р.Дж., Альтман В.М., Мендельсон Д.Н. Расходы на здравоохранение для людей с сахарным диабетом, 1992 г. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78:809A-809F.Google Scholar5.American Diabetes Association. Экономические последствия сахарного диабета в США в 1997 г.  Diabetes Care. 1998;21:296-309.Google Scholar6.

    Вингард Д.Л., Барретт-Коннор Э. Болезнь сердца и диабет. В: Национальная группа данных по диабету, ред. Диабет в Америке. 2-е изд. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт диабета и Заболевания органов пищеварения и почек; 1995:429-448. Публикация Национального института здравоохранения 95-1468.

    7.

    Куллер Л.Х. Инсульт и диабет. В: Национальная группа данных по диабету, ред. Диабет в Америке. 2-е изд. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт диабета и Заболевания органов пищеварения и почек; 1995:449-456. Публикация Национального института здравоохранения 95-1468.

    8.

    Гейсс Л.С., Герман В.Х., Смит П.Дж. Смертность при инсулиннезависимом сахарном диабете. В: Национальная группа данных по диабету, ред. Диабет в Америке. 2-е изд. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт диабета и Заболевания органов пищеварения и почек; 1995: 233-257. Публикация Национального института здравоохранения 95-1468.

    9.

    Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Экономическая эффективность в здравоохранении и медицине . Оксфорд, Англия: Издательство Оксфордского университета; 1996.

    10.Истман Р.С., Джавитт Дж.К., Герман В.Х. и другие. Модель осложнений ИНСД I: построение модели и предположения.  Уход за диабетом. 1997; 20:725-734.Google Scholar11.Eastman RC, Javitt JC, Herman WH. и другие. Модель осложнений ИНСД, II: анализ пользы для здоровья и экономическая эффективность лечения NIDDM с целью нормогликемии.  Уход за диабетом. 1997;20:735-744.Google Scholar12.

    Донг Ф., Орианс С., Маннинен Д. Экономическая оценка подходов к профилактике терминальной стадии диабета почечная болезнь. Сиэтл, Вашингтон: Battelle/Centers for Public Health Research and Evaluation; 1997.

    13. Группа по изучению экономической эффективности диабета CDC.Экономическая эффективность скрининга диабета 2 типа. ЯМА. 1998;280:1757-1763.Google Scholar14.

    Коуи CC, Харрис MI. Физические и метаболические характеристики лиц с сахарным диабетом. В: Национальная группа данных по диабету, ред. Диабет в Америке. 2-е изд. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт диабета и Заболевания органов пищеварения и почек; 1995: 117-164. Публикация Национального института здравоохранения 95-1468.

    16.

    Центры по контролю и профилактике заболеваний. Наблюдение за диабетом .Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1997.

    17. Weinstein MC, Coxson PG, Williams LW, Pass TM, Stason WB, Goldman L. Прогнозирование заболеваемости, смертности и стоимости ишемической болезни сердца: модель политики в отношении ишемической болезни сердца.  Am J Общественное здравоохранение. 1987;77:1417-1426.Google Scholar18.Андерсон К.М., Оделл П.М., Уилсон П.В.Ф., Каннел В.Б. Профили риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am Heart J. 1991;121(1 Pt 2):293-298.Google Scholar19.Hunink MGM, Goldman L, Tosteson ANA.и другие. Недавнее снижение смертности от ишемической болезни сердца, 1980-1990 гг. ЯМА. 1997;277:535-542.Google Scholar20.О’Брайен Дж.А., Шомф Л.А., Кавана П.Л., Раджио Дж., Каро Дж.Дж. Прямые медицинские затраты на осложнения, вызванные сахарным диабетом 2 типа в США.  Уход за диабетом. 1998;21:1122-1128.Google Scholar21.Eckman MH, Greenfield C, Mackey WC. и другие. Инфекции стопы у больных сахарным диабетом. ЯМА. 1995;273:712-720.Google Scholar22.Russell MW, Huse DM, Drowns S, Hamel EC, Hartz SC.Прямые медицинские расходы при ишемической болезни сердца в США.  Am J Cardiol. 1998;81:1110-1115.Google Scholar23.Taylor TN, Davis PH, Torner JC, Homes J, Meyer JW, Jacobson MF. Пожизненная стоимость инсульта в Соединенных Штатах. Инсульт. 1996;27:1459-1466.Google Scholar24.Lubitz JD, Riley GF. Тенденции выплат Medicare на последнем году жизни. N Engl J Med. 1993;328:1092-1096.Google Scholar25.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Пожизненные выгоды и затраты на интенсивную терапию, как это практикуется в Испытание контроля диабета и осложнений. ЯМА. 1996;276:1409-1415.Google Scholar26.Shin AY, Porter PJ, Wallace MC, Naglie G. Качество жизни после инсульта у молодых людей. Инсульт. 1997;28:2395-2399.Google Scholar27.Wolf PA, D’Agnostino RB, O’Neal A. и другие. Многовековые тенденции заболеваемости и смертности от инсульта. Инсульт. 1992;23:1551-1555.Google Scholar28.Цеват Дж., Голдман Л., Соукуп Дж.Р. и другие. Стабильность полезности компромисса времени у выживших после инфаркта миокарда. Принятие медицинских решений. 1993;13:161-165.Google Scholar29.Nease RF, Kneeland T, O’Connor GT. и другие. Различия в полезности пациентов для результатов лечения хронических стабильная стенокардия. ЯМА. 1995;273:1185-1190.Google Scholar30.UK Prospective Diabetes Study Group. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с при традиционном лечении и риском осложнений у пациентов с типом 2 сахарный диабет (УКПДС 33). Ланцет. 1998;352:837-853.Google Scholar31.Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Связь гликемического воздействия (HbA1c) с риском развития и прогрессирование ретинопатии в исследовании контроля диабета и осложнений.  Диабет. 1995;44:968-983.Google Scholar32.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Обзор 6-летней терапии сахарного диабета II типа: прогрессирующее заболевание.  Диабет. 1995;44:1249-1258.Google Scholar33.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 24). Шестилетнее рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали сульфонилмочевину, инсулин, терапия метформином у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа, не поддается коррекции с помощью диетотерапии. Энн Стажер Мед. 1998;128:165-175.Google Scholar34.Тернер Р., Холман Р. Проспективное исследование диабета в Великобритании. Представлено на: Совещании Европейской ассоциации по изучению диабета; 10 сентября 1998 г.; Барселона, Испания. Доступны на: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html. По состоянию на 22 ноября 1999 г. 35.

    Красная книга. Монтвейл, Нью-Джерси: Medical Economics Co Inc. ; 1997.

    36. Управление финансирования здравоохранения. Инструкции регионального перевозчика медицинского оборудования длительного пользования по выполнению Закон о сбалансированном бюджете 1997 года, положение 4105, для обеспечения расширенного охвата мониторы уровня глюкозы в крови и тест-полоски для всех диабетиков.Доступно по адресу: http://www.hcfa.gov/pubforms/transmit/b981760.htm. Доступность подтверждена 18 апреля 2002 г. 37. Aubert RE, Herman WH, Waters J. и другие. Ведение медицинской сестры для улучшения гликемического контроля у пациентов с диабетом в организации здравоохранения. Энн Стажер Мед. 1998;129:605-612.Google Scholar38.

    Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. Статистика естественного движения населения и здоровья, план и функционирование Третье национальное обследование состояния здоровья и питания, 1988–1994 годы.  Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1994. МДХС издание 94-1308, серия 1, № 32 4-0485.

    39. Проспективная исследовательская группа по диабету Великобритании. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнения при сахарном диабете 2 типа (UKPDS 38). БМЖ. 1998;317:703-713.Google Scholar40.UK Prospective Diabetes Study Group. Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистых и микрососудистые осложнения при сахарном диабете 2 типа. БМЖ. 1998;317:713-720.Google Scholar41.Экспертная группа Национальной образовательной программы по холестерину по обнаружению, оценке, и лечение высокого уровня холестерина в крови у взрослых. Резюме второго отчета Национального образовательного центра по холестерину Группа экспертов программы (NCEP) по выявлению, оценке и лечению холестерина в крови у взрослых. ЯМА. 1993;269:3015-3023.Google Scholar42.Шеперд Дж., Кобб С.М., Форд И. и другие. Профилактика ишемической болезни сердца с помощью правастатина у мужчин с гиперхолестеринемией. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.Google Scholar43.West of Scotland Study Group Coronary Prevention Study Group. Исходные факторы риска и их связь с исходом на Западе исследования по профилактике коронарных заболеваний в Шотландии.  Am J Cardiol. 1997;79:756-762.Google Scholar44.Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM. и другие. Сердечно-сосудистые события и их снижение с помощью правастатина у диабетиков и выжившие после инфаркта миокарда с непереносимостью глюкозы со средним уровнем холестерина уровни. Тираж. 1998;98:2513-2514.Google Scholar45.Gray A, Raikou M, McGuire A. и другие. Экономическая эффективность политики интенсивного контроля уровня глюкозы в крови в пациентов с сахарным диабетом 2 типа: экономический анализ наряду с рандомизированным контролируемым испытание (УКПДС 41). БМЖ. 2000;320:1373-1378.Google Scholar46.Chapman RH, Stone PW, Sandberg EA, Bell C, Neumann PJ. Подробная таблица соотношения затрат и полезности и подтаблица «достойных панели» исследований. Принятие медицинских решений. 2000;20:451-467.Google ученый

    Индивидуальные различия в снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью эволокумаба: анализ данных исследования FOURIER | Кардиология | JAMA Кардиология

    Ключевые моменты

    Вопрос Какова величина индивидуальных различий в снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности при применении ингибитора пропротеинконвертазы субтилизина кексина 9 эволокумаба?

    Выводы При анализе данных исследования «Дальнейшие сердечно-сосудистые исходы с ингибированием PCSK9 у субъектов с повышенным риском» (FOURIER) анализ с поправкой на плацебо показывает, что эволокумаб снижал уровень холестерина липопротеинов низкой плотности на 50% или более в 90. у 5% больных и на 30% и более у 99,8% больных.

    Значение Добавление эволокумаба к терапии статинами обеспечивает последовательное и надежное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у большинства пациентов.

    Важность Мало что известно о неоднородности снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) с помощью препаратов, ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизина кексина 9 (PCSK9).

    Цель Оценить межиндивидуальную вариабельность снижения уровня холестерина ЛПНП при применении эволокумаба, ингибитора PCSK9.

    Дизайн, сеттинг и участники Мы изучили процентное изменение уровней холестерина ЛПНП по сравнению с исходным уровнем в исследовании «Дальнейшие исследования сердечно-сосудистых исходов с ингибированием PCSK9 у субъектов с повышенным риском» (FOURIER), плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании ингибитора PCSK9 элокумаба у пациентов со стабильным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. которые принимали статины.Пациенты в любой группе лечения, которые имели высокую исходную вариабельность Х-ЛПНП во время скрининга и либо не получали исследуемый препарат, либо изменяли свой фоновый режим гиполипидемической терапии, либо не имели образца уровня Х-ЛПНП на 4-й неделе, были исключены из первичного анализа. . Анализы пациентов были стратифицированы по группам лечения. Данные собирались с 2013 по 2016 год, а данные анализировались с января 2018 года по ноябрь 2018 года.

    Основные результаты и меры Индивидуальные различия в процентном снижении Х-ЛПНП при применении эволокумаба.

    Результаты В когорте было 27564 человека; после исключения исходной вариабельности (n = 3524) или изменений в фоновой липидной терапии и других причин (n = 2272) осталось 21768 пациентов. На 4-й неделе среднее процентное снижение уровня ХС-ЛПНП по сравнению с исходным уровнем составило 66% (межквартильный размах 54–76%; медиана [межквартильный размах] исходного значения 90 [79–105] мг/дл; значение после изменения 31 [21-44] мг/дл) с эволокумабом. В течение первого года в общей сложности 10325 из 10902 пациентов в группе эволокумаба (94.7%) имели снижение уровня ХС-ЛПНП на 50% и более, 10669 из 10902 (97,9%) имели снижение на 30% и более, а 10849 из 10902 (99,5%) имели любое снижение уровня ХС-ЛПНП уровни. У 53 пациентов (0,5%) не было явного снижения уровня холестерина ЛПНП. В группе плацебо среднее снижение ХС-ЛПНП составило 4% (межквартильный диапазон, увеличение от 6% до снижения на 13%; исходное среднее значение [IQR] 90 [79-106] мг/дл; значение после изменения 87 [74-106] мг/дл. 103] мг/дл) через 4 недели. Графики водопада показали заметную вариабельность в верхних и нижних 5% пациентов как в группе эволокумаба, так и в группе плацебо, с большими изменениями уровней ХС-ЛПНП в группе плацебо (увеличение ≥25%, 531 пациент [4.9%]; снижение на ≥25%, 985 пациентов [9,1%]). Через 4 недели плацебо-скорректированное снижение уровней холестерина ЛПНП при применении эволокумаба составило 50% или более у 9839 из 10866 пациентов (90,5%) и 30% или более у 10846 из 10866 пациентов (99,8%). Результаты были одинаковыми в клинически значимых подгруппах.

    Выводы и актуальность По-видимому, при использовании эволокумаба наблюдается очень последовательное надежное снижение уровней ХС-ЛПНП.

    Пробная регистрация Клинические испытания.идентификатор правительства: NCT01764633

    Были высказаны опасения по поводу индивидуальных различий в степени снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) при приеме статинов и эзетимиба. 1 -3 Ингибирование пропротеинконвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9) с помощью моноклональных антител является дополнительным подходом к снижению уровня холестерина ЛПНП у пациентов, получающих максимально переносимую терапию статинами.В исследовании «Дальнейшие сердечно-сосудистые исходы с ингибированием PCSK9 у субъектов с повышенным риском» (FOURIER) (NCT01764633) ингибирование PCSK9 с помощью эволокумаба, полностью человеческого моноклонального антитела, активного против PCSK9, принимаемого на фоне терапии статинами, снижало уровни Х-ЛПНП и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. 4

    Как и в случае со статинами и эзетимибом, были подняты вопросы о межиндивидуальной вариабельности снижения уровня холестерина ЛПНП в ответ на ингибиторы PCSK9.Кроме того, многим плательщикам требуется последующее лабораторное тестирование, чтобы продемонстрировать оптимальное снижение уровня холестерина ЛПНП при применении ингибиторов PCSK9. Величина гетерогенности индивидуального уровня в снижении уровня холестерина ЛПНП при применении эволокумаба не была определена в крупномасштабных исследованиях. Поэтому мы изучили индивидуальную вариабельность снижения уровня холестерина ЛПНП в ответ на ингибирование PCSK9 эволокумабом в исследовании FOURIER.

    Дизайн исследования и лечение

    Дизайн исследования FOURIER был опубликован ранее. 4 ,5 Вкратце, FOURIER случайным образом распределил 27564 пациента с предшествующим инфарктом миокарда, негеморрагическим инсультом или симптоматическим заболеванием периферических артерий для получения либо эволокумаба, либо плацебо. Чтобы иметь право на участие, пациенты должны были в конце периода скрининга иметь уровень холестерина ЛПНП 70 мг/дл или выше или уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПВП) 100 мг/дл или выше при приеме фоновой терапии. гиполипидемическая терапия (чтобы преобразовать значения холестерина в миллимоли на литр, умножьте на 0.0259).

    Разрешения комитета по этике для исследования FOURIER были получены от всех соответствующих организаций на местном уровне или через центральный институциональный наблюдательный совет в стране (включая 1242 центра из 49 стран). Каждый пациент дал письменное информированное согласие.

    При первых 2 или 3 введениях исследуемого препарата пациенты находились под наблюдением при введении исследуемого препарата. После визита на 4-й неделе пациенты самостоятельно вводили исследуемый препарат.Уровни ХС-ЛПНП измеряли в день первого введения исследуемого препарата, а также на 4-й, 12-й, 24-й неделе и впоследствии каждые 6 месяцев.

    В настоящем анализе мы изучили межиндивидуальные различия в процентном снижении Х-ЛПНП по сравнению с исходным уровнем при применении эволокумаба и плацебо через 4 недели и в течение первого года. Пациенты с высокой исходной вариабельностью уровня ХС-ЛПНП до рандомизации (определяемой как разница >90-го процентиля [32 мг/дл] ​​между значениями заключительной фазы скрининга и рандомизированными значениями ХС-ЛПНП) были исключены из первичного анализа (1763 пациента в группе эволокумаба). и 1761 пациент в группе плацебо).Кроме того, были исключены пациенты в группах эволокумаба и плацебо, которые не получали исследуемый препарат, признавали изменения в фоновой гиполипидемической терапии или имели отсутствующие уровни холестерина ЛПНП на 4-й неделе (1119 пациентов в группе эволокумаба и 1153 пациента в группе эволокумаба). группа плацебо).

    Графики водопада использовались для отображения межиндивидуальной вариации процентного изменения уровней холестерина ЛПНП на 4-й неделе у участников, принимавших эволокумаб и плацебо.Чтобы получить разницу с поправкой на плацебо, процент снижения уровня холестерина ЛПНП был ранжирован среди пациентов в каждой группе лечения, и значение в группе плацебо было вычтено из соответствующего значения в группе эволокумаба. На основании отмеченных критериев было 10902 пациента, подходящих для анализа в группе эволокумаба и 10866 в группе плацебо (79% от числа участников, рандомизированных в каждой группе). Чтобы получить точно равные числа, чтобы сделать возможным плацебо-скорректированный анализ ранжированных результатов, 36 пациентов в группе эволокумаба, значения которых были ближе всего к среднему проценту снижения Х-ЛПНП, были исключены из плацебо-скорректированного анализа.Анализы проводились в Stata, версия 14.2 (StataCorp). Данные исследования были собраны с 2013 по 2016 год, а данные были проанализированы в 2018 году.

    Всего в этот анализ было включено 21768 пациентов. Исходные характеристики пациентов в 2 группах лечения были сопоставимы и представлены в таблице.

    В группе эволокумаба средний процент снижения уровней ХС-ЛПНП от исходного уровня до 4-й недели составил 66 % (межквартильный размах [МКР] 54–76 %; медиана [межквартильный размах] исходного значения 90 [79–105]. ] мг/дл; значение после изменения 31 [21-44] мг/дл) через 4 недели (рис. 1А).Из 10902 пациентов в группе эволокумаба 10700 (98,1%) продемонстрировали, по крайней мере, некоторое снижение уровня холестерина ЛПНП, 10124 (92,9%) — снижение на 30% и более, а 8744 (80,2%) — снижение уровня холестерина ЛПНП. снижение на 50% и более. Среди 2158 пациентов (19,8%), у которых не наблюдалось снижения уровня ХС-ЛПНП как минимум на 50% через 4 недели, у 2125 (98,5%) уровень ХС-ЛПНП был измерен в течение первого года, из них 1581 (74,4%). %) имело снижение на 50% или более. Так, в течение первого года в группе эволокумаба 10325 из 10902 участников (94.7%) имели снижение уровня ХС-ЛПНП на 50% и более, 10669 (97,9%) имели снижение на 30% и более, а 10849 пациентов (99,5%) имели хотя бы некоторое снижение уровней ХС-ЛПНП . У 53 пациентов (0,5%) не было явного снижения уровня ХС-ЛПНП в течение первого года.

    В группе плацебо средний процент снижения уровня ХС-ЛПНП по сравнению с исходным уровнем составил 4 % (IQR, снижение на 13 % до повышения на 6 %; исходное медианное значение [IQR] 90 [79–106] мг/дл; после изменения значение 87 [74-103] мг/дл) через 4 недели (рис. 1В).Несмотря на исключение пациентов, которые признали изменение своей фоновой гиполипидемической терапии, у 531 из 10 866 пациентов (4,9 %) наблюдалось повышение уровня ХС ЛПНП на 25 % и более, а у 985 из 10 866 пациентов (9,1 %). снижение уровня холестерина ЛПНП на 25% и более.

    В плацебо-скорректированном анализе средний процент снижения уровней холестерина ЛПНП при применении эволокумаба составил 61% (МКИ, 58–63%) через 4 недели (рис. 2). Эволокумаб снижал уровень холестерина ЛПНП на 50% и более у 9839 из 10866 пациентов (90.5%) и на 30% и более у 10846 из 10866 пациентов (99,8%), с поправкой на изменения в группе плацебо. Эта картина снижения уровня ХС-ЛПНП была последовательной во всех основных подгруппах (таблица в Приложении). Анализ чувствительности, который включал 3524 дополнительных пациента с высокой исходной вариабельностью уровней ХС-ЛПНП, также показал устойчивые результаты со средним процентом снижения уровней ХС-ЛПНП на 60% (IQR, 57%-62%) при использовании эволокумаба, с 30 % или более снижение у 12601 из 12627 пациентов (99. 8%).

    В этом вторичном анализе большого рандомизированного клинического исследования добавление эволокумаба к терапии статинами снижало уровни холестерина ЛПНП на 50 % или более у более чем 90 % пациентов и на 30 % или более у более чем 99 % пациентов. Эти результаты подтверждают достоверное снижение уровня холестерина ЛПНП при применении эволокумаба.

    Опасения по поводу большой межиндивидуальной вариабельности ответа на снижение уровня холестерина ЛПНП при применении ингибиторов PCSK9 впервые возникли в клинических испытаниях бокоцизумаба, гуманизированного, но не полностью человеческого моноклонального антитела, нацеленного на PCSK9. 6 В объединенном анализе исследований SPIRE (Оценка бокоцизумаба [PF-04950615; RN316] в снижении частоты серьезных сердечно-сосудистых событий у субъектов с высоким риском [SPIRE-1] и Оценка бокоцизумаба [PF-04950615; RN316] в разделе «Уменьшение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий у субъектов с высоким риском» [SPIRE-2]), каскадные графики показали большие межиндивидуальные различия в снижении уровня ХС-ЛПНП при применении бокоцизумаба даже среди пациентов, у которых антилекарственные антитела не были обнаружены. 6 Кроме того, хотя и редко, для алирокумаба также были отмечены нейтрализующие антилекарственные антитела. 7 Нейтрализующие антилекарственные антитела не наблюдались при применении эволокумаба, 4 , насколько нам известно.

    Наблюдались межиндивидуальные различия в снижении уровня холестерина ЛПНП при применении статинов. 1 ,2 Эти вариации объясняются демографическими, фенотипическими и генетическими факторами. 8 ,9 Мы 10 и другие 2 показали, что у пациентов, получающих высокоинтенсивные статины, только примерно у 45% пациентов достигается снижение холестерина ЛПНП на 50% или более.Для сравнения, почти у всех пациентов, получавших эволокумаб, было достигнуто снижение уровня холестерина ЛПНП на 50% и более. Поскольку многим плательщикам требуется последующее лабораторное тестирование, чтобы продемонстрировать оптимальное снижение уровня холестерина ЛПНП с помощью ингибиторов PCSK9, наши результаты должны убедить клиницистов и плательщиков в том, что почти у всех пациентов наблюдается надежное снижение уровня холестерина ЛПНП, и такое тестирование в значительной степени не требуется.

    В общей практике несоблюдение режима лечения, вероятно, является наиболее распространенной причиной значительного изменения уровня холестерина ЛПНП при приеме препарата. 11 ,12 В этом исследовании мы исключили пациентов, которые признали изменение фоновой гиполипидемической терапии, а также тех, кто не получал или пропустил прием исследуемого препарата. Однако включение пациентов, которые изменили фоновую гиполипидемическую терапию, но не признали это, может объяснить субоптимальный ответ в виде снижения уровня ХС-ЛПНП, наблюдаемый у небольшой группы пациентов, получавших эволокумаб. Другими потенциальными факторами могут быть изменения в рационе питания, изменения образа жизни, одновременное применение препаратов, влияющих на метаболизм липидов, недооцененные ошибки в назначении исследуемого препарата (например, предоставлен неправильный набор) или введении (например, неправильная техника инъекции), ошибки в лабораторных образцах. маркировка или обращение, или проблемы с анализами. Эти факторы также могут объяснить значительные изменения уровня ХС-ЛПНП (увеличение или снижение не менее чем на 25%), которые были отмечены у 14% пациентов в группе плацебо.

    В отличие от того, что наблюдалось для бокоцизумаба, выработка нейтрализующих антилекарственных антител не наблюдалась ни у одного пациента в исследовании FOURIER или при последующем наблюдении в течение 5 лет в открытом исследовании долгосрочной оценки против LDL-C (OSLER). и открытое исследование долгосрочной оценки Х-ЛПНП, испытание-2 (OSLER-2). 13 Однако существуют и другие теоретические возможности, такие как более быстрый клиренс эволокумаба или снижение эффективности вследствие изменения мишени лекарственного средства (например, редкие мутации в рецепторе ЛПНП). В настоящем исследовании только у 53 пациентов (0,5%) в группе эволокумаба не было снижения уровня Х-ЛПНП в любое время в течение первого года. Биологическая основа субоптимального ответа на ингибирование PCSK9 у этих пациентов требует дальнейшего изучения.

    Необходимо принять к сведению возможные ограничения.Во-первых, мы рассчитали разницу с поправкой на плацебо, вычитая ранговый процент изменения Х-ЛПНП в группе плацебо из соответствующего значения в группе эволокумаба. Несмотря на то, что исходные характеристики двух групп были сопоставимы, сохраняется возможность неизмеренного дисбаланса. Во-вторых, этот анализ был ограничен выбранной популяцией, участвовавшей в клиническом испытании; таким образом, наши результаты могут быть неприменимы к популяции, принимающей эволокумаб. В-третьих, мы исключили пациентов с признанным несоблюдением режима лечения исследуемым препаратом, но не могли исключить пациентов с непризнанным несоблюдением режима лечения или недооцененными техническими проблемами при приеме исследуемого препарата.Эти проблемы не повлияли бы на данные группы плацебо, но потенциально оказали бы большое влияние на данные группы эволокумаба. Исключение пациентов с несоблюдением режима лечения исследуемым препаратом было необходимо, но представляет собой переменную после рандомизации; однако исходные характеристики пациентов в 2 группах лечения, использованных в этом анализе, оставались очень похожими.

    Эволокумаб снижал уровни холестерина ЛПНП на 50 % или более у более чем 90 % пациентов и на 30 % или более у более чем 99 % пациентов.Эти результаты подтверждают, что уровень холестерина ЛПНП можно значительно снизить с помощью эволокумаба, не беспокоясь о значительной вариабельности ответа на индивидуальном уровне.

    Автор, ответственный за корреспонденцию: Марк С. Сабатин, доктор медицины, магистр здравоохранения, Исследовательская группа по тромболизису при инфаркте миокарда (TIMI), отделение сердечно-сосудистой медицины, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, 60 Fenwood Rd, Hale Building for Transformative Medicine, 7th Этаж, Бостон, Массачусетс, 02115 ([email protected]Гарвард.Обучение).

    Принято для публикации: 23 октября 2018.

    Опубликовано

    Опубликовано в Интернете: 12 декабря 2018. DOI: 10. 1001 / Jamacardio.2018.4178

    Автоза Размер: DRS QAMAR и Sabatine имели полный доступ ко всем данным в исследовании и взять на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн: Камар, Вассерман, Север, Педерсен.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Камар, Джульяно, Кудер, Мерфи, Курц, Вассерман, Педерсен, Сабатин.

    Составление рукописи: Камар, Кудер.

    Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Камар, Джульяно, Мерфи, Курц, Вассерман, Север, Педерсен, Сабатин.

    Статистический анализ: Камар, Кудер, Мерфи, Север.

    Получено финансирование: Вассерман.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Вассерман.

    Надзор: Джульяно, Вассерман, Педерсен .

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Камар сообщает о получении поддержки от Национального института сердца, легких и крови, гранта T32 на постдокторское обучение (грант T32HL007604) и гранта Американской кардиологической ассоциации, ориентированного на стратегические исследования в области сосудистых заболеваний (гранты 18SFRN33 и 18SFRN33960262). Д-р Giugliano сообщает о получении грантов от Amgen во время проведения исследования, грантов и личных гонораров от Merck, а также личных гонораров от Akcea, Американского колледжа кардиологии, BristolMyers Squibb, CVS Caremark, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Janssen, Pfizer и Sanofi.Д-р Кич сообщает о получении грантов и личных гонораров от Abbott и Mylan, а также личных гонораров от Amgen Inc, AstraZeneca и Pfizer. Г-жа Кудер сообщает о грантах от Abbott Laboratories, грантах от Amgen, AstraZeneca, Critical Diagnostics, Daiichi Sankyo, Eisai, GlaxoSmithKline, Intarcia, Merck, Roche Diagnostics, Takeda, Gilead, Poxel, Novartis, MedImmune, Janssen Research Development, Genzyme и Pfizer. Г-жа Мерфи сообщает о получении грантов от Abbott Laboratories, Amarin, Amgen, AstraZeneca, Critical Diagnostics, Daiichi Sankyo, Eisai, GlaxoSmithKline, Intarcia Therapeutics, Merck and Co, Roche Diagnostics, Takeda, Gilead, Poxel, Novartis, MedImmune, Janssen Research Development и Genzyme и персональные сборы от Amgen. Д-р Курц является сотрудником Amgen и сообщает о поддержке со стороны Amgen Inc во время проведения исследования. Доктор Вассерман является сотрудником Amgen и сообщает о поддержке со стороны Amgen Inc во время проведения исследования. Д-р Север сообщает о получении грантов и личных гонораров от компаний Amgen и Pfizer. Д-р Педерсен сообщает о получении грантов и личных гонораров от Amgen во время проведения исследования, а также личных гонораров от Amgen, Sanofi, Boehringer Ingelheim, The Medicines Company и Merck and Co. Д-р Сабатин сообщает о поддержке исследовательского гранта через Brigham and Women’s Hospital от Abbott Laboratories. , Amgen, AstraZeneca, Critical Diagnostics, Daiichi Sankyo, Eisai, Genzyme, Gilead, GlaxoSmithKline, Intarcia, Janssen Research and Development, Medicines Company, MedImmune, Merck, Novartis, Poxel, Pfizer, Roche Diagnostics и Takeda, а также персональные сборы от Alnylam, BristolMyers Squibb, CVS Caremark, Dyrnamix, Esperion, Ionis и MyoKardia.О других разоблачениях не сообщается.

    Финансирование/поддержка: Исследование FOURIER было поддержано исследовательским грантом от Amgen.

    Роль спонсора/спонсора: Исследование FOURIER было разработано, проведено и управлялось совместными усилиями исполнительного и руководящего комитетов FOURIER, исследователей FOURIER и спонсора, Amgen Inc. Спонсор также собирал данные . Однако Amgen Inc не играла никакой роли в анализе и интерпретации данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

    Отказ от ответственности: Д-р Сабатин является заместителем редактора JAMA Cardiology , но он не принимал участия ни в каких решениях, касающихся рецензирования рукописи или ее принятия.

    2.Ридкер премьер-министр, Мора С, Роуз л; Исследовательская группа JUPITER. Процентное снижение уровня холестерина ЛПНП после высокоинтенсивной терапии статинами: потенциальные последствия для рекомендаций и назначения новых гиполипидемических средств. Европейское Сердце J . 2016;37(17):1373-1379. doi:10.1093/eurheartj/ehw046PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Sabatine МС, Джульяно РП, Кич переменный ток, и другие; FOURIER Руководящий комитет и исследователи. Эволокумаб и клинические исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. N Engl J Med . 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Schwartz ГГ, Стег PG, Шарек М, и другие; ОДИССЕЯ РЕЗУЛЬТАТЫ Комитеты и следователи.Алирокумаб и сердечно-сосудистые исходы после острого коронарного синдрома [опубликовано онлайн 7 ноября 2018 г.]. N Engl J Med . 2018. doi:10.1056/NEJMoa1801174PubMedGoogle Scholar12.Trompet С, Постмус Я, Слэгбум ЧП, и другие. Отсутствие ответа на терапию (статином): важность различения пациентов, не ответивших на лечение, от пациентов, не придерживающихся режима лечения, в фармакогенетических исследованиях.  Eur J Clin Pharmacol . 2016;72(4):431-437. doi:10.1007/s00228-015-1994-9PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Корен МЮ, Сабатин МС, Джульяно РП, и другие. Долгосрочная эффективность, стойкость и безопасность эволокумаба в снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности при лечении гиперхолестеринемии: результаты до 4 лет открытого расширенного исследования OSLER-1.  JAMA Cardiol . 2017;2(6):598-607. doi:10.1001/jamacardio.2017.0747PubMedGoogle ScholarCrossref

    Снижение уровня риска на строительных площадках: на пути к компьютерной методологии – пример из практики

    Нуно Феррейра окончил факультет гражданского строительства Политического института Брагансы, Португалия.Он работает в компании Joaquim Peixoto Azevedo & Filhos в Вила-Верде, Брага, Португалия. В 2014 году он прошел магистерский курс по интегрированным системам управления качеством, окружающей средой и безопасностью в Политехническом институте Cávado e Ave. Нуно является аспирантом с 2014 года в Университете Лусиада в Вила-Нова-де-Фамаликан, Португалия.

    Жилберто Сантос окончил Машиностроительный факультет Словацкого технического университета. Он закончил аспирантуру по инженерии качества в Новом университете Лиссабона (Португалия) и получил степень доктора философии в области машиностроения – технологии производства (отрасль – промышленное качество) в Университете Минью в Португалии.Жилберто работал на факультетах машиностроения в Новом Лиссабонском университете и Университете Миньо. Он основал магистерский курс «Интегрированные системы управления QES (качество, окружающая среда и безопасность)» в Технологическом колледже Политехнического института Кавадо-э-Аве, где он является профессором с 2006 года и директором магистра с 2008 года. Жилберто участвует в качестве спикера. в нескольких национальных и международных конференциях, и в настоящее время он является автором нескольких публикаций в области интегрированных систем управления, качества, окружающей среды и безопасности в международных и национальных журналах. Он является членом исследовательской группы нескольких исследовательских проектов IMS – QES, а также руководит магистерскими и докторскими диссертациями, а также выступает в качестве рецензента в международных журналах. В 2004 году Жилберто стал «старшим членом» правления Португальской ассоциации инженеров, а в 2006 году Международный университет Йоркера удостоил его звания почетного доктора машиностроения — «прошел исключительный путь в профессиональной жизни и является идеальным кандидат на эту степень». В 2011 году он получил серебряный знак к 25 годам членства в Ассоциации инженеров Португалии.Профессор Жильберто Сантос является соответствующим автором, и с ним можно связаться по адресу: [email protected]

    Руи Сильва является адъюнкт-профессором инженерно-технологического факультета Университета Лусиада в Вила-Нова-де-Фамаликан, Португалия. Он имеет докторскую степень в области машиностроения Университета Гламоргана, Великобритания. Его текущие исследовательские интересы включают промышленный менеджмент, управление операциями и искусственный интеллект. Он является соучредителем и главным исследователем Исследовательского центра инженерного и промышленного менеджмента с 2006 года.С 2008 года возглавляет инженерно-технологический факультет.

    © 2018 Авторы. Производство и размещение Elsevier BV от имени Университета короля Сауда.

    Сокращение численности войск США на Ближнем Востоке вероятно по мере смещения фокуса в другие места

    Солдаты 1-й бронетанковой дивизии США спешиваются со своего M2 Bradley в Сирии, 25 октября 2020 г. (Дженсен Гиллори/армия США)

    У.По мнению многих аналитиков и бывшего главы Центрального командования, американские военные, вероятно, сократят численность своих войск на Ближнем Востоке и в Центральной Азии, оставаясь при этом в этих регионах для противодействия Ирану и экстремистским угрозам.

    Сокращение ресурсов позволило бы Пентагону сосредоточиться на сдерживании Китая от участия в войне за Тайвань и другие территории в Азии, а также на России, которая находится в вооруженном противостоянии с НАТО из-за Украины.

    Федеральный обзор развертывания войск в 2021 году поручил Пентагону оценить свои «долговременные требования к положению на Ближнем Востоке.

    Администрации бывших президентов Барака Обамы и Дональда Трампа ранее предлагали сместить акцент с Ирака и Афганистана.

    США могут перебросить часть войск в другое место, укрепить количество американских баз и сократить время пребывания авианосцев ВМС в регионе, заявил в недавнем интервью Джозеф Вотел, генерал в отставке, возглавлявший Центральное командование США с 2016 по 2019 год.

    Младший капрал.Джарод Волсторф, 11-й экспедиционный отряд морской пехоты, подает сигнал пилоту AV-8B Harrier на авиабазе Аль-Удейд, Катар, 28 ноября 2021 года. Согласно недавнему заявлению командования, в Центральном командовании развернуто от 40 000 до 60 000 военнослужащих. к звездам и полосам. (Стефан Альварес/ВВС США)

    F-16 Fighting Falcon ВВС США получает топливо из танкера KC-135 Stratotanker над U. Зона ответственности Центрального командования ЮАР, 2 декабря 2021 г. (Даниэль Эрнандес/ВВС США)

    сержант Чарльз Гловер, Pfc. Майкл Шульц и Pfc. Джеймс Уивер (слева направо) из 62-го артиллерийского полка ПВО готовит ракету Patriot к запуску во время учений на авиабазе Аль-Удейд в Катаре в 2015 году.С. уменьшит количество войск, которые она держит на Ближнем Востоке. (Джеймс Ходжман/ВВС США)

    Оставшиеся войска по-прежнему смогут реагировать на угрозы, но США должны быть более «вдумчивыми» в использовании этих меньших сил, сказал Вотел, который сейчас является старшим научным сотрудником по национальной безопасности в Институте Ближнего Востока в Вашингтоне.

    «Наши интересы и задачи в целом остаются прежними, но отличие состоит в том, что у нас будет другая структура сил на местах», — сказал Вотел.

    Примерно от 40 000 до 60 000 военнослужащих развернуты в CENTCOM, говорится в недавнем заявлении командования для Stars and Stripes.

    Эти войска развернуты в 21 стране, от Египта на западе до Казахстана на северо-востоке. Они тренируются в местных воинских частях, управляют беспилотниками и поддерживают обширную сеть баз, необходимых для перемещения американских войск по всему региону.

    В электронном письме ЦЕНТКОМ отказался обсуждать будущее расположение своих сил.

    США, скорее всего, попытаются «соответствовать» численности войск на Ближнем Востоке, произведя скромные, но все же значительные сокращения, сказал Майкл Э. О’Хэнлон, старший научный сотрудник Института Брукингса.

    «Действительно ли нам нужно (7000) или 8000 военнослужащих в Кувейте? Можем ли мы обойтись (5000) или 6000?» — спросил О’Хэнлон.

    США уже ушли из Афганистана и сократили свое присутствие в Ираке. А прошлым летом объявил о закрытии U.S. Армейский лагерь As Sayliyah-Main в Катаре.

    Десантный корабль USS Iwo Jima (слева) и десантный корабль USS Carter Hall проходят через Суэцкий канал в строю, 1 июня 2021 года. (Джейкоб Турриджано/ВМС США)

    Солдаты Национальной гвардии армии Аризоны в составе 1-го батальона 158-го пехотного полка проводят патрулирование во время учений «Степной орел 19» на полигоне Чиликемер недалеко от Алматы, Казахстан, июнь 2019 года.Центральное командование США имеет войска, размещенные или развернутые от Египта на западе до Казахстана на востоке. (Адриан Борунда/Армия США)

    Генерал-лейтенант Майкл «Эрик» Курилла, командующий XVIII воздушно-десантным корпусом, произносит речь в марте 2021 года в форте Кэмпбелл, штат Кентукки. Курилла выбран Белым домом на пост главы Центрального командования США. (Андреа Ноттер/армия США)

    «Это всего лишь эволюционный момент для CENTCOM», — сказал Джейсон Кэмпбелл, исследователь политики в Rand Corp.

    Командующим, ответственным за следующие шаги CENTCOM, вскоре может стать генерал-лейтенант армии Майкл «Эрик» Курилла, командир 18-го воздушно-десантного корпуса со штаб-квартирой в Форт-Брэгге, Северная Каролина,

    .

    Если его кандидатура будет одобрена Сенатом, как и ожидалось, Курилле придется оценить, что необходимо для борьбы с продолжающимися угрозами в Иране и Афганистане.

    По мнению аналитиков, Иран считает кампанию США против группировки «Исламское государство» в Ираке и Сирии противоречащей его стремлениям к господству на Ближнем Востоке.

    Нападения на американские войска продолжаются даже после того, как в декабре США объявили о завершении своих боевых действий в Ираке. Две атаки беспилотников произошли в этом месяце в годовщину авиаудара США, в результате которого погиб бывший глава разведки Ирана генерал-майор Касем Сулеймани.

    Ожидается, что будущие конфликты в регионе будут находиться в «серой зоне», в которой нечетко определенные кампании уловок и агрессии не достигают порога открытой войны, сказал Вотел.

    Тегеран может похвастаться передовыми ракетными и беспилотными технологиями, которые он экспортирует по всему региону через посредников, и Запад обвиняет его в создании ядерного оружия.

    «У Ирана есть цель стать региональным гегемоном», — сказал Вотел, начальником штаба которого был Курилла. «Это будет одной из больших задач для (нового) командующего CENTCOM: организация и создание партнерских отношений и коалиций, которые помогут нам справиться с этим».

    Еще одна проблема остается в управляемом талибами Афганистане, где действуют такие террористические группировки, как «Аль-Каида» и местное отделение «Исламского государства».

    А У.С. Зеленый берет стреляет из снайперской винтовки M110 во время учений «Яркая звезда 2021» в сентябре на военной базе Мохамед Нагиб, Египет. Центральное командование США имеет войска, размещенные или развернутые от Египта на западе до Казахстана на востоке. (Дин Гэннон/армия США)

    Самолет CV-22 Osprey ВВС, приписанный к 8-й экспедиционной эскадрилье специальных операций, совершает облет Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты, сентябрь.16 сентября 2021 г. Центральное командование США разместило или перебросило войска из Египта на западе в Казахстан на востоке. (Вольфрам М. Штумпф/ВВС США)

    «Афганистан и ближайший к нему регион, безусловно, останутся в центре внимания, потому что существует широкий консенсус в отношении того, что оттуда по-прежнему исходит ряд угроз», — сказал Кэмпбелл.

    США, возможно, потребуется провести антитеррористические операции в Афганистане с помощью авианосцев или баз в странах, окружающих Персидский залив, таких как Катар, Объединенные Арабские Эмираты и Бахрейн.

    Но если эти страны-партнеры считают, что США покидают регион или неспособны продвигать их интересы, они могут начать страховать свои ставки, обратившись к Китаю и России, считают аналитики.

    Китайцы строят секретную военную базу в ОАЭ, сообщила The Wall Street Journal в ноябре, а русские уже давно находятся в регионе, в частности, благодаря своим связям с Сирией.

    «Партнеры Америки в Персидском заливе, они слышали уже почти три часа.администрации США, что США уходят с Ближнего Востока и поворачиваются к Азии», — сказала Кэтрин Циммерман, научный сотрудник Американского института предпринимательства, вашингтонского аналитического центра.

    «Они чуют ветер геостратегических перемен и начали ухаживать или реагировать на китайское ухаживание и на вмешательство России», — сказал Циммерман.

    Некоторые аналитики считают, что Америка не готова противостоять китайским и российским дипломатическим и экономическим усилиям, направленным на завоевание благосклонности на Ближнем Востоке.

    У США нет послов, назначенных во многие страны региона, отметил Кэмпбелл.

    «Тем временем Китай направил своих лучших дипломатов, чтобы расположить к себе людей, — сказал он.

    Если США переместят слишком много ресурсов с Ближнего Востока, чтобы сосредоточиться на Китае в Тихом океане и России в Европе, то в результате эти две страны могут увеличить свое присутствие в Персидском заливе, сказал О’Хэнлон.

    Сворачивание U.По словам О’Хэнлона, присутствие S. на Ближнем Востоке было трудным процессом в прошлом и будет оставаться таковым в будущем.

    «Когда мы пытаемся сказать: «Мы преуменьшаем свою роль», это, как правило, возвращается и кусает нас», — сказал он.

    Характеристики двух стратегий лечения по снижению уровня холестерина ЛПНП, «лечение до целевого уровня» и «процентное снижение»: обсервационное исследование без вмешательства | BMC Cardiovassal Disorders

    Одно из самых замечательных открытий, связанных с важностью процентного снижения Х-ЛПНП, было сделано в исследовании REVERSAL [3]. Было проведено прямое сравнение правастатина 40 мг и аторвастатина 80 мг, и для оценки бляшек использовали ВСУЗИ. Был сделан вывод, что в случае аторвастатина регрессия бляшек происходила при снижении исходного уровня ХС-ЛПНП не менее чем на 50%. Позже эти данные были включены в несколько руководств, в том числе в предыдущую рекомендацию ESC/EAS.

    Гораздо важнее в этом отношении руководство ACC/AHA от 2014 г. [1], в ходе разработки которого было обнаружено, что доказательства могут быть установлены только между процентным снижением холестерина ЛПНП и процентным снижением одновременных сердечно-сосудистых событий.В проведенных до сих пор РКИ не были указаны целевые показатели лечения и не были сопоставлены какие-либо целевые значения лечения.

    В руководстве по лечению дислипидемии Британского института NICE в 2014 г. [4] также подчеркивается, что максимальная доза статинов (например, аторвастатин 80 мг) должна использоваться у пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием, а снижение холестерина, не связанного с ЛПВП, составляет должно быть достигнуто не менее 40%. Таким образом, данное руководство также отказывается от конкретных целевых уровней.

    В соответствии с последними рекомендациями ESC/EAS (2016 г.) в качестве альтернативы в случае пациентов с высоким и очень высоким риском рекомендуется снижение уровня холестерина ЛПНП не менее чем на 50% [2].

    Недавно опубликованное исследование ретроспективно сравнило значимость процентного снижения и лечения до достижения цели с точки зрения предотвращения сердечно-сосудистых событий [5] с использованием данных трех крупных исследований статинов (TNT, IDEAL, SPARCL). Пациенты были сгруппированы на основе целевого уровня ХС-ЛПНП (< 1,8 по сравнению с > 1,8 ммоль/л) и процентного снижения ХС-ЛПНП (< 50% по сравнению с > 50%). MACE был основной конечной точкой, и связанное с ним прогностическое значение сравнивали с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Согласно исследованию, основанному на данных, собранных у почти 14 000 пациентов, важность снижения процента холестерина ЛПНП была значительно выше, чем роль лечения до желаемого уровня холестерина ЛПНП. Об этом свидетельствуют результаты, наблюдаемые у пациентов с терапевтическим уровнем ХС-ЛПНП <  1,8 ммоль/л, достигающим или не достигающим 50% снижения ХС-ЛПНП. Дополнительные преимущества CV явно наблюдались у тех, кто достиг или превысил уровень сокращения на 50%. И наоборот, пациенты, достигшие или превысившие уровень снижения на 50%, не получили никаких дополнительных преимуществ, даже если они достигли целевого уровня 1,8  ммоль/л.

    Основная цель нашего исследования, т. е. доля пациентов, достигших целевых значений, достоверно различалась в группах с 2 стратегиями лечения только в группе высокого риска.Дополнительный анализ показал, что процентное снижение имело более высокий показатель успеха только у пациентов, ранее не получавших статины, у которых исходные уровни холестерина ЛПНП были намного выше. Пациенты с очень высоким риском, ранее получавшие статины, имели более низкие исходные значения холестерина ЛПНП; однако на этих уровнях более высокий уровень успеха терапии процентного снижения не реализовывался.

    Тем не менее, исследование имеет некоторые ограничения. Это исследование является обсервационным исследованием без вмешательства и ранжируется значительно ниже рандомизированного исследования.Количество пациентов в двух группах стратегии несбалансировано, и эта пропорция отражает тот факт, что схема процентного уменьшения представляет собой новую версию с небольшим практическим опытом. Однако большое количество пациентов в двух группах может иметь статистическую силу.

    Метод измерения снижения уровня шума Выравнивание и нормализация

    Метод измерения снижения уровня шума  Выравнивание и нормализация

    В 2014 году Федеральное авиационное управление (FAA) внесло поправки в Справочник по программе улучшения аэропортов (AIP), чтобы уточнить рекомендации по финансированию проектов по снижению шума.Приемлемые конструкции должны быть расположены не только в пределах звукового контура со средним уровнем звука днем ​​и ночью (DNL) 65 децибел (дБ), но также иметь существующий уровень внутреннего шума, который составляет 45 дБ или выше при закрытых окнах. В этом обновленном руководстве больше внимания уделяется точности измерения существующего шумоподавления конструкции.

    Процедура испытаний E966-10Ɛ1 Американского общества по испытаниям и материалам (ASTM) включает наружный громкоговоритель для имитации источника авиационного шума.Адаптация этой процедуры к измерениям уровня наружного и внутреннего шума является наиболее распространенным подходом к испытаниям конструкций на снижение уровня шума. В 2017 и 2018 годах исследователи исследовали поправочные коэффициенты ASTM E966-10Ɛ1 и опубликовали DOT/FAA/TC-18-15 «Исследование поправочных коэффициентов ASTM E966», который стал первым этапом руководящего документа по измерению звукоизоляции в аэропортах. программы утепления. Это текущее исследование является вторым этапом, который был разработан для уточнения требований руководства и определения областей, в которых дополнительные детали для определения процедуры испытаний требуют проверки путем моделирования и/или измерения.

    В этом отчете описывается (1) подробный анализ параметров, влияющих на измерения снижения шума, и (2) описание процедуры измерения снижения уровня шума фасадов в рамках программы звукоизоляции аэропорта. Этот план формирует основу для разработки Международной рекомендуемой практики Общества автомобильных инженеров по «Измерению снижения уровня авиационного шума фасадов зданий».


    DOT/FAA/TC-19/34 

    Авторы: Шарп, Бен Х.; Кокс, Дж. Эрик; Чжэн, З.К.

    Снижение уровней: 2 лучших метода | Прокачка

    Существует два метода определения приведенных уровней точки по показаниям рейки, снятым в полевых условиях: 1. Метод высоты прибора или метод коллимации. 2. Метод подъема и падения.

    1. Метод коллимации:

    Он состоит в нахождении высоты плоскости коллимации, т.е. (H.I.) для каждой настройки прибора, а затем получении уменьшенных уровней точек относительно соответствующего плана коллимации

    Начнем с того, что кодек H.L рассчитывается путем добавления заднего прицела к RL начальной точки. Затем получают уменьшенные уровни промежуточной точки и первой точки изменения путем вычитания соответствующих показаний из H.I. При смещении инструмента устанавливается новая плоскость коллимации, высота которой рассчитывается путем прибавления показаний заднего визирования к RL первой точки смены.

    Уменьшенные уровни последовательных точек и второй точки изменения определяются путем вычитания их показаний рейки из этого нового H.I. Процесс повторяется до тех пор, пока не будут отработаны все RL, а затем применяется арифметическая проверка.

    Арифметическая проверка:

    Разница между суммой задних прицелов и суммой передних прицелов должна быть равна разнице первого и последнего R.L, т.е. Σ B.S. – Σ Ф.С. = Последний RL — Первый RL. Эта проверка проверяет вычисление RL. только плоскостей коллимации и точек развязки. Нет проверки на уменьшение R.лс. из промежуточных точек.

    Этот метод может быть более ясно понят на следующем примере продольного выравнивания от нижнего основания флагштока до нижнего парапета водопропускной трубы №. 8 . (рис. 7.16).

    Записи показаны в таблице 7.1.

    2. Метод подъема и падения:

    В этом методе разница между последовательными точками вычисляется путем сравнения каждой точки после первой с точкой, непосредственно предшествующей ей. Разница в показаниях их нотоносца указывает на рост или падение в зависимости от того, какое из показаний нотоносца меньше или больше, чем в предыдущем пункте. Затем RL каждой точки находится путем прибавления подъема или вычитания падения к или от RL предыдущей точки.

    Запомнить:

    Если показание нотоносца (переднее чтение) больше, чем в предыдущем пункте, то происходит падение, а если меньше, то происходит повышение.

    Арифметическая проверка:

    В этом методе есть три проверки на точность приведения уровней.Разность между суммой задних прицелов и суммой передних прицелов равна разнице между суммой подъемов и опусканий, равна разнице между первым и последним R.L.

    Σ B S. – Σ F.S. = Σ Подъем – Σ Падение = Последний Р.Л. – I-й Р.Л.

    Этот метод проясняется, если найти R.Ls. точек на рис. 7.16 в табл. 7.2.

    Сравнение коллимационных и подъемно-опускных методов снижения уровней:

    Метод коллимации:

    1. В случае большего количества промежуточных показаний происходит значительная экономия труда и времени, поскольку требуется лишь несколько расчетов.

    2. Нет проверки РЛ промежуточных станций.

    3. Проводится две проверки на арифметическую точность, т.е. разница между суммой мушек и мушек должна быть равна разности I-й и последней Р.Л.

    4. Обычно используется для продольного и поперечного выравнивания, а также для выравнивания дорог и каналов и подобных строительных работ.

    Метод подъема и падения:

    1. Это трудоемкий метод, так как посох считывает каждую точку на земле после того, как первая сравнивается с предыдущей, и разница уровней вводится как повышение или понижение.

    2. Проведена полная проверка по редукции Р.Л. промежуточных станций.

    3. Есть три проверки арифметической точности. Разница между суммой задних прицелов и суммой передних должна быть равна разнице между суммой суммы подъемов и суммой падений, а также разнице между Ist. и последний Р.Л.

    4. Обычно используется для расчетов земляных работ и других операций точного выравнивания.

    Заказ служебных чтений:

    При вводе показаний персонала в журнал уровней необходимо учитывать следующие моменты:

    1. Показания заносятся в соответствующие графы по мере их снятия и в порядке их наблюдения.

    2. Первая запись на странице книги уровней всегда B.S и последний F.S.

    3. Передняя и задняя точки сменных точек должны располагаться на одной горизонтальной линии.

    4. H.I должен быть написан на той же горизонтальной линии напротив целика.

    5. При переносе отсчета с одной страницы уровня – книги на , если последний отсчет является промежуточным прицелом, он заносится и в графу И.С., и в столбец Ф.С. на этой странице и И.С. и Б.С. столбцы в качестве первой записи на странице. Записи в остальных столбцах напротив него также должны повторяться на странице.

    6. В колонке примечаний должно быть приведено краткое описание с четкими схемами в отношении контрольных точек, точек изменения и других важных моментов.

    Оставить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.