Решение суда о признании недееспособным: ГПК РФ Статья 285. Решение суда по заявлению об ограничении дееспособности гражданина, о признании гражданина недееспособным / КонсультантПлюс

Реферат

Общее право диктует, что люди обладают автономией и самоопределением, что включает в себя право соглашаться на лечение или отказываться от него. Управление лечением может быть затруднено в ситуациях, когда способность пациента принимать разумные решения ставится под сомнение.Наша правовая система поддерживает принцип, согласно которому все лица имеют право принимать обоснованные решения, если не доказано иное. В этом обзоре будут обсуждаться стандарты, на основе которых проводится оценка способностей и компетенций. Клиницистам предлагаются практические советы, которые они могут использовать в ходе собеседований с пациентами, чтобы оценить их дееспособность. Также обсуждаются вопросы, связанные с предварительными указаниями, принятием решения о суррогатном материнстве, опекой и подразумеваемым согласием. Роль психиатрических консультантов в оценке дееспособности может помочь врачу первичной медико-санитарной помощи справиться со сложностями, возникающими при попытке лечить недееспособного или некомпетентного пациента.

Первые 10 поправок к Конституции США, известные как Билль о правах, были изложены для защиты граждан от посягательства на их основные свободы, например, свободу слова, печати, религии. Следствием базовой основы, установленной Биллем о правах, является общеправовой принцип самоопределения, который гарантирует право человека на неприкосновенность частной жизни и защиту от действий других, которые могут угрожать его неприкосновенности. ¹ Расширение самоопределения включает право осуществлять контроль над своим телом, например, право соглашаться на лечение или отказываться от него.Ожидается, что, когда человек свободно соглашается на лечение или отказывается от него, он или она имеет право сделать это и, следовательно, несет ответственность за сделанный выбор. Однако, естественно, возникают опасения, когда человек считается некомпетентным, в частности, чтобы защитить пациента от последствий неосмотрительного принятия решения. Лицо, признанное недееспособным, больше не может пользоваться правом согласиться на лечение или отказаться от него.

Компетенция — это юридический термин, относящийся к лицам, «обладающим достаточными способностями… обладающими необходимой естественной или юридической квалификацией» для участия в определенной деятельности. ^{2 (p257)} К сожалению, это определение является широким понятием, охватывающим многие юридически признанные действия, такие как способность заключать договор, составлять завещание, предстать перед судом, принимать медицинские решения и так далее. Следовательно, определение необходимо уточнить в зависимости от рассматриваемого вопроса. Проще говоря, компетентность относится к умственным и когнитивным способностям, необходимым для рационального выполнения юридически признанного действия. ³ Определение недееспособности является судебным решением, т.е.е., решено судом. Лицо, признанное судом недееспособным, именуется де-юре недееспособным . После определения того, что недееспособный де-юре не может принимать разумные решения в своих собственных интересах, суд назначает опекуна для принятия решений от имени человека. ^{4, 5}

Поскольку судебное решение о некомпетентности фактически лишает отдельного лица самостоятельности в принятии решений, такие судебные дела становятся трудоемкими.Человек считается дееспособным, если не доказано иное. Стандарт доказывания, необходимый для признания судом недееспособности, — это «четкие и убедительные доказательства». ⁶ Этот стандарт доказывания, основанный на доказательствах, представленных лицензированными практикующими врачами и другими лицами, установлен на уровне между высоким уровнем доказательства, требуемым для осуждения по уголовным делам, т. Е. «Вне разумного сомнения», и самым низким стандартом доказывания. «Перевес доказательств». ⁷

Чтобы гарантировать, что отдельные лица сохраняют как можно больше автономии или самоопределения, насколько это возможно с юридической точки зрения, суд определяет их компетенцию в зависимости от конкретной задачи.Например, человек может быть признан некомпетентным для исполнения завещания, но может считаться компетентным для принятия решений о лечении. Когда это возможно, предпринимаются усилия для вынесения решения о некомпетентности таким образом. Однако есть законы, которые позволяют определять общую некомпетентность. ^{8, 9} В таких случаях люди, которые находятся в постоянном вегетативном состоянии, серьезно страдают слабоумием, сильно умственно отсталыми или активно психотиками, в целом будут считаться некомпетентными, т.е.е., неспособный принимать рациональные решения, будучи страдающим преобладающим нарушением.

Обременительные и потенциально дорогостоящие усилия по прохождению судебного разбирательства часто являются непомерно высокими. Задержки, связанные с организацией и прохождением официального судебного разбирательства, могут существенно увеличить стоимость ухода за госпитализированным пациентом и могут нести риски для здоровья пациента. ¹⁰ Следовательно, неудивительно, что многие люди, считающиеся некомпетентными для принятия решений о лечении, не подвергаются судебному решению о некомпетентности.

Термин мощность часто ошибочно принимают за компетенцию . Дееспособность определяется врачом, часто (хотя и не исключительно) психиатром, а не судебными органами. Способность относится к оценке психологических способностей человека принимать рациональные решения, в частности, способности человека понимать, ценить и манипулировать информацией, а также принимать рациональные решения. Пациент, у которого по оценке врача отсутствует способность принимать обоснованные медицинские решения, упоминается как де-факто некомпетентный , т.е.е. фактически некомпетентен, но не признан таковым в соответствии с судебными процедурами. Такие люди не могут воспользоваться правом выбирать лечение или отказаться от него, и они требуют, чтобы другое лицо, де-факто суррогатная мать, принимало решения от их имени.

Одна из самых неприятных проблем, с которыми сталкиваются врачи, — это управление лечением, когда способность человека принимать рациональные решения сомнительна. Увеличивается количество запросов на психиатрическую консультацию со стороны врачей первичной медико-санитарной помощи для оценки способности принимать решения о лечении. ¹¹ Ретроспективный обзор ¹² запросов на консультацию к психиатрам в муниципальной больнице общего профиля и больнице, входящей в университет, показал, что до четверти всех запросов на консультации были направлены на помощь в решении вопросов, связанных с возможностями. Более ранние исследования показали более низкую частоту направлений в психиатрические консультационные службы для оценки дееспособности — от 3,3% до 15%. ^13–15 Увеличение количества запросов на консультации для оценки дееспособности предполагает, что врачи могут быть не уверены в сложностях, возникающих при решении вопросов, связанных с принятием медицинских решений, и, возможно, их подавляют.

Защита врача возникает естественным образом, когда человек свободно выбирает курс лечения рационально и с полным пониманием потенциальных последствий и неблагоприятных событий. Неудивительно, что частые просьбы о психиатрической консультации по вопросам компетентности часто основаны на осознанной потребности врачей «прикрыть себя» с медико-правовой точки зрения. ¹² Врач автоматически не получает права на лечение от имени пациента, который считается неспособным принимать обоснованные медицинские решения. ¹⁶ Точно так же врач, который отказывается от лечения некомпетентного пациента, отказавшегося от лечения, может нести ответственность за любые неблагоприятные события, которые произошли с пациентом, если этот врач не предпринял разумных шагов для получения какого-либо другого юридически действительного разрешения на лечение. ¹⁷ Таким образом, при тщательном изучении и правильном применении оценка дееспособности служит для защиты лечащего врача. Вопросы оценки дееспособности при принятии медицинских решений не преследуются законом просто для подтверждения ценности свободы отдельных граждан как таковой.

КОГДА ВОЗНИКНУТ ВОПРОС О МОЩНОСТИ?

Запросы на консультацию к психиатру для оценки дееспособности пациента чаще всего возникают от пациентов, которые отказываются от лечения, которое врач считает рациональным. ^{15, 18} Часто медицинские работники считают, что пациент, отказывающийся от рекомендованного лечения, некомпетентен, пока не будет доказано обратное. Такая позиция не соответствует правовым (и моральным) стандартам и некоторыми считается патерналистской. ¹⁹ Именно право на самоопределение в лечении, а не простой отказ от предложенного лечения, требует оценки способности пациента принимать обоснованные решения о лечении. ²⁰

Эмпирически полученные данные об отказе от лечения показали, что большинство отказов было основано на нарушениях во взаимоотношениях между пациентом и врачом, например, проблемах общения между пациентом и врачом, отсутствии доверия к источнику лечения и психопатологических факторах. ^{21, 22} В суматохе большинства медицинских центров пациенты могут быть склонны чувствовать себя неудобными или чувствовать себя поспешными, пренебрежительными или даже забытыми.Отказ от лечения может быть средством привлечения внимания врача или выражением враждебности к предполагаемому жестокому обращению. ²³ Неудивительно, что многие решения об отказе от предложенного лечения через некоторое время часто отменялись. ²¹ Заручиться поддержкой консультантов-психиатров в таких обстоятельствах может быть полезно для облегчения диалога и уменьшения любых препятствий на пути лечения. И наоборот, просьба о психиатрической консультации может подпитывать враждебные отношения, особенно если пациенты склонны воспринимать такую ​​просьбу о консультации как заявление о том, что они каким-то образом психически больны или «сумасшедшие».Таким образом, пациенту следует дать понять, что роль психиатра заключается в разъяснении желаний и интересов пациента и никоим образом не направлена ​​на то, чтобы стигматизировать пациента или иным образом принуждать пациента к согласию с лечащим врачом.

В действительности каждый аспект медицинской помощи, включая самые благоприятные события, такие как анализ крови или физикальное обследование, подлежит самоопределению пациента. Обеспокоенность относительно способности принимать обоснованные решения относительно лечения чаще всего встречается в двух типах ситуаций ().Если пациент возражает против лечения с очень благоприятным исходом и / или низким риском, или соглашается с вмешательством с неблагоприятными исходами и / или высоким риском, то, вероятно, возникнут вопросы относительно возможностей. ¹ В таких ситуациях опасения по поводу способности пациента к рассуждению требуют формальной оценки (и документации) способности с использованием относительно высоких стандартов (описанных ниже). С другой стороны, когда пациент соглашается на лечебное вмешательство с вероятным благоприятным исходом и / или низким риском, или решает отказаться от лечения, которое сопряжено с большими рисками или имеет сомнительные или неблагоприятные исходы, опасения по поводу способности принимать решения менее уместны. быть воспитанным.В таких случаях используется низкий стандарт для определения дееспособности, т. Е. Дееспособность пациента принимается до тех пор, пока он или она демонстрирует разумное, непредсказуемое поведение; имеет целенаправленный мыслительный процесс; имеет достаточно неповрежденную память; и не был признан недееспособным по решению суда. ^{1, 24, 25}

Таблица 1.

Стандарты оценки мощности как функция принимаемого решения и преимущества / риски, связанные с вмешательством ^a

СТАНДАРТЫ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Установленные законом штата, стандарты, относящиеся к оценке способности принимать решения, могут варьироваться от юрисдикции к юрисдикции.Консультации психиатра, имеющего опыт оценки дееспособности, или адвоката могут потребоваться для разъяснения этих правовых стандартов для определения дееспособности и компетентности, необходимых в той или иной области медицинской практики. Тем не менее, способности, которые наиболее последовательно оказываются важными для способности пациента принимать обоснованные решения относительно лечения, делятся на 4 категории. ^26–28

Способность доказывать свой выбор

Этот компонент является наименее строгим при оценке способности принимать решения, но обычно считается, что признаком компетентности делать обоснованный выбор является способность человека принять решение.Лица, не отвечающие этому критерию, либо не могут выразить свои предпочтения, либо не могут эффективно заявить о своих желаниях. Этот стандарт не учитывает специфику решения или то, как оно было принято, а просто то, было ли решение принято или нет. Кроме того, эта концепция требует способности поддерживать и сообщать о стабильных вариантах выбора достаточно долго, чтобы их можно было реализовать. Следовательно, человек, который время от времени быстро меняет свое решение, и немой пациент-психотик не могут доказать свой выбор.Кроме того, люди с нарушением сознания (например, в делириозном состоянии) или люди со значительными нарушениями мышления (например, психотические), дефицитом краткосрочной памяти (например, корсаковское слабоумие) или лабильностью, затрудняющей принятие решений (например, мания ), вероятно, будут испытывать трудности с возможностью подтвердить свой выбор.

Следовательно, способность доказывать свой выбор можно довольно просто проверить, попросив пациентов, которые были проинформированы об их состоянии здоровья и предлагаемых вмешательствах, отреагировать на то, что они только что услышали.Стабильность выбора, который они выражают, можно проверить, просто перефразируя тот же вопрос через некоторое время. ²⁶ Конечно, пациенты имеют право изменить свое мнение, поэтому разумно оправданное изменение своего решения не обязательно означает неспособность подтвердить свой выбор.

Способность понимать важную информацию

Этот компонент соблюдается в каждой юрисдикции. Этот стандарт выходит за рамки доказательства выбора путем оценки способности человека понимать информацию, раскрытую лечащим врачом в процессе получения информированного согласия.Выражение предпочтения в отношении решения о лечении бессмысленно, если пациенты не могут понять, что они решают. Само собой разумеется, что человек, который не может понять, что ему рассказали о предлагаемом лечении или диагностическом вмешательстве, не может принять решение согласиться или отказаться. На способность понимать релевантную информацию, очевидно, будут влиять пациенты, которые демонстрируют дефицит внимания (например, значительное расстройство дефицита внимания, тревожность или мания), интеллекта (например,ж., значительная умственная отсталость) и память (например, значительное слабоумие или делирий). Способность понимать релевантную информацию лучше всего можно оценить, попросив пациентов раскрыть свое понимание предлагаемого лечебного вмешательства или диагностической процедуры. Лучше попросить их перефразировать это. ²⁶

Хотя способность понимать релевантную информацию является более строгой, чем способность доказывать свой выбор, этот стандарт не учитывает способности пациентов взвесить имеющиеся перед ними варианты и понять последствия этого решения для их жизни.С этой целью используется более высокий стандарт способности, то есть признательность.

Способность оценить ситуацию и ее вероятные последствия

Помимо простого понимания фактической информации о предлагаемом лечении или предлагаемом диагностическом вмешательстве, этот стандарт оценивает, понимает ли пациент, что предлагаемое вмешательство означает для него или нее. ²⁹ Здесь оценивается информация о том, понимает ли человек, что означает наличие болезни, включая ее течение и вероятные исходы.Кроме того, оцениваются вероятные последствия лечения или отказа от него и вероятность каждого из ряда последствий, таких как прохождение лечения по сравнению с отказом от лечения по сравнению с альтернативными видами лечения.

Понятие признательности — довольно индивидуальный компонент оценки способностей. Оценка способности пациента ценить не основана на сравнении выраженных пациентом желаний со стандартом того, что большинство разумных людей одобрили бы в этой ситуации.Это включает в себя оценку того, как человек оценивает каждый риск и выгоду от рассматриваемого предлагаемого лечения. Серьезное отрицание как защитный механизм, заблуждения или другие психотические процессы могут ухудшить оценку. ^{30, 31}

К сожалению, этот стандарт оценки дееспособности является более субъективным, чем ранее упомянутые стандарты, поскольку он включает оценку того, может ли человек понять последствия своих решений и осознает ли он или она эффект, готов смириться с последствиями этого решения. Такие решения для человека являются достаточно взвешенными, включают ценности, приписываемые потенциальным последствиям, и вопросы, связанные с качеством жизни. Следовательно, для одного человека выбор прохождения процедуры, которая может привести к параличу, может быть более выгодным, чем вариант со смертью, тогда как для другого смерть может быть предпочтительнее жизни как парализованного паралича. Оценка способности человека ценить, таким образом, основана на изучении способности человека сопоставлять различные преимущества и риски лечения с личными ценностями и выбором.Если пациент может сделать это без препятствий из-за недопонимания, когнитивной недостаточности или психопатологических состояний, значит, он или она обладают способностями. Тем не менее, субъективный характер принятия решений при таком уровне способностей требует оценки способности принимать рациональные решения. Следовательно, часто используется четвертый и последний стандарт оценки потенциала, то есть рациональное манипулирование информацией.

Способность рационально манипулировать информацией

Этот компонент относится к общей способности пациента использовать логику или процессы рационального мышления для манипулирования информацией.Если пациенты не могут использовать логику и рационально взвешивать информацию для принятия решения, они не смогут сравнивать преимущества и риски различных вариантов лечения или предлагаемых им вмешательств. Этот компонент фокусируется не на конечном решении, которое принимает пациент, а скорее на процессе, с помощью которого он или она приходит к ним. Таким образом, врач исследует способность людей прийти к заключению на основе исходных предпосылок, с которых они исходят.Состояния, влияющие на логику, включают психоз, делирий и слабоумие, тяжелую умственную отсталость, сильную тревогу, депрессию и манию.

Часто психиатры проводят обследование психического статуса, такое как Краткое обследование психического статуса Фолштейна, ³² , Краткий переносной опросник психического статуса, ³³ и Скрининговое обследование когнитивных способностей, ³⁴ , чтобы пройти более формальный мера способности пациента манипулировать информацией. Такие тесты измеряют когнитивные способности, но не способность принимать решения.Баллы, полученные с помощью таких инструментов, указывают на тяжесть деменции, но не могут дать оценку и не обладают достаточной чувствительностью для способности принимать решения. ^{35, 36} Возможно, что человек с низким уровнем образования, получивший низкую оценку на кратком экзамене по психическому статусу или альтернативном тесте, может сохранить способность принимать решения о лечении, в то время как высокообразованный человек, умеющий отвечать на вопросы теста, может потерпеть неудачу. принимать разумные решения о лечении. ³⁷ Деменция и когнитивные нарушения, например, умеренная умственная отсталость, не обязательно могут препятствовать способности принимать решения. ³⁸

Формальные измерения когнитивных способностей не учитывают другие особенности, важные для способности манипулировать информацией. К ним относятся нарушения мыслительной формы (то есть косвенный или косвенный мыслительный процесс), заблуждения и иллюзии или галлюцинации. При оценке дееспособности необходимо тщательно задокументировать поведение пациента, соответствующие состояния настроения, стабильность и соответствие аффективных состояний, мыслеформы и содержания, а также нарушения восприятия.

ОЦЕНКА ПОМОЩИ

Оценка дееспособности по существу определяет обоснованность решения пациента пройти или отказаться от конкретного предлагаемого лечения. Врач, которому требуется разумное руководство для представления пациенту информации о его заболевании и предлагаемых лечебных мероприятиях, может обратиться к направлениям запросов, представленным в. Ответы на запросы следует систематически фиксировать в медицинской карте, желательно в кавычках. В случае возникновения вопроса об оценке дееспособности — что было оценено и как — также рекомендуется, чтобы взаимодействие с пациентом было засвидетельствовано, а документация в медицинской карте была подписана свидетелем.Отказ по любому компоненту этой линии расследования будет означать, что человек не имеет возможности принимать обоснованные решения относительно предлагаемого лечения.

Таблица 2.

Руководство по оценке способности пациентов принимать решения о лечении

Понимание медицинского состояния

Убедиться, что пациент понимает свое состояние, лучше всего можно оценить с помощью открытого запроса, например, «Может ли скажите мне, в чем состоят ваши медицинские проблемы? » или «Почему вас доставили в больницу?» Избегайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет», e.g., «Вы понимаете, в каком состоянии ваше здоровье?» поскольку утвердительный ответ не дает четкого представления о том, что человек понимает природу болезни.

Помните, что некоторые описания состояния здоровья пациентами могут быть недостаточно изощренными. Врач ищет основы преобладающей проблемы, но некоторые пациенты могут быть не в состоянии выйти за рамки своих непосредственных переживаний, например, жалоб на боль или конкретную инвалидность или ограничение. Крайне важно, чтобы врач спросил, понимает ли пациент причину боли или инвалидности, например: «Как вы понимаете, почему вы больше не можете использовать левую руку и ногу?» Пациенты, которые делают упор на боли или особую инвалидность, могут быть настолько сосредоточены на непосредственном переживании, что не могут принимать обоснованные решения относительно альтернатив, стоящих перед ними. Следовательно, они могут запросить анальгетики, не имея представления о диагностических оценках и вмешательствах, необходимых для предотвращения прогрессирования болезненного состояния, ведущего к большим осложнениям и смерти. Без понимания преобладающего состояния здоровья пациент не может разумно понять релевантную информацию или обладать способностью оценить вероятные последствия.

Понимание естественного течения болезни

Задавайте вопросы, чтобы узнать о течении болезни, e.g., «Как вы понимаете, что со временем произойдет с вами, если вы заболеете этой болезнью?» Здесь врачу необходимо дать некоторые подробности о болезни; поэтому такие ответы, как «я заболею» или «станет еще хуже», неприемлемы. Эти ответы не отражают четкого понимания течения болезни. Такие ответы потребуют настойчивых вопросов, например: «Чем вы можете заболеть?» или «Каким образом ситуация может ухудшиться?»

Понимание предлагаемого лечебного вмешательства

Чтобы решить эту проблему, врач должен узнать об оценках / методах лечения: «Какие тесты / тесты рекомендует ваш врач?» и «Какое (ые) лечение (я) было рекомендовано / рекомендовано?» В этой области больше, чем в любой другой, избегайте соблазна задавать направленные вопросы, которые вызывают просто ответы «да» или «нет», например: «Вы понимаете, что вам требуется мастэктомия?» Опять же, положительный ответ не может означать понимания рекомендованного лечения. Также необходимо оценить понимание пациентом того, как проводится процедура.

Понимание рисков и потенциальных выгод

Систематические запросы могут выявить риски и преимущества, например: «Что может случиться с вами, если вам сделают операцию?» «Как вы понимаете побочные эффекты этого лекарства?» или «Предлагаемый тест несет в себе определенные риски; вы можете указать, что это такое? » Сформулируйте вопросы, оценивающие преимущества предлагаемых вмешательств аналогичным образом, и уделите внимание пониманию пациентом вероятностей благоприятных или неблагоприятных исходов. ²⁶ Пациенты могут хорошо понимать причины предложенной процедуры и то, как она проводится, но могут исказить вероятность успеха или отрицать вероятные нежелательные или неблагоприятные последствия.

Понимание последствий отказа от лечения или вмешательства

Чтобы передать способность при отказе от диагностического теста или лечения, пациент должен быть в состоянии показать понимание вероятных последствий такого отказа. Это понимание можно оценить, задав такие вопросы, как «Что может случиться, если вы решите не принимать рекомендованные лекарства?» или «Что может случиться, если вы решите не делать операцию в это время?» Ответы пациента должны отражать рациональные мыслительные процессы; таким образом, ответы на такие вопросы должны логически следовать из понимания пациентом естественного течения болезни.Неспособность сделать это будет свидетельствовать о неспособности оценить течение болезни, ее тяжесть или тяжесть, а также последствия отказа от лечения.

Понимание жизнеспособных альтернатив

Для оценки возможностей врачу также необходимо уточнить, информирован ли пациент о его или ее вариантах, другими словами, об альтернативных методах лечения, а также о рисках или преимуществах, связанных с этими альтернативами. Запросы в этой области могут включать: «Какие еще варианты были предложены вам, кроме лекарств?» или «Ваш врач предложил другие способы лечения вашего состояния; вы можете указать, что это такое? » Альтернативы могли быть предложены медицинским источником. Однако некоторые пациенты могут полагаться на комплексные альтернативы. Независимо от того, насколько разумна или абсурдна альтернатива, проблема заключается в том, может ли пациент описать потенциальные преимущества или последствия альтернатив.

Кроме того, оцените, как пациент решит, когда следует внести изменения в схему лечения. Например, человек с гангренозным поражением пальца стопы может пожелать отказаться от хирургической ампутации до проведения разумного испытания I.V. используются антибиотики.Врач может спросить: «Какой из предложенных вам вариантов вы предпочитаете?» «Не могли бы вы пересмотреть свои варианты, если выбранное вами вмешательство окажется неудачным?» и «Как бы вы решили, когда лучше всего пересмотреть свои варианты?»

Неспособность точно передать понимание состояния здоровья, его течения, предлагаемого лечебного вмешательства, а также рисков и преимуществ, связанных с вмешательством и / или альтернативами, может не означать, что существуют основные трудности понимания или искажение ранее раскрытых факты. Возможно, что при оценке дееспособности врач обнаружит, что пациент не был полностью проинформирован о состоянии, лечении, рисках и т.д. раскрытая информация в то время, например, из-за сильного беспокойства, боли или делирия. Многие факторы, такие как нарушения слуха и зрения, могут помешать пониманию раскрываемой медицинской информации.

Если пациенту была предоставлена ​​неполная или противоречивая информация, либо информация не была предоставлена, либо пациент не смог обработать раскрытую информацию, то требуется объяснение или повторное объяснение.Следует принять соответствующие меры для обхода любых физических ограничений, которые представляют собой препятствия для процесса получения информированного согласия. ³⁹ Понимание и оценка пациентом должны быть впоследствии переоценены. Если после принятия разумных мер по информированию пациента он или она все еще не может надлежащим образом ответить на вопросы, указанные выше, то пациент считается де-факто некомпетентным (недееспособным).

Очевидно, пациенты могут изменить свои решения, от принятия или отказа от лечения до изменения решений между доступными вариантами лечения.Способность человека принимать информированные медицинские решения может варьироваться по мере изменения когнитивного, эмоционального и / или физического состояния пациента, а также по мере изменения предлагаемых лечебных вмешательств, например, при возникновении осложнений. ²⁵ Следовательно, способность принимать решения является динамической. Это иллюстрируется психическими расстройствами, такими как делирий или другими эмоциональными расстройствами, когда когнитивные способности пациента могут колебаться. ⁴⁰ Пациенты могут демонстрировать способность в один момент времени, но не в другие.Следовательно, если считается, что у пациента недостаточно дееспособности для принятия обоснованных решений относительно лечения, рекомендуется, чтобы в документации было отражено, что отсутствие дееспособности основано на состоянии пациента в настоящее время. Возможно, что барьер (ы) на пути к принятию решений может исчезнуть, даже временно, либо спонтанно, либо после лечения (например, с гидратацией или нутриционной поддержкой), чтобы обеспечить восстановление дееспособности и информированное согласие.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ОЦЕНКА ПОТЕНЦИАЛА

Вопреки распространенному мнению медицинских работников, нельзя предполагать, что пациенты с психическими расстройствами и когнитивными нарушениями не обладают способностью принимать обоснованные медицинские решения. ⁴¹ Учитывая, что критерии, используемые для оценки фактической компетенции (дееспособности), являются когнитивными по своей природе, расстройства познания могут возникать при возникновении вопросов о дееспособности. Пациенты с деменцией, вероятно, будут демонстрировать недостаточное понимание, что не позволяет адекватно оценить состояние здоровья, течение болезни и варианты лечения. Тем не менее, пациенты с умеренным слабоумием могут по-прежнему обладать способностью к рассуждению. Следует приложить все усилия, чтобы прояснить любые ограничения понимания и, насколько это возможно, обойти эти ограничения путем обучения пациента, повторения информации по мере необходимости и использования альтернативных средств обучения пациента, e.г., видеокассеты, учебные материалы, макеты. ³⁹

Делирий (внезапное начало ухудшения памяти), связанный с колебаниями сознания и невниманием к своему окружению, может поставить перед врачом множество вопросов относительно дееспособности. Ясно, что такие пациенты дезориентированы, дезорганизованы в мыслеформах и могут испытывать галлюцинации, мешающие рассуждать. ⁴² Можно даже временно обратить вспять бред, препятствующий принятию решений. ⁴³ Лечение причины делирия может восстановить когнитивные способности пациента, тем самым восстанавливая способность принимать решения о лечении. Следовательно, может потребоваться частая переоценка дееспособности, особенно если есть изменения в медицинских условиях и / или требуемых лечебных вмешательствах. ²³

Аффективные состояния также могут влиять на производительность. Однако простое присутствие сильных эмоций не препятствует принятию решений. Только в крайних случаях это может отрицательно повлиять на рассуждение.Можно ожидать увидеть тревогу у пациента, которому предстоит принять медицинское решение. Однако в крайних случаях беспокойство может мешать пониманию, сохранению информации, присвоению веса доступным вариантам или способности принимать решения.

Точно так же депрессия и горе могут мешать принятию решений. ^{44, 45} Легкая или умеренная депрессия, по-видимому, не препятствует дееспособности. ⁴⁶ Когда депрессивным и недепрессивным пациентам давали виньетки, изображающие гипотетические медицинские ситуации, относительно которых их просили принять медицинские решения, не было обнаружено статистических различий между двумя группами в отношении поддерживающих жизнь вмешательств. ⁴⁷ При 6-месячном наблюдении пациенты с депрессией, которые ранее были успешно вылечены, не оказали существенного влияния на решения относительно поддерживающего жизнь лечения. ⁴⁸ Более тяжелые формы депрессии, особенно если они сопровождаются безнадежностью и / или заблуждением, могут нарушить процесс принятия решений. Пациенты с тяжелой депрессией могут недооценивать преимущества лечения или переоценивать риски лечения, что мешает принятию рациональных решений. ⁴⁶ Некоторые пациенты с тяжелой депрессией могут отдавать предпочтение медицинскому вмешательству с высоким риском, рассматривая потенциальные риски как желаемый результат, чтобы положить конец их страданиям. ¹ Безнадежность часто встречается у пациентов с депрессией и может мешать пониманию доступных вариантов лечения, рисков и преимуществ, а также оценке вероятных последствий. Кроме того, безнадежность является хорошим предиктором самоубийства ⁴⁹ и, в этом смысле, должна вызывать реальную озабоченность по поводу способности принимать решения у пациента с депрессией.

В психиатрических учреждениях серьезные попытки самоубийства наряду с суицидальными идеями, намерениями или планами являются prima facie доказательством психического расстройства и отсутствия способности принимать обоснованные решения относительно вмешательств, таких как необходимость в психиатрической госпитализации и лечении. Однако в медицинских учреждениях отказ пациента от потенциально спасающих жизнь мер не обязательно приравнивается к суицидальному намерению. Однако этот вопрос вызвал некоторые споры. ⁵⁰

Врач, желающий отменить отказ в лечении, должен доказать некомпетентность пациента с разумной степенью медицинской уверенности. Следовательно, если пациент пережил медицинский кризис, побудивший его принять решение, например, из-за передозировки или самопроизвольной стрельбы, очевидно, что суицидальное намерение было фактором, и отказ от вмешательства может отражать желание завершить суицидальный акт. .В таких случаях доказательства, необходимые для преодоления выраженных пациентом пожеланий относительно лечения, могут быть подтверждены психиатрической оценкой и подтверждающими доказательствами, предоставленными дополнительными информаторами. С другой стороны, пациенты с серьезными или, возможно, неизлечимыми заболеваниями могут отказаться от лечения, понимая, что может наступить смерть. Как указывалось ранее, оценка дееспособности должна учитывать понимание пациентом смысла решения. Однако при изучении способности ценить решения относительно лечения необходимо принимать во внимание восприятие пациентом качества своей жизни.

Правовая система восприняла идею о том, что в случае неизлечимых и / или неизлечимых заболеваний и серьезных недееспособностей, таких как квадриплегия, решение об отказе от агрессивных мер по поддержанию жизни будет уважаться, например, знаменательный случай с Бувией. ⁵¹ Напротив, те ситуации, в которых восприятие неудовлетворенности качеством жизни менее очевидно, вызывают опасения относительно способности принимать решения. Консультация психиатра может быть разумной при возникновении опасений по поводу депрессии и, в частности, суицида.Желательно отложить принятие решения до тех пор, пока депрессия или психическое состояние, лежащее в основе суицидальных мыслей, не будет успешно вылечено.

Наконец, психоз может помешать принятию разумных решений. У пациента может быть ранее существовавшее психотическое расстройство или он может регрессировать под воздействием стресса, вызванного болезнью и / или госпитализацией, и стать психотиком. Несмотря на наличие странного поведения, несоответствующего аффекта и нарушений в мыслительных процессах или содержании, такие пациенты могут сохранять когнитивные способности понимать, резюмировать и ценить те факторы, которые необходимы для принятия решений о лечении.Врач должен осознавать возможность того, что психоз может привести к отрицанию болезни, препятствующему принятию решений, ³¹ , и что пациент может вовлечь лечащего врача, персонал больницы и других в заблуждение, что может помешать принятию разумных медицинских решений. .

В таких случаях целесообразно обратиться к психиатру, особенно для лечения основного психического состояния, такого как депрессия или психоз, которые могут помешать рациональному выбору. ⁵⁰ Успешное лечение может восстановить дееспособность пациента. Однако разрешение основного психического состояния может произойти не сразу, и может быть невозможно отложить медицинские решения на время, необходимое для разрешения психического состояния. В таких случаях ожидается, что клиницист проконсультируется с предварительными указаниями и / или обратится к назначенным суррогатным лицам, принимающим решения.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАЦИЕНТА

После определения того, что у пациента недостаточно возможностей, врачи часто не знают, какие варианты и ограничения доступны или с которыми необходимо бороться.Врач может предпринять лечебное вмешательство, которое поддерживает жизнь в экстренных ситуациях, например, при тех медицинских состояниях с неизбежно опасными последствиями, если нет суррогатной матери или если экстренный характер заболевания не позволяет найти суррогатную мать. В таких обстоятельствах врач может немедленно назначить лечение, руководствуясь принципом подразумеваемого согласия общего права. Этот принцип предполагает, что врач действует от имени пациента в манере, совместимой с тем, что предпочел бы любой разумный человек в этой чрезвычайной ситуации. Врач должен задокументировать характер чрезвычайной ситуации, тот факт, что у пациента нет возможности дать информированное согласие, и преимущества безотлагательного продолжения лечения.

Также рекомендуется получить мнение другого врача, чтобы поддержать решение действовать с подразумеваемым согласием. Второе заключение врача, зафиксированное в медицинской карте, также должно отражать необходимость ускоренного лечения из-за опасности его откладывания. К сожалению, время, необходимое для получения второго мнения, может быть неразумным, и в этом случае заявления лечащего врача может быть достаточно.

Подтверждающее заявление от коллеги потребуется, когда срочность преобладающего заболевания менее очевидна или когда польза лечения неизвестна или неясна. Например, если диагноз делирия не определен, рекомендуется консультация психиатра или невролога. С другой стороны, если диагноз ясен, но преимущества вмешательства или выбор лучшего альтернативного вмешательства неясны, то медицинский или хирургический специалист может лучше всего подойти для второго мнения. Мнения обоих врачей должны быть четко задокументированы в медицинской карте. ⁵²

Врач не может отменять права пациента на автономию и конфиденциальность. Следовательно, даже в неизбежно опасных ситуациях могут быть пределы объема медицинских и хирургических вмешательств, например, если у пациента есть четко записанные инструкции, то есть предварительные указания. Если предварительных указаний не существует, то врач может ссылаться на подразумеваемое согласие в экстренных случаях или отложить принятие решения до доступного заместителя.

Проблемы усложняются, когда пациенту не грозит неминуемая опасность. Лицо, считающееся недееспособным для принятия обоснованных медицинских решений, т. Е. Де-факто некомпетентное лицо, лишено права согласиться на лечение или отказаться от него. Для принятия решений от имени пациента необходимо будет привлечь суррогатного матери.

Предпочтительно замещающим лицом является лицо, выбранное пациентом, например, ранее назначенный медицинский поверенный или доверенность. Если доверенное лицо не было назначено или назначенное лицо недоступно или по каким-либо причинам недееспособно, врач должен найти разумного заместителя, который будет действовать от имени пациента, т.е.е., де-факто суррогатная мать.

Врач должен осознавать, что способность принимать обоснованные решения зависит от конкретной задачи. Следовательно, вполне возможно, что у пациента может отсутствовать способность принимать обоснованные медицинские решения, но он может быть полностью способен выбрать доверенное лицо. Следовательно, пациенту следует направить запрос о доверенном лице. Если пациент не может выразить предпочтение в отношении доверенного лица или не может выбрать или отказывается выбрать доверенного лица, то врач должен обратиться к доступному (-ым) заместителю (-ам).В некоторых штатах указано, что членам семьи разрешается принимать решения от имени пациента. В других юрисдикциях требуется официальное заявление в суд о признании недееспособности и назначение опекуна, который будет действовать от имени пациента. Тем не менее, в других юрисдикциях может потребоваться, чтобы комитет врачей, администраторов больниц, супруга или другого члена семьи принимал решения о лечении пациента с ограниченными возможностями. Консультации с компетентным юридическим советом в вашей юрисдикции могут быть особенно полезны для выяснения того, какие из этих правил применяются.

Часто медицинские решения принимаются семьей от имени недееспособного пациента, даже если у семьи нет законных полномочий на это. ⁵³ Члены семьи могут лучше всего подходить для принятия этих решений, поскольку они, вероятно, знают желания и ценности пациента и, мы надеемся, будут учитывать интересы пациента. Важно помнить, что семья может состоять из лиц, выходящих за рамки традиционных определений семьи, например, из гражданского партнера, гомосексуального партнера по жизни, друга, соседа по комнате.

Если никто не доступен или не желает принимать решения от имени пациента, необходимо искать назначенного судом опекуна. Судебное разбирательство по делу о признании недееспособности де-юре с последующим назначением опекуна (де-юре суррогата) может быть отложено и после его начала может занять довольно много времени. Задержка может быть настолько большой, что к моменту начала судебного разбирательства и назначения опекуна могут возникнуть серьезные, даже необратимые осложнения, включая смерть. Следовательно, суд рассматривается как «крайняя инстанция» при принятии медицинских решений. ⁵⁴ Следовательно, необходимо предпринять все меры для поиска подходящего суррогата. ¹⁰

Целесообразность поиска суррогатной матери явно является преимуществом по сравнению с поиском суррогатной матери, назначенной судом. Кроме того, избежание затрат на длительное исследование является преимуществом для пациента или его или ее состояния. С другой стороны, опекуну, назначенному судом, присущи определенные гарантии. Например, суд может регулировать действия опекуна, чтобы гарантировать принятие разумных мер от имени пациента. Напротив, на решения члена семьи могут влиять скрытые мотивы, которые суду труднее регулировать или ограничивать. ⁵⁵

К сожалению, присутствие де-факто суррогата или де-юре опекуна, принимающего решения от имени некомпетентного пациента, не означает слепого принятия решений о лечении. Суррогаты и опекуны не всегда могут действовать в соответствии с отсутствием вреда (избегание вреда) и милосердием (совершение добра). В таких случаях клиницист может обратиться за судебным вмешательством, чтобы внести изменения в опеку над пациентом, который может подвергнуться эксплуатации или причинить вред по решению опекуна, например, если суррогатная мать отклоняет, казалось бы, безобидную процедуру для некомпетентного пациента.Обеспокоенность, естественно, возникает, когда это решение ускорит смерть и суррогатная мать может что-то выиграть, например, если суррогат является наследником состояния пациента. ^{55, 56}

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ СУРРОГАТАМИ

Автономия и самоопределение человека имеют центральное значение для принятия решений суррогатами. Следовательно, решения, принимаемые суррогатами, должны в первую очередь руководствоваться стандартом замещенного решения . ^{57, 58} Это относится к принятию решения суррогатом на основе известных желаний пациента, которые были явно написаны или прямо заявлены.Если бы пациент ранее не написал или не высказал никаких официальных пожеланий, суррогатный мать должен будет принимать решения на основе имеющихся у него знаний о ценностях и предпочтениях пациента. Другими словами, решения, принимаемые суррогатной матерью, должны отражать то, чего, скорее всего, хотел бы пациент. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут облегчить принятие решений доверенным лицом, используя замененный стандарт суждения, спрашивая суррогатных матерей, делал ли пациент ранее заявления, выражающие его или ее пожелания относительно лечения в текущих условиях.

Если суррогатная мать не знает желаний или ценностей пациента, что может иметь место в ситуациях, когда опекун (например, поверенный, медицинский работник) назначается судом для действий от имени пациента, решение должны быть изготовлены в соответствии со стандартами наилучших интересов. ^57–59 Здесь решение о лечении основывается на том, что любой разумный человек выбрал бы в преобладающих обстоятельствах, учитывая существующие знания и доступные варианты. Стандарт наилучших интересов менее желателен, поскольку решения могут не отражать желания или ценности человека.

Поскольку принятие суррогатного решения может не отражать желания или предпочтения пациента, в нескольких исследованиях ^60–64 была предпринята попытка оценить соответствие решений, принимаемых доверенными лицами, решениям, принимаемым пациентами, с использованием ряда медицинских виньеток. В число доверенных лиц в исследованиях входили врачи, другие специалисты в области здравоохранения, суррогаты, выбранные врачом, и суррогаты, выбранные пациентом. Показатели соответствия, как правило, были низкими, что свидетельствует о том, что решения, принимаемые суррогатами, могут не отражать предпочтения пациента.Следовательно, не может быть лучшей замены явному письменному указанию или предпочтениям пациентов, изложенным в предварительных распоряжениях.

Врачи могут предположить, что обсуждение предварительных указаний следует отложить до преклонного возраста или возникновения серьезного заболевания. Такой подход может быть источником огромных страданий в то время, когда пациенты могут быть подавлены серьезными заболеваниями и уязвимы перед ними, и могут рассматриваться пациентом как устрашающие. ⁵⁸ Похоже, что пациенты всех возрастных групп и состояний здоровья одобряют обсуждения таких директив и готовы к планированию заранее; однако они склонны ждать, пока врач не представит эту тему. ⁶⁵ Многие пациенты желают спланировать такие неприятные события, но лишь у немногих есть предварительные распоряжения. ⁶⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи могут сыграть важную роль в обеспечении ясности ценностей и предпочтений пациента, ознакомив своих пациентов с темой предварительных указаний и выбора доверенных лиц. Немногие пациенты находят эту тему слишком утомительной для обсуждения. ⁶⁵ Для этих пациентов после введения темы пациент и врач могут вернуться к ней, когда пациенту будет удобнее. Если проблема не решена, пациенту потенциально остается право принимать решения суррогатными матерями, которые мало знают о желаниях пациента относительно лечения, особенно при тяжелом или неизлечимом заболевании.

Даже среди людей, которые составили завещания и предварительные распоряжения, лишь немногие обсуждали свои пожелания с членами семьи и потенциальными суррогатами, и еще меньше людей обсуждали их со своими врачами. ⁶⁶ Это также оставляет возможность исполнения решений в соответствии с желаниями и ценностями пациента.Врачи первичной медико-санитарной помощи должны рассмотреть вопрос об инициировании предварительных указаний и предпочтений в отношении доверенных лиц здравоохранения своим пациентам задолго до того, как эти пациенты столкнутся с неизлечимыми или необратимыми заболеваниями или недееспособностью, чтобы гарантировать уважение автономии пациента.

РОЛЬ ВРАЧА В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ о хирургии

Часто к врачу первичной медико-санитарной помощи и / или лечащей бригаде обращаются для предоставления заместителю (ам) информации о состоянии инвалида, вероятном течении болезни и доступных вариантах. Как и в случае с оценкой способностей пациента, врач должен быть ясным, прямым и авторитетным, но не диктаторским. Предварительный подход может быть истолкован как нерешительность или уклончивость и вызывает опасения по поводу надежности и навыков. Суррогаты, особенно близкие к пациенту, уже обеспокоены состоянием пациента и решениями, стоящими перед ними. Риск потенциальных споров и разногласий с суррогатом (-ами) может возникнуть, если врач предоставляет нечеткую информацию или неадекватные указания или указания, или если суррогат (-ы) испытывает неуверенность и бессилие.Следовательно, врач может сыграть важную роль в принятии решений.

Врач должен как можно более подробно рассказать о состоянии и прогнозе пациента. Варианты лечения должны быть представлены суррогатной матери (ам) ясно и без использования медицинского жаргона, наряду с преимуществами, рисками и возможными результатами. При обсуждении конкретных подходов к лечению, которые следует предпринять с суррогатом (ами), избегайте туманных вопросов, таких как «Вы хотите, чтобы мы сделали все возможное?» Такие запросы могут оставить суррогатных матерей в недоумении относительно того, что влечет за собой «все». ⁶⁷ Кроме того, суррогатная мать может опасаться или сомневаться в том, останется ли пациент испытывать боль или дискомфорт или будет оставлен врачом, если положительного ответа не будет. Независимо от принятых решений, суррогатные матки должны быть уверены в том, что боль и дискомфорт будут должным образом устранены. Суррогатным матерям может потребоваться принять решение относительно лечения с точки зрения того, что, по их мнению, пациент предпочел бы (замещенное суждение), а не то, что они предпочли бы для себя (стандарт наилучших интересов).

Если более одного человека участвуют в принятии решений о лечении, встреча всех заинтересованных сторон может быть полезной, особенно при обсуждении состояния пациента, прогноза и доступных вариантов лечения. Эту встречу, возможно, придется проводить несколько раз, особенно если в ходе лечения у пациента происходят резкие изменения или возникают осложнения. ⁵⁴

Желательно, чтобы к суррогатной матери (-ам) имел отношение один человек, например, лечащий врач. В бедственном положении суррогатная мать (и) может обратиться к любому, например, к медперсоналу, ординаторам, студентам-медикам, которые, по их мнению, будут знать о состоянии пациента, его прогрессе и реакции на лечение. К сожалению, это может быть питательной средой для сообщения суррогатной матери о несоответствиях и дезинформации. Чтобы избежать возможной путаницы и потенциального введения в заблуждение суррогата (ей), суррогатной матери (ей) следует дать указание направлять запросы лечащему врачу.

Психиатрический консультант может помочь в налаживании диалога в ситуациях, когда семья или суррогатные матери разделены, или когда существует разделение между лечащим источником и семьей или суррогатом (ами).Консультант может прояснить области недопонимания, прояснить ошибочные предположения и оговорки, сделанные суррогатом (ами), указать каналы, по которым следует направлять общение, и облегчить принятие решений о лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложности, связанные с оценкой мощности, стимулировали усилия по разработке стандартизированных показателей и количественных шкал для измерения мощности. ^68–70 Эти усилия амбициозны и оправдывают себя; однако клиническая применимость и адаптируемость к различным клиническим ситуациям еще предстоит выяснить.Направление к таким инструментам может дать клиницисту рекомендации по оценке его способности принимать решения о лечении. Независимо от используемого инструмента или подхода к интервью, любая разумная оценка дееспособности должна учитывать способность пациента понимать преобладающее заболевание и доступные варианты лечения, а также риски и преимущества. Понимание серьезности состояния здоровья и способность взвешивать риски и преимущества являются важными компонентами оценки дееспособности, но они субъективны и не могут быть легко подвергнуты стандартизированным инструментам.Таким образом, врач первичной медико-санитарной помощи оказывается втянутым в конфликт оказания помощи пациенту, заботясь об интересах и желаниях пациента. Если считается, что у пациента нет дееспособности, необходимо уважать интересы пациента в соответствии с предварительными указаниями или завещаниями. При отсутствии директив необходимы суррогатные решения. Тем не менее, пожелания и интересы пациента должны соблюдаться в максимально возможной или известной степени. Если для принятия решения нет доверенного лица или заместителя, может потребоваться обращение в судебные органы.

Врачи первичной медико-санитарной помощи могут уменьшить некоторые из потенциальных неопределенностей, ознакомив с преимуществами предварительных указаний и назначения доверенного лица здравоохранения в обсуждениях со своими пациентами. Таким образом может быть обеспечена автономия и самоопределение пациента, если он или она станет недееспособным и не сможет принимать обоснованные решения.

Обращение за помощью к консультантам-психиатрам выходит за рамки простого заверения в том, что действия врача обоснованы с медицинской и юридической точек зрения.Психиатр может помочь в оценке дееспособности, диагностике и лечении основных психических состояний, которые могут помешать принятию решений, и облегчить общение между пациентом и врачом и (при необходимости) суррогатным врачом.

Благодарности

Автор благодарит Констанс Шерри, R.N., M.S., за предложения при подготовке этой рукописи.

ССЫЛКИ

• Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Тесты на дееспособность дать согласие на лечение.Am J Psychiatry. 1977; 134: 279–284. [PubMed] [Google Scholar]
• Черный HC. Юридический словарь Блэка. 5-е изд. Сент-Пол, Миннесота: Вест Паблишинг Компани. 1979 257. [Google Scholar]
• Bisbing SB. Компетенция и возможности: грунтовка. В: Санбар С.С., Гибофски А., Файерстоун М.Х. и др., Ред. Судебная медицина. 4-е изд. Американский колледж судебной медицины. Сент-Луис, Миссури: Мосби. 1998 32–43. [Google Scholar]
• Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §2–206 (b), 8A.1993 491. [Google Scholar]
• Уведомление об опеке. §5–304 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 361. [Google Scholar]
• Grannum v Berard, 422 P 2d 812, 814 (Вашингтон, 1967). [Google Scholar]
• Юрисконсульт по делам пожилых людей. Недееспособность при принятии решений и пожилые люди: Практическое руководство по службам защиты. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация пенсионеров. 1987 [Google Scholar]
• Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §1–101, 8A.1982 447. [Google Scholar]
• Способ оплаты или доставки. Unif Probate Code §5-101, 8 pt II ULA. 1998 г. 325. [Google Scholar]
• Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских исследованиях и поведенческих исследованиях: принятие решений в области здравоохранения, том 1. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Mahler J, Perry S. Оценка компетентности у физически больных: руководство для консультантов-психиатров. Общественная психиатрия больниц.1988. 39: 856–861. [PubMed] [Google Scholar]
• Джордан Дж. Б., Гликман Л. Причины запросов на оценку компетентности в муниципальной больнице общего профиля. Психосоматика. 1991; 32: 413–416. [PubMed] [Google Scholar]
• Фарнсворт MG. Оценка компетентности в больнице общего профиля. Психосоматика. 1990; 31: 60–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Golinger RC, Federoff JP. Характеристики пациентов, направленных к психиатрам для оценки компетентности. Психосоматика. 1989; 30: 296–299.[PubMed] [Google Scholar]
• Myers BG, Barrett CL. Проблемы с компетенцией при направлениях в консультационно-контактную службу. Психосоматика. 1986; 27: 782–789. [PubMed] [Google Scholar]
• Демерс против Герети, 515 P 2d 645 (NM 1973). [Google Scholar]
• Стил против Вудса, 327 SW 2d 187, 198 (Пн, 1959). [Google Scholar]
• Kern SR. Вопросы компетентности в пожилом возрасте. Psychiatr Ann. 1987. 17: 336–339. [Google Scholar]
• McCrary SV, Walman AT. Процессуальный патернализм в определении дееспособности.Закон Мед Здравоохранение. 1990; 18: 108–113. [PubMed] [Google Scholar]
• Абернети В. Сострадание, контроль и решения о компетенции. Am J Psychiatry. 1984; 140: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Отказ от лечения в лечебных учреждениях. В: Отчет президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH.Пациенты, отказывающиеся от лечения в лечебных учреждениях. ДЖАМА. 1983; 250: 1296–1301. [PubMed] [Google Scholar]
• Lippert GP, Stewart DE. Роль психиатра в определении правомочности давать согласие в больнице общего профиля. Может J Психиатрия. 1988. 33: 250–253. [PubMed] [Google Scholar]
• Дрейн Дж. Ф. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. ДЖАМА. 1984; 252: 925–927. [PubMed] [Google Scholar]
• Шварц Х.И., Бланк К. Изменение компетенции во время госпитализации: модель информированного согласия.Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 1256–1260. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум П.С., Гриссо Т. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988; 319: 1635–1638. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Право на согласие на исследование. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 951–958. [PubMed] [Google Scholar]
• Мишкин Б. Определение способности принимать решения в области здравоохранения. В: Биллиг Н., Рабинс П.В., ред. Проблемы гериатрической психиатрии: достижения психосоматической медицины.Базель, Швейцария: Базель и Каргер. 1989 151–166. [PubMed] [Google Scholar]
• Lane v Candura, 376 NE 2d 1232 (Массачусетс, 1978). [Google Scholar]
• Макнил Б.Дж., Паукер С.Г., Сокс ХК и др. Выявление предпочтений альтернативных методов лечения. N Engl J Med. 1982; 306: 1259–1262. [PubMed] [Google Scholar]
• Рот Л.Х., Аппельбаум П.С., Салли Р. и др. Дилемма отказа в оценке дееспособности отказаться от лечения. Am J Psychiatry. 1982; 139: 910–913. [PubMed] [Google Scholar]
• Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Мини-психическое состояние: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar]
• Pfeiffer E. Короткий переносной опросник психического статуса для оценки органического дефицита мозга у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1975; 23: 433–441. [PubMed] [Google Scholar]
• Джейкобс Дж. У., Бернхард М. Р., Дельгадо А. и др. Скрининг органических психических синдромов у больных соматическим заболеванием. Ann Intern Med. 1977; 86: 40–46.[PubMed] [Google Scholar]
• Фиттен Л.Дж., Ласки Р., Хаманн С. Оценка способности пожилых жителей домов престарелых принимать решения о лечении. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 1097–1104. [PubMed] [Google Scholar]
• High DM. Принятие суррогатных решений: кто будет принимать решения за меня, когда я не могу? Clin Geriatr Med. 1994; 10: 445–462. [PubMed] [Google Scholar]
• Бьюкенен А.Е., Брок Д.В. Решение за других: этика принятия суррогатных решений. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.1989 [Google Scholar]
• Каплан К. Х., Стрэнг Дж. П., Ахмед И. Деменция, умственная отсталость и способность принимать решения. Gen Hosp Psychiatry. 1988; 19: 385–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Стэнли Б., Стэнли М., Гвидо Дж. И др. Функциональная дееспособность пожилых людей в группе риска. Геронтолог. 1988. 28: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• О’Дауд М.А., Харамилло Дж., Дублер Н. и др. Пациент с нестабильной дееспособностью. Gen Hosp Psychiatry. 1998. 20: 317–324. [PubMed] [Google Scholar]
• Марксон Л.Дж., Керн Д.К., Аннас Г.Дж. и др.Оценка врачом компетентности пациента. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 1074–1080. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Четвертый выпуск. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1994 [Google Scholar]
• Bostwick JM, Masterson BJ. Психофармакологическое лечение делирия для восстановления умственных способностей. Психосоматика. 1998. 39: 112–117. [PubMed] [Google Scholar]
• Bursztajn HJ, Harding HP, Gutheil TG и др.Помимо познания: роль аффективных расстройств в нарушении способности давать согласие на лечение. Закон о психиатрии Bull Am Acad. 1991; 19: 383–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Померанц А.С., де Неснера А. Информированное согласие, компетентность и иллюзия рациональности. Gen Hosp Psychiatry. 1991; 13: 138–142. [PubMed] [Google Scholar]
• Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т. и др. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии.Am J Psychiatry. 1994; 151: 1631–1636. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Депрессия у пожилых людей: влияние на отношение пациентов к поддерживающей жизнь терапии. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 983–988. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Влияние выздоровления от депрессии на предпочтение поддерживающей жизнь терапии у пожилых пациентов. J Gerontol. 1994; 4: M15 – M21. [PubMed] [Google Scholar]
• Бек А.Т., Браун Г., Берчик Р.Дж. и др. Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными пациентами.Am J Psychiatry. 1990; 147: 190–195. [PubMed] [Google Scholar]
• Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry. 1994; 151: 971–978. [PubMed] [Google Scholar]
• Бувия против Верховного суда, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297. 1986. [Google Scholar]
• Fogel BS, Mills MJ, Landen JE. Правовые аспекты лечения делирия. Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 154–158. [PubMed] [Google Scholar]
• Крузан против директора Министерства здравоохранения штата Миссури 110 SCt 284.1990. [Google Scholar]
• Sachs GA, Siegler M. Рекомендации по принятию решений в случае некомпетентности пациента. J Crit Illn. 1991; 6: 348–359. [Google Scholar]
• Капп МБ. Этические аспекты опеки. Clin Geriatr Med. 1994; 10: 501–512. [PubMed] [Google Scholar]
• Кайзер-Джонс Дж., Капп МБ. Пропаганда умственно отсталых пожилых людей: анализ тематического исследования. Am J Law Med. 1989. 14: 353–376. [PubMed] [Google Scholar]
• Эмануэль Э.Дж., Эмануэль LL. Принятие решений по доверенности для некомпетентных пациентов: этический и эмпирический анализ.ДЖАМА. 1992; 267: 2067–2071. [PubMed] [Google Scholar]
• Grant KD. Закон о самоопределении пациента: значение для врачей. Hosp Pract. 1992; 27: 38–48. [PubMed] [Google Scholar]
• Гриффит БД. Стандарт наилучших интересов: сравнение государственной власти parens patriae и судебного надзора в определении наилучших интересов детей и некомпетентных пациентов. Вопросы права Med. 1991; 7: 283–338. [PubMed] [Google Scholar]
• Харе Дж., Пратт К., Нельсон С. Соглашение между пациентами и их суррогатами, выбранными ими самим, в отношении трудных медицинских решений.Arch Intern Med. 1992; 152: 1049–1054. [PubMed] [Google Scholar]
• Оуслендер Дж. Г., Тымчук А. Дж., Рахбар Б. Решения в области здравоохранения среди престарелых пациентов, находящихся на длительном уходе, и их потенциальных доверенных лиц. Arch Intern Med. 1989; 149: 1367–1372. [PubMed] [Google Scholar]
• Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, et al. Подмененное суждение: насколько точны прогнозы прокси? Ann Intern Med. 1991; 115: 92–98. [PubMed] [Google Scholar]
• Ульманн Р.Ф., Перлман Р.А., Каин К.С. Прогнозы врачей и супругов относительно предпочтений пациентов пожилого возраста в реанимации.J Geronotol. 1988; 43: M115 – M121. [PubMed] [Google Scholar]
• Zweibel NR, Cassel CK. Выбор лечения в конце жизни: сравнение решений пожилых пациентов и их доверенных лиц, выбранных врачом. Геронтолог. 1989. 29: 615–621. [PubMed] [Google Scholar]
• Эмануэль Л.Л., Барри М.Дж., Стокл Д.Д. и др. Предварительные указания по медицинскому обслуживанию: аргумент в пользу более широкого применения. N Engl J Med. 1991; 324: 889–895. [PubMed] [Google Scholar]
• Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR. Знания, отношения и поведение пожилых людей в отношении завещаний на жизнь.Arch Intern Med. 1991; 151: 277–280. [PubMed] [Google Scholar]
• Элперн Э. Х., Сильвер MR, Бертон, Лос-Анджелес. Когда семьи сталкиваются с решениями относительно жизнеобеспечения: что должна делать медицинская бригада? J Crit Illn. 1991; 6: 1131–1140. [Google Scholar]
• Бин Г. Оценка компетентности для принятия решения о лечении: эмпирический подход. Может J Психиатрия. 1996; 41: 85–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении.Psychiatr Serv. 1997; 48: 1415–1419. [PubMed] [Google Scholar]
• Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фольштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки способности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992. 43: 132–136. [PubMed] [Google Scholar]

Медицинские решения и недееспособный пациент

Невозможно переоценить потребность пожилых людей в предварительном планировании медицинского вмешательства в конце жизни и полномочиях на принятие решений в рамках комплексного плана по наследству.Никто не хочет столкнуться с ситуацией, когда нет четких полномочий в отношении того, кто должен принимать решения о медицинской помощи и в каком объеме медицинской помощи человек хотел бы получить. Все это предполагает, что человек, терпящий бедствие, недееспособен, не может говорить за себя и не имеет юридических документов, касающихся этой ситуации. Врачам по-прежнему требуется разрешение на лечение, и они обычно обращаются к неформальным суррогатным матерям, , т. Е. , членам семьи или друзьям, чтобы узнать о соответствующих вариантах лечения и связанных с ними рисках, чтобы определить, как действовать.Это может привести к ожесточенным спорам среди членов семьи или парализующей неуверенности в том, какой выбор сделать, и то и другое мешает врачу применить наилучшее лечение. В конце концов, вероятно, будет назначен назначенный судом опекун, и это лицо может принимать или не принимать решения в соответствии с пожеланиями недееспособного человека, особенно если это профессиональный опекун, а не член семьи или близкий друг. Из этой дилеммы вытекают два важных вопроса: когда кого-то считают недееспособным и как лучше всего подойти к передаче полномочий и выражению своих желаний? Обсуждение юридического определения недееспособности и того, как наилучшим образом структурировать директивы по охране здоровья, чтобы с большей вероятностью были выполнены пожелания, будет выполнено ниже.

Когда человек является недееспособным?

Считается, что все взрослые компетентны и, следовательно, способны принимать решения в отношении своей жизни и финансовых дел. Компетентность ставится под сомнение только тогда, когда человек становится неспособным принимать обоснованные и осознанные решения о своей жизни или неспособен выполнять задачи, связанные с повседневной жизнью, т. е. , одеваться, есть, ходить и т. Д. считается недееспособным только после объявления судом о некомпетентности, которое является результатом заключения назначенной судом экзаменационной комиссии, состоящей из врачей, психологов и социальных работников.Комитет может найти человека полностью или частично недееспособным, и любая степень юридической недееспособности потребует назначения опекуна для решения того аспекта жизни, который недееспособный человек не может решить, будь то личные или финансовые дела. Однако даже если кто-то не был объявлен недееспособным, врач все равно может признать его недееспособным для целей предоставления добровольного медицинского согласия. Если врач подозревает, что у пациента есть когнитивные проблемы, которые не позволяют ему принимать рациональные и преднамеренные решения, врач проведет обследование психического статуса, чтобы оценить способность пациента понять и оценить информацию, которую врач должен передать о своем / ее. состояние ее здоровья.Невыполнение этого экзамена дает врачу право искать уполномоченного представителя или близкого члена семьи для принятия решений о медицинском обслуживании, что подчеркивает необходимость наличия медицинских указаний для реагирования на эту ситуацию.

Рекомендации по охране здоровья

Обычно у людей есть два типа медицинских указаний — завещание о сохранении жизни и указание суррогата на медицинское обслуживание. Завещание о жизни — это письменное заявление, в котором человек заявляет, что он или она не хочет, чтобы он или она оставались в живых на жизнеобеспечении, если у него или нее было определено состояние конечной стадии, неизлечимое заболевание или постоянное вегетативное состояние. и два врача определили, что медицинского прогноза выздоровления нет.Если такие условия существуют, то в документе может быть указано лицо, которое может дать указание поставщикам медицинских услуг отказаться или прекратить жизнеобеспечение. Назначение суррогата в сфере здравоохранения дает человеку право принимать решения о медицинском обслуживании, когда он теряет свою дееспособность. Таким образом, очень важно выбрать представителя, который, скорее всего, будет выполнять пожелания недееспособного человека, чтобы дух директив по охране здоровья не потерялся при исполнении.

Проконсультируйтесь с адвокатом старейшин

Директивы по медицинскому обслуживанию — чрезвычайно важные документы, которые необходимо иметь.Существуют особые законодательные правила относительно того, как они должны быть подписаны, чтобы иметь юридическую силу. Старший адвокат Уильям Рамбаум, П.А. понимает, насколько важным может быть планирование решения этих проблем, связанных с окончанием срока службы, и готов применить пошаговый и подробный подход к вашей ситуации, чтобы вы получили необходимый план недвижимости. Если вы живете в районе Олдсмар или Клируотер, свяжитесь с офисом сегодня, чтобы назначить встречу.

Ресурс:

floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx

Кто принимает решения в отношении недееспособных пациентов, у которых нет суррогатного материнства или предварительного распоряжения? | Журнал этики

Аннотация

Не представленные пациенты — это пациенты, у которых нет суррогатных матерей или предварительных указаний для принятия медицинских решений за них, когда они становятся недееспособными. Хотя не существует идеального решения проблемы принятия медицинских решений для таких уязвимых пациентов, в литературе упоминаются 3 различных подхода: подход врача, подход комитета по этике и подход опеки.Недавняя политика и законы требуют подхода, который является «многоуровневым» в отношении как участников, так и серьезности рассматриваемых вопросов лечения. В общем смысле некоторый вариант многоуровневого подхода, вероятно, является наилучшим возможным решением для юрисдикций и учреждений здравоохранения — как тех, которые уже используют многоуровневый подход, так и тех, у кого нет его — к сложной головоломке лечения непредставленных пациентов.

Одна величайшая категория проблем

Не представленные пациенты — это недееспособные люди, которых Поуп описывает как «не имеющих друзей или родственников для принятия медицинских решений в качестве суррогатов по умолчанию». ¹ Эти пациенты обычно делятся на 3 группы: бездомные или психически больные, те, у кого «по своему выбору или жизненный опыт» нет семьи или друзей, которые могли бы выступить в качестве суррогата, и те пожилые пациенты, которые пережили свои Семья и друзья. ² В самом деле, проблема решения «ухода за пациентами, неспособными к принятию решений», у которых нет заместителя для участия в процессе принятия решений, представляет собой биоэтическую загадку и была сочтена Карпом и Вудом «единственной величайшей категорией проблем». », С которыми сталкиваются больницы и врачи. ³

В настоящее время Соединенные Штаты сталкиваются с серьезной проблемой в отношении принятия решений для непредставленных пациентов. Еще в 2017 году в Соединенных Штатах было более 70000 непредставленных пациентов. ^1,4 Тем не менее, по некоторым оценкам, это число может быть намного больше 100 000 ^1,5 и, возможно, даже 330 000. ⁶ Прогнозируется, что количество непредставленных пациентов, которое уже является значительным, будет расти. Вольпе и Штейнман отмечают: «Ожидается, что в период с 2010 по 2030 год размер этой группы [непредставленных пациентов] резко вырастет из-за старения поколения бэби-бумеров, увеличения популяции пожилых людей с деменцией и увеличения числа пожилых людей, живущих на их.” ⁵ Врачи часто сталкиваются с этими пациентами, особенно в отделениях интенсивной терапии, где решения о прекращении жизнеобеспечения являются наиболее острыми. Действительно, одно исследование показало, что врачи сообщили о том, что они рассматривали возможность приостановления или прекращения жизнеобеспечения 37% непредставленных пациентов в отделении интенсивной терапии, в котором не были представлены 16% госпитализированных пациентов. ⁷ В другом исследовании 5,5% пациентов, умерших в отделениях интенсивной терапии, не были представлены. ⁸

Подходы к принятию решений

Как правило, существует согласие с тем, что «замещающее суждение или стандарт наилучших интересов» лучше всего помогает в принятии решений для непредставленных пациентов, ⁹ , хотя законы и политики различаются в зависимости от того, как лучше всего поддерживать стандарт наилучших интересов. ^4,9 Как отмечает Центр Гастингса, «[t] здесь пока нет единого мнения о правильном решении». ¹⁰ Однако законы штата и институциональная политика пытаются решить проблему в основном с помощью трех различных подходов к выбору лица, принимающего решения: врача, этического комитета и опекунства. ⁵ Каждый из этих подходов — применимый к уходу за непредставленными пациентами в целом и в конкретных ситуациях, таких как уход в конце жизни — имеет определенные преимущества и недостатки, подчеркивая, что ни один подход сам по себе не дает решения.

Прием врача . Модель, позволяющая врачу принимать окончательные решения, является основным подходом, при этом исследование Уайта и др. Демонстрирует, что 81% решений по жизнеобеспечению непредставленных пациентов принимались «одной командой отделения интенсивной терапии или… [с] другим лечащим врачом. врач ». ⁸ В некоторых штатах врачи разрешают принимать решения до тех пор, пока не будет назначен опекун. ¹¹ Однако интересно отметить, что в 39 штатах действительно есть законы, запрещающие — прямо, косвенно или, возможно, — врачам действовать в качестве общего суррогата. ¹⁰ Эти законы запрещают врачам становиться суррогатными матерями в том смысле, что они не могут быть назначены или назначены суррогатными матерями для своих собственных пациентов — даже для пациентов, которые обладают способностью принимать решения и могут пожелать активно выбирать своего врача в качестве заместителя, если нужно возникать. Как отмечает Рософф, большинство этих законов, по-видимому, продиктовано опасениями по поводу «возможности финансового конфликта интересов со стороны врача». ¹¹ Тем не менее, интересно отметить, что врачи могут быть единоличными лицами, принимающими решения в отношении непредставленных пациентов.Некоторые штаты прямо уполномочивают врачей принимать решения в отношении непредставленных пациентов, как, например, Северная Каролина, что позволяет врачам принимать решения о прекращении жизни непредставленных пациентов без одобрения суда при условии, что будут предприняты разумные усилия для поиска суррогата. ^11,12 Возможно, этот закон частично противоречит статуту Северной Каролины, который запрещает врачам быть «медицинскими агентами» для своих пациентов (хотя почему законодатели допустили такое противоречие, неясно). ^11,13

Подход комитета по этике . Комитеты по этике больниц помогают принимать решения в отношении непредставленных пациентов, обсуждая, а затем предлагая рекомендации. Многие больницы по собственной инициативе консультируются с комитетом по этике; в некоторых штатах есть законы, предписывающие участие комитета по этике; а законы других штатов только предпочитают участие комитетов, но не предписывают его. ¹ Кодекс медицинской этики AMA предусматривает, что врачи несут «этическую ответственность» за консультации с комитетом по этике при принятии решений для тех пациентов, у которых нет дееспособности и нет доступного суррогата. ¹⁴ Преимущество комитета по этике состоит в том, что он может, как отмечает Поуп, «предлагать различные точки зрения и может использовать многогранный набор как медицинских, так и этических соображений», в отличие от единственного лица, принимающего решения, такого как врач или опекун. , который может быть объектом финансовых стимулов или предвзятости. ¹

Опекунский подход . Когда суд определяет, что лицо не имеет возможности принимать решения, он назначает опекуна, наделенного законными полномочиями принимать решения за этого человека. ¹ Назначение судом опекуна для принятия решений от имени непредставленного пациента может показаться простым решением на первый взгляд, но, как правило, это нежелательно и считается неадекватным решением. ¹ Карп и Вуд отмечают, что опекунство критикуется за то, что оно «слишком дорого, отнимает слишком много времени и слишком громоздко». ³ Кроме того, его критиковали, потому что опекуны часто не имеют должной подготовки и не знают пациента. ¹ Государственная опека (т. Е. Опека, созданная по назначению судом лица или агентства, неизвестного пациенту) может иметь ценность как «окончательная подстраховка» для пациентов, но программы нуждаются в адекватном финансировании и персонале, что не является реальностью. во всех штатах. ³ Обеспокоенность по поводу адекватности финансирования разделяют Moye et al, которые отмечают, что «если государственная система опеки не будет должным образом структурирована или не финансируется, медицинские работники и комитеты по этике больниц, вероятно, будут задействованы до, а иногда и после назначения опекунства. . » ¹⁵

Несмотря на критику, преимущества опекунства существуют. Карп и Вуд утверждают, что государственная опека является важным вариантом для непредставленных пациентов, особенно для пациентов с длительными проблемами со здоровьем, и отмечают, что «государственная опека должна быть легко доступна для тех, кто в ней нуждается, особенно когда процесс принятия решения может быть продолжен.” ³

Обсуждение

В литературе ведутся серьезные споры о том, какой подход, принимающий решения, лучше всего подходит для непредставленных пациентов (как в общем смысле, так и в более конкретных ситуациях, таких как уход в конце жизни), причем комментаторы делятся на 2 основных лагеря: один который поддерживает врачей, и тот, который поддерживает комитеты по этике. Хотя существует поддержка опекунов, в литературе предлагается более активная дискуссия о том, должны ли врачи или комитеты по этике выступать в качестве лиц, принимающих решения.Эти две точки зрения иллюстрируются разделением между Поупом (активным сторонником комитетов по этике как лиц, принимающих решения) и Кортрайтом (убежденным сторонником врачей как лиц, принимающих решения). ^1,2 Поуп хорошо описывает это разделение, отмечая, что оно проистекает из 2 «фундаментальных вопросов»: «(1) приемлема ли доминирующая модель« одного врача »и (2) если нет,« насколько » второе мнение [т.е. комитет по этике] требуется ». ¹⁶

Поуп решительно утверждает, что врачи не должны в одиночку принимать решения о лечении непредставленных пациентов.Он объясняет, что «когда врачам не нужно объяснять свои решения о лечении другому лицу, принимающему решение, основания для этих решений менее четко сформулированы и более восприимчивы к идиосинкразическому стилю лечения врача». ¹⁷ Также проблема, как отмечалось ранее, состоит в том, что врачи имеют конфликтующие интересы и обязанности, которые могут повлиять на их решения в качестве суррогатов. Например, как отмечают Уайт и др., Считается, что врачи имеют «этические обязательства перед отдельными пациентами и обществом в целом по управлению ресурсами с учетом затрат», а когда врачи принимают решения для пациентов, «неясно, как они должны сбалансировать задачу «служить двум господам».’» ¹⁸ Врачи также могут иметь финансовые конфликты интересов, которые могут, например, «привести к чрезмерному лечению пациентов в рамках моделей оплаты за услуги». ¹⁸ Кроме того, Вольпе и Штейнман отмечают, что решения об окончании жизни — это не просто медицинские, а «социальные и этические решения», которые, если их оставить на усмотрение врача, косвенно предполагают, что такие глубокие решения в отношении конца жизни просто «Выбор [который] сводится к медицинским фактам». ⁵

Тем не менее, есть решительные сторонники подхода врача.Кортрайт и Рубин отмечают, что знания и навыки врачей в сочетании с их «фидуциарными обязанностями» по отношению к пациенту делают их идеальными лицами, принимающими решения для непредставленных лиц, поскольку фидуциарная обязанность, которую врачи, естественно, выполняют, «обязывает их действовать как суррогатные лица, принимающие решения. ” ²

Сторонники комитетов по этике считают, что они менее подвержены конфликтам и предубеждениям, чем врачи, ² , хотя риск предвзятости связан и с комитетами по этике.Например, как отмечают Магелссен и др., Консультанты по этике могут получить «стимулы для предоставления рекомендаций, соответствующих интересам руководства больницы». ¹⁹ Кортрайт и Рубин также отмечают, что «нет очевидной причины, по которой комитет по этике более точно представлял бы желания непредставленного пациента, чем лечащий врач». ²

Недавнее изменение в политике и законодательстве больниц представляет собой многоуровневый подход, который применяет аспекты подхода как врача, так и комитета по этике при принятии решений для непредставленных пациентов.При многоуровневом подходе лечение и процедуры оцениваются и распределяются по одной из трех категорий риска — низкорисковое или рутинное лечение, серьезное лечение или поддерживающее жизнь лечение — в качестве основы для политики принятия решений. ¹ Например, врач может принимать решения относительно лечения с низким уровнем риска, которые являются стандартными и соответствуют принятым стандартам медицинской практики. Для процедур со средней степенью риска, которые обычно требуют письменного информированного согласия, от врача могут потребоваться консультации с другим врачом или комитетом по этике.Процедура с наивысшим риском или высокими ставками, обычно рассматриваемая как отмена или отказ от поддерживающего жизнь лечения, может потребовать от врача получения одобрения и согласия комитета по этике. Эти примеры дают приблизительный набросок того, как может функционировать многоуровневый подход — точные параметры и требования различаются. Например, Колорадо, штат Нью-Йорк и Монтана ввели законы с многоуровневым подходом, аналогичным только что описанному. ^1,4 Клиника Кливленда также разработала аналогичную институциональную политику, основанную на 3 категориях риска: рутинный уход, решения, для которых обычно требуется информированное согласие, и решения об отказе от или прекращении поддерживающего жизнь лечения. ²⁰ Смит и Лак описывают политику Кливлендской клиники как «градацию различных мер безопасности», которые используются «по мере того, как возрастают значение и последствия клинических решений». ²⁰

Заключение

Коллективный междисциплинарный подход к проблеме непредставленных пациентов, хотя и несовершенный, предпочтительнее одностороннего подхода. Как утверждают Мойе и др., «Сотрудничество является ключом к освещению их [непредставленных пациентов] потребностей и прав», в то же время предоставляя «меню вариантов», включающее все три основных подхода к принятию решений: врачи, комитеты по этике и опекунство. . ¹⁵ Использование этого совместного подхода (который включает опекунство) и его сочетание с многоуровневым подходом (который обеспечивает баланс между врачами и комитетами по этике) создает многогранный метод принятия решений, включающий уровни вариантов и этические гарантии, что делает его вероятным наилучшее возможное решение этих самых неприятных биоэтических затруднений.

Список литературы

1. Папа ТМ.Без поддержки и непредставления: более эффективное принятие медицинских решений для нетрудоспособных пациентов без медицинских суррогатов. Ga Stat Univ Law Rev . 2017; 33 (4): 923-1019.

2. Кортрайт А., Рубин Е. Кто должен решать за непредставленных? Биоэтика . 2016: 30 (3): 173-180.

3. Карп Н., Вуд Э. Недееспособный и одинокий: принятие медицинских решений для пожилых людей без поддержки.Комиссия Американской ассоциации юристов по вопросам права и старения. https://www.americanbar.org/content/dam/aba/administrative/law_aging/2003_Unbefriended_Elderly_Health_Care_Descision-Making7-11-03.authcheckdam.pdf. Опубликовано в июле 2003 г. Проверено 8 января 2019 г.

4. Секейра А.Л., Льюис А. Этические и юридические аспекты ведения пациента в вегетативном состоянии без поддержки. Neurocrit Care .2017; 27 (2): 173-179.
5. Вольпе Р.Л., Штейнман Д. Заглянуть внутрь черного ящика: опыт одного учреждения по разработке политики для непредставленных пациентов. Закон Хэмлайн Ред. . 2013; 36 (2): 265-274.
6. Ким Х, Сонг М. Принятие медицинских решений для взрослых, которым не хватает способности принимать решения и суррогатной матери: состояние науки. Am J Hosp Palliat Care . 2018; 35 (9): 1227-1234.
7. Белый Д.Б., Кертис Дж. Р., Ло Б., Люс Дж. М.. Решения об ограничении поддерживающего жизнь лечения пациентов в критическом состоянии, у которых отсутствует как способность принимать решения, так и суррогатные лица, принимающие решения. Crit Care Med . 2006; 34 (8): 2053-2059.

8. White DB, Curtis JR, Wolf LE, et al.Поддержание жизни пациентов без суррогатного лица, принимающего решения: кто решает? Энн Интерн Мед. . 2007; 147 (1): 34-40.

9. Кортрайт А.М., Абрамс Дж., Робинсон Э.М. Роль службы консультирования по вопросам этики больницы в принятии решений для непредставленных пациентов. Дж Биоэт Инк . 2017; 14 (2): 241-250.

10. Центр Гастингса. Руководство по прекращению жизнеобеспечивающего лечения и уходу за умирающими .Поместье Брайарклифф, Нью-Йорк: Центр Гастингса; 1987.

11. Рософф PM, Леонг KM. Этические и правовые рамки для врачей как лиц, принимающих решения для своих пациентов. J Law Med Ethics . 2015; 43 (4): 857-877.

12. NC Gen Stat § 90-322 (2016).

13. NC Gen Stat §32A-18 (2016).

14. Американская медицинская ассоциация.Мнение 2.1.2. Решения для взрослых недееспособных пациентов. Кодекс медицинской этики . https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/decisions-adult-patients-who-lack-capacity. По состоянию на 14 января 2018 г.

15. Мойе Дж., Кэтлин С., Квак Дж., Вуд Е, Тизер ПБ. Этические проблемы и процедурные пути для недееспособных и одиноких пациентов: последствия качественного исследования для продвижения этической практики. Форум HEC . 2017; 29 (2): 171-189.
16. Папа ТМ. Юридический брифинг: взрослые сироты и люди без друзей: принятие медицинских решений в отношении непредставленных пациентов без суррогатов. Этика Дж. Клиники . 2015; 26 (2): 180-188.
17. Папа ТМ. Принятие медицинских решений для пациентов без суррогатов. N Engl J Med .2013; 369 (21): 1976-1978.
18. Уайт ДБ, Йонсен А, Ло Б. Этическая проблема: когда врачи действуют как суррогаты для непредставленных пациентов. Am J Crit Care . 2012; 21 (3): 202-207.
19. Магелссен М., Педерсен Р., Фёрде Р. Источники предвзятости при рассмотрении случаев клинической этики. J Med Ethics .2014; 40 (10): 678-682.
20. Смит М.Л., Удача КЛ. Отчаянно ищу суррогатную мать для пациента, не способного принимать решения. Наррат Инк Биоэт . 2014; 4 (2): 161-169.

Цитата

AMA J Этика. 2019; 21 (7): E587-593.

DOI

Раскрытие информации о конфликте интересов

У автора (ов) не было конфликта интересов.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Скотт Дж.Швейкарт, JD, MBE — старший научный сотрудник Совета Американской медицинской ассоциации по этическим и судебным вопросам в Чикаго, штат Иллинойс, где он также является юридическим редактором журнала AMA Journal of Ethics . Ранее он работал поверенным-редактором и адвокатом-консультантом в Thomson Reuters, а также занимался юридической практикой в ​​Чикаго. Г-н Швейкарт получил степень MBE в Пенсильванском университете, докторскую степень в Западном резервном университете Кейса и степень бакалавра в Вашингтонском университете в Санкт-Петербурге.