Реконструкция снип: 5. Капитальный ремонт и реконструкция зданий и объектов / КонсультантПлюс

Нижнее веко подразделяется на переднюю пластинку (кожа и круговая мышца глаза), медиальная пластинка (глазничная перегородка, глазничная клетчатка) и задняя пластинка (капсулопальпебральная мышца). , и конъюнктива) 1 (рис.1). В своем физиологическом положении он выполняет защитную функцию и участвует в гомеостазе слезной пленки.1–3 Свободная граница нижнего века должна находиться на уровне лимба роговицы. Веко удерживается в этом положении следующими поддерживающими структурами: медиальным и латеральным кантальными сухожилиями, элементами, составляющими медиальную пластинку, и задними пластинчатыми ретракторами (капсулопальпебральная фасция, связка Локвуда) .1,2

Эктропион возникает при вывороте веко, так что внутренняя поверхность обнажена, что может вызвать эпифору, лагофтальм, хроническое раздражение, кератит, боль и изъязвление.Эктропион — наиболее частое нарушение положения века.4,5

Существует 5 типов эктропиона: врожденный, паралитический, инволюционный, рубцовый и механический. Врожденный эктропион встречается крайне редко и обычно возникает из-за вертикального ракурса кожи при синдроме блефарофимоза.1,2,6 Паралитический эктропион вызывается парезом orbicularis oculi мышцы, как правило, в результате паралича лицевого нерва.5,6 Инволюционный или старческий эктропион является наиболее частым типом, 4,5 и вызывается слабостью, атрофией или расслоением опорных структур (предплюсны, глазничной перегородки, связок, кантальных сухожилий и ретракторов), а также потерей эластичности и уменьшением орбитального и скулового жира.5,6 Рубцовый и механический эктропион обусловлены вертикальным вектором, который оказывает тянущее усилие на веко.2 При рубцовом эктропионе наиболее частой причиной является укорочение передней ламеллы из-за механического, химического или термического повреждения или послеоперационных рубцовых ретракций. . Наиболее частые причины механического эктропиона включают периорбитальный отек и опухоли5.

Опухоли периорбитальной области, помимо механического эктропиона, могут косвенно вызывать рубцовый эктропион через реконструкцию с чрезмерным вертикальным сжатием после иссечения.

Соответствующее обследование век должно проводиться перед всеми видами периокулярной хирургии. Это определит риск послеоперационного эктропиона и позволит включить компенсирующие элементы при планировании операции. Когда эктропион уже присутствует, обследование поможет определить преобладающий патогенный компонент и выбрать наиболее подходящий метод восстановления.

Существует 4 простых теста для определения дряблости век, тест с защелкиванием и тесты вертикального, латерального и медиального отвлечения (рис.1) .7 Вытягивание нижнего века может свидетельствовать о чрезмерной дряблости, если веко возвращается в исходное положение с задержкой (тест с защелкиванием) или если веко отделяется от глазного яблока более чем на 8 мм (тест вертикального отвлечения) 8,9 (Рис. 2а). Медиальная дистракция выявила бы латеральную гиперсслабленность глазного яблока в том случае, если внешний угол глаза расширяется более чем на 2 мм (рис. 2b), и, наконец, латеральная дистракция покажет гиперсслабление медиального угла глазной щели, если слезная точка потянута более чем на 2 мм8. 9 (рис.2в).

Преобладающие элементы в вышеупомянутых тестах позволят выбрать наиболее подходящую профилактическую или корректирующую хирургическую технику.

Чрезмерная дряблость век часто встречается у пожилых людей, причем опухоли являются наиболее частой основной причиной. Таким образом, при планировании операции по поводу опухоли нижнего века у пациентов с чрезмерной дряблостью века следует рассмотреть возможность уменьшения горизонтального компонента или включения корректирующих методов, в идеале одновременно с операцией, чтобы предотвратить возникновение послеоперационного эктропиона. .

Шовный подвес Frost, описанный в 1934 г., 10 предназначен для приведения нижнего века к его анатомическому положению в ближайшем послеоперационном периоде. Техника заключается во временной фиксации нижней предплюсны нерассасывающимся швом, который фиксируется к супрацилиарному пространству простыми швами или липкими полосками (позволяющими повторно затянуть во время процесса заживления). Этот метод позволяет предотвратить образование послеоперационного выворота из-за образования отека или кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.Если шовный материал расположен по центру, глаз должен оставаться закрытым из-за риска истирания роговицы и риска эрозии кожи при чрезмерном затягивании11

Клиновидный или пятиугольный узор для удаления опухоли12 может привести к укорочению нижнего века на одновременно с удалением опухоли, что позволяет достичь онкологической и реконструктивной цели и избежать эктропиона (рис. 3).

Репозиция центрального угла глазной щели является ключевым компенсаторным элементом, который должен быть связан с любой реконструктивной процедурой на нижнем веке, чтобы предотвратить образование эктропиона.Двумя хирургическими методами, которые могут предотвратить или исправить выворот века путем репозиции кантальной кости, являются кантопексия и кантопластика.13

На рис. 4 показаны методы, направленные на предотвращение образования эктропиона по причине причины.

Целью восстановления рубцового или механического эктропиона является устранение причины возникновения тракционного элемента. Это достигается с помощью Z-пластики или иссечения поражения, которое отвечает за вертикальную растягивающую силу на нижнем веке (рис.5) .14

Эктропион, возникающий в результате потери объема, можно исправить, предоставив ткань в виде лоскута или трансплантата, или с помощью синтетических материалов.4,9,14 Одним из наиболее широко используемых лоскутов является лоскут Трипье, в какая кожа и мышцы взяты с верхнего века (рис. 6) .15,16 В случае трансплантации наиболее подходящими областями для донорской кожи являются верхнее веко, преаурикулярная и ретроаурикулярная области, поскольку кожа в этих областях имеет аналогичная толщина и текстура3,6,17,18 Наконец, синтетические материалы являются действенной альтернативой аутологичным трансплантатам, хотя они менее широко используются из-за их высокой стоимости и большего риска сжатия.3

Лечение послеоперационного эктропиона у пациентов с дряблостью век (инволюционный компонент) направлено на достижение горизонтальной подтяжки. Это достигается путем изменения положения латерального угла глазной щели путем кантопексии или кантопластики.13 Кантопексия направлена ​​на подтяжку сухожилия бокового угла глазной щели путем прикрепления его к латеральному краю глазницы без необходимости кантотомии (разреза и расширения медиального угла глазной щели) (рис. 7). . Это используется в случаях легкой гиперрлабленности.13 Напротив, кантопластика используется для коррекции более серьезных гиперсслаблений и требует кантотомии перед фиксацией наружного угла глазной щели (рис.8) .1,4,6,12 Одной из наиболее широко используемых процедур кантопластики является тарзальная полоска, при которой свободная граница нижней предплюсны освобождается и подвергается дипителизации, образуя полоску, которая впоследствии прикрепляется к краю глазницы для образования неокантус. Точка фиксации для репозиции кантуса находится на уровне надкостницы, на внутренней стороне латерального края глазницы, на 2 мм выше медиального угла глазной щели, так что разрывы проходят надбатеральным или нижнемедиальным путем и могут обеспечивать соответствующую смазку.9

Коррекция тяжелого эктропиона, при котором послеоперационная ретракция сочетается с чрезмерной дряблостью века, может потребовать комбинации двух техник, то есть устранения рубцового компонента и репозиции кантального отверстия.

На рис. 9 показаны хирургические методы устранения эктропиона по причине.

Знание базовой анатомии века и адекватное предоперационное обследование позволит хирургу-дерматологу разработать наиболее эффективные хирургические процедуры, чтобы избежать эктропиона, или, если применимо, выбрать лучший тип восстановительной операции в соответствии с преобладающим причинным компонентом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Островной лоскут для реконструкции верхней губы: анализ основных аспектов и случай серии

Верхняя губа является частым местом рака кожи. Реконструкция верхней губы может быть затруднена из-за ограниченной доступности прилегающих тканей, а также из-за функциональной и косметической важности этой анатомической единицы. Варианты реконструктивной хирургии зависят от размера, локализации и глубины поражения.

Сохранение функции и внешнего вида верхней губы во время реконструктивной операции должно учитывать следующее: (1) сохранение симметрии носогубной складки и верхней губы; (2) Сохранение или восстановление желобка и лука Купидона без смещения; (3) Избегание складок на линии пересечения кожи с красной каймой; (4) Избегание эклабиума или тяги вверх на кайме; и (5) Избегание горизонтальных рубцов путем скрытия разрезов в естественных складках или следования расслабленным линиям натяжения или морщинам.

По нашему опыту, подкожный островной лоскут на ножке на верхней губе соответствует этим нормам и позволяет успешно реконструировать большинство дефектов на этом участке.

Целью настоящего исследования было рассмотреть ряд пациентов, перенесших реконструктивную операцию на верхней губе с использованием островкового лоскута, а также описать и проиллюстрировать хирургическую технику с учетом основных практических соображений.

Мы проанализировали клиническую историю и данные визуализации, доступные для пациентов, перенесших реконструктивную операцию на основе островкового лоскута в отделении дерматологии Clínica Universidad de Navarra, Памплона, Испания, в период с 2015 по 2019 год.Косметические и функциональные результаты оценивались независимо двумя дерматологами, и пациентов спрашивали об их удовлетворенности результатом. Исследование было одобрено этическим комитетом Университета Наварры, и пациенты предоставили свое информированное согласие.

Мы отобрали 15 пациентов (7 мужчин и 8 женщин, средний возраст 65,6 лет [диапазон 40-78 лет]). Пациенты имели различные типы рака кожи, поражающие верхнюю губу (базально-клеточная карцинома, 10 случаев; меланома, 2 случая; плоскоклеточный рак, 3 случая), которые лечились с помощью микрографической хирургии Мооса (таблица 1).

Каждая половина верхней губы (левая и правая) была разделена на 3 части (медиальная, центральная и латеральная), чтобы описать расположение дефекта (таблица 1).

Всем пациентам была выполнена микрографическая операция по Моосу под местной анестезией (бупивакаин 0,5%), в результате чего были обнаружены дефекты размером от 3 до 7,6 см2 (Таблица 1).

Этапы изготовления лоскута и реконструкции были следующими (рис. 1):

• 1

  Реконструкция началась с адаптации окончательного дефекта.Важно, чтобы это выходило за пределы носогубной складки и ниже линии, где кожа встречается с красной каймой. В противном случае можно использовать хирургический маркер кожи, чтобы нарисовать участки здоровой кожи, которые необходимо удалить, чтобы приспособить дефект и удалить его. Этот первый шаг позволяет достичь более благоприятного косметического результата, поскольку позволяет скрыть рубцы в естественных складках или линиях, избегая, таким образом, горизонтальных рубцов.

• 2

  Островная заслонка спроектирована.С помощью хирургического маркера кожи рисуется треугольный лоскут; медиальная часть лоскута содержит дефект. Верхняя часть лежит в носогубной складке, а нижняя — там, где кожа пересекает красную кайму, таким образом, что обе линии сходятся на естественных морщинах в области спайки рта. Размер клапана зависит от ограничивающих его линий. Однако, когда дефект больше, верхнюю сторону треугольника можно продолжить линией, параллельной носогубной складке на щеке.

• 3

  Затем холодным скальпелем делаются надрезы, размечая дизайн.Лоскут разрезают и обрабатывают на уровне подкожной клетчатки над круговой мышцей. Подкожная ножка должна быть сохранена. Он должен быть достаточно толстым, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию лоскута, и в то же время быть подвижным, чтобы облегчить продвижение ткани.

• 4

  После достижения адекватного гемостаза лоскут выдвигается, и рана закрывается. Наложены медиальные швы (обычно сначала с анкером в контрольной точке в центре медиальной стороны), а затем оставшиеся швы.Сначала накладываются подкожные швы (Новосин 4/0), затем швы без натяжения (шелк 6/0).

• 5

  Вторичный дефект закрывается непосредственно V-Y техникой.

• 6

  Наложена слегка сжимающая повязка.

В 3 случаях реконструкция включала вариации из-за большего размера и / или локализации поражения. Двусторонний островной лоскут на ножке был установлен в 2 случаях (в одном был объединен лоскут, выдвигающийся от щеки, а в другом — односторонний лоскут с парамедианным лоскутом на лбу, чтобы реконструировать носовое крыло).

Все лоскуты прошли удовлетворительно, без острых осложнений, таких как кровотечение, инфекция или некроз, и без необходимости коррекции рубцов. Послеоперационное наблюдение составило от 6 до 34 месяцев.

Функциональные и косметические результаты во всех случаях были удовлетворительными как для дерматолога, так и для пациента. Незначительный выворот верхней губы зафиксирован в 1 случае. С функциональной точки зрения, открывание рта и подвижность верхней губы остались неизменными, и в 4 случаях в течение нескольких дней после процедуры были зарегистрированы парестезии в этой области, хотя через несколько недель она исчезла.С косметической точки зрения рубцы были скрыты естественными линиями, а именно: верхний рубец в носогубной складке; нижний рубец, на линии пересечения кожи с красной каймой; закрытие лоскута V-Y продвижения, морщины ротовой комиссуры; и медиальная граница в вертикальном рубце, скрытом среди вертикальных морщин на верхней губе.

Большие дефекты, возникшие после операции Мооса на верхней губе, затрудняют реконструкцию из-за косметической и функциональной важности этой области.Местные створки — основной вариант при дефектах, при которых прямое закрытие невозможно. В большинстве случаев мы считаем, что подкожный островной лоскут на ножке верхней губы является предпочтительным вариантом реконструкции, учитывая несколько основных соображений.

Как отмечалось выше, ключевым моментом является адаптация дефекта. Нередко можно встретить дизайн, в котором этот лоскут имеет горизонтальные рубцы посередине верхней губы. Это происходит, когда область здоровой ткани между дефектом и носогубной складкой (вверху) и / или между дефектом и красной каймой (внизу) не уничтожается.По возможности следует избегать горизонтальных рубцов на верхней губе, поскольку они идут вразрез с морщинами и линиями расслабленного напряжения, что приводит к очень плохому косметическому виду. Простой прием удаления небольшого количества соседних здоровых тканей позволяет скрыть искривленные рубцы в носогубной складке и кайме на кайме, а также позволяет рубцу переходить в естественные морщины ротовой спайки. С другой стороны, медиальный рубец расположен вертикально и проходит параллельно желобку и морщинкам.Кроме того, этот лоскут позволяет проводить реконструкцию с кожей тех же характеристик, что и удаленная; это важно для мужчин, так как обеспечивает сохранение волосистой кожи и, следовательно, внешнего вида усов.

Используемый здесь лоскут представляет собой лоскут с продвижением и вращением, который легко конструируется и выполняется и позволяет сохранить выражение и внешний вид верхней губы и закрыть большие дефекты.1 Точно так же универсальность островных лоскутов означает, что дерматологические хирурги, как правило, чувствуют себя комфортно при их выполнении, так как этот дизайн полезен и на других участках лица.Ли и др. (2) использовали традиционный островной лоскут или его варианты (например, транспозиционный островной лоскут) у 80 пациентов с относительно большими и глубокими дефектами носа, губы и щеки, добившись благоприятных результатов более чем в 90% случаев. Kimyai-Asadi и Goldberg3 рассматривают ключевые аспекты анатомии и васкуляризации этого лоскута и предлагают дополнительные варианты, в том числе и на других участках, например, туннелирование, которое мы не считаем подходящим вариантом для верхней губы, поскольку оно может привести к заметный эффект люка.Однако различные авторы3–5 представляют изображения, показывающие, что в случае верхней губы, если дефект не распространяется до естественных линий, упомянутых выше, может привести к горизонтальным рубцам в середине этой анатомической части. Тонкое различие, наблюдаемое при принесении в жертву соседних здоровых тканей для достижения границ верхней губы, что особенно легко при больших дефектах 6, является фундаментальным.

Другие варианты реконструкции включают мелолабиальный транспозиционный лоскут, щечный лоскут, подкожный туннельный лоскут на ножке или транспозиционно-выдвижной лоскут из другой области верхней губы.7–9 Эти варианты — второй выбор из-за искажения или потери симметрии носогубной складки, того факта, что они не экономят эстетические единицы, изменения усов (у мужчин) или возникающего в результате эффекта люка. Однако их можно рассматривать при больших дефектах, включая верхнюю губу, прилегающую к комиссуре, когда подкожный островной лоскут на ножке невозможен. Обычно не следует использовать трансплантаты на этом участке, поскольку помимо неудовлетворительного косметического эффекта, они несут в себе высокий риск ретракции, которая может нарушить функциональность в этой области.Наконец, при дефектах, которые помимо верхней губы затрагивают соседние анатомические области, подкожный островной лоскут на ножке можно комбинировать с другими лоскутами. Кроме того, в случае крупных центрально расположенных дефектов, включая желобок и преддверие носа, клапан продвижения-ротации может быть выполнен с обеих сторон (двусторонний).

Подкожный островной лоскут на ножке обеспечивает простую реконструкцию многих хирургических дефектов, затрагивающих верхнюю губу, прямое закрытие которых невозможно.Функциональные и косметические результаты удовлетворительные, с сохранением круговой мышцы. Кроме того, рубцы могут быть скрыты в естественных складках при сохранении симметрии носогубной складки, желобка и губы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки

Задний план: В нескольких исследованиях анализировались результаты тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) у пациентов с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС), и полученные результаты противоречивы.Цель этого исследования — оценить, повлияла ли предшествующая реконструкция ACL на исход последующей TKA.

Методы: Соответствующее исследование случай-контроль было проведено у пациентов, перенесших ТКА, включая 37 пациентов с предшествующей реконструкцией ПКС и 37 пациентов без реконструкции ПКС. Предоперационные и послеоперационные клинические и радиологические данные были собраны из базы данных по проспективным артропластикам с минимальным сроком наблюдения 5 лет.Средний возраст составлял 69,6 года, 59,4% составляли мужчины. Для функциональной оценки использовались баллы Общества коленного сустава, краткая форма-12 и анкеты университетов Западного Онтарио и Макмастера. Для оценки удовлетворенности пациентов использовалась визуально-аналоговая шкала от 0 до 10.

Результаты: Средний период наблюдения после ТКА составил 6,1 (диапазон 5-7,3) лет. У двух пациентов в группе ACL развилась жесткость колена, требующая манипуляций под анестезией, в то время как 1 пациент в контрольной группе перенес инфекцию поверхностной раны.При последнем наблюдении не было обнаружено значительных различий в функциональных или радиологических исходах между обеими группами. Выполнение ТКА у пациентов с ПКС увеличивало техническую сложность и значительно увеличивало время операции, но это не повлияло на результаты. В группе ACL у 24 колен возникли технические трудности при хирургическом вмешательстве. Основная трудность у большинства пациентов с ПКС была связана с варусной деформацией и усилением ретракции медиальных мягких структур, что требовало прогрессивного медиального высвобождения.У двух других коленей было трудное обнажение колена. Одно было неожиданным частичным отрывом сухожилия надколенника, а другое потребовало планового отрезания четырехглавой мышцы.

Вывод: ТКА была эффективной процедурой для пациентов с предшествующей реконструкцией ПКС. Хирурга следует предупредить о возможных трудностях при обнажении колена и возможной необходимости медиального освобождения для получения надлежащего баланса связок.Однако эти дополнительные процедуры не оказали негативного влияния на исходы ТКА.

Ключевые слова: Реконструкция ПКС; реконструкция передней крестообразной связки; функциональный результат; тотальное эндопротезирование коленного сустава; полная замена коленного сустава.

MORTASHEEN

КЛАСС: БИОКОНСТРУКТ

Снип, странствующий хирург, необычен среди Буменов своим абсолютным отказом причинить прямой вред любому живому существу, хотя последствия его «медицинской работы», тем не менее, могут быть опасными.

ВОЗМОЖНОСТИ:

С его рентгеновским глазом, хирургическим ноу-хау и регенеративной сукровицей, Snip способен почти немедленно восстанавливать другие биоформы в любой момент и даже улучшать их сверх их первоначальных возможностей. Его собственное тело производит множество избыточных тканей, органов и жидкостей для экстренной трансплантации, а сама его кровь является мощным обезболивающим и дезинфицирующим средством.

Несмотря на то, что он лично ненасильственен, Снайп предоставит всю полевую поддержку, необходимую, чтобы переломить ход битвы в пользу работодателя, позволяя своим модифицированным пациентам делать за него грязную работу. В экстремальных обстоятельствах он может даже проявить свои таланты, чтобы задолжать противнику, или променять медицинскую работу на признание поражения.

ЛИЧНОСТЬ:

Snip — серьезный, серьезный Boo Man, который считает свою работу одновременно в высшей степени практичной и глубоко артистичной, хотя он, как правило, скромен в отношении своих талантов и в целом застенчив в социальных ситуациях.Он считает, что исцеление само по себе является самым мощным из всех видов оружия, и даже после того, как он помог тренеру в бою, он может предложить свои услуги, чтобы вылечить своих противников, при условии, что они не вступят в бой с его нынешним хозяином. их согласие.

Единственная значительная слабость Снайпа — его отвращение к любой мертвой биологической материи в живом состоянии, будь то порождение зомби или творения его товарища Бу Мана, Дрейна. Он всегда будет прилагать все усилия, чтобы не прикасаться к таким материалам, и, если его заставят это сделать, откажется от всех других обязательств по тщательному мытью всего тела.Говорят, что некоторая небольшая дрожь ужаса даже распространяется по всему его коллективу в присутствии разложившихся ходячих людей, и он не будет работать с тренером, который не предлагает ему полностью живых биоформ для оперирования.

Когда он не используется в команде, экземпляр Snip просто будет блуждать, лечить и изменять любое раненое существо, на которое он наткнется, независимо от того, согласны они с этим или нет.

ICHOR: Химические выделения Snip могут объединять сломанные ткани вместе, вымывать патогены из организма и подавлять болевые ощущения.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ: В теле Снайпа растет больше органов и тканей, чем требуется для его собственных функций, которые могут мгновенно ассимилироваться в теле пациента.

РЕКОНСТРУКЦИЯ: Snip может не только восстановить поврежденного пациента, но и переконфигурировать пациента в новую, более эффективную форму для данной ситуации, добавить дополнительные мышцы, увеличить количество конечностей объекта и даже усилить естественные наступательные и защитные методы.

НАПИШИ МНЕ!

НАЗАД К МОНСТРАМ

Авторские права на содержание Джонатан Войчик Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus. комментарии от

Микрососудистая реконструкция нижней челюсти: аргумент в пользу использования костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости

Лоскут без малоберцовой кости был впервые описан Taylor et al. в 1975 г. как костный лоскут для реконструкции дефектов большеберцовой кости.Однако именно Чен и др. который описал костно-костно-свободный лоскут малоберцовой кости в 1983 году.1,2 Включение кожного лоскута с малоберцовой костью значительно улучшило реконструктивные возможности лоскута, поскольку композитные дефекты можно реконструировать одновременно. Первое сообщение о применении лоскута без малоберцовой кости при реконструкции головы и шеи было сделано Идальго в 1989 году для реконструкции нижней челюсти. Эти ранние отчеты позволили сделать костно-кожный свободный лоскут малоберцовой кости «рабочей лошадкой» при реконструкции нижней челюсти.До его внедрения доступные васкуляризированные костные лоскуты для реконструкции головы и шеи были из гребня подвздошной кости, лопатки, лучевой кости и ребра. Свободный костно-костный лоскут малоберцовой кости быстро завоевал популярность по сравнению с этими васкуляризованными костными лоскутами по нескольким причинам. Что касается качества кости, только васкуляризованный лоскут гребня подвздошной кости содержит больше костной ткани, чем малоберцовая кость. Обильная толщина кортикального слоя, а также бикортикальный характер извлечения малоберцовой кости позволяют проводить комплексную и успешную реконструкцию оромандибулярной кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов.4 Это, безусловно, самый длинный васкуляризованный костный лоскут, который может быть забран примерно 26 см, что позволяет реконструировать всю нижнюю челюсть. Малоберцовая кость может быть получена как чистый костный лоскут или вместе с мышцами и кожей, что обеспечивает большую гибкость при реконструкции практически любых дефектов нижней челюсти и мягких тканей. Забор лоскута относительно прост и позволяет хирургам, выполняющим абляционные и реконструктивные операции, работать одновременно. Заболеваемость донорским участком также относительно минимальна, поскольку большинство пациентов могут вернуться к своему дооперационному уровню функций.

Малоберцовая артерия является основной артериальной кровью к кожно-костному свободному лоскуту малоберцовой кости, в то время как дренаж лоскута осуществляется через 2 комитантные вены. Калибр артерии в среднем составляет 1,5 мм, а диаметр вен — 3 мм5. Эти диаметры сосудов точно соответствуют диаметрам большинства реципиентных сосудов на шее, что упрощает микроанастамоз без необходимости модификации сосудов. Сама малоберцовая кость имеет двойное кровоснабжение, получая кровь как через эндостальный, так и через периостальный источник.Обильное надкостничное снабжение, по-видимому, более важно для выживания трансплантата, чем эндостальное снабжение, и позволяет проводить множественные остеотомии на расстоянии всего 1 см друг от друга. сегментарный дефект нижней челюсти (рис. 1A – D)

Возможно, главным преимуществом использования костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости при реконструкции нижней челюсти является возможность проведения комплексной оромандибулярной реконструкции с использованием остеоинтегрированных имплантатов, что позволяет восстановить жевательную функцию и улучшить состояние пациента. качество жизни.Эта характеристика соответствует основополагающему принципу реконструктивной хирургии восстановления формы и функции. Хотя васкуляризованный лоскут гребня подвздошной кости, основанный на глубокой огибающей подвздошной артерии, содержит существенно больше костного материала, толщина кортикального слоя и бикортикальный характер, при котором извлекается малоберцовая кость, обеспечивают очень стабильную платформу, подходящую для оромандибулярной реконструкции. И это несмотря на то, что средняя толщина малоберцовой кости составляет 1,5 см. Малоберцовая кость уступает только гребню подвздошной кости с точки зрения демонстрации стабильного качества кости для установки остеоинтегрированного имплантата.Свободный лоскутный лоскут на основе системы подлопаточной артерии часто непостоянен с точки зрения толщины латеральной границы и кончика лопатки. Чаще всего качество реконструированной лопаточной кости не подходит для установки остеоинтегрированного имплантата. Два других доступных васкуляризированных костных лоскута при реконструкции нижней челюсти, ребро и лучевая зона, в основном используются для восстановления дефектов целостности без какого-либо намерения для дополнительной оромандибулярной реконструкции.

Комплексная оромандибулярная реабилитация свободных костно-костных лоскутов малоберцовой кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов и последующей протезной реставрации неизменно доказывала свою надежность с высокими показателями успеха.Kramer et al. наблюдали за 51 зубным имплантатом, установленным у 16 ​​последовательных пациентов в течение 3,5 лет, и обнаружили, что показатель успешности составил 96,1% .6 Анализ частоты резонанса также выявил высокий уровень стабильности в течение 12 месяцев после функциональной нагрузки. Они также продемонстрировали, что имплантаты, помещенные в малоберцовые кости, имели такие же успехи, как и имплантаты, помещенные в нижнюю челюсть здоровых людей. Смолка и др. аналогичным образом продемонстрировали успешность имплантации 92% в течение 4,2-летнего периода наблюдения.7 Они также обнаружили, что лучевая терапия не может быть фактором успеха стоматологической реабилитации или общей выживаемости имплантата.Это особенно важно, учитывая, что большинству пациентов, перенесших реконструкцию свободного лоскута через кожно-костно-фиброзную оболочку малоберцовой кости, после экстирпации опухоли потребуется адъювантная лучевая терапия. У пациентов, перенесших резекцию нижней челюсти по поводу доброкачественных заболеваний (доброкачественные опухоли, остеорадионекроз, остеомиелит или травма), остеоинтегрированные имплантаты могут быть помещены в малоберцовую кость во время реконструкции нижней челюсти. Первичная установка имплантата теоретически улучшает доступ к кости, позволяет лучше определять межзубные отношения и сокращает время реабилитации полости рта.8

Учитывая эти преимущества свободного кожно-костного лоскута малоберцовой кости, неудивительно, почему этот лоскут приобрел такую ​​популярность за последние два десятилетия и стал «рабочей лошадкой» при реконструкции нижней челюсти. Однако есть некоторые, кто утверждает, что этот лоскут обладает определенными ограничениями, которые должны помешать ему быть идеальным для оромандибулярной реконструкции. Наиболее частая жалоба — недостаточная высота малоберцовой кости по отношению к собственной нижней челюсти, что делает стоматологическую реабилитацию менее идеальной.Дополнительные аргументы, оспаривающие использование костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости, включают ненадежные кожные перфораторы для поддержки кожной лопатки, недостаточное покрытие мягкими тканями для больших композитных дефектов нижней челюсти и наличие сосудистых аномалий, которые могут препятствовать его использованию. Мы рассмотрим каждый из этих очевидных недостатков и рассмотрим методы и достижения в анатомических исследованиях, относящиеся к схемам кожных перфораторов, чтобы преодолеть эти предлагаемые ограничения. Таким образом, мы надеемся продемонстрировать, почему этот бесценный лоскут останется рабочей лошадкой при реконструкции нижней челюсти на долгие годы.

Средний диаметр малоберцовой кости составляет 1,5 см. При использовании для реконструкции беззубой нижней челюсти, высота малоберцовой кости близко приближается к высоте атрофической нижней челюсти, что позволяет относительно несложную стоматологическую реабилитацию. Однако по сравнению с зубчатой ​​нижней челюстью разница в высоте между малоберцовой и нативной челюстями примерно вдвое больше. Это несоответствие наиболее критично при реконструкции дефектов передней нижней челюсти.Проблема заключается в выборе восстановления высоты альвеол для улучшения стоматологической реабилитации по сравнению с высотой нижней челюсти для восстановления нижнего контура лица. Однако размещение малоберцовой кости у нижнего края нижней челюсти для улучшения контура нижней челюсти требует удлиненного зубного протеза, что приводит к нежелательно чрезмерным усилиям плеча рычага.9 Для преодоления этого фундаментального ограничения малоберцовой кости можно использовать три метода (рис. 2A – B)

Самым простым методом одновременного восстановления высоты альвеолярной и нижней челюсти является размещение дополнительной реконструктивной пластины под малоберцовой костью.Эта нижняя пластина для реконструкции адаптируется к нижней челюсти перед резекцией и позволяет сохранить контур нижней челюсти. Затем малоберцовая кость может быть вставлена ​​на 1 см выше нижнего края нижней челюсти, тем самым восстанавливая высоту альвеол и улучшая стоматологическую реабилитацию. Однако противопоказанием для использования этого простого метода являются пациенты, которые будут проходить лучевую терапию, поскольку дополнительное оборудование может вызвать повышенный риск воздействия пластины9 (рис. 3).

Техника двуствольной малоберцовой кости была предложена Jones et al.в 1988 г. для увеличения ширины малоберцовой кости при реконструкции сегментарных дефектов дистального отдела бедренной кости.10 Bahr et al. адаптировали эту технику, в которой две васкуляризированные костные распорки складываются параллельно друг другу и соединяются через надкостницу и мышечную манжету для реконструкции нижней челюсти в 1998 году.11 Собранный трансплантат должен быть в два раза длиннее дефекта нижней челюсти. Затем две стойки прикрепляются друг к другу с помощью пластин и винтов. Этот метод эффективно увеличивает высоту нижней челюсти вдвое, тем самым уменьшая расстояние по вертикали до окклюзионной плоскости для улучшения реабилитации зубов при протезировании при сохранении нижнего контура лица.Klesper et al. обследовали 40 малоберцовых трупов и обнаружили, что метод двойного ствола позволил установить четыре 13-миллиметровых имплантата диаметром 3,75 мм на расстоянии 1,5 см в 75% малоберцовых костей. Четыре 15-миллиметровых имплантата могут быть установлены в 52,5% малоберцовых костей.4 Хотя применение метода двойного ствола малоберцовой кости позволяет лучше позиционировать имплантат и угол наклона, не наблюдается какого-либо улучшения в обнаруживаемой стабильности имплантата.6 Это снова приписывается толщиной кортикального слоя малоберцовой кости с одной перемычкой, которая обеспечивает очень стабильную платформу, подходящую для остеоинтеграции, что обуславливает высокий процент успешной установки имплантата в долгосрочной перспективе.Кожно-костный лоскут малоберцовой кости с двойным стволом имеет дополнительное преимущество, позволяющее установить первичный имплантат у некоторых пациентов, тем самым сокращая общее время, необходимое для оромандибулярной реконструкции.12

Другой метод увеличения высоты малоберцовой кости ближе к окклюзионной плоскости зубчатой ​​нижней челюсти идет вертикальный дистракционный остеогенез малоберцовой кости. Этот метод увеличения высоты малоберцовой кости теоретически проще, чем метод двойного ствола, и не подвергает сосудистую ножку риску возможной компрессии или травмы.За последнее десятилетие было несколько сообщений о случаях, демонстрирующих успех в увеличении вертикальной высоты нижней челюсти, что позволило улучшить стоматологическую реабилитацию. Nocini et al. сообщили о случае реконструкции нижней челюсти пациента, получившего тяжелое огнестрельное ранение, с использованием дистракционного остеогенеза для увеличения вертикальной высоты лоскута без васкуляризации малоберцовой кости. Через год после реконструкции нижней челюсти свободным лоскутом малоберцовой кости был проведен дистракционный остеогенез через 7 дней после установки дистракторов.Протокол дистракции был установлен на 0,5 мм в день в течение 22 дней. После 3-месячного периода консолидации анализ ортопантомограммы выявил коррекцию вертикального несоответствия между малоберцовой и нативной нижней челюстями.13 Eski et al. аналогичным образом сообщалось о 3 случаях реконструкции нижнечелюстных огнестрельных ран, когда скорость дистракции составляла 1 мм / день после латентного периода в 5-7 дней. Им удалось добиться увеличения высоты по вертикали от 9 до 13 мм, которое оставалось стабильным в течение периода наблюдения 7–22 месяцев.14 Несмотря на то, что это относительно простой и проверенный метод увеличения высоты малоберцовой кости, недостатком является дополнительное время, необходимое для отвлечения перед установкой остеоинтегрированного имплантата и протезной реабилитацией.

Кожно-костный свободный лоскут малоберцовой кости имел репутацию ненадежных кожных перфораторов на ранних этапах своего клинического применения, поскольку ранние опыты были отмечены высокими показателями потери кожных лоскутов. Фактически, Идальго ранее сообщил, что использование кожного островка на основе перегородочно-кожных перфораторов может быть проблематичным при использовании в композитных реконструкциях нижней челюсти.Он объяснил это более короткими сегментами кости, используемыми при реконструкции нижней челюсти, которые могут не содержать кожных перфораторов или перфораторы могли быть повреждены во время остеотомии. и средние трети малоберцовой кости. Winters et al. изучили паттерн васкуляризации 20 кожно-костных лоскутов малоберцовой кости с кожными лоскутами, рассчитанными на проксимальную и среднюю треть малоберцовой кости. В половине случаев они обнаружили аксиальный мышечно-кожный перфоратор, отходящий высоко от малоберцовой артерии.В пяти из этих 10 случаев никаких других перфораторов кожи в пределах кожной лопатки обнаружено не было. По этой причине они рекомендовали рассечение кожно-мышечного перфоратора до малоберцовой артерии, если только один или несколько септокожных перфораторов в границах кожной лопатки не обнаружены, чтобы свести к минимуму риск потери кожной лопатки.15 Еще одно раннее решение для улучшения кожной лопатки. Надежность заключалась в том, чтобы включить камбаловидную мышцу или длинный сгибатель большого пальца стопы под кожную лопатку для использования мышечно-кожных перфораторов.16

Анатомические исследования кожных перфораторов направили внимание на дистальную треть малоберцовой кости для создания кожной лопатки. Wei et al. в 1986 году в анатомическом исследовании 20 ног трупа и 15 клинических случаях продемонстрировали, что адекватная перфузия латеральной кожи голени обеспечивалась только перегородочно-кожными перфораторами малоберцовой артерии17. больше кожных перфораторов, чем проксимальный отдел малоберцовой кости. Yu et al.недавно повторно исследовали анатомию перфоратора у 80 пациентов, перенесших реконструкцию лоскута без малоберцовой кости, и подтвердили, что дистальная треть малоберцовой кости содержит больше перфораторов для поддержки кожной лопатки, при этом постоянно присутствует от одного до трех перфораторов18. в природе. С доказательствами, предоставленными этими анатомическими исследованиями, демонстрирующими наличие обильных кожных перфораторов в дистальной трети малоберцовой кости, надежность кожной лопатки больше не должна подвергаться сомнению, если она сконструирована на дистальной трети малоберцовой кости, включая хотя бы один из этих перфораторов (рис.4A – C).

Еще одно заблуждение о кожно-костном свободном лоскуте малоберцовой кости состоит в том, что он не обладает недостаточными мягкими тканями для реконструкции больших композитных оромандибулярных дефектов. Лоскуты лопатки или DCIA с сопутствующими кожными лоскутами часто рассматриваются в первую очередь для восстановления композитных дефектов с большим компонентом мягких тканей. Однако кожные лопатки этих двух лоскутов, хотя и многочисленны, обычно толстые и негибкие, что делает выстилку ротовой полости далеко не идеальной.Податливость кожного лоскута свободного лоскута кожно-костно-малоберцовой кости уступает только предплечью и, следовательно, хорошо выстилает ротовую полость. Кроме того, тонкая задняя перегородка голени, содержащая перегородочно-кожные перфораторы, обеспечивает большую подвижность кожи, обеспечивая свободу в дизайне и вставку трехмерных композитных дефектов19

Средний размер кожной лопатки составляет 6 см на 12 см, а максимальный размер составляет 14 см на 32 см. Эти размеры кожной лопатки позволяют реконструировать большинство сложных оромандибулярных дефектов, включая возможность выравнивания дна рта и почти полные дефекты глоссэктомии или большие дефекты кожи с реконструкцией нижней челюсти.Если требуется дополнительный объем мягких тканей, к лоскуту может быть приложена манжета камбаловидной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы. Включение мышцы в лоскут также имеет дополнительное преимущество в снижении риска отказа кожной лопатки. При сквозных и сквозных дефектах с малоберцовой кости можно извлечь две большие кожные лопатки. Проксимальная лопатка поддерживается мышечно-кожным перфоратором в проксимальной трети малоберцовой кости, в то время как дистальная лопатка использует перегородочно-кожные перфораторы, расположенные в дистальной трети малоберцовой кости.18

Методика максимизации полезности кожной лопатки состоит в том, чтобы сконструировать ее в виде прямоугольника, а не обычного веретенообразного узора. Это эффективно увеличивает ширину кожной лопатки как на верхнем, так и на нижнем концах по сравнению с шириной средней части, которая лучше соответствует контурам большинства дефектов. Поскольку для любой ширины кожной лопатки, превышающей 4–6 см, потребуется кожный трансплантат, создание кожной лопатки в виде веретенообразного рисунка не требуется, поскольку не следует предпринимать никаких попыток закрыть дефект донорского участка, прежде всего из-за риска возникновения синдрома компартмента.Знание того, что дефект донорского участка будет пересажен на кожу, позволяет адаптировать кожную лопатку к форме дефекта мягких тканей. Таким образом, кожная лопатка используется более эффективно и способна закрывать большие оромандибулярные дефекты (рис. 5A – G).

Пациентам, сообщающим о симптомах хромоты или имеющим в анамнезе известное заболевание периферических сосудов, не следует выполнять лоскут без кожно-малоберцовой кости, и следует рассмотреть альтернативные васкуляризированные костные лоскуты, такие как лопатка или лоскуты без гребня подвздошной кости.На практике количество людей с сосудистыми аномалиями нижних конечностей, достаточно серьезными, чтобы исключить использование лоскута без малоберцовой кости, невелико. Однако частота сосудистых аномалий, таких как заболевание периферических сосудов, будет варьироваться в зависимости от населения. Хотя плановое прерывание лоскута через кожно-костный лоскут малоберцовой кости случается нечасто, последствия, вызывающие ишемию нижних конечностей или забор лоскута с поврежденными сосудами, слишком велики, чтобы не потребовать тщательной предоперационной оценки сосудистой сети.

Однако до сих пор ведутся споры о подходящем методе оценки сосудистой сети нижних конечностей. Есть много сторонников простого предоперационного исследования пульса на тыльной стороне стопы. Они утверждают, что частота сосудистых аномалий, связанных с нормальным пульсовым исследованием, настолько мала, что рутинное использование ангиографии не является оправданным.20 Ангиография рекомендуется только при патологическом исследовании пульса или признаках травмы нижних конечностей. Однако сторонники рутинного использования предоперационной визуализации сосудов утверждают, что доминантная малоберцовая артерия, снабжающая артерию тыльной стороны стопы, также дает нормальное исследование пульса.Это имеет место у пациентов с тяжелым атеросклерозом передней и задней большеберцовых артерий или большой малоберцовой артерии, врожденного состояния, при котором отсутствуют как передняя, ​​так и задняя большеберцовые артерии. Перенос лоскута без малоберцовой кости в этом случае приведет к разрушительной ишемии нижних конечностей и, следовательно, противопоказан. Учитывая возможность серьезных последствий в виде удаления основного кровоснабжения нижних конечностей или нарушения жизнеспособности лоскута, не является необоснованным получение изображения сосудов перед операцией.Раньше ангиография была золотым стандартом для визуализации сосудистой сети нижних конечностей, позволяя визуализировать неровности сосудов и артериосклеротические сосуды. Однако ангиография довольно инвазивна и связана с такими потенциальными осложнениями, как кровотечение, образование гематом, тромбоз и аллергия на контраст. В большинстве центров любая из КТ-ангиографии, МР-ангиографии или доплеровской визуализации с цветным потоком в значительной степени вытеснила традиционную ангиографию. В нескольких исследованиях было показано, что все три метода менее инвазивны, при этом точно выявляют сосудистые аномалии и значительные артериальные заболевания.20–22 Успешный перенос лоскута без малоберцовой кости был достигнут при нормальном обследовании, в то время как нерегулярные результаты позволили пересмотреть альтернативные донорские участки. В нашем центре пациенты, которым проводится реконструкция лоскута без малоберцовой кости, обычно проходят предоперационную КТ-ангиографию. Это простое, быстрое и неинвазивное обследование гарантирует безопасный забор свободных костно-костных лоскутов малоберцовой кости со здоровыми сосудистыми ножками.

Свободный костно-кожный лоскут малоберцовой кости продемонстрировал большую универсальность в реконструкции сложных дефектов нижней челюсти с момента его введения Идальго для реконструкции нижней челюсти.Он позволяет проводить комплексную реконструкцию оромандибулярной кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов и реабилитацию зубных протезов, тем самым восстанавливая жевательную функцию. Воспринимаемое ограничение недостаточной высоты малоберцовой кости можно обойти, установив нижнюю реконструктивную пластину и вставив более верхнюю малоберцовую кость, двустворчатый или выполнив остеогенез с вертикальной дистракцией. Опасения по поводу забора малоберцовой кости у пациентов с тяжелым заболеванием периферических сосудов или сосудистыми аномалиями можно избежать с помощью соответствующей предоперационной визуализации сосудистой сети.Другие заблуждения относительно надежности кожной лопатки или недостаточного количества мягких тканей для восстановления больших композитных дефектов были опровергнуты несколькими анатомическими исследованиями. Учитывая реконструктивный потенциал для полного восстановления формы и функции, кожно-костно-свободный лоскут малоберцовой кости останется рабочей лошадкой при композитной реконструкции нижней челюсти на долгие годы.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие. Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Конфиденциальность данных. Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Защита людей и животных. Авторы заявляют, что использованные процедуры соответствовали положениям ответственного комитета по этике клинических исследований, а также положениям Всемирной медицинской ассоциации и Хельсинкской декларации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пути реконструкции желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденэктомии: антеколическая или ретроколическая

Отсроченное опорожнение желудка (ДГЖ) — частое осложнение после панкреатодуоденэктомии (ПД).До 2007 года, когда Международная исследовательская группа хирургии поджелудочной железы (ISGPS) разработала структурированную трехуровневую классификацию в зависимости от степени тяжести ДГЭ, не существовало международно признанного определения задержки опорожнения желудка, и ее частота сильно варьировалась в различных опубликованных сериях. –8

Несмотря на то, что DGE не отражает серьезности других осложнений после ПД, таких как панкреатический свищ или кровоизлияние, он вызывает большой дискомфорт у пациентов и увеличивает время пребывания в больнице и увеличивает расходы.2–4,6,9–13

Этиология ДГЭ не ясна, и многие теории были постулированы. 3–6,9–15 Некоторые технические аспекты БП также были связаны с разной частотой ДГЭ (БП с / без сохранения привратника, Billroth I vs Billroth II, ассоциированная энтероэнтеростомия Брауна, путь гастроеюнального анастомоза [антеколический или ретроколический] и т. д.). определенные группы использовали антеколический путь, потому что наблюдались определенные преимущества, такие как возможное снижение DGE.13,16

Мы провели систематический обзор литературы, чтобы оценить, вызывает ли какой-либо из путей реконструкции желудочно-кишечного тракта (антеколический или ретроколический) уменьшение ДГЭ.

Мы провели систематический поиск литературы с использованием базы данных Pubmed (январь 1968 – ноябрь 2012 г.) на испанском и английском языках с различными комбинациями терминов. Были оценены названия и аннотации всех найденных статей.Мы выбрали те, которые относились к DGE, и из них те, которые сравнивали антеколический и ретроколический пути (таблица 1).

При поиске по запросу «антеколическая панкреатодуоденэктомия» было найдено 19 статей, в 16 из которых сообщалось о ДГЭ, а в 9 сравнивались 2 пути реконструкции желудочно-кишечного тракта. При поиске терминов «ретроколическая панкреатодуоденэктомия» было найдено 14 статей, 12 из которых были посвящены DGE и только 8 сравнивали оба пути. При использовании в поиске терминов «панкреатодуоденэктомия с отсроченным опорожнением желудка» было получено 229 статей, в 85 из которых ДГЭ была основной темой статьи.Из этих 85 статей только 9 были посвящены реконструкции желудочно-кишечного тракта после ПД и ее взаимосвязи с ДГЭ. Мы исключили статьи, посвященные одному из двух маршрутов, без сравнения с другим типом. При сравнении трех запросов было только 11 статей, которые не повторялись.

В 11 статьях мы изучали следующие переменные: количество пациентов, тип исследования (проспективное, ретроспективное или рандомизированное исследование), технические характеристики БП, количество пациентов с антеколической болезнью (рис.1) и ретроколический (рис. 2) методы, процент пациентов с БП с сохранением привратника, количество пациентов с ДГЭ для каждого типа реконструкции и количество пациентов с панкреатической фистулой.

Это 11 статей: 4 рандомизированных исследования, проспективное исследование и 6 ретроспективных исследований, на которых мы основали наш обзор. Мы не нашли опубликованных метаанализов по этой теме.

Кроме того, для увеличения объема предоставленной информации мы использовали другие статьи, связанные с DGE, которые мы выбрали из упомянутого поиска литературы, даже если они не имеют прямого отношения к сравнению типов реконструкции.

Из-за больших различий между исследованными сериями было невозможно объединить все результаты в метаанализе. Результаты будут представлять собой множественные предубеждения, поскольку различные методы реконструкции желудка, анастомозы поджелудочной железы, режимы послеоперационной диеты, прокинетические агенты и противорвотные средства могут влиять на DGE. Таким образом, мы решили суммировать изученные статьи в хронологическом порядке (Таблица 2).

Park et al. представляют ретроспективную серию из 150 PD. Общая ставка DGE составила 24%.Пациенты с ретроколической реконструкцией имели больше ДГЭ (31,7% против 6,5%), более длительное время назогастрального дренирования и более медленное соблюдение диеты. Факторами риска ДГЭ были наличие предоперационного холангита, наличие внутрибрюшных осложнений и ретроколический путь реконструкции тощей кишки15.

Sugiyama et al. представляют ретроспективную серию из 30 пациентов с сохранением БП и привратника (12 с антеколическим анастомозом с еюноеюноанастомозом по Брауну и 18 с ретроколическим анастомозом).Частота ДГЭ составила 8% при антеколическом анастомозе и 72% при ретроколическом типе. Пациенты с антеколическим анастомозом имели меньшее количество дней назогастральной аспирации, оральная диета была введена раньше, а госпитализация была короче.13

В проспективном нерандомизированном исследовании с участием 200 пациентов (100 с антеколическим анастомозом и 100 с ретроколическим анастомозом). Hartel et al. выполняли только ПД с сохранением привратника. Пациенты с антеколическим анастомозом имели значительно меньшее время пребывания в стационаре, меньшее количество интраоперационных кровотечений и меньше медицинских осложнений.Общая частота DGE в серии составила 14,5%, но она была значительно ниже в группе антеколических осложнений (5% против 24%). В анализе логистической регрессии параметрами, связанными с DGE, были мужской пол и ретроколическая реконструкция.12

Tani et al. провели РКИ 40 пациентов с БП с сохранением привратника, сравнивая анте- и ретроколический путь (2 группы по 20 человек). Общая частота ДГЭ составила 27,5%, но в группе антеколического действия — 5%, а в группе ретроколика — 50%, со статистически значимой разницей.В антеколической группе со статистически значимой разницей наблюдалось меньшее количество дней послеоперационного SNG, меньший объем дренированного желудка, более ранняя переносимость твердой диеты и более короткое послеоперационное пребывание. Не было различий в количестве внутрибрюшных осложнений между обеими группами.9

Murakami et al. В своей ретроспективной серии из 132 пациентов сравнили ретроколический анастомоз 1-го типа по Бильроту с антеколическим гастроеюнальным анастомозом. Оба типа использовались при ПД с сохранением пилоруса и панкреатогастростомии.Была большая потеря крови и большее количество осложнений при ретроколическом пути. Частота DGE была выше в группе ретроколика по сравнению с антеколической группой (81% против 10%). Тип реконструкции, время операции и наличие послеоперационных осложнений были связаны с DGE в однофакторном анализе, но только тип реконструкции был связан в многофакторном анализе.11

Nifkarjam et al. представили ретроспективную серию из 151 PD (115 пациентов с классической ретроколической гастроеюностомией и 36 пациентов с антеколической реконструкцией и ретрогастральным сальником).В группе с реконструкцией антеколического отдела было меньше ДГЭ (14% против 40%) и меньше повторных госпитализаций из-за ДГЭ (0% против 17%). В однофакторном анализе тип ретроколического анастомоза был единственным статистически связанным с ДГЭ фактором. Пациенты мужского пола с онкологическими заболеваниями и классической БП имеют незначительно более высокую тенденцию к снижению ДГЭ. Все пациенты после операции получали эритромицин.6

Chijiiwa et al. провели рандомизированное исследование с 35 пациентами (17 с антеколической реконструкцией и 18 с ретроколической реконструкцией).На 30-й день после операции субъекты принимали пищу, помеченную ацетатом 13C, для определения DGE. Послеоперационная частота ДГЭ составила 6% при антеколическом пути и 22% при ретроколическом пути, но разница между двумя путями не была статистически значимой. В исследованиях с ацетатом 13C не было значительных различий между двумя путями. Через месяц после ПД у 80% пациентов опорожнение желудка было таким же, как и до операции.16

Gangavatiker et al. завершили рандомизированное исследование, в котором сравнивали два маршрута.Пациенты с диабетом и люди старше 70 лет были исключены из-за большей вероятности ДГЭ. Систематически назначали эритромицин. Общая частота ДГЭ составила 31%, без различий в зависимости от используемого пути (34% в группе антеколического введения и 27,8% в группе ретроколика). Кроме того, степень тяжести DGE не различалась при сравнении двух маршрутов. В однофакторном анализе возраст, использование октреотида и наличие внутрибрюшных осложнений были факторами риска ДГЭ; в многомерном анализе только возраст был фактором риска DGE.2

Курахара и др. опубликовали рандомизированное исследование с 46 пациентами: 24 — с реконструкцией антеколического отдела и 22 — с реконструкцией ретроколика. Используемая техника представляла собой ПД с сохраняющей субтотальной резекцией желудка, только с резекцией пилорического кольца и панкреатогастростомией. Частота ДГЭ была значительно выше в группе ретроколика (50%) по сравнению с антеколической (20,8%) группой. Кроме того, в группе с ретроколикой наблюдалась более тяжелая форма ДГЭ (больше баллов B и C). Группе с ретроколичием требовалось больше дней для введения зонда NG, больше дней до надлежащей переносимости перорального приема и более длительное пребывание в больнице.17

Eshuis et al. ретроспективно сравнили 2 группы по 77 пациентов с антеколической и ретроколической реконструкцией. Они не наблюдали различий в DGE между двумя группами, хотя в так называемом «первичном DGE» (не вызванном вторичной причиной) антеколический тип показал значительно более низкий уровень DGE (20% против 36%). 4

Oida et al. сравнили антеколический и ретроколический пути после их собственной техники ПД с резекцией привратника и сохранением желудка у 42 пациентов. Все пациенты имели ДГЭ в той или иной степени.Пациенты с ретроколической реконструкцией возобновили пероральный прием твердой пищи раньше, и ни у одного из них не было степени C DGE.14

У пациентов с периампулярными опухолями PD является единственным лечением, которое предлагает возможность излечения, и, когда это возможно, это лечение 2,4,7,16 Смертность при БП за последние годы резко снизилась, и в специализированных центрах текущий уровень составляет около 5% .1–5,7 Заболеваемость, связанная с этой процедурой, тем не менее, продолжает оставаться на низком уровне. высокий — от 30% до 60%.1–7,16,17 Наиболее частыми осложнениями являются панкреатический свищ, послеоперационное кровотечение и ДГЭ.2,4,5,7,9,11

Ранее частота встречаемости ДГЭ, описанная в литературе, была очень разной из-за отсутствия международно признанного определения и существования нескольких классификаций.1,4,16 В 2007 году Международная исследовательская группа хирургии поджелудочной железы опубликовала конкретное определение DGE, которое состоит из неспособности придерживаться нормальной диеты через 7 дней после PD или длительное использование назогастрального зонда или необходимость повторного введения зонда NG, включая 3 уровня тяжести (A, B и C).4,8,12 Несмотря на это определение, опубликованная частота ДГЭ после БП все еще варьируется в недавних сериях. 2,4,5,12

ДГЭ вызывает дискомфорт у пациентов, продлевает пребывание в больнице, увеличивает затраты и может даже вызвать серьезные осложнения. такие как пневмония или аспирация.2–4,6,9–13,15–17 Стандартное лечение ДГЭ является консервативным и включает введение эритромицина и повторное введение назогастрального зонда.6,9,11,12,15

Этиология DGE не выяснена, хотя считается, что она многофакторная.2,4,6,9,12–14 Наиболее широко распространенными теориями являются изменения нейрогормональных механизмов после дуоденоеюнальной резекции (снижение уровня мотилина и холецистокинина) и ДГЭ, вызванные другими внутрибрюшными осложнениями (наиболее частым является панкреатический свищ). Некоторые авторы называют этот тип ДГЭ вторичным.1,2,4,6,11,12 Другой постулируемой этиологией являются: послеоперационный панкреатит, антропилорическая ишемия, отек анастомоза, денервация желудка, спазм привратника, сахарный диабет, изгиб или перекрут реконструкция желудочно-кишечного тракта, нарушение функции сосудов петли тощей кишки, лимфаденэктомия вблизи чревного ствола из-за возможного повреждения ветвей блуждающего нерва и т. д.1,3–6,9,11–14,16

Определенные технические аспекты PD также были связаны с DGE: классический метод Уиппла или сохранение привратника, Billroth I vs II, энтеростомия, тип шва, еюностомия и энтеральное питание, новая петля в брыжейке или способ реконструкции желудочно-кишечного тракта.18,19

Пациенты с антральной резекцией после классической процедуры Уиппла, перенесшие сохранение привратника, по-видимому, демонстрируют аналогичные показатели ДГЭ. Хотя первоначально в некоторых статьях, казалось, был сделан вывод о том, что сохранение привратника связано с более высоким DGE, позже это не было подтверждено в других исследованиях и систематических обзорах.1,3,6,7,10–13,15,20–22 Goei et al. наблюдали более высокий ДГЭ у пациентов с операцией Бильрота I (76%) по сравнению с Бильротом II (32%) в ретроспективном исследовании, проведенном в 2 центрах.1 Энтероэнтеростомия Брауна, связанная с антеколической реконструкцией, вероятно, снижает ДГЭ5,23. Тип шва с частотой ДГЭ, при этом следует отметить, что она ниже у пациентов с механическими анастомозами, чем при ручных анастомозах, и среди них она ниже в однослойных, чем в двухслойных анастомозах.24 Размещение ретроколического анастомоза в инфрамезооболочечном пространстве, по-видимому, уменьшает ДГЭ.10 Была опубликована противоречивая информация об использовании энтерального питания через еюностомию и частоте ДГЭ.25

Нет никаких доказательств того, есть ли какие-либо из возможных типы реконструкции желудочно-кишечного тракта (антеколический или ретроколический) после ПД снижают или предотвращают ДГЭ.6 Предполагаемая частота ДГЭ при антеколическом пути составляет 15% и 30% для ретроколикоза.16 Классически после БП были выполнены гастроеюнальные или дуоденоеюнальные анастомозы ретроколическим путем, но в последние годы все более популярным становится антеколический тип.4 Теоретические преимущества антеколических гастроеюнальных или дуоденоеюнальных анастомозов: большее расстояние от панкреатического анастомоза, уменьшение возможного венозного застоя в ретромезентериальной области афферентной петли, минимизация возможного изгиба или изгиба тощей кишки, а также опорожнение под действием силы тяжести более простое и более подвижное. желудка и тощей кишки.4,6,13

Хотя литература о ДГЭ обширна, существует несколько статей, в которых сравниваются антеколическая и ретроколическая реконструкция при БП и результаты ДГЭ, полученные с помощью этих двух методов.Наш библиографический поиск выявил только 4 EA, одно проспективное исследование и 6 ретроспективных исследований. Серии, сравнивающие два маршрута, представлены в таблице 1 в хронологическом порядке.

Серии трудно сравнивать, потому что несколько параметров, которые могут влиять на DGE, различны: (a) технические, такие как использование Roux-en-Y, реконструкция Бильрота I против Бильрота II, отдельное окно для ретроколического метода или нет. , Сохранение пилорического отдела или пилорического отдела, одна или две петли, гастростомия, энтероэнтеростомия (Браун) или экстериоризация жидкостей поджелудочной железы; (b) определение DGE, классическое и международное исследование хирургии поджелудочной железы; (c) диетический протокол (сильно различающийся в западных и восточных странах), использование трубки NG, дни использования трубки NG, протоколы ускоренного приема, систематическое использование эритромицина и методика повторного введения перорального приема; и (d) наличие внутрибрюшных осложнений, которые могут быть связаны с DGE.Кроме того, в проанализированных исследованиях большинство пациентов перенесли ПД с сохранением привратника, поэтому практически нет информации о том, существуют ли различия в ДГЭ в зависимости от пути гастроэнтероанастомоза у пациентов с классической процедурой Уиппла.

Информацию, доступную в настоящее время, можно резюмировать следующим образом:

• 1.

  Рандомизированные исследования: из 4 рандомизированных исследований 2 отдают предпочтение антеколическому маршруту, а еще 2 не обнаруживают статистически значимых различий между двумя маршрутами.2,9,16,17

• 2.

  Проспективное исследование: антеколический путь показал частоту DGE, которая ниже, чем ретроколический подход.12

• 3.

  Ретроспективные исследования: в 4 антеколический путь получил оценку DGE, что было значительно ниже. В двух других ретроспективных исследованиях результаты между двумя маршрутами были схожими, и в одном из них результаты были немного лучше для ретроколического пути.