Реконструкция снип: 5. Капитальный ремонт и реконструкция зданий и объектов / КонсультантПлюс

Содержание

Реконструкция - это.. Определение понятия реконструкции

Определение реконструкции содержится в Градостроительном кодексе РФ и в ряде других нормативно-правовых актов.

Согласно статьи 1 ГрК РФ, реконструкция объектов капитального строительства (за исключением линейных объектов) - изменение параметров объекта капитального строительства, его частей (высоты, количества этажей, площади, объема), в том числе надстройка, перестройка, расширение объекта капитального строительства, а также замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций объекта капитального строительства, за исключением замены отдельных элементов таких конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановления указанных элементов.

Реконструкция жилья - комплекс мер по переустройству жилого дома в связи с физическим или моральным износом. Она предполагает замену устаревшего или установку дополнительного инженерного оборудования, усиление конструкций, специальные меры по повышению теплотехнических характеристик здания, его перепланировку, а также увеличение жилой площади путем надстройки дополнительных этажей и мансард ("Методические рекомендации по технико-экономической оценке эффективности реконструкции жилых зданий и определению сроков окупаемости" (утв. Приказом Госстроя РФ от 10.11.1998 N 8).

"Реконструкция здания - комплекс строительных работ и организационно-технических мероприятий, связанных с изменением основных технико-экономических показателей (количества и площади квартир, строительного объема и общей площади здания, вместимости или пропускной способности или его назначения) в целях улучшения условий проживания, качества обслуживания, увеличения объема услуг..." (Приказ Госкомархитектуры от 23.11.1988 N 312 "Об утверждении ведомственных строительных норм Госкомархитектуры "Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения" (вместе с "ВСН 58-88 (р). Ведомственные строительные нормы. Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения")

"Реконструкция жилого дома - переоборудование жилого дома с целью совершенствования его объемно - планировочных решений и архитектурных качеств (с осуществлением перепланировки квартир, секций, этажей или нежилых помещений, в том числе с изменением их функционального назначения), а также конструктивно - технических и инженерно - технических решений с учетом современных требований при изменении объема жилого дома путем пристройки новых объемно - планировочных элементов, в том числе квартир или их помещений, лестнично - лифтовых узлов, помещений нежилого назначения, а также надстройки (в том числе мансардным этажом) или разборки частей жилого дома..." (Постановление Правительства Москвы от 02.10.2001 N 894-ПП "Об утверждении московских городскихстроительных норм (МГСН) 3.01-01 "Жилые здания")

Из определения суда: "В соответствии с п.п. 13 и 14 Градостроительного кодекса РФ реконструкцией является изменение параметров объектов капитального строительства, их частей и качества инженерно-технического обеспечения. В то время как строительством является создание зданий, строений, сооружений (в том числе и на месте сносимых объектов капитального строительства).

В соответствии с ч. 1 ст. 754 Гражданского кодекса РФ реконструкция включает в себя обновление, перестройку, реставрацию здания или сооружения.

В действующем Своде правил по проектированию и строительству СП 13-102-2003, принятом Постановлением Госстроя России от 21.08.2003г. N 153 под реконструкцией здания понимается «комплекс строительных работ и организационно-технических мероприятий, связанных с изменением основных технико-экономических показателей (нагрузок, планировки помещений, строительного объема и общей площади здания, инженерной оснащенности) с целью изменения условий эксплуатации, максимального восполнения утраты от имевшего место физического и морального износа, достижения новых целей эксплуатации здания».

Тем самым, реконструктивные работы в отдельном помещении здания могут предусматривать один из видов работ (или их комплекс) в целях частичного изменения фасадной части здания и (или) несущих конструкций: изменение формы оконных и дверных проемов; создание, ликвидация оконных и дверных проемов; изменение входов; устройство входов, тамбуров входов; устройство лоджий, балконов; остекление лоджий, балконов; замена столярных элементов фасада". (извлечение из апелляционного определения Хабаровского краевого суда от 27 июля 2012 года, по делу № 33-4672).


Вернуться к оглавлению обзора: Перепланировка и переустройство квартиры. Узаконивание самовольной перепланировки. Нормы закона и практика, в том числе:

Рекомендуемые по теме публикации:

Строительные нормы и правила - СНИП.РФ

СНиП 1.01.01-82*Система нормативных документов в строительстве. Основные положенияСтроительные нормы и правила устанавливают:
основные задачи нормирования в строительстве;
виды нормативных документов;
требования к содержанию нормативных документов;
порядок пересмотра и изменений нормативных документов;
ответственность за разработку и соблюдение требований нормативных документов;
организацию контроля за соблюдением требований нормативных документов.
не действующий
СНиП 1.02.01-85Инструкция о составе, порядке разработки, согласования и утверждения проектносметной документации на строительство предприятий, зданий и сооруженийНастоящая Инструкция регламентирует состав, порядок разработки, согласования и утверждения проектно-сметной документации на новое строительство, расширение, реконструкцию и техническое перевооружение действующих предприятий, зданий и сооружений отраслей народного хозяйства, отраслей промышленности и видов строительства.не действующий
СНиП 1.02.03-83Инструкция по проектированию объектов для строительства за границейИнструкция содержит положения, регламентирующие состав, порядок разработки, согласования, экспертизы, одобрения и утверждения проектно-сметной документации на строительство новых, расширение и реконструкцию действующих предприятий, зданий и сооружений производственного и жилищно-гражданского назначения, осуществляемые за границей организациями СССР на подрядных условиях или иностранным заказчиком при техническом содействии СССР.действующий
СНиП 1.02.07-87Инженерные изыскания для строительстваНормы и правила распространяются на инженерные изыскания для проектирования и строительства новых, расширения, реконструкции и технического перевооружения действующих предприятий, зданий и сооружений и устанавливают основные требования к организации и производству инженерных изысканий в соответствии со стадиями проектирования.не действующий
СНиП 1.04.03-85*Нормы продолжительности строительства и задела в строительстве предприятий зданий и сооруженийНормы предназначены для определения максимально допустимой продолжительности строительства новых и расширения действующих предприятий, их очередей, пусковых комплексов, сооружений и зданий (в дальнейшем - "объектов") производственного и непроизводственного назначения всех отраслей народного хозяйства, а также для распределения объемов капитальных вложений и строительно-монтажных работ по периодам строительства, при планировании капитального строительства, разработке технико-экономических обоснований (расчетов) и проектов организации строительства (ПОС).действующий
СНиП 1.05.03-87Нормы задела в жилищном строительстве с учетом комплексной застройкиНормы являются обязательными для определения задела при строительстве жилых домов, учреждений и предприятий обслуживания (просвещение, зравоохранения, физической культуры, торговли и общественного питания, бытового обслуживания), градостроительных комплексов и инженерного оборудования микрорайона в городах, поселках и сельских населенных пунктах при составлении годовых и пятилетних планов капитальных вложений.действующий
СНиП 1.06.04-85Положение о главном инженере (главном архитекторе) проектаНастоящее Положение определяет обязанности, права и ответственность главного инженера (главного архитектора) проекта строительства новых, расширения, реконструкции и технического перевооружения действующих предприятий, зданий и сооружений отраслей народного хозяйства и отраслей промышленности, планировки и застройки городов, поселков городского типа и сельских населенных пунктов.действующий
СНиП 1.06.05-85Положение об авторском надзоре проектных организаций за строительством предприятий, зданий и сооруженийПоложение определяет задачи, обязанности, права и ответственность проектных организаций и их работников в области авторского надзора за строительством новых, расширением, реконструкцией и техническим перевооружением действующих предприятий, зданий и сооруженийне действующий
СНиП 10-01-2003Система нормативных документов в строительстве. Основные положенияне действующий
СНиП 10-01-94Система нормативных документов в строительстве. Основные положенияНормы и правила определяют основные цели, принципы и общзую структуру Системы нормативных документов, требования к нормативным документам, их содержанию, построению, изложению и оформлению, порядок разработки, принятия и применения.
Положения документа обязательны для органов управления и надзора, предприятий, организаций и объединений независимо от форм собственности и принадлежности, осуществляющих разработку и применение нормативных документов в строительстве.
не действующий
СНиП 11-01-95Инструкция о порядке разработки, согласования, утверждения и составе проектной документации на строительство предприятий, зданий и сооруженийИнструкция устанавливает порядок разработки, согласования, утверждения и состав проектной документации на строительство предприятий, зданий и сооружений на территории Российской Федерации и предназначена для применения заказчиками (инвесторами), органами государственного управления и надзора, предприятиями, организациями, объединениями, иными юридическими и физическими лицами (в том числе зарубежными) - участниками инвестиционного процесса.не действующий
СНиП 11-02-96Инженерные изыскания для строительства. Основные положенияНастоящие строительные нормы и правила устанавливают общие положения и требования к организации и порядку проведения инженерных изысканий (инженерно-геодезических, инженерно-геологических, инженерно-гидрометеорологических и инженерно-экологических, изысканий грунтовых строительных материалов и источников водоснабжения на базе подземных вод) для обоснования предпроектной документации, проектирования и строительства новых, расширения, реконструкции и технического перевооружения действующих предприятий, зданий и сооружений для всех видов строительства и инженерной защиты территорий, а также к инженерным изысканиям, выполняемым в период строительства, эксплуатации и ликвидации объектов.действующий
СНиП 11-03-2001Типовая проектная документацияДокумент распространяется на типовую документацию.не действующий
СНиП 11-04-2003Инструкция о порядке разработки, согласования, экспертизы и утверждения градостроительной документацииИнструкция определяет требования, предъявляемые на территории Российской Федерации к составу и содержанию материалов, организации разработки, рассмотрения, согласования, экспертизы и утверждения градстроительной документации.действующий
СНиП 12-01-2004Организация строительстваНастоящие строительные нормы и правила распространяются на строительство новых и реконструкцию существующих объектов недвижимости. Положения настоящих норм и правил могут быть распространены на ремонт эксплуатируемых зданий и сооружений.
Документ носит рекомендательный характер и устанавливает для добровольного применения общие правила ведения строительства, процедуры контроля качества строительства и оценки соответствия законченных строительством объектов недвижимости (зданий и сооружений) требованиям проектной документации и условиям договоров.
Настоящие строительные нормы и правила не учитывают требования действующих нормативных документов министерств и ведомств, которые должны выполняться при строительстве линейных сооружений, в полосе отчуждения железных дорог, в полосе отвода автомобильных дорог и других транспортных путей, линий электропередачи, связи, трубопроводов и других объектов технической инфраструктуры.
действующий
СНиП 12-03-2001Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требованияНормы и правила распространяются на новое строительство, расширение, реконструкцию, техническое перевооружение, капитальный ремонт, производство строительных материалов, а также на изготовление строительных конструкций и изделий независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности организаций, выполняющих эти работы.действующий
СНиП 12-03-99Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требованияне действующий
СНиП 12-04-2002Безопасность труда в строительстве. Часть 2. Строительное производствоНормы и правила распространяются на производство общестроительных и специальных строительных работ, выполняемых при новом строительстве, расширении, реконструкции, техническом перевооружении, капитальном ремонте зданий и сооружений.действующий
СНиП 14-01-96Основные положения создания и ведения государственного градостроительного кадастра Российской ФедерацииОбластью применения норм являются разработка нормативных актов и документов по созданию и ведению градостроительных кадастров городов (районов), субъектов Российской Федерации и Российской Федерации в целом, разработка и осуществление программ и проектов создания и ведения градостроительного кадастра, выполнение текущих кадастровых работ.действующий
СНиП 2.01.01-82Строительная климатология и геофизикаНормы должны соблюдаться при разработке генеральных планов городов,поселков, сельских населенных пунктов, проектировании зданий и сооружений, выборе материалов для конструкций, проектировании систем отопления, вентиляции, кондиционирования воздуха, водоснабженияне действующий

Реконструкция – это .. Определение понятия

Реконструкция:

"...14) реконструкция объектов капитального строительства (за исключением линейных объектов) - изменение параметров объекта капитального строительства, его частей (высоты, количества этажей, площади, объема), в том числе надстройка, перестройка, расширение объекта капитального строительства, а также замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций объекта капитального строительства, за исключением замены отдельных элементов таких конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановления указанных элементов;..." (извлечение из "Градостроительного кодекса РФ" от 29.12.2004 N 190-ФЗ (в ред. от 19.12.2016)

"...3.4. При реконструкции (переустройстве) существующих цехов предприятия и объектов основного, подсобного и обслуживающего назначения, как правило, без расширения имеющихся зданий и сооружений основного назначения, связанного с совершенствованием производства и повышением его технико-экономического уровня и осуществляемого по комплексному проекту на модернизацию предприятия в целях увеличения производственных мощностей, улучшения качества и изменения номенклатуры продукции, в основном без увеличения численности работающих при одновременном улучшении условий их труда и охраны окружающей среды могут осуществляться следующие мероприятия:

расширение отдельных зданий и сооружений основного, подсобного и обслуживающего назначения в случаях, когда новое высокопроизводительное и более совершенное по техническим показателям оборудование не может быть размещено в существующих зданиях;

строительство новых и расширение существующих цехов и объектов подсобного и обслуживающего назначения;

строительство на территории действующего предприятия новых зданий и сооружений того же назначения взамен ликвидируемых, дальнейшая эксплуатация которых по техническим и экономическим условиям признана нецелесообразной..." (извлечение из Постановления Госстроя России от 05.03.2004 N 15/1 (в ред. от 16.06.2014) "Об утверждении и введении в действие Методики определения стоимости строительной продукции на территории Российской Федерации" (вместе с "МДС 81-35.2004...")

Реконструкция объектов капитального строительства:

"...Реконструкция объектов капитального строительства: изменение параметров объекта капитального строительства, его частей (высоты, количества этажей, площади, объема), в том числе надстройка, перестройка, расширение объекта капитального строительства, а также замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций объекта капитального строительства, за исключением замены отдельных элементов таких конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановления указанных элементов..." (извлечение из "ГОСТ Р 51929-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Услуги жилищно-коммунального хозяйства и управления многоквартирными домами. Термины и определения" (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 11.06.2014 N 543-ст)

Реконструкция жилого дома:

"...Реконструкция жилого дома - переоборудование жилого дома с целью совершенствования его объемно - планировочных решений и архитектурных качеств (с осуществлением перепланировки квартир, секций, этажей или нежилых помещений, в том числе с изменением их функционального назначения), а также конструктивно - технических и инженерно - технических решений с учетом современных требований при изменении объема жилого дома путем пристройки новых объемно - планировочных элементов, в том числе квартир или их помещений, лестнично - лифтовых узлов, помещений нежилого назначения, а также надстройки (в том числе мансардным этажом) или разборки частей жилого дома..." (извлечение из Постановления Правительства Москвы от 02.10.2001 N 894-ПП "Об утверждении Московских городских строительных норм (МГСН) 3.01-01 "Жилые здания").

Реконструкция жилья:

"...Реконструкция жилья - комплекс мер по переустройству жилого дома в связи с физическим или моральным износом. Она предполагает замену устаревшего или установку дополнительного инженерного оборудования, усиление конструкций, специальные меры по повышению теплотехнических характеристик здания, его перепланировку, а также увеличение жилой площади путем надстройки дополнительных этажей и мансард..." (извлечение из "Методических рекомендаций по технико-экономической оценке эффективности реконструкции жилых зданий и определению сроков окупаемости" (утв. Приказом Госстроя РФ от 10.11.1998 N 8)

Реконструкция здания:

"...Реконструкция здания - комплекс строительных работ и организационно-технических мероприятий, связанных с изменением основных технико-экономических показателей (нагрузок, планировки помещений, строительного объема и общей площади здания, инженерной оснащенности) с целью изменения условий эксплуатации, максимального восполнения утраты от имевшего место физического и функционального износа, достижения новых целей эксплуатации здания, а также предусматривающий изменение и обновление объемно-планировочного и архитектурного решений существующего здания и его морально устаревшего инженерного оборудования в соответствии с требованиями, предъявляемыми действующими нормами к эстетике и условиям проживания..." (извлечение из "Методических рекомендаций по формированию состава работ по капитальному ремонту многоквартирных домов, финансируемых за счет средств, предусмотренных Федеральным законом от 21 июля 2007 года N 185-ФЗ "О Фонде содействия реформированию жилищно-коммунального хозяйства" (утв. Госкорпорацией "Фонд содействия реформированию ЖКХ" 15.02.2013)

"...Реконструкция здания - комплекс строительных работ и организационно-технических мероприятий, связанных с изменением основных технико-экономических показателей (количества и площади квартир, строительного объема и общей площади здания, вместимости или пропускной способности или его назначения) в целях улучшения условий проживания, качества обслуживания, увеличения объема услуг..." (извлечение из Приказ Госкомархитектуры от 23.11.1988 N 312 "Об утверждении ведомственных строительных норм Госкомархитектуры "Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения" (вместе с "ВСН 58-88 (р). Ведомственные строительные нормы. Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения")

Реконструкция действующих предприятий:

"...К реконструкции действующих предприятий относится переустройство существующих цехов и объектов основного, подсобного и обслуживающего назначения, как правило, без расширения имеющихся зданий и сооружений основного назначения, связанное с совершенствованием производства и повышением его технико-экономического уровня на основе достижений научно-технического прогресса и осуществляемое по комплексному проекту на реконструкцию предприятия в целом в целях увеличения производственных мощностей, улучшения качества и изменения номенклатуры продукции, в основном без увеличения численности работающих при одновременном улучшении условий их труда и охраны окружающей среды..." (извлечение из Письма Госплана СССР N НБ-36-Д, Госстроя СССР N 23-Д, Стройбанка СССР N 144, ЦСУ СССР N 6-14 от 08.05.1984 (в ред. от 25.10.1985) "Об определении понятий нового строительства, расширения, реконструкции и технического перевооружения действующих предприятий").

Реконструкция автомобильной дороги:

"...9) реконструкция автомобильной дороги - комплекс работ, при выполнении которых осуществляется изменение параметров автомобильной дороги, ее участков, ведущее к изменению класса и (или) категории автомобильной дороги либо влекущее за собой изменение границы полосы отвода автомобильной дороги;..." (извлечение из Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ (в ред. от 03.07.2016) "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации")

"...Реконструкция дороги: комплекс строительных работ на существующей дороге с целью повышения ее транспортно-эксплуатационных показателей с переводом дороги в целом или отдельных участков в более высокую категорию. Включает: спрямление отдельных участков, смягчение продольных уклонов, устройство обходов населенных пунктов, уширение земляного полотна и проезжей части, усиление конструкции дорожных одежд, уширение или замену мостовых и инженерных сооружений, переустройство пересечений и примыканий и т.д. Технология производства работ аналогична технологии строительства дороги..." (извлечение из "СП 34.13330.2012. Свод правил. Автомобильные дороги. Актуализированная редакция СНиП 2.05.02-85*" (утв. Приказом Минрегиона России от 30.06.2012 N 266)

Реконструкция железной дороги:

"...Реконструкция железной дороги: усиление пропускной способности железной дороги с сохранением функций основной деятельности без изменения категорийности..." (извлечение из "СП 119.13330.2012. Свод правил. Железные дороги колеи 1520 мм. Актуализированная редакция СНиП 32-01-95" (утв. Приказом Минрегиона России от 30.06.2012 N 276)

Реконструкция инфраструктуры железнодорожного транспорта:

"...Реконструкция инфраструктуры железнодорожного транспорта: капитальное строительство объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта, направленное на изменение существующих параметров железнодорожной линии: пропускной и провозной способности, скоростей движения, массы и длины поездов, допускаемых осевых и погонных нагрузок на железнодорожный путь..." (извлечение из "Свод правил. Станционные здания, сооружения и устройства" (утв. Приказом Минтранса России от 02.12.2014 N 331)

Реконструкция зеленых насаждений:

"...Реконструкция зеленых насаждений - комплекс агротехнических мероприятий по замене больных и усыхающих деревьев и кустарников, улучшению породного состава; обрезка древесно-кустарниковой растительности..." (извлечение из Решения Совета депутатов городского поселения Истра Истринского муниципального района МО от 19.06.2009 N 3/6 "Об утверждении Положения о зеленом фонде городского поселения Истра")

Реконструкция линейных объектов:

"...14.1) реконструкция линейных объектов - изменение параметров линейных объектов или их участков (частей), которое влечет за собой изменение класса, категории и (или) первоначально установленных показателей функционирования таких объектов (мощности, грузоподъемности и других) или при котором требуется изменение границ полос отвода и (или) охранных зон таких объектов;..." (извлечение из "Градостроительного кодекса РФ" от 29.12.2004 N 190-ФЗ (в ред. от 19.12.2016)

Реконструкция мостовых сооружений:

"...Реконструкция мостовых сооружений: изменение параметров мостовых сооружений, которое влечет за собой изменение класса, категории и (или) первоначально установленных показателей функционирования таких объектов (мощности, грузоподъемности и других) или при котором требуется изменение границ полос отвода и (или) охранных зон таких объектов..." (извлечение из "ОДМ 218.3.014-2011. Отраслевой дорожный методический документ. Методика оценки технического состояния мостовых сооружений на автомобильных дорогах" (издан на основании Распоряжения Росавтодора от 17.11.2011 N 883-р)

Реконструкция ОДС:

"...Реконструкция ОДС - технические мероприятия по замене физически и (или) морально устаревшего оборудования (то же - кабельных линий) с восстановлением полного ресурса ОДС и расширением функциональных возможностей системы..." (извлечение из "Положения о системе планово-предупредительного ремонта объединенных диспетчерских систем (ОДС) по управлению и контролю за работой инженерного оборудования зданий в г. Москве" (утв. первым зам. Мэра Москвы в Правительстве Москвы 28.12.2001)

Реконструкция объекта концессионного соглашения:

"...3. В целях настоящего Федерального закона к реконструкции объекта концессионного соглашения относятся мероприятия по его переустройству на основе внедрения новых технологий, механизации и автоматизации производства, модернизации и замены морально устаревшего и физически изношенного оборудования новым более производительным оборудованием, изменению технологического или функционального назначения объекта концессионного соглашения или его отдельных частей, иные мероприятия по улучшению характеристик и эксплуатационных свойств объекта концессионного соглашения..." (извлечение из Федерального закона от 21.07.2005 N 115-ФЗ (в ред. от 03.07.2016) "О концессионных соглашениях"

Реконструкция объектов основных средств:

"...В целях настоящей главы к реконструкции относится переустройство существующих объектов основных средств, связанное с совершенствованием производства и повышением его технико-экономических показателей и осуществляемое по проекту реконструкции основных средств в целях увеличения производственных мощностей, улучшения качества и изменения номенклатуры продукции..." (извлечение из "Налогового кодекса РФ (часть вторая)" от 05.08.2000 N 117-ФЗ (в ред. от 28.12.2016)

Реконструкция рыбоводного хозяйства:

"...02.06.13. Реконструкция рыбоводного хозяйства - переустройство существующих цехов и объектов основного, подсобного и обслуживающего назначения, как правило, без расширения имеющихся зданий, строений и сооружений основного назначения, а также строительство новых зданий и сооружений УЗВ, кормоцехов и других объектов взамен ликвидируемых, дальнейшая эксплуатация которых по техническим и экономическим условиям признана нецелесообразной. При реконструкции должно обеспечиваться увеличение производственной мощности рыбоводного хозяйства, прежде всего за счет устранения диспропорций в технологических звеньях, сокращение числа рабочих мест, повышение производительности труда, снижение материалоемкости производства и себестоимости продукции аквакультуры, повышение фондоотдачи и улучшение других технико-экономических показателей действующего предприятия..." (извлечение из Приказа Минсельхоза России от 15.06.2015 N 247 "Об утверждении справочника в области аквакультуры (рыбоводства)"

Реконструкция скважин:

"...18. Реконструкция скважин - комплекс работ по восстановлению работоспособности скважин, связанный с существенным изменением их конструкции (полная замена эксплуатационной колонны с изменением ее диаметра, толщины стенки, механических свойств)..." (извлечение из Приказа Ростехнадзора от 23.04.2007 N 279 (в ред. от 18.12.2007) "Об утверждении Методических указаний о порядке обследования организаций, производящих работы по текущему, капитальному ремонту и реконструкции скважин." (вместе с "РД-13-07-2007. Методические указания о порядке обследования организаций, производящих работы по текущему, капитальному ремонту и реконструкции нефтяных и газовых скважин") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.06.2007 N 9582)

Реконструкция тоннелей:

"...Реконструкция - комплекс работ, при выполнении которых осуществляется изменение основных конструктивных и технико-экономических показателей - форм и размеров поперечных сечений тоннелей, материалов конструкций, инженерной оснащенности с целью улучшения условий эксплуатации, повышения пропускной способности, максимального восполнения утраты от имевшего место физического и морального износа, а также последствий воздействия неблагоприятных природно-климатических факторов..." (извлечение из Распоряжения Росавтодора от 16.02.2009 N 46-р "Об издании и применении ОДМ 218.4.001-2009 "Методика оценки транспортно-эксплуатационного состояния горных автодорожных тоннельных переходов")

Реконструкция или ремонт?

Определение реконструкции и капитального ремонта

Согласно статье 1 часть 14 Градостроительного кодекса РФ реконструкция объектов капитального строительства это изменение параметров объекта капитального строительства, его частей (высоты, количества этажей, площади, объема), в том числе надстройка, перестройка, расширение объекта капитального строительства, а также замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций объекта капитального строительства, за исключением замены отдельных элементов таких конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановления указанных элементов.

Согласно статье 1 часть 14.2 Градостроительного кодекса РФ капитальный ремонт объектов капитального строительства - это замена и (или) восстановление строительных конструкций объектов капитального строительства или элементов таких конструкций, за исключением несущих строительных конструкций, замена и (или) восстановление систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения объектов капитального строительства или их элементов, а также замена отдельных элементов несущих строительных конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановление указанных элементов.

Согласно СП 118.13330.2012 "Общественные здания и сооружения" Приложение Г п. Г1 "площадь этажа следует измерять на уровне пола в пределах внутренних поверхностей (с чистой отделкой) наружных стен."

Г.1* Общая площадь здания определяется как сумма площадей всех этажей (включая технический, мансардный, цокольный и подвальный).

В общую площадь здания включаются площади: антресолей; галерей и балконов зрительных и других залов; веранд; наружных застекленных лоджий и галерей; а также переходов в другие здания.

В общей площади здания отдельно указывается площадь открытых неотапливаемых планировочных элементов здания (включая площадь эксплуатируемой кровли, открытых наружных галерей, открытых лоджий, наружных тамбуров и т.п.).

Площадь многосветных помещений, а также пространство между лестничными маршами шириной более 1,5 м и проемы в перекрытиях более 36 мСП 118.13330.2012 Общественные здания и сооружения. Актуализированная редакция СНиП 31-06-2009 (с Изменением N 1), а также лифтовые и другие шахты следует включать в общую площадь здания в пределах только одного этажа.

Площадь этажа следует измерять на уровне пола в пределах внутренних поверхностей (с чистой отделкой) наружных стен.

Площадь этажа при наклонных наружных стенах измеряется на уровне пола.

Площадь мансардного этажа измеряется в пределах внутренних поверхностей наружных стен и стен мансарды, смежных с пазухами чердака с учетом Г.5.

Разрешение на строительство выдается согласно статье 51 часть 5.1 Градостроительного кодекса РФ "в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, исполнительными органами государственной власти или органами местного самоуправления, уполномоченными в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия, выдается разрешение на строительство в соответствии с настоящим Кодексом.
(часть 5.1 введена Федеральным законом от 22.10.2014 N 315-ФЗ)"

Реконструкция, ремонт и модернизация котельной, обновление систем теплоснабжения, ЦТП (центральных тепловых сетей) в СПб

ООО «Северная Компания» — крупнейшая организация в Северо-Западном округе в сфере теплоснабжения оказывает услуги комплексной реконструкции котельных во всех регионах России.

Модернизация системы теплоснабжения выполняется согласно СП 89.13330.2016, СНиП, другим нормативным требованиям собственными ресурсами без привлечения сторонних подрядчиков.

Для качественного проведения работ компания располагает производственными площадками, крупным складским комплексом, парком автомобильной и специальной строительной техники.

Штат профильных специалистов с опытом от 10 лет позволяет оперативно решать задачи по модернизации котельных разных видов в кратчайшие сроки с гарантией.

Реконструкция котельной: назначение, особенности

Реконструкция систем теплоснабжения — комплекс мероприятий по техническому переоснащению объекта с полной или частичной заменой оборудования и сетей.

Список работ по модернизации включает

  • демонтажные операции,
  • перекладку инженерных сетей,
  • монтаж нового оборудования,
  • испытание,
  • пуско-наладку и запуск в эксплуатацию.

Как правило, цена реконструкции старой котельной обходится бюджетнее строительства новой. При необходимости проводится строительство нового здания котельной.

Узнать стоимость реконструкции котельной

Реконструкция котельной: причины модернизации системы теплоснабжения

Комплексная реконструкция системы теплоснабжения проводится в тех случаях, когда текущий ремонт или частичная замена оборудования, сетей, ИТП или других отдельных элементов не позволяют полностью устранить имеющиеся проблемы, малоэффективны и экономически нецелесообразны.

Причины необходимости модернизации котельной:

  • Выработка ресурса основных элементов системы теплоснабжения

  • Чрезмерная степень износа оборудования (воскл знак в треугольнике)

  • Переход на другой тип топлива

  • Подключение новых потребителей, связанное с этим увеличение нагрузки, требующее увеличения тепловых мощностей

  • Необходимость повышения эффективности без увеличения расходов на эксплуатацию

  • Для приведения характеристик объекта в соответствие с нормативными требованиями и правилами, предъявляемыми к объектам теплоэнергетики

Реконструкция тепловых систем специалистами нашей компании выполняется после заключения договора на основании технического
задания и последующей разработки проекта. На некоторых объектах модернизация предполагает только замену технологического оборудования, на других - проводится полная реконструкция системы, включая котельную, сети, ИТП и другие компоненты системы.

При выполнении любых работ по реконструкции или модернизации выполняется проектирование с обязательным проведением экспертизы
и других необходимых процедур.

Этапы реконструкции:

  • Предпроектные исследования

    Изучение документации, конструкции объекта, коммуникаций, результатов инженерных изысканий и экологических параметров для оценки возможности модернизации. Подготовка нескольких вариантов реконструкции. Согласование оптимальной концепции с заказчиком

  • Проектирование

    Разработка полного пакета проектной документации 
с получением заключений экспертиз и соответствующих разрешений

  • Строительно- монтажные работы

    Демонтаж старых сетей и оборудования, при необходимости отдельных частей или всего здания. Строительство нового объекта или дополнительных помещений. Монтаж оборудования, сетей, других элементов системы

  • Запуск в эксплуатацию

    Пусконаладочные мероприятия, испытание, ввод 
в эксплутацию

Нормативные документы по «Доступной Среде»

В данном разделе вы можете ознакомиться с нормативными документами (ГОСТ, СНиП, СП) - сводами нормативов, актов и постановлений, посвященных программе «Доступная среда» и её элементам.

Как правильно должны быть установлены пандусы и тактильная плитка. Как разрабатываются и подготавливаются мнемосхемы и книги по системе Брайля. Как работают подъемники и индукционные системы. Полную информацию по этим и другим вопросам, Вы можете получить, перейдя на страницу с нормативными документами. Также отсюда можно скачать любой необходимый документ в ознакомительных целях и для работы со стандартами программы.


СП 59.13330.2020: Свод правил доступность зданий и сооружений для МГН

Настоящий свод правил предназначается для разработки проектных решений, которые должны обеспечивать для инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения – равные условия. Также свод правил распространяется на проектирование общественных зданий открытого доступа населения, в том числе инвалидов и МГН

СП 59.13330.2016: Свод правил доступность зданий и сооружений для МГН

Настоящий свод правил предназначается для разработки проектных решений общественных, жилых и производственных зданий, которые должны обеспечивать для инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения - МГН равные условия жизнедеятельности с другими категориями населения, основанные на принципе универсального дизайна.

СП 59.13330.2012: Свод правил доступность зданий и сооружений для МГН

Настоящий свод правил предназначается для разработки проектных решений общественных, жилых и производственных зданий, которые должны обеспечивать для инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения.

Изменение № 1 СП 59.13330.2012: Актуализированная редакция СНиП 35-01-2001

СП 118.13330.2012: Общественные здания и сооружения

Настоящий свод правил распространяется на проектирование новых, реконструируемых и капитально ремонтируемых общественных зданий и сооружений, в том числе при изменении их функционального назначения, с подземными этажами глубиной не более 15 м от уровня земли.

СП 120.13330.2012: Метрополитены. Актуализированная редакция СНиП 32-02-2003 (с Изменениями N 1-4)

Настоящий свод правил устанавливает требования к проведению инженерных изысканий, проектированию, производству и приемке работ при строительстве сооружений и устройств метрополитена, на новые и реконструируемые сооружения и устройства метрополитена.

СП 136.13330.2012: Здания и сооружения. Общие положения проектирования с учетом доступности для маломобильных групп населения (с Изменением №1)

В настоящем своде правил установлены общие требования для всех объектов проектирования, доступных для маломобильных групп населения, а также их участков в развитие положений СП 59.13330. Развитие или расширение этих требований по функциональному назначению различных зданий и сооружений дано в соответствующих разделах других сводов правил: СП 137.13330, СП 138.13330 и СП 139.13330.

Изменение № 1 СП 136.13330.2012: Здания и сооружения. Общие положения проектирования с учетом доступности для маломобильных групп населения

СП 137.13330.2012: Жилая среда с планировочными элементами, доступными инвалидам. Правила проектирования (с Изменением №1)

Настоящий свод правил распространяется на проектирование жилых домов массового строительства, включая блокированные и жилые дома фонда социального использования, жилых частей общежитий, гостиниц, домов отдыха, пансионатов и других зданий временного пребывания, семейных детских домов, а также жилых помещений в составе других общественных зданий с целью обеспечения условий проживания инвалидов.

СП 138.13330.2012: Общественные здания и сооружения, доступные маломобильным группам населения. Правила проектирования (с Изменением №1)

Настоящий свод правил распространяется на проектирование общественных зданий и сооружений, выполняющих функции общественного обслуживания и доступных для маломобильных групп населения. Настоящий свод правил распространяется на проектирование и реконструкцию зданий учреждений различных форм собственности и различных организационно-правовых форм.

СП 139.13330.2012: Здания и помещения с местами труда для инвалидов. Правила проектирования (с Изменением №1)

Настоящий свод правил распространяется на проектирование предприятий различных отраслей промышленности, ремонтных предприятий и других, где имеются профессии и специальности, по медицинским показателям пригодные для инвалидов и граждан пожилого возраста, а также на проектирование зданий и помещений различных организаций, административно-управленческих зданий, зданий проектных и научно-исследовательских институтов и других общественных зданий, где могут быть организованы отдельные рабочие места для инвалидов.

СП 140.13330.2012: Городская среда. Правила проектирования для маломобильных групп населения (с Изменением №1)

Настоящий Свод правил детализирует требования СП 59.13330 и может применяться совместно с другими документами в области проектирования и строительства для инвалидов и других маломобильных групп населения. Настоящий свод правил устанавливает правила проектирования по формированию доступной городской среды для инвалидов различных категорий и других маломобильных групп населения.

СП 150.13330.2012: Дома-интернаты для детей-инвалидов. Правила проектирования (с Изменением №1)

Настоящий свод правил устанавливает правила проектирования зданий домов-интернатов для стационарного проживания детей-инвалидов с сохранным интеллектом и физическими недостатками (от 3 до 16 лет) и с нарушением интеллекта с различной инвалидностью (от 4 до 18 лет). Требования свода правил распространяются на проектирование новых объектов, реконструкцию и модернизацию существующего фонда.

СП 257.1325800.2020: Здания гостиниц. Правила проектирования

Настоящий свод правил устанавливает требования к проектированию новых и реконструируемых зданий гостиниц, с подземными этажами глубиной не более 15 м от уровня земли, помещений гостиниц в новых и реконструируемых общественных и многофункциональных зданиях и в помещениях общественного назначения (в нежилых помещениях) многоквартирных жилых зданий, а также требования к организации земельных участков этих объектов

СП 35-101-2001: Проектирование зданий и сооружений с учетом доступности для маломобильных групп населения. Общие положения.

Свод правил СП 35-101-2001 "Проектирование зданий и сооружений с учетом доступности для маломобильных групп населения. Общие положения" разработан в рамках федеральной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2000-2005 годы" и содержит рекомендательные нормы и правила в соответствии с требованиями СНиП 10-01-94* "Система нормативных документов в строительстве. Основные положения".

СП 35-102-2001: Жилая среда с планировочными элементами, доступными инвалидам

Своды правил направлены на обеспечение потребностей инвалидов при проектировании неспециализированных жилых домов, включая одноквартирные, общежитий, а также обеспечение потребностей МГН. Настоящий документ применяется при проектировании жилищ в зданиях всех форм собственности, а также жилой части гостиниц и категорированных рекреационных учреждений разряда три звезды и выше.

СП 35-103-2001: Общественные здания и сооружения, доступные маломобильным посетителям

Своды правил направлены на создание полноценной архитектурной среды, обеспечивающей необходимый уровень доступности общественных зданий, составляющих систему учреждений обслуживания, для всех категорий населения и беспрепятственное пользование ими предоставляемыми услугами. Положения Свода правил распространяются также на здания иного назначения, выполняющие функции общественного обслуживания и доступные для МГН.

СП 35-104-2001: Здания и помещения с местами для труда инвалидов

В данном СП из всех маломобильных групп населения принимаются во внимание в основном инвалиды трудоспособного возраста, так как остальные маломобильные группы: люди старшей возрастной группы, временно нетрудоспособные, в том числе женщины в декретном отпуске, не учитываются при организации рабочих мест на предприятиях и в учреждениях. Свод правил распространяется на проектирование предприятий, учреждений, зданий и помещений с целью создания рабочих мест для инвалидов всех групп и большинства нозологий.

ГОСТ Р 58178-2018: Сохранение объектов культурного наследия. Доступность объектов культурного наследия для маломобильных групп населения. Общие требования

Настоящий стандарт разработан в целях формирования и обеспечения доступной (безбарьерной) среды на объектах культурного наследия для инвалидов и других маломобильных групп населения (далее - МГН) с учетом российского опыта по формированию и обеспечению доступности общественнозначимых объектов с открытым доступом для населения.

ГОСТ 33652-2019 (EN 81-70:2018): Лифты. Специальные требования безопасности и доступности для инвалидов и других маломобильных групп населения (с Поправкой)

Настоящий стандарт устанавливает специальные требования безопасности и доступности, а также требования обеспечения безопасного входа (выхода) и использования лифтов лицами, относящимися к инвалидам и другим маломобильным группам населения. Настоящий стандарт распространяется на новые лифты, предназначенные для транспортирования людей или людей и грузов по ГОСТ 33984.1, устанавливаемые в новые здания и сооружения.

ГОСТ Р 34580-2019: Лифты. Специальные требования доступности для инвалидов и других маломобильных групп населения при капитальном ремонте и приспособлении зданий и сооружений

Настоящий стандарт распространяется на лифты, предназначенные для транспортирования людей или людей и грузов, и устанавливает специальные требования по обеспечению доступности для инвалидов и других маломобильных групп населения лифтов при капитальном ремонте или приспособлении существующих зданий и сооружений.

СП 35-105-2002: Реконструкция городской застройки с учетом доступности для инвалидов и других маломобильных групп населения

СП по проектированию и осуществления реконструкции существующей застройки с соблюдением доступности зданий, сооружений и их комплексов для инвалидов. Свод правил содержит обязательные правила, проектно-организационные мероприятия по формированию доступной среды для инвалидов. В том числе производственные зоны, рекреационные зоны, транспортные и пешеходные коммуникации, адаптация транспортных средств, транспортно пересадочные узлы, а также Свод правил реконструкции по информационному обеспечению для инвалидов.

СП 30-102-99: Планировка и застройка территорий малоэтажного жилищного строительства

Настоящий нормативный документ системы устанавливает требования к застройке территорий малоэтажного жилищного строительства как части, так и самостоятельной планировочной структуры городских, сельских и других поселений, разрабатываемой в соответствии с действующими нормами и утвержденными генеральными планами поселений.

СП 31-102-99: Требования доступности общественных зданий и сооружений для инвалидов и других маломобильных посетителей

Данный свод правил описывает типы и требования архитектурных решений общественных зданий и сооружений. Приведены рекомендации на ориентирование одновременно на компенсацию нарушений здоровья в области опорно-двигательного аппарата, слуха, зрения, сердечно-сосудистой системы, психики.

СП 31-113-2004: Бассейны для плавания

Настоящий стандарт распространяется на средства общественного пассажирского транспорта (автобусы, троллейбусы, вагоны трамваев, пассажирские вагоны, вагоны электро- и дизель-поездов, вагоны метрополитена, речные и морские пассажирские суда, самолеты гражданской авиации), предназначенные для перевозки пассажиров, в том числе пассажиров-инвалидов, по воде, земле, под землей и по воздуху.

СП 227.1326000.2014: Свод правил пересечения железнодорожных линий с линиями транспорта и инженерными сетями

Настоящий свод правил устанавливает правила проектирования, строительства и реконструкции пересечений железнодорожных линий общего пользования и железнодорожных путей необщего пользования с автомобильными дорогами, пешеходными дорожками, газопроводами, нефтепроводами и нефтепродуктопроводами, трубопроводами водопроводных и канализационных сетей, тепловыми сетями, линиями электропередачи и линиями связи.

ГОСТ Р 50602-93: Кресла-коляски. Максимальные габаритные размеры

Настоящий стандарт распространяется на инвалидные кресла-коляски и устанавливает их максимальные габаритные размеры, которые должны учитываться архитекторами, инженерами, изготовителями и местными органами власти для обеспечения передвижения пользователя в зданиях, транспортных средствах и для общей маневренности.

ГОСТ Р 50646-2012: Услуги населению. Термины и определения

Настоящий стандарт устанавливает термины и определения понятий в области стандартизации, менеджмента услуг и подтверждения соответствия в сфере услуг, оказываемых населению. Установленные в настоящем стандарте термины, отражающие систему понятий в сфере услуг населению, расположены в систематизированном порядке.

ГОСТ Р 50916-2017: Восьмибитный код обмена и обработки информации для восьмиточечного представления символов в системе Брайля

Настоящий стандарт распространяется на символы, используемые при обмене и обработке информации в устройствах подготовки, ввода, вывода, обработки, хранения и передачи данных в системах обработки информации, использующих символы системы Брайля.

ГОСТ Р 50917-96: Устройства, печатающие шрифтом Брайля. Общие технические условия

Настоящий стандарт применяется для всех устройств, разрабатываемых, производимых, поставляемых и используемых в автоматизированных системах обработки данных с целью получения печатных изображений алфавитно-цифровой информации шрифтом Брайля.

ГОСТ Р 51083-2015: Кресла-коляски. Общие технические условия

Настоящий стандарт распространяется на кресла-коляски с ручным приводом, предназначенные для передвижения пользователей массой, не превышающей 100 кг, внутри и вне помещений, приводимые в движение и управляемые пользователем самостоятельно или сопровождающим его лицом.

ГОСТ Р 51090-2017: Средства общественного пассажирского транспорта. Общие технические требования и безопасности для инвалидов

Настоящий стандарт распространяется на средства общественного пассажирского транспорта, предназначенные для перевозки пассажиров, в том числе пассажиров-инвалидов, а также устанавливает технические требования к конструкции, оборудованию, системам и устройствам транспортных средств, обеспечивающие доступность и безопасность их для пассажиров-инвалидов

ГОСТ Р 51261-2017: Типы и технические требования опорных стационарных реабилитационных устройств

Данный Свод правил определяет типы опорных устройств и устанавливает технические требования к опорным устройствам.

ГОСТ Р 51645-2017: Рабочее место для инвалида по зрению типовое специальное компьютерное. Технические требования к оборудованию и производственной среде

Настоящий стандарт распространяется на типовое специальное рабочее место для инвалида по зрению, основным оборудованием которого является компьютер, используемый в качестве технического средства реабилитации. Также настоящий стандарт устанавливает общие требования к компьютерному специальному рабочему месту для инвалида по зрению путем определения типовых наборов оборудования и основных технических требований (далее - требования) к этому оборудованию и к производственной среде.

ГОСТ Р 51671-2020: Средства связи и информации технические общего пользования, доступные для инвалидов. Классификация. Требования доступности и безопасности

Настоящий стандарт распространяется на технические средства связи и информации общего пользования, предназначенные для предоставления инвалидам возможности коммуникации, ориентирования в пространстве и получения информации в доступной для них форме и устанавливает классификацию указанных средств и требования к их доступности и безопасности для инвалидов.

ГОСТ Р 51671-2015: Средства связи и информации технические общего пользования, доступные для инвалидов. Классификация. Требования доступности и безопасности

Настоящий стандарт не распространяется на реабилитационные технические средства связи, информации и сигнализации, предназначенные для индивидуального пользования, классификация которых приведена в ГОСТ Р ИСО 9999. В настоящем стандарте также учтены потребности людей, относящихся к маломобильным группам населения.

ГОСТ Р 51764-2019: Устройства подъемные транспортные реабилитационные для инвалидов. Общие технические требования

Настоящий стандарт распространяется на подъемные транспортные реабилитационные устройства для инвалидов, относящиеся к классификационной группировке 12 12 18 по ГОСТ Р ИСО 9999, предназначенные для обеспечения прохода (проезда) в транспортное средство пассажиров-инвалидов, а также пассажиров с ограниченными возможностями передвижения и являющиеся штатным оборудованием наземных транспортных средств, в том числе средств общественного пассажирского транспорта, соответствующих требованиям ГОСТ Р 51090.

ГОСТ Р 52495-2005: Социальное обслуживание населения. Термины и определения

Настоящий стандарт устанавливает термины и определения понятий в области социального обслуживания населения. Термины, установленные настоящим стандартом, обязательны для применения во всех видах документации и литературы по социальному обслуживанию населения, входящих в сферу работ по стандартизации и (или) использующих результаты этих работ.

ГОСТ Р 52872-2012: Интернет-ресурсы. Требования доступности для инвалидов по зрению

Настоящий стандарт распространяется на русскоязычные электронные ресурсы глобальной компьютерной сети Интернет и устанавливает общие требования доступности для инвалидов по зрению, использующих компьютер в качестве технического средства реабилитации.

ГОСТ Р 52872-2019: Интернет-ресурсы и другая информация, представленная в электронно-цифровой форме

Настоящий стандарт содержит требования к доступности информации, представленной в электронно-цифровой форме, для широкого круга пользователей с ограничениями жизнедеятельности. Требования стандарта учитывают широкий спектр расстройств функций организма и связанные с ними ограничения жизнедеятельности, в том числе: нарушение зрения, нарушение слуха, нарушение опорно-двигательного аппарата, нарушение речи, нарушение ментальной сферы, трудности в обучении и неврологические нарушения.

ГОСТ Р 52873-2017: Синтезаторы речи специальных компьютерных рабочих мест для инвалидов по зрению

Настоящий стандарт распространяется на синтезаторы речи, применяемые инвалидами по зрению в качестве компонента специального компьютерного рабочего места как средства реабилитации.

ГОСТ Р 52875-2018: Технические требования для тактильных наземных указателей для инвалидов по зрению

Настоящий стандарт распространяется на тактильные наземные указатели, распознаваемые инвалидами по зрению с использованием белой трости, являющейся техническим средством реабилитации, и/или посредством осязания стопами ног, и устанавливает технические требования к используемым материалам и технологиям, определяет их назначение, места размещения и основные правила применения и обустройства.

ГОСТ Р 53059-2019: Социальное обслуживание населения. Социальные услуги инвалидам

Настоящий стандарт устанавливает состав, объемы и формы предоставляемых социальных услуг. Настоящий стандарт распространяется на социальные услуги, предоставляемые инвалидам, в том числе детям-инвалидам, государственными и иных форм собственности учреждениями социального обслуживания населения, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью в сфере социального обслуживания населения без образования юридического лица.

ГОСТ Р 53348-2019: Социальное обслуживание населения. Контроль качества социальных услуг инвалидам

Настоящий стандарт устанавливает основные правила, состав и содержание контроля качества всего комплекса социальных услуг, предоставляемых инвалидам. Настоящий стандарт распространяется на социальные услуги, предоставляемые инвалидам, в том числе детям-инвалидам, государственными и иных форм собственности учреждениями социального обслуживания (далее - учреждения), а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью в области социального обслуживания населения без образования юридического лица.

ГОСТ 55555-2013: Платформы подъемные для инвалидов и других маломобильных групп населения. Требования безопасности и доступности. Часть 1. Платформы подъемные с вертикальным перемещением

Настоящий стандарт устанавливает требования безопасности и доступности к стационарно устанавливаемым подъемным платформам, предназначенным для использования инвалидами и другими маломобильными группами населения. Настоящий ГОСТ устанавливает требования: Подъемные платформы вертикального перемещения с огражденной и неогражденной шахтой, узлы и системы привода, электрическая система и оборудование.

ГОСТ Р 56421-2015: Платформы подъемные для инвалидов и других маломобильных групп населения. Общие требования безопасности при эксплуатации

Стандарт применяется для обеспечения безопасности пользователей, персонала и лиц, находящихся вблизи платформы при использовании ее по назначению. Настоящий стандарт предназначен для применения владельцами платформ и обслуживающему персоналу в тихничническаим специалистам осуществляющим ремонт и обслуживание подъемных платформ для инвалидов.

ГОСТ Р 56832-2020: Шрифт Брайля. Требования и размеры

Настоящий стандарт устанавливает требования и указания размеров к документам и надписям, выполненным шрифтом для слепых, а также материалам основы, чтобы слепые люди могли свободно узнавать, читать и понимать этот шрифт Брайля. Стандарт не описывает технические методы для создания шрифта Брайля.

ГОСТ Р 56832-2015: Шрифт Брайля. Требования и размеры

Настоящий стандарт устанавливает требования и указания размеров к документам и надписям, выполненным шрифтом для слепых, а также материалам основы, чтобы слепые люди могли свободно узнавать, читать и понимать этот шрифт Брайля. Стандарт не описывает технические методы для создания шрифта Брайля.

ГОСТ Р 58512-2019: Рельефно-графические изображения для слепых. Технические характеристики

Настоящий стандарт устанавливает технические характеристики рельефно-графических изображений для слепых с целью унификации различных приемов их рельефного отображения. С помощью рельефной графики, несмотря на ее специфику и определенную условность, можно изображать любые формы, процессы и явления, выражать различные отношения: пространственные, количественные, качественные, смысловые. Овладение рельефной графикой имеет важное значение для развития у незрячих понимания эстетической ценности окружающего мира.

ГОСТ Р 58522-2019: Кресла-коляски с ручным приводом для детей-инвалидов. Общие технические требования

Настоящий стандарт распространяется на кресла-коляски с ручным приводом для детей-инвалидов, приводимые в движение и управляемые сопровождающим лицом, толкающим обеими руками ручки кресла-коляски (группа 12 22 18 по ГОСТ Р ИСО 9999), предназначенные для обеспечения правильной позы ребенка в сидячем положении в течение длительного времени в связи с выраженными или значительно выраженными нарушениями статодинамических функций вследствие травм и заболеваний (в том числе ДЦП), и устанавливает общие технические требования к ним.

ГОСТ Р 58261-2018: Медико-социальная экспертиза. Требование доступности для инвалидов объектов и услуг.

Настоящий стандарт предназначается для разработки проектных решений и/или обустройства зданий, предназначенных для учреждений медико-социальной экспертизы, которые должны обеспечивать для инвалидов и других маломобильных групп населения равные с другими категориями граждан условия доступности, основанные на принципе универсального проекта (дизайна) или разумного приспособления.

ГОСТ Р 59222-2020: Онлайн-библиотека цифровых "говорящих" книг для слепых и слабовидящих. Технические требования

Настоящий стандарт распространяется на онлайн-библиотеки цифровых «говорящих» книг для слепых и слабовидящих, устанавливает технические требования, а также описывает набор правил, протоколов и требований, которым должны соответствовать целевые системы в полном объеме

ГОСТ Р ИСО 17049-2015: Доступный дизайн. Применение шрифта Брайля на указателях, оборудовании и аппаратах

Настоящий стандарт устанавливает основные требования к шрифту Брайля, используемого на указателях, оборудовании и аппаратах, включая размерные параметры шрифта Брайля, характеристики используемых материалов и руководства для практического применения.

ГОСТ Р ИСО 23600-2013: Вспомогательные технические средства для лиц с нарушением функций зрения и лиц с нарушением функций зрения и слуха. Звуковые и тактильные сигналы дорожных светофоров

Целью настоящего международного стандарта является установление требований к звуковым и тактильным сигналам пешеходных светофоров для лиц с нарушением функций зрения и лиц с нарушением функций зрения и слуха. Люди с нарушением функций зрения и с нарушением функций зрения и слуха, передвигающиеся самостоятельно, используют множество способов и косвенных знаков в окружающей среде для того, чтобы начать безопасный переход улицы. Звуки и другие сигналы окружающей среды снабжают информацией о времени и направлении перехода.

ГОСТ Р 52131-2019: Технические требования знаковых средств отображения информации для инвалидов

Настоящий стандарт распространяется на знаковые средства отображения информации пиктограммы и предупреждающие знаки, таблички и наклейки используемые инвалидами для ориентирования на объектах и общественных местах.

ГОСТ Р 52131-2003: Средства отображения информации знаковые для инвалидов

Настоящий стандарт распространяется на знаковые средства отображения информации пиктограммы и предупреждающие знаки, таблички и наклейки используемые инвалидами для ориентирования на объектах и общественных местах.

ГОСТ Р ИСО 9999-2019: Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология

Настоящий стандарт устанавливает классификацию вспомогательных средств, специально изготовленных или общедоступных, для людей с ограничениями жизнедеятельности.

ГОСТ Р ИСО 9999-2014: Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология

Настоящий стандарт устанавливает классификацию вспомогательных средств, специально изготовленных или общедоступных, для людей с ограничениями жизнедеятельности.

ГОСТ 12.4.026-2015: Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Цвета сигнальные, знаки безопасности и разметка сигнальная. Назначение и правила применения. Общие технические требования и характеристики. Методы испытаний (с Поправками, с Изменением N 1)

Настоящий стандарт распространяется на сигнальные цвета, знаки безопасности и сигнальную разметку для производственной, общественной и иной хозяйственной деятельности людей, производственных, общественных объектов и иных мест, где необходимо обеспечение безопасности.

ГОСТ Р 12.2.143-2009: Система стандартов безопасности труда. Системы фотолюминесцентные эвакуационные.Требования и методы контроля.

Настоящий стандарт распространяется на фотолюминесцентные эвакуационные системы и элементы системы, в том числе планы эвакуации, устанавливает требования к ФЭС, процессам ее проектирования, монтажа и технического обслуживания.

Положение о составе разделов проектной документации и требованиях к их содержанию – Постановление Правительства РФ № 87 от 16 февраля 2008 г. с изменениями от 6 июля 2019 г.

Положение устанавливает состав разделов проектной документации и требования к содержанию этих разделов: при подготовке проектной документации на различные виды объектов капитального строительства и при подготовке проектной документации в отношении отдельных этапов строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов капитального строительства.

Правила организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах – Постановление Правительства РФ от 24 июня 2017 г. N 743 c изменениями и дополнениями от 20 марта, 22 декабря 2018 г., 14 августа 2019 г.

Настоящие Правила устанавливают требования к организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах.

Методика, позволяющая объективизировать и систематизировать доступность объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения, с возможностью учета региональной специфики – Приложение к приказу Минтруда России № 627 от 25 декабря 2012 г.

В методике представлены организация и технология работы по паспортизации и классификации объектов социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения с целью объективной оценки состояния их доступности для указанных категорий граждан, а также для разработки необходимых мер, обеспечивающих их доступность.

Порядок обеспечения условий доступности для инвалидов объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия народов Российской Федерации – Приложение к приказу Минкультуры России № 2834 от 20 ноября 2015 г.

Определяет правила оказания помощи инвалидам в преодолении барьеров, препятствующих получению ими услуг в сфере культуры наравне с другими лицами, а также обеспечения доступности для инвалидов.

Порядок обеспечения условий доступности для инвалидов культурных ценностей и благ – Приложение к приказу Минкультуры России № 2800 от 27 июня 2018 г.

Определяет правила оказания помощи инвалидам в преодолении барьеров, препятствующих получению ими услуг в сфере культуры наравне с другими лицами, а также обеспечения доступности для инвалидов: объектов Министерства культуры Российской Федерации и его территориальных органов, театров, концертных организаций, кинотеатров, цирков, культурно-досуговых и других организаций, осуществляющих деятельность по активному участию инвалидов в культурной жизни, а также культурных ценностей, благ и услуг в сфере культуры, предоставляемых организациями культуры.

ГОСТ Р 56305-2014: Технические требования для тактильных наземных указателей для инвалидов по зрению

Целью настоящего стандарта является разработка требований, предъявляемых к тактильным указателям на пешеходной поверхности (ТУПП) для слепых и слабовидящих людей. При самостоятельном передвижении в пространстве слепой и слабовидящий на своем пути встречают различного рода препятствия, которые могут быть травмоопасны. Для получения информации тотально слепые и слабовидящие используют сохранные анализаторы, в частности слух, осязание, обоняние и остаточное зрение (при его наличии).

ГОСТ Р 52875-2007: Технические требования для тактильных наземных указателей для инвалидов по зрению

Настоящий стандарт распространяется на тактильные наземные указатели с помощью которых инвалиды по зрению получают информацию о путях движения в населенных пунктах и общественных зданиях. Устанавливает технические требования, назначение, место расположения и правила применения указателей.

ГОСТ Р 51261-99: Типы и технические требования опорных стационарных реабилитационных устройств

Данный Свод правил описывает типы и требования опорных устройств а также технические требования к их установки.

ГОСТ Р 51671-2000: Классификация. Требования доступности и безопасности. Средства связи и информации технические общего пользования, доступные для инвалидов

Настоящий стандарт распространяется на технические средства связи, информации и сигнализации общего пользования, доступные для инвалидов, и устанавливает классификацию указанных средств, а также требования, обеспечивающие их доступность и безопасность для инвалидов.

ГОСТ Р 51090-97: Средства общественного пассажирского транспорта. Общие технические требования доступности и безопасности для инвалидов

Настоящий стандарт устанавливает требования и указания размеров к документам и надписям, выполненным шрифтом для слепых, а также материалам основы, чтобы слепые люди могли свободно узнавать, читать и понимать этот шрифт Брайля. Стандарт не описывает технические методы для создания шрифта Брайля.

ГОСТ Р 59223-2020: Системы вызова помощи для маломобильных групп населения. Термины и определения

Настоящий стандарт распространяется на системы вызова помощи, предназначенные для маломобильных групп населения, состоящие из множества устройств, к которым относятся электронные средства связи, информирования и сигнализации.

СП 417.1325800.2020: Железнодорожные вокзальные комплексы. Правила проектирование

Настоящий свод правил устанавливает требования на проектирование новых и реконструируемых железнодорожных вокзальных комплексов, а также на организацию земельных участков их размещения. Cвод правил не распространяется на проектирование зданий и сооружений сезонного назначения, а также пассажирских павильонов

ПБ 10-403-01: Правила безопасной эксплуатации платформ подъемных для инвалидов

Правила распространяются на подъемные платформы с вертикальным и наклонным перемещением, относящиеся к техническим средствам реабилитации инвалидов и устанавливаемые в жилых, общественных и промышленных зданиях и сооружениях высотой более одного этажа или имеющих перепады уровней пола на путях движения инвалидов с нарушением статодинамической функции, включая использующих кресла-коляски и другие технические средства реабилитации, и для людей с ограниченными возможностями для передвижения, относящихся к МГН.

Технические и программные средства индивидуальной спутниковой навигации для инвалидов по зрению

Настоящий стандарт устанавливает технические требования, применяемые при разработке, внедрении и эксплуатации технических и программных средств индивидуальной спутниковой навигации для инвалидов по зрению

ГОСТ Р 59432-2021: Дороги автомобильные общего пользования. Доступность для инвалидов и других маломобильных групп населения

Настоящий стандарт разработан в целях соблюдения для инвалидов и других маломобильных групп населения доступности автомобильных дорог общего пользования. Обобщает апробированные положительные научные и практические достижения в рассматриваемой сфере, учитывает особенности действующих на момент разработки международных и национальных нормативнотехнических документов, предусматривает комплексный подход к доступности автомобильных дорог общего пользования, включая взаимосвязь и взаимозаменяемость требований к объектам и услугам.

НАШЕ ПРЕИМУЩЕСТВО - НАШ ДОЛГОЛЕТНИЙ ОПЫТ и КАЧЕСТВО!

Обследование при реконструкции - Строительная экспертиза в Москве и области

Профессиональное инженерно-техническое обследование при реконструкции – это комплексное исследование объекта, нацеленное на выявление его текущего состояния, обнаружение дефектов и повреждений, которые нуждаются в полном устранении, проведение инженерных расчетов несущей способности конструкций и расчетов допустимой нагрузки, установление степени износа конструкционных элементов и инженерных коммуникаций.

Аккредитованные специалисты компании «Техстройэксперт» осуществляют полное обследование при реконструкции строительного объекта любого масштаба и назначения, оперативно проводя комплекс всех необходимых инженерно-технических изысканий и расчетов. Независимо от причин, поставивших вопрос о необходимости проведения реконструкционных работ, исследованиям подвергаются все строительные элементы и конструкции, способные оказать влияние на безопасность дальнейшей эксплуатации объекта по заданному профилю.

Необходимость в проведении реконструкции объекта возникает по нескольким причинам:

  • Естественный износ конструкций (фасада, фундамента, стен, кровли), критичные дефекты и повреждения с активной динамикой, необходимость в замене или укреплении конструкций;
  • Повышение нагрузки на конструкции (изменение этажности, перепланировка помещений, пристройки, обустройство мансард, наращивание цоколя и реорганизация цокольного пространства) с целью увеличения полезной площади и функциональности объекта;
  • Износ и аварийное состояние инженерных коммуникаций;
  • Увеличение вместимости и пропускной способности объекта;
  • Изменение целевого назначения объекта;
  • После чрезвычайных ситуаций (пожара, урагана, подтопления), когда наблюдается деформация и частичное разрушение конструкций.

Зачем нужно обследование при реконструкции

Реконструкция объекта зачастую процесс более ответственный, затратный и трудоемкий, нежели новое строительство. Перед проведением работ на стадии разработки проектной документации приходится учитывать уже имеющиеся инженерные коммуникации, принимать во внимание близко расположенные к объекту реконструкции здания, их архитектурное своеобразие и связанные коммуникации, сложившуюся инфраструктуру.

Неверно проведенные инженерно-технические расчеты при разработке и заполнении проектной документации на реконструкцию чреваты ошибками в ходе строительства и монтажа, которые способны стать причиной появления активных трещин, деформации конструкций, нарушения целостности коммуникационных сетей, аварийных ситуаций вплоть до разрушения объекта.

Проводится комплексное обследование при реконструкции:

  • Для установления четкого объема предстоящих строительно-монтажных работ;
  • Для расчета необходимого количества материалов и оборудования;
  • Для подбора оптимального по техническим и физическим характеристикам оборудования и материалов;
  • Для подбора максимально надежных технологий строительства и монтажа;
  • Для составления расходных смет на проведение реконструкционных работ;
  • Для оптимизации материальных затрат и сроков проведения всех строительно-монтажных мероприятий.

Процесс изыскательных мероприятий начинается с подготовки обмерных чертежей, планов, схем, таблиц для фиксации результатов, а также с изучения уже существующего проекта, плана БТИ, экспликации помещений. В ходе работ обязательной диагностике и проверке подвергаются грунты, фундамент и стены, перекрытия, стропильная конструкция крыши и кровля, панели, несущие балки, лестницы, оконные и дверные проемы, балконы и лоджии, инженерные системы. При осмотре и диагностике состояния конструкций применяются и разрушающие, и неразрушающие методики контроля, а также проводятся инструментальные исследования, изъятие образцов материалов для проведения лабораторных испытаний.

Обследование при реконструкции специалисты компании «Техстройэксперт» проводят на основании действующих положений СНиП 2.02.01-83, СНиП 2.08. 02-89, СНиП 2.08.01-89, СНиП 2.01.07-85, СНиП II-22-81, СНиП 3.04.03-85, МГСН 3.01-96 и МГСН 3.01.03-97, других соответствующих строительных норм и правил, касающихся вопросов проектирования, обследования конструкций, методов определения их состояния, аварийности, переустройства и реконструкции. Учитываются также документы ГПС и распоряжение мэра г. Москва об упорядочивании проведения переоборудования и перепланировки жилых и нежилых помещений.

Опыт и репутация специалистов компании «Техстройэксперт», а также современная инструментально-техническая база позволяют проводить обследование при реконструкции оперативно, объективно и профессионально точно.


Реконструкция мочки уха для восстановления растянутого пирсинга мочки уха

Когда я учился в старшей школе, я был влюблен в всех мальчиков в группах, которые носили ремни с шипами и имели растянутые мочки ушей. Мое юношеское сердце тосковало по этим крутым парням, которые называли себя «эмо» - что бы ни думали мои родители. Конечно, они не могли перестать говорить о том, как эти растянутые доли расширились до точки невозврата, и что этим мальчикам придется жить со свободными удлиненными долями до конца своей жизни.Оказывается, мама и папа были очень неправы.

Растяжка ушей (или другой проколотой части тела) включает в себя процесс, при котором в мочки ушей устанавливают украшения чуть большего размера, чтобы создать отверстия большего размера, чем обычно, - объясняет Джон Джойс, художник по пирсингу и владелец Scarab Body Arts в Сиракузы, Нью-Йорк. Если кто-то с растянутыми мочками дошел до того момента в своей жизни, когда он больше не желает эластичного вида, есть удивительно простое решение: быстрая процедура обрезки, называемая реконструкцией мочки уха.И, судя по всему, он набирает обороты в сфере пластической хирургии.

«Мы стали свидетелями увеличения [запросов на процедуру] - с популярностью серег, которые растягивают мочку уха, демографическая группа стала значительно моложе, от 18 до 30», - говорит Мин С. Ан, сертифицированный специалист по двойной доске. пластический хирург в Бостоне. «Традиционно пациент старше, от 45 до 65 лет, давно носит тяжелые серьги и ищет другие варианты омоложения лица, такие как подтяжка лица или мини-подтяжка.«

Хирургическая реконструкция, которая может занять от 15 минут до часа, проводится под местной анестезией. После того, как пациент онемел, внутренняя оболочка удлиненного отверстия в мочке уха удаляется хирургическим путем, а края снова соединяются. со швами, - объясняет д-р Ан. - Размещение и дизайн шва сделают длину мочки уха короче ».

В это время хирург должен задействовать свои дизайнерские навыки, чтобы изменить форму мочки уха. говорит дерматолог из Лос-Анджелеса Сандра Ли, а.к.а. Доктор Прыщ Поппер. «По сути, чтобы« закрыть дыру », нужно обновить края кожи, чтобы они снова слиплись», - говорит Ли. «Если мочка уха была значительно растянута, хирург должен проявить немного творчества, чтобы придумать способ склеить края разреза вместе, чтобы он выглядел как обычная мочка уха».

Примерно через неделю после процедуры снимаются швы с долей, которые могут иметь неровную текстуру с небольшими синяками и покраснением, но это нормально, - говорит Ли.«С точки зрения боли, она минимальна. Мочки ушей будут немного болеть, но никаких обезболивающих не требуется, обычно даже безрецептурный ацетаминофен, такой как Тайленол».

Эктропион в дерматологической хирургии: методы исследования и реконструкции

Введение

Нижнее веко подразделяется на переднюю пластинку (кожа и круговая мышца глаза), медиальная пластинка (глазничная перегородка, глазничная клетчатка) и задняя пластинка (капсулопальпебральная мышца). , и конъюнктива) 1 (рис.1). В своем физиологическом положении он выполняет защитную функцию и участвует в гомеостазе слезной пленки.1–3 Свободная граница нижнего века должна находиться на уровне лимба роговицы. Веко удерживается в этом положении следующими поддерживающими структурами: медиальным и латеральным кантальными сухожилиями, элементами, составляющими медиальную пластинку, и задними пластинчатыми ретракторами (капсулопальпебральная фасция, связка Локвуда) .1,2

Эктропион возникает при вывороте веко, так что внутренняя поверхность обнажена, что может вызвать эпифору, лагофтальм, хроническое раздражение, кератит, боль и изъязвление.Эктропион - наиболее частое нарушение положения века.4,5

Существует 5 типов эктропиона: врожденный, паралитический, инволюционный, рубцовый и механический. Врожденный эктропион встречается крайне редко и обычно возникает из-за вертикального ракурса кожи при синдроме блефарофимоза.1,2,6 Паралитический эктропион вызывается парезом orbicularis oculi мышцы, как правило, в результате паралича лицевого нерва.5,6 Инволюционный или старческий эктропион является наиболее частым типом, 4,5 и вызывается слабостью, атрофией или расслоением опорных структур (предплюсны, глазничной перегородки, связок, кантальных сухожилий и ретракторов), а также потерей эластичности и уменьшением орбитального и скулового жира.5,6 Рубцовый и механический эктропион обусловлены вертикальным вектором, который оказывает тянущее усилие на веко.2 При рубцовом эктропионе наиболее частой причиной является укорочение передней ламеллы из-за механического, химического или термического повреждения или послеоперационных рубцовых ретракций. . Наиболее частые причины механического эктропиона включают периорбитальный отек и опухоли5.

Опухоли периорбитальной области, помимо механического эктропиона, могут косвенно вызывать рубцовый эктропион через реконструкцию с чрезмерным вертикальным сжатием после иссечения.

Методы обследования

Соответствующее обследование век должно проводиться перед всеми видами периокулярной хирургии. Это определит риск послеоперационного эктропиона и позволит включить компенсирующие элементы при планировании операции. Когда эктропион уже присутствует, обследование поможет определить преобладающий патогенный компонент и выбрать наиболее подходящий метод восстановления.

Существует 4 простых теста для определения дряблости век, тест с защелкиванием и тесты вертикального, латерального и медиального отвлечения (рис.1) .7 Вытягивание нижнего века может свидетельствовать о чрезмерной дряблости, если веко возвращается в исходное положение с задержкой (тест с защелкиванием) или если веко отделяется от глазного яблока более чем на 8 мм (тест вертикального отвлечения) 8,9 (Рис. 2а). Медиальная дистракция выявила бы латеральную гиперсслабленность глазного яблока в том случае, если внешний угол глаза расширяется более чем на 2 мм (рис. 2b), и, наконец, латеральная дистракция покажет гиперсслабление медиального угла глазной щели, если слезная точка потянута более чем на 2 мм8. 9 (рис.2в).

Преобладающие элементы в вышеупомянутых тестах позволят выбрать наиболее подходящую профилактическую или корректирующую хирургическую технику.

Хирургические методы предотвращения эктропиона

Чрезмерная дряблость век часто встречается у пожилых людей, причем опухоли являются наиболее частой основной причиной. Таким образом, при планировании операции по поводу опухоли нижнего века у пациентов с чрезмерной дряблостью века следует рассмотреть возможность уменьшения горизонтального компонента или включения корректирующих методов, в идеале одновременно с операцией, чтобы предотвратить возникновение послеоперационного эктропиона. .

Шовный подвес Frost, описанный в 1934 г., 10 предназначен для приведения нижнего века к его анатомическому положению в ближайшем послеоперационном периоде. Техника заключается во временной фиксации нижней предплюсны нерассасывающимся швом, который фиксируется к супрацилиарному пространству простыми швами или липкими полосками (позволяющими повторно затянуть во время процесса заживления). Этот метод позволяет предотвратить образование послеоперационного выворота из-за образования отека или кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.Если шовный материал расположен по центру, глаз должен оставаться закрытым из-за риска истирания роговицы и риска эрозии кожи при чрезмерном затягивании11

Клиновидный или пятиугольный узор для удаления опухоли12 может привести к укорочению нижнего века на одновременно с удалением опухоли, что позволяет достичь онкологической и реконструктивной цели и избежать эктропиона (рис. 3).

Репозиция центрального угла глазной щели является ключевым компенсаторным элементом, который должен быть связан с любой реконструктивной процедурой на нижнем веке, чтобы предотвратить образование эктропиона.Двумя хирургическими методами, которые могут предотвратить или исправить выворот века путем репозиции кантальной кости, являются кантопексия и кантопластика.13

На рис. 4 показаны методы, направленные на предотвращение образования эктропиона по причине причины.

Хирургические методы коррекции эктропиона

Целью восстановления рубцового или механического эктропиона является устранение причины возникновения тракционного элемента. Это достигается с помощью Z-пластики или иссечения поражения, которое отвечает за вертикальную растягивающую силу на нижнем веке (рис.5) .14

Эктропион, возникающий в результате потери объема, можно исправить, предоставив ткань в виде лоскута или трансплантата, или с помощью синтетических материалов.4,9,14 Одним из наиболее широко используемых лоскутов является лоскут Трипье, в какая кожа и мышцы взяты с верхнего века (рис. 6) .15,16 В случае трансплантации наиболее подходящими областями для донорской кожи являются верхнее веко, преаурикулярная и ретроаурикулярная области, поскольку кожа в этих областях имеет аналогичная толщина и текстура3,6,17,18 Наконец, синтетические материалы являются действенной альтернативой аутологичным трансплантатам, хотя они менее широко используются из-за их высокой стоимости и большего риска сжатия.3

Лечение послеоперационного эктропиона у пациентов с дряблостью век (инволюционный компонент) направлено на достижение горизонтальной подтяжки. Это достигается путем изменения положения латерального угла глазной щели путем кантопексии или кантопластики.13 Кантопексия направлена ​​на подтяжку сухожилия бокового угла глазной щели путем прикрепления его к латеральному краю глазницы без необходимости кантотомии (разреза и расширения медиального угла глазной щели) (рис. 7). . Это используется в случаях легкой гиперрлабленности.13 Напротив, кантопластика используется для коррекции более серьезных гиперсслаблений и требует кантотомии перед фиксацией наружного угла глазной щели (рис.8) .1,4,6,12 Одной из наиболее широко используемых процедур кантопластики является тарзальная полоска, при которой свободная граница нижней предплюсны освобождается и подвергается дипителизации, образуя полоску, которая впоследствии прикрепляется к краю глазницы для образования неокантус. Точка фиксации для репозиции кантуса находится на уровне надкостницы, на внутренней стороне латерального края глазницы, на 2 мм выше медиального угла глазной щели, так что разрывы проходят надбатеральным или нижнемедиальным путем и могут обеспечивать соответствующую смазку.9

Коррекция тяжелого эктропиона, при котором послеоперационная ретракция сочетается с чрезмерной дряблостью века, может потребовать комбинации двух техник, то есть устранения рубцового компонента и репозиции кантального отверстия.

На рис. 9 показаны хирургические методы устранения эктропиона по причине.

Заключение

Знание базовой анатомии века и адекватное предоперационное обследование позволит хирургу-дерматологу разработать наиболее эффективные хирургические процедуры, чтобы избежать эктропиона, или, если применимо, выбрать лучший тип восстановительной операции в соответствии с преобладающим причинным компонентом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Островной лоскут для реконструкции верхней губы: анализ основных аспектов и случай серии

Введение

Верхняя губа является частым местом рака кожи. Реконструкция верхней губы может быть затруднена из-за ограниченной доступности прилегающих тканей, а также из-за функциональной и косметической важности этой анатомической единицы. Варианты реконструктивной хирургии зависят от размера, локализации и глубины поражения.

Сохранение функции и внешнего вида верхней губы во время реконструктивной операции должно учитывать следующее: (1) сохранение симметрии носогубной складки и верхней губы; (2) Сохранение или восстановление желобка и лука Купидона без смещения; (3) Избегание складок на линии пересечения кожи с красной каймой; (4) Избегание эклабиума или тяги вверх на кайме; и (5) Избегание горизонтальных рубцов путем скрытия разрезов в естественных складках или следования расслабленным линиям натяжения или морщинам.

По нашему опыту, подкожный островной лоскут на ножке на верхней губе соответствует этим нормам и позволяет успешно реконструировать большинство дефектов на этом участке.

Целью настоящего исследования было рассмотреть ряд пациентов, перенесших реконструктивную операцию на верхней губе с использованием островкового лоскута, а также описать и проиллюстрировать хирургическую технику с учетом основных практических соображений.

Методы Пациенты

Мы проанализировали клиническую историю и данные визуализации, доступные для пациентов, перенесших реконструктивную операцию на основе островкового лоскута в отделении дерматологии Clínica Universidad de Navarra, Памплона, Испания, в период с 2015 по 2019 год.Косметические и функциональные результаты оценивались независимо двумя дерматологами, и пациентов спрашивали об их удовлетворенности результатом. Исследование было одобрено этическим комитетом Университета Наварры, и пациенты предоставили свое информированное согласие.

Мы отобрали 15 пациентов (7 мужчин и 8 женщин, средний возраст 65,6 лет [диапазон 40-78 лет]). Пациенты имели различные типы рака кожи, поражающие верхнюю губу (базально-клеточная карцинома, 10 случаев; меланома, 2 случая; плоскоклеточный рак, 3 случая), которые лечились с помощью микрографической хирургии Мооса (таблица 1).

Каждая половина верхней губы (левая и правая) была разделена на 3 части (медиальная, центральная и латеральная), чтобы описать расположение дефекта (таблица 1).

Хирургическая техника

Всем пациентам была выполнена микрографическая операция по Моосу под местной анестезией (бупивакаин 0,5%), в результате чего были обнаружены дефекты размером от 3 до 7,6 см2 (Таблица 1).

Этапы изготовления лоскута и реконструкции были следующими (рис. 1):

  • 1

    Реконструкция началась с адаптации окончательного дефекта.Важно, чтобы это выходило за пределы носогубной складки и ниже линии, где кожа встречается с красной каймой. В противном случае можно использовать хирургический маркер кожи, чтобы нарисовать участки здоровой кожи, которые необходимо удалить, чтобы приспособить дефект и удалить его. Этот первый шаг позволяет достичь более благоприятного косметического результата, поскольку позволяет скрыть рубцы в естественных складках или линиях, избегая, таким образом, горизонтальных рубцов.

  • 2

    Островная заслонка спроектирована.С помощью хирургического маркера кожи рисуется треугольный лоскут; медиальная часть лоскута содержит дефект. Верхняя часть лежит в носогубной складке, а нижняя - там, где кожа пересекает красную кайму, таким образом, что обе линии сходятся на естественных морщинах в области спайки рта. Размер клапана зависит от ограничивающих его линий. Однако, когда дефект больше, верхнюю сторону треугольника можно продолжить линией, параллельной носогубной складке на щеке.

  • 3

    Затем холодным скальпелем делаются надрезы, размечая дизайн.Лоскут разрезают и обрабатывают на уровне подкожной клетчатки над круговой мышцей. Подкожная ножка должна быть сохранена. Он должен быть достаточно толстым, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию лоскута, и в то же время быть подвижным, чтобы облегчить продвижение ткани.

  • 4

    После достижения адекватного гемостаза лоскут выдвигается, и рана закрывается. Наложены медиальные швы (обычно сначала с анкером в контрольной точке в центре медиальной стороны), а затем оставшиеся швы.Сначала накладываются подкожные швы (Новосин 4/0), затем швы без натяжения (шелк 6/0).

  • 5

    Вторичный дефект закрывается непосредственно V-Y техникой.

  • 6

    Наложена слегка сжимающая повязка.

В 3 случаях реконструкция включала вариации из-за большего размера и / или локализации поражения. Двусторонний островной лоскут на ножке был установлен в 2 случаях (в одном был объединен лоскут, выдвигающийся от щеки, а в другом - односторонний лоскут с парамедианным лоскутом на лбу, чтобы реконструировать носовое крыло).

Результаты

Все лоскуты прошли удовлетворительно, без острых осложнений, таких как кровотечение, инфекция или некроз, и без необходимости коррекции рубцов. Послеоперационное наблюдение составило от 6 до 34 месяцев.

Функциональные и косметические результаты во всех случаях были удовлетворительными как для дерматолога, так и для пациента. Незначительный выворот верхней губы зафиксирован в 1 случае. С функциональной точки зрения, открывание рта и подвижность верхней губы остались неизменными, и в 4 случаях в течение нескольких дней после процедуры были зарегистрированы парестезии в этой области, хотя через несколько недель она исчезла.С косметической точки зрения рубцы были скрыты естественными линиями, а именно: верхний рубец в носогубной складке; нижний рубец, на линии пересечения кожи с красной каймой; закрытие лоскута V-Y продвижения, морщины ротовой комиссуры; и медиальная граница в вертикальном рубце, скрытом среди вертикальных морщин на верхней губе.

Обсуждение

Большие дефекты, возникшие после операции Мооса на верхней губе, затрудняют реконструкцию из-за косметической и функциональной важности этой области.Местные створки - основной вариант при дефектах, при которых прямое закрытие невозможно. В большинстве случаев мы считаем, что подкожный островной лоскут на ножке верхней губы является предпочтительным вариантом реконструкции, учитывая несколько основных соображений.

Как отмечалось выше, ключевым моментом является адаптация дефекта. Нередко можно встретить дизайн, в котором этот лоскут имеет горизонтальные рубцы посередине верхней губы. Это происходит, когда область здоровой ткани между дефектом и носогубной складкой (вверху) и / или между дефектом и красной каймой (внизу) не уничтожается.По возможности следует избегать горизонтальных рубцов на верхней губе, поскольку они идут вразрез с морщинами и линиями расслабленного напряжения, что приводит к очень плохому косметическому виду. Простой прием удаления небольшого количества соседних здоровых тканей позволяет скрыть искривленные рубцы в носогубной складке и кайме на кайме, а также позволяет рубцу переходить в естественные морщины ротовой спайки. С другой стороны, медиальный рубец расположен вертикально и проходит параллельно желобку и морщинкам.Кроме того, этот лоскут позволяет проводить реконструкцию с кожей тех же характеристик, что и удаленная; это важно для мужчин, так как обеспечивает сохранение волосистой кожи и, следовательно, внешнего вида усов.

Используемый здесь лоскут представляет собой лоскут с продвижением и вращением, который легко конструируется и выполняется и позволяет сохранить выражение и внешний вид верхней губы и закрыть большие дефекты.1 Точно так же универсальность островных лоскутов означает, что дерматологические хирурги, как правило, чувствуют себя комфортно при их выполнении, так как этот дизайн полезен и на других участках лица.Ли и др. (2) использовали традиционный островной лоскут или его варианты (например, транспозиционный островной лоскут) у 80 пациентов с относительно большими и глубокими дефектами носа, губы и щеки, добившись благоприятных результатов более чем в 90% случаев. Kimyai-Asadi и Goldberg3 рассматривают ключевые аспекты анатомии и васкуляризации этого лоскута и предлагают дополнительные варианты, в том числе и на других участках, например, туннелирование, которое мы не считаем подходящим вариантом для верхней губы, поскольку оно может привести к заметный эффект люка.Однако различные авторы3–5 представляют изображения, показывающие, что в случае верхней губы, если дефект не распространяется до естественных линий, упомянутых выше, может привести к горизонтальным рубцам в середине этой анатомической части. Тонкое различие, наблюдаемое при принесении в жертву соседних здоровых тканей для достижения границ верхней губы, что особенно легко при больших дефектах 6, является фундаментальным.

Другие варианты реконструкции включают мелолабиальный транспозиционный лоскут, щечный лоскут, подкожный туннельный лоскут на ножке или транспозиционно-выдвижной лоскут из другой области верхней губы.7–9 Эти варианты - второй выбор из-за искажения или потери симметрии носогубной складки, того факта, что они не экономят эстетические единицы, изменения усов (у мужчин) или возникающего в результате эффекта люка. Однако их можно рассматривать при больших дефектах, включая верхнюю губу, прилегающую к комиссуре, когда подкожный островной лоскут на ножке невозможен. Обычно не следует использовать трансплантаты на этом участке, поскольку помимо неудовлетворительного косметического эффекта, они несут в себе высокий риск ретракции, которая может нарушить функциональность в этой области.Наконец, при дефектах, которые помимо верхней губы затрагивают соседние анатомические области, подкожный островной лоскут на ножке можно комбинировать с другими лоскутами. Кроме того, в случае крупных центрально расположенных дефектов, включая желобок и преддверие носа, клапан продвижения-ротации может быть выполнен с обеих сторон (двусторонний).

Заключение

Подкожный островной лоскут на ножке обеспечивает простую реконструкцию многих хирургических дефектов, затрагивающих верхнюю губу, прямое закрытие которых невозможно.Функциональные и косметические результаты удовлетворительные, с сохранением круговой мышцы. Кроме того, рубцы могут быть скрыты в естественных складках при сохранении симметрии носогубной складки, желобка и губы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки

Задний план: В нескольких исследованиях анализировались результаты тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) у пациентов с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС), и полученные результаты противоречивы.Цель этого исследования - оценить, повлияла ли предшествующая реконструкция ACL на исход последующей TKA.

Методы: Соответствующее исследование случай-контроль было проведено у пациентов, перенесших ТКА, включая 37 пациентов с предшествующей реконструкцией ПКС и 37 пациентов без реконструкции ПКС. Предоперационные и послеоперационные клинические и радиологические данные были собраны из базы данных по проспективным артропластикам с минимальным сроком наблюдения 5 лет.Средний возраст составлял 69,6 года, 59,4% составляли мужчины. Для функциональной оценки использовались баллы Общества коленного сустава, краткая форма-12 и анкеты университетов Западного Онтарио и Макмастера. Для оценки удовлетворенности пациентов использовалась визуально-аналоговая шкала от 0 до 10.

Результаты: Средний период наблюдения после ТКА составил 6,1 (диапазон 5-7,3) лет. У двух пациентов в группе ACL развилась жесткость колена, требующая манипуляций под анестезией, в то время как 1 пациент в контрольной группе перенес инфекцию поверхностной раны.При последнем наблюдении не было обнаружено значительных различий в функциональных или радиологических исходах между обеими группами. Выполнение ТКА у пациентов с ПКС увеличивало техническую сложность и значительно увеличивало время операции, но это не повлияло на результаты. В группе ACL у 24 колен возникли технические трудности при хирургическом вмешательстве. Основная трудность у большинства пациентов с ПКС была связана с варусной деформацией и усилением ретракции медиальных мягких структур, что требовало прогрессивного медиального высвобождения.У двух других коленей было трудное обнажение колена. Одно было неожиданным частичным отрывом сухожилия надколенника, а другое потребовало планового отрезания четырехглавой мышцы.

Вывод: ТКА была эффективной процедурой для пациентов с предшествующей реконструкцией ПКС. Хирурга следует предупредить о возможных трудностях при обнажении колена и возможной необходимости медиального освобождения для получения надлежащего баланса связок.Однако эти дополнительные процедуры не оказали негативного влияния на исходы ТКА.

Ключевые слова: Реконструкция ПКС; реконструкция передней крестообразной связки; функциональный результат; тотальное эндопротезирование коленного сустава; полная замена коленного сустава.

MORTASHEEN

СНИП - Бу, человек хирургии

КЛАСС: БИОКОНСТРУКТ

"Ну вот, это меня совсем не задело, не так ли?" Предлагая свои услуги в качестве убийц, охотников за головами, охранников и даже личных боевых монстров, Бумены представляют собой элитные наемные биоконструкции неопределенного происхождения, каждый из которых разделяет единый разум и личность во многих репликантах или «воплощениях».«

Снип, странствующий хирург, необычен среди Буменов своим абсолютным отказом причинить прямой вред любому живому существу, хотя последствия его «медицинской работы», тем не менее, могут быть опасными.

ВОЗМОЖНОСТИ:

С его рентгеновским глазом, хирургическим ноу-хау и регенеративной сукровицей, Snip способен почти немедленно восстанавливать другие биоформы в любой момент и даже улучшать их сверх их первоначальных возможностей. Его собственное тело производит множество избыточных тканей, органов и жидкостей для экстренной трансплантации, а сама его кровь является мощным обезболивающим и дезинфицирующим средством.

Несмотря на то, что он лично ненасильственен, Снайп предоставит всю полевую поддержку, необходимую, чтобы переломить ход битвы в пользу работодателя, позволяя своим модифицированным пациентам делать за него грязную работу. В экстремальных обстоятельствах он может даже проявить свои таланты, чтобы задолжать противнику, или променять медицинскую работу на признание поражения.

ЛИЧНОСТЬ:

Snip - серьезный, серьезный Boo Man, который считает свою работу одновременно в высшей степени практичной и глубоко артистичной, хотя он, как правило, скромен в отношении своих талантов и в целом застенчив в социальных ситуациях.Он считает, что исцеление само по себе является самым мощным из всех видов оружия, и даже после того, как он помог тренеру в бою, он может предложить свои услуги, чтобы вылечить своих противников, при условии, что они не вступят в бой с его нынешним хозяином. их согласие.

Единственная значительная слабость Снайпа - его отвращение к любой мертвой биологической материи в живом состоянии, будь то порождение зомби или творения его товарища Бу Мана, Дрейна. Он всегда будет прилагать все усилия, чтобы не прикасаться к таким материалам, и, если его заставят это сделать, откажется от всех других обязательств по тщательному мытью всего тела.Говорят, что некоторая небольшая дрожь ужаса даже распространяется по всему его коллективу в присутствии разложившихся ходячих людей, и он не будет работать с тренером, который не предлагает ему полностью живых биоформ для оперирования.

Когда он не используется в команде, экземпляр Snip просто будет блуждать, лечить и изменять любое раненое существо, на которое он наткнется, независимо от того, согласны они с этим или нет.

ТАКТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ:

ICHOR: Химические выделения Snip могут объединять сломанные ткани вместе, вымывать патогены из организма и подавлять болевые ощущения.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ: В теле Снайпа растет больше органов и тканей, чем требуется для его собственных функций, которые могут мгновенно ассимилироваться в теле пациента.

РЕКОНСТРУКЦИЯ: Snip может не только восстановить поврежденного пациента, но и переконфигурировать пациента в новую, более эффективную форму для данной ситуации, добавить дополнительные мышцы, увеличить количество конечностей объекта и даже усилить естественные наступательные и защитные методы.

НАПИШИ МНЕ!

НАЗАД К МОНСТРАМ

Авторские права на содержание Джонатан Войчик Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus. комментарии от

Микрососудистая реконструкция нижней челюсти: аргумент в пользу использования костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости

Предпосылки

Лоскут без малоберцовой кости был впервые описан Taylor et al. в 1975 г. как костный лоскут для реконструкции дефектов большеберцовой кости.Однако именно Чен и др. который описал костно-костно-свободный лоскут малоберцовой кости в 1983 году.1,2 Включение кожного лоскута с малоберцовой костью значительно улучшило реконструктивные возможности лоскута, поскольку композитные дефекты можно реконструировать одновременно. Первое сообщение о применении лоскута без малоберцовой кости при реконструкции головы и шеи было сделано Идальго в 1989 году для реконструкции нижней челюсти. Эти ранние отчеты позволили сделать костно-кожный свободный лоскут малоберцовой кости «рабочей лошадкой» при реконструкции нижней челюсти.До его внедрения доступные васкуляризированные костные лоскуты для реконструкции головы и шеи были из гребня подвздошной кости, лопатки, лучевой кости и ребра. Свободный костно-костный лоскут малоберцовой кости быстро завоевал популярность по сравнению с этими васкуляризованными костными лоскутами по нескольким причинам. Что касается качества кости, только васкуляризованный лоскут гребня подвздошной кости содержит больше костной ткани, чем малоберцовая кость. Обильная толщина кортикального слоя, а также бикортикальный характер извлечения малоберцовой кости позволяют проводить комплексную и успешную реконструкцию оромандибулярной кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов.4 Это, безусловно, самый длинный васкуляризованный костный лоскут, который может быть забран примерно 26 см, что позволяет реконструировать всю нижнюю челюсть. Малоберцовая кость может быть получена как чистый костный лоскут или вместе с мышцами и кожей, что обеспечивает большую гибкость при реконструкции практически любых дефектов нижней челюсти и мягких тканей. Забор лоскута относительно прост и позволяет хирургам, выполняющим абляционные и реконструктивные операции, работать одновременно. Заболеваемость донорским участком также относительно минимальна, поскольку большинство пациентов могут вернуться к своему дооперационному уровню функций.

Малоберцовая артерия является основной артериальной кровью к кожно-костному свободному лоскуту малоберцовой кости, в то время как дренаж лоскута осуществляется через 2 комитантные вены. Калибр артерии в среднем составляет 1,5 мм, а диаметр вен - 3 мм5. Эти диаметры сосудов точно соответствуют диаметрам большинства реципиентных сосудов на шее, что упрощает микроанастамоз без необходимости модификации сосудов. Сама малоберцовая кость имеет двойное кровоснабжение, получая кровь как через эндостальный, так и через периостальный источник.Обильное надкостничное снабжение, по-видимому, более важно для выживания трансплантата, чем эндостальное снабжение, и позволяет проводить множественные остеотомии на расстоянии всего 1 см друг от друга. сегментарный дефект нижней челюсти (рис. 1A – D)

Возможно, главным преимуществом использования костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости при реконструкции нижней челюсти является возможность проведения комплексной оромандибулярной реконструкции с использованием остеоинтегрированных имплантатов, что позволяет восстановить жевательную функцию и улучшить состояние пациента. качество жизни.Эта характеристика соответствует основополагающему принципу реконструктивной хирургии восстановления формы и функции. Хотя васкуляризованный лоскут гребня подвздошной кости, основанный на глубокой огибающей подвздошной артерии, содержит существенно больше костного материала, толщина кортикального слоя и бикортикальный характер, при котором извлекается малоберцовая кость, обеспечивают очень стабильную платформу, подходящую для оромандибулярной реконструкции. И это несмотря на то, что средняя толщина малоберцовой кости составляет 1,5 см. Малоберцовая кость уступает только гребню подвздошной кости с точки зрения демонстрации стабильного качества кости для установки остеоинтегрированного имплантата.Свободный лоскутный лоскут на основе системы подлопаточной артерии часто непостоянен с точки зрения толщины латеральной границы и кончика лопатки. Чаще всего качество реконструированной лопаточной кости не подходит для установки остеоинтегрированного имплантата. Два других доступных васкуляризированных костных лоскута при реконструкции нижней челюсти, ребро и лучевая зона, в основном используются для восстановления дефектов целостности без какого-либо намерения для дополнительной оромандибулярной реконструкции.

Комплексная оромандибулярная реабилитация свободных костно-костных лоскутов малоберцовой кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов и последующей протезной реставрации неизменно доказывала свою надежность с высокими показателями успеха.Kramer et al. наблюдали за 51 зубным имплантатом, установленным у 16 ​​последовательных пациентов в течение 3,5 лет, и обнаружили, что показатель успешности составил 96,1% .6 Анализ частоты резонанса также выявил высокий уровень стабильности в течение 12 месяцев после функциональной нагрузки. Они также продемонстрировали, что имплантаты, помещенные в малоберцовые кости, имели такие же успехи, как и имплантаты, помещенные в нижнюю челюсть здоровых людей. Смолка и др. аналогичным образом продемонстрировали успешность имплантации 92% в течение 4,2-летнего периода наблюдения.7 Они также обнаружили, что лучевая терапия не может быть фактором успеха стоматологической реабилитации или общей выживаемости имплантата.Это особенно важно, учитывая, что большинству пациентов, перенесших реконструкцию свободного лоскута через кожно-костно-фиброзную оболочку малоберцовой кости, после экстирпации опухоли потребуется адъювантная лучевая терапия. У пациентов, перенесших резекцию нижней челюсти по поводу доброкачественных заболеваний (доброкачественные опухоли, остеорадионекроз, остеомиелит или травма), остеоинтегрированные имплантаты могут быть помещены в малоберцовую кость во время реконструкции нижней челюсти. Первичная установка имплантата теоретически улучшает доступ к кости, позволяет лучше определять межзубные отношения и сокращает время реабилитации полости рта.8

Учитывая эти преимущества свободного кожно-костного лоскута малоберцовой кости, неудивительно, почему этот лоскут приобрел такую ​​популярность за последние два десятилетия и стал «рабочей лошадкой» при реконструкции нижней челюсти. Однако есть некоторые, кто утверждает, что этот лоскут обладает определенными ограничениями, которые должны помешать ему быть идеальным для оромандибулярной реконструкции. Наиболее частая жалоба - недостаточная высота малоберцовой кости по отношению к собственной нижней челюсти, что делает стоматологическую реабилитацию менее идеальной.Дополнительные аргументы, оспаривающие использование костно-костного свободного лоскута малоберцовой кости, включают ненадежные кожные перфораторы для поддержки кожной лопатки, недостаточное покрытие мягкими тканями для больших композитных дефектов нижней челюсти и наличие сосудистых аномалий, которые могут препятствовать его использованию. Мы рассмотрим каждый из этих очевидных недостатков и рассмотрим методы и достижения в анатомических исследованиях, относящиеся к схемам кожных перфораторов, чтобы преодолеть эти предлагаемые ограничения. Таким образом, мы надеемся продемонстрировать, почему этот бесценный лоскут останется рабочей лошадкой при реконструкции нижней челюсти на долгие годы.

Несоответствие высоты малоберцовой кости и собственной нижней челюсти

Средний диаметр малоберцовой кости составляет 1,5 см. При использовании для реконструкции беззубой нижней челюсти, высота малоберцовой кости близко приближается к высоте атрофической нижней челюсти, что позволяет относительно несложную стоматологическую реабилитацию. Однако по сравнению с зубчатой ​​нижней челюстью разница в высоте между малоберцовой и нативной челюстями примерно вдвое больше. Это несоответствие наиболее критично при реконструкции дефектов передней нижней челюсти.Проблема заключается в выборе восстановления высоты альвеол для улучшения стоматологической реабилитации по сравнению с высотой нижней челюсти для восстановления нижнего контура лица. Однако размещение малоберцовой кости у нижнего края нижней челюсти для улучшения контура нижней челюсти требует удлиненного зубного протеза, что приводит к нежелательно чрезмерным усилиям плеча рычага.9 Для преодоления этого фундаментального ограничения малоберцовой кости можно использовать три метода (рис. 2A – B)

Установка дополнительной нижней реконструктивной пластины

Самым простым методом одновременного восстановления высоты альвеолярной и нижней челюсти является размещение дополнительной реконструктивной пластины под малоберцовой костью.Эта нижняя пластина для реконструкции адаптируется к нижней челюсти перед резекцией и позволяет сохранить контур нижней челюсти. Затем малоберцовая кость может быть вставлена ​​на 1 см выше нижнего края нижней челюсти, тем самым восстанавливая высоту альвеол и улучшая стоматологическую реабилитацию. Однако противопоказанием для использования этого простого метода являются пациенты, которые будут проходить лучевую терапию, поскольку дополнительное оборудование может вызвать повышенный риск воздействия пластины9 (рис. 3).

Двуствольная малоберцовая кость

Техника двуствольной малоберцовой кости была предложена Jones et al.в 1988 г. для увеличения ширины малоберцовой кости при реконструкции сегментарных дефектов дистального отдела бедренной кости.10 Bahr et al. адаптировали эту технику, в которой две васкуляризированные костные распорки складываются параллельно друг другу и соединяются через надкостницу и мышечную манжету для реконструкции нижней челюсти в 1998 году.11 Собранный трансплантат должен быть в два раза длиннее дефекта нижней челюсти. Затем две стойки прикрепляются друг к другу с помощью пластин и винтов. Этот метод эффективно увеличивает высоту нижней челюсти вдвое, тем самым уменьшая расстояние по вертикали до окклюзионной плоскости для улучшения реабилитации зубов при протезировании при сохранении нижнего контура лица.Klesper et al. обследовали 40 малоберцовых трупов и обнаружили, что метод двойного ствола позволил установить четыре 13-миллиметровых имплантата диаметром 3,75 мм на расстоянии 1,5 см в 75% малоберцовых костей. Четыре 15-миллиметровых имплантата могут быть установлены в 52,5% малоберцовых костей.4 Хотя применение метода двойного ствола малоберцовой кости позволяет лучше позиционировать имплантат и угол наклона, не наблюдается какого-либо улучшения в обнаруживаемой стабильности имплантата.6 Это снова приписывается толщиной кортикального слоя малоберцовой кости с одной перемычкой, которая обеспечивает очень стабильную платформу, подходящую для остеоинтеграции, что обуславливает высокий процент успешной установки имплантата в долгосрочной перспективе.Кожно-костный лоскут малоберцовой кости с двойным стволом имеет дополнительное преимущество, позволяющее установить первичный имплантат у некоторых пациентов, тем самым сокращая общее время, необходимое для оромандибулярной реконструкции.12

Вертикальный дистракционный остеогенез малоберцовой кости

Другой метод увеличения высоты малоберцовой кости ближе к окклюзионной плоскости зубчатой ​​нижней челюсти идет вертикальный дистракционный остеогенез малоберцовой кости. Этот метод увеличения высоты малоберцовой кости теоретически проще, чем метод двойного ствола, и не подвергает сосудистую ножку риску возможной компрессии или травмы.За последнее десятилетие было несколько сообщений о случаях, демонстрирующих успех в увеличении вертикальной высоты нижней челюсти, что позволило улучшить стоматологическую реабилитацию. Nocini et al. сообщили о случае реконструкции нижней челюсти пациента, получившего тяжелое огнестрельное ранение, с использованием дистракционного остеогенеза для увеличения вертикальной высоты лоскута без васкуляризации малоберцовой кости. Через год после реконструкции нижней челюсти свободным лоскутом малоберцовой кости был проведен дистракционный остеогенез через 7 дней после установки дистракторов.Протокол дистракции был установлен на 0,5 мм в день в течение 22 дней. После 3-месячного периода консолидации анализ ортопантомограммы выявил коррекцию вертикального несоответствия между малоберцовой и нативной нижней челюстями.13 Eski et al. аналогичным образом сообщалось о 3 случаях реконструкции нижнечелюстных огнестрельных ран, когда скорость дистракции составляла 1 мм / день после латентного периода в 5-7 дней. Им удалось добиться увеличения высоты по вертикали от 9 до 13 мм, которое оставалось стабильным в течение периода наблюдения 7–22 месяцев.14 Несмотря на то, что это относительно простой и проверенный метод увеличения высоты малоберцовой кости, недостатком является дополнительное время, необходимое для отвлечения перед установкой остеоинтегрированного имплантата и протезной реабилитацией.

Ненадежные кожные перфораторы для поддержки кожной лоскута

Кожно-костный свободный лоскут малоберцовой кости имел репутацию ненадежных кожных перфораторов на ранних этапах своего клинического применения, поскольку ранние опыты были отмечены высокими показателями потери кожных лоскутов. Фактически, Идальго ранее сообщил, что использование кожного островка на основе перегородочно-кожных перфораторов может быть проблематичным при использовании в композитных реконструкциях нижней челюсти.Он объяснил это более короткими сегментами кости, используемыми при реконструкции нижней челюсти, которые могут не содержать кожных перфораторов или перфораторы могли быть повреждены во время остеотомии. и средние трети малоберцовой кости. Winters et al. изучили паттерн васкуляризации 20 кожно-костных лоскутов малоберцовой кости с кожными лоскутами, рассчитанными на проксимальную и среднюю треть малоберцовой кости. В половине случаев они обнаружили аксиальный мышечно-кожный перфоратор, отходящий высоко от малоберцовой артерии.В пяти из этих 10 случаев никаких других перфораторов кожи в пределах кожной лопатки обнаружено не было. По этой причине они рекомендовали рассечение кожно-мышечного перфоратора до малоберцовой артерии, если только один или несколько септокожных перфораторов в границах кожной лопатки не обнаружены, чтобы свести к минимуму риск потери кожной лопатки.15 Еще одно раннее решение для улучшения кожной лопатки. Надежность заключалась в том, чтобы включить камбаловидную мышцу или длинный сгибатель большого пальца стопы под кожную лопатку для использования мышечно-кожных перфораторов.16

Анатомические исследования кожных перфораторов направили внимание на дистальную треть малоберцовой кости для создания кожной лопатки. Wei et al. в 1986 году в анатомическом исследовании 20 ног трупа и 15 клинических случаях продемонстрировали, что адекватная перфузия латеральной кожи голени обеспечивалась только перегородочно-кожными перфораторами малоберцовой артерии17. больше кожных перфораторов, чем проксимальный отдел малоберцовой кости. Yu et al.недавно повторно исследовали анатомию перфоратора у 80 пациентов, перенесших реконструкцию лоскута без малоберцовой кости, и подтвердили, что дистальная треть малоберцовой кости содержит больше перфораторов для поддержки кожной лопатки, при этом постоянно присутствует от одного до трех перфораторов18. в природе. С доказательствами, предоставленными этими анатомическими исследованиями, демонстрирующими наличие обильных кожных перфораторов в дистальной трети малоберцовой кости, надежность кожной лопатки больше не должна подвергаться сомнению, если она сконструирована на дистальной трети малоберцовой кости, включая хотя бы один из этих перфораторов (рис.4A – C).

Недостаточно мягких тканей для больших композитных дефектов нижней челюсти

Еще одно заблуждение о кожно-костном свободном лоскуте малоберцовой кости состоит в том, что он не обладает недостаточными мягкими тканями для реконструкции больших композитных оромандибулярных дефектов. Лоскуты лопатки или DCIA с сопутствующими кожными лоскутами часто рассматриваются в первую очередь для восстановления композитных дефектов с большим компонентом мягких тканей. Однако кожные лопатки этих двух лоскутов, хотя и многочисленны, обычно толстые и негибкие, что делает выстилку ротовой полости далеко не идеальной.Податливость кожного лоскута свободного лоскута кожно-костно-малоберцовой кости уступает только предплечью и, следовательно, хорошо выстилает ротовую полость. Кроме того, тонкая задняя перегородка голени, содержащая перегородочно-кожные перфораторы, обеспечивает большую подвижность кожи, обеспечивая свободу в дизайне и вставку трехмерных композитных дефектов19

Средний размер кожной лопатки составляет 6 см на 12 см, а максимальный размер составляет 14 см на 32 см. Эти размеры кожной лопатки позволяют реконструировать большинство сложных оромандибулярных дефектов, включая возможность выравнивания дна рта и почти полные дефекты глоссэктомии или большие дефекты кожи с реконструкцией нижней челюсти.Если требуется дополнительный объем мягких тканей, к лоскуту может быть приложена манжета камбаловидной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы. Включение мышцы в лоскут также имеет дополнительное преимущество в снижении риска отказа кожной лопатки. При сквозных и сквозных дефектах с малоберцовой кости можно извлечь две большие кожные лопатки. Проксимальная лопатка поддерживается мышечно-кожным перфоратором в проксимальной трети малоберцовой кости, в то время как дистальная лопатка использует перегородочно-кожные перфораторы, расположенные в дистальной трети малоберцовой кости.18

Методика максимизации полезности кожной лопатки состоит в том, чтобы сконструировать ее в виде прямоугольника, а не обычного веретенообразного узора. Это эффективно увеличивает ширину кожной лопатки как на верхнем, так и на нижнем концах по сравнению с шириной средней части, которая лучше соответствует контурам большинства дефектов. Поскольку для любой ширины кожной лопатки, превышающей 4–6 см, потребуется кожный трансплантат, создание кожной лопатки в виде веретенообразного рисунка не требуется, поскольку не следует предпринимать никаких попыток закрыть дефект донорского участка, прежде всего из-за риска возникновения синдрома компартмента.Знание того, что дефект донорского участка будет пересажен на кожу, позволяет адаптировать кожную лопатку к форме дефекта мягких тканей. Таким образом, кожная лопатка используется более эффективно и способна закрывать большие оромандибулярные дефекты (рис. 5A – G).

Наличие сосудистых аномалий препятствует его применению

Пациентам, сообщающим о симптомах хромоты или имеющим в анамнезе известное заболевание периферических сосудов, не следует выполнять лоскут без кожно-малоберцовой кости, и следует рассмотреть альтернативные васкуляризированные костные лоскуты, такие как лопатка или лоскуты без гребня подвздошной кости.На практике количество людей с сосудистыми аномалиями нижних конечностей, достаточно серьезными, чтобы исключить использование лоскута без малоберцовой кости, невелико. Однако частота сосудистых аномалий, таких как заболевание периферических сосудов, будет варьироваться в зависимости от населения. Хотя плановое прерывание лоскута через кожно-костный лоскут малоберцовой кости случается нечасто, последствия, вызывающие ишемию нижних конечностей или забор лоскута с поврежденными сосудами, слишком велики, чтобы не потребовать тщательной предоперационной оценки сосудистой сети.

Однако до сих пор ведутся споры о подходящем методе оценки сосудистой сети нижних конечностей. Есть много сторонников простого предоперационного исследования пульса на тыльной стороне стопы. Они утверждают, что частота сосудистых аномалий, связанных с нормальным пульсовым исследованием, настолько мала, что рутинное использование ангиографии не является оправданным.20 Ангиография рекомендуется только при патологическом исследовании пульса или признаках травмы нижних конечностей. Однако сторонники рутинного использования предоперационной визуализации сосудов утверждают, что доминантная малоберцовая артерия, снабжающая артерию тыльной стороны стопы, также дает нормальное исследование пульса.Это имеет место у пациентов с тяжелым атеросклерозом передней и задней большеберцовых артерий или большой малоберцовой артерии, врожденного состояния, при котором отсутствуют как передняя, ​​так и задняя большеберцовые артерии. Перенос лоскута без малоберцовой кости в этом случае приведет к разрушительной ишемии нижних конечностей и, следовательно, противопоказан. Учитывая возможность серьезных последствий в виде удаления основного кровоснабжения нижних конечностей или нарушения жизнеспособности лоскута, не является необоснованным получение изображения сосудов перед операцией.Раньше ангиография была золотым стандартом для визуализации сосудистой сети нижних конечностей, позволяя визуализировать неровности сосудов и артериосклеротические сосуды. Однако ангиография довольно инвазивна и связана с такими потенциальными осложнениями, как кровотечение, образование гематом, тромбоз и аллергия на контраст. В большинстве центров любая из КТ-ангиографии, МР-ангиографии или доплеровской визуализации с цветным потоком в значительной степени вытеснила традиционную ангиографию. В нескольких исследованиях было показано, что все три метода менее инвазивны, при этом точно выявляют сосудистые аномалии и значительные артериальные заболевания.20–22 Успешный перенос лоскута без малоберцовой кости был достигнут при нормальном обследовании, в то время как нерегулярные результаты позволили пересмотреть альтернативные донорские участки. В нашем центре пациенты, которым проводится реконструкция лоскута без малоберцовой кости, обычно проходят предоперационную КТ-ангиографию. Это простое, быстрое и неинвазивное обследование гарантирует безопасный забор свободных костно-костных лоскутов малоберцовой кости со здоровыми сосудистыми ножками.

Заключение

Свободный костно-кожный лоскут малоберцовой кости продемонстрировал большую универсальность в реконструкции сложных дефектов нижней челюсти с момента его введения Идальго для реконструкции нижней челюсти.Он позволяет проводить комплексную реконструкцию оромандибулярной кости с использованием остеоинтегрированных имплантатов и реабилитацию зубных протезов, тем самым восстанавливая жевательную функцию. Воспринимаемое ограничение недостаточной высоты малоберцовой кости можно обойти, установив нижнюю реконструктивную пластину и вставив более верхнюю малоберцовую кость, двустворчатый или выполнив остеогенез с вертикальной дистракцией. Опасения по поводу забора малоберцовой кости у пациентов с тяжелым заболеванием периферических сосудов или сосудистыми аномалиями можно избежать с помощью соответствующей предоперационной визуализации сосудистой сети.Другие заблуждения относительно надежности кожной лопатки или недостаточного количества мягких тканей для восстановления больших композитных дефектов были опровергнуты несколькими анатомическими исследованиями. Учитывая реконструктивный потенциал для полного восстановления формы и функции, кожно-костно-свободный лоскут малоберцовой кости останется рабочей лошадкой при композитной реконструкции нижней челюсти на долгие годы.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие. Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Конфиденциальность данных. Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Защита людей и животных. Авторы заявляют, что использованные процедуры соответствовали положениям ответственного комитета по этике клинических исследований, а также положениям Всемирной медицинской ассоциации и Хельсинкской декларации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пути реконструкции желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденэктомии: антеколическая или ретроколическая

Введение

Отсроченное опорожнение желудка (ДГЖ) - частое осложнение после панкреатодуоденэктомии (ПД).До 2007 года, когда Международная исследовательская группа хирургии поджелудочной железы (ISGPS) разработала структурированную трехуровневую классификацию в зависимости от степени тяжести ДГЭ, не существовало международно признанного определения задержки опорожнения желудка, и ее частота сильно варьировалась в различных опубликованных сериях. –8

Несмотря на то, что DGE не отражает серьезности других осложнений после ПД, таких как панкреатический свищ или кровоизлияние, он вызывает большой дискомфорт у пациентов и увеличивает время пребывания в больнице и увеличивает расходы.2–4,6,9–13

Этиология ДГЭ не ясна, и многие теории были постулированы. 3–6,9–15 Некоторые технические аспекты БП также были связаны с разной частотой ДГЭ (БП с / без сохранения привратника, Billroth I vs Billroth II, ассоциированная энтероэнтеростомия Брауна, путь гастроеюнального анастомоза [антеколический или ретроколический] и т. д.). определенные группы использовали антеколический путь, потому что наблюдались определенные преимущества, такие как возможное снижение DGE.13,16

Мы провели систематический обзор литературы, чтобы оценить, вызывает ли какой-либо из путей реконструкции желудочно-кишечного тракта (антеколический или ретроколический) уменьшение ДГЭ.

Материалы и методы Библиографический поиск; Анализ данных; Методологическое качество (Таблица 1)

Мы провели систематический поиск литературы с использованием базы данных Pubmed (январь 1968 – ноябрь 2012 г.) на испанском и английском языках с различными комбинациями терминов. Были оценены названия и аннотации всех найденных статей.Мы выбрали те, которые относились к DGE, и из них те, которые сравнивали антеколический и ретроколический пути (таблица 1).

При поиске по запросу «антеколическая панкреатодуоденэктомия» было найдено 19 статей, в 16 из которых сообщалось о ДГЭ, а в 9 сравнивались 2 пути реконструкции желудочно-кишечного тракта. При поиске терминов «ретроколическая панкреатодуоденэктомия» было найдено 14 статей, 12 из которых были посвящены DGE и только 8 сравнивали оба пути. При использовании в поиске терминов «панкреатодуоденэктомия с отсроченным опорожнением желудка» было получено 229 статей, в 85 из которых ДГЭ была основной темой статьи.Из этих 85 статей только 9 были посвящены реконструкции желудочно-кишечного тракта после ПД и ее взаимосвязи с ДГЭ. Мы исключили статьи, посвященные одному из двух маршрутов, без сравнения с другим типом. При сравнении трех запросов было только 11 статей, которые не повторялись.

В 11 статьях мы изучали следующие переменные: количество пациентов, тип исследования (проспективное, ретроспективное или рандомизированное исследование), технические характеристики БП, количество пациентов с антеколической болезнью (рис.1) и ретроколический (рис. 2) методы, процент пациентов с БП с сохранением привратника, количество пациентов с ДГЭ для каждого типа реконструкции и количество пациентов с панкреатической фистулой.

Это 11 статей: 4 рандомизированных исследования, проспективное исследование и 6 ретроспективных исследований, на которых мы основали наш обзор. Мы не нашли опубликованных метаанализов по этой теме.

Кроме того, для увеличения объема предоставленной информации мы использовали другие статьи, связанные с DGE, которые мы выбрали из упомянутого поиска литературы, даже если они не имеют прямого отношения к сравнению типов реконструкции.

Результаты

Из-за больших различий между исследованными сериями было невозможно объединить все результаты в метаанализе. Результаты будут представлять собой множественные предубеждения, поскольку различные методы реконструкции желудка, анастомозы поджелудочной железы, режимы послеоперационной диеты, прокинетические агенты и противорвотные средства могут влиять на DGE. Таким образом, мы решили суммировать изученные статьи в хронологическом порядке (Таблица 2).

Park et al. представляют ретроспективную серию из 150 PD. Общая ставка DGE составила 24%.Пациенты с ретроколической реконструкцией имели больше ДГЭ (31,7% против 6,5%), более длительное время назогастрального дренирования и более медленное соблюдение диеты. Факторами риска ДГЭ были наличие предоперационного холангита, наличие внутрибрюшных осложнений и ретроколический путь реконструкции тощей кишки15.

Sugiyama et al. представляют ретроспективную серию из 30 пациентов с сохранением БП и привратника (12 с антеколическим анастомозом с еюноеюноанастомозом по Брауну и 18 с ретроколическим анастомозом).Частота ДГЭ составила 8% при антеколическом анастомозе и 72% при ретроколическом типе. Пациенты с антеколическим анастомозом имели меньшее количество дней назогастральной аспирации, оральная диета была введена раньше, а госпитализация была короче.13

В проспективном нерандомизированном исследовании с участием 200 пациентов (100 с антеколическим анастомозом и 100 с ретроколическим анастомозом). Hartel et al. выполняли только ПД с сохранением привратника. Пациенты с антеколическим анастомозом имели значительно меньшее время пребывания в стационаре, меньшее количество интраоперационных кровотечений и меньше медицинских осложнений.Общая частота DGE в серии составила 14,5%, но она была значительно ниже в группе антеколических осложнений (5% против 24%). В анализе логистической регрессии параметрами, связанными с DGE, были мужской пол и ретроколическая реконструкция.12

Tani et al. провели РКИ 40 пациентов с БП с сохранением привратника, сравнивая анте- и ретроколический путь (2 группы по 20 человек). Общая частота ДГЭ составила 27,5%, но в группе антеколического действия - 5%, а в группе ретроколика - 50%, со статистически значимой разницей.В антеколической группе со статистически значимой разницей наблюдалось меньшее количество дней послеоперационного SNG, меньший объем дренированного желудка, более ранняя переносимость твердой диеты и более короткое послеоперационное пребывание. Не было различий в количестве внутрибрюшных осложнений между обеими группами.9

Murakami et al. В своей ретроспективной серии из 132 пациентов сравнили ретроколический анастомоз 1-го типа по Бильроту с антеколическим гастроеюнальным анастомозом. Оба типа использовались при ПД с сохранением пилоруса и панкреатогастростомии.Была большая потеря крови и большее количество осложнений при ретроколическом пути. Частота DGE была выше в группе ретроколика по сравнению с антеколической группой (81% против 10%). Тип реконструкции, время операции и наличие послеоперационных осложнений были связаны с DGE в однофакторном анализе, но только тип реконструкции был связан в многофакторном анализе.11

Nifkarjam et al. представили ретроспективную серию из 151 PD (115 пациентов с классической ретроколической гастроеюностомией и 36 пациентов с антеколической реконструкцией и ретрогастральным сальником).В группе с реконструкцией антеколического отдела было меньше ДГЭ (14% против 40%) и меньше повторных госпитализаций из-за ДГЭ (0% против 17%). В однофакторном анализе тип ретроколического анастомоза был единственным статистически связанным с ДГЭ фактором. Пациенты мужского пола с онкологическими заболеваниями и классической БП имеют незначительно более высокую тенденцию к снижению ДГЭ. Все пациенты после операции получали эритромицин.6

Chijiiwa et al. провели рандомизированное исследование с 35 пациентами (17 с антеколической реконструкцией и 18 с ретроколической реконструкцией).На 30-й день после операции субъекты принимали пищу, помеченную ацетатом 13C, для определения DGE. Послеоперационная частота ДГЭ составила 6% при антеколическом пути и 22% при ретроколическом пути, но разница между двумя путями не была статистически значимой. В исследованиях с ацетатом 13C не было значительных различий между двумя путями. Через месяц после ПД у 80% пациентов опорожнение желудка было таким же, как и до операции.16

Gangavatiker et al. завершили рандомизированное исследование, в котором сравнивали два маршрута.Пациенты с диабетом и люди старше 70 лет были исключены из-за большей вероятности ДГЭ. Систематически назначали эритромицин. Общая частота ДГЭ составила 31%, без различий в зависимости от используемого пути (34% в группе антеколического введения и 27,8% в группе ретроколика). Кроме того, степень тяжести DGE не различалась при сравнении двух маршрутов. В однофакторном анализе возраст, использование октреотида и наличие внутрибрюшных осложнений были факторами риска ДГЭ; в многомерном анализе только возраст был фактором риска DGE.2

Курахара и др. опубликовали рандомизированное исследование с 46 пациентами: 24 - с реконструкцией антеколического отдела и 22 - с реконструкцией ретроколика. Используемая техника представляла собой ПД с сохраняющей субтотальной резекцией желудка, только с резекцией пилорического кольца и панкреатогастростомией. Частота ДГЭ была значительно выше в группе ретроколика (50%) по сравнению с антеколической (20,8%) группой. Кроме того, в группе с ретроколикой наблюдалась более тяжелая форма ДГЭ (больше баллов B и C). Группе с ретроколичием требовалось больше дней для введения зонда NG, больше дней до надлежащей переносимости перорального приема и более длительное пребывание в больнице.17

Eshuis et al. ретроспективно сравнили 2 группы по 77 пациентов с антеколической и ретроколической реконструкцией. Они не наблюдали различий в DGE между двумя группами, хотя в так называемом «первичном DGE» (не вызванном вторичной причиной) антеколический тип показал значительно более низкий уровень DGE (20% против 36%). 4

Oida et al. сравнили антеколический и ретроколический пути после их собственной техники ПД с резекцией привратника и сохранением желудка у 42 пациентов. Все пациенты имели ДГЭ в той или иной степени.Пациенты с ретроколической реконструкцией возобновили пероральный прием твердой пищи раньше, и ни у одного из них не было степени C DGE.14

Обсуждение

У пациентов с периампулярными опухолями PD является единственным лечением, которое предлагает возможность излечения, и, когда это возможно, это лечение 2,4,7,16 Смертность при БП за последние годы резко снизилась, и в специализированных центрах текущий уровень составляет около 5% .1–5,7 Заболеваемость, связанная с этой процедурой, тем не менее, продолжает оставаться на низком уровне. высокий - от 30% до 60%.1–7,16,17 Наиболее частыми осложнениями являются панкреатический свищ, послеоперационное кровотечение и ДГЭ.2,4,5,7,9,11

Ранее частота встречаемости ДГЭ, описанная в литературе, была очень разной из-за отсутствия международно признанного определения и существования нескольких классификаций.1,4,16 В 2007 году Международная исследовательская группа хирургии поджелудочной железы опубликовала конкретное определение DGE, которое состоит из неспособности придерживаться нормальной диеты через 7 дней после PD или длительное использование назогастрального зонда или необходимость повторного введения зонда NG, включая 3 уровня тяжести (A, B и C).4,8,12 Несмотря на это определение, опубликованная частота ДГЭ после БП все еще варьируется в недавних сериях. 2,4,5,12

ДГЭ вызывает дискомфорт у пациентов, продлевает пребывание в больнице, увеличивает затраты и может даже вызвать серьезные осложнения. такие как пневмония или аспирация.2–4,6,9–13,15–17 Стандартное лечение ДГЭ является консервативным и включает введение эритромицина и повторное введение назогастрального зонда.6,9,11,12,15

Этиология DGE не выяснена, хотя считается, что она многофакторная.2,4,6,9,12–14 Наиболее широко распространенными теориями являются изменения нейрогормональных механизмов после дуоденоеюнальной резекции (снижение уровня мотилина и холецистокинина) и ДГЭ, вызванные другими внутрибрюшными осложнениями (наиболее частым является панкреатический свищ). Некоторые авторы называют этот тип ДГЭ вторичным.1,2,4,6,11,12 Другой постулируемой этиологией являются: послеоперационный панкреатит, антропилорическая ишемия, отек анастомоза, денервация желудка, спазм привратника, сахарный диабет, изгиб или перекрут реконструкция желудочно-кишечного тракта, нарушение функции сосудов петли тощей кишки, лимфаденэктомия вблизи чревного ствола из-за возможного повреждения ветвей блуждающего нерва и т. д.1,3–6,9,11–14,16

Определенные технические аспекты PD также были связаны с DGE: классический метод Уиппла или сохранение привратника, Billroth I vs II, энтеростомия, тип шва, еюностомия и энтеральное питание, новая петля в брыжейке или способ реконструкции желудочно-кишечного тракта.18,19

Пациенты с антральной резекцией после классической процедуры Уиппла, перенесшие сохранение привратника, по-видимому, демонстрируют аналогичные показатели ДГЭ. Хотя первоначально в некоторых статьях, казалось, был сделан вывод о том, что сохранение привратника связано с более высоким DGE, позже это не было подтверждено в других исследованиях и систематических обзорах.1,3,6,7,10–13,15,20–22 Goei et al. наблюдали более высокий ДГЭ у пациентов с операцией Бильрота I (76%) по сравнению с Бильротом II (32%) в ретроспективном исследовании, проведенном в 2 центрах.1 Энтероэнтеростомия Брауна, связанная с антеколической реконструкцией, вероятно, снижает ДГЭ5,23. Тип шва с частотой ДГЭ, при этом следует отметить, что она ниже у пациентов с механическими анастомозами, чем при ручных анастомозах, и среди них она ниже в однослойных, чем в двухслойных анастомозах.24 Размещение ретроколического анастомоза в инфрамезооболочечном пространстве, по-видимому, уменьшает ДГЭ.10 Была опубликована противоречивая информация об использовании энтерального питания через еюностомию и частоте ДГЭ.25

Нет никаких доказательств того, есть ли какие-либо из возможных типы реконструкции желудочно-кишечного тракта (антеколический или ретроколический) после ПД снижают или предотвращают ДГЭ.6 Предполагаемая частота ДГЭ при антеколическом пути составляет 15% и 30% для ретроколикоза.16 Классически после БП были выполнены гастроеюнальные или дуоденоеюнальные анастомозы ретроколическим путем, но в последние годы все более популярным становится антеколический тип.4 Теоретические преимущества антеколических гастроеюнальных или дуоденоеюнальных анастомозов: большее расстояние от панкреатического анастомоза, уменьшение возможного венозного застоя в ретромезентериальной области афферентной петли, минимизация возможного изгиба или изгиба тощей кишки, а также опорожнение под действием силы тяжести более простое и более подвижное. желудка и тощей кишки.4,6,13

Хотя литература о ДГЭ обширна, существует несколько статей, в которых сравниваются антеколическая и ретроколическая реконструкция при БП и результаты ДГЭ, полученные с помощью этих двух методов.Наш библиографический поиск выявил только 4 EA, одно проспективное исследование и 6 ретроспективных исследований. Серии, сравнивающие два маршрута, представлены в таблице 1 в хронологическом порядке.

Серии трудно сравнивать, потому что несколько параметров, которые могут влиять на DGE, различны: (a) технические, такие как использование Roux-en-Y, реконструкция Бильрота I против Бильрота II, отдельное окно для ретроколического метода или нет. , Сохранение пилорического отдела или пилорического отдела, одна или две петли, гастростомия, энтероэнтеростомия (Браун) или экстериоризация жидкостей поджелудочной железы; (b) определение DGE, классическое и международное исследование хирургии поджелудочной железы; (c) диетический протокол (сильно различающийся в западных и восточных странах), использование трубки NG, дни использования трубки NG, протоколы ускоренного приема, систематическое использование эритромицина и методика повторного введения перорального приема; и (d) наличие внутрибрюшных осложнений, которые могут быть связаны с DGE.Кроме того, в проанализированных исследованиях большинство пациентов перенесли ПД с сохранением привратника, поэтому практически нет информации о том, существуют ли различия в ДГЭ в зависимости от пути гастроэнтероанастомоза у пациентов с классической процедурой Уиппла.

Информацию, доступную в настоящее время, можно резюмировать следующим образом:

  • 1.

    Рандомизированные исследования: из 4 рандомизированных исследований 2 отдают предпочтение антеколическому маршруту, а еще 2 не обнаруживают статистически значимых различий между двумя маршрутами.2,9,16,17

  • 2.

    Проспективное исследование: антеколический путь показал частоту DGE, которая ниже, чем ретроколический подход.12

  • 3.

    Ретроспективные исследования: в 4 антеколический путь получил оценку DGE, что было значительно ниже. В двух других ретроспективных исследованиях результаты между двумя маршрутами были схожими, и в одном из них результаты были немного лучше для ретроколического пути.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *