Примеры практики судебные решения по статье 113 ск рф: Статья 113 СК РФ. Определение задолженности по алиментам

Содержание

Статья 113 СК РФ. Определение задолженности по алиментам

1. Взыскание алиментов за прошедший период на основании соглашения об уплате алиментов или на основании исполнительного листа производится в пределах трехлетнего срока, предшествовавшего предъявлению исполнительного листа или нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов к взысканию.

2. В тех случаях, когда удержание алиментов на основании исполнительного листа или на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов не производилось по вине лица, обязанного уплачивать алименты, взыскание алиментов производится за весь период независимо от установленного пунктом 2 статьи 107 настоящего Кодекса трехлетнего срока.

3. Размер задолженности определяется судебным исполнителем исходя из размера алиментов, определенного решением суда или соглашением об уплате алиментов.

4. Размер задолженности по алиментам, уплачиваемым на несовершеннолетних детей в соответствии со статьей 81 настоящего Кодекса, определяется исходя из заработка и иного дохода лица, обязанного уплачивать алименты, за период, в течение которого взыскание алиментов не производилось.

В случаях, если лицо, обязанное уплачивать алименты, в этот период не работало или если не будут представлены документы, подтверждающие его заработок и (или) иной доход, задолженность по алиментам определяется исходя из размера средней заработной платы в Российской Федерации на момент взыскания задолженности. Если такое определение задолженности существенно нарушает интересы одной из сторон, сторона, интересы которой нарушены, вправе обратиться в суд, который может определить задолженность в твердой денежной сумме исходя из материального и семейного положения сторон и других заслуживающих внимания обстоятельств.

5. При несогласии с определением задолженности по алиментам судебным исполнителем любая из сторон может обжаловать действия судебного исполнителя в порядке, предусмотренном гражданским процессуальным законодательством.

6. Суммы установленного федеральным законом ежемесячного пособия на ребенка, выплаченные в период розыска его родителей, уклоняющихся от уплаты алиментов, в части их пятидесятипроцентного увеличения, взыскиваются с этих родителей с начислением десяти процентов с выплаченных сумм в доход бюджетов субъектов Российской Федерации. Указанные требования приравниваются к требованиям об уплате алиментов.

Взыскание алиментов за прошедший период

Подборка наиболее важных документов по запросу Взыскание алиментов за прошедший период (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Взыскание алиментов за прошедший период Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 113 "Определение задолженности по алиментам" СК РФ
(Р.Б. Касенов)Суд отказал в удовлетворении требований истца - взыскателя алиментов на несовершеннолетнего ребенка по исполнительному производству о признании незаконным бездействия судебного пристава-исполнителя, выразившегося в отказе произвести расчет задолженности по алиментам; об обязании судебного пристава-исполнителя произвести расчет задолженности. При этом суд признал неверными выводы суда первой инстанции о том, что положения п. 2 ст. 113 Семейного кодекса РФ носят общий характер по отношению к п. 1, поскольку вина неплательщика алиментов презюмируется, поэтому необходимо производить расчет задолженности за весь период с момента взыскания алиментов. Как указал суд, по общему правилу взыскание алиментов за прошедший период производится в пределах трехлетнего срока, предшествовавшего предъявлению исполнительного листа к взысканию. Алименты за прошедший период могут быть взысканы в пределах трехлетнего срока с момента обращения в суд, если судом установлено, что до обращения в суд принимались меры к получению средств на содержание, но алименты не были получены вследствие уклонения лица, обязанного уплачивать алименты, от их уплаты. В рассматриваемом случае в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие, что должник уклонялся от уплаты алиментов. Указанные обстоятельства свидетельствуют об отсутствии оснований для признания незаконным бездействия судебного пристава-исполнителя в части расчета задолженности.
Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:

Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 113 "Определение задолженности по алиментам" СК РФ
(Р.Б. Касенов)Суд частично удовлетворил требования истца к УФССП России по субъекту РФ, МОСП УФССП России по субъекту РФ, судебным приставам-исполнителям об оспаривании постановления о расчете задолженности по алиментам, постановления о возбуждении исполнительного производства, признании незаконным действия судебного пристава-исполнителя по расчету задолженности, возложении обязанности определить расчетный период долга по алиментам, возложении на судебного пристава-исполнителя обязанности произвести расчет долга по алиментам включительно с учетом размера дохода истца. При этом суд указал, что в соответствии со ст. 113 Семейного кодекса РФ взыскание алиментов за прошедший период на основании соглашения об уплате алиментов или на основании исполнительного листа производится в пределах трехлетнего срока, предшествовавшего предъявлению исполнительного листа или нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов к взысканию. Между тем в данном случае при определении периода образования задолженности должностному лицу службы судебных приставов следует исходить не только из положений приведенной нормы права, но и из следующих обстоятельств: являлся ли ранее период образования задолженности предметом спора, разрешенного мировым судьей, имеется ли вина истца в неуплате алиментов, за какой период имелась задолженность по уплате алиментов на момент прекращения исполнительного производства, равно как и факт достижения ребенком, на содержание которого были взысканы алименты, совершеннолетия. Между тем данные требования закона судебным приставом-исполнителем при вынесении постановления о расчете задолженности по алиментам не были соблюдены.

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Взыскание алиментов за прошедший период

Нормативные акты: Взыскание алиментов за прошедший период "Семейный кодекс Российской Федерации" от 29.12.1995 N 223-ФЗ
(ред. от 02.07.2021)Алименты за прошедший период могут быть взысканы в пределах трехлетнего срока с момента обращения в суд, если судом установлено, что до обращения в суд принимались меры к получению средств на содержание, но алименты не были получены вследствие уклонения лица, обязанного уплачивать алименты, от их уплаты.

Ст. 113 СК РФ

1. Взыскание алиментов за прошедший период на основании соглашения об уплате алиментов или на основании исполнительного листа производится в пределах трехлетнего срока, предшествовавшего предъявлению исполнительного листа или нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов к взысканию.

2. В тех случаях, когда удержание алиментов на основании исполнительного листа или на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов не производилось по вине лица, обязанного уплачивать алименты, взыскание алиментов производится за весь период независимо от установленного пунктом 2 статьи 107 настоящего Кодекса трехлетнего срока.

3. Размер задолженности определяется судебным исполнителем исходя из размера алиментов, определенного решением суда или соглашением об уплате алиментов.

4. Размер задолженности по алиментам, уплачиваемым на несовершеннолетних детей в соответствии со статьей 81 настоящего Кодекса, определяется исходя из заработка и иного дохода лица, обязанного уплачивать алименты, за период, в течение которого взыскание алиментов не производилось. В случаях, если лицо, обязанное уплачивать алименты, в этот период не работало или если не будут представлены документы, подтверждающие его заработок и (или) иной доход, задолженность по алиментам определяется исходя из размера средней заработной платы в Российской Федерации на момент взыскания задолженности. Если такое определение задолженности существенно нарушает интересы одной из сторон, сторона, интересы которой нарушены, вправе обратиться в суд, который может определить задолженность в твердой денежной сумме исходя из материального и семейного положения сторон и других заслуживающих внимания обстоятельств.

5. При несогласии с определением задолженности по алиментам судебным исполнителем любая из сторон может обжаловать действия судебного исполнителя в порядке, предусмотренном гражданским процессуальным законодательством.

6. Суммы установленного федеральным законом ежемесячного пособия на ребенка, выплаченные в период розыска его родителей, уклоняющихся от уплаты алиментов, в части их пятидесятипроцентного увеличения, взыскиваются с этих родителей с начислением десяти процентов с выплаченных сумм в доход бюджетов субъектов Российской Федерации. Указанные требования приравниваются к требованиям об уплате алиментов.

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток uuid: 600d0e64-bb2b-46e9-9ee2-feb1424c7227adobe: docid: indd: 21a65d82-5b24-11e1-9919-a3fdc4e1abe8xmp.id: 6b5eb8d2-a1e5-554b-b63-26df-3f55ecd9: 2b55i2d3d3d3d5e3ddddb-3f55d9d03b55dddd9db5d05d05ddd9 bc8b80aaaad5xmp.did: 4c935945-fa49-2348-bf90-bd50536c82edadobe: docid: indd: 21a65d82-5b24-11e1-9919-a3fdc4e1abe8default
  • , преобразованный из приложения / Windows18-2348 CC / InDesign в приложение / PDF-файл CCI, CC 2019 / PDF : 41: 14 + 05: 30
  • 2019-11-29T18: 41: 14 + 05: 302019-11-29T18: 41: 14 + 05: 302019-11-29T18: 41: 14 + 05: 30 Приложение Adobe InDesign CC 2015 (Windows) / pdf Библиотека Adobe PDF 15.0 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Тип / Страница >
    > эндобдж 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Тип / Страница >> эндобдж 19 0 объект > / TrimBox [0.0 0.0 442.205 663.307] / Тип / Страница >> эндобдж 46 0 объект > поток H0

    Отчет Группы экспертов Королевского общества Канады о принятии решений в отношении окончательного срока службы

    Теперь нам нужно рассмотреть два различных типа аргументов. Первый отрицает только что аргументированный вывод, утверждая, что моральное право prima facie , которое мы только что отстаивали, не существует.Наименее амбициозный такой аргумент пытается заблокировать вывод, который сделали многие между широко признанным утверждением о том, что компетентные взрослые имеют право отказаться от лечения или прервать лечение после того, как оно было начато, даже если кажется очевидным, что воздержание от медицинское лечение приведет к смерти, и утверждение, что компетентные люди должны иметь право выбрать смерть с помощью помощи. В самом деле, некоторые утверждали, что если человек принимает первую практику, нет никаких моральных оснований для отказа от второй.Аргумент против этой точки зрения апеллирует к паре взаимосвязанных различий между намерением следствия и (просто) его предвидением, а также между действием и позволением. Аргумент наименее амбициозный, потому что, хотя он и устанавливает, в случае успеха, что мы не можем просто сочетать моральную приемлемость смерти с помощью помощи с правом отказаться от лечения или на его отмену, он не объясняет нам, почему вспомогательная смерть ошибочна.

    Затем будут рассмотрены еще две группы аргументов, которые пытаются точно установить эту точку зрения.Один из таких аргументов подтверждает важность автономии, но утверждает, что есть определенные действия, которые автономные избиратели никогда не должны выбирать. Согласно второму, есть ценности, которые важнее автономии. В частности, мы сосредоточим внимание на аргументе, основанном на достоинстве, против

    prima facie права выбрать помощь в случае смерти, поскольку достоинство - это ценность, которая довольно часто упоминается Верховным судом как центральная для конституционного строя Канады.

    Второй набор аргументов утверждает, что, хотя моральное право prima facie вполне может существовать, существуют компенсирующие соображения, требующие, чтобы мы воздерживались от его юридического выражения.Эти аргументы парадигматически выражаются как аргументы `` скользкой дорожки '' о том, что, если смерть с медицинской помощью будет легализована, для государства будет невозможно защитить своих наиболее уязвимых граждан и, таким образом, реализовать еще одну важную конституционную ценность, которая связана с безопасность его жителей.

    а. Отсутствие вывода из права на отказ от лечения к праву на вспомогательную смерть

    Группа рассмотрит в дальнейшем ряд влиятельных концептуальных основ, часто используемых в дискуссиях о принятии решений в связи с окончанием жизни.Эти концепции не обязательно имеют отношение к основанному на автономии анализу, предлагаемому в этом отчете. Некоторые из них были включены просто для того, чтобы обзор влиятельных концептуальных основ был достаточно всеобъемлющим.

    Если медицинские работники не только могут , но и должны, придерживаться пожеланий пациента, который больше не желает лечиться, разве не разумно, что им также должно быть разрешено помогать этому пациенту умирать? Те, кто отрицают это логическое следствие, должны проводить жесткую концептуальную и моральную грань между действием и бездействием.Они должны утверждать, что смерть человека хуже, чем бездействие по предотвращению смерти человека. Они также должны отстаивать точку зрения, согласно которой существует моральное различие между убийством и простым умением умереть. Наконец, они должны считать, что человек не несет моральной ответственности за плохие цели, которые, как они предвидят, будут результатом действия, но которые они не намеревались произойти. Выдерживают ли эти различия критическую проверку?

    Доктрина действий и бездействия (AOD), по сути, утверждает, что существует моральная разница между активным убийством пациента и неспособностью сохранить ему жизнь, когда можно было действовать с разумной ценой для себя, чтобы добиться того же результата. .Эта точка зрения утверждает, что отказ от сохранения, например, жизни неизлечимо больного пациента, который не желает, чтобы он оставался в живых, иногда менее или вовсе не является моральным возражением, чем активное убийство неизлечимо больного пациента, который просит активную помощь в его или ее. умирающий. Роберт Янг предлагает возможное обоснование этой точки зрения в более абстрактных терминах:

    Те, кто понимает мораль исключительно или, по крайней мере, преимущественно в рамках традиционных (деонтологических) рамок, заявляют, что , делая что-то вредное, по сути своей является . морально неправильный - то есть морально неправильный сам по себе, независимо от каких-либо хороших последствий, которые он может привести.Напротив, когда допускает, чтобы произошло , что-то подобное вредно, считается, что это связано с меньшим внутренним дефектом…. Те, кто думает, что акты убийства по своей сути хуже [чем позволить умереть], могут согласиться с тем, что убийство , как правило, имеет внешние черты, которых не хватает в случае позволения умереть - злоба, нарушение прав жертвы, насилие и т. Д. - и что наличие этих особенностей обычно делает убийство более предосудительным. Однако они настаивают на том, что даже в медицинских учреждениях, где такие внешние признаки обычно отсутствуют, по сути хуже делать что-то вредное, чем допускать что-то вредное. 185

    Этот последний взгляд был подвергнут критике многими учеными как концептуально необоснованный. Джонатан Гловер утверждает, что AOD полагается на признание утверждения «о существовании моральной разницы между действиями и бездействием с одинаковыми общими последствиями». 186 Он предлагает ряд возможных обоснований такой точки зрения, включая идею, что действует с большей вероятностью приведут к определенным результатам, чем к упущениям; мнение о том, что действия более четко приводят к опознаваемым жертвам, чем бездействие; что тот, кто действует, обычно более причинно связан с конкретным результатом, чем тот, кто бездействует; и тот, кто действует, обычно действует намеренно, а тот, кто бездействует, - нет. 187 Убедительны ли эти причины? Возможно, нет. Если сравнить действия и бездействие, используя одни и те же критерии, станет очевидно, что ни один из этих аргументов не является успешным. Например, вовсе не обязательно, что бездействие менее вероятно, чем действие, гарантирующее определенный результат. Точно так же не обязательно верно, что тот, кто бездействует, менее причинно связан с конкретным результатом, чем тот, кто действовал для достижения того же результата.Все эти предположения зависят от особенностей каждого случая. Вполне могут быть ситуации, в которых эти различия обращаются вспять, например, когда упущение с большей готовностью способствует конкретному результату, чем действие. Представьте, с одной стороны, что человек не вытащил ребенка из мелкого пруда, в котором он или она могут утонуть. В этом случае у этого человека есть четко идентифицированная жертва. С другой стороны, представьте, что человек бросает шары с водой в переполненную комнату, зная, что они повредят одежду некоторых людей в комнате, но не зная, какой именно.В самом деле, по любой причине, приведенной Гловером, чтобы указать, почему люди могут думать, что в действиях есть особенности, которые наделяют большей ответственностью, чем бездействие, можно построить случаи с противоположным выводом.

    Различие между действием и бездействием исчезает. Оба могут быть вызваны одним и тем же намерением: вызвать состояние мира, в котором пациент будет скорее мертв, чем жив. Иногда пропуски могут быть результатом не намерения, а халатности.Хотя есть случаи, когда люди пренебрегали чем-то менее ответственным, чем они намеревались и планировали сделать это (менее ответственным, но не полностью освобожденным от ответственности), это не тот случай, когда упущение является преднамеренным, как в случае с случай, когда кто-то проходит мимо тонущего ребенка в мелком пруду, размышляет, спасать его или нет, и решает этого не делать. Намерение не делать что-либо с намерением повлечь за собой последствия, по-видимому, не имеет каких-либо черт, которые сделали бы человека менее склонным приписывать моральную ответственность определенным упущениям, чем действиям.

    Это потому, что намерение упустить, чтобы добиться результата, с моральной точки зрения не сильно отличается от намерения действовать, чтобы добиться того же результата, поэтому AOD, похоже, не имеет большого отношения к завершению -принятие жизненных решений в клинических условиях. В самом деле, хотя халатность действительно имеет место в клинических условиях, в данном отчете рассматриваются случаи, когда медицинские работники не проводят лечение своих пациентов, полностью осознавая, что это может ускорить их смерть (после консультации со своими пациентами о ходе лечения. действие, которое они желают).Группа проанализировала, есть ли что-то морально значимое, что, когда намерение и результат остаются неизменными, отличает действие от бездействия. Группа утверждает, что нет, и что присвоение ответственности должно происходить в каждом конкретном случае, а не на основе концептуального различия между , делающим и , разрешающим , или между убивающими и разрешающими умереть .

    Еще один способ, который был предложен для учета как моральной приемлемости текущей медицинской практики (например, отказ от лечения, использование анальгетиков и седативных средств, потенциально сокращающих жизнь), так и морального осуждения смерти, вызванной медицинским вмешательством, - это обращение к доктрина двойного эффекта (DDE) и связанное с ней различие намерение-предвидение (IFD).

    Прежде чем приступить к анализу жизнеспособности DDE, Группа отмечает, что в повседневной медицинской практике обычно нет необходимости ссылаться на эту доктрину для оправдания использования паллиативных мер врачом. В большинстве случаев дозировки используемых лекарств тщательно регулируются таким образом, чтобы не предполагать эффект сокращения жизни. Более того, пациенты с сильной болью могут переносить дозы лекарств, которые быстро убивают людей, не страдающих от боли. И даже обратное может произойти, поскольку введение лекарств для снятия боли само по себе может продлить жизнь, а не ускорить смерть.Во всех таких случаях врачи не ускоряют смерть своего пациента, поэтому нет необходимости использовать DDE для оправдания такого лечения.

    Однако все обстоит иначе, когда пациенты действительно умирают быстро после приема лекарств и, конечно, когда врачи вводят резко увеличивающиеся дозы обезболивающих, зная, что это введение, вероятно, или даже наверняка ускорит смерть пациента. Здесь DDE иногда используется для оправдания сокращающего жизнь эффекта вмешательства врача.Сейчас Группа анализирует, можно ли успешно использовать эту доктрину для этой цели.

    DDE и IFD различают предполагаемый результат предсказуемых (или предсказуемых) действий и результатов и те действия и результаты, которые не предполагаются. Представьте себе медицинского работника, который решает прописать вам обезболивающее, сокращающее продолжительность жизни; Наблюдатель, поддерживающий доктрину святости жизни, подписавшийся на DDE, хотел бы знать, намеревался ли медицинский работник сократить жизнь пациента или он или она намеревались облегчить страдания пациента.Одно и то же действие, ведущее к одному и тому же результату, может легко вылиться в диаметрально противоположные этические оценки, в зависимости от намерений врача. Несколько сомнительно, что этот аргумент может быть успешным. В конце концов, человек мертв, и эта смерть однозначно была вызвана решением врача дать определенное количество обезболивающих. Утверждать, что существует важное моральное различие между выполнением «x», чтобы вызвать «y», и выполнением «x», чтобы выполнить «z» - но с полным осознанием того, что это вызовет «y» - состоит в том, чтобы стричь волосы гораздо тоньше, чем это реально в контексте принятия решений в реальной жизни.

    Исторически сложилось так, что DDE восходит к аргументу, выдвинутому св. Фомой Аквинским. Он использовал пример допустимого убийства в целях самообороны. Фома Аквинский представил ситуацию, когда чье-то намерение - отбиваться от нападающего. Однако, когда ему или ей удается отбиваться от нападающего, нападающий умирает в результате действий защитника. Смерть нападающего была непреднамеренной и, согласно Аквинскому, допустима, «потому что самосохранение является законной целью, и человек, на которого несправедливо напали, имеет большую обязанность сохранить свою жизнь, чем сохранить жизнь нападающего.’ 188 Здесь морально важное утверждение состоит в том, что человек, на которого напали, допускает смерть нападающего, но не намеревается, чтобы это произошло. Подразумевается, что смерть злоумышленника нежелательна, и ее следует избегать. Одно из предположений состоит в том, что жертва - атакованный человек - действует из хороших побуждений; или, как выразилась Сюзанна Юняк, «действия с двойным эффектом морально хорошо мотивированы». 189 Аргумент DDE основан на принятии другой концепции, а именно IFD.Это различие поддерживает точку зрения, согласно которой существует моральное различие между намерением умереть пациента и предвидением того, что это может произойти, но не намерением, чтобы это произошло. Логически возможно утверждать, что, хотя кто-то знает, что введение определенного количества болеутоляющих приведет к смерти пациента, он не намеревается убивать пациента, а просто стремится облегчить страдания пациента.

    На взгляды на мораль или аморальность того, что фактически означает помощь в смерти, неизбежно влияют аргументы DDE и IFD.Консеквенциалисты будут утверждать, что и DDE, и IFD не имеют отношения к нашей оценке морали помощи при смерти. Либо предлагать помощь в смерти некоторым людям морально хорошо, либо нет. Предвидит ли человек свое действие, чтобы помочь пациенту умереть, или намеревается ли это делать, морально неинтересно. На фоне этического обоснования автономии, изложенного в этом отчете, имеет значение то, является ли результат оказываемой помощи, а именно смерть пациента, тем, чего он желает.

    При более внимательном рассмотрении можно сказать, что IFD - критически важный для успеха DDE - создает проблемы даже для своих сторонников. Есть как минимум две причины, почему это так. Во-первых, хотя строгое различие между предполагаемыми и предполагаемыми последствиями может быть правдоподобным в теории, на практике чрезвычайно сложно определить намерения людей с такой степенью точности. Точные мотивы человека часто остаются непонятными даже для этого человека; Было бы неправильно приписывать полную надежность способности агента знать с полной уверенностью, что что-то, о чем он знал, произойдет в результате его или ее действий, не является частью причины, по которой он или она это сделали.Эта проблема тем более значительна, когда приписывают мотивы другим. Взгляд на моральную ответственность (основанный на различении, которое в большинстве обычных случаев делает невозможным присвоение ответственности) должен отвергаться даже деонтологом. Есть все основания отвергать теории, основанные на преувеличенных утверждениях об эпистемических способностях людей или институтов, которым в конечном итоге придется судить о правильности или неправильности того или иного действия.

    Вторая причина связана с нежелательными последствиями, которые настаивание на IFD может иметь для чувства моральной ответственности.Хотим ли мы, чтобы агенты чувствовали себя столь же морально отстраненными от предсказуемых последствий своих действий, как это может представлять IFD? В общем, людям нужно заботиться о предсказуемых последствиях своих действий. Нежелательно, чтобы они ссылались на тот факт, что «они делали это не специально», как на способ избавиться от моральной ответственности. Поскольку ожидается, что люди несут моральную ответственность за предсказуемые последствия своих действий, странно ссылаться на доктрину, которая делает прямо противоположное, чтобы учитывать как моральную допустимость широко распространенных медицинских практик (использование седативных средств и анальгетики, отказ от лечения), а также предполагаемая неприемлемость действий, совершаемых с намерением убить (самоубийство с помощью, добровольная эвтаназия).

    г. Априорные аргументы: самоубийство оскорбляет человеческое достоинство

    В этом разделе оценивается пригодность аргументов, основанных на человеческом достоинстве, в качестве средства значимого решения нормативных вопросов, влияющих на принятие решений в конце жизни. Группа пришла к выводу, что, хотя язык человеческого достоинства кажется универсальным, в настоящее время нет единого мнения о моральной основе или о точном значении человеческого достоинства. Неясно, следует ли его лучше понимать как основной или примитивный термин морального языка или же он может быть разумно выведен из нравственной теории, пользующейся популярностью.Неудивительно, что человеческое достоинство, учитывая его расплывчатость, в настоящее время используется в этическом, политическом и даже юридическом контексте в поддержку диаметрально противоположных точек зрения. В этом разделе Группа заключает, что концепция человеческого достоинства - неподходящий инструмент для решения нормативных вопросов, касающихся принятия решений в конце жизни.

    Группа подходит к поставленной задаче, делая набросок исторического использования этого понятия, а также его значения в недавнем знаменательном постановлении Верховного суда Канады.В последней части этого раздела дается этический анализ различных влиятельных философских подходов к человеческому достоинству. Во всех трех рассмотренных здесь примерах достоинство используется для обозначения множества совершенно различных нормативных соображений. Раздел заканчивается призывом к аргументации на основе этих нормативных соображений, а не с точки зрения достоинства, которое слишком часто действует как риторический инструмент для получения согласия с нормативными позициями, которые в противном случае казались бы спорными и неприемлемыми для некоторых или много канадцев.Объем этого раздела является прямым отражением той важной роли, которую концепция достоинства играет в дебатах о добровольной эвтаназии и содействии самоубийству, и необходимости преодолеть это, если мы хотим добиться какого-либо прогресса в выходе из очевидного тупика, в котором происходит обсуждение проблемы. государственная политика по этим вопросам.

    Образ человеческого достоинства пронизывает споры о принятии решений в конце жизни и присутствует во многих других сферах общественной жизни. Дэвид А. Хайман отмечает:

    … в каждом поколении философы, специалисты по этике, религиозные деятели, политики и профессиональные фанатики ссылались на человеческое достоинство как на причину для ограничения инноваций или их полного запрета.Рассмотрим несколько примеров. Галилей был вынужден отказаться от своих гелиоцентрических взглядов, потому что Римско-католическая церковь уже приняла систему Птолемея как более совместимую с библейским откровением и с достоинством человека как творения Бога. Внутренняя сантехника, печатный станок, небоскребы, пригороды, автомобили, телевидение, Sony Walkman ™ и франшиза для женщин - все они были встречены возражением, что они несовместимы с человеческим достоинством. Промышленная революция, заложившая основу современного мира, подверглась критике, поскольку ожидалось, что машины уничтожат человеческое достоинство. 190

    В контексте принятия решений в связи с окончанием жизни не утихают споры о том, являются ли конкретные инструменты и механизмы, предназначенные для того, чтобы вызвать смерть пациента, оскорблением его достоинства. 191 , 192 Сенсен добавляет, что «человеческое достоинство в настоящее время представлено как как оправдание прав человека». 193 В медицинском контексте человеческое достоинство занимает видное место. В Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации содержится требование, чтобы врачи относились к своим пациентам с «состраданием и уважением к человеческому достоинству». 194 Это требование было в конечном итоге распространено на лечение участников клинических испытаний, проводимое биомедицинскими исследователями. 195 Аналогичные заявления были сделаны Всемирной организацией здравоохранения. 196 В Канаде в Политическом заявлении Tri-Council отмечается, что уважение человеческого достоинства «было основной ценностью Политического Заявления Tri-Council: этическое поведение для исследований с участием людей (TCPS или Политика) с момента его создания». 197

    Ван дер Грааф и его коллеги, среди прочих, попытались классифицировать различные исторические представления о достоинстве. 198 , 199 Их работы показывают, что язык «человеческого достоинства» используется в контексте здравоохранения с древних римлян до наших дней. На протяжении всей истории человеческое достоинство использовалось в самых разных и часто совпадающих контекстах. От античности до средневековья, через эпоху Возрождения и, возможно, до мыслителей Просвещения, таких как Кант, человеческое достоинство использовалось, чтобы подчеркнуть особое место человека во вселенной. Критерии, использованные для обоснования этого случая, как правило, включали способность рассуждать, способность использовать свободы и способность интеллектуально направлять и упорядочивать свою жизнь.Утверждалось, что это отличает людей от животных. Это, что наиболее очевидно, оставляет открытым вопрос о том, не обладают ли люди без этих предрасположенностей человеческим достоинством. Действительно, философы самого разного происхождения - утилитаристы и кантианцы соответственно - пришли к выводу, что это обоснование различного морального статуса нечеловеческих животных далеко не убедительно. 200 Традиционная парадигма человеческого достоинства, кажется, имеет мало общего с сегодняшним, хотя и туманным, пониманием.Например, достоинство в традиционном понимании не , а не служит моральной основой правового притязания. Достоинство, согласно традиционному пониманию, больше связано с обеспечением того, чтобы люди жили в соответствии со стандартами этической жизни, которые требуются присущему внутреннему достоинству.

    Сегодня достоинство часто понимается как некая внутренняя, морально значимая ценность, которая возлагает на человека (и на других) моральное обязательство уважать кого-либо в силу своего достоинства. 201 Сенсен отмечает, что человеческое достоинство в этом современном понимании составляет моральную основу прав человека в документах ООН. Например, во Всеобщей декларации прав человека 1948 года права человека основаны на «признании достоинства, присущего […] всем членам человеческой семьи». 202 Сенсен видит проблему в подходе ООН к this issue:

    [в] таких документах, как эти [декларации ООН, соглашения], ключевые термины намеренно сохраняются нечеткими, поскольку добиться соглашения между таким количеством сторон можно только ценой определенной двусмысленности.Если бы кто-то определил значение и основную силу человеческого достоинства, это могло бы противоречить глубоко укоренившимся мнениям и убеждениям некоторых сторон. В этом случае может провалиться весь проект. Соответственно, в этих документах нет явной попытки разъяснить или оправдать человеческое достоинство. 203

    Хорошим примером этого в области биоэтики является Декларация ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека. Он использует человеческое достоинство для обоснования основных политических рекомендаций, содержащихся в этом документе. 204 Дэвид Бенатар согласен с мнением Sensen о популярности расплывчатых формулировок в этом заявлении о достоинстве. Он утверждает: «Другой способ скрыть разногласия - это выбрать формулировки, которые достаточно расплывчаты, чтобы каждый мог интерпретировать их в соответствии со своими собственными взглядами». 205 Группа возвращается к этой проблеме в этом разделе следующим образом: он имеет значительные разветвления для предмета настоящего Отчета.

    Из этого краткого обзора очевидно, что среди экспертов нет единого мнения о том, какова моральная основа человеческого достоинства, если таковая имеется, и каково ее конкретное значение в контексте здравоохранения.Поэтому неудивительно, что этот термин используется обеими сторонами в дебатах по поводу помощи при смерти. Проведенный Группой обзор значений этого термина - как его нынешнего, так и исторического использования - предполагает, что нет никакого способа указать на каноническую или идеальную концептуализацию; Нельзя доказать, что обе стороны споров о помощи при смерти правильно применяют эту концепцию. В самом деле, неясно, существует ли однозначная концепция для начала.

    С одной стороны бухгалтерской книги, некоторые религиозные организации и учреждения использовали язык человеческого достоинства как средство отклонить любое предложение о декриминализации помощи при смерти.Например, Римско-католическая церковь считает самоубийство и эвтаназию «нарушением божественного закона, оскорблением человеческого достоинства, преступлением против жизни и посягательством на человечество». 206 Недавно Маргарет Сомервиль настаивал на том, что «понятие достоинства должно использоваться для поддержания уважения к жизни каждого человека, к человеческой жизни и к сущности нашей человечности в целом. Текущая опасность состоит в том, что в дебатах об эвтаназии ее можно использовать для достижения прямо противоположных результатов.’ 207 Соответственно, Somerville считает, что декриминализация самоубийства с помощью и добровольной эвтаназии будет таким нежелательным результатом.

    С другой стороны, Рафаэль Коэн-Альмагор, если назвать лишь один пример, опубликовал Право умереть с достоинством , монографию, предлагающую декриминализацию самоубийства с помощью соображений достоинства. 208 Более того, организации, выступающие за декриминализацию помощи при смерти (в той или иной форме), без колебаний проводят кампанию во имя «человеческого достоинства».Действительно, некоторые, например, известная швейцарская организация Dignitas , предлагают услуги помощи при смерти неизлечимо больным пациентам. 209 Джоэл Файнберг предлагает некоторое оправдание этой точке зрения, когда пишет: «человеческое достоинство невозможно без признания личного суверенитета». 210 Это стратегическое позиционирование и попытка идеологического владения термином человеческое достоинство является неудивительно, учитывая его почти универсальную привлекательность. Однако, как станет очевидно из имеющегося в настоящее время анализа этого термина, ни сторонники, ни противники помощи при смерти не смогут прибегнуть к формулировке «человеческое достоинство» в качестве некоего козыря в поддержку своих взглядов.

    Чтобы определить, есть ли что-то более ясное в использовании этого термина в канадской юриспруденции, Комиссия рассмотрела решение Верховного суда Канады по делу Сью Родригес, в котором этот термин часто использовался как в большинстве, так и в мнения меньшинства.

    В сентябре 1993 года Верховный суд Канады принял решение по ходатайству Сью Родригес, неизлечимо больной пациентки на поздних стадиях бокового амиотрофического склероза (БАС), о признании недействительной статьи 241 (b) Уголовного кодекса , криминализирующей помощь людям в самоубийстве. 211 Г-жа Родригес утверждала, что статья 241 (b) Уголовного кодекса нарушила ее права согласно Канадской хартии прав и свобод . В частности, г-жа Родригес утверждала, что отказ ей в доступе к помощи при самоубийстве отрицает ее конституционные права, предоставленные в соответствии с подразделами 7, 12 и 15 (это право не быть лишенным права на жизнь, свободу и безопасность, за исключением случаев, предусмотренных принципы фундаментальной справедливости, право не подвергаться жестокому и необычному наказанию и право на равное обращение в соответствии с законом). 212 Верховный суд Канады большинством голосов от пяти до четырех отклонил апелляцию. 213

    Удивительно, но судьи как в большинстве, так и в меньшинстве ссылаются на человеческое достоинство для оправдания своих решений. Решение большинства гласит, в частности:

    [a] члены общества, основанные на уважении внутренней ценности человеческой жизни, и - на врожденном достоинстве каждого человека. можем ли мы включить в Конституцию, которая воплощает наши самые фундаментальные ценности - право на самоубийство при любых обстоятельствах? [курсив добавлен] 214

    Большинство судей Верховного суда Канады ответили на этот вопрос однозначно отрицательно.

    Судьи, которые написали, чтобы удовлетворить апелляцию Сью Родригес, также сформулировали свои аргументы частично с точки зрения достоинства. Судья Кори выразил свою позицию следующим образом:

    … Канадская хартия прав и свобод предоставила канадцам конституционное право на жизнь, свободу и личную безопасность. Это [с.7] - положение, которое подчеркивает врожденное достоинство человеческого существования [курсив добавлен]…. [Отсюда] следует, что право умереть достойно должно быть защищено так же хорошо, как и любой другой аспект права на жизнь. 215

    Судья Беверли Маклахлин (как она тогда была) написала:

    Безопасность личности включает в себя элемент личной автономии , защищающий достоинство и неприкосновенность частной жизни людей в отношении решений, касающихся их собственного тела. Частью личности и достоинства человека является то, что он или она имеет автономию решать, что лучше для его или ее тела [курсив добавлен]. 216

    Судьи Верховного суда Канады воспользовались языком человеческого достоинства как средством поддержки диаметрально противоположных результатов, а именно продолжающейся криминализации самоубийства с помощью с одной стороны, и декриминализации самоубийства с другой стороны. другой.Большинство судей Верховного суда Канады выразили особое понимание достоинства человека. Пуллман утверждает, что они были обеспокоены тем, что «либеральная оценка отдельных дел в конечном итоге подорвет восприятие обществом внутренней ценности человеческой жизни в целом». на самоопределение игнорируется. Судья Маклахлин (какой она тогда была) спросила в то время: «Какая ценность в жизни без выбора делать то, что человек хочет со своей жизнью?» достоинство достигается изучением исторических источников; также невозможно продвинуться вперед, исследуя использование концепции достоинства в основном решении Верховного суда Канады, касающемся проблемы самоубийства с помощью помощи.

    Может ли изучение современной теории морали решить эту концептуальную трясину? В конце концов, возможно, что одна из противоборствующих сторон, заявляющая о человеческом достоинстве как о собственном, просто неправильно использует этот термин, и что моральная философия даст очертания концепции, которая позволит принять решение о том, какой из двух лагерей ближе к тому, что на самом деле означает человеческое достоинство.

    Стоит подойти к анализу концепции человеческого достоинства в контексте ассистированного умирания, спросив, во-первых, является ли это примитивным (или самоочевидным) термином морального языка или же происходит от материальной морали. теория со значительной общей привлекательностью.Как только моральная основа человеческого достоинства будет понята, Группа сможет рассмотреть вопрос об обоснованности своих рекомендаций.

    Роберт Гудин в влиятельной статье о человеческом достоинстве утверждает, что невозможно обосновать человеческое достоинство моральной теорией. Однако он настаивает на том, что мы должны принять «человеческое достоинство» как логический примитив, «фундаментальную аксиому в нашей индивидуалистической этической системе». 219 Это, конечно, напрашивается вопрос. Гудин, признав, что достоинство не может быть разумно выведено из этических рамок, предлагает нам принять его как примитивный термин морального языка.Проблема, к сожалению, в том, что значение этого термина не самоочевидно с самого начала, и поэтому в этом смысле вопрос остается без ответа.

    Вообще говоря, в дополнение к современному интуиционистскому подходу к человеческому достоинству, в моральной философии есть аргументы о том, является ли человеческое достоинство видовой концепцией, применимой ко всем человеческим существам как человеческим существам, независимо от данного члена диспозиционных способностей нашего вида, 220 или относится ли человеческое достоинство только к человеку, способному делать рациональный выбор. 221

    Исторически претензии на достоинство, связанные с видами, были основаны на религиозной идее, выраженной в Книге Бытия, предполагающей, что Бог сделал человеческий вид вершиной земного творения. Это метафизическое утверждение основывается на «иудео-христианском обращении к imago dei [образ Бога] как основе человеческого достоинства». I. Сообщается, что он сказал: «О, христианин, ободри свое достоинство.Став «причастником божественной природы», не возвращайся к своей прежней низости жизнью, недостойной [этого достоинства]… Вспомните, что вы созданы «по образу Божьему». 223 На политическом уровне такие утверждения выражаются в таких позициях, как эта, занятая Канадской армией спасения:

    Человеческая жизнь - это священный дар от Бога. Как следствие, Армия Спасения считает, что эвтаназия и помощь в самоубийстве являются морально неправильными ... Эвтаназия подрывает, а не увеличивает человеческое достоинство….Самоубийство с помощью подрывает, а не увеличивает человеческое достоинство. 224

    Этика выполняет как минимум две основные функции: направлять наши действия и обеспечивать обоснование данных указаний. Такой подход к человеческому достоинству, кажется, отвечает критерию руководства. Большинство из тех, кто апеллирует к этому пониманию достоинства, отвергают любые виды самоубийств или эвтаназии. Причина, о которой часто упоминается, состоит в том, что рассматриваемый Бог является единственным судьей жизни и смерти и что простым смертным не разрешается вмешиваться в генеральный план Бога.Считается, что Бог дал людям жизнь, и человечество не имеет права забрать этот дар по собственному желанию.

    Основная предпосылка - а именно, что все люди обладают достоинством в силу особых отношений с Богом -, однако, не может использоваться в качестве основы государственной политики, доказанной в контексте демократического, многокультурного и многонационального общества. религиозное общество, которое должно придерживаться ограничений общественного разума в этических рассуждениях. В отсутствие общественного консенсуса в пользу или неопровержимых доказательств существования рассматриваемого Бога и, следовательно, отсутствия подавляющей общественной поддержки метафизических утверждений, лежащих в основе этого обоснования достоинства, такое понимание человеческого достоинства не может быть использовались для обоснования нормативных указаний по оказанию помощи при смерти на общественном уровне.Религиозные люди могут предпочесть использовать руководство, предоставляемое их религиями, но неразумно навязывать нормативные взгляды, основанные на утверждениях о Боге, единообразно на общественном уровне, учитывая многокультурный и многоконфессиональный характер Канады в 21-м веке. век.

    То же самое можно сказать и о светских счетах, выступающих против декриминализации помощи при смерти на счетах, основанных на принадлежности к видам. Рассказ Леона Касса, вероятно, самый известный из этих подходов.Он широко утверждал, что «глубочайший этический принцип, ограничивающий власть врача, - это не автономия или свобода пациента; и это не его собственное сострадание или добрые намерения. Скорее, это достоинство и таинственная сила самой жизни ». 225 Этот подход к человеческому достоинству снова носит метафизический характер. В нем утверждается, что достоинство всего вида - это своего рода этический примитив, который, как предположил Ричард Э. Эшкрофт, накладывает ограничения на все другие этические теории. Он отмечает, что

    этот подход изложен как прямой вызов доминирующей концепции «личности», которая начинается с того, что является морально ценным в парадигмальных случаях человека, а затем обобщается на другие сущности с аналогичными характеристиками, ограничивая при этом озабоченность (различными степени) сущностям, лишенным некоторых или всех характеристик личности.Подход, основанный на достоинстве, отвергает эту стратегию отчасти потому, что он подрывает моральный статус `` маргинальных '' людей (таких как эмбрионы и люди в устойчивом вегетативном состоянии), а отчасти потому, что он считает, что достоинство (или человечность) является `` примитивным '' в что он не может быть проанализирован на дополнительные компоненты. Личность не является «примитивной» в этом смысле, и аргументы о том, кто ею обладает, а кто нет, широко критикуются небиоэтиками как нападки на уязвимых людей. С другой стороны, метафизическое достоинство Касса столь же неясно именно потому, что считается примитивным термином. 226

    Проблема для нетеологических, общевидовых концепций достоинства состоит в том, что после того, как аргумент о том, что он был создан Богом и по образу Бога, становится невозможным, кажется невозможным указать на какую-то черту, присущую всем. людьми, и только людьми, что является основанием для приписывания им достоинства. Таким образом, видовые представления о достоинстве сомнительны.

    Курт Байерц справедливо отмечает, что подобные призывы к человеческому достоинству и неприкосновенности человеческой жизни во всех практических целях и целях стали действенными знаками остановки как в философском дискурсе, так и в дебатах о государственной политике.Эти призывы направлены на то, чтобы предотвратить дальнейшие дебаты по этому вопросу. 227 Попытки связать призывы к достоинству и святости человеческой жизни широко критиковались философами из различных, часто даже конкурирующих философских традиций в течение последних нескольких десятилетий. Аналогичным образом в судебных решениях неоднократно и прямо отвергалось фундаментальное предположение, присущее утверждениям о человеческом достоинстве и святости человеческой жизни, а именно, что продолжение существования всегда приносит пользу данному человеку. 228

    Иммануил Кант разработал не видовой, а индивидуальный подход к человеческому достоинству. Уважение достоинства, согласно его пониманию, обязано нам не в результате нашей принадлежности к нашему виду, а, скорее, нашей человеческой способности жить жизнью, основанной на рациональном выборе, в качестве достойного существования, требующего морального уважения. Это то, что отличает нас от нечеловеческих животных, потому что позволяет преодолеть естественную необходимость. В этике Канта все люди, склонные к разуму, являются самоцелью; у них есть внутренняя бесконечная ценность.Одним из следствий этого взгляда является то, что люди никогда не должны использоваться другими как простое средство, и что они никогда не должны относиться к себе как к простому средству. Последний пункт, в частности, может иметь серьезные последствия для дебатов о самоубийстве с помощью и добровольной эвтаназии. Суть этой точки зрения состоит в том, что люди должны уважать достоинство людей из-за ценности, приписываемой их способности делать рациональный, нравственный выбор, и уважать их такими, какие они есть как самосознательные существа.

    Но если это то, что служит основанием для достоинства, то непонятно, почему это следует (как думал Кант) рассматривать как часть аргумента против права определять обстоятельства своей смерти.В самом деле, если уважать способность людей рассуждать, то следует уважать и их способность рассуждать о конце жизни и о конце жизни. Почему решение просить помощи в смерти перед лицом субъективного заключения о том, что чья-то жизнь больше не стоит жить (и с полным осознанием фактов о своих обстоятельствах), является отрицанием, а не подтверждением достоинства?

    Кант явно считал, что автономный человек - человек, который использовал свои рациональные способности для определения своего образа действий - никогда не решит покончить жизнь самоубийством.Но это, как уже отмечалось, было основано на его несколько мучительных рассуждениях, согласно которым человек, решивший умереть, чтобы положить конец страданиям, обязательно обращается с собой как с средством, а не как с целью:

    Если он разрушает себя, чтобы вырваться из трудной ситуации, то он использует свою личность просто как средство, чтобы поддерживать сносное состояние до конца своей жизни. Однако человек - это не вещь и, следовательно, его нельзя использовать просто как средство; нужно всегда во всех своих действиях рассматриваться как самоцель.Следовательно, я не могу избавиться от человека лично, калечя, повреждая или убивая его. 229

    Дж. Дэвид Веллеман, современный кантианец, соглашается. Согласно его анализу, мы должны ценить человека особым образом, который, по определению, не позволяет нам уравновешивать достоинство с другими ценностями (например, уважение к автономному выбору пациента - выбор, который Фрэнсис М. Камм считает защищенным. ). Веллеман резюмирует свои аргументы следующим образом:

    Вопрос в том, может ли эгоистичный выбор самоубийства действительно быть «обоснованным выбором» - этот вопрос является основополагающим в кантианской этике для вопроса о том, разрешен ли такой выбор с моральной точки зрения.Ответ заключается в том, что эгоистичный выбор самоубийства не может быть проявлением рациональности, потому что он влечет за собой отношение к себе как к инструменту своих интересов, что непоследовательно. Поэтому этот выбор морально не защищен. Ценность человека как разумного существа не может требовать, чтобы другие уступали его иррациональному пренебрежению к той же самой ценности. 230

    Веллеман также утверждает, что боль и страдания не являются достаточными причинами, связанными с достоинством, для легализации помощи при смерти.Его аргумент основан на следующих направлениях мышления: достоинство человека унижается, если человек устраняется, чтобы положить конец ее боли и страданиям, то есть если оно используется исключительно как средство для достижения другой цели. Намерение действовать таким образом является неуважением не только к собственному достоинству человека как личности, но и к достоинству подобных лиц. В этом смысле намерение касается не только себя, но и других.

    То, что это не является очевидным следствием приверженности Канта автономии, подтверждается тем фактом, что некоторые влиятельные современные кантианские философы-моралисты критически относятся к этому выводу. 231 Камм утверждает, что, когда «жизнь связана с такой невыносимой болью, что вся жизнь сосредоточена на этой боли», достоинство как личности, вероятно, утрачивается. Ее хорошо известный анализ начинается с наблюдения, что люди имеют право на жизнь и, как следствие, право не быть убитыми. Однако люди имеют право отказаться от своего права на жизнь. Отказ от этого права, по словам Камма, «освобождает других от обязанности не убивать его». 232 Она продолжает:

    [s] Предположим, что жизнь связана с такой невыносимой болью, что вся жизнь сосредоточена на этой боли.Я считаю, что в таких обстоятельствах можно отказаться от чести быть личностью. […] Мы можем признать огромную (и обычно преобладающую) ценность быть человеком [… и все же] допустить, что некоторые плохие условия могут затмить его очень большую ценность ». 233

    Камм разделяет мнение, что уважение к Самооценка решений как моральных агентов - вот что требуется для человеческого достоинства, тогда как Веллеман считает, что достоинство несовместимо с принятием определенных решений, решение о самоубийстве является таким решением. 234

    Один из вероятных диагнозов этой очевидной неспособности кантианцев зафиксировать примерно схожую концепцию достоинства состоит в том, что они имеют в виду разные вещи. Они ссылаются на свои любимые моральные соображения и маскируют их (риторически убедительным) языком достоинства. Камм тесно связывает достоинство со способностью проявлять личную независимость. Эта склонность кантианцев побудила специалиста по медицинской этике Рут Маклин предположить, что достоинство полностью сводится к уважению личной автономии, и по той же причине следует отказаться от понятий достоинства и заменить их уважением к личной автономии. 235

    Совершенно очевидно, что кантианцы, подобные Веллеману, не продвинулись в своем анализе значительно дальше Касса, просто указав на достоинство, которое присуще нам и которое ограничивает решения, которые мы можем принимать. Проблема в том, что при отсутствии теологического обоснования этого утверждения оно является метафизическим в уничижительном смысле этого слова и не имеет корней ни в аргументах, ни в наблюдениях.

    Очевидно, что влиятельный кантианский подход к этике не дает однозначных этических указаний и оправданий по вопросу об оказании помощи при смерти.Общество придерживается различных и часто противоречивых взглядов на то, что представляет собой достойную жизнь, и, что более важно, на то, что представляет собой достойная или недостойная смерть. Неудивительно, что среди кантианцев нет единого мнения о том, является ли ссылка на человеческое достоинство подходящим инструментом для решения вопроса о том, может ли умерщвление с помощью помощи быть этичным.

    Подводя итог, Комиссия изучила исторические источники, решения Верховного суда Канады и недавнюю моральную философию.Группа наблюдала одну и ту же закономерность во всех трех случаях, а именно тенденцию придавать достоинству одно и противоположное значение и скрывать потенциально противоречивые моральные соображения - индивидуальную автономию, с одной стороны, и некоторые качества, присущие агентам, в силу того, что с другой стороны, они люди - на приятном языке достоинства. В свете этого вывода Группа утверждает, что лучше всего, чтобы дебаты о моральных вопросах, таких как помощь в смерти, не обсуждались человеческого достоинства ; скорее, ценности, которые лежат в основе этой концепции, по обе стороны дебатов, должны быть явно рассмотрены.

    Говоря более конкретно, существует проблема для тех теоретиков и активистов, которые ограничивают право человека принимать осознанные и рациональные решения об условиях его или ее смерти во имя некоторых нормативных соображений, присущих индивидам либо как разумным существам, либо как представители человеческого вида. Эта задача состоит в том, чтобы указать, что это за нормативное соображение, без ссылки на язык достоинства и без ссылки на соображения, которые являются явно или косвенно теологическими и, следовательно, неприемлемы с учетом канонов общественного разума, которые необходимы для публичных дебатов в мультикультурном и многонациональном обществе. -конфессиональные общества, такие как Канада.Хотя Группа не исключает возможности устранения такого аргументационного препятствия, в настоящее время Группа не видит, что это действительно было сделано каким-либо вкладом в дебаты.

    Практика социальной работы с информацией о травмах | Социальная работа

    Аннотация

    Социальные работники часто сталкиваются с клиентами с историей травм. Медицинская помощь с учетом травм - это способ предоставления услуг, с помощью которых социальные работники распознают преобладание ранних невзгод в жизни клиентов, рассматривают представление проблем как симптомы неадаптивной адаптации и понимают, как ранняя травма формирует фундаментальные представления клиента об окружающем мире и влияет на него. его или ее психосоциальное функционирование на протяжении всей жизни.Социальная работа с учетом травм включает в себя основные принципы безопасности, доверия, сотрудничества, выбора и расширения прав и возможностей и предоставляет услуги таким образом, чтобы избежать непреднамеренного повторения нездоровой межличностной динамики в отношениях помощи. Социальная работа с учетом травм может быть интегрирована во все виды существующих моделей доказательных услуг для разных групп населения и учреждений, может укрепить терапевтический альянс и способствовать посттравматическому росту.

    Социальные работники часто сталкиваются с клиентами с травмами в анамнезе , что определяется как воздействие необычного опыта, представляющего физическую или психологическую угрозу для него самого или других и вызывающего реакцию беспомощности и страха (Американская психиатрическая ассоциация [APA] , 2013).Воздействие могло иметь место в далеком или недавнем прошлом, и распространенные симптомы, такие как навязчивые мысли о событии, гипервозбуждение на раздражители в окружающей среде, негативное настроение и избегание сигналов, связанных с травмой, характерны как для острого, так и для хронического посттравматического стресса. расстройства (APA, 2013). Травматические переживания принимают разные формы, но обычно они связаны с неожиданными событиями, не зависящими от человека, такими как преступная виктимизация, несчастный случай, стихийное бедствие, война или подверженность насилию в обществе или семье.

    Обилие исследований показало, что травмы, связанные с плохим обращением с детьми в раннем возрасте и семейными дисфункциями, особенно распространены и оказывают серьезное влияние (Центры по контролю и профилактике заболеваний [CDC], 2013). Дети могут переживать другие события, которые также приводят к травмам, такие как издевательства, смерть члена семьи, болезнь, помещение вне дома и бедность; исторические травмы, такие как системное угнетение или дискриминация, также распространены среди меньшинств и других маргинализированных групп. Некоторые травмы носят явный характер, например, физическое и сексуальное насилие или наблюдение за насилием в семье, тогда как хронические переживания, такие как эмоциональное пренебрежение, отсутствие родителей или опекун, злоупотребляющий психоактивными веществами, могут быть более незаметными, но могут оставлять коварные последствия.Люди часто подвергаются множественным травмам и поливиктимизации, что приводит к токсическому стрессу и сложным травматическим реакциям (Cloitre et al., 2009; Finkelhor, Turner, Hamby, & Ormrod, 2011; Maschi, Baer, ​​Morrissey, & Moreno, 2013).

    Помощь с учетом травм (TIC) включает понимание частоты и влияния ранних неблагоприятных факторов на психосоциальное функционирование на протяжении всей жизни (Управление служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами [SAMHSA], 2014a). TIC отличается от терапии, ориентированной на травму, поскольку ее основная цель не в том, чтобы напрямую обратиться к прошлой травме, а в том, чтобы рассматривать представление проблем в контексте травматического опыта клиента (Brown, Baker, & Wilcox, 2012).Социальные работники, осведомленные о травмах, полагаются на свои знания о травмах, чтобы реагировать на клиентов способами, которые выражают уважение и сострадание, уважают самоопределение и позволяют восстановить здоровые навыки межличностного общения и стратегии выживания. Перспектива человека в окружающей среде, которой придерживаются социальные работники, помогает нам осознать роль, которую невзгоды могут играть в формировании неадаптивных моделей совладания. Социальных работников учат избегать чрезмерно патологизирующего поведения и понимать сложную взаимосвязь между бедностью, угнетением и травмой.Кроме того, основные ценности и миссия социальной работы включают продвижение социальной справедливости для угнетенных и уязвимых групп населения (Национальная ассоциация социальных работников, 2015). Практика с учетом травм соответствует этим целям.

    Травма развития и ее последствия

    В рамках крупнейшего исследования объема неблагоприятных детских переживаний (НОП) было обследовано более 17000 взрослых пациентов системы здравоохранения Kaiser Permanente и установлено, что 64 процента из них сообщили по крайней мере об одном типе жестокого обращения в детстве или семейной дисфункции, а почти 13 процентов сообщили о четырех случаях. или более (CDC, 2013).Хотя эти цифры демонстрируют высокую распространенность АПФ, показатели ранней травмы среди бедных, неблагополучных, клинических и криминальных групп населения еще выше (Christensen et al., 2005; Eckenrode, Smith, McCarthy, & Dineen, 2014; Larkin, Felitti , & Anda, 2014; Levenson, Willis, & Prescott, 2016; Wallace, Conner, & Dass-Brailsford, 2011). По мере накопления АПФ возрастает риск возникновения бесчисленных проблем со здоровьем, психическим здоровьем и поведением в более позднем возрасте, включая химическую зависимость, курение, депрессию, суицидальность, внутриутробную смертность, ожирение, болезни сердца и печени, насилие со стороны интимного партнера, заболевания, передающиеся половым путем, и нежелательная беременность (Felitti et al., 1998). Комбинированные эффекты ранних неблагоприятных факторов на здоровье и психосоциальное благополучие являются глубокими и влекут за собой серьезные последствия для общественного здравоохранения и социальной справедливости (Anda, Butchart, Felitti, & Brown, 2010; Larkin et al., 2014).

    Пути от ранних невзгод к психосоциальным проблемам сложны, но ранняя токсическая среда стимулирует гипервозбуждение и перепроизводство нейрохимических веществ, которые активируют автоматические реакции борьбы-бегства-замораживания и подавляют естественное развитие и соединение нейронов (Anda et al., 2006; ван дер Колк, 2006). Эти изменения в мозге с течением времени могут дестабилизировать эмоциональную регуляцию, социальную привязанность, контроль над импульсами и когнитивные процессы (Anda et al., 2010; Anda et al., 2006; Whitfield, 1998). Это особенно верно, когда дети подвергаются хроническим и стойким неблагоприятным условиям, что позволяет очень хорошо отрепетировать неадаптивные реакции. Психопатологи развития предполагают, что эмоциональная и социальная адаптация к условиям окружающей среды возникает в результате взаимного пересечения мыслей и эмоций; мы «устанавливаем согласованность функционирования как мыслящее, чувствующее человеческое существо» через значение, которое мы придаем нашему опыту (Rutter & Sroufe, 2000, p.265). Когда ранее травмированные клиенты сталкиваются с текущим стрессом, они могут испытывать сильные и невыносимые эмоции и справляться с ними с помощью негативного поведения (Brown et al., 2012). Социальные работники, изучающие психосоциальный анамнез, должны учитывать разрушительные последствия жестокого обращения с детьми и хаотичной семейной среды, а также их вклад в обострение существующих проблем.

    Теория привязанности иллюстрирует связь между ранними невзгодами и психосоциальными проблемами взрослых. Сторонники теории привязанности утверждают, что дети должны испытывать заботливое, последовательное и отзывчивое взаимодействие с основными опекунами, чтобы воспринимать мир как безопасное место (Bowlby, 1988).Дети, которые подвергаются жестокому обращению и семейным дисфункциям, страдают непоследовательными моделями воспитания, которые препятствуют развитию надежной привязанности к опекунам, а хаотичные домашние хозяйства часто не имеют хороших образцов для подражания для здорового межличностного взаимодействия на протяжении всей жизни (Carlson & Sroufe, 1995; Cicchetti & Banny, 2014). Ранние оскорбительные и пренебрежительные отношения характеризуются предательством и недействительностью, которые затем могут проявляться в неорганизованных моделях привязанности, искаженной когнитивной схеме, нарушении границ и эмоциональной дисрегуляции (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).Нарушения привязанности на раннем этапе коррелируют с пагубными долгосрочными последствиями, включая нарушение навыков взаимоотношений, трудности саморегуляции и психические расстройства (Jovev & Jackson, 2004; Loper, Mahmoodzadegan, & Warren, 2008).

    Принципы информированности о травмах

    TIC отличается от терапии по разрешению травм, хотя травматологическая работа может быть целью лечения для многих клиентов. Когнитивно-поведенческие вмешательства, сфокусированные на травмах, помогают клиентам обсудить болезненные воспоминания и снизить тревогу до более терпимого уровня, а также повысить их способность модулировать эмоции и поведение (Cohen, Mannarino, Kliethermes, & Murray, 2012).Вместо того, чтобы сосредотачиваться на конкретных мероприятиях, TIC стремится создать безопасную среду для клиентов, которая обеспечивает доверие, выбор, сотрудничество и расширение прав и возможностей в зависимости от методов лечения, чтобы клиенты могли поддерживать здоровые отношения с другими (Elliott, Bjelajac, Fallot, Markoff, & Reed, 2005; Харрис и Фаллот, 2001). Социальные работники, осведомленные о травмах, понимают, насколько распространены травмы, и что насилие и виктимизация могут повлиять на психосоциальное развитие и стратегии выживания на протяжении всей жизни; они подчеркивают сильные стороны клиента вместо того, чтобы сосредоточиться на патологии, и работают над формированием здоровых навыков, а не просто над устранением симптомов.TIC предоставляет услуги таким образом, чтобы признать эмоциональную уязвимость переживших травму, и, что наиболее важно, работник избегает непреднамеренно повторяющейся динамики оскорбительных взаимодействий в отношениях помощи (Elliott et al., 2005; Harris & Fallot, 2001; Knight, 2015; Моррисон и др., 2015).

    Вмешательства, связанные с травмами, направлены на уменьшение симптомов, возникающих в результате негативных последствий травмы в жизни человека. С другой стороны, модели оказания услуг TIC отражают потребности выживших в общении с другими, уважении и обретении надежды на собственное выздоровление (Bloom & Farragher, 2013; Harris & Fallot, 2001; SAMHSA, 2013). .Признавая, что наличие проблем на самом деле часто является признаком травмы и взаимосвязанных эмоциональных ран, социальные работники, информированные о травмах, развивают партнерские отношения с потребителями таким образом, чтобы они были расширены. Социальные службы могут быть репрессивными, и маргинализованные клиенты часто обращаются в службы с недоверием к авторитетным лицам и настороженно относятся к профессиональным помощникам. Вместо того чтобы интерпретировать эту реакцию как враждебность, отсутствие мотивации или сопротивление услугам, социальные работники должны рассматривать ее как нормальную защитную реакцию, когда человек чувствует себя уязвимым.Социальные работники осознают, что на нас лежит бремя содействия доверию, и что это требует сострадательного и уважительного отношения к клиентам.

    Подход с учетом травмы рассматривает представление проблем как неадекватное совладание и рассматривает травму не как отдельное событие, а как основу для понимания опыта, который может определять и глубоко влиять на суть личности человека (Harris & Fallot, 2001; SAMHSA, 2014a). ). Понимая, как ранние невзгоды формируют фундаментальные представления клиента об окружающем мире, социальный работник, осведомленный о травме, помогает клиенту создавать новые способы организации чувств, навыков совладания с собой, поведения и отношений (Knight, 2015; Morrison et al., 2015). Социальный работник может концептуализировать негативное поведение как стратегии совладания, которые когда-то были адаптивными в травмагенной среде, но стали саморазрушительными или вредными в различных сферах жизнедеятельности человека. При таком целостном рассмотрении коллективного опыта человека поведение клиента, которое кажется иррациональным, саморазрушительным или даже оскорбительным, переосмысливается как навыки выживания, которые когда-то помогали человеку реагировать на угрожающие столкновения, но теперь препятствуют способности терпеть страдания и установить границы (Levenson, 2014).В соответствии с подходом к посттравматическому росту, основанным на сильных сторонах, работники, информированные о травмах, могут помочь клиентам изменить проблемное поведение, более успешно справляться с кризисами и воспитывать собственных детей более заботливо и отзывчиво (Levenson, 2014; SAMHSA, 2014a). Эти стратегии необходимы для прерывания цикла виктимизации, передаваемого из поколения в поколение (Harris & Fallot, 2001; Larkin et al., 2014).

    TIC предписывает набор основных принципов: безопасность, доверие, выбор, сотрудничество и расширение прав и возможностей (Elliott et al., 2005; Фалло и Харрис, 2009 г .; Харрис и Фаллот, 2001; САМХСА, 2014а). Эти концепции последовательно переплетаются и применяются на этапах приема, оценки, вовлечения, лечения и прекращения оказания социальных услуг. Принципы, внедренные в практику, сводят к минимуму вероятность повторения дисфункциональной динамики в отношениях помощи и извлекают выгоду из возможности создать корректирующий опыт для потребителей услуг.

    В следующих разделах описываются компоненты TIC.На микроуровне социальные работники могут начать участвовать в TIC, относясь ко всем с добротой и уважением и выслушивая с любопытством и состраданием. На системном или макроуровне реализация TIC требует изменения парадигмы в организационной культуре агентства. Системное применение принципов TIC выходит за рамки данной статьи, но читатель может обратиться к другим ресурсам. Например, SAMHSA опубликовало руководство по внедрению TIC, в том числе TIP 57 , в котором предлагаются стратегии для включения TIC в настройки психического здоровья (SAMHSA, 2014b).Также доступно несколько инструментов для измерения отношения к ИТК, готовности к изменениям и операционных барьеров. Новую шкалу ARTIC (Baker, Brown, Wilcox, Overstreet, & Arora, 2016) можно использовать для оценки точки зрения сотрудников на протяжении всего процесса внедрения протоколов TIC. Шкала включает семь областей, включая атрибуцию причин основного проблемного поведения клиентов, предпочтительные способы реагирования на симптомы клиента и общесистемную поддержку TIC. Читатели могут даже использовать инструмент ARTIC для самооценки.Другой инструмент, TICOMETER (Bassuk, Unick, Paquette, & Richard, 2016), может измерять TIC в организациях в разные моменты времени, что делает его полезным для мониторинга изменений в предоставлении услуг, определения потребностей в обучении и уточнения политик и процедур агентства.

    Безопасность

    Признание вероятного наличия травматической истории в жизни потребителей социальных услуг - это первый шаг к обеспечению безопасности в физической среде и во взаимоотношениях между клиентами и поставщиками (включая персонал).Теплая и гостеприимная обстановка создаст у клиентов чувство безмятежности (Elliott et al., 2005; Fallot & Harris, 2009). Некоторых клиентов успокаивает и утешает сам опыт улыбчивого администратора. Физическая безопасность может быть обеспечена за счет облегчения защиты от опасностей или опасностей, которые могут возникнуть в физическом пространстве. Например, хорошее освещение, приспособления для инвалидов и техническое обслуживание собственности могут снизить риск получения травм. Меры безопасности могут предотвратить угрозы со стороны людей как в офисе, так и за его пределами.Уважительный язык, границы и использование власти могут устанавливать и моделировать безопасные и подходящие ограничения, не воссоздавая репрессивную динамику авторитетных фигур в жизни многих клиентов (Harris & Fallot, 2001). По сути, безопасные отношения последовательны, предсказуемы и не вызывают стыда (Elliott et al., 2005).

    Доверие

    Эриксон (1993) предположил, что доверие в наших самых ранних отношениях с опекунами является основой для формирования здоровой личности, и что без успешного приобретения доверия последующие задачи развития автономии, инициативы, компетентности и близости, вероятно, будут поставлены под угрозу.Согласно иерархии Маслоу, все люди имеют одинаковые базовые потребности, включая выживание, физическую и психологическую безопасность, социальные связи, самооценку и актуализацию (Маслоу, 1943). Когда понимаются основные потребности клиента в безопасности, уважении и принятии в отношениях помощи, может быть создана атмосфера доверия (Elliott et al., 2005). Доверие зарабатывается и демонстрируется с течением времени. Устраняя двусмысленность и расплывчатость, социальный работник может помочь клиентам четко предвидеть, чего от них ждут и чего они могут ожидать от своего работника, уменьшая беспокойство, связанное с неопределенностью и непредсказуемостью (Harris & Fallot, 2001).Например, работники могут четко объяснить критерии отбора, процесс получения услуг и ожидания от успешного завершения программы, а также информацию о конфиденциальности, обмене информацией, посещаемости и оплате. Стиль взаимодействия должен быть искренним и аутентичным, и на начальных сеансах не следует оказывать давление на клиентов с целью раскрытия информации, которой они не готовы поделиться. Есть этапы близости, через которые проходят все отношения, и, позволяя потребителю идти на риск и раскрывать информацию в его или ее собственном темпе, работник фактически моделирует здоровый процесс установления доверия, основанный на определении того, слушает ли другой человек, слышит ли он. , и отвечая действительно надежно и последовательно.

    Например, социальный работник заметил пропажу мыла и туалетной бумаги в туалете после собрания группы реабилитации преступников. Вместо того чтобы рассказать группе об инциденте и напомнить им о последствиях кражи, она спросила себя: «Кто ворует мыло и туалетную бумагу?» и вспомнил, что некоторые клиенты в группе бездомные. Она получила разрешение потратить немного денег на покупку корзины и наполнила ее мылом, зубной пастой, туалетной бумагой и маленькими бутылочками со стиральным порошком.Она положила его в групповую комнату и беспечно сказала им на следующей встрече: «Вот некоторые предметы гигиены, не стесняйтесь брать с собой несколько, если они вам понадобятся». Неявное сообщение работника было ясным: Я слышу вас, я понимаю, что вам нужно, и я не буду вас стыдить, поэтому в следующий раз, когда вам понадобится помощь, вы можете спросить меня .

    Выбор

    Услуги по информированию о травмах пытаются вдохновить клиентов на принятие решений и чувство контроля над своим выздоровлением (Fallot & Harris, 2009).Все клиенты развиваются в своем собственном темпе, поскольку они исследуют свой уникальный опыт и понимают, как эти встречи побудили их определенным образом реагировать на факторы окружающей среды. По мере того, как клиенты развивают расширенный репертуар стратегий выживания, они начинают осознавать, что не всегда могут контролировать других или окружающую среду, но они могут контролировать свои собственные реакции. В результате клиенты получают новое чувство контроля в среде предоставления услуг, в то время как работники продвигают и укрепляют автономию и самоопределение, что может превратить клиента из бессильной, подавленной жертвы в выжившего, который руководит своей жизнью и владеет ею. решения и связанные с ними результаты (Elliott et al., 2005). Эмоциональная и поведенческая дисрегуляция может усилить негативные убеждения о себе («Я - неудачник»), поэтому важно помочь клиентам улучшить контроль над импульсами и решение проблем, переосмысливая их триггерные реакции борьбы-бегства-замораживания на стресс окружающей среды как единственную из нескольких доступных им альтернатив. По мере того, как они изучают и практикуют новые навыки, они расширяют свой набор доступных вариантов.

    Облегчение выбора может включать в себя вопросы клиентов об их предпочтениях в предоставлении услуг, помощь клиентам в выборе вариантов и обдумывании альтернативных вариантов, а также руководство клиентами в принятии ими собственных осознанных решений.Например, вместо того, чтобы стыдить или наказывать поведение сопротивления, работники могут помочь клиентам оценить их готовность к изменениям; тем самым мы даем им возможность самостоятельно выбирать образ жизни и исследовать препятствия на пути к их целям. Иногда клиенты выражают предпочтения в отношении своих практикующих врачей (например, раса, пол, этническая принадлежность), и эти запросы должны обсуждаться и обрабатываться с клиентами таким образом, чтобы озвучивать их основной уровень комфорта. Например, клиент может спросить: «У вас есть дети? Вы выглядеть молодо.Мне нужен рабочий, у которого есть дети ». Работник может ответить: «Думаю, вам интересно, могу ли я понять, каково вам как родителю. В любом случае мой родительский опыт будет отличаться от вашего; Я действительно хочу понять вашу ситуацию с , чтобы вместе мы могли работать над поиском решений, подходящих для вашей семьи. Не могли бы вы попробовать это? »

    Сотрудничество

    Программирование с учетом травм основано на разделении власти между работником и клиентом, поэтому отношения предлагают настоящий союз в исцелении (Elliott et al., 2005; Фалло и Харрис, 2009 г .; Моррисон и др., 2015). Врожденный дисбаланс сил в отношениях помощи требует постоянного внимания ко многим (часто тонким и коварным) способам, с помощью которых у клиентов может возникнуть чувство уязвимости и последующее сопротивление. Поскольку многие выжившие с ACE были преданы теми, кто должен был защищать и заботиться о них, отношения помощи чреваты возможностью повторной травмы, когда активируются напоминания о капризной природе прошлых авторитетов.Большинство из нас мотивировано угождать другим, подчиняться авторитету и стремиться к признанию и вниманию, создавая возможности для некоторых людей, обладающих властью, эксплуатировать тех, кто занимает подчиненные должности. Пострадавшие от жестокого обращения особенно уязвимы для инстинктивного подчинения, и им, возможно, нужно напомнить, что они имеют право задавать вопросы, отказываться от услуг или делать запросы. По-настоящему совместные отношения между работником и клиентом - это отношения, в которых профессиональные знания работника сочетаются с опытом клиента в отношении его или ее собственного жизненного повествования и объема ответных мер по преодолению трудностей.Понимая историю жизни и культурные особенности каждого клиента и позволяя клиентам участвовать в определении курса вмешательства, социальные работники могут привлекать клиентов и устранять препятствия на пути к изменениям. Используя отношения помощи в качестве терапевтического инструмента, совместное партнерство способствует установлению связи с другими и, таким образом, подверганию эмоционально корректирующему опыту.

    Расширение возможностей

    Истинное расширение прав и возможностей происходит при подходе, основанном на сильных сторонах, при котором симптомы воспринимаются как адаптация и подчеркиваются жизнестойкость, а не патология.Слишком часто упор на исправление проблемного поведения упускает из виду важность признания и усиления сильных сторон. Вместо того, чтобы спрашивать: «Что с тобой?» мы должны иметь привычку спрашивать: «Что с тобой случилось?» (САМХСА, 2014а). Выжившие после детской травмы испытывают глубокое чувство бессилия, когда в их повседневной жизни отсутствуют выбор и предсказуемость. Фактически, сам термин «оставшийся в живых» был разработан, чтобы компенсировать беспомощность, подразумеваемую словом «жертва» (Harris & Fallot, 2001).Бандура (1977) описал решающую роль самоэффективности , определяемой как вера в собственную способность достигать целей, выполнять задачи и компетентно реагировать на вызовы. Переосмысливая реакции на травму как нормальные реакции на столкновения с угрозами, социальные работники могут приветствовать стратегии выживания, направить эти инстинкты на более здоровые навыки взаимоотношений и помочь клиентам обрести чувство контроля в своей повседневной жизни. Таким образом, мы можем оплодотворить семена самоэффективности, чтобы помочь выжившему обрести надежду и веру в возможность перемен.

    Применение принципов социальной работы с учетом травм

    Признавая возможность существования травматической истории, мы можем сделать приоритетной задачу создания физически и психологически безопасной терапевтической среды. Ранняя травма (особенно семейное насилие) часто порождает чувство настороженности и недоверие к опекунам и авторитетным лицам. Поэтому очевидной потребностью клиентов является столкновение с окружением и отношениями, которые бросают вызов их ожиданиям от мира как небезопасного места, в котором отношения чреваты опасностями и разочарованиями.Безопасные отношения последовательны, предсказуемы и не вызывают стыда. Социальные работники должны моделировать уважительные межличностные границы, язык и использование власти, чтобы можно было установить безопасные и подходящие ограничения, не воссоздавая репрессивные действия других, которые занимали видное место в жизни многих клиентов (Bloom & Farragher, 2013; Harris & Fallot, 2001).

    Например, когда клиенту не понравился ответ, который ему дали, он стал агрессивным, а затем встал, чтобы выскочить за дверь, говоря: «Мне нужно уйти, прежде чем я сделаю то, о чем сожалею.Вместо того, чтобы противостоять или отчитывать клиента, социальный работник ответил: «Я вижу, что вы расстроены, и ценю, что вы хотите контролировать свой характер. Давайте вместе сделаем несколько глубоких вдохов и поговорим о том, что вас сейчас так злит ». После того, как он успокоился, социальный работник любезно заметил: «Готов поспорить, я не первый, кто скажет вам, что вы можете немного напугать, когда злитесь». Клиент засмеялся и согласился, что его мать и девушка все время говорят ему об этом. Это положило начало разговору о том, как его гнев иногда можно использовать, чтобы запугать других, чтобы они уступили его желаниям, что это было похоже на то, что он наблюдал у своего отца, когда он рос, и как лучшие навыки разрешения конфликтов могут уменьшить его склонность к нарушению границ другие таким же образом.

    Мотивационное интервью (Miller & Rollnick, 2012) обычно используется с различными группами риска путем внедрения когнитивно-поведенческой терапии с гуманистическими принципами для принятия более ориентированного на клиента подхода. Социальные работники могут расценить людей, которые вызывают привыкание, саморазрушение или виктимизацию, как обеспокоенные или нестабильные; с такими клиентами может быть легко упустить из виду историю травм и приписать их поведение не имеющей отношения к делу причине, такой как плохие моральные качества или отсутствие мотивации к изменениям.Когда социальные работники считают клиентов неполноценными, мы склонны вмешиваться патерналистски и усугублять те самые проблемы, которые лучше решить с помощью TIC (Levenson, 2014). Вместо этого мы должны подтверждать смешанные чувства и внутренние конфликты по поводу изменений, которые естественным образом возникают при консультировании, подчеркивать сильные стороны и помогать клиентам определять и уменьшать препятствия на пути к личному росту.

    Когда практикующие врачи не реагируют подтверждающим или эмпатическим образом на сопротивляющихся, антагонистических или враждебных клиентов, происходит негативное взаимодействие, препятствующее взаимодействию с клиентом и приводящее к разрыву терапевтического альянса (Binder & Strupp, 1997; Teyber & McClure, 2000 ).Когда клиенты проявляют сопротивление, врачи всех дисциплин иногда реагируют таким образом, который кажется отрицающим, осуждающим или неодобрительным (Binder & Strupp, 1997). Социальные работники могут быть особенно восприимчивы к этому пагубному процессу с недобровольными клиентами, потому что эти люди могут вступать в обязательные программы вмешательства с защитой или отрицанием. Биндер и Струпп (1997) предупреждали, что негативные процессы являются причиной неудач в лечении во всех психотерапевтических методах, обслуживающих широкий диапазон групп клиентов.В самом деле, люди с наиболее отталкивающим поведением могут больше всего нуждаться в ответах, основанных на информации о травме. Социальные работники должны задуматься о том, как их собственные убеждения, ценности, отношения и опыт могут препятствовать их стилю взаимодействия и невольно воспроизводить лишающую силы динамику в отношениях помощи (Levenson, 2014).

    Гендерные услуги также важны, поскольку у женщин есть особые потребности в расширении прав и возможностей, которые отражают связь между бедностью, насилием и симптомами психического здоровья (Covington & Bloom, 2007; East & Roll, 2015; Elliott et al., 2005; Topitzes, Mersky, & Reynolds, 2011). Мужчины, которые в детстве пережили жестокое обращение, также нуждаются в соответствующем вмешательстве (Easton, Coohey, Rhodes, & Moorthy, 2013; Levenson et al., 2016). Например, реакция на семейную дисфункцию может проявляться по-разному: мальчики-подростки могут тяготеть к бандам или правонарушениям из-за чувства связи и интеграции, а девочки-подростки могут быть склонны к ранней беременности, если они хотят, чтобы кто-то их любил. Эти проблемы лучше рассматривать как симптомы глубинной травмы, и вмешательства TIC включают в себя простое взаимодействие с клиентами таким образом, чтобы подчеркнуть их особенность, важность и ценность.

    Клиенты социальных служб нередко демонстрируют слабые возможности саморегулирования. Домохозяйства, в которых отсутствует моделирование эффективного эмоционального и поведенческого управления, часто подкрепляют неадаптивные методы совладания, которые служат противоядием от тревоги или внутреннего стресса. Когда эмоциональная дисрегуляция и неправильная когнитивная схема хорошо отрепетированы в контексте борьбы с хроническим токсическим стрессом, они могут глубоко укорениться в личностных качествах (Bloom & Farragher, 2013).Травматическая реконструкция происходит в условиях социальных служб, когда негативные реакции врача способствуют самореализующимся пророчествам о неудаче, которые, в свою очередь, усиливают тревогу и усиливают негибкую адаптацию, тем самым отговаривая клиентов от обращения за помощью. Например, ответ клиенту, который постоянно опаздывает на сеансы групповой терапии, критическим напоминанием о правилах и последствиях опозданий может воспроизвести стыд и страх. Вместо этого социальный работник может вспомнить, что этот клиент вырос в доме с родителями, которые были собирателями и не обеспечивали моделирования распорядка, структуры, порядка или расписания; клиентка узнала, что разлучение со сверстниками - это способ избежать затруднений в ее семье.Социальный работник может признать дискомфорт клиента от нахождения в группе людей, а затем может помочь клиенту справиться со своими избегающими тенденциями, проверить расписание автобусов, спланировать, в какое время выходить из дома, а также развить и усовершенствовать навыки управления временем. Некоторым клиентам нужны социальные работники, чтобы они выполняли роль наставника, которой не хватало их родителям, и соответственно изменяли свои ожидания.

    В результате раннего опыта притеснения, маргинализации, дискриминации или жестокого обращения с детьми клиенты социальных служб часто демонстрируют набор проблем в отношениях, которые проистекают из давней базовой схемы в отношении себя и других (Teyber & McClure, 2011; Young et al. al., 2003). Эти тематические убеждения лежат в основе дефицита навыков межличностного общения и связанного с ним поведения, и могут порождать повторяющийся цикл неадаптивных стратегий снятия стресса и проблемных паттернов взаимоотношений. Отношения помощи предлагают возможность вмешательства, когда профессионал реагирует на уязвимость, активируя негативное взаимодействие, вместо того, чтобы напрямую бросать вызов самому поведению (Teyber & McClure, 2011; Young et al., 2003). Например, клиент рассердился, когда его попросили перейти на другой групповой сеанс.«Мне нравится эта группа! Я не хочу начинать с других! » Вместо того, чтобы понизить рейтинг и принудительно перейти на другую сторону, социальный работник ответил: «Вы правильно подметили. Вы напоминаете мне, что ваше чувство связи с участниками в этой группе важнее, чем моя потребность назначить вас в другое место ». Когда клиент продолжил разглагольствовать, социальный работник заметил: «Ваше ожидание, что другие не будут уважать ваши желания, по-видимому, заставляет вас говорить громче, а это означает, что вы не могли услышать, как я согласен с вами.Это привело к интересному разговору о тревоге и нарастающем волнении, которые возникают, когда окружающие испытывают неуважение.

    Резюме и выводы

    Социальная работа с учетом травм может быть интегрирована во все виды существующих моделей услуг, основанных на фактических данных, но TIC может укрепить терапевтический альянс и способствовать посттравматическому росту. В любых условиях привлечение клиентов с состраданием и уважением является решающим фактором в обеспечении изменений, независимо от вмешательства, но практика также должна быть культурно актуальной и учитывать социальный контекст расового, экономического и гендерного неравенства (East & Roll, 2015) .Трудности взаимодействия могут быть смягчены путем признания и устранения наследия сложной травмы, и это, вероятно, обогатит эффекты вмешательства.

    Социальные работники, которые знакомы с распространенностью ранних неблагоприятных факторов и разрушительным воздействием этого опыта на возникновение проблем на протяжении всей жизни, смогут предоставлять услуги с большей осведомленностью о травмах. В исследовательской литературе указывается, что теплый, заинтересованный и подтверждающий терапевтический альянс имеет большее влияние на достижение положительных результатов терапии, чем теоретические основы, профессиональная дисциплина или конкретные методы консультирования (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010; Thomlison, 1984; Wampold , 2001).Неугрожающая среда предоставления услуг будет способствовать доверию, эмоциональной безопасности и близости.

    TIC должен быть на видном месте во всех сферах социальной работы, от государственного или некоммерческого агентства до частной практики. Социальные работники, выполняющие клинические, индивидуальные или правозащитные функции, могут внедрить принципы TIC в свое понимание клиентов и взаимодействие с ними, концептуализируя проблемное поведение как побочный продукт посттравматического стресса (Levenson, 2014). Накопление негативного опыта в детстве может вызвать стойкие изменения в развитии нервной системы, но нейропластичность позволяет мозгу интегрировать новый опыт, который открывает путь к эмоциональному исцелению и развитию новых нейронных путей к поведенческим и когнитивным изменениям (Anda et al., 2006; ван дер Колк, 2006; Weiss & Wagner, 1998). Когда социальные работники внедряют практики, основанные на информации о травмах, они дают эмоционально исцеляющий опыт, который позволяет развивать, репетировать и укреплять новые навыки.

    Список литературы

    Американская психиатрическая ассоциация.

    (

    2013

    ).

    Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств

    (5-е изд.).

    Арлингтон, Вирджиния

    :

    Автор

    .

    Анда

    ,

    р.F.

    ,

    Butchart

    ,

    A.

    ,

    Felitti

    ,

    V. J.

    , &

    Brown

    ,

    D. W.

    (

    2010

    ).

    Создание основы для глобального надзора за последствиями неблагоприятного опыта детства для общественного здравоохранения

    .

    Американский журнал профилактической медицины,

    39

    (

    1

    ),

    93

    -

    98

    .

    Anda

    ,

    R. F.

    ,

    Felitti

    ,

    V.J.

    ,

    Bremner

    ,

    J. D.

    ,

    Walker

    ,

    J. D.

    ,

    Whitfield

    ,

    C.

    ,

    Perry

    ,

    B.D.

    и др. . (

    2006

    ).

    Устойчивые последствия жестокого обращения и связанных с ним неблагоприятных переживаний в детстве

    .

    Европейский архив психиатрии и клинической неврологии,

    256

    ,

    174

    -

    186

    .

    Baker

    ,

    C. N.

    ,

    Коричневый

    ,

    S.M.

    ,

    Wilcox

    ,

    P. D.

    ,

    Overstreet

    ,

    S.

    , &

    Arora

    ,

    P.

    (

    2016

    ).

    Разработка и психометрическая оценка шкалы отношения к травматологической помощи (ARTIC)

    .

    Школа психического здоровья,

    8

    ,

    61

    -

    76

    . DOI: 10.1007 / s12310-015-9161-0

    Bandura

    ,

    A.

    (

    1977

    ).

    Самоэффективность: к объединяющей теории изменения поведения

    .

    Psychological Review,

    84

    ,

    191

    -

    215

    .

    Bassuk

    ,

    E. L.

    ,

    Unick

    ,

    G. J.

    ,

    Paquette

    ,

    K.

    и

    Richard

    ,

    M. K.

    (

    2016

    ).

    Разработка инструмента для измерения организационной помощи при травмах в социальных службах: TICOMETER

    .

    Психология насилия

    . Публикация в расширенном доступе. DOI: 10.1037 / vio0000030

    Связующее

    ,

    J.

    и

    Strupp

    ,

    H.

    (

    1997

    ).

    «Негативный процесс»: постоянно обнаруживаемый и недооцениваемый аспект терапевтического процесса и результата в индивидуальной психотерапии взрослых

    .

    Клиническая психология: наука и практика,

    4

    ,

    121

    -

    139

    .

    Bloom

    ,

    S.

    и

    Farragher

    ,

    B.

    (

    2013

    ).

    Восстановление убежища: новая операционная система для систем лечения травм

    .

    Нью-Йорк

    :

    Oxford University Press

    .

    Bowlby

    ,

    J.

    (

    1988

    ).

    Надежная база: клиническое применение теории привязанности

    .

    Лондон

    :

    Рутледж

    .

    Коричневый

    ,

    S. M.

    ,

    Baker

    ,

    C. N.

    и

    Wilcox

    ,

    P.

    (

    2012

    ).

    Тренинг по рискам, связанным с психологической травмой: путь к лечению с учетом травм в коллективных учреждениях по уходу за детьми

    .

    Психологическая травма: теория, исследования, практика и политика,

    4

    ,

    507

    -

    515

    .

    Carlson

    ,

    E.A.

    и

    Sroufe

    ,

    L.A.

    (

    1995

    ). Вклад теории привязанности в психопатологию развития. В

    D.

    Cicchetti

    и

    D. J.

    Cohen

    (ред.),

    Психопатология развития, Vol. 1: Теория и методы

    (стр.

    581

    -

    617

    ).

    Оксфорд, Англия

    :

    John Wiley & Sons

    .

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.

    (

    2013

    ). Исследование неблагоприятных детских переживаний: Распространенность индивидуальных неблагоприятных детских переживаний . Получено с http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm

    Christensen

    ,

    R. C.

    ,

    Hodgkins

    ,

    C. C.

    ,

    Garces

    ,

    L.

    ,

    Estlund

    ,

    K.L.

    ,

    Miller

    ,

    M. D.

    и

    Touchton

    ,

    R.

    (

    2005

    ).

    Бездомные, психически больные и зависимые: потребность в услугах по жестокому обращению и травмам

    .

    Журнал здравоохранения для бедных и малообеспеченных,

    16

    ,

    615

    -

    622

    .

    Cicchetti

    ,

    D.

    и

    Banny

    ,

    A.

    (

    2014

    ). Взгляд психопатологии развития на жестокое обращение с детьми.В

    М.

    Льюис

    и

    К.

    Рудольф

    (ред.),

    Справочник по психопатологии развития

    (стр.

    723

    -

    741

    ).

    Нью-Йорк

    :

    Springer

    .

    Cloitre

    ,

    M.

    ,

    Stolbach

    ,

    BC

    ,

    Herman

    ,

    JL

    ,

    van der Kolk

    ,

    B.

    ,

    Pynoos

    , 9000

    R.

    J.

    , &

    Петкова

    ,

    E.

    (

    2009

    ).

    Эволюционный подход к комплексному посттравматическому стрессу: кумулятивная травма у детей и взрослых как предикторы сложности симптомов

    .

    Журнал травматического стресса,

    22

    ,

    399

    -

    408

    .

    Cohen

    ,

    J. A.

    ,

    Mannarino

    ,

    A. P.

    ,

    Kliethermes

    ,

    M.

    , &

    Murray

    ,

    L.A.

    (

    2012

    ).

    КПТ, ориентированная на травму, для молодежи со сложной травмой

    .

    Жестокое обращение с детьми и безнадзорность,

    36

    ,

    528

    -

    541

    .

    Ковингтон

    ,

    С.

    и

    Блум

    ,

    Б.

    (

    2007

    ).

    Лечение и услуги с учетом гендерного фактора в исправительных учреждениях

    .

    Women & Therapy,

    29

    (

    3–4

    ),

    9

    -

    33

    .

    Duncan

    ,

    B. L.

    ,

    Miller

    ,

    S. D.

    ,

    Wampold

    ,

    B.E.

    , &

    Hubble

    ,

    M. A.

    (

    2010

    ).

    Сердце и душа перемен: создание того, что работает в терапии

    .

    Вашингтон, округ Колумбия

    :

    Американская психологическая ассоциация

    .

    East

    ,

    J. F.

    и

    Roll

    ,

    S. J.

    (

    2015

    ).

    Женщины, бедность и травмы: практический подход

    .

    Социальная служба,

    60

    ,

    279

    -

    286

    .DOI: 10.1093 / SW / swv030

    Easton

    ,

    S. D.

    ,

    Coohey

    ,

    C.

    ,

    Rhodes

    ,

    A. M.

    и

    Moorthy

    ,

    M.

    (

    2013

    ).

    Посттравматический рост среди мужчин с историей сексуального насилия над детьми

    .

    Child Maltreatment,

    18

    (

    4

    ),

    211

    -

    220

    .

    Eckenrode

    ,

    J.

    ,

    Smith

    ,

    E.G.

    ,

    McCarthy

    ,

    M. E.

    и

    Dineen

    ,

    M.

    (

    2014

    ).

    Неравенство доходов и жестокое обращение с детьми в США

    .

    Педиатрия,

    133

    ,

    454

    -

    461

    .

    Elliott

    ,

    D. E.

    ,

    Bjelajac

    ,

    P.

    ,

    Fallot

    ,

    R. D.

    ,

    Markoff

    ,

    L. S.

    , и

    Reed

    ,

    B.Г.

    (

    2005

    ).

    Информация о травмах или отрицание травмы: принципы и реализация услуг для женщин с информацией о травмах

    .

    Журнал общественной психологии,

    33

    ,

    461

    -

    477

    .

    Эриксон

    ,

    Э. Х.

    (

    1993

    ).

    Детство и общество

    .

    Нью-Йорк

    :

    W. W. Norton

    .

    Felitti

    ,

    V. J.

    ,

    Anda

    ,

    R.F.

    ,

    Nordenberg

    ,

    D.

    ,

    Williamson

    ,

    D. F.

    ,

    Spitz

    ,

    A. M.

    ,

    Edwards

    ,

    V.

    и др. . (

    1998

    ).

    Связь жестокого обращения в детстве и домашних дисфункций со многими основными причинами смерти взрослых: исследование «Неблагоприятные детские опыты» (ACE)

    .

    Американский журнал профилактической медицины,

    14

    ,

    245

    -

    258

    .

    Finkelhor

    ,

    D.

    ,

    Turner

    ,

    H.A.

    ,

    Hamby

    ,

    S. L.

    и

    Ormrod

    ,

    R.

    (

    2011

    ).

    Поливиктимизация: подверженность детей множеству видов насилия, преступлений и жестокого обращения

    .

    Вашингтон, округ Колумбия

    :

    Министерство юстиции США, Управление программ юстиции, Управление ювенальной юстиции и предупреждения преступности

    .

    Харрис

    ,

    М.E.

    и

    Fallot

    ,

    R. D.

    (

    2001

    ).

    Использование теории травм для проектирования систем обслуживания

    .

    Сан-Франциско

    :

    Джосси-Басс

    .

    Jovev

    ,

    M.

    и

    Jackson

    ,

    H.J.

    (

    2004

    ).

    Ранние дезадаптивные схемы у лиц с расстройствами личности

    .

    Журнал расстройств личности,

    18

    ,

    467

    -

    478

    .

    Рыцарь

    ,

    C.

    (

    2015

    ).

    Практика социальной работы с учетом травм: практические соображения и проблемы

    .

    Clinical Social Work Journal,

    43

    (

    1

    ),

    25

    -

    37

    .

    Larkin

    ,

    H.

    ,

    Felitti

    ,

    V.J.

    и

    Anda

    ,

    R. F.

    (

    2014

    ).

    Социальная работа и исследование неблагоприятного детского опыта: значение для практики и политики здравоохранения

    .

    Социальная работа в общественном здравоохранении,

    29

    (

    1

    ),

    1

    -

    16

    .

    Левенсон

    ,

    Дж. С.

    (

    2014

    ).

    Включение помощи с учетом травм в лечение сексуальных преступников

    .

    Журнал сексуальной агрессии,

    20

    (

    1

    ),

    9

    -

    22

    .

    Levenson

    ,

    J. S.

    ,

    Willis

    ,

    G. M.

    и

    Prescott

    ,

    D.

    (

    2016

    ).

    Неблагоприятные детские переживания в жизни мужчин, совершивших сексуальные преступления, и их значение для медицинской помощи с учетом травм

    .

    Сексуальное насилие: журнал исследований и лечения,

    28

    ,

    340

    -

    359

    . DOI: 10.1177 / 107

    14535819

    Loper

    ,

    A. B.

    ,

    Mahmoodzadegan

    ,

    N.

    , &

    Warren

    ,

    J. I.

    (

    2008

    ).

    Жестокое обращение в детстве и патология личности кластера B у серьезных правонарушителей женского пола

    .

    Сексуальное насилие: журнал исследований и лечения,

    20

    ,

    139

    -

    160

    .

    Maschi

    ,

    T.

    ,

    Baer

    ,

    J.

    ,

    Morrissey

    ,

    M. B.

    и

    Moreno

    ,

    C.

    (

    2013

    ).

    Последствия детской травмы для психического и физического здоровья в пожилом возрасте: обзор литературы

    .

    Травматология,

    19

    (

    1

    ),

    49

    -

    64

    .

    Маслоу

    ,

    А. Х.

    (

    1943

    ).

    Теория мотивации человека

    .

    Psychological Review,

    50

    ,

    370

    -

    396

    .

    Миллер

    ,

    W. R.

    и

    Rollnick

    ,

    S.

    (

    2012

    ).

    Мотивационное интервью: Помогаем людям измениться

    .

    Нью-Йорк

    :

    Guilford Press

    .

    Моррисон

    ,

    L.

    ,

    Алькантара

    ,

    A.

    ,

    Conver

    ,

    K.

    ,

    Salerno

    ,

    A.

    ,

    Cleek

    ,

    A.

    ,

    Parker

    ,

    G.

    и др. . (

    2015

    ). Использование модели обучающегося сообщества для интеграции принципов оказания помощи при травмах в обслуживающих организациях . Получено с http://mcsilver.nyu.edu/sites/default/files/reports/TIC-Implementation-Report.pdf

    Национальной ассоциации социальных работников.

    (

    2015

    ).

    Кодекс этики Национальной ассоциации социальных работников

    .

    Вашингтон, округ Колумбия

    :

    Автор

    .

    Rutter

    ,

    M.

    и

    Sroufe

    ,

    L.

    (

    2000

    ).

    Психопатология развития: концепции и проблемы

    .

    Развитие и психопатология,

    12

    ,

    265

    -

    296

    .

    Тейбер

    ,

    E.

    и

    McClure

    ,

    F.

    (

    2000

    ). Переменные терапевта. In

    C.

    Snyder

    и

    R.

    Ingram

    (Eds.),

    Справочник психологических изменений: процесс и практика психотерапии для 21 века

    (стр.

    62

    -

    87

    ).

    Нью-Йорк

    :

    Wiley

    .

    Тейбер

    ,

    E.

    и

    McClure

    ,

    F.

    (

    2011

    ).

    Межличностный процесс в терапии: интегративная модель

    (6-е изд.).

    Флоренция, Кентукки

    :

    Брукс / Коул

    .

    Thomlison

    ,

    R.J.

    (

    1984

    ).

    Что-то работает: данные исследований эффективности практики

    .

    Социальная служба,

    29

    ,

    51

    -

    56

    .

    Topitzes

    ,

    J.

    ,

    Mersky

    ,

    J.P.

    и

    Reynolds

    ,

    A.J.

    (

    2011

    ).

    Жестокое обращение с детьми и оскорбительное поведение: гендерные последствия и пути

    .

    Criminal Justice and Behavior,

    38

    ,

    492

    -

    510

    .

    van der Kolk

    ,

    B.

    (

    2006

    ).

    Клинические последствия исследований нейробиологии при посттравматическом стрессовом расстройстве

    .

    Анналы Нью-Йоркской академии наук,

    1071

    (

    1

    ),

    277

    -

    293

    .

    Wallace

    ,

    B.

    ,

    Conner

    ,

    L.

    и

    Dass-Brailsford

    ,

    P.

    (

    2011

    ).

    Комплексное лечение травм в исправительных учреждениях здравоохранения и лечение по месту жительства при повторном посещении

    .

    Journal of Correctional Health Care,

    17

    ,

    329

    -

    343

    .

    Wampold

    ,

    B. E.

    (

    2001

    ).

    Великие дебаты по психотерапии: модели, методы и открытия

    .

    Mahwah, NJ

    :

    Lawrence Erlbaum Associates

    .

    Weiss

    ,

    М.J.S.

    , &

    Wagner

    ,

    S. H.

    (

    1998

    ).

    Чем объясняются негативные последствия неблагоприятных детских переживаний для здоровья взрослых

    .

    Американский журнал профилактической медицины,

    14

    ,

    356

    -

    360

    .

    Whitfield

    ,

    C. L.

    (

    1998

    ).

    Неблагоприятные детские переживания и травмы

    .

    Американский журнал профилактической медицины,

    14

    ,

    361

    -

    364

    .

    Young

    ,

    J. E.

    ,

    Klosko

    ,

    J. S.

    и

    Weishaar

    ,

    M. E.

    (

    2003

    ).

    Схема терапии: Руководство для практикующего

    .

    Нью-Йорк

    :

    Guilford Press

    .

    © 2017 Национальная ассоциация социальных работников

    Практическое руководство по умеренной процедурной седации и анальгезии 2018 | Анестезиология

    В литературе, сравнивающей пропофол с другими седативными / анальгетическими препаратами, отдельно или в комбинации, сообщается о следующих результатах: (1) Мета-анализ РКИ сообщает о более быстром восстановлении для пропофола по сравнению с мидазоламом после процедур с умеренной седацией (категория A1-B. доказательства), 95–99 с неоднозначными выводами для отзыва пациентов, 95,100–103 и частотой гипоксемии (доказательства категории A1-E). 96,100,102,103 В одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщается о более коротком времени седации, меньшей частоте повторения и более высоких показателях выздоровления для пропофола по сравнению с диазепамом (доказательства категории A3-B). 104 (2) РКИ, сравнивающие пропофол и бензодиазепинов в сочетании с опиоидными анальгетиками, сообщают о более коротком седативном действии и времени восстановления для одного пропофола (доказательства категории A2-B), 105,106 с неоднозначными выводами в отношении боли, уровней насыщения кислородом и артериального давления. (доказательства категории A2-E). 107–109 (3) РКИ, в которых сравнивали пропофол в сочетании с бензодиазепинами и только пропофолом , сообщают о двусмысленных результатах в отношении времени восстановления и процедуры, боли при инъекции и беспокойства (доказательства категории A2-E). 110–112 В одном РКИ, в котором сравнивали пропофол в сочетании с мидазоламом и только пропофолом , сообщалось о более глубоких уровнях седативного действия и большем количестве эпизодов глубокого седативного действия в группе комбинированной терапии (доказательства категории A3-H). 112 РКИ, сравнивающие пропофол в сочетании с опиоидными анальгетиками и только пропофол , сообщают о более низких показателях боли в группе комбинированной терапии (данные категории A2-B), 113,114 с неоднозначными выводами в отношении уровней седативного эффекта, уровней насыщения кислородом, а также частоты дыхания и сердечных сокращений. (доказательства категории A2-E). 113–116 (4) Одно РКИ, в котором сравнивали пропофол в сочетании с ремифентанилом и только ремифентанилом , сообщало о более глубоком седативном действии, меньшем количестве воспоминаний (доказательства категории A3-B) и большем угнетении дыхания (данные категории A3-H) в группе комбинированной терапии. 117 (5) РКИ, сравнивающие пропофол в сочетании с седативными / анальгетическими средствами, не предназначенными для общей анестезии и комбинаций седативных / анальгетических средств, не предназначенных для общей анестезии, сообщают о двусмысленных результатах, включая время седации, отзыв пациента, оценку боли, время восстановления, уровни насыщения кислородом, артериальное давление и частота сердечных сокращений (данные категории A2-E). 118–136 (6) РКИ, в которых сравнивали пропофол с кетамином, сообщают о двусмысленных результатах в отношении показателей седативного эффекта, боли во время процедуры, восстановления, уровней насыщения кислородом, частоты дыхания, артериального давления и частоты сердечных сокращений (доказательства категории A2-E). 137 138 (7) В одном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали пропофол и кетамин в сочетании с мидазоламом, сообщалось об неоднозначных результатах в отношении восстановительного возбуждения, уровней сатурации кислорода, частоты дыхания, артериального давления и частоты сердечных сокращений (данные категории A3-E). 139 (8) Одно РКИ, в котором сравнивали пропофол и кетамин в сочетании с фентанилом, сообщило о более коротком времени восстановления и меньшем количестве отзывов для одного пропофола (доказательства категории A3-E). 140 (9) РКИ, в которых сравнивали пропофол в сочетании с кетамином и только пропофолом , сообщали о более глубоком седативном действии в группе комбинированной терапии (данные категории A3-B), 141 с более выраженным угнетением дыхания и большей частотой гипоксемии §§§ § (доказательства категории A3-H). 142

    Литература, в которой сравнивается кетамин с другими седативными / анальгетическими препаратами, как по отдельности, так и в комбинации, сообщает о следующих результатах: (1) РКИ, в которых сравнивают кетамин с мидазоламом, сообщают о неоднозначных результатах оценки седативного эффекта, времени восстановления и уровней насыщения кислородом (данные категории A2-E). ). 87,143,144 (2) Одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали кетамин и закись азота , показало более длительное время седативного действия и более высокие уровни седативного эффекта ( i.е. , более глубокий седативный эффект) для кетамина (доказательства категории A3-H). 145 (3) В одном РКИ, в котором сравнивали кетамин с мидазоламом в сочетании с фентанилом, сообщалось о более низкой глубине седативного эффекта кетамина (доказательства категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении отзыва, оценки боли и частоты гипоксемии (данные категории A3-E) . 146 (4) РКИ, в которых сравнивали кетамин в сочетании с мидазоламом и только кетамином или одним только мидазоламом, сообщают о неоднозначных результатах оценки седативного эффекта, времени седативного эффекта, восстановления и восстановления возбуждения (доказательства категории A2-E). 143 147 148 (5) Одно РКИ, в котором сравнивали кетамин в сочетании с мидазоламом по сравнению с мидазоламом в сочетании с альфентанилом, сообщило о более низкой частоте гипоксемии (доказательства категории A3-B) и увеличении разрушительных движений, более длительном времени восстановления и более длительном времени до выписки для кетамина вместе взятых. с мидазоламом (доказательства категории A3-H). 149 (6) РКИ, в которых сравнивали кетамин с пропофолом, сообщают о двусмысленных результатах в отношении показателей седативного эффекта, боли во время процедуры, уровней сатурации кислорода и показателей восстановления (доказательства категории A2-E). 137 138 РКИ, в которых сравнивали кетамин с этимидатом, сообщают о меньшей потребности в помощи дыхательных путей и более низкой частоте миоклонии с кетамином (доказательства категории A2-B). 150,151 (7) РКИ, в которых сравнивали кетамин в сочетании с пропофолом и пропофолом в сочетании с фентанилом, сообщают о двусмысленных результатах в отношении времени восстановления, уровней насыщения кислородом, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (доказательства категории A3-H). 152–154

    Литература, в которой сравнивается этотидат с другими седативными / анальгетическими препаратами, как по отдельности, так и в комбинации, сообщает о следующих результатах: (1) В одном РКИ, в котором сравнивали этотидат с мидазоламом, сообщалось о более коротком времени седативного действия для этогоидата (данные категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении выздоровления. возбуждение, уровни насыщения кислородом и апноэ (доказательства категории A3-E). 155 (2) Одно РКИ, в котором сравнивали этотидат с пентобарбиталом, сообщило о более коротком времени седации для этогоидата (доказательства категории A3-B) с неоднозначными выводами в отношении восстановительного возбуждения и гипотонии (доказательства категории A3-B). 156 (3) В одном РКИ, в котором сравнивали этотидат в сочетании с фентанилом и мидазоламом в сочетании с фентанилом, сообщалось о более глубоком седативном действии (, т. Е. , более высокие показатели седативного эффекта) для комбинированной группы (данные категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении времени седации. время восстановления, частота гиперседации и уровни насыщения кислородом (доказательства категории A3-E), а также более высокая частота миоклонии (доказательства категории A3-H). 157 (4) Одно РКИ, в котором сравнивали этотидат в сочетании с морфином и фентанилом и мидазолам в сочетании с морфином и фентанилом, сообщает о более коротком времени седации для комбинации этомидата (доказательства категории A3-B), с неоднозначными результатами по уровням насыщения кислородом, апноэ и т. гипотония и восстановительное возбуждение (доказательства категории A3-E), а также более высокая частота отзыва пациентов и миоклонуса (доказательства категории A3-H). 158

    В одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщается о более коротком времени начала седативного действия, более коротком времени восстановления и меньших дозах экстренной помощи, вводимых при внутривенном введении кетамина по сравнению с внутримышечным кетамином (доказательства категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении эффективности седации, угнетения дыхания и времени до выписки (категория Доказательства A3-E). 159 В одном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали внутривенный и внутримышечный кетамин с мидазоламом или без него, были получены неоднозначные результаты в отношении времени седации, восстановительного возбуждения и продолжительности процедуры (доказательства категории A3-E). 148

    Обсервационные исследования, в которых сообщалось о титрованном введении седативных средств, предназначенных для общей анестезии, сообщают о частоте гипоксемии от 1,7 до 4,7% пациентов, 14,160–163 с избыточной седацией у 0.13% -0,2% пациентов. 14,161

    Congress.gov | Библиотека Конгресса

    Секция записи Конгресса Ежедневный дайджест Сенат дом Расширения замечаний

    Замечания участников Автор: Any House Member Адамс, Альма С.[D-NC] Адерхольт, Роберт Б. [R-AL] Агилар, Пит [D-CA] Аллен, Рик У. [R-GA] Оллред, Колин З. [D-TX] Амодеи, Марк Э. [R -NV] Армстронг, Келли [R-ND] Аррингтон, Джоди К. [R-TX] Auchincloss, Jake [D-MA] Axne, Cynthia [D-IA] Бабин, Брайан [R-TX] Бэкон, Дон [R -NE] Бэрд, Джеймс Р. [R-IN] Балдерсон, Трой [R-OH] Бэнкс, Джим [R-IN] Барр, Энди [R-KY] Барраган, Нанетт Диас [D-CA] Басс, Карен [ D-CA] Битти, Джойс [D-OH] Бенц, Клифф [R-OR] Бера, Ами [D-CA] Бергман, Джек [R-MI] Бейер, Дональд С., младший [D-VA] Байс , Стефани И. [R-OK] Биггс, Энди [R-AZ] Билиракис, Гас М.[R-FL] Бишоп, Дэн [R-NC] Бишоп, Сэнфорд Д., младший [D-GA] Блуменауэр, Эрл [D-OR] Блант Рочестер, Лиза [D-DE] Боберт, Лорен [R-CO ] Бонамичи, Сюзанна [D-OR] Бост, Майк [R-IL] Bourdeaux, Carolyn [D-GA] Bowman, Jamaal [D-NY] Бойл, Брендан Ф. [D-PA] Брэди, Кевин [R-TX ] Брукс, Мо [R-AL] Браун, Энтони Г. [D-MD] Браунли, Джулия [D-CA] Бьюкенен, Верн [R-FL] Бак, Кен [R-CO] Бакшон, Ларри [R-IN ] Бадд, Тед [R-NC] Берчетт, Тим [R-TN] Берджесс, Майкл К. [R-TX] Буш, Кори [D-MO] Бустос, Cheri [D-IL] Баттерфилд, GK [D-NC ] Калверт, Кен [R-CA] Каммак, Кэт [R-FL] Карбаджал, Салуд О.[D-CA] Карденас, Тони [D-CA] Карл, Джерри Л. [R-AL] Карсон, Андре [D-IN] Картер, Эрл Л. «Бадди» [R-GA] Картер, Джон Р. [ R-TX] Картер, Трой [D-LA] Картрайт, Мэтт [D-PA] Кейс, Эд [D-HI] Кастен, Шон [D-IL] Кастор, Кэти [D-FL] Кастро, Хоакин [D- TX] Cawthorn, Мэдисон [R-NC] Chabot, Стив [R-OH] Чейни, Лиз [R-WY] Чу, Джуди [D-CA] Cicilline, Дэвид Н. [D-RI] Кларк, Кэтрин М. [ D-MA] Кларк, Иветт Д. [D-NY] Кливер, Эмануэль [D-MO] Клайн, Бен [R-VA] Клауд, Майкл [R-TX] Клайберн, Джеймс Э. [D-SC] Клайд, Эндрю С. [R-GA] Коэн, Стив [D-TN] Коул, Том [R-OK] Комер, Джеймс [R-KY] Коннолли, Джеральд Э.[D-VA] Купер, Джим [D-TN] Корреа, Дж. Луис [D-CA] Коста, Джим [D-CA] Кортни, Джо [D-CT] Крейг, Энджи [D-MN] Кроуфорд, Эрик А. "Рик" [R-AR] Креншоу, Дэн [R-TX] Крист, Чарли [D-FL] Кроу, Джейсон [D-CO] Куэльяр, Генри [D-TX] Кертис, Джон Р. [R- UT] Дэвидс, Шарис [D-KS] Дэвидсон, Уоррен [R-OH] Дэвис, Дэнни К. [D-IL] Дэвис, Родни [R-IL] Дин, Мадлен [D-PA] ДеФазио, Питер А. [ D-OR] DeGette, Diana [D-CO] DeLauro, Rosa L. [D-CT] DelBene, Suzan K. [D-WA] Delgado, Antonio [D-NY] Demings, Val Butler [D-FL] DeSaulnier , Марк [D-CA] ДеДжарле, Скотт [R-TN] Дойч, Теодор Э.[D-FL] Диас-Баларт, Марио [R-FL] Дингелл, Дебби [D-MI] Доггетт, Ллойд [D-TX] Дональдс, Байрон [R-FL] Дойл, Майкл Ф. [D-PA] Дункан , Джефф [R-SC] Данн, Нил П. [R-FL] Эллзи, Джейк [R-TX] Эммер, Том [R-MN] Эскобар, Вероника [D-TX] Эшу, Анна Г. [D-CA ] Эспайлат, Адриано [D-NY] Эстес, Рон [R-KS] Эванс, Дуайт [D-PA] Фэллон, Пэт [R-TX] Feenstra, Рэнди [R-IA] Фергюсон, А. Дрю, IV [R -GA] Фишбах, Мишель [R-MN] Фицджеральд, Скотт [R-WI] Фитцпатрик, Брайан К. [R-PA] Флейшманн, Чарльз Дж. «Чак» [R-TN] Флетчер, Лиззи [D-TX] Фортенберри, Джефф [R-NE] Фостер, Билл [D-IL] Фокс, Вирджиния [R-NC] Франкель, Лоис [D-FL] Франклин, К.Скотт [R-FL] Фадж, Марсия Л. [D-OH] Фулчер, Расс [R-ID] Gaetz, Мэтт [R-FL] Галлахер, Майк [R-WI] Галлего, Рубен [D-AZ] Гараменди, Джон [D-CA] Гарбарино, Эндрю Р. [R-NY] Гарсия, Хесус Дж. "Чуй" [D-IL] Гарсия, Майк [R-CA] Гарсия, Сильвия Р. [D-TX] Гиббс, Боб [R-OH] Хименес, Карлос А. [R-FL] Гомерт, Луи [R-TX] Голден, Джаред Ф. [D-ME] Гомес, Джимми [D-CA] Гонсалес, Тони [R-TX] Гонсалес , Энтони [R-OH] Гонсалес, Висенте [D-TX] González-Colón, Jenniffer [R-PR] Хорошо, Боб [R-VA] Гуден, Лэнс [R-TX] Gosar, Paul A. [R-AZ ] Gottheimer, Джош [D-NJ] Granger, Kay [R-TX] Graves, Garret [R-LA] Graves, Sam [R-MO] Green, Al [D-TX] Green, Mark E.[R-TN] Грин, Марджори Тейлор [R-GA] Гриффит, Х. Морган [R-VA] Гриджалва, Рауль М. [D-AZ] Гротман, Гленн [R-WI] Гость, Майкл [R-MS] Гатри, Бретт [R-KY] Хааланд, Дебра А. [D-NM] Хагедорн, Джим [R-MN] Хардер, Джош [D-CA] Харрис, Энди [R-MD] Харшбаргер, Диана [R-TN] Хартцлер, Вики [R-MO] Гастингс, Элси Л. [D-FL] Хейс, Джахана [D-CT] Херн, Кевин [R-OK] Херрелл, Иветт [R-NM] Эррера Бейтлер, Хайме [R-WA ] Хайс, Джоди Б. [R-GA] Хиггинс, Брайан [D-NY] Хиггинс, Клэй [R-LA] Хилл, Дж. Френч [R-AR] Хаймс, Джеймс А. [D-CT] Хинсон, Эшли [R-IA] Hollingsworth, Trey [R-IN] Horsford, Steven [D-NV] Houlahan, Chrissy [D-PA] Hoyer, Steny H.[D-MD] Хадсон, Ричард [R-NC] Хаффман, Джаред [D-CA] Huizenga, Билл [R-MI] Issa, Даррелл Э. [R-CA] Джексон Ли, Шейла [D-TX] Джексон, Ронни [R-TX] Джейкобс, Крис [R-NY] Джейкобс, Сара [D-CA] Jayapal, Pramila [D-WA] Джеффрис, Хаким С. [D-NY] Джонсон, Билл [R-OH] Джонсон, Дасти [R-SD] Джонсон, Эдди Бернис [D-TX] Джонсон, Генри К. «Хэнк» младший [D-GA] Джонсон, Майк [R-LA] Джонс, Mondaire [D-NY] Джордан, Джим [R-OH] Джойс, Дэвид П. [R-OH] Джойс, Джон [R-PA] Кахеле, Кайали [D-HI] Каптур, Марси [D-OH] Катко, Джон [R-NY] Китинг , Уильям Р.[D-MA] Келлер, Фред [R-PA] Келли, Майк [R-PA] Келли, Робин Л. [D-IL] Келли, Трент [R-MS] Кханна, Ро [D-CA] Килди, Дэниел Т. [D-MI] Килмер, Дерек [D-WA] Ким, Энди [D-NJ] Ким, Янг [R-CA] Кинд, Рон [D-WI] Кинзингер, Адам [R-IL] Киркпатрик, Энн [D-AZ] Кришнамурти, Раджа [D-IL] Кустер, Энн М. [D-NH] Кустофф, Дэвид [R-TN] ЛаХуд, Дарин [R-IL] Ламальфа, Дуг [R-CA] Лэмб, Конор [D-PA] Лэмборн, Дуг [R-CO] Ланжевен, Джеймс Р. [D-RI] Ларсен, Рик [D-WA] Ларсон, Джон Б. [D-CT] Латта, Роберт Э. [R-OH ] Латернер, Джейк [R-KS] Лоуренс, Бренда Л.[D-MI] Лоусон, Эл, младший [D-FL] Ли, Барбара [D-CA] Ли, Сьюзи [D-NV] Леже Фернандес, Тереза ​​[D-NM] Леско, Дебби [R-AZ] Летлоу , Джулия [R-LA] Левин, Энди [D-MI] Левин, Майк [D-CA] Льеу, Тед [D-CA] Лофгрен, Зои [D-CA] Лонг, Билли [R-MO] Лоудермилк, Барри [R-GA] Ловенталь, Алан С. [D-CA] Лукас, Фрэнк Д. [R-OK] Люткемейер, Блейн [R-MO] Лурия, Элейн Г. [D-VA] Линч, Стивен Ф. [D -MA] Мейс, Нэнси [R-SC] Малиновски, Том [D-NJ] Маллиотакис, Николь [R-NY] Мэлони, Кэролин Б. [D-NY] Мэлони, Шон Патрик [D-NY] Манн, Трейси [ R-KS] Мэннинг, Кэти Э.[D-NC] Мэсси, Томас [R-KY] Маст, Брайан Дж. [R-FL] Мацуи, Дорис О. [D-CA] МакБэт, Люси [D-GA] Маккарти, Кевин [R-CA] МакКол , Майкл Т. [R-TX] Макклейн, Лиза К. [R-MI] МакКлинток, Том [R-CA] МакКоллум, Бетти [D-MN] МакИчин, А. Дональд [D-VA] Макговерн, Джеймс П. [D-MA] МакГенри, Патрик Т. [R-NC] МакКинли, Дэвид Б. [R-WV] МакМоррис Роджерс, Кэти [R-WA] Макнерни, Джерри [D-CA] Микс, Грегори В. [D- NY] Мейер, Питер [R-MI] Мэн, Грейс [D-NY] Meuser, Daniel [R-PA] Mfume, Kweisi [D-MD] Миллер, Кэрол Д. [R-WV] Миллер, Мэри Э. [ R-IL] Миллер-Микс, Марианнетт [R-IA] Мооленаар, Джон Р.[R-MI] Муни, Александр X. [R-WV] Мур, Барри [R-AL] Мур, Блейк Д. [R-UT] Мур, Гвен [D-WI] Морелль, Джозеф Д. [D-NY ] Моултон, Сет [D-MA] Мрван, Фрэнк Дж. [D-IN] Маллин, Маркуэйн [R-OK] Мерфи, Грегори [R-NC] Мерфи, Стефани Н. [D-FL] Надлер, Джерролд [D -NY] Наполитано, Грейс Ф. [D-CA] Нил, Ричард Э. [D-MA] Негусе, Джо [D-CO] Нелс, Трой Э. [R-TX] Ньюхаус, Дэн [R-WA] Ньюман , Мари [D-IL] Норкросс, Дональд [D-NJ] Норман, Ральф [R-SC] Нортон, Элеонора Холмс [D-DC] Нуньес, Девин [R-CA] О'Халлеран, Том [D-AZ] Обернолти, Джей [R-CA] Окасио-Кортес, Александрия [D-NY] Омар, Ильхан [D-MN] Оуэнс, Берджесс [R-UT] Палаццо, Стивен М.[R-MS] Паллоне, Фрэнк, младший [D-NJ] Палмер, Гэри Дж. [R-AL] Панетта, Джимми [D-CA] Паппас, Крис [D-NH] Паскрелл, Билл, мл. [D -NJ] Пейн, Дональд М., младший [D-NJ] Пелоси, Нэнси [D-CA] Пенс, Грег [R-IN] Перлмуттер, Эд [D-CO] Перри, Скотт [R-PA] Питерс, Скотт Х. [D-CA] Пфлюгер, Август [R-TX] Филлипс, Дин [D-MN] Пингри, Челли [D-ME] Пласкетт, Стейси Э. [D-VI] Покан, Марк [D-WI] Портер, Кэти [D-CA] Поузи, Билл [R-FL] Прессли, Аянна [D-MA] Прайс, Дэвид Э. [D-NC] Куигли, Майк [D-IL] Радваген, Аумуа Амата Коулман [R- AS] Раскин, Джейми [D-MD] Рид, Том [R-NY] Решенталер, Гай [R-PA] Райс, Кэтлин М.[D-NY] Райс, Том [R-SC] Ричмонд, Седрик Л. [D-LA] Роджерс, Гарольд [R-KY] Роджерс, Майк Д. [R-AL] Роуз, Джон В. [R-TN ] Розендейл старший, Мэтью М. [R-MT] Росс, Дебора К. [D-NC] Роузер, Дэвид [R-NC] Рой, Чип [R-TX] Ройбал-Аллард, Люсиль [D-CA] Руис , Рауль [D-CA] Рупперсбергер, Калифорния Датч [D-MD] Раш, Бобби Л. [D-IL] Резерфорд, Джон Х. [R-FL] Райан, Тим [D-OH] Саблан, Грегорио Килили Камачо [ D-MP] Салазар, Мария Эльвира [R-FL] Сан Николас, Майкл FQ [D-GU] Санчес, Линда Т. [D-CA] Сарбейнс, Джон П. [D-MD] Скализ, Стив [R-LA ] Скэнлон, Мэри Гей [D-PA] Шаковски, Дженис Д.[D-IL] Шифф, Адам Б. [D-CA] Шнайдер, Брэдли Скотт [D-IL] Шрейдер, Курт [D-OR] Шрайер, Ким [D-WA] Швейкерт, Дэвид [R-AZ] Скотт, Остин [R-GA] Скотт, Дэвид [D-GA] Скотт, Роберт К. «Бобби» [D-VA] Сешнс, Пит [R-TX] Сьюэлл, Терри А. [D-AL] Шерман, Брэд [D -CA] Шерилл, Мики [D-NJ] Симпсон, Майкл К. [R-ID] Sires, Альбио [D-NJ] Slotkin, Элисса [D-MI] Смит, Адам [D-WA] Смит, Адриан [R -NE] Смит, Кристофер Х. [R-NJ] Смит, Джейсон [R-MO] Смакер, Ллойд [R-PA] Сото, Даррен [D-FL] Спанбергер, Эбигейл Дэвис [D-VA] Спарц, Виктория [ R-IN] Спейер, Джеки [D-CA] Стэнсбери, Мелани Энн [D-NM] Стэнтон, Грег [D-AZ] Stauber, Пит [R-MN] Стил, Мишель [R-CA] Стефаник, Элиза М.[R-NY] Стейл, Брайан [R-WI] Steube, В. Грегори [R-FL] Стивенс, Хейли М. [D-MI] Стюарт, Крис [R-UT] Стиверс, Стив [R-OH] Стрикленд , Мэрилин [D-WA] Суоззи, Томас Р. [D-NY] Swalwell, Эрик [D-CA] Такано, Марк [D-CA] Тейлор, Ван [R-TX] Тенни, Клаудия [R-NY] Томпсон , Бенни Г. [D-MS] Томпсон, Гленн [R-PA] Томпсон, Майк [D-CA] Тиффани, Томас П. [R-WI] Тиммонс, Уильям Р. IV [R-SC] Титус, Дина [ D-NV] Тлаиб, Рашида [D-MI] Тонко, Пол [D-NY] Торрес, Норма Дж. [D-CA] Торрес, Ричи [D-NY] Трахан, Лори [D-MA] Трон, Дэвид Дж. .[D-MD] Тернер, Майкл Р. [R-OH] Андервуд, Лорен [D-IL] Аптон, Фред [R-MI] Валадао, Дэвид Г. [R-CA] Ван Дрю, Джефферсон [R-NJ] Ван Дайн, Бет [R-Техас] Варгас, Хуан [D-CA] Визи, Марк А. [D-TX] Вела, Филемон [D-TX] Веласкес, Нидия М. [D-Нью-Йорк] Вагнер, Энн [R -MO] Уолберг, Тим [R-MI] Валорски, Джеки [R-IN] Вальс, Майкл [R-FL] Вассерман Шульц, Дебби [D-FL] Уотерс, Максин [D-CA] Уотсон Коулман, Бонни [D -NJ] Вебер, Рэнди К., старший [R-TX] Вебстер, Дэниел [R-FL] Велч, Питер [D-VT] Венструп, Брэд Р. [R-OH] Вестерман, Брюс [R-AR] Векстон, Дженнифер [D-VA] Уайлд, Сьюзан [D-PA] Уильямс, Никема [D-GA] Уильямс, Роджер [R-TX] Уилсон, Фредерика С.[D-FL] Уилсон, Джо [R-SC] Виттман, Роберт Дж. [R-VA] Womack, Steve [R-AR] Райт, Рон [R-TX] Ярмут, Джон А. [D-KY] Янг , Дон [R-AK] Зельдин, Ли М. [R-NY] Любой член Сената Болдуин, Тэмми [D-WI] Баррассо, Джон [R-WY] Беннет, Майкл Ф. [D-CO] Блэкберн, Марша [ R-TN] Блюменталь, Ричард [D-CT] Блант, Рой [R-MO] Букер, Кори А. [D-NJ] Бузман, Джон [R-AR] Браун, Майк [R-IN] Браун, Шеррод [ D-OH] Берр, Ричард [R-NC] Кантуэлл, Мария [D-WA] Капито, Шелли Мур [R-WV] Кардин, Бенджамин Л. [D-MD] Карпер, Томас Р. [D-DE] Кейси , Роберт П., Младший [D-PA] Кэссиди, Билл [R-LA] Коллинз, Сьюзан М. [R-ME] Кунс, Кристофер А. [D-DE] Корнин, Джон [R-TX] Кортес Масто, Кэтрин [D -NV] Коттон, Том [R-AR] Крамер, Кевин [R-ND] Крапо, Майк [R-ID] Круз, Тед [R-TX] Дейнс, Стив [R-MT] Дакворт, Тэмми [D-IL ] Дурбин, Ричард Дж. [D-IL] Эрнст, Джони [R-IA] Файнштейн, Dianne [D-CA] Фишер, Деб [R-NE] Гиллибранд, Кирстен Э. [D-NY] Грэм, Линдси [R -SC] Грассли, Чак [R-IA] Хагерти, Билл [R-TN] Харрис, Камала Д. [D-CA] Хассан, Маргарет Вуд [D-NH] Хоули, Джош [R-MO] Генрих, Мартин [ D-NM] Гикенлупер, Джон В.[D-CO] Хироно, Мази К. [D-HI] Хувен, Джон [R-ND] Хайд-Смит, Синди [R-MS] Инхоф, Джеймс М. [R-OK] Джонсон, Рон [R-WI ] Кейн, Тим [D-VA] Келли, Марк [D-AZ] Кеннеди, Джон [R-LA] Кинг, Ангус С., младший [I-ME] Klobuchar, Amy [D-MN] Ланкфорд, Джеймс [ R-OK] Лихи, Патрик Дж. [D-VT] Ли, Майк [R-UT] Леффлер, Келли [R-GA] Лухан, Бен Рэй [D-NM] Ламмис, Синтия М. [R-WY] Манчин , Джо, III [D-WV] Марки, Эдвард Дж. [D-MA] Маршалл, Роджер В. [R-KS] МакКоннелл, Митч [R-KY] Менендес, Роберт [D-NJ] Меркли, Джефф [D -ИЛИ] Моран, Джерри [R-KS] Мурковски, Лиза [R-AK] Мерфи, Кристофер [D-CT] Мюррей, Пэтти [D-WA] Оссофф, Джон [D-GA] Падилла, Алекс [D-CA ] Пол, Рэнд [R-KY] Питерс, Гэри К.[D-MI] Портман, Роб [R-OH] Рид, Джек [D-RI] Риш, Джеймс Э. [R-ID] Ромни, Митт [R-UT] Розен, Джеки [D-NV] Раундс, Майк [R-SD] Рубио, Марко [R-FL] Сандерс, Бернард [I-VT] Сасс, Бен [R-NE] Schatz, Брайан [D-HI] Шумер, Чарльз Э. [D-NY] Скотт, Рик [R-FL] Скотт, Тим [R-SC] Шахин, Жанна [D-NH] Шелби, Ричард К. [R-AL] Синема, Кирстен [D-AZ] Смит, Тина [D-MN] Стабеноу, Дебби [D-MI] Салливан, Дэн [R-AK] Тестер, Джон [D-MT] Тьюн, Джон [R-SD] Тиллис, Том [R-NC] Туми, Пэт [R-PA] Тубервиль, Томми [R -AL] Ван Холлен, Крис [D-MD] Уорнер, Марк Р.[D-VA] Варнок, Рафаэль Г. [D-GA] Уоррен, Элизабет [D-MA] Уайтхаус, Шелдон [D-RI] Уикер, Роджер Ф. [R-MS] Уайден, Рон [D-OR] Янг , Тодд [R-IN]

    Теоретическое обоснование «наилучших интересов» в биоэтическом учете принятия решений | BMC Medical Ethics

    В результате тематического анализа 57 источников, содержащих теоретические сведения, возникли три темы. Первый подчеркивает связи с теорией, которые проливают свет на концепцию наилучших интересов. Второй рассматривает процессы принятия решений для других, детализируя контиуум, который охватывает предпочтения и общие подходы к принятию решений, включает в себя несколько различных подходов и выделяет факторы, которые, как утверждается, влияют на принятие решений с учетом наилучших интересов.Наконец, третья тема рассматривает конкуренцию между ориентированными на пациента и реляционными подходами к принятию решений, касающихся наилучших интересов. В целом темы показывают, что преобладают учетные записи, которые подчеркивают личные предпочтения (или, в последней теме, предпочтения доверенных лиц). Подходы к недоступным предпочтениям основываются либо на распространении власти, либо на расширении прав и возможностей семей.

    Тема 1: Наилучшие интересы и теория

    Первая тема прослеживает связи между наилучшими интересами и повторяющимися теоретическими концепциями или идеями.Теоретическое обсуждение не всегда было явным, а в некоторых случаях, когда теория была сделана явной, критического изложения было мало или вообще не было. В этом смысле наилучшие интересы недостаточно теоретически обоснованы. Тем не менее, отчеты о наилучших интересах и смежные концепции консеквенциализма, благоразумия, деонтологии, прав и политической философии указывают на важные элементы и разграничения наилучших интересов в теории.

    Consequentialism

    Consequentialist этические теории, включая утилитаризм, обычно связаны с наилучшими интересами.Теории консеквенциализма судят о правильности или неправильности действий в соответствии с их последствиями - в случае консеквенциализма - степень, в которой действие способствует или сокращает предопределенное понятие добра. Связь с этими теориями может быть открытой или путем определения наилучших интересов с элементом этих теорий, например, с целью «максимизировать блага».

    Считается, что наилучшие интересы являются консеквенциалистскими, потому что эффективное принятие решений о наилучших интересах зависит от точного прогнозирования последствий [42] или потому, что наилучшие интересы сосредоточены на долгосрочных благах [43].В некоторых случаях консеквенциализм открыто отождествляется с утилитаризмом. Шевчук [44] определяет наилучшие интересы как утилитарные из-за связи благотворительности, принципа, который продвигает добро, уравновешивает вред и выгоду и в большом долгу перед утилитаризмом [45]. Чаще комментаторы предполагают (явно или неявно), что наилучшие интересы включают в себя те же соображения, что и утилитаризм, такие как расчет благосостояния [46] путем уравновешивания выгод и бремени [44, 47,48,49,50,51,52,53,54, 55,56,57,58,59,60,61,62] и / или максимизация блага [46, 50, 51, 58, 60, 63,64,65,66,67,68].Конвергенция «максимизации» скрывает некоторые разногласия по поводу того, подразумевает ли максимизация «строгое» стремление к единственному благу [47, 56, 59, 67, 69, 70] или более прагматичное, всестороннее толкование добра [42 , 58].

    Пруденциальная ценность

    Наилучшие интересы также связаны с теориями благополучия [52, 57, 71,72,73], часто называемыми теориями «пруденциальной ценности», которые определяют, что именно заставляет людей идти лучше всего. Хотя эти теории потенциально связаны с концепцией полезности (определение пруденциальной ценности может в некоторых случаях определять общее благо, которое должно быть максимизировано для населения), они отличаются от утилитаризма.

    ДеГразиа [71] устанавливает явную связь между наилучшими интересами и тремя теориями разумной ценности: ментальными состояниями (такими как счастье), желаниями (удовлетворение желаний) или объективными списками (удовлетворение потребностей). Некоторые считают объективные списки оправданными для пациентов, ценности которых неизвестны, например детей с умственными недостатками [57]. Несмотря на сходство теорий желаний с английским юридическим счетом в Законе о психической дееспособности 2005 г. [72], другие считают, что все три теории, выдвинутые ДеГразиа, недостаточны для принятия решений в сфере здравоохранения [72, 73].Эти авторы расходятся во мнениях относительно того, следует ли применять смешанный подход, опираясь на все три теории в каждом конкретном случае [72], или нужна новая теория. Что касается последнего, Холл [73] предлагает «прагматический субъективизм», теорию, которая основывает благополучие на тех ценностях пациента, которые являются наиболее стабильными и функциональными.

    Деонтология

    Наилучшие интересы - это правовой принцип, обсуждение статутного и прецедентного права является частым, и это приводит к некоторому отражению характера юридической аргументации (юриспруденции).Кроме того, делается ссылка на элементы кантианства - моральной философии Иммануила Канта, которая описывает систему, с помощью которой люди обнаруживают свои обязанности и обязательства. Таким образом, в литературе регулярно появляются две основанные на правилах или деонтологические философии (кантианство и юриспруденция).

    Некоторые источники обсуждают наилучшие интересы и закон на языке юридической обязанности [54, 55, 70, 74, 75], в частности, выявляя основные фидуциарные юридические обязанности (обязанности, основанные на статусе и доверии) родителей и врачей [44, 69, 74].Определен ряд других обязанностей различной специфичности, включая медицинские обязанности по продлению жизни, укреплению здоровья или облегчению страданий [44, 61], соблюдение предварительных решений [63], благотворительность [76] и непричинение вреда [34], а также обязанности продвигать интересы детей [51, 58, 65]. Частое обсуждение прав в непосредственной близости от наилучших интересов (см. Ниже) часто втягивает кантианство в закон, ссылаясь на достоинство и автономию [77].

    В других документах говорится о предписании Канта, а не просто об использовании людей в качестве «средства для достижения цели» при принятии решения о наилучших интересах.Это может быть применено к конкретным случаям, приносящим пользу другим, таким как запрет на лечение пациента исключительно в интересах родственника [74] или участие детей в исследованиях и трансплантации органов, которые принесут пользу другим [66, 67]. В других случаях кантовский запрет средств и результатов представлен таким образом, чтобы можно было судить о наилучших интересах [44]. В контексте наилучших интересов кантовская концепция «достоинства» также может использоваться при обсуждении прав [77]. Как мы увидим ниже, права имеют смешанную связь с наилучшими интересами.

    Права

    Хотя общие концепции прав человека (или прав пациентов) обсуждались редко, многие источники содержат призывы к правам родителей, детей и лиц с ограниченными возможностями (последние иногда связаны с соответствующими конвенциями ООН). Как понятие «права» имеют различное отношение к «наилучшим интересам». Обсуждения родительских прав и прав инвалидов, как правило, антагонистичны концепции наилучших интересов, тогда как между правами детей и наилучшими интересами детей существует более позитивная связь.

    Принимая во внимание права, изложенные в Конвенции Организации Объединенных Наций о правах ребенка (КПР ООН), Daniels et al. [78] предлагают теоретическую основу, которая связывает права с интересами. В нем право рассматривается как нечто, что может быть заявлено против другого для удовлетворения интереса, интерес - это вопрос, важный для человека, основанный на потребности, а потребность - это интерес, который является существенным в мире. довольно слаборазвитая, Сноска 1 подразумевает взаимосвязь прав и интересов.Было замечено, что для того, чтобы права и интересы были связаны таким образом, мы должны понимать права, основанные на объективных интересах, а не на предпочтениях или волеизъявлении [37]. Напротив, те, кто утверждает, что права имеют приоритет над интересами [77, 81], скорее всего, будут косвенно поддерживать «волевую» теорию прав. Footnote 2 Хотя такие точки зрения не обязательно отрицают наличие объективных благ, которые могут составлять интересы при отсутствии учета воли, права, основанные на интересах, нуждаются в подробном описании, если они должны руководствоваться практикой.Некоторые авторы утверждают, что относительно скудный уровень детализации деклараций о правах делает права не определяющими в отношении конкретных юридических вопросов [53] или клинических решений детей [78, 83]. Хотя разработка прав не кажется непреодолимой задачей, в проанализированной литературе было предпринято несколько попыток открытой разработки.

    Несмотря на такой скептицизм в отношении прав детей [83], ряд комментаторов сосредотачиваются на правах родителей. Некоторые [13, 44, 84] рассматривают родительские права в отношении опеки и неограниченных отношений со своим ребенком, в то время как другие сосредоточены на принятии медицинских решений [44, 56, 59, 85].Часто последние идентифицируют родительские права как право авторитетного принятия решений от имени своего ребенка, которое считается антагонистическим по отношению к наилучшим интересам [44, 56, 59]. Считается, что родительские права дают родительскому усмотрению прерогативу (точка зрения, рассмотренная далее в теме 2), что отрицает наилучшие интересы. Пороги родительского усмотрения - ниже которых ограничивается родительская свобода - упоминаются часто. Хотя наилучшие интересы сами по себе могут рассматриваться как порог, ниже которого выбор родителей (или других лиц) подвергается тщательной проверке [56,57,58], неудовлетворенность непрозрачностью или справедливостью наилучших интересов означает, что вред [46, 65, 67, 77, 84 , 86] и разумность [58, 65, 86] являются наиболее часто цитируемыми альтернативами.Также упоминаются бедствие [67], информированность [58] и основные интересы [34]. Аргументы в пользу пороговых значений помимо компетенции или дееспособности (почти [63]) связаны исключительно с решениями родителей. Footnote 3 В отличие от прав детей и родителей, существует заметное различие между позитивными интересами, направленными на руководство действиями, которые требуются (или критикуются) при рассмотрении прав детей, и негативными интересами к свободе, которые утверждаются в дискурсе родительских прав.

    Хотя несколько авторов обсуждают критику наилучших интересов со стороны движения за права людей с ограниченными возможностями, в этом нет подобного контраста между отрицательными и положительными интересами.Критика утверждает, что непрозрачность решений, касающихся наилучших интересов, делает людей с ограниченными возможностями уязвимыми для решений, игнорирующих их интересы. Вместо этого такие факторы, как ограничения ресурсов, интересы третьих сторон [69, 77, 87] и предубеждения лиц, принимающих решения [42, 75], могут определять наилучшие интересы. Защищая наилучшие интересы, Снеллинг [77] предполагает, что эти опасности можно уменьшить за счет предвидения. Она и другие [88] утверждают, что наилучшие интересы, сосредоточенные на том, что могло бы улучшить жизнь пациента, дополняют сосредоточение прав на субъективном опыте пациента.

    Политическая философия

    Хотя в нескольких статьях обсуждаются теории прав, другие теории политической философии также лежат в основе понимания наилучших интересов, включая концепции свободы, представительства, либерализма и либертарианства. Большинство из этих утверждений относятся к сфере политического либерализма (если либертарианство является формой либерализма, которая придает большее значение правам свободы, чем правам благосостояния).

    В то время как несколько авторов отождествляют наилучшие интересы с патернализмом [37, 75, 76, 89] и либо отождествляют антипатернализм с миллианским либерализмом, концепцией «негативной свободы» [75] или либертарианством [76] Исайи Берлином, их подходы различаются.Дворкин считает, что вопрос заключается в том, предусматривается ли решение наилучших интересов для отражения желаний или потребностей пациента [89]. Он утверждает, что ответ будет зависеть от того, будут ли наилучшие интересы восприниматься как вопросы технической экспертизы (согласно консерватизму Бёрка) или субъективного восприятия (согласно либерализму Милли). С другой стороны, Арчард отмечает, что версия абсолютного антипатернализма Милля запрещает даже очень незначительное вмешательство в чрезвычайно пагубные решения взрослых и радикально несовместима с тем, как вмешиваются в решения детей.Поэтому он утверждает, что разрыв между подходами к автономии взрослых и наилучшим интересам ребенка следует ликвидировать [37], якобы путем принятия более патерналистского подхода к взрослым и менее патерналистского подхода к детям. Тейлор [75] отмечает, что тем, кто недостаточно компетентен (и, следовательно, могут иметь решения, принимаемые в их наилучших интересах), как правило, отказывают в «негативной свободе» (частной сфере деятельности, свободной от внешнего вмешательства). Таким образом, она утверждает, что наилучшие интересы - это нелиберальное препятствие для распространения важных свобод на это население.Велли [76], отождествляя наилучшие интересы с благотворительностью, предполагает, что общий приоритет, отдаваемый антипатерналистской автономии над благотворительностью, имеет либертарианское происхождение. Акцент на невмешательстве в медицинские решения означает, что участники должны нести личную ответственность за любой результат, позволяя государству умывать руки по вопросам, которые считаются неподконтрольными ему, например, влияние различных природных способностей пациента на удовлетворение их собственных потребностей.

    Наконец, Lim et al.[87] рассматривают процесс определения наилучших интересов, сосредотачиваясь на том, как наилучшие интересы могут приспособиться к плюрализму ценностей в либеральном государстве. Явно отвергая теорию Ролза [90], согласно которой существует «перекрывающийся консенсус», при котором встречаются различные всеобъемлющие доктрины, авторы отвергают утверждение о том, что можно составить исчерпывающий набор принципов для наилучшего обеспечения интересов. Утверждая, что в современном либеральном обществе не существует единого мнения о том, что считается «хорошей жизнью», авторы утверждают, что только «перечислительный» подход, когда отдельные лица, принимающие решения, следуют дискреционным и недостаточно определенным принципам, совместим с либеральным государством.Такой радикальный ценностный плюрализм серьезно ограничивает перспективы достижения согласия в отношении наилучших интересов, по крайней мере, на политическом уровне. Велие [76] отмечает отвращение к концепции интерсубъективности в более широкой литературе по биоэтике, предполагая более широкое распространение веры в радикальный плюрализм ценностей.

    Подводя итог, можно отметить, что существует ряд различных направлений либерализма, которые могут придавать меньшее [37, 76] или большее [75, 87, 89] значение субъективному благополучию и антипатернализму. По крайней мере в одном случае [87] этот субъективизм достаточно радикален, чтобы активно игнорировать возможность интерсубъективного согласия на политическом уровне, резко ограничивая роль государства.Таким образом, эти взгляды охватывают не только разные взгляды на принятие медицинских решений, но и на политические формы.

    Итак, первая тема рассматривает ряд теорий, используемых для позиционирования, критики и объяснения наилучших интересов. Наиболее распространенный вывод состоит в том, что интересы являются консеквенциалистскими или утилитарными. Философские теории благоразумия также связаны с наилучшими интересами. Наилучшие интересы часто имеют правовой характер и приводят к обсуждению кантовских концепций. Отношение к правам превалирует, но взгляды на наилучшие интересы различаются: некоторые носители прав, такие как родители и люди с ограниченными возможностями, рассматриваются как маргинализированные в соответствии с концепцией наилучших интересов, в то время как дети рассматриваются как имеющие права, совместимые с наилучшими интересами.Источники также опирались на направления преимущественно либеральной политической философии, которые различались по ценности, которую они придавали субъективизму и антипатернализму. На первый взгляд, предполагаемая концепция наилучших интересов выглядит консеквенциалистской в ​​философии, юридической по своему характеру и патерналистской по своей вере. Тем не менее, эта внешняя картина будет подвергаться сомнению по мере развития темы. В частности, степень, в которой субъективистские и антипатерналистские направления либерализма формируют наилучшие интересы, чтобы сосредоточиться исключительно на отказах (т.е. отрицательные предпочтения) станут очевидны в следующей теме.

    Тема 2: Процессы и факторы принятия решений для других

    Процессы принятия медицинских решений сосредоточены на автономных предпочтениях пациента, но если субъект решения не обладает способностями или компетенцией, становится трудно или даже невозможно получить доступ к отчет пациента о своих предпочтениях из первых рук. Счета наилучших интересов по-прежнему сосредоточены на этих областях, и лишь немногие изучали роль наилучших интересов, ограничивающих потребности пациентов в лечении.

    Типология процессов

    Учетные записи принятия решений в сфере здравоохранения описывают множество различных процессов, которые могут использоваться, когда одновременное информированное согласие невозможно. Интерпретация наилучших интересов различается в зависимости от источника, и неоднозначно, где начинается «принятие решений с учетом интересов». При описании различных процессов можно выделить широкую типологию трех различных подходов к принятию решений в дополнение к одновременному информированному согласию (рис. 1).Это: (1) «Экспрессивные процессы, которые номинально дают голос пациенту; (2) процессы, которые «распределяют полномочия» путем разделения принятия решений между несколькими сторонами, и; (3) процессы, в которых «доверенное лицо» предоставляет полномочия конкретным лицам, принимающим решения.

    Рис. 1

    Процессы принятия решений

    Выразительные процессы: Информированное, стабильное решение пациента широко признано [48, 52, 60, 76, 81, 91, 92] как превосходный способ оценки того, что поможет этому пациенту лучше всего.Иерархия процедур принятия решений [60, 72, 76] упорядочивает желательность процедур в соответствии с их сходством с одновременным выражением предпочтений. Архетипическая иерархия [93], цитируемая несколькими источниками [48, 60, 76], ставит информированное согласие в качестве идеальной формы принятия решения, за которым следует предварительное (предшествующее) решение и замещающее суждение, когда «лицо, принимающее решение, принимает свое решение. решение на основании того, что сделал бы психически некомпетентный человек, будь он / она компетентным »[53] - третье.Наиболее далеки от идеала "интересы".

    Несмотря на эту иерархию, взаимосвязь между наилучшими интересами и этими «выразительными» процессами неоднозначна. Наилучшие интересы и предшествующие решения иногда пересекаются [72], потому что оба сосредоточены на «критических интересах» - постоянных интересах на протяжении всей жизни непрерывных людей [94]. Другие [54] утверждают обратное: наилучшие интересы игнорируют «критические интересы», выраженные в предшествующем решении, и вместо этого сосредотачиваются на «объективных» и общих факторах. Footnote 4 Некоторые предполагают, что разделение между наилучшими интересами и другими процессами связано с наличием или отсутствием явного разрешения [89]. Опять же, это говорит о том, что замещающее судебное решение - это форма наилучшего обеспечения интересов, позиция, которой, по-видимому, подчиняется английское право [75]. Такая точка зрения подкрепляется критикой предполагаемой основы замещающего суждения в автономии [95], особенно в тех случаях, когда желания пациента никогда не были известны [46, 48, 53, 55, 69, 76, 86, 88, 96]. В целом тон рассмотренной литературы указывает на снижение уверенности в принятии выразительных решений, поскольку этот процесс становится все более отдаленным от прямого самовыражения.

    Процессы, распространяющие власть: Если выразительный процесс не может быть использован, полномочия по принятию решений передаются в другое место. Процессы принятия решений, которые распространяют власть (то есть опираются на различные точки зрения, ни одна из которых не является исключительно авторитетной), продвигаются несколькими авторами [44, 46, 48, 50, 54, 59, 84]. Иногда эти отчеты связаны с более широкими теориями совместного принятия решений [85] или интерсубъективности [76].

    Процессы, которые резервируют полномочия доверенного лица: Хотя процессы, которые распространяют полномочия, обычно одобряются, кто должен быть включен в группу, принимающую решения, и как эти полномочия должны распределяться, варьируется.В отношении взрослых Хай [48] утверждает, что клиницисты должны тщательно изучать суррогатные решения, чтобы убедиться, что они соответствуют интересам пациента, в то время как Тейлор [75] утверждает, что это фактически так в английском праве, поскольку только после того, как клиницисты определят лечение, вопрос можно решить, отвечает ли лечение интересам пациента. Конечно, не все предпочтения соблюдаются. Хотя это реже обсуждается, требования как пациента [95], так и доверенного лица [67] в лечении ограничены «объективными» интересами [68].Большинство комментаторов полагают, что эти ограничения состоят из медицинского заключения о пользе или интересах [42, 74, 76] и рассмотрения ресурсов [95]. Тем не менее, Снеллинг [77] утверждает как более защитную функцию, ограничивая прокси-злоупотребления властью, так и дискриминационные ценности, признавая, кроме того, что такие злоупотребления могут возникать из-за неудач в социальной поддержке семей. Несмотря на это, картина предпочтений ясно раскрывается как картина, которая защищает скорее отрицательные, чем положительные предпочтения.

    При принятии решений о детях принято утверждать, что родители должны пользоваться полномочиями prima facie [34, 59]. Другие указывают на процесс, когда родители получают «факты» от множества экспертов, из которых родители затем выбирают в соответствии со своими «ценностями» [44, 85]. Другие используют различие между фактами и ценностями, чтобы утверждать, что определенные стороны имеют привилегированный доступ к «ценностям» пациента: к ним относятся неонатальные медсестры [97] и ближайшие родственники взрослых пациентов [52]. Примечательно, что то, что отличает «ценность» от любого другого предпочтения (скажем, эстетического), остается неоднозначным.Предполагается, что процессы, которые резервируют полномочия доверенного лица, определяют доверенного лица, которое может наилучшим образом соответствовать предпочтениям или интересам пациента. Аргументы, которые доверенные лица могут принять решение на основе причин, не зависящих от точки зрения пациента, обсуждаются в теме 3.

    Краткое изложение различных процессов, описанных в этой типологии, может быть представлено схематически (см. Рис. 1).

    Типология показывает, что цель удовлетворить предпочтения пациентов - и, таким образом, предположительно позволить пациентам выражать свои ценности - мотивирует процессы принятия решений.Это также показывает, что инновации, направленные на либерализацию процесса принятия решений для других, привели к тому, что особое внимание уделялось удовлетворению отрицательных предпочтений в наилучших интересах, при этом положительные интересы в лучшем случае неопределенно отождествлялись с медицинскими обязанностями, предполагая, что формы либерализма, которые ценят субъективизм и антипатернализм, являются восходящий. Когда знания о предпочтениях пациента становятся слабыми или отсутствуют, решения переходят в сферу расплывчатой ​​власти и становятся общими решениями или полномочиями по доверенности, чтобы стать решениями по доверенности.Здесь акцент на предпочтениях в лучших интересах означает, что такие решения могут парадоксальным образом руководствоваться принципом удовлетворения предпочтений, но, учитывая недоступность фактических предпочтений, необходимо определить другие интересы, чтобы разделить работу. В литературе указывается ряд таких факторов, которые мы можем изучить.

    Факторы

    Учитывая доминирующую цель удовлетворения предпочтений, ведущим фактором, определенным в литературе, являются предпочтения пациентов. Подчеркивая неоднозначный характер наилучших интересов, исследования используют два разных подхода к соотношению наилучших интересов и предпочтений.Некоторые отождествляют предпочтения с наилучшими интересами, утверждая, что наилучшие интересы являются целью каждого решения, принимаемого в отношении медицинского обслуживания пациента, включая решения, принимаемые самим пациентом [52, 77]. Эти отчеты придерживаются точки зрения, что наилучшие интересы должны отражать предпочтения пациента, что бы они ни отражали. Другие признают, что товары помимо предпочтений могут быть интересами [38], но только предпочтение может определять наилучшие интересы. Вопреки этим утверждениям, многие источники отделяют наилучшие интересы от предпочтений [34, 37, 47, 67, 78, 84, 87] (или выбора [63, 64, 67, 83]), утверждая, что наилучшие интересы подходят тем, чьи собственные решения неустановленный.Таким образом, у нас есть два различных подхода к обеспечению наилучших интересов. С одной стороны, наилучшие интересы занимают отдельную область, отличную от предпочтений (даже если решение может также учитывать предпочтения). С другой стороны, наилучшие интересы по сути неотличимы от предпочтений.

    Помимо предпочтений, многие учетные записи предлагают другие факторы, которые предположительно могут информировать лиц, принимающих решения. Часто отчеты дают минимальную информацию об этих факторах. Их диапазон представлен в Таблице 1.

    Таблица 1 Факторы при принятии решений о наилучших интересах

    Обзорный обзор не может дать исчерпывающий отчет обо всех факторах, на которые можно было бы ссылаться при обсуждении решений о наилучших интересах.Даже принимая это, факторы, представленные в Таблице 1, часто выдвигаются с небольшим определением или анализом: на самом деле, только несколько источников [61, 63, 73, 77, 87, 92] приступают к подробному обсуждению факторов, которые они называют.

    Существует несколько причин отсутствия определения. Некоторые факторы могут казаться очевидными, например удовольствие и боль. Более того, необходимость краткости в академических публикациях означает, что подробное обсуждение всех терминов в этих источниках не более практично, чем в этой статье.Несмотря на это, многие факторы, по-видимому, являются частью круговых определений, которые мало что делают, чтобы пролить свет на концепцию наилучших интересов: например, качество жизни иногда используется для определения наилучших интересов таким образом, чтобы не закрывать вопрос о наилучших интересах. что означает любая концепция. Некоторые источники атакуют эти факторы именно по этой причине, но достаточно использовать их таким образом, чтобы предположить, что эта открытая позиция предназначена. Чтобы определить такие факторы, как, например, тщетность или достоинство - подвергать их внешней оценке.Неспособность определить тщетность или достоинство побуждает других сделать это, будь то через доверенное лицо или в рамках расплывчатой ​​власти. Таким образом, эти факторы следует уточнять в частном порядке, а не сигнализировать о явных подходах. Таким образом, недоопределение можно также рассматривать в свете тех либеральных теорий, которые делают упор на субъективную оценку и антипатернализм, а не на позитивные права, интересы или благосостояние. Эта стратегия также совместима с ориентацией на личные предпочтения, поскольку такие факторы, как качество жизни, тщетность и достоинство, если их субъективизировать, сливаются с предпочтениями.С другой стороны, это означает, что вакуум, оставленный недооценкой, подталкивает учет наилучших интересов к тому, чтобы сводиться к индивидуальным отказам. Таким образом, либеральный антипатернализм также действует как тормоз для любых детальных факторов, помимо учёта «негативных предпочтений». Таким образом, это ограничивает объем суждений о наилучших интересах. Это может быть бесполезным, особенно если настройки недоступны.

    Неясно, является ли это сознательной стратегией. Учитывая, что основная масса комментаторов рассматривала наилучшие интересы в отличие от предпочтений, отсутствие серьезного внимания к вопросу о том, что должно определять наилучшие интересы, кажется странно близоруким.Там, где нет простого предположения, что некоторые предпочтения можно предугадать и / или что доверенное лицо является авторитетным (см. Тему 3 ниже), эту близорукость, возможно, можно объяснить, если она возникает из молчаливого принятия того, что лучшее в значительной степени является вопросом (меж) личные переговоры и свобода действий между лицами, принимающими решения, на самом деле, возможно, именно поэтому существует так мало влияния утверждений о позитивных правах в отношении детей и лиц с ограниченными возможностями. Таким образом, может быть просто так, что наилучшие интересы в контексте рассредоточенных полномочий - это вопрос урегулирования различий между предпочтениями лиц, принимающих решения, а не какой-либо более принципиальный подход, который мог бы утверждать более общие положительные интересы.Я рассмотрю то, что это говорит о наилучших интересах, в должное время. А пока остановлюсь на последней теме. Эти детали пытаются обойти проблемы определения предпочтений пациента, применяя реляционный подход к решениям, связанным с наилучшими интересами.

    Тема 3: Наилучшие интересы и проблема взаимоотношений

    Наилучшие интересы часто отмечаются при использовании подхода, ориентированного на пациента - рассматриваемые интересы относятся к пациенту, а не к обществу или какому-либо другому человеку.Это согласуется с акцентом на либеральные права, отмеченным в предыдущих темах. Тем не менее, вызов наилучшим интересам, ориентированным на пациента, состоит в том, что точка зрения не учитывает законные интересы других сторон. Ряд источников предлагает альтернативные, реляционные, точки зрения путем переосмысления интересов как социально связанных. Тем не менее, разрыв между описанием отношений, ориентированным на пациента, и описанием отношений может оставаться нечетким: многие аргументы в пользу отношений предполагают, что родственники лучше всех понимают предпочтения пациентов.Несмотря на это, в литературе присутствуют два отличительных аргумента, не ориентированных на пациента. Во-первых, следует отдавать предпочтение лицам, не являющимся пациентом, исходя из их сравнительно больших интересов. Во-вторых, некоторые источники ставят интересы семьи выше интересов детей на основании особого характера детства.

    Против ориентации на пациента

    Наилучшие интересы часто определяются как стандарт, ориентированный на человека [46, 50, 56, 57, 65, 69, 70, 75, 77, 86, 87, 92, 98].Утверждается, что ориентированная на пациента перспектива защищает рефлексивные ценности пациента [95] и должным образом фокусирует обязанности врача [47, 88]. Акцент на отдельном человеке преобладает в той степени, в которой выдвигаются эгоистичные объяснения деятельности, которая - prima facie - касается других, включая нетерапевтические исследования у детей [51] и донорство органов [67, 99]. Footnote 5 Однако неспособность должным образом учитывать интересы других лиц, кроме пациента, якобы является дефектом стандарта наилучших интересов [42, 47, 57, 68, 70].

    Можно выделить три аргумента против интересов пациента. Во-первых, если все интересы равны, Footnote 6 сосредоточение внимания на индивидуальных интересах взрослого или ребенка-пациента дает несправедливый приоритет интересам этого пациента перед лицом сильных противоположных интересов других [42, 47, 70, 98, 100]. Во-вторых, сеть взаимосвязанных интересов связывает пациентов с их сообществами или семьями, так что невозможно определить индивидуальные интересы. В случае детей особые, близкие отношения между родителем и ребенком по своей сути не позволяют рассматривать интересы ребенка индивидуально [56, 59, 65, 68, 77, 78, 83].У взрослых общественные убеждения и интересы формируют наилучшие интересы пациента либо потому, что индивидуальные интересы могут совпадать с интересами более широкой группы [66], либо потому, что индивидуальные интересы могут быть спорными без сообщества, которое могло бы им позволить [87]. В-третьих, некоторые утверждают, что решения, наносящие ущерб индивидуальному благополучию ребенка, иногда могут быть действительными, потому что сама семья имеет «групповые» интересы, которые имеют преимущественную силу над требованиями отдельных членов семьи [56, 68, 86].

    Все три аргумента в первую очередь оспариваются на эмпирической основе.Юридические комментаторы отмечают, что решения, касающиеся наилучших интересов, кажутся чувствительными к последствиям как для семьи, так и для общества [42, 44, 49, 69, 84]. При принятии решений в целом другие отмечают, что на практике лица, принимающие решения, могут в частном порядке включать такие соображения в любом случае [58, 92] - хотя для некоторых это является доказательством непрозрачности, которая делает стандарт наилучших интересов несовершенным [57, 70 ]. Ряд механизмов в рамках категории наилучших интересов, по-видимому, признают интересы других: сильные права родительского усмотрения во многих (если не во всех) юрисдикциях, использующие наилучшие интересы [69]; что наилучшие интересы признаются только « a первичным» соображением (открывающим дверь для ряда конкурирующих «первичных» соображений) в КПР ООН [78].Другие утверждают, что большинство комментаторов признают, что интересы ребенка связаны с благополучием его родителей, братьев и сестер [34, 68], поэтому неясно, не соответствует ли стандарт, ориентированный на пациента, так, как утверждают критики.

    Самоопределение семьи и родительская автономия

    Некоторые комментаторы утверждают, что участие семьи в принятии решений дает представление о предпочтениях и ценностях взрослых пациентов [52, 62]. Другие утверждают, что, поскольку лица, принимающие семейные решения, предпочитают сами пациенты, должна существовать опровержимая презумпция того, что семьи действуют в наилучших интересах пациента [48, 75].Только один источник предполагает, что роль семьи в принятии решений взрослыми должна повторять роль авторитетных родителей в решениях о детях, утверждая, что семьи должны иметь право на самоопределение как ключевая социальная ячейка общества [48]. Хотя в любом случае у клиницистов может быть тенденция подчиняться пожеланиям семьи [74], большинство комментаторов по-прежнему осторожно оценивают надежность внутрисемейного понимания желаний друг друга [64, 75, 76].

    Совсем иначе обстоит дело с детьми, чья позиция больше всего соответствует реляционному взгляду на наилучшие интересы.Хотя «дети» охватывают диапазон возрастов и способностей, за редкими исключениями [37, 77] в литературе рассматриваются дети младшего возраста. Здесь иногда утверждают, что детям по своей природе не хватает таких качеств, как рациональное мышление, лежащих в основе концепции автономного мышления [46, 51, 86]. Footnote 7 Обсуждение наилучших интересов детей имеет тенденцию признавать и поддерживать свободу усмотрения родителей на основании предположения prima-facie о том, что родители действуют в наилучших интересах своего ребенка [44, 51, 56, 58, 65, 67, 69, 85].Некоторые авторы утверждают, что эта презумпция подкрепляется автономией, явно определяя родительское усмотрение как родительское «автономное» право на реализацию своих ценностей [44, 85]. С этой точки зрения родитель, имеющий действительную интимную связь с ребенком, может проявлять автономию либо от имени ребенка [44, 86], либо для продвижения своих собственных интересов [85].

    Как мы видели, реляционная критика может быть в целом оспорена утверждениями о том, что версия наилучших интересов, которую она атакует, - это чушь, несовместимая с практикой.Тем не менее примечательно, что защита полагается на признание того, что интересы уже признаны родственными и взаимосвязанными. Аргументы в пользу наилучших интересов в отношениях наиболее убедительно высказываются в отношении детей. Здесь почти консенсус в отношении родительского усмотрения дает утверждения о согласованности родительской автономии, несмотря на доминирование позиций, центрированных на пациенте, в более широком дискурсе. В то время как позиция взрослых более тонкая, она имеет очевидную полезность в решении самых сложных проблем оценки предпочтений.Учитывая, что процесс совместного принятия решений уже разделен между распределенной властью и полномочиями по доверенности, очевидно, что оценка наилучших интересов может перейти от признания привилегированной эпистемической точки зрения членов семьи на авторитетную эпистемическую точку зрения . Как я буду обсуждать в заключительном разделе этой статьи, форма наилучшего интереса в будущей политике будет в значительной степени зависеть от того, насколько она согласуется с доминирующими направлениями либеральной мысли.

    Увеличение продолжительности обучения в школе действительно увеличивает обучение

    Значимость

    В странах Организации экономического сотрудничества и развития продолжительность обучения в возрасте 10 лет варьируется в два раза, что отражает, по крайней мере частично, различия в убеждениях о ценности дополнительного учебного времени. Поскольку образовательные ресурсы обычно распределяются не случайным образом, оказалось, что серьезной проблемой является определение того, как различные образовательные ресурсы, такие как время обучения, влияют на обучение учащихся.Мы представляем доказательства крупномасштабного рандомизированного исследования, согласно которому увеличение продолжительности обучения в школе способствует повышению успеваемости учащихся. Важно отметить, что режим без формальных требований к тому, как тратить дополнительное время, по крайней мере так же эффективен, как увеличение учебного времени с помощью подробной учебной программы.

    Abstract

    Увеличение продолжительности обучения в школе является центральным элементом в попытках многих правительств улучшить обучение учащихся, но предыдущие исследования - в основном основанные на данных наблюдений - оспаривают эффект этого подхода и указывают на потенциальные негативные последствия для учащихся. поведение.Основываясь на крупномасштабном кластерно-рандомизированном исследовании, мы обнаружили, что увеличение времени обучения увеличивает обучение учащихся и что общее увеличение времени обучения по крайней мере так же эффективно, как разработанная экспертами подробная программа обучения, которая увеличивает объем обучения на ту же сумму. времени. Эти результаты подтверждают ценность увеличения времени обучения.

    Все правительства, ответственные за школьную систему, должны учитывать количество учебного времени, которое они должны предоставить. Время, которое студенты проводят в классе, в странах ОЭСР (Организации экономического сотрудничества и развития) различается в два раза как по общему обязательному учебному времени, так и по конкретным предметам, таким как чтение, письмо и литература (1) .Эти международные различия вызвали устойчивые дискуссии о том, выиграют ли студенты от получения большего количества инструкций или, наоборот, могут ли правительства сократить расходы на учебное время без отрицательного воздействия на успеваемость студентов (2). Увеличение времени обучения было элементом многих образовательных реформ в США, Европе и Японии (2–4).

    Однако существующих доказательств эффективности увеличения времени обучения недостаточно. Обзор исследования до 2009 года показывает, что увеличение школьного времени на успеваемость оказывает нейтральное или небольшое положительное влияние; однако большинство исследований основано на слабых дизайнах, и эффект остается спорным.Скептики утверждают, что более длительные школьные годы порождают поведенческие проблемы, вызванные усталостью и скукой (2). Совсем недавно исследования, основанные на данных наблюдений, обнаружили положительное влияние на достижения учащихся (4–6), а также исследования влияния увеличения времени обучения в сочетании с другими вмешательствами (например, более эффективные учителя, обучение на основе данных, отслеживание способностей, или улучшенная педагогика) также обнаружили положительный эффект (7, 8). Рандомизированное исследование, проведенное в Нидерландах, не обнаружило значительных эффектов увеличения времени обучения (3).Тем не менее, следует отметить, что это испытание имело существенное несоответствие и было основано только на семи школах, что кажется малоэффективным (9).

    Помимо методологических ограничений существующих доказательств, есть два возможных объяснения отсутствия убедительных доказательств эффекта увеличения времени обучения. Одно объяснение относится к ученикам, а другое - к учителям. Во-первых, чтобы извлечь пользу из большего количества учебного времени, студентов, возможно, потребуется мотивировать жертвовать краткосрочными удовольствиями, чтобы уделять внимание преподаванию и, таким образом, достигать долгосрочных результатов (10).Однако это упражнение требует самоконтроля. Было показано, что самоконтроль - дефицитный ресурс, который истощается при использовании. Когда это происходит, ученикам труднее контролировать свои мысли, фиксировать внимание и управлять своими эмоциями, и они могут стать более агрессивными (11). Таким образом, продление учебного дня может быть неэффективным, поскольку самоконтроль учащихся истощен, и у них может возникнуть больше проблем с управлением своими эмоциями, они станут более агрессивными, гиперактивными и / или конфликтуют со своими одноклассниками.Более того, предыдущие исследования показали, что мальчики обладают меньшей способностью к самоконтролю, чем девочки (12), а дети иммигрантов и дети с низким социально-экономическим статусом также, как правило, обладают меньшим самоконтролем (13). [Этот вывод не означает, что иммигранты обладают меньшим самоконтролем или более низкими академическими достижениями, потому что они имеют другое культурное происхождение. Их достижение может быть сильно связано с более низким социально-экономическим статусом иммигрантов в среднем. Кроме того, среди иммигрантов незападного происхождения может быть значительная неоднородность.] Говоря более формально, можно ожидать, что дети получат максимальную отдачу от обучения в школе по сравнению с теми усилиями, которые для этого требуются. Поскольку стоимость усилий, а также взаимосвязь между усилиями и обучением могут быть разными для мальчиков и девочек, а также для иммигрантов и коренных жителей, стоит изучить эффект увеличения времени обучения отдельно для каждой из этих групп, даже если сила исследование не позволяет сделать однозначных выводов на основе анализа подгрупп.

    Во-вторых, эффект увеличения школьных ресурсов, вероятно, будет зависеть от того, как учителя тратят дополнительное время, что связано с учебным режимом в школе (то есть набором правил, регулирующих взаимодействие между оцениванием и обучением) (14).Мы сравниваем два противоположных режима обучения. Один тип получил формализованное обучение в программе обучения. С одной стороны, этот формат может иметь несколько преимуществ. Если учителя не знают, как эффективно преподавать, или если они удовлетворены определенным уровнем достижений учащихся и, следовательно, не заинтересованы в эффективном использовании дополнительного времени, предоставление подробной учебной программы для дополнительного учебного времени может помочь повысить эффективность этого времени. . С другой стороны, этот учебный режим с высоким уровнем формализованного обучения оставляет меньше возможностей для оценки реакции отдельного учащегося на вмешательство.Следовательно, он может не адаптировать обучение в достаточной мере к потребностям различных групп учащихся. Мы сравниваем этот режим с другим типом, не имеющим формализованных предписаний о том, как должно происходить обучение. Такой подход с высокой степенью осмотрительности оставляет больше возможностей для индивидуальной оценки и, следовательно, более индивидуального обучения. Этот компромисс между высокой степенью свободы действий, позволяющей бюрократам на переднем крае использовать свой опыт, и низкой степенью свободы действий, обеспечивающей более конкретную реализацию политики, является классической, но актуальной дилеммой (15–17).Однако существует очень мало данных о том, влияет ли высокая или низкая свобода действий на результаты политики (18).

    Результаты

    Чтобы ( i ) улучшить методологическое качество доказательств увеличения времени обучения, ( ii ) сравните два разных учебных режима о том, как регулировать использование дополнительного времени, и ( iii ) сравните Как они влияют на различные группы учащихся с точки зрения навыков чтения и поведенческих проблем, которые могут сопровождаться истощением самоконтроля, мы используем крупномасштабное кластерное рандомизированное исследование с участием 90 школ и 1931 ученика четвертого класса в Дании.Время обучения чтению, письму и литературе было увеличено на 3 часа (четыре урока) еженедельно в течение 16 недель, что соответствует увеличению еженедельного времени обучения на 15% (соответственно, сокращая свободное время студентов). Стоимость составляла примерно 182 доллара США на студента. В первом условии лечения не было требований в отношении того, как учителя должны проводить дополнительное время. Этот учебный режим с высоким уровнем свободы усмотрения учителя позволяет учителям приспосабливать свое обучение к конкретным потребностям учащихся в классе по широкому диапазону результатов.И наоборот, более подробная программа обучения, разработанная экспертами, может лучше обеспечить высокое качество обучения. Во втором режиме лечения у учителей было такое же увеличение времени обучения, но они должны были следовать подробной программе, разработанной национальными экспертами и направленной на улучшение общего понимания языка. Мы сравниваем два курса лечения с контрольной группой, продолжающей обучение в обычном режиме. SI Methods содержит более подробную информацию о методах лечения.

    Для измерения успеваемости учащихся по чтению мы используем национальный стандартизированный интерактивный адаптивный тест по чтению с самооценкой, используемый всеми школами страны (19).Тест основан на трех подшкалах: понимание речи, декодирование и понимание прочитанного. Исследование было разработано для проверки эффекта на комбинированный показатель, но мы также изучаем эффекты на трех подшкалах. Для второго и четвертого классов разработаны разные варианты теста. Мы используем результаты теста второго класса в качестве базового теста (наряду с тестом третьего класса по математике) и теста четвертого класса в качестве критерия результатов. Для измерения поведенческих проблем мы используем ответы учащихся на вопросник о сильных сторонах и трудностях (SDQ), который основан на пяти подшкалах (эмоциональные симптомы, проблемы с поведением, проблемы в отношениях со сверстниками, гиперактивность / невнимательность и просоциальное поведение), из которых первая четыре могут быть объединены для получения общего балла сложности (20, 21).Ответы SDQ используются в качестве второго результата ( SI Methods содержит подробную информацию об оценках). Результаты были измерены в конце периода вмешательства (см. Рис. S1).

    Рис. S1.

    Хронология вмешательства с увеличенным временем обучения.

    Мы не обнаружили существенных различий в средних значениях исходных ковариат между контрольной группой и группой лечения без обучающей программы. Формальный тест F нулевой гипотезы о том, что все базовые ковариаты одинаковы для лечения без программы обучения, и контрольная группа не отклоняется ( P = 0.71). Группа обработки программы обучения значительно отличается от контрольной группы по двум исходным ковариатам (из 28), а тест F отклоняет нулевую гипотезу о том, что все исходные ковариаты одинаковы ( P <0,01). SI Методы и Таблица S1 содержат более подробную информацию о базовом балансе. В таблице S2 представлен формальный анализ выбытия.

    Таблица S1.

    Баланс характеристик студентов

    Таблица S2.

    Анализ истощения

    Расчетное воздействие лечения на чтение представлено на рис.1 А . Увеличение времени обучения без учебной программы увеличивает успеваемость учащихся по чтению на 0,15 SD ( P = 0,02) по сравнению с контрольной группой. Эффект от увеличения времени обучения с программой обучения небольшой и незначительный. Однако предполагаемое влияние на подшкалы чтения показывают, что программа обучения (направленная на улучшение общего понимания языка) оказывает статистически значимое влияние на понимание языка по подшкале, равное 0.14 SD ( P = 0,03), чего можно было бы ожидать, но не по двум другим подшкалам (таблица S3). Общее увеличение времени обучения без учебной программы оказывает значительное положительное влияние как на понимание языка, так и на его декодирование. Различия между двумя группами лечения не являются статистически значимыми. Однако следует отметить, что статистическая мощность исследования не позволяет нам обнаружить незначительные различия между группами лечения.

    Рис. 1.

    Влияние увеличения учебного времени на ( A ) успеваемость учащихся по чтению и ( B ) поведенческие трудности.Показатели уровня и базовые достижения по чтению и математике включены в качестве элементов управления. Планки погрешностей отражают 95% доверительные интервалы. SE исправлены для кластеризации на уровне класса. * P <0,1; ** P <0,05.

    Таблица S3.

    Влияние вмешательства на успеваемость учащихся

    Рис. 1 B показывает, что программа обучения значительно снижает поведенческие проблемы учащихся. Время обучения без обучающей программы может увеличить поведенческие проблемы, но общие результаты незначительны (подробности см. В Таблице S4).

    Таблица S4.

    Влияние вмешательства на общие поведенческие трудности и сильные стороны

    Исследование не рассчитано на множественные тесты воздействия на группы, но из-за опасений, что увеличение времени обучения будет менее полезным для учащихся с меньшей способностью к самоконтролю, оно того стоит. изучение результатов для подгрупп - хотя следует подчеркнуть, что эти результаты являются предварительными. Анализ подгрупп, представленный в таблице S5, показывает, что учащиеся незападного происхождения, похоже, не извлекают пользы ни от одного из двух вмешательств.Увеличение продолжительности обучения без учебной программы может вызвать повышенные поведенческие трудности у мальчиков, в то время как на девочек это не сказывается. И наоборот, увеличение времени на обучение в рамках учебной программы, по-видимому, уменьшает поведенческие трудности у девочек.

    Таблица S5.

    Гетерогенное влияние вмешательства на успеваемость учащихся по чтению (панель A) и общие поведенческие трудности (панель B) по полу и стране происхождения

    SI Методы

    A. Процедура.

    Осенью 2013 г. было проведено крупномасштабное рандомизированное контролируемое исследование в начальных школах Дании.Испытание финансировало министерство образования Дании. Основная задача заключалась в оценке вмешательств, которые могли бы улучшить результаты - как академические, так и поведенческие - двуязычных студентов, использующих датский как второй язык. Следовательно, право на участие имели только школы с относительно высокой концентрацией двуязычных учащихся.

    На рис. S1 показан график проведения испытания и соответствующих измерений. В марте 2013 года все муниципалитеты Дании получили электронное письмо от министра образования с информацией о рандомизированном исследовании.В электронном письме содержалось краткое описание вмешательств и дизайна исследования. Муниципалитетам было дано чуть больше 2 недель на регистрацию и проинформировали, что все школы, в которых в следующем учебном году (с августа по июнь) будет не менее 10% двуязычных учеников в 4 классе, имеют право участвовать. Муниципалитетам было рекомендовано зарегистрировать все соответствующие им школы, а это означает, что право на участие имели только государственные школы. В 2013 году около 81% всех датских учащихся начальных и неполных средних школ посещали государственные школы (23).

    Согласно административным данным учащихся 3-х классов в 2012/2013 учебном году, ∼332 из 1209 школ имели право участвовать, 126 из которых участвовали в исследовании. По оценкам, около 37% школ, отвечающих критериям, выбрали участие в исследовании.

    По истечении крайнего срока регистрации была проведена рандомизация. Исследование было разработано как двухэтапное, кластерно-рандомизированное исследование с тремя группами лечения (два курса лечения с учебной программой (TP) и без обучающей программы (NOTP), а третье лечение не связано со временем обучения и не анализировалось. здесь).Было два уровня рандомизации: школа и класс. Это было блочно-рандомизированное исследование. Зачисленные школы были разделены на блоки, которые мы обозначаем «стратами», на основании административных данных о доле учащихся не западного происхождения во 2-м классе в 2011/2012 учебном году и средней успеваемости их будущих учеников 4-го класса в национальный тест по чтению для 2-х классов. В частности, школы были сначала помещены в три группы в зависимости от их доли учащихся из незападных стран: 8 школ с долей от 0.55 и 1, 56 школ с долей от 0,19 до 0,55 и, наконец, 60 школ с долей от 0 до 0,19. Две школы с менее чем 10% незападного происхождения были случайным образом исключены из анализа. В каждой из трех групп школы были ранжированы в соответствии с их средними показателями на тесте по чтению и соответственно разделены на страты. Каждая страта состояла из четырех школ, и путем случайного распределения каждая из этих школ была помещена в одну из трех лечебных групп или контрольную группу.В каждой школе был случайным образом выбран один класс 4 класса для участия в испытании путем простой рандомизации. Однако в рандомизацию были включены только классы, в которых, как ожидается, будет не менее 10% двуязычных учеников.

    Количество школ, участвовавших в испытании, в конечном итоге определялось количеством школ, которые можно было набрать: 31 школа в конечном итоге была выделена для каждого из условий эксперимента. Количество участвующих школ ограничивает статистическую мощность исследования.Примечательно, что хотя мы можем обнаружить значительный эффект лечения с помощью NOTP по сравнению с контрольной группой, мы не можем обнаружить значительную разницу между двумя группами лечения (потому что средний результат в другой группе лечения выше, чем в контрольной группе). контрольная группа). Из-за ограниченной мощности исследования мы не можем сделать вывод, вызвано ли это отсутствие разницы между двумя видами лечения тем фактом, что нет существенной разницы, или тем фактом, что мы не можем оценить разницу достаточно точно.

    Хотя испытание состояло из трех различных вмешательств, мы сосредоточились на двух, которые увеличили время обучения. Мы исключаем школы, получившие третий курс лечения, из нашего основного анализа; они включены только для проверки устойчивости в Таблицу S3.

    Министерство образования Дании возместило участвующим школам все расходы, связанные с участием в испытании, при условии, что они реализовали назначенное им вмешательство и участвовали в сборе данных.Всем школам (как в условиях лечения, так и в условиях контроля) было выплачено 352 доллара США за участие одного класса в сборе данных. Школам в лечебных условиях было дополнительно выплачено 3 924 доллара США за проведение лечения в одном классе.

    Меньшее количество школ в трех лечебных группах участвовало в тематических исследованиях во время проведения испытания. В июне 2013 года были проведены информационные встречи, на которых была предоставлена ​​практическая информация для школ, относящихся к одному из трех лечебных отделений.Позже представители школ были разделены в зависимости от группы лечения и получили информацию по конкретному лечению. В этих случаях представители школ имели возможность задать вопросы, связанные с реализацией мероприятий.

    Первым мероприятием было просто дополнительное время на обучение датскому языку с высокой степенью усмотрения учителя (т.е. NOTP). Осенью 2013 года в классах этой лечебной группы проводилось четыре дополнительных (45-минутных) урока в неделю в течение 16 недель.Если возможно, уроки проводил обычный датский учитель. * Учителя не получали никаких конкретных учебных материалов, а только 27-страничный отчет, озаглавленный «Доказательные стратегии обучения - каталог идей с научно обоснованными стратегиями для планирования обучения чтению. двуязычных детей ». Отчет был подготовлен исследователями и национальными экспертами по обучению двуязычных детей и основан на обширном систематическом обзоре литературы, посвященном исследованиям эффективных методов и обучающих стратегий для обучения двуязычных детей с использованием датского как второго языка.Учителя получали материал для вдохновения, но не обязаны были его использовать. Данные обследований внедрения показывают, что степень, в которой учителя использовали отчет, была ограниченной, и только 17% сочли его полезным ( SI, результаты , раздел D).

    Второе мероприятие представляло собой ТП, разработанную экспертами, в сочетании с дополнительным учебным временем и меньшей степенью усмотрения учителя. Осенью 2013 года в классах этой экспериментальной группы также проводились четыре дополнительных (45-минутных) урока в неделю в течение 16 недель.Если возможно, уроки проводил обычный датский учитель. Учителям были предоставлены очень подробные учебные материалы, содержащие различные тексты и классные упражнения для каждой недели вмешательства. Материал был разработан и проанализирован национальными экспертами в области языкового обучения с целью повышения успеваемости учащихся, в частности двуязычных студентов, изучающих датский как второй язык. Школы получили четыре экземпляра учебных материалов, и им было сказано не распространять их во время судебного разбирательства.Учителей также попросили не использовать материал в других классах, кроме того, который был выбран для участия в испытании. Учителя в основном соблюдали программу. Все учителя, кроме одного, сообщили, что они использовали материал в той или иной степени ( SI, результаты , раздел D).

    Школы контрольной группы должны были участвовать в сборе данных в той же степени, что и в трех группах лечения. Единственная разница заключалась в том, что школы лечебного отделения также были предметом двух опросов по внедрению в течение осени, которые были нацелены на выяснение того, применяют ли школы меры вмешательства, как предполагалось.Всем школам была возмещена стоимость участия в сборе данных.

    Когда школы участвовали в испытании, им сообщили, что он будет проходить в течение двух раундов. Первый описан здесь и имел место осенью 2013 года. Школы, которые были выделены в контрольную группу в первом раунде, во втором раунде будут переданы в лечебную группу. Эта функция была предназначена для поощрения школ контрольной группы к продолжению участия в исследовании и, возможно, также уменьшила любые эффекты наблюдателя, характерные для отнесения к исследуемой или контрольной группе.Кроме того, различия между двумя группами лечения не должны иметь такого эффекта наблюдателя.

    В 2012/2013 учебном году (за год до проведения испытания) среднее количество часов обучения на уровне 4 класса составляло 818 часов, что соответствует 20 часам в неделю или примерно 27 урокам. Среднее количество часов преподавания датского языка составляло 191 час, что соответствует примерно 5 часам в неделю или примерно шести урокам. Среднее количество часов занятий по математике составляло 124 часа, что соответствует примерно 3 часам в неделю или примерно четырем урокам.Остальные уроки 4-го класса будут в основном состоять из уроков английского языка, истории, религиоведения, естествознания, физического воспитания и творческих предметов. Точное количество уроков может варьироваться в зависимости от школы и класса, но Министерство образования Дании устанавливает минимальное количество учебных часов (24). В среднем благодаря вмешательству ежегодное количество уроков датского языка увеличилось на 25%, в то время как общее недельное учебное время увеличилось на 15% во время вмешательства.Информация из обзоров внедрения подтверждает детали вмешательства.

    Увеличение времени обучения обязательно происходит за счет других видов деятельности в свободное время. Осенью 2013 года 57% участвовавших в программе учащихся были зачислены в учреждения по внешкольной помощи. Основная функция этих учреждений по уходу - педагогическая, а не академическая. Учреждения в значительной степени субсидируются, но родители покрывают часть расходов.

    На рис. S2 показано среднее годовое время обучения чтению, письму и литературе 10-летних детей в странах ОЭСР.Дания находится в верхней части списка, что заметно выше среднего показателя по ОЭСР. Таким образом, вмешательство увеличило продолжительность обучения по сравнению с уже относительно высоким уровнем уроков по предмету. Сравнивая общее время обучения 10-летних детей в системе обязательного образования, Дания немного ниже среднего показателя по ОЭСР: около 800 часов в год (1).

    Б. Меры.

    Первичные результаты, представляющие интерес, - это успеваемость учащихся в чтении и меры поведенческих реакций. Академическая успеваемость оценивалась с использованием Датских национальных тестов - официальной стандартизированной системы тестирования, введенной в 2010 году.Учащиеся государственных школ проходят обязательные тесты по чтению каждые два года, начиная со 2 класса. Период обязательного тестирования проводится каждый весенний семестр (с января по апрель), но с дополнительной функцией, заключающейся в том, что учителя могут записать свои классы на два добровольных теста на одном уровне в осенний семестр до и / или после обязательных тестов. . Эта функция используется для оценки достижений учащихся по чтению после вмешательства. В 2013 году добровольный тестовый период длился с 21 октября по 13 декабря.Чтобы гарантировать, что учащиеся будут оцениваться только после периода вмешательства, участвующие школы попросили зарезервировать места для добровольных тестов в последний день тестирования, 13 декабря, до того, как другим школам будет разрешено зарегистрироваться. Мы используем результаты соответствующих обязательных тестов по чтению во втором классе и обязательных тестов по математике в третьем классе в качестве базовых показателей успеваемости.

    Национальные тесты являются адаптивными, что означает, что уровень сложности вопросов постоянно обновляется, чтобы соответствовать предполагаемым способностям учащегося на протяжении всего теста (14).И способности учащихся, и уровень сложности измеряются по логитовой шкале, откалиброванной по Рашу. Вопросы теста выбираются случайным образом из большого банка заданий. Хотя постоянное обновление банка заданий является важной частью адаптивного тестирования (25), все включенные в него тестовые задания проходят пилотное тестирование и строгий анализ перед включением в банк заданий (19, 25).

    Во время сеанса тестирования чтения навыки чтения учащегося оцениваются одновременно в трех отдельных когнитивных областях: понимание языка, декодирование и понимание прочитанного (19).Основной анализируемый результат - это средний стандартизированный показатель трех оценок достижений каждого учащегося. Во-первых, оценки достижений стандартизируются до нулевого среднего и единичной дисперсии в каждой когнитивной области. Во-вторых, по доменам строится простое среднее значение, и, в-третьих, эта мера снова стандартизируется. Поскольку проанализированные результаты тестирования получены в результате добровольных тестов, совокупность тестируемых осенью 2013 года, вероятно, будет отобранной выборкой студентов. Поэтому мы используем распределение обязательного теста по чтению для четвероклассников 2013 года в стандартизации (т.т.е. когорта, опережающая нашу выборку на 1 год). † Как правило, средние результаты тестов в определенной области со временем немного увеличиваются, тогда как SD остаются более или менее постоянными. Мы также включаем анализы, основанные на стандартизированных показателях достижений для отдельных областей, в качестве результатов.

    Чтобы измерить поведение студентов и определить возможные поведенческие эффекты вмешательства, SDQ был проведен студентам после вмешательства. SDQ - проверенный инструмент для проведения обследований (20, 21).Мы провели односторонний SDQ с самооценкой для детей 11–17 лет (26) в электронной версии, одобренной Youthinmind. Большинству студентов, участвовавших в испытании, на момент проведения опроса было всего 10 лет, но мы столкнулись с множеством компромиссов при выборе инструмента обследования и сочли это предпочтительным осуществимым вариантом. SDQ - это относительно краткая анкета из 25 пунктов. Анкета содержит вопросы как о проблемном, так и о положительном поведении. На все вопросы нужно ответить, пометив одно из трех квадратов, указав, считает ли респондент соответствующее утверждение «не верным», «в некоторой степени верным» или «безусловно верным».«При ответе на вопросник респондента просят рассмотреть его ситуацию за последние 6 месяцев. Пункты разделены на пять различных подшкал: эмоциональные симптомы, проблемы с поведением, гиперактивность / невнимательность, проблемы в отношениях со сверстниками и просоциальное поведение. Первые четыре могут быть объединены, чтобы получить общий балл сложности от 0 до 40; более высокие баллы указывают на более высокий уровень сложности. Просоциальное поведение оценивается отдельно по шкале от 0 до 10, причем более высокие баллы указывают на лучшее социальное поведение.

    Последующие опросы проводились в электронном виде, и учителя несли ответственность за обеспечение того, чтобы все учащиеся ответили на вопросы анкеты. Учителей призвали использовать урок и предоставить всем ученикам доступ к компьютеру. Им было разрешено помочь студентам понять вопросы анкеты, если они не были уверены в формулировках. Опросы после вмешательства были распространены в конце периода вмешательства. Участников попросили ответить до 20 декабря.

    Мы проводим анализ как с ковариатами, специфичными для учащихся, так и без них.Учащиеся в участвующих классах были связаны с административными регистрами, которые ведет Статистическое управление Дании, с использованием уникальных личных идентификаторов. Данные о людях включают информацию об их рождении, стране происхождения, предыдущих результатах тестов и информацию о родителях (в таблице S1 показан полный список ковариат).

    Чтобы избежать мешающих факторов, вызванных реакцией родителей на назначение лечения, вся информация, относящаяся к родителям и структуре семьи, измеряется в год шестилетия учащегося, задолго до испытания.Нам не удалось сопоставить ∼1% идентификаторов участвующих студентов для регистрации данных. Если информация о характеристиках учащихся и исходных достижениях отсутствует, используется подход корректировки фиктивных переменных, как рекомендовано для групповых рандомизированных контролируемых испытаний в работе, приведенной в исх. 27.

    C. Характеристики образцов, сопоставимость и анализ истирания.

    Сто двадцать шесть школ записались в суд. На рис. S3 представлена ​​блок-схема испытания. Чтобы соответствовать четырем экспериментальным условиям, в стратифицированную рандомизацию были включены 124 школы.Перед стратифицированной рандомизацией были случайным образом исключены две школы с менее чем 10% учащихся из незападных стран. Эти две школы не включены в анализ; 2 школы вышли из испытания до его внедрения, а 31 школа была передана в третью группу лечения, направленную на повышение способности учителей математики использовать датский язык в качестве второго языка в обучении. Эти школы не включены в основной анализ. Из оставшейся 91 участвующей школы 1 школа полностью участвовала в вмешательстве, но с другим классом, чем было назначено рандомизацией, и поэтому была исключена из выборки, потому что мы не можем измерить результаты для предполагаемого класса.На уровне ученика также были исключены четыре ученика, которые были связаны с недействительными идентификаторами. Наконец, около 20% выборки было потеряно из-за отсутствия результатов тестов (16% для оценок SDQ).

    Описательные характеристики студентов представлены в таблице S1. Здесь также показана сопоставимость выборки по группам. Различия в средних значениях указывают на то, что рандомизация была успешной в создании однородных выборок для интервенционных и контрольных групп.

    Наблюдаются некоторые различия между экспериментальной и контрольной группами, но они не больше, чем того, что можно ожидать от конструкции.У учащихся в экспериментальной группе с TP значительно реже отсутствовали исходные оценки по чтению по сравнению с учащимися в группе сравнения. Предварительные тесты на успеваемость учащихся по чтению измеряются перед рандомизацией. Более того, отцы студентов из выборки TP незначительно моложе, чем отцы студентов из контрольной группы. Хотя различия в средних значениях исходных оценок успеваемости по математике и чтению несущественны, данные из таблицы S1 позволяют предположить, что учащиеся TP могут быть слегка положительно отобранной выборкой по сравнению с учащимися из других групп. §

    В опросах, проведенных после вмешательства, прошедшие лечение студенты ответили на два вопроса об их участии в дополнительных уроках. Здесь 4% студентов ответили, что они были формально освобождены от участия в лечении TP, тогда как 11% были формально освобождены от участия в лечении NOTP. В целом, 80% студентов, которым назначено какое-либо лечение, сообщили, что они участвовали во всех уроках. Около 90% сообщили, что присутствовали более чем на половине дополнительных уроков.Результаты нашего первичного анализа устойчивы к исключению студентов, которые сообщили, что не присутствовали на значительной части вмешательства.

    Как показано на рис. S3, 20% студентов не прошли тест по чтению в декабре, в то время как 16% студентов были потеряны из-за выбывания в ответах на опрос после вмешательства. В общей сложности пять целых классов не прошли тесты по чтению после вмешательства, тогда как шесть не прошли опрос после вмешательства. Анализ баланса между группами показывает, что образцы и группы лечения остаются в значительной степени схожими с точки зрения наблюдаемых. Формальный анализ выбытия по обоим результатам представлен в таблице S2. В спецификациях 1 и 3 в Таблице S2 вероятность не пройти тест по чтению / ответить на опрос после вмешательства регрессирует только по показателям для групп лечения и фиксированных эффектов страты. Спецификации 2 и 4 в Таблице S2 дополнительно включают доступные характеристики учащихся, как указано в Таблице S1.Что касается теста чтения после вмешательства, спецификации 1 и 2 в таблице S2 показывают, что нет различий в показателях выбытия между контрольной группой и группой вмешательства. Учащиеся из неблагополучных семей реже посещали тест; более низкая успеваемость в базовом тесте чтения во втором классе, пропуск базовых тестов или наличие матери-одиночки - сильные предикторы пропуска теста чтения после вмешательства. Дополнительные анализы (не представлены) показывают, что студенты NOTP, которые не посещают тест, могут оказаться в незначительном невыгодном положении с точки зрения базовых показателей посещаемости и оценок по чтению по сравнению со студентами контрольной группы.

    При рассмотрении самооценок поведенческих результатов в спецификациях 3 и 4 в Таблице S2, студенты из обеих экспериментальных групп значительно менее склонны к отнесению по сравнению с контрольными студентами. Опять же, более низкие исходные оценки по чтению, непосещение базового теста по математике и наличие матери-одиночки - все это связано с более высокой вероятностью не ответить на опрос после вмешательства. Мы подозреваем, что учителя контрольной группы (которые менее заинтересованы в участии в сборе данных, потому что они не получали никакого лечения и, следовательно, могут не понимать цели сбора данных) могут привести к значительно более высокому уровню отсева контрольной группы. .

    Поскольку испытание ориентировано на учащихся из школ со значительным процентом двуязычных учащихся с датским в качестве второго языка, выборка отобрана несколько отрицательно с точки зрения академической успеваемости, характеристик родителей и т. Д. По сравнению с общей популяцией учащихся в государственные школы. Таким образом, распределение оценок за чтение 2-го класса за 2011/2012 учебный год (одна из стратифицирующих переменных) участвующих школ находится слева от распределения учащихся в целом.В соответствии с требованиями к участию, 25% учащихся третьего класса с 2012/2013 г. (которые будут посещать 4-й класс осенью 2013 г.) участвующих школ имеют незападное происхождение; соответствующая доля составляет 8% для средней государственной школы. Следовательно, учащиеся участвующих школ имеют немного менее благоприятное родительское образование, за исключением того, что меньше детей из домов с матерями-одиночками. Однако существенных различий во времени обучения не было. В средней государственной школе годовое обучение датскому языку было немного меньше (190 часов), чем в школах-участницах (193 часа), но с меньшим разбросом.

    Вспомогательный анализ показывает, что по сравнению с другими соответствующими государственными школами в Дании нет значительных различий в базовых оценках учащихся или ежегодном времени обучения датскому языку (193 часа для обеих). Тем не менее, в участвующих школах значительно больше учеников незападного происхождения по сравнению с соответствующими критериями (в среднем 25% против 20%), а их матери, как правило, немного менее образованы.

    Обсуждение

    Эти результаты показывают, что увеличение времени обучения действительно увеличивает среднюю успеваемость учащихся.Эффект 0,15 стандартного отклонения в чтении означает, что учащийся с медианой распределения оценок по чтению переходит на 44-й процентиль. Этот эффект существенен по сравнению с относительно дешевым вмешательством. Величина эффекта на 1000 долларов США на студента составит ∼0,82 SD. Результаты показывают, что правительства не могут сократить время обучения без риска отрицательно повлиять на успеваемость учащихся, но такая интерпретация, естественно, зависит от обобщаемости результатов. Во-первых, по причинам, объясненным выше, может уменьшаться предельный эффект времени инструкции.Цифры ОЭСР показывают, что в Дании, где проводилось это исследование, время обучения чтению, письму и литературе в возрасте 10 лет (это средний возраст в этом исследовании) выше среднего по странам ОЭСР (рис. S2). . Общее время обязательного обучения очень близко к среднему показателю по ОЭСР (1). Если предельная отдача от времени обучения сокращается, многие страны, которые обеспечивают такое же или меньшее время обучения, чем Дания, будут иметь как минимум такой же большой эффект. Последствия для стран, предоставляющих больше учебного времени, более неопределенны.

    Рис. S2.

    Ежегодное обучение чтению, письму и литературе в возрасте 10 лет в странах ОЭСР.

    Во-вторых, эффекты увеличения времени обучения могут зависеть от режима обучения (14). Лица, принимающие решения, сталкиваются с необходимостью компромисса между программой с высокой степенью усмотрения, позволяющей учителям использовать свою оценку отдельных учащихся для адаптации инструкций, и более подробной программой обучения, которая - на основе наилучших имеющихся данных - регулирует обучение в большей степени. Последнее в первую очередь коснулось одной подшкалы чтения.Преимущества детальной, разработанной экспертами программы могут быть перевешены более узкой направленностью на конкретную область обучения, а более подробные инструкции по обучению ограничивают возможности учителей дифференцировать свое обучение в соответствии с потребностями разных учеников в классе. Стоит подчеркнуть, что данные обследования внедрения показывают, что учителя в целом положительно относятся к программе обучения: 96% учителей сообщили, что они использовали материал в той или иной степени, 83% учителей сочли программу обучения полезной. , а 88% считали, что это было выгодно для всего класса.

    Режим обучения с высокой степенью усмотрения без учебной программы имел значительный средний лечебный эффект. Этот вывод не доказывает, что программы с высокой степенью усмотрения будут лучше, чем более подробная программа, основанная на фактах. Тем не менее, это говорит о том, что предоставление учителям хороших возможностей дифференцировать свое обучение дает некоторые преимущества. Данные опроса показывают, что 90% учителей сообщают, что они использовали (частично) увеличившееся учебное время для большей работы с существующими материалами, и в то же время 90% использовали новые материалы, что подтверждает мнение о том, что они используют высокоэффективные материалы. режим усмотрения, чтобы приспособить их учение.Эффект от увеличения учебного времени может также зависеть от других факторов, таких как уровень образования учителей или другие доступные школьные ресурсы. Следовательно, ни одно исследование не разрешит спор. Тем не менее, очень плохо регулируемое лечение, испытанное в условиях отсутствия программы обучения, делает результаты относительно применимыми к другим контекстам.

    Однако исследовательские результаты программы обучения без высокой степени усмотрения вызывают две проблемы. Во-первых, мальчики получили пользу от вмешательства с точки зрения их навыков чтения, но они также могли столкнуться с повышенными поведенческими проблемами.Было обнаружено, что мальчики обладают меньшим самоконтролем (12), и поэтому, заставляя их работать дольше в течение дня, может истощить их самоконтроль и тем самым создать поведенческие проблемы. Во-вторых, студенты из незападных стран, похоже, не продемонстрировали никакой пользы от вмешательства или продемонстрировали очень небольшую пользу от нее. Тем не менее, 73% учителей сообщают, что, по их мнению, это мероприятие принесло пользу двуязычным учащимся. Этот вопрос указывает на другой аспект учебного режима, чем обучение, а именно на оценку успеваемости учащихся.Учителя, похоже, не замечали, что обучение не принесло пользы ученикам из незападных стран. Следовательно, возможно, что эффект режима высокой свободы усмотрения на стороне обучения будет даже более эффективным в сочетании с более строгим регулированием на стороне оценивания, тем самым делая учителей более осведомленными о том, как их ученики реагируют на их обучение.

    Следует подчеркнуть, что эти соображения следует рассматривать как гипотезы для будущих исследований, поскольку мощность исследования не позволяет сделать четких выводов о различиях между группами студентов и условиями лечения.Однако результаты подтверждают, что увеличение времени обучения в учебном режиме с небольшой формализацией имеет положительный средний лечебный эффект на навыки чтения учащихся.

    Методы

    Участники.

    Рандомизированное контролируемое исследование было одобрено и профинансировано Министерством образования Дании и Орхусским университетом. Все школы вызвались участвовать в испытании. Родители студентов были заранее проинформированы о содержании испытания и рассказали, как снять ребенка с испытания, если они того пожелают.

    Все мероприятия были реализованы для учащихся 4-х классов осенью 2013 года. Датские государственные школы, в которых в 2013/2014 учебном году ожидали, что в 4-м классе будет не менее 10% двуязычных учеников, имели право участвовать в испытании.

    Участвующим школам были полностью возмещены расходы, связанные с участием в испытании.

    Порядок действий.

    В марте 2013 года министр образования разослал электронное письмо во все муниципалитеты Дании, информируя их о предстоящем рандомизированном исследовании, критериях отбора и процедурах зачисления.Муниципалитетам было предложено включить в испытание все соответствующие им школы; 126 школ участвовали в исследовании. По нашим оценкам, это около 37% школ, отвечающих критериям.

    Испытание представляло собой двухэтапное кластерно-рандомизированное испытание с тремя группами лечения. На рис. S3 показана схема потока школ и учащихся, участвующих в испытании. Двумя уровнями рандомизации были школа и класс. Во-первых, административные записи 2011/2012 учебного года были использованы для разделения школ на группы на основе доли учащихся не западного происхождения во 2-м классе и среднего балла на национальном тесте по чтению во 2-м классе.Каждая группа состояла из четырех школ, и отнесение к одному из четырех экспериментальных условий (две группы лечения, контрольная группа и третья группа лечения, не связанная со временем обучения и не анализируемая здесь) было случайным в пределах этой страты. Во-вторых, для участия в испытании путем простой рандомизации был выбран один класс в каждой школе. Рандомизация обеспечивает беспристрастное распределение исходных характеристик между экспериментальными условиями, хотя некоторый дисбаланс будет иметь место в любой конечной выборке.Мы не обнаружили существенного дисбаланса между контрольной и экспериментальной группами (среди 28 базовых характеристик учащихся, представленных в таблице S1, ни одно из средних значений не было значимо отличным в группе лечения без программы обучения и в контрольной группе, и только два средних значения существенно различались. в экспериментальной группе с обучающей программой и в контрольной группе). Тем не менее, между контрольной группой и группой, участвующей в программе обучения, наблюдается некоторый незначительный дисбаланс в уровне базовых достижений по чтению.Чтобы быть консервативным и из-за сильной ожидаемой связи между базовыми достижениями и результатами, представленные здесь оценки воздействия контролируются для базовых достижений по чтению и математике. Методы SI и Результаты SI содержит более подробную информацию о балансе экспериментальных условий и устойчивости результатов к различным спецификациям модели.

    Рис. S3.

    Блок-схема школ и учащихся, участвующих в рандомизированном исследовании.

    Хотя исследование включало три группы лечения, основное внимание в этом исследовании уделяется двум вмешательствам, которые включали увеличение времени обучения.Таким образом, мы исключаем из нашего анализа школы, получившие третью терапию. В рамках мероприятий, предусматривавших увеличение учебного времени, в классах проводились четыре дополнительных (45-минутных) урока в неделю в течение 16 недель. В первой лечебной группе классные комнаты получили дополнительное время для обучения датскому языку с высокой степенью усмотрения учителя (т. Е. Без учебной программы). Таким образом, учителям не был предоставлен конкретный учебный материал. Во второй группе лечения классы получили дополнительное время для обучения датскому языку с низкой степенью усмотрения учителя (т.е. учителям были предоставлены очень подробные учебные материалы, содержащие тексты и классные упражнения для каждой недели вмешательства).

    Анализы.

    Мы оцениваем каждый из двух эффектов лечения отдельно (т. Е. Включая только наблюдения в соответствующей группе лечения и контрольной группе). Представленный эмпирический анализ основан на модели линейной регрессии, которая включает индикатор лечения, фиксированные эффекты страты и исходные результаты тестов. Фиксированные эффекты страты включены, чтобы учесть, что назначение лечения было случайным в пределах страты.Мы учитываем иерархическую структуру данных (студенты в классах) путем кластеризации SE на уровне класса. Аналогичные результаты получены при использовании иерархического линейного моделирования (таблица S6), чего можно ожидать на основе моделирования, сравнивающего иерархические линейные или многоуровневые модели с моделями, использующими кластерные SE (22). Из-за выбытия данные о результатах для некоторых студентов отсутствуют. Убыток результатов теста не коррелирует с назначением лечения, но участники контрольной группы с меньшей вероятностью ответили на опрос после вмешательства, содержащий результаты SDQ (таблица S2).Мы делаем поправку на достижение базового уровня, чтобы представить более консервативные оценки. Величина эффекта обычно больше, если мы не включаем базовые достижения (Таблица S3). Мы оцениваем эффект намерения лечить, который представляет собой оценку эффекта от назначения учащимся увеличенного времени обучения, не предполагающего допущений о несоблюдении. Намерение воздействовать на эффект имеет непосредственное отношение к политикам, поскольку оно отражает средний эффект лечения с учетом того, что не все учащиеся будут соблюдать политику, увеличивающую время обучения.Например, учащиеся могут перейти в частную школу или другую школу без увеличения учебного времени.

    Таблица S6.

    Влияние вмешательства на успеваемость учащихся по чтению (панель A) и общие поведенческие трудности (панель B) на основе двухуровневых иерархических моделей

    Дополнительные сведения об испытании и анализах приведены в SI Methods и SI Results .

    SI Результаты

    A. Предварительный анализ.

    Наш предварительный анализ оценивает необработанные эффекты вмешательства, измеряемые разницей в исходных средних между двумя группами лечения и контрольной группой.Результаты, представленные в столбцах 1 и 2 таблицы S3, показывают, что увеличение времени обучения имеет значительный положительный эффект более чем на 0,2 SD ( P = 0,02 и P = 0,06, соответственно) на успеваемость учащихся для обоих вмешательств, тогда как влияние на общие поведенческие трудности неубедительно (столбцы 1 и 2 в таблице S4). Эти различия в исходных средних для успеваемости по чтению несколько больше, чем результаты нашего первичного анализа ( SI, результаты , раздел B), где в модели включены фиксированные эффекты страты.Включение показателей страты снижает предполагаемую величину эффекта примерно до 0,15 стандартного отклонения ( P = 0,06 и P = 0,01, соответственно), что, по-видимому, отражает небольшой дисбаланс с точки зрения неравных пропорций учащихся, проходящих лечение, и учащихся контрольной группы по блокам. Хотя ожидаемая вероятность быть отнесенной к экспериментальному условию одинакова для разных слоев, разный размер классов приводит к тому, что соотношение учащихся в этих условиях ex post различается. Однако включение фиксированных эффектов страты гарантирует, что только схожие школы с точки зрения переменных стратификации (базовые достижения в чтении и доля незападных учащихся на уровне класса) сравниваются в анализе, таким образом более точно - и более консервативно - отображая истинные эффекты вмешательства.Наконец, мы не можем отрицать, что эффекты вмешательства одинаковы при оценке с показателями страты и без них ( P = 0,24 NOTP; P = 0,62 с TP). Поэтому мы включаем индикаторы страты в наш первичный анализ, как это предлагается в работах в ссылках. 29 и 30.

    B. Первичный анализ.

    В нашем первичном анализе мы оцениваем эффекты вмешательств, используя обычную регрессию наименьших квадратов с SE, скорректированными для кластеризации в школах (в SI Результаты , раздел C, мы также представляем доказательства устойчивости наших результатов, воспроизводя их в многоуровневая модель для учета вложенной структуры данных).Модель определяет, что достижения учащихся являются функцией базовых достижений и других характеристик учащихся. Таким образом, Yijk = α0 + Treatmentjα1 + Pre_testiα2 + xiα3 + Stratumk + uijk, [S1] где Yijk обозначает результат, представляющий интерес для ученика i в школе j слоя k . Модель оценивается отдельно для двух групп лечения для повышения гибкости (т.е. каждая группа лечения отдельно сравнивается с контрольной группой) # ; α1 представляет эффект намерения лечить (ITT) от соответствующего лечения.Основными результатами являются академическая успеваемость учащихся по чтению и общие поведенческие трудности (SDQ). Все модели включают фиксированные эффекты страты (Stratumk). Фиксированные эффекты страты параметризуются путем включения фиктивной переменной для каждой страты (т. Е. 30 показателей страты). Мы оцениваем описанную выше модель как с учетом, так и без учета базовых достижений и других базовых характеристик учащихся. Вектор Pre_testi содержит базовые достижения по чтению (2 класс) и математике (3 класс), а также соответствующие недостающие показатели.Вектор xi включает в себя ковариаты детей (показатели для возраста учащегося, четверти рождения, пола, очередности рождения, незападного происхождения, и наличие матери-одиночки), ковариаты родителей (возраст, журнал заработков и набор индикаторов уровня образования) и соответствующих недостающих индикаторов (таблица S1 показывает полный список ковариат).

    Таблица S3, панель A представляет влияние вмешательства на успеваемость учащихся по чтению. Наши предпочтительные спецификации 4 и 7 в Таблице S3 соответствуют результатам, представленным в тексте, и включают фиксированные эффекты страты и базовые показатели достижения результатов.Спецификации 3 и 6 в таблице S3 включают только индикаторы страты, тогда как спецификации 5 и 8 в таблице S3 также включают ковариаты. Включение ковариат мало влияет на предполагаемые эффекты. В выборках NOTP и TP имеется 58 и 57 кластеров соответственно. Средний размер кластера составляет 18 в обеих выборках, а медиана составляет 18 в выборке NOTP и 20 в выборке TP. Всего лишь девять кластеров содержат менее 12 студентов; 50 кластеров примерно равного размера часто достаточно для кластерно-устойчивых SE, чтобы обеспечить достоверный вывод (31).

    Школы-участники попросили записаться на тест по чтению в последний день тестирования (13 декабря). Таким образом, представленные здесь оценочные эффекты ITT могут быть интерпретированы как немедленные ITT. Как отмечено в тексте, результаты указывают на значительный и значительный эффект увеличения времени обучения (Таблица S3, панель B). В частности, четыре дополнительных урока датского языка в неделю (NOTP) улучшают успеваемость учащихся по чтению.

    Хотя результаты NOTP для увеличения времени выполнения инструкций устойчивы к включению базовых достижений и других ковариат, результаты для увеличения времени выполнения инструкций с помощью программы с низким уровнем свободы действий - нет.При контроле исходных достижений общий эффект лечения TP становится небольшим и статистически незначимым. ** Заметное снижение расчетной величины эффекта от спецификации 6 до 7 в таблице S3 предполагает, что распределение исходных достижений учащихся по контрольной группе и группе лечения немного перекошено. В целом, учащиеся из группы TP просто вначале показывали немного лучшие результаты, хотя различия в средних значениях базовых достижений по чтению и математике не были значительными.В тексте основное внимание уделяется спецификациям, включая базовые показатели достижения, которые являются более консервативными.

    Для дальнейшего развития этого вопроса мы тестируем эффекты увеличения времени обучения по сравнению с эффектом третьего вмешательства, направленного на повышение навыков учителей математики в классе. Учителя математики приняли участие в 5-дневном курсе, разработанном Министерством образования Дании, и получили письменное предложение с идеальным планом урока, чтобы лучше подготовить их к интеграции датского языка в качестве второго языка в классы математики.Ожидается, что такое лечение не повлияет - или, по крайней мере, повлияет лишь в очень ограниченной степени - на успеваемость учащихся в чтении. В то же время, распределение исходных показателей успеваемости среди студентов в группе лечения TP более сопоставимо с таковыми у студентов в группе лечения математикой, чем в контрольной группе, таким образом, подразумевая, что группа обработки математики является правдоподобной группой сравнения. . † † Строго говоря, предполагаемый эффект будет отражать, насколько увеличение времени обучения увеличивает успеваемость учащихся по сравнению с повышением уровня учителя математики.Результаты этого анализа устойчивости показаны в таблице S3, панель B. Оценочные эффекты в спецификациях 3-5 имеют тот же порядок величины, что и в таблице S3, панель A, и они по-прежнему устойчивы к включению базовых достижений. меры. Однако включение достижения базового уровня в спецификацию 7 в Таблице S3 вызывает менее резкое падение оцененного эффекта, чем можно было бы ожидать, если бы группа TP была выбрана в некоторой степени положительно по сравнению с контрольной группой.

    Кроме того, мы анализируем влияние вмешательства на три области теста по чтению: понимание языка, декодирование и понимание прочитанного.В таблице S3, панель C представлены результаты, в которых три области рассматриваются как отдельные результаты. Все спецификации включают базовое достижение, чтобы учесть чувствительность эффекта вмешательства TP. Результаты устойчивы к включению ковариат. Учебная программа по программе TP была разработана с особым упором на понимание языка. Интересно, что понимание языка, по-видимому, является единственной областью, на которую существенно влияет вмешательство TP, тогда как вмешательство NOTP, по-видимому, влияет на более широкий спектр областей когнитивного чтения. ‡‡

    Проведен исследовательский анализ влияния увеличения учебного времени на идентифицируемые подгруппы учащихся в зависимости от пола и страны происхождения. В таблице S5 представлены результаты нашей основной спецификации по подвыборкам: мальчики, девочки, студенты незападного происхождения и студенты западного и датского происхождения. Если информация о соответствующей характеристике отсутствует, наблюдение исключается из подвыборок; таким образом, размеры выборки не соответствуют результатам в таблицах S3 и S4.Отображаются нескорректированные значения P . Чтобы контролировать уровень семейных ошибок, связанных с одновременной проверкой нескольких гипотез, мы применяем простой пошаговый метод, предложенный в работе в исх. 32. Показаны скорректированные значения P . Хотя эта поправка более эффективна, чем стандартный метод Бонферрони, она предполагает независимость от отдельных значений P , и поэтому мы считаем ее консервативной. Мы разделяем 24 гипотезы в таблице S5 на две группы в зависимости от результата выбора [i.е., оценки по чтению (таблица S5, панель A) и оценки SDQ (таблица S5, панель B)]. Используя двусторонние тесты и коэффициент ошибок в семье 0,1, мы все же можем отклонить тот факт, что увеличенное время обучения NOTP не влияет на датских студентов и студентов западного происхождения и что дополнительные уроки с TP не влияют на девочек. В блоке SDQ для девочек отвергаются нулевые гипотезы об отсутствии лечебного эффекта от увеличения времени обучения с TP.

    C. Анализ на основе двухуровневой иерархической модели.

    Мы исследуем, влияет ли вложенная структура данных существенно на наши результаты в таблице S3. Считается, что стандартная двухуровневая иерархическая модель достижений учащихся учитывает выборку учащихся в классах. Как и раньше, все модели включают фиксированные эффекты страты, и проводился анализ как с базовыми достижениями, так и без них, а также ковариатами для конкретных учеников. Для полных моделей уровень учащегося (уровень 1) включает все базовые показатели достижений и ковариаты.Модель уровня школы (уровень 2) включает индикаторы для назначения лечения и случайных эффектов для отдельных школ. Формально мы рассматриваем следующие модели.

    Yijk = β0j + Pre_testiβ1 + xiβ2 + Stratumk + uijk.

    β0j = γ0 + γ1Treatmentj + rj. В моделях γ1 измеряет ITT-эффект каждого лечения в отдельных спецификациях. Модель оценивается отдельно для двух групп лечения для повышения гибкости. Более подробное описание переменных можно найти в связи с описанием модели, используемой для первичного анализа.

    Результаты двухуровневых иерархических моделей представлены в таблице S6. Результаты очень похожи на результаты, представленные в таблице S3, которая согласуется с предыдущими выводами о том, что иерархические линейные модели и линейные модели с кластеризованными SE дают аналогичные результаты (22).

    D. Анализ использования учителями времени дополнительного обучения.

    В течение периода вмешательства было проведено два раунда опросов по внедрению в двух группах лечения; один во второй половине сентября и один в ноябре (рис.S1). В следующем разделе мы сосредоточимся на результатах последнего, который, как считается, лучше оценивает общую реализацию вмешательств.

    Все учителя, участвующие в программе NOTP, отвечают, что они являются постоянными учителями датского языка участвующего класса; 77% учителей (двое не ответивших) сообщают то же самое в выборке TP.

    В оставшейся части этого раздела размеры выборки обследования внедрения составляют 30 для выборки NOTP (один не ответивший) и 24 для выборки TP (четыре не ответивших).

    NOTP.

    Учителя NOTP могли проводить дополнительное время по своему усмотрению. Эта функция отражена в данных опроса; 90% ответивших учителей сообщили, что они в той или иной степени потратили дополнительные уроки, охватывая тот же материал, который они уже запланировали, но более подробно. В то же время большинство учителей экспериментировали с новым материалом. В общей сложности 90% ответили, что они в той или иной степени опробовали новые материалы и методы; 40% сообщили, что они в той или иной степени потратили дополнительные уроки на отдельные проекты или объединили уроки по дням проекта.

    Учителя NOTP получили 27-страничный отчет о том, как поддержать двуязычных учеников, но от них не требовалось использовать его в лечении; 40% учителей сообщили, что они использовали этот материал в незначительной степени, тогда как 40% сообщили, что не использовали его вообще. Лишь 17% учителей сочли отчет полезным, а 47% сочли его бесполезным или вообще не использовали.

    Учителя в целом положительно отнеслись к вмешательству; 77% учителей NOTP согласны с тем, что вмешательство с высокой степенью усмотрения было выгодным для всего класса, тогда как 73% согласились с тем, что двуязычные ученики получили прибыль.Восемьдесят три процента ответили, что им нравится преподавать дополнительные уроки.

    С ТП.

    Учителям ТП был предоставлен очень подробный ТП для использования. Данные опроса подтверждают высокий уровень соблюдения. В опросах по внедрению 96% опрошенных учителей TP (все, кроме одного) заявили, что они использовали материалы TP в той или иной степени; 83% ответили, что считают материал полезным. Остальные 17% остались равнодушны.

    Также здесь учителя в целом положительно отнеслись к программе; 88% согласились, что вмешательство в TP было выгодно для класса в целом, тогда как 83% согласились, что это было выгодно для двуязычных студентов.Шестьдесят семь процентов учителей ТП с удовольствием преподавали эту программу на дополнительных уроках.

    Благодарности

    Мы благодарим Майкла Росхольма за поддержку создания проекта, Рамбёлля за помощь и поддержку в сборе данных и Джессику Голдберг за полезные комментарии и обсуждения. Проведение и оценка рандомизированного исследования финансировались Министерством образования Дании.

    Сноски

    • Вклад авторов: S.C.A. И м.К.Х. спланированное исследование; S.C.A., M.K.H. и A.B.N. проведенное исследование; М.К.Х. и A.B.N. проанализированные данные; и S.C.A., M.K.H. и A.B.N. написал газету.

    • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    • Эта статья представляет собой прямое представление PNAS. J.L. - приглашенный редактор по приглашению редакционной коллегии.

    • Размещение данных: Данные, используемые в этом исследовании, представляют собой данные обследований и административные данные, размещенные Статистическим управлением Дании. Данные не могут быть общедоступными из-за конфиденциального характера данных, которые содержат информацию индивидуального уровня.Политика безопасности данных означает, что доступ может быть получен только из Орхуса, и в настоящее время требуется одобрение Статистического управления Дании и завершение проверки политики безопасности данных. М.К.Х. окажет помощь исследователям, которые заинтересованы в получении доступа к данным.

    • ↵ * В Дании учителя специализируются на конкретных предметах, но учатся в одном классе в нескольких классах. В среднем учителя в испытании обучали студентов в течение 1,5 лет до начала испытания.

    • Результаты базового тестирования получены посредством обязательного тестирования и стандартизированы на основе их собственных распределений.

    • Опрос студентов также проводился в начале периода вмешательства. Поскольку этот опрос был проведен после рандомизации, что не идеально, мы не используем эти данные в качестве исходных. Вспомогательные анализы подтверждают, что склонность к ответу на предварительный опрос различалась в зависимости от условий лечения.

    • § Тест F подтверждает, что средние базовые характеристики совместно различаются для TP и контрольной группы ( P = 0.00; P Значения скорректированы для кластеризации на уровне школы). Статистика F проверяет совместную гипотезу о том, что коэффициенты всех ковариат равны нулю в модели, регрессирующей индикатор лечения по всем ковариатам. Другими словами, если среднее значение только одной переменной значительно различается между экспериментальной и контрольной группами, нулевая гипотеза не выполняется. Таким образом, для группы TP значимый тест F подтверждает то, что также можно увидеть из таблицы баланса, а именно, что несколько переменных в значительной степени связаны с назначением лечения.Однако мы не можем отрицать, что различия в базовых характеристиках NOTP и контрольной группы вместе равны нулю ( P = 0,71; P значений, скорректированных для кластеризации на уровне школы). Таким образом, кроме того, что ковариаты не имеют значимого отношения к индивидуальному показателю лечения, они также не являются значимыми в совокупности. Однако следует отметить, что небольшие дисбалансы в переменных, сильно связанных с результатом, таких как исходные достижения, более важны для корректировки, чем статистически значимые различия в переменных, слабо связанных с результатом (28, 29).

    • Как следствие стратегии попарной (четырехсторонней) стратификации, когда отсутствуют результаты для всей школы, другая школа в страте не участвует в точечной оценке эффекта вмешательства. Таким образом, оценочная выборка отбирается по убыванию. Предполагаемые размеры эффекта в моделях без индикаторов страт больше, чем в основной спецификации с показателями страт (сравните с необработанными различиями в средних в Таблице S3).

    • # Мы не можем отрицать, что объединенная спецификация, в которой показатели обоих методов лечения включены одновременно, дает разные эффекты вмешательства.Уравнение S1 , однако, имеет то преимущество, что он менее чувствителен к потенциальному дисбалансу в базовых переменных, который может случайно возникнуть в экспериментальных условиях.

    • Незападное происхождение включает студентов, которые являются иммигрантами или иммигрантами во втором поколении из незападных стран. Определения иммигрантов и стран, не являющихся вестернами, предоставлены Статистическим управлением Дании.

    • ↵ ** Маловероятно, что снижение точечной оценки связано с выбыванием из-за отсутствия результатов.

    Оставить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *