Причинение вреда здоровью легкой тяжести статья: УК РФ Статья 115. Умышленное причинение легкого вреда здоровью / КонсультантПлюс

Б. купался в бассейне одного из санаториев г. Анапа, когда вышел из воды, обнаружил что на его лежаке расположился Я. И отсутствуют тапочки, которые стояли рядом.

Б. сделал Я. замечание, попросил освободить место и поинтересовался, где тапочки. Я. никак не отреагировал, после чего Б. взял стоящую неподалеку пластиковую швабру и нанес не более четырех ударов по телу Я., попав в том числе и по голове.

Я. попал в больницу, где было установлено повреждение связок на руке.

Хулиганских побуждений, специальных мотивов в действиях Б. установлено не было, но он был привлечен по ч.2 статьи 115 УК России (квалификация возникла из-за использования Б. швабры).

Что грозит за нанесение легких телесных повреждений?

Легкий ущерб здоровью, причиненный по неосторожности, преступлением не является. А лицо, причинившее такой вред здоровью, уголовной ответственности не подлежит.

Уголовная ответственность наступает только за умышленное причинение легкого вреда здоровью. Наказание по статье 115 УК РФ различно и зависит, в том числе от квалификации.

Ответственность за легкие телесные повреждения может быть увеличена при наличии квалифицирующих признаков, т.е. при привлечении по части второй 115 статьи.

Максимально за причинение легкого вреда здоровью можно получить по второй части – на срок до 2 лет лишения свободы.

Подробнее по наказанию в сравнении рассмотрим в следующем абзаце.

В чем отличие от побоев легкой степени тяжести?

Побои – действия, причиняющие боль и определенный вред здоровью, но не повлекшие последствий, указанных в 115 статье.

Для признания действий уголовно наказуемыми побоями по ст.116 УК необходимо наличие определенной мотивации, указанной во второй части 115 статьи (хулиганские побуждения, политические, идеологические, расовые, национальные, религиозные мотивы).

За побои, предусмотренные ст.116.1 УК ответственность наступает при отсутствии последствий ст.115, признаков необходимых для ст.116 и раннее привлечение субъекта к административной ответственности за побои, то есть при наличии своеобразного рецидива.

Различны и виды, и степень наказания за эти три состава, но незначительно, как и степень их общественной опасности.

Как видно, санкции по ст.116 и квалифицированный состав ст.115 практически идентичны и качественно, и количественно. Наиболее строго наказывается состав, предусмотренный ч.2 115 статьи.

Насколько пограничны составы описанных преступлений, рассмотрим в следующих примерах.

Гражданин В. поступает в приемный покой, где его госпитализируют и ставят диагноз сотрясение мозга. В. проводит в больнице 21 день, после чего его выписывают, он обращается с заявлением в полицию.

Сотрудниками полиции В. направляется на освидетельствование в местную поликлинику, устанавливается причинение ему легкого вреда здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья.

А. опрашивают и устанавливают мотив его действий – личная неприязнь, возникшая в ходе внезапной ссоры из-за неправильного с его слов обслуживания в кафе.

Гражданина А. с учетом всех обстоятельств привлекут по ч.1 статьи 115 УК России.

Внесем небольшую корректировку в нашу историю.

Гражданин А. будет привлечен к уголовной ответственности по п. Б, части второй статьи 115 УК России (наличие политического мотива).

Корректируем еще раз.

В акте освидетельствования значится, что причиненные В. повреждения никак не квалифицируются.

Гражданин А. в случае нанесения повреждений из-за политических взглядов будет подлежать уголовной ответственности по ст.116 УК.

Если мотив – личная неприязнь в результате ссоры, то А. привлекут к ответственности по ст.6.1.1 КоАП РФ за побои, предусмотренные административным законодательством.

А если в ходе проверки в полиции выяснится, что А. ранее уже привлекался к административной ответственности по вышеозначенной статье, он будет привлечен по ст.116.1 Уголовного кодекса.

И еще одно изменение фабулы событий.

Вот здесь гражданина А. ждет очень неприятный сюрприз. Он может быть привлечен к ответственности за более тяжкое и опасное преступление – причинение вреда здоровью средней тяжести, предусмотренной статьей 112 УК России, так как находился на излечении более 21 дня.

Составы рассмотренных в статье преступлений довольно распространены и встречаются не редко. Как видите, квалификация и различия составов находятся порой на очень тонкой грани.

Поэтому, если вы попали в ситуацию, когда вас хотят привлечь к ответственности за причинение вреда здоровью, либо вы являетесь потерпевшей стороной, воспользуйтесь грамотной помощью адвоката по уголовным делам.

Консультации по тел: 8(800)350-23-68. Звонок бесплатный на территории РФ.

Алкоголь и преступления — Новости — Пресс-центр — Главная — Официальный сайт Таборинского муниципального района

31 марта 2016

Алкоголь и преступления

31.03.2016

Нет сомнения, что алкоголизм и преступность тесно связаны. Чрезмерное употребление алкоголя является на сегодняшний день конкретной причиной подавляющего большинства совершенных преступлений или же условием, способствующим их совершению.

К сожалению, в последние годы преступлений совершенных в состоянии алкогольного опьянения становится лишь больше. По статистике в Российской Федерации каждое третье преступление совершается взрослым человеком в состоянии алкогольного опьянения, а каждое шестое – пьяным подростком. На территории Таборинского района за 2015 год зарегистрировано 48 преступлений, из них 11 преступлений совершено в нетрезвом состоянии. При этом за 2 месяца 2016 года на территории Таборинского района зарегистрировано 11 преступлений, из них 9 преступлений совершено в нетрезвом состоянии.

Человек, находящийся в состоянии алкогольного опьянения, совершая проступок, не думает о последствиях. Большая часть бытовых преступлений совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Многие из них поражают своей жестокостью. Часто протрезвевший преступник ни себе, ни сотрудникам полиции не может объяснить причины и мотивы, подтолкнувшие его к совершению преступления.

Анализ материалов органов внутренних дел, связанных с преступлениями в сфере быта, свидетельствует, что они в основном совершаются в результате нахождения в нетрезвом состоянии как преступников, так их и потерпевших, совместного употребления лицами спиртных напитков в квартирах, ревности одного из супругов или сожителей, аморального образа жизни, стихийно возникающих ссор и драк, затяжных конфликтов между членами семей, соседями, родственниками и другими близкими.

Часто происходят случаи, когда несколько лиц выпивают в одной компании, в результате чего происходит драка или поножовщина. Под влиянием спиртных напитков конфликт может завязаться на ровном месте и привести к тяжким преступлениям.

Так, в 2015 году житель Таборинского района гражданин «И», в квартире своих знакомых распивал спиртное совместно с лицами ранее судимыми. При этом хозяйке квартиры, где происходило распитие спиртного, пришлось вместе с малолетними своими детьми в ночное время уйти из дома. В ходе распития спиртного «И» в ходе ссоры с применением ножа используемого в качестве оружия умышленно причинил тяжкий вред здоровью «К», тем самым совершил преступление, предусмотренное п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ — умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенное с применением предметов, используемых в качестве оружия.

 Еще один пример, того, что алкоголь, является фактором, способствующим совершению преступления, так, в 2015 году житель Таборинского района гражданин «П», находясь на своем рабочем месте, в качестве охранника, халатно отнесся к выполнению своих обязанностей по обеспечении порядка на данной территории, а именно запустил посторонних на указанную территорию и распивал спиртное на своем рабочем месте, совместно со своими знакомыми ранее судимым, это послужило тому, что в ходе распития спиртного между его знакомыми произошла ссора. В результате данной ссоры «В» причинил «И» средней тяжести вред здоровью, тем самым совершил преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 112 УК РФ — умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья.

Также алкоголик может стать виновником насилия в семье. Избиениям и унижению подвергаются жена и дети. Но такие правонарушения часто не выносятся из дома и не подлежат огласке, поэтому остаются безнаказанными. В результате, действия пьющего становятся более жестокими. Это очень часто приводит к убийству или тяжелым увечьям.

На почве пьянства совершается значительная часть опасных преступлений в сфере быта: убийств, изнасилований, тяжких телесных повреждений. Причем, совершаются эти преступления по ничтожно мелким, пустячным поводам и зачастую носят особо жестокий, бессмысленный характер.

Пьяный человек легко может стать и жертвой преступления. У него легче украсть, его легче ограбить, обмануть, обмерить, обвесить, обсчитать.

Повышенная нервозность, возбудимость, развязность, вызванные алкоголем, нередко приводят к тому, что пьяный оказывается участником, а то и инициатором скандалов, конфликтов, драк, заканчивающихся для него весьма печально.

Самые страшные дорожно-транспортные происшествия происходят при участии пьяных водителей. Человек, который находится в состоянии легкого опьянения, не считает себя пьяным и убежден, что может вести машину быстрее и лучше, чем обычно. Естественно, виновниками тяжелых дорожных происшествий могут стать и водители в состоянии среднего и тяжелого опьянения. При тяжелой степени опьянения водитель совершенно не контролирует свои действия и может даже не понимать, что находится за рулем. Он не реагирует на знаки, сигналы и других участников дорожного движения. При легкой степени, казалось бы, человек способен правильно реагировать на происходящее. Не получив желаемую дозу алкоголя водитель становится раздражительным и агрессивным и именно эти чувства приводят к не адекватному поведению на дороге. Он не снижает скорость на опасных участках, дерзко перестраивается, нарушает правила дорожного движения. В результате чего зачастую сам провоцирует проблемные ситуации. Даже небольшая доза алкоголя снижает реакцию и уровень концентрации. А ощущение эйфории придает самоуверенности и приводит к лихачеству.

Субъектами совершения преступлений в состоянии алкогольного опьянения часто бывают несовершеннолетние. Подростковый возраст для многих протекает не просто. В период формирования личности необходимо особое внимание со стороны родителей и педагогов. Многие дети начинают пробовать спиртное, когда чувствуют себя неуверенно и одиноко. Спиртные напитки вызывают состояние эйфории. Молодые люди начинают ощущать себя всемогущими и совершают дерзкие проступки. У некоторых спиртное вызывает приступы агрессии, которые приводят к совершению тяжелейших преступлений с особой жестокостью. Под воздействием спиртных напитков подростки легче поддаются влиянию своих товарищей. И если в трезвом состоянии они даже слушать не стали, бы бредовые идеи, то в пьяном виде готовы реализовать их.

Так, в 2015 году в Таборинском районе в ночное время произошло дорожно-транспортное происшествие, в ходе которого произошел наезд автомобиля под управлением несовершеннолетнего «К», находящегося в состоянии алкогольного опьянения, и не имеющего прав управления транспортным средством, на пешехода «С», лежащего на проезжей части дороги. В результате ДТП пешеход «С» получил телесные повреждения, оценивающиеся как причинившие тяжкий вред здоровью, тем самым несовершеннолетний «К» совершил преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 264 УК РФ – нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, совершенное лицом, находящимся в состоянии опьянения, повлекшим по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Совершенно очевидно, что многие преступления не были бы совершены, если бы преступник не находился под влиянием алкоголя.

Часто, совершая преступление, люди оправдывают себя алкоголем. Они не понимают, как такое могло произойти и во всем винят спиртное. Человек самостоятельно принимает решение пить или не пить. И даже выпив немного спиртного напитка, он понимает возможные последствия и отдает себе отчет в своих действиях. Поэтому опьянение не освобождает от уголовной ответственности, и каждый, кто совершил преступление, получит заслуженное наказание.

Назад к списку

Безопасность и эффективность телемедицины легких травм

В буквальном переводе телемедицина означает «медицина на расстоянии». Это определение включает использование телефона, ¹ , хотя термин телемедицина чаще используется для описания консультации, включающей передачу визуальных изображений. В действительно удаленных местах, таких как Антарктида, ² , преимущества телемедицины очевидны. Экстраполяция к менее удаленным условиям дает возможность предоставить срочные медицинские консультации без необходимости длительных поездок пациента или персонала.

В последние годы в Соединенном Королевстве наблюдается значительное давление с целью рационализировать работу служб экстренной помощи. В отчете Ревизионной комиссии за 1996 год подчеркивается нехватка медицинского персонала и предлагается закрыть до 30 отделений неотложной помощи на национальном уровне. ³ С другой стороны, сельские общины стараются, чтобы уход был как можно более местным. ⁴ Один из подходов заключался в обучении практикующей медсестры скорой помощи. ⁵ Такие люди снижают нагрузку на медицинский персонал и хорошо подходят для лечения легких травм. ⁶ Все большее количество отделений нанимает практикующих медсестер скорой помощи, которые, как и младшие врачи, доказали свою эффективность при заказе и интерпретации рентгенограмм. ⁷

Телемедицина может поддерживать практикующих медсестер скорой помощи, работающих в удаленных местах, продолжая предоставлять локальные услуги со ссылкой на центральную экспертизу. ⁸ Этот подход был одобрен Британской ассоциацией медицины несчастных случаев и неотложной помощи. ⁹ В то время как несколько исследований показали, что телемедицина может быть клинически эффективной, ^{10– 13} в Соединенном Королевстве не проводилось никаких крупных или научно обоснованных испытаний. ¹⁴

В данной статье представлены результаты исследования, проведенного для определения безопасности телемедицины при легких травмах, в сравнении с текущей практикой оказания помощи терапевтом на местах, а также с золотым стандартом. Исследование также было направлено на оценку клинической эффективности этого нового метода посредством проспективного, рандомизированного и слепого клинического исследования. Оценка относительной эффективности различных вариантов будет представлена ​​отдельно (неопубликованные данные).

МЕТОДЫ

Настройка

Периферийное отделение представляет собой типичную общественную больницу, расположенную в городке Котсуолд. Четыре опытных медсестры при поддержке медперсонала работают в отделении неотложной помощи, которое ежегодно принимает около 10 000 новых пациентов. Шестнадцать местных врачей общей практики (ВОП) из четырех практик предоставляют медицинскую помощь. Рентгенография на месте доступна с 9:00 до 16:00 в понедельник и вторник и с 9:00 до 13:00 со среды по пятницу.В нормальных условиях около 35% пациентов с легкими травмами лечатся исключительно медперсоналом, 62% направляются к терапевту (часто для организации и интерпретации рентгенографии) и около 3% направляются непосредственно медперсоналом в главную больницу. В главной больнице есть отделение неотложной помощи, типичное для районной больницы общего профиля, которое принимает около 35 000 новых пациентов в год. Ни один из сотрудников ни в одной из больниц не имел опыта работы в телемедицине.

Система видеоконференцсвязи PictureTel Swiftsite была установлена ​​в отделениях неотложной помощи каждой больницы.На периферийном узле было два дополнительных устройства: документ-камера PictureTel 550 для радиологической передачи и камера Panasonic VX54B для просмотра крупным планом. Оборудование было установлено и оптимизировано за четыре недели до начала исследования. Обучение персонала обеспечило компетентность в работе с оборудованием с использованием телемедицинских процедур, основанных на ранее опубликованном протоколе. ¹⁵

Участников

Участников набирали из пациентов, посещавших периферическое отделение в то время, когда был доступен местный специалист (JRB, специалист-регистратор по неотложной медицине с 3-летним стажем).Специалист на месте не играл рутинной роли в периферийном отделении и присутствовал только для целей исследования. Специалист на месте посетил периферийное устройство с 8:00 до 20:00 в общей сложности 156 дней в течение 12 месяцев. Набор не производился в одночасье, так как пациенты приходили очень редко, а в главной больнице не было старшего врача, который мог бы немедленно приступить к работе с телемедициной. Опытная медсестра, которая также могла запросить рентгенограммы периферического скелета, оценивала каждого пациента по прибытии в соответствии с обычной практикой.Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения (вставка 1), направлялись к местному специалисту для набора, при этом медсестра перспективно записывала, что случилось бы с пациентом, если бы они не участвовали в исследовании.

Вставка 1

Критерии включения

• Пациенту требуется, по мнению оценивающей медсестры, заключение врача.

• Специалист на месте присутствовал на периферийном объекте.

• Пациент получил травму в течение предыдущих 10 дней.

Критерии исключения

• Пациенты, которые не могут или не хотят, чтобы их наблюдали. Это было необходимо в качестве меры безопасности и для установления золотого стандарта в каждом случае.

• Пациенты, неспособные дать информированное согласие.

• Пациенты с тяжелыми травмами, которым явно требовалось немедленное перемещение.

• Пациенты, которые уже принимали участие в исследовании.

Письменное согласие было получено от всех пациентов, родителей или законных опекунов детей.Одобрение на исследование было получено от Комитета по этике Восточного Глостершира.

Дизайн исследования

Для оценки безопасности в исследовании напрямую сравнивались три независимых медицинских исследования с золотым стандартом. Кроме того, для измерения клинической эффективности было проведено проспективное рандомизированное слепое исследование. Также проспективно собирались показатели процесса, касающиеся продолжительности консультации, запросов на рентгенограммы и последующего наблюдения. На рисунке 1 представлена ​​сводная блок-схема пробной установки.

Обобщение протокола испытания.

Пациенты были независимо оценены каждым из: выездным специалистом по неотложной медицине, вторым специалистом по неотложной медицине (консультантом, штатным сотрудником или регистратором-специалистом) из главной больницы с использованием телемедицины и участником общей практики (если таковой имеется). Врачи общей практики посещали периферическое отделение на регулярной основе после их индивидуальных операций и поэтому не всегда были доступны для немедленной оценки набранных пациентов.Обычно участники не желали ждать более одного или двух часов, чтобы увидеться с терапевтом, если два специалиста по неотложной медицине уже осмотрели их, поэтому оценка терапевта не проводилась, если на периферийном отделении терапевта не было.

Оценка с помощью телемедицины включала первоначальный телефонный звонок в главное отделение неотложной помощи, чтобы указать, что требуется телеконсультация. Когда появился старший врач, они подключили телемедицинскую связь и провели удаленную консультацию с пациентом при содействии медсестры.

Рентгенограммы, запрошенные медсестрой перед медицинской консультацией, были предоставлены всем врачам во время их осмотра. Если какой-либо врач считал, что необходимы дополнительные рентгенограммы, он запрашивал их как часть своего плана лечения, но эти рентгенограммы не предоставлялись другим врачам, если они также не запрашивали их самостоятельно.

Каждый врач составил независимую письменную запись о своем диагнозе, рентгенологической интерпретации и детальном плане лечения с последующими мероприятиями.Врач не обсуждал это с пациентом. Когда были зарегистрированы все планы лечения, пациенты были рандомизированы для следования одному из этих планов с использованием однозначной рандомизации блоков с переменным размером блока. Вторая медсестра открыла запечатанный непрозрачный конверт, соответствующий номеру исследования пациента. Это указывало на то, какому плану следует следовать. Инструкции по лечению из этого плана были записаны на отдельный лист, который вернули первой медсестре для исполнения. Это гарантировало, что ни лечащая медсестра, ни пациент не знали, какой план выполняется.В тех случаях, когда был указан план лечения терапевта, также указывался второй рандомизированный вариант, если оценка терапевта не проводилась.

Все процедуры проводились медперсоналом, пациент направлялся к терапевту или переводился в главную больницу, если в плане лечения было указано дальнейшее медицинское вмешательство.

Участники были рассмотрены через семь дней после первоначальной оценки, так как к этому времени обычно наблюдается значительное улучшение. Все участвовавшие врачи в равной степени были осведомлены о протоколе испытания и процедурах обзора.Пациенты не знали, какой план лечения они следовали. Стандартизированная анкета заполнялась каждым участником (или согласившимся взрослым в случае ребенка младшего возраста). Затем был установлен диагноз «золотой стандарт» путем прямой клинической оценки каждого пациента главным исследователем, отчета консультанта-радиолога, не имеющего отношения к исследованию, и направления к консультанту-специалисту или дальнейшего наблюдения до полного разрешения.

Показатели результата

Результаты оценивались с точки зрения безопасности, процесса и клинической эффективности.Безопасность оценивалась путем сравнения каждой группы исследования с золотым стандартом. Все расхождения в диагнозе, рентгенологической интерпретации и плане лечения были представлены группе экспертов, состоящей из 10 консультантов по неотложной медицине, которые не принимали участия в исследовании. Члены комиссии не знали, какая группа испытаний привела к возникновению каждого несоответствия, и их попросили оценить их в соответствии со шкалой, показанной во вставке 2, которая была разработана специально для этого исследования. Баллы, полученные каждым из 10 членов комиссии, использовались для расчета как среднего, так и медианного балла несоответствия.Средний балл был выбран для дальнейшего анализа, потому что он служил лучшим отличительным признаком между 44 несоответствиями, которые имели средний балл +1 или -1. Результатами процесса были продолжительность каждой консультации и частота, с которой запрашивались рентгенограммы и контрольные визиты. Показатели клинической эффективности были получены из анкет для обзора и перечислены во вставке 3.

Вставка 2

+3: Чрезмерное (чрезмерное) обращение, ведущее к серьезным неудобствам

(ненужные ограничения на лечение, препятствующие выполнению нормальной работы более семи дней, или менее строгие ограничения на более длительный срок)

+2: Чрезмерное (чрезмерное) обращение, ведущее к умеренным неудобствам

(ненужные ограничения на лечение, мешающие выполнять нормальную работу в течение трех-семи дней, или менее строгие ограничения на более длительный срок)

+1: чрезмерное (чрезмерное) лечение, ведущее к легким неудобствам

(ненужные ограничения лечения, препятствующие выполнению обычной работы в течение одного или двух дней, или ненужное посещение основной больницы)

0: Нет существенной разницы между золотым стандартом и пробным лечением

−1: Недостаточное (недостаточное) лечение с легкими последствиями

(может вызвать симптомы, которых можно избежать менее одной недели)

−2: Недостаточное (недостаточное) лечение с умеренными последствиями

(может вызвать симптомы, которых можно избежать, в течение от одной до шести недель)

−3: Недостаточное (недостаточное) лечение с тяжелыми последствиями

(может вызывать симптомы, которых можно избежать в течение более шести недель)

Вставка 3

• Устранена ли проблема.

• Смог ли пациент вернуться к нормальной деятельности.

• Был ли у пациента выходной (если применимо).

• Обращались ли вы в другие службы здравоохранения по поводу того же заболевания.

• Обращался ли пациент за дополнительной внеплановой помощью.

• Произошли ли какие-либо изменения в лечении с момента включения пациента в исследование.

Объем выборки

Размер выборки был рассчитан для оценки безопасности первичного исхода, а не для вторичных критериев оценки клинической эффективности, которые рассматривались в рандомизированном исследовании. Мы выбрали размер выборки 600, потому что отсутствие значительного расхождения в этом количестве позволило бы нам заявить с доверительным интервалом 95%, что риск значительного расхождения в реальной клинической практике будет находиться где-то между нулем и 1 из 200. ¹⁶ Это сопоставимо с существующими и принятыми рисками в неотложной медицине. ¹⁷ Что касается вторичных исходов клинической эффективности, этот размер выборки достаточен для выявления 12% разницы между телемедициной и местным специалистом (α = 0,05, двусторонний, и мощность 0,8).

Обработка данных и статистические методы

Обработка и анализ данных выполнялись с использованием компьютеризированной базы данных Stata (Stata Corporation, Texas, USA).В рандомизированном исследовании данные были проанализированы на основе намерения лечить с использованием двухэтапной процедуры рандомизации. Что касается показателей процесса, статистическое тестирование учитывало независимый характер данных. Отмечаются числа, доступные для каждого попарного сравнения, поскольку не все пациенты получали все три альтернативы. Для категориальных переменных использовались Q-критерий Кохрана и критерий Макнемара χ ² . ¹⁸ Парные t Тесты использовались для нормально распределенных непрерывных переменных.Чтобы учесть критерий множественной значимости, была применена поправка Бонферрони. ¹⁹ Это означало, что для поддержания уровня значимости 5% значения p из трех парных тестов между тремя группами считались значимыми, только если они были ниже 0,017.

Для данных по эффективности использовались критерий χ ² и ранговый тест Краскела-Уоллиса на равенство популяций. Повсюду использовался двусторонний 5% -ный уровень значимости, и при необходимости представлены 95% -ные доверительные интервалы (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Набор и развитие пациентов

Набор пациентов проводился в период с декабря 1999 г. по ноябрь 2000 г. На рис. 2 представлен поток пациентов, прошедших испытания клинической эффективности. Всего критериям включения соответствовали 713 пациентов, из которых 103 были исключены, а 10 отказались участвовать. «Другим» исключением была 8-летняя девочка с проникающим ранением промежности, которая не считалась подходящим кандидатом для телемедицины.У 21 набранного пациента (11 из которых были впоследствии рандомизированы для соблюдения плана телемедицинского лечения) не проводилось никаких телемедицинских консультаций, потому что основная больница была слишком занята тяжелобольными пациентами, чтобы отреагировать в течение двух часов: это означало, что для основного результата безопасности, телемедицину можно сравнить с оценкой специалиста на месте у 579 пациентов и с оценкой терапевта на месте у 165 пациентов.

Поток пациентов через испытание клинической эффективности.

В ходе исследования эффективности из 600 набранных пациентов 200 были первоначально рандомизированы для получения плана лечения телемедициной, 201 — плана специалиста на месте и 199 — плана терапевта на месте. Однако 135 пациентов, рандомизированных для включения в план терапевта, не обращались к терапевту, потому что не было сразу доступно терапевта для оценки состояния пациента. Таким образом, при вторичной рандомизации 74 из этих пациентов были распределены по телемедицине, а 61 — по плану местного специалиста. Это означало, что 274 пациента были распределены по телемедицине, 262 — по плану местного специалиста и 64 — по плану лечения терапевта.

Средний возраст набранных пациентов составил 34 года с диапазоном от 9 месяцев до 92 лет. Всего на учете у участкового врача общей практики находилось 475 пациентов (79,2%). В таблице 1 показаны характеристики всех набранных пациентов по плану лечения, к которому они были рандомизированы.

Исходные характеристики участников по рандомизации плана лечения

Безопасность

Было 73 случая, когда исследовательский диагноз или рентгенологическая интерпретация, или и то, и другое, отличались от золотого стандарта.Экспертная комиссия по этим оценкам дала:

• 12 расхождений со средним баллом больше +1 («избыточное лечение»)

• 35 расхождений со средним баллом от +1 до 0

• 15 расхождений со средним баллом от 0 до -1

• 11 расхождений со средним баллом менее -1 («в процессе лечения»)

50 расхождений со средним баллом от +1 до -1 были исключены из дальнейшего анализа, поскольку они были незначительными и относились к различиям между клиницистами, а не к ошибкам, которые могли оказать существенное влияние на исход пациента.

12 случаев «чрезмерного лечения» и 11 «недостаточно леченных» случаев подробно описаны в таблицах 2 и 3. Значительный уровень недостаточного лечения колебался от 0% (95% ДИ 0% до 1,7%) для врачей общей практики до 0,5. % (95% ДИ от 0,1% до 1,5%) для выездного специалиста и 1,4% (95% ДИ от 0,6% до 2,7%) для телемедицины. Телемедицина, по-видимому, имеет самый высокий уровень значительной недостаточности лечения, но это не является статистически значимым при тестировании χ ² . Поскольку ни одна из 579 телемедицинских консультаций не получила оценку ниже -2, можно утверждать, что для телемедицины с легкими травмами риск ошибки, ведущей к тяжелым последствиям, имеет 95% доверительный интервал от 0% до 0.52%.

12 расхождений с оценкой более +1. Во втором столбце указан неверный диагноз

11 расхождений со средним баллом меньше -1. Во втором столбце подробно описан пропущенный диагноз

Меры процесса

Средняя задержка между травмой и обращением в периферическую больницу составила 1.3 дня (95% ДИ от 1,2 до 1,5 дней). Среднее время ожидания медсестры в периферийной больнице составило 4,2 минуты (95% доверительный интервал от 3,4 до 5,0 минут).

В таблице 4 показаны действия, которые предприняла бы оценивающая медсестра, если бы пациент не был привлечен к участию в исследовании.

Действия, которые были бы предприняты медсестрой, проводящей оценку, если бы пациент не был привлечен к участию в исследовании

Для всех телемедицинских консультаций средняя задержка между отправкой запроса на телемедицину и фактическим началом телеконсультации составляла 7.1 минута (95% ДИ от 6,3 до 7,9 минут). Технический сбой произошел в двух случаях (0,3%).

Средняя продолжительность всех типов консультаций была следующей: телемедицина 6,0 минут (95% доверительный интервал от 5,7 до 6,2 минуты), выезд к специалисту 3,1 минуты (95% доверительный интервал от 2,9 до 3,3 минуты) и выезд к терапевту 3,4 минуты (95% доверительный интервал 3,2 минуты). до 3,6 минут). Парное тестирование t не показало разницы между консультациями специалиста на месте и терапевта (p = 0,64, n = 177), но значительную разницу между временем, затраченным на проведение телемедицинской консультации, и время, затрачиваемое на консультацию специалиста на месте (n = 578) или врача общей практики консультации (n = 171) (p <0.0001 в обоих случаях). Среднее время, необходимое для проведения телемедицинской консультации, сокращалось по мере развития исследования, в среднем 7,3 минуты (95% ДИ от 6,2 до 8,4 минут) для первых 100 пациентов и 5,0 минут (95% ДИ от 4,7 до 5,4 минут) для последних. 100. Однако телемедицинские консультации оставались значительно дольше (p <0,0001), чем консультации местного специалиста или врача общей практики для последних 100 пациентов.

Для каждого типа консультации количество пациентов, которым были сделаны рентгенограммы и которых попросили прийти на следующий прием, показано в таблице 5.В целом не было значительных различий в доле, у кого были рентгенограммы по трем альтернативам (p = 0,11, n = 171, критерий Кокрана Q). Однако были существенные общие различия между долей, которым следовали три альтернативы (p <0,0001, n = 170, критерий Кокрана Q). Врачи общей практики попросили значительно большее количество пациентов посетить для последующего наблюдения, чем телемедицина (p <0,0001, n = 170, тест Макнемара χ ² ) или выездных специалистов (p <0,0001, n = 177 McNemar's χ ² ). контрольная работа).Значительно больший процент пациентов был приглашен для последующего наблюдения после телемедицинской консультации, чем после консультации специалиста на месте (p <0,0001, n = 578, тест Макнемара χ ² ). Доля пациентов, которых попросили прийти для последующего наблюдения после телемедицинской консультации, не уменьшилась во время исследования и была идентична на уровне 40% как для первых 100, так и для последних 100 пациентов.

Сравнение результатов рентгенографии и последующего наблюдения для каждого типа консультации

Клиническая эффективность

Восемь пациентов (1.3%) были потеряны из исследования. Среднее время между набором и проверкой составило 7,0 дней (стандартное отклонение 1,4 дня, диапазон от 3 до 14 дней). Не было существенной разницы во времени обзора между тремя рандомизированными группами (p = 0,82, критерий Краскела-Уоллиса).

В таблице 6 приведены основные показатели клинической эффективности. Никаких существенных различий не было обнаружено ни по одному из этих исходов

Краткое изложение основных показателей клинической эффективности

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти результаты показывают, что безопасность телемедицины при легких травмах аналогична традиционной практике.Ошибки неизбежны во время любой большой серии консультаций, и это исследование количественно оценило и сравнило эти ошибки для трех изученных альтернатив, не обнаружив между ними существенных различий.

Ранее было опубликовано только одно рандомизированное исследование телемедицины в аналогичном контексте. ¹³ Это было гораздо меньшее исследование, проведенное в Северной Америке с участием всего 104 человек, но оно показало аналогичные результаты.

Избыточное лечение, рентгенограммы и последующее наблюдение

Мы изучили частоту чрезмерного лечения, поскольку она могла быть увеличена для телемедицины, особенно если медицинский персонал не был уверен в диагнозе, но не нашли доказательств того, что это так.

В то время как частота рентгенографии была почти одинаковой для телемедицины и консультации специалиста на месте (59,2% по сравнению с 60,5%), последующий прием был организован для значительно большей части пациентов, занимающихся телемедициной (35,8% по сравнению с 27,5%: p <0,0001 по шкале Макнемара). χ ² ), что, возможно, отражает недоверие к телемедицине. В ходе исследования это не уменьшилось. Самый высокий уровень планового наблюдения наблюдался на консультациях терапевта (65%).Это может отражать то, как обычно практикуют врачи общей практики, поскольку мы заметили, что последующие визиты, организованные терапевтом, часто были вариантом, которым пациент мог воспользоваться только в том случае, если проблемы не исчезли. Это подтверждается выводом о том, что при обзоре семидневного исследования не было значительных различий между группами рандомизации в плане запланированного или незапланированного использования медицинских услуг.

Лечебные процедуры

Недостаточное лечение имеет большее значение, поскольку оно может привести к долгосрочным последствиям и возможным судебным разбирательствам.В нескольких исследованиях была предпринята попытка количественно оценить частоту ошибок в неотложной медицине, часто с упором на радиологическую интерпретацию. В недавнем исследовании в Соединенном Королевстве указывается, что коэффициент ошибок составляет 1,5%, который упал до более приемлемого показателя 0,7%, когда была введена система архивирования изображений и связи (PACS). ²⁰ При оказании неотложной помощи необходимо установить риск, ниже которого пациент может быть выписан в разумные сроки, и этот порог обычно устанавливается на уровне 1%. ²¹ В этом исследовании только одна консультация, проведенная выездным специалистом, получила средний балл недостаточного лечения ниже -2, а для телемедицины риск ошибки, ведущей к тяжелым последствиям, составил менее 1% (95% ДИ от 0% до 0.52%). ¹⁶

Меры процесса

Пациентов, посещающих периферийную больницу, обычно очень быстро осматривала медсестра, и им приходилось ждать телемедицинской консультации в среднем всего 7,1 минуты, за исключением тех случаев, когда главная больница была слишком загружена, чтобы ответить. Это говорит о том, что пациенты, посещающие периферическое отделение, скорее всего, будут обследованы старшим врачом намного быстрее, чем если бы они лично посещали основную больницу.Действительно, медицинский персонал прокомментировал, что существует вероятность того, что они оставят пациента с более неотложными проблемами, чтобы он ответил на запрос о телемедицине для мелких травм.

Если телемедицина использовалась для обхода очереди в главном отделении неотложной помощи, пациенты могли бы поехать в периферийную больницу для лечения. Один из подходов к этой проблеме — «сортировка» телемедицинских случаев, как если бы они пришли на главный объект лично. Это вызовет практические трудности на периферии, а также может оказаться неприемлемым для пациентов, которые привыкли к быстрому обслуживанию, которое обычно предоставляет периферийная больница.

Только 17 (2,8%) пациентов были бы направлены непосредственно в главную больницу, если бы они не были задействованы в исследовании, поэтому возможности телемедицины по сокращению ненужных перемещений пациентов в этом контексте очень ограничены. Оценка медсестрой того, что произошло бы, если бы пациент не был принят на работу, мог быть предвзятым из-за знания о том, что пациент собирается участвовать в исследовании, но этот показатель перехода в 2,8% очень похож на 3%, которые существовали до начала исследования. исследования.Низкая скорость передачи объясняется уже предоставленными эффективными услугами и тем фактом, что большинство травм были незначительными. Если бы в отношении этих 17 пациентов соблюдался план телемедицины, то восемь пациентов все равно были бы переведены, а остальные девять лечились на месте.

Слабые стороны телемедицины

В 16 случаях (2,8%) врач, представивший телемедицинское заключение, посчитал, что телемедицина в чем-то неадекватна. Это связано либо с проблемами визуализации и интерпретации рентгенограммы (особенно рентгенограммы грудной клетки), либо с трудностями в оценке раны (например, глубины ожога).Тем не менее, ни в одном из этих случаев не было значительных расхождений, что говорит о том, что проблема была выявлена ​​и надлежащим образом решена.

Проблемы с телемедициной часто связывают с техническими недостатками, которые можно преодолеть, улучшив работу оборудования. ²² В этом исследовании, однако, мы соответствовали (за исключением использования телевизора, а не монитора компьютера) техническому стандарту, который дает удовлетворительные результаты в лабораторных условиях. ²³ Это говорит о том, что дальнейшие усовершенствования технологии могут не дать полных решений и что некоторые трудности связаны с самой средой.

Изучение слабых мест

Мы предположили, что расхождения в лечении были связаны с телемедициной, а не с вариациями в работе клиницистов. Поскольку у большинства участников были сравнительно простые травмы, а у участвовавших врачей был сопоставимый опыт, это предположение кажется разумным.Кроме того, использование большой группы экспертов и устранение расхождений в оценках от +1 до -1 должно было предотвратить влияние индивидуальных вариаций лечения на результаты.

Не удалось добиться последовательного набора из-за необходимости наличия специалиста на месте. Тем не менее, легкие травмы редко проявляются в одночасье, когда набор специалистов был бы неэффективным, и нет причин подозревать, что наша выборка не репрезентативна для более широкой популяции пациентов с легкими травмами.

Методология этого исследования была необычна тем, что вместо того, чтобы быть рандомизированной для получения только одного типа консультации, мы решили, что каждый набранный пациент будет проходить более одного типа консультации со строгим ослеплением между консультациями. Это позволило нам собрать большую выборку, в которой телемедицину и традиционные консультации можно было напрямую сравнить с высокой чувствительностью. Недостатком было то, что размер выборки не рассчитывался специально для рандомизированного исследования клинической эффективности.Поэтому клинические результаты, хотя и подтверждают наши данные о безопасности, следует рассматривать с осторожностью, особенно потому, что только сравнительно небольшое количество пациентов следовали плану лечения терапевта.

Каждый пациент прошел две или три последовательных консультации, и оценка на месте всегда предшествовала телемедицине. Это может привести к эффекту упорядочения с уточнением и сокращением истории болезни, предоставленной пациентом. Однако, если бы такой эффект имел место, это привело бы к сокращению продолжительности телемедицинских консультаций по сравнению с полученными результатами.Консультации терапевта также могли быть сокращены из-за этого эффекта, хотя некоторые из них проводились до, а некоторые после телемедицины. Вовлеченные врачи также старались избегать предоставления информации пациенту во время каждой консультации, сводя к минимуму эффект от последовательных консультаций.

Применение на практике

Мы показали, что телемедицина безопасна и эффективна в практике лечения легких травм. Однако существует очень мало данных об эффективности телемедицины в других аспектах неотложной медицины, таких как острые заболевания или более серьезные травмы.

Если телемедицина используется для поддержки медперсонала, можно ожидать большого объема консультаций, особенно если она заменяет существующую медицинскую службу. Это отнимает много времени для больницы, предоставляющей консультации, а также создает риск того, что скорость передачи будет увеличена из-за сбоев системы или диагностических сомнений. Прямое направление в основную больницу было сравнительно редким событием (2,8%), но там, где оно произошло, перевода удалось избежать в 53% случаев. Таким образом, телемедицина, используемая для поддержки врачей или в качестве дополнения к существующей услуге, может примерно вдвое снизить частоту перевода пациентов, и соответствует одному предыдущему документу, в котором изучалась телемедицина для поддержки удаленных врачей общей практики, в которой перевода удалось избежать в 58% случаев. случаи. ¹¹

Несмотря на то, что сравнительно недорогая система способна обеспечить удовлетворительные клинические результаты с точки зрения безопасности и исхода для пациентов, энтузиасты могут упустить из виду ряд потенциальных проблем. На многие из этих проблем не повлияют дальнейшие технологические достижения, и их необходимо решать другими способами: некоторые из них присущи самой телемедицине, но многие связаны с предоставлением услуг и организацией. Важно, чтобы лица, принимающие решения, не слишком отвлекались на технические проблемы, а сосредоточивали внимание на управленческих и экономических вопросах, лежащих в основе телемедицины как изменения способа оказания помощи.

Заключение

При лечении легких травм телемедицина способна обеспечить удовлетворительный уровень помощи. Существенные ошибки редки и по частоте схожи с общепринятой практикой и допустимыми рисками. Нет никаких доказательств того, что телемедицина превосходит обычную практику консультации терапевта.

Телемедицина требует примерно вдвое больше времени, чем консультация на месте, помимо времени, необходимого для ответа на запрос и ухода от других занятий.В то время как телемедицина может быть эффективной при работе с небольшими травмами, неотложная медицина включает в себя множество других состояний, которые могут быть менее поддаются лечению с помощью этой технологии и по которым все еще требуются исследования.

Благодарности

Мы благодарим пациентов и персонал больниц Тьюксбери и Челтнем, а также всех врачей общей практики, которые участвовали в этом исследовании и без которых это было бы невозможно. Мы также выражаем благодарность профессору Гордону Уилкоку за его научное руководство, профессору Ричарду Вуттону за его советы и поддержку, мистеру Кристоферу Фою и профессору Тиму Петерсу за их советы по статистике, а также господину Иэну Гранту, господину Полу Ховарту, доктору Тому Ллевеллину, господину Кристиану. Окленду, г-ну Сапалу Тачакре и г-ну Полу Уилсону за их помощь в разработке этого исследования.

ССЫЛКИ

1. ↵

   McLaren P , мяч CJ. Телемедицина: уроки остаются без внимания. BMJ1995; 310: 1390–1.

2. ↵

   Hyer RN . Телемедицинские опыты на антарктической станции. J Telemed Telecare, 1999; 5 (приложение 1): 87–9.

3. ↵

   Ревизионная комиссия . Случайно или намеренно. Лондон: HMSO, 1996.

   .
4. ↵

   Консорциум FGH .Сохранение местного технико-экономического обоснования. Кардифф: Департамент здравоохранения Уэльса, 1998.

5. ↵

   Прочтите SM , Jones NMB, Williams BT. Практикующие медсестры в отделениях неотложной помощи и неотложной помощи: чем они занимаются? BMJ1992; 305: 1466–70.

6. ↵

   Brebner JA , Ruddick-Bracken H, Norman JN, et al. Практикующая медсестра: лечение незначительных травм. Неотложная и неотложная медицинская помощь 1996; 4: 43–6.

7. ↵

   Freij RM , Duffy T, Hackett D, et al. Интерпретация рентгенограмм практикующими медсестрами отделения легких травм. Emerg Med J1996; 13: 41–3.

8. ↵

   Бенгер Дж. Р. , Вуттон Р. Телемедицина легких травм. J Telemed Telecare, 1999; 5 (приложение 3): 1–50.

9. ↵

   Британская ассоциация медицины несчастных случаев и неотложных состояний .Документ о политике на будущее. Лондон: Британская ассоциация медицины несчастных случаев и неотложной помощи, 1998.

   .
10. ↵

    Даркинс А , Дирден СН, Рок LG, и др. Оценка телемедицинской поддержки медицинского центра для несовершеннолетних. J Telemed Telecare 1996; 2: 93–9.

11. ↵

    Армстронг IJ , Хастон WS. Поддержка принятия медицинских решений для удаленных врачей общей практики с помощью телемедицины.J Telemed Telecare, 1997; 3: 27–34.

12. Tachakra S , Wiley C, Dawood M, и др. Оценка телемедицинской поддержки отдельно стоящей службы по лечению и лечению мелких травм. J Telemed Telecare 1988; 4: 140–5.

13. ↵

    Brennan JA , Kealy JA, Gerardi LH, et al. Рандомизированное контролируемое испытание телемедицины в отделении неотложной помощи. J Telemed Telecare, 1998; 4 (приложение 1): 18–20.

14. ↵

    Benger JR . Обзор телемедицины при несчастных случаях и чрезвычайных ситуациях: история до сих пор. Emerg Med J2000; 17: 157–64.

15. ↵

    Tachakra S , Sivakumar A, Hayes J, et al. Протокол телемедицинской консультации. J Telemed Telecare, 1997; 3: 163–8.

16. ↵

    Хэнли Дж. А. , Липпман-Хэнд А.Если ничего не случилось, все в порядке? JAMA1983; 249: 1743–5.

17. ↵

    Гулы HR . Управление рисками. Emerg Med J1997; 14: 408–10.

18. ↵

    Siegel S , Castella NJ. Непараметрическая статистика для наук о поведении. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1988.

    .
19. ↵

    Альтман Д.Г. . Практическая статистика для медицинских исследований.Лондон: Чепмен и Холл, 1991.

20. ↵

    Weatherburn G , Bryan S, Nicholas A, et al. Влияние системы архивирования изображений и связи (PACS) на эффективность диагностики в отделении неотложной помощи. Emerg Med J2000; 17: 180–4.

21. ↵

    Wears RL , Li S, Hernandez JD, et al. Сколько инфарктов миокарда следует исключить? Энн Эмерг Мед 1989; 18: 953–63.

22. ↵

    Wootton R , Дорнан Дж., Фиск Н.М., и др. Влияние ширины полосы пропускания на точность диагностики при удаленном ультразвуковом сканировании плода. J Telemed Telecare, 1997; 3: 209–14.

23. ↵

    Benger JR , Lock A, Cook J, et al. Влияние разрешения, сжатия, глубины цвета и режима отображения на точность телемедицины при авариях и экстренной помощи.J Telemed Telecare 2001; 7 (приложение 1): 6–7.

Краткосрочные результаты у детей после посещения отделения неотложной помощи по поводу легких травм, полученных дома | Эпидемиология травм

Изучение Население

Участники были набраны в рамках исследования «Оценка детского жилья для более безопасной среды» (CHASE) [16], исследования, направленного на устранение разрыва между детскими травмами, связанными с жилищем, и жилищной политикой. Дети с незначительной травмой, определяемой как травма, которую вылечили и выписали в соответствии с критериями решения CDC, были выявлены в PED крупного городского медицинского центра с января 2012 года по декабрь 2012 года.Критериями включения были: (1) возраст ребенка от рождения до 7 лет, (2) ребенок посещал педиатрическую больницу, который не являлся контрольным визитом, (3) ребенок был выписан домой, (4) домашний адрес был в Балтиморе. Город или округ, (5) родитель / опекун говорил по-английски, (6) ребенок проживал с родителем / опекуном большую часть времени или все время, и (7) травма произошла в доме, где ребенок живет большую часть времени. . Набор был ограничен англоговорящими семьями, потому что сборщики данных исследования не были оснащены для работы с неанглоязычными семьями.Ребенка исключали из исследования, если в его медицинской карте было отмечено подозрение на неслучайную травму.

Случаи непреднамеренных травм, произошедших дома (например, не связанные с автомобилем, не связанные с игровой площадкой и т. Д.), Были выявлены путем изучения системы отслеживания PED перед набором субъектов. Вербовка происходила как лично, так и после визита по почте и телефону. Члены исследовательской группы использовали записи PED, чтобы определить возраст и пол ребенка, а также классифицировать механизм и тип травмы.Механизм травмы был классифицирован как одна из пяти категориальных переменных, согласующихся с классификацией CDC: падение, ожог (включая химический ожог), порез / прокол, удар от удара и травма от вдыхания (включая отравление угарным газом). Тип травмы был классифицирован как одна из пяти категориальных переменных, соответствующих классификации CDC, и сгруппирован для целей анализа: повреждение мягких тканей (поверхностное, ушиб или открытая рана), перелом / растяжение связок, легкая травма головы, ожог и вдыхание.

Одноразовый визит на дом двумя обученными сборщиками данных исследования был завершен в течение одной-восьми недель после посещения PED, когда был доступен родитель / опекун, сопровождавший ребенка в PED.Визит включал интервью с родителем / опекуном. Родители были проинформированы об исследовании во время первоначального контакта, и письменное информированное согласие было получено от родителя / опекуна во время посещения на дому. Это исследование было одобрено Наблюдательным советом школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, номер IRB 00002381. Протокол исследования был разработан в сотрудничестве с консультативным советом сообщества и с учетом рекомендаций, содержащихся в Отчете Института медицины под названием Этические соображения для Исследование опасностей для здоровья детей, связанных с жилищем, [17].

Переменные пациента и домохозяйства

В ходе домашнего интервью с родителями оценивалась демографическая информация, включая самооценку родителей, расу и этническую принадлежность, уровень образования родителей и предполагаемый доход домохозяйства. Дом был отнесен к одной из четырех категорий жилья: (1) рядный дом, таунхаус или дуплекс, (2) отдельно стоящий дом на одну семью, (3) квартира в доме, (4) квартира в доме. Для целей данного анализа тип жилья был разделен на дом (категории 1 и 2) и квартиру (категории 3 и 4).Мы классифицировали семьи как находящиеся выше или ниже федерального уровня бедности (FPL) на основании зарегистрированного дохода домохозяйства и количества людей в домохозяйстве.

Во время посещения был проведен осмотр дома, и качество дома было оценено с использованием контрольного списка стандартов качества жилья (HQS) Министерства жилищного строительства и городского развития США (HUD), формы проверки, используемой для определения права дома на соответствие требованиям. Ваучерная программа на выбор жилья [18]. Чтобы пройти инспекцию, необходимо было пройти все стандарты (т.е., любой несоответствующий стандарт будет считаться неудавшейся проверкой). Дома, не соответствующие одному или нескольким стандартам качества, были классифицированы как «некачественные». Семьям задавали вопросы о любых изменениях в домашней обстановке после травмы, о которых сообщается в другом месте [19].

Исходы для пациентов и семьи

Краткосрочные исходы для пациентов и их семей, указанные родителями и указанные как результат травмы, оценивались в рамках интервью во время посещения на дому. Оценивались краткосрочные результаты: (1) дни боли после посещения PED, (2) дни аномальной активности после посещения PED, (3) пропущенные дни школы или дневного ухода после посещения PED (для детей, которые посещали школу или детский сад) , (4) пропущенных родителями рабочих дней после посещения PED (для работающих родителей) и (5) дней разрыва семьи после посещения PED.Аномальную активность оценивали, спрашивая родителя-опекуна, сколько дней понадобилось их ребенку, чтобы вернуться к нормальной жизни в следующих областях: (1) активность вне дома, (2) движение, ходьба или подъем по лестнице, (3) сон или прием пищи, (4) чувство усталости или утомляемости. Дни аномальной активности определялись как самая большая продолжительность аномальной активности, о которой сообщалось в любой из четырех областей. Расстройство семьи оценивалось путем опроса родителя / опекуна: «Сколько дней понадобилось, чтобы семейные дела или распорядок вернулись к нормальному состоянию?».Эти пять результатов использовались в предыдущей литературе [3, 11]. Для целей анализа исходы были разделены на благоприятные (<1 недели) и плохие (продолжительностью ≥ 1 недели). Это недельное ограничение использовалось в предыдущей литературе для оценки краткосрочных исходов травм [11], а также было выбрано потому, что некоторые посещения на дому имели место уже через семь дней после выписки из PED. Пятидневное ограничение использовалось для учебных дней и пропусков работы, чтобы отразить учебную / рабочую неделю.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения Stata версии 13.1 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, Техас). Были сведены в таблицы описательная статистика травмированных детей и распределение механизмов травм и типов травм. Распределение краткосрочных результатов во времени отображалось с использованием кривых Каплана-Мейера.

Связь между дихотомическими краткосрочными результатами и демографическими переменными и переменными домохозяйства была исследована с использованием множественной логистической регрессии с типом травмы, полом ребенка, возрастом ребенка, расой родителей, статусом бедности и качеством жилья в качестве ковариат.Скорректированные отношения шансов, 95% доверительные интервалы и статистика Вальда были рассчитаны для каждой ковариаты. При анализе использовался тип травмы, а не механизм травмы, потому что сама травма, а не ее механизм, более логично влияла бы на исходы (например, можно ожидать, что перелом будет иметь другие исходы, чем травма головы, хотя и то, и другое может быть получено в результате травмы). падение). Повреждения мягких тканей использовались в качестве эталонной категории для изучения влияния типа травмы на неблагоприятные исходы, поскольку они были наиболее распространенным типом травм.

Коллинеарность для анализов логистической регрессии была проверена путем выполнения множественных анализов линейной регрессии для расчета факторов инфляции дисперсии, которые были ниже 2,0 для всех ковариат, включенных в модели. Риск переобучения контролировался с помощью отношения примерно 1:10 для количества объясняющих переменных и размера выборки.

Правильно ли пациенты используют приспособления для легких травм? | Журнал общественного здравоохранения

История вопроса

Это исследование было направлено на изучение того, в какой степени пациенты надлежащим образом пользуются услугами отделений неотложной помощи и травм.Использованные исходы включали долю пациентов отделения малой травмы, направленных в отделение неотложной и неотложной помощи, сравнение между долей пациентов, поступивших от пациентов, непосредственно посещающих отделения малой травмы и отделения неотложной помощи и неотложной помощи, а также диагнозы и продолжительность пребывания тех, кому требуется госпитализация из отделения малой травмы. Единицы травм.

Методы

Были идентифицированы пациенты, которые проживали в окрестностях Дила и Фолкстона и в январе 1994 года посещали местные отделения по лечению легких травм в этих городах или близлежащие отделения неотложной помощи и неотложной помощи, в то время как отделения легких травм были открыты.Следующие детали были задокументированы из их больничных записей: описание проблемы, время и дата посещения, способ прибытия / направления в учреждение, почтовый индекс проживания, возраст, пол, диагноз и направление / выписка. Подвыборка из 448 пациентов была опрошена в ожидании приема в отделения для лечения легких травм.

Результаты

Критериям включения в исследование соответствовал 1891 пациент. Из них 188 (9–9%) были направлены терапевтами. В общей сложности 1472 пациента посетили отделения для лечения легких травм без направления от врача общей практики, из которых 28 [1–9 процентов, 95-процентный доверительный интервал (Cl) 1–2–2–6 процентов] были направлены для дальнейшего обследования и лечения. в больницу общего профиля.В то время как 71 (29⋅5%; 95% Cl 23⋅7–35⋅3%) из 241, обратившихся непосредственно в отделение неотложной и неотложной помощи без направления к терапевту, требовал госпитализации, это было верно только для восьми (0,5%). %; 95% Cl0⋅2–0⋅9%) пациенты, обращающиеся по собственному желанию, посещающие отделения по лечению легких травм. Четыре из последних поступлений были связаны с проблемами, связанными с травмой, и требовали пребывания менее 24 часов. Из опрошенных пациентов, посещавших отделения Дил и Фолкстон для лечения легких травм, только 195 (47 ± 0%) заявили, что обратились бы в отделение неотложной помощи и неотложной помощи, если бы это учреждение не было доступно; остальные сказали, что они бы пошли к своему терапевту или занялись самолечением.Последними чаще были пациенты женского пола, у которых были более продолжительные проблемы, и / или они посещали учреждения на общественном транспорте или такси.

Заключение

Результаты подтверждают мнение о том, что пациенты делают правильный выбор между посещением отделения легких травм или отделения неотложной помощи. Однако были свидетельства того, что наличие промежуточного уровня медицинской помощи при легких травмах, вероятно, приведет к увеличению общей нагрузки. Это небольшое исследование оставляет без ответа вопросы с точки зрения клинических исходов и качества помощи, предоставляемой различными учреждениями.

Больничные центры травматологии взимают огромные деньги за лечение легких травм и отправку людей домой

Уход был обычным. В больнице в Модесто, штат Калифорния, 30-летний мужчина лечил боли в плече и спине после автомобильной аварии. Он вернулся домой менее чем через три часа.

Счет был экстраординарным. Медицинский центр Sutter Health Memorial взимал 44 914 долларов, включая сбор за «предупреждение о травме» в размере 8 928 долларов, который выставлялся за вызов ведущих хирургических специалистов больницы и обычно имел отношение к пациентам с наиболее тяжелыми травмами.

Дело, занесенное в протокол судебного разбирательства 2017 года, является редким примером того, как в зале суда оспаривается то, что, по словам консультантов по биллингу, становится все более распространенным явлением в больницах США.

Десятки тысяч раз в год больницы взимают чрезвычайно дорогие сборы за предупреждение о травмах, если они настолько незначительны, что пациента никогда не госпитализируют.

Только во Флориде, где количество травматологических центров резко возросло, больницы взимали такие сборы более 13000 раз в 2019 году, даже несмотря на то, что пациент ушел домой в тот же день, согласно анализу KHN данных штата, предоставленному Этьеном Прахтом, экономистом из Университет Южной Флориды.Эти случаи составили более четверти всех активистов травматологических бригад штата в том году и более чем вдвое превысили количество аналогичных случаев в 2014 году, согласно базе данных заявлений о больничных жалобах всех плательщиков, которую ведет Управление здравоохранения Флориды.

Несмотря на то, что ложных срабатываний следует ожидать, такие частые расходы на незначительное лечение, если оно вообще предусматривается, позволяют предположить, что некоторые больницы рассматривают оповещения как денежный кран как средство оказания неотложной клинической помощи, говорят консультанты.

«Некоторые больницы используют это в качестве источника дохода», — заявила в интервью Тами Рокхольт, медсестра и консультант по медицинским претензиям, выступившая в качестве свидетеля-эксперта в суде по делу о автомобильной катастрофе Sutter Health.«Этим пользуются», и таких случаев «намного больше», чем несколько лет назад, — сказала она.

Больницы могут взимать плату за активацию травмы, когда бригада врачей и медсестер собирается после того, как бригада скорой помощи сообщает, что приближается с пациентом, которому требуется помощь при травмах. Идея состоит в том, что опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства и что назначенные травматологические центры должны иметь возможность окупить затраты на подготовку команды, даже если она никогда не начнет действовать.

Эти сборы, которые могут превышать 50 000 долларов на пациента, выставляются сверх того, что больницы взимают за неотложную медицинскую помощь.

«Мы действительно видим немало необоснованных обвинений в травмах — больше, чем вы могли бы увидеть пять лет назад», — сказал Пэт Палмер, соучредитель компании Beacon Healthcare Costs Illuminated, которая анализирует тысячи счетов для страховщиков и пациентов. Недавно «мы увидели плату за активацию травмы, когда пациент попал в отделение неотложной помощи», и вскоре после этого вышли, — сказала она.

Согласно данным, доля случаев активации травмы во Флориде без госпитализации выросла с 22% в 2012 году до 27% в прошлом году.В одном учреждении во Флориде, Медицинском центре Broward Health, в 2019 году было зарегистрировано 1285 случаев активации травм без госпитализации — почти столько же, сколько привело к госпитализации.

«Предупреждения о травмах активируются службой неотложной медицинской помощи [службы экстренной медицинской помощи], а не больницами, и мы соответствующим образом реагируем, когда служба экстренной помощи активирует предупреждение о травме с места. — сказала Дженнифер Смит, представитель Broward Health.

Флориды позволяют самим больницам объявлять «внутрибольничную тревогу о травмах» для «пациентов, не идентифицированных как тревожные» на местах, в соответствии со стандартами, опубликованными Департаментом здравоохранения Флориды.

В некоторых больницах немногие пациенты, чьи случаи вызывают тревогу, получают лечение и выписываются в тот же день.

В региональной больнице, травматологическом центре уровня I в Сент-Поле, штат Миннесота, пациенты, которых не приняли после предупреждения травматологической бригады, «очень редки» — 42 из 828 случаев в прошлом году, или около 5%, сказал доктор.Майкл МакГонигал, директор центра, ведет блог на «The Trauma Pro».

«Если вы взимаете плату за активацию со всех этих людей, которые возвращаются домой, в конечном итоге это станет красным флагом» для Medicare и страховых компаний, — сказал он.

В деле Саттера в Модесто пациентка подала в суд на водителя, который ударил его автомобиль, требуя возмещения ущерба от водителя и ее страховщика. Пациент «выглядит хорошо», — написал врач скорой помощи в записях, которые были частью судебных доказательств. Он прописал от боли тайленол с гидрокодоном.

«Если кто-то не собирается истекать кровью, или его сердце не собирается останавливаться, или он не собирается прекращать дышать в следующие 30 минут, ему, вероятно, не нужна травматологическая бригада», — сказала Рокхольт в своих показаниях. .

Как и другие калифорнийские больницы с обозначениями травматологических центров, Sutter Health Memorial Medical Center следует «установленным округом критериям» для вызова активации, сказала официальный представитель Sutter Лиз Мэдисон: «Цель состоит в том, чтобы оставаться на месте для решения проблем травм в любое время — даже в случаях, когда пациент признан достаточно здоровым для лечения и выписан в тот же день.”

Травматологические центры регулярно пересматривают и пересматривают свои правила активации травматологической бригады, — сказал доктор Мартин Шрайбер, руководитель травматологической службы Орегонского университета здоровья и науки и председатель правления Ассоциации травматологических центров. Америки, промышленная группа.

«Мне не кажется, что травматологические центры используют активацию для заработка», — сказал он. «Неоправданная активация пациентов неприемлема в травматологическом сообществе.”

Больницы начали выставлять счета за травмы травматологам всех видов после того, как Medicare разрешила им, начиная с 2008 года, в случаях, когда больницы уведомляются о серьезных травмах до прибытия пациента. По словам хирургов-травматологов, вместо того, чтобы оставлять оповещения о травмах парамедикам, больницы часто сами вызывают активацию травм, основываясь на информации с мест.

Возмещение за активацию травмы затруднено. Страховщики не всегда платят больнице за травму.В соответствии с правилами, установленными Medicare и комитетом страховщиков и поставщиков медицинских услуг, отделения неотложной помощи должны предоставить 30 минут интенсивной помощи после предупреждения о травме, чтобы заплатить за активацию команды. Консультанты по выставлению счетов говорят, что для стационарных пациентов оплата травматологической бригады иногда включается в другие расходы.

Но, в целом, увеличение размера и частоты платы за активацию травматологической бригады, в том числе для не госпитализированных пациентов, помогло превратить травматологические операции, часто бывшие утечкой финансовых средств, в центры прибыли.В последние годы сотни больниц обратились с просьбой о назначении травматологических центров, что необходимо для внесения платы за активацию травм.

«Наверное, был консультант, который бегал по стране и говорил:« Привет, больницы, почему бы вам не начать взимать с них плату, потому что вы можете », — сказал Марк Чепмен, основатель Chapman Consulting, который оспаривает большие больничные счета за автостраховщики и другие плательщики. «Во многих из этих случаев пациентов никогда не принимают».

По данным Американского колледжа хирургов, количество центров травматологии уровня I и уровня II в стране, способных лечить наиболее тяжело раненых пациентов, выросло с 305 в 2008 году до 567 в прошлом году.Сотни других больниц имеют травматологические центры Уровня III или Уровня IV, которые могут лечить менее серьезные травмы, а также выставлять счета за активацию травматологической бригады, хотя часто и по более низким ставкам.

Хирурги неотложной помощи говорят, что они проходят узкий путь между излишней осторожностью и ненужной активизацией команды (известной как «перебегание») и опасностью для пациентов, не вызывая бригаду, когда серьезные травмы не очевидны.

Часто «мы не знаем, получили ли пациенты серьезные травмы в полевых условиях», — сказал д-р.Крейг Ньюгард, профессор экстренной медицины в Орегонском университете здоровья и науки. «Поставщики EMS используют самую лучшую информацию, которой они располагают».

Слишком много тяжело раненых пациентов все еще не получают необходимой помощи травматологических центров и бригад, утверждает Ньюгард.

«Мы пытаемся принести наибольшую пользу как можно большему количеству людей с системной точки зрения, признавая, что практически невозможно проводить правильную сортировку каждый раз», — сказал он. «Вы собираетесь отвезти в крупные травматологические центры некоторых пациентов, у которых на самом деле нет серьезных травм.И это будет немного дороже. Но компромисс оптимизирует выживание ».

В Oregon Health & Science 24% пациентов, получавших лечение в соответствии с предупреждениями о травмах в течение 12 месяцев, закончившихся этой весной, не были госпитализированы, сказал Шрайбер.

«Если это число станет намного меньше, вы можете подвергнуть риску пациентов, нуждающихся в активации, если они не будут активированы», — сказал он.

С другой стороны, рост числа травматологических центров и сборов увеличивают расходы на здравоохранение. Взносы перекладываются на более высокие страховые взносы и расходы, оплачиваемые не только медицинскими страховщиками, но и автостраховщиками, которые часто первыми платят за помощь пострадавшим в авариях.

— это редкость, и часто система ориентирована на оплату требований с минимальной проверкой или без нее. Юридические проблемы, подобные делу Саттера, возникают крайне редко.

«Большинство этих страховых компаний, особенно автострахование, не рассматривают счета», — сказала Бет Морган, генеральный директор Medical Bill Detectives, консалтинговой фирмы, которая помогает страховщикам оспаривать больничные платежи. «Они автоматически платят».

И заряды активации травмы также могут напрямую поражать пациентов.

«Иногда страховые компании не платят за них. Так что люди могут застрять с этим счетом », — сказал Морган.

Несколько лет назад больница общего профиля Цукерберга в Сан-Франциско взимала плату за лечение травмы в размере 15 666 долларов с семьи ребенка, упавшего с кровати в отеле. Он был в порядке. Лечение заключалось в бутылке смеси и дремоте. Больница отказалась от платы после того, как об этом написали KHN и Vox.

Усталость, связанная с предупреждением о травмах, может привести к нефинансовым расходам для самой травматологической бригады, сказал МакГонигал.

«Каждый раз, когда срабатывает этот пейджер, вы отрываете многих людей от их работы, а через час или два спустя [пациенты] уходят домой», — сказал он.

«Некоторые травматологические центры сталкиваются с проблемами из-за того, что работают в разорванном состоянии. И, вероятно, есть ненужные расходы на все ресурсы, необходимые для оценки и лечения этих пациентов ».

Джей Хэнкок: [email protected], @ JayHancock1

Связанные темы

Связанное со здоровьем качество жизни при легкой детской травме: надежность, достоверность и оперативность анализа качества жизни детей в отделении неотложной помощи | Неотложная медицина | JAMA Педиатрия

Цель Оценить осуществимость, надежность, валидность и оперативность Педиатрической инвентаризации качества жизни 4.0 Общие основные весы (PedsQL) в первые 2 недели после оказания педиатрической неотложной помощи при незначительной травме.

Дизайн Проспективное когортное исследование.

Учреждение Отделение неотложной помощи детской больницы.

Участники Дети и подростки с легкими травмами (n = 334).

Основные показатели результатов Клинические исходы, сообщаемые детьми и родителями, и баллы по шкале PedsQL.

Результаты PedsQL имел надежность внутренней согласованности от хорошей до отличной (диапазон α, 0.73-0,93). Каждый день, когда сохранялись клинические симптомы, наблюдалось последовательное снижение средних показателей качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL) (проверка достоверности). Были значительно более выраженные отрицательные изменения в средних показателях HRQOL для переломов по сравнению с повреждениями мягких тканей и для повреждений нижних и верхних конечностей. Клинические исходы, отнесенные к категории плохих, имели большие отрицательные изменения в HRQOL, не замеченные в группах с хорошими исходами. Индикаторы изменений, основанные на распределении, подтвердили хорошую отзывчивость (величина эффекта для общей физической оценки, 0.01-2.44; групповые различия при последующем наблюдении превышали оценки минимальной значимости разницы).

Выводы PedsQL является выполнимым, надежным и демонстрирует хорошую конструктивную и дискриминантную валидность и оперативность при измерении краткосрочного результата после оказания помощи при незначительной травме в педиатрическом отделении неотложной помощи. Оценка краткосрочного результата с точки зрения пациента с помощью показателей HRQOL может значительно улучшить нашу способность оценивать эффективность помощи в отделении неотложной помощи.

Клинические исследования, особенно в педиатрических учреждениях неотложной помощи, ограничены нашей способностью измерить соответствующие результаты. Регулярно измеряемые исходы неотложной медицинской помощи (частота госпитализаций, рецидивы неотложной помощи [ED] или незапланированное возвращение к лечению, а также смертность) не применимы в большинстве случаев неотложной помощи педиатрической помощи. ^{1 , 2} Клинические маркеры сами по себе являются неадекватной оценкой результатов и исследований эффективности, что подчеркивает необходимость разработки мер, включающих оценку точки зрения пациента и опыта после лечения ЭД. ^{1 -15} Улучшение нашей способности измерять результаты после педиатрической помощи ED облегчит клинические исследования в этой области, расширит базу фактических данных и позволит принимать обоснованные решения, поскольку мы работаем над улучшением ухода за детьми, обращающимися в ED.

Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL) — это тип исхода, сообщаемый пациентом, который отражает взгляд пациента на влияние медицинских услуг. Качество жизни, связанное со здоровьем, тесно связано со статусом пациента во многих областях исходов и является одним из лучших предикторов использования медицинских услуг, даже после учета клинических факторов. ^{2 , 6 , 14 , 16 -19} Различные показатели HRQOL широко используются в описательных исследованиях и исследованиях эффективности для оценки исходов у детей с хроническими заболеваниями ^{20 -28} и недавно были подтверждены для использование для оценки отдаленных результатов у детей, госпитализированных после тяжелой травмы. ^{29 -31}

Однако использование HRQOL для оценки краткосрочного результата после лечения в условиях неотложной помощи, таких как педиатрическое отделение неотложной помощи, практически не изучалось. ^{23 , 32 , 33} Большинство посещений педиатрической неотложной помощи приходится на ранее здоровых детей с острыми ограниченными состояниями, такими как инфекционное заболевание или легкая травма. Оценка краткосрочных результатов для этих пациентов необходима, чтобы изолировать их реакцию на кратковременное медицинское обслуживание, посещение отделения неотложной помощи. ^{2 , 5 , 9}

В этом отчете мы исследуем эффективность педиатрического инструмента HRQOL, Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 Общие основные весы (PedsQL) для детей после педиатрической помощи при незначительной травме. PedsQL широко одобрен для использования при педиатрических хронических заболеваниях и в качестве показателя здоровья населения. ^{22 -25,27 , 34 -38} Наша цель состояла в том, чтобы оценить психометрические свойства (включая выполнимость, надежность, валидность и отзывчивость) этого измерения HRQOL, оценивающего краткосрочные результаты после педиатрической помощи при ЭД.

Учреждение и участники исследования

Участников проспективно отобрали после поступления в большую городскую детскую больницу отделения неотложной помощи для лечения незначительной травмы (определяемой как единичная травма, произошедшая в течение 24 часов после обращения, у пациентов, выписанных домой после оказания помощи при отделении неотложной помощи).Мы включили детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет. Критерии исключения включали не говорящих по-английски пациентов или опекунов, активацию травматологической бригады, отсутствие родителей в отделении неотложной помощи или подозрение на жестокое обращение с детьми. Исследование было одобрено наблюдательным советом больницы.

Зачисление происходило в случайно выбранные учебные дни (18 часов в день, 7 дней в неделю) в течение 12-месячного периода с 1 июня 2008 г. по 31 мая 2009 г. Информированное согласие и согласие были получены до зачисления.

Демографические данные и данные о травмах были извлечены из записи ED во время посещения, и было оценено исходное HRQOL (отчеты детей и родителей).

Краткосрочные клинические результаты были собраны во время телефонных интервью с родителем и ребенком (если ему было 8 лет и старше) через 1 неделю (попытки в дни 6-9) и через 2 недели (попытки в дни 13-18) после посещения ED. Соответствующие возрасту показатели HRQOL (отчет о ребенке для детей и подростков в возрасте 5–18 лет и отчет родителей для детей и подростков в возрасте 2–18 лет) также проводились при телефонном наблюдении.

PedsQL — это многомерный показатель, изначально разработанный и утвержденный для использования у детей с хроническими заболеваниями. ^{34 -36} Инструмент использует параллельные отчеты о детях (себе) и родителях (доверенных лицах) для детей и подростков в возрасте от 5 до 7, от 8 до 12 и от 13 до 18 лет, а отчеты родителей только для детей в возрасте от 2 до 4 лет. . Заполнение занимает от 5 до 10 минут и одобрено для самостоятельного заполнения, личного собеседования и администрирования по телефону.Общая оценка (23 пункта) включает 2 субшкалы (физическое здоровье и психосоциальные сводки) и состоит из пунктов в областях физического, эмоционального, социального и школьного функционирования. Отдельные элементы оцениваются в обратном порядке и линейно преобразуются по шкале от 0 до 100, причем более высокие числа указывают на более высокое HRQOL. В острой версии используется 7-дневный период отзыва вместо 30-дневного периода для стандартного PedsQL. Острая версия была проверена в амбулаторных условиях специализированной клиники ^{35 , 38} и при обострении хронического заболевания. ²³ В одном исследовании педиатрических пациентов с ЭД оценивались только исходные (прокси) отчеты. ³³

Для всех семей проверка PedsQL проводилась во время визита в отделение неотложной помощи и снова при телефонном разговоре. При посещении отделения неотложной помощи 7-дневный отзыв был определен как 7 дней до травмы, и эти результаты представляют собой исходные баллы PedsQL. Последующие оценки PedsQL были получены при первом успешном последующем телефонном контакте (через 2 недели, если попытки в течение 1 недели оказались безуспешными).Управление PedsQL осуществлялось в соответствии с условиями соглашения об использовании между авторами и распространителями (http://www.mapi-trust.org).

Краткосрочные клинические исходы, определенные как результат незначительной травмы, были собраны путем телефонных интервью с родителями, а также с детьми и подростками от 8 лет и старше. Они включали дни боли / дискомфорта после посещения отделения неотложной помощи, дни, когда нужно было вернуться к обычным занятиям / распорядкам для ребенка и семьи, а также дни дневного ухода / учебы / работы или регулярных запланированных мероприятий, пропущенных ребенком или родителем.Для оценки валидности конструкции клинические исходы рассматривались индивидуально, сначала непрерывно, а затем классифицировались как плохие (продолжительностью ≥1 недели) или хорошие (<1 недели). Ограничение в 1 неделю было выбрано априори на основе предыдущих исследований краткосрочных результатов ^{32 , 39} и соответствовало периодам воспоминаний последующих телефонных интервью.

Для проверки достоверности известных групп была определена априорная составная группа клинических исходов.Как и в предыдущих исследованиях, пациенты были разделены на группы с хорошим или плохим исходом. Совокупный неблагоприятный исход присваивался, если родитель или ребенок сообщил об 1 или более из следующих событий: 7 или более дней боли, 7 или более дней ненормальной активности пациента или семьи или 5 или более дней дневного ухода, школы , или работа, пропущенная ребенком или родителем. Все остальные исходы были отнесены к комбинированной группе хороших исходов.

Демографические характеристики исследуемой выборки и пациентов, потерянных для последующего наблюдения, сравнивались с использованием критерия χ ² для категориальных переменных и непарных, двусторонних тестов t или тестов Манна-Уитни для непрерывных переменных (на основе распределения данных).Мы рассчитали баллы PedsQL в соответствии с инструкциями разработчика. Обработка недостающих элементов следовала протоколу разработчика; баллы рассчитывались как сумма заданий, деленная на количество ответов. Когда отсутствовало более половины пунктов любой шкалы или подшкалы, оценка не подсчитывалась. ³⁵ Нормальность данных для анализа надежности и валидности оценивалась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Групповые сравнения проводились с использованием скорректированных предельных средних, полученных из одномерных обобщенных линейных моделей, с возрастом и полом в качестве ковариант.Анализ данных проводился с использованием коммерчески доступного программного обеспечения (SPSS, версия 17.0; SPSS, Inc, Чикаго, Иллинойс).

Осуществимость оценивалась по успешности последующего телефонного разговора, по нижнему и верхнему пределам (процент баллов в нижней и верхней части шкалы, соответственно) и путем расчета значений процента пропущенных пунктов у родителя и пациента. формы отчетов.

Надежность прибора отражает, измеряется ли информация воспроизводимым образом, а надежность внутренней согласованности рассматривает эту воспроизводимость между элементами прибора.Надежность внутренней согласованности оценивалась с помощью α Кронбаха, при этом значения не менее 0,70 считались адекватными для сравнения групп и не менее 0,90 для сравнения индивидуальных оценок пациентов. ⁴⁰ Соответствие родителей и детей исследовали с использованием коэффициентов внутриклассовой корреляции, при этом значения не более 0,40 указывают на согласие от плохого к справедливому; От 0,41 до 0,60, умеренное согласие; От 0,61 до 0,80, хорошее совпадение; и от 0,81 до 1,00, отличное совпадение. ⁴¹ Мы предположили, что надежность внутренней согласованности в нашей настройке будет аналогична предыдущим оценкам PedsQL, превышая стандарт для сравнения групп по всем подшкалам. ^{34 , 35,37 , 42} Ожидается умеренное согласие родителей и детей, как сообщалось в предыдущих исследованиях PedsQL. ^{25 , 43}

Достоверность теста оценивается по свидетельству того, что инструмент измеряет то, что предназначено. ⁴⁴ Для оценки достоверности конструкции использовалась линейная регрессия для вычисления изменения средних баллов PedsQL для каждого дня, в течение которого индивидуальные клинические исходы сохранялись после посещения отделения неотложной помощи (т.е. дни с болью или дни нарушенной активности).Мы предположили, что HRQOL (баллы PedsQL) должны снижаться по мере увеличения количества дней клинических симптомов.

Сравнение известных групп использовалось для демонстрации дискриминативной достоверности PedsQL в наших условиях. ⁴⁵ Пациенты были сгруппированы по характеристикам травмы или по клиническим исходам, которые должны были представлять различные уровни HRQOL при последующем наблюдении. После поправки на возраст и пол были рассчитаны средние баллы PedsQL с 95% доверительными интервалами групповых различий.Для пациентов, сгруппированных по месту травмы и типу травмы, мы предположили, что группы не должны иметь существенно разных показателей PedsQL на исходном уровне, но должны показывать ожидаемые значительные различия (статистически и клинически) при последующем наблюдении, как в предыдущих исследованиях долгосрочного наблюдения за травмой. . ^{46 -48} Мы ожидали, что у переломов будет более низкое HRQOL при последующем наблюдении, чем при травмах мягких тканей, и что травмы нижних конечностей будут иметь большее отрицательное влияние на HRQOL, чем травмы верхних конечностей.Для групп, разделенных по клиническим исходам на хорошие и плохие (в соответствии с определением для индивидуальных и комбинированных клинических исходов), мы ожидали найти связь между краткосрочными клиническими исходами и последующими баллами PedsQL со значительно более высокими средними баллами для детей с наши определения хороших клинических результатов, чем для тех, с плохими клиническими исходами.

Отзывчивость шкалы — это способность измерять изменение во времени, обычно понимаемое как истинное изменение после поправки на «шум» случайности или присущие вариации оценок шкалы. ^{44 , 45,49} В этом исследовании мы оценили отзывчивость, изучив изменение баллов PedsQL по отношению к изменениям клинического статуса в течение периода наблюдения. Мы оценили основанные на распределении индикаторы изменения, включая размер эффекта (ES) и оценки минимально важной разницы (MID). Величина эффекта рассчитывалась как среднее изменение оценки, деленное на стандартное отклонение оценки в популяции на исходном уровне. ^{32 , 50 , 51} В предыдущих исследованиях PedsQL предлагалось MID изменения оценки на 4. ³⁴ Однако было рекомендовано рассчитать несколько оценок MID и использовать их для установления диапазона для MID. ⁵² Мы вычислили ранее предложенные аппроксимации MID на основе распределения, включая стандартную ошибку измерения (SEM) выборки и половину стандартного отклонения базовой линии. ^{50 , 52 -54} Мы оценили SEM как произведение стандартного отклонения шкалы и квадратного корня из 1 минус коэффициент надежности внутренней согласованности шкалы. ⁴³

Выборка исследования и демографические данные

Всего в исследовании приняли участие 404 ребенка и подростка в возрасте от 2 до 18 лет и их родители. Телефонное наблюдение было успешным в 334 из этих семей (82,7%). Характеристики пациентов подробно представлены в таблице 1. Различия между пациентами, потерянными для последующего наблюдения (70 из 334), и теми, с кем удалось связаться, не были статистически значимыми, за исключением местоположения травмы.Среднее количество дней между исходным уровнем и последующим наблюдением PedsQL составило 9 (межквартильный размах [IQR], 8-15). Средние значения PedsQL на исходном уровне были почти идентичны показателям здорового населения. ^{35 , 55}

Таблица 1. Характеристики исследуемой выборки и пациентов, потерянных для наблюдения ^a

Таблица 1.Характеристики образца исследования и пациентов, потерянных для наблюдения ^a

Процент всех пропущенных значений был небольшим. Для родителей с детьми в возрасте от 2 до 4 лет 111 из 2184 элементов (5,1%) отсутствовали, но все отсутствующие элементы были из подшкалы школы / дневного ухода для детей, не посещающих детский сад или школу. Для родителей с детьми в возрасте от 5 до 18 лет пропало 31 из 9015 пунктов (0,3%). Для детей от 5 до 18 лет 34 из 6739 наименований (0.5%) отсутствовали. Базовые формы PedsQL было легко вводить во время визита в отделение неотложной помощи. Минимальные и максимальные значения исходных и последующих баллов PedsQL подробно описаны в Таблице 1 и очень похожи для отчетов о детях с общими и здоровыми группами населения в предыдущих исследованиях. ^{35 , 55} Отчеты родителей имели более высокие предельные уровни, чем эти группы населения, только на исходном уровне в нашем исследовании, что может отражать контрастный эффект недавней травмы их ребенка.

Хорошая надежность PedsQL в наших настройках ED была отражена высокими значениями Кронбаха α.Все родительские и детские шкалы были внутренне согласованными (диапазон α 0,73–0,93). Значения α для общих баллов во всех отчетах, кроме детей, для детей в возрасте от 5 до 7 лет (α = 0,84) приближались или превышали 0,90. Конкордантность родитель-ребенок показала умеренное согласие (коэффициент межклассовой корреляции для общего балла 0,52; общий балл по физическому состоянию 0,48; сводный психосоциальный балл 0,49).

Клинические исходы, сообщенные родителями и детьми, рассматривались отдельно.Во-первых, была оценена взаимосвязь между последующими баллами PedsQL и индивидуальными клиническими исходами (дни боли и пропущенные или прерванные действия) (таблица 2). Мы обнаружили ожидаемую общую обратную зависимость: за каждый день, когда сохранялись клинические симптомы, наблюдалось последовательное снижение средних показателей качества жизни человека. В таблице 3 представлены известные групповые сравнения исходных и последующих показателей PedsQL для различных характеристик травмы, включая тип травмы (мягкие ткани или перелом) и место травмы (верхняя или нижняя конечность).После поправки на возраст и пол сравниваемые группы не различались на исходном уровне, но качество жизни и качества жизни при последующем наблюдении при травмах нижних конечностей было клинически и статистически значимо хуже, чем при травмах верхних конечностей и переломах, чем при повреждениях мягких тканей. Величина эффекта, измеряющая изменение балла во времени с поправкой на нормальные вариации баллов, была от умеренной до большой по физическим субшкалам, при этом ES для травмы нижней конечности постоянно превышал ES для травмы верхней конечности, а ES при переломе больше, чем ES травмы мягких тканей.

Таблица 2. Изменение среднего балла PedsQL за каждый день, в течение которого сохраняются индивидуальные клинические результаты после посещения ED

Таблица 2. Изменение среднего балла PedsQL за каждый день, в течение которого сохраняются индивидуальные клинические результаты после посещения ED

Таблица 3.Разница в баллах PedsQL по типу травмы и месту травмы с поправкой на возраст и пол ^a

Таблица 3. Разница в баллах PedsQL по типу травмы и месту травмы с поправкой на возраст и пол ^a

В таблицах 4, 5 и 6 используются клинические исходы, классифицированные как хорошие и плохие для сравнений известных групп. В таблицах 4 и 5, если индивидуальный краткосрочный результат разрешился к 7 дням (хороший результат), у детей были значительно лучшие показатели HRQOL при последующем наблюдении, чем если бы он сохранялся в течение 1 недели или более (плохой результат).Эти различия в показателях PedsQL при последующем наблюдении были особенно большими: от 1 до 2 SD от исходного показателя во всех сравнениях, кроме нескольких психосоциальных подшкал, и были статистически значимыми для всех исходов, сообщенных детьми и родителями.

Таблица 4. Средний общий PedsQL и суммарные физические показатели при последующем наблюдении по результатам, сообщаемым родителями и детьми

Таблица 4.Средний общий балл PedsQL и общий балл физического состояния при последующем наблюдении по исходам, указанным родителями и детьми

Таблица 5. Средние сводные психосоциальные баллы PedsQL при последующем наблюдении по результатам, сообщаемым родителями и детьми

Таблица 5. Средние сводные психосоциальные баллы PedsQL при последующем наблюдении по результатам, сообщаемым родителями и детьми

Таблица 6.Средние баллы PedsQL по составным группам хороших и плохих результатов ^a

Таблица 6. Средние баллы PedsQL по совокупным группам хороших и плохих результатов ^a

Данные в таблице 6 означают общие баллы PedsQL и итоговые баллы по подшкалам для пациентов, сгруппированных по нашему составному определению хороших и плохих исходов. Различия между группами исходов не были значительными на исходном уровне, но стали значимыми при последующем наблюдении. При последующем наблюдении мы обнаружили большие различия в общих баллах (отчеты родителей и детей, 13.7 и 13,3 соответственно) и в сводном физическом балле (22,4 и 25,0 соответственно) с меньшими, но все же клинически и статистически значимыми различиями в суммарных баллах между группами с хорошими и плохими исходами по психосоциальной подшкале (8,9 и 7,1 соответственно).

Отзывчивость оценивалась несколькими способами. При проверке достоверности показатели PedsQL отражали снижение качества жизни в организме в группах с нарастающей тяжестью клинических симптомов, а в группах с плохим исходом наблюдались значительные отрицательные изменения в баллах в течение периода последующего наблюдения.Величина эффекта была от умеренной до большой для переломов (общая и физическая суммарная ES, 0,56–1,87) и травм нижних конечностей (0,80–2,44) и была значительно меньше для повреждений мягких тканей (таблица 3). Величина эффекта для полной выборки всех травм была небольшой для общего балла (0,26 для отчета родителей и 0,30 для отчета о ребенке), от среднего до большого для суммарного физического балла (0,62 и 1,10, соответственно) и минимальным или незначительным для общего балла. сводный психосоциальный балл (0,06 и 0,14 соответственно).Для всей нашей выборки SEM варьировался от 4,0 до 6,5 для общего количества и субшкал, сообщенных родителями и детьми, а индекс половинного стандартного отклонения варьировался от 6 до 9 (данные не показаны).

Это первый отчет, насколько нам известно, подтверждающий надежность, валидность и отзывчивость родительских и пациентских форм измерения HRQOL у детей, используемых для оценки краткосрочных результатов в типичных педиатрических презентациях ED. В целом, мы пришли к выводу, что PedsQL является выполнимым и надежным, имеет хорошую конструктивную валидность, позволяет различать уровни тяжести исхода пациента и реагировать на изменения в состоянии здоровья в течение 1-2 недель после оказания неотложной помощи при небольшой травме. .Как было обнаружено в предыдущих исследованиях, введение PedsQL в педиатрической отделении неотложной помощи привело к высоким показателям завершения и минимальным эффектам минимального и среднего потолка. Отчеты о детях и родителях были внутренне согласованными, с умеренным уровнем согласия между родителями и детьми, что также было показано в предыдущих исследованиях PedsQL. ⁴³ Множественные оценки продемонстрировали валидность и отзывчивость, как и предполагалось. Баллы по шкале PedsQL отражали снижение качества жизни и качество жизни с увеличением тяжести клинических симптомов и различали группы с ожидаемыми лучшими и худшими результатами.Способность шкал измерять изменения во время краткосрочного наблюдения отражалась в основном в умеренных и больших ES для типа и местоположения травмы, а также для комбинированных исходов. Наша оценка минимально важной разницы для PedsQL с использованием половинного стандартного отклонения и SEM была аналогична предыдущим оценкам, ³⁵ , и почти все наши известные сравнения групп были намного больше этого минимума.

Наш интерес состоял в том, чтобы протестировать использование инструмента HRQOL для краткосрочного наблюдения за пациентами, типичными для большинства посещений педиатрической неотложной помощи: острое ограниченное заболевание или состояние у обычно ранее здорового ребенка.Нам известно только об одном предыдущем отчете, в котором тестировались возможности и психометрические свойства инструмента HRQOL для таких пациентов в педиатрической отделении неотложной помощи. Mistry et al. ³³ проанализировали отчеты родителей о PedsQL после оценок ED для лихорадочного заболевания и обнаружили, что их можно использовать с благоприятной валидностью конструкции и умеренной реакцией. Психометрическая оценка PedsQL была более надежной в нашем настоящем исследовании, которое включало отчеты о детях, более высокие показатели последующего наблюдения, больший размер выборки и расширенный анализ отзывчивости.

У настоящего исследования есть несколько потенциальных ограничений. Наша выборка была набрана из академической педиатрической больницы и не может быть распространена на другие параметры ED. Из-за короткого периода наблюдения мы не получили данных о надежности повторного тестирования. Кроме того, мы смогли оценить отзывчивость, используя только методы, основанные на распределении. В идеале должен быть включен маркер минимального клинического изменения, сообщаемый пациентом.

В заключение, валидация PedsQL предоставляет доказательства его полезности в педиатрической ED и является важным первым шагом в оценке HRQOL как меры краткосрочного результата в наших условиях.Измерение благополучия и функциональных результатов по сообщениям пациентов важно для сравнительных исследований эффективности и профилактики. ⁵⁶ Использование показателей HRQOL в педиатрическом отделении неотложной помощи улучшило бы нашу способность оценивать влияние болезни или травмы за счет включения более широкого диапазона областей результатов (роль и социальная функция, психологическое благополучие и общее восприятие здоровья). ⁵⁷ Мы также показали, что этот показатель HRQOL чувствителен и реагирует на изменения во время краткосрочного наблюдения.Измерение краткосрочных результатов лучше изолирует влияние помощи ЭД в рамках спектра медицинской помощи, облегчая исследования, которые сравнивают педиатрические процессы ЭД, эффективность лечения или другие вмешательства. Используя HRQOL для измерения краткосрочных результатов, мы можем улучшить наши исследования клинической эффективности и улучшить уход и здоровье детей, получающих лечение в отделении неотложной помощи.

Для корреспонденции: Martha W. Stevens, MD, MSCE, Отдел неотложной медицины, Департамент педиатрии, 999 N 92nd St, CC 550, Milwaukee, WI 53226 (mstevens @ mcw.эду).

Принято к публикации: 27 июня 2011 г.

Вклад авторов: Доктора Стивенс и Хейнсворт имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. . Концепция и дизайн исследования : Стивенс и Лейд. Сбор данных : Стивенс и Лейд. Анализ и интерпретация данных : Стивенс, Хейнсворт, Вейсман и Лейд. Составление рукописи : Стивенс и Хейнсворт. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Стивенс, Хейнсворт, Вайсман и Лейд. Статистический анализ : Стивенс, Хейнсворт и Лейд. Получено финансирование : Стивенс и Лейд. Административная, техническая и материальная поддержка : Хейнсворт. Наблюдение за учебой : Вайсман и Лейде.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано K-наградой NICHHD K23 HD051809 от Национальных институтов здравоохранения (д-р Стивенс) и частично грантом 323 R49 / CE00175 от Центров по контролю и профилактике заболеваний (д-р. Лайде).Поддержка программы предоставлена ​​Институтом клинических и трансляционных наук Юго-Восточного Висконсина и наградой UL1RR031973 Национального центра исследовательских ресурсов Национальных институтов здравоохранения.

Дополнительные вклады: Эллисон Эллсуорт, бакалавр гуманитарных наук, помогала с рукописью.

Институт медицины. Future of Emergency Care Series: Неотложная помощь детям: боли роста. Вашингтон, округ Колумбия: Медицинский институт национальных академий; 2006 г.