П 8 ст 77 тк рф: Что-то пошло не так

Содержание

Какой формы должно быть заявление на увольнение для работника с инвалидностью 2 группы 2 степени, если отсутствует работа, не противопоказанная ему по состоянию здоровья?

Боитесь совершить ошибку?

Консультация предоставлена 15.06.2015 г.

Работник представил документы на инвалидность 2 группы 2 степени ограничения к трудовой деятельности. В соответствии с медицинским заключением работник нуждается в переводе на другую работу на срок, превышающий 4 месяца. Работа, не противопоказанная работнику по состоянию здоровья, отсутствует. Работник хочет уволиться (то есть ему не будут создаваться специальные условия труда).

Какой формы должно быть заявление на увольнение? Должно ли быть выплачено выходное пособие?

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

В рассматриваемой ситуации трудовой договор с работником прекращается в соответствии с п.

8 части первой ст. 77 ТК РФ. Каких-либо заявлений от работника для этого не требуется. При увольнении работнику выплачивается выходное пособие в размере двухнедельного среднего заработка.

Обоснование вывода:

Согласно части второй ст. 212 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) работодатель должен обеспечить недопущение работников к исполнению ими трудовых обязанностей в случае медицинских противопоказаний. Если в соответствии с медицинским заключением работник нуждается во временном переводе на другую работу на срок более четырех месяцев или в постоянном переводе, то при отказе от перевода либо отсутствии работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 8 части первой ст. 77 ТК РФ (часть третья ст. 73 ТК РФ).

Из положений п. 8 части первой ст. 77 ТК РФ следует, что для расторжения трудового договора по этому основанию необходимо соблюдение двух условий: 1) наличие медицинского заключения о нуждаемости в переводе на работу, не противопоказанную работнику по состоянию здоровья, выданного в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ; 2) отказ работника от перевода на другую работу, необходимого ему в соответствии с медицинским заключением, либо отсутствие у работодателя соответствующей работы (смотрите, например, апелляционные определения СК по гражданским делам Ростовского областного суда Ростовской области от 19.

12.2013 по делу N 33-16299, СК по гражданским делам Волгоградского областного суда от 24.10.2013 по делу N 33-11518/2013, СК по гражданским делам Алтайского краевого суда от 20.08.2013 по делу N 33-6709/13, Свердловского областного суда от 26.06.2012 N 33-7620/2012).

Таким образом, получив медицинское заключение, в соответствии с которым работник нуждается во временном переводе на другую работу на срок более четырех месяцев, работодатель должен принять решение либо о его переводе на другую работу, либо об увольнении. Если в рассматриваемом случае подходящей работы в организации нет (или работник отказывается от перевода на другую работу), работодатель должен уволить работника по основанию, предусмотренному п. 8 части первой ст. 77 ТК РФ.

Обращаем Ваше внимание, что указание части третьей ст. 73 ТК РФ на расторжение трудового договора в случае отказа работника от перевода на другую работу, необходимого ему в соответствии с медицинским заключением, выданным в установленном порядке, либо отсутствия у работодателя соответствующей работы носит императивный характер. Это позволяет заключить, что при наличии указанных обстоятельств трудовые отношения прекращаются автоматически независимо от воли сторон. На работодателя лишь возлагается обязанность оформить в установленном порядке увольнение работника по основанию, предусмотренному п. 8 части первой ст. 77 ТК РФ.

Согласно ст. 84.1 ТК РФ прекращение трудового договора оформляется приказом (распоряжением) работодателя. С приказом работник должен быть ознакомлен под роспись.

При этом каких-либо заявлений работника для издания приказа не требуется, он издается на основании медицинского заключения. Полагаем, что будет правильным указать в приказе на невозможность перевода на другую подходящую работу в связи с ее отсутствием.

При расторжении трудового договора по указанному основанию работнику выплачивается выходное пособие в размере двухнедельного среднего заработка (часть третья ст. 178 ТК РФ).

В заключение отметим, что при увольнении по основанию, предусмотренному п. 8 части первой ст.

77 ТК РФ, из заработной платы работника не производятся удержания за неотработанные дни отпуска в случае, если работник увольняется до окончания того рабочего года, в счет которого он уже получил ежегодный оплачиваемый отпуск (абзац пятый части второй ст. 137 ТК РФ).

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Наумчик Иван

Контроль качества ответа:

Рецензент службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Воронова Елена

Все юридические консультации

Увольнение по ст.77 п.8 ч.1

Здравствуйте.

1. Вам должны были дать официальное уведомление с предложением о переводе. И на нём Вы должны были ли поставить отказ, либо подписать и согласиться. Значит работодатель грубо нарушил положения ТК РФ об увольнении.

2. В данном случае самый лучший выход это обратиться в суд с иском о восстановлении на работе и компенсации за время вынужденного прогула.

Статья 392 ТК РФ. Сроки обращения в суд за разрешением индивидуального трудового спора
Работник имеет право обратиться в суд за разрешением индивидуального трудового спора в течение трех месяцев со дня, когда он узнал или должен был узнать о нарушении своего права, а по спорам об увольнении — в течение одного месяца со дня вручения ему копии приказа об увольнении либо со дня выдачи трудовой книжки. Работодатель имеет право обратиться в суд по спорам о возмещении работником ущерба, причиненного работодателю, в течение одного года со дня обнаружения причиненного ущерба
При пропуске по уважительным причинам сроков, установленных частями первой и второй настоящей статьи, они могут быть восстановлены судом.
Статья 393. Освобождение работников от судебных расходов

При обращении в суд с иском по требованиям, вытекающим из трудовых отношений, в том числе по поводу невыполнения либо ненадлежащего выполнения условий трудового договора, носящих гражданско-правовой характер, работники освобождаются от оплаты пошлин и судебных расходов.
Статья 394. Вынесение решений по трудовым спорам об увольнении и о переводе на другую работу
В случае признания увольнения или перевода на другую работу незаконными работник должен быть восстановлен на прежней работе органом, рассматривающим индивидуальный трудовой спор. Орган, рассматривающий индивидуальный трудовой спор, принимает решение о выплате работнику среднего заработка за все время вынужденного прогула или разницы в заработке за все время выполнения нижеоплачиваемой работы. По заявлению работника орган, рассматривающий индивидуальный трудовой спор, может ограничиться вынесением решения о взыскании в пользу работника указанных в части второй настоящей статьи компенсаций. В случае признания увольнения незаконным орган, рассматривающий индивидуальный трудовой спор, может по заявлению работника принять решение об изменении формулировки основания увольнения на увольнение по собственному желанию. В случае признания формулировки основания и (или) причины увольнения неправильной или не соответствующей закону суд, рассматривающий индивидуальный трудовой спор, обязан изменить ее и указать в решении основание и причину увольнения в точном соответствии с формулировками настоящего Кодекса или иного федерального закона со ссылкой на соответствующие статью, часть статьи, пункт статьи настоящего Кодекса или иного федерального закона.
Если увольнение признано незаконным, а срок трудового договора на время рассмотрения спора судом истек, то суд, рассматривающий индивидуальный трудовой спор, обязан изменить формулировку основания увольнения на увольнение по истечении срока трудового договора. Если в случаях, предусмотренных настоящей статьей, после признания увольнения незаконным суд выносит решение не о восстановлении работника, а об изменении формулировки основания увольнения, то дата увольнения должна быть изменена на дату вынесения решения судом. В случае, когда к моменту вынесения указанного решения работник после оспариваемого увольнения вступил в трудовые отношения с другим работодателем, дата увольнения должна быть изменена на дату, предшествующую дню начала работы у этого работодателя. Если неправильная формулировка основания и (или) причины увольнения в трудовой книжке препятствовала поступлению работника на другую работу, то суд принимает решение о выплате работнику среднего заработка за все время вынужденного прогула. В случаях увольнения без законного основания или с нарушением установленного порядка увольнения либо незаконного перевода на другую работу суд может по требованию работника вынести решение о взыскании в пользу работника денежной компенсации морального вреда, причиненного ему указанными действиями. Размер этой компенсации определяется судом.

Так же имеете право потребовать компенсацию морального вреда с работодателя. Это тоже можно включить в исковое заявление.

Так же направьте жалобу в Инспекцию по труду, работодателя еще и оштрафуют за нарушение Трудового законодательства.

увольнение работника по соглашению сторон — Дайджесты новостей

Работник и работодатель устно договорились про увольнение по соглашению сторон с выплатой компенсации (несколько окладов), Работник подал заявление, что желает расторгнуть трудовой договор по соглашению сторон с выплатой компенсации в — окладов. За день до увольнения Работодатель подписал заявление » Уволить, без выплаты — окладов»
Вопрос: вправе ли работодатель отказать, злоупотреблять своим правом, т.

е. условия работник выполнит (уволится), а работодатель свои условия не выполнит (т.е. не выплатит — окладов)?

Сообщаю Вам следующее:

Законом не определены виды и форма документов, на основании которых проводится увольнение работника по соглашению сторон.

На практике есть случаи, когда работник инициирует такое увольнение, подав заявление. Тем не менее, в некоторых случаях такого заявления недостаточно. Это может впоследствии спровоцировать спор с работником.

Поэтому даже при наличии такого заявления рекомендуется в любом случае заключить с работником отдельное соглашение о расторжении трудового договора.

Следует отметить, что пункт 1 ч. 1 ст. 77 и ст. 78 ТК РФ не содержат норм об обязательном оформлении соглашения о расторжении трудового договора отдельным документом, а также требований к перечню условий, подлежащих согласованию. Из п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2 следует, что по смыслу ст. 78 ТК РФ для расторжения трудового договора достаточно достижения договоренности между работником и работодателем.

Если увольнение (отказ от увольнения) при отсутствии отдельно оформленного соглашения стало причиной спора, его разрешение будет зависеть от наличия у сторон документов и других доказательств, подтверждающих достижение договоренности об увольнении.

В судебной практике сложилось две позиции относительно вопроса правомерно ли увольнение по соглашению сторон (п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ), если работодатель не согласился с некоторыми условиями увольнения, указанными в заявлении работника, и соглашение отдельным документом не оформлялось. Позиция 1. увольнение в такой ситуации является неправомерным. Вывод основан на том, что достижение договоренности о расторжении трудового договора в соответствии со ст. 78 ТК РФ предполагает согласование всех условий увольнения, выдвинутых сторонами (включая выплату работнику денежной компенсации). Позиция 2. увольнение по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ признано правомерным. Вывод основан на том, что в силу ст. 78 ТК РФ для расторжения трудового договора необходимо достижение договоренности о сроке прекращения трудовых отношений. Обязанность работодателя по выплате работнику денежной компенсации в связи с увольнением по соглашению сторон ст. 178 ТК РФ не предусмотрена.

Если работник считает свои права нарушенными, он вправе обратиться в суд для защиты.

Документы КонсультантПлюс для ознакомления:

Отсутствие соглашения, оформленного в виде отдельного документа, при увольнении по соглашению сторон

Суть споров

Пункт 1 ч. 1 ст. 77 и ст. 78 ТК РФ не содержат норм об обязательном оформлении соглашения о расторжении трудового договора отдельным документом, а также требований к перечню условий, подлежащих согласованию. Из п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2 следует, что по смыслу ст. 78 ТК РФ для расторжения трудового договора достаточно достижения договоренности между работником и работодателем.

1.1. Правомерно ли увольнение по соглашению сторон (п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ), если есть заявление об увольнении по соглашению сторон и соответствующий приказ, но соглашение не оформлено в виде отдельного документа?

Существует судебная практика и статья автора, из которых следует, что увольнение в этой ситуации является правомерным.

Сторонники данной позиции исходят из следующего. Трудовой договор может быть расторгнут по соглашению сторон, однако форма соглашения трудовым законодательством не установлена (п. 1 ч. 1 ст. 77, ст. 78 ТК РФ). Взаимное волеизъявление сторон прекратить трудовые отношения подтверждают заявление работника об увольнении по соглашению сторон и согласие работодателя. Такое согласие может быть выражено, например, путем проставления соответствующей резолюции на заявлении работника либо только изданием приказа об увольнении.

См. также:

Суть споров >>>

Последствия для работодателя в зависимости от решения суда >>>

Подробнее см. документы:

Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 04.12.2019 по делу N 33-16680/2019

Требования работника: восстановить на работе.

Обстоятельства дела: Работник направил телеграмму с заявлением о расторжении трудового договора по соглашению сторон с указанием даты увольнения. Работодатель ее получил, дату увольнения согласовал и издал приказ об увольнении по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ. Письменное соглашение об увольнении стороны не оформили.

Вывод и обоснование суда: Увольнение правомерно. В удовлетворении требований работника отказано. Решение суда первой инстанции оставлено в силе.

В качестве обязательного условия увольнения по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ не требуется подписывать отдельное соглашение, и форма соглашения о расторжении трудового договора также не определена. Отправленная работником телеграмма об увольнении по соглашению сторон с указанием даты увольнения, согласованная работодателем, является по сути соглашением о его расторжении.

1.2. Правомерно ли увольнение по соглашению сторон (п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ), если работодатель не согласился с некоторыми условиями увольнения, указанными в заявлении работника, и соглашение отдельным документом не оформлялось?

По этому вопросу есть две точки зрения.

Позиция 1. Существует судебная практика, согласно которой увольнение в такой ситуации является неправомерным.

Вывод основан на том, что достижение договоренности о расторжении трудового договора в соответствии со ст. 78 ТК РФ предполагает согласование всех условий увольнения, выдвинутых сторонами (включая выплату работнику денежной компенсации).

Позиция 2. В то же время есть судебное постановление, которым увольнение по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ признано правомерным.

Вывод основан на том, что в силу ст. 78 ТК РФ для расторжения трудового договора необходимо достижение договоренности о сроке прекращения трудовых отношений. Обязанность работодателя по выплате работнику денежной компенсации в связи с увольнением по соглашению сторон ст. 178 ТК РФ не предусмотрена.

См. также:

Суть споров >>>

Последствия для работодателя в зависимости от решения суда >>>

Подробнее см. документы:

Позиция 1. Увольнение по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ неправомерно, если работодатель не согласился на указанное в заявлении работника условие о дополнительной выплате и соглашение отдельным документом не оформлялось.

Апелляционное определение Верховного суда Республики Карелия от 08.05.2015 по делу N 33-1863/2015

Требования работника: признать увольнение незаконным, изменить формулировку основания увольнения.

Обстоятельства дела: Работница обратилась с заявлением о расторжении трудового договора по соглашению сторон с выплатой дополнительной компенсации в размере четырех среднемесячных заработков. Уволена по указанному основанию без выплаты дополнительной компенсации.

Вывод и обоснование суда: Увольнение неправомерно. Требования работницы удовлетворены. Решение суда первой инстанции отменено, и вынесено новое решение.

Если работник подал заявление, содержащее конкретные условия возможного увольнения, он имеет право полагать, что трудовые отношения будут прекращены именно на таких условиях. Определять условия увольнения по своему усмотрению работодатель не вправе.

Позиция 2. Увольнение по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ правомерно, даже если работодатель не согласился на указанное в заявлении работника условие о дополнительной выплате и соглашение отдельным документом не оформлялось.

Апелляционное определение Тверского областного суда от 29.02.2012 по делу N 33-559

Требования работника: восстановить на работе.

Обстоятельства дела: Работница написала заявление о расторжении трудового договора по соглашению сторон с условием выплаты ей денежной компенсации. Заявление было завизировано руководителем. Соглашение отдельным документом не оформлялось.

Вывод и обоснование суда: Увольнение правомерно. В удовлетворении требования работницы отказано. Решение суда первой инстанции оставлено в силе.

В силу ст. 78 ТК РФ для расторжения трудового договора достаточно достижения договоренности сторон о сроке прекращения трудовых отношений, что и имело место в данном случае. Соглашение о расторжении трудового договора по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ было достигнуто, о чем свидетельствует заявление работницы, на котором поставлена резолюция работодателя.

В заявлении об увольнении не указано, что условием прекращения трудовых отношений является выплата работнице денежного содержания за три месяца. Более того, ст. 178 ТК РФ не предусматривает выплаты выходного пособия в случае расторжения трудового договора по соглашению сторон. Условие о такой выплате отсутствует и в трудовом договоре, заключенном между работницей и работодателем.

1.4. Правомерен ли отказ работодателя уволить работника по соглашению сторон (п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ), если работник подал соответствующее заявление, работодатель подписал обходной лист, но отдельным документом соглашение не оформлялось?

Есть судебное постановление, которым отказ работодателя от увольнения по соглашению сторон в такой ситуации признан неправомерным.

Вывод основан на том, что п. 1 ч. 1 ст. 77, ст. 78 ТК РФ форма соглашения о расторжении трудового договора не установлена. Следовательно, договоренность считается достигнутой и при отсутствии отдельного двустороннего документа, если достижение соглашения подтверждается другими доказательствами.

См. также:

Суть споров >>>

Последствия для работодателя в зависимости от решения суда >>>

Подробнее см. документы:

Кассационное определение Санкт-Петербургского городского суда от 02.09.2010 N 33-12215

Требования работника: обязать работодателя внести в трудовую книжку запись о расторжении трудового договора по соглашению сторон.

Обстоятельства дела: Работник подал заявление об увольнении по соглашению сторон. Ему был выдан обходной лист. Генеральный директор работодателя его подписал. Однако приказ об увольнении издан не был, запись в трудовую книжку внесена не была. Отдельным документом соглашение сторон оформлено не было.

Вывод и обоснование суда: Работодатель обязан оформить увольнение работника по соглашению сторон. Требования работника удовлетворены. Решение суда первой инстанции оставлено в силе.

Между сторонами было достигнуто соглашение о расторжении трудового договора по соглашению сторон. То обстоятельство, что соглашение не было оформлено двусторонним документом, подписанным сторонами, не свидетельствует о недостижении соглашения, так как законодательством не определена форма, в которой оно может быть выражено.

Путеводитель по трудовым спорам. Спорные ситуации при увольнении по соглашению сторон {КонсультантПлюс}

На основании каких документов проводится увольнение работника по соглашению сторон

На практике есть случаи, когда работник инициирует такое увольнение, подав заявление. Тем не менее полагаем, что такого заявления недостаточно. Тем более что это может впоследствии спровоцировать спор с работником.

Поэтому даже при наличии такого заявления рекомендуем вам в любом случае заключить с работником отдельное соглашение о расторжении трудового договора. Это позволит сразу и в одном документе согласовать все условия, которые удовлетворят обе стороны (например, о дате расторжения договора, об обязанности работника передать дела в определенный срок, о выплате ему выходного пособия).

2.1. Как должно быть оформлено заявление работника об увольнении по соглашению сторон

Заявление об увольнении по соглашению сторон не является обязательным документом для увольнения по п. 1 ч. 1 ст. 77 ТК РФ, поэтому специальных правил его оформления нормативно не установлено. Работник вправе написать его в произвольной форме. Главное, на что нужно обратить внимание, получив от работника заявление, — указана ли в нем причина прекращения трудового договора — соглашение сторон, стоит ли подпись работника. Она будет свидетельствовать о том, что заявление написал именно он, а не другое лицо.

Работник может указать желаемую дату увольнения, а также любые иные условия (в частности, о выплате выходного пособия, если оно было согласовано, например, в трудовом договоре или, например, инициировать вопрос его выплаты).

Если вы согласны уволить работника на указанных в заявлении условиях, составьте на его основе и заключите с работником отдельное соглашение об увольнении.

Образец заявления работника об увольнении по соглашению сторон

2.1.1. Может ли работник отозвать заявление об увольнении по соглашению сторон

Да, может, так как это не запрещено. Но полагаем, что отозвать такое заявление работник может только до заключения соглашения о расторжении трудового договора. После его подписания в одностороннем порядке изменить его условия нельзя, это возможно только по взаимному согласию сторон. Такое разъяснение дано в п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2. То есть работник, подписав соглашение о расторжении трудового договора, в одностороннем порядке отказаться от достигнутой ранее совместной договоренности не может. Но если вы согласны удовлетворить его просьбу и отменить вашу договоренность, рекомендуем заключить отдельное соглашение об этом.

О том, как поступить, если с предложением аннулировать договоренность о расторжении трудового договора обратилась беременная женщина, мы рассказали раньше.

2.2. Как оформить соглашение о расторжении трудового договора с работником

Специальная форма соглашения о расторжении трудового договора законодательством не предусмотрена, поэтому можете использовать произвольную.

Оформите его письменно. Укажите в соглашении:

основание расторжения трудового договора — соглашение сторон, с отсылкой на п. 1 ч. 1 ст. 77 Трудового кодекса РФ;
дату его расторжения;
реквизиты (дату и номер) трудового договора, который расторгается;
реквизиты и дату подписания соглашения.

Можете включить в него и иные условия, которые возникнут в ходе обсуждения его положений, чтобы урегулировать их до увольнения работника. Например, о порядке и сроке передачи дел, предоставлении ежегодного отпуска работнику, если он попросил отгулять его до увольнения.

Если хотите включить условие о выплате работнику выходного пособия, рекомендуем оформить соглашение по аналогии с ч. 3 ст. 57 ТК РФ — как неотъемлемую часть трудового договора (сделайте такую оговорку в тексте соглашения). Это позволит избежать претензий со стороны контролирующих органов, поскольку такая выплата может быть предусмотрена только трудовым или коллективным договором (ч. 8 ст. 178 ТК РФ).

Учтите при этом, что в некоторых случаях такую выплату предусмотреть в соглашении нельзя либо требуется дополнительно согласовать ее размер. Это касается, например, руководителей (их заместителей), главных бухгалтеров акционерных обществ, более 50 процентов акций которых находится в государственной собственности, и иных организаций, упомянутых в ч. 1 ст. 349.3 ТК РФ.

Оформите соглашение в двух экземплярах (один для вас, другой — для работника), каждый из которых должен быть подписан вами и работником. Попросите его поставить на вашем экземпляре подпись в подтверждение того, что он получил свой экземпляр соглашения.

Образец соглашения о расторжении трудового договора с работником

2.2.1. Как оформить соглашение о расторжении трудового договора по инициативе работника

Оформите соглашение о расторжении трудового договора, если с инициативой заключения такого соглашения выступил работник, так же, как рассказали ранее: оформите соглашение письменно, укажите в нем, в частности, основание расторжения трудового договора («соглашение сторон»), его реквизиты и дату расторжения, реквизиты и дату подписания самого соглашения. Оформление такого соглашения не зависит от того, по чьей инициативе происходит его заключение.

Учтите также нюансы оформления соглашения с условием о выплате работнику выходного пособия. В частности, чтобы избежать вопросов о правомерности такой выплаты, рекомендуем оформить соглашение как неотъемлемую часть трудового договора (с учетом ч. 8 ст. 178 ТК РФ).

Образец соглашения о расторжении трудового договора по инициативе работника

2.2.2. В какой срок оформить соглашение о расторжении трудового договора

Конкретный срок оформления такого соглашения законом не установлен.

Вы можете оформить его в любое время до дня, с которого трудовой договор между вами и работником будет прекращен (Письмо Минтруда России от 10.04.2014 N 14-2/ООГ-1347).

Готовое решение: Как уволить работника по соглашению сторон (КонсультантПлюс, 2020) {КонсультантПлюс}

Ответ подготовил эксперт

Регионального информационного центра

сети КонсультантПлюс ООО «ТелекомПлюс»

Четвертных Светлана Юрьевна

Ответ актуален на 29.10.2020 г.

Прекращение трудового договора в связи с отказом работника от перевода на другую работу в соответствии с медицинским заключением

Отказ работника от перевода на другую работу, необходимую ему в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, либо отсутствие у работодателя соответствующей работы (ч.ч. 3, 4 ст. 73 ТК РФ) является основанием для прекращения трудового договора в соответствии с п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ.

Такое основание увольнения, предусмотрено в целях недопущения выполнения работником работы, противопоказанной ему по состоянию здоровья, направлено на охрану здоровья работника и не может рассматриваться как нарушающее его права.

Необходимость перевода работника на другую работу должна быть установлена специализированным органом и зафиксирована в медицинском заключении, что исключает произвольное применение данного основания прекращения трудового договора.

В большинстве случаев в качестве медицинского заключения предоставляются справка об установлении инвалидности (форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России №1031н от 24.11.2010) и индивидуальная программа реабилитации инвалида (форма утверждена Приказом Минтруда России от 31.07.2015 №528н), в которой указываются рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда.

Для расторжения трудового договора по рассматриваемому основанию необходимо наличие двух условий: медицинского заключения, в соответствии с которым выполняемая работа не подходит работнику, а также отсутствие у работодателя соответствующей работы, на которую такого работника можно перевести.

Расторжение трудового договора возможно, если работодатель предлагает работнику перевод на имеющиеся у него вакантные должности, подходящие работнику по состоянию здоровья. Отсутствие в штатном расписании предприятия подходящей профессии не освобождает работодателя от обязанности по предложению иных работ и должностей, которые работник может и согласен выполнять с учетом медицинского заключения.

В случае отказа от перевода трудовой договор с таким работником может быть расторгнут. В том случае, если работник согласен на перевод, его увольнение недопустимо, работодатель обязан издать соответствующий приказ о переводе работника.

Если из представленного работником медицинского заключения не ясно, допустимо ли продолжение работником работы в занимаемой им должности, либо в каких именно условиях труда может трудиться работник, работодателю следует запросить у организации, выдавшей указанное заключение, уточнение относительно рекомендованных работнику условий труда с учетом его состояния здоровья. Увольнение по основанию, предусмотренному п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ, в соответствии с медицинским заключением, не зависит от воли сторон трудового договора и в частности, работодателя. В связи с чем, трудовое законодательство не содержит запрета на увольнение работника в период временной нетрудоспособности или нахождения в отпуске.

В соответствии со ст. 178 ТК РФ работнику при расторжении трудового договора в связи с отказом работника от перевода на другую работу, необходимую ему в соответствии с медицинским заключением, либо отсутствием у работодателя соответствующей работы (п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ) выплачивается выходное пособие в размере двухнедельного среднего заработка.

Прекращение трудового договора :: Федеральный образовательный портал

В книге изложены вопросы, связанные с прекращением трудового договора, а также рассмотрены наиболее типичные ошибки, допускаемые при увольнении работников, с учетом сложившейся практики применения ТК РФ и федеральных законов.
Проанализированы как общие основания прекращения трудового договора, предусмотренные для всех категорий работников, так и дополнительные, установленные для увольнения отдельных категорий работников.
Судебная практика, освещенная в работе, может оказать практическую помощь в разрешении трудовых споров, вызванных увольнением работников.
Книга рассчитана на руководителей организаций, сотрудников юридических и кадровых служб.

«Прекращение трудового договора»:

Содержание

ВВЕДЕНИЕ
I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
1. Прекращение и аннулирование трудового договора…
2. Критерии оценки правомерности увольнения работников
3. Классификация оснований прекращения трудового договора
II. ОСНОВАНИЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ТК РФ
1. Соглашение сторон как основание прекращения трудового договора (п. 1 ст. 77 ТК РФ)
2. Истечение срока трудового договора (п. 2 ст. 77 ТК РФ)
3. Инициатива работника как основание прекращения трудового договора (п. 3 ст. 77 ТК РФ)
4. Перевод работника по его просьбе или с его согласия на работу к другому работодателю или переход на выборную работу (должность) (п. 5 ст. 77 ТК РФ)
5. Отказ работника от продолжения работы или от перевода на другую работу при наличии обстоятельств, предусмотренных ТК РФ, как основание прекращения с ним трудового договора ..
5.1. Отказ работника от продолжения работы в связи со сменой собственника имущества организации, изменением подведомственности (подчиненности) организации либо ее реорганизацией (п. 6 ст. 77 ТК РФ)
5.2. Отказ работника от продолжения работы в связи с изменением существенных условий трудового договора (п. 7 ст. 77 ТК РФ)
5.3. Отказ работника от перевода на другую работу вследствие состояния здоровья в соответствии с медицинским заключением (п. 8 ст. 77 ТК РФ)
5.4. Отказ работника от перевода в связи с перемещением работодателя в другую местность (п. 9 ст. 77 ТК РФ)
6. Основания прекращения трудового договора по инициативе работодателя
6.1. Классификация прекращения трудового договора по инициативе работодателя
6.2. Основания прекращения трудового договора при отсутствии вины работника
6.2.1. Ликвидация организации как основание прекращения трудового договора (п. 1 ст. 81 ТК РФ)
6.2.2. Прекращение деятельности работодателем — физическим лицом как основание прекращения трудового договора (п. 1 ст. 81 ТК РФ)
6.2.3. Сокращение численности или штата работников как основание расторжения трудового договора (п. 2. ст. 81 ТК РФ)
6.2.4. Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе как основание расторжения трудового договора (подп. «а» и «б» п. 3 ст. 81 ТК РФ)
6.2.5. Смена собственника имущества организации (в отношении руководителя организации, его заместителей и главного бухгалтера) как основание расторжения трудового договора (п. 4 ст. 81 ТК РФ)
6.2.6. Дополнительные основания прекращения трудового договора с лицами, работающими по совместительству
6.3. Основания прекращения трудового договора в связи с совершением работником виновных действий, предусмотренные для всех работников
6.3.1. Неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание, как основание расторжения трудового договора (п. 5 ст. 81 ТК РФ)
6.3.2. Однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей как основание прекращения трудового договора (п. 6 ст. 81 ТК РФ)
6.3.3. Предоставление работником работодателю подложных документов или заведомо ложных сведений при заключении трудового договора (п. Ист. 81 ТК РФ)
6.3.4. Основания прекращения трудового договора в связи с совершением работником виновных действий, предусмотренные для отдельных категорий работников
6.4. Основания прекращения трудового договора независимо от наличия или отсутствия вины работника
6.4.1. Прекращение доступа к государственной тайне, если выполняемая работа требует доступа к государственной тайне (п. 12. ст. 81 ТК РФ)
6.4.2. Основания, предусмотренные трудовым договором с руководителем организации, членами коллегиального исполнительного органа (п. 13 ст. 81 ТК РФ)
6.4.3. Прекращение трудового договора поп. 14 ст. 81 ТК РФ
7. Обстоятельства, не зависящие от воли сторон, как основание прекращения трудового договора ….
7.1. Призыв работника на военную службу или направление его на заменяющую ее альтернативную гражданскую службу (п. 1 ст. 83 ТК РФ)
7.2. Восстановление на работе работника, ранее выполнявшего эту работу, по решению государственной инспекции труда или суда (п. 2 ст. 83 ТК РФ)
7.3. Неизбрание на должность (п. 3 ст. 83 ТК РФ)
7.4. Осуждение работника к наказанию, исключающему продолжение прежней работы, в соответствии с приговором суда, вступившим в законную силу (п. 4 ст. 83 ТК РФ)
7.5. Признание работника полностью нетрудоспособным в соответствии с медицинским заключением (п. 5 ст. 83 ТК РФ)
7.6. Смерть работника либо работодателя — физического лица, а также признание судом работника либо работодателя — физического лица умершим или безвестно отсутствующим (п. 6 ст. 83 ТК РФ)
7.7. Наступление чрезвычайных обстоятельств, препятствующих продолжению трудовых отношений (военные действия, крупная авария, эпидемия и другие чрезвычайные обстоятельства), если данное обстоятельство признано решением Правительства РФ или органом государственной власти соответствующего субъекта Российской Федерации (п. 7 ст. 83 ТК РФ)
8. Нарушение установленных ТК РФ или иными федеральными законами обязательных правил при заключении трудового договора
III. ПРОЦЕДУРА ПРЕКРАЩЕНИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА
1. Общие требования, предъявляемые к процедуре увольнения
2. Специальные требования, предъявляемые к процедуре прекращения трудового договора по отдельным основаниям
2.1. Порядок прекращения трудового договора в связи с истечением срока его действия
2.2. Процедура прекращения трудового договора по инициативе работника
2.3. Порядок перевода работника по его просьбе или с его согласия на работу к другому работодателю или переход на выборную должность
2.4. Порядок прекращения трудового договора в связи с отказом работника от продолжения работы или перевода на другую работу (пп. 6-9 ст. 77 ТК РФ)
2.5. Основные требования, предъявляемые к процедуре расторжения трудового договора по инициативе работодателя
2.5.1. Особенности прекращения трудового договора в связи с ликвидацией организации, прекращением деятельности работодателем — физическим лицом
2.5.2. Процедура расторжения трудового договора по сокращению численности или штата работников организации (п. 2 ст. 81 ТК РФ)
2.5.3. Порядок расторжения трудового договора в связи с несоответствием работника занимаемой должности или выполняемой работе (подп. «а» и «б» п. 3 ст. 81 ТК РФ)
2.5.4. Порядок расторжения трудового договора в связи со сменой собственника имущества организации (п. 4 ст. 81 ТК РФ)
2.5.5. Порядок расторжения трудового договора в связи с однократным грубым нарушением работником трудовых обязанностей (п. 6 ст. 81 ТК РФ), а также в связи с неоднократным неисполнением работником без уважительных причин трудовых обязанностей если он имеет дисциплинарное взыскание как основание расторжения трудового договора (п. 5 ст. 81 ТК РФ)
2.5.6. Порядок увольнения работников за совершение аморального проступка (п. 8 ст. 81 ТК РФ), иных виновных действий, дающих основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя (п. 7 ст. 81 ТК РФ)
3. Дополнительные требования, установленные законом к порядку прекращения трудового договора по отдельным основаниям
3.1. Учет мотивированного мнения профсоюзного органа
3.2. Согласие на увольнение отдельных категорий работников профсоюзного органа или иного органа, уполномочившего работника на представление интересов коллектива
3.3. Выходное пособие: условия и порядок выплаты
3.4. Сохранение среднего заработка при увольнении работников по отдельным основаниям
Приложение 1. Постановление Пленума ВС РФ от 17.03.04 № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации»
Приложение 2. Постановление Пленума ВС РФ от 31.10.9f № 8 «О некоторых вопросах применения судами Конституции Российской Федерации при осуществлении правосудия»
Приложение 3. Постановление Пленума ВС РФ от 10.10.03 № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» ,
Приложение 4. Постановление Пленума ВС РФ от 20.11.03 № 17 «О некоторых вопросах, возникших в судебной практике при рассмотрении дел по трудовым спорам с участием акционерных обществ, иных хозяйственных товариществ и обществ».
Приложение 5. Постановление Минтруда России от 31.12.02 № 85 «Об утверждении перечней должностей и работ, замещаемых или выполняемых работниками, с которыми работодатель может заключать письменные договоры о полной индивидуальной или коллективной (бригадной) материальной ответственности, а также типовых форм договоров о полной материальной ответственности»
Приложение 6. Постановление Правительства РФ от 05.02.93 № 99 «Об организации работы по содействию занятости в условиях массового высвобождения»
Список использованной литературы

Ключевые слова

См. также:

Валентина Ивановна Андреева, Юрий Николаевич Коршунов, Ирина Александровна Костян, Маргарита Ивановна Кучма, Алия Фаварисовна Нуртдинова, Татьяна Михайловна Савицкая, Борис Александрович Шеломов

[Книга]

Валентина Ивановна Андреева

[Учебная программа]

Ирина Марксовна Козина

Экономическая социология. 2002. Т. 3. № 5. С. 75-92.

[Статья]

Е.В. Милкина

Вопросы экономики и права. 2011. № 12. С. 146-150.

[Статья]

Зинаида Тихоновна Голенкова, Елена Давыдовна Игитханян

Социологические исследования. 2005. № 2. С. 28-36.

[Статья]

[Интернет-ресурс]

Александр Лазаревич Темницкий

[Книга]

Увольнения вследствие нарушения правил заключения трудового договора

Прекращение трудового договора вседствие нарушения правил заключения трудового договора

Порядок действий

Выявить факт нарушения правил заключения трудового договора, подготовить соответствующий документ — основание увольнения

Увольнение возможно в случае выявления следующих случаев, существовавших до заключения трудового договора:

— если работник лишен судом права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью;

— если в соответствии с медицинским заключением работнику противопоказано по состоянию здоровья выполнение определенной работы;

— если работа требует наличие специальных знаний, а у работника отсутствует документ об образовании и (или) о квалификации;

— если работник является бывшим государственным или муниципальным служащим и при его трудоустройстве не соблюдались нормы, установленные законодательством РФ;

— если работник имеет ограничения на занятие определенными видами деятельности в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативно-правовыми актами;

— иные случаи, предусмотренные нормативными правовыми актами.

Определить, по чьей вине были нарушены правила заключения трудового договора

Если нарушение правил заключения трудового договора допущено по вине работника, то работодатель не обязан предлагать ему другую работу.

Работодатель обязан предложить как вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работника, так и вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу, которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья.

Получить отказ работника от перевода

Ознакомить работника с приказом

Приказ следует распечатать и ознакомить с ним работника под роспись — в нижней части приказа работник должен расписаться и поставить дату ознакомления.

10.

Выплатить заработную плату и полагающиеся компенсации на основании записки-расчета

К остальным выплатам относится выходное пособие в размере среднего месячного заработка, кторое выплачивается в случае отсутствия вины работника.

Срок: день прекращения трудового договора.

11.

Сделать запись в личной карточке работника в соответствии с записью, внесенной в трудовую книжку

Раздел 11 личной карточки заполняется по следующему образцу:


XI. Основание прекращения трудового договора (увольнения)	Нарушение установленных правил заключения трудового договора, исключающим продолжение работы, пункт 11 части первой статьи 77 Трудового кодекса Российской Федерации


Дата увольнения	29.11.2013


Приказ (распоряжение) №	21к	от	29.11.2013


Работник кадровой службы	Менеджер по персоналу	«подпись»	А.А. Иванова
	(должность)	(личная подпись)	(расшифровка подписи)
Работник	«подпись» Б.Б. Петров
	(личная подпись)

Внесение информации в сведения о трудовой деятельности об основании и о причине прекращения трудового договора должны производиться в точном соответствии с формулировками Трудового кодекса или иного федерального закона и со ссылкой на соответствующие статью, часть статьи, пункт статьи Трудового кодекса или иного федерального закона.

Срок: день увольнения.

Работодатель обязан направить сведения о трудовой деятельности на бумажном носителе по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

Со дня направления письма работодатель освобождается от ответственности за задержку предоставления сведений о трудовой деятельности у данного работодателя.

Уведомить необходимо в письменной форме по почте заказным письмом либо нарочным с приложением исполнительного документа, на основании которого производились удержания. При этом экземпляр уведомления с отметками судебного пристава — исполнителя и взыскателя либо с почтовыми квитанциями необходимо сохранить как доказательство уведомления.

Уведомить необходимо в письменной форме по почте заказным письмом. При этом экземпляр уведомления c почтовой квитанцией необходимо сохранить как доказательство уведомления.

Срок: Две недели


	Конец процедуры
	Конец процедуры

У вас остались вопросы по этой процедуре?

Посмотрите ответы на Часто задаваемые вопросы.

Задайте свой вопрос в обсуждении процедуры.

Либо обращайтесь в службу поддержки по телефону 8 800 333 14 84

Нормативная документация

Пункт 8 статья 77 тк рф комментарии

Статья 77 пункт 3 Трудового кодекса РФ наделяет любого завершить сотрудничество с определённым работодателем по собственной воле. Самому уволиться можно в любое время, вне зависимости от ситуации. Достаточно уведомить руководство о своем увольнении за 14 дней до его даты. Для этого пишется заявление. Через две недели после написания заявления договор прекращает действие, и отношения сторон заканчиваются по ст 80 и п 3 ст 77 ТК РФ.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: ТК РФ Статья 81, п1 и п4 Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Глава 13. Прекращение трудового договора (ст.ст. 77 — 84.1)

Как оформить коммунальные услуги на него и кто будет их оплачивать?? Конфиденциально Все данные будут переданы по защищенному каналу. Быстро Заполните форму, и уже через 5 минут с вами свяжется юрист. Задать вопрос.

Юрист готов ответить на ваш вопрос! Укажите ваши контакты, для того чтоб мы могли с вами связаться. Ваша заявка принята, в ближайшее время с вами свяжется наш специалист. Трудовой договор может быть прекращен и по другим основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом и иными федеральными законами.

Часть третья утратила силу. Андрей Яцко. Добрый вечер. При увольнении по собственному желанию в трудовой книжке запись:Уволен по соглашению сторон пункт 1 части первой статьи 77 Трудового кодекса Российской Федерации. Объясните пожалуйста что это значит? И может ли эта запись отрицательно сказывается на последующие трудоустройство? Заранее спасибо за ответ. Ответ на вопрос дан по телефону. Вячеслав Фонаков. Идёт реорганизация детского сада. В настоящий момент в одном здании находятся 2 детских сада: один от Минобороны, другой муниципальный.

Работников от Минобороны сначала «просили» уволиться по собственному желанию, теперь грозят уволить «по смене собственника». Что делать? Организация от Минобороны не ликвидирована. Богдан Оненко. Нас уволили по сокрешению. В трудовой книжке указали:»Уволен в связи сокращением численности и штата ст.

Можно ответ дать в письменном виде. Юрий Узкий. В трудовой при увольнении написали уволена по собственному желанию пункт 3 статьи 77 ТК РФ. Пропустили часть 1. Будет ли это ошибкой или делать запись недействительной и писать новую? Светлана Калинина. Как правильно сделать запись в трудовой книжке? Уважаемые кадровики! Как вы делаете в трудовой книжке запись об увольнении по собственному желанию: «Уволен по собственному желанию, пункт 3 части первой статьи 77 Трудового кодекса Просто недавно я была на семинаре по КДП где лектор настаивала, что только второй вариант, а те, кому в трудовой книжке вписали первый, должны идти исправлять на свое бывшее место работы либо брать оттуда справку!

Иначе Пенсионный фонд якобы не засчитает в стаж время работы в той организации И якобы трудовая инспекция тоже считает такую запись нарушением трудового законодательства!

Я не кадровик. В законодательстве РФ нет таких чётких требований, данные фразы равнозначны. Исключение записи дающие право на досрочную пенсию. ТК хотят отменить Артур Мусоргский. Светлана Васильева. Меня уволили по статье.

Статья 77 п. Могу я оспорить это как то? Увольнение работника по основанию, предусмотренному пунктом 7 части первой статьи 81, в случаях, когда виновные действия, дающие основания для утраты доверия совершены работником вне места его работы или по месту работы, но не в связи с исполнением им трудовых обязанностей. Попробуйте по этому основанию подать в суд и оспорить решение работодателя!!

Исковые сроки рассмотрения трудовых споров 3 месяца!! Не могли Вас уволить сразу по этим двум статьям, либо ч. Богдан Яшкевич. В каких случаях мне полагается выплата при увольнении по статье 77 пункт 2 часть 1 Трудового Кодекса РФ? При увольнении в связи с истечением срока действия трудового договора выходное пособие не выплачивается.

Если в месяце отработано 15 дней и более, то дни округляются до полного месяца. Евдокия Петрова. Я уволился с организации по собственному желанию, а в трудовой кодексе написали по статье 77, а не Правильно ли?.

Извиняюсь за опечатку, в трудовой книжке написали по статье 77, а не ст. Георгий Троняев. Если я уволилась по собственному желанию, то что должно быть написано в трудовой книжке?. Если я уволилась по собственному желанию, то что должно быть написано в трудовой книжке Мой бывший работодатель сылается на 31 статью КЗОТ.

А разве у нас не трудовой кодекс? Если вы работаете в Российской Федерации, то, пожалуйста, разбудите вашего работодателя — ведь он спит беспробудным сном с 1 января года!

Очень бы хотелось взглянуть на вашего работодателя, спросить, о чем он думал 9,5 лет. Лидия Андреева. Прочесть сложно самому или экзамен это? Яна Молчанова. Статья 77 ТК РФ. Общие основания прекращения трудового договора Основаниями прекращения трудового договора являются: 3 расторжение трудового договора по инициативе работника..

Уже давно нет разногласий, какую статью указывать в трудовой книжке. Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля г. Постановлением Минтруда России от 10 октября г. N 69 , в которых говорится, что ссылка должна быть именно на п. Статья 80 ТК РФ описывает процедуру увольнения по собственному желанию. Зоя Степанова. Если увольняться по собственному желанию, то какая статья ТК должна быть указана у меня в трудовой книжке?

Статья 80 ТК РФ предусматривает расторжение трудового договора по инициативе работника по собственному желанию. При внесении записи об увольнении ссылка на ст. Статья 80 ТК РФ не является основанием для увольнения, а лишь регламентирует порядок расторжения трудового договора по собственному желанию работника.

При расторжении трудового договора по инициативе работника запись в трудовой книжке будет такой: «Трудовой договор расторгнут по инициативе работника, пункт 3 части 1 статьи 77 Трудового кодекса Российской Федерации». Валентина Зайцева. Праваильно ли сделал запись предыдущий работодатель: «Уволена по собственному желанию в соответствии со ст. Сокращения не допускаются. Виктор Хвастунов. Часть 3 статьи При прекращении трудового договора по основаниям, предусмотренным «статьей 77″ Трудового кодекса Российской Федерации за исключением случаев расторжения трудового договора по инициативе работодателя и по обстоятельствам, не зависящим от воли сторон » пункты 4″ и «10» этой статьи , в трудовую книжку вносится запись об увольнении прекращении трудового договора со ссылкой на соответствующий пункт указанной «статьи.

При расторжении трудового договора по инициативе работодателя в трудовую книжку вносится запись об увольнении прекращении трудового договора со ссылкой на соответствующий пункт «статьи 81» Трудового кодекса Российской Федерации либо иные основания расторжения трудового договора по инициативе работодателя, предусмотренные законодательством.

Статья Трудовая книжка Трудовая книжка установленного образца является основным документом о трудовой деятельности и трудовом стаже работника. Форма, порядок ведения и хранения «трудовых книжек», а также порядок изготовления бланков трудовых книжек и обеспечения ими работодателей устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Постановлений Правительства РФ от Утвердить прилагаемые: форму трудовой «книжки» и форму «вкладыша» в трудовую книжку; «Правила» ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей.

Установить, что трудовые «книжки» нового образца вводятся в действие с 1 января г. Имеющиеся у работников трудовые книжки ранее установленного «образца» действительны и обмену на новые не подлежат.

Министерству финансов Российской Федерации: а утвердить «образцы» трудовой книжки и вкладыша в нее, а также технические требования к изготовлению их бланков; б обеспечить на подведомственных предприятиях изготовление по единому образцу бланков трудовой «книжки» и «вкладыша» в нее; в утвердить «порядок» обеспечения работодателей бланками трудовой книжки и вкладыша в нее. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: а утвердить «инструкцию» по заполнению трудовых книжек;.

Статья 77. Общие основания прекращения трудового договора

Основаниями прекращения трудового договора являются:. Трудовой договор может быть прекращен и по другим основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом и иными федеральными законами. Вернуться к оглавлению документа: Трудовой кодекс РФ в действующей редакции. В статье 77 ТК РФ перечислены общие основания прекращения трудового договора, то есть такие основания, которые могут быть применены ко всем работникам, независимо от их категории. Основания прекращения трудового договора, перечисленные в статье 77 ТК РФ условно можно разделить на четыре группы в зависимости от обстоятельств, послуживших причиной для прекращения трудовых отношений:.

Трудовой договор может быть прекращен и по другим основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом и иными федеральными законами. В статье 77 Трудового кодекса РФ содержится перечень оснований для расторжения трудового договора:. Отметим, что в каждом из перечисленных случаев расторжения трудового договора принимаемое работодателем решение должно быть не только безупречным с юридической точки зрения, но и соответствующим образом документировано, то есть зафиксировано в тех или иных документах.

Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие состояния здоровья, а также неявка на работу, обусловленная длительным заболеванием, предусматривались в числе оснований увольнения работников по инициативе администрации в КЗоТ РФ пункты 2 и 5 статьи В Трудовом кодексе РФ, в первоначальной его редакции, предусматривались 3 основания прекращения трудового договора, находящиеся в связи с состоянием здоровья работника:. Основание, предусматриваемое подпунктом «а» пункта 3 части первой статьи 81 Трудового кодекса РФ, частично охватывалось основанием, предусматриваемым пунктом 8 части первой статьи 77, а частично — основанием, предусматриваемым пунктом 5 части первой статьи 83 Кодекса:. И только при отсутствии такой работы либо отказе работника от перевода работник увольнялся, однако по основанию, предусмотренному пунктом 8 части первой статьи 77 Кодекса. Законодатель учел недостатки юридических конструкций и изъял «лишнее» основание прекращения трудового договора, исключив из пункта 3 части первой статьи 81 Трудового кодекса РФ подпункт «а» Федеральным законом от

Увольнение по инициативе работника (пункт 3 части первой статьи 77 ТК РФ)

Как мы видим из формулировки этого пункта, увольнение работника может быть следствием трех различных причин. Смена собственника имущества организации. Другими словами, организация переходит в руки нового хозяина. Новый собственник вправе поставить во главе фирмы свою команду руководителей, уволив прежних директора , его заместителей и главного бухгалтера. Такое право предоставлено ему п. Все остальные работники продолжают работать на условиях трудового договора, заключенного с ними при приеме на работу. Уволить их новый собственник, как и новый директор, не вправе. На основании ч. Однако ситуация может складываться так, что кто-то из работников сам не захочет работать в новых условиях. Это их право.

Ст. 77 ТК РФ: вопросы и ответы

Скачать ст. Разберемся с некоторыми вопросами, которые вызывает эта статья. Зачем нужна статья 77 Трудового кодекса РФ? Чем примечательно увольнение по соглашению сторон пункт 1 ст.

Наряду с прекращением указанного договора в ст.

Порядок прекращения трудовых отношений в случае, если инициатива об этом исходит от работника, определен в статье 80 Трудового кодекса РФ. Представляется важным выделить несколько следующих важных моментов правового регулирования увольнения работника по собственному желанию:. А Трудовой кодекс РФ предоставляет работнику право расторгнуть по его инициативе любой трудовой договор — и срочный, и заключенный на неопределенный срок.

Задайте вопрос дежурному юристу,

Трудовой договор может быть прекращен и по другим основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом и иными федеральными законами. В соответствии со ст. При этом, как следует из ч. Комментируемая статья перечисляет общие основания прекращения трудового договора, дополнительные — указываются в иных статьях ТК РФ, а также в других федеральных законах см.

Как мы работаем? Задайте вопрос дежурному юристу, и получите бесплатную консультацию в течение 5 минут. Пример: Дом оформлен на меня, но я там жить не буду, в нем будет проживать и прописан мой дед постоянно. Как оформить коммунальные услуги на него и кто будет их оплачивать?? Конфиденциально Все данные будут переданы по защищенному каналу. Быстро Заполните форму, и уже через 5 минут с вами свяжется юрист.

Методика увольнения работников по пп. 6–9 ст. 77 ТК РФ

В ней перечислены большинство оснований, чаще всего используемых на практике. Комментарии к каждому пункту читайте в статье. Статья 77 Трудового Кодекса РФ встречается чаще всего в записях об увольнении в трудовой книжке граждан. Перечень охваченных оснований достаточно широк. Все они относятся к категории основных.

Ст 77 ТК РФ с комментариями и изменениями года. Основаниями прекращения трудового договора являются: соглашение сторон (статья

Перейти к содержимому статьи. Полный текст ст. Трудовой договор может быть прекращен и по другим основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом и иными федеральными законами.

Статья 77 ТК РФ: общие основания прекращения трудового договора

Отказ от перевода вследствие состояния здоровья (пункт 8 части первой статьи 77 ТК РФ)

Нечеткость мышечной синергии у пациентов с рассеянным склерозом указывает на повышенную устойчивость моторного контроля во время ходьбы

Попеску Б.Ф. и Лучинетти С.Ф. Патология менингеального и коркового серого вещества при рассеянном склерозе. BMC неврология 12 , 11, https://doi.org/10.1186/1471-2377-12-11 (2012).

Артикул PubMed Google Scholar

Bo, L., Geurts, J.Дж., Морк, С. Дж. И ван дер Валк, П. Патология серого вещества при рассеянном склерозе. Acta Neurol Scand Suppl 183 , 48–50, https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2006.00615.x (2006).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Вингерчук, Д. М., Луккинетти, К. Ф. и Носуорси, Дж. Х. Рассеянный склероз: современные патофизиологические концепции. Лабораторное исследование 81 , 263, https: // doi.org / 10.1038 / labinvest.3780235 (2001).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Кох-Хенриксен, Н. и Соренсен, П. С. Изменение демографической картины эпидемиологии рассеянного склероза. The Lancet Neurology 9 , 520–532, https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70064-8 (2010).

Артикул PubMed Google Scholar

Карикари, Т.К., Чарвей-Фелли, А., Хоглунд, К., Бленноу, К. и Зеттерберг, Х. Комментарий: Глобальное, региональное и национальное бремя неврологических расстройств в 1990-2015 гг .: систематический анализ глобального бремени исследования болезней 2015. Front Neurol 9 , 201, https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00201 (2018).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Валлин, М. Т. и др. . Распространенность РС в США. Оценка населения с использованием данных о заявках на здоровье 92 , e1029 – e1040, https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000007035 (2019).

Артикул Google Scholar

Хобарт, Дж., Лэмпинг, Д., Фитцпатрик, Р., Риази, А. и Томпсон, А. Шкала воздействия рассеянного склероза (MSIS-29): новая мера исхода для пациентов. Мозг: журнал неврологии 124 , 962–973 (2001).

CAS Статья Google Scholar

Кассер, С. Л. и Джейкобс, Дж. В. Понимание и лечение нарушения равновесия при рассеянном склерозе. J Clin Outcoumes Manage 21 , 419–432 (2014).

Google Scholar

Benedetti, M. G. et al. . Нарушения походки у пациентов с рассеянным склерозом с минимальными нарушениями. Рассеянный склероз (Хаундмиллс, Бейзингсток, Англия) 5 , 363–368, https: // doi.орг / 10.1177 / 135245859

0510 (1999).

CAS Статья Google Scholar

10.

Кэмерон М. Х. и Вагнер Дж. М. Нарушения походки при рассеянном склерозе: патогенез, оценка и достижения в лечении. Текущие отчеты по неврологии и нейробиологии 11 , 507–515, https://doi.org/10.1007/s11910-011-0214-y (2011).

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Комбер, Л., Галвин, Р. и Кут, С. Нарушения походки у людей с рассеянным склерозом: систематический обзор и метаанализ. Походка и поза 51 , 25–35, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2016.09.026 (2017).

Артикул Google Scholar

12.

ЛаРокка, Н. Г. Влияние нарушения ходьбы при рассеянном склерозе. Пациент: исследование результатов, ориентированных на пациента h 4 , 189–201, https: // doi.org / 10.2165 / 115

-000000000-00000 (2011).

13.

Heesen, C. et al. . Восприятие пациентом функций организма при рассеянном склерозе: походка и зрительные функции являются наиболее ценными. Рассеянный склероз (Хаундмиллс, Бейзингсток, Англия) 14 , 988–991, https://doi.org/10.1177/1352458508088916 (2008).

CAS Статья Google Scholar

14.

Каттанео, Д. и др. .Риск падений у пациентов с рассеянным склерозом. Архив физической медицины и реабилитации 83 , 864–867 (2002).

Артикул Google Scholar

15.

Финлейсон, М. Л. и Петерсон, Э. У. Фолс, старение и инвалидность. Клиники физической медицины и реабилитации Северной Америки 21 , 357–373, https://doi.org/10.1016/j.pmr.2009.12.003 (2010).

Артикул PubMed Google Scholar

16.

Кэмерон, М. Х., Поэль, А. Дж., Хазелкорн, Дж. К., Линке, А. и Бурдетт, Д. Фолс, нуждающиеся в медицинской помощи среди ветеранов с рассеянным склерозом: когортное исследование. Журнал исследований и разработок в области реабилитации 48 , 13–20 (2011).

Артикул Google Scholar

17.

Мацуда, П. Н. и др. . Падает с рассеянным склерозом. PM&R: журнал травм, функций и реабилитации 3 , 624–632, викторина 632, https: // doi.org / 10.1016 / j.pmrj.2011.04.015 (2011).

18.

Кут, С., Финлейсон, М. и Соснофф, Дж. Дж. Уровень ограничений подвижности и падений статуса у лиц с рассеянным склерозом. Архив физической медицины и реабилитации 95 , 862–866, https://doi.org/10.1016/j.apmr.2013.10.018 (2014).

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Рабинович, М. И., Абарбанель, Х. Д.Роль хаоса в нейронных системах. Neuroscience 87 , 5–14 (1998).

CAS Статья Google Scholar

20.

Сантуз А., Экизос А., Эккардт Н., Кибеле А. и Арампацис А. Проблемы передвижения человека: стабильность и модульная организация в нестабильных условиях. Научные отчеты 8 , 2740, https://doi.org/10.1038/s41598-018-21018-4 (2018).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

21.

Ван Хурен, Б., Мейер, К. и МакКрам, К. Тренировка привлекательной походки: применение теории динамических систем для улучшения двигательной активности на протяжении всей жизни. Фронт. Physiol. 9 , 1934 г., https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01934 (2018).

Артикул PubMed Google Scholar

22.

Салех, С. и др. . Супраспинальная модуляция ходьбы у здоровых людей и людей с рассеянным склерозом: исследование мобильной визуализации fNIRS. Материалы конференции:… Ежегодная международная конференция общества инженеров IEEE в медицине и биологии. Общество инженеров IEEE в медицине и биологии. Конференция 2018 , 3156–3159, https://doi.org/10.1109/embc.2018.8513052 (2018).

Артикул Google Scholar

23.

Винтер, Д. А. и Як, Х. Дж. Профили ЭМГ при нормальной ходьбе человека: от шага к шагу и вариабельность между субъектами. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 67 , 402–411 (1987).

CAS Статья Google Scholar

24.

Бернштейн Н.А. Координация и регулирование движений. 196 (1967).

25.

Бицци, Э., Чунг, В. К., д’Авелла, А., Салтьель, П., Треш, М. Комбинирование модулей для движения. Обзоры исследований мозга 57 , 125–133, https: // doi.org / 10.1016 / j.brainresrev.2007.08.004 (2008).

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Ро, Дж., Чунг, В. К. и Бицци, Э. Модули в стволе головного и спинного мозга, лежащие в основе моторного поведения. Журнал нейрофизиологии 106 , 1363–1378, https://doi.org/10.1152/jn.00842.2010 (2011).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

27.

Dominici, N. et al . Двигательные примитивы у новорожденных и их развитие. Science 334 , 997–999, https://doi.org/10.1126/science.1210617 (2011).

ADS CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Гицци, Л., Нильсен, Дж. Ф., Феличи, Ф., Иваненко, Ю. П. и Фарина, Д. Импульсы активации, но не двигательные модули, сохраняются при движении пациентов с подострым инсультом. Журнал нейрофизиологии 106 , 202–210, https://doi.org/10.1152/jn.00727.2010 (2011).

Артикул PubMed Google Scholar

29.

Bizzi, E. & Cheung, V. C. Нейронное происхождение мышечной синергии. Фронт. Comput. Neurosci 7 , 51, https://doi.org/10.3389/fncom.2013.00051 (2013).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

30.

Каппеллини Г., Иваненко Ю. П., Поппеле Р. Э. и Лакванити Ф. Двигательные паттерны при ходьбе и беге человека. Журнал нейрофизиологии 95 , 3426–3437, https://doi.org/10.1152/jn.00081.2006 (2006).

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Иваненко Ю. П., Каппеллини Г., Поппеле Р. Э. и Лакванити Ф. Пространственно-временная организация активности альфа-мотонейронов в спинном мозге человека во время различных походок и переходов походки. Европейский журнал нейробиологии 27 , 3351–3368, https://doi.org/10.1111/j.1460-9568.2008.06289.x (2008).

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Martino, G. et al. . Нервно-мышечные изменения походки, связанные с нестабильными состояниями. Журнал нейрофизиологии 114 , 2867–2882, https://doi.org/10.1152/jn.00029.2015 (2015).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

33.

Lencioni, T. et al. . Изменяются ли модульные активации в мышцах нижних конечностей у людей с рассеянным склерозом во время ходьбы? Данные мышечной синергии и биомеханического анализа. Границы нейробиологии человека , DOI: 10.3389 (2016).

34.

Трейтвейн Б. Адаптивные психофизические процедуры. Vision Res. 35 , 2501–2522 (1995).

Артикул Google Scholar

35.

Сантуз А., Экизос А. и Арампацис А. Метод на основе прижимной пластины для автоматической оценки характера ударов ногой во время бега. Ann Biomed Eng 44 , 1646–1655, https://doi.org/10.1007/s10439-015-1484-3 (2016).

Артикул PubMed Google Scholar

36.

Hermens, H.J., Freriks, B., Disselhorst-Klug, C. & Rau, G. Разработка рекомендаций для датчиков SEMG и процедур размещения датчиков. Журнал электромиографии и кинезиологии: официальный журнал Международного общества электрофизиологической кинезиологии 10 , 361–374 (2000).

CAS Статья Google Scholar

37.

Сантуз, А., Экизос, А., Яншен, Л., Бальцопулос, В. и Арампацис, А. О методологических последствиях извлечения мышечной синергии из движения человека. Международный журнал нейронных систем , 1750007, https: // doi.org / 10.1142 / s012

17500071 (2017).

38.

Оливейра, А. С., Гицци, Л., Фарина, Д. и Керстинг, У. Г. Моторные модули передвижения человека: влияние усреднения ЭМГ, конкатенации и количества циклов шага. Границы нейробиологии человека 8 , 335, https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00335 (2014).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

39.

Сантуз, А. и др. . Модульное управление движением человека во время бега: набор данных открытого доступа. Границы физиологии 9 , https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01509 (2018).

40.

Иваненко, Ю. П., Поппеле, Р. Э., Лакванити, Ф. Карты спинного мозга пространственно-временной активации альфа-мотонейронов у людей, идущих с разной скоростью. Журнал нейрофизиологии 95 , 602–618, https://doi.org/10.1152/jn.00767.2005 (2006).

CAS Статья PubMed Google Scholar

41.

Ла Скалея, В., Иваненко, Ю. П., Зелик, К. Э., Лакванити, Ф. Моторные сигналы спинного мозга во время пошаговых переходов различных походок человека. Границы нейробиологии человека 8 , 305, https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00305 (2014).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

42.

Кендалл, Ф. П. Мышцы: тестирование и функции в зависимости от положения тела и боли . 5-е изд. (Lippincott Williams & Wilkins, 2005).

43.

Ли Д. и Сын Х. С. Изучение частей объектов с помощью неотрицательной матричной факторизации. Nature 401 , 788–791, https://doi.org/10.1038/44565 (1999).

ADS CAS Статья PubMed МАТЕМАТИКА Google Scholar

44.

Ли Д. и Сын Х. С. В книге «Достижения в системах обработки нейронной информации» 556–562 (MIT Press, Кембридж, Массачусетс, 2001).

45.

Cheung, V. C., d’Avella, A., Tresch, M. C. & Bizzi, E. Центральный и сенсорный вклад в активацию и организацию мышечного синергизма во время естественного двигательного поведения. Журнал нейробиологии: официальный журнал Общества нейробиологии 25 , 6419–6434, https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.4904-04.2005 (2005).

CAS Статья Google Scholar

46.

d’Avella, A. & Bizzi, E. Общие и специфические мышечные синергии в естественном двигательном поведении. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 102 , 3076–3081, https://doi.org/10.1073/pnas.0500199102 (2005).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

47.

Сантуз, А., Экизос, А., Яншен, Л., Бальцопулос, В. и Арампацис, А.Влияние обуви на модульную организацию бега. Границы физиологии 8 , 958, https://doi.org/10.3389/fphys.2017.00958 (2017).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

48.

Яншен Л., Сантуз А., Экизос А. и Арампацис А. Модульное управление при ходьбе по наклонной и горизонтальной плоскости у людей. Журнал экспериментальной биологии 220 , 807–813, https: // doi.org / 10.1242 / jeb.148957 (2017).

Артикул PubMed Google Scholar

49.

Cappellini, G. et al. . Незрелый спинномозговой двигатель у детей с церебральным параличом. Границы физиологии 7 , 478, https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00478 (2016).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

50.

Bruijn, S.М., ван Дин, Дж. Х., Мейер, О. Г. и Бик, П. Дж. Статистическая точность и чувствительность показателей динамической стабильности походки. Журнал методов нейробиологии 178 , 327–333, https://doi.org/10.1016/j.jneumeth.2008.12.015 (2009).

Артикул PubMed Google Scholar

51.

Дингвелл, Дж. Б. и Кусумано, Дж. П. Нелинейный анализ временных рядов нормальной и патологической ходьбы человека. Хаос (Вудбери, Н.Ю.) 10 , 848–863, https://doi.org/10.1063/1.1324008 (2000).

ADS Статья МАТЕМАТИКА Google Scholar

52.

Экизос А., Сантуз А. и Арампацис А. Краткосрочные и долгосрочные эффекты измененной точки приложения силы реакции земли на бегущую энергию человека. Журнал экспериментальной биологии 221 , https://doi.org/10.1242/jeb.176719 (2018).

53.

Экизос, А., Сантуз А., Шролл А. и Арампацис А. Максимальный показатель Ляпунова при ходьбе и беге: оценка надежности различных наборов маркеров. Границы физиологии 9 , 1101, https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01101 (2018).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

54.

Паккард Н. Х., Кратчфилд Дж. П., Фармер Дж. Д. и Шоу Р. С. Геометрия из временного ряда. Physical Review Letters 45 , 712–716 (1980).

ADS Статья Google Scholar

55.

Такенс, Ф. Ин Динамические системы и турбулентность (ред. Рэнд, Д. и Янг, Л.-С.) 366–381 (Springer, 1980).

56.

Фрейзер, А. М. и Суинни, Х. Л. Независимые координаты для странных аттракторов от взаимной информации. Physical Review A 33 , 1134–1140 (1986).

ADS MathSciNet CAS Статья Google Scholar

57.

Брэдли, Э. и Канц, Х. Нелинейный анализ временных рядов еще раз. Хаос: междисциплинарный журнал нелинейной науки 25 , 097610, https://doi.org/10.1063/1.49 (2015).

MathSciNet Статья МАТЕМАТИКА Google Scholar

58.

Канц, Х. и Шрайбер, Т. Нелинейный анализ временных рядов. 7 . (Издательство Кембриджского университета, 2004 г.).

59.

Кугиумцис Д. Параметры реконструкции пространства состояний при анализе хаотических временных рядов — роль длины временного окна. Physica D: нелинейные явления 95 , 13–28, https://doi.org/10.1016/0167-2789(96)00054-1 (1996).

ADS Статья МАТЕМАТИКА Google Scholar

60.

Экизос, А., Сантуз, А. и Арампацис, А. Переход от обуви к ношению босиком изменяет динамическую стабильность во время бега. Походка и поза 56 , 31–36, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2017.04.035 (2017).

Артикул Google Scholar

61.

Rosenstein, M. T., Collins, J. J. & De Luca, C. J. Практический метод вычисления наибольших показателей Ляпунова из небольших наборов данных. Physica D: нелинейные явления 65 , 117–134, https: // doi.org / 10.1016 / 0167-2789 (93)

-P (1993).

ADS MathSciNet Статья МАТЕМАТИКА Google Scholar

62.

Чоу, С.-К., Шао, Дж. И Ван, Х. Расчеты размера выборки в клинических исследованиях . 2-е изд., (Chapman & Hall / CRC, 2008).

63.

Калрон А., Двир З., Фрид Л. и Ахирон А. Количественная оценка нарушения походки с использованием беговой дорожки с инструментами у людей с рассеянным склерозом. ISRN неврологии 2013 , 867575, https: // doi.org / 10.1155 / 2013/867575 (2013).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

64.

Дингвелл, Дж. Б. и Канг, Х. Г. Различия между локальной и орбитальной динамической стабильностью во время ходьбы человека. Журнал биомеханической инженерии 129 , 586–593, https://doi.org/10.1115/1.2746383 (2007).

Артикул PubMed Google Scholar

65.

Huisinga, J. M., Mancini, M. St., George, R. J. и Horak, F. B. Акселерометрия выявляет различия в вариабельности походки между пациентами с рассеянным склерозом и здоровыми людьми из контрольной группы. Ann Biomed Eng 41 , 1670–1679, https://doi.org/10.1007/s10439-012-0697-y (2013).

66.

Hoogkamer, W. et al . К новым чувствительным мерам для оценки стабильности походки у пациентов с очаговым поражением мозжечка. Походка и поза 41 , 592–596, https: // doi.org / 10.1016 / j.gaitpost.2015.01.004 (2015).

Артикул Google Scholar

67.

Reynard, F., Vuadens, P., Deriaz, O. & Terrier, P. Может ли локальная динамическая стабильность служить ранним предиктором падений у пациентов с умеренными неврологическими нарушениями походки? Исследование надежности и сравнения у здоровых людей и пациентов с парезом нижних конечностей. Plos One 9 , e100550, https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0100550 (2014).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

68.

Pellegrino, L., Coscia, M., Muller, M., Solaro, C. & Casadio, M. Оценка поражений верхних конечностей при рассеянном склерозе при воздействии различных механических сред. Научные отчеты 8 , 2110, https://doi.org/10.1038/s41598-018-20343-y (2018).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

69.

Cheung, V.C. et al. . Паттерны мышечной синергии как физиологические маркеры моторного коркового повреждения. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 109 , 14652–14656, https://doi.org/10.1073/pnas.1212056109 (2012).

ADS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

70.

Аллен Дж. Л. и Нептун Р. Р. Трехмерное модульное управление ходьбой человека. J Biomech 45 , 2157–2163, https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2012.05.037 (2012).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

71.

Кларк, Д. Дж., Тинг, Л. Х., Заяк, Ф. Э., Нептун, Р. Р. и Каутц, С. А. Объединение здоровых двигательных модулей предсказывает снижение двигательной активности и сложность координации мышц после инсульта. Журнал нейрофизиологии 103 , 844–857, https: // doi.org / 10.1152 / jn.00825.2009 (2010).

Артикул PubMed Google Scholar

72.

Аллен, Дж. Л., Каутц, С. А. и Нептун, Р. Р. Влияние объединенных модулей мышечного возбуждения на эффективность гемипаретической ходьбы после инсульта. Клиническая биомеханика (Бристоль, Эйвон) 28 , 697–704, https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2013.06.003 (2013).

Артикул Google Scholar

73.

Овердуин, С. А., д’Авелла, А., Ро, Дж., Кармена, Дж. М. и Бицци, Э. Представление мышечной синергии в мозге приматов. Журнал нейробиологии: официальный журнал Общества нейробиологии 35 , 12615–12624, https://doi.org/10.1523/jneurosci.4302-14.2015 (2015).

CAS Статья Google Scholar

74.

Треш, М. К., Сальтиель, П. и Бицци, Э. Построение движения спинным мозгом. Природа нейробиологии 2 , 162–167, https://doi.org/10.1038/5721 (1999).

CAS Статья PubMed Google Scholar

75.

Тинг, Л. Х. и др. . Нейромеханические принципы, лежащие в основе модульности движений, и их значение для реабилитации. Neuron 86 , 38–54, https://doi.org/10.1016/j.neuron.2015.02.042 (2015).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

76.

Giszter, S. F. и Hart, C. B. Двигательные примитивы и синергия в спинном мозге и после травмы — текущее состояние игры. Анналы Нью-Йоркской академии наук 1279 , 114–126, https://doi.org/10.1111/nyas.12065 (2013).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

77.

Гулдинг М. Цепи, управляющие движением позвоночных: движение в новом направлении. Природные обзоры. Neuroscience 10 , 507–518, https://doi.org/10.1038/nrn2608 (2009).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

78.

Гертин П. А. Центральный генератор паттернов для передвижения: анатомические, физиологические и патофизиологические соображения. Front Neurol 3 , 183, https://doi.org/10.3389/fneur.2012.00183 (2012).

Артикул PubMed Google Scholar

79.

Бретцнер, Ф. и Дрю, Т. Вклад моторной коры в структуру и время движения задних конечностей у кошки: исследование микростимуляции. Журнал нейрофизиологии 94 , 657–672, https://doi.org/10.1152/jn.01245.2004 (2005).

Артикул PubMed Google Scholar

80.

Яковенко, С., Кручев, Н. и Дрю, Т. Последовательная активация моторных кортикальных нейронов способствует координации внутри конечностей во время достижения кошки путем модуляции мышечной синергии. Журнал нейрофизиологии 105 , 388–409, https://doi.org/10.1152/jn.00469.2010 (2011).

Артикул PubMed Google Scholar

81.

Гриффин Д. М., Хоффман Д. С. и Стрик П. Л. Кортикомотонейрональные клетки «функционально настроены». Science 350 , 667–670, https://doi.org/10.1126/science.aaa8035 (2015).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

82.

Сантуз, А. и др. . Модульная организация двигательного паттерна мышей при наличии и отсутствии сенсорной обратной связи от мышечных веретен. Журнал физиологии 597 , 3147-3165, https://doi.org/10.1113/JP277515 (2019).

83.

Grasso, R. et al. . Распределенная пластичность генераторов двигательного паттерна у пациентов с травмой спинного мозга. Мозг: журнал неврологии 127 , 1019–1034, https: // doi.org / 10.1093 / brain / awh215 (2004).

Артикул Google Scholar

84.

Келсо, Дж. А. Мультистабильность и метастабильность: понимание динамической координации в мозге. Philos. Пер. R. Soc. Лондон. B. Biol. Sci 367 , 906–918, https://doi.org/10.1098/rstb.2011.0351 (2012).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

85.

Келсо С., Холт К., Рубин П. и Куглер П. Паттерны межконечностной координации человека возникают из свойств нелинейных колебательных процессов с предельным циклом. Журнал моторного поведения 13 , 226–261, https://doi.org/10.1080/00222895.1981.10735251 (1982).

Артикул Google Scholar

86.

Мегдади А. Х. В Ежегодное собрание нечеткой информации IEEE . 254–258 (IEEE, 2004).

87.

Джентили П. Л. Нечеткость молекулярного мира и ее перспективы. Молекулы 23 , 2074 (2018).

Артикул Google Scholar

88.

Santuz, A. et al. . Люди используют устойчивое передвижение, улучшая стабильность управляющих сигналов. bioRxiv , 625855, https://doi.org/10.1101/625855 (2019).

Радиационное форсирование прямого аэрозольного эффекта от моделирования AeroCom Phase II

Исследовательская статья 19 февраля 2013 г.

Исследовательская статья | 19 февраля 2013 г.

ГРАММ.Myhre ¹, Б. Самсет Х. ¹, М. Шульц ², Ю. Балканский ³, С. Бауэр ⁴, т. К. Бернтсен ¹, Х. Биан ⁵, Н. Беллоуин ^{6, *}, м. Подбородок ⁷, Т. Дил ^7,8, Р. С. Пасха ⁹, Дж. Feichter ¹⁰, S. Дж. Ган ⁹, Д. Hauglustaine ³, Т. Иверсен ^2,11, С. Кинне ¹⁰, А. Киркевог ², J.-F. Ламарк ¹², Г. Лин ¹³, Х.Лю ⁸, м. Т. Лунд ¹, Г. Luo ¹⁴, X. Ма ¹⁴, т. van Noije ¹⁵, J. Э. Пеннер ¹³, П. Дж. Раш ⁹, А. Руис ^15,16, Ø. Селанд ², Р. Б. Скей ¹, П. Стир ¹⁷, т. Такемура ¹⁸, К. Цигаридис ⁴, П. Ван ¹⁵, З. Ван ¹⁹, Л. Сюй ^13,20, Н. Ю ⁵, Ф. Yu ¹⁴, J.-H. Юн ⁹, К. Чжан ^9,10, Х.Чжан ²¹ и К. Чжоу ¹³ G. Myhre et al. Г. Майре ¹, Б. Самсет Х. ¹, М. Шульц ², Ю. Балканский ³, С. Бауэр ⁴, т. К. Бернтсен ¹, Х. Биан ⁵, Н. Беллоуин ^{6, *}, м. Подбородок ⁷, Т. Дил ^7,8, Р. С. Пасха ⁹, Дж. Feichter ¹⁰, S. Дж. Ган ⁹, Д. Hauglustaine ³, Т. Иверсен ^2,11, С.Кинне ¹⁰, А. Киркевог ², J.-F. Ламарк ¹², Г. Лин ¹³, Х. Лю ⁸, м. Т. Лунд ¹, Г. Luo ¹⁴, X. Ма ¹⁴, т. van Noije ¹⁵, J. Э. Пеннер ¹³, П. Дж. Раш ⁹, А. Руис ^15,16, Ø. Селанд ², Р. Б. Скей ¹, П. Стир ¹⁷, т. Такемура ¹⁸, К. Цигаридис ⁴, П. Ван ¹⁵, З. Ван ¹⁹, Л. Сюй ^13,20, Н.Ю ⁵, Ф. Yu ¹⁴, J.-H. Юн ⁹, К. Чжан ^9,10, Х. Чжан ²¹ и К. Чжоу ¹³

¹ Центр международных исследований климата и окружающей среды — Осло (CICERO), Осло, Норвегия
² Норвежский метеорологический институт, Осло, Норвегия
³ Laboratoire des Sciences du Climat et de l’Environnement, CEA -CNRS-UVSQ, Gif-sur-Yvette, Франция
⁴ NASA Goddard Institute for Space Studies and Columbia Earth Institute, New York, NY, USA
⁵ Междисциплинарный центр наук о системе Земли, Университет Мэриленда, Колледж Park, MD, США
⁶ Met Office Hadley Center, Exeter, UK
⁷ NASA Goddard Space Flight Center, Greenbelt, MD, USA
⁸ Universities Association Space Research Association, Columbia, MD, USA
⁹ Pacific Northwest National Laboratory, Richland, WA, U SA
¹⁰ Институт метеорологии Макса Планка, Гамбург, Германия
¹¹ Департамент наук о Земле, Университет Осло, Осло, Норвегия
¹² Лаборатория системы Земли NCAR, Национальный центр атмосферных исследований, Боулдер, Колорадо , США
¹³ Департамент атмосферных, океанических и космических наук, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган, США
¹⁴ Исследовательский центр атмосферных наук Государственного университета Нью-Йорка в Олбани, Нью-Йорк, США
¹⁵ Королевский метеорологический институт Нидерландов, Де Билт, Нидерланды
¹⁶ LIFTEC, CSIC-Universidad de Zaragoza, Сарагоса, Испания
¹⁷ Физический факультет Оксфордского университета, Оксфорд, Великобритания
¹⁸ Research Ins титул прикладной механики, Университет Кюсю, Фукуока, Япония
¹⁹ Китайская академия метеорологических наук, Пекин 100081, Китай
²⁰ Институт океанографии Скриппса, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США
²¹ Лаборатория климатических исследований, Национальный климатический центр, Китайское метеорологическое управление, Пекин 100081, Китай
^* сейчас по адресу: Департамент метеорологии Университета Рединга, Рединг, Великобритания

¹ Центр международных исследований климата и окружающей среды — Осло (CICERO), Осло, Норвегия
² Норвежский метеорологический институт, Осло, Норвегия
³ Laboratoire des Sciences du Climat et de l’Environnement, CEA -CNRS-UVSQ, Gif-sur-Yvette, Франция
⁴ NASA Goddard Institute for Space Studies and Columbia Earth Institute, New York, NY, USA
⁵ Междисциплинарный центр наук о системе Земли, Университет Мэриленда, Колледж Park, MD, США
⁶ Met Office Hadley Center, Exeter, UK
⁷ NASA Goddard Space Flight Center, Greenbelt, MD, USA
⁸ Universities Association Space Research Association, Columbia, MD, USA
9087 7 9 Тихоокеанская северо-западная национальная лаборатория, Ричленд, Вашингтон, США
¹⁰ Институт метеорологии Макса Планка, Гамбург, Германия
¹¹ Департамент геонаук, Университет Осло, Осло, Норвегия
¹² NCAR Earth Системная лаборатория, Национальный центр атмосферных исследований, Боулдер, Колорадо, США
¹³ Департамент атмосферных, океанических и космических наук, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган, США
¹⁴ Исследовательский центр атмосферных наук, штат Университет Нью-Йорка в Олбани, Нью-Йорк, США
¹⁵ Королевский метеорологический институт Нидерландов, Де Билт, Нидерланды
¹⁶ LIFTEC, CSIC-Universidad de Zaragoza, Сарагоса, Испания
¹⁷ Физический факультет Оксфордского университета, Оксфорд, Великобритания
¹⁸ Научно-исследовательский институт прикладной механики, Университет Кюсю, Фукуока, Япония
¹⁹ Китайская академия метеорологических наук, Пекин 100081, Китай
²⁰ Институт океанографии Скриппса, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США
²¹ Лаборатория климатических исследований, Национальный климатический центр, Китайское метеорологическое управление, Пекин 100081, Китай
^* сейчас по адресу: Департамент of Meteorology, University of Reading, Reading, UK

Скрыть сведения об авторе Получено: 31 июля 2012 г. — Начало обсуждения: 30 августа 2012 г. — Исправлено: 9 января 2013 г. — Принято: 1 февраля 2013 г. — Опубликовано: 19 февраля 2013 г.

Мы сообщаем об эксперименте AeroCom Phase II с прямым аэрозольным эффектом (DAE), в котором 16 подробных глобальных моделей аэрозолей были использованы для моделирования изменений в распределении аэрозолей в индустриальную эпоху.Все 16 моделей оценили радиационное воздействие (RF) антропогенного DAE и приняли во внимание антропогенный сульфат, черный углерод (BC) и органические аэрозоли (OA) от ископаемого топлива, биотоплива и выбросов сжигания биомассы. Кроме того, несколько моделей имитировали DAE антропогенных нитратов и вторичных органических аэрозолей (SOA), подверженных антропогенному влиянию. Модель, имитирующая радиочастотное излучение всего неба DAE от общих антропогенных аэрозолей, имеет диапазон от −0,58 до −0,02 Вт · м ⁻² со средним значением −0.27 Wm ⁻² для 16 моделей. Некоторые модели не включали нитраты или SOA, и изменение оценки путем учета этого с информацией из других моделей AeroCom уменьшает диапазон и немного усиливает среднее значение. Модификация оценок модели для отсутствующих компонентов аэрозоля и для периода времени с 1750 по 2010 год приводит к среднему RF для DAE, равному −0,35 Вт · м ⁻². По сравнению с фазой I AeroCom (Schulz et al., 2006) мы обнаруживаем очень похожие разбросы как по общему DAE, так и по аэрозольному компоненту RF.Однако RF общего DAE более отрицательный, а RF от выбросов ископаемого топлива и биотоплива более положительный в настоящем исследовании, чем в предыдущем исследовании AeroCom. Мы обнаружили тенденцию для моделей с сильным (положительным) BC RF также иметь сильный (отрицательный) сульфат или OA RF. Это соотношение приводит к меньшей неопределенности общей RF DAE по сравнению с RF суммы отдельных компонентов аэрозоля. Разброс результатов для отдельных компонентов аэрозоля является значительным и может быть разделен на различия по нагрузке, массовому коэффициенту ослабления (MEC) и нормализованному RF относительно AOD.Мы обнаружили, что эти три фактора дают одинаковый вклад в разброс результатов.

Диагностика и лечение сосудистой воздушной эмболии | Анестезиология

Сосудистая воздушная эмболия — потенциально опасное для жизни событие, которое в настоящее время регулярно встречается в операционной и других помещениях для ухода за пациентами. Обстоятельства, при которых врачи и медсестры могут столкнуться с воздушной эмболией, больше не ограничиваются нейрохирургическими процедурами, проводимыми в «сидячем положении», и происходят в таких различных областях, как кабинет интервенционной радиологии или центр лапароскопической хирургии.Достижения в области устройств для мониторинга в сочетании с пониманием патофизиологии сосудистой воздушной эмболии позволят врачу успешно справиться с этими потенциально сложными клиническими сценариями. Представлен всесторонний обзор этиологии и диагностики сосудистой воздушной эмболии, включая подходы к профилактике и лечению, основанные на экспериментальных и клинических данных. Этот сборник информации позволит медицинскому работнику быстро оценить относительный риск воздушной эмболии сосудов и реализовать стратегии мониторинга и лечения, соответствующие запланированной инвазивной процедуре.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ сосудистая воздушная эмболия (ВАЭ) была описана еще в 19 веке как в педиатрической практике, так и в практике взрослых. Только за последние 30 лет было опубликовано более 4000 статей, что всесторонне отражает повсеместность и серьезность этого сосудистого события. Возможно, наиболее поразительной особенностью, накопленной за этот период, является бесчисленное множество клинических обстоятельств, в которых может проявляться VAE, в первую очередь в результате возросшей технологической сложности и инвазивности современной терапии.Большинство эпизодов VAE можно предотвратить. В этой статье представлен систематический обзор патофизиологии и клинических проявлений этого острого явления, а также глубокий анализ и алгоритмы для оптимальных методов обнаружения, профилактики и лечения.

Сосудистая воздушная эмболия — это увлечение воздуха (или экзогенно доставленного газа) из операционного поля или другого сообщения с окружающей средой в венозную или артериальную сосудистую сеть, вызывающее системные эффекты.Истинная частота VAE может быть никогда не известна, во многом это зависит от чувствительности методов обнаружения, используемых во время процедуры. Кроме того, многие случаи VAE являются субклиническими, не приводят к неблагоприятным исходам и, следовательно, остаются незамеченными. Исторически сложилось так, что VAE чаще всего ассоциируется с трепанацией черепа (задней черепной ямки) в положении сидя. Хотя этот хирургический метод представляет собой процедуру с высоким риском воздушной эмболии, другие недавно описанные обстоятельства во время как медикаментозной, так и хирургической терапии еще больше усилили беспокойство по поводу этого нежелательного явления.Состояния, при которых была задокументирована воздушная эмболия, значительно расширились, и большая заслуга принадлежит Albin et al. 1–4 для описания патофизиологии различных хирургических вмешательств. Мало того, что исторический modus operandi гравитационного градиента остается проблемой, мы также должны теперь с подозрением относиться к VAE во время современных процедур, когда газ может быть захвачен под давлением, как внутри брюшной полости, так и через сосудистый доступ .Следовательно, анестезиологам необходимо знать причины VAE, его заболеваемость, диагностические соображения, варианты лечения и принятие практических методов, которые лучше всего ведут к предотвращению этого потенциально смертельного состояния.

Два основных фактора, определяющих заболеваемость и смертность от VAE, напрямую связаны с объемом воздухововлечения и скоростью накопления.Когда речь идет просто о всасывании воздуха под действием гравитационного градиента, на эти переменные в основном влияет положение пациента и высота вены по отношению к правой стороне сердца. Экспериментальные исследования были проведены с использованием нескольких моделей животных для оценки объема VAE, необходимого для спровоцирования кровообращения. Было установлено, что смертельные объемы воздуха, захваченного в виде острого болюса, составляют примерно 0,5–0,75 мл / кг для кроликов5 и 7,5–15,0 мл / кг для собак6,7. Перенести такие данные на взрослого человека было бы трудно, если бы не некоторые параллели. подтверждение из клинической литературы.Из сообщений о случаях случайной внутрисосудистой доставки воздуха 8,9 смертельный объем для взрослых был описан как от 200 до 300 мл, или 3-5 мл / кг. Авторы этих отчетов предполагают, что чем ближе вена вовлечения находится к правому отделу сердца, тем меньше требуемый летальный объем.

Скорость вовлечения воздуха также важна, потому что легочная циркуляция и альвеолярный интерфейс обеспечивают резервуар для рассеивания внутрисосудистого газа.Еще в 1969 году это было показано Flanagan et al. 10, что снижение давления на 5 см H ² O через иглу 14-го размера (внутренний диаметр 1,8 мм) способно пропускать приблизительно 100 мл воздуха / с. Эта скорость увлечения легко превышает летальное накопление, если не прекратить немедленно. Такие данные подчеркивают риск катастрофического VAE во многих сосудистых процедурах, выполняемых у пациентов, потому что размер просвета находится в пределах диаметра обычно устанавливаемого оборудования.Если увлечение происходит медленно, сердце может выдерживать большое количество воздуха, несмотря на увлечение в течение длительного периода. Как показала компания Hybels, 11 собак смогли выдержать до 1400 мл воздуха в течение нескольких часов.

Как объем, так и скорость скопления воздуха зависят от размера просвета сосуда, а также от градиента давления. Риск VAE также присутствует при обстоятельствах, которые предотвращают коллапс вен даже при умеренном снижении давления по сравнению с давлением в венозной системе (хирургическая диссекция).Серьезную опасность VAE может представлять не только градиент отрицательного давления, но и вдувание газа с положительным давлением. Инъекция газа (или смесей жидкость-воздух), например, в полость матки для отделения плацентарной оболочки или для различных лапароскопических процедур, представляет риск VAE.

Ранние эксперименты на животных показали, что VAE увеличивает проницаемость микрососудов. 12 Было показано, что эмболизация камеры правого желудочка вызывает легочную гипертензию, связанную с высвобождением эндотелина 1 из легочной сосудистой сети.13 Микропузырьки, образованные из-за турбулентного потока в циркуляции, осаждают агрегацию тромбоцитов и высвобождение ингибитора активатора тромбоцитов. Это, в свою очередь, может привести к синдрому системной воспалительной реакции14

Эти физические и химические реакции могут вызвать повреждение сети легочных капилляров, что приведет к отеку легких.15–20 Другой механизм повреждения легких включает токсическое повреждение свободными радикалами. Был выдвинут аргумент в пользу уменьшения отека легких с помощью высоких доз стероидов, таких как метилпреднизон.21

Несколько патофизиологических путей могут быть выяснены после попадания значительного объема воздуха или газа. То, какой путь проявляется, во многом зависит от объема газа, накопленного в правом желудочке. Если эмболия большая (примерно 5 мл / кг), немедленно возникает газовая пробка. Может возникнуть полная обструкция оттока из правого желудочка из-за неспособности снизить напряжение стенки желудочка.Это быстро приводит к правосторонней сердечной недостаточности и немедленному сердечно-сосудистому коллапсу. При более умеренных объемах VAE эмболия все еще может привести к значительной обструкции оттока правого желудочка с сопутствующим снижением сердечного выброса, гипотонией, ишемией миокарда и мозга и даже смертью. Даже если сердечный выброс остается выше, чем требуется для адекватной перфузии, эмболия, тем не менее, может привести к значительному и даже летальному поражению. Попадание воздуха в малый круг кровообращения может привести к сужению сосудов легких, высвобождению медиаторов воспаления, бронхоспазму и увеличению несоответствия вентиляции / перфузии.

Воздушная эмболия сосудов может иметь сердечно-сосудистые, легочные и неврологические последствия. Спектр эффектов зависит от скорости и увлеченного объема VAE, а также от двух других дополнительных факторов: от того, дышит ли пациент спонтанно, создает ли отрицательное грудное давление во время дыхательного цикла с облегчением вовлечения воздуха, или при контролируемой вентиляции с положительным давлением. .Информативное резюме общей связи между клинической картиной и объемом острой эмболии представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Неблагоприятные последствия воздушной эмболии зависят, главным образом, от объема воздуха, а также от скорости вовлечения. Небольшие острые объемы часто хорошо переносятся, тогда как большие объемы оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистую, легочную и церебральную системы органов.ETco ² = диоксид углерода в конце выдоха; ETn ² = азот в конце выдоха.

Рис. 1. Неблагоприятные последствия воздушной эмболии зависят в основном от объема воздуха, а также от скорости вовлечения. Небольшие острые объемы часто хорошо переносятся, тогда как большие объемы оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистую, легочную и церебральную системы органов. ETco ² = диоксид углерода в конце выдоха; ETn ² = азот в конце выдоха.

Сердечно-сосудистые тахиаритмии являются обычным явлением, и электрокардиограмма демонстрирует картину напряжения правых отделов сердца, а также изменения ST – T.Может наблюдаться ишемия миокарда, и в исследованиях на животных пик зубца P наблюдается на более ранних стадиях. Артериальное давление снижается при снижении сердечного выброса. Давление в легочной артерии увеличивается как следствие увеличения давления наполнения и снижения сердечного выброса. Измерения центрального венозного давления также увеличиваются как вторичный эффект правожелудочковой недостаточности, и может отмечаться вздутие яремной вены. По мере увеличения артериальной гипотензии наступает шок.

Легочные симптомы у бодрствующих пациентов включают острую одышку, непрерывный кашель, приступы жалобы на одышку, головокружение, боль в груди и чувство «надвигающейся гибели».Обычная реакция — затруднение дыхания в результате одышки — вызывает дальнейшее снижение внутригрудного давления, что часто приводит к большему вовлечению воздуха. Легочные признаки VAE включают хрипы, хрипы и тахипноэ. Во время анестезии с респираторным мониторингом может быть обнаружено снижение содержания углекислого газа в конце выдоха (ETco ²), а также сатурации артериальной крови (Sao ²) и напряжения (Po ²), а также гиперкапнии. Инвазивный мониторинг сердца обычно увеличивает давление в легочных дыхательных путях.

VAE может влиять на центральную нервную систему одним из двух механизмов. Сердечно-сосудистый коллапс, вторичный по отношению к снижению сердечного выброса (из-за обструкции выброса, недостаточности правого желудочка или ишемии миокарда), быстро приводит к гипоперфузии головного мозга. В легкой форме наблюдается острое изменение психического статуса, но быстро следуют очаговые нарушения, связанные с церебральной гиперемией и отеком мозга, ведущие к явной коме.Во-вторых, прямая церебральная воздушная эмболия может происходить через открытое овальное отверстие, остаточный дефект, который присутствует примерно у 20% взрослого населения. Изменения психического статуса после операции должны вызывать подозрение на ишемию головного мозга, вторичную по отношению к воздушной эмболии, у лиц из группы риска.

Усовершенствования в мониторинге, такие как измерение ETco ² и азота в конце выдоха (ETn ²), помогли подтвердить VAE как относительно частое явление во время хирургических процедур.Все больше осознавали широту клинических обстоятельств, при которых воздушная или газовая эмболия представляет значительный риск. Последние технологические достижения, согласно которым воздух доставляется за счет положительного давления в брюшную полость или через сосудистый доступ , еще больше увеличивают риск VAE. Больше не безопасно предполагать, что отсутствие системы отрицательного давления устраняет потенциальную эмболию. Общие хирургические процедуры с риском VAE24–64 перечислены в таблице 1. Градиенты гравитации могут существовать не только во время операции, но и всякий раз, когда сосудистая сеть подвергается воздействию относительного отрицательного давления ( i.е. , всасывающий эффект). В таблице 2 обобщены нехирургических клинических случая, документально подтверждающих газовую эмболизацию.65–76 Относительно новая этиология включает воздушную эмболию во время операции на глазах, инфузионную терапию в домашних условиях у детей, 68 замену глубоких стимуляторов мозга, 37,38 люмбальную пункцию, 73 компьютерной томографии с контрастированием катетеризация лучевой артерии.67

Таблица 1. Хирургические процедуры, связанные с сосудистой воздушной эмболией

Таблица 2.Примеры неоперационных процедур, связанных с сосудистой воздушной эмболией

Газовая эмболия может возникать не только по антероградному венозному течению, что наиболее типично, но также может возникать через эпидуральное пространство, через плоскости ткани и ретроградно либо артериально, либо по венозным каналам. Такие пути могут привести к тому, что воздух окажется в необычных отсеках, а не просто через полую вену к сердцу и в малый круг кровообращения.Прекрасный наглядный пример представляет собой отчет о болезни Alper et al. 77 После проникающей травмы грудной клетки и документально подтвержденного напряженного пневмоторакса у 8-летнего пациента с помощью компьютерной томографии головного мозга была обнаружена значительная плотность воздуха в мозговом кровообращении. Было неясно, попал ли воздух туда путем прохода через легочные вены или путем прямого повреждения больших грудных артериальных сосудов. Имеются также многочисленные сообщения об открытом овальном отверстии, через которое воздух попадает непосредственно в мозговой кровоток.27,78–82

Что мы можем узнать из обширных отчетов о воздушной / газовой эмболии? Во-первых, клинические условия действительно следуют определенным простым шаблонам, и их оценка может изменить наш план процедуры, предложить дополнительный мониторинг или подготовиться к раннему вмешательству. Клинические процедуры, перечисленные в таблице 3, можно выделить как риски воздушной эмболии. Среди хирургических вмешательств нейрохирургические случаи остаются самым высоким риском вследствие следующего:

Таблица 3.Относительный риск воздушно-газовой эмболии

Повышенное расположение раны по отношению к сердцу
Многочисленные крупные несжатые венозные каналы в операционном поле, особенно при операциях на шейке матки и краниотомиях, нарушающих дуральные синусы

Такие элементы могут встречаться при других операциях, при которых положение пациента создает аналогичную угрозу гравитации (торакотомия на боку в области пролежня, операции на мочеполовой системе в положении Тренделенбурга) или присутствует высокая степень васкуляризации (опухоли, пороки развития) или повреждение сосудов (травма).Потенциал VAE обычно не рассматривается при лапароскопической хирургии и кесаревом сечении, несмотря на зарегистрированный риск заболеваемости более 50% во время каждой хирургической процедуры (таблица 1). Действительно, каждая процедура была связана с интраоперационной смертью как прямым следствием воздушной эмболии.83–87 Риск воздушной эмболии во время кесарева сечения кажется частым обнаружением при исследовании с помощью ETn ² или допплерографии, хотя в некоторых случаях наличие аномальных допплеровских сигналов может отражать турбулентный венозный возврат, а не воздушную эмболию.51 Период, в котором риск может быть самым высоким, — это когда матка экстериоризована. 88 Позиционирование пациента в обратном направлении Тренделенбурга, по-видимому, не снижает риска. 51 Во время лапароскопической операции данные указывают на то, что случайное открытие сосудистых каналов в результате хирургических манипуляций является скорее риском VAE. чем просто осложнение инсуффляции.89–90

До включения технологий мультимониторинга клинический диагноз VAE зависел от прямого наблюдения за всасыванием воздуха в операционном поле, вычетом из клинических событий или посмертным обнаружением воздуха в сосудистой сети или камерах сердца.В последнее время мы в основном полагаемся на наши мониторы реального времени, некоторые из которых являются стандартными, а некоторые используются специально для обнаружения VAE. В общем, используемые устройства мониторинга должны быть чувствительными, простыми в использовании и неинвазивными. Выбор устройства для мониторинга должен основываться на выполняемой операции, положении пациента, опыте анестезиолога в использовании устройства и общем состоянии здоровья пациента.

Обнаружение продолжающегося эпизода VAE является клиническим диагнозом, принимающим во внимание обстоятельства, при которых происходят клинические изменения.Существуют особые обстоятельства, при которых диагноз ВАЭ следует сразу учитывать при дифференциальной диагностике:

Любая необъяснимая гипотензия или снижение ETco ² во время операции в случаях, которые выполняются в положении обратного Тренделенбурга или в ситуациях, когда имеется воздействие атмосферного давления на венозную сосудистую сеть
Пациенты, которым вводят или удаляют центральную венозную систему. катетер, сообщающий об одышке во время или вскоре после завершения процедуры
Пациенты, перенесшие кесарево сечение, у которых сохранялась гипотензия и / или гипоксия, не объясняемая только гиповолемией

Существует несколько рандомизированных исследований «случай – контроль», в которых оценивалась эффективность и польза от любого мониторинга VAE.Тем не менее, внедрение некоторых устройств приблизилось к относительному стандарту практики. Следовательно, было бы трудно продемонстрировать их пользу в рамках контролируемого расследования. В таблице 4 конкретные методы мониторинга перечислены в порядке убывания чувствительности (в мл / кг, если установлено) и специфичности обнаружения VAE, но не обязательно их полезности или популярности.91

Таблица 4. Сравнение методов выявления сосудистой воздушной эмболии

Этот прибор в настоящее время является наиболее чувствительным устройством для мониторинга VAE, обнаруживая всего 0.Болюсное введение 02 мл / кг воздуха.92,93 Это позволяет обнаруживать не только венозные макроэмболы и микроэмболы, но и парадоксальную артериальную эмболизацию, которая может привести к ишемическим церебральным осложнениям. Тем не менее, чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) считается слишком чувствительной, обнаруживая практически любое количество воздуха в кровотоке, что в большинстве случаев не приводит к неблагоприятным последствиям. Противоположный аргумент заключается в том, что присутствие любого объема воздуха должно насторожить анестезиолога о необходимости принятия профилактических мер, снижающих риск дальнейшего вовлечения.Кардиологические анестезиологи часто используют TEE для интраоперационного наблюдения за пациентом, а также для обнаружения остаточного воздуха, когда пациента отнимают от шунтирования.

Основным сдерживающим фактором для TEE является то, что он инвазивен, дорог и требует опыта и постоянной бдительности, что может ограничить его использование некардиологическим анестезиологом. Отчет Himmelseher et al. 94 в Германии отметили использование ЧВЭ в качестве стандарта практики только у 38% пациентов, подвергающихся внутричерепным процедурам, по сравнению с почти единообразием использования прекардиального ультразвукового допплера.

Прекардиальный допплер — самый чувствительный из неинвазивных мониторов, способный обнаруживать всего 0,25 мл воздуха (0,05 мл / кг) .95 Допплеровский зонд (обычно устройство от 2 до 5 МГц) может быть размещен на любом устройстве. правая или левая граница грудины (от второго до четвертого межреберных промежутков) или, альтернативно, между правой лопаткой и позвоночником.96 Мы добились хороших результатов как у взрослых, так и у детей, используя эти ориентиры.Зонд помещается вдоль правой границы сердца, чтобы улавливать сигналы от тракта оттока правого желудочка. Как правило, положение подтверждается инъекцией или тестом «пузырьков» (введение 10-миллилитровой болюсной смеси с воздушным перемешиванием, содержащей 1 мл или меньше воздуха в 9 мл физиологического раствора). Пузырьковый тест полезен при установке доплеровского зонда, особенно у пациентов с ожирением.

Первое видимое свидетельство VAE — изменение характера и интенсивности излучаемого звука.Турбулентный резонанс «стиральной машины» нормального кровотока, внезапно проходящего через правые камеры сердца, накладывается на беспорядочный пронзительный свистящий рев. Хотя, как правило, легко оценить слышимый переход, анестезиолог должен уделять пристальное внимание звукам на протяжении всего случая. При большем вовлечении воздуха возникает более зловещий шум «барабанного» или «мельничного колеса», сигнализирующий о сердечнососудистой декомпенсации. Громкость звука, при которой используется это устройство, должна быть на уровне, позволяющем слышать звуковой сигнал выше шума других работающих инструментов, и, предпочтительно, оставаться постоянной на протяжении всего периода использования.Основными препятствиями при использовании этого устройства являются звуковые артефакты при одновременном использовании электрокоагуляции, положение пациента на животе и на боку, а также патологическое ожирение. Комбинированное использование прекардиального доплеровского зонда и двумерного эхо-изображения может улучшить обнаружение.97

Обычно не доступен на всех анестезиологических мониторах, ETn ² является наиболее чувствительным методом обнаружения VAE, измеряющим увеличение ETn ² до 0.04% .91,101 Было показано, что изменения в ETn ² происходят на 30–90 секунд раньше, чем изменения в ETco ² .102 Чувствительность сравнима с чувствительностью ETco ² или превосходит ее во время ВАЭ с большим болюсом, но может быть меньше чувствительны при более медленных объемах захвата.103 К сожалению, не все мониторы анестезиологов могут измерять ETn ², и этот метод бесполезен, если в качестве газа-носителя используется закись азота. Наличие ETn ² также может указывать на преждевременное удаление воздуха из легочного кровотока, а метод ограничен гипотонией.102

Монитор ETco ² является наиболее удобным и практичным монитором Американского общества анестезиологов, используемым в операционной, и этому монитору необходимо уделять особое внимание в случаях высокого риска.

Изменение на 2 мм рт. Ст. ETco ² может быть индикатором VAE. Следовательно, сигнал тревоги «низкого» уровня должен быть настроен для обнаружения даже этого небольшого снижения, особенно в процедурах с высоким риском.104 К сожалению, мониторинг ETco ² не очень специфичен, и его надежность в случае системной гипотензии трудно оценить. Кроме того, у пациентов со спонтанным дыханием этот монитор может стать ненадежным в периоды обструкции верхних дыхательных путей, дыхания через рот, а также изменений частоты дыхания или закупорки порта газоанализатора слизью или конденсатом.

При рутинных хирургических процедурах, при которых существует низкий или умеренный риск вовлечения венозного воздуха, таких как операции на позвоночнике, обследования брюшной полости и торакотомия, анестезиолог должен полагаться на бдительный мониторинг гемодинамического статуса, ETco ², ETn ², если в наличии, и близкий визуальный осмотр.Во время операции, которая представляет собой явный риск из-за ожидаемого возвышения операционного поля по отношению к сердцу, лапароскопических процедур с ожидаемым сосудистым кровотечением или в случаях сосудистых заболеваний брюшной полости (кесарево сечение), в плане анестезии следует строго учитывать прекардиальную допплерографию. Это наиболее рентабельный, самый простой в использовании и наименее инвазивный из чувствительных устройств мониторинга. Использование транскраниального допплера или TEE требует специальных знаний и не продемонстрировало значительных дополнительных клинических преимуществ по сравнению с прекардиальным допплером.

Улучшение технических возможностей привело к резкому сокращению использования положения сидя в нейрохирургической и ортопедической хирургии. Альтернативное положение, такое как лежа на животе или «скамейка в парке», обеспечивает адекватные хирургические условия. Дополнительные медицинские проблемы могут повлиять на положение пациента. Одним из таких сопутствующих заболеваний является пациент с документированным сердечным шунтом справа налево через открытое овальное отверстие .Похоже, что существует повышенный риск парадоксального эмбола в сидячем положении, хотя не наблюдалось, чтобы это напрямую приводило к увеличению частоты инсульта или общей заболеваемости по сравнению с сидячим положением.106

Хотя почти полное исключение сидячего положения привело к значительному снижению катастрофической эмболии, другие периоперационные сценарии продолжают представлять существенную угрозу VAE.Общие примеры включают следующее:

Обычно используется положение Тренделенбурга во время введения центральных венозных катетеров в яремную или подключичную вены. Тем не менее, даже при использовании оптимального расположения и методов, в литературе по интервенционной радиологии сообщалось65 о воздушной эмболии с частотой 0,13% (15 эпизодов на 11 583 введения). Критерии подтвержденного VAE были таковы, что порогу соответствовали только значительные объемы: слышимость всасывания или визуализация воздуха в правом желудочке при рентгеноскопии.Один из 15 пациентов умер в результате эмболии. В серии случаев, приведенных авторами, осложнение обычно отмечается во время введения туннельного катетера через отслаивающийся интродьюсер. 65 Этот метод часто используется в операционной для введения доступа для гемодиализа или установки портакатов. В таком случае обычно прекращают вентиляцию во время введения иглы-искателя, чтобы снизить риск пневмоторакса, особенно подключичной области. Удержание вентиляции также снижает отрицательное внутригрудное давление во время фазы выдоха, которое может вызвать эффект всасывания, способствуя VAE.Точно так же повышение давления в правом предсердии во время туннельной фазы введения катетера также может минимизировать риск вовлечения воздуха.

Что касается размещения и удаления популярных временных катетеров без туннелирования, врачам важно понимать, что условия, которые могут увеличить риск воздушной эмболии, включают перелом или отслоение соединений катетера, 107,108 неспособность закупорить втулку иглы или катетер во время введения. или удаление, дисфункция самоуплотняющихся клапанов в пластиковых оболочках интродьюсера, наличие постоянного катетерного тракта после удаления, глубокий вдох во время введения или удаления (увеличивает величину отрицательного давления в грудной клетке), гиповолемию (снижает центральное венозное давление) и вертикальное положение пациента (снижает центральное венозное давление).Удаление катетера следует синхронизировать с активным выдохом, если пациент готов к сотрудничеству. Если пациент находится на ИВЛ, можно подать положительное давление в конце выдоха. Было доказано, что маневр Вальсальвы превосходит задержку дыхания в повышении центрального венозного давления и может быть полезен для снижения частоты вовлечения воздуха у бодрствующих и кооперативных пациентов.109 Защитные кожухи могут помочь в ограничении контаминации, но, по-видимому, имеют ограниченное значение для предотвращения VAE. .110

На основе данных клинических случаев были разработаны подходы к разработке протоколов централизованной медицинской помощи, ориентированные на безопасность больниц. 111,112 В протоколах подчеркивается необходимость включения положения Тренделенбурга во время установки и удаления центрального венозного катетера. Существуют клинические ситуации, когда невозможно удерживать пациента в положении Тренделенбурга на время процедуры, например, при наличии повышенного внутричерепного давления.В таких обстоятельствах можно порекомендовать переходное положение Тренделенбурга во время введения проволочного проводника или катетера после того, как вена была идентифицирована иглой искателя, и / или поднятие ног, удерживая подушки под коленями, чтобы увеличить венозный возврат и давление в правое предсердие. Существуют споры о том, необходима ли позиция Тренделенбурга во время удаления катетера113,114. Тщательное внимание к окклюзии места входа может быть наиболее важным.

Традиционное положение с наклоном влево на 15 ° во время кесарева сечения создает градиент между правой стороной сердца, которая находится на более низком уровне, чем матка, что способствует воздушной эмболии.51 Чтобы противодействовать этому, исследователи изучили различные изменения позиционирования. В одном отчете о пациентах, перенесших кесарево сечение, установление положения обратного Тренделенбурга 5 ° коррелировало со снижением VAE с 44% до 1% в серии из 207 пациентов.52 Впоследствии данные одного исследования сравнивали 5 ° –10 ° обратного Тренделенбурга. Позиция установила, что частота VAE не влияет.53

Необходимо предвидеть физиологические изменения, которые происходят во время различных положений пациента, и необходимо принять стратегии для минимизации отрицательного градиента между увлекающей веной и правым предсердием.При установке и удалении центральных венозных катетеров рекомендуется рутинное использование положения Тренделенбурга или других методов позиционирования (подъем ноги). Что касается позиционирования при кесаревом сечении, существуют противоречивые данные, позволяющие рекомендовать любые изменения в позиционировании по сравнению с общепринятой практикой.

Сообщалось об увеличении частоты VAE у пациентов с низким центральным венозным давлением, что увеличивает отрицательный градиент давления в месте раны по сравнению с правым предсердием.Следовательно, хорошо гидратированный пациент снижает риск VAE. Было предложено поддерживать давление в правом предсердии между 10 и 15 см H ² O, в зависимости от высоты пациента.81 Полезный маневр — обнулить давление в правом предсердии на уровне правого предсердия (пятое межреберье). по средней подмышечной линии), а затем увеличьте его до уровня операционного поля, чтобы оценить, существует ли отрицательный или положительный градиент.

Что касается гидратации, состояние оптимизации объема должно быть скорректировано, чтобы предотвратить появление широких градиентов между правым предсердием и увлекающей веной, что может определяться измерением центрального венозного давления наряду с другими параметрами оценки объема, такими как респираторные вариации систолического артериального давления и диурез.

Было показано, что использование военных противошоковых брюк во время операции увеличивает давление в правом предсердии в сидячем положении. Можно надежно поддерживать давление в правом предсердии выше атмосферного, поддерживая давление в армейских противошоковых брюках более 50 см. H ² O.115. Преимущества использования военных противошоковых брюк необходимо сопоставить с рисками снижения жизненной емкости легких, гипоперфузии и внутрибрюшной полости. органов и синдромов потенциальных компартментов.

Хотя в одном исследовании было показано, что использование военного противошокового брючного костюма надежно повышает давление в правом предсердии, его рутинное использование у пациентов с высоким риском не может быть полностью оправдано.

Применение положительного давления в конце выдоха (PEEP) было спорным. Исследования продемонстрировали безопасность ПДКВ, 115,116 и в широком диапазоне положительного давления.117 Несколько исследований показали, что он полезен для профилактики VAE как на животных моделях, так и на людях, но другие отчеты предполагают, что PEEP потенциально увеличивает риск парадоксальной воздушной эмболии, 115 что усугубляется внезапным выбросом положительного давления118. ПДКВ не снижает частоту возникновения VAE, но приводит к усилению сердечно-сосудистых нарушений в положении сидя.119 Таким образом, роль PEEP во время процедур с риском VAE кажется неоднозначной.Поскольку нет окончательных данных, подтверждающих использование высокого ПДКВ (> 5 см H ² O) в качестве профилактической меры, и в некоторых случаях увеличивается риск VAE, PEEP следует использовать с осторожностью и использовать скорее для улучшения оксигенации. чем как средство для минимизации VAE.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что при наличии VAE анестезия с вдыханием закиси азота в кислородно-воздушной среде позволяет меньшим объемам доставленного венозного газа быстрее усугубить гемодинамические эффекты эмболии.120–123 Этот побочный эффект не зависит от того, происходит ли эмболия во время открытых или лапароскопических процедур. Имеются данные, позволяющие предположить, что у пациентов, перенесших нейрохирургические процедуры в положении лежа на животе, закись азота может действительно хорошо переноситься124. Тем не менее, закись азота может значительно увеличить размер увлеченного объема воздуха, будучи в 34 раза более растворимой в крови, чем азот.

Также неясно, после того, как была диагностирована газовая эмболия и пациент прошел курс лечения 100% кислородом, с какого момента можно безопасно начинать лечение закисью азота.Несмотря на некоторые данные, свидетельствующие о том, что вымывание воздухом происходит в течение относительно короткого периода времени (60 минут), 125 другие предполагают, что закись азота может быть проблематичной, даже если ее вводить более чем через 2 часа после начала вентиляции чистым кислородом126

Несмотря на отсутствие единого мнения, существует достаточно данных, которые не рекомендуют использовать закись азота в любом случае высокого риска. Любая теоретическая польза от закиси азота вряд ли перевесит ее потенциальное неблагоприятное воздействие на VAE.При процедурах с умеренным или низким риском преимущества этого агента следует сопоставить с возможными рисками, и следует использовать соответствующий мониторинг.

При подозрении на VAE следует проинформировать хирурга о том, чтобы немедленно закрыть операционное поле пропитанными физиологическим раствором повязками, чтобы предотвратить дальнейшее увлечение воздуха. Затем следует попросить хирурга оценить и устранить любое место проникновения.Наклон операционного стола следует отрегулировать, чтобы уменьшить вероятный источник поступления воздуха и устранить отрицательный градиент давления воздуха. Для процедур ниже уровня сердца (, то есть , поясничный отдел позвоночника, лапароскопия) размещение пациента в положении обратного Тренделенбурга, если оно переносится, должно быть эффективным для снижения вовлечения воздуха.

Если выполняется черепная хирургия, вовлечение воздуха может быть уменьшено за счет кратковременной компрессии яремной вены, которая в силу увеличения венозного давления может выявить открытые дуральные синусы и привести к ретроградному кровотоку.Было показано, что сдавление яремной вены как на животных, 127, 128, так и на людях, 129–131 эффективно ограничивает попадание воздуха в грудную клетку и правое предсердие из источников на лице и голове за счет увеличения дистального венозного давления, включая давление, регистрируемое в несжимаемых венах, таких как как дуральные пазухи у людей.132 Прямым следствием этой техники и, следовательно, серьезным ограничением является повышение внутричерепного давления, что снижает перфузию головного мозга. Дополнительные проблемы включают прямое сжатие сонной артерии, приводящее к снижению церебрального кровотока и возможное смещение атероматозной бляшки, венозное нагрубание, ведущее к отеку мозга, и стимуляцию каротидного синуса, вызывающую тяжелую брадикардию.

Хотя интуитивно понятно, показатели успешной аспирации воздуха во время VAE далеки от идеала. Многоканальные катетеры или катетеры Свана-Ганца оказались неэффективными при аспирации воздуха с показателями успешности от 6% до 16% .138–143 Лучшим доступным устройством, вероятно, является многорежимный катетер Бунегин-Альбин (Cook Critical Care (Блумингтон, Индиана) , с показателем успеха 30–60%.139–141 Катетер (полиэтилен, 5.8 French, размер 14) может быть введен через антекубитальную вену подключичную или внутреннюю яремную вены под контролем рентгена грудной клетки или электрокардиограммы, прикрепленной к катетер (точка большого отрицательного P-комплекса), расположенный на 2 см дистальнее соединения верхней полой вены и правого предсердия.143

В одном из самых ранних отчетов о болезни Stallworth et al. 144 сообщил об удалении 15 мл воздуха из правого сердца чрескожно в случае венозной воздушной эмболии, что привело к быстрому улучшению гемодинамики. Этот объем воздуха, 15–20 мл, был средним объемом, о котором сообщалось об аспирации с помощью различных устройств за последние несколько десятилетий. В настоящее время нет данных, подтверждающих введение экстренного катетера для аспирации воздуха во время острого нарушения гемодинамики, вызванного VAE.

Доступная литература, в которой обсуждаются варианты гемодинамического лечения ВАЭ, ограничена.Клиническая ВАЭ увеличивает постнагрузку правого желудочка, что приводит к острой правожелудочковой недостаточности и последующему снижению выброса левого желудочка. Логическим лечением было бы оптимизировать перфузию миокарда, по возможности освободить увлеченный воздух и обеспечить инотропную поддержку правого желудочка. Jardin et al. 145 использовал добутамин у 10 пролеченных пациентов с VAE-индуцированной гемодинамической дисфункцией и наблюдал увеличение сердечного индекса и ударного объема при снижении легочного сосудистого сопротивления.Добутамин начинали с 5 мкг · кг ^-1 · мин ^-1, и дозу увеличивали на 5 мкг · кг ^-1 · мин ^-1 каждые 10 минут до достижения желаемого эффекта. Арчер и др. 146 описали лечение VAE с помощью эфедрина.

Использование норэпинефрина для лечения гипотензии, вторичной по отношению к тромбоэмболии легочной артерии, изучалось на модели у собак.147 Норадреналин, титрованный до умеренного повышения артериального давления, приводил к значительному улучшению работы желудочков без увеличения сопротивления легочных сосудов или нарушения кровотока или функции почек.

Имеются многочисленные клинические случаи и серии случаев, иллюстрирующие потенциальные преимущества гипербарической кислородной терапии (ГБО), особенно при наличии церебральной газовой эмболии артериальных газов. Прохождение воздуха в легочную артериальную циркуляцию зависит как от количества, так и от скорости вдуваемого или увлекаемого воздуха. Данные на животных предполагают, что легкие действуют как физиологический фильтр, который становится перегруженным выше 0.4 мл · кг ⁻¹ · мин ⁻¹ .148

Физиологические расстройства и терапевтические вмешательства подробно описаны в двух обзорных статьях. 149,150 Предполагаемые механизмы положительного воздействия ГБО, как полагают, связаны с уменьшением размера пузырьков воздуха вследствие ускоренной резорбции азота и повышенным содержанием кислорода. крови. Размер пузырьков обратно пропорционален окружающему атмосферному давлению, и, когда давление увеличивается до более чем 1 атм, размер пузырьков уменьшается.Однако отсутствуют проспективные исследования, демонстрирующие эффективность.

Оптимальное время от возникновения ВАЭ до начала терапии (диапазон 5–29 ч) также неясно. В ретроспективном исследовании пациентов с венозной или артериальной эмболией, получавших ГБО с 1980 по 1999 год (86 пациентов), Blanc et al. 152 отметил, что преимущества ГБО были четко определены, если эта терапия была начата в течение 6 часов после возникновения венозной воздушной эмболии.Однако в группе с артериальной эмболией не было отмечено никаких преимуществ независимо от времени до вмешательства. Авторы пришли к выводу, что ГБО неэффективен, если эмболия напрямую попадает в мозговой кровоток, вызывая ишемию. Хотя время может быть фактором успеха ГБО, были сообщения о случаях положительного эффекта от применения отсроченной (> 6 ч) терапии ГБО.153 Его применение оказалось эффективным независимо от причины эмболии, а количество сеансов варьировалось в зависимости от места. от одного154 до девяти (при нефролитотрипсии).155 Решение о применении отсроченного ГБО зависело от количества увлеченного воздуха и стойкости клинических признаков. Необходимо тщательно учитывать риск транспортировки нестабильного пациента в барокамеру.

Существует значительный интерес к использованию производных фторуглеродов для лечения осложнений ВАЭ, особенно церебральной ишемии. Все исследования, демонстрирующие преимущества, проводились на животных моделях; человеческие данные отсутствуют.

Считается, что фторуглероды усиливают реабсорбцию пузырьков и повышают растворимость газов в крови. Исследования, проведенные Spiess et al. 156 в 1980-х годах продемонстрировал, что фторуглерод FP-43, который имеет в 100000 раз растворимость для кислорода, углекислого газа и азота по сравнению с плазмой, будет поглощать воздух, который был введен в циркуляцию. Это соединение показало многообещающие результаты в снижении неврологических осложнений, возникающих вследствие искусственного кровообращения и связанных с системной воздушной эмболией.157 Инфузия FP-43 собакам также снижает сердечно-сосудистые осложнения при коронарной воздушной эмболии.158 FP-43 снижает изменение давления в легочной артерии, артериального давления углекислого газа, рабочего индекса инсульта правого желудочка и фракции шунта, вторичных по отношению к VAE. В более позднем исследовании использование перфторуглеродной эмульсии (ОАО НПЦ «Перфторан»; Москва, Россия) уменьшило время очистки пузырей на 36% .160

Оптимальное лечение VAE — профилактика.Даже после значительного VAE наибольший риск для пациента — это постоянное вовлечение воздуха. Профилактические меры, такие как снижение градиента давления путем изменения положения, орошения поля жидкостью, внутрисосудистая объемная нагрузка и использование умеренных уровней ПДКВ, остаются важными. Распознавание процедур, связанных с риском VAE, и планирование соответствующего уровня алгоритмов мониторинга и управления являются ключом к безопасности пациентов (рис. 2).

Фиг.2. Профилактические меры, наблюдение за пациентом и лечение сосудистой воздушной эмболии (ВАЭ). ETco ² = диоксид углерода в конце выдоха; ETn ² = азот в конце выдоха; N ² O = закись азота.

Рис. 2. Профилактические меры, наблюдение за пациентом и лечение сосудистой воздушной эмболии (ВАЭ). ETco ² = диоксид углерода в конце выдоха; ETn ² = азот в конце выдоха; N ² O = закись азота.

Авторы не рекомендуют рутинную непрерывную компрессию яремной вены при начальном лечении VAE во время черепных вмешательств.Тем не менее, это может быть рассмотрено в чрезвычайных ситуациях, когда происходит большой объем и быстрое увлечение воздуха. Сжатие наружной яремной вены для операций на передней части черепа логично, но большинство случаев воздушной эмболии на шее и коже черепа происходит через задние венозные комплексы.

Попытки аспирации воздуха из правого предсердия кажутся разумными, если катетер установлен, и, вероятно, это единственная стратегия лечения с продемонстрированной клинической эффективностью.При катастрофическом VAE с сердечно-сосудистым коллапсом использование ионотропной поддержки и, при необходимости, сердечно-легочная реанимация являются стандартными мерами, которые также могут иметь положительное действие при устранении остаточной воздушной эмболии. Существует мало доказательств в поддержку особого положения пациента как средства улучшения рассеивания воздуха. Если парадоксальная церебральная воздушная эмболия возникает у пациента со стабильным гемодинамическим и респираторным статусом, целесообразно рассмотреть вопрос о терапии ГБО.

Воздушная эмболия сосудов — это потенциально опасное для жизни событие, которое все чаще встречается в ситуациях, отличных от операций, проводимых в классическом сидячем положении.Клиницисты должны знать об этой тихой, но опасной сущности, которая может возникнуть во время многих, казалось бы, рутинных оперативных процедур и вмешательств. К сожалению, проспективных контролируемых исследований по оценке различных вариантов профилактики и лечения пока мало.

Сосудистая воздушная эмболия может быть обнаружена с помощью мониторинга ETco ², а прекардиальная допплерография должна использоваться у пациентов с умеренным и высоким риском, подвергающихся процедурам с высоким риском.Особое внимание уделяется профилактике (гидратация, позиционирование) и быстрому распознаванию этого события, а также использованию всех доступных средств (жидкости, положительные ионотропные агенты) при лечении сердечно-сосудистых осложнений.

Использование устройств инвазивного мониторинга, таких как TEE и центральные венозные катетеры, должно быть продиктовано наличием сопутствующих заболеваний, а не в качестве основного инструмента для лечения VAE. Использование гипербарического кислорода показано в зависимости от тяжести и продолжительности эмболических осложнений, наличия артериальной эмболии и доступности такой техники.Использование перфторуглеродов — это новая захватывающая концепция, которую еще предстоит проверить на людях.

Консенсусное практическое руководство по вмешательствам при боли в пояснично-фасеточных суставах от многопрофильной международной рабочей группы

Обзор

Диагностика боли в пояснично-фасеточных суставах основана на сочетании симптоматологии, физикальном обследовании и подтверждении диагностическим блоком. За последние несколько десятилетий многочисленные исследователи пытались сопоставить физические признаки и симптомы с фасеточной патологией.Учитывая высокий уровень ложноположительных результатов неконтролируемых фасеточных блоков, а также присущие им риски и затраты, выявление вероятных респондентов является важной задачей. Таблица 4 суммирует исследования, обсуждаемые в этом разделе.

Таблица 4

Исследования, оценивающие результаты физикального обследования и результаты фасеточной блокады

Клинические исследования, оценивающие связь результатов физикального обследования с результатами фасеточной блокады

Fairbank et al 37 оценили диапазон движений в нескольких направлениях, тест подъема прямой ноги и болезненность на основе пальпации у 25 пациентов с острой болью в спине и / или ноге.Основываясь на месте максимальной болезненности, была выбрана наиболее болезненная область для инъекции IA с 1,5 мл местного анестетика (LA). Вторая инъекция была произведена на уровне, случайно выбранном из девяти оставшихся фасеточных суставов поясницы. Положительный результат был обозначен как субъективное облегчение симптомов. Пациенты, которые испытали облегчение боли с помощью инъекции Verum, испытывали боль в спине и верхней части бедра (ах), тогда как пациенты, не ответившие на лечение, с большей вероятностью испытывали боль в голени. У респондентов также наблюдалось значительное улучшение передне-задних и боковых движений.

В ретроспективном исследовании, проведенном Хельбигом и Ли у 22 пациентов, 38 авторы стремились сопоставить реакцию на инъекцию в фасеточную область ИА с диагностическими критериями, которые включали боль в спине, ягодицах, ноге или паху, признаки спазмов или деформации, паравертебральные нежность, боль при движении и неврологическом обследовании. Боль в спине с иррадиацией в пах или ногу, боль, усиливающаяся при разгибании-вращении, и хорошо локализованная параспинальная болезненность были связаны с положительным результатом, который был определен как длительное облегчение, продолжающееся более 6 месяцев.Боль, иррадиация ниже колена, была отрицательно связана с положительной реакцией на фасеточные блоки.

В проспективном исследовании, проведенном Jackson et al , 39 инъекций в фасеточные суставы IA с 1,5 мл LA и контрастом были выполнены 454 пациентам с локализованным LBP с или без направления в нижнюю конечность и нормальным неврологическим обследованием. Авторы изучили изменение боли во время 10 отдельных движений и изучили 127 переменных, включая болезненность. Они не обнаружили значительной корреляции между провокационными признаками клинического обследования и результатом инъекции в фасеточный сустав, хотя отсутствие боли в ноге и усиления боли при маневре Вальсальвы были связаны с положительной реакцией на блокаду.

Lewinnek и Warfield40 провели небольшое ретроспективное исследование у 21 человека с рефрактерной LBP, сообщив о своих результатах с IA LA и инъекциями стероидов (1,5 мл) в области максимальной болезненности и патологии, выявленные на рентгеновских снимках. Пациенты были отобраны на основании наличия параспинальной болезненности и отрицательных коррелятов другой этиологии, таких как признаки натяжения нервных корешков. Они не обнаружили корреляции между какими-либо историческими или провокационными признаками обследования и немедленной или продолжительной реакцией на инъекции.

Проспективное исследование Lilius et al 41 оценил работу и инвалидность у 109 пациентов с LBP, у которых не было признаков корешковой боли после инъекции IA с кортизоном и LA; перикапсулярная инъекция той же смеси; или инъекция физиологического раствора IA. Они обнаружили, что психосоциальные факторы значительно влияют на результат.

Шварцер и др. 42 провели проспективное исследование, пытаясь выявить предполагаемые клинические признаки у 176 пациентов с хронической LBP с использованием двойных сравнительных инъекций LA или MBB.У 15% пациентов, достигших согласованного облегчения боли с помощью лидокаина и бупивакаина, ни один из 16 оцениваемых физических признаков или симптомов не был связан с положительным ответом.

В небольшом проспективном исследовании Schwarzer et al. , проведенном с участием 63 пациентов 43, одна или несколько инъекций МА ЛА уменьшили боль у большего числа пациентов, чем инъекции физиологического раствора (32% против 40%). Ни один из исторических признаков или клинических испытаний не отличал пациентов с диагнозом фасеточная боль в суставах от пациентов с отрицательным блоком.

Продолжая проспективное исследование, в котором изучалась связь между 90 признаками и симптомами физического осмотра и инъекциями IA LA, 44 Revel et al 45 провели плацебо-контролируемое перекрестное исследование с участием 80 пациентов на основе наличия пяти из семи критериев, которые они обнаружили в своем первом исследовании: возраст> 65 лет, отсутствие обострения с кашлем, облегчение в положении лежа, боль, не усиливающаяся при сгибании вперед или подъеме. от сгибания вперед и боли, не усугубляемой гиперэкстензией или разгибанием-вращением.Пациенты были разделены на положительные (n = 43) и отрицательные (n = 37) группы в зависимости от наличия у них хотя бы пяти из семи ранее определенных критериев. Пациенты случайным образом получали один блок, инъекцию IA с 1,5 мл лидокаина и контрастного вещества или физиологического раствора и контраст в два или три нижних сустава двойным слепым методом. Положительный ответ был на ≥75% облегчение боли после блокады ЛП. Наличие по крайней мере пяти из семи критериев (т.е. положительная группа) имело 90% чувствительность и 80% специфичность для выявления пациентов с положительным ответом на лидокаин.

В проспективном исследовании с участием 81 пациента с хронической поясничной или пояснично-тазовой болью, перенесших блокаду фасеточного сустава IA, дискограммы и инъекции в крестцово-подвздошный сустав, Young et al 46 стремились определить прогностические факторы ответа на диагностические инъекции. Хотя группа смогла идентифицировать несколько прогностических факторов дискогенной боли в SI и пояснице, единственными характеристиками, связанными с положительной блокадой фасетки IA, были отсутствие провокации боли при вставании из положения сидя и отсутствие централизации боли.

В исследовании с участием 116 пациентов с LBP, которым была проведена сравнительная инъекция LA IA или MBB, Laslett et al 47 попытался подтвердить ценность критериев Ревеля.44 Они обнаружили, что эти критерии были связаны с низкой чувствительностью (<17%), но высокой специфичностью (90%), с прогностической значимостью только отсутствие боли при кашле или чихании. Авторы пришли к выводу, что эти тесты были плохим инструментом для отбора пациентов для фасеточных вмешательств, требующих высокой чувствительности.В последующей попытке улучшить правила клинического прогнозирования у 120 пациентов с LBP 48 те же авторы выполнили двойные блоки, разделив ответы на 5% интервалы от 75% обезболивания до> 95% облегчения. При пороговых значениях <90% клинические данные не предсказывали положительный ответ на фасеточные инъекции. Используя пороговое значение 95%, авторы обнаружили, что отрицательный тест на разгибание-вращение, отсутствие централизации боли, возраст ≥50 лет, обезболивание при ходьбе, обезболивание при сидении, параспинальное начало и оценка по модифицированной соматической шкале. Опросник восприятия, предполагающий соматизацию, позволял прогнозировать фасетогенную боль.

DePalma et al 49 провели ретроспективное исследование 160 пациентов (170 эпизодов аксиальной LBP), в котором попытались определить, был ли характер LBP связан с источником. Наличие парамедианной боли значительно увеличивало вероятность боли в подвздошном суставе и боли в фасеточных суставах, подтвержденной двойным MBB, в то время как преобладание симптомов средней линии было положительно связано с разрывом внутреннего диска. В сопутствующем исследовании той же группы с участием 153 пациентов с аксиальной поясничной болью (157 эпизодов боли), возраст 15 лет и более высокий индекс массы тела с большей вероятностью были связаны с диагнозом фасеточной боли в суставах, чем с разрывом внутреннего диска и болью в подвздошном суставе. , соответственно.

Два исследования Manchikanti et al 50 51, содержащий 120 и 200 пациентов, соответственно, у которых была аксиальная LBP с или без облучения нижней конечности, обнаружили, что ни исторические данные, ни результаты физикального обследования не коррелировали со сравнительной болью в пояснично-фасеточных суставах, подтвержденной MBB. В более крупном исследовании 51 авторы не смогли подтвердить критерии, обозначенные Revel и др. .45 В этом исследовании наличие параспинальной болезненности было связано с незначительной тенденцией к прогнозированию положительного ответа (p = 0.188). В меньшем исследовании боль в спине, вызванная поднятием прямой ноги, была слабо связана с положительной блокадой50. Диагностическими критериями в этих исследованиях были ≥75% согласованное облегчение боли со сравнительным LA MBB. Третье исследование той же группы было направлено на анализ продолжительности эффекта двойного MBB с LA и LA со стероидом или сарапином у 180 пациентов. Единственным фактором, который мог предсказать отрицательный результат, была боль в спине или ноге при поднятии прямой ноги; ни один из других клинических признаков не имел значительной корреляции с результатами блока.52

Долан и др. 53 провели клиническое исследование у 58 человек с клинически диагностированной фасеточной болью в пояснице, подвергнув их однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и инъекциям стероидов IA. ОФЭКТ-положительные пациенты (n = 22) испытали лучшие результаты через 3 месяца, чем ОФЭКТ-отрицательные пациенты (n = 36), но болезненность не была связана с ответом на инъекции.

Клинические исследования, оценивающие связь результатов физикального обследования с результатами РЧА

В нескольких исследованиях изучались факторы, связанные с результатами лечения РЧА.Хотя не каждый пациент с фасетогенной болью ответит на денервацию, высокий уровень ложноположительных результатов неконтролируемых блоков и отсутствие каких-либо подтверждающих ссылок делают РЧ-респондентов отличной популяцией для использования для прогнозного моделирования. В первом исследовании по оценке факторов, позволяющих прогнозировать исходы РЧА поясничного отдела позвоночника у 192 пациентов из трех разных больниц, Коэн и др. 54 обнаружили, что параспинальная болезненность была связана с положительным результатом, в то время как «фасеточная нагрузка» (боль, усиливающаяся при разгибании-вращении) предсказывала отрицательный результат.В небольшом проспективном исследовании, проведенном с участием 44 пациентов, которым была проведена РЧА после согласованного ответа на сравнительный LA MBB, Streitberger et al 55 не обнаружили связи между излучающей болью и ответом на лечение; при двумерном анализе было обнаружено, что только депрессия связана с более короткой продолжительностью ответа на лечение.

Совсем недавно ретроспективный обзор, проведенный с участием 111 пациентов, которые ответили на ≥80% конкордантное облегчение боли после сравнительной LA MBB, обнаружил, что пожилой возраст и меньший угол Кобба были связаны со снижением боли> 50% через 6 месяцев после РЧА.56 Наконец, в большом проспективном исследовании, целью которого было определение факторов, связанных с результатами интервенционного лечения у 318 пациентов с LBP (63 с подозрением на фасетогенную боль), Коэн и др. обнаружили, что 51,1% пациентов с 0 признаками Вадделла, 34,1% с одним или двумя признаками, 26,1% с тремя или четырьмя признаками и только 16,7% людей с пятью из пяти признаков Уодделла имели положительный результат лечения. Другие переменные, связанные с успехом лечения, включали пожилой возраст, более короткую продолжительность боли, более низкие исходные показатели боли и лучшее функционирование, отсутствие вторичного улучшения и отсутствие сопутствующей боли и сопутствующих психических заболеваний.57

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Джозеф С. Козелли, доктор медицины, FACS

позиций

Профессор и заместитель председателя: Хирургическое отделение

Заведующий отделением кардиоторакальной хирургии: Медицинский колледж Бейлора

Программный директор, ординатура по торакальной хирургии и стипендия по хирургии аорты: Медицинский колледж Бейлора

Кресло Фонда Каллена: Медицинский колледж Бейлора

Заведующий отделением кардиохирургии для взрослых: Техасский институт сердца

Заведующий отделением кардиохирургии взрослых: Baylor St.Медицинский центр Люка

Заместитель начальника сердечно-сосудистой службы: Медицинский центр Бэйлор Сент-Люк

Адреса

Медицинский центр Бэйлор Сент-Люк (клиника)
: THI Outpatient Clinic
1101 Bates Avenue
Houston, TX 77030
США
Телефон: (832) 355-9910
ГРАФИК НАЗНАЧЕНИЯ — (832) 355-9910

Образование

Резидентура по торакальной хирургии в больницах-филиалах Медицинского колледжа Бейлора: 01/1982 — Хьюстон, Техас США

Резиденция по общей хирургии в дочерних больницах Медицинского колледжа Бейлора: 01/1977 — Хьюстон, Техас США

М.D. из Медицинской школы Техасского университета в Галвестоне,: 01/1977 — Галвестон, Техас США

B.S. от Университета Нотр-Дам: 01/1974 — Нотр-Дам, IN США

Сертификаты

Торакальная хирургия: Американский совет торакальной хирургии

Знаки отличия и награды

2017 Майкл Э.Премия Дебейки за выдающиеся достижения в области исследований: Медицинский колледж Бейлора

2017 Герой с сердечком: Фонд Марфана

Медицинская премия 2008 г. за выдающиеся достижения в области сердечно-сосудистых заболеваний: Американская кардиологическая ассоциация, Техас, Глава

2001 Майкл Э.Премия Дебейки за выдающиеся достижения в области исследований: Медицинский колледж Бейлора

Премия Рэя К. Фиша за научные достижения, 2017 г.: Техасский институт сердца

6-я ежегодная премия Эмиля Т. Хофмана: Университет Нотр-Дам

Премия выдающегося выпускника Эшбела Смита: Медицинское отделение Техасского университета

2020 Ведущий врач: кардиоторакальная хирургия: Журнал Houstonia

Профессиональные интересы

Заявление профессионала

ДокторДжозеф С. Коселли специализируется на клинической оценке и хирургическом лечении заболеваний аорты, в том числе клапана и корня аорты, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальной аорты. Его наставником был новаторский хирург аорты д-р Э. Стэнли Кроуфорд, и он продолжает заниматься развивающимися подходами к восстановлению аорты. Доктор Козелли является новатором и лидером в своей области, и он имеет большой опыт в комплексном восстановлении аорты, таком как восстановление, выполняемое у пациентов с нарушениями соединительной ткани (такими как синдромы Марфана и Лойса-Дитца), а также экстренное восстановление, выполняемое в пациенты с такими состояниями, как острое расслоение аорты или разрыв аорты.Например, многим пациентам с синдромом Марфана и аннулоаортальной эктазией подходит протезирование корня аорты с сохранением клапана, что устраняет необходимость в длительном режиме антикоагуляции. Доктор Козелли исследовал методы снижения послеоперационной смертности, параличей и инсультов; его успех в улучшении процесса восстановления аорты привел к лучшим результатам для пациентов, чем в предыдущие эпохи. Кроме того, когда это было возможно, доктор Козелли использовал эндоваскулярную технологию для восстановления аневризм аорты, потому что многие ограниченные аневризмы можно вылечить с помощью грудных стент-графтов.Доктор Козелли также выполняет процедуры транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), которые обеспечивают минимально инвазивную технику для подходящих пациентов. Доктор Козелли особенно внимательно относится к потребностям иностранных пациентов и регулярно оказывает квалифицированную помощь пациентам по всему миру. Он выполнил более 7500 хирургических операций по восстановлению аорты и более 3300 открытых операций по восстановлению торакоабдоминальной аорты, при этом он является самым опытным хирургом в мире. Будущее хирургии аорты, несомненно, будет во многом зависеть от достижений во многих дисциплинах генетики, клеточной биологии, биохимии, инженерии и биоинформатики, а также от инноваций в области визуализации, хирургических и эндоваскулярных технологий.Доктор Козелли постоянно ищет новые парадигмы лечения и участвует в многочисленных исследовательских проектах, инициированных исследователями и спонсируемых промышленностью. Кроме того, он опубликовал несколько ключевых статей, описывающих результаты клинических исследований, направленных на определение наилучших подходов к предотвращению осложнений при восстановлении аорты. В этих статьях сообщается о преимуществах использования дренажа спинномозговой жидкости для защиты спинного мозга (методика, которая сейчас широко используется при восстановлении аорты), почечной перфузии в качестве меры защиты от почечной ишемии и обходного анастомоза левых отделов сердца в качестве меры защиты от дистальной ишемии.Кроме того, регулярно читая информативные академические лекции по всему миру, доктор Коселли распространил новейшие подходы к хирургическому восстановлению корня аорты (результаты с сохранением клапана), дуги аорты (результаты Y-трансплантата) и торакоабдоминальной аорты (выбор вспомогательных средств по степень ремонта).

Сайтов

Кардиоторакальная хирургия

Увольнение по ст.77 п.8 ч.1

увольнение работника по соглашению сторон — Дайджесты новостей

Прекращение трудового договора в связи с отказом работника от перевода на другую работу в соответствии с медицинским заключением

Прекращение трудового договора :: Федеральный образовательный портал

Увольнения вследствие нарушения правил заключения трудового договора

Пункт 8 статья 77 тк рф комментарии

Глава 13. Прекращение трудового договора (ст.ст. 77 — 84.1)

Статья 77. Общие основания прекращения трудового договора

Увольнение по инициативе работника (пункт 3 части первой статьи 77 ТК РФ)

Ст. 77 ТК РФ: вопросы и ответы

Задайте вопрос дежурному юристу,

Методика увольнения работников по пп. 6–9 ст. 77 ТК РФ

Статья 77 ТК РФ: общие основания прекращения трудового договора

Отказ от перевода вследствие состояния здоровья (пункт 8 части первой статьи 77 ТК РФ)

Нечеткость мышечной синергии у пациентов с рассеянным склерозом указывает на повышенную устойчивость моторного контроля во время ходьбы

Радиационное форсирование прямого аэрозольного эффекта от моделирования AeroCom Phase II

Диагностика и лечение сосудистой воздушной эмболии | Анестезиология

Консенсусное практическое руководство по вмешательствам при боли в пояснично-фасеточных суставах от многопрофильной международной рабочей группы

Обзор

Клинические исследования, оценивающие связь результатов физикального обследования с результатами фасеточной блокады

Клинические исследования, оценивающие связь результатов физикального обследования с результатами РЧА

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Джозеф С. Козелли, доктор медицины, FACS

позиций

Адреса

Образование

Сертификаты

Знаки отличия и награды

Профессиональные интересы

Заявление профессионала

Сайтов

Оставить комментарий Отменить ответ