Коап ст 19 3 ч 3: КоАП РФ Статья 19.3. Неповиновение законному распоряжению сотрудника полиции, военнослужащего, сотрудника органов федеральной службы безопасности, сотрудника органов государственной охраны, сотрудника органов, осуществляющих федеральный… / КонсультантПлюс

Ст. 19.3 КоАП РБ Распитие алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива, потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов в общественном месте либо появление в общественном месте или на работе в состоянии опьянения 91-З от 06.01.2021 г. Кодекс Республики Беларусь об Административных Правонарушениях Статья 19.3 (Кодекс РБ об Административных Правонарушениях, Административный Кодекс РБ) Комментарий

1. Распитие алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива на улице, стадионе, в сквере, парке, общественном транспорте или в других общественных местах, кроме мест, предназначенных для употребления алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива, либо появление в общественном месте в состоянии алкогольного опьянения, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, –

влекут наложение штрафа в размере до восьми базовых величин.

2. Действия, предусмотренные частью 1 настоящей статьи, совершенные повторно в течение одного года после наложения административного взыскания за такие же нарушения, –

влекут наложение штрафа в размере от двух до пятнадцати базовых величин, или общественные работы, или административный арест.

3. Появление в общественном месте в состоянии, вызванном потреблением без назначения врача-специалиста наркотических средств или психотропных веществ либо потреблением их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, а равно отказ от прохождения в установленном порядке проверки (освидетельствования) на предмет определения состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, –

влекут наложение штрафа в размере от пяти до десяти базовых величин.

4. Нахождение на рабочем месте в рабочее время в состоянии, вызванном потреблением без назначения врача-специалиста наркотических средств или психотропных веществ либо потреблением их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, а равно отказ от прохождения в установленном порядке проверки (освидетельствования) на предмет определения состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, –

влекут наложение штрафа в размере от восьми до двенадцати базовых величин.

5. Потребление без назначения врача-специалиста наркотических средств или психотропных веществ в общественном месте либо потребление их аналогов в общественном месте, а равно отказ от прохождения в установленном порядке проверки (освидетельствования) на предмет определения состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, –

влекут наложение штрафа в размере от десяти до пятнадцати базовых величин.

Постановления судов по ст. 19.3 КоАП РФ Неповиновение законному распоряжению сотрудника полиции, военнослужащего, сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудника органов федеральной службы безопасности

552041	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ дд. мм.гггг в Выборгский районный суд Санкт-Петербурга для рассмотрения поступил протокол АП № № об административном правонарушении от дд.мм.гггг о привлечении к административной ответственности ФИО1 к административной ответственности, предусмотрен… Суд: Выборгский Решение суда: Возвращен протокол	Выборгский	Возвращен протокол
552040	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд. мм.гггг в 15 часов 02 минуты, ФИО1, по адресу: Санкт-Пет… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552031	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершила неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 21 час 30 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Петер. .. Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552027	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 11 часов 10 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552026	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 10 часов 30 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552025	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 11 часов 50 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552022	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 13 часов 00 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552015	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 11 часов 50 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552014	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 10 часов 35 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552013	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ Тимербаев М.Р. привлекается к административной ответственности, предусмотренной ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ, а именно за то, что он совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественн… Суд: Выборгский Решение суда: Прекращено производство	Выборгский	Прекращено производство
552010	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 15 часов 10 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552009	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 14 часов 31 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552008	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 03 часов 55 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552007	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 10 часов 35 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552006	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ФИО1 совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг в 12 часов 30 минут, ФИО1, по адресу: Санкт-Пете… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552005	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ Куликов И.А. совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:01 июля 2020 года в 07 часов 34 минут оказал непови… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
552004	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ОСТАЕВ Д.В. совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг, ОСТАЕВ Д.В. по адресу: , оказал неповино… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
551989	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ КОВАЛЕВ А.Н. совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг, КОВАЛЕВ А.Н. по адресу: оказал неповино… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
551981	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ ПЕНЬКОВСКИЙ С.В. совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг, ПЕНЬКОВСКИЙ С.В. по адресу: К оказа… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление
551976	Постановление суда по ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ АКЗАМОВ Т.А. совершил неповиновение законному требованию сотрудника полиции в связи с исполнением им обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а именно:дд.мм.гггг, по адресу: оказал неповиновение законно… Суд: Выборгский Решение суда: Вынесено постановление	Выборгский	Вынесено постановление

Об особенностях подачи жалобы на постановление по делу об административном правонарушении | ФНС России

Дата публикации: 11.12.2020 07:06

УФНС России по Хабаровскому краю обращает внимание заявителей,  подающих жалобы на постановления по делам об административных правонарушениях, что Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) не предусмотрена возможность подачи такой жалобы в электронном виде, в том числе, в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

По смыслу положений, закрепленных в гл. 30 КоАП РФ, жалоба на постановление по делу об административном правонарушении подлежит подаче на бумажном носителе.

Данная позиция отражена в решении Верховного суда Российской Федерации от 21.06.2019 № 20-ААД19-2.

По смыслу ч. 1 ст. 30.2 КоАП РФ на каждое постановление должностного лица по делу об административном правонарушении должна быть подана самостоятельная жалоба, так как действующее законодательство не предусматривает возможность подачи одной жалобы на несколько постановлений по делам об административных правонарушениях.

Данная позиция согласуется с позицией Верховного суда Российской Федерации, отраженной в решении от 12.04.2018 № 67-ААД18-6.

В случае, если в содержании жалобы на постановление по делу об административном правонарушении отсутствуют сведения о том, чьи права и каким образом нарушены, то такая жалоба подлежит возврату, поскольку отсутствие указанных данных ведет к невозможности ее рассмотрения.

Данная позиция отражена в Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за четвертый квартал 2006 года, утвержденным Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 07.03.2007.

Напоминаем, что порядок обжалования постановлений по делам об административных правонарушениях предусмотрен ст. ст. 30.1 – 30.7 КоАП РФ.

Согласно ч. 1 ст. 30.1 КоАП РФ постановление по делу об административном правонарушении может быть обжаловано лицами, указанными в ст. ст. 25.1-25.5.1 КоАП РФ, а именно: привлекаемым к административной ответственности лицом, потерпевшим, законным представителем физического и юридического лиц, защитником и представителем физического и юридических лиц.

Жалоба на постановление по делу об административном правонарушении может быть подана, как судье, в орган, должностному лицу, которыми вынесено постановление по делу и которые обязаны в течение трех суток со дня поступления жалобы направить ее со всеми материалами дела в соответствующий суд, вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу, так и непосредственно в суд, вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу, уполномоченным ее рассматривать (ч. ч. 1, 3 ст. 30.2 КоАП РФ).

В соответствии с ч. ч. 1, 2 ст. 30.3 КоАП РФ жалоба на постановление по делу об административном правонарушении может быть подана в течение десяти суток со дня вручения или получения копии постановления.

В случае пропуска срока подачи жалобы, он по ходатайству лица, подающего жалобу, может быть восстановлен судьей или должностным лицом, правомочными рассматривать жалобу.

Комментарий к статье 19.3. КОАП РФ

1. Объектом данного правонарушения выступают общественные отношения, складывающиеся в ходе обеспечения органами исполнительной власти общественного порядка и общественной безопасности. Под общественным порядком следует понимать определенный предусмотренный правом порядок поведения на улицах, площадях, в парках, на транспортных магистралях, вокзалах, в аэропортах и других общественных местах, то есть местах скопления физических лиц.

2. Объективную сторону части 1 статьи 19.3 составляет неповиновение законному распоряжению или требованию сотрудника милиции, военнослужащего либо сотрудника органов уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением ими обязанностей по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности, а равно воспрепятствование исполнению ими служебных обязанностей.

Требования либо распоряжения, исходящие от сотрудников вышеперечисленных органов, должны быть законными, то есть их возможность должна быть предусмотрена существующими законодательными актами. Кроме того, они должны иметь в качестве цели охрану общественного порядка и обеспечение общественной безопасности. Неповиновение выражается в отказе исполнить законное распоряжение или требование, а воспрепятствование состоит в создании препятствий для исполнения служебных обязанностей сотрудников милиции, военнослужащих или сотрудников уголовно-исполнительной системы.

3. Объективная сторона части 2 статьи 19.3 выражается в неповиновении гражданина (за исключением осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы в уголовно-исполнительном учреждении, а также лиц, подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений и содержащихся под стражей в иных учреждениях) законному распоряжению или требованию сотрудника органов уголовно-исполнительной системы, военнослужащего либо другого лица при исполнении ими обязанностей по обеспечению безопасности и охране этих учреждений, поддержанию в них установленного режима, охране и конвоированию осужденных (подозреваемых, обвиняемых).

Целью распоряжений или требований, неповиновение которым образует состав данного правонарушения, должно быть обеспечение охраны и безопасности учреждений уголовно-исполнительной системы, поддержанию в них установленного режима.

4. Объективная сторона части 3 статьи 19.3 состоит в неповиновении законному распоряжению или требованию сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ или сотрудника органов, уполномоченных на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, а равно воспрепятствование исполнению им служебных обязанностей.

5. Субъектом административного правонарушения выступают граждане.

6. Данное правонарушение совершается умышленно.

7. В том случае, если в целях воспрепятствования законной деятельности сотрудников правоохранительных органов, военнослужащих по охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности происходит посягательство на жизнь данных сотрудников, это образует состав преступления, предусмотренный ст. 317 УК РФ.

8. Административные правонарушения, предусмотренные частями 1 и 3 статьи 19.3, рассматриваются мировыми судьями. Административные правонарушения, предусмотренные частью 2 статьи 19.3, рассматривают начальники арестных домов, исправительных учреждений, следственных изоляторов и изоляторов временного содержания.

9. Протоколы об административных правонарушениях по статье 19.3 уполномочены составлять должностные лица органов внутренних дел, об административных правонарушениях, предусмотренных частью 1 статьи 19.3, протокол может составляться также должностными лицами органов и учреждений уголовно-исполнительной системы. Кроме того, по делам, предусмотренным частью 3 статьи 19.3, протокол может составляться должностными лицами органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

CPAP добавлено к введению кислорода Избегайте интубации при остром респираторном расстройстве при пневмонии COVID-19. История болезни

SN Compr Clin Med. 2020 июн 18: 1–4.

и

Gimbada Benny Mwenge

Отделение пневмологии и центр медицины сна, Cliniques Universitaires Saint Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Брюссель, Бельгия

Daniel Rodenstein

Отделение пневмологии и центр медицины сна Universitaires Saint Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Брюссель, Бельгия

Отделение пульмонологии и Центр медицины сна, Cliniques Universitaires Saint Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Брюссель, Бельгия

Автор для переписки.Авторские права © Springer Nature Switzerland AG 2020

Эта статья доступна через Подмножество открытого доступа PMC для неограниченного повторного использования в исследованиях и вторичного анализа в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Недавно было описано, что пациенты с пневмонией COVID-19 имеют атипичную форму синдрома ОРДС и нуждаются в щадящей вентиляции.Мы сообщаем здесь о преимуществах лечения CPAP у пациента с пневмонией COVID-19. 63-летний пациент африканского происхождения поступил в отделение неотложной помощи с пневмонией, связанной с COVID-19. Лихорадка началась за 5 дней до госпитализации. На 4-й день было отмечено быстрое клиническое ухудшение, связанное с высокой частотой дыхания и повышенной потребностью в кислороде. Пациент работал в отделении интенсивной терапии и отказался от интубации. Кислород вводился со скоростью 15 литров в минуту через клапан Буссиньяка, который первоначально восстанавливал нормальное насыщение кислородом, но это лечение плохо переносилось, и пациент прекратил его через 2 часа.Затем был введен CPAP, настроенный на давление 8 см водяного столба (Goodknight®) с лучшей переносимостью, что позволило пациенту носить его почти непрерывно более 38 часов. Пациенту также помогло введение 40 мг метилпрединсолона. Что касается толерантности, было отмечено существенное преимущество аппарата CPAP по сравнению с клапаном Буссиньяка с, кроме того, явным снижением частоты дыхания. Мы хотели бы поощрять использование CPAP, лучше переносимого в течение продолжительных часов с более низким потоком кислорода, у пациентов с пневмонией COVID-19, где острый респираторный дистресс слишком часто приводит к интубации пациента и возникновению вредных поражений легких.

Ключевые слова: Пневмония COVID-19, ОРДС, CPAP

Введение

Недавно было описано, что пациенты с пневмонией COVID-19 имели атипичную форму синдрома ОРДС, предполагающую вместо этого гиперперфузию безгазовой альвеолярной ткани. Повышенная оксигенация может быть достигнута за счет перераспределения перфузии в ответ на приложенное положительное давление и / или гравитационные силы у этих пациентов. Таким образом, этим пациентам были предложены минимально возможное ПДКВ и щадящая вентиляция [1].В литературе часто используются системы щадящей вентиляции для лечения острой дыхательной недостаточности для улучшения доставки кислорода. Некоторые авторы продемонстрировали, что использование CPAP через маску шлема при ОРДС предотвратило интубацию у значительного числа пациентов [2]. Система Boussignac CPAP [3], которая является одноразовой и недорогой системой, также показала снижение скорости интубации при острой дыхательной недостаточности, связанной с кардиогенным отеком [3]. В нашем центре отсутствие необходимой стерилизации (одноразового устройства) делало его предпочтительнее традиционного CPAP, который рисковал быть «осужденным» из-за трудностей гарантированной стерилизации.

Однако клинические иллюстрации в случае лечения острой дыхательной недостаточности пневмонии COVID-19 в литературе отсутствуют. Клиницисты должны знать преимущества и возможности этого типа лечения при лечении пневмонии COVID-19.

Мы хотим сообщить здесь о возможных преимуществах лечения CPAP у пациента с пневмонией COVID-19.

Информация для пациентов

63-летний пациент африканского происхождения, поступивший в отделение неотложной помощи после гриппоподобного заболевания, начавшегося 5 дней назад с постоянной лихорадкой до 39 лет.2 ° C дома. Пациент работал в отделении интенсивной терапии и контактировал с больными пневмонией COVID-19. Другими симптомами были сухой кашель, ринорея, боль в горле, агевзия и необычно сильная головная боль. Нет НПВП, ингибиторов АПФ / сартанов или кортикостероидов. Предыдущий медицинский анамнез включал системную гипертензию, контролируемую амлопдипином, диабет типа II, лечившийся метформином, хорошо контролируемый гипотиреоз и ожирение 2 степени.

КТ грудной клетки с высоким разрешением выявила обширные помутнения матового стекла, занимающие более 50% легочной паренхимы.Биология выявила легкий воспалительный синдром с CRP 43 мг / дл без гематологических отклонений. ПЦР, проведенная на мазке из носоглотки, дала положительный результат на SARS-CoV-2. У пациента была лихорадка до 2 дней после поступления (38,9 ° C), а затем сохранялось апиретическое. Насыщение кислородом составляло 95% при введении 2 л кислорода (FIO2 = 28%) через носовые канюли.

Лечение и результаты

Ей назначили гидрохлорохин в течение 5 дней.

На 3-й день после поступления (т.е. на D8 после появления симптомов) тахипноэ развивалось со скоростью 35 в минуту, и потребность в кислороде увеличивалась при введении 4–6 л через кислородную маску (FIO2 = 50%) для насыщения кислородом 93%.Изменение измеренных значений насыщения кислородом, частоты дыхания и механических опор суммировано в таблице.

Таблица 1

Развитие в течение дней насыщения кислородом, потока кислорода механической опоры и лечения лекарствами

График времени (дни)	CRP (мг / дл)	Поток кислорода (л / мин) )	Механическая опора или маска	Насыщение кислородом (%) (FIO2)	Частота дыхания	Фармакологическая терапия
D1	22.3	2	Носовой канюль	95 (28%)	22	HDX
D2		6	Лицевая маска	93 (40%)	28	HDX
D3	47,8	6	Лицевая маска без повторного дыхания	94 (50%)	38	HDX
D4	73,5	15			40	HDX
		15	Клапан Буссиньяка *	97 * (100%), 92 ** (50%)
D5		15	Клапан Буссиньяка *	97 * (100%), 93 *** (99%)	44	HDX
D6	175.2	10		93	44	AZT
		10	CPAP 8 см H 2 O	98	20
D7		10		90
		8	CPAP 7 см H 2 O	98	20	HDX
D8	223.2	8	CPAP 7 см H 2 O	98	16	AZT + кортикостероиды (метилпреднизолон 40 мг)
D9		6	CPAP 7 см H 2 O	98	14	Кортикостероиды
D10	73,5	4	CPAP 7 см H 2 O	99	14	Кортикостероиды
D11	D11	CPAP 7 см H 2 O	99 (24%)
D12	19.1	1	Носовой канюль	96
D13		0		95

В день 4 столкнулся с усилением одышки, 15 литров в сутки. Минутный кислород подавался через клапан Буссиньяка и лицевую маску для создания небольшого положительного давления (HEPA-фильтр был помещен перед истечением выдоха, чтобы ограничить аэрозолизацию в комнате) (см.рис.). Однако наш пациент, хотя и был готов принять лечение, не переносил его, при ежедневном использовании клапана Буссиньяка всего 2–3 часа в день.

: На этом рисунке показан пациент в лицевой маске. Маска подключается к клапану Буссиньяка, к которому по трубке подводится кислород. Обратите внимание на наличие фильтра Hepa для ограничения аэрозолизации вируса.

Насыщение кислородом, измеренное пульсоксиметром с клапаном Буссиньяка, было тогда 97%, и частота дыхания также снизилась.К сожалению, эта насыщенность не была сохранена, когда пациентка сняла маску. При измерении менее 6 л (FIO2, 50% °) введенного кислорода наблюдалось падение насыщения кислородом.

На 6 день наблюдалось резкое ухудшение состояния; увеличение потребности в кислороде и очень значительное увеличение воспалительного синдрома наблюдались с CRP 175,2 мг / дл (см. таблицу). Гиперлейкоцитоза нейтрофилов не было, у пациента апиретик. Возникли респираторный алкалоз (pCO ₂ = 27 мм рт. Ст.) И гипокалиемия.Насыщенность окружающего воздуха составила 82%. С 10 л дополнительного кислорода (FIO2 = 99%) измеренное насыщение составило 93%. Частота дыхания без клапана Буссиньяка составляла 44 в минуту. Чтобы попытаться увеличить время нахождения положительного давления, клапан Буссиньяка был заменен аппаратом CPAP (устройство Gooknight®), запущенным при давлении 8 см H ₂ O через ту же носо-оральную маску, с утечкой в ​​соединении. насадка к маске, оснащенная фильтром HEPA и потоком кислорода 12 литров в минуту.Частота дыхания пациента упала до 22 в минуту. CPAP поддерживался почти постоянно, за исключением питьевой воды. Насыщение кислородом, измеренное с помощью CPAP, составило 98%. Лечение хорошо переносилось; Пациентка находилась в положении лежа на животе до тех пор, пока она это терпела. Азитромицин был начат. Через 48 ч введение кортикостероидов (Solu-Medrol (0,5 мг / кг)) сопровождалось снижением CRP до 19 мг / дл.

После 5 дней лечения лечение CPAP может быть полностью прекращено; общая продолжительность использования машины в течение этого периода составила 38 часов подряд, затем еще 20 часов, а затем 2 ночи по 8 часов.

У пациента не наблюдалось дальнейшего ухудшения состояния, и его можно было выписать домой.

Обсуждение

Нашему пациенту кажется, что положительное давление, добавленное к введению кислорода, позволило обеспечить безопасный уровень насыщения кислородом, который только кислород не мог обеспечить. Действительно, когда ее клиническое состояние ухудшилось, наша пациентка получала 99% кислорода с насыщением кислородом 91%. Шестидневный CPAP помог выиграть время, пока пациент выздоравливает. В конце этого периода использования CPAP ей требовалось только 24% кислорода.

Группа итальянских врачей сообщила, что когорта пациентов с COVID-19, страдающих острым респираторным дистресс-синдромом, имела диссоциацию между относительно хорошо сохранившейся механикой легких и тяжестью гипоксемии, которую они назвали «атипичной» для ОРДС [1 ]. Принимая во внимание это наблюдение и тот факт, что высокое ПДКВ в плохо поддающемся восстановлению легком имеет тенденцию приводить к тяжелым гемодинамическим нарушениям и задержке жидкости, содержание этой рукописи и описанное лечение пациента согласуются с данными и подтверждаются доказательствами.

Эта клиническая иллюстрация о преимуществах и способах лечения с помощью CPAP полезна и поддерживает возможность щадящей вентиляции для лечения пневмонии COVID-19. В любом случае, у пациентов, получающих лечение с постоянным положительным давлением в дыхательных путях или неинвазивной вентиляцией легких, и у которых наблюдаются клинические признаки чрезмерного вдоха, следует отдавать предпочтение интубации, чтобы избежать чрезмерного внутригрудного отрицательного давления и самоповреждения легких, помимо любых предпочтений или терпимости пациента [ 4].

Что касается толерантности, было отмечено существенное преимущество аппарата CPAP по сравнению с клапаном Буссиньяка, кроме того, явное снижение частоты дыхания, действительно, исследования с использованием CPAP Буссиньяка были выполнены при лечении острой дыхательной недостаточности, связанной с кардиогенным отеком. Клапан Буссиньяка использовался как механическая опора в сочетании с применением диуретиков. Продолжительность применения, о которой сообщают авторы, часто составляет от 2 до 6 часов, что позволяет проводить медикаментозное лечение.Как отмечают авторы, ограничения его использования связаны с затяжкой маски, шумом и дискомфортом. Однако традиционный CPAP разработан для регулярного использования всю ночь напролет у пациентов, получающих лечение от апноэ во сне; более того, создаваемое давление не связано с потоком кислорода. С момента его появления производители улучшили его переносимость.

Таким образом, хотя клапан Буссиньяка в лечении острой дыхательной недостаточности не продемонстрировал какой-либо неполноценности по сравнению с механической вентиляцией легких (BPAP) в исследованиях [3], мы полагаем, что необходимость в продолжительной вентиляции с большей продолжительностью дает преимущество традиционному CPAP.Его следует рекомендовать в качестве лечения первой линии. Следует отметить, что сравнительные исследования толерантности между обычным CPAP и клапаном Буссиньяка отсутствуют в литературе и должны быть проведены.

Однако важно подчеркнуть, что введение кортикостероидов, возможно, было полезным в эволюции нашего пациента, позволив пациенту пройти клинический этап чрезмерной воспалительной реакции, ответственной за явления острого респираторного дистресса [5].Ретроспективное исследование 200 пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, по-видимому, показало более низкую смертность среди тех, кто получал метилпреднизолон [6]. Недавнее заключение экспертов предложило назначение глюкокортикоидов на разных стадиях инфекции COVID-19 из-за надпочечниковой недостаточности и повышенного иммунного ответа, характерного для этого вируса [7].

В заключение, этот клинический случай иллюстрирует использование CPAP, чтобы избежать интубации у пациента с дыхательной недостаточностью. Мы хотели бы поощрять использование CPAP, лучше переносимого в течение продолжительных часов с более низким потоком кислорода, у пациентов с пневмонией COVID-19, где острый респираторный дистресс слишком часто приводит к интубации пациента и возникновению вредных поражений легких.

Перспектива пациента

Пациентка очень хотела поделиться своим опытом; использование CPAP позволило ей избежать интубации. В качестве реаниматолога она наблюдала несколько пациентов, которых нужно было интубировать, но они не хотели этого делать. Она сообщает, что самый важный элемент — это всегда оставаться в сознании и контролировать свое наблюдение.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информированное согласие

Пациентка дала согласие на публикацию этой статьи.

Сноски

Эта статья является частью тематической подборки по Covid-19

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1. Гаттинони Л., Коппола С., Крессони М., Бусана М., Росси С., Чиумелло Д. COVID-19 не вызывает «типичного» острого респираторного дистресс-синдрома.Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201 (10): 1299–1300. DOI: 10.1164 / rccm.202003-0817LE. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Бхакти К., Вулф К.С., Полман А.С., Холл Дж. Б., Кресс Дж. П.. Влияние неинвазивной вентиляции с помощью шлема и лицевой маски на частоту интубации трахеи у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 2016; 315 (22): 2435–2441. DOI: 10.1001 / jama.2016.6338. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Вонг Д.Т., Там А.Д., Ван Зундерт Т.К.Использование системы постоянного положительного давления в дыхательных путях Boussignac при острой дыхательной недостаточности. Минерва Анестезиол. 2013. 79 (5): 564–570. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пфейфер М., Эвиг С., Вошаар Т. и др. Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten респираторная инсуффицинская инсуффициентская инсуффициентная инфекция при COVID-19 [Позиционный документ о современном применении респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 — Немецкое респираторное общество] [опубликовано в Интернете перед печатью, 22 апреля 2020 года.Пневмология. 2020. 10.1055 / а-1157-9976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 5. WangF NJ, Wang H, Zhao Q, Xiong Y, Deng L, Song S и др. Характеристики изменения субпопуляции периферических лимфоцитов при пневмонии COVID-19. J Infect Dis. 2020. 10.1093 / infdis / jiaa150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 6. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной пневмонией 2019 года в Ухане, Китай. JAMA Intern Med. 2020. 10.1001 / jamainternmed.2020.0994. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 7. Пофи Р., Хасенмайер В., Веннери М.А., Сбарделла Э., Симеоли С., Скарони С. и др. Инфекция COVID19 и глюкокортикоиды: обновленная информация экспертного заключения итальянского общества эндокринологов о заместительной терапии стероидами при надпочечниковой недостаточности. J Endocrinol Invest. 2020: 1–7. 10.1007 / s40618-020-01266-w. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

CoAP — протокол ограниченного приложения

Доступ к узлам CoAP через HTTP, анализ pcaps (файлы захвата пакетов tcpdump / wirehark) и запустите тесты совместимости ETSI с вашим сервером на этот простой интерактивный сайт.

Посмотреть детали »

Дополнительные ресурсы доступны на vs0.inf.ethz.ch включая поддержку DTLS.

Диссектор Wireshark

Анализатор протокола для CoAP был частью Wireshark в течение некоторого времени поддерживая разработку CoAP. Окончательный протокол CoAP поддерживается Wireshark 1.12, стабильная версия из Wireshark.

crosscoap

Сервер CoAP, который переводит входящие запросы CoAP в соответствующие HTTP-запросы, которые отправляются на серверный HTTP сервер; ответы переводятся в CoAP и отправляются в CoAP клиент. crosscoap позволяет клиентам CoAP получать контент из существующее приложение HTTP, без добавления определенного CoAP функциональность самого приложения.

Посмотреть детали »

Тестирование на совместимость

Ряд тестов на совместимость был определен организацией ETSI plugtest. Калифорний содержит поддержку этого набора тестов. Доступ к реализациям тестера через coap.me и читайте подробности по адресу:

Посмотреть детали »

События Plugtest

ETSI также периодически проводит мероприятия тестирования совместимости («plugtest»).Следующая дата для одного еще не назначена; чтобы быть в курсе, отправьте письмо на ETSI проверяет людей.

Учебники

Зак Шелби сделал доступным обзор и руководство по CoAP. Слайды здесь; смотреть на:

Посмотреть детали »

Шпаргалка

Шпаргалка с кратким описанием структуры фрейма, вариант структура и важнейшие константы CoAP — это доступно по адресу:

Посмотреть детали »

Собранный ABNF

правил ABNF, относящихся к форматам, связанным с CoAP (формат ссылки, синтаксис URI) собирается по адресу:

Посмотреть детали »

Сравнение протоколов COAP и UW-19 для собак с мультицентрической лимфомой

Предпосылки: были опубликованы различные протоколы химиотерапии для лечения лимфомы у собак; однако сравнение протоколов из разных исследований затруднено, особенно при оценке времени выживания и токсикозов.Гипотеза: выбор COAP (C, циклофосфамид; O, винкристин; A, цитозинарабинозид; P, преднизон) и модифицированного протокола 19-недельной индукции Университета Висконсина (UW-19) не влияет на общее время выживания у собак с лимфома. Животные: Сто одна собака с мультицентрической лимфомой. Методы: ретроспективное исследование (2001–2006 гг.). Собаки, индуцированные либо 8-недельным протоколом на основе COP (C, циклофосфамид; O, винкристин; и P, преднизон) с поддерживающей терапией (группа COAP), либо 19-недельным CHOP (C, циклофосфамид; H, доксорубицин; O, Винкристин и P, преднизон) (группа UW-19) сравнивали с точки зрения продолжительности первой ремиссии, времени выживания, токсикозов и стоимости.Результаты: 71 собака в группе COAP и 30 собак в группе UW-19. После первого рецидива использовались различные протоколы. Средняя продолжительность первой ремиссии для групп COAP и UW-19 составила 94 дня (диапазон 6–356 дней) и 174 дня (28–438 дней), соответственно (P <0,01). Среднее время выживания собак в группах COAP и UW-19 составляло 309 дней (6–620 дней) и 275 дней (70–1102 + дней), соответственно (P = 0,09). Собаки в группе COAP имели отношение рисков смерти 1,9 (95% ДИ 1,1–3,4) по сравнению с группой UW-19 (P =.03) после учета факторов, влияющих на факторы (клиническая стадия Всемирной организации здравоохранения, возраст, пол, использование доксорубицина во время реиндукции). Тяжесть нейтропении и желудочно-кишечного токсикоза была значительно выше в группе UW-19, чем в группе COAP (P = 0,01 и P <0,01 соответственно). Заключение и клиническая значимость. Использование долгосрочного протокола последовательной комбинированной химиотерапии, содержащей доксорубицин, связано со снижением риска рецидива и смерти по сравнению с протоколом, не содержащим доксорубицин.

Использование шлемовой CPAP при COVID-19 — практический обзор

Введение

В 2019 году в Ухане, Китай, был описан кластер нового острого атипичного респираторного заболевания. Возникла новая вспышка коронавируса, получившая название коронавируса-2 с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2) из-за его высокой гомологии с SARS-CoV, который также вызвал тяжелое поражение легких с высокой смертностью в 2002–2003 годах. Новое заболевание было названо коронавирусной болезнью 19 (COVID-19), и в 2020 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии, поразившей почти весь мир.1

SARS-CoV2 в первую очередь поражает дыхательную систему, но также могут быть серьезно поражены многие другие системы органов. У большого процента пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии (ICU), развивается тяжелая острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (AHRF), и они соответствуют критериям острого респираторного дистресс-синдрома COVID-19 (CARDS), требующим искусственной вентиляции легких2–4

Для пациентов с COVID-19 использование неинвазивной механической вентиляции с использованием лицевых масок (FM) или высокопроточной назальной терапии (HFNT) было либо сокращено, либо ограничено в изоляторах инфекций, передающихся по воздуху, из-за возможности аэрозолизации вирусов с помощью этих методов.5,6 Таким образом, в Соединенных Штатах (США) у пациентов с гипоксемией, которые больше не могут поддерживать обычную кислородную терапию, частота интубации и искусственной вентиляции легких остается высокой. 2,4,7

В Китае и многих европейских странах неинвазивная респираторная поддержка (NRS) применялась почти у 32,4% пациентов с COVID-19, нуждающихся в интенсивной терапии1,3, и включает методы на основе шлема как часть стратегии лечения дыхательной недостаточности. 8–11 Постоянное положительное давление в дыхательных путях в шлеме (H -CPAP) был первоначально введен в 1990-х годах с использованием модификаций существующих устройств для лечения гипербарическим кислородом, а затем использование расширилось до NRS для дополнительных показаний.12,13 Недавно сообщалось, что H-CPAP значительно снижает риск аэрозолизации и воздействия SARS-CoV-2 для медицинского персонала по сравнению с HFNT или FM. CPAP может спасти жизнь, легко выполнить средство управления дыханием для соответствующих пациентов с COVID-19 с дыхательной недостаточностью и впоследствии может не потребовать пребывания в отделении интенсивной терапии. H-CPAP может полностью избежать необходимости интубации и проблем, связанных с аппаратом ИВЛ, у пациентов с CARDS.14,15

В этом практическом обзоре суммируются физиология дыхания COVID-19, данные по использованию шлема на сегодняшний день, а также пошаговые инструкции для клиницистов по доставке CPAP со шлемом для пациентов, которым требуется неинвазивная респираторная поддержка во время респираторной пандемии. такие как COVID-19.

Патофизиология и респираторная механика одышки COVID-19

Патофизиологию респираторного дистресса COVID-19 лучше всего описать как воспалительный индуцированный легочный васкулит, приводящий к разной степени коллапса легких, вторичного к отеку и микротромбозу, 16 характеризуется двусторонним помутнением матового стекла. на компьютерной томографии, что приводит к несоответствию соотношения вентиляции и перфузии (V̇ / Q̇) и значительной фракции шунта.17,18

Повышенные параметры анализа формы волны сгустка соответствуют гиперкоагуляции у тяжелобольных пациентов с COVID-19.19 CARDS является «атипичной» формой ОРДС, приводящей к тяжелой гипоксемии, одышке, нарушению диффузии легких, образованию внутрисосудистых микротромбов и гипоксической вазоконстрикции , и внутрилегочное шунтирование.19,20 Как и в первые дни болезни, легочная механика хорошо сохранилась, и обычно нет повышенного сопротивления дыхательных путей или вентиляции мертвого пространства, может наблюдаться несоответствие между степенью гипоксемии и клинически в остальном относительно здоровый, «счастливый» пациент.21

Чтобы лучше отличить CARDS от классического ARDS, был предложен континуум между 2 фенотипами CARDS для описания патофизиологии, хотя это не подтверждается никакими контролируемыми исследованиями и все еще нуждается в более точно определенных механизмах. Ранний тип L характеризуется низкой эластичностью (относительно высокая податливость, 50,2 ± 14,3 мл / см вод. Ст.), Низким соотношением вентиляции и перфузии, ограниченным ответом ПДКВ и низкой возможностью рекрутирования альвеол. Поздний тип H характеризуется высокой эластичностью, высоким шунтом справа налево, большим весом легких, лучшей чувствительностью PEEP и высокой способностью рекрутирования альвеол.20,22 Эти два типа не исключают друг друга, и в течение болезни происходит их частичное совпадение.

Повышенное артериальное парциальное давление кислорода (PaO2) за счет положительного давления в конце выдоха (PEEP) может быть объяснено не только вовлечением легких, но также более равномерным распределением перфузии, направлением потока в области с высоким Va / Q23. Оптимальный уровень PEEP для улучшения оксигенации все еще остается спорным и может зависеть от представленного фенотипа.

Обоснование использования шлемового CPAP у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью

В недавнем метаанализе испытаний взрослых с AHRF лечение NRS, включая H-CPAP, было связано с более низким риском смерти по сравнению со стандартной кислородной терапией.24

Помимо относительной простоты использования, H-CPAP может иметь физиологические и биологические преимущества перед альтернативными стратегиями. H-CPAP уменьшает утечку воздуха по сравнению с интерфейсами лицевой маски, потенциально снижая передачу вируса при использовании для лечения пациентов с AHRF от COVID-19. При различных формах острой гипоксической дыхательной недостаточности H-CPAP может увеличивать рекрутирование неаэрированных альвеол в зависимых легочных областях 25,26, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость легких и уменьшая шунт.Теоретически дыхательный объем смещается с помощью H-CPAP в более податливую часть кривой давление-объем, тем самым уменьшая усилия пациента и работу дыхания (WOB) и потребление кислорода27,28, несмотря на отсутствие вспомогательной вентиляции легких. При менее тяжелых формах ОРДС, когда спонтанное усилие остается умеренным, наблюдается улучшенный газообмен и лучшая аэрация легких при КТ-анализе в экспериментальных и клинических исследованиях.29 За счет уменьшения альвеолярного коллапса и неоднородности легочного газораспределения без увеличения дыхательного объема, CPAP может уменьшить повреждение легких, вызванное сильным сокращением диафрагмы в дорсальных областях.30 Предполагаемый механизм повреждения диафрагмы легких, как полагают, происходит из-за сильных инспираторных усилий и больших колебаний транспульмонального давления, которых следует избегать, чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие Pendelluft и большого локального дыхательного объема на легкие ребенка.31 Сравнительные физиологические исследования показали равные характеристики CPAP шлема и маски для уменьшения инспираторного усилия и WOB32; однако H-CPAP может увеличить продолжительность приложения положительного давления из-за улучшенной переносимости пациентами.33

В настоящее время как неинвазивный CPAP, так и HFNT являются препаратами первой линии для лечения AHRF у пациентов с ослабленным иммунитетом26. В нескольких недавних метаанализах исследований у взрослых с AHRF лечение NRS, включая H-CPAP, было связано с более низким риском смерти. , уменьшение интубации по сравнению со стандартной кислородной терапией. 24,34

Различные аспекты использования H-CPAP суммированы в таблице 1.

В 2016 году крупный американский академический медицинский центр продемонстрировал шлем NRS (вентиляция с поддержкой давлением) для уменьшения интубации. частота и продолжительность пребывания в ОИТ у пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести по сравнению с маской NRS.33

Пациенты с COVID-19 и гипоксемией, связанной с шунтом, могут иметь различную нагрузку на долото и могут положительно реагировать на CPAP, особенно во время CARDS типа L и тяжелой гипоксемии.20 Успешного ответа на CPAP, скорее всего, можно ожидать при эластичности легких и скоплении легких. по-прежнему низки, а клинические признаки чрезмерных усилий на вдохе (т. е. использования дополнительных мышц) по-прежнему отсутствуют.20 Имеющиеся в настоящее время данные о профиле безопасности H-CPAP в основном из Европы15,35,36 предполагают, что H-CPAP является полезным инструментом для NRS в легкой и средней степени CARDS и может уменьшить нехватку коек в отделениях интенсивной терапии во время всплеска COVID, а также снизить потребность в интубации / механической вентиляции легких.Недавно Franco et al. сообщили об использовании H-CPAP в качестве NRS первой линии у 49% пациентов с CARDS, и только 25% из них потребовалась инвазивная механическая вентиляция легких после первоначального лечения.37

В США Gaulton et al. обнаружили, что H-CPAP снижает вероятность интубации более чем на 80% по сравнению с HFNT у пациентов с ожирением и избыточной массой тела с AHRF от COVID-19.38 Кроме того, H-CPAP как часть стратегии вентиляции для пациентов с COVID-19 был поддержан Обществом для интенсивной терапии и был включен в их руководящие принципы еще в марте 2020 года.39

Лечение респираторной недостаточности H-CPAP у пациентов с COVID-19

Конструкция шлема обычно включает прозрачный капюшон из поливинилхлорида, не содержащий латекса, соединенный с металлическим или пластиковым кольцом с мягким поливинилхлоридным воротником, регулируемым по разной окружности шеи. Ремни для подмышек могут быть прикреплены к передней и задней части прочного кольца для предотвращения смещения шлема вверх при запуске потока газа.32 До пандемии COVID-19 в США, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило шлемы. ограничивается использованием для доставки газа в барокамере.В ответ на пандемию FDA выдало нескольким производителям разрешения на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) для использования шлемов при лечении AHRF от COVID-19. На момент публикации этой публикации каски EUA были предоставлены StarMed CaStar R Hood (Intersurgical, Беркшир, Великобритания) и Subsalve Oxygen Treatment Hood (Lombardi Undersea LLC, Мидлтаун, Род-Айленд) .40 Среди других производителей шлемов в США есть Sea-Long Также доступны варианты H-CPAP компании Medical Systems (Ваксахачи, Техас) и Amron International Inc. (Виста, Калифорния) и не в США.41

Настройка и источник газа

Возможны несколько конфигураций в зависимости от наличия оборудования (рис. 1). Установка MaxVenturi (рис. 2) является предпочтительной, поскольку она обеспечивает естественное увлажнение, низкую шумовую нагрузку, легкий переход на HFNT во время перерывов и простую и безопасную установку для передвижения и транспортировки пациента. ПДКВ может быть выбрано для начала с 5 см. Ч 30 и может быть титровано максимум до 15. Для использования в случаях COVID-19 вирусный фильтр можно поместить на инспираторную и экспираторную конечности, чтобы уменьшить передачу вируса.Анализ газов артериальной крови (ABG) до и после начала H-CPAP желателен, но плановое проведение ABG может не потребоваться. Повторное дыхание углекислым газом является обычным явлением, но его можно легко уменьшить, поддерживая непрерывный поток вдоха> 50 л в минуту с использованием систем доставки кислорода, показанных на рис. 1.42. Характеристики клапана PEEP могут также влиять на работу CPAP. Предварительно откалиброванные клапаны и клапаны с водяным затвором демонстрируют наилучшие характеристики.43

Управление H-CPAP практически нацелено на достижение периферического насыщения кислородом (SpO2)> 92%.Начало лечения CPAP должно зависеть от оценки соотношения PaO2 / FiO2, а не только от SpO2.9 Лечение HCPAP может быть начато и продолжено на основе соотношения PaO2 / FiO2, когда есть опасения по поводу ложно повышенного SpO2 из-за раннего COVID- 19-стадия индуцированного респираторного алкалоза и связанного с ним сдвига влево кривой кислородно-гемоглобиновой диссоциации.11 Алгоритм управления респираторной недостаточностью для пациентов с COVID-19, который интегрирует H-CPAP, представлен на рис. 3.

Соображения, специфичные для H-CPAP Повторное дыхание диоксида углерода и измерение дыхательного объема

Степень возврата CO2, влияющая на парциальное давление CO2 на вдохе (PiCO2), зависит от CO2, производимого пациентом, и общего потока свежего газа, который проходит через шлем.Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что уменьшение внутреннего объема шлема не предотвращает автоматически повторное дыхание, но увеличение потока газа и скорость образования CO2 повлияют на повторное дыхание CO2.44,45

Патронити и др. при потоке от 20 до 60 л / мин и от 0 до 15 см вод. ст. во время H-CPAP концентрация CO2 на вдохе была примерно на 2,3 мм рт. Увеличение скорости потока газа значительно снизило концентрацию CO2 на вдохе у пациентов с H-CPAP.

На данный момент H-CPAP не позволяет измерять дыхательный объем во время использования из-за его механических свойств. Однако при настройке H-CPAP с вентилятором с турбинным приводом, преднамеренной утечкой и специальным программным обеспечением можно оценить дыхательный объем.46–48

Увлажнение

Хотя оптимальный уровень увлажнения вдыхаемых газов во время NRS неизвестен, он недостаточен Увлажнение может вызвать у пациента недомогание и непереносимость NRS.49,50 Добавление активного увлажнения, настроенного на температуру тела, может привести к запотеванию козырька шлема, что также может вызвать дискомфорт.При использовании системы Вентури, подобной той, что показана на рис. 2, для подачи свежего газа увлеченный воздух помещения увеличивает влажность по сравнению с одним только сухим медицинским газом, в зависимости от выбранной доли кислорода. Кроме того, влажность и температура выдыхаемого газа могут смешиваться с осушителем и более холодным свежим газом, повышая его температуру и влажность и уменьшая потребность в активном увлажнении. Chiumello et al., 51 сообщили, что во время непрерывного потока H-CPAP и спонтанного дыхания без активного увлажнения температура и влажность вдыхаемого газа были значительно выше по сравнению с одним неувлажненным медицинским газом.Величина этого эффекта напрямую зависела от потока газа, проходящего через шлем. Следовательно, при отсутствии активного увлажнения во время H-CPAP с высоким потоком может развиться недостаточное увлажнение газа в зависимости от потока газа и доли кислорода.51,52 Если выбрано увлажнение (например, когда пациентам требуется больше кислорода), современные активные обогреватели Увлажнители могут обеспечивать абсолютную влажность выше 10 мг3O / л. Использование активного увлажнителя, настроенного на комнатную температуру, улучшает абсолютную и относительную влажность внутри шлема и предотвращает недостаточное увлажнение, уменьшая запотевание.

Пронинг

Положение лежа у спонтанно дышащих пациентов с AHRF может улучшить оксигенацию и предотвратить интубацию и продемонстрировало полезность при COVID-19. 53–56. дорсальные, теперь независимые области легкого. 54 При пронинге происходит перераспределение аэрированных и не аэрированных областей легкого. Этот маневр улучшает оксигенацию при более низком уровне PEEP с более однородным распределением вентиляции и снижением риска повреждения легких, вызванного вентилятором.29,35 Анатомически дорсальные области легких имеют более высокую плотность легочных сосудов независимо от силы тяжести. 57,58

Позиционирование на животе у пациентов с COVID-19, получающих H-CPAP, безопасно, выполнимо и может улучшить оксигенацию и уменьшить объем работы. дыхания. В исследовании 15 пациентов с CARDS, получавших H-CPAP в положении лежа на животе вне отделения интенсивной терапии, наблюдалось снижение частоты дыхания по сравнению с исходным уровнем, которое сохранялось после окончания пронации.36 Все пациенты продемонстрировали улучшенное соотношение PaO2 / FIO2 в положение лежа и 12 пациентов (80%) имели повышенное соотношение PaO2 / FIO2 после окончания пронинга; 11 (73.3%) пациенты сообщили о повышенном уровне комфорта во время прокола в недавнем проспективном исследовании, в котором H-CPAP использовался у 79% пациентов. Более того, Coppo et al. обнаружили, что положение лежа на животе с помощью H-CPAP было возможным и эффективным для быстрого улучшения оксигенации крови у бодрствующих пациентов с пневмонией, связанной с COVID-19, требующей добавления кислорода.59

Следует проявлять осторожность, чтобы предотвратить прерывание потока вдоха во время позиционирования. Под пациента можно разместить мягкую опору для груди, чтобы лучше выровнять положение головы с осью тела в шлеме.Внутри шлема можно поместить полотенце, чтобы предотвратить контакт кожи головы с пластиковым ободком шеи в случаях, когда голова пациента может упираться в матрас.

Как и любой другой метод неинвазивной вентиляции, использование седативных средств во время применения H-CPAP может вызвать проблемы безопасности, связанные с возможной аспирацией и гиповентиляцией.

Шум

Сообщается, что рабочий шум шлемов по сравнению с масками является препятствием для использования шлема.60,61 Шум способствует дискомфорту пациента во время пребывания в отделении интенсивной терапии, 62,63 и воздействие шума во время H-CPAP можно недооценить среди факторов, которые влияют на самочувствие пациента.Величина газового потока является источником шума для различных источников газа CPAP. Высокоэффективные воздушные фильтры для улавливания твердых частиц на вдохе в газовом контуре могут помочь снизить уровень шума при условии, что не используется активное увлажнение. Фильтры рекомендуются для уменьшения передачи вируса. При желании пациенты могут носить беруши во время использования шлема.

Медсестринский уход и комфорт пациента

Хорошо сидящий и поддерживаемый шлем обычно лучше переносится, чем маска NRS, особенно при длительной терапии CPAP в течение нескольких дней.64–67 Использование H-CPAP по сравнению с интерфейсом с лицевой маской также может уменьшить утечку воздуха и, следовательно, потенциальное воздействие частиц COVID-19 на медицинского работника и уменьшить связанное с этим беспокойство, вызванное использованием устройств NRS с положительным давлением.68 Технология шлема совершенствуется. комфорт пациентов, позволяет пациентам общаться, взаимодействовать, кашлять и кормить через рот.63 Редкие проблемы H-CPAP включают пролежни кожи или даже некроз кожи на шее, вздутие желудка или раздражение глаз.64,65 Шлем часто имеет анти- клапан удушья, чтобы позволить воздуху во время любого прерывания потока свежего газа.41 Эта особенность имеет первостепенное значение, когда шлем используется вне отделения интенсивной терапии в случае отказа источника газа для предотвращения тяжелого повторного дыхания.45

Соответствующий отбор пациентов и обучение сотрудничающего пациента, а также тщательное ведение H-CPAP имеют основополагающее значение для минимизации клаустрофобии и сохранения полный визуальный контакт пациента и общение с медицинскими работниками и родственниками.45,52,69,70 Считается, что H-CPAP также улучшает сон, возможно, снижая частоту делирия по сравнению с интубацией.71 Набор H-CPAP был предложен Lucchini et al. включая меры по снижению шума, метод фиксации противовесом и систему активного увлажнения с подогревом проволоки для дальнейшего повышения комфорта пациента.72 H-CPAP следует поддерживать круглосуточно, когда это возможно. Однако можно рассмотреть возможность коротких перерывов для облегчения кормления и обеспечения короткого отпуска H-CPAP. Простой переход на HFNT возможен с установкой MaxVenturi. Это может сократить время, которое провайдер проводит в загрязненной среде.

Обычно сеансы H-CPAP длятся не менее 6 часов непрерывно, после чего следует перерыв на еду (таблица 2). Дискомфорт — основная причина неэффективности NRS.69 Подобно инвазивной механической вентиляции, седация пропагандируется для улучшения успеха NRS. Однако пациенты, проходящие терапию CPAP, не могут получить сильную седацию.69 Дексмедетомидин является предпочтительным средством для седации пациентов, получающих H-CPAP в отделении интенсивной терапии, когда это необходимо.73

Специальные петли вокруг подмышечной впадины для фиксации шлема в удобном положении на пациенте. голова.Эта конфигурация может вызвать кожные поражения, несмотря на прокладку, и может привести к прекращению применения H-CPAP.72 Альтернативная конструкция представляет собой открывающееся кольцо, размещаемое под надувной подушкой для предотвращения утечек и фиксации шлема без необходимости использования подмышечных ремней. Эта конструкция также снижает колебания давления вентиляции во время H-CPAP74 и аэрозолизации.5,9

Когда интубировать

Интубацию не следует откладывать у пациентов с AHRF от COVID-19, если H-CPAP не улучшает параметры газов артериальной крови или клинические данные. статус (рис.3), и показания не отличаются от показаний AHRF и не COVID-19 этиологии. (Таблица 3). Когда повышенное дыхательное движение, нагрузка на мышцы тела, постоянная одышка и задействование дополнительных мышц присутствуют в сочетании, следует назначить инвазивную механическую вентиляцию легких.75 Отсроченная интубация может увеличить риск клинического ухудшения.28

Camporota et al.76 предполагают, что они мертвы. — вентиляция пространства увеличивается, больший респираторный привод создает большую минутную вентиляцию и нагрузку на долото. Это, в свою очередь, приводит к более высокому транспульмональному давлению, как и при других формах AHRF.77 В этом случае также вероятен больший вклад вирусной аэрозолизации. Эти пациенты могут подвергаться более высокому риску самоиндуцированного повреждения легких, которое, как считается, вызвано большими колебаниями диафрагмы и увеличением нагрузки на долото у пациентов, получающих неинвазивную механическую вентиляцию легких 31. Такая ситуация ухудшает их клинический статус из-за продления H-CPAP и в конечном итоге приводит к неблагоприятным результатам.76,78

В отношении COVID-19 бригаду дыхательных путей следует активировать, как только ожидается необходимость в механической вентиляции, чтобы можно было надеть средства индивидуальной защиты, оптимизировать процедурный контроль и избежать сценарий экстренного управления проходимостью дыхательных путей.Fi02 может быть увеличен до 1 при использовании MaxVenturi или аппарата ИВЛ для предварительной оксигенации. Шлем можно снять до или после индукции, при условии, что есть два поставщика, которые помогут снять шлем.

Отлучение

В настоящее время нет единого мнения относительно процесса отлучения от H-CPAP при COVID-19. Поэтому мы предлагаем надежный клинический подход с индивидуальным уходом за пациентами с AHRF из-за CARDS, основанный на сопутствующих заболеваниях и разрешении респираторной недостаточности.

Согласно нашему клиническому опыту, пациента можно постепенно отучить от H-CPAP, сначала уменьшив PEEP и FiO2, а затем постепенно увеличивая время свободного от H-CPAP. Прием H-CPAP можно прекратить, добившись улучшения респираторного дистресс-синдрома и способности поддерживать SpO2> 96% при Fi022 ≤ 40% и CPAP 0–5 см. Ч 30. При достижении ПДКВ 5 см. Ч3O H-CPAP можно заменить кислородной маской Вентури или HFNT, если это разрешено (хирургическая маска может уменьшить дисперсию аэрозоля).79

Выводы

H-CPAP не предназначен для замены эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких при AHRF от COVID-19. Вместо этого, как вариант респираторной поддержки с доказательствами эффективного и безопасного использования во многих частях мира, он заслуживает рассмотрения для более широкого использования во время пандемии.76

H-CPAP, при правильной установке, ассоциируется с минимальным рассеиванием частиц загрязнение воздуха 5,6,9 снижает риск передачи инфекции медицинским работникам.

Обеспокоенность клиницистов по поводу H-CPAP относительно риска вирусного заражения во время использования, возможности неисправности устройства и декомпенсации пациента может быть уменьшена с помощью обучения, научных данных и опыта наставничества.

Обучение на протяжении всей жизни, непредвзятость и позитивное отношение к новым жизненно важным методам лечения остаются краеугольными камнями для успешной реализации новой программы. Мы должны принять кривую обучения на благо многих пациентов.

Финансирование

Поддержка была предоставлена ​​исключительно за счет ресурсов учреждения и / или отдела. Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

СМЕРТЕЛЬНАЯ ПРАВДА О CPAP: ТОЛЬКО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ CPAP 4-5 ЧАСОВ НОЧЬЮ, РАССМОТРЕНИЕ УСПЕХА CPAP, МОЖЕТ ОКАЗАТЬСЯ СМЕРТЕЛЬНО

CPAP, несомненно, является наиболее успешным средством лечения апноэ во сне.К сожалению, среднее использование CPAP составляет всего 4-5 часов в сутки, а не рекомендуемые 7 1/2 часов в сутки. Это может привести к смертельным последствиям по многим причинам. 25% пациентов, которые каждую ночь носят СИПАП всю ночь, не входят в группу риска. Регулярное использование СИПАП всю ночь — каждую ночь может поразительным образом изменить ваше здоровье и благополучие. Наибольшему риску подвержены пациенты, которые стараются соблюдать режим CPAP, но не могут терпеть.

Риск сердечных приступов (инфаркт миокарда) и инсультов (нарушения мозгового кровообращения) увеличивается до шести раз у пациентов с нелеченным апноэ во сне.Риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высок в период с 3:00 до 5:00. Пациенты, которые носят CPAP только 4-5 часов, прекращают это спасающее жизнь лечение до наступления ночи, когда риск наиболее высок. Эти пациенты увидят улучшение качества жизни, хотя усталость по-прежнему встречается часто.

Приборы для ухода за полостью рта

(http://www.ihatecpap.com) также считаются средством первой линии для лечения апноэ во сне от легкой до умеренной степени и альтернативой CPAP для лечения тяжелого апноэ во сне, когда пациент не переносит CPAP.Исследования показали, что правильно подобранные оральные приспособления могут быть столь же эффективными, как и CPAP для большинства пациентов.

Применение оральных приспособлений намного выше, чем при использовании CPAP, однако у некоторых пациентов они могут быть менее эффективными, чем CPAP.

Использование комбинированной терапии может быть идеальным для всех пациентов, которые не переносят CPAP в течение всей ночи. Если пациенты носят оральный прибор и используют CPAP, необходимо более низкое давление, повышающее комфортность CPAP (и, надеюсь, комплаентность), и если пациент прекращает использование CPAP, оральный прибор продолжит предотвращать некоторые или все эпизоды апноэ.

Многие пациенты считают, что оральные приспособления очень эффективны при правильном титровании и переходят с CPAP на лечение только оральными приспособлениями. Очень важно, чтобы оральные приспособления устанавливали опытные стоматологи по лечению апноэ во сне, прошедшие обширную подготовку по вопросам апноэ во сне и нарушений ВНЧС.

Американская академия стоматологической медицины сна присуждает статус дипломата (D, ABDSM) стоматологам, продемонстрировавшим передовые знания в области стоматологической медицины сна.

Я читал курсы стоматологической медицины сна для стоматологов со всего США.С. в течение нескольких лет. Это интенсивные курсы для стоматологов и их бригад, которые хотят получить знания в области медицины сна. Курсы рассчитаны максимум на 6 стоматологов и их бригад и проводятся 3-4 раза в год. Курсы проводятся в моем стоматологическом офисе Лейк-Каунти в Герни, штат Иллинойс.

В мае 2011 года я провел полный дневной курс стоматологической медицины сна для 86 членов Иллинойской академии общей стоматологии, а на следующей неделе я прочитал часовую лекцию в Иллинойсском обществе сна.Лекция на целый день — хорошее начало крутого курса обучения стоматологической медицине сна. Мой обычный курс предлагает более интенсивное обучение с часом в месяц консультаций по сложным случаям.

Лечение апноэ во сне с помощью оральных приспособлений также может вызвать некоторые проблемы с суставами TM. Обычно они незначительны, и с ними легко справиться. Другое дело — лечение ВНЧС (височно-нижнечелюстных расстройств) и связанных с ними головных болей, лицевых болей, мигрени, боли в носовых пазухах, боли в шее и многих других проблем.Пациентам, страдающим как сильной болью, так и синдромом апноэ во сне, следует искать нервно-мышечных стоматологов, которые обучены лечению апноэ во сне и расстройствам ВНЧС.

ICCMO, международный колледж черепно-нижнечелюстной ортопедии — организация, которая способствует научному прогрессу и образованию в области нервно-мышечной стоматологии. На Среднем Западе нет образовательных ресурсов по нервно-мышечной стоматологии.

Моя стоматологическая практика, Delany Dental Care Ltd, в настоящее время готовится к переезду в новое учреждение в Герни, где будет проходить обучение нейромышечной стоматологии.Нервно-мышечный стоматологический институт будет предлагать вводные и расширенные курсы лечения заболеваний ВНЧС, ВНЧС, головных болей и мигрени с использованием нейромышечной стоматологической терапии.

Институт Лас-Вегаса — ведущая организация, преподающая нейромышечную стоматологию в рамках комплексной образовательной программы. Эта новая программа предназначена для стоматологов, которые хотят больше узнать о невероятной силе нервно-мышечной стоматологии в лечении боли в голове, шее и лице, но не готовы платить LVI.Он также предназначен для выпускников LVI, которые хотят получить практический опыт лечения боли с использованием различных методов в сочетании с диагностическим нервно-мышечным ортопедическим аппаратом.

Мы также запускаем новую программу лечения для иногородних пациентов, которые хотят сразу же начать лечение. В настоящее время мы принимаем только двух иногородних пациентов в месяц. Перед первым визитом пациент проходит предварительную квалификацию. Наша цель — добиться быстрого уменьшения боли как можно быстрее, сочетая диагностическое нейромышечное ортопедическое протезирование с уменьшением триггерной точки и лечением с инъекциями триггерной точки, а также методами спрея и растяжки, использованием блоков Sphenopalatine Ganglion Blocks для устранения компонента вегетативной нервной системы при хронической боли. , Оценка связанных расстройств сна в Институте сна и поведенческой медицины доктором Александром Голбиным, лидером в области медицины сна и автором «Мира детского сна» и единственного учебника по «Психиатрии сна».Пациенты с апноэ во сне также могут получить оральный аппарат в те же сроки.

Голова и шея работают вместе с механикой всего тела, и каждая часть тела влияет на целое. Эта область называется постурологией, и диагностическая нервно-мышечная ортопедия является ключевым компонентом, позволяющим провести полную коррекцию тела.

Из-за того, что терапия требует больших затрат времени, мы принимаем только двух пациентов «быстрого старта» на большие расстояния в месяц. Эти пациенты прибудут в воскресенье, поэтому в понедельник, вторник, среду и четверг утро будет использовано для консолидации лечения.Во второй половине дня пациенту будет проведена диагностическая нервно-мышечная ортопедическая ортопедия. Во вторник утром и днем ​​лечение будет варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Дополнительную информацию о нервно-мышечной стоматологии можно найти по адресу: https://www.sleepandhealth.com/neuromuscular-dentistry

На веб-сайте http://www.ihateheadaches.org есть обширная информация о лечении головных болей и мигрени с помощью нейромышечной стоматологии.

Служба неотложной помощи использование CPAP при неотложных респираторных заболеваниях

Использование постоянного положительного давления в дыхательных путях, обычно называемого CPAP, для неотложной помощи при застойной сердечной недостаточности быстро становится новым стандартом лечения, заменяя традиционные подходы к нитратам, диуретикам и инвазивному лечению дыхательных путей.Поскольку CPAP становится все более распространенным явлением, появляется все больше применений для этой технологии.

Положительное давление: краткий обзор

Ранее мы рассмотрели основные физиологические принципы использования CPAP. Как вы, возможно, помните из начальной тренировки, обмен углекислого газа и кислорода происходит в альвеолах легких. Стенки каждой альвеолы ​​очень тонкие, чтобы красные кровяные тельца собирали молекулы кислорода при каждом вдохе, а углекислый газ выделялся из кровотока при каждом выдохе.

Давление, создаваемое CPAP, остается постоянным на протяжении всего дыхательного цикла; во время фазы выдоха пациент будет ощущать небольшое «противодавление». (Фото / Getty Images)

Внутри альвеол находится жидкость, называемая поверхностно-активным веществом, которая снижает поверхностное натяжение воды в пространстве и сохраняет альвеолы ​​открытыми.Избыток жидкости из-за сердечной недостаточности нарушит этот баланс, вызывая коллапс альвеол и нарушение газообмена.

CPAP вызывает небольшое давление воздуха через легочное дерево в альвеолы, заставляя их снова открываться. Кроме того, повышенное внутригрудное давление также снижает гипертоническое состояние пациента, что облегчает перемещение жидкости.

Давление, создаваемое CPAP, поддерживается постоянным на протяжении всего дыхательного цикла; во время фазы выдоха пациент будет ощущать небольшое «противодавление».

Основа лечения сердечной недостаточности

Основное применение CPAP в полевых условиях — это лечение сердечной недостаточности, вторичной по отношению к легочной гипертензии. Было показано, что он очень эффективен в сокращении продолжительности пребывания в больницах и общих затрат на лечение для пациента.

По-прежнему важно тщательно контролировать артериальное давление пациента до и во время лечения CPAP.СИПАП не показан при отеке легких, вызванном кардиогенным шоком.

Кроме того, пациенты должны уметь выполнять простые команды и иметь адекватную вентиляцию, чтобы использовать CPAP.

Другое применение CPAP Поставщики

EMS, в зависимости от их местных протоколов, должны знать об этих дополнительных возможностях использования CPAP.

1. Бронхоспазм

Было показано, что

CPAP эффективен при лечении астмы и ХОБЛ у пациентов с умеренным и тяжелым дистрессом. Считается, что сочетание принуждения к открытию небольших бронхиол и выпуска захваченного воздуха из альвеол обеспечивает облегчение при остром приступе.

Несколько устройств CPAP также позволяют распылять и вводить бронходилататоры одновременно с постоянным и постоянным положительным давлением.Оцените свои расходные материалы для CPAP, потому что встроенный порт небулайзера — это дополнительная функция, доступная не во всех системах.

2. Вдыхание токсичных веществ

различных токсичных газов, таких как хлор, могут раздражать и повреждать ткани нижних дыхательных путей, вызывая отек, бронхоспазм и некардиогенный отек легких.

Дым и другие побочные продукты горения могут поражать даже более крупные дыхательные пути, такие как главные бронхиолы.CPAP может предложить облегчение в этих ситуациях.

3. Утопление

Вода, попавшая в легкие во время эпизода утопления, может вызвать ателектаз (коллапс альвеол) и отек легких. Аспирация воды может ухудшить способность легочной ткани к обмену газов. Есть некоторые свидетельства того, что CPAP в этих условиях улучшает газообмен.

4. Цепной ящик

Небольшие исследования показали, что пациента со значительной грудной клеткой можно безопасно лечить с помощью CPAP и контроля боли. В сундуке с цепом способность создавать адекватный подъем грудной клетки во время вдоха нарушается из-за нестабильности грудной клетки и сильной боли.

Вентиляция с положительным давлением через устройство мешка-маски требует обучения и осторожного обращения с таким спонтанно дышащим пациентом.В этих обстоятельствах CPAP может обеспечить лучший контроль дыхательного объема.

5. Инфекции легких

Пневмония и другие инфекции легких могут создавать несоответствие между легочной вентиляцией и вентиляцией, когда кислород и углекислый газ не могут свободно проходить через альвеолярно-капиллярную мембрану.

CPAP, по-видимому, помогает улучшить диффузию газа в этих случаях, возможно, за счет уменьшения воспаления клеток и улучшения потока воздуха к альвеолам.

Сводка

Есть несколько штатов, которые разрешают базовым ЕМТ использовать CPAP в рамках своей практики, в том числе Иллинойс, Висконсин и Северная Дакота. Было обнаружено, что CPAP безопасен в использовании, и его легко обучить и сохранить информацию для CPAP.

Наше понимание CPAP и его использования в полевой неотложной помощи будет продолжать расширяться по мере развития технологии и продолжения исследований.Он также станет более распространенным по мере того, как устройства станут дешевле.

Очевидно, что его использование при сердечной недостаточности очень эффективно, что дает поставщику неотложной помощи ценный инструмент в усилиях по оказанию высококачественной помощи.

Но есть и другие условия, при которых CPAP также может быть полезен, что делает его универсальным методом быстрого и легкого развертывания в полевых условиях.

Список литературы

1. Бретт А., Синклер Д.Г. Использование постоянного положительного давления в дыхательных путях при лечении внебольничной пневмонии. Грудная клетка. 1993; 48 (12): 1280–1281.

2. Брюге П., Жабре П., Дрю М. и др. Наблюдательное исследование неинвазивной вентиляции с положительным давлением во внебольничных условиях.Am J Emerg Med. 2008; 26: 165–9.

3. Косентини Р., Брамбилла А.М., Алиберти С. и др. Постоянное положительное давление в дыхательных путях в шлеме по сравнению с кислородной терапией для улучшения оксигенации при внебольничной пневмонии: рандомизированное контролируемое исследование. Сундук . 2010; 138: 114–120.

4. Дэвис Л.К., Поултон Т.Дж., Моделл Дж. Х. Постоянное положительное давление в дыхательных путях полезно при вдыхании дыма. Crit Care Med . 1983; 11: 726–729.

5. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al. Сравнительное исследование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и прерывистой вентиляции с положительным давлением (IPPV) у пациентов с цепной грудной клеткой. Emerg Med J . 2005; 22: 325–329.

6. Хаббл М.В., Ричардс М.Э., Джарвис Р., Милликен Т., Янг Д. Эффективность догоспитального постоянного положительного давления в дыхательных путях при лечении острого отека легких. Prehosp Emerg Care. 2006; 10: 430–9.

7. Миллер К., Чанг А. Острая ингаляционная травма. Emerg Med Clin North Am . 2003. 21: 533–557.

8. Каллио Т., Куисма М., Аласпаа А., Розенберг PH. Использование догоспитального лечения с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при предполагаемом остром тяжелом отеке легких.Prehosp Emerg Care. 2003. 7: 209–13.

Эта статья, первоначально опубликованная 24 октября 2016 г., была обновлена.

»Покроет ли моя страховка CPAP? Часто задаваемые вопросы о страховом покрытии

Если вам поставили диагноз апноэ во сне, ваша страховая компания, вероятно, покроет стоимость вашего устройства CPAP или двухуровневого PAP; однако покрытие варьируется от плана к плану, как и требования к авторизации.

Подробнее о страховании читайте ниже. Мы ответим на основные вопросы, такие как , сколько мне нужно будет заплатить?, Аренда или покупка и некоторые более технические вопросы, например, , каковы коды?

В чем разница между арендой устройства и покупкой?

Многие страховые компании теперь платят за устройства PAP ежемесячно, обычно от 3 до 10 месяцев. По истечении этого срока вы станете владельцем устройства. Поскольку это ежемесячная аренда, ваш поставщик услуг будет ежемесячно выставлять счет вашей страховой компании.Если у вас есть совместное страхование, вам также будет выставлен счет ежемесячно (чтобы узнать больше о разнице между совместным страхованием, доплатой, франшизой и другими условиями страхования, ознакомьтесь с нашим Руководством по пониманию вашего медицинского страхования).

Каков срок аренды?

Наиболее распространенные варианты:

• Аренда на 3 месяца, покупка на 4 месяц (многие страховки PPO)
• Аренда на 10 месяцев (большая часть страховки HMO и некоторые страховки PPO)
• Аренда на 13 месяцев (Medicare и другое государственное страхование)

Как мне узнать, оплачивается ли моя страховка аренду или покупку?

Вы можете спросить своего поставщика или обратиться в свою страховую компанию.Когда ваш поставщик услуг подтвердит ваши страховые выплаты и покрытие, он узнает об условиях аренды или покупки и сможет предоставить вам оценку вашей ожидаемой финансовой ответственности во время настройки и ежемесячно в течение срока аренды. . К сожалению, пациенты и поставщики не могут контролировать, оплачивается ли CPAP как аренда или покупка.

Сколько я буду платить за покупку?

Если ваш провайдер входит в сеть, он договорился с вашей страховой компанией о тарифах на ваше устройство PAP.Может быть большая разница между тем, что вы платите, если вы обращаетесь к поставщику, который входит в сеть, а не к поставщику, который принимает вашу страховку, но не входит в сеть (нажмите здесь, чтобы узнать больше о разнице и о том, что это значит для пациентов ). Стоимость также зависит от типа устройства. CPAP или APAP будет стоить меньше, чем BiPAP или двухуровневое устройство (щелкните здесь, чтобы узнать больше о различных типах устройств PAP).

Во время настройки вы также получите маску, трубки, фильтры и подушки, которые необходимо будет заменить в будущем (подробнее об этом позже).Лучше всего поговорить со своим поставщиком услуг или обратиться в свою страховую компанию, чтобы узнать фактическую цену.

Сколько я буду платить за аренду?

Обычно арендная плата определяется путем деления покупной цены устройства на количество месяцев в сроке аренды. Прочтите «Сколько я заплачу за покупку?» выше, чтобы узнать больше о стоимости покупки.

Важно помнить, что в счет за первый месяц будет включена покупка маски, шлангов, фильтров и подушек, которые были предоставлены во время настройки.С вас будет взиматься плата за эти предметы за будущие месяцы аренды, только когда вы заказываете дополнительные запасные материалы, обычно каждые три месяца.

Потребует ли моя страховая компания авторизация для моего CPAP?

Многие страховые компании, включая планы Medicare и PPO, теперь требуют разрешений на все больше и больше услуг, включая исследования сна и устройства PAP. Многие поставщики устройств при необходимости запросят разрешение у вашей страховой компании. Обычно им требуется рецепт и ваше последнее исследование сна, показывающее диагноз апноэ во сне.Если вы в настоящее время пользуетесь CPAP и получаете устройство на замену, вам может потребоваться новое исследование сна. Как правило, страховые компании требуют нового исследования сна каждые три года.

Какие коды для CPAP и расходных материалов?

Непрерывный PAP (CPAP) или Autoset PAP (APAP): E0601

Двухуровневый PAP (BiPAP): E0470

BiLevel с поддержкой давления (ASV): E0471

с подогревом E0562

Водяная камера : A7046

Маска * (носовые или назальные подушки): A7034 Полнолицевая маска : A7030 Головной убор : A7035 Подбородочный ремень : A7036

Накладка для носа Подушки для носа подушка : A7031 Интерфейс для полнолицевой маски : A7033

Одноразовый фильтр s: A7038

Трубка : A7037 Трубка с подогревом : A4604

* Согласно правилам Medicare может сопровождаться вашей страховкой, ваш комплект маски будет выставлен с использованием двух отдельных кодов.В соответствии с типом маски в счете-фактуре заказа вы найдете следующую комбинацию кодов: (A7030 и A7035) или (A7034 и A7035). Коды A7034 и A7030 относятся к раме вашей маски, а A7035 — к головному убору. Хотя они оплачиваются отдельно, они поставляются в одном пакете.

Почему моя страховка требует подтверждения использования?

Ваша страховая компания хочет, чтобы вы регулярно использовали это устройство для улучшения своего здоровья.Они не хотят платить за устройство, которым вы не пользуетесь. Поэтому многие страховые компании, которые платят за CPAP на основе аренды, теперь требуют доказательства соответствия, чтобы продолжить аренду устройства или до того, как они купят устройство для вас.

Соответствие требованиям:

Большинство рекомендаций по страхованию требуют, чтобы вы предъявляли доказательства использования устройства не менее 4 часов в день, по крайней мере, 22 дня из последовательных 30 дней в течение предшествующих 90 дней (за последние 3 месяца). ).

Как часто моя страховка будет оплачивать новое устройство?

Многие страховые компании оплачивают новое устройство каждые три-пять лет. Вам также может потребоваться новое исследование сна, прежде чем ваша страховая компания разрешит использование нового устройства. Страховые компании хотят убедиться, что вам все еще нужно устройство и что ваши текущие настройки подходят. Из-за потери или набора веса или других изменений в вашем здоровье вам может потребоваться более высокое или более низкое давление.

Как часто моя страховка будет оплачивать замену расходных материалов?

Вспомогательное оборудование вашего CPAP очень похоже на другие часто используемые товары для здоровья, такие как зубная щетка или бритва: оно портится, перестает работать оптимально и может заразиться инфекциями и стать антисанитарными.Точно так же, как вы не использовали бы одну и ту же зубную щетку в течение нескольких месяцев, важно заменить оборудование CPAP, чтобы убедиться, что ваша машина чистая, эффективная и удобная, насколько это возможно. Есть три основные причины, по которым вы должны регулярно заменять оборудование для PAP:

1. Гигиена. Оборудование для PAP, такое как трубки и маски, со временем может заразиться. Регулярно производите замену, чтобы поддерживать вашу машину в хорошем состоянии.
2. Эффективность. Очень важно, чтобы ваше оборудование регулярно заменялось, чтобы оно работало правильно.Например, по мере старения маски они могут трескаться или растягиваться, вызывая раздражение и подтекание.
3. Комфорт. Старое оборудование, особенно маски и подушки, может вызвать раздражение лица и привести к несоблюдению правил.

Некоторые расходные материалы необходимо заменять каждые две недели или каждые шесть месяцев. Как правило, страховые компании разрешают замену масок, трубок и фильтров CPAP каждые 90 дней. Многие планы страхования следуют рекомендациям Medicare по регулярной замене расходных материалов.Вы можете ознакомиться с инструкциями в Интернете по адресу http://oig.