81 статья часть 2: ТК РФ Статья 81. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя / КонсультантПлюс

ПРЕДОСТАВЛЕНО NETFLIX

О чем будет 2 сезон?

В первом сезоне осталось много вопросов без ответов, которые можно было бы рассмотреть в следующей главе.

Например, возникает вопрос, кто именно несет ответственность за пожар, в котором погибла семья Дэна. «Мы точно знаем, кто это сделал, и это второй сезон», — сказал Сонненшайн EW .«Есть много маленьких пасхальных яиц или подобных мелочей, что если вы скажете: «Интересно, это что-то, что является частью мифологии и будет исследовано дальше?» И, да. Некоторые вещи просто не вошли в сезон».

Также есть отношения между Сэмюэлем, лидером культа, и Вирджилом, миллионером, который нанял Дэна для восстановления записей. Шоу показывает, что они братья, но их мотивы, особенно мотивы Вирджила, могут быть более глубоко изучены в следующем сезоне.«Это как бы первое место в нашем списке для второго сезона, потому что мы не совсем дошли до него, но также я могу сказать, что все в сериале делают то, что они считают правильным», — добавил Сонненшайн к . ЕЕ .

«Сэмюэль по-прежнему является частью истории», — сказала она также Variety . «И я думаю, что 2 сезон, где Самуэль? Где он? И я думаю, что это очень захватывающая ветвь нашей истории, и мы точно знаем, что делаем».

Будет ли он по-прежнему включать найденные кадры?

Архив 81 известен своим форматом отснятого материала, который помогает придать таинственному сериалу жуткую атмосферу.Сонненшайн говорит, что в случае продления шоу продолжит использовать аналогичные средства массовой информации, особенно в качестве средства для Дэна, застрявшего в 90-х, общаться с людьми в наши дни. Он может просто принять форму, отличную от записи в первом сезоне.

«Существует множество способов, и есть также другие средства массовой информации, которые все еще существуют, о которых мы знаем в 1994 году. Так что мы бы не отказались от этого», шоураннер рассказал Variety . «Это будет не то же самое устройство, но это будет другое окно с похожим устройством.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти дополнительную информацию об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Объем власти помилования | Конституция Аннотированный | Конгресс.gov

Статья II, Раздел 2, Пункт 1:

Президент является главнокомандующим армией и флотом Соединенных Штатов, а также ополчением нескольких штатов, когда он призван на действительную службу Соединенных Штатов. ; он может запросить мнение в письменной форме главного должностного лица в каждом из исполнительных департаментов по любому вопросу, касающемуся обязанностей их соответствующих ведомств, и он имеет право предоставлять отсрочки и помилования за преступления против Соединенных Штатов, за исключением в делах об импичменте.

Полномочия помилования охватывают все преступления против Соединенных Штатов, за исключением случаев импичмента, и включают в себя право перечислять штрафы, пени и конфискации, за исключением денег, внесенных в Казначейство или уплаченных информатору, ^{право полное или условное помилование, а также право на смягчение наказания, которое, как показано выше, действует без согласия осужденного. Более того, с учетом прежней английской практики было установлено, что отсрочка приговора на неопределенный срок судом Соединенных Штатов представляет собой вторжение в прерогативу президента, равносильное попустительство преступлению. Ранее предполагалось, что власть включает в себя право помилования определенных классов или общин целиком, короче говоря, право на амнистию, которая обычно осуществляется путем провозглашения. Всеобщие амнистии были объявлены Вашингтоном в 1795 г., Адамсом в 1800 г., Мэдисоном в 1815 г., Линкольном в 1863 г., Джонсоном в 1865, 1867 и 1868 гг. и Теодором Рузвельтом — последователям Агинальдо — в 1902 г. Гражданская война, однако, была предметом рассмотрения, когда решение было принято в пользу президентской прерогативы.}

Президент не может помиловать заранее, иначе он был бы наделен властью отменять законы, требования короля Якова II послужили основной причиной его принудительного отречения.

Преступления против Соединенных Штатов: неуважение к суду

Президент может помиловать уголовные, но не гражданские случаи неуважения к суду. Суд указал, что различие между двумя видами неуважения заключается не в самом факте наказания, а в его характере и цели.За гражданское неуважение наказание носит исправительный характер и приносит пользу истцу, и помилование не может его остановить. За уголовное неуважение приговор является карательным в общественных интересах, чтобы оправдать авторитет суда и предотвратить другие подобные нарушения. ^{Поддерживая полномочия президента помиловать преступное неуважение к суду, главный судья Тафт, выступая от имени суда, еще раз прибегнул к английским концепциям как авторитетным при толковании этого пункта Конституции. Он писал: Король Англии до нашей революции, пользуясь своей прерогативой, всегда пользовался правом прощать неуважение к суду, точно так же, как он делал обычные преступления и проступки, и как он это делает до сих пор.По мнению адвоката общего права восемнадцатого века, слово помилование включало в себя прекращение по милости короля наказания за такие нарушения, независимо от того, было ли оно наложено судом без присяжных или по обвинительному акту, для обеих форм наказания. был суд за неуважение. [Ссылаясь на дела.] Эти дела также показывают, что задолго до нашей Конституции в общем праве было признано различие между действием королевского помилования, стирающим действие приговора за неуважение к суду, поскольку он был вынесен наказать современника за оскорбление достоинства суда и короля в общественных интересах, а также за его неэффективность для прекращения или вмешательства в исправительную часть постановления суда, необходимого для защиты прав пострадавшего истца.Блэкстоун IV, 285, 397, 398; Мольбы Хокинса перед короной, 6-е изд. (1787), Том. 2, 553. То же самое различие, которое в настоящее время называется различием между гражданским и уголовным неуважением к суду, все еще сохраняется в английском праве. Не было никакой новой или особой опасности, которую можно было ожидать от этого взгляда на прощающую силу. Если, главный судья спросил, мы можем представить себе президента, готового парализовать суды, простив все уголовные оскорбления, то почему бы не президенту, отдавшему приказ об отправке в тюрьму? Хотя, добавил он, [t] право суда защищать себя и свою полезность путем наказания современников, конечно, необходимо, в свете того факта, что суд осуществляет это право без сдерживающего влияния присяжных и без многих гарантий [так в оригинале], которые предлагает билль о правах [,] . . . [может] быть несправедливым сказать, что во избежание возможной ошибки, неоправданного предубеждения или излишней строгости шанс на помилование должен существовать, по крайней мере, в такой же степени в пользу лица, осужденного судьей без присяжных заседателей, как и в пользу одного осужден судом присяжных?}

Последствия помилования: Ex parte Garland

Ведущим делом по этому вопросу является Ex parte Garland, ^{, решение по которому было принято вскоре после Гражданской войны. Законом, принятым в 1865 году, Конгресс предписал, что, прежде чем любому лицу будет разрешено вести дела в федеральном суде, он должен принести присягу, утверждая, что он никогда добровольно не брал в руки оружие против Соединенных Штатов, никогда не оказывал помощи или поддержки. лицам, участвующим в боевых действиях против США и так далее. Гарланд, который принимал участие в восстании против Соединенных Штатов, будучи членом Конгресса так называемых Конфедеративных Штатов, и поэтому не мог принять присягу, получил, однако, от президента Джонсона полную помилование «за все совершенные им правонарушения, вытекающие из участия, прямого или подразумеваемого, в Восстании», Перед Судом стоял вопрос, имел ли Гарланд, вооруженный этим помилованием, право заниматься практикой в ​​федеральных судах, несмотря на акт Только что упомянутый Конгресс. Джастис Филд написал для разделенного суда: 90 132 [Т] возникает вопрос о влиянии и действии помилования, и по этому вопросу все власти согласны. Помилование распространяется как на наказание, назначенное за преступление, так и на вину преступника; а когда прощение исполнено, оно освобождает от наказания и стирает с лица земли вину, так что в глазах закона преступник так же невиновен, как если бы он никогда не совершал преступления. Если он предоставляется до вынесения приговора, он предотвращает наложение каких-либо наказаний и лишений свободы, вытекающих из осуждения; если он предоставляется после осуждения, он отменяет наказания и инвалидность и восстанавливает все его гражданские права; она делает его как бы новым человеком и придает ему новый авторитет и способности.}

Судья Миллер, выступая от имени меньшинства, возразил, что акт Конгресса не носил уголовного характера, а просто установил соответствующий тест на пригодность к юридической практике. . Человек, который путем фальшивомонетничества, кражи, убийства или государственной измены стал неспособен выполнять функции адвоката или советника, может быть спасен исполнительным помилованием от тюрьмы или виселицы, но тем самым он не восстанавливает квалификацию, необходимую для приема в адвокатуру. ^{Язык Джастиса Филда сегодня следует рассматривать как слишком широкий в свете решения 1914 года по делу Карлеси против Нью-Йорка. Карлези был осужден за несколько лет до этого за совершение федерального преступления. В данном случае его судили за последующее преступление, совершенное в Нью-Йорке. Он был осужден как второй преступник, хотя президент помиловал его за предыдущее федеральное преступление. Иными словами, при определении наказания за последующее правонарушение штата учитывался факт предварительного осуждения федеральным судом.Этот приговор и приговор были оставлены в силе Верховным судом. Хотя это дело касалось преступлений против различных суверенитетов, Суд заявил in dictum, что его решение ни в малейшей степени не следует понимать как намек на то, что помилование будет действовать для ограничения власти Соединенных Штатов в наказании за преступления против их полномочий обеспечивать принимая во внимание прошлые правонарушения, совершенные обвиняемым, как отягчающее обстоятельство, даже несмотря на то, что за такие прошлые правонарушения было предоставлено помилование.}

Пределы эффективности помилования

Но широкая точка зрения Джастис Филд на эффект помилования, несомненно, все еще обычно применяется, когда помилование выдается до осуждения . Прав он и в том, что полное помилование восстанавливает каторжника в его гражданских правах, и это так, хотя простое отбывание приговора каторжнику не имело бы такого эффекта. Одним из таких прав является право давать показания в суде, и в деле Boyd v.Соединенных Штатах, Суд постановил, что [t] неспособность давать показания, являющаяся следствием, согласно принципам общего права, обвинительного приговора, помилование аннулировало этот эффект. ^{Но помилование не искупает прошлого. Это не дает облегчения за то, что правонарушитель перенес лично в результате тюремного заключения, принудительных работ или иным образом; он не дает компенсации за то, что было сделано или пострадало, и не возлагает на правительство никаких обязательств по ее выплате. Правонарушение, установленное судебным разбирательством, то, что было совершено или от которого пострадали во время их действия, предполагается правомерно совершенным и справедливо понесенным, и за него не может требоваться никакого удовлетворения. Помилование также не затрагивает каких-либо прав, которые были предоставлены другим непосредственно в результате исполнения судебного решения о преступлении или которые были приобретены другими, пока этот приговор находился в силе. Если, например, по решению суда была осуществлена ​​продажа имущества преступника, покупатель будет владеть этим имуществом, несмотря на последующее помилование.И если выручка от продажи была выплачена стороне, которой закон назначил ее, правонарушитель не может впоследствии получить к ней доступ и вернуть ее. Права сторон были закреплены и являются такими же полными, как если бы они были приобретены любым другим законным путем. Точно так же, если выручка была уплачена в казну, право на нее настолько перешло к Соединенным Штатам, что она может быть закреплена за прежним владельцем собственности только актом Конгресса. Деньги, попавшие в казну, могут быть изъяты только путем присвоения по закону.}

Атака Титанов Сезон 4 Часть 2: Эпизод 81 Отложен

Нет никаких сомнений в том, что фанаты все еще не оправились от того, что произошло в последнем эпизоде ​​Атаки Титанов Сезон 4 Часть 2. Однако, похоже, есть небольшое разочарование ждать следующей недели. Только что было подтверждено, что Эпизод 81 будет отложен в следующее воскресенье!

Было подтверждено, что эпизод 81 «Атака Титанов» будет перенесен на более позднюю трансляцию.Хотя он по-прежнему будет транслироваться в Японии рано утром 14 февраля, эпизод будет отложен на 20 минут, что также повлияет на одновременную трансляцию.

Но почему Атака Титанов Эпизод 81 задерживается на следующей неделе? Как выяснилось, NHK General TV будет освещать зимние Олимпийские игры, которые в настоящее время проходят в Китае. Это также означает, что задержка может быть изменена в зависимости от категорий, покрываемых в этот день.

Это небольшое разочарование для фанатов, но, к счастью, Эпизод 81 будет отложен всего на 20 минут.Имея это в виду, люди могут насладиться зимними Олимпийскими играми, прежде чем перейти к следующему эпизоду «Атаки Титанов» на следующей неделе.

Последний эпизод 4-го сезона «Атаки Титанов, часть 2» был интересным, поскольку мы наконец-то узнали историю Имира как первого Титана. Кроме того, Эрену Йегеру удалось заручиться поддержкой Имира в уничтожении мира за пределами Паради. Это привело к тому, что Грохот, наконец, начался, и когда Стены рушатся, тысячи Колоссальных Титанов освобождаются от кандалов и начинают свой марш к Марли.

Атака Титанов Сезон 4 22 Эпизод называется Оттепель («Хёкай»), что также является названием 124 главы манги. Эпизод 81 будет отложен из-за освещения зимних Олимпийских игр и выйдет в эфир в понедельник, 14 февраля 2022 года, в 00:25 по японскому стандартному времени.

Связанный: Атака Титанов Сезон 4 Часть 2 Дата выхода английского дубляжа раскрыта

Де Смет, Территория Дакота, Маленький городок в Национальном архиве, часть 2

Зима 2003 г., Том.35, № 4

Усадьба
Элиза Джейн Уайлдер

Элиза Джейн Уайлдер, сестра Альманцо, подала заявку на владение усадьбой и преподавала в однокомнатной школе Де Смета. В деле Элизы Джейн описываются условия проживания в Дакоте и трудности, с которыми столкнулись одинокие женщины при подтверждении права собственности на дом (раздел 28, городок 111 северной широты, диапазон 56 западной долготы, Kingsbury Co., DT).

Второстепенный, а иногда и резкий персонаж в книгах «Маленький дом», Элиза Джейн Уайлдер предстает как решительная женщина, часто перенапрягающаяся из-за усилий по созданию фермы и обучению. Уайлдер родилась в Мэлоуне, штат Нью-Йорк, в 1850 году, за семь лет до своего брата Альманзо, и там училась в Академии Франклина. Получив педагогическое образование, она впервые преподавала в школе в девятнадцать лет. В 1870-х годах семья переехала в Миннесоту.

В апреле 1879 года она переехала в Территорию Дакота, чтобы преподавать и вести хозяйство. В августе она подала заявку на получение своей усадьбы в Янктоне, столице территории. В письме 1886 года земельному комиссару Министерства внутренних дел Уайлдер описывает свою ферму и условия жизни в течение нескольких лет.

Мой дом становился все более красивым и желанным. Я потратил 100 долларов на улучшение своего дома. Это был год напряженной работы, и очень немногие из молодых людей в наших восточных штатах могли бы или могли бы выполнять ту же работу, что и я в том году, или вынести лишения и воздействие сильной жары летом и холода зимой. Я работал на открытом воздухе 5 часов 3-го января 1884 года, когда ртуть замерзла, а спиртовая температура показывала 45° ниже нуля. Дует сильный ветер и падает мокрый снег, который режет, как нож.Я вспомнил дни, когда был мой день рождения, и я думаю, что я был уныл и обескуражен.

Метеорологические данные и долгая зима 1880-1881 гг.

Зима 1880–1881 годов была одной из самых суровых за всю историю Дакоты. Первая метель, бушевавшая три дня, пришла в начале октября; к Рождеству поезда перестали ходить. К весне

метели ветры сдули землю с полей, где разломан дерн, и смешали ее со снегом, так плотно слежавшимся в щелях железной дороги, что снегоочистители не могли его сдвинуть.Ледяной снег не мог растаять из-за перемешанной с ним земли, и люди кирками выкапывали его дюйм за дюймом. Это была медленная работа, потому что во многих больших разрезах им приходилось копать двадцать футов до стальных рельсов.

Медленно шел апрель. В городе не было еды, за исключением небольшого количества пшеницы, оставшейся от шестидесяти бушелей, которые юные мистер Уайлдер и Кэп привезли в последнюю неделю февраля. Каждый день мама делала буханку меньшего размера, а поезд все не приходил. ( Долгая зима, стр. 316)

Письмо Элизы Джейн земельному комиссару подтверждает описание Лорой «Долгой зимы».»

В октябре наступила метель, и в течение трех дней мы не могли видеть предмет в десяти футах от нас. RR был заблокирован на десять дней. Снег в разрезах уплотняется, как лед. Когда буря утихла, я пошел в город за мукой и углем.

У наших торговцев их не было. Вагон муки был бы там за несколько часов в блокаде.

Мама взяла меня с собой на зиму. Но я оставила все, кроме гардероба, в Дакоте, не рассчитывая, что уеду больше, чем на два-три месяца.Но буря следовала за бурей. После середины декабря, я думаю, до мая в Де Смет не доходили поезда.

Сообщалось, что многие семьи замерзли насмерть, а другие жили исключительно на репе, некоторые на пшеничном помоле в кофемолке.

Небольшая кофейная мельница, использовавшаяся для перемалывания пшеницы, стала большой в жизни семьи Ингаллс.

[Ма] села, поставила квадратную коробку между коленями, чтобы крепко держать ее, и начала крутить ручку по кругу. Мельница издавала свой скрежещущий звук.

«Вы можете сделать из этого хлеб?» — спросил Па.

— Конечно, могу, — ответила Ма. «Но мы должны поддерживать мельницу, если я хочу, чтобы у меня было достаточно, чтобы испечь хлеб на обед». ( Долгая зима, стр. 194)

Семья продолжала молоть пшеницу всю оставшуюся долгую-долгую зиму.

Записи о погоде не часто используются в генеалогических исследованиях, но они могут помочь объяснить, почему семьи могли быть вынуждены переехать из-за засухи или наводнения. Климатологические отчеты Бюро погоды, 1819–1892 (Публикация микрофильмов Национального архива T907, список 475) включают ежемесячные отчеты, которые организованы по метеостанциям, а затем по месяцам и дням.В отчетах указаны барометрические показания; месячный диапазон средних, низких и высоких температур; общее количество осадков или таяние снега; глубина нерастаявшего снега, лежащего на земле в конце месяца; и общее количество дней, когда выпадал снег или дождь.

Записи о Де Смете не начинаются до февраля 1889 года. Чтобы получить представление об условиях «Долгой зимы», наиболее полезными являются отчеты Янктона. Эти записи показывают следующий диапазон температур зимы с 1880 по 1881 год:

Торнадо часто проносятся по равнинам в конце лета и начале осени.Элиза Джейн писала о торнадо в августе 1882 года:

В августе я попал в шторм с ветром, дождем и градом такой силы, что католическая церковь была разрушена [.], ратуша и другие здания сдвинулись с фундамента. Сады были уничтожены[,] мелкие зерна сильно повреждены. Моя рука и рука почернели там, где на них попал град.

Тот же торнадо описан в «Эти счастливые золотые годы».

В одной семье не было ничего, кроме одежды, которую они носили, и одного лоскутного одеяла, которое выхватила его жена, чтобы обернуть ребенка.. . .

Поселенец и его семья собирали доски и обломки дерева, сброшенные бурей, и он прикидывал, сколько еще ему придется добыть, чтобы построить для них какое-то убежище. . . . пока они стояли, обдумывая это, один из детей заметил небольшой темный предмет высоко в ясном небе над головой. Он не был похож на птицу, но казался большим. Они все это смотрели. Некоторое время он медленно падал к ним, и они увидели, что это была дверь. . . … Это была парадная дверь исчезнувшей лачуги этого человека.Он был в идеальном состоянии, ни разу не поцарапан, даже не поцарапан.

— Я никогда не видел человека более веселого, чем он, — сказал Па. — Теперь ему не нужно покупать дверь для своей новой лачуги. Она даже вернулась с петлями на ней. ( Эти счастливые золотые годы, стр. 257 — 258.)

Почтовые записи

Так же, как «Долгая зима» становится главным персонажем в книгах, маленький городок Де Смет тоже становится главным персонажем. Ингаллс описывает подающий надежды городок:

Внезапно там, в коричневой степи, где прежде ничего не было, появился город.За две недели по всей Мейн-стрит некрашеные новые здания выдвинули свои тонкие ложные фасады, высотой в два этажа и квадратной крышей. За фальшивыми фасадами прижались дома под частично покрытыми гонтом покатыми крышами. Там уже жили чужие люди; Из дымоходов валил серый дым, и стеклянные окна блестели на солнце. ( У берегов Серебряного озера, стр. 242.)

После того, как появились железные дороги, многие люди переехали в этот район в усадьбу. Среди необходимых услуг были почтовые отделения.Город обратился в почтовое отделение, предоставив формы и письма с описанием, почему им нужно почтовое отделение и где оно будет расположено. Эти записи можно найти в Отчетах почтового отделения о местах расположения (Публикация микрофильмов Национального архива M1126, список 543). Используя эти записи, можно проследить рост в начале 1880-х годов этого небольшого железнодорожного городка, окруженного общественными землями.

С 24 февраля по 15 марта 1880 года размер города вырос с пятидесяти до трехсот человек.(Подробно, Ведомости Почтамта, РГ 28)

24 февраля 1880 года Джордж Х. Брайан потребовал открыть почтовое отделение в Де-Смете, который в заявке был описан как железнодорожный городок на плато. Хотя Брайан отметил, что в городе всего пятьдесят человек, он написал, что почта будет обслуживать пятьсот человек. Перепись 1880 года описывает г-на Брайана как строителя, а в 1880 году он провел перепись для Де Смета. Менее чем через месяц, 15 марта 1880 г., он подал еще один запрос на открытие почтового отделения.К настоящему времени, отметил он, в городе проживало триста человек.

К лету 1884 года Лаура

совсем забыла, что когда-то не любила этот город. Утро было ярким и бодрым. . . . В двух кварталах теперь было только два свободных участка на западной стороне улицы, и некоторые магазины были выкрашены в белый или серый цвет. . . . Везде был шум и суматоха утра. . . . Хлопнули двери; в конюшнях кудахтали куры и ржали лошади. ( Эти счастливые золотые годы, стр.27)

В этой статье описываются только некоторые федеральные документы, в которых рассказывается о семьях Ингаллов и Уайлдеров. Федеральные переписи населения и ненаселения, а также военные отчеты также предоставляют информацию о семье и Де Смет, Южная Дакота. Подобные федеральные записи могут существовать для вашей семьи и города, в котором они жили.

Де Смет, Территория Дакота, Маленький городок в Национальном архиве, часть 1

Констанс Поттер — справочный архивариус, специализирующийся на федеральных генеалогических записях, хранящихся в Национальном управлении архивов и документации.

Примечание об источниках

Файлы усадьбы взяты из записей Бюро землеустройства (группа записей 49). Юридические описания файлов, обсуждаемых в статье, заключены в скобки в тексте. Историческим земельным управлением этих усадеб был Уотертаун, Южная Дакота. Текущее земельное управление находится в Монтане.

Чтобы запросить копии файлов о въезде в землю, таких как кредитные, денежные, усадьбы и досье о полезных ископаемых, используйте форму 84 NATF, Приказ Национального архива о копиях файлов о въезде в землю. Чтобы запросить копию формы, позвоните по телефону 1-866-272-6272 или отправьте электронное письмо по адресу [email protected].

Успех поиска земельного участка зависит от полноты и точности информации, которую вы предоставляете в форме. В зависимости от даты и состояния запрошенного вами файла записи о земле, нам может потребоваться дополнительная информация, чтобы найти его. Это подробно описано в форме.

Отчеты почтового отделения о местоположении объектов (M1126) взяты из записей почтового отделения (группа записей 28), которые доступны на микрофильмах в здании Национального архива в Вашингтоне, округ Колумбия.C., а также в региональных архивных службах NARA.

Климатологические записи Бюро погоды, 1819–1892 (T907) взяты из записей Бюро погоды (группа записей 27). Они доступны на микрофильмах в Национальном архиве в Колледж-Парке.

Лаура Ингаллс Уайлдер, На берегу Серебряного озера (1939), Долгая зима (1940), Маленький городок в прериях (1941), Эти счастливые золотые годы (1943, мягкая обложка, 1971).

Автор хотел бы поблагодарить Джорджа Бриско, Кэтрин Корам, Денниса Эделина, Мег Хакер, МэриБет Линн, Вирджинию Э. Поттер, Реджинальда Вашингтона и Томаса Э. Вейра-младшего за их помощь.

Статьи, опубликованные в Prologue , не обязательно отражают точку зрения NARA или любого другого агентства правительства Соединенных Штатов.

Купить этот выпуск  

Неврологические перспективы нейрогенного отека легких — Полный текст — Европейская неврология 2019, Том.81, № 1-2

История вопроса: Нейрогенный отек легких (ННО) характеризуется острым респираторным дистресс-синдромом, вызванным острым, тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Этот обзор направлен на обобщение и обсуждение недавних и предыдущих данных о типе и частоте триггеров НПЭ в ЦНС, патогенезе, диагностике, лечении и исходах у пациентов с НПЭ. Ключевые сообщения: НПЭ диагностируется при наличии пенистой мокроты розового цвета, отека легких, двусторонних затемнений на рентгенограммах, PaO ₂ :PiO ₂ <200 мм рт. внутричерепное давление, быстрое разрешение в течение 48–72 ч и отсутствие альтернативных причин дыхательной недостаточности.Наиболее частые церебральные триггеры НПЭ включают энтеровирус-71-ассоциированный энцефалит, субарахноидальное кровотечение, внутримозговое кровотечение, черепно-мозговую травму, эпилепсию, ишемический инсульт, внутричерепные/спинальные операции, рассеянный склероз, электросудорожную терапию, субдуральную/эпидуральную гематому, интоксикацию, гипоксию. , и гидроцефалия. Требуется одновременное лечение ЦНС и легочной недостаточности. Церебральным лечением занимаются инфекционисты, неврологи и нейрохирурги. Легочное лечение в основном поддерживающее, но если оно неэффективно, альтернативными вариантами являются экстракорпоральная мембранная оксигенация или термодилюция.Применяя меры интенсивной терапии, исход НПЭ улучшился. Резюме: Заболевания ЦНС, вызывающие NPE, более разнообразны, чем предполагалось. Разграничение NPE от других легочных или сердечных состояний, имитирующих NPE, имеет решающее значение для принятия соответствующих мер и улучшения результатов лечения этих пациентов.

© 2019 S. Karger AG, Базель

Введение

Нейрогенный отек легких (НПЭ) определяется как острый респираторный дистресс, вызванный тяжелым стрессом вследствие острого нарушения центральной нервной системы (ЦНС), чаще всего в стволе мозга или гипоталамус [1, 2].Согласно берлинскому определению 2012 г. [3], НПЭ представляет собой форму острого респираторного дистресс-синдрома, характеризующуюся выраженным внесосудистым накоплением интерстициальной легочной жидкости [1]. Различают острую (<4 ч (обычно через 30–60 мин после поражения ЦНС) и отсроченную (12–72 ч после поражения ЦНС) форму [4]. NPE чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами [4]. 5]. НПЭ разрешается в течение 72 ч у >50% пациентов [5]. НПЭ впервые описан Shanahan в 1908 г. [1].НПЭ диагностируют на основании клинического осмотра, рентгенографии легких и исключения любого первичного легочного или сердечного поражения [1]. Этот обзор направлен на обобщение и обсуждение предыдущих и новых данных о типе и частоте церебральных триггеров НПЭ, патогенезе, диагностике, лечении и исходах у пациентов с НПЭ.

Методы

Данные для этого обзора были получены в результате поиска в MEDLINE ссылок на соответствующие статьи. Поисковыми терминами, использованными для скрининга базы данных, были «нейрогенный отек легких», «синдром Такоцубо» или «оглушенный миокард» в сочетании с «церебральный», «головной мозг», «энцефалопатия», «эпилепсия», «припадок», «субарахноидальное кровотечение». », «внутримозговое кровотечение», «инсульт», «менингит», «энцефалит», «черепно-мозговая травма», «травма головы» и «головная боль.Критериями включения, которым должны были соответствовать результаты поиска, были: оригинальное исследование, публикация на английском языке и исследование людей. Применялись следующие критерии исключения: язык статьи, отличный от английского, обзор, редакционная статья, письмо или комментарий, исследование на животных. Были включены только оригинальные статьи, опубликованные в период с 1966 по 2019 год. Справочные списки найденных исследований были проверены на наличие ссылок на исследования, не идентифицированные непосредственно поиском в PubMed. Обзорные статьи цитировались только в том случае, если они давали исчерпывающий обзор конкретной темы.

Результаты

Клиническая картина НПЭ

НПЭ клинически проявляется одышкой, тахипноэ, тахикардией, цианозом и хрипами, хрипами или хрипами [6]. Анализы крови могут выявить гипоксемию (низкий PaO ₂ ), соотношение PaO ₂ /PiO ₂ <200 и умеренный лейкоцитоз [2]. Рентген грудной клетки обычно показывает двусторонние альвеолярные затемнения без кардиомегалии (отека легких) с диффузными двусторонними альвеолярными инфильтратами [7]. Острая форма, а также форма с отсроченным началом обычно проходят в течение 48–72 часов после начала заболевания [2].Что касается формы с отсроченным началом, >90% случаев имеют двусторонние диффузные инфильтраты [5]. Поскольку НПЭ может сопровождаться поражением сердца [8], дифференцировать легочный и кардиальный отек легких в каждом случае может быть непросто.

Патогенез НПЭ

Несмотря на обширные текущие исследования, патогенез НПЭ изучен недостаточно [1]. Наиболее часто продвигаемая теория о патофизиологическом механизме, приводящем к НПЭ, предполагает, что симпатическая чрезмерная стимуляция (катехоламиновый шторм) приводит к генерализованной вазоконстрикции [9].Предполагается, что системная вазоконстрикция приводит к скоплению крови из системного кровообращения в малый круг кровообращения, что приводит к увеличению легочной гипертензии и повышению гидростатического давления в легочных капиллярах [9]. Кроме того, легочная кровь вытесняется в области пониженного давления [2, 10, 11]. Увеличение гидростатических сил и сил Старлинга после поражения ЦНС опосредует повреждение эндотелия капилляров, что приводит к утечке внутрисосудистой, богатой белком жидкости в альвеолярное пространство и в интерстициальные легочные пространства, что приводит к гипоксигенации («бластная теория») [1]. , 12].Однако увеличение гидростатического давления и проницаемости, скорее всего, может происходить за счет отдельных механизмов.

Повышение системной гипертензии и повышение гидростатического давления в левом предсердии и легочной артерии, достигающие кульминации в отеке легких, связаны со всплесками симпатической, особенно альфа-адренергической активности, как начальное событие, вызванное поражением гипоталамуса или продолговатого мозга [2, 6 , 13]. Предполагается, что симпатическая гиперактивность возникает из триггерных зон, активируемых внезапным повышением внутричерепного давления или снижением мозгового кровотока.Аргументом в пользу преимущественного поражения симпатической системы является то, что звездчатая ганглиотомия, а не двусторонняя ваготомия предотвращает НПЭ у мышей [14, 15]. Еще одним аргументом является то, что NPE не может развиваться в денервированном легком [16]. Повышенная проницаемость легочных капилляров может быть связана со стимуляцией альфа- или бета-адренорецепторов симпатической гиперактивностью [2, 9, 13, 17]. Аргументом в пользу этой гипотезы является то, что систолическая дисфункция у некоторых пациентов с НПЭ может быть связана с альфа-адренергическими эффектами, приводящими к увеличению венозного возврата и сужению легочных вен с последующим повышением гидростатического давления и отеком легких.Имеются также указания на то, что высокое внутрикапиллярное давление может повредить легочные капилляры [18]. Другим механизмом, объясняющим повышенную проницаемость легочных капилляров, является высвобождение цитокинов из инициирующего церебрального поражения [19].

Типы триггеров NPE

Со времени первого описания NPE был идентифицирован ряд различных триггеров ЦНС, которые были ответственны за развитие NPE. К ним относятся энтеровирусный (EV)-71-индуцированный стволовой энцефалит [20], субарахноидальное кровотечение (САК) [21], внутримозговое кровотечение (ВМК) [22], черепно-мозговая травма (ЧМТ) [23], ишемический инсульт [24], эпилепсия [25], субдуральная гематома [26], эпидуральная гематома [27], церебральная или спинальная хирургия [28], объемное поражение головного мозга [29] или другие более редкие причины (таблица 1).По данным исследования 36 пациентов с НПЭ, вызванным САБ, предикторами возникновения НПЭ у пациентов с САБ были класс Всемирной федерации нейрохирургов, общая мощность и нормализованный низкочастотный компонент [30]. При оценке ЭКГ этих пациентов оказалось, что ЭКГ-предикторами НПЭ являются аномальные Q- и QS-зубцы и неспецифические изменения ST- или T-зубцов [31].

Таблица 1.

Тип и частота триггеров НПЭ, о которых сообщалось за последние 6 лет наиболее частые расстройства ЦНС, вызывающие НПЭ, включают EV-71-ассоциированный энцефалит ствола головного мозга (миелит), САБ (> 50% случаев) [1], открытую или закрытую ЧМТ и эпилепсию с генерализованными припадками или эпилептическими состояниями [1, 4].При скрининге литературы о NPE на предмет триггеров ЦНС в период с 2012 по 2019 год (последние 6 лет) триггером был EV-71-ассоциированный энцефалит ствола мозга в 621 случае, SAB в 97 случаях, ICB в 34 случаях, ЧМТ в 32 случаях и судороги в 8 случаях (табл. 1). Большинство данных о распространенности НПЭ получено из исследований пациентов с САБ. Однако показатели распространенности, полученные в различных исследованиях, сильно различаются. В исследовании 78 пациентов, перенесших САБ со смертельным исходом, частота НПЭ, диагностированного по клиническим признакам, составила 31% [32].После объединения этих цифр с данными вскрытия 78 пациентов частота НПЭ увеличилась до 78% [32]. В другом исследовании, включавшем 70 пациентов с САБ, у 16% из них была фульминантная НПЭ [33]. Низкая распространенность НПЭ была выявлена ​​при исследовании 234 пациентов с САБ, из которых только у 16 ​​(7%) развился НПЭ [34]. В ретроспективном анализе 686 летальных исходов от ЧМТ или кровотечения из ЦНС распространенность НПЭ составила 51% [17]. У доноров органов с мертвым мозгом распространенность отека легких, большинство из которых предположительно отражает NPE, составляет 13–18% [35].В исследовании 63 пациентов с САБ у 7 (11%) также развился НПЭ [34].

NPE и синдром такоцубо

Синдром такоцубо (TTS) определяется как острое начало сердечной недостаточности после чрезмерного стресса эндогенной или экзогенной нагрузки [36]. Эхокардиографически ТТС характеризуется гипокинезией, дискинезией или акинезией участка миокарда левого желудочка, не ограниченного территорией коронарной артерии [36]. Очерчены четыре типа TTS: верхушечный тип, который является наиболее распространенным, среднежелудочковый тип, базальный тип и глобальный тип, который имеет наихудший прогноз [37]. Сообщалось о нескольких случаях, когда TTS сопровождался NPE из-за одного и того же триггера (таблица 2). Самое крупное исследование включает 234 пациента с САБ, из которых у 14 одновременно были выявлены НПЭ и ТТС [34]. Однако можно предположить, что многие случаи были пропущены из-за интерпретации отека легких как кардиогенного после сердечной недостаточности от ТТС. Кроме того, сообщалось о нескольких случаях ССТ и отека легких без уточнения, соответствует ли отек легких диагностическим критериям НПЭ или нет [38-40].Аргументы в пользу общей патофизиологии заключаются в том, что триггеры могут быть одинаковыми и что частота церебральных триггеров одинакова. Еще одним аргументом в пользу общего триггера является исследование Inamasu et al. [34]. в котором 14 пациентов с NPE после SAB также имели TTS.

Таблица 2.

Случаи, в которых NPE был связан с TTS

Диагноз

NPE диагностируется на основании клинической картины, рентгенографии грудной клетки и после исключения различных дифференциальных диагнозов [4]. NPE часто диагностируется во время патологоанатомического вскрытия, особенно у пациентов, умерших от внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (SUDEP) или у пациентов с ЧМТ [1].Предлагаемые критерии диагностики NPE включают отек легких, двусторонние затемнения (инфильтраты) на рентгенограмме легких, быстрое разрешение затемнений, розовую пенистую мокроту или иногда кровохарканье, PaO ₂ :PiO ₂ <200 мм рт. острое нарушение ЦНС, достаточно серьезное для повышения внутричерепного давления, отсутствие гипертензии левого предсердия на эхокардиографии и отсутствие других распространенных причин респираторного дистресса или острого респираторного дистресс-синдрома. Дифференциальные диагнозы НПЭ, которые необходимо исключить перед постановкой диагноза НПЭ, включают кардиогенный отек легких, аспирационную пневмонию, пневмонит, сепсис, отек легких с отрицательным давлением, отек после обструкции дыхательных путей, вентилятор-ассоциированную пневмонию, вентиляционно-индуцированное повреждение легких и гемотрансфузионную инфекцию. повреждение легких [1, 2, 4, 13].Если сердечная недостаточность была исключена и отек легких развивается быстро и двусторонне, без определенной причины, вполне вероятен НПЭ [4]. Если клинические или рентгенологические отклонения исчезают в течение 48–72 ч после начала заболевания, следует серьезно подозревать НПЭ [4].

Лечение

Традиционные стратегии

Как правило, лечение НПЭ основано на неврологическом вмешательстве и мерах по устранению отека легких. Церебральное лечение является прерогативой инфекционистов, неврологов и нейрохирургов.Лечение отека легких является прерогативой реаниматологов и пульмологов. Лечение NPE в основном поддерживающее, включая вазоактивные соединения, диуретики, инфузионную терапию, дополнительный кислород, искусственную вентиляцию легких, если необходимо, и контроль легочного сосудистого давления. Добавка жидкости является сложной задачей, так как большие объемы могут быть необходимы для спасения головного мозга, тогда как лечение отека легких требует ограничения объема [2]. УЗИ легких может направить реаниматолога в отношении объема замещения объема [41, 42].Высокое положительное давление в конце выдоха вместе с добутамином и норэпинефрином может быть необходимо для стабилизации легочной недостаточности [43]. Имеются данные исследований на животных, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут оказывать благотворное влияние на пациентов с НПЭ [44]. Поскольку стероиды могут быть полезными при определенных неврологических состояниях, таких как рассеянный склероз или объемные поражения с сопутствующим отеком, и вредными при других состояниях, таких как ЧМТ, применение стероидов у пациентов с НПЭ должно быть индивидуальным [2].В недавнем исследовании 22 детей с EV-71-индуцированным энцефалитом ствола головного мозга и NPE введение милринона привело к значительно лучшему результату с более низкой 1-недельной смертностью, чем у контрольной группы, получавшей обычное лечение [20].

Стратегии при неэффективности НФЭ

Если НФЭ не реагирует на стандартную или спасительную терапию, инициация экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) может быть эффективной альтернативой, приводящей к быстрой нормализации параметров оксигенации [45]. ЭКМО успешно применялась у 20-летней женщины с отеком головного мозга вследствие интоксикации амфетамином и НПЭ [45]. ЭКМО применялась также у пациента с НПЭ вследствие церебральной гипоксии во время сердечно-легочной реанимации [46]. ЭКМО оказалась полезной даже для реципиента легкого от донора, перенесшего NPE [47]. ЭКМО также применялась у 28-летней женщины с НПЭ после САБ [48]. Тем не менее, исход этого конкретного пациента был фатальным [46]. ЭКМО может быть полезна у пациентов с НПЭ вследствие ЧМТ, хотя ЭКМО обычно противопоказана при неврологических состояниях, таких как ЧМТ, или нарушениях ЦНС, которые могут потребовать хирургического вмешательства [48].Техника индикатора транспульмональной термодилюции является еще одним терапевтическим вариантом для невосприимчивого НПЭ [49]. Метод основан на введении болюса холодного физиологического раствора в центральный венозный кровоток, последующем измерении изменений температуры крови и расчете кривой термодилюции [41]. Различные параметры, рассчитанные по этой кривой, могут помочь отличить гидростатический NPE от NPE из-за повышенной проницаемости и, таким образом, оптимизировать обработку [41]. В случае донорского легкого с NPE использование перфузии легких ex vivo перед трансплантацией может увеличить процент использованных доноров, действуя на изменяемые критерии отбора, такие как оксигенация, контузия и легочные инфильтраты [50].

Прогноз

Поскольку смертность от НПЭ составляет от 60 до 100% [1], прогноз, как правило, неблагоприятный [1]. Однако внедрение ЭКМО в неотложную помощь пациентам с НПЭ может улучшить исходы у пациентов с НПЭ. Однако, несмотря на применение ЭКМО, летальный исход все же может иметь место, чаще всего в связи с тяжестью поражения головного мозга [46]. Поскольку смертность от NPE выше, чем от TTS, NPE с большей вероятностью ответственен за SUDEP, чем TTS.

Обсуждение

Этот обзор показывает, что типы церебральных заболеваний, вызывающих NPE, более распространены, чем предполагалось до сих пор.Тем не менее, наиболее частыми триггерами являются стволовой энцефалит при ладонно-ротовой лихорадке, САБ, ИКБ, ЧМТ и эпилепсии. Операции на головном мозге, субдуральная гематома, ЭДГ, ишемический инсульт, объемные образования головного мозга, электросудорожная терапия, интоксикации или водянка глотки являются более редкими триггерами НПЭ. Интересной находкой у небольшой части пациентов является сочетание СТШ с НПЭ. Редкое одновременное возникновение ССТ и НПЭ предполагает общий патомеханизм. Аргументом в пользу одного и того же патомеханизма, ответственного за TTS и NPE, является сходство типа и частоты неврологических триггеров.Другое сходство заключается в том, что для запуска события требуется массивный эндогенный стресс. Другим веским аргументом в пользу причинно-следственной связи между NPE и TTS является исследование Inamasu, в котором у 14 пациентов с SAB одновременно развились NPE и TTS [34]. Патофизиологический фон НПЭ отличается от такового при отеке легких, вызванном сердечным или другим легочным заболеванием. Несмотря на недавний прогресс в выяснении патофизиологических аспектов НПЭ, лечение остается поддерживающим и должно быть направлено на неврологическое заболевание и легочное заболевание. Своевременное распознавание NPE имеет решающее значение из-за его влияния на лечение, прогноз и управление донорскими легкими. В заключение, заболевание ЦНС, вызывающее NPE, более разнообразно, чем предполагалось. Разграничение NPE от других легочных или сердечных состояний, имитирующих NPE, имеет решающее значение для принятия соответствующих мер и улучшения исходов у этих пациентов.

Заявление о раскрытии информации

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, подлежащего раскрытию.

Источник финансирования

Финансирование не получено.

Вклад автора

J.F. отвечал за дизайн, поиск литературы, обсуждение, первый проект и предоставление критических комментариев.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Рекомендации по диагностике, реабилитации и профилактике травм

J Orthop Sports Phys Ther. Авторская рукопись; доступен в PMC 2010 11 мая.Т., к.т.н., доцент, ¹ , PT, LAT, CSCS, директор, ² , к.т.н., н.с., ³ , к.т.н., н.с. и доктор философии, доцент ⁵

Bryan C. Heiderscheit

¹ Кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

Marc A. Sherry Relationship

2 Sports 2 , Центр спортивной медицины Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

Эми Силдер

³ Факультет биомедицинской инженерии, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

Элизабет С.Чуманов

⁴ Кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

Дэррил Г.

Телен

⁵ Факультет машиностроения, Университет Висконсин-Мэдисон, Висконсин 1 9000 5 19000, Висконсин Кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

² Спортивная реабилитация, Центр здоровья и спортивной медицины Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

³ Кафедра биомедицинской инженерии, Университет Висконсина, Мэдисон , Мэдисон, Висконсин

⁴ Кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

⁵ Факультет машиностроения, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин

Автор, ответственный за корреспонденцию: it Bryan Heiderche PT, PhD, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, кафедра ортопедии nd Rehabilitation, 1300 University Ave MSC 4120, Madison, WI 53706-1532, 608-263-5428, 608-262-7809 (факс), ude.csiw.ohtro@tiehcsredieh См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Краткий обзор

Растяжение подколенного сухожилия остается проблемой как для спортсменов, так и для врачей, учитывая высокий уровень заболеваемости, медленное заживление и стойкие симптомы. Более того, почти треть этих травм повторяется в течение первого года после возвращения в спорт, причем последующие травмы часто бывают более серьезными, чем первоначальные. Этот высокий уровень повторных травм предполагает, что обычно используемые программы реабилитации могут быть неадекватными для устранения возможной мышечной слабости, снижения растяжимости тканей и/или измененных моделей движений, связанных с травмой.Кроме того, традиционные критерии, используемые для определения готовности спортсмена вернуться в спорт, могут быть нечувствительны к этим постоянным недостаткам, что приводит к преждевременному возвращению. Появляется все больше свидетельств того, что риск повторного повреждения можно свести к минимуму, используя стратегии реабилитации, включающие упражнения на нервно-мышечный контроль и эксцентрическую силовую тренировку в сочетании с объективными мерами по оценке восстановления мышечно-сухожильного аппарата и готовности вернуться в спорт. В этой статье мы впервые описываем диагностическое обследование острого растяжения подколенного сухожилия, включая обсуждение важности определения места повреждения при оценке продолжительности периода выздоровления.Затем, на основе имеющихся данных, мы предлагаем клиническое руководство по реабилитации после острых травм подколенного сухожилия, включая конкретные критерии прогрессирования лечения и возвращения в спорт. Наконец, мы описываем направления будущих исследований, включая программы реабилитации для конкретных травм, объективные меры для оценки риска повторного травмирования и стратегии предотвращения травм. Уровень доказательности: диагностика/терапия, уровень 5.

Ключевые слова: функциональная реабилитация, растяжение мышц, радиология/медицинская визуализация, бег, силовые тренировки

в средней школе, коллегиальном и профессиональном уровнях. ^{20 , , 64 , , 97 ,}

Растяжение подколенного сухожилия во время высокоскоростного бега, как правило, происходит в конечной фазе цикла ходьбы, ^{37 , 70} восприятие, которое подтверждается объективными результатами двух отдельных травм подколенного сухожилия случаи. ^{41 , 84} Во второй половине замаха подколенные сухожилия активны, они удлиняются и поглощают энергию замедляющей конечности, готовясь к контакту со стопой. ^{21 ,} 93507, ^{93 , , , 105 Наиболее величайшим расслаивателем для мускулотендона понесены бицепсом Femoris, 94 , 96 , что может способствовать его склонности, чтобы быть чаще раненым, чем другие 2 мышцы задней поверхности бедра (полуперепончатая и полусухожильная) при скоростном беге (). 7 Растяжение подколенного сухожилия, связанное с бегом, обычно происходит вдоль внутримышечного сухожилия или апоневроза и прилегающих мышечных волокон. 7 , 53 Во время восстановления после травмы подколенные сухожилия должны быть надлежащим образом восстановлены, чтобы безопасно выдерживать высокие эксцентрические нагрузки после возвращения к бегу.}

а) Группа мышц задней поверхности бедра состоит из полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц бедра, при этом длинная головка двуглавой мышцы бедра чаще всего повреждается при скоростном беге. ³⁰ b) Во время фазы переноса при скоростном беге подколенные сухожилия активны, растянуты (ΔL, изменение длины относительно вертикальной стойки) и поглощают энергию от маховой конечности, что создает потенциальные условия для растяжения контрактурной травмы. ²¹ Воспроизведение a) с разрешения Springer Science+Business Media, © 2008.

Травмы подколенного сухожилия, возникающие во время таких действий, как танцы или удары ногами, могут возникать как при медленных, так и при быстрых движениях, которые включают одновременное сгибание бедра и разгибание колена. Такие движения приводят к чрезмерному растяжению подколенных сухожилий, при этом повреждения чаще всего возникают в полуперепончатой ​​мышце и ее проксимальном свободном сухожилии (в отличие от внутримышечного сухожилия). ^{6 , 8} Эти травмы, как правило, требуют длительного периода восстановления, прежде чем человек сможет вернуться к уровню производительности до травмы. ^{8 , 17} Несмотря на различия в механизмах повреждения и времени восстановления, современные подходы к обследованию и реабилитации обычно не учитывают место повреждения (например, проксимальные повреждения сухожилия в сравнении с внутримышечным повреждением сухожилия и прилегающих мышечных волокон) как часть принятия клинического решения. процесс. ⁶

Основной целью программы реабилитации подколенного сухожилия является возвращение спортсмена в спорт на прежнем уровне с минимальным риском повторения травмы.Достижение этой цели требует учета костно-мышечной недостаточности, непосредственно связанной с травмой (например, отек, боль, слабость, потеря диапазона движений), а также факторов риска, которые могли присутствовать до травмы. В то время как возраст человека и предыдущая история штамма подколенного сухожилия были последовательно идентифицированы как факторы риска травмы, ^{13 , 32 , 39 , 74 , 103 , 103 каждый неизменяемый. Поддающиеся изменению факторы риска, которые были предложены, включают слабость подколенного сухожилия, усталость и отсутствие гибкости 1 , 23 , 42 , 103 с силовым дисбалансом (концентрический) в наибольшей степени подтверждается доказательствами. 3 , 28 , 104 Кроме того, ограниченная гибкость четырехглавой мышцы 34 , а также дефицит силы и координации мышц таза и туловища могут способствовать риску травм подколенного сухожилия. 19 , 87 В результате текущие программы реабилитации обычно включают комбинацию вмешательств, нацеленных на каждый из этих модифицируемых факторов. 65}

Целями данного клинического комментария являются: 1) описание диагностического обследования острого растяжения подколенного сухожилия с упором на тесты и меры, имеющие прогностическое значение; 2) представить всеобъемлющее руководство по реабилитации на основе имеющихся данных, направленных на минимизацию как периода выздоровления, так и риска повторения травмы; и 3) предложить будущие направления исследований механизмов травм и восстановления с целью разработки более эффективных программ профилактики и более индивидуализированных программ реабилитации.

Осмотр

Анамнез

У большинства людей с растяжением подколенного сухожилия в острых случаях возникает внезапная боль в задней части бедра, возникающая в результате определенной деятельности, чаще всего при беге на высокой скорости. ²² Спортсмены могут описывать появление слышимого хлопка с началом боли, более характерного для травм проксимального отдела сухожилия, ⁹ и обычно ограниченных болью из-за продолжения активности.Люди также могут жаловаться на боль в седалищном бугре при сидении, чаще всего при поражении проксимального сухожилия. ²⁴ Поскольку растяжения подколенного сухожилия имеют высокую частоту рецидивов, пациенты могут сообщать о предыдущей травме подколенного сухожилия, которая часто находится рядом с текущим местом травмы.

Было показано, что механизм травмы и последующее повреждение тканей имеют важное прогностическое значение при оценке времени реабилитации, необходимого для возврата к уровню работоспособности до травмы ( и ). ^{6 — 9} То есть повреждения внутримышечного сухожилия или апоневроза и прилегающих мышечных волокон (двуглавая мышца бедра при беге на высокой скорости ^{6 , 7} ), чем обычно требуется более короткий период выздоровления, чем обычно требуется более короткий период выздоровления. проксимальное свободное сухожилие (полуперепончатая мышца во время танца и удара ногой ^{6 , 8 , 9} ). Этот вывод согласуется с предыдущими наблюдениями о том, что травмы свободного сухожилия требуют более длительного периода реабилитации, чем повреждения мышечной ткани. ³⁸ Тяжелые травмы, такие как полный или частичный разрыв мышц задней поверхности бедра, обычно возникают в результате экстремального и сильного сгибания бедра при полностью разогнутом колене (например, при катании на водных лыжах), ²⁴ и часто требуют оперативного вмешательства с обширным послеоперационным периодом. реабилитация. ^{50 , 58 , 83} Несмотря на то, что всегда рекомендуется дифференциальное обследование, отсутствие специфического механизма повреждения должно привести исследователя к рассмотрению других потенциальных источников боли в задней части бедра ().

ТАБЛИЦА 1

Категории растяжений подколенного сухожилия в зависимости от механизма травмы и соответствующих результатов магнитно-резонансной томографии. ^{7 , 8}

Механизм травмы	Спорт или мероприятия	Спорт мышц	Местоположение	Местоположение	Расстояние от ischial Bucerosity (см) *	Длина травмы (см ) †
Бег с максимальной или близкой к максимальной скоростью	виды спорта, связанные с бегом на высокой скорости	первичный — двуглавая мышца бедра, длинная головка вторичный — полусухожильная	апоневроз и прилежащие мышечные волокна, проксимально > дистальный	6. 7 ± 7,1 (диапазон от -2,1 до 21,8)	18,7 ± 7,4 (диапазон от 6,0 до 34,6)
Движения, включающие крайнее сгибание бедра и разгибание колена	танцы или толчки	и/или мышечно-сухожильный переход	-2,3 ± 0,8 (диапазон, -3,4-1,1)	9,8 ± 5,0 (диапазон, 2,7-17,2)

ТАБЛИЦА 2

по механизму травмы. ^{7 7 , 8}

Механизм травмы	ECCHYMOSE	Прямая нога ROVICE 7 *	колена Уровень сгибания Дефицит *	Уровень боли	. (CM)	Длина болезненной области ‡ (см)	Среднее время до уровня предыдущих травм (WKS) §
Работа на максимальном или почти максимальной скорости	минимальный	40%	60%	умеренная	12 ± 6 (диапазон 5-24)	11 ± 5 (диапазон 5-24)	16 (диапазон 6-50)
нет	20%	20%	незначительное	2 ± 1 (диапазон 1–3)	5 ± 2 (диапазон 2–9)

ТАБЛИЦА 3

С общие признаки и симптомы растяжения подколенного сухожилия по сравнению с теми, которые относятся к задней поверхности бедра из другого источника. Модифицировано от Брукнера и Хана. ¹⁸

Физикальный осмотр

тяжесть травмы, чем ее наличие. Травмы растяжения подколенного сухожилия обычно классифицируют в зависимости от степени боли, слабости и потери подвижности, что приводит к степени I (легкая), II (умеренная) или III (тяжелая). ^{65 , 85} Считается, что эти степени повреждения отражают основную степень повреждения мышечных волокон или сухожилий (например, степень I имеет минимальное повреждение, а степень III соответствует полному разрыву или разрыву) и может использоваться для оценки период реконвалесценции и разработать соответствующую реабилитационную программу. ⁴⁶

При травмах внутримышечного сухожилия и прилегающих мышечных волокон ряд тестов, измеряющих силу, диапазон движений и боль, может дать разумную оценку продолжительности реабилитации. ^{85 , 101} На самом деле фактическая продолжительность реабилитации оказалась такой же предсказуемой на основании этой комбинации клинических испытаний, как и на основе показателей тяжести травмы, полученных с помощью магнитно-резонансного (МР) изображения. ⁸⁵ Однако для повреждений проксимального отдела свободного сухожилия степень повреждения, выявленная в результате этих тестов, не позволяет прогнозировать время восстановления, необходимое для возврата к уровню, существовавшему до травмы. ⁶ Несмотря на это, мы рекомендуем использовать следующие конкретные меры, как описано ниже, при обследовании всех острых травм подколенного сухожилия, по крайней мере, в качестве исходного уровня, по которому можно оценить прогресс. Эти тесты следует рассматривать как часть комплексного обследования для выявления дефектов в соседних структурах, которые могли способствовать травме подколенного сухожилия (например, сила пояснично-тазовых мышц, напряженность четырехглавой мышцы). ^{19 , 36 , 87}

Сила

Рекомендуется оценивать силу подколенных сухожилий путем ручного сопротивления, приложенного к колену и бедру.Из-за биартикулярной природы подколенных сухожилий и сопутствующих изменений длины мышечно-сухожильных мышц, которые происходят при сгибании бедра и колена, для оценки изометрической силы и провокации боли используются несколько тестовых положений. Например, когда пациент находится в положении лежа и бедро стабилизировано при 0° разгибания, следует проверить силу сгибания колена с сопротивлением, приложенным к пятке, как при 15°, так и при 90° сгибания колена. Попытки сместить медиальные или латеральные подколенные сухожилия за счет внутренней или внешней ротации голени соответственно во время силовых испытаний могут помочь в определении задействованных мышц.Поскольку подколенные сухожилия также разгибают бедро, мы рекомендуем оценивать силу разгибания бедра, когда колено сгибается под углом 90° и 0°, а сопротивление прикладывается к дистальной задней части бедра и пятке соответственно. Важно отметить, что провокация боли при этой оценке так же актуальна для обнаружения, как и слабость, и двустороннее сравнение должно быть выполнено для каждого показателя.

Диапазон движений

Как и при тестировании силы, при тестировании диапазона движений должны учитываться как тазобедренные, так и коленные суставы.Пассивное поднятие прямой ноги (бедро) и активное разгибание колена (колено) обычно используются последовательно для оценки гибкости подколенного сухожилия и максимальной длины. ^{85 , 87 , 101} Типичная длина подколенного сухожилия должна позволять бедру сгибаться на 80° во время пассивного подъема прямой ноги ⁴⁹ , а колено разгибаться на 20° при активном разгибании колена. ⁶¹ При оценке длины мышц после травмы доступная степень подвижности сустава должна основываться на появлении дискомфорта или скованности, о которых сообщает пациент.У спортсменов с острыми травмами эти тесты часто ограничиваются болью и, таким образом, не могут дать точную оценку растяжимости мышечно-сухожильных мышц. Еще раз рекомендуется двустороннее сравнение.

Пальпация

Пальпация задней поверхности бедра полезна для выявления конкретной области, поврежденной в результате провокации боли, а также для определения наличия/отсутствия пальпируемого дефекта в мышечно-сухожильном узле. Когда пациент находится в положении лежа, повторяющиеся движения сгибания-разгибания в колене без сопротивления в небольшом диапазоне движений могут помочь в определении местоположения отдельных мышц и сухожилий подколенного сухожилия. При полном разгибании колена можно определить точку максимальной боли при пальпации и локализовать ее относительно седалищного бугра, а также измерить общую длину болезненной области. Хотя используются оба эти показателя, только расположение точки максимальной боли (относительно седалищного бугра) связано с периодом выздоровления. То есть, чем проксимальнее место максимальной боли, тем больше времени требуется, чтобы вернуться к уровню до травмы (r=0,70, p=0.004). ⁷

Считается, что близость к седалищному бугру отражает степень поражения проксимального сухожилия поврежденной мышцы и, следовательно, более длительный период восстановления. ^{7 , 8}

Дифференциальное обследование

В процессе дифференциального обследования следует учитывать дополнительные источники боли в задней части бедра (). Например, неблагоприятное нервное напряжение связано с болью в задней части бедра и может быть оценено с помощью теста активного резкого падения. ^{59 , 85 , 95 , 101} Воспроизведение симптомов, связанных с наклоном вперед, предполагает более проксимальный вклад в бедренно-поясничный нерв . ^{59 , 75} Это наблюдение с большей вероятностью наблюдается у лиц, перенесших рецидивирующие травмы подколенного сухожилия из-за остаточного воспаления и рубцевания, которые, как предполагается, препятствуют нормальной подвижности седалищного нерва. ⁹⁵ У лиц с очевидным растяжением подколенного сухожилия I степени неблагоприятное нервное напряжение может быть единственной причиной симптомов при отсутствии фактического повреждения мышц. ⁵¹ В таких случаях следует учитывать отсутствие конкретного механизма повреждения.

Поскольку растяжения приводящих мышц бедра также распространены во время спортивных мероприятий, требуется тщательная дифференциация поврежденных мышц, учитывая близость этих мышц (например, тонких и большой и длинной приводящих мышц) к подколенным сухожилиям. Растяжение аддуктора обычно происходит во время движений, связанных с быстрым ускорением или изменением направления, а также при движениях, требующих чрезмерного отведения бедра и вращения наружу. ⁶⁰ Комбинированное повреждение подколенных сухожилий (полуперепончатой ​​мышцы) и приводящих мышц бедра (большой приводящей мышцы) наблюдалось во время сагиттального расщепленного движения в таких видах спорта, как теннис, ⁹ , а также во время высоких ударов ногами, связанных с танцами. ⁸ Боль обычно воспроизводится при пальпации приводящих сухожилий в месте их прикрепления к ветви лобковой кости или рядом с ней, а также при сопротивлении приведению бедра. ⁶⁹ Процедуры визуализации могут потребоваться для окончательного определения места повреждения и исключения других возможных причин паховой боли. ²

Визуализация

Если не подозревается отрывной перелом с костным фрагментом или апофизарным переломом, обычные рентгенограммы малопригодны при обследовании острого повреждения подколенного сухожилия. ²² Вместо этого в этих случаях рекомендуются технологии ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ, ^{24 , 55} с областью повреждения (отек; кровоизлияние), изображаемой эхотекстурой и высокой интенсивностью сигнала (Т2-взвешенный изображения), соответственно (). ^{22 , 55} В то время как оба метода визуализации считаются одинаково полезными для выявления травм подколенного сухожилия при наличии отека и кровоизлияния, ²⁵ МРТ считается более предпочтительной для оценки повреждений глубоких частей мышц, ⁵⁴ или когда присутствует предыдущая травма подколенного сухожилия в виде остаточных рубцов, на УЗИ изображение может быть неверно истолковано как острая травма. ²⁵ Благодаря повышенной чувствительности при выявлении легкого отека измерение размера повреждения (длины и площади поперечного сечения) является более точным с помощью МРТ. ²⁵

Т2-взвешенные коронарные изображения на а) через 10 дней и б) через 30 дней после травмы длинной головки правой двуглавой мышцы бедра, полученной во время высокоскоростного бега. Значительный отек и кровоизлияние (сигнал высокой интенсивности) очевидны в месте повреждения (стрелка) на 10-й день с постоянной жидкостью, остающейся на 30-й день. Кроме того, значительное количество рубцовой ткани (сигнал низкой интенсивности) присутствует к суткам. 30. Следует отметить, что этому человеку разрешили вернуться в спорт через 23 дня после травмы.

Недавние исследования с помощью МРТ острого растяжения подколенного сухожилия I и II степени показали, что аномалии (например, отек) могут подтвердить наличие и тяжесть травмы, а также дать разумную оценку периода реабилитации. ^{25 , 39} В частности, длина и площадь поперечного сечения травмы были прямо пропорциональны времени, необходимому для восстановления от занятий спортом. ^{25 , 92} Однако 2 проспективных исследования показали, что тяжесть начального повреждения, определяемая с помощью МРТ, неэффективна для прогнозирования повторного повреждения. ^{56 , 99} Таким образом, МРТ при острой травме подколенного сухожилия кажется полезной для оценки времени, проведенного вне занятий спортом, но ограничена при выявлении лиц с риском повторной травмы. Количественная оценка степени ремоделирования мышечно-сухожильных мышц с помощью повторного МР-изображения во время возвращения к спорту может дать дополнительную информацию о вероятности повторного повреждения мышц и должна рассматриваться как область для будущих исследований (). В современной клинической практике МРТ часто используется для более тяжелых повреждений, когда подозревается разрыв.Определение протяженности (частичный или полный) и локализации разрыва, а также степени ретракции сухожилия в случае полного разрыва важно для принятия решения о необходимости хирургического вмешательства. ⁵⁴

Прогноз

Как указывалось выше, местонахождение и тяжесть травмы, основанные на результатах первоначального осмотра и МРТ, полезны для оценки продолжительности реабилитации, необходимой для возвращения спортсмена в спорт. В частности, было показано, что следующие факторы требуют более длительного периода выздоровления: 1) травма проксимального отдела свободного сухожилия; ^{6 , 8 , 9} 2) близость повреждения к седалищному бугру; ^{7 , 38} и 3) увеличение длины и площади поперечного сечения повреждения; ^{25 , 39 , 85 , 92} и слабость), период выздоровления обычно короче, чем при травмах проксимального отдела свободного сухожилия. ⁶ Это может быть связано с увеличением времени ремоделирования, которое требуется при травмах сухожилий. ³⁸ В качестве альтернативы, посттравматические рубцы вдоль апоневроза ⁸⁸ могут способствовать альтернативным путям передачи силы, которые служат для защиты ремоделирующих тканей после возвращения в спорт.

Данные первичного осмотра менее ценны при оценке риска рецидива травмы. То есть те травмы, которые представлялись более серьезными на основании результатов физического осмотра или МРТ, не имели более высокой частоты рецидивов травм. ^{39 , 56 , 99 , 101} . направление будущих исследований.

Реабилитация

Возвращение спортсмена к занятиям спортом на прежнем уровне с минимальным риском повторения травмы является основной целью программы реабилитации после растяжения подколенного сухожилия.Высокая частота рецидивов травм подколенного сухожилия привела к предположениям относительно целесообразности обычно используемых стратегий реабилитации. ^{1 , 22} Было высказано предположение о нескольких факторах, которые, вероятно, способствуют высокой частоте повторных травм: ⁷¹ 1) постоянная слабость в поврежденной мышце; 2) снижение растяжимости мышечно-сухожильного аппарата за счет остаточной рубцовой ткани; 3) адаптивные изменения биомеханики и двигательных паттернов спортивных движений после исходной травмы. В дополнение к этим факторам риска, вызванным травмой, следует учитывать модифицируемые факторы риска, которые могли способствовать исходной травме (например, сила и контроль пояснично-тазовых мышц ^{19 , 87} или напряженность четырехглавой мышцы ³⁴ ). реабилитационная программа.

Эксцентрические силовые тренировки, направленные на ремоделирование мышц, рекомендуются для реабилитации после травм подколенного сухожилия. Было высказано предположение, что высокая частота рецидивов травмы может быть связана с более короткой оптимальной длиной мышечно-сухожильного аппарата для активного напряжения в ранее поврежденной мышце. ^{16 , 78} Такой сдвиг в соотношении сила-длина может быть тренировочным эффектом, например, повторным выполнением укрепляющих концентрических упражнений во время реабилитации. В качестве альтернативы, этот сдвиг может отражать наличие остаточной рубцовой ткани в мышечно-сухожильном соединении. ⁴⁷ Рубцовая ткань более жесткая, чем сократительная ткань, которую она заменяет, и поэтому может изменить механическую среду мышечных волокон. В частности, снижение податливости серии сместит пиковое развитие силы в сторону более короткой длины мышечно-сухожильного аппарата.Было показано, что у здоровых испытуемых контрольной группы выполнение контролируемых эксцентрических силовых упражнений способствует смещению развития пиковой силы в сторону большей длины мышечно-сухожильного аппарата. ¹⁵ Таким образом, эксцентрическая силовая тренировка после травмы подколенного сухожилия может эффективно восстановить оптимальную длину мышечно-сухожильного аппарата для активного напряжения до нормального уровня, тем самым снижая риск повторного травмирования.

Одним из распространенных критических замечаний по поводу реабилитационных программ, в которых упор делается на эксцентрические силовые тренировки, является недостаточное внимание к мышцам, прилегающим к подколенным сухожилиям. Было высказано предположение, что нервно-мышечный контроль пояснично-тазовой области необходим для обеспечения оптимальной функции подколенных сухожилий во время обычной спортивной деятельности. ⁷² Это побудило некоторых клиницистов использовать различные упражнения для стабилизации туловища и прогрессивной ловкости для реабилитации подколенного сухожилия. ^{13 , 87} Sherry and Best ⁸⁷ продемонстрировали значительное снижение частоты рецидивов травм, когда люди с острой травмой подколенного сухожилия лечились с помощью программы прогрессивной гибкости и стабилизации туловища (PATS) по сравнению с прогрессивной растяжкой и укреплением ( программа СТСТ).Программа PATS состояла в основном из упражнений на нервно-мышечный контроль, начиная с ранней активной мобилизации во фронтальной и поперечной плоскостях, а затем переходя к движениям в сагиттальной плоскости. По сравнению с группой STST в группе PATS наблюдалось статистически значимое снижение частоты рецидивов травм через 2 недели (STST, 55%; PATS, 0%) и 1 год (STST, 70%; PATS, 8%) после возвращения в спорт. . Остается неясным, какие нервно-мышечные факторы были ответственны за снижение риска повторного повреждения в группе PATS.Одна из гипотез заключается в том, что улучшенная координация пояснично-тазовой области позволяет подколенным сухожилиям функционировать на безопасной длине и нагрузке во время спортивных движений, тем самым снижая риск травм. ⁸⁷ Альтернативное объяснение заключается в том, что использование ранней мобилизации ограничивает остаточные неблагоприятные эффекты рубцовой ткани, формирующейся на ранних стадиях процесса ремоделирования. Например, было показано, что ранняя мобилизация способствует проникновению коллагена и ориентации регенерирующих мышечных волокон через рубцовую ткань, а также рекапилляризации поврежденной области. ^{45 , 47 , 57}

Из-за ограниченного диапазона движений в колене и бедре после острой травмы подколенного сухожилия в программу реабилитации обычно включают упражнения на гибкость, направленные на мышцы подколенного сухожилия. ^{1 , 22 , 65 , 98} Однако влияние тренировок на гибкость на предотвращение травм подколенного сухожилия или восстановление остается неясным. ^{3 , 13 , 29 , 62}

. ^{52 , 95} Например, было показано, что включение растяжки на резком сгибе сокращает время, отведенное от занятий спортом, для лиц с диагнозом растяжения подколенного сухожилия I степени, у которых также был положительный тест на спад. ⁵¹ Использование методов нейромобилизации при лечении более тяжелых травм подколенного сухожилия или травм на острой стадии заживления не изучалось.

Дополнительные вмешательства, такие как электрофизические агенты и массажная терапия, также были предложены при лечении острых травм подколенного сухожилия. ^{22 , 44 , 46 , 103} Однако доказательства в поддержку их использования отсутствуют. ⁶⁵ Например, терапевтическое ультразвуковое исследование было рекомендовано для облегчения боли после повреждения мышц и для ускорения начальных стадий регенерации мышц, однако его использование, по-видимому, не оказывает благотворного влияния на заживление мышц. ^{63 , 80} Точно так же существуют противоречивые данные о массажной терапии и ее положительном влиянии на активность и гибкость мышц задней поверхности бедра у здоровых взрослых; ^{11 , 12 , 43} без каких-либо доказательств его влияния на заживление и восстановление после острого растяжения мышц.

Ниже представлено предлагаемое руководство по реабилитации после травм подколенного сухожилия I и II степени, основанное на имеющихся наилучших доказательствах (краткое описание см. в Приложении). Вмешательства, применяемые при этих травмах, обычно назначаются в зависимости от состояния пациента и времени после травмы. ²⁶ Таким образом, это руководство по реабилитации разделено на 3 этапа с конкретными целями лечения и критериями прогрессирования для перехода к этапу и возвращения в спорт. Основное внимание во время фазы I включает в себя минимизацию боли и отека при сохранении образования рубца, особенно в первые дни после травмы (1-5 дней). ⁴⁶ Низкоинтенсивные безболезненные упражнения для всей нижней конечности и пояснично-тазовой области начинаются с защищенного (ограниченного и безболезненного) диапазона движений для минимизации атрофии и развития нервно-мышечного контроля. Во время фазы II интенсивность и диапазон движений упражнений увеличиваются в зависимости от переносимости и улучшения состояния пациента. Также начинаются движения, включающие эксцентрические действия мышц подколенного сухожилия. Фаза III включает в себя более агрессивные, специфичные для вида спорта движения с полным неограниченным диапазоном движений, чтобы подготовить спортсмена к возвращению к прежнему уровню спортивной активности.Следует отметить, что это руководство основано главным образом на литературе, касающейся травм подколенного сухожилия с вовлечением внутримышечного сухожилия и прилегающих мышечных волокон опубликованных реабилитационных программ для пациентов с поражением проксимального отдела свободного сухожилия. При травмах, затрагивающих проксимальные свободные сухожилия мышц задней поверхности бедра, может потребоваться модификация упражнений, специфических спортивных движений и критериев прогрессирования.Кроме того, это руководство не подходит для послеоперационной реабилитации полного разрыва или отрыва подколенного сухожилия.

Фаза I

Защита

Следует избегать чрезмерного растяжения поврежденных подколенных сухожилий, так как это может привести к образованию плотных рубцов в области повреждения, препятствующих регенерации мышц. ⁴⁵ Однако следует поощрять ограниченное движение подколенных сухожилий с появлением боли, используемой для определения диапазона движения. Это может потребовать использования более коротких шагов во время ходьбы или, в более тяжелых случаях, использования костылей.Кроме того, при использовании костылей спортсмен должен быть проинструктирован избегать активного удержания колена согнутым в течение длительного времени, так как это может создать чрезмерную растягивающую нагрузку на заживающую ткань. Нормальная походка может быть возобновлена, когда позволяет боль.

Лед

Поврежденный участок следует прикладывать к льду 2-3 раза в день, чтобы уменьшить боль и воспаление, при этом продолжительность каждого сеанса зависит от средства для обледенения (например, 3-5 минут для чашки со льдом и 15-20 минут для холодный компресс). ²²

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно использовать в первые дни после травмы мышц.Однако исследования, демонстрирующие отсутствие пользы ⁸² и возможное негативное влияние на мышечную функцию после восстановления ⁶⁷ , привели к разногласиям относительно их использования. Анальгетики, такие как ацетаминофен, были предложены в качестве альтернативы НПВП, учитывая меньший риск и стоимость. ⁷⁹ По нашему опыту, большинство спортсменов могут контролировать боль только с помощью льда и модификации активности.

Терапевтическая гимнастика

Выбранные упражнения и движения предназначены для обеспечения нервно-мышечного контроля в пределах защищенного диапазона движения, тем самым сводя к минимуму риск повреждения ремоделирующей мышцы. ⁴⁶ Эти начальные упражнения включают изометрию пояснично-тазовой мускулатуры, упражнения на баланс одной конечности и шаговые упражнения с коротким шагом во фронтальной плоскости (например, виноградная лоза (ОНЛАЙН ВИДЕО)), избегая изолированной тренировки с отягощениями поврежденной мышцы задней поверхности бедра. Упражнения всегда должны выполняться без боли, с интенсивностью упражнений от легкой до умеренной в зависимости от переносимости.

Критерии прогрессирования

Переход к фазе II может начаться при соблюдении следующих критериев: 1) нормальный шаг при ходьбе без боли; 2) бег трусцой на очень низкой скорости без боли; 3) безболезненное изометрическое сокращение с субмаксимальным (50-70%) сопротивлением при сгибании колена на животе (90°) в ручном силовом тесте.Если эти критерии соблюдены при первом посещении, как это может быть в случае с менее тяжелыми травмами, то реабилитационную программу можно начинать на этапе II.

Этап II

Защита

Хотя на этом этапе рекомендуется вернуться к полному диапазону движений, следует избегать удлинения подколенных сухожилий в конце диапазона, если слабость сохраняется. При наличии значительного дефицита силы мышечно-сухожильная единица может быть не в состоянии защитить от пассивного удлинения мышечно-сухожильного аппарата, что потенциально ограничивает восстановление волокон. ⁴⁶

Лед

Лед следует применять после реабилитационных упражнений, чтобы уменьшить возможную боль и воспаление.

НПВП

НПВП обычно не используются на этом этапе из-за потенциальных негативных побочных эффектов, связанных с длительным применением НПВП. ^{10 , 66} Кроме того, маскировка боли во время реабилитации может привести к чрезмерно агрессивному прогрессированию реабилитационных упражнений из-за того, что пациент не может точно оценить потенциально болезненную реакцию.

Лечебная гимнастика

Упражнения, применяемые в фазе II, способствуют постепенному увеличению удлинения подколенного сухожилия по сравнению с ограниченным диапазоном движений, допустимым в фазе I. Этот подход основан на наблюдениях, что мобилизация скелетных мышц через 5-7 дней после травмы может увеличить регенерация волокон. ^{45 , 47 , 48} С акцентом на нервно-мышечный контроль, упражнения на ловкость и стабилизацию туловища упражнения выполняются с прогрессивным увеличением скорости и интенсивности соответственно.Движения начинают в первую очередь в поперечной и фронтальной плоскостях, чтобы избежать чрезмерного растяжения поврежденной мышцы (например, вращение моста тела (ОНЛАЙН ВИДЕО), перетасовка боксера (ОНЛАЙН ВИДЕО)), но постепенно переходят в сагиттальную плоскость в зависимости от переносимости и улучшения состояния пациента. например, выходы на мостик с согнутыми коленями на спине ()). Субмаксимальные эксцентрические укрепляющие упражнения около середины длины мышцы начинаются как часть функциональных моделей движения, а не как упражнения, изолирующие подколенные сухожилия.При подготовке спортсмена к возвращению в спорт начинаются анаэробные тренировки и спортивные навыки, чтобы избежать удлинения подколенных сухожилий в конце диапазона или существенной эксцентрической работы. Обычно это не позволяет спортсмену бегать со скоростью, превышающей 50% от максимальной. По нашему опыту, вышеперечисленные упражнения в сочетании с уменьшением боли и отека восстанавливают полный диапазон движений восстанавливающейся мышцы без необходимости включения специальной растяжки.

Выход в мостик лежа на согнутом колене: начиная с а) положения моста лежа на спине, б и в) постепенно отводите ноги от бедер, сохраняя положение моста.

Критерии прогрессии

Переход к фазе III может начаться при соблюдении следующих критериев: 1) полная сила (5/5) без боли во время 1-кратного изометрического мануального мышечного теста с максимальным усилием в положении лежа с коленом, согнутым под углом 90°; и 2) бег трусцой вперед и назад со скоростью 50% от максимальной без боли.

Фаза III

Защита

Диапазон движений больше не ограничен, так как теперь должна присутствовать достаточная сила подколенного сухожилия без сопутствующей боли.Однако следует избегать спринтерских и взрывных ускоренных движений до тех пор, пока спортсмен не вернётся к спортивным критериям.

Лед

Лед следует применять после реабилитационных упражнений по мере необходимости, чтобы уменьшить возможную боль и воспаление.

Терапевтическая гимнастика

Учитывая предстоящее возвращение спортсмена в спорт, особое внимание следует уделить упражнениям на ловкость и специальным видам спорта, которые включают быструю смену направлений и отработку техники соответственно.Упражнения на стабилизацию туловища должны стать более сложными за счет включения движений в поперечной плоскости и асимметричных поз. С акцентом на функциональные модели движения, эксцентрическое укрепление подколенного сухожилия следует продвигать к конечному диапазону движения с соответствующим увеличением сопротивления (например, мост стул-мостик на одной конечности в положении лежа на спине (), касания ветряной мельницы на одной конечности баланса с гантелями (и ОНЛАЙН ВИДЕО), прогулка с выпадами с вращением туловища противоположной рукой, касание гантелей пальцами ног и Т-подъем (ОНЛАЙН ВИДЕО)). Приветствуется включение специфических для спорта движений, включающих различные положения головы и туловища, а также быструю смену этих поз.

Кресло-мост на одной конечности лежа на спине: а) начало с одной ногой на неподвижном объекте, б) оторвать бедра и таз от земли.

Касание ветряной мельницы на одной конечности с гантелями: Начните с а) положения стойки на одной конечности с гантелями над головой и б) выполните движение ветряной мельницы под контролем с конечным положением в) касанием гантели пола.

Критерии возвращения в спорт

Установление объективных критериев для определения подходящего времени для возвращения спортсмена в спорт остается сложной задачей и важной областью для будущих исследований. Основываясь на наилучших доступных доказательствах ^{72 , 87 , 99} и на нашем опыте, мы рекомендуем, чтобы спортсмены могли вернуться к неограниченным спортивным занятиям после полного набора двигательных, силовых и функциональных способностей (например, , прыжки, бег, резание) можно выполнять без жалоб на боль или скованность. При оценке силы спортсмен должен быть в состоянии выполнить 4 последовательных безболезненных повторения мануального силового теста с максимальным усилием в каждом положении сгибания колена лежа (90° и 15°). Если возможно, следует также проводить испытания на изокинетические силы как при концентрическом, так и при эксцентрическом воздействии. Двусторонний дефицит менее 5% должен существовать в отношении эксцентрической силы подколенного сухожилия (30°/с) к концентрической силе четырехглавой мышцы (240°/с). ²⁷ Кроме того, угол сгибания колена, при котором возникает пиковый концентрический момент сгибания колена, должен быть одинаковым для разных конечностей. ^{16 , 78} Тестирование функциональных способностей должно включать связанные со спортом движения, специфичные для спортсмена, с интенсивностью и скоростью, близкими к максимальным.

Направления будущего

Реабилитация при травмах

Несмотря на то, что недавние результаты продемонстрировали значение места и механизма травмы для продолжительности периода выздоровления, эти подтипы травм не учитывались в исследованиях, связанных со стратегиями реабилитации. То есть растяжения подколенного сухожилия получали одинаковое лечение независимо от конкретного места или механизма повреждения, несмотря на существенную разницу в продолжительности лечения. ^{6 , 87} Поскольку большинство реабилитационных программ разрабатываются почти исключительно для травм, связанных с бегом и затрагивающих преимущественно мышечную ткань, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить наиболее подходящую реабилитационную стратегию для травм, затрагивающих проксимальную часть свободного сухожилия. .Может быть разумно рассмотреть вмешательства, обычно используемые для лечения тендинопатий (например, тендинопатии ахиллова сухожилия) при последнем типе травмы. Учитывая длительный период восстановления, связанный с повреждением проксимального свободного сухожилия, существует потенциал для значительного воздействия за счет сокращения времени, необходимого для восстановления.

Оценка риска повторной травмы

Клиницисты сталкиваются со значительным давлением, чтобы как можно быстрее вернуть спортсмена к соревнованиям, часто за счет завершения комплексной программы реабилитации. Такое раннее возвращение в спорт сопряжено не только с высоким риском получения повторных травм, но и со снижением работоспособности спортсмена. ⁹⁷ Несмотря на эти риски, спортсмены обычно рано возвращаются к занятиям спортом, поскольку риск повторной травмы часто считается разумным компромиссом по сравнению с длительным периодом отсутствия в спорте, который требуется для более осторожной программы реабилитации. ⁷² Однако следует отметить, что в случае повторения травмы подколенного сухожилия вторая травма обычно бывает более серьезной, чем первая, и обычно требуется удвоение времени, проведенного вне спорта. ^{17 , 56} Хотя нет единого мнения о том, когда спортсмен может безопасно вернуться в спорт после травмы подколенного сухожилия, ⁷² после полного диапазона движения, силы и функциональной активности (например, прыжки, бег, резка ) может быть выполнен, обычно считается, что спортсмен готов вернуться к игре. Однако эти критерии, вероятно, слишком расплывчаты, поскольку боль и скованность, связанные с травмой, обычно исчезают в течение 1–2 недель, в то время как основная травма и риск повторного повреждения могут сохраняться еще несколько недель. ²⁵ Недавние проспективные исследования показали, что результаты физического осмотра во время травмы неэффективны для прогнозирования рецидива травмы. ^{99 , 101} Таким образом, разработка количественных параметров после лечения для объективной характеристики восстановления мышечно-сухожильного аппарата и готовности вернуться к занятиям спортом является важным направлением будущих исследований.

Ранее в нескольких исследованиях рассматривалась возможность использования показателей дисбаланса силы или двустороннего дефицита силы для выявления лиц с риском повторной травмы подколенного сухожилия. ^{26 — 28} Эти исследования показывают, что эксцентрическая сила подколенного сухожилия и угол пиковой силы кажутся наиболее многообещающими показателями. Например, несмотря на нормальный профиль концентрической силы мышц задней поверхности бедра после реабилитации, Croisier et al. ²⁷ наблюдали, что 18 из 26 спортсменов с рецидивирующими травмами задней поверхности бедра демонстрировали стойкий двусторонний дефицит эксцентрической силы задней поверхности бедра, что определялось соотношением эксцентрической силы задней поверхности бедра. (30°/с) по отношению к концентрической силе четырехглавой мышцы (240°/с).После изокинетической тренировочной программы с упором на эксцентрические упражнения люди полностью восстанавливали силу подколенного сухожилия (двусторонний дефицит менее 5%), возвращались к уровню игры до травмы и не получали повторных травм в течение последующих 12 месяцев. ²⁷ Несмотря на эти многообещающие результаты, важно отметить, что 31% людей с повторной травмой подколенного сухожилия в этом исследовании показали нормальную силу подколенного сухожилия. Определение угла колена, при котором возникает пиковый крутящий момент, может дополнительно помочь в выявлении тех, кто подвергается риску повторной травмы.Возникновение пикового крутящего момента при большем угле сгибания колена (т. е. при более короткой оптимальной длине мышечно-сухожильного аппарата для активного напряжения) по сравнению с контралатеральной стороной увеличивает риск рецидива травмы из-за повышенной восприимчивости к повреждениям при эксцентрических упражнениях. ^{16 , 78}

В дополнение к постоянному дефициту силы в ранее травмированной мышце мы недавно продемонстрировали существенное влияние, которое пояснично-тазовые мышцы могут оказывать на общее растяжение подколенных сухожилий. ²¹ Например, активация односуставных сгибателей бедра (подвздошно-поясничных мышц) во время высокоскоростного бега вызывает растяжение контралатеральных подколенных сухожилий. В частности, сила подвздошно-поясничной мышцы непосредственно вызывает увеличение переднего наклона таза во время ранней фазы переноса, что, в свою очередь, требует большего растяжения подколенного сухожилия контралатеральной конечности, которая одновременно находится в поздней фазе переноса. Эта связь может частично объяснить, почему реабилитационные упражнения, направленные на нервно-мышечный контроль мышц в пояснично-тазовой области, эффективны для снижения частоты повторных травм подколенного сухожилия. ⁸⁷ Кроме того, возможно, что пассивное напряжение из-за растяжения подвздошно-поясничной мышцы в поздней фазе опоры может иметь аналогичный эффект (т. е. вызывать передний наклон таза и растяжение контралатеральных подколенных сухожилий). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, увеличивает ли дефицит силы или гибкости пояснично-тазовых мышц во время возвращения в спорт риск рецидива травмы подколенного сухожилия.

Недавно мы представили доказательства того, что ремоделирование как сухожилий, так и мышц может сохраняться в течение многих месяцев после травмы подколенного сухожилия. ⁸⁸ В нашем исследовании двусторонние МРТ-изображения высокого разрешения были получены у 13 спортсменов, которые перенесли клинически диагностированное растяжение двуглавой мышцы бедра I/II степени в период от 5 до 19 месяцев до этого, но безболезненно и вернулись к полноценным занятиям спортом через время исследования. Часто наблюдалась атрофия длинной головки двуглавой мышцы бедра с сопутствующей гипертрофией короткой головки двуглавой мышцы бедра. Также были обнаружены рубцы рядом с предшествующей травмой, представленные повышенным низкоинтенсивным сигналом как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях (). Мы полагаем, что это ремоделирование может происходить в течение первых нескольких недель после первоначальной травмы, о чем свидетельствует образование рубцовой ткани у спортсменов сразу после успешного возвращения в спорт.

Стойкая рубцовая ткань, обозначенная низкоинтенсивным сигналом (стрелка), очевидно примыкает к месту предшествующей травмы вдоль проксимального мышечно-сухожильного соединения длинной головки двуглавой мышцы бедра на а) Т2-взвешенном быстром спиновом эхо в аксиальном направлении и б) рекомбинированное синфазное изображение, полученное с помощью коронарных проекций 3D-IDEAL-SPGR*.Было замечено, что такое рубцевание сохраняется в течение длительного времени (5-23 месяца после травмы). ⁸⁸ Воспроизведено с разрешения Springer Science+Business Media, © 2008.

*Корональные изображения были получены с использованием 3D T1-взвешенного испорченного градиентного эха (SPGR), основанного на химическом сдвиге метода разделения воды и жира, известного как IDEAL (итеративное разложение). воды и жира с эхо-асимметрией и оценкой методом наименьших квадратов). Показанные изображения представляют собой рекомбинированные изображения вода+жир (в фазе), полученные и реконструированные с помощью IDEAL. ⁸¹

Мы провели биомеханическое тестирование группы тех же спортсменов с предшествующей травмой подколенного сухожилия с целью выявления функциональных двусторонних различий между ранее травмированными и неповрежденными конечностями. ⁸⁹ Трехмерная кинематика всего тела и электромиографические сигналы записывались, когда испытуемые бегали по беговой дорожке со скоростью от 60 до 100% от максимальной. Поскольку считается, что рубцовая ткань влияет как на пассивную, так и на активную силу-длину мышц, отношение пассивной силы-длины подколенных сухожилий также было измерено в каждой конечности. ⁹¹ Несмотря на значительную двустороннюю асимметрию в морфологии подколенного сухожилия и сухожилия у этих спортсменов, наши предварительные результаты не показали последовательной асимметрии в кинематике суставов или мышечной активности во время спринта или в пассивной ригидности сухожилий подколенного сухожилия. ⁸⁹ Хотя возможно, что анализы на уровне суставов недостаточны для выявления изменений, которые происходят на уровне мышечно-сухожильных мышц, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние ремоделирования после травмы на функциональные показатели и связанный с этим вклад в риск повторного повреждения .

Динамическая МРТ позволяет измерять движение мышечных пучков, сухожилий и апоневрозов in vivo ; ^{4 , 76 , 106} что невозможно сделать с помощью стандартных анализов на уровне соединений. Недавно мы разработали и изготовили МРТ-совместимое устройство, способное вызывать укорочение и удлинение мышечных сокращений в канале стандартного МРТ-сканера. ¹⁰² Методы динамической МРТ-визуализации (например, кинофазовый контраст) можно использовать в сочетании с устройством для визуализации мышц при 2 условиях нагрузки.Наши предварительные данные динамического изображения ясно показывают неравномерное укорочение по всей мышце и различия между условиями нагрузки. ⁹⁰ Наши будущие исследования предназначены для изучения того, как это неравномерное укорочение может способствовать деформации сдвига вдоль мышечно-сухожильного соединения, когда мышца подвергается эксцентрическому сокращению, что может способствовать риску травмы в этом месте. Мы также намереваемся динамически отображать ранее поврежденные мышцы подколенного сухожилия с целью лучшего понимания влияния измененной морфологии мышечно-сухожильных мышц на механику сокращения in vivo .Визуализация ранее травмированных субъектов позволит более всесторонне охарактеризовать влияние рубцевания на распределение деформации, особенно вдоль проксимальной границы мышечно-сухожильного аппарата, что даст ценную информацию о влиянии стойкого рубцевания на функциональные показатели и риск повторного повреждения.

Стратегии предотвращения травм

Учитывая высокую частоту растяжений мышц задней поверхности бедра, возникающих при различных видах спорта и деятельности, а также значительную тенденцию к повторению травм, наибольший эффект может быть достигнут путем разработки усовершенствованных методов предотвращения первоначальных травм. Было проведено несколько исследований для выявления факторов риска, связанных с возникновением травм. ^{34 , , 36 , 74 , , 100 , , 104} На основании этих ассоциаций, стратегии профилактики были предложены, чтобы целевые конкретные факторы риска, такие как дефицит в гибкости подколенного удержания и сила. Тем не менее, эффективность этих предлагаемых профилактических программ в снижении частоты травм подколенного сухожилия ограничена несколькими исследованиями.

Несмотря на то, что растяжку подколенного сухожилия обычно рекомендуют для предотвращения травм, включение программы гибкости не снижает частоту травм, связанных с растяжением подколенного сухожилия. ^{3 , 17} Тем не менее, продолжительность и частота растяжения подколенного сухожилия считаются важными факторами эффективности программы развития гибкости для снижения частоты травм. ²⁹ В то время как снижение гибкости четырехглавой мышцы бедра было определено как фактор риска растяжения подколенного сухожилия, ³⁶ влияние программы растяжения четырехглавой мышцы или сгибателя бедра на частоту травм подколенного сухожилия остается неизвестным.Необходимы рандомизированные контролируемые испытания для сравнения конкретных программ гибкости, а также с контрольной группой, чтобы определить, следует ли продолжать растяжку как часть стратегии предотвращения травм.

И наоборот, включение эксцентрических упражнений для подколенного сухожилия в повседневную тренировку значительно снижает частоту растяжения подколенного сухожилия. ^{3 , 5 , 17} Недавнее проспективное исследование показало с помощью изокинетического тестирования дисбаланс силы (≥ 20% двусторонний дефицит) между эксцентрическими мышцами задней поверхности бедра (30°/с) и концентрическими четырехглавыми мышцами (240°/с). /с) привело к 4-кратному увеличению риска повреждения подколенного сухожилия (соотношение рисков 4.66; внутренняя достоверность 95%, 2,01-10,8) по сравнению с нормальным профилем силы. ²⁸ Авторы предположили, что недостаточная эксцентрическая способность мышц подколенного сухожилия для компенсации концентрического действия четырехглавой мышцы во время терминального маха приводит к повышенному риску травмы. ²⁷ Добавление эксцентрических силовых упражнений на подколенное сухожилие в рамках предсезонной и межсезонной подготовки элитных футболистов снизило частоту растяжения подколенного сухожилия (коэффициент риска, 0,43, 95% доверительный интервал, 0.19-0,98). ³ Хотя это может быть просто связано с увеличением пиковой эксцентрической силы подколенного сухожилия, ⁶⁸ также было высказано предположение, что преимущество эксцентрической тренировки в отношении снижения риска травм может быть частично обусловлено результирующим сдвигом пиковой силы развитие более длинных мышц. ¹⁵ Из-за частых случаев отсроченной болезненности мышц в результате эксцентрической тренировки и, следовательно, потенциального снижения приверженности пациентов, ³⁵ настоятельно рекомендуется постепенное увеличение тренировочной нагрузки и интенсивности, чтобы свести к минимуму эти эффекты. ³

Наконец, из-за доказанной важности для восстановления после травмы, ⁸⁷ нейромышечные контрольные упражнения, нацеленные на нижние конечности и пояснично-тазовую область, были предложены для включения в программы профилактики травм подколенного сухожилия. ^{19 , 98} Примеры таких движений включают марш с высоким коленом, беговые упражнения с быстрой опорой, беговые упражнения с падением вперед и взрывные старты с упором на контроль осанки и развитие силы.После 6-недельного тренировочного периода этих упражнений наблюдались улучшения в контроле нижних конечностей и распознавании движений, при этом авторы предполагают потенциальный вклад в предотвращение травм. ¹⁹ Кроме того, программа, подчеркивающая различные движения туловища во время бега (например, вертикальное положение, наклон вперед, наклон вперед и вращение), снизила частоту травм подколенного сухожилия в среднем на 70% за 2-летний период. ⁹⁸ Учитывая эти многообещающие результаты, необходимо провести дополнительные проспективные исследования в более широком масштабе с участием спортсменов всех уровней соревнований (например, средней школы, университетского, профессионального).Кроме того, необходимо определить актуальность таких упражнений для предотвращения травм подколенного сухожилия, затрагивающих проксимальные свободные сухожилия.

Резюме

Травмы растяжения подколенного сухожилия распространены среди спортсменов и имеют высокую частоту рецидивов. Учитывая многогранный характер травм подколенного сухожилия, при физикальном обследовании следует оценивать силу местных и смежных мышц, а также объем движений в тазобедренном и коленном суставах. Выводы, касающиеся механизма повреждения и локализации повреждения в мышечно-сухожильной единице, важны для определения точного прогноза.Акцент на нервно-мышечном контроле и эксцентрическом укреплении предлагается для успешного возвращения спортсмена в спорт при одновременном снижении риска повторной травмы. Будущие исследования должны включать оценку эффективности существующих реабилитационных программ, определение соответствующих критериев возвращения к спорту, которые могут точно предсказать риск повторной травмы, и разработку эффективных стратегий предотвращения травм.

Благодарности

Признание источников финансирования: Медицинские благотворительные фонды Национальной футбольной лиги, Национальные институты здравоохранения (гранты №.AR 56201, RR 250121), Классический фонд спортивной медицины Университета Висконсина

Приложение

Предлагаемое руководство по реабилитации после острых травм подколенного сухожилия. Предлагаемые упражнения, включая подходы и повторения, должны подбираться индивидуально для пациента. По оценкам, для прохождения трехфазной программы потребуется примерно 2–6 недель, но ее следует продвигать в зависимости от конкретного пациента с использованием указанных критериев.

1. Нормальный шаг при ходьбе без боли

2. Бег трусцой на очень низкой скорости без боли

3. Безболезненное изометрическое сокращение с субмаксимальным (50-70%) сопротивлением при сгибании колена на животе (90°) ручное силовое испытание

   Цели:

   1. Восстановление безболезненной силы подколенного сухожилия, начиная со средней части и постепенно увеличивая длину подколенного сухожилия

   2. Развивать нервно-мышечный контроль туловища и таза с постепенным увеличением скорости движения