Главная
135 ук рф ч 2: Статья 135 [УК РФ] — последняя редакция

135 ук рф ч 2: Статья 135 [УК РФ] — последняя редакция

Содержание

Статья 135 [УК РФ] — последняя редакция

Статья 135. Развратные действия

1. Совершение развратных действий без применения насилия лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, в отношении лица, не достигшего шестнадцатилетнего возраста, —

наказывается обязательными работами на срок до четырехсот сорока часов, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до десяти лет или без такового.

2. То же деяние, совершенное в отношении лица, достигшего двенадцатилетнего возраста, но не достигшего четырнадцатилетнего возраста, —

наказывается лишением свободы на срок от трех до восьми лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пятнадцати лет или без такового и с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, совершенные в отношении двух или более лиц, —

наказываются лишением свободы на срок от пяти до двенадцати лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двадцати лет либо без такового.

4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, совершенные группой лиц по предварительному сговору или организованной группой, —

наказываются лишением свободы на срок от семи до пятнадцати лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двадцати лет или без такового и с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

5. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное лицом, имеющим судимость за ранее совершенное преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, —

наказывается лишением свободы на срок от десяти до пятнадцати лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двадцати лет.

Верховный суд Карелии ужесточил приговор историку Юрию Дмитриеву с 3,5 до 13 лет колонии

29 сентября Верховный суд Республики Карелия пересмотрел приговор по делу руководителя карельского «Мемориала» Юрия Дмитриева. Об этом сообщает сотрудница международного общества «Мемориал» Ирина Галкова со ссылкой на назначенного Дмитриеву адвоката Артёма Черкасова.

Суд отправил оправдательный приговор по статьям об изготовлении порнографии (п. «в» ч. 2 ст. 242.2 УК РФ), развратных действиях (ст. 135 УК РФ (в редакции Уголовного Уголовного кодекса РФ от 27.12.2009 года) на рассмотрение новым составом в Петрозаводский городской суд.

Кроме того, суд отменил приговор по статье о насильственных действиях сексуального характера в отношении несовершеннолетней приёмной дочери (п. «б» ч. 4 ст. 132 УК РФ), по которой Дмитриева ранее приговорили к 3 годам и 6 месяцам лишения свободы с отбыванием в колонии строгого режима, и вынес новый обвинительный приговор, назначив ему наказание в виде лишения свободы на срок 13 лет с отбыванием в колонии строгого режима.

Артём Черкасов был назначен Дмитриеву государственным защитником Верховным судом Карелии, поскольку адвокат Виктор Ануфриев, представлявший интересы историка заболел. На ознакомление с многотомным делом и массой экспертиз суд выделил адвокату по назначению три дня. Сам Юрий Дмитриев заявлял, что его не устраивает назначенный адвокат.

Напомним, первоначально Дмитриева обвиняли в изготовлении детской порнографии, развратных действиях по отношению к несовершеннолетней приёмной дочери и незаконном хранении оружия. Соответствующее уголовное дело против него возбудили в декабре 2016 года. По статьям о порнографии и развратных действиях ему инкриминировали 9 фотографий, обнаруженных в его компьютере, на которых его приёмная дочь изображена без одежды. По словам историка, он фотографировал болезненную девочку обнажённой для контроля её развития и отчёта перед опекой.

В апреле 2018 года Петрозаводский городской суд оправдал Дмитриева по статьям о порнографии и развратных действиях, но приговорил его к 2 годам 6 месяцам ограничения свободы по обвинению в хранении оружия. 14 июня оправдательный приговор был отменён Верховным судом Карелии, дело было отправлено на доследование в связи с «вновь открывшимся обстоятельствами».

30 июня 2018 года Дмитриеву предъявили новое обвинение — по п. «б» ч. 4 ст. 132 УК РФ (насильственные действия сексуального характера в отношении лица, не достигшего четырнадцатилетнего возраста).

Правозащитный центр «Мемориал» признал Юрия Дмитриева политзаключённым.

Развратные действия в отношении детей: что делать с подозреваемым? — уголовное дело ч.2 ст. 135 УК РФ

Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности существовали во все времена. Они хорошо изучены юридической наукой и криминалистикой. К этой категории преступлений относятся: ст.131 УК РФ – изнасилование, ст.132 УК РФ – насильственные действия сексуального характера, ст.133 УК РФ – понуждение к действиям сексуального характера, ст.134 УК РФ – половое сношение с несовершеннолетним и ст.135 УК РФ – развратные действия. Эти преступления порицаются в обществе и серьезно караются законом. Люди готовы растерзать обвиняемых, правоохранители и судьи настроены жестко покарать преступников, а многие адвокаты по уголовным делам не берутся за такие дела. Будучи заподозренным в таком преступлении человек рискует столкнуться с необъективным расследованием и остаться без услуг адвоката и квалифицированной юридической помощи. Что же делать с подозреваемыми в половых преступлениях: защищать, карать или разбираться?

 

 

Обстоятельства дела

На консультацию к адвокату в Екатеринбурге Вячеславу Астафьеву обратились родители старшеклассника которого правоохранительные органы заподозрили в совершении развратных действий в отношении несовершеннолетних. Парень возвращался домой из школы зашел на детскую площадку и справил естественную потребность. В это время рядом по тротуару проходили малолетние девочки-школьницы, которые пожаловались на парня своим мама. Женщины оперативно вызвали полицию и парень был задержан. В полиции парень в присутствии своего отца и психолога дал признательные показания и сознался в совершении преступления. На консультации адвоката Астафьева он отказался от своего признания и объяснил, что страдает заболеванием почек и при возникновении желания сходить в туалет ему нельзя терпеть. Именно с целью сходить в туалет он и зашел на детскую площадку. Признательные показания парень объяснил желанием быстрее уйти из полиции так как ему опять нужно было в туалет, он стеснялся сказать об этом и поэтом признался в преступлении чтобы быстрее уйти из полиции. Родители молодого человека во всех отношениях были положительными людьми, работали в серьезных организациях, да и сам мальчик хорошо учился, был послушным и не был замечен в компрометирующих ситуациях. Обстоятельства складывалась для парня очень плохо, так как следствие планировало привлечь его к уголовной ответственности по ч.2 ст.135 УК РФ – развратные действия в отношении несовершеннолетних, за которые предусмотрено наказание от трех до восьми лет лишения свободы.

 

Действия защиты

Во-первых, личный адвокат выехал на место происшествия, чтобы проверить версию мальчика. Привычка осматривать место происшествия сохранилась у адвоката со времен работы следователем и позволяла объективно формировать картину происшествия. На месте выяснилось, что детская площадка находилась на значительном удалении от тротуара, по которому шли девочки-школьницы. Кроме того, на площадке располагались постройки (горки, лесенки, домик и тд) которые перекрывали видимость с тротуара. Стало ясно, что девочки не могли видеть, что именно делал мальчик на площадке. Родители девочек также не могли наблюдать, что происходило на площадке, так как находились на другой стороне двора и знали о случившемся со слов своих детей. Данные осмотра были занесены адвокатом в схему места пришествия.

Во-вторых, были собраны характеристики на мальчика с места жительства, с места учебы и из секций, в которых он занимался. Характеристики были исключительно положительными. Из больницы были получены медицинские документы которые подтвердили наличие заболевания почек и рекомендацию врачей чаще справлять естественную потребность. После анализа личности и состояния здоровья, мальчик в присутствии родителей был опрошен адвокатом. В объяснениях были отражены истинные обстоятельства происшествия.

В-третьих, материалы адвокатского расследования были переданы следствию и было заявлено ходатайство о проверке пояснений всех участников событий на месте происшествия. Ходатайство удовлетворили. Показания были проверены на месте событий. Оказалось, что ни девочки, ни тем более их мамы, не видели, чтобы парень совершал развратные действия: он к ним не приближался, не пытался обратить на себя внимание, не показывал половые органы. Версия защиты подтвердилась – подозреваемый справлял нужду на детской площадке.

 

Исход дела

По результатам проверки следствие приняло решение об отказе в возбуждении уголовного дела. Парня привлекли к административной ответственности за мелкое хулиганство, а родители наконец-то успокоились. Для них подозрение сына в преступлении стало серьезным потрясением. Успокоились и родители девочек-школьниц, которые убедились, что парень не домогался их детей. В этой ситуации особенно ярко проявилась особенность половых преступлений: взрослые, действуя из лучших побуждений, под влиянием воображения и страха, сформировали искаженную картину происшествия. Их первоначальные показания давали следствию основания возбудить уголовное дело, задержать парня и заключить его под стражу, а уже потом разбираться, что случилось. К счастью, защита действовала оперативно и сумела убедить следователей, что обстоятельства требуют дополнительной проверки. Следователи проявили высокий профессионализм и не поддались эмоциям. Благодаря профессиональному взаимодействию защиты и обвинения истина восторжествовала. К сожалению, так бывает не всегда. Часто обвинение и очевидцы заранее клеймят подозреваемого и действуя под влиянием эмоций и искренне заблуждаются в происходящем, что может сломать судьбу порядочному человеку. В таких ситуациях ответ на вопрос — что делать с подозреваемыми в половых преступлениях: защищать, карать или разбираться? — может быть только один… Разбираться! Только разбираться!

 

Внимание! Указанный пример не отражает всей практики рассмотрения дел данной категории и не гарантирует положительного исхода дела в подобных ситуациях. Каждая ситуация уникальна, требует индивидуального подхода и личного взаимодействия доверителя с адвокатом. Данный материал является интеллектуальной собственностью автора. Любое использование материала возможно только со ссылкой на источник информации и его автора.

Еще статьи адвоката Астафьева

06.12.2021

По жалобе адвоката в прокуратуру к уголовной ответсвенности за мошенничество в крупном размере (ч.3 ст.159 УК РФ) был привлечен менеджер коммерческой организации подделавший договор.

23.11.2021

По делу о причинение ущерба в ДТП суд назначил автотехническую экспертизу и необоснованно возложил на Ответчика обязанность оплатить половину стоимости экспертизы. Адвокат добился отмены определения суда.

22.10.2021

Уголовный адвокат Вячеслав Астафьев по уголовному делу о получении взятки полицейским (п. «а», «б» ч.5 ст. 290 УК РФ) выявил множественные нарушения и добился возврата дела прокурору для устранения недостатков.

Москвич предстанет перед судом в Краснодаре за растление шестерых девочек

https://ria.ru/20220113/sud-1767672958.html

Москвич предстанет перед судом в Краснодаре за растление шестерых девочек

Москвич предстанет перед судом в Краснодаре за растление шестерых девочек — РИА Новости, 13.01.2022

Москвич предстанет перед судом в Краснодаре за растление шестерых девочек

Житель Москвы предстанет перед судом по обвинению в преступлениях сексуального характера против шестерых девочек в Краснодаре, сообщает СУСК РФ по краю. РИА Новости, 13.01.2022

2022-01-13T14:41

2022-01-13T14:41

2022-01-13T14:41

происшествия

краснодарский край

москва

следственный комитет россии (ск рф)

россия

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/156186/61/1561866151_0:270:3067:1995_1920x0_80_0_0_3c91455ed85bfad69e715673001bb621.jpg

КРАСНОДАР, 13 янв – РИА Новости. Житель Москвы предстанет перед судом по обвинению в преступлениях сексуального характера против шестерых девочек в Краснодаре, сообщает СУСК РФ по краю.В июне минувшего года в СМИ появилась информация, что гендиректор винодельческой компании задержан в Краснодарском крае по обвинению в развращении несовершеннолетних девочек в подъезде дома. Позднее СУСК по Кубани выпустило релиз с описанием похожего случая: вечером 10 июня некий 50-летний житель Москвы заставил проследовать двух девочек 11 и 12 лет вместе с ним в подъезд дома на улице Ставропольской, где совершил в отношении них преступление сексуального характера. В четверг пресс-служба ведомства сообщила о завершении расследования в отношении фигуранта, обвиняемого по трем эпизодам преступлений против половой неприкосновенности уже шестерых девочек: по п. «б» ч. 4 ст.132 (насильственные действия сексуального характера) и ч. 2 ст. 135 (развратные действия) УК РФ.»По данным следствия, вечером 10 июня 2021 года недалеко от одного из домов, расположенных в 1-м проезде Айвазовского краевого центра, обвиняемый встретил четырех девочек в возрасте от 8 до 10 лет. Под надуманным предлогом фигурант завел их за угол дома, где совершил в отношении них преступление сексуального характера. Через непродолжительное время после этого обвиняемый заставил проследовать других 11 и 12-летнюю девочек вместе с ним в подъезд многоквартирного дома на улице Ставропольской, где также совершил в отношении них преступление сексуального характера», — отмечается в релизе.По данным следствия, о произошедшем девочки рассказали родителям, которые обратились к правоохранителям, те установили личность злоумышленника и задержали его. «Следствием собрана достаточная доказательственная база, в связи с чем уголовное дело с утвержденным обвинительным заключением направлено в суд для рассмотрения по существу», — говорится в сообщении.

https://ria.ru/20220113/pokhischenie-1767660230.html

краснодарский край

москва

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2022

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/156186/61/1561866151_203:0:2932:2047_1920x0_80_0_0_990442db049060440237a39a1b97e365. jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

происшествия, краснодарский край, москва, следственный комитет россии (ск рф), россия

Москвич предстанет перед судом в Краснодаре за растление шестерых девочек

КРАСНОДАР, 13 янв – РИА Новости. Житель Москвы предстанет перед судом по обвинению в преступлениях сексуального характера против шестерых девочек в Краснодаре, сообщает СУСК РФ по краю.В июне минувшего года в СМИ появилась информация, что гендиректор винодельческой компании задержан в Краснодарском крае по обвинению в развращении несовершеннолетних девочек в подъезде дома. Позднее СУСК по Кубани выпустило релиз с описанием похожего случая: вечером 10 июня некий 50-летний житель Москвы заставил проследовать двух девочек 11 и 12 лет вместе с ним в подъезд дома на улице Ставропольской, где совершил в отношении них преступление сексуального характера.

13 января, 13:59

В Благовещенске задержали подозреваемого в похищении девятилетней девочки

В четверг пресс-служба ведомства сообщила о завершении расследования в отношении фигуранта, обвиняемого по трем эпизодам преступлений против половой неприкосновенности уже шестерых девочек: по п. «б» ч. 4 ст.132 (насильственные действия сексуального характера) и ч. 2 ст. 135 (развратные действия) УК РФ.

«По данным следствия, вечером 10 июня 2021 года недалеко от одного из домов, расположенных в 1-м проезде Айвазовского краевого центра, обвиняемый встретил четырех девочек в возрасте от 8 до 10 лет. Под надуманным предлогом фигурант завел их за угол дома, где совершил в отношении них преступление сексуального характера. Через непродолжительное время после этого обвиняемый заставил проследовать других 11 и 12-летнюю девочек вместе с ним в подъезд многоквартирного дома на улице Ставропольской, где также совершил в отношении них преступление сексуального характера», — отмечается в релизе.

По данным следствия, о произошедшем девочки рассказали родителям, которые обратились к правоохранителям, те установили личность злоумышленника и задержали его.

«Следствием собрана достаточная доказательственная база, в связи с чем уголовное дело с утвержденным обвинительным заключением направлено в суд для рассмотрения по существу», — говорится в сообщении.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Миннесотский многофазный личностный опросник-2 (MMPI-2) | Медицина труда

Краткая история

Первоначальный Миннесотский многофазный опросник личности (MMPI) был опубликован в 1940 году, а вторая пересмотренная версия — MMPI-2 — была опубликована в 1989 году.

Это наиболее широко используемый в мире психометрический тест для измерения психопатологии взрослых. MMPI-2 используется в психиатрических, медицинских и профессиональных учреждениях.

Описание

Разработчики тестов Хэтэуэй и МакКинли использовали эмпирический метод построения тестов для разработки MMPI.Это включало в себя создание тестовых шкал (например, шкалы ипохондрии) на реальных тестовых заданиях, которые отличают людей с ипохондрией от «нормальных». Часто вопросы, которые делают это наиболее надежно, не касаются проблем со здоровьем как таковых. Это имеет два преимущества. Во-первых, испытуемым очень трудно «подделывать» ответы, отрицать проблемы или производить определенное впечатление. Во-вторых, MMPI-2 основан на эмпирических исследованиях, а не на предположениях клинициста о том, какие ответы указывают на определенные черты личности.

Данные оценок MMPI-2 особенно полезны в условиях гигиены труда при сложных проявлениях, когда существуют сомнения относительно того, что на самом деле не так с пациентом. Например, MMPI-2 в норме должен обнаруживать бессознательную соматизацию или сознательную симуляцию у пациентов [1]. MMPI-2 также может быть использован для оценки психологической устойчивости работников «высокорисковых» профессий, таких как пилоты авиалиний, полицейские или работники атомной энергетики [2–4].

Одним из недостатков MMPI-2 для врача по гигиене труда является то, что MMPI-2 является строго лицензированным тестом, и его может приобретать, проводить и интерпретировать только клинический психолог или психиатр с соответствующим опытом.Таким образом, его следует рассматривать как комплексное диагностическое исследование для относительно нечастого использования.

Большинству людей требуется от 1 часа до 90 минут, чтобы заполнить MMPI-2.

Предметы

MMPI-2 — это 567 пунктов, истинная/неверная самооценка психологического состояния человека. Он имеет девять шкал достоверности (или шкал «лжи»), оценивающих ложь, оборонительную позицию, притворство хорошим и притворством плохим и среди прочего [5]. Эти шкалы очень затрудняют подделку результатов MMPI-2.Этот показатель имеет множество клинических шкал, оценивающих проблемы с психическим здоровьем (например, депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство), личностные характеристики (например, психопатию) и общие черты личности, такие как гнев, соматизация, ипохондрия, потенциал зависимости «поведения типа А», плохое самочувствие. сила эго и многие другие.

Срок действия

MMPI-2 был подтвержден с использованием нормативной выборки из 2600 взрослых. С использованием MMPI-2 опубликовано около 10 000 статей, и этот пул ежегодно пополняется сотнями статей.Шкала достоверности симптомов (FBS) была добавлена ​​в реестр в последние годы, чтобы помочь исключить преувеличение симптомов, и, как сообщается, имеет очень низкий уровень ложноположительных результатов.

Ключевые исследования

Нордин и др. [6] применили MMPI-2 к 307 женщинам и 161 мужчине с хронической болью. Они обнаружили сильную связь между зарегистрированным болевым расстройством и конверсионным расстройством (переживание психологических и эмоциональных проблем в виде физической боли).Это чрезвычайно полезный вывод для врачей по гигиене труда, поскольку он показывает полезность MMPI-2 для определения того, будет ли пациенту, жалующемуся на хроническую боль, лучше всего помочь медикаментозное лечение или психологическая терапия.

MMPI-2 можно получить на сайте www.pearsonassessments.com/tests/mmpi_2.htm.

Каталожные номера

1..

Использование психологических тестов для выявления симулированных симптомов психического расстройства

,

Clin Psychol Rev

,

1988

, том.

8

 (стр. 

451

—

476

)2..

Параметры в прогнозировании деятельности сотрудника полиции

,

Проф.

16

(стр.

324

—

335

)3..

Психологическая оценка кандидатов в пилоты авиакомпаний с помощью MMPI-2

,

J Pers Assess

,

1903, 9004

62

 (стр.  

31

—

44

)4.,  ,  .

Идентификация MMPI-2 предикторов честности и неправомерных действий сотрудников полиции

34

 (стр. 

985

—

1004

)5.,  ,  ,  ,  . , 

Миннесотский многофазный личностный опросник-2 (MMPI-2). Руководство по администрированию и подсчету баллов

, 

1989

Minneapolis, MN

University of Minneapolis Press

6.,  ,  .

Подгруппы MMPI-2 в выборке пациентов с хронической болью

,

Scand J Psychol

,

2005

, vol.

46

 (стр. 

209

—

216

)

© Автор 2009.Опубликовано Oxford University Press от имени Общества медицины труда. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Пористый кремний для электрической изоляции в радиочастотных устройствах: Обзор: Applied Physics Reviews: Vol 1, No 1

A. Межсоединения линий передачи

Одной из наиболее распространенных структур в области микроволновых интегральных схем являются межсоединения линий передачи. Что касается плоских линий, первая конструкция, называемая микрополоской, представляет собой единую проводящую полосу поверх подложки с металлизированной обратной стороной для заземления.В этом случае большая часть электромагнитных полей ограничена подложкой, а некоторые излучаются в воздухе. Вторая структура, называемая CPW, состоит из трех проводящих полос, проводящей линии, окруженной двумя линиями заземления (рис. 16). Это устройство легче исследовать в целях тестирования. Чтобы исследовать, насколько эффективно пористый кремний обеспечивает изоляцию радиочастот в зависимости от его толщины или пористости, например, можно сравнить измеренные S-параметры (в основном пропускание, S 21 ) одной и той же КСП, изготовленной на нескольких слоях ПС.Параметр отражения (S 11 ) также следует учитывать в тех случаях, когда линии не очень хорошо согласованы с импедансом порта. Общая мера потерь мощности (PL) обеспечивается энергосбережением и определяется уравнением (6) для симметричных и реципрокных структур
PL=1−|S11|²−|S21|². (6)
Вносимые потери (IL) можно рассчитать, только если не происходит отражения, т. е. если S 11 равно нулю (уравнение (7)). Обычно этот параметр указывается в дБ/мм
IL(дБ)=-20.журнал|S21|. (7)
Затухание в линии (α) можно также извлечь из матриц [S] двух волноводов с одинаковым поперечным сечением, но разной длиной. Общее затухание на высоких частотах можно разложить на три вклада. Первая, потери в проводнике (α C ), физически связана с потерями тепла и уменьшением эффективного сечения из-за скин-эффекта. Таким образом, оно прямо пропорционально сопротивлению металла. Потери подложки (α S ) связаны со смещением связанных и свободных зарядов в подложку и, следовательно, зависят от электрических свойств подложки (ε eff , tan δ и σ подложки ).Последний тип потерь (α R для радиационных потерь) связан с электромагнитным полем, излучаемым устройством.

Радиационные потери совершенно пренебрежимо малы для следующих КПВ, рассмотренных в данном обзоре. Кроме того, потери из-за металла довольно малы, обычно в диапазоне от 3 до 5%, для очень хороших проводников, таких как алюминий или медь. Следовательно, различия в измеренных потерях мощности в основном связаны с электрическими свойствами материала. Электрические характеристики

CPW, измеренные различными рабочими, приведены в Таблице II.

ТАБЛИЦА II. Характеристики различных КПР на ОПС или ПС р-типа.

/0/0.251 (0u0)/0.5

1 90/35/5000 90/35/5000
Удельное сопротивление Si (Ом · см) P% T PS ( μ M) Отжигательная обработка Проводящая линия с L/G ( μ m) Электрические характеристики (α, IL, PL) Частота (ГГц) Первый автор, год Ref.
1–3 … 1 300 °C, 1 ч, сухая O 2 α = 7 дБ/мм 40 Велти, 1998 8383. Р.Дж. Велти, С.Х. Парк, П.М. Тематическое совещание IEEE по кремниевым монолитным интегральным схемам в радиочастотных системах (1998 г.), стр. 160–163.
7 9 α = 3 дБ / мм 408
8 15 α = 1. 5 дБ / mmα = 2 дБ / мм 4040
Насыпная α = 13,5 дБ / мм 40
0,01 … 70148 70 … . .. (AU) — IL = 7 дБ / см 30 Вы, 2003 Вы, 2003 3737. Sz Вы, YF Long, Ys Xu, YL Shi, ZS Lai, ZF Ли, В. Лу и А.З. Ли, «Изготовление и определение характеристик толстых слоев пористого кремния для радиочастотных цепей», Sens. Actuators A 108 , 117–120 (2003). https://doi.org/10.1016/j.sna.2003.06.004
20 IL = 20 дБ / см 30
8 –10 … 25 350 °C, 30 мин, сухая O 2 (Au)100/2000/20 IL = 0. 11  дБ/мм 4 Nam, 1998 4646. C. Nam и Y. Kwon, «Высокоэффективный планарный индуктор на толстой подложке из окисленного пористого кремния (OPS)», IEEE Microw. Гид. Волна Летт. 7 , 236–238 (1997). https://doi.org/10.1109/75.05489
1100 ° C, 5 мин, мокрый O 2 α = 2,9 дБ / см 4
α = 4. 5 дБ / см 10 9
14-21 56 26 350 ° C, 30 мин, сухой O 2 (AU) 94/15000/53 α = 5,1 дБ/см 4 Peterson, 2001 8585. Р.Л. Петерсон, И. Итотия и Р.Ф. Схемы в радиочастотных системах (2001), стр.210–214.
α = 16,8 дб / см 40
1-10 66 10 500 ° C, 30 мин, сухие O 2 2 α = 2-8 дБ / см от 1 до 35 Molinero, 2005 4444. Д. Молинеро, Е. Валера, А. Лазаро, Д. Гирбау, А. Родригес, Л. Праделл и Р. Алкубилла, «Свойства окисленного пористого кремния в качестве изоляционного материала для радиочастотных приложений», в материалах испанской конференции по электронным устройствам (2005 г.), стр.131–133.
9 1100 ° C, 5 мин, сухой O 2 … 9021
1-10 . .. 25 300 ° , 3 ч, сухой N 2 420 ° C, 1 ч, сухой N 2 90/35/5000 PL = 80% 10 Contupanagos, 2008 8080. H , Contopanagos, F. Zacharatos и AG Nassiopoulou, «Радиочастотные характеристики и изоляционные свойства мезопористого Si с помощью встроенных измерений волновода», Solid State Electron. 52 , 1730–1734 (2008). https://doi.org/10.1016/j.sse.2008.06.044
50 PL = 30% 10
10-25 51 51 39 350 ° C, 30 мин, сухой O 2 (AU) 47/12 / — α = 2,7 дБ / см 10 ITOTIA, 2002 8686. I. Itotia и R. Drayton, «Влияние пористости на компланарное волноводное соединение из пористого кремния», в Proc.IEEE MTT-S (2002), стр. 681–684.
α = 4,1 дБ / см 20
85 20 α = 1,8 дБ / см 10
9021 9 α = 2,8 ддра / см 20
0. 8-1.2 56 56 10 500 ° C, 1 H, WET O 2
1050 ° C, 2 мин, сухой O 2 (Au) 15/30/2000 IL = 0,4 dB/mm 20 Park, 2003 4545. J диоксид кремния, полученный комплексным окислительным процессом для радиочастотного применения // Матер.хим. физ. 82 , 134–139 ​​(2003). https://doi.org/10.1016/s0254-0584(0254-0584(03)00187-1
0.001-0.005 70-85 200 … (Al) 26/8000 — 2146/12 α = 0,19 дБ/мм 40 Сарафис, 2013 81 и 8781. П. Сарафис, Э. Хурдакис и А.Г. », IEEE Trans. Электронные устройства 60 , 1436–1443 (2013).https://doi.org/10.1109/TED.2013.2247042 87. П. Сарафис, Э. Хурдакис, А.Г. Нассиопулу, К. Рода Неве, К. Бен Али и Ж.-П. Раскин, «Усовершенствованные подложки на основе кремния для пассивной радиочастотной интеграции: сравнение технологии локального слоя пористого кремния и кремния с высоким удельным сопротивлением, богатого ловушками», Solid-State Electron. 87 , 27–33 (2013). https://doi.org/10.1016/j.sse.2013.04.026
Работа Welty et al. 83 83. Р. Дж. Уэлти, С. Х. Парк, П.Асбек М., Дансил К.С., Сейлор М.Дж., «Технология пористого кремния для приложений радиочастотных интегральных схем», в материалах тематического собрания IEEE по кремниевым монолитным интегральным схемам в радиочастотных системах (1998), стр. 160–163. наглядно продемонстрировал влияние толщины ПС. На частоте 40 ГГц затухание линии на объемном кремнии 1-3 Ом·см составляет около 7 дБ/мм. Это значение падает примерно до 1,5 дБ/мм, если мы используем слой PS размером 15  мкм м. Это все еще довольно большие потери, но улучшение по сравнению с объемным кремнием очень значительное.Nam 84 84. C. Nam и Y. Kwon, «Копланарные волноводы на кремниевой подложке с толстым слоем окисленного пористого кремния (OPS)», IEEE Microw. Гид. Волна Летт. 8 , 369–371 (1998). https://doi.org/10.1109/75.736246 и Molinero 44 44. D. Molinero, E. Valera, A. Lazaro, D. Girbau, A. Rodriguez, L. Pradell, and R. Alcubilla, «Свойства окисленный пористый кремний в качестве изоляционного материала для радиочастотных приложений», в материалах испанской конференции по электронным устройствам (2005 г.), стр.131–133. сообщили также о значительном улучшении электрических характеристик линии, если PS полностью окислен. Peterson et al. изготовлены на полистироле толщиной 26  мкм м, копланарные волноводы с покрытием PECVD SiO 2 или без него (0,48  мкм м). 85 85. Р. Л. Петерсон, И. Итотиа и Р. Ф. Дрейтон, «Высокочастотные методы определения характеристик окисленного пористого кремния», в материалах тематического совещания IEEE по кремниевым монолитным интегральным схемам в радиочастотных системах (2001), стр.210–214. Потери варьировались от 5,1 до 4,8 дБ/мм на частоте 4 ГГц и от 16,8 до 10,8 дБ/мм на частоте 4 ГГц, что свидетельствует о необходимости изоляции устройства от подложки PS. Itotia et al. также продемонстрировал тот факт, что потери могут быть значительно снижены для слоев полистирола с высокой пористостью при постоянной толщине полистирола. 86 86. I. Itotia и R. Drayton, «Влияние пористости на копланарное волноводное соединение пористого кремния», в Proc. IEEE MTT-S (2002), стр. 681–684.

B. Катушки индуктивности

Соответствующим частотно-зависимым параметром для измерения общего электрического качества катушки индуктивности является добротность, полученная при коротком замыкании одного порта: чем выше добротность, тем лучше электрические характеристики устройства.Этот параметр можно легко получить из элементов матрицы полной проводимости [Y], применяя уравнение (8). Сама матрица [Y] выводится из двухпортовой матрицы параметров рассеяния [S], необработанного результата любого анализа электромагнитных измерений, с использованием матричных преобразований, суммированных в Ref. 8888. Позар Д.М., Микроволновая техника, 2-е изд. (John Wiley & Sons, 1998), 211 стр. . В случае сетевых измерений, как правило, применяется дополнительная трехступенчатая процедура устранения эмбеддинга для устранения электрического эффекта питающих линий 89 89.Х. Чо и Д. Берк, «Трехэтапный метод устранения встраивания высокочастотных измерений S-параметров», IEEE Trans. Электронные устройства 38 , 1371–1375 (1991). https://doi.org/10.1109/16.81628 Вторым параметром, который часто измеряют для оценки характеристик индуктора, является частота собственного резонанса. Собственный резонанс возникает, когда индуктивное сопротивление устройства равно паразитному емкостному сопротивлению, связывающему катушку и подложку, т. е. Q   =   0. Значение индуктивности L определяется выражением Основными геометрическими параметрами копланарного спирального индуктора являются ширина полосы (W), расстояние между соседними витками (S), внутренний радиус (R int ), количество витков (N t ), расстояние до окружающей копланарной заземляющей плоскости (S g ) и толщина металла (t) (см. рис. 17).В таблице III приведены электрические характеристики, измеренные для спиральных катушек индуктивности, выполненных на различных слоях пористого кремния. Важно отметить, что для определения влияния пористого кремния необходимо сравнивать характеристики окончательных устройств для одной и той же конструкции и одной и той же технологии стека. ТАБЛИЦА III. Электрические характеристики (максимальная добротность и резонансная частота) копланарных спиральных индукторов на пористом кремнии p-типа (кроме Ref. 9393. M. Capelle, J. Billoué, P. Poveda, and G. Gautier, «N-тип пористых кремниевых подложек» для встроенных РЧ-катушек индуктивности», IEEE Trans.Электронные устройства 58 , 4111–4114 (2011). https://doi.org/10.1109/TED.2011.2164078, n-тип). Все размеры указаны в микронах. Значение индуктивности L определяется для низких частот (f→0).1 …5 (4,2) 9.8 (4.8)
Силиконовое сопротивление (Ом · см) PS Толщина R INT W S N T S G G г T Metal L (NH) Q MAX AT (F / GHZ) F R (ГГц) R (ГГц) Первый автор, Год Ref.
901-020 0.01-0.05 0 (Массажируемые) 0 (Объем) 12 4 5.5 9 5.5 60148 3 (Tial) 4 (Tial) 4.52 4.2 (1,9) 5.4 Chong, 2005 9494. K. Chong, Y. Xie, K. Yu, D. Huang, and F. Chang, «Высокоэффективные индукторы, интегрированные в пористый кремний», IEEE Electron. Устройства Летт. 26 , 93–95 (2005). https://doi.org/10.1109/LED.2004.840546
  200 60 12 495 60 4,52 11,4 (4,86) 513,4
60 6 4 5,5 . .. 4,27 10.2 (9) 18.4 9.4
60221 60148 24 4 5.5 … 5.4 9.6 (3.1) 8,1
60 12 4 2,5 . .. 0,89 16,5 (15,9)> 20
60 12 4 11,5 … 28,52 8.7 (1.6) 3,4
30 12 4 5. 5 … 3,09 11 (8) 17,7
120 12 4 5,5 … 7,91 11.9 (4) 80148 80148
0. 015
0,015 100 80148 30 10 1.5 50 1 (1Al) 1 (1AL) 1 6 (4.5) … Capelle, 2011 9393. M. Capelle, J. Billoué, P. Poveda и G. Gautier, «Пористые кремниевые подложки N-типа для интегрированных радиочастотных индукторов», IEEE Trans. Электронные устройства 58 , 4111–4114 (2011). https://doi.org/10. 1109/ded.2011.2164078
78 50 1,5 1 5.1 (2.5) …
    130 10   3. 5 7 2,5 (1,7) …
30 50 3,5 3.5 3.6 (1.3 ) …
в 150 10 4,5 12,5 2 (1) . ..
  175 50   5.5 22 1,6 (0,25) …
150 50 6,5 28 1,6 (0,25 ) . ..
0,07 54 … 100 10 2 … 4 (Al) 7.6 3,5 (0,57) 2,95 Ким, 2001 9595. Ким Х.С., Чжэн Д., Беккер А.Дж., Се Ю.Х. Спиральные индукторы на подложках Si p/p+ с резонансной частотой 20 ГГц. Электронные устройства IEEE Lett. 22 , 275–277 (2001). https://doi.org/10.1109/55.0
109 909 6 (1.29) 3.6
200 14 (1,74) 3,7
0,015 150 150 100 50 50 50 . .. … 3 (CU) 11.4 11.4 6 (0.59) … Royet, 2003 9191.Ройе А.С., Кюше Р., Пеллиссье Д. и Анси П. «Об исследовании спиральных индукторов, обработанных на подложках из кремния с толстыми слоями пористого кремния», в Трудах ESDERC (2003), стр. 111–114.
в 300 16 (1) . ..
5-10 0 (объемной) … 25 25 1.5 … 6 (Au) 1,3 3,4 (3)> 10
1 1. 3 3,9 (3)   Yu, 2000 9696. M. Yu, Y. Chan, L. Laih, and J. Hong, «Улучшение микроволновых характеристик спиральных индукторов на кремниевых подложках путем химического анодирования слоя пористого кремния» », Микров.Опц. Технол. лат. 26 , 232–234 (2000). https://doi.org/10.1002/1098-2760 (20000820 )26:410000820 ,)26:4<232::aid-mop8>3.0.co;2-7
2 1,3 4,8 (3)
5-7 25 . .. 5 5 4,5 … 2.3 (Au) 6,3 13,3 (4,6) 13,8 Nam, 1997 4646. C. Nam and Y. Kwon, «Высокоэффективный планарный индуктор на толстой окисленной пористости» IEEE Микров. Гид. Волна Летт. 7 , 236–238 (1997). https://doi.org/10.1109/75.605489
30-50 0 (Bevic) 0 (Bevic) 0 95 30 10 2. 5 50 3 (CU) 14 19.92 (3) 14 Billoué, 2011 9797. J. Billoué, G. Gautier, and L. Ventura, «Интеграция радиочастотных индукторов и фильтров на изолирующих слоях из мезопористого кремния», Phys. Статус Solidi C 208 , 1449–1452 (2011). https://doi.org/10.1002/pssa.201000027
5 21,2 (3,2) 14,2
  50               14,4
100 28 (4,7) 15,2
0,001 -0. 005 200 … … 20 10 1,5 … 1 (Al) 1 (Al) 1 (Al) 1,23 11.2 (7.7) 20.4 Sarafis, 2013 8787.П. Сарафис, Э. Хурдакис, А.Г. Нассиопулу, К. Рода Неве, К. Бен Али и Ж.-П. Раскин, «Усовершенствованные подложки на основе кремния для пассивной радиочастотной интеграции: сравнение технологии локального слоя пористого кремния и кремния с высоким удельным сопротивлением, богатого ловушками», Solid-State Electron. 87 , 27–33 (2013). https://doi.org/10.1016/j.sse.2013.04.026
200 … 20 10 2,50148 … 1 (Al) 3.2 9.8 (4.8) 10.16
200 … 20 10 3. 5 … 1 (Al) 5.8 8.1 (2.7 ) 6.17    
Добротность является чувствительным индикатором резистивных и емкостных потерь подложки, вызывающих ухудшение электрических свойств индуктора. В случае подложек с высокой емкостью потери энергии возникают, когда между металлическими линиями и подложкой возникают емкостные связи.Кроме того, циркуляция переменного тока в металлической обмотке индуктора создает переменное магнитное поле. Он индуцирует обратные токи в подложке, называемые вихревыми токами. Это приводит к джоулевым потерям в подложке и отвечает за эффекты близости в металлической катушке индуктора. 90 90. X. Huo, PCH Chan, KJ Chen, HC Luong, «Физическая модель встроенных спиральных индукторов с точным моделированием подложки», IEEE Trans. Электронные устройства 53 , 2942–2949 (2006).https://doi.org/10.1109/TED.2006.885091 Следовательно, σ PS и ε PS должны быть минимизированы. Тем не менее, собственные электрические свойства полистирола, которые могут быть изменены процессами окисления и/или регулировкой пористости, не являются единственным источником потерь. Действительно, связь с основной кремниевой массой также ограничивает характеристики устройств. 91 91. А. С. Ройе, Р. Куше, Д. Пеллиссье и П. Анси, «Об исследовании спиральных индукторов, обработанных на подложках Si с толстыми слоями пористого кремния», в Proceedings ESDERC (2003), стр.111–114. Затем, при увеличении толщины ПС сдвиг кривых (значения индуктивности и добротности) в сторону высоких частот четко указывает на улучшение резонансной частоты, что характерно для применения в индуктивных устройствах (рис. 18). Увеличение максимума добротности также свидетельствует о значительном снижении потерь из-за подложки. Это наблюдение также верно в случае процесса селективного выращивания пористого кремния (SGPS), когда слой пористого кремния травится с обратной стороны. 28 28. S. Desplobain, G. Gautier, N. Gharbage, L. Ventura, M. Roy, «Управление газом через толстые макропористые и мезопористо-макропористые мембраны», Phys. Статус Solidi C 5 , 3843–3845 (2008). https://doi.org/10.1002/pssc.200780126 В случае локализованных областей пористого кремния эффекты окружающего объемного кремния также были четко продемонстрированы Capelle и его коллегами 92 92. M. Capelle, J. Billoué, Г. Готье и П. Поведа, «Радиочастотные характеристики индукторов, интегрированных в локализованные области пористого кремния p-типа», Nanosc.Рез. лат. 7 , 523–531 (2012). https://doi.org/10.1186/1556-276X-7-523 для высоколегированного кремния p-типа. Для понимания влияния локализованной подложки PS на увеличение потерь авторами была предложена упрощенная электрическая модель индуктора, интегрированного на этой подложке (рис. 19). Индуктивность спирали представлена ​​последовательной ветвью Rs, Ls и Cs, где Ls — индуктивность спирали, Rs — последовательное сопротивление металла, зависящее от частоты в соответствии с генерацией вихревых токов в катушке.Cs отражает емкость обмотки и между уровнем металлической катушки и подземным переходом. Субстрат представлен Cox, Cps, Csi, Rsi и Lsi. Cox — оксидная емкость между обмоткой и подложкой. Cps и Csi представляют собой, соответственно, параллельные емкости PS и Si. Подложки с высокой емкостью ответственны за потери энергии из-за токов утечки. Rsi — сопротивление высокопроводящего Si. Циркуляция токов в металлических катушках индуктора создает магнитное поле (В).Изменение B со временем индуцирует обратные токи (вихревые токи) в обмотках и в области высоколегированного кремния. Протекание вихревых токов в области Si отвечает за генерацию B: Lsi – индуктивность подложки Si. Магнитная связь с металлической катушкой определяется взаимной индуктивностью M. Она отвечает за усиление скин-эффекта в металлической катушке индуктора. . Кроме того, токи утечки текут из обмотки индуктивности в проводящую область кремния. Благодаря удельному сопротивлению области PS токи утечки сильно снижены, и можно предположить, что в этой области не генерируются вихревые токи.Таким образом, область высоколегированного кремния ответственна за увеличение потерь с локализованной подложкой ПС по сравнению с полной листовой подложкой ПС. Но какой бы ни была толщина слоя пористого кремния, авторы демонстрируют, что производительность радиочастотных устройств явно снижена, но все же остается приемлемой по сравнению с объемными кремниевыми пластинами. 92 92. М. Капелле, Ж. Биллуэ, Г. Готье и П. Поведа, «Радиочастотные характеристики катушек индуктивности, интегрированных в локализованные области пористого кремния p-типа», Nanosc.Рез. лат. 7 , 523–531 (2012). https://doi.org/10.1186/1556-276X-7-523 Конструкция катушки индуктивности также оказывает сильное влияние на потери для данного слоя PS. Как правило, большая площадь индуктора, например, из-за увеличения числа витков, приводит к ухудшению характеристик. 46 46. C. Nam и Y. Kwon, «Высокопроизводительный планарный индуктор на толстой подложке из окисленного пористого кремния (OPS)», IEEE Microw. Гид. Волна Летт. 7 , 236–238 (1997). https://doi.org/10.1109/75.605489 Если мезопористый или макропористый кремний может быть пригоден для радиочастотной изоляции, некоторые исследования показали, что можно использовать и более сложные морфологии. В самом деле, Capelle и коллеги 93 93. M. Capelle, J. Billoué, P. Poveda и G. Gautier, «Пористые кремниевые подложки N-типа для интегрированных радиочастотных индукторов», IEEE Trans. Электронные устройства 58 , 4111–4114 (2011). https://doi.org/10.1109/TED.2011.2164078 представляют подложку из мезопористого/макропористого кремния, представляющую собой оригинальную структуру, сочетающую в себе преимущества гладкой поверхности мезопористого кремния и макропористого кремния.Действительно, этот материал механически менее нагружен, чем мезопористый Si. Тогда можно было бы достичь большей толщины даже при пористости около 40%. Используя этот метод, можно было получить сквозные макропоры пластины и использовать их в качестве совместимой подложки CMOS. 28 28. S. Desplobain, G. Gautier, N. Gharbage, L. Ventura, M. Roy, «Управление газом через толстые макропористые и мезопористо-макропористые мембраны», Phys. Статус Solidi C 5 , 3843–3845 (2008). https://doi.org/10.1002/pssc.200780126 Максимальная добротность, измеренная для интегральных индукторов, построенных на двухслойных мезопористых/макропористых кремниях, значительно выше, чем у индукторов, нанесенных на низколегированный кремний n-типа. Эти результаты были подтверждены для всех конструкций индукторов, и максимальное улучшение на 216% наблюдалось для некоторых индукторов (W = 10  мк м, N t  = 4,5 и R int  = 150  мкМ ).

C. Сложные функции (фильтры и т.п.)

В пп. и мы продемонстрировали возможность изготовления высококачественных межсоединений и катушек индуктивности на подложках из полистирола. Кроме того, для удовлетворения потребностей беспроводных систем были разработаны различные фильтры, и многие исследовательские усилия были сосредоточены на миниатюризации и интеграции внешних устройств с ИС. В этом контексте были получены и охарактеризованы некоторые сложные структуры фильтров на подложке из пористого кремния. Fang et al. представлен планарный интегральный ФНЧ, полученный на кремниевой подложке, локально модифицированной с использованием ОПС-технологии. 98 98. Дж. Фанг, З.В. Лю, З. М. Чен, Л. Т. Лю и З. Дж. Ли, «Реализация интегрированного планарного LC-фильтра нижних частот с модифицированной технологией поверхностной микрообработки», в материалах конференции IEEE по электронным устройствам и твердотельным схемам (2005 г.), стр. 729. –732. Фильтр состоит из двух катушек индуктивности и конденсатора МДМ (металл-изолятор-металл) на слое ОПС толщиной 30  мкм и толщиной мкм. Измерив параметр S 21 , можно обнаружить, что полоса пропускания по уровню −3 дБ составляет 2,925 ГГц, а вносимые потери в средней полосе частот равны 0. 874 дБ на частоте 500 МГц. Эти характеристики показывают, что пассивные LC-устройства перспективны для будущих высокочастотных приложений. Кроме того, Billoué et al. 97 97. J. Billoué, G. Gautier, and L. Ventura, «Интеграция высокочастотных индукторов и фильтров на изолирующих слоях мезопористого кремния», Phys. Статус Solidi C 208 , 1449–1452 (2011). https://doi.org/10.1002/pssa.201000027 измеряли характеристики режекторных фильтров на слоях мезопористого кремния различной толщины. Использование слоев PS явно улучшает характеристики фильтра.Вносимые потери значительно снижены с 1,05 дБ для объемного кремния (30-50 Ом·см) до 0,4 дБ для слоя PS размером 100  мкм м. Кроме того, было измерено улучшение коэффициента улучшения полосы пропускания фильтра в 2,5 раза. Несмотря на то, что полоса пропускания остается большой для этого типа фильтров, мы видим, что полистирол предлагает большие возможности в области радиочастотных приложений. Наконец, Чонг и его коллеги продемонстрировали резкое снижение емкостных связей под контактными площадками с использованием слоев полистирола. 99 99. К. Чонг и Ю.Се, «Низкая емкость и высокая изоляция соединения для высокочастотных радиочастотных интегральных схем», IEEE Electron Devices Lett. 26 , 746–748 (2005). https://doi.org/10.1109/LED.2005.854399 Их результаты показывают, что уменьшение паразитной емкости контактной площадки за счет использования слоя полистирола толщиной 200  мкм и толщиной мкм приводит к высокой резонансной частоте контактной площадки до 56,2 ГГц. Для сравнения резонансная частота 8,2 ГГц была измерена на p+-подложке.

Индукция быстрой последовательностью: ее место в современной анестезии | БЯ образование

  • Аспирация является основной причиной смерти, связанной с обеспечением проходимости дыхательных путей при анестезии в Великобритании.

  • Риск аспирации следует оценивать у всех пациентов, направляющихся на анестезию.

  • Быстрая последовательная индукция (RSI) остается методом выбора для минимизации этого риска.

  • Модификация традиционного RSI может иметь преимущества для отдельных пациентов.

В 1958 году Сноу и Нанн назвали аспирацию основной причиной смерти, связанной с анестезией. 1 Удивительно, но в 2011 году так и осталось. 2 Национальный аудиторский проект Королевского колледжа анестезиологов (NAP4) подсчитал, что частота фатальной аспирации во время общей анестезии составляет один случай на 340 000, но, признав, что эта оценка, вероятно, занижена, сообщила, что она может быть столь же распространенной, как один случай на 45 000. Риск самой аспирации оценивается в 1 к 2–3000 при плановых операциях и 1 к 6–800 при неотложных операциях. 3 Потенциальные последствия аспирации включают химический пневмонит, бактериальную аспирационную пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром и смерть.Признавая отсутствие четкого определения, NAP4 рекомендовал, чтобы у пациентов с риском регургитации и последующей аспирации методом выбора для индукции анестезии была бы быстрая последовательная индукция (RSI) с давлением на перстневидный хрящ. Тем не менее, RSI как практика не лишена риска, особенно у критически больных людей. Риски включают гипоксию, неудачную интубацию, травму пищевода, нарушение сердечно-сосудистой системы и нарушение сознания. Мы опишем, как современная практика отклонилась от традиционного стандартизированного RSI к подходу, при котором ведение пациента с повышенным риском аспирации включает оценку всех рисков для определения подходящих методов, разработанных для минимизации этих рисков для данного человека.

RSI: история

Мендельсон впервые описал пагубные последствия аспирации в 1946 году. Сукцинилхолин был введен в 1951 году, а перстневидное давление впервые описано Селликом в 1961 году. Эти данные были сопоставлены Стептом и Сафаром в 1970 году для описания техники, которую они назвали быстрой последовательной индукцией и интубацией. 4 Он состоял из преоксигенации, индукции предварительно определенной дозой тиопентала с последующим введением сукцинилхолина, наложения давления на перстневидный хрящ при потере сознания, избегания вентиляции с положительным давлением и, наконец, интубации трахеи трубкой с манжетой перед устранением давления на перстневидный хрящ. Этот метод был разработан, чтобы свести к минимуму время незащищенных дыхательных путей и, таким образом, снизить риск аспирации в течение этого короткого периода. Мы могли бы считать это традиционным RSI . Нет никаких доказательств того, что эта практика снижает аспирацию или улучшает исход. Несмотря на это, RSI остается признанным стандартом медицинской помощи в Великобритании и многих других странах.

Распознавание пациентов из группы риска

NAP4 подверг критике неспособность выявить лиц, подверженных риску аспирации.Многие факторы влияют на степень риска (таблица 1).

Таблица 1

Факторы риска регургитации и аспирации

Повышенный риск регургитации Ожирение
Incompetent нижнего пищеводного сфинктера грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Беременность
Полный желудок Неадекватного пост
Задержка опорожнения желудка стресса
боль, в том числе труда
Опиаты
Острый живот
желудочной выпускной или кишечник обструкции
парез желудка, т. г. DM
Positioning литотомия
Тренделенбурга
повышенный риск аспирации Обесцененные гортанные рефлексы Снижение уровня сознания Кома
Анестезия
Нейромышечная слабость Неадекватное обращение
Бульбарный параличом
Повышенный риск регургитации Ожирение
Incompetent нижнего пищеводного сфинктера грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Беременность
Full желудок Неадекватное пост
Задержка желудочного опорожнения rights
Боль в том числе g роды
Опиаты
Острый живот
Выходная или кишечная непроходимость желудка
Парез желудка, e. г. DM
Positioning литотомия
Тренделенбурга
повышенный риск аспирации Обесцененные гортанные рефлексы Снижение уровня сознания Кома
Анестезия
Нейромышечная слабость Неадекватное обращение
Бульбарный параличом
Таблица 1

факторы риска для регургитации и аспирации

Повышенный риск регургитации Ожирение
Incompetent нижнего пищеводного Sphinker Hiatus Hernia
Беременность
полный желудок Неадекватное пост
Задержка желудка пустой ING ING ING
Боль, включая труд
Opiates
Opiates
Острый живот Острый брюшной полости
Обуждение желудка или обструкция кишечника
Parestaг. DM
Positioning литотомия
Тренделенбурга
повышенный риск аспирации Обесцененные гортанные рефлексы Снижение уровня сознания Кома
Анестезия
Нейромышечная слабость Неадекватное обращение
Бульбарный параличом
Повышенный риск регургитации Ожирение
Incompetent нижнего пищеводного сфинктера грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Беременность
Full желудок Неадекватное пост
Задержка желудочного опорожнения rights
Боль в том числе g роды
Опиаты
Острый живот
Выходная или кишечная непроходимость желудка
Парез желудка, e. г. DM
Positioning литотомия
Тренделенбурга
повышенный риск аспирации Обесцененные гортанные рефлексы Снижение уровня сознания Кома
Анестезия
Нервно-мышечная слабость Неадекватная реверсия
Бульбарный паралич

Осознав риск, необходимо рассмотреть возможность выбора подходящего метода анестезии для минимизации этого риска.В контрольном списке ВОЗ есть вопрос, касающийся риска аспирации. Его присутствие может помочь улучшить распознавание и, следовательно, последующее устранение этой конкретной опасности.

Снижение риска срыгивания

Объем, рН и состав желудочного регургитата важны при любом последующем патологическом процессе после аспирации.

Поэтому важно обеспечить адекватное голодание и, при необходимости, было бы разумно попытаться опорожнить желудок перед анестезией.Хотя невозможно подтвердить полное опорожнение, объем любого желудочного содержимого может быть уменьшен путем установки и аспирации назогастрального зонда.

рН желудочного содержимого можно снизить с помощью фармакологических средств. К ним относятся антациды, группа препаратов, которые реагируют с соляной кислотой для повышения pH, антагонисты рецепторов H 2 , которые конкурентно ингибируют высвобождение гистамина париетальными клетками желудка, снижая выработку кислоты, и ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые необратимо связываются и инактивируют водородно-калиевая АТФаза, ингибирующая секрецию желудочного сока.Антагонисты H 2 , принимаемые перед операцией однократно перорально, более эффективны, чем ИПП, в повышении рН. Однако при внутривенном введении или более двух пероральных доз, по-видимому, нет никакой разницы между ними. Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, обладают преимуществом немедленного действия. Прокинетики, такие как метоклопрамид, улучшают опорожнение желудка, тем самым уменьшая его объем. Однако ни одно из этих вмешательств не улучшает исход после аспирации и не влияет на кислотность содержимого тонкой кишки, которое также может вызвать регургитацию. 5

Снижение риска аспирации

Альтернативный подход

В определенных ситуациях следует рассмотреть возможность использования регионарной техники, чтобы избежать общей анестезии. При сложном обеспечении проходимости дыхательных путей, когда время до интубации увеличивается, риск аспирации также выше. Если такая трудность прогнозируется, можно рассмотреть возможность обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью фиброоптической интубации в сознании.

Перстневидное давление

Перстневидное давление описывает смещение назад всего хрящевого кольца перстневидного отростка к шейным позвонкам, чтобы закупорить гортаноглотку. Этот метод обычно включает приложение силы 10 Н перед индукцией; увеличение этой силы до 30 Н при потере сознания. Считается, что тридцати ньютонов достаточно для поддержания барьерного давления, но минимизации обструкции или деформации дыхательных путей. Его следует немедленно удалить, если возникает активная рвота, так как существует риск разрыва пищевода.Большая часть противоречивых данных, подтверждающих и опровергающих эту технику, исходит из трупных и радиологических исследований. Проспективных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих клиническую гипотезу, не проводилось, а уровень доказательств в поддержку использования перстневидного давления низкий (уровень 5). Аспирация имела место в клинической практике, несмотря на применение перстневидного хряща. Было высказано предположение, что это может быть связано с латеральным смещением пищевода во время (приложенного надлежащим образом) давления на перстневидный хрящ.Исследования показали, что давление перстневидного отростка часто плохо выполняется; что это может затруднить вентиляцию через маску с мешком, введение ларингеальной маски и обзор при ларингоскопии; но что это действительно уменьшает раздувание желудка во время масочной вентиляции. Важно отметить, что он также потенциально может блокировать верхние дыхательные пути и сокращать время до десатурации. 6 Принимая все это во внимание, некоторые европейские страны больше не считают перстневидное давление важным компонентом RSI. Однако рекомендации NAP4 по-прежнему поддерживают его использование как часть RSI, и поэтому он по-прежнему считается стандартом лечения в Великобритании.Это должно поддерживаться соответствующей подготовкой и практикой его использования. Должен быть низкий порог для снижения или устранения давления перстневидного хряща, если интубация или вентиляция через маску оказываются затрудненными, а также для облегчения введения ларингеальной маски или спасательных операций при крикотиротомии.

Трахеальная трубка на выбор

Интубационная трубка с манжетой представляет собой золотой стандарт защиты дыхательных путей и должна использоваться при RSI. Эндотрахеальные трубки с манжетами и возможностью надгортанного всасывания еще больше снижают риск аспирации. После неудачной интубации RSI, когда масочная вентиляция затруднена или невозможна, рекомендуется использование надгортанного воздуховода (SAD). Использование SAD второго поколения в этой ситуации с его превосходным давлением уплотнения для облегчения вспомогательной вентиляции и наличием канала для отвода желудочного содержимого от гортани имеет особый смысл. Точно так же в сценарии «Нельзя интубировать, нельзя вентилировать», требующем крикотиреотомии, есть веские аргументы в пользу выполнения хирургического вмешательства и установки интубационной трубки с манжетой, которая обеспечит как оксигенацию, так и защиту дыхательных путей.

Снижение риска анестезии

Преоксигенация

Преоксигенация — это попытка максимизировать запасы кислорода в организме перед периодом фармакологически индуцированного апноэ. Большинство этих запасов содержится в легких как часть функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Увеличение содержания кислорода и объема ФОЕ может защитить пациентов от гипоксии при попытках интубации. Критически больные пациенты с высоким уровнем метаболизма, низким сердечным выбросом и респираторной патологией, а также пациенты со сниженным ФОЕ, такие как пациенты с ожирением и роженицы, имеют более низкую способность запасать кислород и быстрее десатурируют.\prime _{{\rm O}_2 } $| в качестве заменителя альвеолярного парциального давления, стремясь к значению 0,9. Опасения по поводу денитрогенного ателектаза более чем уравновешены повышенной безопасностью, обеспечиваемой сокращением времени до десатурации. Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) во время преоксигенации может преодолеть эти эффекты и свести к минимуму ателектаз.

Положительное давление
Было показано, что

PEEP/CPAP уменьшает абсорбционный ателектаз, улучшает |$P\hbox{a}_{{\rm O}_{\rm 2} },$| и увеличить время до десатурации во всех группах пациентов. Если пациент уже получает неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) или имеет степень нарушения дыхания, данные свидетельствуют о том, что продолжение или начало НИВЛ в течение короткого периода времени при подготовке к интубации является лучшей защитой от десатурации, чем стандартная преоксигенация.

Было показано, что НИВЛ у хирургических пациентов с ожирением улучшает преоксигенацию. 7 Опасения по поводу усиления аспирации из-за растяжения желудка можно компенсировать, приняв вертикальное положение для снижения риска пассивной регургитации и ограничив давление в дыхательных путях.Риск растяжения желудка и регургитации низкий, если давление ниже 25 см H 2 O.

Оксигенация при апноэ

В результате различий в растворимости O 2 и CO 2 при апноэ больше O 2 покидает альвеолы ​​и поступает в кровоток, чем CO 2 или N 2 поступает в них, создание слегка отрицательного давления (нарастание ателектаза). Это отрицательное давление можно использовать с пользой, поддерживая проходимость дыхательных путей и продолжая подачу кислорода, который затем достигает альвеол объемным потоком.Применение назальных канюлей (с усилением потока, когда пациент не осознает) в дополнение к кислородной маске для лица позволяет продолжить этот процесс во время ларингоскопии и, как было показано, увеличивает время до десатурации после апноэ как в нормальных, так и в тучных хирургических популяциях. 7

Позиционирование для преоксигенации

ФОЕ ниже в положении лежа. Данные, полученные у здоровых людей, пациентов с ожирением и у беременных, свидетельствуют о том, что положение головы вверх (20–35°) увеличивает ФОЕ и, таким образом, улучшает преоксигенацию.Было показано, что это является клинически значимым за счет увеличения времени от апноэ до десатурации.

Выбор лекарств

Препарат для индукции

Когда Stept и Safar описали традиционный RSI в 1970 году с использованием заранее определенной дозы тиопентала, многие из внутривенных Имеющиеся в настоящее время индукционные агенты не были полностью внедрены в клиническую практику. Даже сейчас идеальное в.в. индукционного агента не существует, а отдельные препараты имеют свои преимущества и недостатки (таблица 2).Национальные обзоры клинической практики показывают, что все препараты для индукции используются в различных клинических сценариях. Выбор и.в. индукционный агент должен руководствоваться обоснованными клиническими рассуждениями, а не догмой. Пропофол, например, обеспечит наилучшие условия для интубации и, следовательно, может использоваться, когда считается, что потенциальная трудность дыхательных путей является ключевой клинической проблемой у конкретного пациента, перенесшего RSI. Предварительно установленная дозировка может быть уместна у лиц с высоким риском аспирации, чтобы свести к минимуму время, проводимое со сниженными защитными рефлексами гортани.Это, однако, увеличивает риск как недостаточной дозы с потенциальной осведомленностью, так и передозировки с риском сердечно-сосудистого коллапса. У некоторых пациентов риски гемодинамической нестабильности явно перевешивают риски аспирации. Если существует значительный риск гипотензии, выбор препарата должен отражать это, а введение следует титровать до получения эффекта. Обзор текущей практики в Уэльсе показал, что введение препарата для индукции различается: некоторые анестезиологи всегда используют заранее определенные дозы, некоторые никогда этого не делают, а 65% меняют свою практику в зависимости от клинической ситуации. 8

Таблица 2.

Индукционный агент.

Индукционный агент. . Преимущества . Недостатки . Рекомендуемое использование .
Тиопентал натрия 3–7 мг кг −1 (традиционно используемый) Четкая конечная точка; быстрое время кровообращения на одной руке Послеоперационная тошнота и рвота Потенциальный вред от экстравазации Анальгетик Традиционный выбор для RSI в акушерской практике
Пропофол 2–4 мг кг -1 (увеличение использования) Большой рефлексы Знакомство Депрессия сердечно-сосудистой системы Когда возникают проблемы при интубации
Этомидат 0. 3 мг кг −1 (использование уменьшается) Стабильность сердечно-сосудистой системы Подавление надпочечников Нестабильность сердечно-сосудистой системы; осторожность/избегание при сепсисе и, если используется, рекомендуется раннее введение гидрокортизона
Кетамин 1–2 мг кг -1   Бронхолитика Стимулятор ССС; поддерживает церебральное перфузионное давление в условиях гипотензии Повышает ВЧД Астма Шоковые состояния Избегать у пациентов с ИБС или с нетравматической патологией ЦНС
эффект и продолжительность действия Вероятно, не играет никакой роли в качестве единственного агентаНе рекомендуется в качестве общего анестетика Вероятно, не используется в качестве монотерапии
Индукционное средство . Преимущества . Недостатки . Рекомендуемое использование .
Тиопентал натрия 3–7 мг кг −1 (традиционно используемый) Четкая конечная точка; быстрое время кровообращения на одной руке Послеоперационная тошнота и рвота Потенциальный вред от экстравазации Анальгетик Традиционный выбор для RSI в акушерской практике
Пропофол 2–4 мг кг -1 (увеличение использования) Большой рефлексы Знакомство Депрессия сердечно-сосудистой системы Когда возникают проблемы при интубации
Этомидат 0.3 мг кг −1 (использование уменьшается) Стабильность сердечно-сосудистой системы Подавление надпочечников Нестабильность сердечно-сосудистой системы; осторожность/избегание при сепсисе и, если используется, рекомендуется раннее введение гидрокортизона
Кетамин 1–2 мг кг -1   Бронхолитика Стимулятор ССС; поддерживает церебральное перфузионное давление в условиях гипотензии Повышает ВЧД Астма Шоковые состояния Избегать у пациентов с ИБС или с нетравматической патологией ЦНС
эффект и продолжительность действия Вероятно, не играет никакой роли в качестве единственного агентаНе рекомендуется в качестве средства для общей анестезии Вероятно, не используется в качестве монотерапии
Таблица 2 . Преимущества . Недостатки . Рекомендуемое использование . Тиопентал натрия 3–7 мг кг −1 (традиционно используемый) Четкая конечная точка; быстрое время кровообращения на одной руке Послеоперационная тошнота и рвота Потенциальный вред от экстравазации Анальгетик Традиционный выбор для RSI в акушерской практике Пропофол 2–4 мг кг -1 (увеличение использования) Большой рефлексы Знакомство Депрессия сердечно-сосудистой системы Когда возникают проблемы при интубации Этомидат 0.3 мг кг −1 (использование уменьшается) Стабильность сердечно-сосудистой системы Подавление надпочечников Нестабильность сердечно-сосудистой системы; осторожность/избегание при сепсисе и, если используется, рекомендуется раннее введение гидрокортизона Кетамин 1–2 мг кг -1   Бронхолитика Стимулятор ССС; поддерживает церебральное перфузионное давление в условиях гипотензии Повышает ВЧД Астма Шоковые состояния Избегать у пациентов с ИБС или с нетравматической патологией ЦНС эффект и продолжительность действия Вероятно, не играет никакой роли в качестве единственного агентаНе рекомендуется в качестве общего анестетика Вероятно, не используется в качестве монотерапии
Индукционное средство . Преимущества . Недостатки . Рекомендуемое использование .
Тиопентал натрия 3–7 мг кг −1 (традиционно используемый) Четкая конечная точка; быстрое время кровообращения на одной руке Послеоперационная тошнота и рвота Потенциальный вред от экстравазации Анальгетик Традиционный выбор для RSI в акушерской практике
Пропофол 2–4 мг кг -1 (увеличение использования) Большой рефлексы Знакомство Депрессия сердечно-сосудистой системы Когда возникают проблемы при интубации
Этомидат 0.3 мг кг −1 (использование уменьшается) Стабильность сердечно-сосудистой системы Подавление надпочечников Нестабильность сердечно-сосудистой системы; осторожность/избегание при сепсисе и, если используется, рекомендуется раннее введение гидрокортизона
Кетамин 1–2 мг кг -1   Бронхолитика Стимулятор ССС; поддерживает церебральное перфузионное давление в условиях гипотензии Повышает ВЧД Астма Шоковые состояния Избегать у пациентов с ИБС или с нетравматической патологией ЦНС
эффект и продолжительность действия Вероятно, не играет никакой роли в качестве единственного агентаНе рекомендуется в качестве средства для общей анестезии Вероятно, не используется в качестве монотерапии
Блокатор нервно-мышечного аппарата

Сукцинилхолин является деполяризующим миорелаксантом, который традиционно использовался при RSI из-за его быстрого начала и прекращения действия; при этом предполагается, что в случае неудачи интубации, вентиляции или того и другого восстановление спонтанной вентиляции надежно спасет ситуацию. Однако из-за относительно быстрого начала действия и непосредственной обратимости в качестве альтернативы все чаще используется недеполяризующий миорелаксант рокуроний.

Ключевые проблемы, связанные с нервно-мышечной блокадой (НМК) и RSI, следующие: Во всех проведенных исследованиях сукцинилхолин приводит к более быстрому параличу и более быстрому времени до интубации по сравнению с рокуронием. У пациентов с самым высоким риском аспирации сведение к минимуму времени до достижения защищенных дыхательных путей может иметь клиническое значение. Большой метаанализ, проведенный Кокрановским сотрудничеством, показал, что сукцинилхолин превосходит рокуроний (0,6–1,2 мг/кг -1 ) в обеспечении как «отличных», так и «клинически приемлемых» условий интубации, но не было статистических различий при проведении интубации. по сравнению с рекомендуемой дозой рокурония для RSI 1.2 мг кг -1 . 9 Время администрирования NMB также различается. В одном опросе чуть более половины всех анестезиологов заявили, что они обычно ждут потери сознания перед введением; 10% никогда не ждут и сразу же вводят после индукционной дозы; в то время как остальные меняют свою практику. 8 Теоретически немедленная инъекция сокращает время до создания защищенных дыхательных путей, но нет никаких доказательств того, что это имеет клиническое значение.

  • Время до полного паралича и качество условий интубации.

  • Возможное изменение (самопроизвольное или иное) этого эффекта.

  • Продолжительность действия.

  • Побочные эффекты и противопоказания.

Продолжительность действия сукцинилхолина значительно различается из-за генетического и приобретенного дефицита холинэстеразы плазмы, фермента, отвечающего за его инактивацию. Среднее восстановление после сукцинилхолина 1 мг/кг -1 составляет 8,5 мин. Даже у здоровых добровольцев десатурация произойдет до восстановления спонтанного дыхательного усилия без вспомогательной вентиляции. 10 Кроме того, при восстановлении спонтанного дыхания верхние дыхательные пути могут оставаться полностью обложенными у пациента без сознания.

Рокуроний с последующим применением сугаммадекса приводит к сравнительно более быстрому возвращению к спонтанной вентиляции легких. Однако неясно, будет ли это воспроизведено в реальной клинической практике. 11 Чтобы облегчить это, предлагается, чтобы при использовании рокурония в RSI спасательная доза сугаммадекса 16 мг кг -1 должна быть предварительно рассчитана и немедленно доступна помощнику для составления и введения по инструкции.

Более продолжительное действие недеполяризующего агента, такого как рокуроний, может быть полезным. Во-первых, хорошо известно, что могут возникнуть значительные трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей, когда сукцинилхолиновый паралич проходит и состояние дыхательных путей становится субоптимальным. Во-вторых, при некоторых RSI «пробуждение» не является возможным вариантом, а обратимость метода индукции не является проблемой, например, у пациента с разрывом аневризмы брюшной аорты или у тяжелобольного пациента с дыхательной недостаточностью. В этих сценариях использование препарата, который обеспечивает наилучшие условия для поддержания проходимости дыхательных путей в течение более чем нескольких минут, представляется наиболее эффективной стратегией.

Сукцинилхолин — лекарство с рядом потенциально опасных для жизни побочных эффектов. Отток калия происходит при деполяризации; это значительно увеличивается при состояниях, которые приводят к активизации никотиновых рецепторов, таких как ожоги, раздавливания и хронические неврологические состояния, включая повреждение спинного мозга, инсульт и полиневропатию критических заболеваний.Он вызывает злокачественную гипертермию у восприимчивых людей. Рокуроний относительно более чистый препарат; единственным абсолютным противопоказанием является аллергия. Появляется все больше доказательств того, что частота аллергии на рокуроний выше, чем на другие недеполяризующие миорелаксанты. 12

Опиоиды

Традиционно опиоиды не использовались как часть RSI, поскольку считалось, что они могут способствовать увеличению времени восстановления спонтанной вентиляции и сознания в случае «пробуждения» после неудачной интубации RSI. Опиоиды уменьшают внутриглазные, внутричерепные и сердечно-сосудистые побочные эффекты, связанные с ларингоскопией, и их следует рассматривать в ситуациях, когда эти эффекты могут быть потенциально вредными. Они также уменьшают требуемую дозу гипнотического агента. Большинство анестезиологов в настоящее время включают опиоиды как часть своей предпочтительной техники. Например, ремифентанил, альфентанил, фентанил и морфин используются до 92% британских анестезиологов. 8 Алфентанил имеет потенциальное преимущество болюсной доставки и более быстрого начала и более короткого восстановления, чем фентанил или морфин.

Неопиоиды

В попытке уменьшить реакцию прессера на ларингоскопию использовались многие препараты, в том числе β-блокаторы. Доказательства использования лидокаина и магния в этих условиях в лучшем случае сомнительны.

Вентиляция

Вентиляцию после апноэ и перед интубацией традиционно избегают при RSI из-за предположения, что такая практика увеличивает растяжение желудка и риск регургитации. Тем не менее, нет убедительных доказательств этого, пока используемое давление наполнения составляет <15–20 см H 2 O.У подтянутых, здоровых пациентов с нормальной анатомией дыхательных путей и простой интубацией вряд ли произойдет десатурация, но у пациентов с повышенными метаболическими потребностями, сниженной ФОЕ, существовавшей ранее гипоксией, респираторной патологией или не поддающихся интубации, десатурация может произойти до интубации, несмотря на адекватную преоксигенацию. . Этим пациентам, вероятно, будет полезна щадящая вентиляция легких с давлением на перстневидный хрящ перед ларингоскопией. Это было названо контролируемым RSI.

Управление отказом

Управление дыхательными путями не следует начинать без разработки стратегии для конкретного пациента с особым упором на планы управления в случае неудачи.Руководство 13 Общества трудных дыхательных путей (DAS) по лечению неудачной интубации и вентиляции в настоящее время пересматривается. Знание и применение этих или аналогичных руководств, в том числе обеспечение наличия и ознакомление с оборудованием для спасения дыхательных путей, а также информированный коллективный подход могут иметь значение между безопасностью пациента и катастрофой для пациента. Первоначальные попытки ларингоскопии обычно выполняются с использованием ларингоскопа Macintosh, но все большее число анестезиологов используют видеоларингоскопию, если не их первоначальные попытки, в качестве средства спасения, заменяя альтернативные прямые ларингоскопы, такие как McCoy или прямое лезвие.Вспомогательные средства, такие как интубационные стилеты или бужи, должны быть немедленно доступны. Нет никаких доказательств в поддержку использования какого-либо одного из этих устройств по сравнению с другим, и в отсутствие этого выбор будет зависеть от клинической ситуации и профессиональных предпочтений. Должен присутствовать третий человек (анестезиолог, ассистент или подходящая альтернатива), который может вызвать помощь или подобрать необходимое оборудование в случае возникновения непредвиденных трудностей. Положением по умолчанию в большинстве RSI, где интубация не удалась, будет положение пробуждения.Это может быть неуместно или возможно не для всех пациентов, и это следует учитывать при планировании стратегии.

Экстубация

Традиционно пациентов, перенесших ТСН, экстубировали в положении на левом боку головой вниз после полного восстановления защитных рефлексов дыхательных путей. Совсем недавно появилась тенденция к экстубации в полулежачем положении, что, вероятно, способствует проходимости верхних дыхательных путей, дыхательной функции и доступу к дыхательным путям, особенно у пациентов с ожирением.Нет убедительных доказательств в поддержку одной практики над другой. Ключевым вопросом в отношении безопасной экстубации снова является наличие четкой стратегии, которая может основываться на недавно опубликованных рекомендациях DAS по экстубации. 14

Управление процессом

После внедрения контрольного перечня из 10 пунктов/пакета помощи при интубации в отделении интенсивной терапии частота тяжелой гипоксемии и сердечно-сосудистого коллапса значительно снизилась. 15 NAP4 рекомендует разработать контрольный список интубации и использовать его для интубации трахеи у всех пациентов в критическом состоянии.Они предположили, что контрольный список может выявить проблемы, связанные с подготовкой пациента, оборудованием, лекарствами и персоналом, и помочь прояснить запасной план. Некоторые подразделения ввели эти контрольные списки для интенсивной терапии и неотложной медицины. Использование стандартных операционных процедур также может быть полезным, например, инструкции по приготовлению сугаммадекса для потенциальной отмены НМБ, если рокуроний будет использоваться во время RSI. Местные рекомендации по практике RSI для младших стажеров также могут быть полезными для обеспечения безопасной и последовательной практики.

Резюме

Имеющиеся фактические данные не дают строгих указаний о том, когда и когда не выполнять RSI, а также не уточняют точные компоненты, которые должны составлять этот подход, так называемая «передовая практика». В некоторых клинических сценариях анестезиолог может принять решение не использовать тиопентал, не использовать заранее определенную дозу индукционного агента, не использовать сукцинилхолин, не поддерживать перстневидное давление или преднамеренно способствовать вентиляции перед интубацией.Будущие исследования могут дать представление о процессе принятия решений, и их следует поощрять. С появлением новых лекарств, увеличением сопутствующих заболеваний и более высоким профилем риска у наших пациентов традиционный RSI был изменен для обеспечения оптимального баланса рисков. Это может осуществляться с помощью адаптированных к местным условиям руководящих принципов. Модифицированный RSI, применяемый в современной анестезии, можно рассматривать как:

  • Физическое и фармакологическое снижение риска регургитации и аспирации.

  • Максимальная оптимизация запасов кислорода. Это может включать вспомогательную вентиляцию перед интубацией.

  • Индукция анестезии, соответствующая клиническим состояниям, при параличе быстродействующим агентом. Сугаммадекс должен быть доступен немедленно, если используется рокуроний.

  • Применение давления перстневидного хряща рекомендуется, если только оно не ухудшает обзор при ларингоскопии или не мешает ручной вентиляции или размещению SAD.

  • Интубация трахеи с помощью эндотрахеальной трубки с манжетой.

  • Реализация заранее спланированной стратегии на случай неудачной интубации.

Заявление о заинтересованности

Не объявлено.

Каталожные номера

1, .

Введение в наркоз в положении «нога вниз» у пациентов с полным желудком

,

Br J Anaesth

,

1959

, том.

31

 (стр. 

493

—

7

)2,  ,  .

Четвертый национальный аудиторский проект Королевского колледжа анестезиологов и Общества пациентов с трудными дыхательными путями

,

Основные осложнения лечения дыхательных путей в Соединенном Королевстве. Отчет и выводы

, 

2011

Лондон

Королевский колледж анестезиологов

 3,  .

Стратегии профилактики и лечения аспирации

,

Best Pract Res Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

 (стр. 

719

—

37

)4,  .

Быстрая индукция и интубация для предотвращения аспирации желудочного содержимого

49

 (стр. 

633

—

6

)5,  ,  , и др.

Мета-анализ: сравнительная эффективность антагонистов H 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы для снижения риска аспирации во время анестезии в зависимости от пути и схемы введения

65

 (стр. 

480

—

90

)6,  .

Обструкция дыхательных путей с перстневидным давлением

,

Анестезия

,

2000

, том.

55

 (стр. 

208

—

11

)7,  .

Преоксигенация и предотвращение десатурации при неотложной поддержке дыхательных путей

,

Ann Emerg Med

,

2012

, vol.

59

 (стр. 

165

—

75

)8,  ,  , и др.

Вариации методов быстрой последовательной индукции: текущая практика в Уэльсе

64

 (стр. 

54

—

9

)9,  ,  , и др.

Рокуроний по сравнению с сукцинилхолином для быстрой последовательной индукционной интубации

Десатурация гемоглобина после апноэ, вызванного сукцинилхолином. Исследование восстановления спонтанной вентиляции у здоровых добровольцев

,

Анестезиология

,

2001

, том.

94

 (стр. 

754

—

9

)11,  ,  .

Может ли сугаммадекс спасти пациента в смоделированной ситуации «невозможно ни интубировать, ни вентилировать»?

,

Анестезия

,

2010

, том.

65

 (стр. 

936

—

41

)12,  ,  , и др.

Анафилаксия на нервно-мышечные блокаторы: заболеваемость и перекрестная реактивность в Западной Австралии с 2002 г.

110

 (стр. 

981

—

7

)13,  ,  ,  .

Руководство Общества по трудным дыхательным путям по лечению непредвиденной сложной интубации

59

 (стр.  

675

—

94

)14,  ,  , и др.

Руководство Общества по трудным дыхательным путям по ведению экстубации трахеи

67

 (стр. 

318

—

40

)15,  ,  , и др.

Вмешательство для уменьшения осложнений, связанных с эндотрахеальной интубацией в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование

36

 (стр. 

248

—

55

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени British Journal of Anaesthesia. Все права защищены.Для получения разрешений отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Менингококковая инфекция во время массовых собраний хаджа и умры

https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.04.007Получить права и содержание распространения менингококковой инфекции.

•

Вспышки, связанные с международным хаджем, произошли в 1987 г. (серогруппа A) и 2000/2001 гг. (серогруппа W135).

•

Местные вспышки, связанные с хаджем и умрой, произошли в период с 1988 по 1999 год (в основном серогруппа А).

•

В 2000 г. произошел сдвиг в эпидемиологии заболевания в Саудовской Аравии на серогруппу W135.

•

С 2001 г. строгие профилактические меры предотвращают вспышки заболеваний, связанные с паломничеством.Паломничества были связаны с рядом местных и международных вспышек менингококковой инфекции. К ним относятся вспышки болезни серогруппы А в 1987 г. и на протяжении 1990-х гг., а также две международные вспышки серогруппы W135 в 2000 и 2001 гг. Осуществление строгих профилактических мер, включая обязательную четырехвалентную вакцинацию против менингококка и химиопрофилактику антибиотиками для паломников из африканского менингитного пояса, предотвратило менингококковую инфекцию, связанную с паломничеством. вспышки с 2001 г.Однако изменчивая эпидемиология заболевания и возможность вспышек, вызванных серогруппами, не охваченными вакциной, или возникающими гипервирулентными штаммами, означают, что заболевание остается серьезной угрозой для общественного здравоохранения во время этих событий.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *