12 19 коап: КоАП РФ Статья 12.19. Нарушение правил остановки или стоянки транспортных средств / КонсультантПлюс

Содержание

Ст. 12.19 КоАП РБ Невыполнение требований о заключении договора обязательного страхования 91-З от 06.01.2021 г. Кодекс Республики Беларусь об Административных Правонарушениях Статья 12.19 (Кодекс РБ об Административных Правонарушениях, Административный Кодекс РБ) Комментарий

1. Осуществление перевозки пассажиров и багажа без заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами либо осуществление перевозки опасных грузов без заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов, а равно осуществление деятельности, связанной с эксплуатацией отдельных объектов, без заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный такой деятельностью, в случае, когда в соответствии с законодательными актами заключение таких договоров обязательно, –

влекут наложение штрафа на индивидуального предпринимателя в размере до ста пятидесяти базовых величин, а на юридическое лицо – до трехсот базовых величин.

2. Осуществление деятельности по выращиванию (производству) сельскохозяйственной продукции юридическим лицом, основным видом деятельности которого является выращивание (производство) сельскохозяйственных культур, скота и птицы или обработка льна-долгунца либо обособленное подразделение которого осуществляет выращивание (производство) сельскохозяйственных культур, скота и птицы, обработку льна-долгунца и имеет отдельный баланс и (или) текущий (расчетный) банковский счет либо иной счет в банке в части этой деятельности, без заключения договора обязательного страхования с государственной поддержкой урожая сельскохозяйственных культур, скота и птицы в случае, когда в соответствии с законодательными актами заключение такого договора обязательно, –

влечет наложение штрафа в размере до двадцати базовых величин, а на юридическое лицо – до ста базовых величин.

3. Осуществление деятельности временного (антикризисного) управляющего в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) без заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности временного (антикризисного) управляющего в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) –

влечет наложение штрафа на индивидуального предпринимателя или юридическое лицо в размере до ста базовых величин.

В КоАП внесены изменения, касающиеся ответственности за неправомерное использование инсайдерской информации и манипулирование рынком

Федеральный закон принят Государственной Думой 19 мая 2021 года и одобрен Советом Федерации 2 июня 2021 года.

Справка Государственно-правового управления

Федеральным законом устанавливается, что лицо, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, предусмотренном статьёй 15.21 или 15.30 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (неправомерное использование инсайдерской информации и манипулирование рынком), освобождается от административной ответственности в случае исполнения им соглашения, предусмотренного Федеральным законом «О противодействии неправомерному использованию инсайдерской информации и манипулированию рынком и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», заключённого с Банком России.

Федеральный закон носит взаимосвязанный характер с Федеральным законом «О внесении изменений в статью 763 Федерального закона «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)» и Федеральный закон «О противодействии неправомерному использованию инсайдерской информации и манипулированию рынком и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», которым устанавливаются содержание указанного соглашения, порядок принятия решения о признании соглашения исполненным либо неисполненным, а также порядок обращения лица, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, с ходатайством о заключении соглашения.

Соглашение может быть заключено до дня вынесения постановления по делу об административном правонарушении. Решение о его заключении принимается Комитетом финансового надзора Банка России. Соглашение вступает в силу со дня принятия такого решения.

Соглашение от имени Банка России подписывается председательствовавшим на заседании Комитета финансового надзора Банка России, а от имени юридического лица, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, – законным представителем юридического лица.

Со дня, следующего за днём вступления соглашения в силу, приостанавливаются производство по делу об административном правонарушении и течение срока давности привлечения к административной ответственности за административное правонарушение.

В случае исполнения соглашения и признания его Банком России исполненным производство по делу об административном правонарушении прекращается.

В случае неисполнения соглашения лицом, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, течение срока давности привлечения к административной ответственности возобновляется со дня, следующего за днём принятия Банком России решения о признании такого соглашения неисполненным.

Заключение нового соглашения с лицом, не исполнившим ранее заключённого с ним соглашения, не допускается.

Неисполнение соглашения лицом, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, а также совершение административного правонарушения, предусмотренного статьёй 15.21 или 15.30 Кодекса, лицом, с которым ранее было заключено такое соглашение, если со дня его исполнения прошло менее одного года, может учитываться как обстоятельства, отягчающие административную ответственность.

Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2022 года.

Соглашение может быть заключено с лицом, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, возбуждённому до указанной даты, если по этому делу не вынесено постановление.

Смотрите также

В Уссурийске в ДТП с участием трёх автомобилей и автобуса пострадали пять человек

В Уссурийске в районе дома № 133 на Владивостокском шоссе столкнулись три автомобиля и стоящий на остановке пассажирский автобус. Пять человек пострадали, в том числе двое несовершеннолетних. На виновницу ДТП составили административные протоколы – один из них за управление авто в состоянии опьянения, сообщает УМВД России по Приморскому краю.

По предварительным данным, 53-летняя женщина за рулём авто Mitsubishi Outlander двигалась по Владивостокскому шоссе – со стороны улицы Заречной в направлении улицы Хенина. Она выехала на полосу встречного движения, где столкнулась с Toyota Prius под управлением жителя Чугуевского района. После столкновения первый Prius развернуло поперёк проезжей части – с ним столкнулся второй Toyota Prius под управлением 37-летнего мужчины, который двигался в попутном направлении. В салоне автомобиля находились двое несовершеннолетних детей и его супруга.

После столкновения Mitsubishi Outlander отбросило назад, на свою полосу движения, в результате чего машина въехала в стоящий на остановке автобус Daewoo BS106, в салон которого в это время входили пассажиры – среди них пострадавших нет.

В результате аварии пострадали 38-летний водитель и пассажир Toyota Prius – им назначено амбулаторное лечение.

37-летний водитель ещё одного Toyota Prius не пострадал, а его супругу и детей госпитализировали врачи скорой помощи с травмами различной степени тяжести.

Стаж вождения женщины, спровоцировавшей ДТП, – 26 лет. В отношении неё составлены административные материалы по ст. 12.8 КоАП РФ (управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения), ст. 12.24 (нарушение ПДД или правил эксплуатации ТС, повлёкшее причинение лёгкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего), ст. 12.15 КоАП РФ (выезд в нарушение ПДД на полосу, предназначенную для встречного движения).

В настоящий момент сотрудники полиции устанавливают все обстоятельства происшествия, назначено проведение ряда исследований.

Порядок обжалования постановления о привлечение к административной ответственности

Прокуратура Северного административного округа г. Москвы разъясняет, что постановление о привлечении к административной ответственности обжалуется:

— вынесенное судьей — в вышестоящий суд;

— вынесенное коллегиальным органом — в районный суд по месту нахождения коллегиального органа;

— вынесенное должностным лицом — в вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу либо в районный суд по месту рассмотрения дела;

— вынесенное иным органом, созданным в соответствии с законом субъекта Российской Федерации, — в районный суд по месту рассмотрения дела.

Порядок и сроки обжалования по делу об административном правонарушении предусмотрены главой 30 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ). Постановление по делу об административном правонарушении может быть обжаловано в течение 10 суток со дня вручения или получения копии постановления (в некоторых случаях – в пятидневный срок со дня вручения или получения копий постановлений, ст. 30.3 КоАП РФ).

Пропуск срока подачи жалобы не лишает гражданина права на обжалование постановления о привлечении к административной ответственности. Этот срок может быть восстановлен судьей или должностным лицом, правомочным рассматривать жалобу. Если вы пропустили срок подачи заявления, обязательно укажите в жалобе уважительные причинные и отразите просьбу о восстановлении срока.

Гражданин может воспользоваться на свое усмотрение лишь одним способом защиты. В случае, если жалоба на постановление по делу об административном правонарушении поступит и в суд, и в вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу, жалобу будет рассматривать суд
(п .2 ст. 30.1 КоАП РФ).

Кроме того, при обжаловании постановления по административному правонарушению отсутствует государственная пошлина (п.5 ст. 30.2 КоАП РФ). При этом подать жалобу возможно не только лично, но и по почте. В этом случае датой подачи жалобы на постановление будет являться день, когда вы направили почтовое отправление.

Вентиляция с использованием маски для лица с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) — это простой и дешевый способ справиться с массовым притоком пациентов с острой дыхательной недостаточностью во время вспышки SARS-CoV-2: ретроспективное когортное исследование

Аннотация

Введение

Из-за пандемии COVID-19 отделения интенсивной терапии (ОИТ) могут быть переполнены количеством пациентов с гипоксемией.

Материалы и методы

Это одноцентровое ретроспективное наблюдательное когортное исследование проводилось во французской больнице, где количество пациентов превысило возможности ОИТ, несмотря на увеличение с 18 до 32 коек.По этой причине 59 (37%) из 159 пациентов, которым требовалась помощь в отделении интенсивной терапии, были направлены в другие больницы. С 27 марта по 23 апреля последовательные пациенты с дыхательной недостаточностью или неспособными поддерживать SpO2> 90%, несмотря на получение 10-15 л / мин кислорода с маской без ребризера, лечились с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP ), если только врач интенсивной терапии не решил, что была показана немедленная интубация. Мы описываем характеристики, клиническое течение и исходы этих пациентов.Основным исходом исследования было прекращение CPAP.

Результаты

CPAP было начато у 49 пациентов и выполнено вне отделения интенсивной терапии у 41 (84%). Средний возраст составлял 65 лет (IQR = 54–71), 36 (73%) составляли мужчины. Средняя частота дыхания до CPAP составляла 36 (30–40), а медиана SpO2 составляла 92% (90–95) при потоке кислорода от 10 до 15 л / мин. Средняя продолжительность CPAP составляла 3 дня (IQR = 1–5). Причинами отмены CPAP были: интубация у 25 (51%), улучшение у 16 ​​(33%), плохая переносимость у 6 (12%) и смерть у 2 (4%) пациентов.Решение не интубировать было принято 8 пациентам, в том числе 2 пациентам, которые умерли на CPAP. Двум пациентам из-за плохой переносимости была проведена СИПАП менее одного часа. В конце концов, 15 (38%) из 39 пациентов, подлежащих оценке, выздоровели только с помощью CPAP, тогда как 24 (62%) были интубированы.

Выводы

CPAP возможен в условиях, не связанных с отделением интенсивной терапии, в контексте массового притока пациентов. В нашей когорте до 1/3 пациентов с острой дыхательной недостаточностью выздоравливали без интубации.

Образец цитирования: Алвисет С., Риллер К., Абоаб Дж., Дилворт К., Билли П.-А, Ломбарди Ю. и др. (2020) Вентиляция с использованием маски для лица с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) — это простой и дешевый вариант управления массовым притоком пациентов с острой дыхательной недостаточностью во время вспышки SARS-CoV-2: ретроспективное когортное исследование. PLoS ONE 15 (10): e0240645. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240645

Редактор: Corstiaan den Uil, Erasmus Medical Center, НИДЕРЛАНДЫ

Поступило: 4 августа 2020 г .; Дата принятия: 30 сентября 2020 г .; Опубликовано: 14 октября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Alviset et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Пандемия нового коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) началась в Ухане, Китай, в декабре 2019 года. По состоянию на 2 августа 2020 года ВОЗ сообщила в общей сложности о 17 660 523 случаях COVID-19 во всем мире, в том числе 680 894 смертельных случаях. . В большой когорте Великобритании смерть от COVID-19 была тесно связана с мужским полом, пожилым возрастом, депривацией, неконтролируемым диабетом и тяжелой астмой [1].

Природа поражений легких, вызванных SARS-CoV-2, все еще остается предметом дискуссий.Некоторые гистопатологические исследования показывают, что диффузное альвеолярное повреждение не является единичным паттерном [2, 3]. Также могут присутствовать нарушения малого круга кровообращения (тромбоз, повреждение эндотелия) и организующаяся пневмония. Классические клинические признаки ОРДС после интубации, такие как низкая эластичность легких, обнаруживаются не у всех пациентов [4, 5].

С точки зрения клинического ведения, первоначальные рекомендации предлагали раннюю интубацию и настройки аппарата ИВЛ типа ARDS [6]. Хотя некоторые исследования предполагают роль неинвазивной вентиляции (НИВ) при легком ОРДС [7–10], включая недавний метаанализ [11], инвазивная механическая вентиляция легких остается стандартом лечения, особенно в тяжелых случаях.Хотя было показано, что СИПАП при кардиогенном отеке легких снижает частоту интубации [12], рандомизированное исследование острой гипоксемической дыхательной недостаточности не показало влияния СИПАП на снижение частоты интубации и смертности, несмотря на улучшение оксигенации [13]. Однако во время вспышек COVID-19 в Китае и Европе ряд бригад интенсивной терапии предложили использовать кислород с высокой скоростью потока через носовую канюлю (HFONC) или НИВ, по крайней мере, для начального лечения [14–18]. Однако оптимальная респираторная поддержка для пациентов с COVID-19 с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью остается неизвестной.

Район Сены-Сен-Дени был наиболее пострадавшим районом во время вспышки SARS-CoV-2 в парижском регионе в 2020 г., при этом уровень смертности превысил 168,7% по сравнению с тем же периодом 2019 г. [19]. Он густонаселен и имеет высокий индекс депривации. С середины марта до конца апреля 2020 года в крупной государственной больнице Делафонтен в Сен-Дени наблюдался массовый приток пациентов, которым требовалась инвазивная вентиляция легких. И отделение интенсивной терапии (ICU), и отделение неотложной помощи (ED) были быстро переполнены.Количество пациентов, госпитализированных в палаты (210 коек без отделения интенсивной терапии, на 585 госпитализаций с COVID-19), превысило возможности нашего отделения интенсивной терапии (18 коек, увеличилось до 32 во время кризиса, на 100 госпитализаций). Пятьдесят девять (37%) из 159 пациентов, которым требовалась помощь в ОИТ в течение этого периода, были направлены в другие больницы (рис. 1). Поэтому у нас была острая необходимость отсрочить течение дыхательной недостаточности у менее тяжелых пациентов, чтобы управлять потоком пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимационном отделении.

Рис 1.Количество пациентов в отделении интенсивной терапии в больнице Делафонтейн во время вспышки SARS-CoV-2.

* Общее количество пациентов, которые были интубированы в отделениях неотложной помощи или палатах, поступили в отделение интенсивной терапии или для которых была инициирована CPAP. ** Количество пациентов, которым потребовалось перевести в другие больницы службой неотложной медицинской помощи (SAMU).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240645.g001

Чтобы добиться этого, мы рассмотрели CPAP с лицевой маской, поскольку для этого не требуется вентилятор. Начиная с 27 марта, пациенты с признаками дыхательной недостаточности, несмотря на подачу кислорода через маску без ребризера (NRM) от 10 до 15 л / мин, систематически оценивались на предмет CPAP с лицевой маской или немедленной интубации.

В этом ретроспективном наблюдательном когортном исследовании, проведенном в едином центре, мы описываем характеристики и исходы пациентов, получивших поддержку с помощью CPAP в нашей больнице во время вспышки SARS-CoV-2.

Материалы и методы

Дизайн исследования и участники

Мы рассмотрели характеристики, клиническое течение и исходы всех последовательных взрослых с доказанным COVID-19, получавших CPAP с лицевой маской в ​​отделениях интенсивной терапии или в палатах в период с 27 марта по 23 апреля. В течение этого 4-недельного периода пациенты, получавшие 10-15 л / мин кислорода через NRM, у которых были клинические признаки дыхательной недостаточности или не могли поддерживать SpO2> 90%, лечились с помощью CPAP-маски для лица, если только врач интенсивной терапии не решил, что немедленная интубация было указано.У каждого включенного пациента была КТ грудной клетки, указывающая на пневмонию COVID-19, и / или положительный результат ПЦР SARS-CoV-2 на мазке из носоглотки или бронхоальвеолярном лаваже. Основным изучаемым исходом была причина отмены CPAP (плохая переносимость, интубация, смерть или улучшение). Плохая переносимость была определена как отказ пациента от проведения дополнительных сеансов CPAP из-за дискомфорта при дыхании.

Сбор данных

Следующие исходные характеристики пациента были извлечены из электронной медицинской карты пациента: пол, возраст, сопутствующие заболевания, индекс массы тела (ИМТ), отказ от / прекращение поддерживающих жизнь терапий, ассоциированные терапии COVID-19, назначенные до наступления первичного исследуемого исхода ( противовирусные препараты, кортикостероиды, иммуномодулирующая терапия, положение лежа), скорость потока кислорода и SpO2 до и после начала лечения CPAP, продолжительность лечения CPAP, медицинское учреждение, где проводилось лечение CPAP, продолжительность инвазивной механической вентиляции, оценка SAPS2 для пациентов, госпитализированных в ICU, управляющее давление и соотношение P / F в первый день ИВЛ.Клинические исходы (т. е. выписки из больницы, летальность) регистрировались до последнего дня наблюдения 24 июня 9981-го 9982.

CPAP-терапия

CPAP от 5 до 10 см вод. I® или Evita Infinity V500®). Лечение проводилось в медицинском отделении, отделении краткосрочного пребывания или в отделении интенсивной терапии. Между маской и клапаном CPAP был помещен электростатический тепло- и влагообменный фильтр (DAR ™) для предотвращения аэрозолизации вируса через выдыхаемые газы.Все пациенты были помещены в одноместную палату с соблюдением контактных и авиационных мер предосторожности. Медицинский и медперсонал в отделениях, незнакомый с НИВЛ, был обучен специалистом по интенсивной терапии, который начинал лечение CPAP. Пациенты прошли первоначальный длительный сеанс продолжительностью не менее 4 часов, прежде чем им была повторно оценена потребность в инвазивной механической вентиляции легких. Если пациенту можно было временно отменить CPAP без немедленного падения SpO2 ниже 90% (при O2 15 л / мин через NRM) или повторения клинических признаков острой дыхательной недостаточности, лечение CPAP возобновляли на 2 часа каждые 4 часа. Постепенное отлучение от CPAP проводилось в соответствии с клиническими признаками, пульсоксиметрией и газами артериальной крови. По возможности, пациенты находились в отделении интенсивной терапии (соотношение медсестра / пациент 1: 2). Если койки в отделении интенсивной терапии не было (как в более чем 80% случаев), пациенты с СИПАП переводились в отделение краткосрочного пребывания (8 коек) рядом с отделением интенсивной терапии (соотношение медсестра / пациент 1: 4), что позволяло часто проводить повторную оценку. состояния пациента дежурным реаниматологом. В случае отсутствия доступной койки в отделении краткосрочного пребывания в отделении неотложной помощи было назначено лечение CPAP, которое проводилось в медицинском отделении, куда поступил пациент (соотношение медсестер / пациентов 1: 7 во время вспышки).Пациенты отделения, получающие СИПАП, в течение ночи систематически осматривались дежурным резидентом, ответственным за медицинские отделения COVID-19.

Статистика

Произведен априорный расчет размера статистической выборки . Размер выборки был равен количеству пациентов, пролеченных в течение периода исследования. Количественные значения выражаются в виде медианы (межквартильный размах, IQR), а качественные значения — в виде чисел (процентов). Одномерный анализ выполняли с использованием точного критерия Фишера или критерия Вилкоксона, в зависимости от ситуации.Все тесты были двусторонними, и значение p <0,05 считалось статистически значимым. Из-за альфа-инфляции из-за множественных сравнений результаты следует интерпретировать как исследовательские. Модель пропорционального риска Кокса подходила для времени до интубации с учетом потенциальных факторов, влияющих на анализ, в когорте из 39 проанализированных пациентов. Были выбраны все переменные, доступные на исходном уровне и связанные с интубацией в одномерном анализе с p-значением <0,10. Выбранные переменные: степень тяжести компьютерной томографии (<50% против ≥50% пораженного легкого), SpO 2 на момент начала CPAP, доза антикоагулянта (простого, двойного или лечебного) и время между поступлением в больницу и началом CPAP. .Из-за важных различий в доле пациентов, принимающих кортикостероиды в 2 группах (хотя они статистически не значимы в одномерном анализе) и влияния на смертность кортикостероидного лечения, обнаруженного в исследовании Recovery [20], мы включили его в качестве дополнительной переменной. в модели. Переменные с более чем 10% пропущенных значений не использовались в многомерном анализе. Анализ проводился с использованием R версии 3.6.2 (The R Project For Statistical Computing, Вена, Австрия; http: // www.R-project.org).

Этика

Исследование было одобрено национальным советом по этике (CNRIPH — Commission Nationale des Recherches Impliquant la Personne Humaine) под номером 2020-A01396-33. Комитет по этике отказался от требования информированного согласия: пациенты или их ближайшие родственники были проинформированы по почте о процессе сбора данных и их праве на возражение. База данных была объявлена ​​Национальной комиссии по информатике и свободе (CNIL) под номером 2217928. Электронные медицинские карты больницы Delafontaine (Сен-Дени, Франция), касающиеся пациентов, обратившихся за помощью в период с марта по апрель 2020 года, были доступны в период с мая по июнь 2020 года. Статистический анализ проводился на анонимных данных.

Результаты

Сорок девять последовательных пациентов прошли курс лечения с помощью CPAP в период с 27 марта по 23 сентября года апреля 2020 года (рис. 2). Инициирование CPAP происходило на протяжении всего периода исследования и следовало эпидемической кривой (рис. 1).Пневмония SARS-CoV-2 была подтверждена с помощью ПЦР у 39 (79%) пациентов и с помощью компьютерной томографии грудной клетки у всех пациентов. Двадцать шесть (53%) пациентов были интубированы, в общей сложности 18 (37%) умерли.

Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Средний возраст составлял 65 лет (IQR = 54–71), 36 (73%) были мужчинами. Сорок один (84%) пациент имел по крайней мере одну сопутствующую патологию. Наиболее частыми были артериальная гипертензия (31 пациент, 63%), ожирение (13 пациентов, 34%) и диабет (16 пациентов, 33%). Средняя продолжительность симптомов до госпитализации составляла 6 дней (IQR = 5–9).КТ грудной клетки при поступлении выявила легкое (от 10 до 25%), умеренное (от 25 до 50%) или тяжелое (> 50%) поражение легких у 13 (27%), 23 (46%) и 13 (27%) пациентов. соответственно.

Методы терапии CPAP и сопутствующие вмешательства описаны в таблице 2. CPAP проводился вне отделения интенсивной терапии в 41 (84%) случае. Средняя продолжительность терапии CPAP составляла 3 дня (IQR = 1–5). Причинами отмены CPAP были интубация инвазивной ИВЛ у 25 (51%) пациентов, улучшение у 16 ​​(33%), плохая переносимость у 6 (12%) и смерть у 2 (4%).Решение не интубировать было принято вместе с пациентом и его семьей в отношении 2 пациентов, которые умерли во время CPAP. Все пациенты получали профилактическую антикоагулянтную терапию не реже одного раза в день. Дважды в день (т.е. двойная доза) профилактическая антикоагуляция, обычно эноксапарин 40 мг каждые 12 часов, вводилась 19 (39%) пациентам, в то время как 14 (29%) получали терапевтическую антикоагуляцию. Гидроксихлорохин применялся у 17 (35%) пациентов, лопинавир / ритонавир — у 4 (8%), кортикостероиды — у 29 (59%), а Анакинра — у 7 (14%).Положение лежа в состоянии бодрствования использовалось у 7 (14%) пациентов. Двое из них были интубированы.

Восемь пациентов отказались от поддерживающей жизнь терапии или ограничили ее (решение «не интубировать»). Из 41 другого пациента у 2 была плохая переносимость CPAP, что привело к его отмене в течение менее чем одного часа. Мы не считали этих пациентов подвергнутыми значительному лечению, поэтому 39 пациентов остались пригодными для анализа результатов. Пятнадцать пациентов (38%) из 39 продемонстрировали стойкое клиническое улучшение при терапии CPAP и никогда не нуждались в интубации, в том числе 1 пациент (25%) в возрастной категории 40–49 лет, 4 пациента (40%) в возрасте 50–59 лет, 8 пациентов (47%) в возрасте 60–69 лет и 2 пациента (29%) в возрасте 70–79 лет.Остальным 24 пациентам (62%) в конечном итоге потребовалась инвазивная вентиляция легких (рис. 2). В этой группе среднее время от начала CPAP до интубации составляло 1 день (IQR = 1-2), медиана P / F сразу после интубации составляла 100 (IQR = 80-139), а средняя продолжительность ИВЛ составляла 17 дней (IQR = 10–22).

Пациентов, у которых улучшилось состояние с помощью CPAP, сравнивали с пациентами, которым потребовалась инвазивная механическая вентиляция легких. Характеристики, касающиеся возраста, пола, сопутствующих заболеваний и проявления заболевания, были сходными в обеих группах.Пациенты, у которых улучшилось состояние с помощью CPAP, получали лечение позже во время пребывания в больнице, имели более высокую степень насыщения кислородом до начала CPAP, более длительную продолжительность CPAP и чаще получали сопутствующие двойные дозы профилактических антикоагулянтов. В многофакторном анализе только низкая насыщенность кислородом перед началом CPAP была независимо связана с более высоким риском интубации (рис. 3).

Рис. 3. Факторы, связанные с интубацией.

Отношение рисков интубации с поправкой на тяжесть КТ-сканирования (более или менее 50% легких поражено поражениями, вызванными SARS-CoV2), низкой сатурацией (SpO2, <92% или> 92%), задержкой в ​​днях между госпитализацией и Инициирование CPAP (две группы на основе среднего значения задержки CPAP), использование антикоагулянтов, сгруппированных по дозировке: профилактика простой дозой (1), профилактика двойной дозой (2) или лечебное лечение (3) и лечение кортикостероидами. P Значения указаны в результате теста отношения правдоподобия. Достоверность предположения о пропорциональных рисках была проверена с использованием функции cox.zph () в R (значения P> 0,05) и путем визуализации остатков Шенфельда.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240645.g003

Двенадцать (46%) из 26 интубированных пациентов имели летальный исход. Средний балл по шкале SAPS 2 у пациентов, находящихся на ИВЛ, составил 57 (IQR = 38–64), что привело к стандартизированному коэффициенту смертности, равному 0. 75. На момент окончательного наблюдения 18 из 49 (37%) пациентов были мертвы, 30 (61%) были выписаны (14 из группы пациентов, у которых улучшилось состояние с помощью СИПАП), 1 (2%) все еще был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, но без ИВЛ.

Обсуждение

В нашей больнице во время вспышки COVID-19 наблюдался массовый приток пациентов с гипоксемией, 59 (37%) из 159 пациентов, которым требовалась помощь в отделении интенсивной терапии, были направлены в другие больницы из-за нехватки коек. В этом контексте мы попробовали CPAP в качестве временного лечения острой дыхательной недостаточности.Мы решили не использовать двухуровневую НИВН по нескольким причинам. Во-первых, количество доступных аппаратов ИВЛ не могло обеспечить скачкообразную мощность в контексте массового притока пациентов, а устройства CPAP были достаточно дешевыми, чтобы их можно было купить в больших количествах (28 евро за Boussignac ™, 62 евро за CPAP-O- two ™). Во-вторых, двухуровневые режимы давления могли подвергнуть пациентов, которые уже имеют повышенное дыхательное движение, риску повреждения легких, вызванного вентиляцией, из-за чрезмерного дыхательного объема [21]. В-третьих, предполагалось, что повышение положительного давления во время вдоха несет в себе больший риск аэрозолизации вирусных частиц, следовательно, увеличивает риск заражения медицинских работников [22, 23].Последней причиной было сохранение вентиляции с поддержкой давлением в качестве варианта преоксигенации перед интубацией, когда это показано [24]. Использование двухуровневых режимов давления также потребовало бы более интенсивного обучения персонала отделения, не знакомого с методами НИВ. HFONC также не рассматривался из-за отсутствия устройств для доставки кислорода с высокой скоростью потока в период вспышки. Кроме того, существовала также озабоченность по поводу повышенного риска аэрозолизации, особенно в условиях, не относящихся к отделениям интенсивной терапии, где было труднее обеспечить строгое соблюдение мер предосторожности при переносе инфекции по воздуху.

В этом одноцентровом ретроспективном наблюдательном исследовании общая смертность в этой когорте составила 37% (18/49). У шестнадцати (33%) пациентов улучшилось состояние с помощью СИПАП с лицевой маской, и в конечном итоге им не потребовалась инвазивная вентиляция, хотя у них была сильная гипоксемия (11 (73%) из них требовали 15 л / мин кислорода). За исключением 2 пациентов, которым было предписано не интубировать, во время терапии CPAP смерти не было. Смертность составила 46% в группе пациентов, которым требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких, что соответствует большой когорте 20133 пациентов из 208 больниц Великобритании (Международный консорциум по тяжелым острым респираторным и возникающим инфекциям — ISARIC).Среди 3001 пациента, поступивших в отделение интенсивной терапии (отделение интенсивной терапии или отделение интенсивной терапии), смертность составила 32%, в то время как 41% продолжали получать помощь на дату составления отчета. Из 1658 пациентов, получавших инвазивную вентиляцию легких, летальность составила 37%, в то время как 46% все еще находились в больнице [25]. Этот уровень смертности был связан с тяжестью заболевания (средний балл по шкале SAPS2 57), но также может быть связан с задержкой интубации.

Поступают сообщения об использовании CPAP в ситуациях, аналогичных нашей во время пандемии SARS-Cov-2.В единственном центре в Великобритании CPAP был начат у пациентов, которым требовалось более 28% FiO2 или 4 л / мин кислорода в сочетании с пронингом в сознании [26]. По сравнению с когортой ISARIC [25], было меньше госпитализаций в ОИТ (7,2 против 16,5%) и частоты инвазивной вентиляции (4,8 против 9,8%) при сопоставимой госпитальной летальности (33,3 против 36,8%). Другое ретроспективное исследование, проведенное в одном центре в Великобритании, предполагает положительный эффект CPAP-терапии с благоприятным исходом (т.е. выживаемость без искусственной вентиляции легких) у 14 (58%) пациентов и частота интубации 38%, что было аналогично нашим результатам [27 ].Французское двухпериодное ретроспективное исследование отдает предпочтение CPAP над кислородом: выживаемость без интубации составила 77% (29/38) с CPAP по сравнению с 43% (6/14) с кислородом (p = 0,043). Однако это было выполнено при отсутствии нехватки коек в отделении интенсивной терапии, и CPAP был начат у пациентов с меньшей гипоксемией, чем наша популяция (поток кислорода> 6 л / мин для Sp02> 92%), эти два момента могут быть причинами более низкой интубации. рейтинг по сравнению с нашим [28]. В проспективной итальянской когорте 157 пациентов прошли СРАР-терапию в шлеме с выживаемостью 55% без ИВЛ.В этом исследовании пациенты были менее подвержены гипоксемии, чем в нашей когорте при начале CPAP (PaO2 / FiO2 <300 мм рт. Ст.). Интерфейс шлема хорошо переносился, и только у 4 пациентов было прекращено лечение [29].

В целом, несмотря на то, что неинвазивные методы вентиляции (HFONC, двухуровневая вентиляция под давлением или CPAP) уже использовались в нескольких вспышках респираторных вирусов (SARS, MERS, h2N1), у нас нет убедительных доказательств их эффективности, потому что исследования были в основном ретроспективными, с неподходящим контролем для выбора или искажающей систематической ошибки или без какой-либо контрольной группы [30, 31].Как следствие, рекомендации научных обществ относительно неинвазивной кислородной терапии при COVID-19 неоднородны, некоторые отдают предпочтение HFONC, CPAP или двухуровневому давлению, в зависимости от страны [32].

Из нашего исследования невозможно сделать какой-либо определенный вывод о роли CPAP в предотвращении инвазивной вентиляции из-за небольшого размера выборки и из-за того, что мы не смогли идентифицировать популяцию пациентов, которые могли бы быть компаратором. У нашего исследования есть несколько других ограничений.Во-первых, из-за его ретроспективного дизайна мы не смогли собрать дополнительные данные, которые могли бы способствовать лучшему пониманию роли CPAP в лечении гипоксемической дыхательной недостаточности при COVID-19. Данные о фактических уровнях давления, подаваемых каждому пациенту, и количестве часов в день CPAP не могли быть собраны. Также было невозможно установить у всех пациентов, измерялись ли показатели жизненно важных функций (SpO2, частота дыхания) и газы артериальной крови во время CPAP или во время NRM, отсюда высокий процент пропущенных значений.Пациенты с глубокой гипоксемией и высокой частотой дыхания на CPAP могут подвергаться самоиндуцированному повреждению легких. Мы попытались собрать значения управляющего давления сразу после интубации и уровней положительного давления на выдохе во время терапии CPAP, но эти данные, к сожалению, были доступны только в нескольких случаях. Это следует изучить в дальнейших исследованиях.

Во-вторых, из-за небольшого размера выборки наблюдаемый эффект CPAP в предотвращении инвазивной механической вентиляции в подгруппе пациентов может быть искажен сопутствующим лечением (лекарства и / или положение лежа на животе во время спонтанного дыхания), вводимым спонтанно дышащим пациентам.Однако в многофакторном анализе лечение кортикостероидами, основная терапия, которая, как было показано, влияет на смертность [20], не было связано с успехом лечения CPAP. Отсутствие контрольной группы не позволяет сделать однозначный вывод о роли CPAP в предотвращении интубации. Кроме того, некоторые пациенты, получавшие CPAP, могли просто получить более высокий FiO2, потому что герметичность маски лучше, а поток O2 выше по сравнению с пациентами, получающими NRM: например, с помощью Boussignac ™ CPAP поток O2 обычно устанавливался от 20 до 30 л / мин для достижения целевого давления от 5 до 10 см вод. Ст.Это могло способствовать их клиническому улучшению.

В-третьих, может быть несколько ошибок выбора. Мы решили включить всех пациентов с результатами, сильно свидетельствующими о COVID-19, при компьютерной томографии грудной клетки, из которых только 79% имели положительный результат ПЦР на респираторных образцах. Однако известно, что ПЦР SARS Cov2 rt на мазках из носоглотки имеет несовершенную чувствительность, и мы считали, что на пике вспышки альтернативный диагноз был маловероятным [33]. Группа пациентов, которым не требовалась ИВЛ, могла быть менее тяжелой.Это может быть важным фактором для их благоприятного исхода, который может быть вызван не только эффектом CPAP. Об этом свидетельствуют более высокие уровни SpO2 в начале CPAP в группе пациентов, у которых улучшилось состояние по сравнению с группой пациентов, у которых была интубация. Ответ на CPAP может быть использован для выявления пациентов, которым не требуется интубация, несмотря на то, что они находятся в сильной гипоксемии [34]. Однако CPAP также мог ухудшить состояние пациентов, интубация которых была отложена. Высокие баллы по шкале SAPS2 у интубированных пациентов в исследовании свидетельствуют об этом.

В-четвертых, и, наконец, заражение медицинских работников не оценивалось. Распространение выдыхаемых газов во время CPAP кажется ограниченным, если есть хорошая подгонка интерфейса маски [35], но утечки действительно происходят случайно, и NIV считается процедурой, генерирующей аэрозоль [23]. Потенциальную пользу от применения СИПАП с лицевой маской следует сопоставить с риском заражения медицинских работников, особенно в условиях, когда меры по профилактике и контролю инфекций трудно поддерживать. Выбор подходящего интерфейса имеет решающее значение для уменьшения утечек и минимизации аэрозолизации, и выбор полнолицевых масок может иметь некоторые преимущества [22, 36].Шлем — еще один вариант, но с ним труднее обращаться в условиях, когда не в отделении интенсивной терапии [37].

Роль CPAP с лицевой маской в ​​лечении острой гипоксемической дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 требует дальнейшего изучения в более крупных проспективных исследованиях и сравнения с другими способами лечения гипоксемической дыхательной недостаточности, такими как назальная кислородная канюля с высокой скоростью потока [14, 16, 17 ]. Простота и практичность CPAP в ряде контекстов, включая массовый приток пациентов и ограниченные ресурсы, привлекательны [38].Однако следует принимать во внимание вероятный повышенный риск заражения медицинских работников, особенно если средства индивидуальной защиты неадекватны. CPAP также можно рассматривать как стратегию респираторной поддержки первой линии у пациентов с меньшей гипоксемией без значительной респираторной недостаточности в сочетании с другими стратегиями улучшения оксигенации, такими как положение лежа в бодрствующем состоянии [17, 26, 39–44].

Заключение

Мы обнаружили, что лечение с помощью СИПАП с лицевой маской возможно в условиях, не относящихся к ОИТ, и в контексте массового притока пациентов.В нашей ситуации было полезно отложить интубацию и управлять потоком пациентов, нуждающимся в инвазивной вентиляции. Мы также обнаружили, что среди пациентов с низким SpO2 и / или признаками дыхательной недостаточности при приеме O2 15 л / мин с помощью NRM более одной трети в конечном итоге не нуждались в инвазивной механической вентиляции. Учитывая ограничения нашего исследования, роль CPAP с лицевой маской в ​​ведении пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью должна быть изучена в дальнейших исследованиях.

Благодарности

Мы благодарим врачей, ординаторов и медперсонал больницы Делафонтейн, которые лечили пациентов, проходивших терапию CPAP во время вспышки SARS-CoV-2.

Ссылки

  1. 1. Collaborative TO, Уильямсон Э., Уокер А.Дж., Бхаскаран К.Дж., Бэкон С., Бейтс С. и др. OpenSAFELY: факторы, связанные со смертью в больницах, связанной с COVID-19, в связанных электронных медицинских картах 17 миллионов взрослых пациентов NHS. MedRxiv 2020: 2020.05.06.20092999. https://doi.org/10.1101/2020.05.06.20092999.
  2. 2. Leisman DE, Deutschman CS, Legrand M. Столкновение с COVID-19 в отделении интенсивной терапии: сосудистая дисфункция, тромбоз и дисрегулируемое воспаление.Intensive Care Med 2020: 1–4. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06059-6.
  3. 3. Копин М.С., Парментье Э., Дубюрк Т., Пуасси Дж., Матье Д., Каплан М. и др. Пришло время рассмотреть гистологическую картину повреждения легких для лечения тяжелобольных пациентов с инфекцией COVID-19. Intensive Care Med 2020: 1–3. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06057-8.
  4. 4. Гаттинони Л., Чиумелло Д., Кайрони П., Бусана М., Ромитти Ф., Браззи Л. и др. Пневмония COVID-19: разные респираторные методы лечения для разных фенотипов? Intensive Care Med 2020.https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2.
  5. 5. Марини Дж. Дж., Гаттинони Л. Управление респираторным дистрессом COVID-19. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6825.
  6. 6. Альхазани В., Мёллер М.Х., Араби Ю.М., Леб М., Гонг М.Н., Фан Э. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: руководство по ведению тяжелобольных взрослых с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46: 854–87. pmid: 32222812
  7. 7. Антонелли М. , Конти Дж., Моро М., Эскинас А., Гонсалес-Диас Дж., Конфалоньери М. и др.Предикторы неинвазивной вентиляции с положительным давлением у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью: многоцентровое исследование. Intensive Care Med 2001; 27: 1718–28. pmid: 11810114
  8. 8. Антонелли М., Конти Дж., Эскинас А., Монтини Л., Маджоре С. М., Белло Дж. И др. Многоцентровое исследование по использованию в клинической практике неинвазивной вентиляции в качестве вмешательства первой линии при остром респираторном дистресс-синдроме *. Crit Care Med 2007; 35: 18–25. pmid: 17133177
  9. 9.Агарвал Р., Редди С., Аггарвал А.Н., Гупта Д. Есть ли роль неинвазивной вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме? Метаанализ. Респир Мед 2006; 100: 2235–8. pmid: 16678394
  10. 10. Ло Дж, Ван М., Чжу Х., Лян Б., Лю Д., Пэн Х и др. Может ли неинвазивная вентиляция с положительным давлением предотвратить эндотрахеальную интубацию при остром повреждении легких / остром респираторном дистресс-синдроме? Метаанализ. Респирология 2014; 19: 1149–57. pmid: 25208731
  11. 11. Феррейро Б.Л., Ангриман Ф., Мунши Л., Дель Сорбо Л., Фергюсон Н.Д., Рохверг Б. и др.Ассоциация неинвазивных стратегий оксигенации со смертностью от всех причин у взрослых с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.9524.
  12. 12. Берстен А.Д., Холт А.В., Ведиг А.Е., Сковронски Г.А., Багголей С.Дж. Лечение тяжелого кардиогенного отека легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, обеспечиваемым маской для лица. N Engl J Med 1991; 325: 1825–30. pmid: 1961221
  13. 13. Delclaux C, L’Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G и др.Лечение острой гипоксемической негиперкапнической дыхательной недостаточности постоянным положительным давлением в дыхательных путях с помощью маски для лица. JAMA 2000; 284: 2352. pmid: 11066186
  14. 14. Гэн С., Мэй Ц., Чжу Ц., Ян Т., Ян И, Фанг Х и др. Назальная канюля с высоким потоком — хороший вариант лечения COVID-19. Слушайте Lung 2020. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.03.018.
  15. 15. Ding L, Wang L, Ma W, He H. Эффективность и безопасность раннего позиционирования на животе в сочетании с HFNC или NIV при умеренном и тяжелом ОРДС: многоцентровое проспективное когортное исследование.Crit Care 2020; 24:28. pmid: 32000806
  16. 16. Ван К., Чжао В., Ли Дж., Шу В., Дуан Дж. Опыт применения назальной канюли с высоким потоком у госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 года, в двух больницах Чунцина, Китай. Ann Intensive Care 2020; 10:37. pmid: 32232685
  17. 17. Xu Q, Wang T, Qin X, Jie Y, Zha L, Lu W. Положение лежа в раннем бодрствовании в сочетании с высокопоточной назальной кислородной терапией при тяжелой форме COVID-19: серия случаев. Crit Care 2020; 24: 250.pmid: 32448330
  18. 18. Duca A, Memaj I, Zanardi F, Preti C, Alesi A, Della Bella L и др. Тяжесть дыхательной недостаточности и исходы у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких в отделении неотложной помощи, во время вспышки итальянского нового коронавируса SARS-CoV2: предварительные данные о роли CPAP в шлеме и неинвазивной вентиляции с положительным давлением Ventilati. EClinicalMedicine 2020; 24: 100419. pmid: 32766538
  19. 19. Observatoire Régional de Santé. La surmortalité durant l’épidémie de Covid-19 dans les départements franciliens n.d. https://www.ors-idf.org/nos-travaux/publications/la-surmortalite-durant-lepidemie-de-covid-19-dans-les-departements-franciliens.html (по состоянию на 18 мая 2020 г.).
  20. 20. Дексаметазон у госпитализированных пациентов с Covid-19 — предварительный отчет. N Engl J Med 2020: 1–11. https://doi.org/10.1056/nejmoa2021436.
  21. 21. Брошард Л., Слуцкий А., Песенти А. Механическая вентиляция для минимизации прогрессирования повреждения легких при острой дыхательной недостаточности. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 438–42.pmid: 27626833
  22. 22. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng SS и др. Дисперсия выдыхаемого воздуха во время терапии с использованием носовой канюли с высоким потоком по сравнению с CPAP с использованием различных масок. Eur Respir J 2019; 53. https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018.
  23. 23. Саймондс А.К., Ханак А., Чатвин М., Моррелл М.Дж., Холл А, Паркер К.Х. и др. Оценка рассеивания капель во время неинвазивной вентиляции, кислородной терапии, лечения небулайзером и физиотерапии грудной клетки в клинической практике: значение для управления пандемией.Оценка медицинских технологий 2010; 14: 131–72. pmid: 20923611
  24. 24. Frat JP, Ricard JD, Quenot JP, Pichon N, Demoule A, Forel JM и др. Неинвазивная вентиляция в сравнении с кислородной терапией через носовую канюлю с высоким потоком и апноэ оксигенацией для преоксигенации перед интубацией пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью: рандомизированное многоцентровое открытое исследование. Ланцет Респир Мед 2019; 7: 303–12. pmid: 30898520
  25. 25. Дочерти А.Б., Харрисон Э.М., Грин К.А., Хардвик Х.Э., Пиус Р., Норман Л. и др.Характеристики 20 133 пациентов из Великобритании, находящихся в больнице с covid-19, с использованием протокола клинических характеристик ISARIC ВОЗ: проспективное наблюдательное когортное исследование. BMJ 2020; 369: m1985. pmid: 32444460
  26. 26. Лоутон Т., Уилкинсон К.М., Corp A, Джавид Р., Макнелли Л., МакКоу М. и др. Снижение спроса в отделениях интенсивной терапии с ранней CPAP и проницаемостью при COVID-19 в Брэдфорде: когорта из одного центра. MedRxiv 2020: 2020.06.05.20123307. https://doi.org/10.1101/2020.06.05.20123307.
  27. 27. Найтингейл Р., Нвосу Н., Кутубудин Ф., Флетчер Т., Льюис Дж., Фрост Ф. и др.Является ли постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) новым стандартом лечения респираторной недостаточности 1 типа у пациентов с COVID-19? Ретроспективное обсервационное исследование специальной службы CPAP для COVID-19. BMJ Open Respir Res 2020; 7. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2020-000639.
  28. 28. Оранджер М., Гонсалес-Бермехо Дж., Дакоста-Нобл П., Ллонтоп С., Гердер А., Трозини-Дезерт V и др. Постоянное положительное давление в дыхательных путях во избежание интубации при пневмонии SARS-CoV-2: двухпериодное ретроспективное исследование случай-контроль. Eur Respir J 2020: 2001692. https://doi.org/10.1183/13993003.01692-2020.
  29. 29. Алиберти С., Радованович Д., Билли Ф., Сотджиу Г., Костанцо М., Пилокане Т. и др. Лечение CPAP-шлемом у пациентов с пневмонией COVID-19: многоцентровое когортное исследование. Eur Respir J 2020: 2001935. pmid: 32747395
  30. 30. Крими С., Ното А., Кортегиани А., Импеллизцери П., Эллиотт М., Амброзино Н. и др. Неинвазивная респираторная поддержка при острой гипоксической дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19 и другими вирусными инфекциями.Минерва Анестезиол 2020. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.20.14785-0.
  31. 31. Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, Khamis AM, Brignardello-Petersen R, El-Harakeh A, et al. Методы вентиляции и риск передачи коронавирусного заболевания, включая COVID-19: Живой систематический обзор множественных потоков доказательств. Энн Интерн Мед 2020; 173: 204–16. pmid: 32442035
  32. 32. Винк Дж. К., Амброзино Н. Пандемия COVID-19 и неинвазивное лечение респираторных заболеваний: каждому Голиафу нужен Давид.Доказательная оценка проблем. Пульмонология 2020; 26: 213–20. pmid: 32362507
  33. 33. He JL, Luo L, Luo ZD, Lyu JX, Ng MY, Shen XP и др. Эффективность диагностики между КТ и начальной ОТ-ПЦР в реальном времени для пациентов с клиническим подозрением на коронавирус 2019 (COVID-19) за пределами Ухани, Китай. Респир Мед 2020; 168: 105980. pmid: 32364959
  34. 34. Вильярреал-Фернандес Э., Патель Р., Голамари Р., Халид М., ДеВотерс А., Хаузи П. Призыв избегать систематической интубации у пациентов с тяжелой гипоксемией и респираторной недостаточностью, связанной с COVID-19.Crit Care 2020 241 2020; 24: 1-2. pmid: 31898531
  35. 35. Hui DS, Chow BK, Ng SS, Chu LCY, Hall SD, Gin T и др. Расстояния рассеивания выдыхаемого воздуха при неинвазивной вентиляции через различные респираторные маски для лица. Сундук 2009; 136: 998–1005. pmid: 19411297
  36. 36. Эскинас А.М., Эгберт Правинкумар С., Скала Р., Гей П., Сорокский А., Жиро С. и др. Неинвазивная механическая вентиляция легких при легочных инфекциях высокого риска: клинический обзор. Eur Respir Rev 2014; 23: 427–38.pmid: 25445941
  37. 37. Радованович Д., Рицци М., Пини С., Саад М., Чиумелло Д.А., Сантус П. CPAP для шлема для лечения острой гипоксемической дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19: предложение стратегии управления. Журнал J Clin Med 2020; 9: 1191. https://doi.org/10.3390/jcm
  38. 91.
  39. 38. Меконцо Дессап А. Экономные инновации в реанимации. Intensive Care Med 2019; 45: 252–4. pmid: 30284635
  40. 39. Сартини С., Тресольди М., Скарпеллини П., Теттаманти А., Карко Ф., Ландони Дж. И др.Параметры дыхания у пациентов с COVID-19 после использования неинвазивной вентиляции в положении лежа вне отделения интенсивной терапии. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.7861.
  41. 40. Эльхаррар Х, Тригуи Й. , Долс А.М., Тачон Ф., Мартинес С., Прюдом Э. и др. Использование положения лежа на животе у неинтубированных пациентов с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.8255.
  42. 41. Сарма А., Калфи CS.Позиционирование на животе у бодрствующих пациентов без интубации с COVID-19. JAMA Intern Med 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3027.
  43. 42. Томпсон А.Е., Ранард Б.Л., Вей Й., Джелик С. Позиционирование предрасположенности у бодрствующих, неинтубированных пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью COVID-19. JAMA Intern Med 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3030.
  44. 43. Telias I, Katira BH, Brochard L. Полезно ли положение лежа на животе при спонтанном дыхании у пациентов с COVID-19? JAMA 2020.https://doi.org/10.1001/jama.2020.8539.
  45. 44. Капуто Н.Д., Страйер Р.Дж., Левитан Р. Раннее самооценка у бодрствующих, неинтубированных пациентов в отделении неотложной помощи: опыт одного ED во время пандемии COVID-19. Acad Emerg Med 2020; 27: 375–8. pmid: 32320506

Использование CPAP у пациентов с COVID-19 вне отделения интенсивной терапии: сравнение выживаемости и исходов у диализных и недиализных пациентов | BMC Nephrology

  • 1.

    Почечный регистр Великобритании. Отчет по эпиднадзору за COVID-19 в почечных центрах в Великобритании — до 6 мая 2020 г. Ren Assoc. 2020; (Мая). Доступно по адресу: https://renal.org/wp-content/uploads/2020/05/ALL_REGIONS_CENTRES_covid_report.pdf

  • 2.

    NHS. Специальные руководства по ведению пациентов во время пандемии коронавируса Руководство по роли и использованию неинвазивной респираторной поддержки у взрослых пациентов с коронавирусом (подтвержденным или подозреваемым). 2020; 19. Доступно по адресу: https: //www.nice.org.uk/guidance/ng159

  • 3.

    Оранджер М., Гонсалес-Бермехо Дж., Дакоста-Нобл П., Ллонтоп С., Гердер А., Тросини-Дезерт V и др. Постоянное положительное давление в дыхательных путях во избежание интубации при пневмонии SARS-CoV-2: двухпериодное ретроспективное исследование случай-контроль. Eur Respir J. 2020; 1: 2001692 Доступно по адресу: http://erj.ersjournals.com/content/early/2020/05/13/13993003.01692-2020.abstract.

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Комиссия по качеству медицинского обслуживания. Структура инспекции: Больницы неотложной помощи NHS Основная услуга: интенсивная терапия, т. 08; 2016 г. (июль 2016 г.). Доступно по адресу: http://www.cqc.org.uk/sites/default/files/20160729_NHS_core_service_inspection_framework_urgent_and_emergency_services.pdf

    Google Scholar

  • 5.

    Роквуд К., Сонг Х, Макнайт С., Бергман Х., Хоган Д. Б., МакДауэлл И. и др. Глобальный клинический показатель физической формы и слабости у пожилых людей.С. Кан Мед Ассо Дж. 2005; 173 (5): 489–95.

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Заболевание почек связано с госпитальной смертью пациентов с COVID-19. Kidney Int. 2020; 97 (5): 829–38. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Коггон Д., Крофт П., Куллинан П., Уильямс А. Оценка личной уязвимости сотрудников к covid-19 с использованием covid-age. medRxiv. 2020; 70 (7): 461.

    Google Scholar

  • 8.

    Коггон Д., Крофт П., Куллинан П., Уильямс Т. Оценка медицинских рисков Covid-19. 2021. https://alama.org.uk/covid-19-medical-risk-assessment/.

  • 9.

    Като С., Хмелевски М., Хонда Х, Пекойц-Филхо Р., Мацуо С., Юдзава Ю. и др. Аспекты иммунной дисфункции при терминальной стадии почечной недостаточности.Clin J Am Soc Nephrol. 2008. 3 (5): 1526–33.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Клигер А.С., Коццолино М., Джа В., Харберт Г., Икизлер Т.А. Управление пандемией COVID-19: международные сравнения диализных пациентов. Kidney Int. 2020; 98 (1): 12–6. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.007.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 11.

    Xiong F, Tang H, Liu L, Tu C, Tian J-B, Lei C-T и др. Клинические характеристики и медицинские вмешательства при COVID-19 у гемодиализных пациентов в Ухане, Китай. J Am Soc Nephrol. 2020; 31 (7): 1387–97 Доступно по адресу: http://jasn.asnjournals.org/content/31/7/1387.abstract.

    CAS Статья Google Scholar

  • 12.

    Тан Б., Ли С., Сюн Й, Тиан М., Ю Дж, Сюй Л. и др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) пневмония у пациента, находящегося на гемодиализе.Kidney Med. 2020; 2 (3): 354–8. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32292904. https://doi.org/10.1016/j.xkme.2020.03.001.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    Ианнакконе Г. , Скаччавиллани Р., Дель Буоно М.Г., Камилли М., Ронко С., Лави С.Дж. и др. Выдерживание цитокиновой бури при COVID-19: терапевтические последствия. Cardiorenal Med. 2020; 10 (5): 277 Доступно по ссылке: https://www.karger.com/DOI/10.1159/000509483.

    CAS Статья Google Scholar

  • 14.

    Альберичи Ф., Дельбарба Э., Маненти С., Эконимо Л., Валерио Ф, Пола А. и др. Ведение пациентов, находящихся на диализе и перенесших трансплантацию почки во время пандемии SARS-CoV-2 (COVID-19) в Брешии. Отчеты Италии Kidney Int. 2020; 5 (5): 580–5. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.04.001.

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    Хуанг Ц., Ван И, Ли Х, Рен Л, Чжао Дж, Ху И и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухани. Китайский ланцет. 2020; 395 (10223): 497–506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Рабб Х. Заболевания почек во время COVID-19: основные проблемы в лечении пациентов. J Clin Invest. 2020; 130 (6): 2749–51. https://doi.org/10.1172/JCI138871.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 17.

    Ma Y, Diao B, Lv X, Zhu J, Liang W., Liu L, et al. COVID-19 у пациентов, находящихся на гемодиализе (HD): отчет одного центра HD в Ухане, Китай. medRxiv. 2020; Доступно по ссылке: http://medrxiv.org/content/early/2020/06/17/2020.02.24.20027201.abstract.

  • 18.

    Фишер М., Юнес М., Мокшицкий М.Х., Голестане Л., Алахири Э., Коко М. Пациенты с хроническим гемодиализом, госпитализированные с COVID-19 — краткосрочные результаты в Бронксе, Нью-Йорк.Почка. 2020. https://doi.org/10.34067/KID.0003672020 Доступно по ссылке: http://kidney360.asnjournals.org/content/early/2020/06/18/KID.0003672020.abstract.

  • 19.

    Гойкоэчеа М., Санчес Камара Л.А., Масиас Н. Муньос де Моралес а, Рохас Аг, Баскуньяна и др. COVID-19: клиническое течение и исходы 36 гемодиализных пациентов в Испании. Kidney Int. 2020; 98 (1): 27–34. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.031.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 20.

    Ван Р., Ляо Ц., Хе Х, Ху Ц., Вэй Ц., Хун Ц. и др. COVID-19 у гемодиализных пациентов: отчет о 5 случаях. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (1): 141–3. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.03.009.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 21.

    Fu D, Yang B, Xu J, Mao Z, Zhou C, Xue C. Инфекция COVID-19 у пациента с терминальной стадией болезни почек. Нефрон. 2020; 144 (5): 245–7 Доступно по: https: // www.karger.com/DOI/10.1159/000507261.

    CAS Статья Google Scholar

  • 22.

    Скарпиони Р., Манини А., Валсания Т., Де Амицис С., Альбертацци В., Мелфа Л. и др. Covid-19 и его влияние на нефропатических пациентов: опыт в больнице «Guglielmo da Saliceto» в Пьяченце. G Ital di Nefrol Organo Uff della Soc Ital di Nefrol. 2020; 37: 2.

    Google Scholar

  • 23.

    Валери А.М., Роббинс-Хуарес С.И., Стивенс Дж. С., Ан В., Рао М.К., Радхакришнан Дж. И др.Презентация и исходы пациентов с ESKD и COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020; 31 (7): 1409–15 Доступно по адресу: http://jasn.asnjournals.org/content/31/7/1409.abstract.

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Куроки Ю., Хияма К., Минами Дж., Такеучи М., Седзима М., Мацуеда С. и др. Первый случай пневмонии COVID-19 у пациента, находящегося на гемодиализе, в Японии. CEN Case Rep. 2020; 1: 1–5 Доступно по адресу: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32557209.

    Google Scholar

  • 25.

    Эспозито П., Руссо Р., Конти Н., Фальки В., Массарино Ф., Морьеро Е. и др. Ведение пациентов с COVID-19 на гемодиализе: опыт Генуи. Hemodial Int. 2020; 24 (3): 423–7. https://doi.org/10.1111/hdi.12837.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 26.

    Галлиени М., Сабиу Дж., Скорца Д. Обеспечение безопасного и эффективного гемодиализа пациентам с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19: взгляд на единый центр из Италии.Почки 360. 2020; 1 (5): 403–9 Доступно по адресу: http://kidney360.asnjournals.org/content/1/5/403.abstract.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Jung H-Y, Lim J-H, Kang SH, Kim SG, Lee Y-H, Lee J, et al. Исходы COVID-19 среди пациентов, находящихся на гемодиализе в центре: опыт из эпицентра в Южной Корее. J Clin Med. 2020; 9 (6): 1688.

    CAS Статья Google Scholar

  • 28.

    Hens N, Vranck P, Molenberghs G. Эпидемия COVID-19, ее смертность и роль нефармацевтических вмешательств. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020; 9 (3): 204–8. https://doi. org/10.1177/2048872620924922.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 29.

    Sablerolles RSG, Lafeber M, van Kempen JAL, van de Loo BPA, Boersma E, Rietdijk WJR, et al. Связь между шкалой клинической слабости и больничной смертностью среди взрослых пациентов с COVID-19 (COMET): международное многоцентровое ретроспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Heal Longev. 2021; 2 (3): e163–70. https://doi.org/10.1016/S2666-7568(21)00006-4.

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Sirvent J-M, Ferri C, Baró A, Murcia C, Lorencio C. Баланс жидкости при сепсисе и септическом шоке как определяющий фактор смертности. Am J Emerg Med. 2015; 33 (2): 186–9. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.11.016.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 31.

    Acheampong A, Винсент Дж.Л. Положительный баланс жидкости является независимым прогностическим фактором у пациентов с сепсисом. Crit Care. 2015; 19 (1): 251. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0970-1.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 32.

    Besen BAMP, Gobatto ALN, Melro LMG, Maciel AT, Park M. Перегрузка жидкостью и электролитами у тяжелобольных пациентов: обзор. World J Crit Care Med. 2015; 4 (2): 116–29. https: // doi.org / 10.5492 / wjccm.v4.i2.116.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 33.

    Гиллум Д.М., Диксон Б.С., Яновер М.Дж., Келлехер С.П., Шапиро М.Д., Бенедетти Р.Г. и др. Роль интенсивного диализа при острой почечной недостаточности. Clin Nephrol. 1986; 25 (5): 249–55 Доступно по адресу: http://europepmc.org/abstract/MED/3720035.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 34.

    Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ежедневный гемодиализ и исход острой почечной недостаточности. N Engl J Med. 2002. 346 (5): 305–10. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010877.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 35.

    Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 с коагулопатией. J Thromb Haemost. 2020; 18 (5): 1094–9. https: // doi.org / 10.1111 / jth.14817.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 36.

    Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Аномальные параметры свертывания крови связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020; 18 (4): 844–7. https://doi.org/10.1111/jth.14768.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 37.

    Хелмс Дж, Таккард С, Северак Ф, Леонард-Лорант I, Охана М, Делабранш Х и др. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089 Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32367170.

    CAS Статья Google Scholar

  • 38.

    Тахил Дж. Универсальный гепарин при COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 Май; 18 (5): 1020–2. https: // doi.org / 10.1111 / jth.14821.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Пизани А., Риццо М., Ангелуччи В., Риччио Э. Опыт COVID-19 у гемодиализных пациентов: ключ к терапевтическим стратегиям на основе гепарина? Нефрон. 2020; 144 (8): 383–5 Доступно по ссылке: https://www.karger.com/DOI/10.1159/000508638.

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Майкрофт-Вест К., Су Д., Элли С., Гимонд С., Миллер Дж., Тернбулл Дж. И др.Связывающий домен рецептора S1 поверхностного белка (Spike) коронавируса 2019 (SARS-CoV-2) претерпевает конформационные изменения при связывании с гепарином. bioRxiv. 2020; 1: 1 Доступно по ссылке: http://biorxiv.org/content/early/2020/03/02/2020.02.29.971093.abstract.

    Google Scholar

  • Постоянное положительное давление в дыхательных путях у пациентов с Covid-19 с респираторной недостаточностью средней и тяжелой степени

    Резюме

    CPAP может успешно применяться у ряда пациентов с Covid-19 с гипоксемической дыхательной недостаточностью с газообменом и рентгенологическими данными, аналогичными те, которые обычно рассматриваются как показания для инвазивной механической вентиляции.

    Введение

    Неинвазивная вентиляция (NIV) и постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) рекомендуются при острой гипоксемической дыхательной недостаточности (AHRF) из-за кардиогенного отека легких, но рекомендации для вирусных пандемий отсутствуют из-за отсутствия рандомизированных исследования, показывающие их эффективность и опасения распространения инфекции [1]. Вскоре после вспышки Covid-19 в Италии эксперты пришли к консенсусу в пользу CPAP и NIV в качестве препаратов первой линии для лечения ассоциированной AHRF [2].Однако в немногих исследованиях использовались неуточненные НИВЛ у меньшинства пациентов без подробных результатов [3-5]. CPAP был предметом двух коротких отчетов с разными результатами [6, 7]. Таким образом, их значение в отношении Covid-19 еще предстоит установить.

    Через 2 недели после вспышки Covid-19 в нашем регионе мы начали систематически использовать CPAP у пациентов с умеренной и тяжелой AHRF, следуя специальному алгоритму. Мы сообщаем здесь результаты, полученные у всех последовательных пациентов, госпитализированных в течение первых 4 недель после реализации алгоритма.Первичным результатом исследования была 4-недельная выживаемость без инвазивной механической вентиляции (IMV).

    Методы

    Мы ретроспективно проанализировали записи пациентов, поступивших в отделение Covid-19 больницы Галлиера на 400 коек в Генуе в период с 16 марта по 12 апреля 2020 г. Две общие палаты на 20 коек были адаптированы как отделения суб-интенсивной терапии. с зоной фильтра для надевания и снятия СИЗ, включая N-95. Местный комитет по этике одобрил исследование (№ 5/2020) и отказался от письменного согласия из-за схемы наблюдения.

    Матовые двусторонние легочные инфильтраты на компьютерной томографии (КТ) и положительные мазки из ротоглотки на SARS-Cov-2 подтвердили пневмонию Covid-19. Фармакологическое лечение включало 7-дневное пероральное введение гидроксихлорохина (200 мг) плюс метилпреднизолон (1 мг · кг -1 ) два раза в день с последующим 7-дневным внутривенным введением анакинры (1300 мг) или однократной дозой тоцилизумаба (8 мг · кг -1). ) в случае постоянно высоких маркеров воспаления.

    Стратегия лечения первоначально была основана на соотношении артериального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода (PaO 2 / FIO 2 ) на воздухе помещения, частоте дыхания (BF) и наличии одышки, а затем корректировалась в соответствии с специальным алгоритмом ( инжир. 1а). Пациенты с пульсовой сатурацией кислорода (SpO 2 ) <95% или PaO 2 / FIO 2 > 200 получали кислород через Ventimask. Критерии для CPAP: PaO 2 / FIO 2 <200, PaO 2 <60 мм рт. Ст., BF> 30 / мин, одышка в покое или при минимальных усилиях, если таковые имеются. IMV рассматривался после 4 дней безуспешной CPAP, , то есть , с PaO 2 / FIO / FIO 2 , имеющим тенденцию к снижению, BF> 30 / мин и PaO 2 <60 мм рт.

    РИСУНОК 1

    Панель (a) Алгоритм респираторной поддержки пациентов с Covid-19. BF: частота дыхания; АБГ: газ артериальной крови; PaO 2 / FIO 2 : отношение давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода; САД: систолическое артериальное давление; ДАД: диастолическое артериальное давление; CPAP: неинвазивная вентиляция в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях; IMV: инвазивная механическая вентиляция легких; ICU: отделение интенсивной терапии. Панель (б) Учебная диаграмма. ICU: отделение интенсивной терапии; ER: отделение неотложной помощи; DNR: заказ не реанимировать; CPAP: режим постоянного положительного давления в дыхательных путях. Панель (c) Диаграммы рассеяния индивидуальных значений КТ-оценки веса легких (слева) и PaO 2 / FIO 2 (справа), с медианами и межквартильными размахами.

    Были доступны три типа генераторов Вентури (EasyVent, EasyFlow, CPAP Flow Generator with Monitor; Dimar, Mirandola, Италия), адаптированных для обеспечения оттока 100–150 л · мин. –1 с противовирусными фильтрами, расположенными на обоих входные и выходные порты. CPAP составлял 10 см вод. Ст. 2 O у всех пациентов и FIO 2 40–60%, титрованный до PaO 2 ≥60 мм рт.Во время СИПАП пациенты находились в полулежачем или сидячем положении. Отлучение от груди начинали, когда во время перерывов CPAP для приема пищи не появлялись десатурации, тахипноэ или тахикардия с PaO 2 / FIO 2 > 250 и имели тенденцию к увеличению, по крайней мере, в течение двух дней подряд. На этом этапе Ventimask 50% использовался в дневное время, а CPAP — в ночное время. Когда утренний и вечерний газы артериальной крови были сопоставимы, CPAP в конечном итоге отменяли.

    КТ-изображений (толщина среза 5,00 мм) были проанализированы с помощью программного обеспечения ITK-snap с полуавтоматической и ручной сегментацией паренхимы легкого для расчета веса легкого.Категориальные переменные сравнивались с помощью точного критерия Фишера, непрерывные переменные — с помощью U-критерия Манна-Уитни и представлялись в виде медианы с межквартильным размахом (IQR). Факторы, связанные с неудачей CPAP, сначала были определены с помощью одномерного логистического регрессионного анализа, включая все антропометрические и клинические данные. Переменные, достигающие p <0,1 при одномерном анализе, были включены в многомерный модельный анализ. Статистическая значимость принималась при двустороннем p <0,05.

    Результаты

    Общее количество пациентов, госпитализированных с пневмонией, вызванной Covid-19, за рассматриваемый период составило 258 (рис. 1б). Тринадцать человек поступили в отделение интенсивной терапии из отделения неотложной помощи или других больниц, 181 проходили лечение в Ventimask в соответствии с алгоритмом (n = 146) или из-за того, что не соответствовали критериям реанимации при сортировке из-за чрезвычайно преклонного возраста или опасных для жизни сопутствующих заболеваний (n = 35). Таким образом, 64 пациентам была проведена СИПАП. Они были в возрасте 25–86 лет, имели симптомы в течение 7 (IQR 3–10) дней. PaO 2 / FIO 2 было 119 (IQR 99–153), BF 33 / мин (IQR 30–38), ослабление в легких> –750 HU и вес легких 1517 (IQR 1256–1870) г.Пятнадцать из них были признаны непригодными для реанимации при сортировке, но прошли CPAP благодаря доступности устройства.

    Пятьдесят три (83%) пациента выздоровели с помощью CPAP в течение 17 дней и были выписаны в течение 28 дней. Четыре пациента умерли в результате применения CPAP, а семерым потребовалась IMV. Трое из четырех пациентов, умерших в рамках CPAP, и один, умерший в результате IMV, были среди тех, кто не соответствовал критериям реанимации при сортировке.

    При одномерном анализе шансы на неудачу CPAP включали мужской пол, гипертонию, диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, наличие трех сопутствующих заболеваний и массу легких.Однако при многофакторном анализе только гипертензия оставалась независимо связанной с неэффективностью CPAP (OR = 7,33, 95% ДИ 1,5–34, p = 0,012). Исходное значение PaO 2 / FIO 2 , как правило, было ниже (p = 0,052) у пациентов с неэффективностью CPAP (рис. 1c), но с PaO 2 / FIO 2 <150 было незначительным фактором риска для 36 из 53 пациентов, выздоравливающих с помощью CPAP, имели PaO 2 / FIO 2 <150. Вес легких был выше (p = 0,031) у пациентов с неэффективностью CPAP, но с массой легких> 1.Фактор риска 5 кг был незначительным, у 23 из 53 пациентов, выздоравливающих с помощью CPAP, вес легких был> 1,5 кг.

    Ни у одного из сотрудников не было признаков или симптомов Covid-19 с начала этого исследования до даты отправки этой рукописи.

    Обсуждение

    Наш основной вывод заключался в том, что подавляющее большинство пациентов с Covid-19, получавших CPAP, выздоровели от умеренной и тяжелой AHRF, включая случаи с газообменом и радиологическими данными, аналогичными тем, которые рассматриваются как показания для IMV при типичных респираторных заболеваниях у взрослых. дистресс-синдром (ОРДС).

    С момента вспышки Covid-19 большинство пациентов с умеренной и тяжелой AHRF лечились IMV на основе субъективного суждения или критериев, обычно используемых для типичного ОРДС [8, 9], со смертностью 49–60%. [3–5]. Ранние наблюдения у нескольких интубированных пациентов привели к постулату, что Covid-19 AHRF может отличаться от типичного ОРДС относительно сохраненной респираторной механикой, несмотря на такой же тяжелый шунт (PaO 2 / FIO 2 ) и аномалии КТ [10]. Хотя это недавно было опровергнуто [11], существует вероятность того, что IMV с высоким положительным давлением в конце выдоха может быть ненужным или даже вредным для ряда пациентов с Covid-19, и его широкое использование следует рассматривать с осторожностью [12, 13] . По указанным выше причинам мы решили использовать CPAP у всех пациентов с признаками тяжелого внутрилегочного шунта (PaO 2 / FiO 2 <200 или PaO 2 <60 мм рт. Ст. На Ventimask 50%) или с повышенной работой дыхания. (BF> 30 / мин или одышка) перед рассмотрением IMV. Чтобы поддерживать минимальную механическую нагрузку и на основании предыдущих наблюдений за интубированными пациентами, мы установили CPAP на уровне 10 см вод. допускает небольшое уменьшение PaO 2 / FIO 2 .

    Важные результаты нашего исследования заключаются в том, что ни PaO 2 / FIO 2 , ни вес легких не были предикторами отказа CPAP. В частности, CPAP позволил избежать смерти или интубации у 36 из 53 пациентов с PaO 2 / FIO 2 <150 и / или массой легких> 1,5 кг, что обычно считается показанием для IMV при типичном ОРДС [9]. В частности, PaO 2 / FIO 2 <150 было в большом многоцентровом исследовании, сравнивающем НИВ и ВМИ при типичном ОРДС, связанном с более высокой смертностью [14]. Хотя мы получили благоприятные результаты с помощью CPAP также у пациентов, соответствующих критериям тяжелого ОРДС, мы не можем сказать, было ли это связано с Covid-19 AHRF, отличающимся от других форм ОРДС.

    При Covid-19 AHRF в нескольких исследованиях сообщалось об эпизодическом использовании НИВ [3, 4, 15] без указания технических деталей или критериев отбора, и только в одном [5] рассматривалась смертность от НИВ отдельно от ВИМ без обнаружения статистически значимой разницы. Совсем недавно о CPAP сообщалось в двух исследовательских письмах.Оранджер и др. . [6], используя высококлассные домашние аппараты ИВЛ, обнаружили, что СРАР позволяет избежать интубации примерно у трех четвертей пациентов, но не было никакой информации, чтобы связать исходы с тяжестью дыхательной недостаточности или компьютерной томографией. Алиберти и др. . [7], используя шлемы с генераторами высокого потока, обнаружили, что CPAP позволяет избежать интубации только примерно у половины пациентов. Возможное объяснение более высокого успеха CPAP в нашем исследовании — разница в критериях интубации.

    Ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный характер без группы сравнения, одноцентровое исследование и небольшой размер выборки, что ограничивает возможность обобщения результатов относительно факторов риска и эффектов фармакологического лечения.

    В заключение, наши результаты показывают, что ряд пациентов с умеренной и тяжелой AHRF, вызванной пневмонией, вызванной Covid-19, могут быть подвержены высокопоточной CPAP, даже при наличии газообмена и данных КТ, которые обычно рассматриваются как показания для IMV или даже экстракорпоральная оксигенация при типичном ОРДС.

    Сноски

    • Вклад авторов: Доктора Брусаско С. и Корради внесли свой вклад в дизайн исследования, сбор и анализ данных, а также в написание рукописи и являются гарантом статьи, Доктор Рагги и Тимосси участвовал в сборе данных, анализе данных, чтении и проверке рукописи, Д-р Ди Доменико участвовал в качестве менеджера данных, создании базы данных, анализе данных, чтении и проверке рукописи, Д-р Сантори участвовал в статистическом анализе, анализ результатов данных, чтение и проверка рукописи, Профессор Брусаско V внес свой вклад в дизайн исследования, интерпретацию результатов данных и написание рукописи.

    • Сотрудниками исследовательской группы Galliera CPAP-Covid-19 являются: Джанкарло Антонуччи [email protected], Элизабетта Блази Вакка [email protected], Николо .it, Марчелло Феаси [email protected], Франческо Форфори [email protected], Патриция Гвидо [email protected], Марко Латтуада [email protected], Лейла Мамели [email protected] , Донателла Пароди донателла[email protected], Роберта Пиенови [email protected], Эмануэле Понтали [email protected], Мария Консетта Сирокко [email protected], Марина Терриле [email protected]

    • Конфликт интересов: доктору Брусаско нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: доктору Корради нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: доктору Ди Доменико нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: Dr.Рагги нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: доктору Тимосси нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: доктору Сантори нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: доктору Брусаско нечего раскрывать.

    • Получено 26 июня 2020 г.
    • Принято 28 сентября 2020 г.

    Новости: Исследование RECOVERY-RS показало, что постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) снижает потребность в инвазивной вентиляции у госпитализированных пациентов с COVID-19

    • В исследовании Landmark UK было проведено сравнение трех часто используемых респираторных вмешательств, чтобы определить, какой из них лучше всего работает у пациентов с COVID-19 с острой дыхательной недостаточностью.
    • Участникам, получавшим постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), реже требовалась инвазивная механическая вентиляция от COVID-19.
    • Исследователи не обнаружили преимуществ высокопоточной назальной оксигенации (HFNO) по сравнению со стандартной кислородной терапией.
    • Основываясь на этих доказательствах, авторы говорят, что CPAP следует рассматривать для госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требуется повышенный кислород, что снижает потребность в инвазивной вентиляции и снижает нагрузку на службы интенсивной терапии.

    Респираторные стратегии при COVID-19, поддерживаемые NIHR; Исследование CPAP, High-flow и Standard Care (RECOVERY-RS) продемонстрировало, что лечение госпитализированных пациентов с COVID-19 с острой дыхательной недостаточностью с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) снижает потребность в инвазивной механической вентиляции.

    Предварительные данные исследования также предполагают, что рутинное использование высокопоточной назальной оксигенации (HFNO), которая может потреблять большое количество кислорода, должно быть пересмотрено, поскольку оно не улучшило исходы для пациентов с COVID-19 по сравнению с традиционной кислородной терапией.

    RECOVERY-RS, проводимое Университетом Уорика и Королевским университетом Белфаста, является крупнейшим в мире испытанием неинвазивной респираторной поддержки COVID-19, в котором приняли участие более 1200 участников из 48 больниц Великобритании. В многоцентровом адаптивном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали использование CPAP (кислород и положительное давление, подаваемые через плотно прилегающую маску) с HFNO (подача кислорода под высоким давлением через нос) со стандартным уходом (стандартная кислородная терапия).

    Все три вмешательства обычно используются для лечения пациентов с COVID-19, прежде чем они будут переведены на инвазивную вентиляцию в койке интенсивной терапии, но неизвестно, какие из них привели к лучшим результатам.

    Результаты

    В течение 13 месяцев, с апреля 2020 года по май 2021 года, в общей сложности 1272 госпитализированных пациента с COVID-19 с острой дыхательной недостаточностью в возрасте старше 18 лет были отобраны для участия в исследовании и случайным образом распределены для получения одного из трех вмешательств респираторной поддержки в качестве часть их больничного лечения.

    380 (29,9%) участников получили CPAP; 417 (32,8%) участников получили HFNO; и 475 (37,3%) получали обычную кислородную терапию.

    Первичные исходы, оцененные в ходе исследования, заключались в том, потребовалась ли пациенту интубация трахеи (инвазивная механическая вентиляция легких) или он умер в течение 30 дней после начала лечения в ходе исследования.

    При сравнении CPAP и традиционной кислородной терапии вероятность того, что пациенты потребуют инвазивной механической вентиляции легких или умрут в течение 30 дней после лечения, была значительно ниже у тех, кто лечился с помощью CPAP, чем у тех, кто получал стандартную помощь. В группе CPAP 137 из 377 участников (36,3%) либо нуждались в ИВЛ, либо умерли в течение 30 дней, по сравнению со 158 из 356 участников (44,4%) в группе традиционной кислородной терапии.

    Не было различий в первичных исходах между пациентами в группах HFNO и традиционной оксигенотерапии.В группе HFNO 184 из 414 участников (44,4%) потребовали искусственной вентиляции легких или умерли, по сравнению с 166 из 368 участников (45,1%) в группе традиционной кислородной терапии.

    Основываясь на этих результатах, 1 человек избежал бы необходимости в инвазивной вентиляции в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) на каждые 12 человек, получавших CPAP вместо стандартной кислородной терапии.

    Профессор Гэвин Перкинс, главный исследователь и профессор реанимации в Медицинской школе Уорика при Университете Уорика, сказал: «Испытание RECOVERY-RS показало, что CPAP эффективно снижает потребность в инвазивной вентиляции, тем самым снижая давление на критические вентиляции. кровати для ухода.Следует пересмотреть рутинное использование назальной оксигенации с высоким потоком, которая может потреблять большое количество кислорода, поскольку это не улучшает исходы. Предоставляя пациентам наиболее эффективное лечение с самого начала, мы можем помочь предотвратить нехватку ресурсов в нашей NHS и обеспечить пациентам доступность правильного типа вентиляции, когда это необходимо.

    «Это первое крупное испытание различных типов вентиляции при COVID-19. Хотя обнадеживает то, что эти результаты могут помочь сократить количество людей, которым требуется инвазивная вентиляция, важно подчеркнуть, что там, где это необходимо, инвазивная вентиляция может спасти жизнь.”

    Профессор Дэнни Маколи, главный исследователь, профессор и консультант по интенсивной терапии в Королевской больнице Виктории и Королевском университете Белфаста, сказал: «Во время пандемии COVID мы увидели большое количество пациентов, которым требовался высокий уровень кислорода и госпитализация. в отделение интенсивной терапии для инвазивной вентиляции, вызывая огромную нагрузку на персонал и кровати.

    «Результаты этого исследования действительно обнадеживают, поскольку они показали, что при использовании CPAP инвазивная вентиляция может не понадобиться многим пациентам с COVID-19, которым требуется высокий уровень кислорода.Избегание инвазивной вентиляции не только лучше для пациентов, но также требует значительных ресурсов, поскольку освобождает возможности отделения интенсивной терапии. Это исследование должно помочь специалистам в области здравоохранения в Великобритании и за ее пределами вести пациентов с COVID-19, чтобы улучшить результаты лечения пациентов и снизить нагрузку на ресурсы ».

    Профессор Джонатан Ван-Там, заместитель главного врача, сказал: «COVID-19 оказал огромное давление на наши больницы и отделения интенсивной терапии, и наши врачи, медсестры и весь персонал Национальной службы здравоохранения приняли меры, чтобы решить эту проблему.Ключевой частью борьбы с COVID были усовершенствования, которые сотрудники выявили и затем внедрили с точки зрения наилучшего ухода за пациентами с COVID.

    «Это исследование, финансируемое NIHR, предоставляет ценные доказательства того, как неинвазивная респираторная поддержка может быть использована для улучшения результатов лечения пациентов. Снижение инвазивной механической вентиляции лучше для пациентов и снижает нагрузку на мощность аппарата искусственной вентиляции легких в системе NHS.

    «Я хочу поблагодарить команду врачей, исследователей и пациентов-добровольцев, участвовавших в сегодняшних отличных результатах — больницы по всей стране теперь могут использовать эти данные для дальнейшего улучшения ухода за пациентами и снижения спроса на ИВЛ по мере того, как мы приближаемся к тому, что может по-прежнему будет непростой зимний период.”

    Профессор Люси Чаппелл, главный научный советник (CSA) DHSC и главный исполнительный директор Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR), сказала: «Исследования, подобные этому, стали огромным преимуществом для борьбы с COVID-19, позволив чтобы оптимизировать наш подход и улучшить уход за пациентами в больнице.

    «Я очень благодарен командам из Университета Уорика и Королевского университета в Белфасте за их вклад в наше понимание вируса посредством этого исследования, финансируемого NIHR, и, в частности, методов его лечения.

    «Эти данные помогут гарантировать, что госпитализированные пациенты с COVID-19 получат наилучшую медицинскую помощь, что будет иметь значение для пациентов и отделений интенсивной терапии по всей стране».

    Профессор Ник Лемуан, медицинский директор Сети клинических исследований Национального института медицинских исследований (NIHR), сказал: «Предварительные результаты этого исследования, поддерживаемого NIHR, предоставляют важные доказательства, которые помогут сформировать клиническую практику во всем мире в отношении вмешательств респираторной поддержки при госпитализированном COVID. -19 пациентов.Исследование, несомненно, поможет улучшить результаты для пациентов, потенциально снизив нагрузку на больничные койки и службы интенсивной терапии.

    «Мы искренне хотим поблагодарить всех участников — пациентов, которые приняли участие в их самый темный час, а также врачей и медсестер NHS, которые помогли провести исследование по всей Великобритании».

    Профессор Саймон Болл, главный врач университетской больницы Бирмингема, сказал: «Это важное исследование, которое существенно повлияет на решения о лечении.Это пример того, насколько хорошо больницы NHS могут проводить исследования для улучшения клинической практики. Это включает в себя определение лечения, которое является полезным, в данном случае CPAP, но не менее важно тех, которые не приносят очевидной пользы, в данном случае носовой кислород с высоким потоком. Лучшее из возможных медицинских услуг, которые мы предоставляем, основано на доказательствах ».

    О компании RECOVERY-RS

    И CPAP, и HFNO широко используются во всем мире для лечения COVID-19 на протяжении всей пандемии для пациентов, которым требуется высокий уровень дополнительного кислорода.Если эти методы лечения не увенчались успехом, пациенты должны быть подвергнуты седации и лечиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Хотя и CPAP, и HFNO обычно используются при других заболеваниях легких, до исследования RECOVERY-RS было неизвестно, насколько они безопасны и эффективны для людей с затрудненным дыханием, вызванным COVID-19.

    Испытание возглавляют Объединенный главный следователь профессор Гэвин Перкинс из Уорикского университета и профессор Дэнни Маколи из Королевского университета в Белфасте. Это было профинансировано и поддержано Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR) в качестве приоритетного неотложного исследования COVID-19 в области общественного здравоохранения.

    RECOVERY-RS было одним из первых исследований COVID-19, которое было классифицировано главными медицинскими специалистами Великобритании как срочное исследование общественного здравоохранения с целью срочно определить стратегии по снижению потребности в инвазивной механической вентиляции легких. Сеть клинических исследований NIHR, запущенная в апреле 2020 года, когда число госпитализаций COVID-19 начало стремительно расти, оказала поддержку в проведении приоритетных исследований, чтобы быстро провести исследование в больницах по всей Великобритании и привлечь участников.Научно-исследовательская инфраструктура, опыт и поддержка NIHR сыграли решающую роль в успехе испытания.

    Предварительные результаты этой оценки данных будут доступны в виде препринта на medRxiv 5 августа 2021 года и будут отправлены в ведущий рецензируемый медицинский журнал. Результаты будут подробно представлены на бесплатной виртуальной конференции Critical Care Reviews в четверг 5 августа в 19:30.

    Участие в RECOVERY-RS: История Лизы

    Лиза Бродхерст, 42 года, из Бирмингема, приняла участие в испытании RECOVERY-RS в январе после заражения COVID-19.

    Она была доставлена ​​в больницу на машине скорой помощи 13 января с проблемами дыхания и падением уровня кислорода, через 11 дней после первых симптомов боли, потери вкуса и запаха и сильной головной боли.

    Лиза, у которой диагностирован тяжелый COVID-19 и пневмонит, сказала: «Я никогда в жизни так не боялась. Я не мог контролировать свое ухудшающееся здоровье. Я помню Face Timing, когда моя семья рассказывала им, как плохо я себя чувствую. Все, о чем я мог думать, это о том, пойду ли я домой или же COVID убьет меня, как и многих других пациентов.Медсестры сжимали мою руку и убеждали меня оставаться сильной. Это было душераздирающее время, и я бы никому не пожелал этого чувства ».

    Лиза, получившая CPAP в рамках исследования, вспоминает, что ее подключили к аппарату: «Чтобы привыкнуть к давлению кислорода, потребовалось некоторое время. Это был страшный опыт, и сначала у меня перехватило дыхание. Все, о чем я мог думать, это о том, чтобы вернуться домой к своей семье. Я изо всех сил боролся, чтобы остаться в живых, я много плакал, я был напуган и потрясен.

    «Но на протяжении всего времени на машине я видел, что мне становится лучше. Это было лучшее чувство когда-либо выходить из больницы и выходить на свежий воздух, зная, что я иду домой к своим близким ».

    COVID-19 по-прежнему оказывает сильное влияние на ее здоровье, и ее легкие намного более чувствительны.

    Но она добавила: «Я очень благодарна за то, что приняла участие в испытании — уровень заботы, которую я получил от всех, был потрясающим. Медсестры и врачи оказали такую ​​поддержку.Я не мог и мечтать о лучшем, и участие в судебном процессе спасло мне жизнь. Я всегда буду в долгу перед NHS — они помогли мне вернуться домой к семье. Исследования действительно помогают другим, и это причина того, что я жив сегодня ».

    Узнать больше

    ACEP // Аэрозолизация

    Передача Считается, что

    COVID-19 распространяется в основном при тесном контакте от человека к человеку, в том числе между людьми, которые физически находятся рядом друг с другом (<6 футов).Бессимптомные носители также могут передавать вирус другим людям.

    COVID-19 очень легко передается от человека к человеку

    • Вирус, вызывающий COVID-19, по-видимому, распространяется более эффективно, чем грипп, но не так эффективно, как корь, которая, как известно, является одним из наиболее заразных вирусов, поражающих людей.

    COVID-19 чаще всего распространяется при близком контакте

    • Люди, которые физически находятся рядом (<6 футов) с человеком с COVID-19 или имеют прямой контакт с этим человеком, подвергаются наибольшему риску заражения.
    • Инфекции происходят в основном при контакте с респираторными каплями, когда человек находится в тесном контакте с кем-то, кто болен COVID-19. Респираторные капли вызывают инфекцию при вдыхании или осаждении на слизистых оболочках, например, на внутренней поверхности носа и рта.

    COVID-19 иногда может передаваться воздушно-капельным путем

    • Некоторые инфекции могут распространяться при контакте с вирусом в виде небольших капель и частиц, которые могут оставаться в воздухе от минут до часов.Эти вирусы могут заразить людей, находящихся на расстоянии> 6 футов от инфицированного человека или после того, как этот человек покинул пространство.
    • Есть свидетельства того, что при определенных условиях люди с COVID-19, похоже, заразили других, которые находились на расстоянии более 6 футов. Эти передачи происходили в закрытых помещениях с недостаточной вентиляцией.
    • В этих условиях ученые считают, что количество инфекционных капель и частиц меньшего размера, производимых людьми с COVID-19, стало достаточно концентрированным, чтобы распространять вирус среди других людей. Зараженные люди находились в одном помещении в то же время или вскоре после того, как человек с COVID-19 ушел.

    COVID-19 реже распространяется при контакте с загрязненными поверхностями

    • Загрязнение поверхностей каплями вируса COVID-19 возможно и может сохраняться в течение нескольких часов, а возможно и дней (см. Раздел полевого руководства, озаглавленный «Аэрозоль COVID-19 и стабильность поверхности»)

    COVID-19 редко передается между людьми и животными

    • Похоже, что вирус, вызывающий COVID-19, в некоторых ситуациях может передаваться от людей к животным.CDC известно о небольшом количестве домашних животных во всем мире, включая кошек и собак, которые, как сообщается, инфицированы вирусом, вызывающим COVID-19, в основном после тесного контакта с людьми с COVID-19.
    • В настоящее время риск передачи COVID-19 от животных к людям считается низким.

    Дополнительную информацию можно найти в Руководстве CDC по распространению коронавируса.

    Дозированные ингаляторы против распыления

    Автор: Сьюзан Р.Уилкокс, доктор медицины, FACEP, начальник отдела интенсивной терапии, Департамент неотложной медицины, доцент кафедры неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа, заместитель главного врача, Boston MedFlight

    Учитывая риск аэрозолизации вируса, увеличивающий риск воздействия на медицинских работников или других пациентов, следует избегать приема лекарств в небулайзерах. Респираторные препараты следует вводить в виде дозированных ингаляторов (ДИ).

    BiPAP и CPAP

    Автор: Сьюзан Р.Уилкокс, доктор медицины, FACEP, начальник отдела интенсивной терапии, Департамент неотложной медицины, доцент кафедры неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа, заместитель главного врача, Boston MedFlight

    Как BiPAP, так и CPAP являются противоречивыми для пациентов с COVID-19. Беспокойство вызывает то, что неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) теоретически может увеличить аэрозолизацию вируса, увеличивая риск воздействия на медицинских работников или других пациентов. Кроме того, опыт предыдущих вирусных пневмоний показал высокую частоту неудач — примерно от 60% до 80%.Наконец, есть опасения, что пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) могут иметь большие, неконтролируемые дыхательные объемы на NIPPV, что приводит к повреждению легких. Потенциальные преимущества отказа от интубации очевидны для каждого отдельного пациента. Если рассматривать аппараты ИВЛ как ограниченный ресурс, предотвращенная интубация может привести к лучшему распределению ресурсов. Хотя многие учреждения в настоящее время не продвигают NIPPV, его использование с оговорками поддержано Обществом реаниматологии.Если используется NIPPV, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, а интубация не должна откладываться при появлении каких-либо признаков ухудшения. Однако недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать CPAP или BiPAP.

    Высокопроизводительный назальный кислород

    Краткое содержание статьи: респираторная поддержка для взрослых пациентов с COVID ‐ 19

    Уиттл Дж. С., Павлов И., Саккетти А.Д., Этвуд С., Розенберг М.С. Респираторная поддержка для взрослых пациентов с COVID-19. JACEP Открыть .Опубликовано 2 апреля 2020 г. doi: 10.1002 / emp2.12071

    Автор: Джессика Уиттл, доктор медицины, доктор философии, FACEP, директор по исследованиям, Департамент неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Теннесси

    Высокопроизводительный назальный кислород (HFNO) включает носовую канюлю с высоким потоком (HFNC) и высокоскоростную назальную инсуффляцию. Использование HFNO было связано с более низкой смертностью при гипоксемической дыхательной недостаточности. 1 По сравнению с традиционной кислородной терапией, HFNO ассоциируется со снижением риска последующей интубации (RR 0.85, 95% ДИ 0,74–0,99) 2 и необходимость госпитализации в ОИТ. 3,4 Изначально существовало опасение по поводу риска аэрозолизации HFNO, что побудило некоторых рекомендовать избегать использования этого метода. Однако было показано, что степень аэрозолизации этих устройств минимальна, и в настоящее время она рекомендуется в качестве оксигенационной терапии выбора у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (, рис. 3.3, ). Рекомендации ВОЗ, 5 Итальянского торакального общества, 6 Комитета респираторной помощи Китайского торакального общества, 7 и Австралийского и Новозеландского общества интенсивной терапии; 8 совместное заявление немецких обществ интенсивной терапии, анестезии и неотложной медицины; 9 и совместные рекомендации Европейского общества интенсивной терапии и Общества интенсивной терапии 10 рекомендуют HFNO в качестве терапии дыхательной недостаточности COVID-19.Недавние публикации предполагают, что новые системы HFNO и NIPPV с хорошей подгонкой интерфейса не создают широкого рассеивания выдыхаемого воздуха и, следовательно, могут быть связаны с низким риском передачи через воздух. 5,8

    Исследование манекена с высокой точностью показало, что даже при максимальной настройке 60 л / мин дисперсия выдыхаемого воздуха составляла 17 см в случае здорового легкого и 4,8 см в случае тяжелого заболевания легких. 11 В некоторых руководствах рекомендуется надевать хирургическую маску на пациентов, получающих терапию с сильным потоком, в качестве вторичной меры безопасности. 9 Исследования моделирования человеческого манекена с высокой точностью показывают, что хирургические маски действительно уменьшают рассеивание выдыхаемого воздуха. 12 Если используется кислородная терапия HFNO, медицинский персонал должен использовать воздушную защиту, а пациента следует лечить в палате с отрицательным давлением, если таковая имеется. 5,8

    Новые данные также подтверждают безопасность кислородной терапии с высокой скоростью потока. Недавно было опубликовано исследование, оценивающее компьютерное гидродинамическое моделирование и другую модель высокопоточной кислородной терапии. 13 Он продемонстрировал, что у пациента, получавшего высокопоточную кислородную терапию на максимальных настройках с хирургической маской, наложенной на лицо, образовалось облако аэрозольной дисперсии, подобное пациенту с приливным дыханием. 13

    В настоящее время нет опубликованных доказательств того, что HFNO является фактором риска внутрибольничной передачи респираторных патогенов. 14-17 Во время вспышки SARS-CoV в Торонто в 2003 г. HFNO не был признан фактором риска передачи медицинским работникам. 17 В этом отличие от интубации трахеи, которая была тесно связана с передачей инфекции медицинским работникам во время эпидемии атипичной пневмонии. 18

    В настоящее время нет определенных критериев для отказа HFNO, но пациенты, которым требуется вазопрессорная поддержка 17 и у которых частота дыхания и торакоабдоминальная асинхрония не восстанавливаются быстро с помощью HFNO 19 , потенциально подвержены высокому риску отказа HFNO. Недавно был разработан «индекс ROX» для помощи в прогнозировании клинических исходов пациентов, получавших HFNO.Он рассчитывается как отношение насыщения кислородом, измеренное пульсоксиметрией / FiO 2 , к частоте дыхания. Индекс ROX> 4,88 свидетельствует об успехе, а это означает, что пациенту вряд ли понадобится искусственная вентиляция легких.20 Пациенты с установленным ОРДС должны быстро перейти на искусственную вентиляцию легких и лечиться в соответствии с опубликованными рекомендациями. 21,22

    Рис. 3.3 Сравнение различий в дисперсии аэрозолей при использовании различных методов обработки.

    Список литературы
    1. Frat JP, Thille AW, Mercat A и др. Высокий поток кислорода через носовую канюлю при острой гипоксической дыхательной недостаточности. N Engl J Med . 2015; 372 (23): 2185-2196. DOI: 10.1056 / NEJMoa1503326
    2. Rochwerg B, Granton D, Wang DX и др. Назальная канюля с высоким потоком в сравнении с традиционной кислородной терапией при острой гипоксемической дыхательной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Мед. Интенсивной терапии .2019; 45 (5): 563-572. DOI: 10. 1007 / s00134-019-05590-5
    3. Нагата К., Моримото Т., Фудзимото Д. и др. Эффективность терапии с помощью назальной канюли с высоким потоком при острой гипоксемической дыхательной недостаточности: снижение использования механической вентиляции. Respir Care . 2015; 60 (10): 1390-1396. DOI: 10.4187 / respcare.04026
    4. Plate JDJ, Leenen LPH, Platenkamp M, Meijer J, Hietbrink F. Введение кислородной терапии через носовую канюлю с высоким потоком в отделении промежуточного ухода: расширение диапазона поддерживающей терапии легких. Отделение неотложной помощи травматологической хирургии . 2018; 3 (1): e000179. Опубликовано 3 августа 2018 г. doi: 10.1136 / tsaco-2018-000179
    5. ВОЗ. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на инфекцию, вызванную новым коронавирусом (2019-nCoV): временное руководство. Опубликовано 28 января 2020 г. WHO / nCoV / Clinical / 2020.3
    6. Harari SA, Vitacca M, Blasi F, Centanni S, Santus PA, Tarsia P. Управление респираторной помощью пациентов с COVID-19 . Итальянское торакальное общество — Итальянская ассоциация пневмологов Оспедальери — Итальянское общество пневмологии; 2020.http://www.aiponet.it
    7. Комитет по респираторной помощи Китайского торакального общества. [Экспертный консенсус по предотвращению внутрибольничной передачи во время респираторной помощи тяжелобольным пациентам, инфицированным новой коронавирусной пневмонией 2019 г.]. Чжунхуа Цзе Хе Хе Ху Си За Чжи . 2020; 17 (0): E020. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1001-0939.2020.0020
    8. АНЗИКИ. Рекомендации по COVID-19. Австралийское и новозеландское общество интенсивной терапии; 2020.
    9. Клюге С., Янссенс Ю., Велте Т., Вебер-Карстенс С., Маркс Г., Карагианнидис К.Empfehlungen zur activivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 [Рекомендации для тяжелобольных пациентов с COVID-19] [опубликовано в Интернете перед печатью, 12 марта 2020 г.]. Мед Клин Интенсив Нефмед . 2020; 1-3. DOI: 10.1007 / s00063-020-00674-3
    10. Alhazzani W., Møller MH, Arabi YM и др. Кампания по выживанию при сепсисе: руководство по ведению тяжелобольных взрослых с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [опубликовано в Интернете перед печатью, 28 марта 2020 г.]. Мед. Интенсивной терапии .2020; 1-34. DOI: 10.1007 / s00134-020-06022-5
    11. Хуэй Д.С., Чоу Б.К., Ло Т. и др. Дисперсия выдыхаемого воздуха во время терапии через носовую канюлю с высоким потоком по сравнению с CPAP с использованием различных масок. Eur Respir J . 2019; 53 (4): 1802339. Опубликовано 11 апреля 2019 г. doi: 10.1183 / 13993003.02339-2018
    12. Хуэй Д.С., Чоу Б.К., Чу Л. и др. Распространение выдыхаемого воздуха при кашле с хирургической маской или маской N95 и без нее. PLoS Один . 2012; 7 (12): e50845. DOI: 10,1371 / журнал.pone.0050845
    13. Леонард С., Этвуд К. В., Уолш Б. К. и др. al. Предварительные результаты контроля рассеивания аэрозолей и капель во время терапии высокоскоростной инсуффляцией носа с использованием простой хирургической маски: значение для носовой канюли с высокой пропускной способностью. Сундук, 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.043.
    14. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Сравнение высокопоточной назальной канюли и кислородной маски для лица на предмет бактериального загрязнения окружающей среды у тяжелобольных пациентов с пневмонией: рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Дж Хосп Инфекция . 2019; 101 (1): 84-87. DOI: 10.1016 / j.jhin.2018.10.007
    15. Котода М., Хишияма С., Мицуи К. и др. Оценка возможности распространения патогенов во время назальной терапии с высоким потоком [опубликовано в Интернете перед печатью, 20 ноября 2019 г.]. Дж Хосп Инфекция . 2019. doi: 10.1016 / j.jhin.2019.11.010
    16. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, et al. Факторы риска передачи SARS от пациентов, которым требуется интубация: многоцентровое исследование в Торонто, Канада. PLoS Один . 2010; 5 (5): e10717. Опубликовано 19 мая 2010 г. doi: 10.1371 / journal.pone.0010717
    17. Rello J, Perez M, Roca O, et al. Назальная терапия с высоким потоком у взрослых с тяжелой острой респираторной инфекцией: когортное исследование у пациентов с гриппом A / h2N1v 2009 г. J Crit Care. 2012; 27 (5): 434-439. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2012.04.006
    18. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF. Тяжелые инфекции SARS-CoV-2: практические соображения и стратегия лечения для реаниматологов. Мед. Интенсивной терапии . 2020; 46 (4): 579-582. DOI: 10.1007 / s00134-020-05967-x
    19. Стримф Б., Мессика Дж., Бертран Ф. и др. Положительные эффекты увлажненного носового кислорода с высокой скоростью потока у пациентов в интенсивной терапии: проспективное пилотное исследование. Мед. Интенсивной терапии . 2011; 37 (11): 1780-1786. DOI: 10.1007 / s00134-011-2354-6
    20. Рока О, Каральт Б., Мессика Дж. И др. Индекс, объединяющий частоту дыхания и оксигенацию для прогнозирования результатов назальной высокопоточной терапии. Am J Respir Crit Care Med .2019; 199 (11): 1368-1376. DOI: 10.1164 / rccm.201803-0589OC
    21. Филдинг-Сингх В., Мэттэй, Массачусетс, Калфи, CS. Помимо вентиляции с низким дыхательным объемом: вспомогательные средства к лечению тяжелой дыхательной недостаточности при остром респираторном дистресс-синдроме. Crit Care Med . 2018; 46 (11): 1820-1831. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000003406
    22. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Лечение тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного COVID-19 [опубликовано в Интернете перед печатью, 20 марта 2020 г.]. Ланцет Респир Мед .2020. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30127-2

    Резюме статьи: Практическое руководство DoD COVID-19, касающееся назальной канюли с высоким потоком в клиническом ведении тяжелой формы COVID-19

    Матос Р.И., Чунг К.К., Бенджамин Дж. И др. Практическое руководство DoD COVID-19: клиническое ведение COVID-19. Агентство Министерства обороны и здравоохранения. Опубликовано 23 марта 2020 г.

    Для консолидации ресурсов и оптимизации лечения пациентов, которым требуется клиническая помощь во время глобальной пандемии COVID-19, здесь представлена ​​избранная информация из руководства по практическому управлению в отношении HFNC. См. Полный документ, процитированный выше, для подробного обоснования и полного списка ссылок.

    Ведение тяжелой формы COVID-19: кислородная терапия и мониторинг

    Немедленно назначьте дополнительную кислородную терапию пациентам с респираторным дистресс-синдромом, гипоксемией или шоком с целевым SpO 2 от 92% до 96% (№ 1).

    Для взрослых: начать кислородную терапию во время реанимации со скоростью 5–6 л / мин и титровать потоки для достижения целевого SpO 2 92–96% во время реанимации.Если сохраняется постоянная потребность в 5-6 л / мин и не хватает ресурсов для инвазивной вентиляции, рассмотрите возможность использования HFNC или лицевой маски с резервуаром от 10 до 15 л / мин, если пациент находится в критическом состоянии (№ 3 ).

    Рекомендации относительно соотношения риска и пользы постоянно развиваются, но предпочтение отдается HFNC по сравнению с BiPAP / неинвазивной вентиляцией (НИВ), если ранняя интубация и механическая вентиляция невозможны. HFNC — более эффективное вмешательство для неинвазивного лечения ОРДС, которое требует меньшего вмешательства персонала.HFNC также потенциально безопаснее для персонала, чем BiPAP / NIV. Избегайте BiPAP, если HFNC не работает; рекомендуется ранняя интубация (№ 4).

    Лечение критического COVID-19: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
    Развитие дыхательной недостаточности

    Все формы респираторной терапии имеют риск аэрозолизации вируса и опасность для окружающих. Сравнение неинвазивных респираторных методов продолжает развиваться, но в настоящее время следует отдавать предпочтение использованию HFNC по сравнению с BiPAP.HFNC более эффективен для неинвазивного лечения ОРДС по сравнению с BiPAP, обычно хорошо переносится и требует меньшего вмешательства персонала (вход и выход из комнаты для сигналов тревоги и устранения неисправностей). Если это лечение предпринимается, в идеале его следует проводить в изоляторах с отрицательным давлением, а медицинские работники должны иметь соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), включая маски N95 и PAPR (№ 2).

    Управление АРДС

    Несмотря на споры, раннее мнение экспертов отдает предпочтение HFNC по сравнению с другими неинвазивными методами (см. Интернет-книгу о критических состояниях: COVID-19), потому что, по-видимому, он хорошо переносится, более эффективен, чем BIPAP, и менее интенсивен.В настоящее время нет окончательных доказательств того, что HFNC увеличивает передачу вируса (№ 2).

    Уход за особыми группами населения: беременные, кормящие матери, младенцы, дети и пожилые люди
    Отделение интенсивной терапии новорожденных

    Пациентам, которым требуется назальная канюля, или тем, кто интубирован с помощью искусственной вентиляции легких (замкнутый контур), необходимо соблюдать меры предосторожности при контакте / попадании капель при обращении, включая хирургическую маску, халат, покрытие для волос и перчатки (No.5).

    Согласно руководству ВОЗ по клиническому ведению COVID-19, «новые системы назальной канюли с высоким потоком (HFNC) и неинвазивной вентиляции (NIV) с приспособлением для контакта с пищевыми продуктами не создают широкого рассеивания выдыхаемого воздуха и, следовательно, должны быть связаны с низким риск передачи воздушно-капельным путем ». За этими пациентами можно было бы ухаживать только с помощью мер предосторожности при контакте / попадании капель (включая маску для лица), но можно было бы рассмотреть вариант N95 (или PAPR), если он доступен.

    Краткое содержание статьи: Руководство AARC для SARS CoV-2 (COVID-19)

    Американская ассоциация респираторной медицины.Руководящий документ: SARS CoV-2. Сайт AARC.

    Автор: Ричард Д. Брэнсон, магистр, RRT, FAARC, главный редактор, Respiratory Care , Университет Цинциннати; Дин Р. Хесс, редактор, Respiratory Care ; Рич Каллет, магистр наук, доктор философии, RRT, FAARC, главный редактор, редактор, Respiratory Care , Больница общего профиля Сан-Франциско; Льюис Рубинсон, доктор медицинских наук, главный врач, Морристаунский медицинский центр, Морристаун, штат Нью-Джерси,

    Ниже приводится выборочная информация из руководящего документа относительно HFNC ( Таблица 3.1 ). См. Полный документ, процитированный выше, для подробного обоснования и полного списка ссылок.

    Таблица 3.1 Рекомендации Целевой группы Общества реаниматологии.

    COVID-19 Руководство по вентиляции на рабочем месте

    Обеспечение соответствующей вентиляции на рабочем месте может помочь сохранить безопасное и здоровое рабочее место. Работодатели должны работать со специалистами в области отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха (HVAC), чтобы продумать шаги по оптимизации вентиляции здания.Следующие советы помогут снизить риск заражения коронавирусом:

    • Убедитесь, что все системы HVAC полностью работоспособны, особенно те, которые отключены или работают с пониженной производительностью во время пандемии.
    • Удалите или перенаправьте личные вентиляторы, чтобы воздух не дул от одного работника к другому.
    • По возможности используйте фильтры системы HVAC с рейтингом минимального отчетного значения эффективности (MERV) 13 или выше.
    • Увеличьте приток наружного воздуха системы HVAC.По возможности откройте окна или другие источники свежего воздуха.
    • Убедитесь, что отработанный воздух не втягивается обратно в здание из воздухозаборников HVAC или открытых окон.
    • Рассмотрите возможность использования портативных высокоэффективных систем вентиляции / фильтрации воздуха для твердых частиц (HEPA) для повышения чистоты воздуха, особенно в зонах повышенного риска.
    • При замене фильтров используйте соответствующие средства индивидуальной защиты. ASHRAE рекомендует респираторы N95, средства защиты глаз (защитные очки, защитные очки или маску для лица) и одноразовые перчатки.
    • Убедитесь, что вытяжные вентиляторы в туалетах полностью исправны, работают с максимальной производительностью и должны оставаться включенными.
    • Для получения дополнительной информации обратитесь к Руководству OSHA COVID-19 по вентиляции на рабочем месте.

    COVID-19 и острая респираторная недостаточность, леченные с помощью CPAP

    Мы стремились изучить физиологический ответ на лечение CPAP в когорте пациентов, госпитализированных с COVID-19 и тяжелой гипоксической дыхательной недостаточностью, а также оценить прогностические факторы относительно первоначального ответа и исхода . CPAP, по-видимому, положительно влияет на оксигенацию и частоту дыхания у большинства пациентов. Мы не смогли предсказать положительный ответ на лечение CPAP, но высокая частота дыхания при начале CPAP, по-видимому, является фактором, приводящим к положительному ответу. Точно так же прогнозирование успеха CPAP без необходимости интубации кажется очень трудным, но такие факторы, как возраст и высокий уровень кислородной добавки до начала CPAP, в настоящем исследовании связаны с более неблагоприятным исходом, включая смерть.

    Соответственно возраст и тяжесть заболевания в целом связаны с высокой смертностью пациентов с COVID-19 [5].Низкое соотношение PaO 2 / FiO 2 , равное 101,4 ± 36,3, указывает на то, что пациенты, получавшие CPAP в настоящем исследовании, серьезно пострадали от болезни COVID-19. Низкое соотношение в сочетании с большим количеством пациентов с максимальным объемом лечения в отделении (считающимся неспособным извлечь пользу из интубации или с заранее определенным решением об отказе от реанимации) предполагает низкие шансы на выживание и, фактически, 31 (58%) пациент в настоящем исследовании умер.

    Прогнозирование первоначального ответа

    При запуске CPAP частота дыхания снизилась, особенно в группе пациентов, способных сотрудничать.Высокая частота дыхания также была единственным предиктором положительного ответа на СИПАП. Возможно, CPAP снижает работу дыхания за счет задействования закрытых альвеол, увеличения FRC и увеличения вентиляции легких [4], что может быть объяснением его немедленного воздействия на пациентов с высокой частотой дыхания. В начале эпидемии было выбрано высокое давление CPAP от 12 до 15 см вод.Основываясь на нашем клиническом опыте и результатах настоящих и недавних исследований [6–8], наше лечение теперь более индивидуализировано с акцентом на минимально возможное давление (6,5–12 см вод. Ст. 2 O). После рекрутирования альвеол при давлении 10–12 см вод. Ст. 2 O давление часто можно снизить через 20–30 минут до 6,5 или 8 см вод. все еще влияют на оксигенацию (SpO 2 или кислородная добавка) и, возможно, также на частоту дыхания.

    Несколько стран лечили пациентов с помощью CPAP во время пандемии COVID-19, и исследования уже проводятся [6–15]. Ни одно из исследований не было проспективным исследованием с контрольной группой. В целом, исследования показали, что лечение CPAP хорошо переносится, и некоторые пациенты выбывают из него. Тем не менее, частота интубации была высокой — от 42% до 57% [7,8,10,12] среди тех, у кого не было максимального количества лечения в отделении, и сравнима с нашим исследованием. Только в одном исследовании 83% пациентов выздоровели только после лечения CPAP [11].В нашем исследовании была отмечена заметная разница в частоте успеха с помощью CPAP в соответствии с ограничениями лечения, поскольку 46% пациентов без ограничений в лечении избежали интубации и смерти и, таким образом, были признаны успешными, тогда как только 5% лечения CPAP были успешными для пациенты с лечебным потолком в палате. При сравнении показателей успешности необходимо учитывать тяжесть заболевания и особенно тяжесть гипоксемической недостаточности. Наше исследование со средним соотношением PaO 2 / FiO 2 , равным 101 мм рт. мм рт. ст. [6,11,12].

    Обоснование предложения CPAP заключается в физиологической реакции, которая может привести к долгосрочным улучшениям, и первым шагом для получения доказательств в лечении CPAP является подтверждение этой физиологической реакции. Четыре исследования, включая настоящее, сообщают о значительном улучшении оксигенации при применении CPAP независимо от успеха или неудачи CPAP [6,10,13].

    Наш опыт показывает, что тщательное титрование давления снижает респираторную работу пациента и увеличивает оксигенацию.Дизайн нашего исследования не позволяет сделать вывод, предотвратил ли CPAP смерть или интубацию. Однако кажется, что без CPAP большему количеству пациентов потребовалась бы интубация раньше. Неизвестно, выиграла ли эта задержка интубации время и, следовательно, уменьшила время работы аппаратов ИВЛ. Определенно сложно определить оптимальное время для интубации, и нельзя использовать уникальные маркеры. Соображения включают, например, повышение PaCO 2 , но редко наблюдается у пациентов с COVID-19.Повышенный уровень лактата может указывать на недостаточную оксигенацию тканей. Учащение дыхания и поверхностное дыхание могут указывать на усталость. Отсутствие эффекта CPAP на SpO 2 и кислородную добавку может указывать на то, что функциональная остаточная емкость достаточно высока и не может быть дополнительно оптимизирована. Когда CPAP используется в медицинском отделении у пациентов с тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью, необходимо очень тесно сотрудничать с отделением интенсивной терапии, чтобы врачи интенсивной терапии внимательно наблюдали за пациентами и оценивали оптимальное время для интубации.Аргументом в пользу ранней интубации является, среди прочего, то, что спонтанное дыхание с интенсивной респираторной работой приводит к повышению транспульмонального давления с риском самоиндуцированного повреждения легких у пациента [16,17]. Аргументом в пользу поздней интубации является то, что длительная механическая вентиляция легких сопряжена с риском инфицирования и вызванного вентилятором повреждения легких и обычно связана с высокой заболеваемостью и смертностью из-за иммобилизации и седации [18,19].

    Лечение с помощью СИПАП в медицинском отделении группы пациентов, серьезно страдающих от респираторной недостаточности, следует рассматривать в свете той редкой ситуации, когда коек в отделениях интенсивной терапии не хватает и существует необычно большое количество пациентов в критическом состоянии.Необходимым условием для успеха является тщательный мониторинг пациентов и многопрофильная командная работа, и, что положительно, CPAP возможен за пределами отделения интенсивной терапии с приемлемым результатом, как это и другие исследования показали [20].

    У нашего исследования есть ограничения. Во-первых, отсутствие контрольной группы в ретроспективном дизайне затрудняет однозначный вывод о роли CPAP. Во-вторых, данные о точном количестве часов в день в CPAP и уровнях давления могли бы способствовать лучшему пониманию лечения.В-третьих, для некоторых пациентов лечение в целом было отчаянной попыткой спасти пожилого пациента с сопутствующими заболеваниями, уже находящимся в состоянии респираторного дистресс-синдрома и, следовательно, не подходящим для включения в исследование — снова часть этого реального исследования. Во время «второй волны» COVID-19 наша больница была лучше подготовлена, вооружена знаниями и оборудованием в области CPAP, поэтому лечение можно было начать гораздо раньше. CPAP предлагается в медицинском отделении в качестве основного лечения пациентов с гипоксемией, и есть явное влияние на частоту дыхания и оксигенацию, а также, по сравнению с «первой волной», меньшее количество пациентов, нуждающихся в интубации.

    Положительно, не наблюдалось повышения уровня инфицирования COVID-19 среди персонала отделения COVID-19 по сравнению с персоналом в остальной части больницы, несмотря на то, что CPAP проводился без использования кабинетов отрицательного давления.

    В заключение, настоящее исследование демонстрирует, что CPAP для пациентов с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью снижает респираторную работу и оптимизирует оксигенацию, причем последняя до такой степени, что только механическая вентиляция является альтернативой для поддержания приемлемой оксигенации.Лечение CPAP может в некоторых случаях отсрочить интубацию или избежать ее, однако прогноз для особенно пожилых пациентов с высокой потребностью в кислороде и ограниченным объемом лечения в палате плохой.

    COVID-19 и острая респираторная недостаточность, пролеченная с помощью CPAP https://doi.org/10.1080/20018525.2021.11

    Опубликовано в Интернете:
    11 апреля 2021 г.

    Рис. 1. Маска, используемая для CPAP, не имела вентиляции (на ней не было отверстия для выдоха), так что весь выдыхаемый воздух проходил через порт выдоха на трубке. В порт истечения срока годности был установлен вирусный фильтр для предотвращения распространения вирусного аэрозоля в помещении. Порт выдоха был расположен близко к маске, чтобы уменьшить мертвое пространство. При подаче кислорода выше 20–25 л / мин были присоединены два кислородных порта. Увлажнитель был поставлен на dreamstation

    COVID-19, и острая дыхательная недостаточность лечилась с помощью CPAP https://doi.org/10.1080/20018525.2021.11

    Опубликовано в Интернете:
    11 апреля 2021 года

    Рисунок 2.На рисунке показана причина прекращения CPAP у 53 пациентов, которые начали лечение, и среднее (IQR) время пребывания в больнице в днях до выписки (LOS) или смерти

    COVID-19 и острая дыхательная недостаточность, получавших лечение CPAPhttps: // doi .org / 10.1080 / 20018525.2021.11

    Опубликовано на сайте:
    11 апреля 2021 г.

    Рис. 3. Среднее значение PaO 2 / FiO 2 в мм рт. лечение пациентов в группе успеха CPAP (n = 12) и группе неудач CPAP (n = 32). PaO 2 рассчитывается на основе SpO 2 . PaO 2 / FiO 2 <200 считается низким

    Рис. 1. Маска, используемая для CPAP, не имела вентиляции (порт выдоха отсутствует на маске), чтобы весь выдыхаемый воздух проходил через отверстие выдоха на трубке.В порт истечения срока годности был установлен вирусный фильтр для предотвращения распространения вирусного аэрозоля в помещении. Порт выдоха был расположен близко к маске, чтобы уменьшить мертвое пространство. При подаче кислорода выше 20–25 л / мин были присоединены два кислородных порта. Увлажнитель входил в комплект поставки dreamstation

    Рисунок 2. На рисунке показана причина прекращение CPAP у 53 пациентов, которые начали лечение, и среднее (IQR) время пребывания в больнице в днях до выписки (LOS) или смерти

    Рис. 3. Среднее значение PaO 2 / FiO 2 в мм рт. конец лечения для пациентов в группе успеха CPAP (n = 12) и группе неудач CPAP (n = 32).PaO 2 рассчитывается на основе SpO 2 . PaO 2 / FiO 2 <200 считается низким

    Терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) при обструктивном апноэ сна

    Обзор лечения

    Для непрерывной терапии с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) используется аппарат, чтобы помочь человеку у людей с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) легче дышать во сне.Аппарат CPAP увеличивает давление воздуха в вашем горле, чтобы ваши дыхательные пути не разрушались при вдохе. Когда вы используете CPAP, ваш партнер по постели тоже может лучше спать.

    Вы используете CPAP дома каждую ночь, пока спите. Аппарат CPAP будет иметь один из следующих компонентов:

    • Маска, закрывающая нос и рот.
    • Маска, которая закрывает только нос — это называется назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях или NCPAP (этот тип маски наиболее распространен).
    • Зубцы, которые подходят к носу.

    Чего ожидать после лечения

    Вам может потребоваться время, чтобы освоиться с использованием CPAP. Если вы не можете к этому привыкнуть, поговорите со своим врачом. Возможно, вы сможете попробовать другой тип маски или внести другие изменения.

    Зачем это нужно

    CPAP — наиболее эффективное нехирургическое лечение обструктивного апноэ во сне. Это лечение первого выбора для взрослых и наиболее широко используемое.

    Как хорошо это работает

    CPAP эффективен для лечения апноэ во сне:

    • CPAP лучше, чем другие нехирургические методы лечения обструктивного апноэ во сне. сноска 1
    • Исследования показывают, что СИПАП снижает дневную сонливость, особенно у тех, кто страдает апноэ во сне от средней до тяжелой степени. сноска 2, сноска 3, сноска 4
    • Люди, которые используют CPAP в течение более длительного времени каждую ночь (около 7 часов), имеют меньше дневной сонливости и депрессии и меньше проблем с сердцем, чем люди, которые используют CPAP в течение более короткого времени (около 5 часов). сноска 5
    • Люди с ишемической болезнью сердца, которые используют СИПАП для лечения апноэ во сне, с меньшей вероятностью имеют проблемы с сердцем, такие как сердечная недостаточность. сноска 6
    • Исследования показывают, что у людей с апноэ во сне от средней до тяжелой степени назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (NCPAP) снижает кровяное давление как днем, так и ночью. сноска 7, сноска 8

    Риски

    Проблемы, которые могут возникнуть при CPAP, включают:

    • Чрезмерное сновидение во время раннего использования.
    • Сухость в носу и боль в горле.
    • Заложенность носа, насморк и чихание.
    • Раздражение глаз и кожи лица.
    • Вздутие живота.
    • Протекает вокруг маски, потому что она не подходит должным образом.

    Носовые кровотечения — редкое осложнение CPAP.

    Вы можете ожидать легкий дискомфорт по утрам, когда впервые начнете использовать CPAP. Поговорите со своим врачом, если через несколько дней вы почувствуете себя некомфортно.

    Устранение побочных эффектов

    Вы можете ограничить или остановить некоторые из побочных эффектов:

    • Если у вас насморк или заложенность носа, поговорите со своим врачом о применении противоотечных средств или кортикостероидных назальных спреев.
    • Ваш врач может скорректировать CPAP, чтобы уменьшить или устранить проблемы.
    • Убедитесь, что маска или носовые канюли подходят вам правильно. Воздух не должен просачиваться вокруг маски.
    • Используйте увлажнитель или назальный спрей с кортикостероидами, чтобы уменьшить раздражение носа и уменьшить дренаж.
    • Вы можете обсудить со своим врачом возможность попробовать другие типы аппаратов CPAP.
      • Машины одного типа запускаются с низким давлением воздуха и медленно повышают давление воздуха, когда вы засыпаете.Этот вид машины может помочь уменьшить дискомфорт, вызванный слишком сильным постоянным давлением в носу.
      • Аппарат с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) при вдохе использует другое давление, чем при выдохе. Вам может показаться, что BiPAP более удобен, чем CPAP, потому что вы можете дышать при более низком давлении воздуха. В результате у вас может быть больше шансов продолжить лечение. Вам придется провести ночь в лаборатории сна, чтобы подобрать наиболее подходящий для вас уровень давления воздуха.
      • Автоматическое титрование постоянного положительного давления в дыхательных путях (APAP) может автоматически уменьшать или увеличивать давление воздуха по мере необходимости. Это может сделать машину более удобной и простой в использовании.

    Что думать

    Когда вы используете CPAP, вам необходимо регулярно посещать врача или специалиста по сну. Вам также могут потребоваться дополнительные исследования сна, чтобы настроить аппарат CPAP и проверить, работает ли лечение.

    Для достижения наилучших результатов содержите машину в чистоте.Следуйте инструкциям производителя по очистке оборудования.

    Машины дорогие. Возможно, вы сможете арендовать аппарат CPAP перед его покупкой. В некоторых случаях вы можете арендовать аппарат CPAP. Аппараты BiPAP и APAP обычно дороже аппаратов CPAP.

    Самая распространенная проблема с CPAP заключается в том, что люди не используют аппарат каждую ночь. Или снимают маску на ночь, потому что становится неудобно. Даже одна ночь, когда вы не пользуетесь тренажером, может вызвать сонливость на следующий день.Если вы чувствуете, что хотите прекратить использование CPAP по какой-либо причине, поговорите со своим врачом. Для вас могут быть другие варианты лечения.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило некоторые марки портативных аппаратов CPAP. Вы можете взять с собой аппарат CPAP меньшего размера в отпуск или в другие поездки.

    Ссылки

    Цитаты

    1. Лам Б. и др. (2007). Рандомизированное исследование трех безоперационных методов лечения обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести. Грудь , 62 (4): 354–359.
    2. Джайлз Т.Л. и др. (2006). Постоянное положительное давление в дыхательных путях при обструктивном апноэ во сне у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров (3).
    3. Хенсли М., Рэй С. (2009). Апноэ во сне, дата поиска май 2008 г. Онлайн-версия BMJ Clinical Evidence : http://www.clinicalevidence.com.
    4. Weaver TE и др. (2012). Непрерывное лечение положительного давления в дыхательных путях у сонных пациентов с более легкой формой обструктивного апноэ во сне: результаты рандомизированного клинического исследования Североамериканской программы исследования апноэ CPAP (CATNAP). Американский журнал респираторной медицины и реанимации , 186 (7): 677–683.
    5. Bouloukaki I, et al. (2014). Интенсивное наблюдение по сравнению со стандартным для улучшения постоянного положительного давления в дыхательных путях. Европейский респираторный журнал, 44 (5): 1262–1274. DOI: 10.1183 / 0
    6. 36.00021314. По состоянию на 5 февраля 2015 г.
    7. Миллерон О. и др. (2004). Преимущества лечения обструктивного апноэ во сне при ишемической болезни сердца: долгосрочное последующее исследование. Европейский журнал сердца , 25 (9): 728–734.
    8. Барбе Ф. и др. (2010). Долгосрочный эффект постоянного положительного давления в дыхательных путях у пациентов с гипертонией и апноэ во сне. Американский журнал респираторной медицины и реанимации , 181 (7): 718–726.
    9. Марин Дж. М. и др. (2012). Связь между леченным и нелеченным синдромом обструктивного апноэ во сне и риском гипертонии. JAMA , 307 (20): 2169–2176.

    Кредиты

    Текущий по состоянию на: 26 октября 2020 г.

    Автор: Healthwise Staff
    Медицинский обзор:
    Энн К. Пуанье, врач-терапевт
    Э. Грегори Томпсон, врач-терапевт
    Адам Хасни, доктор медицины, семейная медицина
    Хасмина Катурия, врач-пульмонология, реаниматология, медицина сна

    Текущий как of: 26 октября 2020 г.

    Автор: Здоровый персонал

    Медицинское обозрение: Энн К.Пуанье, врач-терапевт и Э. Грегори Томпсон, врач-терапевт, Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, Хасмина Катурия, доктор медицины, пульмонология, реанимация, медицина сна

    Лам Б. и др. (2007). Рандомизированное исследование трех безоперационных методов лечения обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести. Грудь , 62 (4): 354-359.

    Джайлс Т.Л. и др. (2006). Постоянное положительное давление в дыхательных путях при обструктивном апноэ во сне у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров (3).

    Хенсли М., Рэй С. (2009). Апноэ во сне, дата поиска май 2008 г. Онлайн-версия BMJ Clinical Evidence : http://www.clinicalevidence.com.

    Weaver TE, et al. (2012). Непрерывное лечение положительного давления в дыхательных путях у сонных пациентов с более легкой формой обструктивного апноэ во сне: результаты рандомизированного клинического исследования Североамериканской программы исследования апноэ CPAP (CATNAP). Американский журнал респираторной медицины и реанимации , 186 (7): 677-683.

    Bouloukaki I, et al.(2014). Интенсивное наблюдение по сравнению со стандартным для улучшения постоянного положительного давления в дыхательных путях.

    Оставить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *