Заявление для выбора страховой медицинской организации — ТФОМС Смоленской области
В связи с вступлением в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010г № 326-ФЗ граждане имеют право на выбор страховой медицинской организации для получения полиса обязательного медицинского страхования.
Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично, или через своего представителя (далее застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую компанию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.
Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении).
При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации после 1 ноября текущего года выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении.
Образец
В _____________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
от _____________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации[1]
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с[2]:
1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Номер полиса[3]:
Отсутствует[4]
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[5])
1.2. Имя ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество [6]______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком “V”)
1.
5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность[7] __________________
1.8. Серия 1.9. Номер
1.10. Дата выдачи ___________________________________________
1.11. Гражданство: ___________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[8]:
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения) з) корпус (строение) и) квартира
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
лицо без определённого места жительства[9]
1.13. Адрес места пребывания[10] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________ж) № дома (владение) з) корпус (строение) и) квартира
1.
14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[11]:
а) вид документа ________________________
б) серия в) номер
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний служебный
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица[12]
2.
1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
застрахованному лицу,
сведения о котором
указаны в заявлении:
мать отец иное (нужное отметить знаком “V”)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.6. Серия 2.7. Номер
2.8. Дата выдачи _____________________________________________
(число, месяц, год)
2.
9. Контактный телефон: код домашний служебный
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Подпись застрахованного лица/его представителя[13]
Расшифровка подписи
Дата: ______________
Заявление принял: ________
(подпись представителя
страховой медицинской
организации) (расшифровка подписи)
Дата: _________________ М.П.
(число, месяц, год)
[1] При заполнении заявления исправления не допускаются.
[2] Соответствующий пункт отметить знаком «V».
[3] Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
[4] Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
[5] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
[6] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
[7] Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
[8] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
[9] Отмечается знаком «V».
[10] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
[11] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
[12] Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
[13] Нужное подчеркнуть
Скачать файл
Официальный сайт МП ПУ «ВОДОКАНАЛ»
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ.
На фирменном бланке организации
Директору МП ПУ «Водоканал»
Д.В. Демидову
от __________________
тел.__________________
адрес эл. почты__________________
ЗАПРОС
о выдаче технических условий на подключение
(технологическое присоединение) к централизованным системам
холодного водоснабжения и (или) водоотведения
1. Сведения о лице, обратившемся с запросом
_____________________________________________________________________
(для органов государственной власти и местного самоуправления — полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа; для юридических лиц — полное и сокращенное наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуальных предпринимателей — наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика; для физических лиц — фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета)
2.
Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий
_____________________________________________________________________
(для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты; для юридических лиц — место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты; для индивидуальных предпринимателей — адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты; для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Основания обращения с запросом о выдаче технических условий:
_____________________________________________________________________
(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с запросом о выдаче технических условий, указанных в пунктах 9 и 11 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г.
№ 2130 является данное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на который расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)
4. В связи с ___________________________________________________________
(новым строительством, реконструкцией, модернизацией — указать нужное)
прошу выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или) канализационных сетей, иного объекта, не относящегося к объектам капитального строительства (указать нужное):
_____________________________________________________________________
(наименование объекта или сетей)
расположенного (проектируемого) по адресу ______________________________
(место нахождения объекта или сетей)
5. Требуется подключение к централизованной системе ______________________
(холодного водоснабжения, водоотведения — указать нужное)
6.
Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему ____________________
_____________________________________________________________________
(получение питьевой, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод)
7. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемых объектов, соответствующих указанному земельному участку
_____________________________________________________________________
(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)
8. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта (указывается при наличии соответствующей информации) __________________
9. Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки) составляет для
— потребления холодной воды ______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки;
в том числе на нужды пожаротушения — наружного _______ л/с, внутреннего ______ л/с (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/с.
— водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки
10. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) __________________________
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)
На фирменном бланке организации
Директору МП ПУ «Водоканал» Д.В. Демидову
от _____________________
тел. _____________________
адрес эл. почты_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подключении (технологическом присоединении)
к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения
1. Сведения о заявителе: _____________________________________________
(для органов государственной власти и местного самоуправления — полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа; для юридических лиц — полное и сокращенное наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуальных предпринимателей — наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика; для физических лиц — фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета)
2.
Контактные данные заявителя ______________________________________
(для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц — место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, для индивидуальных предпринимателей — адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты; для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении) _________________________________________________________
(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)
4.
Наименование и местонахождение подключаемого объекта _____________
5. Требуется подключение к _________________________________________
(централизованной системе холодного водоснабжения, водоотведения — указать нужное)
6. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему _______________________________________________
(получение питьевой, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод, а также виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной системе водопроводных и (или) канализационных сетей)
7. Основание для заключения договора о подключении __________________
(необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, не подключенного к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения, в том числе при перераспределении (уступке права на использование) высвобождаемой подключенной мощности (нагрузки), или необходимость увеличения подключенной мощности (нагрузки) ранее подключенного подключаемого объекта или реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключенного подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение подключенной мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство (реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения)
8.
Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект ____________________________________________________
(площадь, кадастровый номер, вид разрешенного использования)
9. Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых объектов составляет для:
— потребления холодной воды _______л/с, ______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки,
в том числе на нужды пожаротушения — наружного _______ л/с, внутреннего ______ л/с (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/с.
— водоотведения _______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки.
10. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемого объекта __________________________________
(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)
11. Технические параметры подключаемого объекта: ___________________
(назначение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети)
12.
Расположение средств измерений и приборов учета горячей воды, холодной воды и сточных вод (при их наличии) ______________________________
13. При подключении к централизованной системе водоотведения — наличие иных источников водоснабжения, кроме централизованных систем горячего и холодного водоснабжения с указанием объемов горячей и холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения ________________________
При подключении к централизованной ливневой системе водоотведения — информация о площади и характеристике покрытия земельного участка, с которого осуществляется (будет осуществляться) сброс поверхностных сточных вод в централизованную ливневую систему водоотведения, в том числе неорганизованный сброс поверхностных сточных вод _______________________
14. Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до заключения договора о подключении)______________________________________
15. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта _______________________________
16.
Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) ___________________________________________________
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)
———————————
Примечание. К настоящему заявлению прилагаются документы, предусмотренные пунктом 26 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. № 2130 «Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения и о внесении изменений и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
Бесплатное письмо, подтверждающее место жительства (аффидевит о месте жительства) — PDF
Обновлено 08 июля 2022 г.
адрес. Это часто требуется для подтверждения проживания в штате. Рекомендуется нотариально заверить письмо, подтверждающее место жительства, если нет дополнительных доказательств (например, счет за коммунальные услуги, квитанция о зарплате, водительские права и т. д.).
DMV (Автомобильный департамент) — чтобы доказать, что заявитель на получение водительских прав является резидентом штата.
Загрузить: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument
Работодатель — для подтверждения того, что лицо работало в течение определенного периода времени в определенной области или штате.
Загрузка: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument
Член семьи — Обычно родители заявляют, что их ребенок живет в их доме.
Скачать: Adobe PDF
Арендодатель – От арендодателя или соседа по комнате и дает показания о том, что лицо проживает в помещении в настоящее время и в течение определенного периода.
Загрузить: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument
Нотариус – Дать под присягой заявление о том, что лицо проживает по адресу. Должна быть подписана в присутствии нотариуса.
Загрузить: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument
Школа – Чтобы доказать школе, что учащийся проживал или в настоящее время проживает по адресу или проживал в штате. Может использоваться в начальной, неполной средней или старшей школе и университете для подачи заявки на обучение в штате.
Скачать: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument
Содержание |
|
Письмо , подтверждающее место жительства, – это аффидевит, написанный и подписанный кем-то другим, в котором подтверждается, что конкретное лицо является резидентом штата или имеет почтовый адрес.
Это обычное дело при подаче заявления в государственные учреждения, страховые программы или для сотрудников, чтобы доказать, что человек живет там, где они утверждают.
- Шаг 1 – Напишите письмо, подтверждающее место жительства
- Шаг 2 – Приложите доказательства
- Шаг 3 – Отправить
Независимо от того, является ли автором резидент или лицо, пишущее от его имени, письмо действует как официальное свидетельство лица, заявляющего, что лицо проживает по определенному адресу или в пределах штат. Письмо рекомендуется, хотя и не обязательно, подписывать с приложением нотариальной расписки, подтверждающей идентификацию автора в качестве заявления под присягой.
Даже если письмо о месте жительства не требуется, оно действует как сопроводительное письмо к любым доказательствам или документам, которые могут потребоваться для подтверждения места жительства.
Кроме того, он предоставляет контактную информацию на случай, если кто-либо из источников проживания будет подвергнут сомнению.
Автор должен приложить любые необходимые документы, подтверждающие заявление о проживании. Всегда рекомендуется иметь как можно более свежие и обновленные документы.
Примеры доказательств
- Выписка из банка
- Счет за сотовый телефон
- Водительские права
- Карта медицинского страхования
- Договор аренды жилого помещения
- Заявление об ипотеке
- Заработная плата / платежная квитанция
- Акт о недвижимости
- Налоговая декларация (IRS или штат)
- Счет за коммунальные услуги (электричество, кабельное/интернет, мобильный телефон и т. д.)
- Регистрационная карточка избирателя
- Название автомобиля / регистрация
Обычно требуются любые два (2) вышеупомянутых документа.
Письмо и документы должны быть представлены государственному органу или третьей стороне (третьей), запрашивающей подтверждение. После принятия письмо и документы будут возвращены резиденту.
Видео
Как написать письмо, подтверждающее место жительства
Загрузка: Adobe PDF, MS Word (.docx), OpenDocument
1 – Шаблон аффидевита можно загрузить с этой страницы
Форму аффидевита (видимую через изображение на этой странице) можно получить в виде файла PDF, нажав кнопку «PDF» в области заголовка. При желании вы также можете загрузить его в виде файла текстового редактора, используя кнопки «Word» или «ODT», которые также находятся в области подписи. Если у вас нет программного обеспечения, необходимого для ввода информации на экран в этих форматах, вы можете загрузить и распечатать ее с помощью браузера.
2 – Определите Сторону, подписавшую документ, и этот документ в заголовке
Для того, чтобы этот документ мог выполнять свою функцию, потребуется несколько частей информации о Стороне, подписавшей документ. Мы начнем с указания полного имени Стороны, подписавшей документ, в пустой строке с пометкой «Имя» в верхней левой части первой страницы.
После того, как вы указали имя подписавшей стороны, необходимо указать его или ее полный адрес. Используйте строку «Адрес улицы» под именем, чтобы записать номер дома, название или номер улицы, а также номер квартиры или квартиры. Следующие две пустые строки («Город, штат» и «Почтовый индекс») требуют заполнения информации об адресе Подписавшейся стороны.
Календарная дата, которая должна быть связана с этими документами и использоваться для их идентификации в будущем, должна быть указана в пустой строке с пометкой «Дата».
3 – Декларация Заявление должно быть выполнено
Основная часть этого шаблона предоставляет язык, необходимый для структурирования декларации, сделанной в нем.
В первом заявлении необходимо указать полное имя Подписавшей стороны, указанное в пустой строке между словом «Я» и термином «Формально подтверждаю…»
Далее мы документируем домашний адрес Подписавшей стороны. Найдите фразу «Уличный адрес…», затем введите номер дома, улицу или дорогу и (если применимо) номер квартиры или квартиры по физическому адресу, где проживает Подписавшая сторона. Это не может быть P.O. Коробка независимо от условий проживания, но должен быть физический почтовый адрес. Следующие две пустые строки после слов «Город» и «Штат» требуют названия города и штата, где находится физический почтовый адрес, который вы ввели выше. Последние две пустые строки были включены в это заявление, чтобы дать нам место для записи первой календарной даты, когда Подписавшаяся сторона официально стала проживать по указанному выше адресу. Запишите эту дату как месяц и двузначный календарный день в пустой строке перед «20» и двузначный календарный год в пустой строке после «20».
4 – Предоставление доказательств для Заявления подписавшей стороны
Для того чтобы это аффидевит функционировало должным образом, вам, вероятно, потребуется приложить некоторые доказательства, подтверждающие заявление, сделанное выше. Получателю этого документа потребуется некоторая проверка того, что любое такое свидетельство должно быть (официально) связано с этим заявлением. Для достижения этой цели перечислите название каждого документа, который будет приложен к этим документам. Если какое-либо из приложений не имеет официального названия, то опишите его, указав тему и дату. Убедитесь, что каждый документ представлен с этим во время подписания.
5 – Оформите эти документы, поставив действительную подпись
Поскольку аффидевит является заявлением, достоверность которого должна быть проверена, Подписавшаяся сторона должна будет засвидетельствовать и нотариально заверить свой акт подписания. После того, как эти стороны согласуют свои действия и эти документы будут рассмотрены к удовлетворению всех присутствующих, Подписавшаяся сторона должна найти слово «С уважением» внизу первой страницы, а затем подписать свое имя в пустой строке под ним.
После этого Подписавшаяся сторона должна передать контроль над подписанными документами присутствующим свидетелям.
Раздел «Подтверждение свидетеля» потребует только одну часть информации для подготовки. Убедитесь, что полное имя Стороны, подписавшей соглашение, указано в пустой строке между словами «…вышеупомянутые заявления, сделанные кем» и термином «…и подтверждаю». Каждый свидетель должен обязательно ознакомиться с этими документами, прочитать заявление в разделе Подтверждение», затем предоставьте подтверждающую подпись. Для этого каждый Свидетель должен расписаться в уникальной строке «Подпись свидетеля», указать свое имя под своей подписью, а затем указать календарную дату, когда он или она подписали эту область.
Последняя страница предназначена исключительно для нотариального заверения. Таким образом, после того, как оба свидетеля подписали этот документ, он должен быть передан присутствующему нотариусу. Он или она запишет место подписания, дату и присутствующих сторон, прежде чем предоставить свои полномочия и печать.
Приемлемое подтверждение проживания
ПОМНИТЕ: Убедитесь, что в документах, которые вы приносите, указано ваше имя и текущий адрес. Если вы принесете документ из списка, в котором указано ваше имя, но не указан ваш адрес, этот документ не будет принят.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Все документы подлежат проверке в выдающем агентстве или источнике. Документы, подлежащие проверке, могут задержать выдачу вашего разрешения, водительского удостоверения, водительского удостоверения, временного водительского удостоверения или временного удостоверения личности.
Предметы должны быть оригинальными документами. Копии не принимаются!
Для подтверждения проживания в штате Теннесси заявители должны предоставить следующее:
Два документа из списка A
- В документах должен быть указан адрес проживания, указанный в заявлении, и ваше имя или имя вашего супруга. Доказательство родства потребуется, если только вы не используете номер водительского удостоверения супруга/супруги в штате Теннесси, и у него та же фамилия и адрес, что и у заявителя.
- Если заявителем является несовершеннолетний ребенок или взрослый ребенок, все еще проживающий с родителями, также требуется подтверждение родства с указанием имени родителя или законного опекуна.
-ИЛИ-
Один документ из списка A и один документ из списка B
Два документа из списка A
Примеры с указанием адреса проживания, указанного в заявлении, и вашего имени или имени вашего родителя, опекуна или супруга
- Текущая коммунальная служба счет, включая стационарный телефон, электричество, воду, газ, кабельное телевидение и т. д. (счета за беспроводной телефон не принимаются)
- Текущая банковская выписка (Интернет-банковские выписки принимаются только в том случае, если они доставлены в местный банк с печатью и датой кассира в качестве активного счета. Чеки и информация из чековой книжки не принимаются)
- Действующий договор аренды/ипотеки или квитанция, включая акт купли-продажи имущества.
- Текущее подтверждение адреса места жительства работодателя или письмо от работодателя, если оно находится на бланке компании с оригинальной подписью. Если у работодателя нет бланка, то подпись работодателя должна быть нотариально удостоверена.
- Текущая зарплата/чек, рабочий идентификатор или бейдж, если указан адрес.
- Действующий полис страхования автомобиля, жизни или здоровья (Карты бумажника не принимаются)
- Действующее водительское удостоверение/удостоверение личности, выданное Департаментом безопасности штата Теннесси родителю, законному опекуну или супругу заявителя
- Текущая регистрация автомобиля в Теннесси или право собственности
- Текущая регистрация избирателя в Теннесси
- Текущая налоговая отчетность налоговой службы по форме W-2 за последние 12 месяцев
- Квитанция об уплате налога на движимое имущество или недвижимость за последний год
- В случае, если учащийся зачислен в государственную или частную школу в этом штате, учащийся может предоставить студенческий билет с фотографией и приемлемые документы из деканата или офиса социального обеспечения, подтверждающие, что учащийся проживает в кампусе.
-ИЛИ-
Один документ из списка А и один документ из списка Б
Примеры
- Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), выданный налоговой службой
- Форма I-94, выданная заявителю Службой гражданства и иммиграции США
- Разрешение на работу (I-766), выданное заявителю Службой гражданства и иммиграции США
- I-551, выданная заявителю Службой гражданства и иммиграции США
Оба элемента НЕ могут быть получены из одного и того же источника. Например, заявитель НЕ может использовать:
Регистрация транспортного средства и номер транспортного средства для одного и того же транспортного средства или документы для нескольких транспортных средств
Счет за воду и газ от одной и той же коммунальной службы
Счета за беспроводную, кабельную и телефонную связь от одной и той же компании
Все элементы должны быть быть текущими документами в течение последних четырех (4) месяцев.