Договор об оказании платных медицинских услуг 2019 образец: Образец договора на оказание платных медицинских услуг

ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг

Новороссийск                                                                                                                                                                                                                                           «____» ___________ 2019г.

                Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края в лице главного врача Корневой Любовь Васильевны, действующего на основании Устава и  лицензии № ЛО-23-01 -013260 от 11.02.2019 г., выданной Департаментом здравоохранения Краснодарского края, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и гражданин или его представитель ____________________ребенок_______________________________

именуемый в дальнейшем «Потребитель»  («Заказчик»), заключили настоящий договор о нижеследующем:

Потребитель (Заказчик) подтверждает, что до заключения настоящего договора он:

 — уведомлен о наличии у него права получить медицинскую услугу в порядке, предусмотренном Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Краснодарском крае, бесплатной медицинской помощи в форме добровольного  информированного  согласия на получение платных медицинских услуг.

Заключением настоящего договора фиксируется требование Потребителя (Заказчика) получить медицинскую услугу сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Я, нижеподписавшийся (аяся) ____________

                                                                                                                                                  _{(Ф.И.О. полностью)}

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ «ДГП г. Новороссийска»  МЗ КК моих персональных данных, включающих: в том числе — фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, состояние здоровья, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну, В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями Краснодарского края и Краснодарским территориальным фондом ОМС и другие органы власти и организации осуществляющие контроль качества оказания мне медицинских услуг с использованием машинных носителей, бумажных носителей информации или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет не более двадцати пяти лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключением, если иное не предусмотрено действующим законодательством РФ.

Настоящее согласие действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Настоящее согласие дано мной _____________________________________________________________

                                                                                                                                                  _(Ф.И.О.)

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель принимает на себя обязательство оказать Потребителю  или по поручению Заказчика, медицинскую услугу

а  Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить эту услугу.

1.2. Потребитель (Заказчик) уведомлен о действующем в  ГБУЗ «ДГП г. Новороссийска» МЗ КК Прейскуранте и, соответственно, стоимости медицинской услуги по настоящему договору, до подписания настоящего договора.

1.3. Срок оказания медицинской услуги _________________________________________________________.

1.4. Исполнитель имеет право производить предварительную запись на оказание отдельных лечебно-диагностических процедур. При этом договор на оказание платной медицинской услуги заключается в момент осуществления предварительной записи.

2. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов

2.1. Стоимость предоставляемой медицинской услуги в соответствии с Прейскурантом составляет   ________________________________________

2.2. Порядок оплаты по настоящему договору – полная предварительная оплата, которая производится при  заключении настоящего договора.

2.3. Оплата осуществляется путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя, либо иным, не запрещенным законом способом.

2.4. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинской услуги настоящий договор расторгается.  При этом Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

3. Права и обязанности сторон
   • Исполнитель обязан:
     • Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, качество которых должно соо­тветствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
     • Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Потребителем денежных средств в порядке, определен­ном разделом 2 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату; с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
     • В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг, требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предус­мотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.

Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

• Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
• Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

• Исполнитель вправе:
  • Отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную меди­цинскую услугу.
  • При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Потребителю в проведении лечебно-диагностических процедур.
• Заказчик обязан:
  • Оплатить стоимость услуг, указанных в п. 1.1 настоящего договора.
  • Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
  • Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
  • Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения
• Заказчик вправе:
  • Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
  • На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
  • Отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
• Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора, а та­кже для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

• За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Фе­дерации.
• Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 3.3.2 настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 3.3.4 настоящего договора.
• Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих вы­полнению обязательств по настоящему договору.

5. СРОКИ ДЕЙСТВИЯ, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА

• Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до исполнения обязательств сторонами.
• Условия договора могут быть изменены по соглашению сторон путем оформления в письменной форме дополнений, являющихся неотъемлемой частью договора.
• Настоящий договор может быть расторгнут досрочно:

5.3. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, а также по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федера­ции

6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: лабораторная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, медицинский массаж, организация сестринского дела, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, гастроэнтерология, детская, детская эндокринология, детская хирургия, лечебная физкультура и спортивная медицина, акушерство и гинекология(за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), детская кардиология, детская урология-андрология, неврология, отоларингология, офтальмология, травматология и ортопедия, функциональная диагностика, физиотерапия, эндоскопия, педиатрия, ультразвуковая диагностика.

До заключения настоящего договора Заказчик ознакомлен с правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утв. постановле­нием Правительства РФ от 04.10.2012 г№ 1006

• Заказчик уведомлен о том, что данный вид медицинской услуги не входит (входит) в Территориальную программу государственных гарантий и не финансируется (финансируется) из средств бюджета или обязательного медицинского страхования и согласен на получение платных медицинских услуг.
• Настоящий договор составлен в двух аутентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
• Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

7. Адреса, подписи сторон

Варианты участия врача в программе Medicare

Чтобы врачи принимали информированные решения о своих договорных отношениях с программой Medicare, AMA разработало «Комплект участия в программе Medicare» (www.ama-assn.org), в котором объясняются различные варианты участия, доступные врачам. Краткое изложение этих вариантов представлено ниже. AAFP не советует и не рекомендует какие-либо варианты. Целью обмена этой информацией является просто обеспечение того, чтобы решения врача об участии в программе Medicare принимались с использованием полной информации о доступных вариантах.Обратите внимание, что в приведенной ниже сводке не учитываются какие-либо корректировки платежей, которые врач, участвующий или не участвующий в программе, может внести в рамках одной из инициатив Medicare, например Системы отчетности о качестве врачей.

Врачи, желающие изменить свой статус участия или неучастия в программе Medicare на определенный год, обычно должны сделать это до 31 декабря предыдущего года (например, 31 декабря 2015 года для 2016 года). Решения об участии вступают в силу 1 января соответствующего года и являются обязательными в течение всего года.

Три варианта

Существует три основных контрактных варианта Medicare для врачей. Врачи могут подписать соглашение об участии (PAR) и принять разрешенную плату Medicare в качестве оплаты в полном объеме для всех своих пациентов Medicare. Они могут выбрать врача, не являющегося врачом PAR, что позволяет им принимать решения о назначении в каждом конкретном случае и выставлять пациентам счет на сумму, превышающую размер пособия Medicare по неназначенным требованиям. Или они могут стать частным врачом по контракту, согласившись выставлять счета пациентам напрямую и отказаться от любых платежей от Medicare своим пациентам или себе.

Врачи, желающие изменить свой статус с PAR на non-PAR или наоборот, могут делать это ежегодно. После принятия решение, как правило, имеет обязательную силу до следующего годового цикла заключения контракта, за исключением случаев, когда ситуация с практикой врача значительно изменилась, например, переезд в другую географическую область или другую групповую практику. Чтобы стать частным подрядчиком, врачи должны уведомить об этом за 30 дней до первого дня квартала, в котором контракт вступает в силу.

Те, кто рассматривает возможность изменения статуса, должны сначала определить, что они не связаны какими-либо договорными отношениями с больницами, страховыми планами или другими организациями, которые требуют, чтобы они были врачами PAR.Кроме того, некоторые штаты приняли законы, запрещающие врачам выставлять счета своим пациентам.

Участие

PAR соглашаются взять на себя ответственность по всем претензиям Medicare, что означает, что они должны принять утвержденную сумму Medicare (80%, которую оплачивает Medicare, плюс 20% доплаты пациенту) в качестве оплаты в полном объеме за все покрываемые услуги в течение всего периода лечения. календарный год. Пациент или его вторичная страховая компания по-прежнему несут ответственность за 20% -ную доплату, но врач не может выставить счет пациенту на суммы, превышающие пособие по программе Medicare.Хотя врачи PAR должны принимать задания по всем требованиям Medicare, однако соглашения об участии в программе Medicare не требуют, чтобы врачи принимали каждого пациента Medicare, обращающегося к ним за лечением.

Medicare предоставляет ряд стимулов для участия врачей:

• Размер оплаты Medicare для врачей с PAR на 5% выше, чем для врачей, не являющихся членами PAR.
  
• Справочники врачей PAR предоставляются группам пожилых людей и отдельным лицам, которые их запрашивают.
  
• Административные подрядчики Medicare (MAC) предоставляют бесплатные линии обработки претензий врачам PAR и быстрее обрабатывают их претензии.

Неучастие

Утвержденные Medicare суммы за услуги, предоставляемые врачами, не имеющими отношения к PAR (включая 80% от Medicare плюс 20% доплаты), установлены на уровне 95% от утвержденных Medicare сумм для врачей с PAR, хотя врачи, не являющиеся PAR, могут взимать больше, чем утверждено Medicare. количество.

Предельный размер оплаты для врачей, не являющихся членами PAR, составляет 115% от утвержденной программой Medicare суммы для врачей, не являющихся членами PAR. Однако, поскольку утвержденные Medicare суммы для врачей, не имеющих отношения к PAR, составляют 95% от ставок для врачей PAR, предельный сбор в размере 15% фактически только на 9,25% превышает утвержденные суммы PAR для услуг. Следовательно, при рассмотрении вопроса о том, не участвовать ли врачи в PAR, врачи должны определить, будут ли их общие доходы от Medicare, доплат пациентов и выставления балансовых счетов превысить их общие доходы как врачей PAR, особенно с учетом затрат на сбор, безнадежных долгов и требований, по которым они это делают. принять уступку.Ставка оплаты 95% зависит не от того, принимают ли врачи назначение по требованию, а от того, являются ли они врачами PAR; когда врачи, не участвующие в программе PAR, принимают назначение для своих пациентов с низким доходом или других пациентов, их утвержденные в рамках программы Medicare суммы по-прежнему составляют лишь 95% утвержденных сумм, выплачиваемых врачам PAR за те же услуги. Врачам, не имеющим отношения к PAR, необходимо будет взимать полную предельную сумму примерно в 35% времени, в течение которого они оказывали данную услугу, чтобы доходы от услуги были равны доходам врачей PAR за ту же услугу.Если они соберут полную предельную плату за более чем 35% услуг, которые они предоставляют, их доходы от Medicare превысят доходы врачей PAR.

Принятие назначения для врачей PAR или non-PAR также означает, что MAC выплачивает врачу 80% оплаты Medicare. В случае неназначенных претензий, даже если врач обязан подать претензию в Medicare, программа платит пациенту, а затем врач должен взыскать с пациента всю сумму за услугу.

Пример: услуга, для которой сумма взносов в программу Medicare составляет 100 долларов

Частный подряд

Закона о сбалансированном бюджете от 1997 года дают врачам и их пациентам Medicare свободу заключать частные контракты на оказание медицинских услуг вне системы Medicare. Однако решения о заключении частных контрактов не могут приниматься в индивидуальном порядке или индивидуально для каждого пациента. После того, как врачи отказались от участия в программе Medicare, они не могут подавать в программу Medicare претензии в отношении любого из своих пациентов в течение двухлетнего периода.

Врач, который не был исключен в соответствии с разделами 1128, 1156 или 1892 Закона о социальном обеспечении, может, тем не менее, заказать, подтвердить необходимость или направить получателя на предметы и услуги, покрываемые программой Medicare, при условии, что врачу не платят, прямо или косвенно за такие услуги (за исключением служб экстренной и неотложной помощи). Например, если врач, отказавшийся от участия в программе Medicare, направит получателя услуг для получения необходимых с медицинской точки зрения услуг, таких как лаборатория, DMEPOS или стационарная госпитализация, эти услуги будут покрываться программой Medicare.

Чтобы заключить частный договор с бенефициаром программы Medicare, врач должен заключить частный договор, отвечающий особым требованиям, изложенным в образце частного договора ниже. В дополнение к частному контракту врач также должен подать письменное показание, которое соответствует определенным требованиям, как указано в образце аффидевита ниже. Чтобы отказаться, врач должен подать письменное показание, которое соответствует необходимым критериям и получено MAC не менее чем за 30 дней до первого дня следующего календарного квартала.После даты вступления в силу первого аффидевита об отказе от участия существует 90-дневный период, в течение которого врачи могут отозвать отказ и вернуться в Medicare, как если бы они никогда не отказывались.

Службы неотложной и неотложной медицинской помощи, предоставляемые в период отказа от услуг

Врачи, которые отказались от участия в программе Medicare в соответствии с положениями частного контракта с программой Medicare, могут предоставлять услуги неотложной медицинской помощи или услуги неотложной медицинской помощи получателю Medicare, с которым врач ранее заключил частный договор, при условии, что врач и получатель помощи заключили частный договор. заключить договор до наступления состояния неотложной медицинской помощи или неотложного состояния здоровья.Эти услуги будут предоставляться в соответствии с условиями частного контракта.

Врачи, которые отказались от участия в программе Medicare в соответствии с положениями частного контракта с программой Medicare, могут продолжать оказывать услуги неотложной или неотложной помощи получателю программы Medicare, с которым врач ранее не заключал частный договор, при условии, что врач:

• Подает претензию в Medicare в соответствии с 42 CFR часть 424 (в отношении условий оплаты Medicare) и инструкциями Medicare (включая, но не ограничиваясь, соблюдение надлежащего кодирования услуг неотложной или неотложной помощи, предоставляемых врачами и квалифицированными специалистами в области здравоохранения. которые отказались от участия в программе Medicare).
• Взыскивает не более предельного сбора Medicare в случае врача (или франшизы и совместного страхования в случае квалифицированного медицинского работника).

Обратите внимание, что врач, который был исключен из Medicare, должен соблюдать правила Medicare, касающиеся объема и действия исключения (42 CFR § 1001.1901), когда врач предоставляет экстренные услуги бенефициарам, и врач не может выставлять счета и получать оплату за службы неотложной помощи.

Образец частного контракта и аффидевита Medicare

Образец частного контракта и аффидевита ниже содержат положения, которые Medicare требует (если не указано иное), чтобы они были включены в эти документы.

Частные контракты должны соответствовать особым требованиям:

• Врач должен подписать и подать заявление под присягой, согласно которому он соглашается отказаться от получения любых платежей от Medicare за товары или услуги, предоставленные любому получателю Medicare в течение следующего двухлетнего периода (либо напрямую, на капитированной основе, либо от организации, получившей Возмещение расходов по программе Medicare напрямую или из расчета на душу населения).
  
• Medicare не оплачивает услуги, предоставленные или заключенные по контракту.
  Контракт должен быть составлен в письменной форме и должен быть подписан бенефициаром до предоставления какого-либо предмета или услуги.
  
• Договор не может быть заключен в то время, когда бенефициар сталкивается с чрезвычайной ситуацией или неотложной медицинской ситуацией.
  

Кроме того, в контракте должно быть недвусмысленно указано, что при подписании частного контракта бенефициар:

• отказывается от всех платежей Medicare за услуги, предоставляемые врачом, «отказавшимся от помощи»;
  
• соглашается не выставлять счет Medicare и не просить врача выставлять счет Medicare;
  
• несет ответственность за все медицинские расходы без каких-либо ограничений на выставление счетов в рамках программы Medicare;
  
• подтверждает, что Medigap или любая другая дополнительная страховка не оплачивает услуги; и
  подтверждает, что он или она имеет право получать услуги от врачей, для которых будет доступна страховка и оплата Medicare.

Если вы решите, что хотите «отказаться» от Medicare по частному контракту, мы рекомендуем вам проконсультироваться со своим юристом для разработки действующего контракта, содержащего другие стандартные положения, не связанные с Medicare, которые обычно включаются в любой стандартный контракт.

неожиданных медицинских счетов: новые меры защиты потребителей вступят в силу в 2022 году

Введение

В последние дни 2020 года Конгресс принял, а президент подписал Закон о запрете сюрпризов, предусматривающий новую федеральную защиту потребителей от неожиданных медицинских счетов.Эта мера была включена в сводный закон, финансирующий федеральное правительство на 2021 финансовый год и обеспечивающий облегчение стимулов для борьбы с пандемией COVID-19. Его принятие последовало за почти двухлетними дебатами в Конгрессе о конкурирующих подходах к проблеме, которые временами, казалось, зашли в тупик.

Закон об отсутствии сюрпризов содержит основные меры защиты потребителей от непредвиденных расходов на оплату медицинских услуг вне сети. Счета-сюрпризы возникают в экстренных случаях — когда пациенты обычно мало или вообще не могут сказать, где им оказывают помощь.Они также возникают в неэкстренных случаях, когда пациенты в сетевых больницах или других учреждениях получают помощь от вспомогательных поставщиков (например, анестезиологов), которые не входят в сеть и которых пациент не выбирал.

Счета-сюрпризы возглавляют список проблем с доступностью для многих семей; 2 из 3 взрослых говорят, что они беспокоятся о неожиданных медицинских счетах больше, чем о других медицинских или домашних расходах. Ежегодно неожиданные счета могут исчисляться миллионами.Среди пациентов, застрахованных в частном порядке, примерно каждый пятый запрос на неотложную медицинскую помощь и каждая шестая госпитализация в рамках сети включают, по крайней мере, один счет за внесетевые расходы. План медицинского обслуживания, который обычно не покрывает оказание услуг вне сети, например HMO, может полностью отказаться от неожиданного счета. Или планы могут оплачивать часть счета, но оставлять пациента ответственным за выставление счетов — разницу между недисконтированной оплатой, взимаемой поставщиком вне сети, и суммой, возмещаемой частным планом медицинского страхования.Баланс выставления счетов на неожиданные медицинские счета может достигать сотен или даже тысяч долларов. В настоящее время неожиданные медицинские счета не являются проблемой в рамках государственных программ — Medicare и Medicaid — которые запрещают выставление счетов по балансу.

Новый закон вступает в силу для лет планов медицинского страхования, начинающихся 1 января 2022 г. или после этой даты, и применяется почти ко всем частным планам медицинского страхования, предлагаемым работодателями (в том числе групповым планам медицинского страхования и Программе медицинского страхования федеральных служащих), а также к другим планам медицинского страхования. полисы группового медицинского страхования, предлагаемые на рынке и за его пределами.Новый закон содержит другие соответствующие положения, в том числе требование к планам медицинского страхования обновлять каталоги сетевых поставщиков. В этом кратком изложении кратко излагаются основные положения Закона «Об отсутствии неожиданностей» и вопросы, которые могут возникнуть в ходе его реализации.

Защита прав потребителей в соответствии с Федеральным законом

Закон содержит ключевые положения по защите потребителей от неожиданных медицинских счетов.

Планы медицинского страхования должны покрывать неожиданные счета по тарифам внутри сети. Закон требует, чтобы частные планы здравоохранения покрывали неожиданные медицинские счета за услуги неотложной помощи, включая услуги авиации, а также за услуги, оказываемые в больницах и учреждениях, входящих в сеть.Будет назначен консультативный комитет, который будет рекомендовать варианты защиты пациентов от неожиданных счетов за наземную скорую помощь.

Закон требует, чтобы неожиданные счета оплачивались без предварительного разрешения, и должно применяться разделение затрат внутри сети. Разделение затрат внутри сети для неожиданных счетов будет основано на «признанной сумме», которая в большинстве случаев будет средней суммой внутрисетевых платежей по плану за те же или аналогичные услуги.

Закон также требует, чтобы федеральные права на внешнюю апелляцию применялись, если потребители считают, что их план медицинского страхования неправильно определил и не оплатил неожиданный счет за медицинское обслуживание.Федеральное постановление 2011 года временно ограничило объем отклоненных исков, имеющих право на внешнюю апелляцию, теми, в которых было отказано на основании медицинской необходимости или аналогичных клинических соображений, в ожидании данных о количестве запрошенных апелляций; в 2015 году это ограниченное право на участие стало постоянным. Данные о прозрачности, сообщаемые федеральными планами медицинского страхования, показывают, что потребители обращаются с жалобой менее чем на 0,2% отклоненных требований и еще реже обращаются за внешней апелляцией.

Биллинг сальдо запрещен. Внесетевым поставщикам служб экстренной помощи не разрешается оплачивать счета пациентов сверх допустимой суммы распределения внутрисетевых расходов для неожиданных счетов. Это же требование применяется к поставщикам вне сети, которые оказывают неэкстренные услуги в больнице, входящей в сеть, или другом учреждении. Исключение относится к некоторым неэкстренным услугам, если поставщики предоставят предварительное письменное уведомление не менее чем за 72 часа и получат письменное согласие пациента. В уведомлении должно быть указано, что провайдер не участвует в сети, должна быть дана добросовестная оценка внесетевых сборов, а также должен быть включен список других участвующих провайдеров в учреждении, которых пациент может выбрать.Это исключение не распространяется на вспомогательные услуги (такие как анестезия) или диагностические услуги (такие как радиология и лаборатория), а также на другие услуги или поставщиков, которые Секретарь может указать в нормативных актах.

Поставщики, не входящие в сеть, не могут отправлять пациентам счета за сверхнормативную плату. Важно отметить, что в законе указывается, что поставщики услуг «не выставляют счета и не привлекают пациентов к ответственности» на сумму, превышающую сумму разделения внутрисетевых затрат на такие услуги. Формулировка «не выставлять счет» не использовалась в более ранних версиях законопроекта и представляет собой дополнительный элемент защиты потребителей в соответствии с новым законом.По сути, это возлагает бремя на поставщиков, не входящих в сеть, по определению страхового статуса пациента и применимому разделению затрат внутри сети для неожиданного медицинского счета. При отсутствии формулировки «не выставлять счета» неучаствующие поставщики могут продолжать выставлять счета пациентам на полную сумму и только позже возвращать излишки, когда и если пациенты узнают, что применяются неожиданные меры защиты при выставлении счетов.

Требуются особые надзорные и правоприменительные меры. Что касается частных планов медицинского страхования, применение Закона об отсутствии неожиданностей обычно следует тем же правилам, которые применяются в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA).Штаты могут применять федеральные требования к планам медицинского страхования, которые они регулируют (негрупповые планы медицинского страхования и планы, полностью застрахованные, спонсируемые работодателем), при этом требуется федеральное резервное исполнение, если будет установлено, что штаты не обеспечивают существенного обеспечения соблюдения. Федеральное правительство несет основную ответственность за надзор и обеспечение соблюдения в отношении групповых планов медицинского страхования с самострахованием, которые сегодня охватывают примерно половину всех людей, имеющих покрытие на основе работы, и которые штаты освобождены от регулирования в соответствии с Законом о пенсиях сотрудников и гарантированном доходе ( ЭРИСА).Министры труда и Казначейство (которые разделяют исполнение планов ERISA) должны ежегодно проверять выборку планов, чтобы гарантировать, что планы покрывают неожиданные счета и правильно применяют распределение затрат внутри сети. Секретарь должен ежегодно отчитываться перед Конгрессом о результатах аудита. Кроме того, к 1 июля 2021 г. секретари трех федеральных департаментов (здравоохранения и социальных служб, труда и казначейства) должны установить процесс приема жалоб на нарушения защиты от неожиданных счетов частными планами здравоохранения и эмитентами.

Правоприменение в отношении поставщиков медицинских услуг и медицинских учреждений также начинается со штатов. В случаях, когда штат не обеспечивает существенного обеспечения соблюдения требований закона к поставщикам, федеральное правительство будет обеспечивать их соблюдение. Министр здравоохранения и социальных служб должен установить процесс подачи жалоб на нарушения защиты от неожиданного выставления счетов поставщиками медицинских услуг и учреждениями. В соответствии с федеральным законодательством к поставщикам медицинских услуг и учреждениям могут применяться гражданские денежные штрафы в размере до 10 000 долларов за нарушение.

Ряд штатов ввели неожиданные меры защиты медицинских счетов для планов, которые они регулируют. Законы штата о неожиданных медицинских счетах не отменяются, если они не препятствуют применению федерального закона.

Расчет суммы платежа по счетам-сюрпризам

Когда Конгресс обсуждал этот вопрос, был достигнут общий двухпартийный консенсус в отношении защиты потребителей, но значительные разногласия по поводу того, как урегулировать размер оплаты за неожиданные медицинские счета вне сети. Некоторые выступали за использование независимого процесса разрешения споров (IDR) для урегулирования каждого неожиданного счета и придания веса недисконтированной комиссии неучаствующего поставщика.Бюджетное управление Конгресса (CBO) заявило, что такой подход приведет к инфляции и приведет к увеличению затрат на страхование здоровья. Другие выступали за установление контрольного платежа, основанного на средней сумме внутрисетевого платежа плана медицинского страхования, для определения оплаты самых неожиданных медицинских счетов. В CBO заявили, что такой подход ограничит оплату неожиданных счетов и значительно снизит расходы на план медицинского страхования и федеральный дефицит.

Последний компромисс разрешает доступ к IDR для любого неожиданного медицинского счета после 30-дневного периода, когда план и поставщик пытаются договориться о сумме платежа.Процесс IDR следует так называемым правилам арбитража в стиле бейсбола; каждая сторона представляет окончательное предложение, и в течение 30 дней организация по IDR определяет, какое предложение является наиболее разумным. Решение IDR является обязательным, и проигравшая сторона должна оплатить стоимость арбитражного процесса. При определении IDR может учитывать ряд факторов, в том числе медианную тарифную ставку внутри сети для услуги; но он может не учитывать недисконтированную плату поставщика или сумму, которую государственные программы (например, Medicare) заплатили бы за услугу.Такой подход призван свести к минимуму зависимость от IDR и побудить все стороны подавать разумные заявки. По оценке CBO, закон снизит выплаты некоторым поставщикам услуг, что приведет к сокращению взносов по частным планам медицинского страхования в среднем на 0,5–1%, а также — поскольку федеральное правительство субсидирует большую часть частного страхования напрямую или через налоговые льготы — сократит федеральный дефицит. на 17 миллиардов долларов за 10 лет.

Прочие резервы

Закон включает несколько других положений, чтобы помочь потребителям заранее получить информацию о том, как их план медицинского страхования будет работать на практике, и для обеспечения прозрачности цен на медицинское обслуживание в целом.

Планы медицинского страхования должны предоставлять подробное объяснение льгот. Также, начиная с 2022 года, потребители могут запрашивать предварительную информацию о том, как будут покрываться услуги, прежде чем они будут предоставлены. В отношении запланированных услуг потребители могут подавать запросы, и, как правило, в течение трех рабочих дней план медицинского обслуживания должен предоставить письменную информацию, в том числе о том, участвует ли поставщик / учреждение в сети, а также добросовестную оценку того, что план будет платить и какие расходы для пациента. ответственность может быть.

Планы медицинского обслуживания должны обеспечивать переходную непрерывность покрытия, когда поставщик выходит из сети. Закон требует, чтобы медицинские страховые планы и учреждения, выдающие медицинские услуги, уведомляли участников, когда поставщик / учреждение покидает сеть плана во время предоставления постоянного ухода. В некоторых случаях планы медицинского страхования также должны предоставлять временное покрытие на срок до 90 дней или до окончания лечения (в зависимости от того, что наступит раньше) по тарифам внутри сети. Требование о переходном покрытии применяется к лечению серьезных или сложных состояний здоровья, стационарному или стационарному лечению, неизбирательной хирургии, беременности и уходу за пациентами с неизлечимыми заболеваниями.

Планы медицинского обслуживания должны вести точные сетевые каталоги поставщиков. Планы медицинского обслуживания и организации, выдающие медицинские услуги, должны установить процесс проверки для обновления информации каталога поставщиков не реже, чем каждые 90 дней. Они также должны ответить в течение 1 рабочего дня на запросы от физических лиц о том, находится ли поставщик или учреждение в сети. Эта информация становится обязательной. Потребители, которые полагаются на неверную информацию, передаваемую в планах или размещенную в каталогах, имеют право на оплату услуг с распределением затрат внутри сети.Поставщики медицинских услуг и учреждения также обязаны своевременно обновлять планы медицинского страхования при изменении содержания их справочной информации.

Планы медицинского страхования должны раскрывать информацию о комиссиях брокера . Индивидуальные планы медицинского страхования, включая краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия, должны раскрывать участникам сумму прямой и косвенной компенсации, выплачиваемой брокерам за такую ​​регистрацию. Планы также должны ежегодно сообщать секретарю информацию о вознаграждении брокера.Это раскрытие должно быть сделано до того, как человек завершит выбор плана. Раскрытие комиссионных брокеров и консультантов также требуется для групповых планов медицинского страхования.

Проблемы реализации

Первый крайний срок реализации, указанный в законе, — 1 июля 2021 года. К тому времени федеральное правительство должно опубликовать постановления, устанавливающие методологию, используемую групповыми планами медицинского страхования и эмитентами для определения сумм распределения внутрисетевых затрат для неожиданных счетов и информации, которая планы и эмитенты должны делиться с неучаствующими поставщиками и объектами.В большинстве случаев сумма распределения внутрисетевых расходов будет основываться на средней внутрисетевой ставке плана медицинского обслуживания, уплаченной за данную услугу в 2019 году, с индексированием этой суммы (также называемой «квалификационной суммой») на последующие годы. В правилах также необходимо будет указать альтернативные методы определения соответствующих сумм для новых планов и услуг без установленных ставок в 2019 году.

Также к 1 июля 2021 года HHS должен установить процесс подачи жалоб, позволяющий потребителям сообщать о неожиданных проблемах со счетами за медицинские услуги.Закон выделяет 500 миллионов долларов на реализацию.

Еще неизвестно, как новые средства защиты прав потребителей будут работать на практике. Закон устанавливает жесткие штрафы за нарушение запретов на выставление счетов, требует рассмотрения жалоб потребителей и предоставляет права на апелляцию тем потребителям, планы медицинского страхования которых не учитывают и не покрывают неожиданные медицинские счета. Несмотря на это, опыт показывает, что потребители редко пользуются правами на подачу жалоб и апелляций.Как отмечалось выше, в 2019 году потребители обжаловали около 63000 из более чем 40 миллионов заявлений по медицинскому страхованию, отклоненных федеральными страховыми компаниями. В том году общее количество жалоб на страховщиков здоровья, собранных Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), было менее 40 000. Федеральное внедрение может определить роль программ помощи потребителям (CAP) в масштабе штата, созданных в соответствии с ACA, чтобы помочь пациентам ориентироваться в новых средствах защиты. По закону CAP должны помогать потребителям решать страховые проблемы и подавать апелляции.Планы медицинского страхования также должны включать контактную информацию CAP во все уведомления об отказе в претензиях. В 2010 году было создано 40 центров обслуживания клиентов, которые в первый год оказали индивидуальную помощь 207 000 потребителей; 36 КПД все еще действуют. Конгресс не ассигновал финансирование для CAP с 2010 года, хотя не исключено, что часть средств, выделенных на реализацию Закона о запрете сюрпризов, может быть использована для поддержки помощи потребителям.

также могут в первую очередь учитывать способы предотвращения нарушений.Сегодня это обычная практика, когда неучаствующие поставщики медицинских услуг выставляют счета пациентам напрямую и предоставляют им самим решать вопросы подачи претензий и возмещения со своим страховщиком. Похоже, что Закон об отсутствии неожиданностей возлагает бремя на неучаствующих поставщиков услуг, которые должны напрямую заниматься планами медицинского обслуживания своих пациентов. Правила могут прояснить такое требование, а также инструменты для его выполнения. Поставщики, не входящие в сеть, должны будут получить разрешение — также называемое распределением льгот — от пациентов, чтобы иметь дело непосредственно со своими планами медицинского обслуживания, как того требует закон штата о неожиданном выставлении счетов.

Разработчикам потребуется установить и контролировать мощность IDR в режиме реального времени. Закон требует, чтобы федеральное правительство обеспечило сертификацию достаточного количества независимых организаций по разрешению споров (IDRE) для обеспечения своевременного и эффективного вынесения решений. Потенциально миллионы неожиданных счетов могут возникать каждый год, и неясно, сколько из них может быть решено с помощью процесса IDR, а не путем переговоров и урегулирования страхового плана / поставщика медицинских услуг. Конгресс намеревался стимулировать планы медицинского страхования и поставщиков к самостоятельному урегулированию, сводя к минимуму зависимость от процесса IDR.Процесс IDR также требует периода «обдумывания»; Сторона, инициирующая IDR, не может повторно запросить IDR у той же стороны для той же услуги в течение 90 дней. Как эти стимулы работают на практике, еще предстоит увидеть. Федеральная система IDR аналогична системе, установленной в Нью-Йорке, где в 2018 году IDR было урегулировано 1148 неожиданных медицинских счетов, по сравнению со 149 случаями в 2015 году, когда программа была открыта. Государственная система имеет юрисдикцию в отношении лишь небольшой части всех неожиданных медицинских счетов, поскольку ERISA опережает государственное регулирование самофинансируемых планов работодателей, которые охватывают большинство частных застрахованных лиц.Предположительно, нормативные акты позволят федеральному правительству контролировать достаточность пропускной способности системы РДЭ и оперативно вносить необходимые изменения.

Федеральным исполнителям необходимо будет учесть количество и тип организаций, которые будут привлекать РДЭ. В государственных системах урегулирования медицинских счетов-сюрпризов использовались разные подходы к установлению емкости РДЭ. В Нью-Йорке, например, штат заключает контракты с несколькими организациями IDR, включая независимые контрольные организации (IRO), которые также проводят независимое рассмотрение претензий в соответствии с законом штата о внешних апелляциях.IRO заключают договор с сертифицированными врачами и другими экспертами по договорам страхования для проведения экспертных обзоров требований. Сборы, взимаемые организациями IDRE, обычно составляют от 300 до 600 долларов. Другие программы государственных медицинских счетов-сюрпризов полагаются на индивидуальных посредников и арбитров для предоставления услуг по IDR. Например, Департамент страхования Техаса заключает контракты с более чем 200 отдельными адвокатами на предоставление услуг по РДЭ по неожиданным счетам. Их фиксированные сборы за дело варьируются от 270 до 6000 долларов. Помимо сборов за IDR (которые платит проигравшая сторона) закон требует, чтобы федеральное правительство установило федеральный административный сбор за программу, что является еще одной важной деталью реализации.

Реализация также должна защищать от конфликта интересов в процессе IDR. Закон об отсутствии неожиданностей запрещает IDRE иметь «материальные семейные, финансовые или профессиональные отношения» с любой из сторон. Конфликты могут возникнуть, если организации IDR также имеют контракты с планами медицинского страхования работодателей для проведения внешних апелляций по отклоненным претензиям. В отличие от систем внешней проверки штата, где штат заключает контракты с независимыми контролирующими организациями, федеральные руководящие принципы требуют, чтобы спонсируемые работодателем планы заключали контракты как минимум с тремя аккредитованными IRO и чередовали распределение внешних апелляций между ними.

Требуются существенный сбор данных и мониторинг. По закону процесс IDR должен быть прозрачным. Секретарь должен ежеквартально публиковать онлайн-информацию о количестве неожиданных счетов, которые идут на процесс IDR, стоимости процесса и суммах, выплаченных каждому субъекту IDR. Кроме того, для каждого неожиданного счета, который направляется в процесс IDR, секретарь должен публиковать информацию о личности вовлеченных сторон, характере и географическом местоположении предоставляемой услуги, суммах платежей, предлагаемых каждой стороной, какая сторона выиграла, и время, необходимое для принятия решения.

Кроме того, Конгресс потребовал регулярной отчетности о влиянии нового закона на цены на услуги здравоохранения, участие поставщиков медицинских услуг в сетях планов медицинского страхования и другие результаты. Конгресс особенно заинтересован в том, как новый закон повлияет на рынки здравоохранения. Например, если новый закон приведет к тому, что выплаты по претензиям вне сети будут «слишком высокими», у поставщиков может возникнуть препятствие для участия в сетях планов медицинского страхования. Напротив, если платежи будут слишком низкими, у планов медицинского страхования может возникнуть препятствие для оплаты конкурентоспособных ставок для сохранения поставщиков в сети.Закон требует, чтобы секретарь HHS по согласованию с Генеральным прокурором и Федеральной торговой комиссией изучал и ежегодно отчитывался перед Конгрессом о том, как закон влияет на конкуренцию на рынках здравоохранения, а также как законы влияют на общие расходы на здравоохранение и доступ к услугам здравоохранения, особенно в сельской местности и в других районах с нехваткой специалистов. Для этого также требуется исследование и отчет Государственной отчетности (GAO) для сбора данных и отчетности о влиянии закона на уровень участия в сети поставщиков и адекватность сетей поставщиков.Кроме того, от GAO требуется отчитываться о том, как закон влияет на цены, взимаемые за медицинские услуги, и изменения в личных расходах пациентов.

Помимо требований Закона об отсутствии неожиданностей, федеральное правительство имеет широкие общие полномочия требовать отчетности по неожиданным заявкам на медицинские счета в соответствии с положениями ACA о прозрачности отчетности. Использование этого полномочия может помочь в отслеживании тенденций неожиданных медицинских счетов, которые не используют процесс IDR.

California’s Sutter Health Settlement: что штаты могут узнать о защите жителей от последствий объединения поставщиков медицинских услуг

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

Слияния больниц неуклонно росли в течение последнего десятилетия.С 2010 по 2014 год в США было совершено 451 слияние, в среднем 90 в год. С 2015 по 2019 год это число выросло до 511, то есть до 102 человек в год. Многочисленные исследования показали тесную взаимосвязь между концентрацией собственности на больницы и врачебную практику, с одной стороны, и более высокими ценами на процедуры и страховые взносы, с другой. У лиц, застрахованных частным образом, на больничные расходы приходится 44% расходов на здравоохранение, и они объясняют практически весь рост расходов в последние годы.

За последние 20 лет сеть некоммерческих больниц Sutter Health, базирующаяся в Сакраменто, Калифорния, совершила множество приобретений и сообщила об операционном доходе в размере 13,3 миллиарда долларов в 2019 году. В 2014 году группа крупных плательщиков подала на Саттера в суд по делу, которое было позже к нему присоединился генеральный прокурор Калифорнии. Истцы утверждали, что Sutter использовал свое доминирование, чтобы вынудить страховщиков поставить объекты Sutter на приоритетные позиции в сетях планов медицинского страхования и утаить от плательщиков информацию о ценах.

В октябре 2019 года стороны достигли предварительного урегулирования, в соответствии с которым Саттер согласился выплатить 575 миллионов долларов и воздержаться от определенных действий, которые дали системе здравоохранения несправедливое преимущество. Среди ключевых положений урегулирования Саттер согласился:

• Прекратить практику «все или ничего», требующую заключения договоров медицинского страхования со всеми больницами и учреждениями Саттера, если они хотят получить доступ к любому учреждению Саттера.
• Не мешать планам медицинского страхования устанавливать уровни — рейтинги поставщиков, которые присваивают более выгодные позиции тем, кто предлагает более выгодные цены или качество.Планы взимают с пациентов более низкие доплаты или франшизы, когда они обращаются к поставщикам услуг привилегированного уровня.
• Чтобы ограничить размер платы за лечение участников плана вне сети, в том числе в отделении неотложной помощи или травмах, чтобы участники не получали неожиданные медицинские счета от поставщиков, не входящих в сеть.
• Повысить прозрачность путем прекращения практики предотвращения предоставления страховыми планами, работодателями и самофинансируемыми плательщиками доступа к информации о ценах, качестве и стоимости страховыми планами.
• Разрешить планам здравоохранения свободно определять в качестве центров передового опыта тех поставщиков, которые предоставляют высококачественные услуги, и исключать поставщиков Sutter из этих центров, если они не соответствуют заранее определенным критериям.

«Поселок Саттер был знаковым, — сказал Шон Греммингер, аналитик политики здравоохранения из Вашингтона, округ Колумбия, который отслеживает федеральные проблемы для Pacific Business Group on Health, альянса работодателей и государственных покупателей медицинского страхования. «Это действительно первый случай, когда мы действительно видим, как успех заставляет большую систему прекращать свое существование и отказываться от нее.”

Положения, согласованные сторонами, теперь могут помочь другим усилиям по всей стране контролировать поведение крупных систем здравоохранения, занимающих доминирующее положение на рынках здравоохранения. Ученый в области права здоровья Хайме Кинг сказал, что дело Саттера может послужить руководством для политиков и судебных исполнителей в других штатах, если они смогут обратить свое внимание на другие вопросы, помимо COVID-19. «Я думаю, что положения в этом случае могут напрямую привести к дорожной карте», — сказала она.

Кроме того, штаты могут захотеть проводить более широкую политику, такую ​​как законодательство по борьбе с слияниями, правила, требующие прозрачности цен на здравоохранение, и введение контроля над ценами, чтобы помочь уменьшить консолидацию здравоохранения, создать более конкурентное игровое поле и ограничить возможности больниц. доминировать на рынках и повышать цены.

В эпоху COVID-19 огромные различия в результатах, которые долгое время были характерной чертой системы здравоохранения США, никогда не были более очевидными. Если государственные и федеральные органы власти вместе с плательщиками медицинских услуг захотят обратить эти тенденции вспять и добиться преобразовательных изменений, им необходимо будет следовать новым стратегиям, чтобы препятствовать и откатывать консолидацию в отрасли здравоохранения и власть доминирующих больничных систем. Успешный судебный процесс против Sutter Health может стать полезным руководством.

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия коронавируса выявила несоответствия в системе здравоохранения США и огромные диспропорции в отношении здоровья, которые долгое время существовали в Соединенных Штатах, причем более четкими и ужасающими способами, чем когда-либо. Возможно, самая большая проблема — это то, что видно с высоты 10 000 футов. Соединенные Штаты сейчас тратят 4 триллиона долларов на здравоохранение — намного больше, чем любая другая страна, — и получают явно низкую отдачу от этих инвестиций. ¹

Кроме того, почти 18% валового внутреннего продукта расходуется на здравоохранение — в среднем почти вдвое больше, чем у 36 членов Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).Согласно прогнозам Центров медицинских услуг и услуг Medicaid (CMS) США, к 2028 году эта цифра вырастет почти до 20%. ² Все эти расходы дают посредственные результаты, о чем свидетельствует последнее или почти последнее место США по многочисленным показателям здоровья по сравнению с другими странами с высоким уровнем доходов. ³

Самым большим фактором роста расходов на здравоохранение в США является больничное обслуживание. Из 4 триллионов долларов, которые будут потрачены на здравоохранение в этом году, расходы на больницы составляют одну треть — 1 доллар.3 триллиона — безусловно, самая большая категория расходов на здравоохранение. ⁴ Согласно отчету Института урбанистики и юридического колледжа Калифорнийского университета в Гастингсе в Сан-Франциско, расходы на больницу составляют 44% расходов на здравоохранение и объясняют практически весь рост расходов за последние годы. . ⁵

Между тем незначительная часть расходов на здравоохранение, выделяемых на общественное здравоохранение, упала с 2,76% в 2012 году до 2,46% расходов в 2020 году. ⁶ Это деньги, которые в обычное время тратятся на деятельность, которая может помочь сохранить здоровье людей и предотвратить хронические заболевания, — и теперь их можно потратить на отслеживание контактов и помощь людям в защите от COVID-19. В 2017 году Trust for America’s Health сообщила, что с 2008 по 2017 год было упразднено 55000 должностей в департаментах общественного здравоохранения — одна пятая от общего числа — и что финансирование Центров по контролю и профилактике заболеваний сократилось на 10% с 2010 по 2019 год. ⁷

Затраты на больницы продолжают расти.И одна из главных причин — постоянное расширение систем здравоохранения и их растущее доминирование на местных и региональных рынках здравоохранения. Начиная с 2010 года и усиливаясь в течение десятилетия, крупные больничные системы начали скупать, приобретая другие больницы, а также врачебные кабинеты. В процессе многие из них приобрели достаточную рыночную власть, чтобы требовать более высоких цен, что также привело к росту страховых взносов.

Элизабет Митчелл, президент и главный исполнительный директор Pacific Business Group on Health, альянса работодателей и государственных закупщиков медицинского страхования, сказала, что жажда больниц к приобретениям усиливает инвестиционную практику, направленную на получение дохода, а не на улучшение медицинского обслуживания или улучшение общественного здравоохранения.

«История показала, что эти большие системы инвестируют таким образом, чтобы укрепить их существующую рыночную власть, не вкладывая средства в то, что может понадобиться сообществу», — сказал Митчелл. «Поднимают цены, строят новые дома, новые мощности. Они покупают услуги первичной медико-санитарной помощи, чтобы получить всех направлений. Они становятся монопольными владельцами определенной специальности ».

Возможно, нигде связь между консолидацией и ценой не была столь заметной, как в Северной Калифорнии. Этот отчет представляет собой тематическое исследование того, как одна из таких систем, Sutter Health, стала доминировать на рынке больниц Северной Калифорнии, подпитывая инфляцию цен и страховых взносов, а также усилия работодателей, плательщиков и судебных органов по обузданию Саттера.

Толчок к рыночной власти

Поскольку местные рынки здравоохранения в Соединенных Штатах в значительной степени не регулируются, цены на медицинские услуги в значительной степени зависят от относительной рыночной власти страховщиков и поставщиков. Потребители, пользующиеся страхованием, спонсируемым работодателем, частично изолированы от затрат и имеют ограниченные причины для осознания затрат. Когда их наличные расходы действительно растут, у них мало возможностей повлиять — или даже понять — свои сложные и запутанные счета.

Работодатели, которые оплачивают большую часть счетов, имеют стимул для снижения затрат.Но даже крупным работодателям часто не хватает влияния, чтобы использовать значительные рыночные рычаги влияния. Это заставляет страховщиков и поставщиков бороться за качество и цену, а баланс сил меняется в зависимости от их положения на рынке.

В 1990-х годах работодатели начали переводить большое количество людей на планы управляемого медицинского обслуживания, что ограничивало их выбор при выборе поставщиков, «рыночный ответ на быстро растущие расходы на здравоохранение», согласно отчету за 2015 год. ⁸ Это на какое-то время дало страховым планам больше рычагов влияния на врачей и больницы.Больницы сопротивлялись шквалу слияний, покупая другие больницы, врачебные кабинеты и медицинские учреждения и увеличивая свое влияние на переговоры со страховщиками. Хотя многие из этих слияний развалились, новая волна слияний началась после принятия в 2010 году Закона о доступном медицинском обслуживании, который поощряет координацию оказания медицинской помощи, хотя и не обязательно путем консолидации.

По данным консалтинговой фирмы Kaufman, Hall & Associates, с 2010 по 2014 год в США было совершено 451 слияние, в среднем 90 в год.С 2015 по 2019 год их число выросло до 511, то есть до 102 человек в год (Рисунок 1). Средний размер каждой сделки варьировался от 189,6 млн долларов в 2010 году до 408,5 млн долларов в 2018 году. ⁹

«Рыночная власть сместилась»

Сегодня 95% больничных рынков являются высококонцентрированными, как это определено стандартным показателем для характеристики концентрация рынка, известная как индекс Херфиндаля-Хиршмана. ¹⁰ В результате «рыночная власть перешла от плательщиков к поставщикам, что отражено в относительном рычаге влияния сторон за стол переговоров на цены», — говорится в отчете Urban Institute / Hastings Law от 2020 г. Цены. ¹¹ В отчете также отмечается, что на больничные расходы приходится 44% расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах для лиц, застрахованных в частном порядке, и объясняется практически весь рост расходов в последние годы.

Нежелание правительства штата и федерального правительства осмысленно регулировать больничную отрасль привело к огромной разнице в ценах. При небольшом контроле над слияниями в сфере здравоохранения больничные системы, такие как Sutter, значительно выросли. А при отсутствии контроля над ценами поставщики медицинских услуг, обладающие рыночной властью, имеют сильные рычаги воздействия при согласовании ставок с коммерческими плательщиками.Один результат: большие сети больниц предлагают самые высокие цены.

С 2004 по 2013 год, за девятилетний период, который включал в себя серьезную рецессию, общая инфляция выросла всего на 25%, однако фактические расходы в двух крупнейших больничных системах Калифорнии, Sutter и Dignity Health (теперь CommonSpirit Health), выросли на 113%. по сравнению с 70% во всех других больницах, согласно исследованию, проведенному Гленном Мельником, директором Центра финансирования, политики и управления здравоохранения Университета Южной Калифорнии. ¹² В другом отчете Мельника отмечалось, что расходы на медицинское обслуживание из собственного кармана для семьи со страховкой, спонсируемой работодателем, увеличились на 142% с 2003 по 2018 год, в то время как средний доход семьи в Калифорнии вырос на 43%. ¹³

Одним из результатов является то, что разрыв между тем, что больницы взимают с пациентов, включенных в программу Medicare, где федеральное правительство использует свои полномочия для установления цен, и тем, что они взимают с пациентов с частным страхованием, продолжает расти. Исследование, проведенное в прошлом году Центром политики здравоохранения West Health Policy Center, показало, что больницы в Калифорнии получали в среднем более чем в два раза больше от частных страховщиков, чем от Medicare за аналогичные услуги; больнице Саттера в Сан-Франциско платили почти в три раза больше. ¹⁴

ИСТОРИЯ ЗДОРОВЬЯ SUTTER

Сегодня Sutter Health — вторая по величине система здравоохранения Калифорнии, в которую входят 24 больницы, 36 хирургических центров и 12 000 врачей, работающих в больницах или клиниках, которыми она владеет. Его операционная выручка в 2019 году в размере 13,3 миллиарда долларов поместила бы его примерно в середину списка Fortune 500, если бы он не был организован как некоммерческая организация. Это доминирующая система здравоохранения в Северной Калифорнии, но не всегда единственный игрок в городе. Его влияние обусловлено не только количеством принадлежащих ему юридических лиц, но и его стратегическими приобретениями и готовностью использовать это право собственности, чтобы заставить планы здравоохранения включать в свои сети учреждения Sutter и врачей на предпочтительных должностях.

Компания Sutter с середины 1980-х годов реализует стратегию приобретения больниц и врачебных кабинетов для расширения своего присутствия в Северной Калифорнии. В 1996 году она приобрела California Health System, родительский центр California Pacific Medical Center в Сан-Франциско; Больница Альта Бейтс в Беркли; Общие системы здравоохранения Марин в округе Марин; и службы здравоохранения на полуострове Миллс в округе Сан-Матео. Два года спустя он объявил о своем намерении приобрести Summit Medical Center в Окленде, предоставив системе здравоохранения фактическую монополию в округе Аламеда.

В 1999 году генеральный прокурор Калифорнии Билл Локьер обратился в федеральный суд с просьбой заблокировать покупку Саттером Summit, и в этом деле появилось множество внутренних служебных записок, предполагающих, что Саттер хотел использовать приобретения для увеличения своего влияния на планы медицинского страхования. В одном из них бывший глава подразделения Bay Area Саттера предложил компании «нанять очень агрессивного переговорщика и не брать в плен при ценообразовании», если она получит достаточную долю рынка. ¹⁵ Другой обрисовал в общих чертах цель увеличения доли рынка для получения «критического присутствия» на каждом из четырех географических рынков, что делает Sutter «незаменимым для основных планов здравоохранения.Тем не менее, судья вынес решение в пользу Саттера и разрешил производство по делу.

В 2004 году Blue Shield of California провела анализ затрат от имени CalPERS, пенсионного фонда, который управляет медицинскими и пенсионными пособиями для более чем одного миллиона государственных служащих и членов их семей. Анализ показал, что CalPERS платит в среднем на 73% больше по претензиям в больницах Саттера, чем в других больницах. Президент CalPERS Шон Харриган сказал: «Каждый гражданин штата Калифорния должен быть возмущен Sutter Health» за использование своей «монополии на некоторых рынках для вымогательства высоких цен».» ¹⁶

Повышение цен« вне парка »

Когда Кэтрин Додд стала директором системы здравоохранения Сан-Франциско в 2009 году, городское агентство по закупкам медицинских услуг было в процессе переговоров по тарифам с тремя планами медицинского страхования. которые обеспечивают медицинское страхование примерно 100 000 городских служащих, пенсионеров и членов семей. «Blue Shield» предлагала «нестандартное» повышение ставок, — вспоминает Додд.

Тогда, как и сейчас, большинство из этих 100 000 были зарегистрированы в Kaiser Permanente, который оказывает помощь в собственных клиниках и больницах.Но значительная часть выбрала Blue Shield, который заключил контракт с врачами и учреждениями, связанными с Sutter Health. В течение следующих нескольких лет Додд и ее команда актуариев и аналитиков пытались определить, почему ставки Blue Shield продолжают расти, и работали над стратегиями их контроля. «Я бы задействовал Blue Shield и попытался договориться, но мы ни к чему не привели», — вспоминает Додд.

Страховые представители объяснили, что больничные расходы растут, и страховые взносы должны идти в ногу со временем. Додд просила показать счета с указанием расходов, которые платила Blue Shield, но ее запросы были отклонены — потому что Саттер требовал от Blue Shield подписать соглашения, сохраняя стоимость услуг в секрете.

«Я бы пошел в Blue Shield и сказал:« За что они с нас берут? Почему эти премии такие высокие? »- вспоминает Додд. «И они бы сказали:« Мы не можем сказать вам это, потому что это коммерческая тайна по контракту »». Саттер, как объяснил Додд, не подписал бы контракт с планом медицинского страхования, если бы он не содержал так называемую оговорку, запрещающую раскрытие информации. цен. Как человек, ответственный за оплату счетов и защиту денег налогоплательщиков, Додд был возмущен. «Я бы использовал следующий пример:« Это моя кредитная карта, и я хочу знать, сколько с нее списывается.» Но она не могла получить информацию напрямую.

Контракт действительно позволял на конец года рассмотреть претензии на сумму более 50 000 долларов, и команда Додда обнаружила один сюрприз. По словам Додда, стоимость операции по замене коленного сустава в учреждениях Саттера выросла с 35 000 до 65 000 долларов за два года. Многие из них были выполнены в хирургических центрах, которые приобрел Саттер в тот же день.

Стремясь контролировать расходы, Додд заставил городские власти перейти на гибридную модель оплаты. Она заключила договор с медицинской группой Blue Shield, аффилированной с Sutter, с оплатой фиксированной суммы за каждого зарегистрированного участника за все амбулаторные услуги, при этом выступая в качестве самострахованного лица, чтобы напрямую оплачивать больничные счета.Додд думал, что это повысит прозрачность, но этого не произошло.

«Я пришла в понедельник утром и должна была подписать чеки за услуги больницы Саттера, которые были получены в выходные», — сказала она. «Мы получали счета примерно на 2 миллиона долларов, в основном за оказанные услуги и никаких других деталей. Нам не сказали, за что были эти счета. Я был потрясен ».

«Все или ничего»

У Саттера не было монополии в Сан-Франциско, но в районе Окленд-Беркли округа Аламеда, к востоку от Сан-Франциско, ему принадлежали обе основные больницы неотложной помощи (не считая государственных больниц или принадлежащие компании Kaiser, обслуживающей только участников собственного плана медицинского страхования).Когда Додд попыталась создать там узкую сеть, которая исключила бы дорогостоящие больницы и группы врачей Саттера, она была заблокирована Саттером на рынке округа Аламеда.

Многие сотрудники и пенсионеры Сан-Франциско живут в округе Аламеда, и если Додд и ее коллеги хотели, чтобы они имели доступ к больницам Саттера, они должны были согласиться сохранить больницы и врачей Саттера в своей сети. «Это было все или ничего», — сказал Додд. «Мы ничего не могли сделать».

Саттер также приобрел или создал партнерские отношения с несколькими группами врачей, увеличив количество аффилированных врачей примерно с 5000 в 2010 году до более чем 12000 сегодня.По словам Элизабет Митчелл, эти покупки также были стратегическими. По ее словам, приобретение врачей первичной медико-санитарной помощи дает направление к специалистам, а контроль над различными специальностями предлагает рычаги воздействия.

«Саттер, возможно, не был в каждом регионе, но они в основном контролировали уход за беременными в районе залива», — сказал Митчелл. «Чтобы получить правильный доступ к родильному дому, вы должны иметь Sutter в своей сети. Им не обязательно было владеть всеми больницами в этом районе, им просто нужно было стратегически доминировать ».

Армине Папушян, вышедший на пенсию менеджер по страхованию, работавшая старшим вице-президентом по контрактам с поставщиками в Blue Shield of California с 2007 по 2019 год, сказала, что переговоры с Саттером были «очень спорными», при этом представители Саттера использовали стратегии, которых она никогда раньше не видела. .Они отказались использовать стандартные шаблоны контрактов, разработанные Blue Shield, сказала она, настаивая на заключенных Саттером соглашениях. Среди прочего, Blue Shield было запрещено размещать объекты Sutter на каких-либо должностях или уровнях в медицинских сетях, а также запрещалось раскрывать работодателям фактические расходы Sutter.

«Sutter пытался получить максимально высокий уровень возмещения, а также настаивал на постепенном расширении своей сети, чтобы создать такую ​​монополистическую среду», — сказал Папучян.«Они не позволили бы планам медицинского обслуживания заключать соглашения с некоторыми, но не со всеми их больницами».

«Чем больше они стали, тем больше у них было рычагов»

В некоторых случаях приобретения приводили к немедленному росту цен, сказал Папучян. «Когда Саттер купит центры амбулаторной хирургии, о которых мы договорились, цены сразу же существенно вырастут», — сказала она. Напористость Саттера «ухудшалась по мере того, как они расширяли свою сеть. Чем больше они становились, тем больше у них было рычагов влияния.Со временем другие системы здравоохранения начали настаивать на том же языке контрактов, который использовал Саттер. «Другие крупные системы сказали бы нам:« Мы понимаем, что у Саттера есть этот язык, поэтому мы хотим того же », — сказал Папучян.

В 2012 году коллективный иск Sibide против Sutter Health был подан в федеральный суд от имени участников планов медицинского страхования, заключивших договор с больницами Sutter. В иске утверждалось, что Sutter использовала свое доминирование на некоторых географических рынках, чтобы заставить свои планы заключить контракт с Sutter на всех других рынках, где она управляла больницами, вынуждая участников платить более высокие доплаты и страховые взносы.

В таких областях, как Беркли, Окленд и сельские районы Северной Калифорнии, «Саттер — единственная игра в городе», — сказал в интервью Мэтью Кантор, главный поверенный полиции. «По сути, Саттер сказал плану медицинского страхования:« Если вам нужны мои монопольные больницы, и вы не можете жить без них, вам придется заключить со мной контракт на все мои больницы на условиях и ценах, которые я диктую »».

Дело было трижды прекращено федеральным мировым судьей и находилось в подвешенном состоянии в течение многих лет, но в 2016 году оно было возобновлено Апелляционным судом девятого округа.В июле 2020 года это было признано коллективным иском, и судебное разбирательство назначено на март 2021 года.

В 2014 году было подано еще одно дело, на этот раз в суд штата, от имени самострахованных работодателей и профсоюзов, которые платят напрямую за свои собственное здоровье. В этом деле, United Food & Commercial Workers (UFCW) and Employers Benefit Trust против Sutter Health , также обвинялось Sutter в использовании своего доминирующего положения на рынке для подчинения планов медицинского страхования своей воле и завышения цен, оплачиваемых работодателями.

В марте 2018 года Ричард Шеффлер, директор Центра Николаса Петриса по рынкам здравоохранения и благополучию потребителей Калифорнийского университета в Беркли, опубликовал отчет, в котором подробно описывается, насколько неконкурентоспособными стали рынки больниц Калифорнии.Было установлено, что 44 из 56 округов Калифорнии имеют «высококонцентрированные» больничные рынки ¹⁷ и что чем более концентрированным является рынок, тем выше цены, взимаемые больницами, и тем выше страховые взносы, уплачиваемые потребителями.

Хотя в отчете не упоминается Саттер по имени, было обнаружено, что Северная Калифорния, где доминирует Саттер, имела наибольшую концентрацию и самые высокие цены. Шеффлер обнаружил, что в среднем больничные расходы в Северной Калифорнии были на 20–30% выше за ту же процедуру, что и на юге, после поправки на разницу в стоимости жизни.В отчете говорится, что он перенес сердечный приступ в Восточном Лос-Анджелесе, и стоимость его лечения составила около 15000 долларов по сравнению с 25000 долларов в Сан-Франциско. Средняя цена стационарной процедуры в Южной Калифорнии составляла 132 000 долларов; в Северной Калифорнии — 223 000 долларов.

Шеффлер объявил об исследовании на телефонном брифинге для прессы, к которому присоединился генеральный прокурор Калифорнии Ксавьер Бесерра. Четыре дня спустя Бесерра подала антимонопольный иск против Саттера. В заявлении для прессы он обвинил сеть больниц в том, что она «оказывает влияние на рынок здравоохранения, участвуя в незаконном антиконкурентном ценообразовании.Вскоре это дело было объединено с четырехлетним делом UFCW.

Не будет преувеличением сказать, что поселение Саттер было достопримечательностью. Было приложено много усилий, чтобы попытаться обуздать агрессивное ценообразование и агрессивную консолидацию рынка в разных местах. Но это действительно первый раз, когда мы действительно видим, как успех заставляет большую систему прекращать свое существование и отказываться от нее. — Шон Греммингер, аналитик политики здравоохранения в Вашингтоне, округ Колумбия

«Изменение правил игры» в мировом соглашении

В октябре 2019 года, после нескольких месяцев переговоров и в преддверии суда присяжных, стороны объявили о потрясающем предварительное соглашение.Подробности сделки, которую Бесерра назвал «переломным моментом», были объявлены два месяца спустя. Саттер согласился выплатить 575 миллионов долларов в качестве возмещения ущерба и принять ряд ограничений на свое поведение в будущем, а назначенный судом наблюдатель обеспечит соблюдение требований в течение 10 лет. Среди ключевых положений урегулирования Саттер согласился:

• Прекратить практику «все или ничего», требующую заключения договоров медицинского страхования со всеми больницами и учреждениями Саттера, если они хотят получить доступ к любому учреждению Саттера.
• Не мешать планам медицинского страхования устанавливать уровни — рейтинги поставщиков, которые присваивают более выгодные позиции тем, кто предлагает более выгодные цены или качество. Планы взимают с пациентов более низкие доплаты или франшизы, когда они обращаются к поставщикам услуг привилегированного уровня.
• Чтобы ограничить размер платы за лечение участников плана вне сети, в том числе в отделении неотложной помощи или травмах, чтобы участники не получали неожиданные медицинские счета от поставщиков, не входящих в сеть.
• Повысить прозрачность путем прекращения практики предотвращения предоставления страховыми планами, работодателями и самофинансируемыми плательщиками доступа к информации о ценах, качестве и стоимости страховыми планами.
• Чтобы предлагать отдельную цену для поставщиков, услуги которых ранее были доступны только в том случае, если план медицинского обслуживания соглашался покупать комплексные услуги у нескольких поставщиков.
• Разрешить планам здравоохранения свободно определять в качестве центров передового опыта тех поставщиков, которые предоставляют высококачественные услуги, и исключать поставщиков Sutter из этих центров, если они не соответствуют заранее определенным критериям.

«Не будет преувеличением сказать, что поселение Саттер было вехой», — сказал Шон Греммингер, аналитик политики здравоохранения из Вашингтона, округ Колумбия, который отслеживает федеральные проблемы для Pacific Business Group on Health (PBGH). «Было приложено много усилий, чтобы попытаться обуздать агрессивное ценообразование и агрессивную консолидацию рынка в разных местах. Но это действительно первый раз, когда мы действительно видим, как успех заставляет большую систему прекращать свое существование и отказываться от нее ».

Меры, согласованные Саттером, являются наиболее важной частью урегулирования, сказала Элизабет Митчелл, президент и главный исполнительный директор PBGH.Ее группа не была официальной стороной в судебном процессе, но она и ее участники внимательно отслеживали его, поскольку это напрямую повлияло на понесенные ими расходы.

«Мы были более взволнованы судебным запретом, чем даже долларами урегулирования, потому что мы думаем, что они будут иметь гораздо более значительные экономические последствия за те 10 лет, что они действуют», — сказал Митчелл. «Это требует, чтобы Саттер практически прекратил такое вопиющее поведение. Если работодатели будут использовать эти новые правила поведения, мы думаем, что у них есть реальные возможности изменить рынок.

Условия урегулирования «могут существенно снизить рыночную власть Саттера, не позволяя системе здравоохранения навязывать контракты по принципу« все или ничего »в отношении планов медицинского страхования и позволяя страховщикам создавать многоуровневые продукты», — сказал Гленн Мельник, экономист в области здравоохранения USC. По его словам, ограничение платы за экстренное отключение от сети может быть особенно важным. «Это означает, что Саттер не может сказать страховщику:« Если вы не дадите нам 20% -ную прибавку, мы все равно выйдем из сети и оставим половину ваших пациентов, а вы заплатите нам еще больше ».

Джейми Кинг, ученый в области права здоровья, недавно назначенный заведующим кафедрой права здоровья Джона и Мэрилин Мэйо в Оклендском университете в Новой Зеландии, внимательно следила за делом Саттера во время ее 12-летнего пребывания в Калифорнийском университете в Гастингс-колледже. Закона в Сан-Франциско. Она сказала, что то, что сделало стратегию Саттера настолько мощной, — это использование нескольких условий контракта, каждое из которых усиливает другое.

«Принцип« все или ничего »очень важен, — сказал Кинг. «Оговорки о замалчивании также важны, потому что они не позволяют страховщикам, правительству, работодателям или кому-либо еще узнать, что происходит.Но это действительно то, как положения контракта сочетаются друг с другом. Сумма этих положений больше, чем их части ».

КАЛИФОРНИЯ МЕЧТАЕТ? ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСЛЕДНИХ УСЛОВИЙ НА ДРУГИХ РЫНКАХ

Если поселение действительно было ориентиром, возникает ряд вопросов: какие уроки можно извлечь из урегулирования и предпринимаемых в других штатах усилий по ограничению поведения больниц? Предлагает ли соглашение руководство другим штатам, которые пытаются контролировать рост цен в эпоху рыночного господства больниц? Могут ли положения об урегулировании действительно ограничить поведение Саттера и других больниц, учитывая высокую концентрацию собственности, которая уже существует в отрасли? И какие политические инициативы могут предпринять государства, чтобы обуздать ценообразование в больницах?

Кинг считает, что со временем урегулирование отразится на всей стране, особенно среди коалиций, созданных работодателями и государственными плательщиками для увеличения своего влияния на системы здравоохранения.Она предсказывает, что новые судебные процессы и законодательные инициативы появятся в других штатах, поскольку генеральные прокуроры, законодатели и частные истцы изучают стратегии, которые использовал Саттер.

«Отличная дорожная карта» для других государств

«Я думаю, что положения в этом случае могут напрямую привести к дорожной карте, потому что Саттер был одним из самых сложных в том, как он составлял свои контракты», — сказал Кинг. «Я думаю, что многие штаты очень внимательно следили за делом Саттера, но в начале марта мир как бы остановился из-за COVID.Она считает, что политики и судебные исполнители могут изучить стратегию Саттера и найти ее корреляты в своих регионах. «Это позволяет им сказать:« Хорошо, это те условия контракта, которые вы, возможно, захотите применить в другой системе здравоохранения, которая проявляет такое поведение ». Это отличная дорожная карта, но каждый рынок индивидуален».

Я думаю, что положения в этом случае могут напрямую привести к дорожной карте, потому что Саттер был одним из самых продвинутых в том, как он составлял свои контракты.- Джейми Кинг, заведующий кафедрой права здоровья Джона и Мэрилин Мэйо, Университет Окленда в Новой Зеландии

Интервью с плательщиками медицинских услуг в других штатах показывают, что это начинает происходить.

В Индиане использование антиконкурентных формулировок контрактов в стиле Саттера «повсеместно», — заявила Глория Сачдев, президент и главный исполнительный директор Форума работодателей Индианы, коалиции под руководством работодателей, которая работает над повышением качества и снижением стоимости здравоохранение для плательщиков.

«Такая формулировка запрещает применение принципов справедливого рынка [и] поддерживает поговорку« где тайна, там и прибыль »», — сказал Сачдев.«Нам нужна прозрачность с самого начала, чтобы мы могли делать покупки для здравоохранения на основе качества и цены, как мы делаем покупки для всего остального».

Ее группа поддержала двухпартийный законопроект о прозрачности, законопроект Сената № 5, который в этом году был принят законодательным собранием штата и был подписан губернатором Эриком Холкомбом. Он требует, чтобы медицинские учреждения публиковали в Интернете «средневзвешенную согласованную плату» за услуги, которые они предоставляют, и запрещает использование оговорок в контрактах на медицинское обслуживание — положений, запрещающих поставщикам медицинских услуг раскрывать данные о претензиях работодателям.

Сью Берч, директор Управления здравоохранения штата Вашингтон, которое приобретает медицинскую страховку для 2,5 миллионов государственных и школьных служащих, заявила, что ее команда «выискивает и подталкивает», чтобы выяснить, «сделали ли поставщики в Вашингтоне« саттер », используя аналогичные стратегии для повышения цен. «Мы очень заинтригованы использованием сценария Саттера [урегулирования]» как способа держать под контролем стратегии ценообразования и заключения контрактов в больницах.

РАСШИРЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЛЯЦИИ ЦЕН НА БОЛЬНИЦЫ

Саттер, как и многие другие системы здравоохранения, воспользовался в значительной степени нерегулируемым рынком здравоохранения для приобретения помещений и практик врачей и использования рыночной власти для определения условий контрактов и повышения цен.Урегулирование Саттера предлагает руководство для политиков и покупателей, которые хотят ограничить доминирующие системы здравоохранения посредством судебных разбирательств, условий контрактов, закона или регулирования. Но эти шаги постепенные и по своей сути ограничены. Как выглядит более широкая программа по сдерживанию инфляции больничных цен? В этом разделе мы предлагаем три основные области, в которых усиление государственной или федеральной политики может помочь снизить консолидацию здравоохранения, создать более конкурентное игровое поле и ограничить возможности больниц доминировать на рынках и повышать цены.

Anti-merger Legislation

Когда Sutter объявил в 1998 году, что он купит Summit Medical Center в Окленде и объединит его с Alta Bates, соседней больницей, которую Саттер приобрел двумя годами ранее, Федеральная торговая комиссия (FTC) не предприняла никаких действий. Семь лет спустя FTC провела обзор и обнаружила, что слияние привело к увеличению цен на Summit от 28% до 44%, «среди крупнейших среди сопоставимых больниц в Калифорнии». ¹⁸ Это повышение цен затронуло разнообразное сообщество с большим количеством жителей азиатского, афроамериканского и латиноамериканского происхождения, в котором 17% всех жителей и 19% детей живут за чертой бедности.

За годы, прошедшие после приобретения Summit, Министерство юстиции и Федеральная торговая комиссия, за некоторыми заметными исключениями, относительно мало сделали, чтобы заблокировать приобретение больницей других больниц и тем более блокировать так называемые вертикальные слияния, когда больницы приобретают врачебные кабинеты. .

Опасности консолидации: взгляд на Средний Запад

Северная Калифорния может быть самым дорогим больничным рынком в стране, и одним из наиболее консолидированных, но концентрированных владений больницами и медицинскими услугами стала особенность жизнь во всех частях страны, включая Средний Запад.На некоторых рынках существует единственная доминирующая система здравоохранения и отсутствует реальная конкуренция, которая ограничивала бы размер платы, взимаемой больницей. Но рынки с двумя конкурирующими системами создают свой собственный набор инфляционных проблем.

Джаррод Макнотон работал как на поставщика медицинских услуг, так и на страховщика. Сегодня он руководит некоммерческой организацией Inland Empire Health Plan в Южной Калифорнии. Он также провел почти пять лет, с 2013 по 2017 год, в качестве руководителя в Kettering Health Network в Дейтоне, штат Огайо, одной из двух медицинских систем, конкурирующих друг с другом в юго-западном Огайо, которые, по его словам, «контролировали практически все в системе здравоохранения. рынок.”

Конкуренция не обязательно ограничивала цены. Фактически, это спровоцировало «гонку вооружений», поскольку каждая система стремилась привлечь местных врачей для ведения бизнеса в больницах, сказал Макнотон. В такой атмосфере «врачи и их пациенты становятся почти товаром. И больницы начинают думать: «Как я могу иметь конкурентное преимущество перед этой другой системой и создать сценарий, в котором я буду владеть этими врачами?» »

Он привел пример:« Допустим, у вас есть кардиоторакальный хирург, они были Ваш медицинский персонал в течение 10 лет, они имеют хорошие, солидные оценки качества и хорошо работают.Теперь внезапно вы захотите владеть ими — что означает купить их учебные материалы и сделать их частью вашей группы ». Такие шаги, направленные на обеспечение непрерывного потока операций, которые будут проводиться в вашем учреждении, часто вызывают войну с торгами, сказал Макнотон, повышая компенсацию врачей до такой степени, что «теперь вы платите в три, четыре или пять раз больше, чем они зарабатывали. частный врач ».

Если врач уже входил в сеть больницы, такая сделка может увеличить расходы больницы без привлечения большого количества новых клиентов.Больницы вынуждены делать это в качестве защитной меры, сказал Макнотон; альтернативой может быть потеря хирурга и его пациентов в целом. Такие дорогостоящие сотрудники могут подтолкнуть больницы к сокращению программ, увольнению людей или поиску новых доходов. Один из способов сделать это, сказал Макнотон, — взимать плату за стационарное лечение в амбулаторных центрах.

«Вы можете сделать МРТ в своем амбулаторном центре, и это будет стоить 5000 долларов, в то время как отдельно стоящая МРТ на улице стоит 800 долларов», — сказал он.«Вот как больницы компенсируют такое резкое изменение расходов».

В Питтсбурге разветвленная система здравоохранения, управляемая Медицинским центром Питтсбургского университета (UPMC), долгое время была доминирующим игроком на рынке здравоохранения города, а в последние годы расширилась по всей западной Пенсильвании и Мэриленду. В 2011 году местная страховая компания Highmark Health, столкнувшаяся с резким увеличением расходов со стороны UPMC, решила перейти в больничный бизнес, купив неисправную систему здравоохранения и создав свою собственную сеть здравоохранения.UPMC в ответ заявила, что члены Highmark не смогут использовать провайдеров UPMC. Две системы, каждая со своими собственными планами медицинского обслуживания и больницами, перешли к созданию отдельных разрозненных структур и были направлены к более глубокому столкновению, которое не позволяло бы пациентам обращаться к поставщикам из противоположной системы, начиная с 2019 года.

Вмешался генеральный прокурор Пенсильвании Джош Шапиро, пригрозил судебным иском и заставил двоих сесть за стол переговоров. Они заключили 10-летний контракт, который восстановил способность зарегистрированных участников в одной из систем использовать поставщиков из другой.Рынок и многие пациенты «вздохнули с облегчением», — сказала Джессика Брукс, генеральный директор и исполнительный директор Pittsburgh Business Group on Health, ассоциации работодателей-покупателей медицинских услуг.

Но Брукс сказал, что соглашение мало что сделало для сдерживания роста цен на здравоохранение и содержит положения, запрещающие «многоуровневое управление». Эти положения не позволяют работодателям, которые покупают медицинское страхование для своих работников, отдавать предпочтение поставщикам услуг, лечение которых может быть более качественным или менее дорогостоящим.По ее словам, работодатели-члены PBGH считают, что эти положения могут затруднить национальным страховым компаниям возможность конкурировать на рынке.

Это связано с тем, что каждый план медицинского обслуживания Highmark и UPMC предлагает узкие сети, которые побуждают участников использовать свои собственные системы здравоохранения, в то время как национальные планы, такие как Aetna, не могут смешивать и сопоставлять объекты, принадлежащие Highmark и UPMC, на привилегированных уровнях с более низкой стоимостью. Это делает этот план менее конкурентоспособным и удерживает их от стимулирования использования поставщиков, которые имеют более высокие показатели качества или предлагают профилактические услуги — шаги, которые, по мнению работодателей, могут улучшить здоровье и снизить затраты.

«Они не могут сказать:« Мы можем обеспечить вам общую экономию затрат на лечение, потому что мы можем предоставить аналитику данных и программы психического здоровья и благополучия », — сказал Брукс. «И мы собираемся привлекать к ответственности больницы с более низким качеством, заставляя пациентов платить больше, чтобы обращаться к ним на основе реальных данных». Мы не можем делать эти вещи на основе договорных соглашений, и я думаю, что это было неудачей. на картинке.»

Как и в случае с Саттером, самострахованные работодатели в Питтсбурге — такие компании, как Kraft Heinz Company и First National Bank — не имеют возможности видеть фактические цены, взимаемые больницами.«Они подписали эти права в своих контрактах», — сказал Брукс.

И до сих пор, по ее словам, работодатели в ее организации не желали переходить на следующий уровень коллективной покупки медицинского страхования для своих сотрудников как коалиции, что давало им больше рычагов воздействия. Но это может быть тенденция.

В Калифорнии генеральный прокурор Бесерра вслед за своим успехом в деле Саттера разработал закон, который распространял бы на другие больницы некоторые из условий урегулирования, согласованных Саттером.Законопроект Сената № 977 потребует от систем здравоохранения, которым принадлежит несколько больниц, а также частных инвестиционных компаний и хедж-фондов, уведомлять и получать разрешение генерального прокурора на приобретение медицинского учреждения или поставщика медицинских услуг. Он также создает Консультативный совет по политике в области здравоохранения для анализа рынков здравоохранения и консультирования генерального прокурора. В конце июня законопроект был принят сенатом штата, но не был вынесен на рассмотрение Ассамблеи на сессии 2020 года.

Неудивительно, что против этого закона выступили Саттер и больничная промышленность, что привело к попыткам остановить или ослабить его.

«Законопроект опасен, потому что он наделит беспрецедентной властью и властью над этими партнерскими отношениями и отношениями с одним офисом», — заявила Кармела Койл, президент и главный исполнительный директор Калифорнийской больничной ассоциации. «Это будет препятствовать развитию интегрированных систем оказания помощи, которые могут поддержать врачей, испытывающих финансовые затруднения, сохранить открытыми больницы, которые в противном случае могли бы закрыться в сельских общинах и городских районах, и сохранить доступ к медицинской помощи по всей Калифорнии.

Прозрачность цен

Большое количество исследований документально подтвердило широкий разброс в оплате больничных услуг в зависимости от географического положения и степени концентрации на конкретном рынке, а также огромный разрыв между тем, что система государственного страхования — Medicare, Medicaid и Департамент по делам ветеранов — платит по сравнению с тем, что платят коммерческие страховщики. Эти данные показательны на мета-уровне, но они по-прежнему оставляют плательщиков в неведении относительно фактических сборов в той или иной больнице.

Администрация Трампа недавно выпустила новые правила, требующие от больниц публиковать в Интернете фактические цены, согласованные и оплачиваемые страховщиками.Новое правило должно вступить в силу 1 января 2021 года. Американская ассоциация больниц утверждает, что принуждение больниц к публикации договорных ставок нарушает их права, внесенные в соответствии с Первой поправкой, и просила федерального судью заблокировать это правило. В июне окружной судья Карл Николс отказался сделать это, постановив в пользу правительства. Ассоциация заявила, что подаст апелляцию.

Во многих штатах созданы базы данных требований всех плательщиков, основанные на данных государственных и частных плательщиков, показывающих, что фактически выплачивается, что дает плательщикам больше информации о том, сколько больницы взимают с других.Несколько штатов, включая Массачусетс, Колорадо, Мэн и Нью-Гэмпшир, использовали этот набор данных для создания общедоступных веб-сайтов для сравнения затрат, которые показывают, сколько разные провайдеры взимают за разные процедуры. Эти инструменты могут повысить осведомленность и позволить обществу осуждать больницы, которые завышают цены, но в целом они мало что сделали для контроля за больничными ценами, согласно отчету генерального прокурора Массачусетса Моры Хили за октябрь 2019 года. ¹⁹

В этом отчете также обнаружено, что усилиям плательщиков по улучшению здоровья и снижению затрат на уход за пациентами препятствует «отток» страховых компаний — частота смены планов медицинского страхования пациентами.

Государственный контроль над ценами

Один штат, Род-Айленд, ввел контроль над ценами в больницах еще в 2010 году, ограничив рост цен до уровня увеличения программы Medicare плюс 1% и учредив комиссию по сдерживанию затрат для сбора данных и анализа затрат . Исследование 2019 года, опубликованное в журнале Health Affairs , показало, что схеме штата Род-Айленд удалось снизить квартальные расходы на оплату услуг на 76 долларов на каждого зарегистрированного члена коммерческих планов страхования с учетом инфляции, и что это снижение было вызвано более низкими ценами. , а не сниженная загрузка.Исследование показало, что введенный государством контроль над ценами «по-видимому, сместил динамику переговоров между коммерческими страховщиками и поставщиками услуг в пользу страховщиков» и представляет собой способ «эффективного использования регулирующих полномочий государства для снижения затрат на здравоохранение». ²⁰ Данные CMS показывают, что с 2009 по 2014 год расходы на здравоохранение в Род-Айленде росли медленнее, чем в любом другом штате — 2,5% в год по сравнению с 3,9% в национальном масштабе. ²¹

Как бы мы ни хотели, чтобы здравоохранение основывалось на конкуренции, возникает реальный вопрос, является ли этот продукт конкурентоспособным.- Мэтью Кантор, ведущий поверенный в групповом иске Сибиде против Саттера

Три других штата пытаются контролировать цены другими способами. Орегон контролирует цены и страховые взносы для своей программы Medicaid и разрешает страховым планам, охватывающим государственных служащих, устанавливать ограничения на больничные цены. Мэриленд регулирует больничные цены и бюджеты для всех больниц и плательщиков. Массачусетс устанавливает целевой темп роста расходов на здравоохранение каждый год и может потребовать от систем здравоохранения, которые превышают его, представить планы улучшения.

Мэтью Кантор, ведущий поверенный в групповом иске Sibide v. Sutter , сказал, что, за исключением создания системы единого плательщика, могут потребоваться подходы, регулирующие затраты, чтобы обуздать больничные цены.

«Как бы мы ни хотели, чтобы здравоохранение основывалось на конкуренции, возникает реальный вопрос, подойдет ли этот продукт для конкуренции», — сказал Кантор. «Реальность такова, что единственный способ справиться с повторяющимися сбоями рынка — это регулирование. Проблема в том, что регулирование часто считается антиамериканским и требует глубокого понимания этих рынков, а эти рынки чертовски сложны.С политической точки зрения это сложно. Но это единственный способ сделать это ».

В 2019 году Комитет Сената США по санитарному просвещению, труду и пенсиям принял двухпартийный законопроект — Закон о снижении затрат на здравоохранение. Ключевые положения включают ограничение неожиданных медицинских счетов, не позволяя отделениям неотложной помощи больниц и санитарным авиалайнерам взимать плату за услуги вне сети, а также запрещающие оговорки о затыкании секретов в контрактах между планами медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг. Законопроект был одобрен комитетом, но с тех пор никуда не делся, сказал Шон Греммингер из PBGH.Его судьба будет ждать нового Конгресса и результатов ноябрьских выборов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда в марте в Соединенных Штатах разразилась пандемия COVID-19, ответственность за систему здравоохранения страны никогда не была такой концентрированной. Двадцать лет почти безудержной консолидации подняли стоимость здравоохранения до неприемлемо высокого уровня и стимулировали модель инвестиций, которая ставит во главу угла строительство и приобретение новых учреждений и больниц, в то же время лишая общественное здравоохранение и ориентированные на сообщества системы ухода за ресурсами, в которых они нуждаются.

Огромные различия в результатах, которые долгое время были характерной чертой системы здравоохранения США, никогда не были столь очевидны, что у афроамериканцев, латиноамериканцев и коренных американцев гораздо больше шансов заболеть и умереть, чем у белых.

«COVID-19 пролил свет на это неравенство», — сказала Джессика Брукс, генеральный директор и исполнительный директор Pittsburgh Business Group on Health, ассоциации работодателей-покупателей медицинских услуг. «Мы приносим прибыль и инвестируем миллиарды и миллиарды долларов в высокодолларовые центры лечения рака, глазные больницы и другие специализированные учреждения.Но у нас есть сообщества прямо на улице, которые представляют собой продовольственную пустыню и не имеют надлежащего транспорта. Сообществу был нанесен сопутствующий ущерб ».

Если политики штата и федерального правительства вместе с плательщиками медицинских услуг захотят повернуть вспять эти тенденции и добиться преобразовательных изменений, им необходимо будет реализовать новые стратегии, чтобы помешать консолидации в отрасли здравоохранения и ослабить влияние доминирующих больничных систем и откатить ее назад. Успешный судебный процесс против Sutter Health может стать полезным руководством.

Примечания

¹ Информационный бюллетень о национальных расходах на здравоохранение. Веб-сайт Центров Medicare и Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NHE-Fact-Sheet. Последнее изменение 24 марта 2020 г. Проверено 29 августа 2020 г.

² Там же.

³ Тикканен Р., Абрамс МК. Здравоохранение в США с глобальной точки зрения, 2019 г .: более высокие расходы, худшие результаты? Вашингтон, округ Колумбия: Фонд Содружества; 2020.

⁴ Информационный бюллетень о национальных расходах на здравоохранение, op. соч.

⁵ Беренсон Р.А., Кинг Дж. С., Гудиксен К.Л., Мюррей Р., Шартцер А. Решение вопросов консолидации рынка здравоохранения и высоких цен. Вашингтон, округ Колумбия: Центр политики здравоохранения городского института; 2020. https://www.urban.org/research/publication/addressing-health-care-market-consolidation-and-high-prices. По состоянию на 29 августа 2020 г.

⁶ Информационный бюллетень о национальных расходах на здравоохранение, op. соч.

⁷ МакКиллип М., Илаккуван В.Влияние хронического недофинансирования системы общественного здравоохранения Америки: тенденции, риски и рекомендации, 2019 г. Вашингтон, округ Колумбия: Trust for America’s Health; 2019. https://www.tfah.org/wp-content/uploads/2020/03/TFAH_2019_PublicHealthFunding_07.pdf. По состоянию на 29 августа 2020 г.

⁸ Национальная академия социального страхования. Решение проблемы ценообразования на рынках здравоохранения: принципы и варианты политики для укрепления и формирования рынков ». Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия социального страхования; 2015: 2.https://www.nasi.org/sites/default/files/research/Addressing_Pricing_Power_in_ Health_Care_Markets.pdf. По состоянию на 29 августа 2020 г.

⁹ Kaufman, Hall & Associates, LLC. Частная переписка.

¹⁰ King JS, Chang SM, Montague AD, Gudiksen KL, Gu AY, Arnold D, Greaney TL. Предотвращение антиконкурентной консолидации здравоохранения: уроки пяти государств. Сан-Франциско, Калифорния: Источник о ценах на здравоохранение и конкуренции; 2020. https: // 2zele1bn0sl2i91io41niae1-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2020/06/PreventingAnticompetitiveHealthcareConsolidation. pdf. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹¹ Berenson RA et al., Op cit.

¹² Melnick G, Fonkych K. Цены на больницы в Калифорнии растут, особенно среди больниц в крупнейших мультибольничных системах. Расследование. 2016; 53: 0046958016651555. https: //journals.sagepub. com / doi / full / 10.1177 / 0046958016651555. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹³ Melnick G, Maerki S.Изменение в вводе в эксплуатацию: как четыре штата используют консультативные советы для сдерживания расходов на здравоохранение. Окленд, Калифорния: Калифорнийский фонд здравоохранения; 2020. https://www.chcf.org/publica-tion/commissioning-change-four-states-advisory-boards-contain-health-spending/. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹⁴ Kronick R, Neyaz SH. Выплаты по частному страхованию в больницы Калифорнии в среднем превышают двойные выплаты по программе Medicare. Вашингтон, округ Колумбия: Западный центр политики в области здравоохранения; 2019. https://s8637.pcdn.co/wp-con-tent/uploads/2019/05/West-Health-Policy-Center-Hospital-Pricing-Analysis-May-2019.pdf. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹⁵ Групповой иск Сидибе против Sutter Health. Окружной суд США, Северный округ Калифорнии. 2012. https://www.docketbird.com/court-documents/Sidibe-v-Sutter-Health/COMPLAINT-for-Violation-of-Section-1-of-the-Sherman-Act-Demand-for-Jury- Trial-against-Sutter-Health-Filing-fee-350-00-номер-квитанции-34611078688-Filed-by-Djeneba-Sidibe / cand-3: 2012-cv-04854-00001. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹⁶ Из статьи Sacramento Bee, цитируемой в: CalPERS рассматривает план отмены страхового покрытия в 45 больницах.Калифорния Healthline. 19 февраля 2004 г. https://cali-forniahealthline.org/morning-breakout/calpers-con-siders-plan-to-eliminate-coverage-at-45-hospitals/. По состоянию на 29 августа 2020 г.

¹⁷ Центр Николаса С. Петриса по рынкам здравоохранения и Консолидация Школы социального обеспечения потребителей на рынке здравоохранения Калифорнии, 2010–2016 гг .: Влияние на цены и премии ACA. Петрис-центр; 2018. https://petris.org/wp-con-tent/uploads/2018/03/CA-Consolidation-Full-Report_03.26.18.pdf. На 29 августа 2020 г. Рабочий документ Федеральной торговой комиссии № 293. Ноябрь 2008 г. https://www.ftc.gov/reports/price-effects-hospi-tal-mergers-case-study-sutter-summit-transaction. По состоянию на 3 сентября 2020 г.

¹⁹ Офис генерального прокурора Маура Хили. Изучение тенденций и факторов затрат на здравоохранение в 2019 году. Обновлено 29.10.2019. https: // www.mass.gov/doc/examination-of-health-care-cost-trends-and-cost-drivers-2019. По состоянию на 3 сентября 2020 г.

²⁰ Baum A, Song Z, Landon BE, Phillips RS, Bitton A, Basu S. Расходы на здравоохранение снизились после того, как Род-Айленд применил стандарты доступности к коммерческим страховщикам. Aff Health (Миллвуд). 2019; 38 (2): 237-245. DOI: 10.1377 / hlthaff.2018.05164.

²¹ Информационный бюллетень о национальных расходах на здравоохранение, op. соч.

5. Система предоставления медицинских услуг | Будущее общественного здравоохранения в 21 веке

AHCPR (Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения).1993. Депрессия в первичной помощи: лечение большой депрессии. Роквилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб.

Айкен Л., Кларк С., Слоан Д., Сохальски Дж., Буссе Р., Кларк Х., Джованнетти П., Хант Дж., Рафферти А., Шамиан Дж. 2001. Отчет медсестер о больничной помощи в пяти странах. Вопросы здравоохранения 20 (3): 43–53.

Aiken LH, Smith HL, Lake ET. 1994. Снижение смертности по программе Medicare среди больниц, известных хорошим медсестринским уходом. Медицинское обслуживание 32: 771–787.

Аллукиан М.1999. Стоматологическая страховка необходима, но недостаточна. Информационный бюллетень «Закрывая пробел». Июль. Вашингтон, округ Колумбия: Управление здравоохранения меньшинств, Министерство здравоохранения и социальных служб.

Американская медицинская ассоциация. 1998. Социально-экономические характеристики медицинской практики 1997/98. Чикаго: Американская медицинская ассоциация.

Андрулис Д.П., Келлерманн А., Хинц Е.А., Хакман Б.Б., Весловски В.Б. 1991. Отделения неотложной помощи и скопление людей в учебных больницах Соединенных Штатов. Анналы экстренной медицины 20 (9): 980–986.

Ayanian JZ, Weissman JS, Schneider EC, Ginsburg JA, Zaslavsky AM. 2000. Неудовлетворенные медицинские потребности незастрахованных взрослых в Соединенных Штатах. Журнал Американской медицинской ассоциации 284: 2061–2069.

Баючак Р. 1999. Предупреждающие знаки во рту. Информационный бюллетень «Закрывая пробел». Июль. Вашингтон, округ Колумбия: Управление здравоохранения меньшинств, Министерство здравоохранения и социальных служб.

Бейкер DW, Шапиро MF, Schur CL. 2000. Медицинское страхование и доступ к лечению симптоматических состояний.Архивы внутренней медицины 160 (9): 1269–1274.

Барнетт К., Торрес Г. 2001. За пределами медицинской модели: больницы улучшают общественное строительство. Брифинги Community Care Network (CCN), осень 2001 г. Чикаго, Иллинойс: Фонд исследований и образования больниц, Американская ассоциация больниц.

Бейтс Д., Коэн М., Липе Л.Л., Оверхэдж Дж. М., Шабот М.М., Серидан Т. 2001. Снижение частоты ошибок в медицине с использованием информационных технологий. Журнал Американской ассоциации медицинской информатики 8 (4): 299–308.

Bates DW, Leape LL, Culled DJ, Laird N, Petersen LA, Teito JM, Burdick E, Hickey M, Kleefield S, Shea B, Vander Vliet M, Seger DL. 1998. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача и командного вмешательства на предотвращение серьезных ошибок при приеме лекарств. Журнал Американской медицинской ассоциации 280 (15): 1311–1316.

Бакстер Р., Механик RE. 1997. Состояние местных систем социальной защиты. Департамент здравоохранения 16 (4): 7–23.

Бакстер Р., Рубин Р., Стейнберг К., Кэрролл К., Шапиро Дж., Ян А.2000. Оценка основных возможностей эпиднадзора за инфекционными заболеваниями. Заключительный отчет подготовлен для офиса помощника секретаря по планированию и оценке. Фоллс-Черч, Вирджиния: The Lewin Group, Inc.

Berk ML, Schur C. 1998. Доступ к медицинской помощи: насколько важна программа Medicaid? Вопросы здравоохранения 17: 169–108.

Биллингс Дж., Зейтел Л., Лукомник Дж., Кэри Т.С., Бланк А.Е., Ньюман Л. 1993. Влияние социально-экономического статуса на использование больниц в Нью-Йорке. Вопросы здравоохранения 12 (1): 162–173.

Биллингс Дж., Андерсон Дж., Ньюман Л. 1996. Последние данные о предотвратимых госпитализациях. Вопросы здравоохранения 15 (3): 239–249.

Биндман А.Б., Грумбах К., Осмонд Д., Комароми М., Вранизан К., Лурье Н., Биллингс Дж., Стюарт А. 1995. Предотвращаемые госпитализации и доступ к медицинскому обслуживанию. Журнал Американской медицинской ассоциации 274: 305–311.

Blendon RJ, Scoles K, DesRoches C, Young JT, Herrmann MJ, Schmidt JL, Kim M. 2001. Приоритеты здоровья американцев: лечение рака и контроль затрат.Департамент здравоохранения 20 (6): 222–232.

Bloche MG. 2001. Раса и рассудительность в американской медицине. Йельский журнал политики, права и этики в области здравоохранения 1: 95–131.

Стратегия, которая исправит здравоохранение

В сфере здравоохранения времена обычной работы закончились. Во всем мире каждая система здравоохранения борется с ростом затрат и неравномерным качеством, несмотря на тяжелую работу хорошо подготовленных клиницистов с благими намерениями. Руководители здравоохранения и политики испробовали бесчисленное количество дополнительных исправлений — противодействие мошенничеству, уменьшение количества ошибок, соблюдение практических рекомендаций, повышение качества пациентов в качестве «потребителей», внедрение электронных медицинских записей — но ни одно из них не дало особого эффекта.

Пришло время принципиально новой стратегии.

В основе своей — максимизация ценности для пациентов: то есть достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Мы должны отойти от системы здравоохранения, ориентированной на предложение, организованной вокруг того, что делают врачи, к системе, ориентированной на пациента, организованной вокруг того, что нужно пациентам. Мы должны сместить акцент с объема и прибыльности предоставляемых услуг — визитов к врачу, госпитализации, процедур и тестов — на результаты, достигнутые пациентами.И мы должны заменить сегодняшнюю фрагментированную систему, в которой каждый местный поставщик предлагает полный спектр услуг, на систему, в которой услуги для определенных медицинских состояний сосредоточены в медицинских организациях и в нужных местах для оказания высококачественной помощи.

Выполнение этой трансформации — не отдельный шаг, а всеобъемлющая стратегия. Мы называем это «повесткой дня ценностей». Это потребует реструктуризации организации, измерения и возмещения расходов на оказание медицинской помощи. В 2006 году Майкл Портер и Элизабет Тейсберг представили программу ценностей в своей книге «Новое определение здравоохранения».С тех пор, благодаря нашим исследованиям и работе тысяч руководителей здравоохранения и академических исследователей по всему миру, были разработаны инструменты для реализации повестки дня, и их внедрение поставщиками и другими организациями быстро распространяется.

Переход к системе здравоохранения, основанной на ценностях, идет полным ходом. Некоторые организации все еще находятся на стадии пилотных проектов и инициатив в отдельных областях практики. Другие организации, такие как клиника Кливленда и немецкая клиника Schön Klinik, предприняли масштабные изменения, затрагивающие несколько компонентов программы ценностей.Результатом стало заметное улучшение результатов и эффективности, а также рост доли рынка.

Больше нет сомнений в том, как повысить ценность ухода. Вопрос в том, какие организации будут лидерами и как быстро другие могут последовать за ними? Не следует недооценивать задачу превращения в организацию, основанную на ценностях, учитывая укоренившиеся интересы и практику многих десятилетий. Это преобразование должно происходить изнутри. Только врачи и организации-поставщики могут внедрить набор взаимозависимых шагов, необходимых для повышения ценности, потому что в конечном итоге ценность определяется тем, как применяется медицина.Тем не менее, все остальные участники системы здравоохранения должны сыграть свою роль. Пациенты, страховые компании, работодатели и поставщики могут ускорить преобразование — и все получат от этого большую пользу.

Определение цели

Первым шагом в решении любой проблемы является определение правильной цели. Усилия по реформированию здравоохранения тормозятся отсутствием ясности в отношении цели или даже преследованием неверной цели. Узкие цели, такие как улучшение доступа к медицинской помощи, сдерживание затрат и увеличение прибыли, отвлекали.Доступ к плохому уходу не является целью, и при этом не происходит снижение затрат за счет качества. Сегодня увеличение прибыли несовместимо с интересами пациентов, потому что прибыль зависит от увеличения объема услуг, а не от получения хороших результатов.

В сфере здравоохранения главной целью для поставщиков, а также для всех других заинтересованных сторон должно быть повышение ценности для пациентов, где ценность определяется как достигнутые результаты в отношении здоровья, которые имеют значение для пациентов, по сравнению с затратами на достижение этих результатов.Повышение ценности требует либо улучшения одного или нескольких результатов без увеличения затрат, либо снижения затрат без ущерба для результатов, либо того и другого. Неспособность улучшить ценность означает, в общем, неудачу.

Принятие цели создания ценности на уровне высшего руководства и совета директоров имеет важное значение, поскольку программа создания ценности требует фундаментального отхода от прошлого. Хотя медицинские организации никогда не улучшали результаты против , их основное внимание было сосредоточено на увеличении объемов и поддержании прибыльности.Несмотря на благородные заявления о миссии, настоящая работа по повышению стоимости остается незавершенной. Унаследованные подходы к доставке и структура платежей, которые оставались в основном неизменными на протяжении десятилетий, усугубили проблему и создали систему с неустойчивым качеством и непосильными затратами.

Все это сейчас меняется. Столкнувшись с серьезным давлением, требующим сдерживания затрат, плательщики агрессивно сокращают возмещения и, наконец, переходят от платы за услуги к возмещению по результатам. В U.S., растущий процент пациентов покрывается программами Medicare и Medicaid, которые возмещают расходы на небольшую долю от уровня частного плана. Это давление вынуждает все больше независимых больниц присоединяться к системам здравоохранения, а все больше врачей уходят из частной практики и становятся наемными работниками больниц. (Для получения дополнительной информации см. Боковую панель «Зачем менять сейчас?») Переход не будет ни линейным, ни быстрым, и мы вступаем в длительный период, в течение которого провайдеры будут работать по нескольким моделям оплаты с различной степенью подверженности риску.

В этой среде провайдерам нужна стратегия, выходящая за рамки традиционного снижения затрат и отвечающая новым моделям оплаты. Если поставщики услуг смогут улучшить результаты лечения пациентов, они смогут сохранить или увеличить свою долю на рынке. Если они смогут повысить эффективность оказания первоклассной помощи, они будут входить в любое обсуждение контракта с позиции силы. Те поставщики, которые увеличивают ценность, будут наиболее конкурентоспособными. Организации, которым не удается повысить ценность, какими бы престижными и влиятельными они ни казались сегодня, скорее всего, столкнутся с растущим давлением.Точно так же медицинские страховые компании, которые не торопятся принять и поддержать программу ценностей — например, не отдавая предпочтение поставщикам ценных услуг, — потеряют подписчиков перед теми, кто это делает.

Стратегия трансформации стоимости

Стратегическая программа перехода к системе оказания высококачественной медицинской помощи состоит из шести компонентов. Они взаимозависимы и подкрепляют друг друга; как мы увидим, прогресс будет проще и быстрее всего, если они будут продвигаться вместе. (См. Выставку «Ценностная повестка.”)

Нынешняя структура оказания медицинской помощи сохраняется на протяжении десятилетий, поскольку опирается на собственный набор взаимоусиливающих элементов: организация по специальности с независимыми частнопрактикующими врачами; измерение «качества», определяемого как соответствие процессу; учет затрат, основанный не на затратах, а на начислениях; оплата услуг по специальностям с повсеместным перекрестным субсидированием; системы доставки с дублированием линий обслуживания и небольшой интеграцией; фрагментация популяций пациентов, так что у большинства поставщиков нет критических масс пациентов с данным заболеванием; разнесенные ИТ-системы по медицинским специальностям; и другие.Эта взаимосвязанная структура объясняет, почему нынешняя система так устойчива к изменениям, почему постепенные шаги не оказали большого влияния (см. Врезку «Никаких волшебных пуль») и почему одновременный прогресс по нескольким компонентам стратегической повестки дня так полезен.

Компоненты стратегической повестки дня не являются теоретическими или радикальными. Все они уже в той или иной степени внедряются в организациях, от ведущих академических медицинских центров до больниц социальной защиты.Однако ни одна организация еще не разработала полноценную повестку дня для всей своей практики. В каждой организации есть возможности для улучшения ценности для пациентов — и так будет всегда.

1: Организовать в интегрированные практические группы (IPU)

В основе трансформации ценностей лежит изменение организации работы клиницистов по оказанию помощи. Первый принцип структурирования любой организации или бизнеса — это организация вокруг клиента и потребностей. В здравоохранении это требует перехода от сегодняшней разрозненной организации по специализированным отделениям и дискретному обслуживанию к организации, ориентированной на состояние здоровья пациента.Мы называем такую ​​структуру интегрированной практикой. В IPU специальная команда, состоящая как из клинического, так и из доклинического персонала, обеспечивает полный цикл лечения состояния пациента.

IPU лечат не только заболевание, но и связанные с ним состояния, осложнения и обстоятельства, которые обычно возникают вместе с ним, например, заболевания почек и глаз для пациентов с диабетом или паллиативную помощь для пациентов с метастатическим раком. IPU не только обеспечивают лечение, но и берут на себя ответственность за привлечение пациентов и их семей к уходу — например, путем обучения и консультирования, поощрения соблюдения протоколов лечения и профилактики и поддержки необходимых поведенческих изменений, таких как отказ от курения или потеря веса.

В IPU персонал регулярно работает вместе как одна команда для достижения общей цели: максимизировать общие результаты пациента как можно более эффективно. Они хорошо разбираются в этом состоянии, знают друг друга, доверяют друг другу и легко координируют свои действия, чтобы свести к минимуму потерянное время и ресурсы. Они встречаются часто, формально и неформально, и анализируют данные о своей работе. Вооруженные этими данными, они работают над улучшением ухода, устанавливая новые протоколы и разрабатывая лучшие или более эффективные способы взаимодействия с пациентами, включая групповые посещения и виртуальные взаимодействия.В идеале члены МПС располагаются в одном месте, чтобы облегчить общение, сотрудничество и эффективность для пациентов, но они работают как одна команда, даже если они находятся в разных местах. (См. Врезку «Что такое интегрированное практическое подразделение?»)

Возьмем, к примеру, уход за пациентами с болью в пояснице — одной из наиболее распространенных и дорогостоящих причин инвалидности. В преобладающем подходе пациенты получают частичную помощь от различных типов врачей, обычно в нескольких разных местах, которые действуют больше как спонтанно собранная «бригада», чем как единое целое.Один пациент может начать лечение с терапевта, а другие — с ортопеда, невролога или ревматолога. Что будет дальше, непредсказуемо. Пациентов могут направить к еще одному врачу или физиотерапевту. Они могут пройти рентгенологическое обследование (это может произойти в любой момент — даже до обращения к врачу). Каждая встреча отделена от других, и никто не координирует уход. Дублирование усилий, задержки и неэффективность почти неизбежны.Поскольку никто не измеряет результаты лечения пациентов, сколько времени занимает этот процесс или сколько стоит лечение, ценность лечения никогда не повышается.

Влияние на стоимость IPU поразительно. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8,8).

Сравните это с подходом, принятым МПС в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле. Пациенты с болью в пояснице звонят по одному центральному номеру телефона (206-41-SPINE), и большинство из них можно увидеть в тот же день.«Команда позвоночника» объединяет физиотерапевта с врачом, имеющим сертификаты в области физической медицины и реабилитации, и пациенты обычно обращаются к обоим во время своего первого визита. Те, у кого есть серьезные причины боли в спине (например, злокачественное новообразование или инфекция), быстро выявляются и вводятся в процесс, предназначенный для постановки конкретного диагноза. Другим пациентам потребуется операция, и для этого они будут участвовать в процессе. Однако для большинства пациентов физиотерапия является наиболее эффективным следующим вмешательством, и их лечение часто начинается в тот же день.

Вирджиния Мейсон не решила проблему хаотической помощи, наняв координаторов, чтобы помочь пациентам ориентироваться в существующей системе — «решение», которое не работает. Скорее, он устранил хаос, создав новую систему, в которой лица, осуществляющие уход, работают вместе интегрированным образом. Влияние на стоимость было поразительным. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты в клинике позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8.8). Кроме того, с момента открытия клиники в 2005 году использование МРТ для оценки боли в пояснице снизилось на 23%, даже несмотря на улучшение результатов. Более качественный уход фактически снизил затраты, и мы вернемся к этому вопросу позже. Вирджиния Мейсон также увеличила доход за счет повышения производительности, вместо того, чтобы полагаться на большее количество платных посещений, чтобы увеличить доход от ненужных или дублирующих анализов и ухода. Клиника принимает около 2300 новых пациентов в год по сравнению с 1404 при старой системе, и это делается в том же помещении и с тем же количеством сотрудников.

Везде, где существуют IPU, мы находим аналогичные результаты — более быстрое лечение, лучшие результаты, более низкие затраты и, как правило, увеличение доли рынка в этом состоянии. Но таких результатов можно добиться только за счет реструктуризации работы. Простое размещение сотрудников в одном здании или установка вывески с объявлением о Центре передового опыта или институте не окажут большого влияния.

IPU использовались для лечения определенных заболеваний, таких как рак груди и эндопротезирование суставов.Сегодня IPU на основе состояния быстро распространяются во многих областях оказания неотложной и хронической помощи, от трансплантации органов до ухода за плечом и психических расстройств, таких как расстройства пищевого поведения.

Дополнительная литература

Недавно мы применили модель IPU к первичной медико-санитарной помощи (см. Michael E. Porter, Erika A. Pabo и Thomas H. Lee, «Redesigning Primary Care», Health Affairs, March 2013). По самой своей природе первичная медико-санитарная помощь носит целостный характер и учитывает все состояния здоровья и потребности пациента.Сегодняшняя практика первичной медико-санитарной помощи применяет общую организационную структуру для ведения очень широкого круга пациентов, от здоровых взрослых до слабых пожилых людей. Сложность удовлетворения их разнородных потребностей очень затруднила повышение ценности в первичной медико-санитарной помощи — например, разнородные потребности делают измерение результатов практически невозможным.

В первичной медико-санитарной помощи IPU представляют собой многопрофильные бригады, организованные для обслуживания групп пациентов со схожими потребностями в первичной и профилактической помощи — например, пациентов со сложными хроническими состояниями, такими как диабет, или пожилых пациентов с ограниченными возможностями.Разным группам пациентов требуются разные бригады, разные типы услуг и даже разные места оказания помощи. Им также требуются услуги, направленные на непосредственное рассмотрение решающей роли изменения образа жизни и профилактической помощи в результатах и ​​затратах, и эти услуги должны быть адаптированы к общим обстоятельствам пациентов. Внутри каждой группы пациентов может быть создана соответствующая клиническая бригада, профилактические услуги и обучение для повышения ценности, а результаты станут измеримыми.

Этот подход уже начинает применяться к высокорисковым и дорогостоящим пациентам через так называемые медицинские дома, ориентированные на пациента.Но возможность существенно повысить ценность первичной медико-санитарной помощи намного шире. Например, в компании Geisinger Health System в Пенсильвании в уходе за пациентами с хроническими заболеваниями, такими как диабет и сердечные заболевания, участвуют не только врачи и другие клиницисты, но и фармацевты, которые несут основную ответственность за соблюдение и корректировку лекарств. Включение фармацевтов в бригады привело к меньшему количеству инсультов, ампутаций, посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, а также к повышению эффективности в отношении других результатов, которые важны для пациентов.

2: Измерение результатов и затрат для каждого пациента

Для быстрого улучшения в любой области требуется оценка результатов — известный принцип управления. Команды совершенствуются и преуспевают, отслеживая прогресс с течением времени и сравнивая свою производительность с результатами коллег внутри и за пределами своей организации. Действительно, тщательное измерение ценности (результатов и затрат), возможно, является самым важным шагом в улучшении здравоохранения. Где бы мы ни наблюдали систематическое измерение результатов в сфере здравоохранения, независимо от страны, мы видим, что эти результаты улучшаются.

Однако реальность такова, что подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг (и страховщиков) не отслеживают ни результаты, ни затраты в зависимости от состояния здоровья отдельных пациентов. Например, хотя во многих учреждениях есть «центры лечения боли в спине», немногие могут рассказать вам о результатах их пациентов (например, о времени их возвращения к работе) или о фактических ресурсах, используемых для лечения этих пациентов в течение всего цикла лечения. Эта удивительная правда во многом объясняет, почему десятилетия реформ здравоохранения не изменили траекторию ценностей в системе.

Когда выполняется измерение результатов , оно редко выходит за рамки отслеживания нескольких областей, таких как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» тяготеет к наиболее легко измеряемым и наименее спорным показателям. Большинство показателей качества не измеряют качество; скорее, это меры процесса, которые фиксируют соблюдение практических рекомендаций. Оценки HEDIS (набор данных и информации об эффективности здравоохранения) полностью состоят из показателей процесса, а также простых для измерения клинических показателей, которые не соответствуют фактическим результатам.В случае диабета, например, медработники измеряют надежность своих проверок холестерина ЛПНП и уровней гемоглобина A1c, даже если для пациентов действительно важно то, могут ли они потерять зрение, нуждаться в диализе, перенести сердечный приступ или инсульт или перенести ампутация. Немногие медицинские организации все же оценивают, как их пациенты с диабетом достигают всех важных результатов.

Неудивительно, что общественность остается безразличной к показателям качества, которые могут оценивать надежность и репутацию поставщика, но мало говорят о том, как на самом деле делают его пациенты.Единственно верные критерии качества — это результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и публикуются, поставщики услуг сталкиваются с огромным давлением — и сильными стимулами — с целью улучшения и внедрения передовых практик, что приведет к улучшению результатов. Возьмем, к примеру, Закон 1992 года об уровне успешности и сертификации клиник по лечению бесплодия, согласно которому все клиники, выполняющие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпоральное оплодотворение, предоставляли данные об уровне живорождений и другие показатели в Центры по контролю за заболеваниями.После того, как CDC начал публично сообщать эти данные, в 1997 году были быстро приняты улучшения в этой области, и показатели успешности для всех клиник, больших и малых, неуклонно улучшались. (См. Выставку «Измерение результатов и отчетность по стимулированию улучшения».)

Измерение результатов, важных для пациентов.

Результаты следует оценивать по состоянию здоровья (например, диабет), а не по специальности (подиатрия) или вмешательству (обследование глаз). Результаты должны охватывать полный цикл лечения данного состояния и отслеживать состояние здоровья пациента после завершения лечения.Результаты, которые имеют значение для пациентов с определенным заболеванием, делятся на три уровня. (Подробнее см. Статью Майкла Портера «Измерение результатов для здоровья: иерархия результатов», Медицинский журнал Новой Англии, декабрь 2010 г.) Уровень 1 включает в себя достигнутый статус здоровья. Конечно, пациентов волнует уровень смертности, но они также обеспокоены своим функциональным статусом. В случае лечения рака простаты, например, пятилетняя выживаемость обычно составляет 90% или выше, поэтому пациенты больше заинтересованы в эффективности их поставщиков в отношении важных функциональных результатов, таких как недержание мочи и сексуальная функция, где варьируется между поставщиками. намного лучше.

Результаты уровня 2 связаны с характером цикла ухода и восстановления. Например, высокие показатели повторной госпитализации и частые «приходы в норму» в отделениях неотложной помощи на самом деле не могут ухудшить долгосрочную выживаемость, но они дороги и разочаровывают как медработников, так и пациентов. Уровень дискомфорта во время ухода и время, необходимое для возвращения к нормальной деятельности, также имеют большое значение для пациентов. Значительные задержки перед посещением специалиста по поводу потенциально опасной жалобы могут вызвать ненужное беспокойство, в то время как задержки в начале лечения продлевают возвращение к нормальной жизни.Даже когда функциональные результаты эквивалентны, пациенты, чей процесс лечения является своевременным и свободным от хаоса, путаницы и ненужных неудач, получают гораздо лучший уход, чем те, кто сталкивается с задержками и проблемами на этом пути.

Результаты уровня 3 связаны с устойчивостью здоровья. Замена тазобедренного сустава на два года хуже, чем на 15 лет, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача.

Измерение полного набора важных результатов необходимо для лучшего удовлетворения потребностей пациентов.Это также один из самых мощных средств снижения затрат на здравоохранение. Если функциональные результаты Уровня 1 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Если какие-либо результаты Уровня 2 или 3 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Например, проведенное в Германии исследование 2011 года показало, что годовые затраты на последующее наблюдение после полной замены тазобедренного сустава были на 15% ниже в больницах с исходами выше среднего, чем в больницах с исходами ниже среднего, и на 24% ниже, чем в очень низких. — объемные больницы, в которых провайдеры имеют относительно небольшой опыт замены тазобедренного сустава.Не имея возможности последовательно измерять важные результаты, мы теряем, пожалуй, самый мощный рычаг снижения затрат.

За последние полдюжины лет все больше провайдеров начали использовать истинное измерение результатов. В результате улучшилась репутация многих лидеров и их доля на рынке. Появляется желанная конкуренция, чтобы стать наиболее полным и прозрачным поставщиком услуг по измерению результатов.

Дополнительная литература

Клиника Кливленда является одним из таких пионеров, впервые опубликовавшим свои данные о смертности при кардиохирургических операциях, а затем потребовав измерения результатов во всей организации.Сегодня клиника издает 14 различных «книг результатов», в которых сообщается об эффективности лечения растущего числа состояний (например, рака, неврологических и сердечных заболеваний). Диапазон измеряемых результатов остается ограниченным, но клиника расширяет свои усилия, и другие организации следуют ее примеру. На индивидуальном уровне IPU начинают усилия многочисленные провайдеры. В Центре позвоночника Дартмута-Хичкока, например, теперь публикуются оценки пациентов по боли, физическому состоянию и инвалидности для хирургического и нехирургического лечения через три, шесть, 12 и 24 месяца для каждого типа заболевания нижней части спины.

Провайдеры улучшают свое понимание того, какие результаты следует измерять и как собирать, анализировать и сообщать данные о результатах. Например, некоторые из наших коллег из Partners HealthCare в Бостоне тестируют инновационные технологии, такие как планшетные компьютеры, веб-порталы и телефонные интерактивные системы, для сбора данных о результатах у пациентов после кардиохирургических операций или тех, кто живет с хроническими заболеваниями, такими как диабет. Результаты также начинают учитываться в реальном времени в процессе оказания помощи, что позволяет поставщикам услуг отслеживать прогресс, когда они взаимодействуют с пациентами.

Чтобы ускорить всестороннее и стандартизованное измерение результатов в глобальном масштабе, мы недавно соучредили Международный консорциум по измерению результатов в отношении здоровья. ICHOM разрабатывает минимальные наборы результатов в зависимости от состояния здоровья, опираясь на международные регистры и передовой опыт поставщиков услуг. Он объединяет клинических лидеров со всего мира для разработки стандартных наборов результатов, а также собирает и распространяет передовой опыт в области сбора, проверки и отчетности данных о результатах.Подобно тому, как железные дороги сошлись на стандартной ширине колеи, а телекоммуникационная отрасль — на стандартах, позволяющих обмениваться данными, поставщики медицинских услуг во всем мире должны последовательно измерять результаты по условиям, чтобы обеспечить универсальное сравнение и стимулировать быстрое улучшение.

Измерение стоимости лечения.

Для области, в которой высокая стоимость является всеобъемлющей проблемой, отсутствие точной информации о затратах в сфере здравоохранения просто поразительно. Немногие врачи знают, сколько стоит каждый компонент лечения, не говоря уже о том, как затраты соотносятся с достигнутыми результатами.В большинстве медицинских организаций практически нет точной информации о стоимости полного цикла оказания помощи пациенту с тем или иным заболеванием. Вместо этого большинство систем учета затрат в больницах основаны на отделениях, а не на пациентах, и предназначены для выставления счетов за транзакции, возмещаемые по контрактам с оплатой за услуги. В мире, где комиссии продолжают расти, это имеет смысл. Существующие системы также подходят для общего бюджета отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.Например, распределение затрат часто основывается на затратах, а не на фактических затратах. Поскольку поставщики медицинских услуг сталкиваются с растущим давлением с целью снижения затрат и отчетности о результатах, существующие системы совершенно неадекватны.

Существующие системы калькуляции затрат подходят для составления бюджета отделения в целом, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.

Чтобы определить ценность, поставщики медицинских услуг должны измерять затраты на уровне медицинского состояния, отслеживая расходы, связанные с лечением этого состояния в течение полного цикла оказания помощи.Это требует понимания ресурсов, используемых при уходе за пациентом, включая персонал, оборудование и помещения; стоимость мощности поставки каждого ресурса; а также вспомогательные расходы, связанные с уходом, такие как ИТ и администрирование. Затем стоимость лечения заболевания можно сравнить с достигнутыми результатами.

Лучший метод понимания этих затрат — это расчет затрат по видам деятельности, основанный на времени, TDABC. Хотя на сегодняшний день он редко используется в здравоохранении, он начинает распространяться. Там, где применяется TDABC, он помогает поставщикам найти множество способов существенно снизить затраты без отрицательного влияния на результаты (а иногда даже их улучшения).Поставщики услуг достигают экономии 25% или более, используя такие возможности, как более эффективное использование производственных мощностей, более стандартизованные процессы, лучшее соответствие навыков персонала задачам, размещение медицинской помощи в учреждениях наиболее экономичного типа и многие другие.

Например, Вирджиния Мейсон обнаружила, что для хирурга-ортопеда или другого процедурного специалиста требуется 4 доллара в минуту для оказания услуги, 2 доллара для терапевта общего профиля и 1 доллар или меньше для практикующей медсестры или физиотерапевта.В свете этих различий в стоимости чрезвычайно важно сосредоточить время самых дорогих сотрудников на работе, в которой используется весь их набор навыков. (Подробнее см. Статью Роберта Каплана и Майкла Портера «Как преодолеть кризис затрат в здравоохранении», HBR, сентябрь 2011 г.)

Не понимая истинных затрат на уход за пациентами, не говоря уже о том, как затраты связаны с результатами, организации здравоохранения летают вслепую, решая, как улучшить процессы и изменить структуру оказания помощи.Клиницисты и администраторы борются за произвольные сокращения, а не работают вместе над повышением ценности лечения. Поскольку правильные данные о затратах имеют решающее значение для преодоления множества препятствий, связанных с устаревшими процессами и системами, мы часто говорим скептически настроенным клиническим руководителям: «Учет затрат — ваш друг». Понимание истинных затрат, наконец, позволит клиницистам работать с администраторами над повышением ценности медицинской помощи — фундаментальной цели организаций здравоохранения.

3: Переход на пакетные платежи за циклы ухода

Ни одна из доминирующих моделей оплаты в здравоохранении — глобальное подушевое регулирование и плата за услуги — напрямую не способствует повышению ценности медицинской помощи.Глобальный подушный платеж, единый платеж для покрытия всех потребностей пациента, вознаграждает поставщиков за меньшие расходы, но не специально для улучшения результатов или ценности. Это также отделяет оплату от того, что поставщики могут напрямую контролировать. Плата за услуги парами оплачивается тем, что поставщики могут контролировать — сколько из своих услуг, таких как МРТ, они предоставляют, — но не в соответствии с общей стоимостью или результатами. Провайдеры получают вознаграждение за увеличение объема, но это не обязательно увеличивает ценность.

Платежный подход, лучше всего согласованный со стоимостью, представляет собой пакетный платеж, который покрывает полный цикл лечения острых заболеваний, общую помощь при хронических состояниях в течение определенного периода (обычно год) или первичную и профилактическую помощь для определенной группы пациентов ( здоровые дети, например).Хорошо продуманные пакетные платежи напрямую способствуют командной работе и высокому вниманию. Оплата привязана к общему уходу за пациентом с определенным заболеванием, согласовывая оплату с тем, что команда может контролировать. Поставщики получают выгоду от повышения эффективности при сохранении или улучшении результатов.

Надежные комбинированные модели оплаты должны включать: корректировку степени серьезности или соответствие критериям только для соответствующих критериям пациентов; гарантии ухода, которые возлагают на врача ответственность за предотвратимые осложнения, такие как инфекции после операции; положения о стоп-лоссах, снижающие риск событий с необычно высокой стоимостью; и обязательная отчетность о результатах.

Правительства, страховые компании и системы здравоохранения во многих странах переходят на применение комплексных подходов к оплате. Например, в 2009 году Совет графства Стокгольм инициировал такую ​​программу для всех случаев тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у относительно здоровых пациентов. Результатом стали более низкие затраты, более высокая степень удовлетворенности пациентов и улучшение некоторых результатов. В Германии пакетные платежи за стационарное лечение в больнице — объединение всех гонораров врачей и других расходов, в отличие от моделей оплаты в США.S. — помогли удержать средний платеж за госпитализацию ниже 5000 долларов (по сравнению с более чем 19000 долларов в США, хотя пребывание в больнице в Германии в среднем на 50% дольше). К особенностям немецкой системы относятся гарантии медицинского обслуживания, в соответствии с которыми больница несет ответственность за расходы на повторную госпитализацию, связанные с первоначальным лечением.

В США пакетные платежи стали нормой при лечении трансплантации органов. Здесь обязательная отчетность о результатах сочетается с пакетами для усиления внимания команды, ускорения распространения инноваций и быстрого улучшения результатов.Поставщики, которые использовали пакетные подходы на раннем этапе, получили выгоду. Программа UCLA по пересадке почки, например, резко выросла после того, как в 1986 году была впервые предложена комплексная ценовая договоренность с Kaiser Permanente, и вскоре после этого был предложен подход к оплате всем своим плательщикам. Его результаты являются одними из лучших в национальном масштабе, и доля UCLA на рынке трансплантации органов значительно расширилась.

Работодатели также используют пакетные платежи. В этом году Walmart представил программу, в рамках которой она поощряет сотрудников, которым требуется кардиохирургия, позвоночник и некоторые другие операции, получать помощь у одного из шести поставщиков услуг по всей стране, каждый из которых имеет большой объем и послужной список отличных результатов: клиника Кливленда, Гейзингер, клиника Мэйо, больница Милосердия (в Спрингфилде, штат Миссури), Scott & White и Вирджиния Мейсон.Больницам возмещается медицинское обслуживание единым пакетом, который включает в себя все расходы на врача и больницы, связанные как с стационарным, так и с амбулаторным до- и послеоперационным уходом. Сотрудники не несут наличных затрат на уход за собой — проезд, проживание и питание пациента и лица, осуществляющего уход, — до тех пор, пока операция проводится в одном из центров передового опыта. Программа находится в зачаточном состоянии, но ожидается, что Walmart и другие крупные работодатели будут расширять такие программы, чтобы повысить ценность для своих сотрудников, и будут стимулировать сотрудников к их использованию.Опытные работодатели поняли, что они должны выйти за рамки мер по сдерживанию расходов и укреплению здоровья, таких как доплата и наличие на месте медицинских и оздоровительных учреждений, и стать более сильной силой в поощрении ценных поставщиков большим количеством пациентов.

По мере распространения моделей комплексных платежей способ оказания помощи будет изменяться. Подумайте, как поставщики, участвующие в программе Walmart, меняют способы оказания помощи. По мере того, как клинические руководители составляют карту процессов, связанных с уходом за пациентами, которые живут за пределами их непосредственного проживания, они учатся лучше координировать уход со всеми местными врачами для пациентов.Они также подвергают сомнению существующие практики. Например, во многих больницах пациенты обычно возвращаются к кардиохирургу через шесть-восемь недель после операции, но поездки за город трудно оправдать пациентам без очевидных осложнений. Решив отказаться от этих посещений, врачи поняли, что, возможно, местные пациенты также не нуждаются в обычных послеоперационных посещениях.

Поставщики услуг по-прежнему нервничают по поводу пакетных платежей, ссылаясь на опасения, что неоднородность пациентов может не полностью отражаться в возмещении, и что отсутствие точных данных о затратах на уровне состояния может создать финансовые риски.Эти опасения законны, но они присутствуют в любой модели возмещения расходов. Мы полагаем, что со временем опасения исчезнут, по мере того, как растет изощренность и появляется все больше свидетельств того, что использование платежей, связанных с предоставлением ценности, отвечает экономическим интересам поставщиков. Провайдеры будут использовать пакеты как инструмент для увеличения объема и повышения ценности.

4: Интеграция систем оказания медицинской помощи

Большая и постоянно растущая доля медицинских услуг предоставляется многопрофильными организациями здравоохранения.В 2011 году 60% всех больниц США были частью таких систем, по сравнению с 51% в 1999 году. В 2011 году на многопрофильные медицинские организации приходилось 69% всех госпитализаций. Сегодня эти пропорции еще выше. К сожалению, большинство многосайтовых организаций не являются настоящими системами доставки, по крайней мере, пока, а являются свободными конфедерациями в основном автономных подразделений, которые часто дублируют услуги. Существуют огромные возможности для повышения ценности, поскольку поставщики интегрируют системы, чтобы исключить фрагментацию и дублирование помощи, а также оптимизировать типы помощи, предоставляемой в каждом месте.

Для достижения настоящей системной интеграции организациям необходимо решить четыре связанных набора выбора: определение объема услуг, концентрация объема в меньшем количестве мест, выбор правильного местоположения для каждой линии обслуживания и интеграция ухода за пациентами в разных местах. Политика перераспределения медицинской помощи остается сложной, учитывая инстинкт большинства поставщиков услуг, направленных на сохранение статус-кво и защиту своей территории. Вот некоторые проверочные вопросы, позволяющие оценить аппетит членов правления и руководителей систем здравоохранения к преобразованиям: Готовы ли вы отказаться от линий обслуживания, чтобы повысить ценность ухода за пациентами? Перемещение линий обслуживания на столе?

Определите объем услуг.

Отправной точкой для системной интеграции является определение общего объема услуг, которые поставщик может эффективно предоставлять, а также сокращение или устранение линий обслуживания, где они не могут реально достичь высокой ценности. Для местных поставщиков это может означать выход или установление партнерских отношений в рамках сложных направлений обслуживания, таких как кардиохирургия или лечение редких онкологических заболеваний. Для академических медицинских центров, которые имеют более обеспеченные ресурсы и персонал, это может означать минимизацию регулярных линий обслуживания и создание партнерств или связей с более дешевыми поставщиками услуг в этих областях.Хотя ограничение диапазона предлагаемых услуг традиционно было неестественным поступком в сфере здравоохранения — где организации стремятся делать все для всех, — переход к системе предоставления услуг, основанной на ценностях, потребует такого выбора.

Сконцентрируйте объем в меньшем количестве мест.

Во-вторых, поставщики должны сконцентрировать уход за каждым из состояний, которые они лечат, в меньшем количестве мест. Заявленное обещание ориентированного на потребителя медицинского обслуживания — «Мы делаем все, что вам нужно, рядом с вашим домом или рабочим местом» — было хорошим маркетинговым ходом, но плохой стратегией создания ценности.Концентрирующий объем важен для формирования интегрированных практических единиц и улучшения показателей.

Многочисленные исследования подтверждают, что объем при определенном заболевании имеет значение. Поставщики медицинских услуг со значительным опытом лечения того или иного заболевания имеют лучшие результаты, а также уменьшаются затраты. Например, недавнее исследование взаимосвязи между объемом больниц и операционной смертностью при хирургических вмешательствах с высоким риском рака показало, что по мере роста объемов больниц шансы на смерть пациента в результате операции падали на 67%. .Таким образом, пациентам часто гораздо лучше путешествовать на большие расстояния, чтобы получить помощь в тех местах, где есть бригады с большим опытом в их состоянии. Это часто означает проезжать мимо ближайших больниц.

Организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.

Концентрирование объема — один из самых сложных шагов для многих организаций, поскольку он может угрожать как престижу, так и врачебной сфере.Тем не менее, преимущества концентрации могут изменить правила игры. В 2009 году город Лондон поставил перед собой задачу улучшить выживаемость и перспективы для пациентов с инсультом, обеспечив уход за пациентами настоящими IPU — специализированными, современными командами и учреждениями, включая неврологов, которые были экспертами в лечении инсульта. . Их называли отделениями для лечения гиперострого инсульта или HASU. В то время в Лондоне было слишком много больниц, оказывающих помощь в связи с острым инсультом (32 из них), чтобы в какой-либо из них могли работать большие объемы лечения. UCL Partners, система оказания медицинских услуг, включающая шесть хорошо известных учебных больниц, обслуживающих центральную часть Лондона, имела две больницы, оказывающие помощь при инсульте, — больницу Лондонского университетского колледжа и больницу Royal Free, — расположенных менее чем в трех милях друг от друга.Университетский колледж был выбран для размещения нового инсультного отделения. Неврологи Royal Free начали свою практику в Университетском колледже, а невролог Royal Free был назначен главным руководителем программы лечения инсульта. Позже UCL Partners перевела всю экстренную сосудистую хирургию и сложную операцию на аорте в Royal Free.

Эти шаги стали убедительным сигналом того, что UCL Partners готова сконцентрировать объемы продаж для повышения ценности. Число случаев инсульта, пролеченных в Университетском колледже, выросло с 200 в 2008 году до более 1400 в 2011 году.Теперь все пациенты с инсультом могут пройти быструю оценку у высококвалифицированных неврологов и начать выздоровление под присмотром медсестер, которые являются экспертами в предотвращении осложнений, связанных с инсультом. После сдвига смертность, связанная с инсультами в Университетском колледже, снизилась примерно на 25%, а затраты на пациента снизились на 6%.

Выберите правильное место для каждой услуги.

Третий компонент системной интеграции — это предоставление определенных услуг в местах с наибольшей стоимостью.Менее сложные условия и рутинные услуги должны быть переведены из учебных больниц в более дешевые учреждения с соответствующей установкой платы. Существуют огромные возможности повышения ценности, если согласовать сложность и необходимые навыки с ресурсоемкостью места, что не только оптимизирует затраты, но также повысит эффективность использования персонала и производительность. Детская больница Филадельфии, например, решила прекратить выполнение рутинных тимпаностомий (введение трубок в барабанные перепонки детей, чтобы уменьшить скопление жидкости и риск заражения) в своем основном учреждении и переместила эти услуги в пригородные амбулаторные хирургические учреждения.Совсем недавно в больнице применили тот же подход к простому лечению гипоспадии, урологической процедуре. Перемещение таких служб сократило расходы и освободило операционные и персонал учебной больницы для более сложных процедур. По оценке руководства, общее сокращение затрат в результате перехода составило от 30% до 40%.

Во многих случаях текущие схемы возмещения расходов по-прежнему вознаграждают поставщиков за оказание услуг в условиях больницы, предлагая даже более высокие платежи, если больница является академическим медицинским центром — еще один пример того, как существующие модели возмещения работают против стоимости.Но времена взимания более высокой платы за рутинные услуги в условиях высокой стоимости быстро подходят к концу. (Снова см. Врезку «Зачем менять сейчас?»)

Интегрируйте обслуживание в разных местах.

Последним компонентом интеграции системы здравоохранения является интеграция ухода за отдельными пациентами в разных местах. По мере того, как поставщики услуг распределяют услуги в рамках цикла обслуживания по местам, они должны научиться связывать воедино лечение пациентов на этих участках. Помощь должна направляться IPU, но не обязательно, чтобы повторяющиеся услуги оказывались в одном месте.Например, пациенты с болью в пояснице могут пройти первоначальную оценку и, при необходимости, операцию, от централизованно расположенной бригады IPU для позвоночника, но могут продолжить физиотерапию ближе к дому. Однако, где бы ни оказывались услуги, МПС управляет полным циклом ухода. Интегрированные механизмы, такие как назначение одного капитана группы врачей для каждого пациента и принятие общего расписания и других протоколов, помогают гарантировать, что хорошо скоординированная, многопрофильная помощь оказывается рентабельной и удобной.

5: Расширение географического охвата

Медицинское обслуживание остается в основном местным, и даже академические медицинские центры в основном обслуживают свои непосредственные географические районы. Однако, если необходимо существенно увеличить стоимость в крупном масштабе, лучшие поставщики услуг при определенных медицинских состояниях должны обслуживать гораздо больше пациентов и расширять свой охват за счет стратегического расширения превосходных IPU. Покупка больниц или практик с полным спектром услуг в новых географических регионах — это редко выход.Географическое расширение должно быть направлено на повышение ценности, а не только на увеличение объема.

Целевое географическое расширение ведущих поставщиков услуг быстро увеличивается, и десятки организаций, таких как Vanderbilt, Texas Children’s, Детская больница Филадельфии, Онкологический центр доктора медицины Андерсона и многие другие, предпринимают смелые шаги для обслуживания пациентов в широком географическом регионе.

Географическое расширение принимает две основные формы. Первая — это модель со ступицей и спицами. Для каждого МПС созданы вспомогательные средства, которые по крайней мере частично укомплектованы клиницистами и другим персоналом, нанятым головной организацией.В наиболее эффективных моделях некоторые врачи меняются местами, что помогает сотрудникам во всех учреждениях чувствовать себя частью команды. По мере того, как расширение перемещается в совершенно новый регион, строится или приобретается новый хаб IPU.

Пациенты часто проходят первоначальную оценку и разрабатывают план лечения в центре, но часть или большая часть лечения осуществляется в более удобных (и экономически эффективных) местах. Спутники обеспечивают менее сложную помощь, а сложные случаи передаются в хаб.Если возникают осложнения, эффективное лечение которых выходит за рамки возможностей вспомогательного учреждения, лечение пациента передается в центр. Конечным результатом является существенное увеличение числа пациентов, которых может обслуживать превосходный IPU.

Эта модель становится все более распространенной среди ведущих онкологических центров. У доктора медицины Андерсона, например, есть четыре вспомогательных центра в районе Большого Хьюстона, где пациенты проходят химиотерапию, лучевую терапию и, в последнее время, операции небольшой сложности под наблюдением центрального IPU.Стоимость лечения в региональных учреждениях оценивается примерно на треть меньше, чем аналогичное лечение в основном учреждении. К 2012 году 22% лучевой терапии и 15% всего химиотерапевтического лечения проводились в региональных центрах, а также около 5% операций. По оценкам высшего руководства, 50% сопоставимых медицинских услуг, которые в настоящее время все еще выполняются в центре, можно было бы перенести на вспомогательные объекты — значительная неиспользованная возможность.

Вторая развивающаяся модель географического расширения — это клиническая принадлежность, при которой МПС сотрудничает с поставщиками услуг на уровне сообщества или другими местными организациями, используя свои помещения, а не добавляя мощности.МПС обеспечивает управленческий надзор за клинической помощью, и некоторые сотрудники клинического профиля, работающие в филиале, могут быть наняты родительским МПС. MD Anderson использует этот подход в своем партнерстве с Banner Phoenix. Гибридные модели включают подход, принятый MD Anderson в его региональной вспомогательной программе, которая сдает в аренду амбулаторные учреждения, расположенные на территории общественных больниц, и использует операционные в этих больницах, а также другие стационарные и вспомогательные услуги по мере необходимости.

Местные филиалы извлекают выгоду из знаний, опыта и репутации материнского МПС — преимуществ, которые часто увеличивают их долю на местном рынке.МПС расширяет свой региональный охват и торговую марку, а также получает выгоду от платы за управление, совместного дохода или дохода от совместного предприятия и направления сложных дел.

Институт сердца и сосудов клиники Кливленда, ведущий МПС в области кардиологической и сосудистой помощи, имеет 19 филиалов больниц на восточном побережье. Такие успешные клинические ассоциации, как эти, являются надежными — это не просто витрины с новыми вывесками и маркетинговыми кампаниями — и предполагают тщательный надзор со стороны врачей и медсестер головной организации, а также строгое соблюдение ее практических моделей и систем измерения.Со временем результаты стандартных случаев в филиалах клиники стали приближаться к их собственным результатам.

Vanderbilt иллюстрирует многочисленные возможности, которые возникают из-за того, что партнерские отношения признают сильные стороны каждого партнера. Например, Вандербильт поощрял филиалов развивать несложные акушерские услуги, которые когда-то могли предоставляться в академическом медицинском центре, в то время как филиалы создали совместные предприятия с Вандербильтом для оказания помощи при некоторых сложных состояниях на своей территории.

6: Создание платформы информационных технологий

Предыдущие пять компонентов программы ценностей сильно подкрепляются шестым: вспомогательной платформой информационных технологий. Исторически ИТ-системы здравоохранения были разделены по отделам, местоположению, типу услуг и типу данных (например, изображения). Часто ИТ-системы усложняют, а не поддерживают комплексную междисциплинарную помощь. Это потому, что ИТ — это всего лишь инструмент; автоматизация неработающих процессов предоставления услуг только повышает эффективность неработающих процессов.Но правильный тип ИТ-системы может помочь частям МПС работать друг с другом, обеспечить возможность измерения и новые подходы к возмещению расходов и связать вместе части хорошо структурированной системы предоставления услуг.

ИТ-платформа, повышающая ценность, состоит из шести основных элементов:

Он ориентирован на пациентов.

Система отслеживает пациентов через службы, места и время для полного цикла лечения, включая госпитализацию, амбулаторные визиты, тестирование, физиотерапию и другие вмешательства.Данные собираются по пациентам, а не по отделениям, отделениям или местам.

Он использует определения общих данных.

Терминология и поля данных, связанные с диагнозами, лабораторными показателями, лечением и другими аспектами лечения, стандартизированы, поэтому все говорят на одном языке, что позволяет понимать данные, обмениваться ими и запрашивать их по всей системе.

Он включает в себя все типы данных о пациентах.

Записи врачей, изображения, заказы на химиотерапию, лабораторные анализы и другие данные хранятся в одном месте, так что каждый, кто участвует в лечении пациента, имеет полное представление.

Медицинская карта доступна для всех сторон, участвующих в оказании помощи.

Сюда входят лечащие врачи и сами пациенты. Простой вопрос «стресс-теста» для оценки доступности данных в ИТ-системе: могут ли медсестры видеть записи врачей, и наоборот? Сегодня почти для всех систем доставки ответ — «нет». Поскольку различные типы клиницистов становятся настоящими членами команды — например, работая вместе в IPU, — обмен информацией должен стать обычным делом.Правильный вид медицинской карты также должен означать, что пациенты должны предоставлять только один набор информации о пациенте и что у них есть централизованный способ назначать приемы, пополнять рецепты и общаться с клиницистами. И это должно упростить опрос пациентов об определенных типах информации, относящейся к их уходу, например, об их функциональном статусе и уровне боли.

Система включает шаблоны и экспертные системы для каждого заболевания.

позволяют группам МПС проще и эффективнее вводить и находить данные, выполнять процедуры, использовать стандартные наборы заказов и измерять результаты и затраты.Экспертные системы помогают клиницистам определить необходимые шаги (например, последующее наблюдение за ненормальным тестом) и возможные риски (например, взаимодействия лекарственных средств, которые могут быть упущены, если данные просто записаны в виде произвольного текста).

Архитектура системы позволяет легко извлекать информацию.

В системах повышения ценности данные, необходимые для измерения результатов, отслеживания затрат, ориентированных на пациента, и контроля факторов риска для пациента, могут быть легко извлечены с помощью обработки естественного языка. Такие системы также дают пациентам возможность сообщать о результатах лечения не только после его завершения, но и во время лечения, что позволяет принимать более обоснованные клинические решения.Даже в самых современных системах сегодня критически важные возможности по созданию и извлечению таких данных остаются недостаточно развитыми. В результате стоимость измерения результатов и затрат неоправданно увеличивается.

Клиника Кливленда — поставщик, который сделал электронные записи важным инструментом своей стратегии «Пациенты превыше всего», преследуя практически все эти цели. Сейчас он движется к тому, чтобы предоставить пациентам полный доступ к записям врача — еще один способ улучшить уход за пациентами.

Начало работы

Шесть компонентов программы ценностей различны, но взаимно усиливают друг друга. Объединение в МПС упрощает надлежащее измерение результатов и затрат. Благодаря лучшему измерению результатов и затрат стало проще устанавливать и согласовывать групповые платежи. Общая ИТ-платформа обеспечивает эффективное сотрудничество и координацию внутри групп МПС, а также упрощает извлечение, сравнение и составление отчетов о результатах и ​​данных о затратах. При наличии комплексных цен у МПС есть более сильные стимулы работать в команде и повышать ценность медицинского обслуживания.И так далее.

Реализация программы ценностей — это не разовая задача; это бессрочное обязательство. Это путь, в который медики вступают, начиная с принятия ценностной цели, прежде всего культуры пациентов и ожидания постоянного, измеримого улучшения. Путешествие требует сильного лидерства, а также приверженности реализации всех шести компонентов ценностной повестки дня. Для большинства провайдеров создание IPU и измерение результатов и затрат должны стать ведущими.

К настоящему времени должно быть ясно, что организации, которые быстро продвигаются по внедрению программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.По мере улучшения результатов МПС улучшится их репутация и, следовательно, количество их пациентов. Обладая инструментами для управления и снижения затрат, поставщики смогут поддерживать экономическую жизнеспособность даже в период стабилизации возмещения, а в конечном итоге его сокращение. Провайдеры, которые концентрируют внимание на объемах, будут управлять эффективным циклом, в котором команды с большим опытом и лучшими данными быстрее повышают ценность, привлекая еще больший объем. Превосходные МПС будут рассматриваться как предпочтительные партнеры, позволяющие им расширяться в своих местных регионах и за их пределами.

Поставщикам, у которых нет работы, будет сложно сохранить долю рынка, если их неспособность работать вместе препятствует прогрессу в повышении стоимости. Больницам, в которых работают частнопрактикующие врачи, придется научиться работать в команде, чтобы оставаться жизнеспособными. Измерение результатов, вероятно, станет первым шагом к сосредоточению всеобщего внимания на самом важном. Все заинтересованные стороны в сфере здравоохранения должны сыграть важную роль. (См. Врезку «Дальнейшие действия: другие роли заинтересованных сторон».) Тем не менее, поставщики услуг должны быть в центре внимания.Их советы директоров и старшие руководители должны обладать видением и смелостью, чтобы придерживаться программы ценностей, а также дисциплиной, чтобы преодолевать неизбежное сопротивление и сбои, которые в результате могут возникнуть. Клиницисты должны отдавать предпочтение потребностям пациентов и их ценностям, а не желанию сохранить свою традиционную автономию и методы работы.

Провайдеры, которые цепляются за сегодняшнюю сломанную систему, станут динозаврами. Репутация, основанная на восприятии, а не на реальных результатах, исчезнет.Сохранение текущей структуры затрат и цен в условиях большей прозрачности и снижения уровня возмещения затрат будет невозможно. Те организации — большие и малые, общественные и академические, — которые могут овладеть программой ценностей, будут вознаграждены финансовой жизнеспособностью и единственной репутацией, которая имеет значение в здравоохранении — превосходными результатами и гордостью за ту ценность, которую они приносят.

Тенденции в области здравоохранения на 2020 год и как к ним подготовиться

Этот отчет основан на веб-семинаре 2019 года, проведенном Стивеном Гроссбартом, доктором философии, старшим вице-президентом и главным директором по качеству, Health Catalyst, под названием «Крупнейшие тенденции в сфере здравоохранения 2019 года и что нас ждет в 2020 году».

После года, полного перемен и множества тем, конкурирующих за заголовки в 2019 году, политика и реформы, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), доступ к рецептурным лекарствам и ценообразование, а также прозрачность цен стали основными политическими сферами внимания. .Поскольку здравоохранение и политика тесно взаимосвязаны, мы знаем, что любые изменения в нашем политическом ландшафте имеют прямое влияние на здравоохранение.

По мере того, как медицинские организации стремятся отреагировать на изменения с 2019 года, им необходимо смотреть вперед и готовиться к изменениям в 2020 году, которые могут неминуемо повлиять на протокол ценообразования процедур, ставки возмещения и удовлетворенность пациентов. У систем здравоохранения больше, чем когда-либо, возможностей для использования данных и технологий для оказания наилучшей помощи всем пациентам, независимо от того, где они живут.

Основные тенденции в сфере здравоохранения за 2019 год

Тренд №1. Закон о доступном медицинском обслуживании

ACA был принят в марте 2010 года и по-прежнему оставался одной из главных тенденций в сфере здравоохранения в 2019 году. Хотя некоторые суды боролись с этим законодательством, его еще предстоит полностью отменить. Например, в декабре 2018 года Окружной суд Техаса постановил, что ACA противоречит Конституции. В мае 2019 года департамент администрации и юстиции Трампа, который исторически отвечал за защиту федерального закона или статута в судах, поддержал отмену ACA.Дело дошло до Апелляционного суда Пятого округа, который заслушал устные аргументы в июле 2019 года.

Конечно, до 2020 года, когда Верховный суд заслушает дело, никаких изменений не будет. Однако, если Верховный суд проголосует за отмену ACA, последствия будут иметь далеко идущие последствия для пациентов и систем здравоохранения, поскольку 21 миллион американцев потеряют страховое покрытие.

Несмотря на безуспешную попытку отменить ACA, тупик в Конгрессе и отсутствие конструктивных законодательных действий, администрация Трампа по-прежнему произвела большую волну, которая глубоко повлияла на организации здравоохранения, плательщиков и пациентов посредством исполнительных указов:

1. Снижение стоимости краткосрочных страховых планов.
2. Сокращение федеральной финансовой поддержки страховых бирж.
3. Сокращение расходов на Medicaid.
4. Расширенное использование сберегательных счетов здравоохранения.
5. Запрещен доступ к страховой бирже для лиц с нелегальным иммиграционным статусом (это рассматривается в суде).

Тренд №2. Расширение Medicaid

Medicaid было горячей темой для обсуждения в 2019 году и будет продолжаться и в 2020 году. Хотя закон о расширении Medicaid был принят в 2018 году и вступил в силу в 2019 году, референдумы и закон все еще ожидаются во многих местах по всей территории Соединенных Штатов:

• 37 штатов и округ Колумбия предоставляют расширенное покрытие Medicaid в рамках ACA.
• Законодательство еще не принято в Канзасе, Северной Каролине и Вайоминге.
• Референдумы о расширении ожидаются на выборах 2020 года как минимум в четырех штатах.

Закон о расширении Medicaid сильно влияет на медицинские организации и пациентов, потому что расширение Medicaid означает, что больше людей имеют доступ к здравоохранению, чем раньше. Системы здравоохранения должны быть готовы заботиться об этом новом потоке пациентов без ущерба для качества, а также обеспечить их соответствие стандартам помощи CMS, чтобы получить возмещение.

Расширение Medicaid позволило людям в отдаленных районах, например, по всему горному западу, получить доступ к медицинской помощи, которая ранее была недоступна. В результате больницы интенсивной терапии и более мелкие медицинские организации начали объединяться и заключать контракты на оказание специализированных услуг с другими организациями. Например, небольшие больницы на юге штата Юта, юго-восток Айдахо и южный Вайоминг с Университетом здравоохранения штата Юта и компанией Intermountain Healthcare для оказания специализированной помощи пациентам в их общинах.

Тренд №3. Цены на лекарства по рецепту

Поскольку цены на рецептурные лекарства стремительно растут, а фармацевтические компании и политики продолжают спорить, кто должен платить, новый двухпартийный законопроект, похоже, предлагает по крайней мере некоторые ответы.

Белый дом одобрил принятый Сенатом двухпартийный Закон о снижении цен на рецептурные препараты, спонсируемый Чаком Грассли (штат Айова) и Роном Уайденом (штат Орегон), в ноябре 2019 года. законопроект Сената не дает Министерству здравоохранения и социальных служб (HHS), государственному органу, в ведении которого находится общественное здравоохранение, возможность вести переговоры о ценах на лекарства или целевое частное страхование.

Хотя законопроект о снижении цен на рецептурные препараты устанавливает лимит в размере 3100 долларов США на годовые наличные расходы в рамках части D Medicare, начиная с 2022 года, его основная цель состоит в том, чтобы стимулировать плательщиков к управлению расходами на всех этапах реализации части D Medicare. выгодное путешествие. Если Конгресс примет этот законопроект, наличные расходы бенефициаров Medicare Part D будут значительно сокращены, и в идеале плательщики будут вести переговоры о более низких ценах на лекарства с фармацевтическими компаниями, что приведет к более низким и более доступным ценам на лекарства и эффективным переговорам о ценах на лекарства. и менеджмент.

Тренд №4. Ценовая прозрачность

Ценовая прозрачность — это модное понятие в современной сфере здравоохранения. В указе президента Трампа от июня 2019 года содержится призыв к увеличению прозрачности ценообразования в сфере здравоохранения, чтобы потребители могли понимать полную стоимость процедуры или услуги, а также иметь возможность делать покупки и принимать наиболее обоснованные решения.

Указ требует от HHS публиковать цены, которые «отражают то, что люди фактически платят», и требует от поставщиков медицинских услуг и плательщиков раскрывать фактические расходы.С увеличением объема информации, доступной для потребителей, плательщики и поставщики услуг заинтересованы в улучшении качества и стоимости, снижая цены на медицинское обслуживание без ущерба для уровня обслуживания.

Чего ожидать: три тенденции в сфере здравоохранения на 2020 год

Размышляя о многих революциях, которые изменили климат в сфере здравоохранения, пора заглянуть в будущее. Поскольку закон находится на рассмотрении, системы здравоохранения должны подготовиться к изменениям, которые произойдут в 2020 году.

Тренд №1. Потребительство — один из главных разрушителей здравоохранения

Поскольку прозрачность цен растет, а потребители — и CMS — требуют меньшего качества услуг, организациям здравоохранения нужны новые способы добиться успеха в среде VBC.Альтернативные методы оплаты, включая ACO, совместные сбережения, совместные риски и групповые платежи, а также контракты с группами риска для населения, — это лишь некоторые примеры новых моделей оплаты, которые увязывают затраты и возмещение с качеством, поскольку модель платы за услуги продолжает оставаться неизменной. уменьшаться.

Еще один аспект нового потребительского подхода к здравоохранению — слияния и поглощения. По мере того как компании частного и государственного секторов объединяют свои усилия для решения самых серьезных проблем здравоохранения, системы здравоохранения должны спросить себя, готовы ли они конкурировать в этом новом ландшафте.Данные показывают, что поставщики медицинских услуг в настоящее время не удовлетворяют наивысшие приоритеты своих потребителей (рис. 1).

Еще одна часть ландшафта здравоохранения, ориентированного на потребителя, — это доступ через виртуальное здравоохранение или телездравоохранение. Медицинским организациям следует предлагать или рассматривать возможность предложения легкодоступных медицинских консультаций, таких как виртуальное здравоохранение и телемедицина, которые также подчеркивают качество обслуживания с удобством и легким планированием.

По мере того, как стремление к виртуальному здравоохранению продолжается, системы здравоохранения вынуждены разрабатывать эти программы, что требует капитального ремонта для некоторых организаций. Системы здравоохранения должны иметь следующие возможности:

• Достаточное количество провайдеров с возможностью планирования для ухода за пациентами с помощью телемедицины.
• Сотрудничество между больницами, клиниками и другими системами здравоохранения для заключения контрактов, касающихся оплаты, ответственности и транспортировки, если поставщик услуг путешествует для оказания помощи.
• Инфраструктура, позволяющая избежать технологических ошибок.

Хотя внедрение программ виртуального здравоохранения и телемедицины является сложной задачей, многие системы здравоохранения доказывают, что они справляются с этой задачей:

• Jefferson Health, система с 14 больницами на северо-востоке страны, достигла 100000 посещений телемедицины в 2019 году.
• Стэнфордский центр детского здравоохранения, расположенный в районе залива Сан-Франциско, в 2019 году достиг 3500 посещений телемедицины в первичной и специализированной помощи и в настоящее время предлагает услуги на дому. мониторы для пациентов с диабетом 1 типа и пациентов с одним желудочком.
• St John’s, больница в Рочестере, штат Нью-Йорк, предлагает консультации по реабилитации хирургическим пациентам после выписки через мобильную систему здравоохранения и насчитывает 700 поставщиков, которые в настоящее время обучены оказывать качественную медицинскую помощь с помощью технологий.

Тренд №2. Финансовые показатели указывают на способность организаций здравоохранения выжить

Несмотря на то, что за последние несколько лет произошло много заметных слияний — например, слияние HCA Healthcare и Mission Health, а также Mercy Medical Center с присоединением Cleveland Clinic, и многие другие — неясно, как эти недавно созданные компании повлияют на будущее систем здравоохранения и страховых компаний.

Компании частного сектора также играют беспрецедентную роль в сфере здравоохранения. Такие компании, как Amazon и Sam’s Club, используют агрессивную тактику для решения этих сложных проблем здравоохранения, вместо того, чтобы полагаться на традиционные методы. Например, обе компании теперь предлагают своим сотрудникам виртуальные посещения клиники и на дому. Google нанимает врачей и разрабатывает новые медицинские решения, которые могут угрожать существующим организациям здравоохранения, забирая пациентов из традиционных больниц и клиник.

Помимо слияний и деятельности частного сектора, в 2019 году произошли драматические изменения в расходах на здравоохранение — увеличение страховых планов для семей, увеличение общих расходов на страхование, доли работников / работодателей и т. Д. — и эти изменения, вероятно, сохранятся и в 2020 году. (Фигура 2).

Работодателям также пришлось иметь дело с 1,9 миллионами новых бенефициаров, добавленных к программе Medicare Advantage в 2019 году, что составляет 34 процента от общей численности населения программы Medicare.Это увеличивает бремя расходов для работодателей и медицинских организаций, поскольку они стремятся обеспечить уход за этим растущим населением с ограниченными финансовыми ресурсами.

Тренд №3. Социальные проблемы

По мере усложнения бизнеса по оказанию медицинской помощи усложняется и процесс лечения отдельных пациентов. Вместо того, чтобы смотреть через близорукую линзу, которая позволяет медработнику видеть только больного пациента, клиницисты и их многопрофильные бригады теперь собирают социально-экономическую информацию как часть процесса оказания помощи.Место проживания пациента, его занятость, семейное положение и т. Д. — все это влияет на здоровье человека, и врачи должны включать эту информацию в процесс лечения.

Социальные детерминанты здоровья

Социальные детерминанты здоровья (SDoH) влияют на смертность, заболеваемость, ожидаемую продолжительность жизни, расходы на здравоохранение, состояние здоровья и функциональное благополучие, и это лишь некоторые из них. Они также вызывают серьезные диспропорции в отношении здоровья и здравоохранения.

Данные, которые сегодня собирают клиники, планы медицинского страхования и больницы, намного богаче, чем раньше, и могут выявить неравенство.Данные показывают, например, резкое несоответствие, когда дело доходит до расходов на здравоохранение, что является сдерживающим фактором для получения медицинской помощи. От 10 до 22 процентов, в зависимости от расы и этнической принадлежности, не обращались к врачу из-за высокой стоимости, а от 19 до 35 процентов не обращались за медицинской помощью из-за ее стоимости (рис. 3).

Эти различия приводят к ситуациям, когда пациенты не могут следовать медицинским советам из-за затрат.Например, больной диабетом перестанет принимать инсулин или будет использовать меньше инсулина, чем необходимо для выживания, из-за высокой стоимости этого лекарства, отпускаемого по рецепту.

Процент пациентов, получающих обычную помощь, колеблется от 75 до 87, в зависимости от этнической принадлежности. Те, кто обращался к врачу за последние 12 месяцев или посещали врача за последние 12 месяцев, составляют от 75 до 85 процентов, опять же, в зависимости от этнической принадлежности. Наконец, это неравенство также проявляется среди тех, кто посещал стоматолога в течение последних 12 месяцев; от 54 до 68 процентов (Рисунок 4).

Имея данные об источниках медицинской помощи и медицинских посещениях, четко демонстрирующие необходимость в улучшении доступа, системы здравоохранения имеют возможность улучшить медицинскую помощь среди недостаточно обслуживаемых категорий расы и этнической принадлежности.

Опиоидный кризис

Как борьба с борьбой, так и законодательство по ее преодолению — Закон о профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), который способствует восстановлению и лечению опиоидов для пациентов и сообществ, был принят в 2018 году.Преимущества этого закона сохранятся в течение 2020 года:

• Расширяет лечение СУД.
• Обеспечивает финансирование программ стационарного лечения беременных и послеродовых женщин.
• Утверждает гранты CDC, штаты и населенные пункты для улучшения своих программ мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту.
• Расширяет использование услуг телемедицины, ориентированных на опиоиды.
• Помогает остановить ввоз в страну запрещенных опиоидов.

Еще одним многообещающим достижением в борьбе с опиоидной эпидемией является дополнительное количество кодексов для расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и закон о паритете телемедицины, принятый в 36 штатах и ​​округе Колумбия.Телездравоохранение позволяет людям, живущим в труднодоступных местах, получать доступ к тем же услугам по избавлению от опиоидной зависимости, которые предлагаются в городских районах. Новый закон о паритете телемедицины требует, чтобы частные страховые компании покрывали услуги телемедицины так же, как они покрывают личные посещения, что делает услуги по поддержке опиоидных расстройств более доступными.

Как системам здравоохранения подготовиться к тенденциям в области здравоохранения 2020 года?

2019 год был неспокойным для здравоохранения. Системы здравоохранения должны адаптироваться к изменениям, а также подготовиться к 2020 году, рассмотрев ключевые вопросы:

• Что будут делать организации здравоохранения в случае отмены ACA?
• Готовы ли системы здравоохранения к прозрачности цен и применяют ее на практике?
• Как цены на рецептурные лекарства влияют на систему здравоохранения и ее пациентов?
• Может ли медицинская организация получить доступ к своим данным и проанализировать их для подтверждения рисков?
• Сотрудничают ли медицинские организации с общественными организациями для сбора данных о расе, этнической принадлежности и языке для выявления различий в уходе?

Пришло время подготовиться к изменениям в законодательстве в области здравоохранения, доступе к медицинским услугам, их доставке и способах оплаты — системам здравоохранения нужна четкая цель и стратегический план, основанный на их текущих знаниях, которые помогут им достичь ее.

Поскольку медицинские организации продолжают развиваться в постоянно меняющемся ландшафте, цифровое здоровье, альтернативные модели оплаты и более точные данные, включая социальные детерминанты здоровья, становятся ключевыми частями головоломки. У систем здравоохранения есть возможности для совершенствования, как никогда раньше; новые типы организаций входят в отрасль здравоохранения с новыми идеями, технологии меняют методы предоставления услуг, а пациенты требуют прозрачности цен.

Единственный способ для систем здравоохранения оставаться успешными и гибкими — это быть готовыми опробовать новые способы оказания медицинской помощи и никогда не упускать из виду причину существования организации — оказывать помощь каждому пациенту, когда, где и как им это нужно.

Дополнительная литература

Хотите узнать больше по этой теме? Вот несколько статей, которые мы предлагаем:

1. Пять основных тенденций в сфере здравоохранения в 2019 году
2. Повышение качества здравоохранения: основополагающая бизнес-стратегия
3. Пятерка основных финансовых возможностей плательщиков здравоохранения на сегодняшний день
4. Устранение препятствий для взаимодействия с клиницистами: партнерство в улучшении работы
5. Аналитика здравоохранения для плательщиков: как добиться успеха Изменение финансового риска

Слайды PowerPoint

Хотели бы вы использовать или поделиться этими концепциями? Загрузите презентацию, в которой выделены основные моменты.

Нажмите здесь, чтобы загрузить слайды

вопросов и ответов о положениях о совместной ответственности работодателя в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании

Страхование, предоставляемое работодателем, считается доступным для работника, если требуемый взнос работника составляет не более 9,5 процентов (скорректированные) от семейного дохода этого работника. В общем, обязательный взнос сотрудника — это затраты работника на участие в наименее дорогостоящем страховом покрытии, предлагаемом работодателем, которое обеспечивает минимальную стоимость.Требуемый взнос сотрудника включает суммы, выплачиваемые путем снижения заработной платы или иным образом, и учитывает влияние договоренностей работодателя, таких как договоренности о возмещении медицинских расходов (HRA), оздоровительные льготы, гибкие кредиты и выплаты при отказе от участия.

Кроме того, поскольку ALE, как правило, не знают семейных доходов своих сотрудников, работодатели могут воспользоваться тремя безопасными гаванями доступности, которые основаны на имеющейся у работодателя информации, например, о заработной плате работника по форме W-2 или о заработной плате работника. уровень оплаты труда.Если предложение покрытия ALE доступно с использованием любой из этих безопасных гаваней, то есть требуемый взнос сотрудника составляет не более 9,5 процентов (скорректированный) от базового уровня в применимой безопасной гавани, то предложение покрытия считается доступным. для целей положений о совместной ответственности работодателя, независимо от того, была ли такая возможность доступной, исходя из семейного дохода работника (что является критерием, применяемым для целей налоговой льготы).

Три безопасных порта доступности:

1. Форма W-2 безопасная гавань заработной платы,
2. — ставка платежного сейфа, а
—
3. — безопасная гавань за федеральной чертой бедности.

ALE может использовать одну или несколько безопасных гаваней по своему усмотрению, но только в том случае, если ALE предлагает 95 процентам своих штатных сотрудников и их иждивенцев возможность зарегистрироваться в страховом покрытии, которое обеспечивает минимальную стоимость предлагаемого покрытия для самостоятельного использования. сотруднику. ALE может выбрать использование одной безопасной гавани для всех своих сотрудников или использование разных безопасных гаваней для сотрудников разных категорий при условии, что используемые категории являются разумными, и работодатель использует одну безопасную гавань на единообразной и последовательной основе для всех сотрудников в определенная категория.Если ALE предлагает несколько вариантов медицинского страхования, тест на доступность для конкретного сотрудника применяется к самому дешевому варианту страхового покрытия, обеспечивающему минимальную стоимость и доступному для этого сотрудника.

Безопасная гавань для заработной платы по форме W-2, как правило, основана на сумме заработной платы, выплачиваемой работнику, которую работодатель указывает в графе 1 формы W-2 этого работника. Размер безопасной гавани оплаты обычно основан на ставке оплаты труда работника в начале периода страхового покрытия, с разрешенными корректировками, для почасового сотрудника, если ставка оплаты снижается (но не, если ставка оплаты увеличивается) .Федеральная безопасная гавань черты бедности обычно рассматривает покрытие как доступное в течение месяца, если требуемый взнос работника за месяц не превышает 9,5 процента, скорректированного ежегодно, федеральной черты бедности для отдельного человека за соответствующий календарный год, разделенных на 12. В окончательных правилах содержится дополнительная информация об этих безопасных гаванях по доступной цене.

Положения в разделах 36B и 5000A, как правило, содержат правила определения суммы требуемого взноса работника.Для получения дополнительной информации о доступности, включая информацию об определенных взносах в HRA, льготах в программах оздоровления, гибких кредитах и ​​выплатах при отказе от участия, см. Уведомление 2015-87 PDF (вопросы 7–12) и предлагаемое положение о налоговых льготах. Для получения дополнительной информации о доступности, включая информацию об определенных взносах в HRA, льготах в программах оздоровления, гибких кредитах и ​​выплатах при отказе от участия, см.