Ст 77 п 8 тк: Путеводитель по кадровым вопросам. Увольнение

Содержание

Муниципальное образование «Мамоновский городской округ»

Зачем сдавать нормы ВФСК ГТО?

Ответ на этот вопрос для каждого свой. Кто-то хочет сравнить себя со старшими членами семьи, имеющими советский знак ГТО. Кто-то хочет попробовать достичь конкретного результата и проверить свою силу воли и настойчивость. А кто-то просто привык быть первым в учёбе и спорте. Все люди разные. Однако, у всех, кто добровольно решил пройти испытание комплексом ГТО, есть одна общая черта, — целеустремлённость. Именно эта черта является наиболее важной для людей XXI века. Только целеустремлённые и физически подготовленные люди смогут добиваться успеха во всех начинаниях.

Начни с ГТО!

Приглашаем Вас принять участие в сдаче норм (тестов) ГТО в рамках проведения Зимнего фестиваля ВФСК ГТО

 

Мероприятие будет проводиться с 16 марта по 18 марта 2022 года на территории МБОУ СОШ г.

Мамоново для учащихся I-V ступеней

Жители муниципалитета VI – X ступеней смогут сдать нормативы ВФСК ГТО на Городском стадионе имени Н.И. Попова (г. Мамоново, ул. Спортивная) 18 марта 2022 года с 11.00 до 15.00 часов

Для участия в мероприятии всем желающим необходимо:

 

1. Зарегистрироваться на сайте gto.ru и получить уникальный идентификационный номер.https://www.gto.ru/

2. Заполнить заявку об участии и предоставить организатору мероприятия в день проведения.

3. Получить медицинскую справку о допуске к участию.

 

Телефон для справок и обращений по вопросам участия в мероприятиях ВФСК ГТО   8(4012)31-02-58


Региональный портал государственных и муниципальных услуг

Вы можете изменить регион:
АбинскАбинский районАбрау-ДюрсоАгойскийАдагумскийАдлерскийАзовскийАлександровскийАлександровскийАлексее-ТенгинскийАлексеевскийАнапаАнапскийАнапский районАнастасиевскийАндрюковскийАпшеронскАпшеронский районАрмавирАрхангельскийАрхипо-ОсиповскийАтаманскийаул Агуй-Шапсугаул Большое Псеушхоаул Большой Кичмайаул Калежаул Коноковскийаул Кургоковскийаул Лыготхаул Малое Псеушхоаул Малый Кичмайаул Наджигоаул Псебеаул Тхагапшаул Урупскийаул ХаджикоАфипскийАхметовскийАхтанизовскийАхтарскийАхтырскийАчуевоАчуевскийБаговскийБакинскийБарановскийБатуринскийБезводныйБезымянныйБейсугскийБейсужекскийБелоглинскийБелоглинский районБелореченскБелореченский районБелохуторскойБеноковскийБерезанскийБерезовскийБесленеевскийБесскорбненскийБесстрашненскийБжедуховскийБлагодарненскийБойкопонурскийБольшебейсугскийБольшекозинскийБородинскийБратковскийБратскийБратскийБриньковскийБрюховецкийБрюховецкий районБузиновскийБураковскийВанновскийВарениковскийВарнавинскийВасюринскийВеликовечненскийВельяминовскийВенцы ЗаряВерхнебаканскийВерхнекубанскийВерхнелооскийВеселовскийВеселовскийВимовскийВиноградныйВладимирскийВоздвиженскийВознесенскийВолковскийВольненскийВоронежскийВоскресенскийВосточныйВосточныйВосточныйВыселковскийВыселковский районВышестеблиевскийГазырскийГайдукскийГайкодзорскийГеймановскийГеленджикГеоргиевскийГирейГлафировскийГлебовскийГолубая НиваГолубицкийГорькобалковскийГорячий КлючГостагаевскийГривенскийГригорьевскийГришковскийГубскийГулькевичиГулькевичский районДербентскийДжигинскийДжубга кпДжумайловскийДивноморскийДинскойДинской районДмитриевскийДнепровскийДолжанскийДружненскийДядьковскийЕйскЕйскийЕйский районЕйскоукрепленскийЕкатериновскийЕлизаветинскийЕремизино-БорисовскийЖелезныйЖуравскийЗабойскийЗаветныйЗападныйЗападныйЗапорожскийЗассовскийИвановскийИльинскийИльинскийИльскийим М ГорькогоИмеретинскийИрклиевскийКабардинскийКабардинскийКавказскийКавказский районКазанскийКаладжинскийКалининоКалининскийКалининскийКалининский районКалниболотскийКалужскийКамышеватскийКаневскийКаневский районКанеловскийКарасунскийКеслеровскийКиевскийКировскийКирпильскийКисляковскийКичмайскийКовалевскийКомсомольскийКоноковскийКонстантиновскийКопанскойКореновскКореновский районКоржевскийКоржовскийКостромскойКрасная ПолянаКрасноармейскийКрасноармейский районКрасногвардейскийКрасногвардейскийКраснодарКраснокутскийКрасносельскийКрасносельскийКрасносельскийКраснострельскийКропоткинКрупскийКрыловскийКрыловскийКрыловский районКрымскКрымский районКубанецКубанскийКубанскийКубанскостепнойКубаньКугоейскийКудепстинскийКуйбышевскийКуйбышевскийКуликовскийКурганинскКурганинский районКургоковскийКуринскийКурчанскийКутаисКутаисскийКухаривскийКущевскийКущевский районЛабинскЛабинский районЛадожскийЛазаревскийЛенинградскийЛенинградский районЛенинскийЛовлинскийЛосевскийЛучевойЛыготхскийЛьвовскийЛяпинскийМаевскийМаламинскийМалотенгинскийМарьинскийМарьянскийМахошевскийМаякскийМедведовскийМезмайскийМерчанскийМингрельскийМирскойМихайловскийМихайловскийМичуринскийМолдаванскийМолдовскийМоревскийМостовский районМостовскойМысхакскийНадежненскийНатухаевскийНезаймановскийНезамаевскийНезамаевскийНекрасовскийНефтегорскНижегородскийНижнебаканскийНижнебаканскийНиколаевскийНиколаевскийНиколенскийНовоалексеевскийНовобейсугскийНовоберезанскийНововеличковскийНововладимировскийНоводеревянковскийНоводжерелиевскийНоводмитриевскийНовоивановскийНовокорсунскийНовокубанскНовокубанский районНоволабинскийНоволенинскийНоволеушковскийНовомалороссийскийНовоминскийНовомихайловскийНовомихайловский кпНовомышастовскийНовониколаевскийНовопавловскийНовопашковскийНовопетровскийНовопластуновскийНовоплатнировскийНовопокровскийНовопокровскийНовопокровский районНовополянскийНоворежетскийНоворождественскийНовороссийскНовосельскийНовосельскийНовосергиевскийНовотаманскийНовотитаровскийНовоукраинскийНовоуманскийНовощербиновскийНовоясенскийОбразцовыйОктябрьскийОктябрьскийОктябрьскийОктябрьскийОльгинскийОтважненскийОтрадненскийОтрадненскийОтрадненский районОтрадо-КубанскийОтрадо-Ольгинскийп 8 Мартап Агрономп Андрее-Дмитриевскийп Артющенкоп Асфальтовая Горап Ахтарскийп Базы Отдыха «Ласточка»п Батарейкап Бейсугп Белозерныйп Береговойп Береговойп Березовыйп Бичевыйп Ближнеейскийп Ближнийп Большевикп Большелугскийп Ботаникап Братскийп Братскийп Бригадныйп Бугунжап Бурдатскийп Бурныйп Венцып Верхнебаканскийп Верхневеденеевскийп Верхнее Джеметеп Веселовкап Веселыйп Веселыйп Веселыйп Веселыйп Веселыйп Вимовецп Виноградныйп Виноградныйп Виноградныйп Вишневыйп Вишнякип Водныйп Водораздельныйп Возрождениеп Волнап Волна Революциип Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восходп Восходп Впередп Встречныйп Высокийп Высотныйп Высотныйп Газырьп Ганжинскийп Гаркушап Глубокийп Голубая Нивап Горныйп Горскийп Горькийп Гражданскийп Грачевкап Дальнийп Дальнийп Дальнийп Дальнийп Двубратскийп Десятихаткап Десятихаткап Дивныйп Дома Отдыха «Кубань»п Донскойп Дорожныйп Дружелюбныйп Дружелюбныйп Дружныйп Дружныйп Дубравныйп Дунайскийп Ерикп ж/д Платформы Коцебуп ж/д рзд Ачкасовоп ж/д рзд Впередп ж/д рзд Кара-Джалгап ж/д рзд Меклетап ж/д рзд Редутскийп ж/д рзд Тихонькийп ж/д рзд Чеконп Ж/д ст Васюринскаяп Ж/д ст Порошинскаяп Жемчужныйп Животноводп За Родинуп Забойскийп Заветноеп Заветныйп Заветы Ильичап Заводскойп Закубанскийп Западныйп Западныйп Западныйп Западныйп Западныйп Запрудныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Зарождениеп Заряп Заряп Заряп Заряп Заряп Звездап Зеленопольскийп Зеленопольскийп Зеленыйп Зерновойп Знаменскийп Знаменскийп Зональныйп Зональныйп Зорькап Известковыйп Изобильныйп Ильичп им М Горькогоп Индустриальныйп Индустриальныйп Казачий Ерикп Каменныйп Кировскийп Кирпичныйп Кирпичныйп Кирпичныйп Кисляковкап Ключевойп Ковалевкап Колосистыйп Коммунарп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Коренная Балкап Кочетинскийп Красная Заряп Красноармейскийп Красноармейскийп Красноармейскийп Красноармейскийп Красногвардеецп Краснодарскийп Краснодарскийп Краснодарскийп Красное Полеп Краснолитп Краснополянскийп Краснофлотскийп Красныйп Красныйп Красныйп Красныйп Красный Борецп Красный Лесп Красный Октябрьп Крутойп Кубанецп Кубанская Степьп Кубанскийп Кубаньп Куйбышевап Кура-Промыселп Кура-Транспортныйп Кутаисп Кучугурып Лазурныйп Лазурныйп Лаштованныйп Лебяжий Островп Лесничествоп Лесничество Абрау-Дюрсоп Леснойп Леснойп Лесодачап Лесхозп Лиманскийп Луговойп Лучп Лучезарныйп Магистральныйп Майскийп Максима Горькогоп Малокубанскийп Малороссийскийп Малый Утришп Маякп Маякп Мезмайп Мирап Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирскойп Мирскойп Мичуринскийп Молодежныйп Морскойп Моторныйп МТФ N 1 клх им Ленинап МТФ N 2 клх им Ленинап МТФ N 8 клх «Путь к Коммунизму»п Набережныйп Набережныйп Найдорфп Незамаевскийп Нефтекачкап Нефтепромыселп Нефтепромысловыйп Нижневеденеевскийп Никитиноп Новоберезанскийп Новоивановскийп Новолабинскийп Новопетровскийп Новопокровскийп Новосадовыйп Новые Полянып Новыйп Новыйп Новыйп Новый Режетп Обильныйп Образцовыйп Овощной Отделения N 2 свх «Челбасский»п Огородныйп Озерныйп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Ордынскийп Орлово-Кубанскийп Отважныйп Отдаленныйп Отделения N 1 свх «Новосергиевский»п Отделения N 2 свх «Белоглинский»п Отделения N 2 свх «Новосергиевский»п Отделения N 2 СКЗНИИСиВп Отделения N 3 ОПХ КНИИСХп Отделения N 3 СКЗНИИСиВп Отделения N 4 свх «Пашковский»п Отделения N 4 свх «Пашковский»п Отделения N 5 свх «Новосергиевский»п Отделения N 6 свх «Новосергиевский»п Отрадо-Тенгинскийп Пансионата «Весна»п Пансионата «Гизельдере»п Пансионата «Небуг»п Пансионата «Ольгинка»п Пансионата «Южный»п Парковыйп Партизанскийп Пенькозаводп Первенецп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайского Лесничествап Перевалкап Передовойп Пересыпьп Песчаныйп Планческая Щельп Плодородныйп Плодородныйп Победительп Победительп Подбельскийп Подгорныйп Подлесныйп Подлесныйп Подлесныйп Подсобного Производственного Хозяйства Биофабрикип Подсобного Производственного Хозяйства Биофабрикип Полевойп Полтавскийп Предгорныйп Приазовскийп Прибрежныйп Привольныйп Пригородныйп Пригородныйп Придорожныйп Прикубанскийп Прилиманскийп Приморскийп Приморскийп Приозерныйп Приреченскийп Приречьеп Прогрессп Прогрессп Пролетарийп Пролетарскийп Пролетарскийп Промысловыйп Просторныйп Проточныйп Прохладныйп Пчелап Пятихаткип Раздольныйп Раздольныйп Разьездп Рассветп Расцветп Режетп Решетиловскийп Рисовыйп Рисоопытныйп Ровныйп Рогачевскийп Родникип Розовыйп Российскийп Российскийп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Санатория «Агрия»п Санатория «Черноморье»п Саукдереп Светлыйп Светлыйп Светлый Путь Ленинап Свободныйп Свободныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северо-Кавказской Зональной Опытной Станции ВНИИЛРп Селекционныйп Семеноводческийп Сеннойп Синегорскп Смелыйп Советскийп Советскийп Советскийп Советскийп Советскийп Совхозныйп Соленыйп Солнечныйп Сосновая Рощап Сосновыйп Соцгородокп Спортлагеря «Электрон»п Спутникп Станционныйп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Стрелкап Суворов-Черкесскийп Таманскийп Темпп Теплыйп Терновыйп Транспортныйп Трудовойп Трудовойп Турбазы «Приморская»п Тюменскийп Узловойп Украинскийп Уманскийп Урожайныйп Урожайныйп Урожайныйп Урупскийп Уташп Утроп Целинныйп Центральной Усадьбы Опытной Станции ВНИИМКп Центральной Усадьбы свх «Восток»п Центральной Усадьбы свх «Юбилейный»п Центральныйп Центральныйп Челбасп Чибийп Чушкап Ширванская Водокачкап Широкая Балкап Широчанкап Шоссейныйп Щебенозаводскойп Щербиновскийп Элитныйп Юбилейныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южный Склонп Янтарныйп ЯснопольскийПавловскийПавловский районПарковскийПашковскийПашковскийПервомайскийПервомайскийПервомайскийПервомайскийПервореченскийПервосинюхинскийПередовскийПереправненскийПереясловскийПесчаныйПетровскийПетропавловскийПластуновскийПлатнировскийПодгорненскийПодгорносинюхинскийПокровскийПолтавскийПолтавченскийПопутненскийПоселковыйПриазовскийПрибрежныйПривольненскийПривольныйПригородныйПридорожныйПрикубанскийПрикубанскийПрикубанскийПриморскийПриморскийПриморско-АхтарскПриморско-Ахтарский районПриреченскийПролетарскийПротичкинскийПротокскийПрочноокопскийПсебайПушкинскийПшадскийПшехскийРаевскийРаздольненскийРаздольненскийРаздольскийРассветовскийРисовыйРоговскийРодниковскийРодниковскийРудьевскийРязанскийс Абрау-Дюрсос Агойс Агойс Адербиевкас Аибгас Александровкас Александровкас Алексеевскоес Алексеевскоес Альтмецс Анастасиевкас Архипо-Осиповкас Архиповскоес Ахштырьс Ачуевос Барановкас Барановкас Баранцовскоес Безымянноес Бейсугскоес Белая Глинас Беноковос Берандас Береговоес Бестужевскоес Бжидс Бзогус Благодарноес Богушевкас Большие Хуторас Большой Бейсугс Большой Утришс Борисовкас Братковскоес Братскоес Бужорс Ванновскоес Варваровкас Варваровкас Вардане-Веринос Варнавинскоес Васильевкас Васильевкас Великовечноес Верхнеармянская Хобзас Верхнеармянское Лоос Верхневеселоес Верхнее Буус Верхнее Учдерес Верхнениколаевскоес Верхнерусское Лоос Верхнеякорная Щельс Верхний Юртс Верховскоес Веселоес Виноградноес Витязевос Владимировкас Возрождениес Волковкас Волконкас Вольноес Вольноес Воронцовкас Воскресенскоес Впередс Высокоес Гай-Кодзорс Гайдукс Галицынос Гвардейскоес Георгиевскоес Глебовскоес Гойтхс Горноес Горное Лоос Горскоес Горькая Балкас Гофицкоес Гришковскоес Грузскоес Гунайка Перваяс Гунайка Четвертаяс Гусаровскоес Дедеркойс Детляжкас Дефановкас Джигинкас Дзеберкойс Дивноморскоес Долиновскоес Ермоловкас Зареченскоес Заречноес Заречьес Заряс Зубова Щельс Ивано-Слюсаревскоес Измайловкас Изобильноес Илларионовкас Ильинскоес Индюкс Ириновкас Кабардинкас Казачий Бродс Калининос Калининос Калиновое Озерос Камышевахас Каткова Щельс Каштаныс Кепшас Кеслеровос Киевскоес Киевскоес Кирилловкас Кирпичноес Ковалевскоес Коноковос Краевско-Армянскоес Красная Воляс Красногоровкас Красноес Красноес Краснопартизанскоес Красносельскоес Кривенковскоес Криницас Кроянскоес Кулешовкас Леонтьевскоес Лермонтовос Лесноес Липникис Львовскоес Майкопскоес Маламинос Мамедова Щельс Марьина Рощас Марьинос Марьинос Медовеевкас Мерчанскоес Мессажайс Михайловский Перевалс Михайловскоес Молдавановкас Молдаванскоес Молдовкас Монастырьс Мысхакос Навагинскоес Небугс Нижнее Учдерес Нижняя Шиловкас Николаевкас Николенскоес Новоалексеевскоес Новое Селос Новоивановскоес Новомихайловскоес Новомихайловскоес Новопавловкас Новопокровскоес Новосельскоес Новосинюхинскоес Новоукраинскоес Новоурупскоес Новый Мирс Ольгинкас Ордынкас Орел-Изумрудс Осиновскоес Отрадноес Отрадо-Кубанскоес Отрадо-Ольгинскоес Пантелеймоновскоес Первомайскоес Первомайскоес Первореченскоес Петровскоес Пискуновскоес Пластункас Пляхос Погореловос Подхребтовоес Полтавченскоес Прасковеевкас Пригорноес Пригородноес Примакис Приозерноес Приречноес Прогрессс Пушкинскоес Пшадас Радищевос Разбитый Котелс Раздольноес Раздольноес Рудьс Русская Мамайкас Русскоес Садовоес Светлогорскоес Свободноес Северная Озереевкас Семеновкас Сергей-Полес Соколовскоес Соленоес Солохаулс Степноес Суворовскоес Суккос Супсехс Таврическоес Татьяновкас Текосс Тенгинкас Тешебсс Третья Ротас Трехсельскоес Тубыс Тхамахас Ударноес Украинскоес Унароковос Урмияс Успенскоес Фадеевос Фанагорийскоес Федотовкас Харциз Второйс Харциз Первыйс Харьково-Полтавскоес Хлеборобс Холодный Родникс Хребтовоес Цибанобалкас Цыпкас Чапаевос Чвижепсес Черешняс Черниговскоес Шабановскоес Шабельскоес Шаумянс Шевченковскоес Шедокс Шепсис Шереметьевскоес Широкая Балкас Школьноес Экономическоес Эстосадокс Южная Озереевкас Юровкас ЯгодноеСаратовскийСветлогорскийСвободненскийСвободныйСеверныйСеверскийСеверский районСеннойСергиевскийСкобелевскийСлавянск-на-КубаниСлавянский районСладковскийСмоленскийСоветскийСоколовскийСолохаульскийСочиСоюз Четырех ХуторовСпокойненскийСреднечелбасскийСреднечубуркскийст-ца Азовскаяст-ца Александровскаяст-ца Александроневскаяст-ца Алексее-Тенгинскаяст-ца Алексеевскаяст-ца Анапскаяст-ца Анастасиевскаяст-ца Андреевскаяст-ца Андрюкист-ца Архангельскаяст-ца Атаманскаяст-ца Ахметовскаяст-ца Ахтанизовскаяст-ца Баговскаяст-ца Бакинскаяст-ца Балковскаяст-ца Баракаевскаяст-ца Батуринскаяст-ца Березанскаяст-ца Бесленеевскаяст-ца Бесскорбнаяст-ца Бесстрашнаяст-ца Бжедуховскаяст-ца Благовещенскаяст-ца Бородинскаяст-ца Бриньковскаяст-ца Брюховецкаяст-ца Бузиновскаяст-ца Варениковскаяст-ца Васюринскаяст-ца Веселаяст-ца Владимирскаяст-ца Воздвиженскаяст-ца Вознесенскаяст-ца Воронежскаяст-ца Воронцовскаяст-ца Восточнаяст-ца Выселкист-ца Вышестеблиевскаяст-ца Геймановскаяст-ца Гладковскаяст-ца Голубицкаяст-ца Гостагаевскаяст-ца Гривенскаяст-ца Григорьевскаяст-ца Губскаяст-ца Гурийскаяст-ца Дербентскаяст-ца Динскаяст-ца Дмитриевскаяст-ца Днепровскаяст-ца Должанскаяст-ца Дядьковскаяст-ца Елизаветинскаяст-ца Еремизино-Борисовскаяст-ца Ереминскаяст-ца Журавскаяст-ца Запорожскаяст-ца Зассовскаяст-ца Ивановскаяст-ца Ильинскаяст-ца Имеретинскаяст-ца Ирклиевскаяст-ца Кабардинскаяст-ца Кавказскаяст-ца Казанскаяст-ца Каладжинскаяст-ца Калининскаяст-ца Калниболотскаяст-ца Калужскаяст-ца Каневскаяст-ца Канеловскаяст-ца Кирпильскаяст-ца Кисляковскаяст-ца Константиновскаяст-ца Костромскаяст-ца Косякинскаяст-ца Краснооктябрьскаяст-ца Крепостнаяст-ца Крупскаяст-ца Крыловскаяст-ца Крыловскаяст-ца Кубанскаяст-ца Кугоейскаяст-ца Куринскаяст-ца Курчанскаяст-ца Кутаисскаяст-ца Кущевскаяст-ца Кущевскаяст-ца Ладожскаяст-ца Ленинградскаяст-ца Лесогорскаяст-ца Линейнаяст-ца Ловлинскаяст-ца Малотенгинскаяст-ца Мартанскаяст-ца Марьянскаяст-ца Махошевскаяст-ца Медведовскаяст-ца Мингрельскаяст-ца Михайловскаяст-ца Надежнаяст-ца Натухаевскаяст-ца Неберджаевскаяст-ца Неберджаевскаяст-ца Незамаевскаяст-ца Некрасовскаяст-ца Нефтянаяст-ца Нижегородскаяст-ца Нижнебаканскаяст-ца Николаевскаяст-ца Новоалексеевскаяст-ца Новоархангельскаяст-ца Новобейсугскаяст-ца Новобекешевскаяст-ца Нововеличковскаяст-ца Нововладимировскаяст-ца Новогражданскаяст-ца Новодеревянковскаяст-ца Новоджерелиевскаяст-ца Новодмитриевскаяст-ца Новодонецкаяст-ца Новоивановскаяст-ца Новокорсунскаяст-ца Новолабинскаяст-ца Новолеушковскаяст-ца Новолокинскаяст-ца Новомалороссийскаяст-ца Новоминскаяст-ца Новомышастовскаяст-ца Новониколаевскаяст-ца Новопашковскаяст-ца Новопетровскаяст-ца Новопластуновскаяст-ца Новоплатнировскаяст-ца Новопокровскаяст-ца Новорождественскаяст-ца Новоромановскаяст-ца Новосергиевскаяст-ца Новотитаровскаяст-ца Новощербиновскаяст-ца Новоясенскаяст-ца Октябрьскаяст-ца Октябрьскаяст-ца Ольгинскаяст-ца Отважнаяст-ца Отраднаяст-ца Отраднаяст-ца Павловскаяст-ца Павловскаяст-ца Передоваяст-ца Переправнаяст-ца Переясловскаяст-ца Петровскаяст-ца Петропавловскаяст-ца Пластуновскаяст-ца Платнировскаяст-ца Плоскаяст-ца Подгорнаяст-ца Подгорная Синюхаст-ца Полтавскаяст-ца Попутнаяст-ца Приазовскаяст-ца Привольнаяст-ца Придорожнаяст-ца Прочноокопскаяст-ца Пшехскаяст-ца Пятигорскаяст-ца Раевскаяст-ца Раздольнаяст-ца Роговскаяст-ца Родниковскаяст-ца Рязанскаяст-ца Самурскаяст-ца Саратовскаяст-ца Северскаяст-ца Сергиевскаяст-ца Скобелевскаяст-ца Смоленскаяст-ца Советскаяст-ца Спокойнаяст-ца Спокойная Синюхаст-ца Ставропольскаяст-ца Старая Станицаст-ца Старовеличковскаяст-ца Стародеревянковскаяст-ца Староджерелиевскаяст-ца Старокорсунскаяст-ца Старолеушковскаяст-ца Староминскаяст-ца Старомышастовскаяст-ца Старонижестеблиевскаяст-ца Старотитаровскаяст-ца Старощербиновскаяст-ца Степнаяст-ца Суздальскаяст-ца Таманьст-ца Тбилисскаяст-ца Тверскаяст-ца Темижбекскаяст-ца Темиргоевскаяст-ца Темнолесскаяст-ца Тенгинскаяст-ца Терновскаяст-ца Троицкаяст-ца Убеженскаяст-ца Убинскаяст-ца Удобнаяст-ца Украинскаяст-ца Упорнаяст-ца Успенскаяст-ца Фастовецкаяст-ца Федоровскаяст-ца Фонталовскаяст-ца Хамкетинскаяст-ца Холмскаяст-ца Хоперскаяст-ца Чамлыкскаяст-ца Чебургольскаяст-ца Челбасскаяст-ца Чепигинскаяст-ца Черниговскаяст-ца Черноерковскаяст-ца Черноморскаяст-ца Чернореченскаяст-ца Шапсугскаяст-ца Ширванскаяст-ца Шкуринскаяст-ца Эриванскаяст-ца Эриванскаяст-ца Юго-Севернаяст-ца ЯрославскаяСтаровеличковскийСтародеревянковскийСтароджерелиевскийСтарокорсунскийСтаролеушковскийСтароминскийСтароминский районСтаромышастовскийСтаронижестеблиевскийСтаростаничныйСтаротитаровскийСтарощербиновскийСтепнойСтепнянскийСуворовскийСуздальскийСупсехскийТаманскийТбилисскийТбилисский районТверскойТемижбекскийТемиргоевскийТемрюкТемрюкский районТенгинскийТенгинскийТерновскийТимашевскТимашевский районТихорецкТихорецкий районТрехсельскийТроицкийТрудобеликовскийТрудовойТуапсеТуапсинский районТысячныйУбеженскийУдобненскийУманскийУнароковскийУпорненскийУпорненскийУрупскийУспенскийУспенскийУспенский районУсть-ЛабинскУсть-Лабинский районФастовецкийФедоровскийФонталовскийх Авиациях Адагумх Аджановках Аккерменках Акредасовх Албаших Александровскийх Александровскийх Алексеевскийх Алтубиналх Амосовх Ананьевскийх Анапскийх Анапскийх Ангелинскийх Андрющенкох Армянскийх Армянскийх Атаманках Аушедх Афанасьевский Постикх Афонках Бабиче-Кореновскийх Байбарисх Балка Грузскаях Балка Косатаях Бальчанскийх Бараниковскийх Барыбинскийх Батогах Беднягинах Безводныйх Безлесныйх Бейсугх Бейсужекх Бейсужек Второйх Белецкийх Беликовх Белыйх Белыйх Беляевскийх Бережиновскийх Бережнойх Бережнойх Березанскийх Беттах Благополучненскийх Богдасаровх Бойкопонурах Болговх Большая Лопатинах Большевикх Большевикх Большие Челбасых Большой Бродовойх Большой Разноколх Бондаренкох Бончковскийх Борвинокх Борец Трудах Борисовх Борисовскийх Бочаровх Братскийх Братскийх Братскийх Булгаковх Бураковскийх Бурсаких Васильевках Васильевскийх Вербинх Вербовыйх Веревкинх Верхнеадагумх Верхнеадагумх Верхние Тубых Верхнийх Верхнийх Верхнийх Верхний Ханчакракх Верхний Чеконх Верхняя Ставропольках Веселая Горах Веселая Жизньх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Вестникх Вишневскийх Внуковскийх Водныйх Водокачках Водяная Балках Водяная Балках Водянскийх Воздвиженскийх Возрождениех Воликовх Вольностьх Вольныйх Воробьевх Воровскогох Воронежскийх Воскресенскийх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточный Сосыкх Высокийх Гайх Галицынх Гапоновскийх Гапоновскийх Гарбузовая Балках Глебовках Гливенкох Гоголевскийх Годовниковх Головковх Горлачивках Горно-Веселыйх Горныйх Горныйх Горный Лучх Городокх Горькая Балках Гослесопитомникх Греблянскийх Греких Гречаная Балках Греческийх Грушевыйх Гуамках Губернаторскийх Гудко-Лиманскийх Дальнийх Даманках День Урожаях Дербентскийх Дербентскийх Деревянковках Державныйх Десятый Километрх Джанхотх Джумайловках Димитровах Добровольныйх Добровольныйх Долгогусевскийх Долгождановскийх Долиновх Домиких Дубовиковх Духовскойх Дюрсох Дюрсох Дятловх Евсеевскийх Ейскийх Екатериновскийх Екатеринославскийх Елинскийх Ереминх Еях Еях Жаркевичих Железныйх Желтые Копаних Журавлевх Журавлевках Журавскийх Зазулинх Зайчанскийх Занкох Западныйх Западныйх Западныйх Западный Сосыкх Заречныйх Зарьковх Зарях Зарях Заря Мирах Захаровх Звездочках Зеленая Рощах Зеленая Рощах Зеленскийх Зеленчукх Зеленчук Мостовойх Зиссермановскийх Знамя Коммунизмах Зозова Балках Зубовх Зуевох Ивановх Ивановках Ивановскийх Ивлевх Измайловх Ильичх им Тамаровскогох Имерницинх Иногородне-Малеваныйх Исаевскийх Кавказскийх Кадухинх Казаче-Борисовскийх Казаче-Малеваныйх Казачийх Казачийх Казачийх Калабатках Калининх Калининх Калининах Калининах Калининскийх Калининскийх Калиновка Втораях Калиновка Перваях Камчатках Каневецкийх Капустинх Капустинх Карасевх Карла Марксах Карла Марксах Карла Марксах Карсх Карскийх Карташовх Картушина Балках Каспаровскийх Киевках Кизинках Киновиях Кипячийх Кировах Кобловх Коваленкох Коваленкох Колесниковх Колосх Копанскойх Коржевскийх Коржевскийх Коржих Коробкинх Косовичих Кочергинх Кошарскийх Кравченкох Кравченкох Крайняя Щельх Красинх Красная Батареях Красная Горках Красная Горках Красная Звездах Красная Звездах Красная Звездах Красная Нивах Красная Полянах Красная Полянах Красная Полянах Красная Полянах Красная Скалах Красная Слободках Красноармейскийх Красноармейский Городокх Красноех Красное Знамях Краснооктябрьскийх Краснострелецкийх Красные Горых Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красный Востокх Красный Гайх Красный Дагестанх Красный Зеленчукх Красный Курганх Красный Кутх Красный Октябрьх Красный Очагх Красный Партизанх Красный Партизанх Красный Поселокх Крижановскийх Крикунах Криницах Крупскийх Крупскойх Крупскойх Крупскойх Крутоярскийх Кубанская Колонках Кубанскийх Кубанскийх Кубанскийх Кубаньх Кубраньх Кувичинскийх Куликах Куликовскийх Культурах Куматырьх Кура-Цецех Курбацкийх Курчанскийх Кутокх Кушинках Лазарчукх Лантратовх Латыших Лебедевх Лебедих Лебяжийх Левченкох Ленинах Ленинах Ленинах Ленинах Ленинах Ленинодарх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинский Путьх Ленинское Возрождениех Лиманскийх Лобова Балках Лободах Локх Лопатинах Лосевох Лотосх Лукашевх Лукинх Львовскийх Лютыхх Ляпинох Маевскийх Майоровскийх Майскийх Малаих Малеванныйх Малый Бродовойх Малый Дукмасовх Малый Разноколх Малый Чеконх Малькох Марьинскийх Марьинскийх Масенковскийх Машевскийх Мащенскийх Междуреченскийх Меккерстукх Меклетах Мигутых Милютинскийх Мирныйх Мирныйх Мирный Пахарьх Михайловх Михайловскийх Мовах Могукоровках Могукоровскийх Можарийскийх Молдаванскийх Молькинх Морозовскийх Москальчукх Мостовянскийх Набережныйх Нардегинх Науменковх Неелинскийх Незаймановскийх Некрасовх Некрасовах Некрасовскийх Непильх Несмашныйх Нехворощанскийх Нечаевскийх Нещадимовскийх Нижнеглебовках Нижнийх Нижний Ханчакракх Нижняя Гостагайках Нижняя Ставропольках Никитинскийх Николаенкох Новенькийх Новоалексеевскийх Новобатайскийх Нововладимировскиех Нововоскресенскийх Нововысоченскийх Новогурийскийх Новоекатериновках Новоивановскийх Новокалиновках Новокарскийх Новокрасныйх Новокрымскийх Новомихайловскийх Новонекрасовскийх Новониколаевках Новопавловскийх Новопеховский Первыйх Новопокровскийх Новоселовках Новоселовскийх Новостепнянскийх Новотроицкийх Новотроицкийх Новоукраинскийх Новоурупскийх Новые Лиманокирпилих Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новый Мирх Новый Уралх Новый Урожайх Оазисх Об»ездная Балках Огонекх Октябрьскийх Октябрьскийх Октябрьскийх Ольгинскийх Ольховскийх Ольховскийх Орджоникидзех Орджоникидзех Орехов Кутх Орловх Осеннийх Осечких Островская Щельх Отрадо-Солдатскийх Отрубныех Павловскийх Память Ленинах Папоротныйх Папоротныйх Папоротныйх Партизанх Первая Синюхах Первокубанскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Песчаныйх Песчаныйх Песчаныйх Петровскийх Пионерх Плавненскийх Плавних Победах Победах Подгорныйх Подгорныйх Подковскийх Подкугоейскийх Подлесныйх Подольскийх Подшкуринскийх Подых Покровскийх Покровскийх Полковничийх Полтавскийх Полтавскийх Полтавскийх Потаенныйх Потинх Прибрежныйх Привокзальныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Пригибскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Приречныйх Причтовыйх Причтовыйх Приютныйх Прогрессх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Прорвенскийх Протичках Протоцкиех Прохладныйх Пушкинах Пятихатскийх Раздольныйх Раздольныйх Раковх Рассветх Рассветх Рашпильх Рашпильх Рашпылих Редантх Реконструкторх Рогачевх Рогачих Родниковх Родниковскийх Розановскийх Розы Люксембургх Розы Люксембургх Роккельх Романовскийх Романчуковх Ромашевках Ромашких Роте-Фанех Садких Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Самойловх Саньковх Саратовскийх Сборныйх Свердловскийх Светх Светлая Зарях Свободах Свободах Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободный Мирх Северинх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северокавказскийх Северокубанскийх Северскийх Сельский Пахарьх Семеновх Семеновках Семеновках Семенцовках Семигорскийх Семисводныйх Сербинх Сергеевскийх Серебрянках Серединскийх Сеятельх Синявках Сиротинох Славянскийх Сладкийх Сладкий Лиманх Слободках Соболевскийх Советскийх Согласныйх Соколихинх Соколовках Солдатская Балках Соленыйх Солодковскийх Сопова Балках Сорокинх Спасовх Спорныйх Средние Челбасых Средние Чубурких Среднийх Средний Дукмасовх Средний Челбасх Ставких Станциях Староармянскийх Старогермановскийх Старомавринскийх Старые Лиманокирпилих Старый Куринскийх Стебницкийх Степнойх Стефановскийх Столяровх Сторожи Вторыех Сторожи Первыех Стринскийх Стукановх Стукановскийх Суровох Сухие Челбасых Сухой Кутх Танцура Крамаренкох Тарусинх Тауруп Второйх Тауруп Первыйх Тверскойх Тегинх Телегинх Тельманх Тельманах Терзиянх Терновыйх Терско-Каламбетскийх Тетерятникх Тимашевках Тиховскийх Тихонькийх Тополих Травалевх Трактовыйх Троицкийх Троицкийх Трудх Трудобеликовскийх Трудовая Армениях Трудовойх Трудовойх Туркинскийх Турковскийх Тысячныйх Тыщенкох Убыхх Ударныйх Удобно-Зеленчукскийх Удобно-Покровскийх Украинках Украинскийх Украинскийх Улановскийх Ульяновох Ульяновскийх Ульяновскийх Упорныйх Урмах Урмах Усатова Балках Успенскийх Усть-Джигутинках Уташх Фадеевскийх Федоренкох Федоровскийх Федорянках Финогеновскийх Фокин Первыйх Фортштадтх Хабльх Ханьковх Харьковскийх Хачиваньх Херсонскийх Хлебодаровскийх Хлеборобх Хлопонинх Хоринх Хорошиловх Центральныйх Цукерова Балках Цуревскийх Чайкинх Чапаевх Чаплыгинх Чеконх Чекуновках Челбасх Челюскинецх Чембурках Черединовскийх Черкасскийх Черниговскийх Черниковх Чернобабовх Черноморскийх Черномуровскийх Черныйх Черный Ерикх Чехракх Чигринах Чкаловах Чкаловах Шапарскойх Шевченкох Шевченкох Шевченкох Шептальскийх Шефкоммунах Шибикх Широкая Пшадская Щельх Широкая Щельх Школьныйх Школьныйх Шубинках Шуваевх Щегловх Энгельсах Эрастовх Эриванскийх Южныйх Ясених ЯстребовскийХадыженскХарьковскийХолмскийХолмскийХоперскийХостинскийЦелинныйЦентральныйЦентральныйЦентральныйЧамлыкскийЧебургольскийЧелбасскийЧепигинскийЧерниговскийЧерниговскийЧерноерковскийЧерноморскийЧерноморскийШабановскийШабельскийШаумянскийШевченковскийШедокскийШепсинскийШирочанскийШкольныйШкуринскийЩербиновскийЩербиновский районЭриванскийЮго-СеверныйЮжно-КубанскийЮжныйЮжныйЯрославскийЯсенский

Если условия труда беременной женщины признаны вредными? — dalnerokrug.

ru

ВОПРОС:


По результатам специальной оценки условия труда на рабочем месте работницы признаны вредными. Направленное работодателем уведомление об изменении определенных сторонами условий трудового договора работница приняла, согласилась работать в новых условиях и сообщила, предъявив соответствующую медицинскую справку, что находится в состоянии беременности, и в соответствии с медицинским заключением ей на период беременности противопоказана работа во вредных условиях труда. Иных вакансий у работодателя нет. Что следует предпринять работодателю?


ОТВЕТ:

Если по результатам специальной оценки условия труда на рабочем месте работницы признаны вредными, при этом она согласилась работать в новых условиях, но сообщила, предъявив медицинскую справку, что находится в состоянии беременности и в соответствии с медицинским заключением ей на период беременности противопоказана работа во вредных условиях труда, а иных вакансий у работодателя нет, то на основании заявления работницы вплоть до предоставления ей отпуска по беременности и родам она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка.


Однако между сторонами может быть подписано дополнительное соглашение о новых условиях трудового договора по занимаемой работницей должности, поскольку перевод на другую должность невозможен в силу отсутствия вакантных мест. Одновременно с этим должен последовать приказ об освобождении работницы от работы с сохранением среднего заработка. Допустить работницу до работы в новых вредных условиях в указанной ситуации нельзя.


ОБОСНОВАНИЕ:

Согласно ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ работодатель обязан обеспечить проведение специальной оценки условий труда в соответствии с законодательством о специальной оценке условий труда.


Согласно ст. 3 Федерального закона от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» специальная оценка условий труда является единым комплексом последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (далее также — вредные и (или) опасные производственные факторы) и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.

По результатам проведения специальной оценки условий труда устанавливаются классы (подклассы) условий труда на рабочих местах. Специальная оценка условий труда не проводится в отношении условий труда надомников, дистанционных работников и работников, вступивших в трудовые отношения с работодателями — физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями.


Специальная оценка условий труда на рабочем месте проводится не реже чем один раз в пять лет, если иное не установлено настоящим Федеральным законом. Указанный срок исчисляется со дня утверждения отчета о проведении специальной оценки условий труда (ч. 4 ст. 8 Федерального закона № 426-ФЗ).


В связи с тем, что условия труда на рабочем месте признаны вредными по результатам специальной оценки условий труда, в силу требований ст. 57 ТК РФ в трудовой договор с работником требуется внести изменения в части указания действительных условий труда на рабочем месте, а также в части указания гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда. Согласно ч. 3 ст. 73 ТК РФ, если в соответствии с медицинским заключением работник нуждается во временном переводе на другую работу на срок более четырех месяцев или в постоянном переводе, то при его отказе от перевода либо отсутствии у работодателя соответствующей работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ.


Пунктом 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ предусмотрено такое основание для прекращения трудового договора, как отказ работника от перевода на другую работу, необходимого ему в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, либо отсутствие у работодателя соответствующей работы (ч. 3 и 4 ст. 73 ТК РФ). Частью 1 ст. 261 ТК РФ закреплен запрет на расторжение трудового договора по инициативе работодателя с беременной женщиной, за исключением случаев ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным предпринимателем.


Основание, предусмотренное п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ, признается общим основанием увольнения. Однако в данном случае не подлежат применению положения ст. 73 и п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ, так как ситуация находится в сфере регулирования ст. 254 ТК РФ, которая является специальной нормой. Медицинское заключение, данное работнице, вводит запрет на работу во вредных условиях применительно к ее состоянию беременности, то есть запрет установлен не постоянно, не связан с нарушениями здоровья.


В рассматриваемой ситуации несмотря на согласие работницы на внесение изменений в трудовой договор фактически применить изменение будет нельзя в силу ч. 4 ст. 72.1 ТК РФ. Норма ст. 254 ТК РФ о переводе на другую работу также не может быть применена, так как у работодателя отсутствует другая работа, на которую он мог бы перевести беременную работницу. Исходя из обстоятельств ситуации до предоставления беременной женщине другой работы, исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она, в соответствии с ч. 2 ст. 254 ТК РФ, будет подлежать освобождению от работы с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств работодателя (на основании медицинского заключения и заявления от самой работницы).


Таким образом, сразу по представлении работницей справки о беременности, медицинского заключения, на основании ее заявления вплоть до предоставления работнице отпуска по беременности и родам она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка. При этом между сторонами может быть подписано дополнительное соглашение о новых условиях трудового договора по занимаемой работницей должности (вредные условия труда на рабочем месте, гарантии и компенсации, предоставляемые в связи с этим, если работа не включена в перечень работ, на которых запрещено применение труда женщин), поскольку перевод на другую должность невозможен в силу отсутствия вакантных мест. Однако одновременно с этим должен последовать приказ об освобождении работницы от работы с сохранением среднего заработка. Допустить работницу до работы в новых вредных условиях в указанной ситуации нельзя.


Кроме того, не следует забывать, что согласно ч. 1 ст. 253 ТК РФ ограничивается применение труда женщин на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на подземных работах, за исключением нефизических работ или работ по санитарному и бытовому обслуживанию. Если условия труда на рабочем месте признаны вредными и теперь работа включена в Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 25.02.2000 г. № 162, работница не может быть к ней допущена независимо от состояния беременности.

 

10 лучших торговых центров и торговых центров в Шарлотте,

место

Удобство, доступность и выбор. Таковы преимущества лучших торговых центров и торговых центров Шарлотты. Вы можете быстро войти и выйти и увидеть массу вещей. Множество местных магазинов включают в себя дорогие и недорогие магазины, а также предложения еды, если вам нужно выпить или перекусить по пути. Проверьте широкий выбор в таких местах, как Concord Mills или Noda. В помещении или на открытом воздухе, есть щедрость, которую можно получить.



В 1960-х Ваксхо превратился из сонного хлопкового городка в старинную деревню для людей, желающих сбежать с оживленных улиц Шарлотты. Хотя «старшая сестра» деревни с годами стала еще ближе, Ваксхоу удалось сохранить очарование маленького городка и чувство целостности.Сегодня в зданиях, расположенных по обеим сторонам путей, расположено около двух десятков антикварных магазинов, а также несколько местных закусочных и сувенирных лавок. Совершите короткую поездку в Ваксхоу и заново откройте для себя то, что делает Маленький город в Америке таким ценным товаром.

Подробнее об историческом районе Ваксхоу →


Часть бесстрашного района Баллантайн на южной стороне Шарлотты, деревня предлагает аккуратный, чистый набор первоклассных розничных магазинов, закусочных и индивидуальных услуг, расположенных в привлекательной, удобной для пешеходов среде.Многофункциональная застройка Ballantyne Village также может похвастаться рядом роскошных кондоминиумов и офисных помещений, что придает этому месту отчетливое ощущение «центра города». Вечером зайдите в Деревенский театр, независимый кинотеатр в стиле артхаус, где подают импортное пиво и вино.

Подробнее о деревне Баллантайн →


Если вы считаете себя серьезным покупателем, Concord Mills может стать для вас хорошим испытанием. Среди самых популярных арендаторов этого огромного торгового центра — фабричный магазин Polo Ralph Lauren, Saks Fifth Avenue Off 5th Outlet, Bass Pro Shops Outdoor World, Bed Bath & Beyond и Nine West. В Concord Mills также есть 24-зальный кинотеатр и более десятка мест, где можно поесть.

Подробнее о Concord Mills →


Этот большой современный торговый центр сам по себе является местом назначения.Действительно, Carolina Place является одним из самых популярных мест для покупок в округе Мекленбург, и люди из соседних округов Южной Каролины, Йорка и Ланкастера, также часто посещают торговый центр. Якорные магазины включают Dillard’s, Macy’s, Belk, JCPenney и Sears; В дополнение к этому, в Carolina Place также есть более 140 специализированных магазинов известных брендов, таких как Aeropostale, Abercrombie & Fitch и Godiva Chocolatier.

Подробнее о Каролине Плейс →


Belk, Dick’s Sporting Goods, Dillard’s и Macy’s представляют этот современный двухуровневый торговый комплекс, расположенный к северу от Шарлотты, недалеко от шоссе I-77.Разнообразие специализированных магазинов Нортлейка (от Ann Taylor Loft до Borders, выбор огромен), привлекательный дизайн и легкий доступ делают его популярным круглогодичным направлением, а развитые районы, окружающие торговый центр, предоставляют покупателям дополнительные возможности. В 14-зальном кинотеатре AMC представлено множество текущих выпусков.

Подробнее о Northlake Mall →


Южный парк, центральный элемент одного из самых эксклюзивных объектов недвижимости Шарлотты, является синонимом моды и стиля в Куин-Сити. SouthPark, долгое время считавшийся одним из лучших торговых центров на юго-востоке, постоянно обновлялся, всегда идя в ногу с современными тенденциями и открывая новые способы оживить шоппинг. Среди специализированных магазинов торгового центра — Anthropologie, Apple, MontBlanc и Origins; его основные магазины включают Belk, Dillard’s, Macy’s, Nordstrom и Neiman Marcus.

Подробнее о SouthPark Mall →


Этот уютный жилой комплекс в стиле Мэйн-Стрит включает в себя разнообразные жилые помещения смешанного назначения: от роскошных апартаментов и офисов до магазинов, ресторанов и развлекательных заведений.Объявленный «городской деревней», Биркдейл напоминает о оживленных городских центрах, которые можно найти во многих европейских странах, которые побуждают людей оставлять свои машины припаркованными, гулять по обсаженным деревьями тротуарам и осматривать стеллажи таких мест, как Пирс 1, Victoria’s Secret, Barnes & Noble и Gymboree. Также в Birkdale Village есть 16-зальный кинотеатр.

Подробнее о деревне Биркдейл →


С момента своего открытия в середине 50-х годов торговый центр Park Road стал символом сообщества для людей, живущих в районах к югу от Аптауна, таких как Майерс-Парк, Саут-Энд и даже Дилворт.Этот причудливый центр в форме полумесяца с возрастом только обрел очарование и продолжает предлагать сегодняшним покупателям потрясающее сочетание магазинов, ресторанов и услуг. Немногие современные торговые центры, от скобяных изделий до газированных напитков, могут похвастаться чувством стиля Парк-роуд.

Подробнее о торговом центре Park Road →


Этот широко открытый торговый центр, расположенный недалеко от автомагистрали I-485, является прекрасным местом для проведения дня. Рецепт прост: езжайте на Ри-роуд, припаркуйте машину и позвольте своим ногам вести вас от магазина к магазину, от ресторана к кафе. StoneCrest спроектирован так, чтобы быть удобным для пешеходов, с ландшафтными зонами, фонтанами, широкими тротуарами и старомодными уличными фонарями.

Подробнее о StoneCrest в Пайпер Глен →


К северу от Аптауна этот оживленный район быстро завоевывает популярность в художественных кругах Шарлотты благодаря уникальным галереям, площадкам для выступлений, кафе и закусочным.Если вы ищете оригинальные произведения искусства в Куин-Сити, NoDa — это место, где можно найти все, от текстиля и наследия до черно-белых фотографий и скульптур. После шопинга сходите на спектакль в Neighborhood Theatre или перекусите. Посещение галерей NoDa, которое проводится в первую и третью пятницу каждого месяца, является прекрасным знакомством с районом.

Подробнее о квартале уличных искусств Норт-Дэвидсон →


Улучшение самоконтроля при хронических заболеваниях у групп высокого риска | Translational Medicine Communications

Хронические заболевания возникают в результате плохого поведения в отношении здоровья в течение продолжительных периодов и широко распространены среди различных групп населения в Соединенных Штатах [1].Пациенты с хроническими заболеваниями часто испытывают значительные трудности с лечением хронических заболеваний [1]. По оценкам, к 2030 г. бремя хронических заболеваний станет причиной более трех четвертей всех смертей и будет продолжать негативно влиять на систему здравоохранения, снижая ожидаемую продолжительность жизни и ее качество [1].

Снижение частоты повторных госпитализаций является частью потенциального решения, предложенного руководителями больниц в ответ на ежегодный опрос, проводимый Американским колледжем руководителей здравоохранения [2]. Центры услуг Medicare и Medicaid предоставили 500 миллионов долларов для финансирования программ перехода на лечение по месту жительства, что может помочь снизить уровень повторной госпитализации [3]. Существует множество состояний, которые приводят к госпитализации, и многие пациенты подвергаются высокому риску повторной госпитализации после выписки, особенно в течение 30 дней. Несколько факторов ответственны за повышенный риск повторной госпитализации, такие как отсутствие социальной поддержки, множественные сопутствующие заболевания, полипрагмазия, низкий социально-экономический статус и отсутствие надлежащего наблюдения после госпитализации [4].Переходные модели способны влиять на надлежащее управление уходом на дому и, в конечном счете, помогают предотвратить повторную госпитализацию [4].

Временное лечение

Временное лечение состоит из плана для пациентов, разработанного для обеспечения координации и непрерывности лечения при переводе людей из одного места в другое или на другой уровень лечения [5]. Реннке и др. продемонстрировали успешное использование инструкторов по переходу в снижении частоты 30-дневной повторной госпитализации в системах управляемого медицинского обслуживания, подушевых системах оказания помощи и для отдельных лиц с оплатой по программе Medicare [4].Ви и др. обнаружили снижение числа госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи после выписки при одновременном улучшении качества жизни и самооценки здоровья [5]. Было проведено несколько исследований для проверки эффективности временной помощи лицам с высоким риском повторной госпитализации, особенно пациентам из социально-экономического неблагополучия, которые сталкиваются с коммуникативными барьерами из-за низкого уровня грамотности, психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами, ограниченной социальной поддержки. и когда обращаться за своевременной амбулаторной помощью [6].Следует отметить, однако, что люди с плохим психическим здоровьем, имеющие достаточную социальную поддержку и соответствующий уровень грамотности, также могут получить пользу от переходной помощи и предотвратить повторную госпитализацию.

Коучинг здоровья

Коучинг здоровья разработан специально для пациента и состоит из медицинских консультаций, обучения, мотивации, постановки целей, взаимодействия с медицинскими работниками и совместного принятия решений [1]. Голдман и др. смогли увидеть снижение показателей повторной госпитализации при проведении вмешательства в сочетании с обучением пациентов, планированием ухода и телефонными звонками для пациентов после выписки в больнице [7].Кроме того, было показано, что модели коучинга по телефону снижают симптомы диабета, симптомы депрессии и улучшают уровень холестерина [1]. Метод коучинга по телефону также обнаружил изменения в поведении в отношении здоровья, более высокие оценки здоровья пациентов, социальное функционирование, самоэффективность, восприятие здоровья, сокращение контактов с поставщиками медицинских услуг, частоту госпитализаций и общие расходы на здравоохранение [1]. Изменение восприятия болезни у пациентов с хроническими заболеваниями может улучшить выздоровление и результаты лечения пациентов [8, 9]. Существует множество факторов риска, связанных с реадмиссией, и использование коучинга здоровья для борьбы с низким качеством жизни и восприятием болезни может помочь в самоконтроле поведения [1].

Помощь со стороны каждого члена команды, использующего стратегии для пациентов, чтобы получить качественную помощь вовремя, понять, как извлечь максимальную пользу из визита к врачу, соблюдать режим лечения и, что наиболее важно, уменьшить предотвратимую повторную госпитализацию, иметь потенциал для обеспечения эффективного перехода из стационара домой.Выделенное время с координатором перехода может позволить пациентам получить доступ к ресурсам, недоступным в стационарных условиях, где лечащий врач или специалист занят регулярными приемами. Кроме того, в условиях коллектива подход к обеспечению преемственности в переходном уходе может включать планирование регулярных посещений первичной медико-санитарной помощи или обеспечение телефонных звонков через определенные промежутки времени. Эти планы помогут эффективно решать проблемы, связанные с оказанием помощи в переходный период, такие как плохая преемственность и разрывы, возникающие между пациентами и системой здравоохранения.

Незастрахованные госпитализированные пациенты с трудом получают первичную помощь после выписки и попадают в порочный круг частых обращений в отделение неотложной помощи, неотложных предотвратимых госпитализаций и плохо управляемых хронических заболеваний из-за отсутствия страховки или приема поставщиков. Важно определить, какие изменения необходимо учитывать каждому пациенту при реализации программы самопомощи, потому что координация перехода и другая помощь клиники или больницы не могут сами по себе решить проблему до уровня повторных госпитализаций и плохих исходов для здоровья.Коучинг здоровья позволяет адаптировать программы лечения заболеваний к пациенту, и подобные программы были успешными в прошлом [4].

Снижение эффективности 2-дозовой и 3-дозовой мРНК-вакцины против COVID-19, связанных с обращениями в отделения неотложной и неотложной помощи и госпитализации среди взрослых в периоды преобладания дельта- и омикронного вариантов — сеть VISION, 10 штатов, август 2021 г.

— январь 2022 г.

11 февраля 2022 г. этот отчет был опубликован в Интернете как ранний выпуск MMWR .

Джилл М. Фердинандс, доктор философии 1 ; Сучитра Рао, MBBS 2 ; Брайан Э. Диксон, доктор философии 3 , 4 ; Патрик К. Митчелл, ScD 5 ; Малини Б. ДеСильва, MD 6 ; Стефани А. Ирвинг, MHS 7 ; Нед Льюис, MPH 8 ; Картик Натараджан, доктор философии 9 , 10 ; Эдвард Стенехем, MD 11 ; Шон Дж. Граннис, доктор медицины 3 , 12 ; Юнгми Хан 9 ; Шарлин МакЭвой, MD 6 ; Тоан С.Онг, доктор философии 2 ; Эллисон Л. Нейлуэй, доктор философии 7 ; Сара Э. Риз, доктор философии 5 ; Питер Дж. Эмби, доктор медицины 3 , 12 , 13 ; Кристин Даскомб, доктор медицины 11 ; Никола П. Кляйн, MD 8 ; Эрик П. Григгс, MPH 1 ; Дипика Конатам 14 ; Анупам Б. Харбанда, MD 15 ; Дак-Хе Ян, доктор философии 5 ; Уильям Ф. Фадель, доктор философии 3 , 4 ; Нэнси Гризель, MPP 11 ; Кристин Годдард, MPH 8 ; Палак Патель, MBBS 1 ; И-Чиа Ляо, MPH 14 ; Ребекка Берч, MPH 5 ; Нимиш Р.Valvi, DrPH 3 ; Сью Рейнольдс, доктор философии 1 ; Джули Арндорфер, MPH 11 ; Уссени Зербо, доктор философии 8 ; Моника Дикерсон 1 ; Кемпапура Мурти, MBBS 14 ; Иеремия Уильямс, MPH 1 ; Кэтрин Х. Боцио, доктор философии 1 ; Лени Блэнтон, MPH 1 ; Дженнифер Р. Верани, MD 1 ; Стефани Дж. Шраг, доктор философии 1 ; Александра Ф. Далтон, доктор философии 1 ; Мехирет Х. Вондиму, MPH 1 ; Рут Линк-Геллес, доктор философии 1 ; Эдуардо Аззиз-Баумгартнер, MD 1 ; Мишель А.Бэррон, Мэриленд 2 ; Манджуша Гаглани, MBBS 14 ,16 ; Марк Г. Томпсон, доктор философии 1 ; Брюс Файрман 8 (См. сведения об авторах)

Посмотреть предлагаемую цитату

Резюме

Что уже известно по этой теме?

Защита от COVID-19 после 2 доз мРНК-вакцины ослабевает, но мало что известно о долговечности защиты после 3 доз.

Что добавляет этот отчет?

Эффективность вакцины (VE) в отношении посещений отделений неотложной помощи/неотложной помощи (ED/UC) и госпитализаций, связанных с COVID-19, была выше после третьей дозы, чем после второй дозы, но снижалась со временем после вакцинации.В течение периода с преобладанием Омикрона ВЭ на фоне обращений и госпитализаций по поводу ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, составляла 87% и 91% соответственно в течение 2 месяцев после третьей дозы и снижалась до 66% и 78% к четвертому месяцу после третья доза. Защита от госпитализаций превышала защиту от посещений отделения неотложной помощи/ЯК.

Каковы последствия для практики общественного здравоохранения?

Все подходящие лица должны получать рекомендуемые прививки от COVID-19 для наилучшей защиты от госпитализаций, связанных с COVID-19, и посещений отделений неотложной помощи/ЯК.

Альтметрика:
Цитаты:
просмотров:

Количество просмотров равно количеству просмотров страниц плюс загрузки PDF

CDC рекомендует, чтобы все лица в возрасте ≥12 лет получали бустерную дозу мРНК-вакцины против COVID-19 через ≥5 месяцев после завершения серии первичной мРНК-вакцинации, а лица с ослабленным иммунитетом получали третью первичную дозу.* Ослабление защиты вакцины после 2 доз вакцины мРНК-вакцина наблюдалась в период распространения SARS-CoV-2 B.1.617.2 (Дельта) вариант с преобладанием ( 1 5 ), но мало что известно о долговечности защиты после 3 доз в периоды Дельты или SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Омикрон) Вариантное преобладание. В дизайне исследования «случай-контроль» с отрицательным результатом теста с использованием данных восьми сайтов VISION Network § изучалась эффективность вакцины (VE) в отношении посещений отделений неотложной помощи/неотложной помощи (ED/UC) и госпитализаций COVID-19 среди взрослых в США в возрасте ≥18 лет в различные моменты времени после получения второй или третьей дозы вакцины в течение двух периодов: преобладание дельта-варианта и преобладание омикронного варианта (т. е., периоды, когда на каждый вариант приходилось ≥50% секвенированных изолятов). Лица, отнесенные к категории получивших 3 дозы, включали тех, кто получил третью дозу в рамках первичной серии или бустерную дозу после первичной серии из 2 доз (включая бустерную дозу Moderna с уменьшенной дозой). Сеть VISION проанализировала 241 204 случая ЭД/ЯК** и 93 408 госпитализаций в 10 штатах в период с 26 августа 2021 г. по 22 января 2022 г. ЖЭ после получения как 2-й, так и 3-й дозы была ниже во время преобладания Омикрон, чем во время преобладания Дельта. период во все оцениваемые моменты времени.В оба периода ВЭ после приема третьей дозы была выше, чем после второй дозы; однако ВЭ уменьшалась с увеличением времени после вакцинации. В течение периода Омикрона ВЭ на фоне посещений ЭД/ЯК составляла 87% в течение первых 2 мес после третьей дозы и снижалась до 66% среди вакцинированных 4–5 мес ранее; VE против госпитализаций составлял 91% в течение первых 2 месяцев после третьей дозы и снижался до 78% ≥4 месяцев после третьей дозы. Как для периодов с преобладанием дельты, так и для омикронов VE, как правило, была выше для защиты от госпитализаций, чем от обращений в отделение неотложной помощи/ЯК.Все подходящие лица должны получать рекомендуемые прививки от COVID-19 для наилучшей защиты от госпитализаций, связанных с COVID-19, и посещений отделений неотложной помощи/неотложной помощи.

Сетевые методы VISION были опубликованы ранее ( 6 ). Приемлемые медицинские обращения определялись как обращения взрослых в возрасте ≥18 лет с диагнозом заболевания, сходного с COVID-19 †† , которые прошли молекулярное тестирование (прежде всего анализ с обратной транскрипцией – полимеразной цепной реакцией) на SARS-CoV-2, вирус который вызывает COVID-19, в течение 14 дней до и 72 часов после обращения к врачу.Период исследования начался 26 августа 2021 года, через 14 дней после первой рекомендации США по третьей дозе мРНК-вакцины против COVID-19. §§ Дата, когда вариант Omicron составлял ≥50% секвенированных изолятов, была определена для каждого исследовательского центра на основе данных государственного и национального эпиднадзора. Были исключены реципиенты вакцины Ad.26.COV2.S (Janssen [Johnson & Johnson]), 1 или более 3 доз мРНК-вакцины, а также те, у кого с момента получения любой дозы прошло менее 14 дней.

VE оценивали с использованием отрицательного теста, сравнивая шансы на положительный результат теста на SARS-CoV-2 между вакцинированными и невакцинированными пациентами с использованием моделей логистической регрессии с учетом календарной недели и географического региона и с поправкой на возраст, местную циркуляцию вируса, иммунодефицит. состояние, дополнительные сопутствующие заболевания пациента и другие характеристики пациента и учреждения. ¶¶ Иммунодефицит был идентифицирован с помощью ранее опубликованных кодов диагноза.*** Статус вакцинации был классифицирован на основе количества полученных доз вакцины и количества дней между получением последней дозы вакцины и индексной датой обращения к врачу (упоминается как время после прививки). ††† Пациенты, у которых не было записей о вакцинации мРНК до индексной даты, считались невакцинированными. Лица, отнесенные к категории получивших 3 дозы, включали тех, кто получил третью дозу в рамках первичной серии или бустерную дозу после первичной серии из 2 доз (включая бустерную дозу Moderna с уменьшенной дозой).

Стандартизированное среднее или пропорциональная разница ≥0,2 указывала на незначительную разницу в распределении вакцинации или инфекционного статуса. Самая отдаленная категория времени после вакцинации составляла ≥ 4 месяцев или ≥ 5 месяцев, в зависимости от наличия данных (госпитализаций не наблюдалось ≥ 5 месяцев после получения третьей дозы в течение любого периода). Чтобы проверить тенденцию к ослаблению, время с момента вакцинации было указано как порядковая переменная (<2 месяцев = 0; 2–3 месяца = 1; 4 месяца = 2; ≥5 месяцев = 3). р-значение <0.05 для полученного коэффициента регрессии. Для подготовки данных и проведения статистического анализа использовались SAS (версия 9.4, SAS Institute) и программное обеспечение R (версия 4.1.2, R Foundation).

В иллюстративных целях описаны самые ранние и последние оценки VE для тренда. Общая тенденция может быть статистически значимой, даже если точность каждой оценки может быть низкой, а 95% ДИ оценок включают ноль. Анализы были стратифицированы по двум периодам: преобладание дельта-варианта и преобладание омикронного варианта.Это исследование было рассмотрено и одобрено экспертными советами организаций на участвующих сайтах и ​​в соответствии с соглашением о доверии с Институциональным контрольным советом Westat, Inc. §§§

Среди 241 204 подходящих случаев ЭД/ЯК 185 652 (77%) и 55 552 (23%) произошли в периоды с преобладанием дельта- и омикронов, соответственно (таблица 1). Среди лиц с COVID-19-подобным заболеванием, обратившихся за помощью в учреждения неотложной помощи/ЯК, 46% не были вакцинированы, 44% получили 2 дозы вакцины и 10% получили 3 дозы.Средний интервал с момента получения последней дозы до возникновения ЭД/ЯК составил 214 дней (МКИ = 164–259 дней) среди тех, кто получил 2 дозы, и 49 дней (МКИ = 30–73) среди тех, кто получил 3 дозы. дозы (CDC, неопубликованные данные, 2022 г.).

В течение периода с преобладанием дельты ВЭ на фоне лабораторно подтвержденных случаев ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, была выше после получения третьей дозы, чем после второй дозы; однако VE снижался с увеличением времени после вакцинации (таблица 2).Среди реципиентов 3 доз ВЭ составила 97% в течение 2 месяцев после вакцинации и снизилась до 89% среди тех, кто был вакцинирован ≥4 месяцев назад (p<0,001 для проверки тенденции к ослаблению ВЭ).

В течение периода с преобладанием Омикрона ВЭ в отношении случаев ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, в целом была ниже по сравнению с таковой в период с преобладанием Дельты и уменьшалась после второй дозы с 69% в течение 2 месяцев после вакцинации до 37% в ≥5 месяцев после вакцинации (p<0,001). Защита усилилась после третьей дозы, с VE 87% среди тех, кто был вакцинирован в течение последних 2 месяцев; однако ВЭ после 3 доз снизился до 66% среди тех, кто был вакцинирован 4–5 месяцев назад, и 31% среди тех, кто был вакцинирован ≥5 месяцев назад, хотя последняя оценка неточна, поскольку было мало данных о лицах, вакцинированных в течение ≥5 месяцев после третьей дозы. доза.Тенденция к снижению ВЭ с увеличением времени после вакцинации была значимой (p<0,001).

Среди 93 408 госпитализаций, соответствующих критериям, 83 045 (89%) и 10 363 (11%) произошли в периоды с преобладанием дельты и омикрона, соответственно (таблица 3). Среди лиц, госпитализированных с COVID-19-подобным заболеванием, 43% не были вакцинированы, 45% получили 2 дозы вакцины, а 12% получили 3 дозы. Средний интервал с момента получения последней дозы до госпитализации составил 216 дней (IQR = 175–257 дней) среди тех, кто получил 2 дозы, и 46 дней (IQR = 29–67 дней) среди тех, кто получил 3 дозы ( CDC, неопубликованные данные, 2022 г.).

В течение периода с преобладанием дельты 2 дозы ВЭ против лабораторно подтвержденных госпитализаций, связанных с COVID-19, снижались с увеличением времени после вакцинации и увеличивались после третьей дозы (таблица 2). Среди реципиентов 3 доз в период с преобладанием дельты ВЭ на фоне госпитализаций, связанных с COVID-19, снизился с 96% в течение 2 месяцев после вакцинации до 76% среди тех, кто был вакцинирован ≥4 месяца назад, хотя последняя оценка неточна, поскольку было мало данных. у лиц, вакцинированных в течение ≥4 месяцев после введения третьей дозы в период с преобладанием дельты (p<0,0.001 для проверки тенденции снижения VE).

В период преобладания Омикрона ВЭ на фоне госпитализаций, связанных с COVID-19, в целом была ниже и уменьшалась со временем после вакцинации: ВЭ после второй дозы снизился с 71% в течение 2 месяцев после вакцинации до 54% ​​среди тех, кто был вакцинирован ≥5 месяцев назад (р = 0,01). Среди реципиентов 3 доз ВЭ против госпитализаций, связанных с COVID-19, снизился с 91% среди тех, кто был вакцинирован в течение последних 2 месяцев, до 78% среди тех, кто был вакцинирован ≥4 месяцев назад (p<0.001).

Обсуждение

В многострановом анализе 241 204 случаев ЭД/ЯК и 93 408 госпитализаций среди взрослых с COVID-19-подобным заболеванием в период с 26 августа 2021 г. по 22 января 2022 г. оценки ВЭ по сравнению с лабораторно подтвержденным COVID-19 были ниже во время исследования Omicron. больше, чем в период с преобладанием дельты, после учета как количества полученных доз вакцины, так и времени, прошедшего после вакцинации. В оба периода ВЭ после получения третьей дозы всегда была выше, чем ВЭ после второй дозы; однако ВЭ уменьшалась с увеличением времени после вакцинации.В течение периода с преобладанием Омикрона вакцинация мРНК была высокоэффективна как против связанных с COVID-19 случаев ЭД/ЯК (VE = 87%), так и против госпитализаций COVID-19 (VE = 91%) в течение 2 месяцев после третьей дозы, но эффективность снизился до 66% для предотвращения случаев ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, к четвертому месяцу после получения третьей дозы и до 78% для госпитализаций к четвертому месяцу после получения третьей дозы. Обнаружение более низкой VE для 2 или 3 доз в период преобладания Omicron согласуется с предыдущими отчетами из сети VISION и других ¶¶¶ , **** ( 2 , 7 ).Ослабление ВЭ после получения третьей дозы мРНК-вакцины также наблюдалось в Израиле ( 8 ) и в предварительных отчетах сети VISION ( 2 ). Этот анализ дополняет более ранний отчет VISION Network ( 2 ), продлевая период исследования Omicron до 22 января 2022 г. , предоставляя более подробную разбивку времени с момента вакцинации и используя аналитический метод, который лучше контролирует потенциальное смешение календарных недель и географическая область. Путем сравнения пациентов с положительным тестом на COVID-19 с пациентами из контрольной группы с отрицательным тестом на COVID-19 в одном и том же географическом районе, для которых даты индекса встречи произошли в пределах одной недели, систематическая ошибка в оценках VE возникает из-за временных и пространственных различий в циркуляции вируса. охват вакцинацией сократился.

Выводы, содержащиеся в этом отчете, имеют как минимум семь ограничений. Во-первых, поскольку это исследование было разработано для оценки ВЭ по сравнению с посещениями или госпитализациями в отделении неотложной помощи/ЯК, связанными с COVID-19, оценки ВЭ из этого исследования не включают инфекции COVID-19, которые не сопровождались медицинским обслуживанием. Во-вторых, средний интервал от получения третьей дозы до обращения за медицинской помощью составил 49 дней; таким образом, наблюдаемая эффективность третьей дозы ограничена относительно коротким периодом после вакцинации. В-третьих, небольшое количество пациентов с положительным тестом на COVID-19 в группах с самым отдаленным временем после вакцинации снизило точность оценок VE для этих групп (например,г., ≥5 месяцев). В-четвертых, различия в уменьшении ВЭ в зависимости от возрастной группы, состояния иммунодефицита, других показателей основного состояния здоровья или вакцины еще не изучены. В этом исследовании не удалось различить, была ли получена третья доза в качестве дополнительной дозы в рамках первичной серии (как рекомендовано для лиц с ослабленным иммунитетом) или в качестве бустерной дозы после завершения первичной серии. Дальнейшие исследования должны оценить снижение VE после третьей первичной дозы среди взрослых с ослабленным иммунитетом по сравнению с уменьшением VE после бустерной дозы среди иммунокомпетентных взрослых.В-пятых, несмотря на поправки, учитывающие различия между непривитыми и вакцинированными людьми, оценки VE могли быть смещены из-за остаточных различий между этими группами в отношении статуса иммунодефицита и других состояний здоровья, а также из-за неизмеренного поведения (например, использование масок и тесный контакт). с лицами с COVID-19). Например, недостаточная поправка на иммунодефицитное состояние могла привести к занижению оценок НЭ среди лиц, наиболее далеких от получения третьей дозы.В-шестых, генетическая характеристика вирусов пациентов была недоступна, и анализ основывался на датах, когда вариант Омикрон стал локально преобладающим на основе данных эпиднадзора; следовательно, период преобладания Омикрона в этом исследовании, вероятно, включает некоторые медицинские встречи, связанные с вариантом Дельта. Наконец, несмотря на то, что объекты в этом исследовании обслуживают разнородное население в 10 штатах, результаты могут быть неприменимы к населению США.

Эти результаты подчеркивают важность получения третьей дозы мРНК-вакцины против COVID-19 для предотвращения как случаев ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, так и госпитализаций по поводу COVID-19 среди взрослых.Вывод о том, что защита, обеспечиваемая мРНК-вакцинами, ослабевает в течение нескольких месяцев после получения третьей дозы вакцины, подчеркивает важность дальнейшего рассмотрения дополнительных доз для поддержания или улучшения защиты от случаев ЭД/ЯК, связанных с COVID-19, и госпитализаций с COVID-19. Все подходящие лица должны получать рекомендуемые прививки от COVID-19 для наилучшей защиты от госпитализаций, связанных с COVID-19, и посещений отделений неотложной помощи/неотложной помощи.


1 Группа экстренного реагирования CDC COVID-19; 2 Медицинский факультет Университета Колорадо Медицинский кампус Аншутц, Аврора, Колорадо; 3 Центр биомедицинской информатики, Институт Регенстрифа, Индианаполис, Индиана; 4 Школа общественного здравоохранения Фэрбенкса, Университет Индианы, Индианаполис, Индиана; 5 Вестат, Роквилл, Мэриленд; 6 Институт HealthPartners, Миннеаполис, Миннесота; 7 Центр медицинских исследований, Kaiser Permanente Northwest, Портленд, Орегон; 8 Центр изучения вакцин Kaiser Permanente, Отдел исследований Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, Окленд, Калифорния; 9 Департамент биомедицинской информатики, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк; 10 Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Нью-Йорк, Нью-Йорк; 11 Отделение инфекционных заболеваний и клинической эпидемиологии, Intermountain Healthcare, Солт-Лейк-Сити, Юта; 12 Медицинский факультет Университета Индианы, Индианаполис, Индиана; 13 Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси; 14 Baylor Scott & White Health, Темпл, Техас; 15 Children’s Minnesota, Миннеаполис, Миннесота; 16 Техасский медицинский колледж университета A&M, Темпл, Техас.


Каталожные номера

  1. Фаулкс А., Гаглани М., Грувер К., Тиз М.С., Тайнер Х., Эллингсон К.; Когорты HEROES-RECOVER. Эффективность вакцин против COVID-19 в предотвращении инфекции SARS-CoV-2 среди передовых рабочих до и во время преобладания варианта B.1.617.2 (Delta) — восемь мест в США, декабрь 2020 г. — август 2021 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70: 1167–9. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7034e4внешний значок PMID:34437521внешний значок
  2. Томпсон М.Г., Натараджан К., Ирвинг С.А. и соавт.Эффективность третьей дозы мРНК-вакцины против обращений в отделения неотложной помощи, неотложной помощи и госпитализаций, связанных с COVID-19, среди взрослых в периоды преобладания варианта Delta и Omicron — сеть VISION, 10 штатов, август 2021 г. — январь 2022 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71: 139–45. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7104e3внешний значок PMID:35085224внешний значок
  3. Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al. Эффективность мРНК-вакцины BNT162b2 COVID-19 в течение 6 месяцев в крупной интегрированной системе здравоохранения в США: ретроспективное когортное исследование. Ланцет 2021; 398: 1407–16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02183-8внешний значок PMID:34619098внешний значок
  4. Tenforde MW, Self WH, Naioti EA и др.; Исследователи сети IVY; Сеть ИВИ. Устойчивая эффективность вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna против госпитализаций, связанных с COVID-19, среди взрослых — США, март–июль 2021 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70:1156–62. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7034e2внешний значок PMID:34437524внешний значок
  5. Bruxvoort KJ, Sy LS, Qian L, et al.Эффективность мРНК-1273 против
    Delta, Mu и других новых вариантов SARS-CoV-2: исследование случай-контроль с отрицательным результатом. BMJ 2021;375:e068848. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-068848внешний значок PMID:341внешний значок
  6. Thompson MG, Stenehjem E, Grannis S, et al. Эффективность вакцин против Covid-19 в амбулаторных и стационарных условиях. N Engl J Med 2021; 385: 1355–71. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110362внешний значок PMID:34496194внешний значок
  7. Accorsi EK, Britton A, Fleming-Dutra KE, et al. Связь между 3 дозами мРНК-вакцины COVID-19 и симптоматической инфекцией, вызванной вариантами SARS-CoV-2 Omicron и Delta. JAMA 2022. https://doi.org/10.1001/jama.2022.0470внешний значок PMID:35060999внешний значок
  8. Барда Н., Даган Н., Коэн С. и др. Эффективность третьей дозы мРНК-вакцины BNT162b2 против COVID-19 для предотвращения тяжелых исходов в Израиле: обсервационное исследование. Ланцет 2021; 398: 2093–100. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02249-2внешний значок PMID:34756184внешний значок
ТАБЛИЦА 1.Характеристики обращений в отделения неотложной помощи и неотложной помощи среди взрослых с заболеванием, подобным COVID-19*, по статусу вакцинации мРНК COVID-19 и результату теста на SARS-CoV-2 — 10 штатов, § , август 2021 г. – январь 2022 г.
Характеристика Общее количество (столбец %) мРНК COVID-19 статус прививки
нет. (строка %)
СМД †† Результат теста на SARS-CoV-2
№. (строка %)
СМД ††
Невакцинированные Вакцинированные (2 дозы) Вакцинированы (3 дозы)** Отрицательный Положительный
Все случаи ЭД/ЯК 241 204 (100) 110 873 (46) 105 193 (44) 25 138 (10) 179 378 (74) 61 826 (26)
Период преобладания вариантов
Б. 1.617.2 (Дельта) 185 652 (77) 86 074 (46) 85 371 (46) 14 207 (8) 0,27 148 106 (80) 37 546 (20) 0,50
B.1.1.529 (Омикрон) 55 552 (23) 24 799 (45) 19 822 (36) 10 931 (20) 31 272 (56) 24 280 (44)
Сайт
Baylor Scott & White Health 40 621 (17) 23 827 (59) 14 438 (36) 2 356 (6) 0. 70 28 701 (71) 11 920 (29) 0,40
Колумбийский университет §§ 5 681 (2) 3 039 (53) 2 388 (42) 254 (4) 4 025 (71) 1 656 (29)
HealthPartners §§ 4 893 (2) 1 352 (28) 3 270 (67) 271 (6) 4 109 (84) 784 (16)
Межгорное здравоохранение 61 333 (25) 25 072 (41) 29 407 (48) 6 854 (11) 50 637 (83) 10 696 (17)
Kaiser Permanente Северная Калифорния 45 753 (19) 11 165 (24) 25 335 (55) 9 253 (20) 34 715 (76) 11 038 (24)
Кайзер Перманенте Северо-Запад 16 625 (7) 5 895 (35) 8 620 (52) 2 110 (13) 13 561 (82) 3 064 (18)
Институт Регенштриф 41 694 (17) 26 799 (64) 12 541 (30) 2 354 (6) 25 420 (61) 16 274 (39)
Университет Колорадо 24 604 (10 ) 13 724 (56) 9 194 (37) 1 686 (7) 18 210 (74) 6 394 (26)
Возрастная группа, лет
18–44 110 203 (46) 65 073 (59) 40 936 (37) 4 194 (4) 0. 81 80 085 (73) 30 118 (27) 0,23
45–64 64 583 (27) 28 479 (44) 30 272 (47) 5 832 (9) 45 710 (71) 18 873 (29)
65–74 31 172 (13) 9 390 (30) 15 289 (49) 6 493 (21) 24 304 (78) 6 868 (22)
75–84 23 242 (10) 5 360 (23) 12 160 (52) 5 722 (25) 19 155 (82) 4 087 (18)
≥85 12 004 (5) 2 571 (21) 6 536 (54) 2 897 (24) 10 124 (84) 1 880 (16)
Пол
Наружная резьба ¶¶ 97 859 (41) 47 368 (48) 40 062 (41) 10 429 (11) 0. 06 70 430 (72) 27 429 (28) 0,10
Женщина 143 345 (59) 63 505 (44) 65 131 (45) 14 709 (10) 108 948 (76) 34 397 (24)
Раса/этническая принадлежность
Белый, неиспаноязычный 150 419 (62) 65 355 (43) 67 433 (45) 17 631 (12) 0. 30 116 134 (77) 34 285 (23) 0,22
Латиноамериканец 37 043 (15) 18 238 (49) 16 054 (43) 2 751 (7) 26 148 (71) 10 895 (29)
Черный, неиспаноязычный 24 702 (10) 14 633 (59) 8 653 (35) 1 416 (6) 16 534 (67) 8 168 (33)
Другие, неиспаноязычные*** 17 683 (7) 6 153 (35) 9 009 (51) 2 521 (14) 13 360 (76) 4 323 (24)
Неизвестно 11 357 (5) 6 494 (57) 4 044 (36) 819 (7) 7 202 (63) 4 155 (37)
Хронические респираторные заболевания †††
Да ¶¶ 42 531 (18) 17 884 (42) 19 359 (46) 5 288 (12) 0. 09 35 264 (83) 7 267 (17) 0,22
198 673 (82) 92 989 (47) 85 834 (43) 19 850 (10) 144 114 (73) 54 559 (27)
Хроническое нереспираторное заболевание §§§
Да ¶¶ 62 192 (26) 24 884 (40) 29 202 (47) 8 106 (13) 0. 17 50 304 (81) 11 888 (19) 0,21
179 012 (74) 85 989 (48) 75 991 (42) 17 032 (10) 129 074 (72) 49 938 (28)
Иммунодефицит ¶¶¶
Да ¶¶ 9 546 (4) 3 348 (35) 4 462 (47) 1 736 (18) 0. 12 8 222 (86) 1 324 (14) 0,14
231 658 (96) 107 525 (46) 100 731 (43) 23 402 (10) 171 156 (74) 60 502 (26)
Всего вакцинировано 130 331 (54) 105 193 (81) 25 138 (19) 111 559 (86) 18 772 (14)
Вакцина
Пфайзер-БиоНТек 79 806 (61) 63 912 (80) 15 894 (20) 67 179 (84) 12 627 (16) 0. 15
Модерна 48 990 (38) 41 046 (84) 7 944 (16) 42 980 (88) 6 010 (12)
Комбинация продуктов мРНК 1 535 (1) 235 (15) 1 300 (85) 1400 (91) 135 (9)
Количество полученных доз (интервал от получения последней дозы до ЭД/ЯК)
2 (<2 мес) 4 808 (4) 4 808 (100) 4 507 (94) 301 (6) 0. 38
2 (2–3 мес) 10 644 (8) 10 644 (100) 9 332 (88) 1 312 (12)
2 (4 мес.) 10 175 (8) 10 175 (100) 8 945 (88) 1 230 (12)
2 (≥5 мес) 79 566 (61) 79 566 (100) 65 922 (83) 13 644 (17)
3 (<2 мес) 15 614 (12) 15 614 (100) 14 694 (94) 920 (6)
3 (2–3 мес) 8 759 (7) 8 759 (100) 7 639 (87) 1 120 (13)
3 (4 мес. ) 736 (1) 736 (100) 509 (69) 227 (31)
3 (≥5 мес) 29 (0) 29 (100) 11 (38) 18 (62)

Сокращения : ED = отделение неотложной помощи; МКБ-9 = Международная классификация болезней, девятая редакция ; МКБ-10 = Международная классификация болезней, десятая редакция SMD = стандартизированное среднее или пропорциональная разница; UC = неотложная помощь.
* Были включены медицинские события с кодом выписки, соответствующим заболеванию, похожему на COVID-19. Диагнозы, подобные COVID-19, включали острые респираторные заболевания (например, COVID-19, дыхательная недостаточность или пневмония) или связанные с ними признаки или симптомы (кашель, лихорадка, одышка, рвота или диарея) с использованием диагностики по МКБ-9 и МКБ-10. коды. Были включены заказанные клиницистами молекулярные анализы (например, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени) на SARS-CoV-2, возникающие в период от ≤14 дней до до <72 часов после поступления.Были исключены реципиенты вакцины Janssen, 1 или >3 доз мРНК-вакцины, а также те, для кого прошло 1–13 дней с момента получения любой дозы.
Вакцинация определялась как получение указанного количества доз вакцины против COVID-19 на основе мРНК ≥14 дней до индексной даты медицинского события, которая была датой сбора образцов из дыхательных путей, связанных с самым последним положительным или отрицательным результатом. Результат теста на SARS-CoV-2 до медицинского случая или до даты госпитализации, если тестирование проводилось только после госпитализации.
§ Калифорния, Колорадо, Индиана, Миннесота, Нью-Йорк, Орегон, Техас, Юта, Вашингтон и Висконсин.
Партнеры, предоставившие данные о медицинских событиях и предполагаемой дате преобладания омикронов, находились в Калифорнии (21 декабря), Колорадо (19 декабря), Индиане (26 декабря), Миннесоте и Висконсине (25 декабря), Нью-Йорке (18 декабря). , Орегон (24 декабря), Техас (16 декабря), Юта (24 декабря) и Вашингтон (24 декабря). Период исследования начался в сентябре 2021 года для партнеров, расположенных в Техасе.
** Категория «Вакцинированные (3 дозы)» включает лиц, получивших третью дозу в своей первичной серии или получивших бустерную дозу после своей первичной серии из 2 доз; третья доза могла быть либо 100- мк г, либо 50- мк г вакцины Moderna, либо 30- мк г вакцины Pfizer-BioNTech.
†† Абсолютное SMD ≥0,20 указывает на существенную разницу в распределении переменных между медицинскими случаями для вакцинированных и невакцинированных пациентов.При расчете SMD для различий в характеристиках статуса вакцинации против COVID-19 мРНК, SMD рассчитывали как среднее абсолютного значения SMD для невакцинированных по сравнению с вакцинированными 2 дозами и абсолютного значения SMD для невакцинированных по сравнению с вакцинированными 3 дозами. . Все SMD указываются как абсолютные SMD.
§§ Данные по неотложной помощи в Медицинском центре Ирвинга Колумбийского университета и HealthPartners исключают обращения, которые были переведены в стационарные условия
¶¶ Референтная группа, используемая для расчетов SMD для дихотомических переменных.
*** Другая раса включает выходцев из Азии, коренных жителей Гавайских островов или других островов Тихого океана, американских индейцев или коренных жителей Аляски, других, не перечисленных в списке, и нескольких рас.
††† Хроническое респираторное заболевание было определено с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки для астмы, хронической обструктивной болезни легких или другого заболевания легких.
§§§ Хроническое нереспираторное заболевание определялось с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки для сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертонии, других сердечных заболеваний, инсульта, других цереброваскулярных заболеваний, диабета I или II типа. , другой диабет, метаболическое заболевание, клиническое ожирение, клинически недостаточный вес, заболевание почек, заболевание печени, заболевание крови, иммуносупрессия, трансплантация органов, рак, деменция, неврологическое расстройство, скелетно-мышечное расстройство или синдром Дауна.
¶¶¶ Иммунодефицит определялся с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки для солидных злокачественных новообразований, гематологических злокачественных новообразований, ревматологических или воспалительных заболеваний, других врожденных иммунных состояний или иммунодефицита, трансплантации органов или стволовых клеток.

ТАБЛИЦА 2. Эффективность мРНК-вакцины против COVID-19* против лабораторно подтвержденного COVID-19, связанного с обращения в отделения неотложной и неотложной помощи и госпитализации среди взрослых в возрасте ≥18 лет, по количеству и времени введения доз вакцины § — Сеть VISION, 10 штатов, август 2021 г. – январь 2022 г.**
Характеристика Итого Положительный результат теста на SARS-CoV-2
№(%)
VE полностью отрегулирован
% (95% ДИ)*
Значение p затухания тренда ††
Встречи ЭД/ЯК
Комбинезон
Невакцинированные (Ref) 110 873 43 054 (39)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 105 193 16 487 (16) 72 (72–73) <0. 001
<2 мес 4 808 301 (6) 88 (87–90)
2–3 месяца 10 644 1 312 (12) 80 (78–81)
4 месяца 10 175 1 230 (12) 79 (77–80)
≥5 мес. 79 566 13 644 (17) 69 (68–70)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 25 138 2 285 (9) 89 (89–90) <0. 001
<2 мес 15 614 920 (6) 92 (91–93)
2–3 месяца 8 759 1 120 (13) 86 (85–87)
4 месяца 736 227 (31) 75 (70–79)
≥5 мес. 29 18 (62) 50 (-7–77)
Период с преобладанием дельты
Невакцинированные (Ref) 86 074 29 063 (34)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 85 371 8 136 (10) 80 (79–81) <0. 001
<2 мес 4 253 144 (3) 92 (91–94)
2–3 месяца 8 662 527 (6) 88 (86–89)
4 месяца 8 941 721 (8) 85 (83–86)
≥5 мес. 63 515 6 744 (11) 77 (76–78)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 14 207 347 (2) 96 (95–96) <0. 001
<2 мес 10 621 210 (2) 97 (96–97)
2–3 месяца 3 542 134 (4) 93 (92–94)
≥4 мес. 44 3 (7) 89 (64–97)
Период с преобладанием омикронов
Невакцинированные (Ref) 24 799 13 991 (56)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 19 822 8 351 (42) 41 (38–43) <0. 001
<2 мес 555 157 (28) 69 (62–75)
2–3 месяца 1 982 785 (40) 50 (45–55)
4 месяца 1 234 509 (41) 48 (41–54)
≥5 мес. 16 051 6 900 (43) 37 (34–40)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 10 931 1 938 (18) 83 (82–84) <0. 001
<2 мес 4 993 710 (14) 87 (85–88)
2–3 месяца 5 217 986 (19) 81 (79–82)
4 месяца 692 224 (32) 66 (59–71)
≥5 мес. 29 18 (62) 31 (−50–68)
Госпитализация
Комбинезон
Невакцинированные (Ref) 40 125 16 335 (41)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 42 326 4 294 (10) 82 (81–83) <0. 001
<2 мес 1 662 71 (4) 93 (91–94)
2–3 месяца 3 084 223 (7) 88 (86–90)
4 месяца 3 279 234 (7) 89 (87–90)
≥5 мес. 34 301 3 766 (11) 80 (79–81)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 10 957 471 (4) 93 (92–94) <0. 001
<2 мес 7 332 221 (3) 95 (94–95)
2–3 месяца 3 413 211 (6) 91 (89–92)
≥4 мес. 212 39 (18) 81 (72–87)
Период с преобладанием дельты
Невакцинированные (Ref) 36 214 14 445 (40)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 38 707 3 315 (9) 85 (84–85) <0. 001
<2 мес 1 574 49 (3) 94 (92–96)
2–3 месяца 2 790 154 (6) 91 (89–92)
4 месяца 3 129 192 (6) 90 (89–92)
≥5 мес. 31 214 2 920 (9) 82 (82–83)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 8 124 195 (2) 95 (95–96) <0. 001
<2 мес 6 071 118 (2) 96 (95–97)
2–3 месяца 2 030 74 (4) 93 (91–95)
≥4 мес. 23 3 (13) 76 (14–93)
Период с преобладанием омикронов
Невакцинированные (Ref) 3 911 1 890 (48)
Любая мРНК-вакцина, 2 дозы 3 619 979 (27) 55 (50–60) 0. 01
<2 мес 88 22 (25) 71 (51–83)
2–3 месяца 294 69 (23) 65 (53–74)
4 месяца 150 42 (28) 58 (38–71)
≥5 мес. 3 087 846 (27) 54 (48–59)
Любая мРНК-вакцина, 3 дозы 2 833 276 (10) 88 (86–90) <0. 001
<2 мес 1 261 103 (8) 91 (88–93)
2–3 месяца 1 383 137 (10) 88 (85–90)
≥4 мес. 189 36 (19) 78 (67–85)

Сокращения: ED = отделение неотложной помощи; МКБ-9 = Международная классификация болезней, девятая редакция ; МКБ-10 = Международная классификация болезней, десятая редакция ; Ref = референтная группа; UC = неотложная помощь; VE = эффективность вакцины.
* VE рассчитывали как [1 — отношение шансов] x 100%, оценивали с использованием дизайна с отрицательным результатом теста, с учетом календарной недели и географического региона и с поправкой на возраст, местную циркуляцию вируса (процент SARS-CoV-2-позитивных результаты тестирования в округах, окружающих учреждение на дату встречи), склонность к вакцинации (рассчитывается отдельно для каждой оценки ВЭ) и другие факторы. Для оценки склонности к вакцинации на основе социально-демографических характеристик, сопутствующих заболеваний и характеристик учреждения использовались обобщенные методы дерева регрессии.
Медицинские события с кодом выписки, соответствующим заболеванию, похожему на COVID-19, были включены. Диагнозы, подобные COVID-19, включали острые респираторные заболевания (например, COVID-19, дыхательная недостаточность или пневмония) или связанные с ними признаки или симптомы (кашель, лихорадка, одышка, рвота или диарея) с использованием диагностики по МКБ-9 и МКБ-10. коды. Были включены заказанные клиницистами молекулярные анализы (например, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени) на SARS-CoV-2, возникающие в период от ≤14 дней до до <72 часов после поступления.Были исключены реципиенты вакцины Janssen, 1 или более 3 доз мРНК-вакцины, а также те, у кого с момента получения любой дозы прошло менее 14 дней.
§ Статус вакцинации был задокументирован в электронных медицинских картах и ​​реестрах иммунизации и определялся как получение указанного количества доз вакцины против COVID-19 на основе мРНК ≥14 дней до индексной даты медицинского события. Индексная дата определялась как дата сбора образцов из дыхательных путей, связанная с самым последним положительным или отрицательным результатом теста на SARS-CoV-2, до медицинского события или дата госпитализации, если тестирование проводилось только после госпитализации.Лица, отнесенные к категории лиц, получивших 3 дозы вакцины, включают лиц, получивших третью дозу в своей первичной серии или получивших бустерную дозу после своей первичной серии из 2 доз; третья доза могла быть либо 100- мк г, либо 50- мк г вакцины Moderna, либо 30- мк г вакцины Pfizer-BioNTech.
Калифорния, Колорадо, Индиана, Миннесота, Нью-Йорк, Орегон, Техас, Юта, Вашингтон и Висконсин.
** Партнеры, предоставившие данные о медицинских событиях и расчетных датах преобладания омикронов, находились в Калифорнии (21 декабря), Колорадо (19 декабря), Индиане (26 декабря), Миннесоте и Висконсине (25 декабря), Нью-Йорке (18 декабря), Орегон (24 декабря), Техас (16 декабря), Юта (24 декабря) и Вашингтон (24 декабря). Период исследования начался в сентябре 2021 года для партнеров, расположенных в Техасе.
†† p-значение для теста линейной линии тренда, подобранной для оценок VE по порядковым категориям времени после вакцинации (<2 месяцев = 0; 2–3 месяца = 1, 4 месяца = 2, ≥5 месяцев = 3).

ТАБЛИЦА 3. Характеристика госпитализаций взрослых с COVID-19-подобным заболеванием* по статусу вакцинации мРНК COVID-19 и результату теста на SARS-CoV-2 — 10 штатов, § Август 2021 г. — январь 2022 г.
Характеристика Общее количество (столбец %) мРНК Статус прививки от COVID-19,
№. (строка %)
СМД †† Результат теста на SARS-CoV-2,
№.(строка %)
СМД ††
Невакцинированные Вакцинированные (2 дозы) Вакцинированы (3 дозы)** Отрицательный Положительный
Все госпитализации 93 408 (100) 40 125 (43) 42 326 (45) 10 957 (12) 72 308 (77) 21 100 (23)
Период преобладания вариантов
Б. 1.617.2 (Дельта) 83 045 (89) 36 214 (44) 38 707 (47) 8 124 (10) 0,24 65 090 (78) 17 955 (22) 0,15
B.1.1.529 (Омикрон) 10 363 (11) 3 911 (38) 3 619 (35) 2 833 (27) 7 218 (70) 3 145 (30)
Сайт
Baylor Scott & White Health 17 110 (18) 8 688 (51) 7 182 (42) 1 240 (7) 0. 67 13 772 (80) 3 338 (20) 0,43
Колумбийский университет 3 491 (4) 1 494 (43) 1 723 (49) 274 (8) 2 908 (83) 583 (17)
HealthPartners 1 096 (1) 253 (23) 777 (71) 66 (6) 966 (88) 130 (12)
Межгорное здравоохранение 8 070 (9) 3 741 (46) 3 299 (41) 1 030 (13) 5 643 (70) 2 427 (30)
Kaiser Permanente Северная Калифорния 23 236 (25) 4 967 (21) 13 264 (57) 5 005 (22) 19 952 (86) 3 284 (14)
Кайзер Перманенте Северо-Запад 4 170 (5) 1 702 (41) 1 988 (48) 480 (12) 3 371 (81) 799 (19)
Институт Регенштриф 25 131 (27) 13 891 (55) 9 415 (37) 1 825 (7) 16 897 (67) 8 234 (33)
Университет Колорадо 11 104 (12) 5 389 (49) 4 678 (42) 1 037 (9) 8 799 (79) 2 305 (21)
Возрастная группа, лет
18–44 17 919 (19) 11 649 (65) 5 550 (31) 720 (4) 0. 75 12 998 (73) 4 921 (27) 0,32
45–64 25 620 (27) 13 426 (52) 10 470 (41) 1 724 (7) 18 278 (71) 7 342 (29)
65–74 20 947 (22) 7 369 (35) 10 471 (50) 3 107 (15) 16 775 (80) 4 172 (20)
75–84 18 316 (20) 5 003 (27) 9 874 (54) 3 439 (19) 15 215 (83) 3 101 (17)
≥85 10 606 (11) 2 678 (25) 5 961 (56) 1 967 (19) 9 042 (85) 1 564 (15)
Пол
Мужской §§ 42 175 (45) 18 619 (44) 18 465 (44) 5 091 (12) 0. 03 31 609 (75) 10 566 (25) 0,13
Женщина 51 233 (55) 21 506 (42) 23 861 (47) 5 866 (11) 40 699 (79) 10 534 (21)
Раса/этническая принадлежность
Белый, неиспаноязычный 60 285 (65) 24 582 (41) 27 842 (46) 7 861 (13) 0. 28 47 171 (78) 13 114 (22) 0,16
Латиноамериканец 11 752 (13) 5 559 (47) 5 194 (44) 999 (9) 8 680 (74) 3 072 (26)
Черный, неиспаноязычный 10 360 (11) 5 447 (53) 4 200 (41) 713 (7) 8 077 (78) 2 283 (22)
Другие, неиспаноязычные ¶¶ 7 199 (8) 2 379 (33) 3 722 (52) 1098 (15) 5 845 (81) 1 354 (19)
Неизвестно 3 812 (4) 2 158 (57) 1 368 (36) 286 (8) 2 535 (67) 1 277 (33)
Хронические респираторные заболевания***
Да §§ 59 525 (64) 24 741 (42) 27 360 (46) 7 424 (12) 0. 10 46 548 (78) 12 977 (22) 0,06
33 883 (36) 15 384 (45) 14 966 (44) 3 533 (10) 25 760 (76) 8 123 (24)
Хронические нереспираторные заболевания †††
Да §§ 79 433 (85) 31 480 (40) 37 798 (48) 10 155 (13) 0. 36 63 475 (80) 15 958 (20) 0,32
13 975 (15) 8 645 (62) 4 528 (32) 802 (6) 8 833 (63) 5 142 (37)
Иммунодефицит §§§
Да §§ 19 401 (21) 5 988 (31) 9 755 (50) 3 658 (19) 0. 33 16 969 (87) 2 432 (13) 0,32
74 007 (79) 34 137 (46) 32 571 (44) 7 299 (10) 55 339 (75) 18 668 (25)
Всего вакцинировано 53 283 (57) 42 326 (79) 10 957 (21) 48 518 (91) 4 765 (9)
Вакцина
Пфайзер-БиоНТек 31 460 (59) 24 382 (78) 7 078 (22) 28 339 (90) 3 121 (10) 0. 15
Модерна 21 349 (40) 17 850 (84) 3 499 (16) 19 731 (92) 1 618 (8)
Комбинация продуктов мРНК 474 (1) 94 (20) 380 (80) 448 (95) 26 (5)
Количество полученных доз (интервал от получения последней дозы до госпитализации)
2 (<2 мес) 1 662 (3) 1 662 (100) 1 591 (96) 71 (4) 0. 42
2 (2–3 мес) 3 084 (6) 3 084 (100) 2 861 (93) 223 (7)
2 (4 мес.) 3 279 (6) 3 279 (100) 3 045 (93) 234 (7)
2 (≥5 мес) 34 301 (64) 34 301 (100) 30 535 (89) 3 766 (11)
3 (<2 мес) 7 332 (14) 7 332 (100) 7 111 (97) 221 (3)
3 (2–3 мес) 3 413 (6) 3 413 (100) 3 202 (94) 211 (6)
3 (≥4 мес) 212 (0) 212 (100) 173 (82) 39 (18)

Сокращения: МКБ-9 = Международная классификация болезней, девятая редакция ; МКБ-10 = Международная классификация болезней, десятая редакция ; SMD = стандартизированное среднее или пропорциональная разница.
* Были включены медицинские события с кодом выписки, соответствующим заболеванию, похожему на COVID-19. Диагнозы, подобные COVID-19, включали острые респираторные заболевания (например, COVID-19, дыхательная недостаточность или пневмония) или связанные с ними признаки или симптомы (кашель, лихорадка, одышка, рвота или диарея) с использованием диагностики по МКБ-9 и МКБ-10. коды. Были включены заказанные клиницистами молекулярные анализы (например, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени) на SARS-CoV-2, возникающие в период от ≤14 дней до до <72 часов после поступления.Были исключены реципиенты вакцины Janssen, 1 или >3 доз мРНК-вакцины, а также те, для кого прошло 1–13 дней с момента получения любой дозы.
Вакцинация определялась как получение указанного количества доз вакцины против COVID-19 на основе мРНК ≥14 дней до индексной даты медицинского события, которая была датой сбора образцов из дыхательных путей, связанных с самым последним положительным или отрицательным результатом. Результат теста на SARS-CoV-2 до медицинского случая или до даты госпитализации, если тестирование проводилось только после госпитализации.
§ Калифорния, Колорадо, Индиана, Миннесота, Нью-Йорк, Орегон, Техас, Юта, Вашингтон и Висконсин.
Партнеры, предоставившие данные о медицинских событиях и предполагаемой дате преобладания омикронов, находились в Калифорнии (21 декабря), Колорадо (19 декабря), Индиане (26 декабря), Миннесоте и Висконсине (25 декабря), Нью-Йорке (18 декабря). , Орегон (24 декабря), Техас (16 декабря), Юта (24 декабря) и Вашингтон (24 декабря). Период исследования начался в сентябре 2021 года для партнеров, расположенных в Техасе.
** Лица, отнесенные к категории получивших 3 дозы вакцины, включают лиц, получивших третью дозу в своей первичной серии или получивших бустерную дозу после своей первичной серии из 2 доз; третья доза могла быть либо 100- мк г, либо 50- мк г вакцины Moderna, либо 30- мк г вакцины Pfizer-BioNTech.
†† Абсолютное SMD ≥0,20 указывает на существенную разницу в распределении переменных между медицинскими случаями для вакцинированных и невакцинированных пациентов.При расчете SMD для различий характеристик по статусу вакцинации мРНК COVID-19 SMD рассчитывали как среднее абсолютного значения SMD для невакцинированных по сравнению с вакцинированными 2 дозами и абсолютного значения SMD для невакцинированных по сравнению с вакцинированными 3 дозами. . Все SMD указываются как абсолютные SMD.
§§ Указывает референтную группу, используемую для расчетов SMD для дихотомических переменных.
¶¶ Другая раса включает выходцев из Азии, коренных жителей Гавайских островов или других островов Тихого океана, американских индейцев или коренных жителей Аляски, других, не перечисленных в списке, и нескольких рас.
*** Хроническое респираторное заболевание было определено с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки для астмы, хронической обструктивной болезни легких или другого заболевания легких.
††† Хронические нереспираторные состояния определялись с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки для сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертонии, других сердечных заболеваний, инсульта, других цереброваскулярных заболеваний, диабета I или II типа. , другой диабет, нарушение обмена веществ, клиническое ожирение, клинически недостаточный вес, заболевание почек, заболевание печени, заболевание крови, иммуносупрессия, трансплантация органов, рак, деменция, неврологическое расстройство, нарушение опорно-двигательного аппарата или синдром Дауна.
§§§ Иммунодефицит определялся с использованием МКБ-9 и МКБ-10 как наличие кодов выписки солидного злокачественного новообразования, гематологического злокачественного новообразования, ревматологического или воспалительного заболевания, другого врожденного иммунного состояния или иммунодефицита, трансплантации органов или стволовых клеток.


Рекомендуемая ссылка для этой статьи: Ferdinands JM, Rao S, Dixon BE, et al. Снижение эффективности 2-дозовой и 3-дозовой вакцины против COVID-19 в отделении неотложной помощи, неотложной помощи и госпитализации среди взрослых в периоды преобладания дельта- и омикронного вариантов — сеть VISION, 10 штатов, август 2021 г. — январь 2022 г.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71: 255–263. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7107e2внешний значок.

MMWR и Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности являются знаками обслуживания Министерства здравоохранения и социальных служб США.
Использование торговых наименований и коммерческих источников предназначено только для идентификации и не означает одобрения Департамента США по делам Здравоохранение и социальные услуги.
Ссылки на сайты, не относящиеся к CDC, в Интернете запрещены. предоставляется в качестве услуги читателям MMWR и не является и не подразумевает одобрение этих организаций или их программ CDC или U.С. Департамент здравоохранения и социальных служб. CDC не несет ответственности за содержание страниц, найденных на этих сайтах. URL-адреса, перечисленные в MMWR , были текущими по состоянию на дата публикации.

Все HTML-версии статей MMWR генерируются на основе окончательных корректур с помощью автоматизированного процесса. Это преобразование может привести к ошибкам перевода символов или формата в HTML-версии. Пользователей отсылают к электронной версии в формате PDF (https://www.cdc.gov/mmwr) и/или оригинальную бумажную копию MMWR для печатных версий официального текста, рисунков и таблиц.

Вопросы или сообщения об ошибках форматирования следует направлять по адресу [email protected]

Визовый бюллетень за март 2022 г.

*Третье предпочтение при трудоустройстве Другие категории работников: раздел 203(e) Закона о помощи Никарагуа и Центральной Америки (NACARA), принятого Конгрессом в ноябре 1997 г., с поправками, внесенными разделом 1(e) Pub. Закон L. 105-139 предусматривает, что, как только дата прекращения приема на работу третьего предпочтительного другого работника (EW) достигает даты приоритета последней петиции EW, одобренной до 19 ноября 1997 г., 10 000 номеров EW, доступных для финансового года, будет уменьшаться до 5000 ежегодно, начиная со следующего финансового года. Это снижение должно производиться до тех пор, пока это необходимо для компенсации корректировок в рамках программы NACARA. Поскольку окончательная дата действия EW достигла 19 ноября 1997 года в течение 2001 финансового года, сокращение годового лимита EW до 5000 началось в 2002 финансовом году.В 2022 финансовом году это сокращение будет ограничено приблизительно 150.

B. ДАТЫ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА РАБОЧУЮ ВИЗУ

В приведенной ниже таблице указаны даты подачи заявлений на получение визы в пределах временных рамок, оправдывающих немедленные действия в процессе подачи заявления. Заявители на иммиграционные визы, у которых дата приоритета предшествует дате подачи заявления в таблице, могут собрать и подать необходимые документы в Национальный визовый центр Государственного департамента после получения уведомления от Национального визового центра, содержащего подробные инструкции. Датой подачи заявки на сверхподписную категорию является дата приоритета первого заявителя, который не может подать документы в Национальный визовый центр для иммиграционной визы. Если категория обозначена как «текущая», все заявители в соответствующей категории могут подать заявку независимо от даты приоритета.

Список «C» указывает на то, что категория является текущей и что заявки могут быть поданы независимо от даты приоритета заявителя. Перечисление даты для любой категории указывает на то, что только заявители с датой приоритета, которая на раньше указанной даты на , могут подавать свои заявки.

Посетите сайт www.uscis.gov/visabulletininfo для получения информации о том, определила ли Служба гражданства и иммиграции США (USCIS), что эту таблицу можно использовать (вместо таблицы в пункте 5.A.) в этом месяце для подачи заявлений на изменение статуса в USCIS.

Работа —
на базе
Все платные зоны
За исключением
перечисленных
КИТАЙ-
материк
родившийся
САЛЬВАДОР
ГВАТЕМАЛА
ГОНДУРАС
ИНДИЯ МЕКСИКА ФИЛИППИНЫ
1-й С С С С С С
2-й С 01 апреля 2019 г. С 01 сентября  С С
3-й С 01 апреля 2018 г. С 22JAN12 С С
Другие рабочие С 01JUL15 С 22JAN12 С С
4-й С С 15JUN17 С С С
Некоторые религиозные деятели С С 15JUN17 С С С
5-й нерегиональный центр
(C5 и T5)
С С С С С С
5-й региональный центр
(I5 и R5)
С 15DEC15 С С С С

Б . КАТЕГОРИЯ РАЗНООБРАЗНЫХ ИММИГРАНТОВ (DV) НА МАРТ МЕСЯЦ

Раздел 203(c) INA предоставляет до 55 000 иммиграционных виз каждый финансовый год, чтобы предоставить дополнительные иммиграционные возможности для лиц из стран с низким уровнем допуска в течение предыдущих пяти лет. NACARA предусматривает, что, начиная с DV-99, и до тех пор, пока это необходимо, до 5 000 из 55 000 ежегодно выделяемых виз для разнообразия будут доступны для использования в рамках программы NACARA.Это приведет к сокращению годового лимита DV-2022 примерно до 54 850 человек. Визы DV разделены между шестью географическими регионами. Ни одна страна не может получить более семи процентов доступных виз в течение одного года.

Для  марта номера иммигрантов в категории DV доступны для квалифицированных заявителей DV-2022, которые оплачиваются для всех регионов/правомочных стран следующим образом. Когда отображается предельный номер распределения, визы доступны только для заявителей с ранговыми номерами региональной лотереи DV НИЖЕ указанный предельный номер распределения:

Регион Все платные зоны DV, кроме
, перечисленных отдельно
 
АФРИКА 21 000 За исключением Египта                                                                                                                                                                                                                                                   
АЗИЯ 8 300

За исключением: Иран       6 000
                                     4 200

ЕВРОПА 13 500  
СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА (БАГАМСКИЕ ОСТРОВА) 8  
ОКЕАНИЯ 850  
ЮЖНАЯ АМЕРИКА,
и КАРИБСКИЙ БАССЕЙН
1 200  

Право на статус иммигранта в категории DV действует только до конца финансового (визового) года, на который заявитель был выбран в ходе лотереи. Год права для всех заявителей, зарегистрированных в программе DV-2022, заканчивается 30 сентября 2022 г. Визы DV не могут быть выданы заявителям DV-2022 после этой даты. Точно так же супруги и дети, сопровождающие или присоединившиеся к принципалам DV-2022, имеют право на производный статус DV только до 30 сентября 2022 года. Наличие визы DV до самого конца 2022 финансового года не может считаться само собой разумеющимся. Номера могут быть исчерпаны до 30 сентября.

C.   РАЗНООБРАЗИЕ (DV) КАТЕГОРИЯ ИММИГРАНТОВ ОТРЕЗАНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ В АПРЕЛЕ

Для  апреля номера иммигрантов в категории DV доступны для квалифицированных заявителей DV-2022, взимаемых со всех регионов/правомочных стран, как указано ниже.Когда отображается предельный номер распределения, визы доступны только для заявителей с ранговыми номерами региональной лотереи DV НИЖЕ указанный предельный номер распределения:

Регион Все платные зоны DV, кроме
, перечисленных отдельно
 
АФРИКА 50 000 За исключением Египта 12 500
АЗИЯ 17 000 За исключением: Иран      6 100
              Непал  4 350
ЕВРОПА 27 000  
СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА (БАГАМСКИЕ ОСТРОВА) 10  
ОКЕАНИЯ 1 200  
ЮЖНАЯ АМЕРИКА,
и КАРИБСКИЙ БАССЕЙН
1 300  

Д. Истечение срока действия ПЯТОЙ ПЯТОЙ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЙ ВИЗЫ ДЛЯ РАБОТЫ I5 И R5

Раздел O, Раздел 1, Раздел 104 Закона о сводных ассигнованиях на 2021 год продлил пилотную программу для иммигрантов-инвесторов до 30 июня 2021 года. Визы I5 или R5 не могут быть выданы за границей, или окончательные действия по корректировке статусных дел могут быть предприняты после 30 июня. , 2021.

Окончательные даты действия для категорий I5 и R5 указаны как «Недоступно» на март.

Если будет принято законодательное решение о расширении этой категории на март, окончательные даты действий сразу же станут «текущими» на март для всех стран, кроме I5 и R5, родившихся в материковом Китае, для которых будет действовать дата окончательного действия 22 ноября 2015 года. Также может возникнуть необходимость установить дату окончательного действия и дату подачи заявок для категорий C5 и T5 в материковом Китае уже в апреле, чтобы удержать использование номеров в пределах максимально допустимого годового лимита на 2022 финансовый год. Кроме того, если появится достаточный спрос в категории «Пятое предпочтение, основанное на занятости», возможно, потребуется принять корректирующие меры в категории «Второе предпочтение, основанное на занятости» в Индии, в которой использовались бы любые неиспользованные числа из пятой предпочтительности, основанной на занятости.

E.   РЕТРОГРЕССИЯ ДАТЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ В САЛЬВАДОРЕ, ГВАТЕМАЛЕ И ГОНДУРАСЕ ЗАНЯТОСТЬ ЧЕТВЕРТОЙ И НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ РЕЛИГИОЗНЫХ СЛУЖАЩИХ (SR)

Стало необходимым перенести окончательные даты действий для категорий «Четвертая занятость» и «Некоторые религиозные работники» (SR) для Сальвадора, Гватемалы и Гондураса, чтобы удержать использование номеров во всем мире в рамках максимально допустимых годовых ограничений на 2022 финансовый год.Это является результатом большого спроса заявителей на номера для иждивенцев суда по делам несовершеннолетних, поданных в Службу гражданства и иммиграции США для корректировки статуса. Эта ситуация будет постоянно контролироваться, и будут внесены все необходимые коррективы.

F.   ПЛАНОВОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ РАБОТЫ ЧЕТВЕРТАЯ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ КАТЕГОРИЯ РЕЛИГИОЗНЫХ СЛУЖАЩИХ (SR)

H.R. 6119, «Закон о дальнейшем расширении государственного финансирования», продлил действие категории «Четвертый приоритет при приеме на работу для определенных религиозных деятелей» (SR) до 18 февраля 2022 года.В соответствии с продолжающейся резолюцией срок действия специальной иммиграционной программы, не являющейся министром, истекает 18 февраля 2022 г. После полуночи 17 февраля 2022 г. не могут быть выданы визы SR за границей или приняты окончательные меры по изменению статуса. Визы, выданные до этого дата будет выдана только со сроком действия 17 февраля 2022 года, и все лица, претендующие на допуск в качестве специального иммигранта, не являющегося министром, должны быть допущены (повторяю, допущены) в США не позднее полуночи 17 февраля 2022 года.

Категория SR указана как «Недоступная» для всех стран на март. Если будет принято законодательное решение о расширении категории, оно станет «текущим» и вступит в силу немедленно для всех стран, за исключением Сальвадора, Гватемалы и Гондураса, в отношении которых действует окончательная дата 1 мая 2017 г., и Мексики, в отношении которой 1 апреля 2020 года окончательная дата действия.

G.   ПОСЛЕДНЮЮ ИНФОРМАЦИЮ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ВИЗ В ПОСОЛЬСТВАХ И КОНСУЛЬСТВАХ США ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19 ПОСЕТИТЕ ВЕБ-САЙТ БЮРО КОНСУЛЬСКИХ ДЕЛ TRAVEL.STATE.GOV

 

Публикация Государственного департамента 9514
CA/VO:   8 февраля 2022 г.

Реструктуризация розничного бизнеса в США: падение ТРЦ.

Страница/ссылка:

URL-адрес страницы: HTML-ссылка: 12 лучших городов для шоппинга в мире

(CNN) — С точки зрения покупателя, частые поездки могут нанести вред. Ситуация может ухудшиться в праздничный сезон, когда Рождество доминирует в календарях многих людей. Зачем покупать что-то в одном городе, когда предстоит поездка в город с лучшими магазинами?

Чтобы определить, в каких городах мира совершаются самые приятные и приятные покупки, мы проконсультировались с мировыми экспертами, такими как фирма Donegar Creative Services, занимающаяся мерчандайзингом одежды, и Мари Бергфельт, старший представитель Global Blue, которая публикует Globe Shopper City Index.

Затем мы оценили города по четырем направлениям, используя шкалу от 1 до 10 для каждой категории:

1. Транспорт: качество общественного транспорта, доступность и доступность такси, время в пути

2. Ценность: выгодная сделка возможности, такие как сезоны распродаж и средние цены.

3. Разнообразие: Количество доступных брендов, диапазон категорий покупок, количество высококлассных магазинов, универмагов, бутиков и магазинов винтажной розничной торговли и рыночных прилавков.

4.Опыт: Красота города, качество витрин и оформления магазинов, дружелюбие и компетентность продавцов и обслуживающего персонала, варианты питания и проживания.

Затем мы ворвались в брешь.

12. Сеул

Передвижение: 4 Стоимость: 7 Разнообразие: 4 Опыт: 6 Факт: Южная Корея серьезно относится к шопингу 4 21 На самом деле, самый серьезный в мире.

В 2011 году в Южной Корее было зарегистрировано больше транзакций по кредитным картам на человека, чем в любой другой стране, и по закону все продавцы обязаны принимать кредитные карты независимо от того, насколько низка цена.Да, это означает, что фраза «только наличные, пожалуйста» технически незаконна.

В то время как иностранные предметы роскоши, как правило, продаются со значительной наценкой (за исключением аэропорта, который может похвастаться первым магазином беспошлинной торговли Louis Vuitton в аэропорту, а также дешевыми ценами на большинство иностранных брендов), местные бутики, как правило, дешевы и шикарны.

Достать пластик по адресу:

Самый модный ночной торговый центр Сеула: Doota, 18-12 Euljiro 6-ga, Jung-gu; +82 2 3398 3333; Вторник-суббота с 10:30 до 5:00, понедельник 19:00.м.-5:00, воскресенье 10:30-23:00

Garosugil, Sinsa-dong, Gangnam-gu (модная улица с магазинами), до которой можно добраться на метро от станции Sinsa (линия метро 3)

10 Corso Como, B1F Trinity Building, 79 Cheongdam-dong, Gangnam-gu; +82 70 7098 0010

11. Milan

Главное: 5 Value: 5 Разнообразные: 4 Опыт: 8 Общее: 22

Дом для многих самых больших имен моды, таких как Prada, Dolce & Gabbana и Versace, неудивительно, что этот красивый город полон гламурных местных жителей и магазинов, которые их обслуживают.

Один из самых красивых (хотя и дорогих) магазинов можно найти в Quadrilatero della Moda или Quadrilatero d’Oro («золотой прямоугольник»), который многие инсайдеры мира моды считают самым важным районом моды в мире.

Переплетение пешеходных улиц с ювелирными магазинами, бутиками и выставочными залами, которые делают покупки в витринах великолепными.

В то время как бутики обслуживают толпу с сумками из кожи аллигатора и черными картами, к счастью для покупателей со скидкой, вчерашние стили отбрасываются так быстро, что магазины и торговые прилавки всегда полны.

Il Salvagente («спасатель»), самый известный и старейший торговый центр Милана, имеет три этажа товаров со скидкой до 60%, упорядоченных по размеру и цвету.

Дома никто не должен знать, что вещь была куплена в торговом центре — мода в Милане всегда на месяц опережает тенденции в других местах.

Выньте пластик по адресу:

Quadrilatero d’Oro, между виа Монтенаполеоне, виа Боргоспессо, виа Делла Спига и виа Сант-Андреа, Милан, Иль Сальвагенте, виа Фрателли Бронцетти 16, 20129 Милан; +39 02 7611 0328; Понедельник 3 р.м.-19:00, вторник-суббота, 10:00-19:00

10. Мадрид

Транспорт: 6 Стоимость: 6 Разнообразие: 4 Опыт: 7 Всего: 23

9 Стоит отметить, что город занимает третье место по лучшим ценам на предметы роскоши в Globe Shopper Index.

Но мы не можем удивить наших друзей статистикой (во всяком случае, не наших друзей по магазинам), так что насчет товаров?

В поисках предметов, уникальных для Мадрида, мы влюбились в Capas Seseña.Магазин, основанный в 1901 году, продает традиционные шерстяные и хлопчатобумажные бархатные накидки для мужчин и женщин. В число клиентов входят Пирс Броснан и Хиллари Клинтон. Сообщается, что Пикассо был похоронен в своем плаще из магазина. В магазине

Casa de Diego продаются достойные сувениров веера, мантильи, декоративные гребни и даже кастаньеты. Но что мы действительно хотели забрать домой, так это один из его эффектных зонтиков с гравированной серебряной ручкой (325 евро / 415 долларов США).

Выньте пластик по адресу:

Capas Seseña, Calle de la Cruz, 23, 28012 Мадрид, Сообщество Мадрида; +34 915 316 840; Понедельник-пятница 9ч.м.-14:00, 17:00-20:15, суббота 10:00-14:00 и с 16:00 до 20:00 Casa de Diego, Puerta del Sol, 12. 28013 Madrid; +34 91 522 66 43; Понедельник-суббота 9:45-20:00

9.

Дубай, Объединенные Арабские Эмираты

Транспорт: 6 Стоимость: 6 Разнообразие: 8 Опыт: 4 Итого: 24 9000 крупнейший в мире торговый центр по общей площади с тематическими парками, водопадом, «танцующими» фонтанами, катком олимпийских размеров, аквариумом, крытым рынком и торговыми центрами в торговом центре, такими как Galeries Lafayette из Франции и первый Bloomingdale’s за пределами Соединенных Штатов. .

Если кассовых аппаратов недостаточно, есть также торговый центр Mall of the Emirates с первым крытым горнолыжным курортом на Ближнем Востоке.

В торговом центре Dubai Mall в январе и феврале проходит ежегодный Дубайский торговый фестиваль. Мы предполагаем, что это называется фестиваль, потому что устраивают фейерверки, но на самом деле речь идет о пакетных предложениях и скидках — до 70% на электронику, одежду и популярные товары.

Выньте пластик по адресу:

Dubai Mall, Doha Street, Дубай; +971 4 362 7500; Понедельник-среда и суббота-воскресенье с 10:00. м.-22:00, четверг-пятница 10:00-23:30 Mall of the Emirates, Al Barsha 3, Дубай; +971 4 377 2000; Воскресенье-среда 10:00-22:00, четверг-суббота 10:00-00:00

8. Вена

Транспорт: 6 Стоимость: 8 Разнообразие: 3 3 Опыт:

4

В Вене самые ранние часы закрытия из всех городов, включенных в Globe Shopper Index.

Полное убийство, верно? Но он также имеет одни из лучших значений в Европе, занимая второе место в Индексе по общей стоимости предметов роскоши.

На многовековом рынке Нашмаркт покупатели могут пройти 1,5 километра вдоль 120 продавцов продуктов питания, от кайзершмаррн (десертные блины) и блинчиков до экзотических сыров и морепродуктов.

Во время рождественского сезона они могут просматривать стеклянные безделушки и украшения ручной работы, потягивая глинтвейн на почтенных и великолепно освещенных рождественских рынках Вены, платоническом идеале сказочного Рождества.

Это хорошо для дополнительного очка «Опыт» и восьмого места.

Выньте пластик по адресу:

Нашмаркт, 1060 Вена; +43 1 5463405430; Понедельник-пятница с 6:00 до 19:30, суббота с 6:00 до 18:00. Венская рождественская ярмарка у мэрии проходит с 17 ноября по 24 декабря. Ратушная площадь, 1010 Вена; Воскресенье-четверг с 10:00 до 21:30, пятница-суббота с 10:00 до 22:00, 24 декабря с 10:00 до 17:00.

7. Буэнос-Айрес

Транспортировка: 6 Стоимость: 8 Разнообразие: 6 Опыт: 7 Всего: 27 9000Да, формула иногда работает именно так, особенно когда вы ищете высококачественную кожу по доступным ценам. Компания Mocasines Guido, основанная в Буэнос-Айресе в 1952 году, продает кожаную обувь для мужчин; сегодня в Буэнос-Айресе есть три места.

Calle Murillo — это улица с магазинами кожи, которые также предлагают услуги по пошиву одежды. Мурильо 666, пожалуй, самый известный, но его окружают еще около 50 магазинов, поэтому настало время торговаться.

Выньте пластик по адресу:

Moscasines Guido, Rodríguez Peña 1290, Buenos Aires; +54 11 4813 4095; открыто с понедельника по пятницу с 9:30.пн-19:30, суббота 9:30-13:00

Murillo 666, Murilla 66, Villa Crespo, Буэнос-Айрес, провинция Буэнос-Айрес; +54 11 4856 4501; открыто с понедельника по субботу с 9:30 до 20:00, в воскресенье с 10:00 до 19:00.

6. Гонконг

: 10 Value: 5 Разнообразие: 5 Опыт: 6 Опыт: 7 Всего : 28

Гонконгский магазин Clerks — это пограничные сталкеры — в хорошем смысле .

Если вы не знаете, куда идете, они будут преследовать вас повсюду, пока вы не найдете его.Если вы не знаете, чего хотите, они скажут вам.

Но навязчивая помощь может пригодиться, особенно если она приведет к выгодной сделке мирового класса.

Согласно исследованию Global Shopper City Index, 87 процентов гонконгских туристов совершают покупки, а «76 процентов туристов, совершающих покупки, в 2011 году выразили удовлетворение выше среднего по соотношению цены и качества». Неудивительно, что Гонконг также претендует на звание лучшего азиатского города для шоппинга в Индексе.

Чтобы сделать покупки на заказ с использованием местного колорита, мы посещаем отдельные бутики.

Fang Fong Projects in Central продает женскую одежду от местного лейбла Fang Fong, который похож на шанхайский тан, который вы на самом деле носите часто — современная одежда со вкусом азиатских штрихов.

Магазин KniQ, который часто посещают знаменитости, предлагает единственные в своем роде товары, такие как искусно разорванные чулки (320 гонконгских долларов / 41 доллар США) и подборку комбинезонов для мужчин, стоимость которых превышает 2000 гонконгских долларов (250 долларов США).

Выньте пластик по адресу:

KniQ, Shop 4B, Vienna Mansion, 55 Paterson St, Causeway Bay, Гонконг; +852 2881 7903; Понедельник-суббота 14-10ч.м., воскресенье с 14:00 до 21:00.

Fang Fong Projects, 67A Peel St., Central, Гонконг; +852 3105 5557; открыто ежедневно с 14:00 до 20:00

Самый модный район города: такие магазины, как WDSG, Kapok, Club Monaco Men’s Store, Monocle, находятся в районе Стар-стрит в Ванчае (Звездная улица, Мун-стрит, Сан-стрит) и во дворе Святого Франциска.

5. Париж

Транспорт: 6 Стоимость: 6 Разнообразие: 8 Опыт: 9 Итого: 29

Лучшие магазины одежды в Париже.Они продают образ жизни.

Причудливый концептуальный магазин Merci предлагает широкий выбор дизайнерских товаров, подпадающих под категорию совершенно бесполезных, но абсолютно желанных, таких как переключатели из бакелита в стиле ар-деко. Он расположен в просторном и смутно пасторальном пространстве, в котором есть букинистический магазин, цветочный магазин и кафе. В дополнение к линии ароматов Annick Goutal, Merci предлагает одежду Stella McCartney и Yves St Laurent, часто с большими скидками.

Colette предлагает скидки на дизайнерские товары. Опять же, если вы похожи на нас, то все, что вы сэкономите на платье Fendi, может быть потрачено на предметы первой необходимости, такие как бутылка Bling h3O, которая поставляется в бутылке из матового стекла, украшенной кристаллами Swarovski. Его можно купить примерно за 50 долларов США в «водяном баре» внизу, где есть более 70 марок бутилированной воды.

И, конечно же, святая троица парижских универмагов:

Le Bon Marché восходит к 1850-м годам. Он славится огромным разделом деликатесов (5000 вариантов).

Printemps имеет самый большой в мире отдел красоты. В этом году магазин сотрудничает с Christian Dior для создания эксклюзивной линии.

Экстравагантный магазин Galeries Lafayette расположен в семиэтажном здании в стиле модерн, где целый этаж посвящен нижнему белью.Каждую пятницу в 15:00 есть бесплатный показ мод с английскими комментариями. Необходимо предварительное бронирование, отправив электронное письмо по адресу [email protected] или позвонив по телефону +33 1 42 82 36 40.

Выньте пластик по телефону:

Le Bon Marché, 24, rue de Sèvres, Седьмой округ, Париж; +33 1 44 39 80 00; Понедельник-среда, суббота 10:00-20:00, четверг-пятница 10:00-21:00 Printemps, 64, бульвар Осман, Девятый округ, Париж; +33 1 4282 5000; Понедельник-суббота 9:30-19:00кроме четверга открыто с 9:30 до 22:00. Галерея Лафайет, 40, бульвар Осман, Девятый округ, Париж; +33 1 4282 3456; Понедельник-среда, пятница-суббота 9:30-20:00, четверг 9:30-21:00 Мерси, 111, бульвар Бомарше, Третий округ, Париж; +33 1 42 77 00 33; Понедельник-суббота 10:00-19:00 Colette, 213, rue St.-Honoré, Первый округ, Париж; +33 1 55 35 33 90; Понедельник-суббота 10:00-19:00

4. Куала-Лумпур

Транспорт: 6 Стоимость: 10 Разнообразие: 8 Опыт: 6 Итого: 30 9000

Такова покупательская этика в Куала-Лумпуре.

Три из 10 крупнейших в мире торговых центров находятся в Куала-Лумпуре, в том числе 1 Utama, четвертый по величине торговый центр в мире с более чем 650 магазинами, крупнейший в Азии крытый комплекс для скалолазания, массивный сад на крыше с 500 видами экзотических растений и крытый тропический лес с прудами с карпами. и пресноводный аквариум. Впечатляющая оценка

KL обусловлена ​​выигрышным сочетанием высококачественных покупок, доступных цен и надежных продаж, которые могут растянуться на несколько месяцев. Годовая распродажа этого года, с 10 ноября по 1 января, является лишь одним из ярких примеров.

Выньте пластик по адресу:

1 Utama, 1, Lebuh Bandar Utama, Bandar Utama City Center, Bandar Utama, 47800 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan; +60 3 7710 8118; открыто ежедневно с 10:00 до 22:00

Магазин местного дизайнера Питера Хоу в историческом здании KL: Peter Hoe Beyond, 145 Jaan Tun HS Lee, Куала-Лумпур, +60 3 2026 9788, работает ежедневно с 10:00 до 19:00.

Причудливая коричневая корова, лот 23-1, Джалан Телави 2, Бангсар Бару, 59100 Бангсар, Куала-Лумпур; +603 2201 0212, понедельник-воскресенье 11:00.м.-22:00

3. Лондон

Передвижение: 6 Стоимость: 6 Разнообразие: 10 Опыт: 9 Итого: 31

Лондон ваша воля к жизни может разрушить цены. И это только стоимость такси, чтобы добраться до торговых центров. Но преодолейте шок от наклеек, и вы, вероятно, согласитесь с его рейтингом Globe Shopper Index как с лучшим европейским городом для шоппинга, а также с тем, что Donegar Group признана лучшим в мире местом для покупок модной одежды.

Globe Shopper City Index отмечает, что Лондон опережает все другие европейские города как по количеству магазинов, так и по наличию международных и местных брендов.

Лондонский шопинг в лучшем своем проявлении смел, эклектичен и интернационален. Показательный пример: универмаг Liberty.

Liberty может иметь внешний вид в стиле Тюдоров и камины, но его ассортимент современный и стильный, включая дизайнерские канцелярские принадлежности собственного производства, умные кухонные принадлежности, чтобы затмить ваших соседей, и одежду от избранного пула местных и международных дизайнеров.

Конечно, вы можете приобрести настольную лампу Mathieu Challères Mini Volière Bird Cage за 245 фунтов стерлингов (390 долларов США), но это и есть черная магия чудесного магазина — он вдохновляет вас покупать вещи, о существовании которых вы даже не подозревали.

Достаньте пластик по адресу:

Liberty, Great Marlborough Street, London, +44 20 7734 1234; открыто с понедельника по субботу с 10:00 до 20:00, в воскресенье с полудня до 18:00. Самый модный рынок Лондона: Dover Street Market, 17-17 Dover St., London W1S 4LT; +44 20 7518 0680; открыто с понедельника по среду с 11:00 до 18:30, с четверга по субботу с 11:00 до 19:00, в воскресенье с 12:00 до 17:00.

2. Токио

Исторический рынок Амейя Йокочо в Токио переполнен более чем 500 магазинами, торгующими всем, от еды до кроссовок.Видео от Черного Будды.

Транспорт: 8 Стоимость: 8 Разнообразие: 9 Опыт: 9 Итого: 34

Самый лучший шопинг в Токио — это универмаг. Зайдите в один из них, и вас встретят как королевскую особу.

Глобальная сеть Isetan имеет гигантский флагманский магазин в Синдзюку, восемь отдельных зданий, растянувшихся на два квартала. В Isetan есть персонал, говорящий на английском, китайском и корейском языках, а также услуги персонального переводчика, а также консультанты по покупкам, которые проконсультируют вас по всем вопросам, от обуви до рыбы.

Рай для гурманов, в подвале есть изысканные японские коробки для бэнто, а также французская выпечка и миндальное печенье. При покупке одежды вы можете сделать перерыв в ассортименте международных брендов класса люкс, чтобы примерить кимоно.

Покупки в Токио также на удивление доступны, согласно Globe Shopper City Index: шопинг в Азии занимает четвертое место, а средняя цена камеры Canon EOS 600D самая низкая.

Все это слишком банально? Не беспокойтесь, Токио все еще не в себе.В таких магазинах, как семиэтажный M’s: Pop Life Sex Department Store, продаются творческие игрушки, каких вы еще не видели, и мы предпочитаем не описывать их в присутствии наших впечатлительных стажеров.

Взять пластик по адресу:

Comme des Garçons, 5-2-1 Minami-Aoyama, Minato-ku, Tokyo; +81 3 3406 3951; открыто ежедневно с 11:00 до 20:00 флагманский магазин Isetan Shijuku, 3-14-1 Shinjuku, Shinjuku-ku, Tokyo; +81 3 3352 1111; открыто ежедневно с 10:00 до 20:00

1.

Нью-Йорк

Транспорт: 8 Стоимость: 7 Разнообразие: 10 Опыт: 10 Всего: 10 Всего: 35

Балетки Tory Burch и крошечные сумочки или возможность отправиться на шопинг в винтажном стиле? «В этом городе такое разнообразие стилей и интерпретаций шика», — говорит модный редактор и стилист из Нью-Йорка Стелла Ли.

Для чего-то, что вы не можете просто найти в Google, Ли рекомендует винтажный выставочный зал Rare Vintage для «всех, кто посещает и ищет жемчужину для покупок, уникальную для Нью-Йорка».

«Вы можете найти изделия всех возможных эпох, охватывающих весь последний век истории моды, а также изделия самых разных дизайнерских домов, включая Galanos, Dior, Givenchy, Ungaro, Pierre Cardin, Ossie Clark и многих других.» говорит Ли.

Если у вас хватит выносливости, чтобы встать в неурочное время, чтобы поучаствовать в распродаже образцов в городе, у New York Magazine есть подробное руководство.

Достать пластик по адресу:

Rare Vintage, 24 West 57th St., Нью-Йорк; +1 212 581 7273; открыто с понедельника по пятницу с 11:30 до 18:00. От старинных предметов коллекционирования до местного декоративно-прикладного искусства: Brooklyn Flea (Fort Greene Flea), 176 Lafayette Ave., Brooklyn, открыто в субботу и воскресенье с 10:00 до 17:00 (перемещается на 1 Hanson Место на Ashland Pl., Fort Greene с 24 ноября по апрель)

Первоначально опубликовано в ноябре 2012 г .; обновлено в ноябре 2013 г.

Результаты и безопасность основанного на анамнезе скрининга медикаментозного аборта: ретроспективное многоцентровое когортное исследование | Беременность | JAMA Внутренняя медицина

Ключевые моменты

Вопрос Каковы результаты и безопасность медикаментозного аборта, предоставляемого пациентам, прошедшим скрининг на соответствие требованиям только по анамнезу без УЗИ или гинекологического осмотра?

Находки В этом многоцентровом когортном исследовании 3779 пациенток с подходящим абортом 95% абортов были завершены без дополнительного медицинского вмешательства и 0. 54% сопровождались серьезными побочными эффектами, связанными с абортом.

Значение Это исследование предоставляет доказательства того, что скрининг пациентов на медикаментозный аборт с использованием только анамнеза сохраняет высокую эффективность и низкий риск; такой подход к скринингу может способствовать более справедливому доступу к услугам по прерыванию беременности, позволяя более широкому кругу клиницистов предлагать эту важную услугу.

Важность Скрининг на право медикаментозного аборта обычно включает УЗИ или гинекологический осмотр.Чтобы уменьшить физический контакт во время пандемии COVID-19, многие клиницисты перестали требовать анализы перед медикаментозным абортом и вместо этого проводили скрининг пациентов на продолжительность беременности и риск внематочной беременности только по анамнезу. Тем не менее, в США было проведено несколько исследований результатов и безопасности этой новой модели лечения.

Объектив Оценить результаты и безопасность скрининга на основе анамнеза, безтестового подхода к медикаментозному аборту.

Дизайн, сеттинг и участники В это ретроспективное когортное исследование были включены пациенты, сделавшие медикаментозный аборт без ультразвукового исследования перед абортом или гинекологического осмотра в период с 1 февраля 2020 г. по 31 января 2021 г. в 14 независимых клиниках, клиниках планирования семьи, академических учреждениях и онлайн-клиниках по всей территории США.

Воздействие Лекарства для прерывания беременности предоставляются без ультразвукового исследования перед абортом или гинекологического осмотра и выдаются пациенткам лично или по почте.

Основные результаты и показатели Эффективность, определяемая как полный аборт после 200 мкг мифепристона и до 1600 мкг мизопростола без дополнительного вмешательства, а также серьезные побочные эффекты, связанные с абортом, определяемые как госпитализация, обширное хирургическое вмешательство или переливание крови.

Результаты В исследование были включены данные о 3779 пациентках, сделавших аборт. Участники исследования были расово и этнически разнообразны и включали 870 (23,0%) чернокожих пациентов, 533 (14,1%) латиноамериканских / латиноамериканских пациентов, 1623 (42,9%) белых пациентов и 327 (8,7%), которые идентифицировали себя как многорасовые или принадлежащие к другим расам. или этнических групп. Для большинства (2626 [69,5%)] это был их первый медикаментозный аборт. Больные проживали в 34 штатах, из них 2785 (73,7%) проживали в городах. В 2511 (66.4%) аборты, лекарства выдавались лично; в остальных 1268 (33,6%) они были отправлены пациенту по почте. Последующие данные были получены для 2825 абортов (74,8%), и для учета отсутствующих данных использовалось множественное вменение. В выборке 12 абортов (0,54%; 95% ДИ, 0,18%-0,90%) сопровождались серьезными побочными эффектами, связанными с абортом, и 4 пациентки (0,22%; 95% ДИ, 0,00%-0,45%) получали лечение по поводу внематочная беременность. Последующее наблюдение выявило 9 (0,40%; 95% ДИ, 0,00%-0,84%) пациенток со сроком беременности более 70 дней на дату выдачи мифепристона, которые не были выявлены при скрининге.Скорректированный показатель эффективности составил 94,8% (95% ДИ, 93,6%-95,9%). Эффективность была одинаковой, когда лекарства выдавались лично (95,4%; 95% ДИ, 94,1–96,7%) или по почте (93,3%; 95% ДИ, 90,7–95,9%).

Выводы и актуальность В этом когортном исследовании скрининг на соответствие критериям медикаментозного аборта только по анамнезу был эффективным и безопасным как при личном выдаче лекарств, так и при отправке по почте, что привело к результатам, аналогичным опубликованным показателям моделей, включающих ультразвуковое исследование или гинекологический осмотр.Такой подход может способствовать более справедливому доступу к этой важной услуге за счет увеличения числа врачей и мест, предлагающих услуги по прерыванию беременности.

Каждый год почти 1 миллион человек в США обращаются за искусственным абортом. 1 Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и мизопростола в настоящее время одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования в течение 70 дней беременности, 2 , хотя на основании фактических данных многие клиницисты предлагают его до 77 дней. 3 ,4 Обычно клиницисты проводят ультразвуковое исследование или гинекологический осмотр перед лечением, чтобы определить продолжительность и местонахождение беременности. Однако во время пандемии COVID-19 некоторые клиники полагались только на анамнез пациента, без УЗИ или гинекологического осмотра, чтобы уменьшить физический контакт. 5 -8 В 2020 году FDA временно ослабило требования к выдаче мифепристона лично на время пандемии. 9 К октябрю 2020 года в руководства, изданные Обществом планирования семьи, 10 , Американским колледжем акушеров и гинекологов 10 и Национальной федерацией абортов 11 , были внесены поправки, чтобы одобрить этот подход без тестирования, обеспечивающий аборт лекарства без УЗИ или других лабораторных тестов. 12 В совокупности эти изменения привели к появлению нескольких новых онлайн-сервисов, которые предлагали медикаментозный аборт полностью дистанционно с использованием телемедицины и почты. 13 ,14

Несколько исследований, в основном в Великобритании и Канаде, пришли к выводу, что скрининг медикаментозного аборта на основе истории болезни безопасен и эффективен. 14 -18 Крупнейший, который включал 18435 медикаментозных абортов в Великобритании, проведенных без скринингового ультразвукового исследования, сообщил, что 99% были завершены без вмешательства, а серьезные нежелательные явления произошли в 0.02%. 15 Анализ данных 425 участников исследования TelAbortion, 19 проспективного многоцентрового исследования медикаментозного аборта, проведенного с помощью телемедицины и почты, проведенного в США, также показал высокую эффективность и безопасность в подгруппе, проверенной только на основании анамнеза, хотя у этих пациентов были более низкие показатели эффективности (94%), чем у тех, у кого были тесты до лечения (98%). Другое исследование нового онлайн-сервиса в Калифорнии, проведенное среди 141 пациента, показало, что уровень эффективности составляет 95%, а серьезных побочных эффектов не обнаружено. 14

Многие люди в США сталкиваются с непреодолимыми финансовыми, транспортными, юридическими и другими препятствиями на пути к месту проведения аборта, 20 , а доступ к услугам по прерыванию беременности географически неравноправен. 21 ,22 Увеличение расстояния поездки означает увеличение логистической и эмоциональной нагрузки и затрат на бензин или проезд в общественном транспорте, проживание в гостинице и потерю заработной платы из-за нерабочего времени, а также организацию ухода за детьми. Доступ к ориентированной на пациента помощи по прерыванию беременности можно было бы значительно улучшить, если бы больше специалистов первичной медико-санитарной помощи и других клиницистов могли бы назначать лекарства для прерывания беременности на месте своим пациенткам без специального оборудования и если бы лекарства для прерывания беременности можно было бы продавать в обычных аптеках и аптеках, доставляемых по почте.

Мы провели многоцентровое ретроспективное когортное исследование для оценки эффективности и безопасности использования только скрининга на основе анамнеза для медикаментозного аборта среди большой выборки пациенток в США из различных клиник. В данной статье обобщаются протоколы, принятые в клиниках, описываются характеристики пациенток, у которых были проведены аборты без теста, а также оценивается эффективность и безопасность медикаментозного аборта без теста. Мы также сравниваем эффективность абортов с лекарствами, выдаваемыми лично, и теми, которые выдаются пациентам по почте.

В период с мая 2020 г. по январь 2021 г. мы набирали клиники США с помощью вебинаров, профессиональных списков рассылки по электронной почте и личных контактов, приглашая любое учреждение, которое предлагало медикаментозный аборт с использованием скрининга на основе анамнеза, по крайней мере, для некоторых пациентов присоединиться к исследованию. Мы включили клиники, которые предлагали скрининг на основе анамнеза в рамках исследования TelAbortion (NCT02513043 и NCT04599725). 23 ,24 Каждая клиника завершила опрос по своему протоколу медикаментозного аборта, включая критерии приемлемости и процедуры скрининга.Мы следовали рекомендациям по усилению отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для когортных исследований. Институциональный наблюдательный совет Allendale и институциональный наблюдательный совет Калифорнийского университета в Сан-Франциско предоставили этические одобрения. Поскольку это исследование было ретроспективным обзором медицинской документации и, таким образом, представляло не более чем минимальный риск, наблюдательные советы учреждения отказались от необходимости получения информированного согласия пациента.

Сотрудники участвующих клиник извлекли медицинские записи обо всех медикаментозных абортах, в ходе которых и мифепристон, и мизопростол выдавались без предварительного ультразвукового исследования или гинекологического осмотра в течение определенного подпериода с 1 февраля 2020 г. по 31 января 2021 г.Персонал клиники должен был быть ознакомлен с протоколами своей клиники и прошел 1-часовое обучение с 1 или 2 соавторами исследования (L.R.K., а иногда и E.G.R.). Персонал вводил данные в защищенную онлайн-базу данных REDCap, 25 ,26 , включая возраст пациента, расу и этническую принадлежность, тип оплаты аборта, почтовые индексы, сведения о предоставлении мифепристона и мизопростола, а также события после предоставления, такие как время приема мифепристона и введение мизопростола, незапланированные клинические контакты, лечение, диагностика и лечение внематочной беременности, последний известный статус беременности (жизнеспособная, нежизнеспособная или неизвестная) и результаты подтверждающих тестов.Категории расы и этнической принадлежности включали черных, латиноамериканцев / латиноамериканцев, белых, многорасовых и других, а также неизвестных. В категорию «другие» входили коренные жители Аляски, американские индейцы, азиаты, азиатские индейцы, филиппинцы, гайанцы, гуамцы/чаморро, японцы, жители Ближнего Востока, коренные американцы, коренные гавайцы, жители островов Тихого океана и турки. Мы использовали коды 27 Сельско-городской пригородной зоны (RUCA) 2010 года, чтобы разделить почтовые индексы участников на городские, пригородные и сельские населенные пункты.

Мы попросили сотрудников Зоны сообщить об окончательном результате, установленном врачом и записанном в медицинской карте.Хотя мы собрали данные о результатах тестов, подтверждающих диагноз полного медикаментозного аборта, мы не собирали систематически информацию о критериях, используемых клиницистами для диагностики абортов как полных по анамнезу. Первые 3 автора (U.D.U., E.G.R. и L.R.K.) рассмотрели отдельные случаи для очистки данных и отметили любые несоответствия в конкретной медицинской карте. Затем эти записи были повторно просмотрены персоналом клиники, который внес необходимые исправления. Кроме того, 4 врача-соавтора с опытом проведения абортов (B.K., L.C., C.M.B. и M.G.) рассмотрели отдельные случаи, чтобы решить результаты анализа.

Основными интересующими исходами были эффективность и безопасность, которые были определены на консенсусной встрече, состоявшейся в декабре 2020 года с участием экспертов в области исследований медикаментозного аборта и клинической помощи. Мы определили эффективность как бинарную меру полного медикаментозного аборта после первоначального лечения без последующего известного вмешательства. Аборт, отвечающий любому из следующих 4 критериев, считался неполным: (1) у пациентки была аспирация, дилатация и эвакуация, другая процедура или другое хирургическое вмешательство; (2) пациент получил более 200 мг мифепристона, более 1600 мкг мизопростола или другие утеротонические препараты; (3) пациентка получала лечение по поводу внематочной беременности; или (4) у пациента была жизнеспособная беременность, обнаруженная с помощью ультразвукового исследования при последнем контакте и отсутствии известного вмешательства.

Среди абортов, зарегистрированных как полные, мы кодировали аборты как «завершенные по тесту», если у пациентки был отрицательный результат теста мочи на беременность, УЗИ или гинекологического осмотра, показывающие отсутствие продолжающейся беременности, ожидаемое снижение уровня бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови. уровень, однократное значение β-ХГЧ в сыворотке после лечения менее 500 мМЕ/мл по крайней мере через 8 дней после выдачи мифепристона, 28 или клиническое обследование интактного плода или его частей. Мы кодировали аборты как «завершенные в анамнезе», если сотрудники учреждения указывали, что аборт был завершен на основании перечня симптомов или отчета пациентки, если во время последующей беременности пациентка сообщила, что предыдущая беременность закончилась абортом, или если пациентка сообщила об изгнании интактного плода или частей плода.После рассмотрения предварительных результатов, включая меньшую долю известных результатов и более низкий уровень эффективности среди группы, получавшей лекарства по почте, а не лично, мы просмотрели 230 записей, для которых исход аборта изначально был закодирован как неизвестный, но содержал текст, относящийся к исход аборта в поле для заметок. Авторы-клиницисты просмотрели все 230 этих записей и перекодировали 67 из них как «завершенные по анамнезу» на основе заметок в базе данных исследования, указывающих на то, что лечащий врач не беспокоился о том, что аборт был неполным после телефонного, текстового или электронного аборта. контакт с больным.Представленные здесь результаты включают перекодированные данные.

Мы определили безопасность как бинарную меру абортов, за которыми не последовало известное серьезное нежелательное явление, связанное с абортом, которое определялось как госпитализация, переливание крови, обширное хирургическое вмешательство, включая лапаротомию и лапароскопию по поводу внематочной беременности, или смерть. Авторы-клиницисты консенсусом определили связь нежелательных явлений с абортом.

Мы оценили 2 вторичных исхода: внематочную беременность и ретроспективное определение того, что первоначальный медикаментозный аборт был проведен на сроке более 70 дней беременности.В то время как некоторые клиники обычно предлагали медикаментозный аборт на сроке до 77 дней, мы стремились выявить любой аборт, при котором только при последующем наблюдении было обнаружено, что первоначальное лекарство было выдано за пределы гестационного срока, указанного на этикетке утвержденного FDA мифепристона.

Сначала мы описали характеристики клиник и их протоколы. Затем мы обобщили характеристики пациентов и оказываемых услуг и сравнили характеристики пациенток, у которых результаты аборта были известны и неизвестны.

Затем мы использовали модели логистической регрессии со смешанными эффектами для получения показателей эффективности и безопасности с помощью команд Stata margins и mimrgns. После того, как не было обнаружено доказательств дифференциальной кластеризации при участии TelAbortion или множественных абортов у одного и того же пациента, эти модели включали только 1 случайный перехват для учета кластеризации на уровне клиники.

Чтобы оценить результаты эффективности, мы первоначально провели полный анализ случаев, изучив нескорректированные и скорректированные показатели эффективности в целом, а также по характеристикам пациентов и услуг только среди тех абортов, результаты которых были зарегистрированы.Однако, основываясь на предложении редактора, мы затем провели анализ, используя множественное вменение с помощью цепных уравнений, чтобы учесть отсутствующие результаты из-за потери для последующего наблюдения. Мы предположили, что данные отсутствуют случайным образом, и вменили отсутствующие данные для ковариат и результатов эффективности и безопасности в моделях с несколькими переменными, используя команду Stata mi impute. 29 Модели импутации включали переменные эффективности и безопасности результатов, а также возраст, расу и этническую принадлежность, место жительства, предшествующий медикаментозный аборт, участие в исследовании TelAbortion, метод предоставления мифепристона и продолжительность беременности.Мы вычислили 200 импутаций, чтобы облегчить воспроизводимость редких исходов, и объединили импутированные результаты с помощью команды Stata mi Assessment. Затем мы использовали многовариантную модель логистической регрессии со смешанными эффектами с поправкой на возраст, расу и этническую принадлежность, место жительства, предшествующий медикаментозный аборт, участие в исследовании TelAbortion, метод предоставления мифепристона и продолжительность беременности, чтобы оценить скорректированные показатели эффективности. Мы также оценили частоту вмешательства и продолжающейся беременности, используя многопараметрическую логистическую регрессию со смешанными эффектами, с поправкой на те же переменные.

Мы провели 2 дополнительных анализа чувствительности результатов эффективности. Первый повторил анализ эффективности, за исключением пациентов, исходы которых определялись только анамнезом. Второй анализ чувствительности был специальным, основанным на предложении обозревателя, среди только тех, кто находился на сроке беременности 9 недель или меньше и первоначально получил 800 мкг мизопростола. Оба этих анализа были выполнены на вмененных данных и скорректированы по тем же ковариатам, что и первичный анализ эффективности.

Затем мы оценили общий показатель безопасности среди всех абортов с любой зарегистрированной информацией о последующем наблюдении, а также показатели каждого типа основных нежелательных явлений (переливание крови, хирургическое вмешательство или госпитализация) без корректировки. Кроме того, мы оценили скорректированные показатели безопасности, используя набор вмененных данных, с поправкой на те же ковариаты, что и в анализе эффективности. Чтобы облегчить конвергенцию модели для всех редких исходов (n < 9), в нескорректированном анализе была исключена случайная выборка для клинического случая, а частоты на основе вмененных данных были рассчитаны со случайными эффектами, но без корректировки.Мы также описали все случаи внематочной беременности и исходы случаев, обнаруженных с помощью ультразвукового исследования после лечения или обследования плода, у которых продолжительность беременности превышала 70 дней при скрининге, но которые не были выявлены при скрининге.

Для показателей эффективности и безопасности мы сообщаем как нескорректированные результаты полного анализа случаев, так и скорректированные результаты анализа множественных вменений. Все коэффициенты, указанные в тексте, взяты из моделей случайных эффектов, рассчитанных после импутации.

Из всех анализов исключались пациенты, сообщившие, что они не принимали ни мифепристон, ни мизопростол. Во всех анализах данных пациентов в качестве единицы анализа использовался аборт, а не пациент. Все статистические тесты были двусторонними со значением, установленным на уровне 0,05. Мы использовали Stata версии 15.1 (ООО «СтатаКорп»).

Мы получили данные от 15 клиник, представляющих независимые клиники, клиники по планированию семьи, аффилированные с академическими учреждениями и онлайн-клиники.Мы исключили 1 клинику, которая сделала только 3 аборта, оставив для анализа 14 клиник. Каждая клиника произвела от 11 до 981 подходящего аборта; 5 сделали аборты без теста как вне, так и в рамках исследования TelAbortion, 1 — только в рамках исследования и 8 — только вне исследования TelAbortion. Большинство клиник обычно следовали опубликованному протоколу 12 с изменениями, определяемыми каждой отдельной клиникой. Клинические протоколы описаны в электронной таблице в Приложении.Большинство (n = 9) клиник предлагали медикаментозный аборт без теста до 77 дней беременности. Некоторые клиники (n = 10) варьировали количество выдаваемых таблеток мизопростола в зависимости от продолжительности беременности или участия в исследовании; другие обычно давали 8 таблеток всем пациентам (n = 4). Более половины клиник (n = 9) предлагали несколько способов выдачи мифепристона в течение периода исследования; 3 выдавали мифепристон пациентам только лично, а 2 выдавали только по почте, либо непосредственно из клиники, либо через аптеку с доставкой по почте.Среди 12 клиник, которые выдавали мифепристон лично, 4 предлагали вариант самовывоза, что позволяло пациентам получать лекарства, не заходя в учреждение. В четырех клиниках тест на резус-фактор не требовался ни у одного пациента. Все клиники, кроме 1, регулярно звонили, отправляли текстовые сообщения или электронные письма пациенткам в возрасте от 1 до 2 недель и снова через 4 недели, чтобы определить результаты лечения пациента, в то время как 1 клиника предлагала дополнительный контакт или визит для последующего наблюдения и рекомендовала пациенткам пройти тест на беременность в возрасте от 4 до 4 недель. 5 недель, чтобы подтвердить завершение.

Описание образца

Мы получили данные о 4156 медикаментозных абортах. В общей сложности 377 медицинских карт были исключены из-за недостоверности или неправильного ввода данных медицинской документации (n = 15), пациенты находились на лечении вне периода исследования (n = 38), пациенты проходили скрининговое УЗИ (n = 279), пациенты не принимали как мифепристон, так и мизопростол (n = 42), и пациенты были из исключенной клиники (n = 3).Некоторые пациентки впоследствии были полностью потеряны для последующего наблюдения, а некоторые представили неполные данные последующего наблюдения, например, подтверждение того, что они принимали мифепристон и/или мизопростол, но в их медицинских картах не было достаточно данных, чтобы определить, были ли их аборты завершенными. Таким образом, из оставшихся 3779 пациенток с абортами у 2825 (74,8%) были какие-то данные катамнестического наблюдения, а у 2397 (63,4%) — данные об исходах абортов (рисунок).

Выборка была разнообразной в расовом и этническом отношении и включала 870 (23.0 %) чернокожих пациентов, 533 (14,1 %) латиноамериканца/латиноамериканца, 1623 (42,9 %) белых пациента и 327 (8,7 %) пациентов, которые идентифицировали себя как представителей разных рас или других расовых или этнических групп; раса или этническая принадлежность были неизвестны для 426 (11,3%) (таблица 1). Половина пациенток (1903 [50,4%]) оплачивали аборт, по крайней мере частично, из своего кармана. Больные проживали в 34 штатах, из них 2785 (73,7%) проживали в городах. Почти все аборты (3711 [98,2%]) по данным анамнеза были произведены на сроке беременности 70 и менее дней.При 2511 (66,4%) абортах лекарства выдавались лично, а при 1268 (33,6%) — по почте. В общей сложности 22 пациентки сделали более 1 аборта в одной и той же клинике и были представлены в наборе данных более одного раза. Исходы аборта с большей вероятностью были известны, если пациентка использовала частную страховку для оплаты аборта, имела меньшую продолжительность беременности на момент лечения, получала лекарства для аборта лично или участвовала в исследовании TelAbortion. Среди 425 участников исследования TelAbortion, участвовавших в этом анализе, результаты 346 были описаны в ранее опубликованной статье. 7 Кроме того, мы включили исходы 117 пациентов 14 и 111 пациентов 8 , о которых сообщалось в предыдущих статьях.

Общий скорректированный показатель эффективности составил 94,8% (95% ДИ, 93,6–95,9%) (таблица 2) и существенно не отличался от того, принимали ли пациенты лекарства (95,4%; 95% ДИ, 94,1–96,7%). или получили их по почте (93,3%; 95% ДИ, 90,7%-95,9%). Показатели эффективности были самыми высокими среди пациенток моложе 24 лет и среди женщин со сроком беременности 56 дней или менее.Анализ чувствительности, за исключением случаев, когда аборт был определен только на основании анамнеза, привел к скорректированному показателю эффективности 93,0% (95% ДИ, 91,2%-94,8%). Анализ чувствительности, который включал только женщин со сроком беременности 9 недель или менее, которые первоначально получали 800 мкг мизопростола, показал, что скорректированная степень эффективности составила 95,7% (95% ДИ, 94,3%-97,2%). Среди выборки 46 абортов (1,7%; 95% ДИ, 1,1%-2,2%) были определены с помощью ультразвукового исследования как продолжающиеся жизнеспособные беременности после выдачи первоначальных лекарств (таблица 3).Среди них 36 лечили процедурой или дополнительными препаратами для завершения аборта, 1 был проведен полный аборт с помощью 1600 мкг мизопростола, а 9 не подвергались дальнейшему известному вмешательству, поэтому окончательный результат был зарегистрирован как сохраняющаяся жизнеспособная беременность.

Скорректированная частота серьезных нежелательных явлений, связанных с абортом, составила 0,54% (95% ДИ, 0,18%-0,90%) и статистически значимо не отличалась для пациентов, получавших лекарства лично (0.46%; 95% ДИ, 0,09%-0,83%) и по почте (0,76%; 95% ДИ, 0,00%-1,57%). Среди пациенток с данными последующего наблюдения произошло 12 серьезных нежелательных явлений, связанных с абортом. Эти события включали 8 переливаний крови, 3 крупных хирургических вмешательства (включая возможную, но неподтвержденную лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности) и 6 госпитализаций. Госпитализация в связи с абортом включала 1 из-за боли, которую лечили антибиотиками и неизвестной процедурой удаления сгустков крови и остаточной ткани из матки; 2 при кровотечениях и болях, купированных аспирацией и переливанием крови; 1 по поводу продолжающегося кровотечения и почечной инфекции, которую лечили неизвестной операцией, переливанием крови и антибиотиками; 1 для боли, связанной с эндометритом, который лечили антибиотиками; и 1 для обширной операции (сальпингэктомия) для лечения внематочной беременности (таблица 3).В общей сложности известно, что 72 пациента (2,6%; 95% ДИ, 1,9%-3,4%) обратились в отделения неотложной помощи, в том числе 6, которые привели к госпитализации, описанной выше.

Мы выявили 4 внематочные беременности (0,22%; 95% ДИ, 0,00%-0,45%). Один был обнаружен через 9 дней после приема мифепристона после обращения пациентки в клинику по поводу односторонних тазовых спазмов; в тот же день пациент был госпитализирован в больницу, где была выполнена сальпингэктомия. Двое были диагностированы после повышения уровня β-ХГЧ в сыворотке и получали метотрексат; У 1 из них, возможно, была дополнительно лапароскопическая процедура, но полная документация была недоступна.О четвертом сообщил сторонний врач, но лечение было неизвестно, а документация отсутствовала.

Во время последующего наблюдения у 9 (0,40%; 95% ДИ, 0,00%-0,84%) пациенток была обнаружена продолжительность беременности более 70 дней на момент выдачи мифепристона, хотя это не было выявлено при скрининге (таблица 4). Из этих пациенток у 6 были проведены процедуры для завершения аборта в сроки от 88 до 101 дней гестации, у 2 — полные аборты без дополнительных вмешательств в 16 и 33 недели и у 1, получившей мифепристон в 87 дней, в последнем последующем была сохранена жизнеспособная беременность. контакт через 3 дня после скрининга.Пациентка, срок гестации которой оценивался в 33 недели, родила мертворожденный плод дома, доставила плод в клинику и не нуждалась в дальнейшей медицинской помощи.

В этом ретроспективном когортном исследовании пациенток, которым был сделан медикаментозный аборт со скринингом только по анамнезу в 14 клиниках США с использованием ряда протоколов, мы обнаружили высокие показатели эффективности и безопасности. Будучи крупнейшим (насколько нам известно) исследованием этого подхода в США на сегодняшний день, оно предлагает обобщающую картину того, как может выглядеть медикаментозный аборт, поскольку все больше врачей первичной медико-санитарной помощи и другие клиницисты применяют протоколы скрининга на основе анамнеза лично или дистанционно.Уровень эффективности 95% сравним с исследованиями моделей медикаментозного аборта с скрининговым ультразвуковым исследованием, которые показали эффективность от 93% до 98%. 24 ,30 ,31 Частота серьезных нежелательных явлений 0,5% (95% ДИ, 0,2%-0,9%) была немного выше, чем в предыдущих исследованиях, где частота от 0,2% до 0,3% 31 ,32 , но существенно не отличается и все еще редко встречается с клинической точки зрения. Это исследование показало столь же высокие показатели эффективности и безопасности при сравнении пациентов, получавших лекарства лично, и пациентов, получавших их по почте.

До пандемии COVID-19 утвержденная FDA стратегия оценки и снижения рисков требовала, чтобы мифепристон выдавался только в кабинетах врачей, клиниках или больницах. FDA временно разрешило отправку по почте в середине 2020 г. и сделало это изменение постоянным в декабре 2021 г. 33 Это исследование подтверждает эти действия, поскольку мы обнаружили, что мифепристон можно безопасно выдавать лично или по почте. Кроме того, этикетка мифепристона может быть пересмотрена, чтобы прямо указать, что ультразвуковое исследование или клиническое обследование не требуются, если продолжительность беременности можно обоснованно оценить по анамнезу и если отсутствуют симптомы или факторы риска внематочной беременности.

Одним из основных препятствий для расширения предоставления медикаментозного аборта только с помощью скрининга на основе анамнеза является обеспокоенность клиницистов возможностью выявления внематочной беременности. В этом исследовании частота внематочной беременности 2 на 1000 свидетельствует о том, что процедуры скрининга, используемые участвующими клиниками, не будут сортировать всех пациенток с эктопическими рисками на УЗИ перед абортом. Однако потенциальные преимущества расширенного доступа, повышенного удобства и более раннего лечения, обеспечиваемые отменой требований к тестированию, могут перевешивать потенциальные риски отсроченного выявления внематочной беременности. 34 -36

Другой проблемой является риск непреднамеренного лечения пациентки со сроком беременности, превышающим допустимый предел для медикаментозного аборта (70 или 77 дней). В этом исследовании при последующем наблюдении было обнаружено, что 9 пациенток получали лечение при сроке беременности более 70 дней. Истинное число может быть больше, так как некоторые пациентки, перенесшие успешный аборт, могли не распознать беременность на поздних сроках. Мы наблюдали 1 случай, когда срок беременности был существенно занижен; эта пациентка прервала беременность и сделала полный аборт на 33-й неделе беременности без дополнительных вмешательств, медицинских осложнений или последствий. Клиницисты, предлагающие подход без тестирования, должны консультировать пациенток о возможности невыявленной поздней беременности и обсуждать варианты дальнейшего обследования и ухода, если пациентка столкнется с такой ситуацией.

Ретроспективный дизайн этого исследования ограничивал точность и детализацию данных. В частности, в учреждениях не было единых, утвержденных критериев для подтверждения полного аборта с использованием только симптомов без УЗИ, β-ХГЧ в сыворотке или тестов мочи на беременность.Однако анализ чувствительности, исключающий исходы абортов, определенные без каких-либо тестов, показал лишь немного более низкие показатели эффективности, чем полный анализ. Это исследование не включало группу прямого сравнения пациентов, которые перед лечением прошли ультразвуковое исследование и другие скрининговые тесты; однако, учитывая сходство наших результатов в отношении эффективности и безопасности с результатами многочисленных предыдущих исследований, мы можем быть уверены, что между эффективностью и безопасностью нет больших различий.

Частота последующего наблюдения 75% была сопоставима с частотой последующего наблюдения 77%, о которой сообщалось в предыдущих исследованиях, 37 ,38 , но мы, возможно, не смогли выявить некоторые дополнительные вмешательства и побочные эффекты.Мы стремились уменьшить потери для последующего наблюдения с помощью нескольких методов вменения. Если пациенты, которые были потеряны для последующего наблюдения, с большей вероятностью нуждались в дополнительном вмешательстве, наш анализ мог переоценить эффективность. Тем не менее, большая часть потерь для последующего наблюдения может быть объяснена повсеместным распространением тестов мочи на беременность, которые позволяют пациенткам оценивать свои собственные результаты. По мере того, как скрининг на основе анамнеза, телемедицина и самооценка результатов с использованием тестов мочи на беременность становятся все более распространенными, процент пациентов, у которых не возникают осложнения и которые обращаются к первоначальному врачу для подтверждения завершения аборта, вероятно, снизится. Чистым эффектом может быть явное снижение показателей эффективности среди пациентов, завершивших последующее наблюдение.

Учитывая высокую эффективность и очень низкий риск, связанный с отказом от личных тестов и использованием только скрининга на основе анамнеза, медикаментозный аборт без тестов может принести существенную пользу врачам и пациентам и согласуется с принципом лечения, ориентированного на пациента. Использование скрининга на основе анамнеза может понравиться врачам первичной медико-санитарной помощи и другим врачам, не имеющим доступа к технологии УЗИ или другим тестам.Переход к скринингу на основе анамнеза может расширить предоставление услуг по прерыванию беременности различным врачам первичной медико-санитарной помощи, включая практикующих медсестер и врачей семейной медицины, подростковой медицины и внутренней медицины. Поскольку многие из этих клиницистов работают в сельских районах и общинах с низким доходом, а также с маргинализованными расовыми и этническими группами и другими исторически маргинализованными сообществами, увеличение числа врачей и мест, предлагающих услуги по прерыванию беременности, также может привести к более справедливому доступу к услугам по прерыванию беременности. Это расширение могло бы повысить ориентированность на пациента и его удовлетворенность, учитывая, что многие пациенты предпочли бы сделать аборт у своего лечащего врача. 39 -41

Сочетание протоколов скрининга на основе анамнеза с рецептом в аптеке или рассылкой лекарств для аборта пациентам может поддержать усилия общественного здравоохранения и уменьшить многочисленные логистические, дистанционные и финансовые барьеры для аборта. 21 ,22,42 ,43 Медикаментозный аборт без теста может снизить затраты, привести к более раннему началу лечения, повысить удобство и конфиденциальность, а также позволить пациентам избежать домогательств в клиниках. 17 ,35 Эти льготы могут расширить равный доступ к аборту для всех пациентов, особенно для маргинализированных расовых и этнических групп, лиц с низким доходом, проживающих в сельской местности и сталкивающихся с более серьезными препятствиями для получения помощи по прерыванию беременности. Клиницистам следует исключить ненужные тесты, чтобы поддерживать лечение, ориентированное на пациента.

Принято к публикации: 8 января 2022 г.

Опубликовано в Интернете: 21 марта 2022 г.doi:10.1001/jamainternmed.2022.0217

Открытый доступ: Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии CC-BY. © 2022 Upadhyay UD et al. JAMA Терапия .

Автор, ответственный за переписку: Ушма Д. Упадхьяй, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, 1330 Бродвей, офис 1100, Окленд, Калифорния

([email protected] образование).

Вклад авторов: Д-р Upadhyay имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Upadhyay, Raymond, Gold, Kaneshiro, Winikoff.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Упадхьяй, Раймонд, Кениг, Коплон, Голд, Канеширо.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Upadhyay, Koenig.

Получено финансирование: Упадхьяй, Раймонд, Виникофф.

Административная, техническая или материальная поддержка: Все авторы.

Надзор: Упадхьяй, Раймонд, Бораас, Виникофф.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Рэймонд сообщил о двух ожидающих рассмотрениях патентах, 20200386745 и 63/123467, не связанных с представленной работой и без получения финансовой выгоды. Д-р Канеширо сообщил, что получает исследовательскую поддержку от Contramed Pharmaceuticals (Sebela Pharmaceuticals) и является консультантом UpToDate вне представленной работы.Доктор Бораас сообщил о получении грантов от Gynuity Health Projects во время проведения исследования. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Д-р Упадхьяй и г-жа Кениг поддерживаются исследовательскими грантами от BaSe Family Fund. Финансирование для поддержки абстрагирования и очистки данных было предоставлено Центром экспертизы по женскому здоровью, гендерным вопросам и расширению прав и возможностей Института глобального здравоохранения Калифорнийского университета.

Роль спонсора/спонсора: Спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Отказ от ответственности: Выводы и заключения в этой статье принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Американской федерации планирования семьи, Inc.

Дополнительные материалы: которые предоставили свои данные для этого исследования, включая Планирование семьи штата Мэн, Гавайский университет, Планирование семьи в Скалистых горах, carafem, Планирование семьи в Монтане, Планирование семьи в северных и центральных штатах, Институт семейного здоровья, Все семьи, Клиники Сидар-Ривер, Лонг Семейная медицина Beach Memorial, Женское здоровье Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Just the Pill и Choix. Мы ценим абстракцию медицинских записей и данные, предоставленные Синди Адам, MS, FNP-C, Марком Адамом, MSc, Джули Амаон, доктором медицины, Джоуи Бэнкс, доктором медицины, Эмори Боуэн, бакалавром медицины, Эланой Кремер, доктором медицины, Райаном Каммингсом, доктором медицины, Лорен Дюби. , MS, FNP-C, Джулия Эйхер, DO, Лила Энгельбрехт, BA, Энн Фирстенберг, BS, Ана Гарсия, MS, DO, Shay Gingras, BA, Дебора Глупчински, MD, Мелисса Грант, BA, Кэтрин Хартнетт, BS, Карина Эрнандес, CRA, Сесилия Хуанг, доктор медицины, Кортни Керестес, доктор медицины, Леа Лакар, доктор медицины, Мадлен Махони, Гит Кавья Минама Редди, доктор медицины, Сара Мураяма, бакалавр искусств, Деб Ойер, доктор медицины, Раджита Патил, доктор медицины, Марит Перлман Шапиро, доктор медицины, MPH, Линда Прайн, MD, Эмили Розема, MPH, Лейра Сантьяго Ривера, BSA, Лаура Сойер, RN, BSN, Эми Шлаух, DO, Джулианна Скоулз, BA, Элизабет Симон, MD, MPH, Мира Шах, MD, MPH, MS , Rose Swords, MD, Марси Томас, NP, WHNP-BC, Кристина Токче, MD, MPH, Фиона Табмен-Сковак, AAS, Жасмин Тайсон, MS, Фари Валджи, MD, Пейдж Варин, BA, Пэм Уэйд, FNP, и Хелен Уимс, MSN, RN, APRN. Мы благодарим Розалин Шредер, MPH, MSc, за финансовое управление исследованием. Мы также благодарим Chris Ahlbach, BS, и Jennifer Ko, MLIS, за административную поддержку. Мы ценим статистические консультации Джона Боскардина, доктора философии, и Дэвида Глиддена, доктора философии, магистра. Эти люди либо получали стипендию за время, потраченное на исследование, либо не получали никакой дополнительной компенсации, помимо их обычной заработной платы. REDCap поддерживается UL1 TR000445 Национального центра развития трансляционных наук Национального института здравоохранения.

1.Джонс РК, Витвер Э, Джерман Дж, Джерман Дж.  Случаи абортов и доступность услуг в США, 2017 г. . Институт Гуттмахера; 2019. дои: 10.1363/2019.30760 5. Упадхьяй УД, Шредер Р, Робертс СКМ. Внедрение аборта без теста и медикаментозного лечения с помощью телемедицины среди независимых поставщиков абортов в ответ на COVID-19.  Контрацепт X . 2020;2:100049.doi: 10.1016 / j.conx.2020.100049 PubMedGoogle Scholar15.Aiken А, Лор ПА, Господь Дж, Гош Н, Старлинг Дж. Эффективность, безопасность и приемлемость медикаментозного аборта без теста (прерывания беременности), осуществляемого с помощью телемедицины: национальное когортное исследование.  БЙОГ . 2021;128(9):1464-1474. doi: 10.1111/1471-0528.16668 PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Рейнольдс-Райт Джей Джей, Джонстон А, Маккейб К, Эванс Э, Кэмерон С.Телемедицинский медикаментозный аборт в домашних условиях при сроке беременности до 12 недель: проспективное обсервационное когортное исследование во время пандемии COVID-19.  BMJ Sex Reprod Health . 2021;47(4):246-251. doi: 10.1136 / bmjsrh-2020-200976 PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Wiebe Скорая помощь, Кэмпбелл М, Рамасами Х, Келли М. Сравнение телемедицины с медикаментозными абортами в клинике, вызванными мифепристоном и мизопростолом.  Контрацепт X . 2020;2:100023. дои: 10.1016 / j.conx.2020.100023 PubMedGoogle Scholar19.Anger HA, Раймонд ЭГ, Грант М, и другие. Клинические и медицинские последствия отказа от УЗИ перед медикаментозным абортом, предоставляемым посредством телемедицины непосредственно пациенту и по почте в США.  Контрацепция . 2021;104(6):659-665. doi: 10.1016 / j.contraception.2021.07.108 PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Upadhyay УД, МакКук АА, Беннет АХ, Картрайт АФ, Робертс СКМ.Политика штата в отношении абортов и покрытие абортов Medicaid связаны с исходами беременности среди лиц, желающих сделать аборт, набранных с помощью Google Ads: национальное когортное исследование. Социально-медицинская служба . 2021;274:113747. doi: 10.1016 / j.socscimed.2021.113747 PubMedGoogle Scholar21.Cartwright АФ, Карунаратне М, Барр-Уокер Дж, Джонс NE, Упадхьяй УД. Определение национальной доступности услуг по прерыванию беременности и удаленности от крупных городов США: систематический онлайн-поиск. J Med Internet Res . 2018;20(5):e186. doi: 10.2196 / jmir.9717 PubMedGoogle Scholar23.Chong Э, Рэймонд Э, Канеширо Б, Болдуин М, Приг Э, Виникофф B.  Проект TelAbortion: доставка таблеток для аборта к вашему порогу с помощью телемедицины и почты [5E]. Акушерство Гинекол . 2018;131:53С. doi: 10.1097/01.AOG.0000533024.46009.00 Google ScholarCrossref 25. Харрис Пенсильвания, Тейлор Р, Тильке Р, Пейн Джей, Гонсалес Н, Конде Дж. Г.Сбор электронных данных исследований (REDCap) — основанная на метаданных методология и рабочий процесс для обеспечения трансляционной поддержки информатики исследований. Ж Биомед Информ . 2009;42(2):377-381. doi: 10.1016 / j.jbi.2008.08.010 PubMedGoogle ScholarCrossref 26. Харрис Пенсильвания, Тейлор р, минор БЛ, и другие; Консорциум REDCap. Консорциум REDCap: создание международного сообщества партнеров по программным платформам. Ж Биомед Информ . 2019;95:103208.doi: 10.1016 / j.jbi.2019.103208 PubMedGoogle Scholar39. Шринивасулу С, Явари Р., Брубейкер Л, Райкер Л, Прайн Л, Рубин ЮВ. Взгляд клиницистов США на то, как регулирование мифепристона влияет на доступ к медикаментозному аборту и помощи при невынашивании беременности на ранних сроках в первичной медико-санитарной помощи.  Контрацепция . 2021;104(1):92-97. doi: 10.1016 / j.contraception.2021.04.017 PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Summit АК, Кейси LMJ, Беннетт АХ, Караш А, Золото М.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.