2 ст 181 гк рф: ГК РФ Статья 181. Сроки исковой давности по недействительным сделкам

Содержание

Статья 181 ГК РФ. Сроки исковой давности по недействительным сделкам

Оглавление

Позиции высших судов по ст. 181 ГК РФ >>>

КонсультантПлюс: примечание.

10-летний срок, указанный в п. 1 ст. 181, начинает течь с 01.09.2013. Вынесенный до 09.01.2017 отказ в удовлетворении иска в связи с истечением этого срока может быть обжалован (ФЗ от 28.12.2016 N 499-ФЗ).

Ч.1 статьи 181 ГК РФ

1. Срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (пункт 3 статьи 166) составляет три года. Течение срока исковой давности по указанным требованиям начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения. При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.

Ч.2 статьи 181 ГК РФ

2. Срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности составляет один год. Течение срока исковой давности по указанному требованию начинается со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка (пункт 1 статьи 179), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной.

КонсультантПлюс: примечание.

Правила главы 9.1 ГК РФ подлежат применению к решениям собраний, принятым после 01.09.2013 (ФЗ от 07.05.2013 N 100-ФЗ).

Комментарии к статье

Постатейный комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации. Часть первая (Гришаев С.П., Богачева Т.В., Свит Ю.П.) (Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2019)

Сделки, представительство, исковая давность: Постатейный комментарий к статьям 153 — 208 Гражданского кодекса Российской Федерации (отв. ред. А.Г. Карапетов) («М-Логос», 2018)

Общие положения об обязательствах: Учебное пособие (Хохлов В.А.) («Статут», 2015)

Гражданский кодекс Российской Федерации. Постатейный комментарий к разделу III «Общая часть обязательного права (под ред. Л.В. Санниковой) («Статут», 2016)

Путеводитель. Что нужно знать об обязательствах (КонсультантПлюс, 2020)

Путеводитель. Договоры и сделки (КонсультантПлюс, 2020)

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»

Ст. 181 ГК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

1. Срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (пункт 3 статьи 166) составляет три года. Течение срока исковой давности по указанным требованиям начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения. При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.

2. Срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности составляет один год. Течение срока исковой давности по указанному требованию начинается со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка (пункт 1 статьи 179), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной.

Комментарий к Ст. 181 ГК РФ

1. Комментируемая статья посвящена срокам исковой давности по ничтожным и оспоримым сделкам. И если во втором случае (п. 2) норма не изменялась, то применительно к ничтожным сделкам (п. 1) срок исковой давности был сокращен с 10 до трех лет.

2. С 1 января 1995 г., т.е. со дня введения части первой ГК РФ, по 26 июля 2005 г., т.е. до дня вступления в силу Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 109-ФЗ «О внесении изменения в статью 181 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» , срок исковой давности по ничтожным сделкам составлял 10 лет, что было вполне оправданно, особенно применительно к приватизационным сделкам, совершенным до принятия соответствующих законодательных актов, т.е. в отношении приватизации предприятий в начале 90-х гг. XX в. (до принятия Закона РСФСР 1991 г. «О приватизации государственных и муниципальных предприятий в РСФСР» ).

———————————
Собрание законодательства РФ. 2005. N 30 (ч. 2). Ст. 3120.

Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 927.

Впоследствии данная норма стала существенно препятствовать экономической и правовой стабильности участников гражданского оборота, совершивших сделки, например, восемь лет назад.

С одной стороны, за 5 — 10 лет объект гражданского оборота мог несколько раз поменять собственника, и чаще всего на сегодняшний день владелец объекта является добросовестным. С другой стороны, трехлетний срок исковой давности, установленный для ничтожных сделок, является обоснованным и дает лицу, чьи права нарушены, возможность защитить их.

По нашему мнению, длительный срок исковой давности затруднял разрешение гражданских дел в связи с большой вероятностью утраты доказательств, возросшей возможностью неадекватного отражения обстоятельств дела участвующими в нем лицами и т.п., что усложняло процесс принятия судами объективного решения по делу и тем самым создавало предпосылки к вынесению ошибочных решений со всеми вытекающими последствиями. Разумные сроки исковой давности содействуют стабилизации гражданского оборота, устраняют неопределенность в отношениях его участников, которая неизбежно возникает при длительном сроке исковой давности, когда в течение неопределенно долгого периода времени существует возможность применения мер государственного принуждения.

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

Не вызывает сомнения, что гражданский оборот предполагает конкретизацию объема прав и обязанностей участвующих в нем субъектов, а значит, скорейшее разрешение возникающих между ними споров по поводу гражданских прав. Отсутствие разумных временных ограничений для принудительной защиты гражданских прав приводило к ущемлению охраняемых законом прав и интересов ответчиков и третьих лиц, которые не всегда могли заранее учесть необходимость собирания и сохранения соответствующих доказательств. Применение разумных сроков исковой давности защищает участников гражданского оборота от необоснованных притязаний, одновременно побуждает их своевременно заботиться об осуществлении и защите своих прав и тем самым способствует укреплению финансовой и хозяйственной дисциплины в гражданском обороте.

Кроме того, длительное непредъявление иска заинтересованным лицом свидетельствовало о том, что оно довольно значительный период времени не принимало меры для осуществления защиты своего права. При этом предъявление соответствующего иска по истечении длительного периода времени, в зависимости от изменившейся ситуации, существенным образом сказывалось на правах и интересах широкого круга третьих лиц, уже вступивших за данный период в имущественные отношения с лицом, к которому предъявлен иск.

В особенности это касалось сделок, совершенных в процессе приватизации государственных и муниципальных предприятий. Длительный срок исковой давности по предъявлению требований по применению последствий по ничтожным сделкам значительным образом сдерживал деловую активность в отношении приватизированного имущества, осложнял реализацию и так достаточно слабого механизма защиты инвестиций и обеспечения гарантий для инвесторов.

Нельзя не отметить, что во время работы Государственной Думы РФ третьего созыва (2000 — 2003 гг.) были подготовлены законопроекты, регламентирующие рассматриваемые отношения. Один из законопроектов предлагал изменить срок исковой давности в ст. 181 ГК РФ с 10 до трех лет, не меняя остальную часть статьи.

Второй законопроект «О сроке исковой давности по ничтожным сделкам, совершенным в процессе приватизации государственных и муниципальных предприятий» предлагал не вторгаться в «тело» Гражданского кодекса РФ, а, используя отсылочные нормы, касающиеся возможности специального регулирования отношений, связанных с приватизацией (ст. 217 ГК), устанавливал трехлетний срок исковой давности по ничтожным приватизационным сделкам.

Федеральным законом «О внесении изменения в статью 181 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» законодатель с сокращением срока исковой давности не изменил начало его течения. И если применительно к 10 годам момент совершения сделки для начала течения срока исковой давности оправдан, то для трехлетнего срока момент течения срока, думается, должен быть связан с субъективным правом лица, чьи права нарушены. Речь идет о моменте, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушенном праве. Следует отметить, что подобная «формула» изложена в п. 2 ст. 181 ГК РФ, где речь идет об оспоримой сделке. Такая же норма содержится в ст. 200 Кодекса «Начало течения срока исковой давности», по которой течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

3. К срокам исковой давности по недействительным сделкам применяются общие правила об исковой давности, а именно положения ст. ст. 195, 198 — 207 ГК РФ, в том числе о приостановлении срока давности (ст. 202 ГК), перерыве его течения (ст. 203 ГК) и восстановлении давности (ст. 205 ГК).

При этом в силу п. 2 ст. 197 ГК РФ на установленный ст. 181 специальный срок исковой давности распространяются и правила ст. 203 Кодекса, согласно которым предъявление иска в установленном порядке прерывает срок исковой давности; после перерыва срок начинает течь заново, а истекшее до перерыва время не засчитывается в его продолжительность.

Изменение срока исковой давности по ничтожным сделкам не предполагает распространение нового срока на требования о применении последствий недействительности ничтожной сделки, предъявленные в суд в установленном порядке до вступления в силу вышеназванного Федерального закона, что отмечено в Определении Конституционного Суда РФ от 3 ноября 2006 г. N 446-О .

———————————
Определение Конституционного Суда РФ от 3 ноября 2006 г. N 446-О «По жалобе гражданки Соковой Фаины Николаевны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 2 Федерального закона «О внесении изменения в статью 181 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

В п. 1 комментируемой статьи установлено, что начало течения срока исковой давности определяется днем, когда началось исполнение этой сделки, а не днем, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении права. Ничтожная сделка, как установлено п. 1 ст. 166 ГК РФ, является недействительной независимо от признания ее таковой судом. При удовлетворении иска в мотивировочной части решения суда о признании сделки недействительной должно быть указано, что сделка является ничтожной. В этом случае последствия недействительности ничтожной сделки применяются судом по требованию любого заинтересованного лица либо по собственной инициативе. В связи с тем что ничтожная сделка не порождает юридических последствий, она может быть признана недействительной лишь с момента ее совершения. Для начала течения срока исковой давности достаточно исполнения сделки хотя бы одной из сторон.

В то же время ничтожной сделкой могут быть нарушены не только права сторон, которые знали о ее исполнении, но и третьих лиц. Так, в частности, в жилищной сфере возникла ситуация, когда собственники помещений в многоквартирных домах, не являющиеся стороной в сделке, не могут защищать свое право собственности на объекты, отнесенные законодательством к общему имуществу. Эти объекты (технические подвалы, чердаки и т.д.) органы исполнительной власти и местного самоуправления незаконно передают в аренду или продают в собственность добросовестного приобретателя помещения.

Аналогичные проблемы возникают и для нанимателей, проживающих в общежитиях, незаконно включенных новыми собственниками в число приватизированных объектов при акционировании государственных и муниципальных предприятий .

———————————
Пояснительная записка к проекту федерального закона N 292543-4 «О внесении изменения в пункт 1 статьи 181 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

4. Для оспоримых сделок установлен специальный срок исковой давности — один год. Как отмечается в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 12 ноября 2001 г. N 15, Пленума ВАС РФ от 15 ноября 2001 г. N 18 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» , к требованиям о признании недействительной оспоримой сделки не применяются общие правила, установленные ст. 200 ГК РФ о начале течения срока исковой давности.

———————————
Российская газета. 08.12.2001. N 242.

Годичный срок давности по указанным искам следует исчислять со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена такая сделка (п. 1 ст. 179 ГК).

В дореволюционном законодательстве срок исковой давности по сделкам, совершенным под влиянием обмана, угрозы, насилия и т.п., составлял всего семь дней. Как писал Г.Ф. Шершеневич, «наш закон устанавливает необыкновенно краткую давность для опровержения сделок, совершенных под влиянием психического принуждения, а именно заявление должно быть сделано не позже недели со времени совершения сделки (…). По смыслу закона следует, что по истечении семидневного срока потерпевший теряет право на возражение» .

———————————
Шершеневич Г.Ф. Учебник русского гражданского права. Т. 1. С. 199.

Применительно к отдельным видам оспоримых и ничтожных сделок законодательством конкретизированы особенности исчисления срока исковой давности. Так, п. 42 Постановления Пленума ВАС РФ от 15 декабря 2004 г. N 29 «О некоторых вопросах практики применения Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)» дается толкование, согласно которому иск о признании сделок недействительными по основаниям, указанным в п. п. 2 и 3 ст. 103 Закона о банкротстве , может быть предъявлен внешним управляющим или кредитором должника в течение годичного срока исковой давности (п. 2 ст. 181 ГК). Если в соответствии с абзацем вторым п. 7 ст. 103 данного Закона требование о признании оспоримой сделки недействительной предъявляется внешним управляющим, срок исковой давности исчисляется со дня, когда о совершенной сделке узнал или должен был узнать первоначально утвержденный внешний управляющий, а не должник. Срок исковой давности, пропущенный внешним управляющим, не восстанавливается (ст. 205 ГК).

———————————
Хозяйство и право. 2005. N 2.

Сделка, совершенная должником с заинтересованным лицом, признается судом, арбитражным судом недействительной по заявлению внешнего управляющего в случае, если в результате исполнения указанной сделки кредиторам или должнику были или могут быть причинены убытки (п. 2 ст. 103 Закона о банкротстве).

Сделка, заключенная или совершенная должником с отдельным кредитором или иным лицом после принятия арбитражным судом заявления о признании должника банкротом и (или) в течение шести месяцев, предшествовавших подаче заявления о признании должника банкротом, может быть признана судом, арбитражным судом недействительной по заявлению внешнего управляющего или кредитора, если указанная сделка влечет за собой предпочтительное удовлетворение требований одних кредиторов перед другими кредиторами (п. 3 ст. 103 Закона о банкротстве).

Течение срока исковой давности по требованию о применении последствий недействительности ничтожной сделки начинается со дня, когда началось ее исполнение, а не с момента, когда лицо узнало о совершенной сделке. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 февраля 2013 г. N 4-КГ12-35 (Извлечение) — Верховный Суд Российской Федерации




         1. Течение срока исковой давности по требованию о
             применении последствий недействительности
                ничтожной сделки начинается со дня,
           когда началось ее исполнение, а не с момента,
              когда лицо узнало о совершенной сделке

                   Определение Судебной коллегии
              по гражданским делам Верховного Суда РФ
                 от 26 февраля 2013 г. N 4-КГ12-35

                           (Извлечение)


     Н. обратился в суд с иском к А. о  признании  недействительным
договора купли-продажи  земельного  участка  от  29  июня  2000 г.,
применении последствий недействительности сделки в виде  исключения
из ЕГРП записи о регистрации за А. права собственности на земельный
участок, признании  недействительным  свидетельства  о  регистрации
права собственности на земельный участок на имя А. и  признании  за
Н. права собственности на указанный земельный участок.
     В обоснование заявленных исковых требований Н. указал, что  на
основании постановления главы Подольского района Московской области
от 22 ноября 1999 г. ему выделен в собственность земельный  участок
общей  площадью  2579  кв. м.  В  2000 году  для  оформления  права
собственности на данный земельный участок он выдал А. доверенность,
в  которой  в  числе  прочих  содержались  полномочия  на   продажу
земельного участка и право передоверия. В апреле 2010 г. ему  стало
известно, что земельный участок был отчужден в  2000 году  и  право
собственности  на  него   зарегистрировано   на   имя   А.   Будучи
представителем Н., А. передоверила полномочия В., а затем заключила
договор  купли-продажи  указанного   земельного   участка   с   В.,
действовавшим от имени Н., как покупатель, т. е.  в отношении  себя
лично, что не допускается законом (п. 3 ст. 182 ГК РФ). При    этом
денежную сумму по  сделке  он  не  получал;  о  том, что полномочия
по доверенности были передоверены А., В. уведомлен  не был.
     Решением   Подольского  городского  суда Московской области от
23 марта 2011 г.  иск  удовлетворен частично. Постановлено признать
недействительным  договор   купли-продажи   названного   земельного
участка от 29 июня 2000 г., заключенный между В., действовавшим  от
имени Н.,  и  А.  Также  за  Н.  признано  право  собственности  на
указанный земельный участок, признаны  недействительными  запись  в
ЕГРП от 29  июля  2000 г.  о  регистрации  права  собственности  на
земельный участок за А. и  свидетельство  о  регистрации  ее  права
собственности  на  данный  земельный  участок.  Иск  Н.   в   части
применения последствий недействительности сделки в виде  исключения
из ЕГРП записи от 29 июля 2000 г. о государственной регистрации  за
А. права собственности на указанный земельный участок оставлен  без
удовлетворения.
     Определением   судебной   коллегии   по   гражданским    делам
Московского областного суда  от  19  января  2012 г.  решение  суда
первой инстанции оставлено без изменения.
     В  кассационной  жалобе  представитель  А.  просил  об  отмене
состоявшихся по делу судебных  постановлений  и  принятии  по  делу
нового решения об отказе Н. в иске.
     Судебная  коллегия  по  гражданским  делам Верховного Суда  РФ
26 февраля  2013 г.  жалобу  удовлетворила, поскольку при вынесении
оспариваемых судебных постановлений  судами  обеих  инстанций  были
допущены нарушения норм права, которые в  соответствии  со  ст. 387
ГПК РФ являются  основаниями  для  отмены  или  изменения  судебных
постановлений в кассационном порядке.
     Как  установлено  судом,  на  основании  постановления   главы
Подольского района Московской  области  от  22  ноября  1999 г.  Н.
выделен земельный участок общей площадью 2579 кв. м, в том  числе в
собственность бесплатно  - 2500 кв. м,  в  собственность за плату -
79 кв. м сверх предельной, передаваемой в собственность бесплатно.
     В 1999 году Н. проведен кадастровый учет  спорного  земельного
участка.
     31 марта 2000 г. Н. выдал  на  имя  А.  доверенность,  которой
уполномочил ее быть его представителем в компетентных  организациях
по вопросу оформления и регистрации права собственности  на  данный
земельный участок, с правом последующей продажи земельного  участка
за цену и на условиях по ее усмотрению,  для  чего  предоставил  А.
право подавать от его  имени  заявления,  собирать  и  представлять
необходимые  справки  и  другие   документы,   получить   на   руки
необходимые документы, заключить договор купли-продажи, производить
расчеты по сделке, производить необходимые оплаты пошлин, сборов  и
налогов, зарегистрировать  полученные  документы  в  регистрирующих
органах Московской области, а также расписываться за Н. и совершать
все действия, связанные с выполнением этого поручения. Доверенность
выдана сроком на один год с правом передоверия.
     27 апреля 2000 г. Н. выдал на имя А.  еще  одну  доверенность,
согласно которой А. была уполномочена зарегистрировать на основании
постановления от  22  ноября  1999 г.  право  собственности  Н.  на
земельный  участок,  а  также  выкупить  земельную  площадь   сверх
предельной, передаваемой в собственность.
     28 апреля 2000 г. А., действуя от имени Н. по доверенности  от
27  апреля  2000 г.,   заключила   с   муниципальным   образованием
Подольский   район   договор   купли-продажи,   согласно   которому
муниципальное образование (продавец)  продало,  а  Н.  (покупатель)
купил земельный участок площадью 79 кв. м.
     27 июня 2000 г. А.,  действуя  по  доверенности  от  31  марта
2000 г.  от  имени  Н.,  выдала   В.   нотариально   удостоверенную
доверенность, которой уполномочила его быть  представителем  Н.  во
всех компетентных организациях по вопросу оформления и  регистрации
права собственности  на  спорный  земельный  участок  на  основании
постановления  главы  Подольского  района   Московской  области  от
22 ноября 1999 г.  с  правом последующей продажи земельного участка
за цену и на условиях по его усмотрению.
     29 июня 2000 г. В., действуя  от  имени  Н.  по  доверенности,
удостоверенной нотариусом 27 июня 2000 г., и А.  заключили  договор
купли-продажи земельного участка площадью 2579 кв. м.
     Разрешая дело, суд первой инстанции исходил из того,  что  А.,
передоверив  В.  предоставленные  ей  Н.   полномочия,   оставалась
представителем последнего, в  связи  с  чем,  выступая  в  качестве
покупателя в договоре купли-продажи земельного участка от  29  июня
2000 г., в нарушение требований п. 3 ст. 182 ГК РФ совершила сделку
в отношении себя лично. При этом суд пришел к  выводу  о  том,  что
срок исковой давности для обращения в суд Н. не пропущен, поскольку
о передаче полномочий В. А.  его  в  известность  не  поставила,  о
продаже земельного участка истец узнал в 2010 году,  когда  получил
выписку из ЕГРП. Суд указал также, что  земельный  участок Н. А. не
передавался, денежные средства по сделке истцу переданы не были.
     Суд второй инстанции,  оставляя  без  изменения  решение  суда
первой инстанции, указал на то, что поскольку исполнение по  сделке
не начиналось, постольку срок исковой давности для обращения в  суд
Н.  не  пропущен.  При  этом,  оценивая  представленные  ответчицей
справки из кооператива об оплате ею за  2000-2010 годы  членских  и
целевых взносов, взносов  за  газификацию  и  иное  благоустройство
земельного участка, суд пришел к выводу о том, что они не  являются
безусловным   доказательством   соответствия   совершенной   сделки
требованиям закона.
     Судебная коллегия по гражданским делам Верховного  Суда  РФ  с
данными выводами судебных инстанций  не  согласилась  по  следующим
основаниям.
     Судом установлено, что выдача 31 марта 2000 г. доверенности на
имя А., в числе полномочий которой  содержалось  право  на  продажу
спорного земельного участка по цене и  на  условиях  по  усмотрению
представителя, а также право передоверия, Н. не отрицалась.
     29 июня 2000 г. В., действуя  от  имени  Н.  по  доверенности,
удостоверенной нотариусом 27 июня 2000 г. (в порядке  передоверия),
и А. заключили договор купли-продажи,  согласно  которому  продавец
обязался передать в собственность покупателя, а покупатель обязался
принять и  оплатить  в  соответствии  с  условиями  этого  договора
спорный земельный участок.
     Судом установлено, что согласно пп.  2.1  и  2.2  заключенного
договора  купли-продажи  стоимость  указанного  земельного  участка
полностью уплачена А. В. до подписания договора.
     29  июня  2000 г.  договор  купли-продажи  и   переход   права
собственности на земельный участок к А. зарегистрированы в  ЕГРП  в
установленном порядке.
     Согласно п. 1  ст. 556  ГК  РФ,  если  иное  не  предусмотрено
законом или договором, обязательство продавца передать недвижимость
покупателю считается исполненным  после  вручения  этого  имущества
покупателю и  подписания  сторонами  соответствующего  документа  о
передаче.
     Во исполнение договора купли-продажи между В., действующим  по
доверенности  от  имени  Н.,  и  А.  29   июня   2000 г.   подписан
передаточный акт, согласно которому продавец передал, а  покупатель
принял указанный земельный участок.
     При  таких  обстоятельствах  исполнение  сделки  в   отношении
спорного земельного  участка  началось 29  июня  2000 г.,  т. е.  с
момента  государственной  регистрации  договора   купли-продажи   и
перехода  права  собственности  на  земельный   участок,   передачи
имущества  покупателю  по   передаточному   акту   и   фактического
вступления А. во владение земельным участком.
     Согласно п. 1 ст. 200 ГК РФ  течение  срока  исковой  давности
начинается со дня, когда лицо  узнало  или  должно  было  узнать  о
нарушении своего права. Изъятия из  этого  правила  устанавливаются
Гражданским кодексом РФ и иными законами.
     Одно из таких изъятий установлено п. 1 ст. 181 ГК РФ  (в  ред.
Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 109-ФЗ), согласно которому
срок исковой давности по  требованию   о   применении   последствий
недействительности ничтожной сделки  составляет  три года.  Течение
срока исковой давности по указанному требованию начинается со  дня,
когда началось исполнение этой сделки.
     Трехгодичный срок исковой давности по требованию о  применении
последствий недействительности ничтожной сделки применяется также к
требованиям,  ранее  установленный  Гражданским  кодексом  РФ  срок
предъявления которых не истек до дня вступления в силу Федерального
закона  от  21 июля 2005 г. N 109-ФЗ  (ст. 2 Федерального закона от
21 июля 2005 г. N 109-ФЗ).
     В силу п. 2 ст. 199 ГК РФ истечение срока исковой давности,  о
применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к
вынесению судом решения об отказе в иске. Истечение  срока  исковой
давности является самостоятельным основанием для отказа в иске.
     Первоначальные  исковые  требования  Н.  о   признании   права
собственности на спорный  земельный  участок,  а  затем  уточненные
требования  о  признании  недействительным  договора  купли-продажи
земельного  участка  и  применении  последствий  недействительности
сделки заявлены в суде соответственно 8 октября 2010 г., 29  ноября
2010 г. и 11 марта 2011 г.
     Таким образом,  иск  заявлен  с  пропуском  трехлетнего  срока
исковой давности, течение которого началось 29 июня  2000 г., т. е.
со дня, когда началось исполнение сделки.
     В связи с этим ссылка суда на то, что о совершенной сделке  Н.
узнал только  в  2010 году,  сделана  без  учета  предписаний  п. 1
ст. 181 ГК РФ. Положения п. 1 ст. 200 названного Кодекса,  которыми
руководствовались  суды  при  вынесении  решения,  в  данном   деле
применению не подлежали.
     Судебная коллегия по  гражданским  делам  Верховного  Суда  РФ
решение Подольского городского суда Московской области от 23  марта
2011 г.  и  определение  судебной  коллегии  по  гражданским  делам
Московского областного суда от 19 января 2012 г. отменила.  Вынесла
новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Н. к  А.
о признании  договора  купли-продажи  недействительным,  применении
последствий недействительности сделки отказала.


                           _____________

Статья 181 Сроки исковой давности по недействительным сделкам

1. Срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (пункт 3 статьи 166) составляет три года. Течение срока исковой давности по указанным требованиям начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения. При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.
(п. 1 в ред. Федерального закона от 07.05.2013 N 100-ФЗ)

2. Срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности составляет один год. Течение срока исковой давности по указанному требованию начинается со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка (пункт 1 статьи 179), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной.

Комментарий к статье.

1. В соответствии с п. 1 комментируемой статьи срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (см. комментарий к п. 3 ст. 166) составляет три года.
Начало течения срока исковой давности по указанным требованиям имеет определенные особенности, установленные в п. 1 комментируемой статьи; оно начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения.
В Определении КС России от 8 апреля 2010 г. N 456-О-О отмечено следующее. «В порядке исключения из общего правила применительно к требованиям, связанным с недействительностью ничтожных сделок, законодателем в п. 1 статьи 181 предусмотрена специальная норма, в соответствии с которой течение указанного срока по данным требованиям определяется не субъективным фактором — осведомленностью заинтересованного лица о нарушении его прав, — а объективными обстоятельствами, характеризующими начало исполнения сделки; такое правовое регулирование обусловлено характером соответствующих сделок как ничтожных, которые недействительны с момента совершения независимо от признания их таковыми судом (п. 1 ст. 166 ГК РФ), а значит, не имеют юридической силы, не создают каких-либо прав и обязанностей как для сторон по сделке, так и для третьих лиц; следовательно, поскольку право на предъявление иска в данном случае связано с наступлением последствий исполнения ничтожной сделки и имеет своей целью их устранение, именно момент начала исполнения такой сделки, когда возникает производный от нее тот или иной неправовой результат, в действующем гражданском законодательстве избран в качестве определяющего для исчисления давностного срока; выяснение же в каждом конкретном случае, с какого момента ничтожная сделка начала исполняться, относится к полномочиям соответствующих судов.»
При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.
2. Пунктом 2 комментируемой статьи установлен сокращенный срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности. Этот срок равен одному году.
Начало течения срока исковой давности в таких случаях определяется по-особому. Вышеуказанный годичный срок давности следует исчислять со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена такая сделка (см. комментарий к п. 1 ст. 179 ГК РФ), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной. При этом необходимо учитывать, что в соответствии с ч. 2 ст. 10 Федерального закона «О введении в действие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» к иску о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности, право на предъявление которого возникло до 1 января 1995 г., применяется не годичный срок исковой давности, а срок исковой давности, установленный для соответствующих исков ранее действовавшим законодательством.

Поделиться с друзьями

Подпишитесь в соц сетях

Публикуем ссылку на статью, как только она выходит. Отдельно даём знать о важных изменениях в законах.

Важно знать!

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!
Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

Анонимно

Профессионально

Задать вопрос юристу бесплатно

Задавайте вопрос
удобным для Вас способом

Ответим на вопрос в соц. сетях

Ответим на вопрос в мессенджерах

Ссылки по теме:

Пресненский межрайонный прокурор разъясняет порядок применения исковой давности

Для обеспечения достоверности и справедливости при разрешении правовых споров применяется срок исковой давности. В соответствии со ст. 195 Гражданского кодекса Российской Федерации это срок для защиты права по иску лица, право которого было нарушено. Пропуск срока исковой давности в силу абз. 2 п. 2 ст. 199 ГК РФ является самостоятельным основанием для отказа в иске.

В целях обеспечения единства практики применения судами положений ГК РФ об исковой давности Пленумом Верховного Суда Российской Федерации 29.09.2015 принято постановление № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности».

Судом разъяснены положения об исковой давности с учетом изменений, внесенных в действующее законодательство, в том числе касающиеся установления предельного срока исковой давности (десять лет, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом «О противодействии терроризму»), а также начала течения срока исковой давности.

Исковая давность не распространяется на требования, прямо предусмотренные ст. 208 ГК РФ. К их числу относятся требования собственника или иного владельца об устранении всяких нарушений его права, если эти нарушения не были соединены с лишением владения, в том числе требования о признании права (обременения) отсутствующим.

Срок исковой давности начинает течь в порядке, установленном ст. 200 ГК РФ: со дня, когда первоначальный обладатель права узнал или должен был узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права, если законом не установлено иное.

Началом течения предельного десятилетнего срока исковой давности, за исключением случаев, предусмотренных п. 1 ст. 181 и абз. 2 п. 2 ст. 200 ГК РФ, является день нарушения права. Если иное прямо не предусмотрено законом, для целей исчисления указанного срока, не принимается во внимание день, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права и указанный срок не может быть восстановлен. Исковая давность применяется только по заявлению стороны спора.

Начало течения срока давности по искам в защиту прав лиц, не обладающих полной гражданской или гражданской процессуальной дееспособностью (малолетних детей, недееспособных граждан) ставится в зависимость от того, когда узнал или должен был узнать любой из их законных представителей, в том числе орган опеки и попечительства.

В качестве исключения из общего правила о том, что исковая давность применяется только по заявлению стороны в споре, указано, что третье лицо вправе заявить о пропуске срока исковой давности, если в случае удовлетворения иска к ответчику возможно предъявление ответчиком к третьему лицу регрессного требования или требования о возмещении убытков.

Срок исковой давности по требованию о взыскании неустойки или процентов за пользование чужими денежными средствами исчисляется отдельно по каждому просроченному платежу, определяемому применительно к каждому дню просрочки. При этом признание лицом основного долга само по себе не может служить доказательством, свидетельствующим о признании дополнительных требований кредитора, и не может расцениваться как основание перерыва течения срока исковой давности по дополнительным требованиям и требованию о возмещении убытков.

С истечением срока исковой давности по главному требованию считается истекшим срок исковой давности и по дополнительным требованиям.

Старший помощник прокурора

младший советник юстиции И.Ю. Яновская

Статья 181. Сроки исковой давности по недействительным сделкам

1. Срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (пункт 3 статьи 166) составляет три года. Течение срока исковой давности по указанным требованиям начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения. При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.
2. Срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности составляет один год. Течение срока исковой давности по указанному требованию начинается со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка (пункт 1 статьи 179), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной.

Комментарий к статье 181 Гражданского Кодекса РФ

1. Статья устанавливает специальные сроки исковой давности (см. п. 1 ст. 197 и коммент. к ней) по требованиям, связанным с недействительностью сделок, проводя различие между сделками ничтожными (п. 1 статьи) и оспоримыми (п. 2 статьи).

2. Для ничтожных сделок срок давности в интересах правопорядка существенно увеличен по сравнению с общим сроком в три года (ст. 196 ГК) и начинает течь, когда такая сделка стала исполняться. Не имеет значения, кем из участников ничтожной сделки исполнение было начато и было ли оно завершено. Возможны случаи, когда исполнение было начато не участником ничтожной сделки, а третьим лицом по заданию участника сделки. Субъективный фактор — знание о начале исполнения — правового значения не имеет.

3. Для оспоримых сделок срок давности, напротив, является сокращенным по сравнению с общим сроком и начинает течь в зависимости от вида оспоримой сделки.

В дополнение к правилам п. 2 ст. 181 ГК в ст. 13 Федерального закона от 05.03.99 N 46-ФЗ «О защите прав и законных интересов инвесторов на рынке ценных бумаг» (СЗ РФ, 1999, N 10, ст. 1163) предусмотрено, что срок исковой давности по делам о признании выпуска ценных бумаг недействительным составляет один год с даты начала размещения ценных бумаг.

4. К срокам исковой давности по недействительным сделкам применяются в силу прямого указания п. 2 ст. 197 ГК общие правила о давности, содержащиеся в ст. 195, 198 — 207 ГК, в т.ч. о приостановлении срока давности (ст. 202 ГК), перерыве его течения (ст. 203 ГК) и восстановлении давности (ст. 205 ГК).

Применение в данном случае правил ст. 200 ГК о начале течения срока давности исключается, поскольку в ст. 181 установлены по этому вопросу иные правила.

Другой комментарий к статье 181 ГК РФ

1. Пункт 1 ст. 181 ГК существенно обновлен Федеральным законом от 21.07.2005 N 109-ФЗ «О внесении изменения в статью 181 Гражданского кодекса Российской Федерации» <1>. В настоящее время действует общий 3-летний срок исковой давности по требованию о применении последствий недействительности ничтожной сделки. Течение этого срока начинается со дня, когда началось исполнение этой сделки.

———————————
<1> СЗ РФ. 2005. N 30 (ч. 2). Ст. 3120.

Этот же Закон установил, что предусмотренный п. 1 ст. 181 ГК срок исковой давности применяется также к требованиям, для которых ранее установленный ГК 10-летний срок, в течение которого мог быть предъявлен иск о применении последствий недействительности ничтожной сделки, не истек до дня вступления в силу Федерального закона от 21.07.2005 N 109-ФЗ.

Для ничтожных сделок срок, в течение которого может быть предъявлен иск о применении последствий их недействительности (10 лет с начала исполнения), значительно превышает общий срок исковой давности. Объяснение такому решению следует искать в «повышенной опасности», с точки зрения законодателя, таких сделок для правопорядка. Отсюда желание обеспечить возможность применения закона, согласно которому при определенных условиях сделка ничтожна и не порождает прав и обязанностей. Достаточно долгий срок, установленный для того, чтобы это положение было реализовано, способствует борьбе с такими нарушениями. Учитывая возможности доказывания таких исков по одним объективным показаниям, такое намерение представляется вполне реальным.

2. Для оспоримых сделок избран другой подход. Иск о признании их недействительными нужно предъявлять в иные сроки. Срок исковой давности здесь втрое короче общего срока. В течение 1 года со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка, либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об обстоятельствах, служащих основанием для признания сделки недействительной, он должен решить вопрос о судебной защите своего права.

Причина такого решения заключается в согласовании принципов обеспечения восстановления нарушенных гражданских прав и судебной защиты с принципом свободы договора, предоставляющего самим сторонам возможность не придавать значения допущенным нарушениям. Это положение связано и с необходимостью обеспечить стабильность оборота. Возможность признания оспоримой сделки недействительной не должна в течение длительного времени быть угрозой для совершения новых сделок, связанных с данной сделкой. Год — достаточный срок для того, чтобы потерпевший мог предъявить иск о защите своего права.

Статья 181 Сроки исковой давности по недействительным сделкам ГК РФ 2022 года

Информация Комментарий к статье Судебная практика Комментарии

(в ред. Федерального закона от 21.07.2005 N 109-ФЗ)

КонсультантПлюс: примечание.
Позиции высших судов по ст. 181 ГК РФ >>>

КонсультантПлюс: примечание.
10-летний срок, указанный в п. 1 ст. 181, начинает течь с 01.09.2013. Вынесенный до 09.01.2017 отказ в удовлетворении иска в связи с истечением этого срока может быть обжалован (ФЗ от 28.12.2016 N 499-ФЗ).

1. Срок исковой давности по требованиям о применении последствий недействительности ничтожной сделки и о признании такой сделки недействительной (пункт 3 статьи 166) составляет три года. Течение срока исковой давности по указанным требованиям начинается со дня, когда началось исполнение ничтожной сделки, а в случае предъявления иска лицом, не являющимся стороной сделки, со дня, когда это лицо узнало или должно было узнать о начале ее исполнения. При этом срок исковой давности для лица, не являющегося стороной сделки, во всяком случае не может превышать десять лет со дня начала исполнения сделки.

(п. 1 в ред. Федерального закона от 07.05.2013 N 100-ФЗ)

2. Срок исковой давности по требованию о признании оспоримой сделки недействительной и о применении последствий ее недействительности составляет один год. Течение срока исковой давности по указанному требованию начинается со дня прекращения насилия или угрозы, под влиянием которых была совершена сделка (пункт 1 статьи 179), либо со дня, когда истец узнал или должен был узнать об иных обстоятельствах, являющихся основанием для признания сделки недействительной.

КонсультантПлюс: примечание.
Правила главы 9.1 ГК РФ подлежат применению к решениям собраний, принятым после 01.09.2013 (ФЗ от 07.05.2013 N 100-ФЗ).

gkdevelopers.com 0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двухкнопочным передатчиком 315 МГц / 433 МГц Двери и открыватели гаражей Строительство и оборудование

gkdevelopers.com 0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двухкнопочным передатчиком 315 МГц / 433 МГц Двери и открыватели гаражей Строительство и оборудование

0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двухкнопочным передатчиком 315 МГц / 433 МГц. Канал: 2 канала. Рабочая частота: 315 МГц / 433 МГц (опционально). Кодировать: 2262 .. Состояние: Открытый ящик: Новый.или в оригинальной, но не запечатанной упаковке. Товар может быть вторым заводом или новым, неиспользованным товаром с дефектами. См. Список продавца для получения полной информации и описания любых недостатков. Просмотреть все определения условий : Торговая марка: : Небрендовые / универсальные , Страна / регион производства: : Китай : MPN: : Не применяется , 。. неиспользованный предмет без каких-либо следов износа. Товар может отсутствовать в оригинальной упаковке.






Информация[email protected]

+91 7888093332

0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двумя кнопками 315 МГц / 433 МГц

0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двумя кнопками 315 МГц / 433 МГц

Беспроводной радиочастотный пульт дистанционного управления, двухкнопочный передатчик 315 МГц / 433 МГц, 0-50 м 2 канала, рабочая частота: 315 МГц / 433 МГц (опционально), кодирование: 2262, канал: 2 канала, разумный выбор, здесь есть другие варианты, бесплатная доставка и вернемся, Лучшие ритейлеры с фантастической репутацией.2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двумя кнопками 315 МГц / 433 МГц 0-50 м, 0-50 м 2-канальный радиочастотный беспроводной пульт дистанционного управления с двухкнопочным передатчиком 315 МГц / 433 МГц.

Висконсинская межвузовская атлетическая конференция. — Лидеры

Wisconsin Intercollegiate Athletic Conf. — Лидеры

Висконсинская межвузовская атлетическая конференция.

Лидеры


Конференция руководителей групп

 
2007 Межвузовская атлетическая конференция Висконсина. Руководители команд конференции ФИНАЛ УДАЛЕНИЕ ПРОЦЕНТОВ G Убийств Errs Total Pct -------------------------------------------------- ---- 1.UW-Oshkosh .......... 132 1955 689 5085 .249 2. UW-La Crosse ........ 129 1878 555 5620,235 3. UW-Whitewater ....... 150 2289 822 6574 .223 4. UW-Platteville ...... 135 2023 912 5497 .202 5. UW-Superior ......... 133 1724 666 5364 .197 6. UW-Eau Claire ....... 119 1763 768 5129 .194 7. UW-Stevens Point .... 130 1768 767 5364 0,187 8. UW-Stout ............ 99 1263 596 3953 .169 9. Водопад UW-River ...... 122 1495 713 4929 .159 ASSISTS G No.Средн. / Г ------------------------------------------- 1. UW-Platteville ...... 135 1875 13,89 2. UW-Oshkosh .......... 132 1809 13,70 3. UW-Eau Claire ....... 119 1620 13,61 4. UW-Whitewater ....... 150 2030 13,53 5. UW-La Crosse ........ 129 1721 13,34 6. UW-Superior ......... 133 1555 11,69 7. Водопад UW-River ...... 122 1401 11,48 8. UW-Stevens Point .... 130 1460 11,23 9. UW-Stout ............ 99 1110 11,21 УБИЙСТВ G No. Ср. / G ------------------------------------------- 1.UW-Whitewater ....... 150 2289 15,26 2. UW-Platteville ...... 135 2023 14,99 3. UW-Eau Claire ....... 119 1763 14,82 4. UW-Oshkosh .......... 132 1955 14,81 5. UW-La Crosse ........ 129 1878 14,56 6. UW-Stevens Point .... 130 1768 13,60 7. UW-Superior ......... 133 1724 12,96 8. UW-Stout ............ 99 1263 12,76 9. Водопад У-Ривер ...... 122 1495 12,25 БЛОКИ G Solo Asst Total Avg / G -------------------------------------------------- ----- 1.UW-Стивенс Пойнт .... 130 83 504 335,0 2,58 2. UW-Whitewater ....... 150 100 546 373,0 2,49 3. UW-Oshkosh .......... 132 111 428 325,0 2,46 4. UW-Superior ......... 133 108 404 310,0 2,33 5. UW-La Crosse ........ 129 153 280 293,0 2,27 6. Водопад У-Ривер ...... 122 64 417 272,5 2,23 7. UW-Platteville ...... 135 71 382 262,0 1,94 8. UW-Eau Claire ....... 119 50 333 216,5 1,82 9. UW-Stout ............ 99 68 212 174,0 1,76 ОБСЛУЖИВАНИЕ ACES G No.Средн. / Г ------------------------------------------- 1. UW-Oshkosh .......... 132 333 2,52 2. UW-Eau Claire ... 119 280 2.35 3. Водопад UW-River ...... 122 207 1,70 4. UW-Whitewater ....... 150 251 1,67 5. UW-Stout ............ 99 159 1,61 6. UW-Platteville ...... 135 209 1,55 7. UW-Superior ......... 133 205 1,54 8. UW-La Crosse ........ 129 182 1,41 9. UW-Stevens Point .... 130 181 1,39 | --Конференция --- | | --- В целом ---- | МАТЧ WON-LOST PCT W-L Pct W-L Pct -------------------------------------------------- ------- UW-Whitewater....... 8-0 1.000 36-5. 878 UW-Ошкош .......... 6-2 .750 32-6 .842 UW-Eau Claire ....... 6-2 .750 22-11 .667 UW-La Crosse ........ 4-4 .500 24-10 .706 UW-Стивенс Пойнт .... 4-4 .500 23-12 .657 UW-Platteville ...... 3-5 .375 24-13 .649 UW-Superior ......... 3-5 .375 21-13 .618 UW-Стаут ............ 1-7 .125 10-18 .357 Водопад UW-River ...... 1-7 .125 8-26.235 DIGS G № Средн. / Г ------------------------------------------- 1. UW-La Crosse ........ 129 2757 21,37 2. UW-Stout ............ 99 2059 20.80 3. UW-Whitewater ....... 150 3065 20,43 4. Водопад У-Ривер ...... 122 2410 19,75 5. UW-Eau Claire ....... 119 2326 19,55 6. UW-Oshkosh .......... 132 2568 19,45 7. UW-Platteville ...... 135 2483 18.39 8. UW-Stevens Point .... 130 2359 18,15 9. UW-Superior ......... 133 2323 17,47

Конференция индивидуальных лидеров

 
2007 Межвузовская атлетическая конференция Висконсина.Конференция индивидуальных лидеров ФИНАЛ (Игроки, перечисленные ниже, соответствуют минимальным требованиям или превышают их и сыграли не менее 66,66% игр своей команды.) ПРОЦЕНТ УДАРА (Минимум .200 / 4.0 атаки за игру) Игрок Команда Cl G Убийств Errs Total Pct -------------------------------------------------- ---------------- 1. Лия Розенбаум ...... OSH SR 93 361 61 741 .405 2. Никки Петерсон ... EC SR 80 233 61 520 .331 3.Ким Вейл ............ OSH SR 117 353 91841,312 4. Карли Полк ......... WW SR 124 410 124 928 .308 5. Шелли Маус ......... STP SR 128 504 171 1161 .287 6. Нина Вальч .......... LC JR 124 326 78 893 .278 7. Брианн Станкус ..... LC SO 128 417 105 1133. 275 8. Кэти Фокс ........... EC JR 115 291 104 713 0,262 9. Кендра Пейджел ........ ST JR 67 176 59 453 .258 10. Мэгги Мейкл ........ ST JR 98 241 80 642.251 11. Сара Тейс ......... WW SR 116 270 97 706. 245 12. Лиза Белл ........... PLT SO 129 451 198 1051 .241 13. Джесси Эбель ......... SUP SO 123 276 82 814. 238 14. Келси Лесни ........ SUP SO 132 236 76 677 .236 15. Бриттани Джарвис ..... SUP JR 133 262 86 760 0,232 16. Рэйчел Вер Воорт .... EC FR 80 183 58 547 .229 17. Жак Рэй .......... OSH SO 112 250 106 632 .228 18. Кейтлин Карлсон ..... LC SR 127 477 146 1465.226 19. Маргрет Рубис ....... RF FR 113 156 40 526 .221 20. Келси Шееле ...... РФ СО 122 445 164 1277 .220 УБИЙСТВА (минимум 2,00 за игру) Игрок Команда Cl G № Ср. / G -------------------------------------------------- ----- 1. Шелли Маус ......... STP SR 128 504 3,94 2. Лия Розенбаум ...... OSH SR 93 361 3,88 3. Кейтлин Карлсон ..... LC SR 127 477 3,76 4. Келси Шил ...... РФ СО 122 445 3.65 5. Рэйчел Чепмен ...... PLT JR 135 490 3,63 6. Эбби Фрейборг ... EC JR 112 397 3.54 7. Лиза Белл ........... PLT SO 129 451 3,50 8. Кортни Стах ..... SUP SR 117 407 3,48 9. Карли Полк ......... WW SR 124 410 3,31 10. Брианн Станкус ..... LC SO 128 417 3,26 11. Келли Соренсон ...... WW SO 118 374 3,17 12. Эмбер Шуновер .... LC JR 111 339 3,05 13. Ким Вейл ............ OSH SR 117 353 3.02 14. Эбби Шульц ....... WW SR 125 373 2,98 15. Линда Мейер ......... ST SR 85 253 2,98 16. Мелисса Хиллебранд .. PLT FR 104 304 2,92 17. Никки Петерсон ...... EC SR 80 233 2,91 18. Бет Рихтер ........ STP SR 101 291 2,88 19. Лисса Мартинес ...... EC SR 81 227 2,80 20. Нина Вальч .......... LC JR 124 326 2.63 АССИСТЫ (минимум 5,00 за игру) Игрок Команда Cl G № Ср. / G -------------------------------------------------- ----- 1.Лия Стампф ......... OSH SO 100 1290 12,90 2. Келли Лашингер .... PLT SR 134 1690 12,61 3. Эмили Хэз ......... EC JR 110 1372 12,47 4. Кейт Лазотт ... WW SR 126 1528 12,13 5. Саманта Дрис ...... LC SR 128 1518 11,86 6. Алисия Фэйрчайлд .... SUP SR 129 1314 10,19 7. Дженна Уэлш ......... ST SR 99 935 9,44 8. Джилл Виттманн ....... STP SR 128 1128 8,81 9. Бекки Поник ........ RF FR 115 802 6.97 СЕРВИСНЫЕ ТУЗЫ (Минимум 0.20 за игру) Игрок Команда Cl G № Ср. / G -------------------------------------------------- ----- 1. Эбби Фрейборг ... EC JR 112 76 0,68 2. Дженна Вебер ... EC JR 83 41 0,49 3. Саманта Шмидт .... OSH JR 120 57 0,47 4. Кристина Кахун .... OSH FR 122 55 0,45 5. Кристина Конлин ..... WW SO 132 59 0,45 6. Ребекка Мазепхол .... OSH SR 125 55 0,44 7. Линдси Смит ... EC SO 104 43 0.41 год 8. Лия Стампф ......... OSH SO 100 38 0,38 9. Ким Лабат ........... ST FR 77 29 0,38 10. Элис Карлс ......... WW SO 106 38 0,36 11. Эмили Хаген ......... РФ СО 120 42 0,35 12. Алисия Фэйрчайлд .... SUP SR 129 44 0,34 13. Эмили Уокер ....... PLT FR 135 46 0,34 14. Брианн Станкус ..... LC SO 128 43 0,34 15. Кэти Диган ........ PLT SO 116 38 0,33 16. Кайла Финк ... SUP FR 131 42 0.32 17. Маргрет Рубис ....... RF FR 113 36 0,32 18. Кайла Бенке ........ STP FR 120 38 0,32 19. Андреа Смит ........ OSH FR 115 36 0,31 20. Дженна Уэлш ......... ST SR 99 30 0,30 БЛОКИ (минимум 0,70 за игру) Игрок Команда Cl G Solo Asst Total Avg / G -------------------------------------------------- ----------------- 1. Шелли Маус ......... STP SR 128 44 153 197,0 1,54 2. Лия Розенбаум ...... OSH SR 93 32 78 110.0 1,18 3. Джина ДеРоса ......... РФ СО 122 28 114 142,0 1,16 4. Карли Полк ......... WW SR 124 24 113 137,0 1,10 5. Сара Тейс ......... WW SR 116 26 97 123.0 1.06 6. Жак Рэй .......... OSH SO 112 26 86 112,0 1,00 7. Келси Лесни ........ SUP SO 132 31 99 130,0 0,98 8. Мэгги Мейкл ........ ST JR 98 29 67 96,0 0,98 9. Кэти Фокс ........... EC JR 115 14 92 106,0 0,92 10. Бриттани Джарвис..... SUP JR 133 23 96119,0 0,89 11. Лиза Белл ........... PLT SO 129 23 89 112,0 0,87 12. Стефани Троннес ... PLT SO 111 11 84 95,0 0,86 13. Маргрет Рубис ....... РФ FR 113 14 82 96,0 0,85 14. Нина Вальч .......... LC JR 124 44 57 101,0 0,81 15. Ким Вейл ............ OSH SR 117 11 81 92,0 0,79 ТОЧКИ Игрок Команда Cl G K SA BS BA Очки Ср. / G -------------------------------------------------- ---------------------- 1.Шелли Маус ......... STP SR 128 504 27 44 153 651,5 5,09 2. Лия Розенбаум ...... OSH SR 93 361 14 32 78 446,0 4,80 3. Эбби Фрейборг ... EC JR 112 397 76 4 30 492,0 4,39 4. Кейтлин Карлсон ..... LC SR 127 477 8 31 29 530,5 4,18 5. Рэйчел Чапман ...... PLT JR 135 490 35 7 50 557,0 4,13 6. Келси Шееле ...... РФ СО 122 445 30 6 35 498,5 4,09 7. Лиза Белл ........... PLT SO 129 451 4 23 89 522.5 4,05 8. Кортни Стах ..... SUP SR 117 407 13 17 61 467,5 4,00 9. Карли Полк ......... WW SR 124 410 2 24 113 492,5 3,97 10. Брианн Станкус ..... LC SO 128 417 43 14 44 496,0 3,88 11. Келли Соренсон ...... WW SO 118 374 27 7 42 429,0 3,64 12. Эмбер Шуновер .... LC JR 111 339 32 13 37 402,5 3,63 13. Ким Вейл ............ OSH SR 117 353 7 11 81 411,5 3,52 14. Линда Мейер ......... ST SR 85 253 23 3 24 291.0 3,42 15. Нина Вальч .......... LC JR 124 326 23 44 57 421,5 3,40 16. Эбби Шульц ........ WW SR 125 373 16 8 46 420,0 3,36 17. Никки Петерсон ...... EC SR 80 233 0 5 50 263,0 3,29 18. Бет Рихтер ........ STP SR 101291 12 4 45 329,5 3,26 19. Кендра Пейджел ........ ST JR 67 176 10 15 28 215,0 3,21 20. Мелисса Хиллебранд .. PLT FR 104 304 1 8 29 327,5 3,15 DIGS (минимум 3.00 за игру) Игрок Команда Cl G No.Средн. / Г -------------------------------------------------- ----- 1. Кейси Хантун ....... ST SR 99 607 6,13 2. Саманта Шмидт .... OSH JR 120 638 5,32 3. Кристина Конлин ..... WW SO 132 635 4.81 4. Хизер Харнелл ..... EC SR 119 545 4.58 5. Келси Шееле ...... РФ СО 122 532 4,36 6. Эмбер Шуновер .... LC JR 111 479 4.32 7. Рошель Рипп ....... PLT SO 134 577 4,31 8. Мэнди Маккензи ...... RF FR 93 383 4.12 9. Аманда Микс .......... STP JR 113 452 4,00 Эбби Фрейборг ....... EC JR 112 448 4,00 11. Меланни Тейт ... LC FR 129 513 3,98 12. Эбби Шульц ....... WW SR 125 495 3,96 13. Саманта Блейк ...... SUP SO 127 498 3.92 14. Эмили Уокер ........ PLT FR 135 506 3,75 15. Келли Соренсон ...... WW SO 118 439 3.72 16. Рэйчел Чапман ...... PLT JR 135 490 3,63 17. Андреа Смит ........ OSH FR 115 409 3.56 18. Линда Мейер ......... ST SR 85 295 3,47 19. Кристина Кахун .... OSH FR 122414 3.39 20. Кейт Лазотт ....... WW SR 126 417 3.31

Исследование 2 типов самостоятельного точечного массажа для лечения стойкой усталости, связанной с раком, у выживших после рака груди: рандомизированное клиническое испытание | Рак груди | JAMA Онкология

Ключевые моменты

Вопрос Какова эффективность двух видов самостоятельного точечного массажа по сравнению с обычным лечением хронической усталости, плохого сна и низкого качества жизни у истощенных пациентов, переживших рак груди?

Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании, в котором участвовали 288 выживших после рака груди, процент женщин, достигших нормального уровня усталости на 6 неделе, составил 66 человек.2% при расслабляющем акупрессуре, 60,9% при стимулирующем акупрессуре и 31,3% при обычном уходе. Только женщины в группе стимулирующего точечного массажа испытали значительное улучшение как качества сна, так и качества жизни по сравнению с обычным уходом.

Значение Расслабляющий точечный массаж, выполняемый самостоятельно, может быть полезным средством для уменьшения усталости, улучшения сна и качества жизни.

Важность Усталость — распространенный и изнурительный отдаленный эффект рака груди, связанный с плохим сном и снижением качества жизни, однако методы лечения остаются ограниченными.В предыдущих небольших исследованиях акупрессура снизила утомляемость, но необходимы тщательные клинические испытания.

Цели Изучить, улучшили ли 6 недель 2 типов самостоятельного точечного массажа усталость, сон и качество жизни по сравнению с обычным уходом у выживших после рака груди, и определить, сохранились ли изменения в течение 4-недельного периода вымывания.

Дизайн, обстановка и участники Рандомизированное простое слепое клиническое исследование фазы 3, проведенное с 1 марта 2011 г. по 31 октября 2014 г.Женщин набирали из реестра опухолей Мичигана.

Вмешательства Рандомизация (1: 1: 1) до 6 недель ежедневного самостоятельного расслабляющего точечного массажа, стимулирующего точечного массажа или обычного ухода.

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом было изменение оценки краткой инвентаризации утомляемости по сравнению с исходным уровнем до 6 и 10 недель. Вторичными анализами были сон (индекс качества сна Питтсбурга) и качество жизни (инструмент долгосрочного качества жизни).

Результаты В общей сложности 424 человека, переживших рак молочной железы стадии 0–3, которые прошли курс лечения рака не менее 12 месяцев назад, были обследованы, и 288 были рандомизированы, из них 270 получали расслабляющий точечный массаж (n = 94), стимулирующий точечный массаж (n = 90) или обычный уход (n = 86). Одна женщина отказалась от процедуры из-за синяков на акупунктурных точках. На 6-й неделе процент участников, достигших нормального уровня утомляемости (оценка по краткой шкале утомляемости <4), составил 66,2% (49 из 74) при расслабляющем акупрессуре, 60.9% (42 из 70) при стимулирующем акупрессуре и 31,3% (26 из 84) при обычном уходе. На 10 неделе у 56,3% (40 из 71) при расслабляющем акупрессуре, у 60,9% (42 из 69) при стимулирующем акупрессуре и 30,1% (25 из 83) при обычном уходе сохранялась нормальная усталость. Ни в один из моментов времени две группы акупрессуры существенно не различались. Расслабляющий точечный массаж, но не стимулирующий точечный массаж, показал значительное улучшение качества сна по сравнению с обычным уходом на 6-й неделе, но не на 10-й неделе. Только расслабляющий точечный массаж значительно улучшил качество жизни по сравнению с обычным уходом на 6-й и 10-й неделе.

Выводы и значимость Обе группы точечного массажа значительно снизили стойкую усталость по сравнению с обычным уходом, но только расслабляющий точечный массаж оказал значительное влияние на качество сна и качество жизни. Расслабляющий точечный массаж предлагает возможный недорогой вариант лечения симптомов.

Регистрация пробной версии Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT01281904

Многие люди, пережившие рак груди, в отдаленном периоде испытывают негативные физические и психологические эффекты от лечения рака. 1 , 2 Стойкая утомляемость — один из наиболее частых и беспокоящих симптомов. 3 , 4 Кроме того, стойкая усталость у выживших после рака груди становится потенциально независимым фактором риска, связанным с более коротким временем рецидива рака груди и общей выживаемостью. 5 Примерно одна треть женщин испытывают стойкую усталость от умеренной до тяжелой в течение 10 лет после окончания лечения. 6 -8 Стойкая усталость связана с более высокими показателями депрессии, 9 -11 плохим сном, 12 и снижением качества жизни. 13 Хотя этиология стойкой усталости неизвестна, недавние данные свидетельствуют о дисфункции центральной нервной системы, включая повышение уровня определенных нейротрансмиттеров и метаболитов. 14 , 15

Несмотря на тяжелое бремя постоянной усталости у выживших после рака груди, методы лечения остаются ограниченными, и их трудно реализовать. 16 Например, утомляемость, связанная с раком, является одним из наиболее часто упоминаемых препятствий на пути к началу или поддержанию физической активности. 17 , 18 Поведенческому лечению препятствовали низкая доступность программ психического здоровья, ограниченное страховое покрытие и стигма, связанная с психологическими проблемами. 19 -22 Следовательно, существует потребность в недорогих, простых в применении методах самостоятельного ухода за стойкой усталостью у выживших после рака груди.

Акупрессура, метод, заимствованный из традиционной китайской медицины (ТКМ), представляет собой лечение, при котором пальцами, большими пальцами или устройством надавливают на акупунктурные точки на теле.Акупрессура показала себя многообещающей для лечения усталости у больных раком, 23 , и в исследовании 24 43 выживших после рака с постоянной усталостью наша группа обнаружила, что акупрессура снижает утомляемость примерно на 45-70%. Кроме того, точки акупрессуры, называемые , расслабляющие, (для их использования в традиционной китайской медицине для лечения бессонницы), значительно лучше снижали утомляемость, чем другой отдельный набор точек акупрессуры, именуемый , стимулирующий (используемый в традиционной китайской медицине для увеличения энергии). 24 Несмотря на такое обещание, только 5 небольших исследований 24 -28 изучали влияние акупрессуры на усталость от рака.

Чтобы разработать недорогое, легкое в применении средство самопомощи при стойкой утомляемости, мы провели 10-недельное рандомизированное одинарное слепое клиническое испытание фазы 3 с 1 марта 2011 г. по 31 октября 2014 г. гипотеза о том, что расслабляющая акупрессура, применяемая самостоятельно, будет значительно эффективнее для снижения утомляемости, улучшения сна и повышения качества жизни, чем либо стимулирующая акупрессура, либо обычная помощь у постоянно утомленных пациентов, переживших рак груди.Мы также исследовали влияние переноса на утомляемость, сон и качество жизни в течение 4-недельного периода вымывания.

О дизайне исследования сообщалось ранее. 29 Протокол исследования (Приложение 1) был одобрен Медицинской школой Мичиганского университета, Мичиганским государственным университетом и Мичиганским департаментом общественного здравоохранения, и участники предоставили письменное информированное согласие.

Было проведено 10-недельное рандомизированное одинарное слепое исследование, в котором сравнивали самостоятельно применяемую расслабляющую акупрессуру и стимулирующую акупрессуру один раз в день в течение 6 недель с обычным уходом с последующим 4-недельным наблюдением.Было проведено 5 исследовательских визитов: при скрининге, исходный уровень, 3 недели, 6 недель (конец лечения) и 10 недель (конец фазы вымывания). Индекс качества сна Питтсбурга (PSQI) и инструмент долгосрочного качества жизни (LTQL) применялись на исходном уровне и на 6-й и 10-й неделях. Оценка краткой инвентаризации утомляемости (BFI) собиралась на исходном уровне и на 1-10 неделях. проводились в отделении по распространению медицинских услуг округа Мичиган в округе, где проживали женщины.

женщин были набраны из реестра опухолей штата Мичиган.Регистр разослал письма женщинам с диагнозом рака груди от 0 до III в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2010 г. из 6 округов Мичигана. Отвечающие критериям женщины должны были сообщать о стойкой утомляемости, начинающейся или после постановки диагноза рака, и о 4 или более баллах по шкале BFI. 30 Они также должны были быть здоровыми от рака и пройти курс лечения рака (кроме гормональной терапии) как минимум за 12 месяцев до этого. Женщины не соответствовали критериям отбора, если (1) у них было нелеченное большое депрессивное расстройство, другие сопутствующие заболевания, вызывающие утомляемость, или диагноз рака, отличный от рака груди или рака кожи, в течение предыдущих 10 лет; (2) они планировали изменить или начать прием нового лекарства в течение периода исследования; или (3) они принимали какие-либо лекарства от бессонницы или получали иглоукалывание или акупрессуру в течение предыдущих 6 месяцев.

Обычная помощь определялась как любое лечение, которое женщины получали от специалистов в области здравоохранения от усталости. Первоначально обученный педагог по акупрессуре учил женщин самостоятельному применению акупрессуры. 29 13 инструкторов по акупрессуре были обучены одним из главных исследователей исследования (R.E.H.), специалистом по иглоукалыванию из Национальной комиссии по сертификации акупунктуры и восточной медицины. Этот тренинг включал 30-минутную сессию, на которой преподавателей обучали расположению точек, техникам стимуляции и интенсивности давления.

Расслабляющие акупрессурные точки состояли из инь-тан , анмиан , сердца 7, селезенки 6 и печени 3. Четыре акупунктурные точки были выполнены с двух сторон, а инь-тан — централизованно. Стимулирующие акупрессурные точки состояли из du 20, сосуда зачатия 6, толстой кишки 4, желудка 36, селезенки 6 и почки 3. Точки вводились двусторонне, за исключением du 20 и сосуда зачатия 6, которые выполнялись централизованно (см. Рис. Дополнение 2).Женщинам было рекомендовано выполнять точечный массаж один раз в день и стимулировать каждую точку круговыми движениями в течение 3 минут.

Оценка верности преподавателей и участников по акупрессуре была описана ранее. 31 Участники были оценены на предмет того, насколько хорошо они выполняли точечный массаж во время их базовых посещений, а также на 3-й и 6-й неделях. Участникам было предложено определить местонахождение всех акупрессурных точек и продемонстрировать величину стимуляции и продолжительность лечения. Эти вопросы были оценены от 0 (нет правильных ответов) до 100 (все ответы верны).Педагоги по акупрессуре были оценены акупунктуристом так же, как и участники, по крайней мере, дважды.

Для оценки исхода утомляемости мы выбрали шкалу BFI, 30 , валидированную по шкале Кронбаха α> 0,95 у больных раком, 32 , которая хорошо коррелирует с другими показателями утомляемости. 33 BFI оценивает тяжесть и последствия усталости у больных раком в течение последних 24 часов. Инструмент состоит из 9 пунктов, каждый из которых измеряет утомляемость по шкале от 0 до 10, а оценка рассчитывается на основе среднего числа выполненных заданий.Оценка 4 или выше указывает на клинически значимую усталость. 30 Изменение на 3 балла или падение ниже 4 считается клинически значимым изменением. 34

Для оценки качества сна использовался PSQI из 19 пунктов. Оценивает нарушение сна за последний месяц. PSQI дает глобальный балл (α Кронбаха = 0,81). 32 У женщин с раком груди оценка 8 или выше свидетельствует о плохом качестве сна. 32 Изменение на 3 точки или падение ниже 8 считается клинически значимым. 35

Качество жизни измерялось с помощью LTQL, вопросника из 34 пунктов, оценивающего функциональные нарушения и их влияние на качество жизни у женщин, переживших рак, в течение последнего месяца. LTQL состоит из 4 подшкал, включая соматическую, духовную и философскую, фитнес и социальную поддержку. 36 α Кронбаха изменяется от α = 0,86 до α = 0,92 для 4 подшкал. 36

Женщинам, занимающимся точечным массажем, выдан учебный журнал.В нем им было дано указание записывать приверженность к процедурам точечного массажа.

Способность обнаруживать различия между двумя типами акупрессуры и между двумя группами акупрессуры и обычным уходом была рассчитана путем моделирования с использованием линейных смешанных моделей (LMM), с взаимодействием между группой, неделей, группой за неделей и эффектом случайного участника. Средние баллы BFI на исходном уровне были приняты равными 6 для всех 3 рук и уменьшились до 2, 3 и 4 на 6 неделе для обычного ухода, стимулирующего точечного массажа и расслабляющего точечного массажа соответственно.Предполагалось, что дисперсия между участниками составляла 4 во все моменты времени, в то время как дисперсия случайного компонента участников также составляла 4 с внутриклассовой корреляцией 0,5. 24 Для этой конфигурации мощность для обнаружения групповых различий превышает 0,95, а мощность для обнаружения значимого группового взаимодействия по неделям составляет 0,82, с размером выборки 100 на группу лечения и 5% уровнем значимости.

Рандомизация, распределение и ослепление

Рандомизация (1: 1: 1) была произведена на компьютере статистиком исследования (А.С.) В кварталах по 6 и по уездам. Женщины были разделены на 1 из 2 слоев в зависимости от качества сна на исходном уровне (PSQI <8 или ≥8). 32 , 37 , 38 Участники были зарегистрированы, и координатор исследования присвоил им следующий номер рандомизации в их округе. Перед включением участников в исследование, номера рандомизации были написаны на внешней стороне непрозрачных конвертов, содержащих назначения лечения. Эти конверты были созданы исследовательским персоналом, который не имел контакта с участниками.Все исследователи были ослеплены. Те, кто был рандомизирован для получения обычной помощи, знали свое назначение для исследования, но женщины, рандомизированные для акупрессуры (и их преподаватели по акупрессуре), не знали, получали ли они расслабляющий или стимулирующий точечный массаж.

Исходные характеристики были проанализированы группами лечения с использованием средних значений (SD) для непрерывных переменных, а также количества и процентов для категориальных переменных. Баланс между группами по исходным характеристикам проверяли с использованием дисперсионного анализа или теста Пирсона χ 2 , в зависимости от ситуации.Неблагоприятные события, верность и приверженность между группами были проанализированы с использованием теста Пирсона χ 2 .

Был использован анализ намерения лечить, как было предложено Уайтом и его коллегами. 39 Этот метод включал выполнение анализа ключевых социально-демографических и клинических характеристик, сравнивая тех, кто завершил испытание, с теми, кто отказался от участия и использовал LMM. LMM использовались для исследования первичного исхода утомляемости (оценка BFI). В LMM был включен случайный перехват участников для учета кластеризации участников, а неделя, группа и срок взаимодействия (группа за неделей) были включены как фиксированные эффекты.Чтобы изучить процент женщин по группам, которые больше не испытывали клинической усталости на 6-й и 10-й неделях, был проведен тест Pearson χ 2 . LMM также использовались для анализа глобальных подшкал PSQI и LTQL. Для анализа утомляемости многократное тестирование (изменение баллов BFI и клинических респондентов BFI) учитывалось с использованием поправки Бонферрони, так что P ≤ 0,025 считалось значимым. Во всех других анализах, P ≤ 0,05 считалось статистически значимым.Никаких поправок для других результатов, которые считались генерирующими гипотезу, не производилось. Все тесты были двусторонними.

Проверка, зачисление и отказ от участия

Из 424 обследованных женщин 288 были рандомизированы. Все визиты в рамках исследования были выполнены 72,4% (71 из 98) в области расслабляющего точечного массажа, 73.4% (69 из 94) при стимулирующем акупрессуре и 86,5% (83 из 96) при обычном уходе ( P = 0,04 для групп акупрессуры по сравнению с обычным уходом). Не было значительных различий в каких-либо социально-демографических или клинических характеристиках, включая исходную утомляемость, между женщинами, завершившими исследование, и теми, кто выбыл из него. На Рисунке 1 показаны исключения и причины прекращения вмешательств.

Социально-демографические и клинические характеристики

Не было обнаружено значительных исходных различий между исследуемыми группами по каким-либо переменным.Эти результаты показаны в электронной таблице в Приложении 2.

На 6 неделе изменение показателя BFI по сравнению с исходным уровнем было значительно больше при расслабляющем акупрессуре и стимулирующем акупрессуре по сравнению с обычным уходом (среднее [SD], -2,6 [1,5] для расслабляющего точечного массажа, -2,0 [1,5] для стимулирующего точечного массажа и -1,1 [1,6] для обычного ухода; P <0,001 для обеих рук с акупрессурой по сравнению с обычным уходом), и не было существенной разницы между руками с акупрессурой ( P =.29). На 10-й неделе изменение показателя BFI по сравнению с исходным уровнем было больше при расслабляющем акупрессуре и стимулирующем акупрессуре по сравнению с обычным уходом (среднее [SD], -2,3 [1,4] для расслабляющего точечного массажа, -2,0 [1,5] для стимулирующего точечного массажа и -1,0 [1,5] для обычного ухода; P <0,001 для обеих рук с акупрессурой по сравнению с обычным уходом), и не было существенной разницы между руками с акупрессурой ( P > 0,99) (рис. 2). Среднее процентное снижение утомляемости за 6 недель составило 34%, 27% и -1% при расслабляющем акупрессуре, стимулирующем акупрессуре и обычном уходе, соответственно.

Процент участников исследования, достигших нормального уровня утомляемости (показатель BFI <4) на 6 неделе, составил 66,2% (49 из 74) при расслабляющем акупрессуре, 60,9% (42 из 70) при стимулирующем акупрессуре и 31,3% (26 из 84). ) при обычном уходе ( P <0,001 для сравнения по группам исследования). Аналогичным образом, 56,3% (40 из 71) при расслабляющем акупрессуре, 60,9% (42 из 69) при стимулирующем акупрессуре и 30,1% (25 из 83) при обычном уходе продолжали иметь нормальный уровень усталости на 10-й неделе ( P <.001 для сравнения исследуемых групп).

На 6 неделе участники, рандомизированные для получения расслабляющей акупрессуры, имели значительно более низкие баллы PSQI по сравнению с обычным уходом, но существенно не отличались от участников, рандомизированных для проведения стимулирующей акупрессуры. Стимулирующая акупрессурная рука существенно не отличалась от обычной руки. На 10 неделе не было значимой разницы между 3 группами исследования (таблица). Только расслабляющий точечный массаж значительно улучшил качество жизни по сравнению с обычным уходом на 6-й и 10-й неделях.

Долгосрочное качество жизни

Участники группы расслабляющей акупрессуры значительно улучшили свои показатели по 3 из 4 подшкал качества жизни, включая соматическую, физическую форму и социальную поддержку, по сравнению с группой, оказывающей обычную помощь, как на 6, так и на 10 неделях. Стимулирующий точечный массаж существенно не отличался от обычного ухода по любой подшкале в любой момент времени.Не было значительных различий между расслабляющими и стимулирующими акупрессурными руками для любой подшкалы ни на 6-й, ни на 10-й неделе (таблица).

Верность, приверженность и побочные эффекты

На 6 неделе средние оценки достоверности (SD) составили 94,6% (10,2%) и 95,3% (8,1%) для рук расслабляющей акупрессуры и стимулирующей акупрессуры, соответственно ( P =.23). Не было значительной разницы в приверженности между группами точечного массажа ( P = 0,11): женщины, принимавшие расслабляющий точечный массаж самостоятельно, в среднем (SD) 73% (29%) всех возможных сеансов, в то время как женщины, принимавшие стимулирующий точечный массаж самостоятельно -управляли в среднем (SD) 65% (32%) своих сеансов. Шесть побочных эффектов были связаны с лечением точечным массажем. Все были несерьезными случаями небольших синяков на участках акупрессуры.

Шесть недель ежедневного самостоятельного расслабляющего и стимулирующего точечного массажа привели к значительному снижению утомляемости по сравнению с обычным уходом у постоянно утомленных лиц, переживших рак груди.После лечения 66,2% (49 из 74) участников расслабляющей акупрессуры и 60,9% (42 из 70) участников стимулирующей акупрессуры достигли нормального уровня утомляемости по сравнению с 31,3% (26 из 84) участников обычной терапии. В то время как оба метода точечного массажа продемонстрировали значительное и устойчивое снижение утомляемости, только расслабляющий точечный массаж значительно улучшил как сон, так и качество жизни по сравнению с обычным уходом.

Почему обе руки для акупрессуры могут значительно снизить утомляемость? В предыдущей работе нашей группы мы видели, что усталость от рака может возникать через несколько различных механизмов. 15 Точно так же в литературе по иглоукалыванию также известно, что истинное и мнимое иглоукалывание может в равной степени улучшить симптомы, но, похоже, они работают через разные механизмы. 40 Следовательно, расслабляющий точечный массаж и стимулирующий точечный массаж могут вызвать улучшение симптомов с помощью различных механизмов, включая как специфические, так и неспецифические эффекты. Эти результаты также согласуются с теорией TCM для этих двух формул акупрессуры, в соответствии с которыми акупунктурные точки релаксации были выбраны для лечения бессонницы, обеспечивая более восстановительный сон и снижая утомляемость, а акупрессурные точки были выбраны для повышения уровня дневной активности за счет нацеливания на бдительность.

Как точечный массаж может снизить усталость? Этиология стойкой усталости у выживших после рака связана с повышением уровня глутамата в головном мозге, а также общего уровня креатина в островковой доле. 15 Исследования в области акупунктуры показали, что физиология мозга, 41 химия, 42 и функция 43 также могут быть изменены с помощью акупунктурной стимуляции. Мы полагаем, что акупрессура, применяемая самостоятельно, может иметь аналогичные эффекты.

Точечный массаж, выполняемый самостоятельно, оказался безопасным, приемлемым и легким в освоении. После 15-минутной тренировки женщины смогли точно определить свои акупунктурные точки и оказать нужное давление. Женщины в среднем выполняли более 70% ежедневных сеансов акупрессуры и сообщали о небольшом количестве временных и незначительных синяков в месте проведения акупрессуры. Учитывая краткое обучение, необходимое для изучения акупрессуры, это вмешательство может быть недорогим вариантом лечения усталости.

Наши результаты согласуются с другими исследованиями, в которых точечный массаж значительно лучше, чем обычный уход, снижает утомляемость. Однако эти исследования 25 -28 имели ограничения, в том числе небольшие размеры выборки, включение мультимодальных подходов к лечению, пациентов, которые в настоящее время получают или недавно завершили лечение рака, а также отсутствие исследования переносимых эффектов точечного массажа. Более того, насколько нам известно, только в одном исследовании 26 изучалась акупрессура у выживших после рака груди, и наше исследование обращалось к этим ограничениям и в большей степени уменьшало утомляемость.Тем не менее, снижение утомляемости в нашем исследовании было значительно меньше, чем то, что наблюдалось в пилотном исследовании, 24 , несмотря на использование тех же двух процедур точечного массажа и аналогичную исходную степень утомляемости. Кроме того, пилотное исследование обнаружило значительную разницу в снижении утомляемости между стимулирующим (45%) и расслабляющим (70%) точечным массажем. Есть несколько возможных причин противоречивых выводов. Пилотное исследование включало смешанную популяцию раковых заболеваний, и только у некоторых участников был диагностирован рак груди.Утомляемость, связанная с раком, у других онкологических популяций может иметь другую этиологию и механизмы, что делает ее более поддающейся лечению точечным массажем. Мы также набрали женщин из местного сообщества в этом исследовании, в отличие от комплексного онкологического центра, назначенного Национальным институтом рака. Как следствие, женщины в этом исследовании были в среднем старше, имели больше сопутствующих заболеваний и были более разнообразны в расовом / этническом отношении, чем участники пилотного исследования. Определенные сопутствующие заболевания 6 , 44 и представители небелой расы 44 являются предикторами более тяжелой усталости у выживших после рака груди.Кроме того, пожилой возраст может снизить чувствительность к акупрессуре при усталости. 34

Это исследование имело несколько ограничений, включая ограниченное участие женщин из числа меньшинств. Большинство участников (89,6% [258 из 288]) были белыми неиспаноязычными женщинами, и почти все небелые участники были афроамериканцами. Тем не менее, расовый состав этого исследования похож на демографию случаев рака груди, зарегистрированных в Мичигане. 45 Еще одним ограничением является то, что некоторые женщины (11.9% [23 из 192]) обнаружили, что самостоятельное ежедневное точечный массаж занимает слишком много времени, и прекратили исследование по этой причине. Другие требования к исследованию, требующие больших затрат времени, также могут объяснить, почему участники сочли исследование слишком обременительным; однако только 4,2% (4 из 96) женщин, получающих обычную помощь, указали, что они отказались от нее из-за временных ограничений. Эти показатели истощения не отличаются от показателей физических упражнений и диетических вмешательств у выживших после рака груди. 46 Однако, в отличие от других поведенческих изменений, женщинам, возможно, не нужно продолжать делать точечный массаж, чтобы получить длительный эффект.Это соображение может быть значительным преимуществом точечного массажа, потому что сохранение поведенческих изменений после окончания вмешательства является серьезной проблемой для вмешательств в образ жизни, таких как упражнения. 47 Тем не менее, трудно определить долгосрочную эффективность этого лечения после 4 недель. Кроме того, для небольшого числа пациентов (6 из 288) это вмешательство было неоптимальным лечением из-за жалоб на синяки или трудности с выполнением точечного массажа.

В будущих исследованиях акупрессуры следует изучить, как лучше всего применять акупрессуру в реальных клинических условиях и в обществе, или более широко распространять терапию через веб-приложения или мобильные приложения.Также недостаточно исследований, изучающих механизмы того, как точечный массаж влияет на утомляемость. Такие исследования могут внести важный вклад в понимание основных механизмов акупрессуры и хронической усталости у выживших после рака. Наконец, исследования того, кто из выживших после рака, с наибольшей вероятностью получит пользу от акупрессуры, помогут составить клинические рекомендации и улучшить научно обоснованное лечение утомленных выживших после рака груди.

Таким образом, обе руки с акупрессурой значительно снизили утомляемость по сравнению с обычным уходом, но только расслабляющий точечный массаж оказал значительное влияние на улучшение сна и качества жизни.Улучшение утомляемости, сна и качества жизни сохранялось в течение 4 недель после прекращения точечного массажа. Самостоятельное выполнение расслабляющего точечного массажа может предложить недорогое и простое в освоении средство для улучшения утомляемости, улучшения сна и качества жизни у истощенных пациентов, переживших рак груди.

Принято к публикации: 17 апреля 2016 г.

Автор для корреспонденции: Сюзанна М. Зик, штат Мэриленд, магистр здравоохранения, факультет семейной медицины, Мичиганский университет, 24 Доктор Фрэнк Ллойд Райт, Анн-Арбор, штат Мичиган 48105 (szick @med.umich.edu).

Опубликовано в Интернете: 7 июля 2016 г. doi: 10.1001 / jamaoncol.2016.1867.

Вклад авторов: Доктора Зик и Харрис имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Зик, Харрис.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Zick, Sen.

Административная, техническая или материальная поддержка: Zick, Wyatt, Harris.

Руководитель исследования: Зик, Харрис.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана грантами R01 CA151445 и 2UL1 TR000433-06 от Национальных институтов здравоохранения.

Роль спонсора / спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

1.Шмидт Я, Чанг-Клод J, Зайболд П, и другие. Детерминанты долгосрочной усталости у выживших после рака груди: результаты проспективного когортного исследования пациентов. Психоонкология . 2015; 24 (1): 40-46.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Schmidt Я, Чанг-Клод J, Врилинг А, Хайнц Джей, Флеш-Янис D, Steindorf K. Усталость и качество жизни выживших после рака груди: временные курсы и долгосрочная картина. Дж. Выживший после рака . 2012; 6 (1): 11-19.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Reinertsen К.В., Цванцарова М, Лодж JH, Эдвардсен H, Wist E, Fosså SD.Предикторы и течение хронической усталости у лиц, длительно перенесших рак груди. Дж. Выживший после рака . 2010; 4 (4): 405-414.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Noal S, Леви C, Хардуэн А, и другие. Годовое продольное исследование усталости, когнитивных функций и качества жизни после адъювантной лучевой терапии рака груди. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011; 81 (3): 795-803.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Гроенволд М, Петерсен Массачусетс, бездельник Э, Бьорнер JB, Файерс PM, Муридсен HT.Психологический стресс и усталость предсказывали рецидив и выживаемость у пациентов с первичным раком груди. Лечение рака груди . 2007; 105 (2): 209-219.PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Бауэр. JE, Ганц PA, Desmond КА, и другие. Усталость у выживших после карциномы молочной железы в долгосрочной перспективе: продольное исследование. Рак . 2006; 106 (4): 751-758. PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Минтон О, камень P. Насколько распространена утомляемость у здоровых людей, переживших рак груди? Систематический обзор литературы. Лечение рака груди . 2008; 112 (1): 5-13.PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Харрингтон CB, Hansen JA, Московиц М, Тодд Б.Л., Фейерштейн М. Еще не все, когда все закончилось: долгосрочные симптомы у выживших после рака: систематический обзор. Int J Psychiatry Med . 2010; 40 (2): 163-181.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Ким Ш, сын BH, Hwang SY, и другие. Усталость и депрессия у здоровых людей, переживших рак груди: распространенность, корреляты и связь с качеством жизни. J Устранение болевых симптомов . 2008; 35 (6): 644-655.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Ромито F, Кормио C, Джотта F, Колуччи G, Маттиоли V. Качество жизни, усталость и депрессия у итальянцев, длительно перенесших рак груди. Поддержка лечения рака . 2012; 20 (11): 2941-2948.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Гальяно-Кастильо N, Ариса-Гарсия A, Кантареро-Вильянуэва Я, Фернандес-Лао C, Диас-Родригес L, Арройо-Моралес М.Подавленное настроение у выживших после рака груди: ассоциации с физической активностью, связанной с раком усталостью, качеством жизни и уровнем физической подготовки. евро J Oncol Nurs . 2014; 18 (2): 206-210.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Анколи-Израиль. С, Лю L, Рислинг М, и другие. Ритмы сна, усталости, депрессии и циркадной активности у женщин с раком груди до и после лечения: однолетнее продольное исследование. Поддержка лечения рака . 2014; 22 (9): 2535-2545.PubMedGoogle ScholarCrossref 14, Хэмпсон JP, Зик С.М., Хабир Т, Райт BD, Харрис RE. Нарушение связи мозга в состоянии покоя при стойкой утомляемости, связанной с раком. Клиника Нейроимидж . 2015; 8: 305-313.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Зик SM, Цвикки H, дерево L, и другие. Предварительные различия в периферических иммунных маркерах и метаболитах мозга у усталых и неутомленных выживших после рака груди: пилотное исследование. Поведение при визуализации мозга .2014; 8 (4): 506-516.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Berger AM, Муни К., Альварес-Перес А, и другие; Национальная комплексная онкологическая сеть. Усталость, связанная с раком, Версия 2, 2015. J Natl Compr Canc Netw . 2015; 13 (8): 1012-1039.PubMedGoogle Scholar17.Brunet J, Таран С, Берк S, Сабистон СМ. Качественное исследование барьеров и мотиваторов для участия в физической активности у женщин, лечившихся от рака груди. Disabil Rehabil .2013; 35 (24): 2038-2045.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Blaney JM, Лоу-Стронг А, Рэнкин-Ватт Джей, Кэмпбелл А, Грейси JH. Барьеры, способствующие физическим упражнениям выживших после рака, а также их предпочтения в контексте усталости, качества жизни и участия в физической активности: анкета-опрос. Психоонкология . 2013; 22 (1): 186-194.PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Оуэн JE, Клапов JC, Рот DL, Набелл L, Такер ОКРУГ КОЛУМБИЯ.Повышение эффективности адъювантного психологического лечения женщин с раком груди: возможность оказания онлайн-поддержки. Психоонкология . 2004; 13 (4): 281-292.PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Лейкин. Y, Текди С.М., Шумай DM, Муньос РФ, Риба М, Данн ФУНТ. Интернет-вмешательства для улучшения психологического благополучия в психоонкологии: обзор и рекомендации. Психоонкология . 2012; 21 (9): 1016-1025.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Мюриэль AC, Hwang VS, Корнблит А, и другие. Управление психосоциальным дистрессом онкологами. Служба психиатров . 2009; 60 (8): 1132-1134.PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Голландия JC, Андерсен B, Breitbart WS, и другие. Управление бедствиями. J Natl Compr Canc Netw . 2013; 11 (2): 190-209.PubMedGoogle Scholar23.Ling ВМ, Луи LY, так WK, Чан K. Влияние акупунктуры и акупрессуры на утомляемость, связанную с раком: систематический обзор. Онкол Нурс Форум . 2014; 41 (6): 581-592.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Zick SM, Альрави S, Мерел ГРАММ, и др. Расслабляющий точечный массаж снижает стойкую утомляемость, связанную с раком. Альтернативная медицина на основе доказательств . 2011; 2011: 142913. PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Lan СК, Линь ДА, Чен СК, Линь ЮФ, Ван YJ. Влияние акупрессуры на усталость и депрессию у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, получавших транскатетерную артериальную химиоэмболизацию: квазиэкспериментальное исследование. Альтернативная медицина на основе доказательств . 2015; 2015: 496485. PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Molassiotis А, Зильт П, Диггинс H. Управление утомляемостью, связанной с раком, после химиотерапии с помощью иглоукалывания и акупрессуры: рандомизированное контролируемое исследование. Комплемент Тер Мед . 2007; 15 (4): 228-237.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Tang WR, Чен WJ, Yu КТ, и другие. Влияние акупрессуры на утомляемость пациентов с раком легких, проходящих химиотерапию: экспериментальное экспериментальное исследование. Комплемент Тер Мед . 2014; 22 (4): 581-591.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Xu Дж, Гу L, Цяо H. Влияние совместной лечебной физкультуры традиционной китайской и западной медицины на утомляемость, связанную с раком, после операции по поводу рака молочной железы [на китайском языке]. Чжун Го Цюань Кэ И Сюэ . 2010; 13: 3225-3226.Google Scholar29.Zick С.М., Вятт Г.К., Мерфи SL, Арнедт JT, Сен А, Харрис RE. Акупрессура при стойкой связанной с раком усталости у выживших после рака груди (AcuCrft): протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMC Комплемент Альтернативная медицина . 2012; 12 (1): 132.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Mendoza TR, Ван XS, Cleeland CS, и другие. Экспресс-оценка степени утомляемости онкологических больных: использование Краткого перечня утомляемости. Рак . 1999; 85 (5): 1186-1196.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Wyatt ГК, Фрамбес DA, Харрис RE, Арнедт Джей Ти, Мерфи SL, Зик SM. Самостоятельный точечный массаж при стойкой утомляемости, связанной с раком: соображения верности. Альтернативная медицина здоровья . 2015; 21 (4): 18-23.PubMedGoogle Scholar32.Beck SL, Шварц А.Л., Таусли G, Дадли W, Барсевик A. Психометрическая оценка индекса качества сна Питтсбурга у онкологических больных. J Устранение болевых симптомов . 2004; 27 (2): 140-148.PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Minton О, камень P. Систематический обзор шкал, используемых для измерения утомляемости, связанной с раком (CRF). Энн Онкол .2009; 20 (1): 17-25.PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Vickers AJ, Straus DJ, Fearon B, Кассилет BR. Иглоукалывание при усталости после химиотерапии: исследование II фазы. Дж Клин Онкол . 2004; 22 (9): 1731-1735.PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Troxel ВМ, Конрад ТС, Жермен A, Buysse DJ. Предикторы терапевтического ответа на кратковременное поведенческое лечение бессонницы (BBTI) у пожилых людей. Дж. Клин Сон Мед . 2013; 9 (12): 1281-1289.PubMedGoogle Scholar36.Wyatt Джи, Курц Я, Фридман LL, Учитывая B, Учитывая CW. Предварительное тестирование инструмента долгосрочного качества жизни (LTQL) для женщин, переживших рак. Дж Нурс Мэр . 1996; 4 (2): 153-170.PubMedGoogle Scholar37.Carpenter JS, Андриковский MA. Психометрическая оценка индекса качества сна Питтсбурга. J Psychosom Res . 1998; 45 (1): 5-13. PubMedGoogle ScholarCrossref 38. Карпентер JS, Элам JL, Риднер SH, Карни PH, Вишня GJ, Cucullu HL.Сон, усталость и депрессивные симптомы у выживших после рака груди и у здоровых женщин, у которых наблюдаются приливы. Онкол Нурс Форум . 2004; 31 (3): 591-5598.PubMedGoogle ScholarCrossref 39.White ИК, плотник Дж., Хортон Нью-Джерси Недостаточно включить всех людей: уроки для анализа намерения лечить. Клинические испытания . 2012; 9 (4): 396-407.PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Harris RE, Zubieta JK, Скотт DJ, Napadow V, Грейсли RH, Clauw DJ.Традиционная китайская акупунктура и плацебо (фиктивная) акупунктура различаются по их влиянию на µ-опиоидные рецепторы (MOR). Нейроизображение . 2009; 47 (3): 1077-1085.PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Xing GG, Лю FY, Qu XX, Хань JS, Ван Y. Длительная синаптическая пластичность в спинном роге спинного мозга и ее модуляция электроакупунктурой у крыс с невропатической болью. Опыт Нейрол . 2007; 208 (2): 323-332.PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Харрис RE, Сундгрен ПК, Пан Y, и другие. Динамические уровни глутамата в островковой оболочке связаны с улучшением нескольких доменов боли при фибромиалгии. Rheum Артрит . 2008; 58 (3): 903-907.PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Napadow V, Ли J, Ким J, и другие. Мозговые корреляты фазовой вегетативной реакции на стимуляцию иглоукалыванием: исследование фМРТ, связанное с событием. Hum Brain Mapp . 2013; 34 (10): 2592-2606. PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Райт F, Д’Эрамо Мелкус G, молот М, и другие. Предикторы и траектории утреннего утомления отличаются от вечернего утомления. J Устранение болевых симптомов . 2015; 50 (2): 176-189.PubMedGoogle ScholarCrossref 45. Программа наблюдения за раком штата Мичиган. Скорректированные по возрасту показатели заболеваемости инвазивным раком в Мичигане: все сайты, 2008-2012 гг. http://www.cancer-rates.info/mi/. Проверено 1 июня 2015 г. 46. Кэмпбелл. KL, Нил ЮВ, Зимний Камень КМ. Обзор исследований физических упражнений у выживших после рака груди: внимание к принципам тренировок с физическими упражнениями. Br J Sports Med . 2012; 46 (13): 909-916.PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Spark LC, Ривз MM, Fjeldsoe BS, Икин НАПРИМЕР. Физическая активность и / или диетические вмешательства у выживших после рака груди: систематический обзор сохранения результатов. Дж. Выживший после рака . 2013; 7 (1): 74-82.PubMedGoogle ScholarCrossref

الدولة والقانون. الفن. (181) الانون المدني للاتحاد الروسي مع التعليقات

الفن. يضع الانون المدني 181 (بصيغة جديدة)كما يحدد المعيار اللحظة التي يبدأ منها حساب الفترات المقررة. دعونا نفكر في الفن. 181 المدني للاتحاد الروسي تعليقات 2015.

روط رسال مطالبات بطلان رسال مطالبات بطلان رسال مطالبات بطلان امللات باطلة الان امللات باطلة الان امللات باطلة الان 9000 الة الة الة

الة. يبدأ حساب هذه الفترة مع تاريخ تنفيذ اتفاقية الفراغ. يمكن تقديم المطالبة حسب الموضوع ، وليس المشاركة في العلاقة القانونية القابلة للنزاع. بالنسبة له ، لا يمكن ن تكون مدة المصطلح ر من 10 سنوات. يبدأ حساب الفترة في اليوم الذي يكون فيه الشخص المسمى المستفيد أو يجب أن يكون على علم بالمعاملة.

P. 2 ملعقة كبيرة. 181 الانون المدني للاتحاد الروسي

ترة القيد لمتطلبات الاعترافالعجز عن المعاملات المتلبات الاعترافالعجز عن المعاملات المتلنازع التليلة المتلاع يتم احتساب الفترة من تاريخ وقف التهديدات و العنف ، والتي بموجبها تم توقيع المعاهدة ات الصلة. وقد تتزامن بداية الفترة يضًا مع التاريخ الذي أصبح فيه المدعي مدركًا أو ان يجب ن يكون ان يجب ن يكون ان يجب ن يكون ان يب ن يكون ان يب ن يكون مدركًا رترلة مالاا رترلة التالة التالة التللالة التللالة التللالة التللالة التلالة

الفن. 181 г.للفترات الأولى ، المنصوص عليها في الأحكام السابقة ، لا تزال هي نفسها. في المعرض الحالي للفن. 181 г. ل 01.01.1995 (من تاريخ دخال الجزء الأول من القانون) لى 26.07.2005 (بل بدء سريان القانون الاتحاسد رقان 109) اتحادي رقان 109) اتحادي رقان 109) ،. ويبدو ن ا الحكم له ما يبرره تماما ، ولا سيما فيما يتعلق بمعاملات الخصخصة التي ارتكبت بل اعتالتالة التي ارتكبت بل اعتعل.

ل.من ناحية ، ي غضون 5-10 سنوات يمكن تغيير مالك الكائن عدة مرات ، واليوم ، اعدة عامة يلحتبر المال اليلييوم اعدة عامة يلحتبر الاماليييوم من ناحية أخرى ، ن ممارسة الفن. 181 الانون المدني تبين ن ترة الثلاث سنوات المحددة للمعاملات ير الهامة كافية لحماية مصالح الحية.

ملاءمة القضية

تعليقات على الفن. 181 من القانون المدني تعكس آراء مختلف المتخصصين. ومع لك ، ن معظمهم يعبرون عن وجهة نظر مشتركة ، والتي تتلخص في ما يلي. وقد أدت الفترة الطويلة الأمد الطويلة الأمد إلى تعقيد كبير في حل القضايا بسبب ارتفاع خطر فقدان الأدلة, وزيادة إمكانية حدوث انعكاس متناقض للظروف, والأشخاص المتورطين في النزاع, وما إلى ذلك.وقد أدت هذه العوامل وغيرها إلى تعقيد إجراءات اتخاذ قرار موضوعي ، والذي شكل بدوره روطا مسبقي ل بدوره روطا مسبقاة اترتااة اترتاات اتات اتات اتا ا إنشاء وقت معقول في الفن. 181 г.

نطاق الواجبات والحقوق

يتم تحديده دائمًا عند إجراء المعاملاتالمشاركين ي دوران. مع التنظيم التفصيلي للواجبات والحقوق ، يحل المثلون النزاعات في وقت قصير. دى عدم وجود حدود معقولة لضمان حماية المصالح لى عواقب سلبية للمتهمين والأطراف الثالثة.ويرجع لك أساسا إلى حقيقة ن هذا الأخير لا يمكن ن يأخذ في الاعتبار دائما الحاجة إلى مع الاة لى مع الدلفاة اللالالاللالالالالالال اللاة اللاة ل مع الير اللاة ل أنشئت في الفن. تضمن أحكام 181 من القانون المدني للاتحاد الروسي حماية الأطراف في الاتجار المدني من تقديم مطالبات غير معقولة, مما يدفع في نفس الوقت إلى الاهتمام بتنفيذ وحماية حقوقهم. ونتيجة لذلك ، ل هذا يجعل من المكن تعزيز الانضباط الاقتصادي والمالي في المجتمع.

ملامح تطبيق الفترة ويلة الأمد

ي الفقرة الأولى من الفن. حدد 181 من القانون المدني للاتحاد الروسي أن الفترة يتم حسابها من اليوم الذي بدأت فيه شروط المعاملة, ولكن ليس التاريخ الذي تعلم فيه الموضوع أو كان ينبغي أن يكون قد تعلم عن انتهاك حقوقه.في الفن. 166 сообщений (1) عند استيفاء المتطلبات في الجزء المنطقي من القرار ، يجب أن يكون هناك مؤشر مناسب. الصفقة الضئيلة ، كما تعلمون ، لا تؤدي إلى نتائج قانونية. في هذا الصدد ، لا يمكن الاعتراف ببطلانها إلا من لحظة ارتكابها. للبدء في حساب الفترة طويلة الأجل ، يكفي أن يبدأ طرف واحد على الأقل في تنفيذه.

مشاركة راف ثالثة

ة ير مهمة يمكن ن تنتهك مصالحفقط الأطراف التي عرفت عن تحقيق روطها.وعلى وجه الخصوص, في قطاع الإسكان, كانت هناك حالات غالبا عندما لا يستطيع أصحاب الشقق في المباني السكنية التي لا تعمل كمقاولين أن يكفلوا حماية الحقوق في الأشياء المعترف بها كممتلكات مشتركة. الكلام ، على سبيل المثال ، و حول السندرات والأقبية والمباني الأخرى. ي كثير من الأحيان ، تنقل السلطات المحلية هذه الأشياء إلى ملكية أو مستأجرة إلى أطراف خارجية. لحل هذه الأنواع من المشاكل ، حدد التشريع واعد حساب الإطار الزمني لفئات معينة من المعاملات الفارة الارة.

وهكذا ، وفقا للفقرة. 42 الرار العام لمحكمة التحكيم العليا رقم 29 بتاريخ 15/12/2004 ، تقرر ن المطالبة بفرر ن المطالبة بفسخ السقالبة بفسخ السقودلن العودلن العولن العالن اليسودلن الاليالن الودلن العولن الودلن الولليال مليالنيجوز ن يرسل الدائن و المدير الخارجي 103 القانون الاتحادي «بشأن الإفلاس» في غضون عام. يتم أيضًا تعيين تفاصيل حساب المصطلح هنا. ويبدأ بالوقت الذي أصبحت فيه المعاملة معروفة أو يجب أن تكون معروفة للمدير الخارجي الأصلي (إذا كان يعمل كمقدم طلب), وليس للمدين. ي حالة عدم وجود الموعد النهائي في هذه الحالة ، نه لا يخضع للاسترداد.

ملامح الاعتراف بالبطلان

رضا من المتطلبات ذات الصلة, في حالة تنفيذ المعاملة التي قدمت المطالبة بشأنها, يكون الدائن قد تكبد أو قد يتكبد خسائر. يجوز تصنيف العقد المبرم مع موضوع فردي بعد اعتماده في المحكمة بطلب للاعتراف بإفلاس المدين أو خلال الأشهر الستة السابقة لذلك الوقت على أنه غير صالح.يجب أن يكون الشرط التالي مرضيا. ينبغي أن تحمل الصفقة إشباع تفضيلي لمطالبات بعض الدائنين قبل البقية.

خصوصية الفصل. 9.1 الانون المدني

ي الفن. 181.1 وضع القانون المدني الأحكام الرئيسية. وفقا لها, تخضع جميع القواعد المحددة في هذا الفصل للتطبيق, ما لم ينص القانون على خلاف ذلك أو على النحو الذي تحدده القواعد. في إطار نشاط المؤسسات الكبيرة ، يلعب الاجتماع العام دورا رئيسيا في صنع القرار. في الفقرة الثانية من الفن. 181-1 تقرر أن الأفعال التي اعتمدت عليه تثير العواقب القانونية على منشأها, ولجميع الكيانات التي لها الحق في المشاركة فيها, والأشخاص الآخرين, إذا كان ذلك مبنيا على جوهر العلاقات أو من القانون.

نع القرار في الاجتماعات

يتم تعريف ميزات الإجراء في الفن. 181.2 من القانون المدني للاتحاد الروسي. يعتبر الفعل اعتمدت ا ان يلقي أغلبية الأصوات لصالحه. ي الوقت نفسه ، ينبغي يكون ما لا يقل عن 50 من إجمالي عدد راد الجمهور حاضرا ي الاجتماع. إتخاذ القرار عن طريق التصويت الغيابي مسموح به. عند تضمين العديد من القضايا في جدول الأعمال ، تتم الموافقة على القرارات المتعلقة بها بشكل منفصة. قد يتم تحديد إجراء آخر من بل المشاركين في الشركة ، إذا وافق الجميع على ذلك بالإجماع.يتم تحديد حقيقة اتخاذ القرار من بل البروتوكول. الوثيقة موقعة من السكرتير ورئيس الاجتماع. يحدد البروتوكول:

  1. مكان ووقت وتاريخ الاجتماع.
  2. معلومات حول الأشخاص الذين شاركوا في الحدث.
  3. نتائج التصويت الذي عقد في الاجتماع. يتم سردها بشكل منفصل لكل قضية على جدول الأعمال.
  4. بيانات حول الموضوعات المصرح بها لحساب الأصوات.
  5. معلومات حول المشاركين الذين عارضوا اعتماد القرار الذي تمت مناقشته وطالبوا بإدخال المعلومات ذات الصلة في البروتوكول.

عدم ابلية القرارات

عن لك يقال في الفن.181-4 القانون المدني للاتحاد الروسي. ووفقاً للقاعدة يمكن للمحكمة ن تُعلن بطلان أي قرار يتم الموافقة عليه في إحدى الاتماعات ي حدى التماعات ا رتلالة ا رتلالة ا رتلالة ا رتلالة المواة عليه ي حدى الليه ي حد الاتماعات ا رتلاليالا رتلالي ا رتلالة ا رتلالي ا رتلي ويشمل ذلك, من بين أمور أخرى, ما يلي:

  1. عدم الامتثال لإجراءات الإعداد أو عقد أو عقد حدث, إذا كان ذلك قد أثر على إرادة المشاركين فيه.
  2. ياب سلطة الشخص الذي تحدث نيابة عن عضو في الاجتماع.
  3. اتراض المساواة ي الحقوق للأشخاص المشاركين في الحدث.
  4. انتهاك واعد تسجيل البروتوكول.

القرار المتخذ في الاجتماع لا يمكنيعتبر باطلا على أساس عدم الامتثال لإجراءات الموافقة, إذا تم تأكيده بموجب قرار التدبير التالي المصرح وفقا للقواعد المعمول بها, حتى انتهاء الإجراءات.

بالإضافة لى ذلك

يجوز الطعن في قرار الاجتماع من بل عضو فيالذي شارك فيها أو صوت «ضد». يمتلك. لا يمكن اعتبار قرار الاجتماع باطلا إذا كان تصويت الكيان الذي تتأثر مصالحه لا يؤثر على اعتماده, وهو بحد ذاته لا يترتب عليه عواقب سلبية كبيرة عليه.يمكنك الطعن في القرار في غضون ستة أشهر. يبدأ حساب الفترة من التاريخ الذي كان يجب ن يتعلم فيه أو يتعلمه الشخص الذي تم انتهاك حقوقه. في الوقت نفسه, يجب تقديم المطالبة في موعد أقصاه سنتان من تاريخ إتاحة معلومات عن القرار للجمهور للمشاركين في هذا المجتمع.

استنتاج الموضوع الذي يتحدى الاجتماعالقرار, يجب إخطار المشاركين في الكتابة مقدما عن نواياهم لتقديم طلب إلى المحكمة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب عليه تزويدهم بمعلومات أخرى ذات صلة بالقضية. لا يمكن للمشاركين الذين لم ينضموا إلى الدعوى بالطريقة المنصوص عليها في القانون, والذين لديهم أسباب أخرى للتحدي, في المستقبل أن يتقدموا إلى المحكمة بشروط إعلان عدم صحة القرار.والاستثناء و الحالات التي تكون فيها الأسباب التي لم يرسلوا بها اعتراضاههم ، يعتبر الحالتلا الالالالالتالالتالالالتالالالتالالالالم ا المر التبر ن بطلان القرار المتنازع عليه ، المعترف به من بل المحكمة ، يدخل حيز التنفيذ من لحظة اعماري علليه المعترف به من بل المحكمة يدخل حيز التنفيذ من لحظة اعماري علليه اعماري اللليان اللليان الللي.

Отличие ревматоидного артрита от псориатического артрита

Различия RA и PsA

RA — это аутоиммунное системное воспалительное заболевание, характеризующееся синовитом, эрозиями костей и повреждением хряща.9 PsA — гетерогенное аутоиммунное системное заболевание с разнообразными клиническими и рентгенографическими проявлениями.9 Наличие псориаза предшествует развитию ПсА у 85% пациентов, а ПсА обычно развивается примерно через 10 лет после начала псориаза. 10 Другие общие клинические признаки Псориаза включают синовит с последующим остеолизом и / или сращением периферических суставов, осевое поражение, сакроилеит и внесуставные проявления, включая дистрофию ногтей, энтезит и дактилит; не все присутствуют у каждого пациента. Основные клинические, серологические и рентгенологические различия между РА и ПсА приведены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические, серологические и радиографические характеристики ПА и РА

Эпидемиологические характеристики РА и ПсА

РА встречается чаще, чем ПсА, поражая более 1 миллиона человек в США.11 ПсА поражает примерно полмиллиона человек в США. USA12 и примерно 30% пациентов с псориазом.13 Оценки распространенности РА и ПсА во всем мире неодинаковы. Во многих популяциях распространенность РА оценивается в 0,5–1,0%; однако распространенность намного выше среди индейских индейцев (~ 5-7%), но ниже в Китае и Японии (~ 0.От 2% до 0,3%). 14-19 оценки распространенности ПсА в США и Европе колеблются от 0,1% до 0,4%, тогда как в Японии распространенность ПсА ниже 12 20 21 Эта вариабельность распространенности предполагает, что как факторы окружающей среды, так и генетические факторы влияют на риск заболевания.

Патогенез RA и PsA

Считается, что комбинация генетических факторов и триггеров окружающей среды вызывает аутоиммунные воспалительные реакции как при RA, так и при PsA. Патогенез РА и ПсА до конца не изучен. В дополнение к известной ассоциации с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) -DR4 при РА, одна теория заключается в развитии воспаления легких, обычно до появления совместных симптомов, с выработкой антител к цитруллинированным белковым антигенам, которые опосредуют патогенез.22 23 Дисбактериоз кишечника был связан с патогенезом PsA.24 Хотя есть некоторое совпадение в развитии воспаления при PsA и RA, некоторые важные различия очевидны.25 Например, как для PsA, так и для RA были показаны аллели HLA. повлиять на восприимчивость и тяжесть заболевания; однако первичные генотипы, связанные с каждым заболеванием, различны. При ПсА HLA-B27 связан с развитием энтезита и симметричного сакроилеита, а HLA-B08 связан с сращением суставов, асимметричным сакроилеитом и дактилитом.26 При РА аллели HLA-DRB1 связаны с восприимчивостью и тяжестью заболевания у пациентов, у которых есть положительные результаты в отношении антител к ревматоидному фактору (RF) и циклическому цитруллинированному пептиду (CCP) 27.

Как при PsA, так и при RA воспалительные реакции характеризуются повышенным продуцированием провоспалительных молекул, которые действуют синергетически, распространяя хроническое воспаление (рис. 1) .25 28 29 При PsA активированные Т-клетки и макрофаги индуцируют выработку воспалительных хемокинов и цитокинов. , включая интерлейкин (IL) -17, IL-23, IL-22, IL-1β, IL-6, интерферон-γ и фактор некроза опухоли-α (TNF-α).29 30 В частности, повышенные уровни IL-17 + CD8 + T-клеток наблюдались в суставах пациентов с PsA, но не у пациентов с RA.31 Кроме того, недавние исследования выявили повышенную экспрессию IL-9 и его рецептора (IL -9R) в стимулировании патологического роста Т-клеток и субклинического воспаления кишечника.32 33

Рисунок 1

Патогенез ПсА и РА. Перепечатано из Coates et al 29 и Perera et al. ,28 IFN, интерферон; ИЛ, интерлейкин; MHC, главный комплекс гистосовместимости; ПсА, псориатический артрит; Псориаз, псориаз; РА, ревматоидный артрит; TCR, рецептор Т-клеток; TGF-β, трансформирующий фактор роста-β; Th, T помощник; TNF-α, фактор некроза опухоли-α.

Ключевые цитокины, идентифицированные как связанные с повреждением суставов и рентгенологическим прогрессированием РА, включают TNF-α, IL-6, IL-1, IL-22, IL-33, хемокиновый лиганд 11 и хемокиновый лиганд CXC-мотива 13.25 Некоторые цитокины и хемокины присутствуют на более высоких уровнях у пациентов с полиартикулярным артритом по сравнению с олигоартикулярным артритом, что позволяет предположить, что они могут быть маркерами тяжести и / или прогрессирования заболевания.25 Кроме того, была выдвинута гипотеза, что начало РА может быть вызвано у некоторых пациентов аутоиммунными реакциями ( например, повышенный уровень CCP) в легких.Курение, инфекции или воздействие загрязненного воздуха могут вызвать локальное воспаление в легких, способствуя цитруллинированию белка и стимулируя выработку ХЦП34 35

Клинические характеристики РА и ПсА

Критерии классификации Американского колледжа ревматологии (ACR) / Европейской лиги против ревматизма для РА были разработаны для характеристики пациентов и использования в клинических исследованиях.36 Ключевой клинической характеристикой является подтверждение определенного, стойкий клинический синовит как минимум в одном суставе.Критерии включают количество пораженных суставов, продолжительность симптомов, а также наличие серологических маркеров и повышенного уровня реагента острой фазы. Для ПсА критерии классификации псориатического артрита помогают классифицировать пациентов с воспалительным заболеванием суставов для клинических испытаний.37 Ключевые клинические характеристики включают личный или семейный анамнез псориаза, псориатической дистрофии ногтей и дактилита. Ни один из критериев классификации не следует путать с диагностическими критериями.

Вовлечение суставов преимущественно симметрично при РА и часто, но не всегда, асимметрично при ПА.25 38 39 Как при РА, так и при ПА у большинства пациентов есть полиартрит (≥5 пораженных суставов), хотя поражение суставов может быть олигоартикулярным или полиартикулярным 5 25 26 39 40 Моноартикулярная болезнь реже встречается при ПА; однако у 5-10% пациентов может наблюдаться изолированное поражение дистальных отделов суставов.5 При ПА прогноз ухудшается, а симметрия поражения суставов имеет тенденцию к увеличению по мере увеличения количества пораженных суставов.5 41

Обычно РА поражает плечевые, локтевые, запястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные и плюснево-фаланговые суставы.При ПА обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, крупные суставы нижних конечностей, осевой отдел позвоночника и крестцово-подвздошные суставы; также могут быть задействованы пястно-фаланговые и плюснево-фаланговые суставы и запястье. ПсА, а не РА, входит в спектр спондилоартрита, поскольку ПсА может поражать осевой скелет (например, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник) 26. 38 По оценкам, до 50% пациентов с ПсА испытывают воспаление в осевом скелете42; Осевое поражение может быть отличительным признаком ПА, поскольку он не присутствует при РА, кроме поражения шейного отдела позвоночника, о котором сообщалось почти у 80% пациентов с РА.43 год

Хотя TNF-α индуцирует ангиогенез как при RA, так и при PsA44, различия в синовиальной васкуляризации могут помочь дифференцировать заболевания. И RA, и PsA демонстрируют пролиферацию эндотелиальных клеток, но топологические различия эндотелиальных клеток предполагают различные патологические особенности.45 Среди пациентов с синовитом коленного сустава при RA наблюдаются прямые ветвящиеся сосуды, а при PsA — преимущественно извилистые, кустистые сосуды. физиологические различия могут быть вызваны различными паттернами экспрессии синовиальных цитокинов, поскольку значительно более высокие уровни IL-1β, IL-2, IL-10 и IFN-γ обнаруживаются в синовиальных эксплантах PsA по сравнению с синовиальными эксплантами RA.47

Энтезит (воспаление энтезов в местах, где связки или сухожилия вставляются в кость) встречается у 35% пациентов с PsA48, но нечасто встречается у пациентов с RA.39 Предполагается, что энтезит играет ключевую роль в патогенезе PsA, 49 и наличие энтезита может быть особенно важным для дифференциации ПсА от РА. Наиболее частыми локализациями энтезита у пациентов с ПсА являются места прикрепления подошвенной фасции, ахиллова сухожилия и связок коленного сустава.50 В редких случаях энтезит может быть единственным проявлением ПсА. Признаки и симптомы энтезита могут быть неспецифическими и их трудно отличить от других воспалительных состояний, в частности от фибромиалгии, при отсутствии других проявлений, общих для PsA.40

Дактилит (воспаление всего пальца) является частым проявлением ПсА, которым страдают до 50% пациентов по сравнению с примерно 5% пациентов с РА.5 39 Дактилит также может возникать у пациентов с другими формами спондилоартрита, такими как как анкилозирующий спондилит и реактивный артрит, но также иногда при подагре и саркоидозе.5 26 51 Однако дактилит — довольно специфический признак ПсА, который может помочь в дифференциальной диагностике, особенно когда он присутствует вместе с энтезитом.

Дистрофия ногтей, которая характеризуется онихолизом, ямками и гиперкератозом, является важным клиническим проявлением ПсА.5. В проспективном исследовании, характеризующем клиническую картину раннего ПА, у 67% пациентов была дистрофия ногтей; частота была выше (80%) у пациентов с поражением дистальных межфаланговых суставов.52 Повышенная частота заболеваний ногтей у пациентов с поражением дистальных межфаланговых суставов объясняется топографической связью между энтезом сухожилия разгибателя и ногтем.53 Таким образом, наличие поражений ногтей может быть особенно полезным для дифференциации ПсА от других форм спондилоартрита. , РА, подагра и остеоартроз.

Глазные расстройства являются распространенными внесуставными проявлениями РА и ПсА.54 55 Наиболее частым глазным проявлением РА является сухой кератоконъюнктивит, которым страдают примерно 18% пациентов; другие распространенные заболевания глаз у пациентов с РА включают эписклерит (5%) и склерит (2%).56 Увеит возникает при ПА, поражает примерно 7% пациентов и чаще встречается у женщин, чем у мужчин; заболеваемость намного выше у пациентов с аксиальным поражением и положительной реакцией на HLA-B2754. 57–59. У пациентов с ПсА или воспалительным заболеванием кишечника увеит обычно двусторонний с незаметным началом, поражающим передний и промежуточный слои глаза.

Кожные проявления обычны как при РА, так и при ПА. Наиболее частые кожные признаки РА включают ревматоидные узелки, васкулитные поражения кожи и гранулематозные дерматозы.60–62 Текущий псориаз — важная клиническая находка у пациента с артритом. Кожное заболевание предшествует развитию симптомов суставов у 84% пациентов с ПсА, и до 96% пациентов с Псориазом имеют либо текущий, либо предыдущий псориаз, либо псориаз в семейном анамнезе.63 По сравнению с пациентами с псориазом, но без ПА, пациентами с ПсА имеют более обширный псориаз и более высокие показатели пустулезного и обратного псориаза.64 Кроме того, пациенты с псориазом волосистой части головы, обратным псориазом и дистрофией ногтей имеют повышенный риск развития ПА.65 Важно помнить, что проявления псориаза не всегда являются явными, и пациентов с серонегативным воспалительным артритом следует обследовать на наличие псориаза волосистой части головы, обратного, генитального, ладонно-подошвенного и ногтевого псориаза. Более того, обратный псориаз традиционно недооценивается, и недавние открытия указывают на более высокую распространенность обратного псориаза, чем принято считать.66 При таком тщательном физикальном обследовании многие пациенты с «серонегативным» РА правильно идентифицируются как действительно имеющие ПсА.

Серологические признаки RA и PsA

RA представляет собой серопозитивную артропатию, при этом примерно у 80% пациентов результат теста на антитела RF или CCP положительный. 39 67 Антитела CCP являются более специфичным маркером для RA, чем RF, но оба биомаркера. считаются отдельными и дополнительными предикторами инвалидности и эрозии суставов68, 69

Напротив, ПсА представляет собой серонегативную воспалительную артропатию. RF и CCP отсутствуют у большинства пациентов с PsA, и если пациенты действительно имеют положительные результаты тестов на RF или CCP, титры обычно низкие.2 39 67 70 В исследовании, сравнивающем пациентов с РА или ПсА и контрольную группу, средние значения РФ и титров антител к ЦЦП были значительно выше у пациентов с РА по сравнению с ПА (титр РФ: 56 против 11 Ед / мл; титр антител к ЦЦП). : 14 против 2 Ед / мл) .67 Титры у пациентов с ПсА были аналогичны значениям в контроле.67 Хотя наличие сывороточных антител к РФ или ЦЦП обычно не используется для исключения диагноза неревматических заболеваний (например, грибковых инфекций) , данные показывают, что при значениях титра антител к ЦЦП ≥11,6 Ед / мл весьма вероятно, что пациенты имеют РА, а не ПсА.67 У пациентов с РА и ПА наличие антител к ЦЦП связано с деструкцией костей, что позволяет предположить, что остеокатаболический эффект антител против ЦЦП не обнаруживается только при РА, как считалось ранее.71

C-реактивный белок (CRP) и скорость оседания эритроцитов (ESR) являются маркерами воспалительных реакций в острой фазе у пациентов с RA и PsA, но в большей степени у пациентов с RA. 36 70 В систематическом обзоре литературы параметров активности заболевания RA , Уровни СОЭ и СРБ были значимым предиктором рентгенологического прогрессирования в большинстве исследований.72 Реакция острой фазы коррелирует с синовиальным воспалением, прогрессированием рентгенологического заболевания и эрозивным поражением суставов.25 В среднем у пациентов с ПсА уровни СРБ и СОЭ значительно ниже, чем у пациентов с РА.73 Однако повышенные уровни СОЭ и СРБ значительно коррелируют. с количеством опухших суставов и с ультразвуковыми аномалиями в PsA.73–75, в частности, СОЭ считается одним из лучших предикторов прогрессирования повреждения при PsA. Было высказано предположение, что низкий уровень СОЭ является защитным, в то время как частота> 15 мм / час связана с повышенным риском смертности.70 Изменения СОЭ и СРБ соответствуют клиническим исходам и могут использоваться для отслеживания ответа на лечение.73

Повышенные уровни СОЭ и СРБ являются маркерами воспаления, но не обязательно только при РА.76 Другие ревматологические заболевания, связанные с повышенными уровнями СОЭ и СРБ, включают ревматическую полимиалгию, синдром Шегрена и анкилозирующий спондилит76.

Рентгенологические особенности RA и PsA

Использование изображений может предоставить важную информацию, которая поможет практикующим врачам идентифицировать и различать типы воспалительного артрита.Обычная рентгенография может использоваться для выявления пролиферации околосуставных костей, которая может использоваться, чтобы помочь отличить ПсА от других типов воспалительного артрита, а также для визуализации остеодеструктивных поражений, характерных для РА.77 Другие характерные рентгенографические изменения, наблюдаемые у пациентов с тяжелым ПсА (включая arthritis mutilans) представляют собой резорбцию кости, деформации типа «карандаш в чашке» и анкилоз.26 Однако обычные рентгенограммы не так чувствительны, как ультразвук или МРТ для выявления эрозий костей, и могут не помочь клиницистам хорошо выявлять изменения мягких тканей.78 Кроме того, по нашему опыту, радиологи часто сообщают об изменениях, соответствующих остеоартриту, у пациентов с ПсА, и ревматологам необходимо интерпретировать эти данные в надлежащем клиническом контексте.

Ультразвуковая визуализация может использоваться для выявления характерных признаков воспалительного артрита, включая энтезит, эрозии кортикальных костей, поражения хрящей, синовит и теносиновит.78 Эрозии костей являются важным диагностическим критерием РА, который может быть идентифицирован на основании внутрисуставных разрывов поверхность кости.78 79 Ультразвуковая оценка эрозий костей более надежна для легкодоступных суставов (например, мелких суставов рук или ног), чем для костей запястья или предплюсны, которые нельзя рассматривать по окружности. 78

Интересно, что хотя клинические признаки энтезита являются отличительной чертой ПсА, наличие энтезита на УЗИ не всегда помогает клиницистам отличить ПсА от РА. ПсА и РА основаны на признаках энтезита, возможно, из-за того, что ультразвуковая визуализация не позволяет визуализировать отек костей, который может вызвать болезненность энтезеала, или из-за более высокой распространенности околоскуставного воспаления при РА.80 Однако было замечено, что центральный энтезит скольжения в проксимальных межфаланговых суставах присутствует на УЗИ примерно у 25% пациентов с ПА, но отсутствует у пациентов с РА, что потенциально может служить отличительной чертой ПА по сравнению с РА у некоторых пациентов.

Ультразвуковая визуализация может использоваться для определения характерного поражения суставов, которое отличает ПсА от РА. Например, изменения дистальных межфаланговых суставов обнаруживаются почти исключительно у пациентов с ПсА по сравнению с пациентами с РА, 81 и дактилит из-за тендосиновита сгибателей характерен для ПА.81–83 В то время как общая распространенность синовита выше при РА (~ 90% пораженных суставов), чем при ПсА (~ 60% пораженных суставов), воспаление сухожилия перитендона-разгибателя пальцев значительно чаще встречается при раннем ПА, чем при раннем РА (54,1 % против 2,5%). 1 Может быть трудно дифференцировать типы воспалительного артрита на основании изменений костей, наблюдаемых на УЗИ; тем не менее, кортикальная аномалия из-за образования новой надкостницы указывает на ПсА.

МРТ может использоваться для выявления синовита суставов, эрозий костей и суставов, отека костного мозга, спондилита, периартикулярного воспаления, активного энтезита, болезни ногтей и периостита.85 86 Расположение отека костного мозга может помочь дифференцировать ПсА (около энтезов) и РА (около прикрепления капсулы), а диафизарный отек костного мозга является характерной чертой раннего ПсА. 87 Как и при УЗИ, на МРТ эрозии дистальных межфаланговых суставов и гипертрофические изменения костей — характерные признаки ПА, которые могут помочь дифференцировать его от РА. Теносиновит — еще одно частое наблюдение МРТ при воспалительном артрите; при РА тендосиновит чаще всего встречается в кистях и запястьях, тогда как при ПсА воспаление мягких тканей вокруг влагалища сухожилия характерно для дактилита.86 МРТ также полезна для выявления пациентов, у которых разовьется онихопатия, характерная для псориатической дистрофии ногтей.

Сопутствующие заболевания, возникающие при РА и ПсА

Различия в сопутствующих заболеваниях у пациентов могут помочь клиницистам различать РА и ПсА (таблица 2). В целом, бремя сопутствующих заболеваний может быть выше при РА, чем при ПсА, но оба заболевания одинаково связаны с повышенным риском сопутствующих заболеваний, связанных с системным воспалением (например, сердечно-сосудистым заболеванием) 29, 88. Коэффициенты распространенности ишемической болезни сердца, атеросклероза, заболеваний периферических сосудов, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, гиперлипидемии и гипертонии по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.Однако данные реестра показывают, что частота ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома значительно выше у пациентов с ПсА по сравнению с пациентами с РА.90 Примечательно, что большинство пациентов с ПсА имеют избыточный вес или ожирение.90 Кардиометаболические сопутствующие заболевания ПА связаны с более высокой частотой. уровни системного воспаления и повышенная тяжесть заболевания.91 92 Кроме того, псориатические поражения кожи связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.93 94 Интересно, что ПсА является независимым предиктором неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у пациентов. у пациентов с псориазом, тогда как у пациентов с РА частота НАЖБП аналогична таковой в общей популяции.29 95

Таблица 2

Сводка различий в распространенных сопутствующих заболеваниях, связанных с ПА и РА 29 88 90 182–185

Варианты лечения РА и ПсА

Из-за различий в патогенезе, клинических проявлениях и ответе на терапию между РА и ПсА стратегии лечения могут различаться. В таблице 3 представлена ​​сводка текущих утвержденных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) методов лечения РА и ПсА. Агенты, нацеленные на большее количество вышестоящих факторов (например, TNF-α), эффективны как при PsA, так и при RA, в то время как агенты, нацеленные на большее количество нижележащих цитокинов, более специфичны для заболевания, демонстрируя значительную эффективность как при RA (например, IL-6), так и при PsA (например, IL-17A), но не при обоих заболеваниях.

Таблица 3

Утвержденные FDA методы лечения ПА или РА

Традиционные синтетические противоревматические лекарственные средства, модифицирующие заболевание в этой популяции пациентов.96 Данные об использовании метотрексата при ПсА более неоднозначны, и считается, что в целом метотрексат эффективен не во всех клинических областях, пораженных ПсА.97 В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ПА по сравнению с плацебо не наблюдалось никаких преимуществ метотрексата, 98 но это испытание подвергалось резкой критике, поскольку оно было недостаточно эффективным и использовало субоптимальную дозу метотрексата. Однако преимущество монотерапии метотрексатом наблюдалось в исследовании «строгого контроля псориатического артрита» .99 Хотя метотрексат не изучался в крупномасштабных контролируемых исследованиях при ПА, а исследования, которые проводились с использованием метотрексата, вероятно, недооценивали его эффективность, поскольку Из-за ограничений дизайна исследований реальные данные показывают, что эффективность метотрексата при ПА может быть сопоставима с таковой при РА.96100 Кроме того, метотрексат связан со снижением активности заболевания и улучшением связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с ПА и РА.96 Хотя лефлуномид показал эффективность у пациентов с ПА по сравнению с плацебо, он одобрен только FDA для лечение пациентов с РА в США.101

Биологические противоревматические препараты, изменяющие заболевание

Ингибиторы TNF-α

TNF-α — провоспалительный цитокин, который сверхэкспрессируется в синовиальной оболочке пациентов с воспалительным артритом.В настоящее время пять ингибиторов TNF-α (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб пегол) одобрены FDA для лечения как РА, так и ПсА в США.

При РА следствием ингибирования TNF-α, помимо подавления системного воспаления, является подавление эрозии костей и уменьшение структурных повреждений путем ингибирования образования остеокластов. Постулируется способность ингибиторов TNF-α блокировать индукцию матриксных металлопротеиназ и аггреканаз для уменьшения разрушения матрикса хряща.102 103 В клинических исследованиях РА пять доступных ингибиторов TNF-α продемонстрировали поразительно схожие улучшения в показателях ответа ACR20, ACR50 и ACR70, уменьшение структурных повреждений и улучшение качества жизни.104–111

При ПА, ингибиторы ФНО-α уменьшают гиперпролиферацию синовиоцитов и уменьшают инфильтрацию Т-клеток и макрофагов, уменьшая толщину синовиальной оболочки. 112–115 Подобно их действию при РА, ингибиторы ФНО-α модулируют ангиогенез и остеокластогенез и уменьшают синовит при ПсА.113 114 116 Было также показано, что они улучшают признаки и симптомы энтезита, дактилита, осевого поражения и кожных заболеваний, и данные свидетельствуют о том, что ингибирование TNF-α замедляет прогрессирование рентгенологического заболевания.117–119

Ингибиторы IL-17A

IL-17A представляет собой провоспалительный эффекторный цитокин, продуцируемый T-хелперами (Th) 17 клетками, макрофагами, тучными клетками, дендритными клетками, естественными клетками-киллерами и CD8 + T-клетками. 120–125 Уровни IL в синовиальной жидкости -17A повышены у пациентов с ПсА, и исследования показали, что этот цитокин играет роль в патогенном ангиогенезе, остеокластогенезе и фиброгенезе.31 126–128 Взаимодействия IL-17A с синовиально-подобными фибробластами, остеобластами и предшественниками остеокластов способствуют хроническому воспалению и изменениям костей, которые способствуют повреждению суставов при PsA. 129–131 Подобно TNF-α, IL-17 также может вызывать остеокластогенез и повышать регуляцию матрикса. металлопротеиназы и другие провоспалительные цитокины.31 У пациентов с ПсА присутствие Т-клеток, продуцирующих ИЛ-17, связано с показателями активности заболевания (например, СРБ и СОЭ) и рентгенографической эрозией.

Ингибиторы ИЛ-17А секукинумаб и иксекизумаб были одобрены FDA для лечения активного ПсА.В клинических исследованиях лечение секукинумабом и иксекизумабом улучшало признаки и симптомы заболевания, подавляло рентгенологическое прогрессирование поражения суставов и улучшало физическое функционирование и качество жизни у пациентов с активным PsA.132–134. Кроме того, секукинумаб и иксекизумаб были эффективны у пациентов. которые не принимали ингибиторы TNF-α, имели неадекватный ответ на ингибиторы TNF-α или прекратили лечение по причинам безопасности или переносимости 133 135 136

Повышенная экспрессия IL-17A является характерной особенностью суставов пациентов с ПсА, но не РА.В соответствии с этим открытием, клинические исследования ингибиторов IL-17A при РА показали, что эти агенты имеют ограниченную терапевтическую эффективность137–139.

Двойной ингибитор IL-12 и IL-23

IL-12 и IL-23 являются сигнатурными цитокинами, участвующими в патогенезе псориаза и ПсА. IL-12 стимулирует клетки Th2 и вырабатывается моноцитами и макрофагами в ответ на воспаление, а IL-23 является вышестоящим цитокином, вырабатываемым преимущественно миелоидными дендритными клетками для регулирования функции клеток Th27.140–144 IL-12 способствует продолжающейся дифференцировке Th2, воспалению и активации естественных клеток-киллеров, а IL-23 участвует в патогенных процессах, связанных с остеокластогенезом и эрозией костей. 140 145–147

Ингибитор субъединицы IL-12 / 23p40, устекинумаб, блокирует дифференцировку Th2 и Th27 и последующее производство IL-17. В клинических испытаниях фазы III устекинумаб значительно снизил рентгенологическое прогрессирование поражения суставов и улучшил признаки и симптомы заболевания у пациентов с активным ПсА.148 149 Устекинумаб не продемонстрировал эффективности у пациентов с RA.150 Специфический ингибитор IL-23, гуселкумаб, также не был эффективен у пациентов с RA151; однако предварительные данные о применении этого препарата у пациентов с ПсА указывают на улучшение симптомов со стороны суставов.152 Другой ИЛ-23-специфический ингибитор, ризанкизумаб, показал положительные результаты в исследовании фазы II ПсА 153.

Ингибиторы ИЛ-6

ИЛ-6 представляет собой провоспалительный цитокин, продуцируемый макрофагами и Т-клетками во время острой фазы воспалительных реакций.Наряду с трансформирующим фактором роста-β и IL-23, IL-6 способствует поддержанию патогенной дифференцировки клеток Th27 и продукции IL-17144 154 155

Повышенные синовиальные уровни IL-6 наблюдались у пациентов с активным RA и PsA.156 157 Считается, что при RA IL-6 усиливает экспрессию молекул эндотелиальной адгезии во время созревания остеокластов и эрозии костей.157 В PsA, IL -6 продуцируется активированными клетками Th27, индуцируя экспрессию IL-12 и IL-23, которые стимулируют дифференцировку клеток Th2 и Th27 и способствуют циклу воспаления.157

Ингибиторы ИЛ-6 тоцилизумаб и сарилумаб одобрены FDA для лечения РА и снижения активности заболевания и рентгенографического повреждения суставов.157 Другие ингибиторы ИЛ-6 (например, олокизумаб) находятся в разработке для лечения РА.157

В исследовании фазы IIb ПсА ингибитор ИЛ-6 клазакизумаб не показал доза-ответ.158 Кроме того, сообщения о случаях предполагают, что тоцилизумаб может быть эффективным для лечения рефрактерного ПсА 159.

Антагонисты рецептора IL-1

Цитокины IL-1 вызывают синовиальное воспаление и опосредуют резорбцию кости и разрушение хряща за счет взаимодействия с простагландином E 2 и протеазами, такими как матриксные металлопротеиназы.160 161 Антагонист рецептора IL-1, anakinra, одобрен FDA для лечения RA; однако он не так эффективен, как ингибиторы TNF-α у большинства пациентов.157 Результаты клинических исследований анакинры при спондилоартропатиях неутешительны.162

Ингибиторы активации Т-клеток

Абатацепт представляет собой конструкцию слитого белка, которая ингибирует активацию Т-клеток путем связывания с лигандами CD80 / CD86 на поверхности антигенпрезентирующих клеток, тем самым снижая уровни провоспалительных цитокинов и аутоантител.Он одобрен FDA для лечения активного РА и эффективен у пациентов с РА и неадекватным ответом на метотрексат163 или ингибиторы TNF-α.164 Абатацепт также одобрен FDA для лечения активного ПА. Исследование фазы III недавно продемонстрировало эффективность абатацепта независимо от предшествующего воздействия ингибитора TNF-α. У пациентов с псориазом и псориазом не наблюдалось улучшения кожных симптомов по сравнению с плацебо165.

Ингибиторы CD20

При РА B-клетки продуцируют аутоантитела и ряд цитокинов и экспрессируют активатор рецептора лиганда ядерного фактора κB (RANKL), который стимулирует дифференцировку и активацию остеокластов.166 молекул CD20 экспрессируются на В-клетках, и ингибирование этих молекул приводит к истощению В-клеток и прямому подавлению RANKL и провоспалительных цитокинов (38, 166).

Ингибитор CD20, ритуксимаб, одобрен FDA для лечения РА в комбинации с метотрексатом у пациентов с недостаточным ответом на ингибиторы TNF-α. В клинических исследованиях пациентов с РА ритуксимаб плюс метотрексат был эффективен в снижении прогрессирования поражения суставов166. Однако, вероятно, из-за того, что у пациентов с ПА обычно отсутствуют циркулирующие аутоантитела, эффективность ритуксимаба при ПА не доказана.38

Целенаправленные синтетические пероральные низкомолекулярные противоревматические препараты, модифицирующие заболевание

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Фосфодиэстераза-4 (PDE4) — это фермент, который способствует разложению циклического аденозинмонофосфата, тем самым усиливая регуляцию воспалительных реакций за счет повышения уровня цитокинов. TNF-α, IL-12 и IL-23.167 Ингибитор PDE4, апремиласт, одобрен FDA для лечения активного PsA на основании результатов клинических исследований фазы III, показывающих, что лечение снижает показатели активности заболевания и улучшает клинические исходы.168 169 Нет доступных исследований, которые оценивают способность апремиласта подавлять рентгенологическое прогрессирование.

На животных моделях РА было показано, что апремиласт ингибирует высвобождение ФНО-α из культур синовиальных мембран ревматоидного человека и снижает клиническую активность заболевания.170 Однако исследование фазы II у пациентов с РА не продемонстрировало эффективности апремиласта по сравнению с плацебо. 171

Ингибиторы киназы Януса

Киназы Януса (JAK) представляют собой цитоплазматические тирозинкиназы, которые регулируют пути передачи сигналов цитокинов, участвующие в воспалительных ответах.Ингибитор JAK, тофацитиниб, блокирует передачу сигналов цитокинов, включая IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 и IL-21, тем самым модулируя иммунные ответы.172

Тофацитиниб одобрен FDA для лечения взрослых с активным РА и неадекватным ответом или непереносимостью метотрексата. В клинических исследованиях с участием пациентов с РА лечение тофацитинибом было связано с уменьшением признаков и симптомов активного заболевания, улучшением физических функций и качества жизни, связанного со здоровьем, а также замедлением рентгенологического прогрессирования.172–174 Кроме того, тофацитиниб эффективен у пациентов с РА, несмотря на сопутствующее лечение csDMARD, и ингибирует прогрессирование структурных повреждений у пациентов, получающих метотрексат.175 176 Лечение тофацитинибом и фоновым метотрексатом было численно аналогично адалимумабу по эффективности и комбинации тофацитиниба. и метотрексат был эффективен у пациентов с предшествующим неадекватным ответом на ингибиторы TNF-α177, 178 Кроме того, в прямом исследовании не меньшей эффективности пациентов с РА и неадекватным ответом на метотрексат комбинация тофацитиниба и метотрексата не была уступает комбинации адалимумаба и метотрексата; однако монотерапия тофацитинибом не уступала ни одной из комбинаций.179

Тофацитиниб также продемонстрировал эффективность у пациентов с ПА. В расширенном исследовании фазы III исследования орального псориатического артрита (OPAL) с участием пациентов с ПсА и предшествующим неадекватным ответом на csDMARD, тофацитиниб был эффективен как при ПсА, так и при псориазе.180 Аналогичные результаты были получены в исследовании OPAL Beyond фазы III у пациентов с ПсА и предшествующий неадекватный ответ на ингибиторы ФНО-α.181 Профиль безопасности тофацитиниба был сходным у пациентов с РА и ПА.174 180 Тофацитиниб был недавно одобрен FDA для лечения ПсА.

Трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов | WCM Центр комплексной помощи позвоночнику

Два подхода к трансфораминальным эпидуральным инъекциям стероидов для лечения лучевой боли в пояснице

Какие есть доказательства?

Боль в пояснице — обычное дело. Фактически, до 80% из нас испытают эту боль. Нижняя часть спины представляет собой сложную сеть спинных мышц, нервов, костей, дисков или сухожилий позвоночника.Раздражение, проблема или повреждение любой из этих частей может вызвать боль в пояснице, которая часто распространяется на другие части тела. К счастью, боль в пояснице часто проходит сама собой, и многие считают, что их боль уменьшается с помощью простых методов лечения.

Общие сведения и анатомия

Самый распространенный тип боли в пояснице возникает в пояснице и распространяется через ягодицы и вниз по ноге. Это известно как пояснично-крестцовая корешковая боль или ишиас.

Ишиас чаще всего развивается в возрасте 40-50 лет.Ишиас вызывает ощущение покалывания иглами, снижение двигательной функции или затруднения при выполнении определенных движений, которые снижают уровень активности и качество жизни.

Чтобы понять причину ишиаса, важно понимать анатомию позвоночника. Спинной мозг можно разделить на сегменты — или уровни — в зависимости от ответвляющихся нервных корешков. Нервные корешки проходят через костный позвоночный канал. В поясничной и крестцовой областях позвоночника пара нервных корешков выходит из позвоночника на каждом уровне.

Стеноз позвоночного канала, сужение дискового пространства и выпячивание диска (также известное как грыжа межпозвоночного диска) могут вызывать защемление, раздражение и воспаление нервных корешков. В результате люди с одним или несколькими из этих состояний испытывают боль в пояснице, которая может доходить до ног.

Чтобы лучше понять причину боли в спине пациента, врачи проведут физическое обследование и предложат диагностические тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и электромиография (ЭМГ).Собранная информация помогает врачам определить степень повреждения нерва, источник боли и определить план лечения боли.

Варианты лечения включают изменение образа жизни, физиотерапию, пероральные противовоспалительные или стероидные препараты и эпидуральные инъекции стероидов (ESI). Существует несколько методов доставки ESI, в том числе:

  • Interlaminar ESI : ESI доставляется через заднюю часть позвоночника в пространство между двумя позвонками и доставляет стероид на более широкую площадь
  • Трансфораминальный ESI (TFESI) : ESI, доставляемый в отверстие на стороне позвоночника, где нервный корешок выходит из спинного мозга, обеспечивая более концентрированную доставку к определенному нерву (TFESI также называют «нервной блокадой».”)
    • Одноуровневый TFESI нацелен на нервные корешки, которые лежат на определенном уровне позвоночника, вызывая боль
    • Двухуровневый TFESI (или многоуровневый TFESI) воздействует на два уровня позвоночника, вызывая боль.

Подробнее об ESI.

В выпуске журнала PM&R Journal за август 2015 года три врача разделили разные мнения относительно одно- или двухступенчатой ​​трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов для облегчения пояснично-крестцовой корешковой боли.Здесь представлен случай пациента, за которым следует обсуждение лучшего плана лечения. Доктора Майкл Фурман и Николас Вебер выступают за двухуровневый TFESI, а доктор Стивен Коэн утверждает, что одноуровневого TFESI достаточно.

Чемодан пациента

Мэтью, 58-летний мужчина, последние 12 недель испытывает боли в пояснице. Боль распространяется на его пах, правую ягодицу и всю ногу, вызывая покалывание и онемение.

Во время медицинского осмотра Мэтью врач обнаруживает, что он испытывает боль, когда поднимает прямую правую ногу.У Мэтью бедро двигается в полном объеме, без боли, а результаты сенсорного и моторного обследования в норме. Однако его коленные и ахилловы рефлексы хуже, чем обычно.

МРТ его поясницы указывает на стеноз от легкой до умеренной в области L4-L5 и L5-S1 его позвоночника, а также грыжу межпозвоночного диска в L5-S1, которая сдавливает правый нерв S1. ЭМГ его правой ноги была нормальной и не показала никаких признаков повреждения нерва.

После пробной физиотерапии и пероральных противовоспалительных препаратов Мэтью получил интерламинарный ESI, который обеспечил значительное улучшение на 4–5 дней.Теперь он разочарован возвращением боли и попросил еще одну инъекцию, прежде чем рассматривать операцию.

Стивен Коэн, доктор медицины, предлагает свое мнение и предлагаемый план лечения

Прежде чем рассматривать конкретный план лечения Мэтью, давайте взглянем на общую картину. Боль в спине встречается все чаще. По оценкам, только в Соединенных Штатах ежегодно выполняется 9 миллионов ESI [1], что означает, что это наиболее распространенная процедура, выполняемая в клиниках по обезболиванию.

Мы видим негативные последствия для высокой распространенности ESI, поскольку частота болей в спине, расходы, уровень инвалидности и хирургии позвоночника [2-7] неуклонно возрастают.Короче говоря, ESI сопряжены со значительными расходами и рисками, которые требуют более тщательного изучения.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов недавно провело комиссию по изучению эффективности ESI. Medicare и Medicaid резко сократили возмещение расходов на эти процедуры. Сообщество обезболивающих пересматривает, как мы можем ограничить количество вводимых ЭСИ и назначать их только тем пациентам, которым они будут полезны.

Результаты систематического обзора литературы [8] и руководящие принципы, поддерживаемые множеством организаций, включая Американскую академию физической медицины и реабилитации, делают вывод об отсутствии доказательств в пользу регулярного выполнения множественных инъекций [9-11].

Мы, как профессионалы, должны набраться смелости, чтобы проявлять сдержанность при отборе пациентов для получения ESI и использовать имеющиеся данные для определения надлежащего плана лечения и вмешательства. Мы должны объяснить пациентам, что ЭСИ обычно приносят облегчение менее чем на несколько месяцев. Изменение образа жизни и физиотерапия должны быть краеугольным камнем любого плана лечения боли в спине, а не повторяющиеся инъекции.

Мэтью получил интерламинарный ESI, который дал очень кратковременное облегчение.TFESI теперь доступен, но что известно о TFESI? Рандомизированные контролируемые испытания показали эффективность одноуровневых TFESI. Однако многоуровневые TFESI не изучались таким же образом, поэтому нет уверенности в их эффективности. Кроме того, TFESI, вводимые в нижнюю часть спины (как одноуровневые, так и многоуровневые), несут риск катастрофических осложнений, включая смерть и паралич [7]. Из-за этого риска следует разумно применять TFESI.

Я считаю, что чтобы улучшить качество жизни Мэтью, мы, врачи, должны лечить его симптомы.Он испытывает боль в бедре, паху и ягодице, которая может исходить от дегенерированных дисков, фасеточных суставов или мышц. К сожалению, МРТ

Мэтью

четко не указывает, какие уровни нервных корешков повреждены и вызывают эту боль.

Его радикулопатия может быть или не быть результатом повреждения одного или нескольких уровней корешков спинномозгового нерва. Часто встречается многоуровневое заболевание, которое встречается примерно у 40% людей с радикулопатией [13] и даже больше среди его возрастной демографической группы.

Многоуровневые TFESI предназначены для лечения многоуровневых заболеваний, но исследования показали, что хорошо расположенные одноуровневые TFESI распределяют инъекционный раствор по 2 различным уровням позвоночника, эффективно достигая этой цели.

Исследования также показывают, что более высокие дозы стероидов не улучшают результаты лечения [17,18]. Фактически, рандомизированное контролируемое исследование Kang et al [18], сравнивающее различные дозы стероидов TFESI, показало, что 10 мг стероида в виде частиц (триамцинолона) могут обеспечить максимальный эффект [18].

Мэтью — и подавляющему большинству пациентов с болями в спине — я рекомендую лечить поэтапно, начиная с консервативных вариантов и постепенно переходя к более инвазивным вмешательствам.

Существует больше доказательств, подтверждающих эффективность одноуровневых TFESI, чем многоуровневых TFESI. Это также более консервативный вариант. По этим причинам я считаю, что лучший способ действий — назначить Мэтью одноуровневый TFESI.

Список литературы

  1. Manchikanti L, Falco FJ, Singh V и др. Использование интервенционных методов для лечения хронической боли в популяции Medicare: анализ моделей роста с 2000 по 2011 год. Pain Physician 2012; 15: E969-E982.
  2. Freburger JK, Homes GM, Agans RP, et al. Растущая распространенность хронической боли в пояснице. Arch Intern Med 2009; 169: 251-258.
  3. Смит М., Дэвис М.А., Стано М., Уидон Дж. М.. Старение бэби-бумеров и растущая стоимость хронической боли в спине: анализ долгосрочных тенденций панельных исследований медицинских расходов за годы до 2000–2007 гг. J Manipulative Physiol Ther 2013; 36: 2-11.
  4. Дрисколл Т., Джеклин Дж., Орчард Дж. И др. Глобальное бремя профессиональной боли в пояснице: оценки из исследования Global Burden of Disease 2010.Энн Рум Дис 2014; 3: 975-981.
  5. Iezzoni LI, Kurtz SG, Rao SR. Динамика показателей хронической инвалидности взрослого населения в США с течением времени. Disabil Health J 2014; 7: 402-412.
  6. Дейо Р.А., Мирза СК. Тенденции и варианты использования хирургии позвоночника. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 13146.
  7. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Эпидуральные инъекции стероидов (ESI) и риск серьезных неврологических побочных реакций. Выпущено 28 октября 2014 г. в рамках подготовки к заседанию Консультативного комитета по обезболивающим и обезболивающим средствам 24-25 ноября 2014 г.Доступно по адресу: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Anesthetic AndAnalgesicDrugProductsAdvisoryCommittee / UCM422692.pdf. По состоянию на 6 июля 2015 г.
  8. Новак С., Немет В. Основание для рекомендации повторных эпидуральных инъекций стероидов при корешковой боли в пояснице: обзор литературы. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 543-552.
  9. Американская академия физической медицины и реабилитации. Учебные пособия по интервенционным процедурам на позвоночнике.Обновлено в октябре 2008 г. Доступно по адресу: http://www.aapmr.org/practice/guidelines/Documents/edguidelines.pdf. По состоянию на 6 июля 2015 г.
  10. Богдук Н. Практическое руководство по диагностике и лечению позвоночника. Сан-Франциско, Калифорния: Международное общество спинальной интервенции; 2004.
  11. Manchikanti L, Boswell M, Singh V и др. Комплексные научно обоснованные рекомендации по интервенционным методам лечения хронической боли в спине. Врач боли 2009; 12: 699-802.
  12. Murthy NS, Geske JR, Shelerud RA, et al.Эффективность повторных поясничных трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов. Pain Med 2014; 15: 1686-1694.
  13. Czyrny JJ, Lawrence J. Важность ЭМГ параспинальных мышц при шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии: обзор 100 случаев. Electromyogr Clin Neurophysiol 1996; 36: 503-508.
  14. Jarvik JG, Deyo RA. Диагностическая оценка боли в пояснице с упором на визуализацию. Энн Интерн Мед 2002; 137: 586-597.
  15. Коэн С.П., Гупта А., Штрассель С.А. и др. Влияет ли МРТ на исходы у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией, направленных на эпидуральные инъекции стероидов? Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование.Arch Intern Med 2012; 172: 134-142.
  16. Botwin K, Natalicchio J, Brown LA. Контрастные картины эпидурографии с рентгеноскопическим контролем трансфораминальных эпидуральных инъекций в поясничный отдел позвоночника: проспективная оценка. Врач боли 2004; 7: 211-215.
  17. Owlia M, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Сравнение двух доз кортикостероида в эпидуральной инъекции стероидов при боли в поясничном корешке. Singapore Med J 2007; 48: 241-245.
  18. Кан С., Хван Б., Сон Н. и др. Дозировки кортикостероидов при трансфораминальных эпидуральных инъекциях стероидов при поясничной корешковой боли из-за грыжи межпозвоночного диска.Врач боли 2011; 14: 361-370.
  19. Дейо Р.А., Грей Д.Т., Кройтер В., Мирза С., Мартин Б.И. Тенденции в Соединенных Штатах Америки в хирургии поясничного спондилодеза при дегенеративных состояниях. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2005; 30: 1441-1445.
  20. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Комитет клинических рекомендаций Американского колледжа врачей. Диагностическая визуализация при боли в пояснице: рекомендации Американского колледжа врачей по вопросам здравоохранения. Ann Intern Med 2011; 154: 181-189
Майкл Б. Фурман, доктор медицинских наук, и Николас Х. Вебер, доктор медицинских наук, ответ

При лечении боли в спине очень сложно определить точное происхождение боли.Врачи не могут диагностировать только симптомы или визуализацию (МРТ и ЭМГ); мы должны оценить и то, и другое.

Случай Мэтью хорошо иллюстрирует эту проблему. При его физическом осмотре трудно найти область позвоночника, вызывающую боль. Положительный результат теста с поднятием правой прямой ноги предполагает, что причиной боли могут быть несколько уровней нервных корешков.

Точно так же сложно сделать конкретные выводы по его МРТ. Однако это указывает на то, что боль возникает в правом нижнем отделе позвоночника.Результаты диагностического теста Мэтью показывают, что у него нет действительного повреждения нервов. Это говорит о том, что у него хороший прогноз на выздоровление при соответствующем лечении.

Также полезно оценить реакцию Мэтью на предыдущее обезболивающее. Интерламинарный ЭСИ принес некоторое облегчение, что позволяет предположить, что причина его боли находится в нижней части позвоночника. Однако это не помогает нам определить точный уровень нервных корешков.

Учитывая все эти факторы, наш первый выбор — назначить диагностический TFEI, чтобы лучше определить точное местоположение его источника боли [5].Ответ Мэтью на это поможет нам применить еще один TFESI к точному источнику его боли.

Однако Мэтью просит, чтобы мы ограничили наш план только еще одной процедурой, прежде чем обращаться за хирургическим вмешательством, которое он считает окончательным лечением. Поскольку он готов провести еще одну процедуру, мы хотим провести ЭСИ с наибольшими шансами облегчить его боль.

Двухуровневый TFESI будет доставлять лекарство к 2 сегментам его позвоночника, увеличивая вероятность оказания терапевтического эффекта.Мы предлагаем двухуровневый TFESI на сегментах L4 и L5.

Список литературы

  1. Вольф А.П., Гроен Г.Дж., Крул Б.Дж. Диагностическая блокада пояснично-крестцового сегментарного нерва с местными анестетиками: проспективное двойное слепое исследование вариабельности и интерпретации сегментарных эффектов. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 147-155.
  2. Slipman CW, Plastaras CT, Palmitier RA, Huston CW, Sterenfeld EB. Провокация симптомов стимуляции корешков шейного нерва под рентгеноскопическим контролем. Идентичны ли динатомальные карты дерматомным картам? Spine 1998; 23: 2235-2242.
  3. Боден С.Д., Дэвис Д.О., Дина Т.С., Патронас, штат Нью-Джерси, Визель, SW. Аномальные магнитно-резонансные изображения поясничного отдела позвоночника у бессимптомных субъектов. Предполагаемое расследование. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 403-408.
  4. Botwin KP, Natalicchio J, Hanna A. Эпидуральные инъекции поясничного интерламинара под рентгеноскопическим контролем: проспективная оценка контрастных паттернов эпидурографии и анатомический обзор эпидурального пространства. Врач боли 2004; 7: 77-80.
  5. Богдук Н, изд. Практические рекомендации по диагностике и лечению позвоночника.2-е изд. Сан-Франциско, Калифорния: Международное общество вмешательства на позвоночнике; 2013.
  6. Фурман М.Б., Батлер С.П., Ким Р.Э. и др. Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции S1. Pain Med 2012; 13: 1265-1274.
  7. Фурман М.Б., Мехта А.Р., Ким Р.Э. и др. Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции в поясничный отдел. PM R 2010; 2: 625-635.
  8. Фурман МБ, Ли Т.С., Мехта А., Саймон Джи, Кано РГ. Селективность контрастного потока во время трансфораминальных пояснично-крестцовых эпидуральных инъекций стероидов.Врач боли 2008; 11: 855-861.
Стивен П. Коэн, доктор медицины, Rebuts

Я не согласен с утверждением докторов Майкла Фурмана и Николаса Вебера о том, что положительный результат теста Мэтью с поднятием прямой ноги указывает на то, что его боль вызывают множественные нервные корешки. Это может быть, а может и не быть правдой [1], но это не обязательно. Я считаю, что этот тест указывает на радикулопатию на L5 или S1. В этом случае хорошо расположенный одноуровневый TFESI должен охватывать обе эти области.

Доктор Фурман ранее исследовал и пришел к выводу, что TFESI часто распространяются на несколько уровней нервных корешков [2-4].В наиболее значимых из этих исследований он обнаружил, что даже при введении всего лишь 1 мл инъекционного препарата одноуровневый TFESI распространяет лекарство на соседние нервные корешки в двух третях случаев. При введении 2 мл инъекции инъекция распространяется на соседний нервный корешок в 87% случаев [4].

Доктора Фурман и Вебер цитируют заявление Мэтью о том, что он готов попробовать «еще одну инъекцию перед операцией», как причину для выполнения двухуровневой инъекции. Я считаю, что Мэтью больше выиграет от лучшего образования в отношении долгосрочных рисков и преимуществ хирургического вмешательства, особенно распространенного заблуждения о том, что хирургия обеспечивает постоянное решение [9].

Аргумент о том, что двухуровневая инъекция с большей вероятностью доставляет стероиды к источнику боли, может быть или не быть правдой, но это понятие не имеет отношения к делу, поскольку убедительные доказательства показывают, что более высокие локальные концентрации стероидов не улучшают исходы. Среди 5 исследований, в которых сравнивались разные дозировки стероидов, ни одно не обнаружило, что более высокие дозы приводят к лучшим результатам [10–14].

Тот факт, что Мэтью получил значительное, хотя и кратковременное облегчение после инъекции, предполагает, что инъекция ESI между слоями достигла пораженной области (ей).Это подтверждает мою уверенность в том, что администрирование одноуровневого TFESI — лучший способ действий.

Практика выполнения серии инъекций без учета реакции пациента избегается всеми крупными организациями, занимающимися проблемами боли, включая руководящие принципы, опубликованные Американской академией физической медицины и реабилитации [15]. В случае Мэтью многократные инъекции не нужны и потенциально вредны.

Основная причина того, что ЭСИ стали объектом такого пристального внимания, заключается в том, что специалисты по медицине боли часто выполняют ненужные процедуры, что приводит к более высокому проценту неудач и большему количеству осложнений.Что касается Мэтью, то мы точно знаем, что выполнение нескольких инъекций увеличит риски без существенного повышения вероятности успеха.

Список литературы

  1. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. Систематический обзор теста на пассивное поднятие прямой ноги в качестве диагностического средства при боли в пояснице (1989–2000). Позвоночник (Phila Pa 1976) 2002; 27: E388-E395.
  2. Фурман М.Б., Батлер С.П., Ким Р.Э. и др. Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции S1.Pain Med 2012; 13: 1265-1274.
  3. Фурман М.Б., Мехта А.Р., Ким Р.Э. и др. Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции в поясничный отдел. PM R 2010; 2: 625-635.
  4. Фурман МБ, Ли Т.С., Мехта А., Саймон Джи, Кано РГ. Избирательность контрастных потоков во время трансфораминальных пояснично-крестцовых эпидуральных инъекций стероидов. Врач боли 2008; 11: 855-861.
  5. Plastaras CT, Joshi AB. Электродиагностическая оценка радикулопатии. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22: 59-74.
  6. Mondelli M, Aretini A, Arrigucci U, Ginanneschi F, Greco G, Sicurelli F. Клинические данные и электродиагностическое тестирование в 108 последовательных случаях пояснично-крестцовой радикулопатии из-за грыжи межпозвоночного диска. Neurophysiol Clin 2013; 43: 205-215.
  7. Cosgrove JL, Bertolet M, Chase SL, Cosgrove GK. Эпидуральные инъекции стероидов в лечении стеноза поясничного отдела позвоночника. Эффективность и предсказуемость успешного ответа. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: 1050-1055.
  8. Marchetti J, Verma-Kurvari S, Patel N, Ohnmeiss DD.Связаны ли результаты электродиагностического исследования с реакцией пациента на эпидуральную инъекцию стероидов? PM R 2010; 2: 1016-1020.
  9. Bruggeman AJ, Decker RC. Хирургическое лечение и исходы поясничной радикулопатии. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22: 161-177.
  10. Kim WH, Sim WS, Shin BS, et al. Влияние двух разных доз эпидурального стероида на уровень глюкозы в крови и контроль боли у пациентов с сахарным диабетом. Врач боли 2013; 16: 557-568.
  11. Whynes DK, McCahon RA, Ravenscroft A, et al.Экономическая эффективность эпидуральных инъекций стероидов для лечения хронической боли в пояснице. BMC Anesthesiol 2012; 12:26.
  12. Канг С.С., Хван Б.М., Сон Г.Дж. и др. Дозировки кортикостероидов при трансфораминальных эпидуральных инъекциях стероидов при поясничной корешковой боли из-за грыжи межпозвоночного диска. Врач боли 2011; 14: 361-370.
  13. Owlia M, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Сравнение двух доз кортикостероида в эпидуральной инъекции стероидов при боли в поясничном корешке. Singapore Med J 2007; 48: 241-245.
  14. Коэн С.П., Джеймисон Д., Бикет М., Уилкинсон И., Ратмелл Дж. Эпидуральные стероиды: всесторонний научно-обоснованный обзор. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 175-200.
  15. Американская академия физической медицины и реабилитации. Учебные пособия по интервенционным процедурам на позвоночнике. Обновлено в октябре 2008 г. Доступно по адресу: http://www.aapmr.org/practice/guidelines/Documents/edguidelines.pdf. По состоянию на 6 июля 2015 г.
Майкл Б. Фурман, доктор медицинских наук, и Николас Х. Вебер, Д. О., Rebut

Мы по-прежнему считаем, что двухуровневый TFESI является наиболее эффективной процедурой для Мэтью.Мы согласны с доктором Коэном в том, что одноуровневая инъекция может охватывать «2 разных уровня» [1-4]. Однако мы не согласны с его цитированием 2 ограниченных исследований [5,6] в качестве аргумента против доставки стероида в пораженные области для оптимизации результатов, утверждая, что более высокие дозы стероидов не улучшают результаты лечения.

Что более важно, нам неизвестны исследования, которые конкретно подтверждают или опровергают, будет ли размещение иглы в месте заболевания более эффективным. Однако это не разубевает нас от нашего тезиса: логично сконцентрировать лекарство там, где оно будет наиболее эффективным.

Доктор Коэн рассматривает множественные инъекции как предмет разногласий. Полезность или отсутствие таковой для повторения последующих инъекций не решает поставленного вопроса. В данном сценарии нас специально попросили указать, какое лечение за один визит мы рекомендуем для этого пациента с неспецифической визуализацией и клиническими данными: одно- или двухуровневый TFESI.

Мы считаем, что двухуровневый TFESI — лучший вариант лечения для Мэтью прямо сейчас, без каких-либо размышлений о том, как лучше всего действовать, если его боль вернется в будущем.Если его симптомы вернутся после достижения значительного функционального улучшения в течение значительного периода времени после первоначальной инъекции, мы снова повторим тот же двухуровневый TFESI. Хотя исследовались только одноуровневые TFESI, данные Murthy et al [7] предполагают, что повторение успешных TFESI дает почти такой же эффект, как и первоначальная инъекция.

Таким образом, мы твердо придерживаемся нашей исходной позиции. Мы предлагаем двухуровневую инъекцию, потому что это, скорее всего, наш «последний шанс» улучшить состояние и качество жизни Мэтью.Этот вариант позволяет сконцентрировать лекарство там, где оно будет наиболее эффективным. Если такой подход не дает Мэтью значительного облегчения боли, мы можем с уверенностью заявить, что у нас больше нет никаких инъекций стероидов.

Список литературы

  1. Ботвин К., Наталиккио Дж., Браун Л.А. Контрастные картины эпидурографии с рентгеноскопическим контролем трансфораминальных эпидуральных инъекций в поясничный отдел позвоночника: проспективная оценка. Врач боли 2004; 7: 211-215.
  2. Фурман М.Б., Батлер С.П., Ким Р.Э. и др.Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции S1. Pain Med 2012; 13: 1265-1274.
  3. Фурман М.Б., Мехта А.Р., Ким Р.Э. и др. Объемы инъекций, необходимые для достижения определенных ориентиров при трансфораминальной эпидуральной инъекции в поясничный отдел. PM R 2010; 2: 625-635.
  4. Фурман МБ, Ли Т.С., Мехта А., Саймон Джи, Кано РГ. Селективность контрастного потока во время трансфораминальных пояснично-крестцовых эпидуральных инъекций стероидов. Врач боли 2008; 11: 855-861.
  5. Кан С., Хван Б., Сон Н. и др.Дозировки кортикостероидов при трансфораминальных эпидуральных инъекциях стероидов при поясничной корешковой боли из-за грыжи межпозвоночного диска. Врач боли 2011; 14: 361-370.
  6. Owlia M, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Сравнение двух доз кортикостероида в эпидуральной инъекции стероидов при боли в поясничном корешке. Singapore Med J 2007; 48: 241-245.
  7. Murthy NS, Geske JR, Shelerud RA, et al. Эффективность повторных поясничных ТФЭС. Pain Med 2014; 15: 1686-1694.
Ключевые слова

Дерматом : участок кожи, который получает сигналы от одного спинномозгового нерва.

Грыжа пульпозного ядра : грыжа или смещение межпозвоночного диска, также называемая поясничной радикулопатией.

Поясничный отдел позвоночника : Часть позвоночника, состоящая из пяти тел позвонков, которые простираются от нижней части грудной клетки до нижней части позвоночника, от L1 до L5.

Пояснично-крестцовый отдел: Относится к пояснице или около поясницы и задней части таза между бедрами и поясницей.

Нейропраксия : заболевание периферической нервной системы, при котором наблюдается временная потеря двигательной и сенсорной функции.

Радикулопатия: Набор состояний, при которых одно или несколько не работают должным образом, что приводит к боли, слабости, онемению или затруднению контроля определенных мышц.

Ишиас : заболевание, при котором боль распространяется вниз по пояснице, а иногда и в бедро и ногу.

Спинной нерв : нерв, передающий моторные, сенсорные и вегетативные сигналы между спинным мозгом и телом. Есть 31 пара спинномозговых нервов, по одной с каждой стороны позвоночника.

Стеноз позвоночного канала: Сужение открытых пространств в позвоночнике. Это может оказать давление на спинной мозг и нервы, проходящие по нему.

Позвонок : Кости, составляющие позвоночник. Между каждым позвонком лежит диск.

.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *